痔の日帰り手術インフォメーションINFO院長BLOG2018.12.27更新リスク管理とハインリッヒの法則1996年にエベレスト登山隊に実際に起こった大量遭難死事故を扱った映画「エベレスト」を観ました。DVDで映画を見るのも久しぶりなことですが、この映画、見終わったあとの救われない感、そしてその原因としてリスク管理がずさん過ぎること、それで結果として簡単に何人も凍死することになってしまったことに憤りを感じました。エベレスト登頂など豊富な登山経験のある人物が、エベレストの商業登山ツアーを定期的に企画し、それに応募したアマチュア登山家たちで構成された登山隊、というものですが、1.エベレスト登山には最適な時期というのがあるようで、それがゲン担ぎもあり、5月の同じ日(ラッキーとされる日)に他国からも多数登山隊が登るラッシュ状態になってしまった2.それらの各国からの登山隊らには何の連携やルール調整もなされない3.午後2時には引き返さねばならないルールを、どうしても登りたいというツーリストの無謀な要求に安易に妥協(それが大金を払ってのツアーだから余計にそうなりやすい)してしまうことで大幅にルールを破ってしまったこと、そのルールも厳しく強調しなかった4.おそらく前年までの実績ではうまく登頂できなかったことが続いていただろうこと(だから結果を出そうと焦ってしまう)5.エベレスト登山での事故は登頂後のものが多い、という事実を軽視したなど、まだまだ挙げればいくつかあるだろうリスクを無視、もしくは管理しない状態だった。それゆえに当然起こるべくして起こったと思います。ハインリッヒの法則というのがあって、それは、概念的な説明として私が理解するに、何かアクシデント、インシデントが起こるためには、背景にまず1つのリスク放置、そしてその中にまたあるリスクを放置、さらに、というように、いくつかの要因が重なって大事に至る、というものです。実際の臨床現場でも、そういうことは少なからずあります。大学病院のICUにて治療中の患者さんが頚部疾患での手術後、後出血で窒息死するなどという馬鹿げた医療ミスが起こるし、小児に適応のない鎮静剤を過量投与する(それもICUでの出来事)などという、もはや殺人事件といえるようなことが起こるのです。今回の映画の話に戻りますが、映画を見る限り、エベレスト登頂という、世界で最も難しい登山にしては、やはり契約内容の不備(例えば、鉄則ルールに従わない場合にはいくら温情的事情があろうとも以後は自己責任とする、などの契約をしっかりすべきだった)、計画の甘さ(他国の登山隊で渋滞することを予想したり事前に調べたりしなかった)、引率者の過信(自分がなんでもフォローできると思っていて結局自分も他人も、自分を助けに来させた仲間も死なせてしまった)、経験豊富といっても所詮は素人集団であって、それにしてはメンバーの数が多すぎた、といったことなど、他にも挙げればいろいろあるだろうミスがいくつも垣間見えます。比較的最近では日本でも北海道トムラウシの縦走という難コースを軽装かつ初心者を大人数率いたツーリズムで何人もの人を死亡させた事故が記憶に新しいところですが、それこそ猿投山ですら、夜や雪は危険だし、百名山などの有名な山の登山はもっと危険がたくさんある、ということを、ベテランですら忘れてしまうのでしょうか。いえ、ベテランだからこそ、軽く考えてしまうようになるのかも知れません。それは自動車運転や、仕事での作業などでも言えることかと思います。いうことでは絶対に許されません。バランスが難しいことではありますが、とにかく、誰が見ても「そりゃ駄目だろう」と思うようなミスの連続、重なりは、命をいくつも失うことになる、ということです。プロのくせにルールが守れないような人に、どうして命を預けることができましょうか。今年の年末年始の私は12月24日祝日と31日大みそかは他院で当直、そして1月2日は日進の休日診療所での外来診療当番の予定です。休日診療所は医師会からの当番業務なので前々から決まっていたことですが、24日と31日については、たまには当直でもやってみるか、ということで、小遣い稼ぎを兼ねてのアルバイトとなります。2018年10月初版を購入しました。なんとまあ、古本なのに元値より高値となっている代物でした。私がじっくり見てから、となりますが、待合室書庫に置くつもりです。このころ日本ではカラー写真がなかなかない時代で、米国人の著者がコダックフィルムを潤沢に使える立場だったからこそ残された貴重な写真集と付随するコメントからなる本です。待ち時間に眺めるには楽しい本となることでしょう。この手の本で名古屋版のものもあるにはあるんでしょうけれど、町の規模としてはどうしても東京のほうが広いので、多彩な風景の数量ではどうしても敵わないでしょう。愛知県にいて東京の古い風景写真を見たからといってもなあ、という向きもあるかとは思いますが、そこはそれとしても楽しめるように思います。三本木クリニック2018.12.23更新タウリンについて当院ではタウリン散を個別に購入できるようにしております。