2019年2月8日TwitterSharePocketHatenaLINEコピーするTweetPocket今年4月から新人の指導者になり、新人が10月でようやく一人立ち(≠一人前)しました。一人立ちとは、一人前とは違って、透析における基本的業務(プライミング・穿刺・返血など)を指導者の監視なしでできるレベルになった。うちの施設では言ってます。指導者となり、一番教えるのが難しいと感じたのが、「穿刺」でした。今回は新人指導の振り返りを含めて、僕が実際教えた内容の「穿刺の手順・注意点」をテーマに説明していきます。穿刺の手順と基本的なことをしっかり叩き込みましょう。基本となるAVF(自己動静脈内シャント)の穿刺について説明していきます。視診シャント肢に異常がないか観察する。以下に主な状態と考えられる病態をまとめました。瘤形成には、瘤より中枢に狭窄があることや、頻回穿刺によるものがある。書きましたが、感染などはきちんと消毒や清潔操作ができていれば、AVFでは滅多に起こりません。頻度が多いのを挙げるとすると、「かぶれ」ですかね。貼っている時間は商品ごとに決まっているので、それを守るように注意を促した方がいいと思います。あと、最近多く見るのが、「シャント瘤」です。長年シャントを使い続けていると、どうしても血管が拡張して、瘤になってしまう人がいます。光沢がある人などは破裂の危険性があるとして、瘤切除しないといけない場合があります。その早期発見のためにも、シャント瘤に対しては穿刺を避け、定期的な計測をおススメします。月1回ノギスを使って計測と、3ヶ月に1回シャントエコーを用いて計測を行っています。視診は項目が結構あり、非常に大事ですが、怠りやすいです。毎回、丁寧に注意深く観察しましょう。吻合部から中枢部にかけて聴診する。上腕などでは聞こえなくなる場合が多い。音の判別は以下に簡単にまとめました。閉塞:無音または拍動テキストによっては「ビュービュー」とか効果音が違ったりするので、参考までに。流れる流量、血管の太さによって、正常音でも若干違いがあります。聴診器を押し当てて聴いて、「狭窄音がする」っていう人がいますが、聴診器によって血管が潰れているだけの場合が結構あります。軽く当てて、膜面をぴったり触れさせるイメージでやるといいと思います。駆血は穿刺において、意外と大事です。意外と言うよりかなり大事だと僕は思います。うちの技士長は「駆血で9割穿刺は決まる」とも言っています。上手い人が言うのは説得力がありますよね。駆血帯で駆血しなくていい(してはいけない)血管もあります。ここで是非、覚えちゃいましょう。1人工血管(グラフト)2動脈表在化3術後間もないシャントや高齢者で血管が脆い→3は駆血するだけで、血管壁が傷つき、皮下血腫などを起こしてしまう恐れがあります。程度によりますが、3では介助者に手で駆血してもらいましょう。適切な駆血で血管が十分に張っているか確認します。できれば触診は駆血前の視診のあとにもやった方がいいです。浮腫や疼痛などの確認には触ってどうなのかも重要だからです。駆血が適切でない場合は十分に張りません。そのまま穿刺すると血管がなかなか破れず、勢い余って後壁まで貫いてしまう恐れがあります。駆血の前に触ってシャント血管に「張り」がある場合、中枢に高度な狭窄がある場合があります。