(29)熱中症(7)日記(17)その他(63)過去ログ2020年01月(14)2019年12月(14)2019年11月(15)2019年10月(18)2019年09月(18)2019年08月(14)2019年07月(14)2019年06月(16)2019年05月(14)2019年04月(18)2019年03月(19)2019年02月(19)2019年01月(15)2018年12月(16)2018年11月(20)2018年10月(20)2018年09月(18)2018年08月(24)2018年07月(18)2018年06月(18)2018年05月(20)2018年04月(19)2018年03月(20)2018年02月(14)2018年01月(14)2017年12月(20)2017年11月(17)2017年10月(22)2017年09月(18)2017年08月(20)2017年07月(23)2017年06月(19)2017年05月(19)2017年04月(22)2017年03月(20)2017年02月(18)2017年01月(21)2016年12月(17)2016年11月(25)2016年10月(22)2016年09月(21)2016年08月(20)2016年07月(26)2016年06月(27)2016年05月(24)2016年04月(24)2016年03月(25)2016年02月(23)2016年01月(23)2015年12月(22)以降はカテゴリーで検索してください。脳梗塞/一過性脳虚血発作(TIA)を発症した後にコレステロールをどの程度低下させるべきか、はっきりしたデータがありませんでした。コレステロールを下げ過ぎると脳出血の危険が生ずるとの警告もあり、又スタチン系薬剤(コレステロール降下薬)が新規の糖尿病を誘発するとの心配と相まって、意外に中途半端な対応をしてきました。(私事ですが)今回雑誌NEJMより積極的治療(lower-target;より低めに)とやや穏やかな治療(higher-target;マイルドに)の比較試験が掲載されていましたので、纏めてみます。地域学的な差をなくすため、フランスと韓国での調査研究です。研究期間は平均で3.5年間ですが、韓国での開始が遅れたためと研究のファンド(製薬メーカのサポート)が中断したため、両国の調査期間に若干の相違が生じています。対象者は脳梗塞発症の3か月以内、又は一過性脳虚血発作(TIA)の15日以内の患者としています。全ての患者は脳血管と心血管の動脈硬化症を伴っており、且つスタチン、ゼチーア又は両方を服用している事としています。登録患者を積極的治療群(lower-target);目標LDLを70mg/dLとマイルド治療群(higher-target);目標LDLを90~110mg/dLの2群に振り分けています。2,860名が登録され、その中1,430名づつが両群に振り分けられました。登録者のベースラインの平均LDLは、135mg/dlです。研究により達成した積極群のLDL平均は65mg/dl、マイルド群では平均96mg/dlでした。期間中に使用した薬剤は、積極群ではスタチンのみが65,9%、ゼチーア併用が33,8%でした。マイルド群ではスタチンのみが94.0%、ゼチーア併用が5.8%でした。積極的にLDLを低下させるためには、ゼチーアの併用も必要なようです。主要転帰(MACEの発生)は積極群で121例(8.5%)、マイルド群では156例(10.9%)でした。懸念されている副作用ですが、脳内出血は積極群で1.3%、マイルド群は0.9%で危険率は1.38です。95%CI(95%信頼区間)は0.66~2.82と幅がある事を考えると、統計学的にその差は少ないとしています。危険率は1.27(95%CI,0.95~1.70)です。その差は殆どないとしています。結論としては、脳梗塞とTIA後の至適LDL値は70以下としています。そのためにゼチーアの処方が必要ならば、それはマイルドな治療(90~110mg)よりも有用でした。詳細な結果はグラフをご参照ください。私見)今後本院でも、次の点を考慮して参ります。・スタチン服用開始の場合はLDLより総コレステロールの測定を採用していますが、治療後の適正量を判定する場合は、論文の関係上LDLを多用しましょう。(計算式は原則行わない)・厳格なリスク管理をしましょう。・ゼチーアのメーカの人に、これからは少し優しくしましょう。394:1254雑誌LANCETの論文を、下記のネットを参考にしてブログします。最近のガイドラインは、薬の薬理学的動態よりもランダマイズ研究より、経験的なデータを重視し薬剤の適正量を決めていると言った欠点がある。今回はヨーロッパのBIOSTAT-CHF研究からの報告です。左室駆出率が40%以下の心不全患者(HFrEF)を対象にしています。治療開始して、少なくとも3か月が経過している(survived)患者さんです。男性が1,308名(平均年齢は70歳)で、女性(平均年齢は74歳)が402名です。治療はACE阻害薬、ARB、β-ブロッカーを漸増しています。男性はガイドラインに沿った100%の容量の服用で、最も高い率で心不全による入院と死亡を減少させています。容量を増やしても効果は同じでした。この傾向はASIAN-HF研究でも同様の結果でした。ガイドラインに沿った漸増は一つのガイドであるが、決して指示では無い事を認識すべきである。して我々臨床家は、患者に対して適正量ではなく害を与えているのかもしれない。edicts」は実施医家にとっても重みのある言葉です。2019最近、マスコミにも取り上げられて注目されています冠微小循環障害について、雑誌JAMAに総説が載っていましたので勉強して纏めてみました。前段として、他の文献より関連した内容を記載します。冠攣縮性狭心症は太い冠動脈で起る攣縮で、異型狭心症もその一部です。よって血管造影検査時に、冠動脈の攣縮を観察する事ができる。冠微小循環障害(CMD)は細い動脈のため、攣縮を実際に見る事は出来ません。(MVA)は狭心症症状がある一般的な用語です。冠微小循環障害と微小血管狭心症は同じ意味合いで使用されています。冠微小循環障害は、様々な原因で起る症候群的とも言えそうです。(下記のPDFをご参照ください。)さて本論を纏めてみました。冠動脈造影検査で、閉塞が認められない虚血性心疾患の症状がある人の2/3は女性です。心電図でST変化の無い事も多々あるので注意する。症状が20分と長引くことも多い。冠動脈造影検査で異常がなくても、冠微小循環障害の可能性があるので安心は出来ない。10年後に心疾患で死亡する率は、13人中1人の割合です。健康な人に比べて心疾患で入院するのは10倍です。臨床家は過剰診断を恐れずに、冠微小循環障害の可能性を念頭に危険因子を調べて行かなくてはならない。二次的な冠微小循環障害があるかを診断する必要がある。65歳以上の患者さんは、冠動脈造影をして閉塞の有無を調べる。次に診断的治療をして効果を見る。CCB、追加として時に血管拡張のβ-ブロッカーヘルベッサー)本論文ではアーチストを勧めています。arteries私見)雑誌JAMAより、患者さん用のパンフが掲載されています。私が拙訳しましたので患者さんに配布してください。下記のPDFに掲載しました。冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害とを混同しないでください。医学の進歩は凄まじいものがありますが、未だ冠微小循環障害は投薬して初めて診断できる疾患でもあります。十分なリスク因子の判定が必須条件です。治療の内容においては同じでも、冠攣縮性狭心症は頂上作戦に対して、冠微小循環障害は裾野作戦になる事も理解してください。