保険処方としては心不全や肝不全といった、末期の患者さんにしか処方できませんので、外来患者さんに使用することは保険処方としては無理ですのでね。これについては、詳しくは院内待合室の壁に記載してある効能を参照してあるのですが、私としては特別なにかれと患者さんにこれの服用を勧めるようなことはほとんどありませんが、それでも何かしらやはり服用効果があるのでしょう、ときどき購入される人はあります。高い薬でもありませんし、過量服用で何か問題になるほどのこともありませんから、通常の使用であればどうぞご自由に、ということです。当院では昨夜、ささやかな忘年会を開きました。今年も1年なんとかやってこれたことに、皆様に感謝して。当院は年明ければ10周年を迎えます。それに伴って、卓上カレンダーを作りましたが、とうとう残りわずかとなってきました。待合室に置いてあるのが最後です。ご希望の方はどうぞお持ち帰りください。昨日は忘年会の前に、胃がん検診での内視鏡検査を行う医師らを対象とした講習会に参加してきました。これは昨年も参加したものですが、何かアップデートする内容があればと思い、再度参加したものです。(名古屋駅近くにあるウインクあいちにて)今回印象に残ったこととして、ピロリ非関連胃がんをどう見つけるか、どのようにスクリーニングするか、ということが今後の課題になるだろう、ということと、前回も強調されていたことですが、ピロリ菌除菌後の胃がん発生をどう見落としなくするか、ということです。ABC分類というのがあり、採血でピロリ抗体有無、ペプシノゲン陽性かどうか、という結果の組み合わせにより事前に篩い分けする方法がありますが、現在これは市町村の検診事業では取り扱っていません。将来的には採用されるかもしれません。これの利点は、採血だけで、事前にピロリ菌の保菌者かどうかが分かる、ということで、それにより、積極的に胃カメラを受けるべきかどうかを事前に判断する材料となることです。胃がんの原因の殆どはピロリ菌由来とされています。だいたい95%程度といったところでしょう。ないものもあるはあるので、単純にピロリ有無だけで篩い分けして良いのかは、スクリーニングとして悩ましいところです。当院でも、この、採血だけでピロリ菌とペプシノゲンについて判定できる検査をできるようにしています。保険適応でないので4千円ほどかかります。この血液結果によって、胃カメラを是非受けるべきかそうでないかの判断ができます。信頼度はおよそ95%、ですが(かなり高い信頼度ではあります)。胃カメラ検診は今年当院でも昨年に引き続き承りまして、検診シーズン中は土曜以外ではありますが、大体毎日胃カメラをしておりました。当院ではスクリーニングとしては充分な機能の経鼻内視鏡を採用しており、今年は1人だけ、鼻腔が狭くて経口で行った方がおられましたがそれ以外の人は経鼻挿入で問題なく行えました。バリウム検査も受け付けておりますのでカメラ適応外の方にはこれで対応です。来年度はおそらく新しい透視装置を導入することになりますので、より精度が上がるのではないかと期待しております。よる講演セミナーに参加しました。臨床全科に共通する、不安やうつ、せん妄や不眠などへの対応、という内容で、主としていかにベンゾジアゼピン系薬剤を減らしていくか、ベンゾジアゼピン系の副作用のリスク、そして漢方の有用性、というものでした。欧米先進国の殆どの国では、すでに10年以上前の時点でベンゾジアゼピン系は2週間から4週間までの処方に限って一時的にのみ処方が許される保険ルールになっている、とか、基本的にはそういった眠剤や向精神薬は保険適応外として規制されているというのです。なんでも欧米に追随するのはどうかという考えもありますが、とりあえず今の流れとしては世界的にそうなっています。ベンゾジアゼピン系の薬剤というと、ほとんどすべての安定剤や睡眠剤が相当します。それ系でないものは数えるほどもないほど、というと分かりやすいでしょう。抗鬱剤についてはその限りではありませんので、そこへ逃げ道があるリスクはあります。実際に不眠症で悩む人はいまの時代大変多いわけで、精神科の専門医はどうしているかというと、この先生の場合、酸棗仁湯という漢方薬で代用するようにしているそうです。これは漢方薬の中では一番効果がある?睡眠剤と言われており、可及的すべての患者さんにベンゾジアゼピン系のものからそれへ変更するようにしているそうです。これには注意点があって、以前同様のセミナーでも同じことが言われてましたが、スイッチングの際には十分な時間をかけてやる必要があるということです。単独使用で開始する場合にも、2,3週間以上継続して効果が発現するということも知っておかねばならないことです。睡眠剤に限らず、風邪薬とか、胃潰瘍の薬とかでも実は脳に移行して、例えば認知症傾向の老人のせん妄の原因となってしまうこともあるということで、薬というのは大変ありがたい一方で、リスクもある、ということは常に認識すべきだろうと思います。いった中で、漢方薬はこれからの時代、発展的期待が持てると思います。