氏ハームリダクションの実践経験をまだ持たない私たちの現場で、どんなことが伝えられるのか?今回のシンポジウムの企画当初から、熊倉氏にはこの難題に一緒に取り組んでいただきました。海外の様々な地域で発展した取り組みを輸入するにあたっては、具体的な実践を通して深く理解し、言語化し、ローカライズする必要があります。私たちがすでに実践を積み重ねつつある、ハウジングファーストという取り組みを通して、ハームリダクションを日本で実践するための理解を深められるのではないか。このように考え、ハームリダクションとハウジングファースト、それぞれの概念と両者の接地点についてお話いただきました。第1部でお話があったように、日本では厳罰主義に基づいて、薬物に対する法的な規制というものが歴然と存在しています。ハームリダクション的な取り組みを何もできないのか?何もする必要がないのか?いや、そうではないのではないか。いうことを、ハウジングファーストという具体的な取り組みを通して第2部では考えていきたいと思います。私が概念的なことを少し整理して話させていただいた後に、西岡さんから、医師の立場から現場でどういうことができるか、ということについてお話頂き、その後に森川さんと岩本さんたちに当事者との対話を通して現場の雰囲気や大事にしていることを含めて語っていただく、というような構成になっています。健康の社会的決定要因としてのスティグマに対抗する精神保健サービスや対人支援、その研究を専門職だけが勝手に行うということに対して異が唱えられています。当事者や市民と専門職との共同創造(コプロダクションと言われています)することが大切だ、と、国際的に言われる時代になってきました。日本でも、脳性麻痺をもつ小児科医の熊谷晋一郎さんをはじめ、様々な疾患や障害をもつそうそうたる当事者たちが、「専門職が勝手に研究するテーマを決めるのではなく、当事者が真に役立つ研究すべきテーマを、座談会をひらいて決める」という試みをはじめています。生き延びるための知の再配置」という本でした。ある日、この当事者たちの編集会議から、執筆依頼がきました。テーマは、「医療者の内なるスティグマ」でした。「精神科医は、クスリのこととかはいいから、とにかくあなたたち医療者の内なるスティグマについて、ちゃんと考えなさい」というようなメッセージなのだろうと認識しました。ここにいらっしゃる専門職の方たちには、ぼくだけに与えられたテーマと思わないで、他人事ではないものとして一緒に考えていただきたいんですけれど。言われても「スティグマってなんだ?」、「どんなクマだ?」みたいな(笑)。いうところから始まるわけですね。スティグマに関して基本的な概念を整理しておきます。こんなふうに分割されています。stigma規範やルールや法律や価値観など、社会に埋め込まれている、様々な構造的な要素に宿っているスティグマ社会の中に存在している、薬物依存症をもつ人をはじめとしたマイノリティに対する差別・偏見などが「パブリックスティグマ」。社会の中にあるスティグマは個人の中に内在化されていき、いざ自分が薬物依存症や精神疾患、あるいは様々な差別・偏見を受けやすい状況におかれた時に、そのスティグマが自分に対して向かってしまうことを、「セルフスティグマ」と言われています。セルフスティグマは、「助けてが言えない」要因にもなり得ます。stigma」という概念で、これは規範とかルールとか、法律とか価値観とか、社会の様々な構造の中に埋め込まれているスティグマです。今日の文脈で言えば、薬物が犯罪であるという厳罰主義の刑法自体が、構造的スティグマとして作用していて、薬物使用している人を社会から疎外している。その上、「ダメ絶対」のような偏見や差別を助長するような誤った啓発が行われて、パブリックスティグマが醸成される。それがセルフスティグマにもなり、援助希求がしづらいという状況を作り出す。health」になっているということが着目されています。このような現状に対して、どのような前向きな取り組みがなしえるか、ということが、今日のシンポジウムの一つの主旨だと考えています。「健康の社会的決定要因」というのは、健康の原因は健康意識や行動などの個人の要因だけに規定されているわけではなくて、社会のあり方、たとえば法制度であったり、スティグマであったり、貧困や経済格差など、様々な社会的な要因によって個人の健康が阻害されている、という考え方です。いった「健康の社会的決定要因」と、身体的健康の増悪と精神的健康の増悪が、ぐるぐると悪循環をきたして、様々なマイノリティの立場にある人の健康をさらに阻害していく。prescribing)が大事だと言われるようになって来ています。薬を処方するだけではなく、医療現場に訪れた人に、必要な社会的なサポートを提供するソーシャルワークをする必要があると、医学教育の中でも少しずつ強調されるようになっています。した個人に対する働きかけだけではなくて、「健康の社会的決定要因」の存在を念頭に置きつつ、社会全体に働きかけるようなソーシャルアクションもやっていかないといけないだろう。それが今日のハームリダクションシンポジウムの主旨です。自分は精神科医療と公衆衛生の立場からそうしたことを考えつつ、アディクション・依存症と、精神的健康と身体的健康を一緒に診る、というような臨床をしながら研究をしているというような立場です。した健康を阻害する悪循環の背景として、個人的にはトラウマの影響も重要な要因であると考えて仕事をしています。ホームレスとは誰か?日本で「ホームレス」と言えば、路上生活者をイメージする人が多いと思いますが、国際的にはhomelessnessということばはもう少し広い意味を持って定義されています。屋根や家がない状態、いわゆる路上生活をしている状態から、安全ではない、適切ではない住まいに住んでいることまでを意味します。これは例えば、精神科病院に長期入院させられていたり、刑務所に入っている状態、簡易宿泊所(ドヤ)に住んでいる状態などを含めた、広い意味での「ホームレス」が想定されています。した広い意味での「ホームレス」、安全で安心できる住まいがない状態にいる人に対して、有効な支援が求められていると考える必要があります。我々精神科医の前に現れるような方というバイアスがかかりますが、安全で安心できる住まいがない、ハウスがないということに加えて、親密な人間関係に傷ついていて、「居場所感」を感じることができない状態にいる人が多いように感じています。ホーム=ハウス+居場所感。ハウスレスであり、居場所感レスでもある。このような状態にある人に対して、どのような支援をなしえるか、ということを考えています。これも精神科医としてホームレス支援に携わる私が仕事の中で関わっている人の特徴ですので、皆がこうというわけではもちろんありませんが、このような特徴をもつ人が多いと感じています。人生における長期的展望や希望が持てず、セルフネグレクトのような状態になっている。experiences)を抱えて、トラウマ記憶がフラッシュバックしてしまうこともあれば、身体化して「痛み」としてあらわれている人もいます。response(闘う逃げる固まる反応)を繰り返してしまう。心理的逆転などと言われたりもしますが、「楽になってはならない」という呪いがかけられたような状態になってしまっている人もいます。「お父さんからボコボコに暴力を受けた。それと同じような暴力的な関係性が職場でもいつの間にか繰り返されていて、職場の上司からいつのまにかボコボコにされていた。