駆け出しCEのblog駆け出しCEのblog臨床工学技士として日々勉強しております。このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。関東でMEとして働いています。臨床工学や医療機器について学んだことをMEの目線から書いていきます。看護師さんや他のコメディカルでもわかるように書きますのでみんなで知識を共有していきましょう。前負荷や後負荷といった言葉は心機能検査を行う場合、とても重要となります。心室が収縮を開始する前にかかっている負担のことを指します。心房に流入する血液量と心筋の収縮力により前負荷が決定されるということです。心房に流入する血流量と心筋収縮力を反映する指標として圧力があります。そのため、前負荷の評価として圧力波形を測定することが一般的であります。合わせてスターリングの法則も理解しておく必要があります。スターリングの法則も理解しておく必要があります。より変化するということであります。上の図からもわかるように、前負荷は一定以上必要ですが、多すぎてもいけないということです。前負荷がすくなくなると、心拍出量の低下につながります。そのため、前負荷が少なくなると、輸血などを行い、静脈還流量を増やしたりするなどの対応が求められてきます。心室が血液を拍出するときに、心室の負担となるものを指します。血液は、心室の圧力と末梢部の圧較差により駆出されます。心室より末梢の血管の圧が高くなれば、後負荷が大きくなるということです。増加要因となるのは、末梢血管抵抗です。末梢血管抵抗は、動脈硬化や末梢血管の収縮により増加します。(以下ARDSとする)は、何らかの原疾患により引き起こされる呼吸不全です。二次的感染や原疾患による多臓器不全などを含めると死亡率が40%程度あります。そのため呼吸不全の治療を行いながら、原疾患の治療も行わなければならないため非常に困難な疾患となります。【ARDSの定義】ARDSは2012年のBerlin定義により診断基準が示されています。通常の場合、人工呼吸器の一回換気量は体重1kgあたり10mL程度とされています。ARDSの場合では、肺コンプライアンスが低下しているため、10kg/mLもの換気量だと肺損傷の原因となります。このことは臨床研究でも証明されており、ARDSの場合では通常の一回換気量だと予後が悪いとされています。肺損傷を防ぎながら肺胞虚脱を防ぐといった対応がとられています。PEEPに関して15cmH2O程度にしている報告もあり、ARDSの状態(軽度なのか重度なのか)により適切な値を選択する必要があります。薬剤により引き起こされる場合もあります。そのため、高齢者の肺炎や感染症などには要注意です。ARDSの場合、低酸素症に対する人工呼吸器の使用に加えて、CRRTも行う場合などもあり、1人の患者さんに対して複数台の高度管理医療機器が使用されます。そのため、臨床工学技士の役割は重要となります。呼吸管理を行いながら代謝の管理までを行うことから、幅広い知識が必要となります。以前にも人工鼻について書きましたが本日は、人工鼻の利点と欠点を書いていきます。使用することで、加温加湿器が不要になります。加温加湿器が無いことで加温加湿器の設定ミスや水の入れ忘れなども防止することが出来ます。そのため、人工呼吸器の管理が容易となります。設定モードなども確認しないといけないため、人工鼻を使用している場合に比べ、点検に時間がかかります。このことから、人工鼻使用の場合は、回路がシンプルかつ点検が容易になると私は考えます。使用している場合は、Yピースと挿管チューブ間の死腔量が増加します。加温加湿器仕様の回路に比べ回路抵抗が増加することも考慮しなくてはなりません。喀痰などの分泌物の多い患者さんの場合では、人工鼻に分泌物が付着することで、回路抵抗がさらに上昇し、Auto-PEEPの要因となります。加温加湿器やネブライザーとの併用が禁忌であるため、使用したい場合には回路交換が必要になります。その他にも低体温の患者さんには適さないことや、定期的な交換が必要などといったことも欠点にあげられます。人工呼吸器を点検する時には以下の項目に注意しています。人工鼻の使用期限は守られているか。人工鼻と呼吸回路はしっかりと接続されているか。加温加湿器、ネブライザーと併用されていないか。人工鼻に結露はあるか。