プログラム(E-FIELD:EducationForImplementingEnd-of-LifeDiscussion)」に沿い、胃瘻や人工呼吸器などの延命治療の差し控えや中断、継続といった倫理的な判断の支援にチームで取り組んでいる。国による「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」に基づいた、エンド・オブ・ライフケアの基本的な考え方を聞いた。エンド・オブ・ライフケアチームとは、どのようなことをするチームなのでしょうか。看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー、管理栄養士からなるチームです。2011年に発足し、院内の依頼を受けて活動しており、これまで累計で約1000人の患者に対応しています。依頼を受ける内容の約半分は非癌患者に関するもので、そのうち7~8割程度が倫理判断支援となっています。倫理判断支援とは、延命治療に関連する介入の差し控えや中断、継続など、医療者と患者・家族とで何らかのジレンマが生じた際に、その間に立って考え方を整理し、判断を支援するものです。我々が倫理判断支援を行う上で最も大切にしていることは、患者本人の意思を治療に反映することです。認知症などで判断力が十分にない患者も多いので、現在の気持ちだけでなく、過去の発言など、アドバンス・ケア・プランニング(ACP)の考え方に沿うことを大事にしています。「元気な頃にどうしたいと言っていたか」を家族などから聞き出し、その人の人となりを考えながら、今、意識があれば本人はどう判断するかを慎重に推定します。過去も現在も患者の希望が一致していて、本人の気持ちを家族が尊重するという場合には、胃瘻や人工呼吸器の非導入や中止も選択肢となります。本人が嫌がっていても、医学的に見て有益な場合、医療者はその治療を勧めたい、受けてほしいと思い、臨床現場では本人の希望との間にジレンマが生じることが多いと聞きます。患者本人の意思と家族の希望が乖離したり、本人の希望と医学的判断が乖離することはよくあります。医療者側は、「本人が『イヤ』といっていても、高齢だからという理由で過少な治療をするわけにはいかない」「医学的にみて良くなるのは明らかだから、ここで介入しないのは医療倫理に反する」など、医学的判断を知らず知らずのうちに患者に押し付けてしまいがちです。そこで大切になるのが、基本原則です。本人の意思と医学的判断がずれる場合、2つのパターンがあります。1つは、抗癌剤治療など本人はやりたいと考えているが、医学的に見て適応ではない場合。1つは、本人は「イヤだ」と言っているのに、医療者側がもう少し頑張れば良くなると考える場合です。前者については、医学的に適応のない治療はできません。これは鉄則ですので、このことに反論する医療者はいないでしょう。後者の医学的に有益と考える治療を患者が嫌がった場合はどう考えるべきでしょうか。医療者は患者が「イヤ」という理由を聞き出して受け止めた上で、治療を勧める理由をきちんと説明し、受けてみるよう説得する必要があります。説明し患者がその内容を十分理解した上で、「やっぱり、いいです」と拒否する場合は、その意思を尊重しなくてはならないのです。ここは、医療倫理として大切にしなければいけない、一丁目一番地の大原則です。無益と思った治療をしてはいけない。その次に尊重すべきは、「本人の意思」です。本人がはっきりと意思を表明できない場合には推定意思も含みます。三番目に来るのが「医学的有益性」です。本人の意思よりも医学的有益性が上に来てはいけません。これが倫理的判断の基準です。我々はいかなるときも、ここに軸足を置かなければいけないのです。これらに加えて、「苦痛がない」「本人が今まで歩んできた人生の物語」「家族の感情への配慮」「地域の医療資源の制限」なども考慮する必要があります。プログラム(E-FIELD:EducationForImplementingEnd-of-LifeDiscussion)」に沿ったものです。最終段階における医療にかかる相談員の研修プログラム案を作成する研究」で開発されました。認知症が進行し誤嚥性肺炎を繰り返す患者。医療者側は病院で治療を受ければ治る可能性があると考えて、患者・家族に勧めますね。それに対して家族が「これ以上はいいです」と言った場合、どうしたらいいのか。我々は「本人はどう思うだろうか?」と必ず問います。家族が本人の意思を推定して、「本人も行きたくないと言うと思う」と言えば、その推定意思を尊重します。これは、いわゆる「みなし末期」とは異なります。「治療すればもう少し生きられるかもしれないが、高齢だから、認知症だからこれくらいでいいだろう」と医療者側だけで決めてしまうのが「みなし末期」。これは医療者側の主観を押し付けているだけですからいけません。