『エレベータ事故に学ぶ』を元に構成しました。男子は内部の床部分と12階天井の間に挟まれ窒息死した。男子高校生がエレベータの床部分とエレベータ入り口の天井に挟まれ死亡するという事故が起きた。この時自転車を引いて前向きに乗り込んでいた。エレベータが扉を開いた状態のまま突然急上昇したため、男子高校生はエレベータのかごの床部分とエレベータ入り口の外枠天井部分との間に挟まれた。体を折り曲げて頭と足をエレベータ内に残し、背中を外に出した状態であった。防災センターの職員が119番通報して男子高校生は約40分後に救急隊員により救助されたが、全身打撲と頭部骨折で間もなく死亡した。1985年に日本エレベータ工業の株式を30%取得してグループ化することで日本市場に進出し1991年に現社名へ変更した。1998年には官公庁に狙いをシフトさせ、低価格を売りに主に公共事業における入札で受注を重ねてきた。港区が指名競争入札を導入した結果2005年度からは毎年異なる非メーカ系の保守会社が請け負っていた。機械の常識として「機械を売るよりその後のメンテナンスの方が儲かる」というのがある。昔はメーカが自分で持っている保守業者を使わせることで、最も利益を上げることが出来た。競争相手として別の非メーカ系保守業者が参入して来ると、当然メーカとしては大事な儲けを奪われたくない。そこでメーカ側は保守に必要な情報を出さず、保守をさせないことで自らの利益を確保しようとしたのである。エレベータ業界は改善していなかった。危ないと言っていても直しようがなかった、という発言も出ている。そのためには何をきちんと守らなければいけないかをはっきりとさせなければならない。エレベータ事故が起こったロープ式エレベータ(トラクション式)の基本構造について図1に示す。ロープ式エレベータの構造例(トラクション式)人が乗るかごはレールに沿って上下するようになっており、ロープで吊り上げられている。無駄な力を使わず、かごを持ち上げることが出来るようになっている。ロープとプーリー、そらせ車の間は摩擦力だけで動いている。コンピュータによりエレベータの動きを制御する制御盤が存在する。かごが落ちる方向にだけそれらは付けられており、かごが持ち上がるほうにはこういった装置は付いていない。つりあいおもりが下がるほうには非常停止装置もないし、最後にぶつかる緩衝装置もない。エレベータは長い歴史をかけて発達してきたが、かごが落ちる方向に対応するような技術のみが発達してきたことが分かる。写真の巻上機はその半分の15kw)。電気による電動モータの回転がウォーム歯車により減速される。ブレーキパッドからなっており、ブレーキ腕でブレーキドラムを押さえることで軸の回転を止める。このブレーキ腕は電磁石により電流が来たときにだけ解放されるが、電流が来ない時には自動的にここにあるバネが必ず閉まり、ブレーキがかかる。図3は、図2巻上機のブレーキ部分詳細である。ブレーキ腕はコイルバネにより内側に押さえ付けられ、ブレーキがかかる。電磁コイルに電流が流れると、ブレーキ腕が解放されブレーキが解除される。電流が切れると必ずブレーキがかかる仕組みになっている。safe)といい、エレベータにも存在している。図4に同ブレーキの断面を示す。直流巻上電動機の制動機かごとつり合いおもりの設計かご側にはかご自体の重さと乗っている人の重さがかかる。反対側のつり合いおもりの重さは通常「かごの重さ+定員の半分×平均的な体重」という式で決定される。定員の半分の人が乗った時に双方のバランスがとれるよう設定されている。かご落下防止の安全装置エレベータの発展の歴史の中で様々な事故が起こってきたが、そのために現在エレベータはとても安全なものになっている。人が乗っているかごが落下する点については、次の4重の安全装置が働いている。この安全装置には、以下2つの種類がある。急停止をする非常ブレーキで、引き上げロッドの先が調速機と連動している。引き上げロッドが上に上がって楔型の箇所にコロが入り込み、レールにかごを食いつかせて止まる。き非常止め装置(F、G、C型)徐々に停止する非常ブレーキである。構造は早利き型に似ているが、両側が楔型な点、コロは1個ではなくコロ列な点が異なる。高速で動く物体が急に停止すると危険も大きいとの懸念で、最近のエレベータにはこの装置が設置されていることが多い。図6にこの方式を示す。落下時の衝撃を和らげるために、エレベータかごが昇降する箱型構造底部の緩衝装置これら4つの安全装置はかごの落下方向のみに付いており、仮につり合いおもりの方が落ち始めると人が挟まって止まる以外にない。4重になっていると思っていても、ブレーキが開いてしまいモータが逆回転できちんと止まらなければいくらでも暴走してしまう。(ディスク・ガバナー)調速機は、エレベータかごが上昇、あるいは下降するときに速度が出過ぎた時に以下のように制動を行う。定格速度の140%まで上昇すると慣性力の増加により振子が外側に開き、主輪回転時に振子がフックを弾き飛ばす。すると調速機用ロープがロッドを引き上げる方向に動き非常ブレーキがかかる。この仕組みはかごの下降用にのみあり、上昇用には無い。ついて」、「設計について」の3つに分けて述べる。「ブレーキパッドがすり減るとブレーキがかからなくなる」と報道されたが、仮に全てが摩耗し無くなってもブレーキ腕部分が動きさえすれば摩擦でブレーキドラムは止まる。よってパッドがすり減ったので止まらなかったという説明は間違いではないか。何もしないのにエレベータが動き出す、というブレーキが完全に力を与えなくなる状況は考えられない。実際の原因はブレーキを開く信号の異常、つまり制御部分の不良と思われる。