(29)熱中症(7)日記(17)その他(63)過去ログ2020年01月(14)2019年12月(14)2019年11月(15)2019年10月(18)2019年09月(18)2019年08月(14)2019年07月(14)2019年06月(16)2019年05月(14)2019年04月(18)2019年03月(19)2019年02月(19)2019年01月(15)2018年12月(16)2018年11月(20)2018年10月(20)2018年09月(18)2018年08月(24)2018年07月(18)2018年06月(18)2018年05月(20)2018年04月(19)2018年03月(20)2018年02月(14)2018年01月(14)2017年12月(20)2017年11月(17)2017年10月(22)2017年09月(18)2017年08月(20)2017年07月(23)2017年06月(19)2017年05月(19)2017年04月(22)2017年03月(20)2017年02月(18)2017年01月(21)2016年12月(17)2016年11月(25)2016年10月(22)2016年09月(21)2016年08月(20)2016年07月(26)2016年06月(27)2016年05月(24)2016年04月(24)2016年03月(25)2016年02月(23)2016年01月(23)2015年12月(22)以降はカテゴリーで検索してください。2019;380:2146-55.造影剤における腎障害に関しては、直接的及び間接的に腎臓に作用すると考えられています。今回雑誌NEJMより総説が載っていましたので読んでみました。残念ながら知見が混とんとしていて、読んでいても更に迷路に入ってしまったようで、すっきりと理解できませんでした。NEJMで、そんな中で光を放つ内容もあり、私なりに曲解し箇条書きにして纏めてみました。クレアチニン値は、腎障害の程度の指標にならない事がある。薬剤の影響と体液量の変化によって、クレアチニン値は変動するからである。わずかな増加でも腎障害に繋がる事もあれば、低下が悪化のサインである事もある。変動に注意する必要があるが、如何に判断するかは今後の課題である。検査前の患者の腎機能が、リスク評価にとって重要である。糖尿病とCKD(慢性腎臓病)はリスクの独立因子として、相互的に腎障害を悪化させる。低浸透圧と等浸透圧の造影剤がリスク軽減のために推奨されている。どの程度の量が適正かは未だ判明していない。造影剤が350ml以上、72時間以内での再度の使用はリスクとなる。(イオン性でなく非イオン性が日本でも推奨されています。イオン性の場合はイオン化により浸透圧が倍になるからとしています。疾患によってはそのリスクは増加する。心電図でST上昇を伴う心筋梗塞の血管造影はリスクが高い。繰り返しになりますが、造影剤の検査後にクレアチニンがわずかに増加しても、又逆に低下しても徐々に腎機能が低下する事があるので、90日間の観察が必要となるケースもある。クレアチニン値は造影剤で揺れる。研究(study)によっては、造影剤検査で腎障害がそれほど発生しないとする報告もある。そのような研究は、ハイリスクの患者は事前に研究から除外されている。それでも造影剤検査後の重大な副作用(透析など)の頻度は、0.3%と低率である。言って、造影検査は安全とも断定できない。造影検査前後の輸液点滴も効果があると言う報告もあるが、ないとする発表もある。著者は、短期的な輸液点滴を勧めている。従って、造影検査の1~3時間前と検査の6時間後に行う。輸液の量が多い方が良いかは不明である。アセチルシステインは安価で予防に有効との研究もあるが、無効とする報告も散在している。脂質異常症の治療薬であるスタチン系には、予防的効果は無い。当然ながら、心血管疾患の患者が対象なので、スタチンは継続服用を勧める。腎障害を誘発する薬剤、例えば利尿薬、降圧剤のARB、鎮痛解熱剤(NSAIDs)などは中止する事が適当だとするはっきりしたエビデンスはない。糖尿病治療薬であるメトグルコの一時的休薬は周知の事実であるが、それは直接的な腎障害ではなく、腎障害が発生した場合の乳酸アシドーシスの懸念からである。患者のリスク評価を行う。それに従ってストラテジーを組む。リスク評価は単に一時的判断であり、施行する検査方法にも影響を与えるので絶対的ではない。(かなり慎重なコメントなので、どうしていいのか分からない。リスク評価をPDFで掲載します。