人工鼻に分泌物の付着はないか。回路内圧の上昇はないか。(VAP)を考えると48時間おきが良いと思われますが、私の勤める病院ではフィルターとしての性能を考慮して24時間おきとしています。人工鼻の交換時期や点検項目などは、病院ごとで異なってくると思います。病院で心臓カテーテル業務に属している方はよく聞く言葉だと思います。多くの病院では、カテラボによる自動計算により求められていますが、どのようなパラメータによって算出されているのか把握しておく必要があります。弁口面積とは、血液が心臓の弁を通過する際の弁の開口面積のことです。健常人では3.0~4.0cm2程度であり、弁口面積の大きさにより弁膜症の有無を判断します。変わりませんので、片方だけ覚えれば大丈夫です(笑)。【最後に】カテラボでの測定による弁口面積の算出は、カテラボ操作者がサンプリングする圧波形により行われます。適切な圧波形を見極めないと、治療方針が大きく変わってしまうこともあります。吸気は横隔膜が下がることにより、胸郭が引き付けられ陰圧が生じることで生じます。呼気は、肺や胸郭の弾性によりもとに戻ることで生じます。肺や胸郭には弾性があり、その弾性により呼吸が行われております。人工呼吸器を使用する時にも、コンプライアンスは非常に重要であり、コンプライアンスの程度により人工呼吸器のモードや設定を決めたりします。【コンプライアンスとは】コンプライアンスとは、1cmH2Oの圧を加えたときにどのくらい容量(mL)が変化したかというものであり、コンプライアンス=ΔV/ΔPで求めることができます。単位はmL/cmH2Oでありコンプライアンスが4mL/cmH2Oだとすると、1cmH2Oの圧を加えたときに容量が4mL変化したということです。人工呼吸器を使用しているときに、呼吸回路を遮断し、送気を停止して気流がゼロになった時のコンプライアンス。吸気から呼気に移り変わるときの圧力で、変化した容量(変化量:ΔV)を割って求めるもの。肺コンプライアンスは、高いほど膨らみやすいということになります。病態によっては、コンプライアンスが低下したり上昇したりします。コンプライアンスの評価はグラフィックモニタでできるため、人工呼吸器に表示される波形はとても重要になります。換気モードにより波形も変化するのでコンプライアンスの概念と換気モードの原理を理解しておく必要があります。血液透析で使用される人工腎臓(以下ダイアライザーとする)は、中空糸型が大半を占めています。中空糸型以外のダイアライザーを見たことの無い人も多いと思います。中空糸型のダイアライザーは、プライミングボリュームを少なくできるのに対して、有効膜面積が大きいため非常に効率の良い人工腎臓となっています。血液透析の場合、中空糸の中を血液が流れ、中空糸の外側に透析液が流れるというのが一般的であります。この方式なのか説明していきます。中空糸は内径が200μmと細く本数が約1万本あるため、血液が中空糸に流入する前と流入した後の圧力差が大きくなります。イメージとしては、広い一本道の国道を大量の車が走っているとき、前方に1万本の分岐が現れるといった感じです(笑)。中空糸の流入後と流入前の圧力差が大きくなる、つまり圧損失が高くなると、血液(流体)は、層流といった流れ方になります。層流とは、中心部に行くほど流れが速く、両側では流れが遅くなる流れ方です。イメージとしては、川岸では流れが遅く、川の中心部では流れが速いといったものです。中心部で流れが速くなると血球成分は中心部へ集まりやすくなり、血漿成分は、両側を流れます。血液透析は、拡散により不要物質の除去を行います。物質の除去は、血漿成分から行うため、透析膜の近くには血漿成分が多い方ほど効率が良くなります。中空糸の中心部に血球成分が集まり、その両側に血漿成分が流れてほしいということです。このことから、中空糸の中を血液が流れ、外側に透析液が流れる方式は、透析効率の点から考えると非常に効率が良いものになります。分かりにくい説明になって申し訳ございません。いろいろなご意見をよろしくお願いいたします。人工呼吸器の使用中にガス配管から送気される酸素や空気は、加湿されていません。そのまま患者さんへ供給すると気道粘膜の乾燥を引き起こし、感染症などの原因となります。フィルターのようになっており、Yピースと挿管チューブの間に装着します。