すると考えられるのは以下3つである。現在ではどのような機械でもマイコンが導入されている。そのミスを事前に発見するのは非常に困難であり、実際にはトラブルが起こる毎に潰していくしかない。このような現状から考えて、組み込みソフトのバグによるミスの可能性が非常に大きい。少なくとも、昔から時々不具合があったのはほとんどがこれに因るものと言えるだろう。修理といっても総取り替え以外に方法がない。半導体を作る工程で光やX線を当てるが、その元になる基盤にゴミが付着していると誤った配線が出来る。これが半導体のコンタミネーションによる誤配線であり、しばしば不良動作を起こす。可能性が大きいのは実装基盤の経年劣化である。近年はポリイミド樹脂などを用いているが、多層で作ったプリント基板は経年劣化をしてしまう。これが10年から15年も経過すると断線、他の所と繋がる、割れる、といった様々な不具合が発生する。今回の事件の直接的な推定原因としては、これらが複合的に発生したのが考えられる。社会について時代背景についてまず原因を考えてみよう。マイコンは1980年頃に出現し1990年代にかけて普及した。いう理由で誰もが考えなしにマイコンを導入した時期である。今になって前述の組み込みソフトのバグのように様々なトラブルが起こり始めている。今後も日本中、世界中でマイコンが使われている機械のトラブルが続きかねない。次に「技術の系譜」というものについて考える。歴史の古いメーカは往々にして昔ながらの機械、システムに固執してしまう。その結果、マイコンを使った新しいシステムを取り込むのが他より遅れることとなる。シンドラー社もそうであれば、シンドラー社製の制御部分の心臓部は、他のメーカ、特に日本の技術に比べると数年遅れていた可能性が非常に強い。日本のエレベータは世界に進出していないので、世界市場からするととても弱小なものに映るかもしれない。非常に多くの経験を持っていた。参入しても本質的なところまでは踏み込めない内に製品を出さざるを得なくなったのがトラブルの原因である可能性がある。つり合いおもりが落ちることは考えておらず、機械的非常停止はかごの落下にしか作用ないようになっていた。カウンターウェイトは最大積載荷重の半分がかごに乗った時にその質量とかごとを合わせた質量による重力とバランスしていることがわかる。事故が発生した時のかご側質量を多い目に見積もって、自転車1台の質量を20kg、乗員2人で120kgとすると、2,240kgになる。ワイヤ等の不均衡分は無視してカウンターウェイト質量との差は785kg。重力加速度がこの質量差分に加わって、およそ785kgfの力がかごを上に押し上げたことになる。人間の頭が大人約200kg、子供ならば約100kgの力で挟まれると死んでしまうというから、大人の頭でも完全に挟んで潰してしまう力が出ていたことになる。このエレベータは人が挟まれば絶対に殺してしまう荷重が出る機械だったと言える。これだけの簡単な計算で判明することが放置されていたことは非常に恐ろしい。ここで、機械と人間の関係について考える。人は概して『機械は安全なはず』という思い込みを持っており、設計時の想定漏れで大事故が起こる。シンドラー社からすれば自転車に乗ってエレベータを利用するなど考え付かなったかもしれないし、事実そのような発言もある。高層のビルに住宅を持ったら当然自転車は乗って入ることは当然想定されるはずである。多くの想定漏れがあり、それが大事故に繋がってしまったのだと言わざるを得ない。そのようなことは想定しなかったと当事者は言うが、それは設計者が見なければならなかったことを、見たくないので見なかったからである。散発する不具合は自分の責任には思えないのが現実である。設計をする人間はもっと自分の作る物の使い方、使われ方をよく考慮して設計しなければならない。国土交通省などがエレベータなど建物内で起きる事故の兆候をとらえるシステムの構築中に起きた。回転ドアの死亡事故の後、死亡事故に至らない事前の軽微な不具合情報が生かされていなかったことが判明。2006年度中の実用化に向けて準備を進めていたところであった。シンドラー社製以外のエレベータについても、全国の国関連施設に設置されていた約2,000基の過去の不具合を調査した。再発防止策としては、欠陥情報をメーカが行政に報告するリコール制度の導入する方針を発表。コンピュータプログラムで制御される安全装置はプログラムミスを完全に防ぐことは出来ないと指摘し、以下3つの義務化を提言した。人間が分担する領域と機械が分担する領域が、程々に上手い具合に接していた。これをカバーするために機械側が出てこようとする。センサーの使用やメカトロニクス化の促進により機械を制御して安全性を高めようとしたのがそれに当たる。すると機械が非常に内側の領域にまで入ってきて一見安全になったように見えるが、代わりに人間が分担している部分はかなり小さくなってしまっている。人間の領域が小さくなっているのに機械の側がそれに応じて出てきていない箇所があるとすると、その隙間のところで新しい事故が起こってしまう。図8にこの現象を概念的に示す。私たちの日常生活において以下のような体験は誰でもするが、この現象をうまく説明する例と言えよう。カーナビを使うことで自動車の操作は出来るが、ルートの設定が出来なくなる電気釜でご飯を炊くことに慣れてガスでご飯が炊けなくなるワープロを使ってばかりいると漢字が書けなくなるこのように、人間と機械の接点で次々と事故が起こる。この人と機械が受け持つ領域分けの問題では徹底的に事故が、それも信じられないような事故がこれから多発するに違いない。ドアプロジェクトシンポジウム配布資料、ドアプロジェクト、2005。