医療費の削減にもつながります。漢方は大抵が価格が安いのです。今回の講演会でもいろいろ他にも有意義な情報や知見が得られました。今後の診療に生かしたいと思います。当院では漢方薬をいろいろ処方できるようにしております。漢方が苦手な人には無理強いはしませんし、漢方一辺倒ではもちろんありませんけれど。相談に乗れますのでよろしくお願いいたします。ちなみに、、ベンゾジアゼピン系の薬剤が欧米先進国で禁止されていることについては、それが凶悪犯罪や麻薬の拡散にどの程度良し悪ししているのかは、私は知りませんが、そういう面での評価も必要な気がします。今朝、待合室にてカレンダーなどご自由に持ち帰りいただけるものをいくつか設置しました。宜しければご活用ください。カレンダーは100部限定での用意ですので、なくなり次第補充はありませんのでお願いいたします。された保湿剤、ヒルドイドフォームですが、従来からあるヒルドイドのムース版といって良いタイプのものです。この使い心地についてですが、いま乾燥皮膚でやられやすい時期ですので、私個人的にはやはりソフト軟膏タイプをお勧めしたいです。自分自身の乾燥性皮膚炎に塗布した印象からですが、フォームは冷たくない塗り心地があるので、冬にも使いやすい長所があるのと、パッケージが整髪料のムースのようになっていて、なかなかカッコイイというのもありますが、効能としてはヒルドイドローションのジェネリックである、ビーソフテンローション液とほぼ同等、というレベルでした。乾燥皮膚の予防や、現状維持という目的で、比較的広い範囲に塗布する場合、冬場にはなかなか良いのではないかと思う反面、保湿力としてはヒルドイド製剤の中では最もあっさりしている、という面もある、ということは言えるかと思います。今回メーカーのマルホさんのご厚意により、診察室にサンプルを1本いただいたので、実物を事前に見ることができます。実際に診察で塗り試ししてもらったりしながら、肌質や状態に応じてではありますが、処方していきたいと思います。インフルエンザ流行(都会から)?このところ1日1日と急激に寒さが厳しくなり、とうとう一部の地域ではインフルエンザの流行が見られ始めたというニュースもでてきました。当院でも今週からどうなるかなあと思っています。昨日私は1日外出する用事があり、帰りが本当に寒かったので驚きました。詳細はまたとしますが、あれだけ寒い経験をしておくと、たいていの寒さはもう大して苦にならないんじゃないかと思うほどです。当院の待合などでもなるべく暖房を配備しているつもりですが、どうしても出入り口からの寒風が頻繁に入るので、簡単に室温を下げてしまいます。防寒着を着てはいられた患者さんの中には「ここは暑すぎる」と言われることもありますが、風邪ひいて寒く思っている人にどちらかというと合わせたいのでご容赦いただきたく思います。逆に、「そういってるけど暖房の効きが甘いよ」と思われてしまうことも有るかと思います。その場合には私含めて職員に申し付け下さい。加湿器については、これまでいろいろと買ってはガッカリさせられることが多く、結局スチーム式とシンプル超音波式を採用しております。凄い高価な大きな加湿器については、カビないと謳ってあっても、結局すぐにカビるし、加湿風が冷たいので寒いし、また、空気清浄機能つきのものは加湿パワーがほぼゼロです。こんな小さな診療所でも一応気にはしているのです。当院では発熱のある咳症状の患者さんにはマスクをお渡ししています。これからインフルエンザワクチンを当院で接種される方で、もしかして待合にいるかもしれない風邪ひきさんと同席するのがちょっと、、、と思われる場合、来院される時間を診療時間終わり目に来ていただいて構いませんのでよろしくお願いいたします。他院ではワクチン外来として別枠の時間でワクチンの患者さんだけ来てもらう形式をとられているところもあると思いますが、当院では他の業務などの関係からそれは採用しておりませんのでよろしくお願いいたします。あの小渕総理まで一般客と同じく行列に加わって食べたという、超繁盛店ということで、そのお店の人の書いた(口述筆記とは思う)本です。真似できない壮絶な頑張りが紹介されてありました。超一流というのはここまでやらないと成立しないんだなあ、、と、嘆息してしまいました。なにより体力がないとできませんね。スタミナ苑だけにスタミナのつくホルモン料理を扱っているわけで、そこで働くおじさんも元気満々、ということなのでしょうか。元気な肉体をもって生まれたというのもあるでしょうけれど。私はこの本で、久々に落涙しましたね、、、。その涙するポイントは、他の人が読んでも、落涙するようなことにはならないかもしれないですが、何故か私にはね、、多分弟子に対する師匠の深い愛情を感じたからでしょう。この豊島さんという店主(お兄さんが社長さんということですが実質的には店主はこの人でしょう)がもちろん師匠で、弟子を叱咤激励するシーンです。当院の待合書籍に加えておきますのでもしよかったら読んでみてください。