難治例)である場合(iii)上記糖尿病合併症を発症している場合なお、詳細は「糖尿病治療ガイド」を参照のこと。腎機能の低下や蛋白尿の出現は結果であって、必ず原因となる疾患がある。腎機能低下よりも蛋白尿が先行して見られる患者であれば、まだ可逆的な段階で早期治療による予後改善が期待できる場合も多い。原疾患が分かれば、それに応じて適切な治療を選択して、腎機能の低下自体を最小限に抑えられる。山縣氏は「患者を診ていくのはあくまでかかりつけ医。原因の精査のために専門医を活用してほしい」と呼び掛ける。血液検査の頻度について山縣氏は「ステージG3aなら半年に1回、ステージG3bなら3~4カ月に1回、ステージG4なら2カ月に1回以上は血清クレアチニン値を測定し、腎機能の推移を調べることを目安にしてほしい」とアドバイスする。「薬や治療法を変えたり、新たに蛋白尿や血尿が出るなどの大きな変化があった場合には、月に1回は検査を行うべきだ」(山縣氏)。長期間腎機能が安定している患者に対しては検査の頻度を下げてもよい。紹介基準における尿検査については、「できるだけ尿蛋白定量や尿アルブミン定量の検査が望ましい」(山縣氏)ものの、尿試験紙による定性検査の基準も示している。健康診断で行われている尿検査結果でも判断できるようにするためだ。「健康診断など、どのような機会でもよいので、腎機能と尿蛋白の有無をチェックし、精査するきっかけにしてほしい」と岡田氏は語る。過度な降圧には要注意CKDの発症や進行に対して特に注意すべき危険因子となるのが高血圧だ。透析導入を回避する上では、かかりつけ医による降圧治療や血圧管理が不可欠だが、CKD患者の降圧治療に関して従来とは考え方が変わった重要なポイントが2点ある。better”を目指すのではなく、むしろ過度な降圧治療を行わないよう注意喚起している点。1つは降圧薬の選択だ。1つ目の降圧目標について、CKDガイドライン2018では、全年齢、全てのCKDステージの患者に対して、「収縮期血圧(SBP)110mmHg未満へは降圧しないよう提案する」との文言が追加された。SBP110mmHg未満への厳格降圧では心血管疾患や全死亡のリスクが上昇するという観察研究の結果に基づいている。苅尾七臣氏も「脳卒中や心疾患と比べると、CKDでは厳格降圧によるメリットは少なく、厳格過ぎる降圧はかえって急性腎障害(AKI)のリスクにもなりかねない」と指摘する。高齢CKD患者は特に注意が必要だ。新ガイドラインでは、75歳以上の高齢CKD患者の降圧目標を、従来よりもSBPが10mmHg高い150/90mmHg未満(忍容性があれば140/90mmHg未満)に設定した(表1)。140/90mmHg未満、それ以外では130/80mmHg未満)よりも緩徐な降圧を推奨する形だ。この背景には、特に高齢CKD患者では厳格な降圧の有用性が低く、むしろ過降圧による有害事象が増加するとのエビデンスの蓄積がある。ご覧いただくためには「日経メディカル」の会員としてのログインが必要です〉)。蛋白尿については、軽度尿蛋白(0.15g/gCr)以上を「蛋白尿あり」と判定する。75歳以上では、起立性低血圧やAKIなどの有害事象がなければ、140/90mmHg未満への降圧を目指す。有無およびCKDステージにかかわらず、SBP110mmHg未満へ降圧しないなお新ガイドラインでは、高齢CKD患者の年齢が、従来の65歳以上から75歳以上に引き上げられた。これは、日本老年医学会などが高齢者の定義を75歳以上とすべきと提言したこと、高血圧治療ガイドラインでも75歳を境に異なる降圧目標値を設定していることなどを踏まえての変更だ。日常診療では、あくまでも暦年齢よりも実年齢を踏まえた上での判断が求められる。蛋白尿の有無で決める降圧薬選択2つ目の降圧薬選択については、選択の考え方が大きく変わったことが挙げられる。南学正臣氏は「蛋白尿の有無を重視してほしい」と指摘する。蛋白尿が出ている患者に対しては、尿蛋白を減らす効果が期待できるレニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬が何より必要だ。蛋白尿を伴わずにeGFRが低下している患者に対しては、RA系阻害薬以外にも、カルシウム(Ca)拮抗薬、利尿薬などを主治医の裁量で第一選択薬として処方できる。細動脈の拡張効果が高いCa拮抗薬という使い分けが良いだろう」と語る。新ガイドラインでは、75歳以上でCKDステージがG4以上の患者に対して、Ca拮抗薬を第一選択薬としている。高齢者は動脈硬化の影響で腎血流が低下しやすく、それにより腎機能が悪化する恐れがあるからだ。disease:DKD)」という新たな概念が登場してきたことが背景にある。nephropathy:DN)は、まず糸球体の過剰濾過が起こることでアルブミン尿を呈し、その後GFRが低下することで最終的には腎不全に至るのが典型的とされてきた。近年、2型糖尿病を合併しているものの、アルブミン尿を伴わずに腎機能が低下する症例が、欧米を中心に相当数報告されるようになってきた。以前は糖尿病のコントロールが不十分で、高血糖が腎臓に悪影響を及ぼすことでDNを発症する例が大部分を占めていたが、近年では糖尿病治療薬が進歩し、糖尿病患者の血糖コントロールが改善してきたことで、過度な高血糖に至らないまま高齢を迎えるケースが少なくない。これにより、高血糖よりも加齢や動脈硬化などの影響で腎機能が低下する症例が増えてきたと考えられる。「典型的な経過をたどらずに腎不全に至ってしまう糖尿病患者が目立ってきた」と南学氏は言う。した非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む包括的な概念がDKDだ。岡田氏は「欧米でDKDの概念が浸透してきたことで、正確な情報交換のためには日本だけDKDの概念を使用しないわけにはいかない状況だった」と振り返る。訳語を当てることを決定。diabetes)との関係性を示す概念図を掲載した(図2)。