2019年2月8日TwitterSharePocketHatenaLINEコピーするTweetPocketどうもさぼです。患者に適したダイアライザーとはなにか?常日頃、考えていることでもあります。例を挙げながら分かりやすく、説明していこうと思います。[必読]ダイアライザーの選定については「絶対」はありません。例)「この患者さんにはこの膜が絶対合っている!」「この膜以外考えられない!」などです。各透析施設ごとにルールや判断基準もあると思います。施設で用意できるダイアライザーの種類も限られていますからね。参考程度で見てもらっても良いかもしれません。今回は血液透析に使うダイアライザーについて書きます。オンラインHDF用のヘモダイアフィルターについては近々書く予定です。僕がダイアライザー選定するときに最も注意して見るとこです。シャントエコーやVA管理をやっているので若干ひいき気味なのですが、、、QBはダイアライザーの能力を最大限に発揮するための重要な要素であるのは透析効率を上げる方法で述べました。「QBをある程度とれないと、膜面積が大きいダイアライザーや性能が高いダイアライザーを選択してもあまり効率よく透析を行えない。逆にQBをある程度とれるなら、膜面積もどんどん上げていってもいいということになります。導入期でシャントがまだ未発達の患者さん見るべきデータ:シャント作成後2~3ヶ月シャントが未発達なのでQB150とか180とかが限界だったたとします。膜面積1.3とか1.5m2かつ、性能が低めなダイアライザーを選択します。性能が低めなのが選択されるのは、不均衡症候群の予防にもなります。透析導入後数年が経ち、血管発達が良い若い患者さん見るべきデータ:シャント機能が良好で設定QBが300、栄養状態も良いこのような患者さんには、膜面積2.5m2、でAlbもある程度抜ける高性能ダイアライザーを選択します。※かなりおおざっぱに分けました。2.0m2というのはあくまでも目安です。このように考えるといいと思います。2症状(痒み、ムズムズ、関節痛など)症状は患者さんによって様々で、症状の有無・程度・頻度はみんな違います。それ故に一人一人の症状を把握し、ダイアライザーの選択するのはとても難しいです。実際に症状に関するアンケートを定期的に患者さん全員にやってもらい、症状の把握に努めています。中でも特に多かったのは「痒み、ムズムズ、関節痛」です。これらはいずれも、尿毒素物質の中でも大物質であるβ2MGやα1MGの蓄積によって起こるものだとされています。いい表があったので引用させてもらいます。見やすくするため、自分で作り直しました。置き換えれば見やすいです。ちなみにRLSというのは、レストレスレッグス症候群、日本名だとムズムズ脚症候群という合併症の一つです。RLSの症状で、足がムズムズして落ち着かないという特徴的なものがあります。35%以上必要だと言われています。この目標値は僕らが見てもかなり難しい値です。今はオンラインHDFの大量置換だと可能という研究もあります。これらすべてを満たすためには、血液透析(HD)では限界があり、是非オンラインHDFをオススメします。話が脱線しかけました。オンラインHDFについては、また次回に書くとして、ダイアライザーの選定の話に戻ります。β2MGの除去率70%以上は意外とできます!!ただし、条件があります。ダイアライザーが高性能で(機能分類IIbなど)、膜面積2.5m2以上、QB300以上、透析時間4時間以上などです。この条件を満たせば達成できるとは限りません。HDでβ2MGなどの大分子物質の除去率70%が可能なのかは「HDでも内部濾過が起こっている」ということで説明ができそうです。こちらの記事も参考にしてください。内部濾過促進型ダイアライザーとは?原理を簡単に説明また、「痒み」だけに焦点をあてると、ダイアライザーの中でも機能分類Sである「PMMA膜」は痒み改善に効果的だとされています。実際に研究もいくつも見ました。「フィルトライザーNF」というの商品名です。興味があったら検討してみてください。