安藤亮=日経メディカル国内に1300万人以上の患者がいるとされる慢性腎臓病(CKD)。高齢化の進展に伴い、CKD治療の考え方は大きく変わってきた。かかりつけ医と専門医の緊密な連携によって、年齢や状態に応じた治療を行うことで、透析導入を食い止める――。した治療の上での日常的な疑問に答える形で、かかりつけ医向けにCKD診療ガイドラインが改訂された。「腎機能が低下している患者の治療目標も薬物治療も変化している。多くのかかりつけ医の先生方に一度目を通してもらいたい」――。言うまでもなく腎機能の低下は透析導入のリスクであり、心血管疾患発症のリスクでもある。今や「透析導入が最も増えているのは80歳代」(岡田氏)。寿命そのものは延びているものの、加齢の影響や生活習慣病によって腎機能が低下してしまうからだ。「だからこそCKDの早期段階から腎機能が低下しないように介入・指導をしてほしい。かかりつけ医こそがCKD診療の主役だ」と岡田氏は強調する。専門医への紹介基準が簡略化とはいえ、腎機能が低下する要因は加齢や生活習慣病以外にもIgA腎症や多発性嚢胞腎などがあり、患者によって異なる。そのためかかりつけ医は、腎機能低下や蛋白尿が認められる患者であれば、必要に応じて専門医に紹介し、原因疾患を精査する。その後は専門医による逆紹介や併診など、患者の状態や都合に応じて受診形態を検討する。年に数回程度専門医による診察を行い、そこでの食事指導や処方伝達を踏まえて、かかりつけ医が生活習慣や血圧の日常的な管理を担うような2人主治医制による介入などが有効だろう。紹介基準を簡略化して、分かりやすくした(図1)。「かかりつけ医の視点を大事にするため、日本医師会に監修していただいた」と岡田氏は言う。従来のガイドラインでは、CKDステージとは異なる細かなGFR(糸球体濾過量)区分と年齢に応じた複雑な紹介基準となっていたが、CKDガイドライン2018では、40歳以上でeGFR(推定糸球体濾過量)が45mL/分/1.73m2(CKDステージG3aとG3bの境界値)を下回れば一律で専門医への紹介を推奨している。(メタボ健診)で血清クレアチニン値を測定してeGFRを算出することから、40歳以上であれば基本的に誰でもeGFRが分かるからだ。その上で、メタボ健診のデータから、日本人ではeGFRが45mL/分/1.73m2未満の場合には重症化のリスクが高いという知見が明らかになってきたことが背景にある。40歳未満であれば、ステージG3a(eGFRが45~59mL/分/1.73m2)と軽度低下であっても専門医への紹介が望ましいとした。尿蛋白(軽度蛋白尿以上または尿蛋白定量で0.15g/gCr以上、糖尿病合併の場合は微量アルブミン尿以上または尿アルブミン定量で30mg/gCr以上)が出ていたら、eGFRが45mL/分/1.73m2以上でも紹介するよう推奨している。:日本医師会)上記以外に、3カ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める場合は速やかに紹介。対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など)。3)保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入。