加湿原理としては、患者さん自身の呼気ガスに含まれる水蒸気を人工鼻のフィルターでからめとり、人工呼吸器の送気ガスと共にフィルターにからめとられたガスが患者さんへ供給されるとなっています。自分自身の呼気ガスに含まれる水蒸気により人工呼吸器からの供給ガスを加湿するということです。併用することでフィルターの目詰まりを引き起こし、呼吸抵抗の要因となります。そのため、人工鼻と加温加湿器の併用は禁忌となっています。ネブライザーとの併用禁忌ネブライザーとの併用も、加温加湿器と同様で禁忌事項となっています。患者さんが低体温の場合、呼気ガスに含まれる水蒸気量が少ないため、患者さん自身の呼気ガスを加湿に使用する人工鼻では、加湿効果が得られない。気道内の分泌物が人工鼻に付着すると、呼吸抵抗が上昇するため、使用は不可となっています。保育器は主に新生児集中治療室(NICU)で使用されており、NICUにおいて重要な機器の1つであります。私の勤める病院では、保育器の清拭、点検のすべてを臨床工学技士が行っており、他の機器に比べ時間をかけ点検をしています。最低限のエネルギーで体温維持が行えるように、常に至適な温度を保たなければならない。蒸散や不感蒸泄などにより体温が奪われるため、保育器内では常に一定の湿度を保ちます。免疫力の低下した新生児が通常の外気にさらされると、空気中の細菌などによる感染症が生じる可能性があります。そのため保育器では、フィルターにより空気中の細菌やゴミをカットします。未熟児の場合だと呼吸器系が未発達なことがあるため、空気中の酸素濃度(21%)よりも高い酸素濃度に設定します。加温した空気を保育器内で循環させます。コントロールが容易であります。取り付けられたヒーターにより加温するシステムです。速やかな加温が可能であることや常に開放状態であるため、外科的な処置が容易に行えます。光干渉断層撮影(以下OCTとする)は、もともと眼科領域で網膜の状態評価で使用されていたが近年、冠動脈内の評価にも用いられている。イメージングワイヤーを冠動脈内に挿入し、波長が約1300nmの近赤外線を照射することで冠動脈の断面像を描出することができる。測定時には、血管内の血液を除去する必要があり、バルーンを拡張させ冠動脈を閉塞し乳酸リンゲル液を注入するTD-OCTと冠動脈内に造影剤をフラッシュし高速スキャンを行うFD-OCTがある。私の施設では、FD-OCTが使用されています。【特徴】OCTの画像分解能は10~20μmでありIVUSに比べ約10倍である。画像深達度は2mm以下とIVUSに比べ劣ります。OCTは、冠動脈内表面の微細な描出に優れており、薬剤溶出性ステント治療後の評価(新生内膜被覆状態)などに有用であります。内膜は高輝度領域として描出され、中膜は低輝度領域、外膜は高輝度領域として描出されます。画像の見方は、IVUSとほとんど同じですが、測定原理の違いでそれぞれ一長一短があります。使用のタイミングはIVUSと同じで、バルーン拡張前、バルーン拡張後(ステント留置前)、ステント留置後であります。【最後に】IVUSとOCTはそれぞれの特徴があり、医師によって好みも分かれます。そのため、治療前に医師確認することが必要となります。冠血流予備量比(以下FFRとする)は、冠動脈内に圧力センサーのついたガイドワイヤーを挿入し、狭窄部位前後の圧測定を行い、冠動脈狭窄による重症度を評価するものである。wire)と呼ばれており、大動脈圧(Pa)と狭窄病変遠位部の冠内圧(Pb)を同時測定することができ、FFRは下記の式により算出される。FFR測定の際には、最大冠血流にする必要がある。そのためには、冠動脈の拡張を最大にしなければならない。評価を下記に示します。それぞれの病院で評価基準は異なってきますが大きな差はないと思います。【最後に】FFR測定後のプレッシャーワイヤーを病変部位から引き抜いた際、FFRが1.0にならない場合は、再測定が必要になります。要因としては、温度ドリフトや病変部位にセンサーが接触したことなどが考えられます。病変部位にプレッシャーワイヤーを挿入する前と後に必ずFFRが1.0になることを確認する必要があります。Tweet|<<前のページ...89101112...次のページ>>|お問い合わせお問い合わせはこちらまで「Amazonライブリンク」は提供を終了しました。