痒みにオススメ「PMMA膜」3血液データ透析患者さんは血液検査は月2回定期で血液検査を受けます。数ある検査項目の中から、特に注意して見るべきものをピックアップしていきます。・BUN(尿素窒素)BUNに関しては前値・高値から求めるBUN除去率を見ます。Kt/VもBUNのクリアランスから求めます。BUNの除去率・Kt/Vを見ることによって「透析量は十分か(ちゃんと透析できているか)」が分かります。膜面積を上げたり、性能の良いダイアライザーに変更できるか検討します。Kt/Vを見るときは注意点があります。Kt/Vの注意点BUN除去率を見るときももちろん、BUN前値が高いほど除去率は高くなるので、前値も考慮して見る必要があります。・β2MG(ベータ2-ミクログロブリン)前述した症状「痒み、ムズムズ、関節痛」の原因物質です。β2MG濃度が予後に直結することも研究で証明されています。mg/L未満を推奨しています。今使っているものよりももっと高性能なダイアライザー・膜面積が大きいダイアライザーを選択しましょう。β2MGの除去率を上げるにはQBを上げると効果的との報告もあるのでダイアライザーを含め、QBを上げるのを検討することをオススメします。・アルブミン(Alb)栄養たんぱく質です。g/L以上くらいです。Albは総蛋白質で2/3を占めると言われています。(残りは1/3はグロブリン)特殊な病態ではない限り、少ないと低栄養気味、多いと栄養状態良好と考えてよし。Alb値も生命予後に直結する報告があります。Alb値が高め、いわゆる栄養状態が良い人の方が予後が良いです。Albが低い人は必ず見つけ出し、適切なダイアライザー選定が必要です。特定積層型「H12ヘモダイアライザー」がオススメです。このダイアライザーはダイアライザー内で起こる内部濾過がほとんど起きなくて、Alb・アミノ酸の漏出を最小限に抑えることができます。炎症性サイトカインも除去でき、PVP・BPAフリーで生体適合性にも良いという優れもの。効率面で考えるとかなり落ちるのでやはり定期的な評価が必要です。...etc全て大事ですね。中でもリンの管理が難しいです。見るべきものを並べましたが、最低限抑えて欲しいのは以上の3つです。※検査データは必ず現在の1点のみを見るのではなく、前後の比較をしてください。年齢は結構大事で、高齢な方ほど、シャント機能が小さく、低栄養気味な方が多いです。中にはシャントもしっかりしていて、栄養状態が良い人もいます。よってこれは、補足的なデータとしてみた方がいいかもしれません。5ドライウェイト(DW)目標体重です。何を見るかというと「DWの推移」を見ます。過去と比べて減っている傾向か、増えている傾向かです。DWは心胸比・hANP・血圧などによって決まりますが、これは実は栄養状態とも関連が強いんです。過去から推移をみて、明らかにDWがずっと減っている患者さんは、きっとAlbが低値で栄養状態が悪くなっている。いうことが予想されます。いう時は、ダイアライザーを積層型に変えたり、膜面積を減らしたり、よりAlbが抜けにくいダイアライザーに変えるのを検討してください。最低限3つBUN(尿素窒素)、β2MG、・アルブミン(Alb)4年齢5ドライウェイト(DW)以上です。ダイアライザーはこれらのデータを見て、総合的に選定することが必要です。この記事がダイアライザー選定の参考になれば幸いです。血液データauthor関連記事ダイアライザーシャープな膜・ブロードな膜とは?どうもさぼです。内部濾過促進型ダイアライザーとは?原理を簡単に説明どうもさぼです。今回はTwitterでのやりとりで少し話題になった。「内部濾過促進型ダイアライザー」についてです。テキストを探してもなかなか載ってないですよね。透析膜の正しい名称・機能分類どうもさぼです。透析するにあたって必ず必要なもの。それはダイアライザーです。結果大公開!サイト内検索お問い合わせCEさぼ透析クリニックに勤務している臨床工学技士の「さぼ」です。臨床工学技士のコミュニティ「CEぷらす」代表。