糖尿病が部分的にでも腎機能低下の原因となっている病態がDKDで、この中には蛋白尿が先行するDNと、GFRの低下が先に起こる非典型的なパターンの両方が含まれる。糖尿病合併CKDはさらに大きな概念で、糖尿病とCKDとの因果関係が認められない場合も含む。DKDの概念図(糖尿病合併CKD、DKD、DNは現時点で厳密に鑑別することは必ずしも容易ではないため、境界は破線で示される)南学氏は「蛋白尿があるDNは依然として重要だが、蛋白尿が出ない非典型例であるDKD患者も見逃さないように注意が必要」と呼び掛ける。蛋白尿の有無だけに留意するのではなく、血清クレアチニン値を測定してeGFRの変化をモニタリングすることが重要だ。日常的に管理する上で、かかりつけ医が果たす役割は大きい。南学氏は「紹介基準を活用しつつ、かかりつけ医の感覚で不安や違和感を覚える変化があれば、ためらわず専門医に紹介してほしい。専門医の診療頻度や、薬の処方をどちらが行うかなどの疑問も気軽に相談してもらい、かかりつけ医と専門医とで緊密な連携診療を行うことが、CKD患者の長期予後改善につながる」と語っている。食事“制限”から適切な食事摂取へ高齢CKD患者の増加に伴い、食事指導の考え方も大きく変わりつつある。山縣氏は「食事指導と言えば食事“制限”という考え方は改めなければならない」と警鐘を鳴らす。高齢者は元々食事量が少ない場合が多く、その上で蛋白質制限を行ってしまうと、蛋白質摂取量が過度に不足してしまう恐れがある。それによりフレイル(虚弱)状態を助長したり、筋肉量低下を招いて転倒する危険性が高まりかねない。適正な摂取量は患者によって異なり、CKD患者であっても蛋白質摂取量を増やす必要がある場合もある。脂質や塩分の摂取量についても同様だ。山縣氏は「蓄尿検査を行い客観的なデータを取得しつつ、管理栄養士などのコメディカルの力を借りて、患者の状態に応じた適切な食事を続けられているかこまめにチェックするのが効果的」と、医療チームによるきめ細やかな管理の意義を強調する。活用したり、地域の栄養ケア・ステーションや栄養士会の管理栄養士に協力を仰ぐといった方法もあるだろう。岡田氏は「高齢者には特にきめ細やかな管理が必要だが、高齢になってから治療を開始するのでは間に合わない場合もある。透析導入を回避するためには、病診連携を通して早期から患者の年齢や状態に応じたアプローチを行うことが重要。ガイドラインを手引きに、ぜひ専門医とそのチームを最大限活用してほしい」と呼び掛ける。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。点滴やドレーンを抜去したり、暴言を吐いて暴れたりする――。した入院患者の不穏行動は医療者側の大きな負担となっている。国内に1300万人以上の患者がいるとされる慢性腎臓病(CKD)。高齢化の進展に伴い、CKD治療の考え方は大きく変わってきた。今年5月、日本神経学会の「パーキンソン病診療ガイドライン2018」が7年ぶりに改訂された。臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つです。]将来は皮膚に貼り付けたパッチで血糖値コントロールが可能に?[07/04up]穿刺針で指の先を突いて血糖値を調べたり、インスリンを注射したりといった煩わしさから糖尿病患者を開放すべく、さまざまな研究が進められています。今回は、2016年にネイチャー・ナノテクノロジーで発表された、皮膚パッチをご紹介しましょう。感染症が増える季節、看護師として最低限の質問に答えられるように、10個のポイントを押さえておきましょう。]糖尿病性腎症に関するQ&A[07/06up]『看護のための病気のなぜ?ガイドブック』より転載。今回は「糖尿病性腎症」に関するQ&Aです。無料・50万人のナースが使用中の支持率No.1勤務表アプリ【ナスカレ(ナースカレンダー)】いちおし記事NICUのままでいいのかモヤモヤ|看護師かげと白石の今週のモヤッと(14)「やりがいはあるけど、将来を考えると...」と悩む3年目ナース。ボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。ドクターと結婚したい派・したくない派って結構分かれるような...。試験日程が発表になりました。時間割や試験範囲、合格までのスケジュールもあわせてご紹介します。松本さん、すっかり心が迷子。厚生労働大臣へ提出されました。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]年末のひととき|マンガ・ぴんとこなーす【273】[12/28up]年末くらいは平和にのんびり過ごしたいものです。ポイント|輸液ラインの「こんなときどうする?」[06/06up]『エキスパートナース』2016年6月号<輸液ラインの「こんなときどうする?」>より抜粋。ポイントについて解説します。]心電図波形の読み方|心電図の基礎を学ぼう[10/05up]『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図・不整脈の3ステップ>より抜粋。心電図波形の読み方について解説します。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。開腹術後患者の観察ポイントについて解説します。Test;MMT)|知っておきたい臨床で使う指標[6][08/12up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。手術侵襲による生体変化について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。]MMTの測定方法と評価のポイント[10/05up]『エキスパートナース』2012年8月号<徒手筋力測定(MMT)の正しい見かた・活かしかた>より抜粋。MMT測定のポイントについて解説します。00:02主任から言われた言葉に傷つきました。12:00炎上覚悟で。美容医療についてです。