我々は、患者本人が一番望むのは何かをチームで考え、患者の過去・現在の言動からもそれを一生懸命推定して、その結果として「治療しない」と決めています。最終的に「治療しない」という判断をすることは同じかもしれませんが、そこに至るまでの過程は大きく異なるわけです。私自身が心肺蘇生に関わった症例についてもお話します。心拍が再開したのち、家族から「本人は人工呼吸器下での延命は望んでいなかった」と聞かされ、また、家族も患者本人の意思を尊重したいとのことでした。そのため倫理カンファレンスを開き、検討しました。この患者は、その後、人工呼吸器から離脱できる可能性はまずなく、自分で動くこともできない状態であり、また、患者・家族の意思も一致したものであることを確認し、チームで本人の最善を考え、人工呼吸器を外すこととしました。その患者は抜管後、数時間で亡くなりました。心肺蘇生をする前に本人の意思を確認できていたら、そもそも心肺蘇生をしないという選択肢もありました。望まない人に心肺蘇生をしないことと、一度挿管した人工呼吸器を外すことは倫理的にも法律的にも同じです。「一度入れた人工呼吸器は外せない」という誤解が医療者の中にもありますが、人工呼吸器のように、その治療を中止することで患者が死亡するようなものであっても、我々は患者の意思を尊重すべきなのです。いえ、関わる人間にとって、心肺蘇生をしないことと、人工呼吸器を外すことは感情的に大きな違いがあることもまた事実ですが......。胃瘻に関しても同じです。胃瘻を造設しないと、水分を全く取れない場合には数日で看取りとなります。家族が胃瘻を望まない場合、本人はどう考えると思うかをしっかり確認し、本人も望まないという推定意思が確認できたケースでは胃瘻造設を差し控えています。その際、院内では家族が望めば末梢点滴を行うこともありますが、心不全などで点滴が害を生じるリスクがある場合や、穿刺のたびに患者が嫌がるそぶりを示す場合は点滴をやらないことも選択肢です。末梢点滴を行うと看取りまで3~4週間かかり、こちらの病院では看取れず、療養型の病院に転院してもらわなければならないことがあります。これは、先ほどお話しした「地域の医療資源の制限」から生じます。考え、転院をお願いせざるを得ないわけです。私は特別養護老人ホーム(特養)でも診療していますが、私が診療している特養では、終末期の患者に末梢点滴もしていません。呼吸苦などが生じた際に対応するため適応外ながらモルヒネを用意してもらっていますが、モルヒネが必要な状態になる患者はほとんどおらず、自然に穏やかになくなられています。個人的には、点滴をしない方が穏やかに苦しまずに死を迎えられるのではないかと感じています。皮下輸液という輸液法もありますが、末梢点滴とあまり差がないのではないかと思います。特養では、既に胃瘻が造設されている患者もいます。患者家族から要望がない場合は、体に負担が出ていないときはそのまま人工栄養を続けることが多いのですが、徐々に嘔吐して肺炎を生じるなど、有害事象が生じてきます。これは、胃瘻からの人工栄養を受け付けなくなったサインです。なれば、人工栄養量を減らす必要があります。徐々に人工栄養の量を減らして、最終的にゼロになり、お看取りしています。自己抜去は患者の『イヤ』というサイン本人の意思を尊重すべきというのはよく分かるのですが、医学的には終末期といえないような場合、医療者側は治療を受けてほしいですよね。基本は、「本人の意思」は「医学的有益性」よりも尊重すべき、です。医学的に有益であることを患者家族に手を尽くして説明して、治療を受けてもらうよう努力することも、我々の仕事です。先日、一般的に考えるとまだ終末期とはいえない段階のアルツハイマー病患者が食事を摂らなくなりました。一般的な症例に比べて経過が早いだけかもしれないし、薬の影響など何らかの理由があるのかもしれないということで、我々は知恵を絞って考えました。そんな中、精神科の医師がうつ病を合併している可能性を指摘してくれました。したら回復するかもしれないと、うつ病の治療を開始することとしましたが、その治療薬は点滴で投与する必要がありました。したら回復するかもしれない治療でも患者が嫌がるものを無理矢理やるのはルール違反です。そこで、点滴を患者が自己抜去するようであれば、治療は中止すると意思統一した上で取り組みました。認知症の患者であれ患者が点滴を自己抜去するのは、転んで抜けたといった理由でない限り、「イヤ」というサインと受け止めるべきと我々は考えています。本人が嫌がるものを拘束してまでやるのはよくありません。その患者に投与した薬は効果が出るのに2週間かかるため、投与3日目で不穏が出れば、通常医療者は「あと11日の辛抱」と拘束しがちですよね。我々は、そうなったら撤退すると決めた上で治療介入しました。治療介入すると決めたら、患者の最善につながるよう全力で取り組みます。