かなりの点がこの論文で明白になったが、不明な点は今後の研究が待たれるとしています。慎重ながらも自信満々の結論です。ARBは休薬も視野に入れての説明とします。・造影検査後の90日間は、本院でもクレアチニンで経過を見る必要がありますが、これのみでは腎障害の指標にはならない様です。・本論文の主旨では、適正な判断で造影検査の有意義な点を無視しないように心がける事も大切だとしています。下記のPDFに、本論文のストラテジーとuptodateの指針を掲載します。(2019)アメリカの泌尿器学会(AUA)より、合併症のない女性における再発性尿路感染症(rUTI)のガイドラインが発表になっています。16の声明文と其々のコメントから成り立っています。簡単に纏めてみました。1病歴の聴取と骨盤内疾患の検査を十分に行う必要がある。2尿培養と症状をカルテへ記載することは必須(rUTIとは、6カ月間で2回以上又は1年間で3回以上の尿培養陽性と、急性膀胱炎症状を有する事と定義されている。細菌量の基準は無症候性、特に閉経前の女性のコンタミ(混入)と区別する必要があるため一定量を基準とするが、症候性の場合は細菌量が少量でも診断してよい。場合によりカテーテル採尿も考慮する。4一般的にはrUTIの患者に膀胱鏡検査は必要ない。6急性症状を有するrUTIに対して、時に尿培養を待たずに患者主導で治療薬の服用を提供する事も可能です。(ある種の状況では、患者が診療を受けずに短期の抗生剤服用の決定を許可する事もあります。出張、下痢、便秘などです。一回の抗生剤の服用と短期の服用とで、予後に差はありませんでした。その場合でも以前の尿培養の結果は重視すべきです。7rUTI患者に対して無症状の場合には、定期的な尿検査や培養をしなくても良い。(但し、妊婦や今後、侵襲的な尿路系の検査をする人は、rUTIの既往があれば尿培養を含めた尿検査はしておく必要がある。8尿に細菌が陽性でも、症状が無ければ治療の必要はない。(無症候性で細菌尿の治療効果に対しては、エビデンスが無い。短期療法と長期療法がありますが、概ね効果は同等の様です。短期は3日間、長期は7~10日間のようです。セフェム系は効果が劣性で、一番効果が優勢なのはキノロン系のシプロキサンとガチフロでした。セフェム系とキノロン系は第二選択薬となります。10rUTI患者の急性膀胱炎治療は、出来るだけ短い治療期間(一般的には7日以内)で治療すべき。(短期は3~6日間、長期は7~14日間を意味します。短期療法での細菌学的不成功の危険率は短期経過でみますと1.37、長期経過でみますと1.43と長期療法より劣性ですが、臨床的な意味合いでは統計学的に差はありませんでした。副作用は明らかに、3日療法の短期療法の方が軽減されています。尿培養で耐性菌が検出された場合は抗生剤の短期の点滴療法(一般的には7日以内)も視野に入れる。(点滴療法を実施する前にホスミシンが感受性を有するかを検討する価値がある。12rUTI患者の将来の尿路感染症のリスクを軽減するために、抗生剤の予防投与を、リスクと利点を考慮して決定する。14症状が消失(asymptomatic)ならば治療後の尿検査はしなくてよい。私見)次回は、ホスミシンに関して再度勉強しブログします。Hematuria血尿には肉眼的血尿(患者さんが見た目で判断できる血尿)と、顕微鏡的血尿(試験紙か顕微鏡で分かる程度の軽微な血尿)があります。この顕微鏡的血尿の場合に、膀胱癌がどの位潜んでいるかを示した論文がアメリカより出ています。本論文では顕微鏡の強拡で、1視野で3個以上の赤血球を顕微鏡的血尿としています。顕微鏡的血尿に対して細胞診を実施し、膀胱がんを精査しています。放射線照射歴も登録して調べています。顕微鏡的血尿の患者2,118名を登録しました。25名の膀胱癌患者を診断しています。進行癌はありませんでした。女性は0.8%で男性が1.9%の割合です。50歳以下の444人には、一人も膀胱癌がいませんでした。顕微鏡的血尿の場合には、喫煙歴と年齢が重要な因子となります。統計処置をしますと、顕微鏡血尿の場合に50歳以下で喫煙歴のない人では、膀胱癌の可能性は0.3%に対して、80歳以上で現在も喫煙している人では、12.5%の頻度となります。Watchのコメントでは、50歳以上に改訂すべきとしています。私見)逆に50歳以上で試験紙で血尿が認められたら顕微鏡検査、腹部エコー、更には細胞診と勧める必要があるようです。喫煙歴の問診も大事です。下記に関連文献を掲載しますので、職員の方は参考にして下さい。