点滴中に患者の腕をさするなどのケアを徹底して行ったところ、その患者は自己抜去することなく治療を受け、その結果、食事も摂れるようになりました。医療現場では、特に医療者側は、医学的にできることを頑張って受けてもらおうと考えてしまいますよね。これまで医療者は、食事ができなくなった認知症患者に対して、「血清アルブミン値が低下しているから肺水腫が生じている。栄養を摂ったらアルブミンも改善して元気になるはず」との医学的判断から、胃瘻を造設して人工栄養を投与してきたと思います。人工栄養を入れてもアルブミン値が改善することはまずなく、肺水腫は悪化し、肺炎を繰り返す――というのがパターンだったのではないでしょうか。主治医の「良くなる可能性があるから頑張ろう」で、もっと苦しみながら亡くなっていった患者が多かったのではないか。このような主治医はまじめな方が多く、家族はできる限りのことをしてもらったと感謝することが多いかもしれません。患者本人にとって、それは最善だったのか......。最初にお話しした倫理における優先順位を知っておくと、倫理的ジレンマに苦しめられることは少なくなるのではないでしょうか。認知症のように後天的な疾患では、その人らしさがあった時期が必ずあるわけで、そのときのその人らしさを尊重しようと考えると、自ずと答えが出てくることも多いように思います。いえ、我々にも、患者家族にも感情があります。様々なことが感情に左右されますよね。私自身も、日々悩みながらやっているのが正直なところです。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。高齢者の褥瘡治療では、体圧分散や創傷のケアといった局所療法に注力してしまいがち。ROOM【7】[03/08up]看護師&イラストレーター、仲本りさが看護師&看護学生のみなさんのお悩みにイラストエッセイでお答えします。ROOM【8】[04/20up]看護師&イラストレーター、仲本りさが看護師&看護学生のみなさんのお悩みにイラストエッセイでお答えします。]チューブの挿入時、患者を座位または半座位にするのはなぜ?|経管栄養[11/26up]『看護技術のなぜ?ガイドブック』より転載。今回はチューブ挿入時の注意点に関するQ&Aです。]NPPV管理中の患者の鎮痛・鎮静管理[10/04up]『基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座』より転載。今回は、NPPV管理中の患者の鎮痛・鎮静管理について解説します。無料・50万人のナースが使用中の支持率No.1勤務表アプリ【ナスカレ(ナースカレンダー)】いちおし記事NICUのままでいいのかモヤモヤ|看護師かげと白石の今週のモヤッと(14)「やりがいはあるけど、将来を考えると...」と悩む3年目ナース。ボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。ドクターと結婚したい派・したくない派って結構分かれるような...。試験日程が発表になりました。時間割や試験範囲、合格までのスケジュールもあわせてご紹介します。松本さん、すっかり心が迷子。厚生労働大臣へ提出されました。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]年末のひととき|マンガ・ぴんとこなーす【273】[12/28up]年末くらいは平和にのんびり過ごしたいものです。ポイント|輸液ラインの「こんなときどうする?」[06/06up]『エキスパートナース』2016年6月号<輸液ラインの「こんなときどうする?」>より抜粋。ポイントについて解説します。]心電図波形の読み方|心電図の基礎を学ぼう[10/05up]『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図・不整脈の3ステップ>より抜粋。心電図波形の読み方について解説します。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。開腹術後患者の観察ポイントについて解説します。Test;MMT)|知っておきたい臨床で使う指標[6][08/12up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。手術侵襲による生体変化について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。]MMTの測定方法と評価のポイント[10/05up]『エキスパートナース』2012年8月号<徒手筋力測定(MMT)の正しい見かた・活かしかた>より抜粋。MMT測定のポイントについて解説します。00:02主任から言われた言葉に傷つきました。12:00炎上覚悟で。美容医療についてです。