ウェブ全体フォロー|ログイン|ブログ開設・作成(無料)このブログの更新通知を受け取る場合はここをクリックブログトップbrevis.exblog.jpタイム・コンサルタントの日誌からなぜなぜ分析は、危険だ「なぜなぜ分析」は、品質管理や労働安全管理などの分野で、よく用いられる手法だ。発生した問題事象の根本原因を探るために、「なぜ?」「なぜ?」とくりかえして掘り下げていく。この問いかけを“5回はくりかえせ”と、よく指導しているため、別名「なぜなぜ5回」とも呼ばれる。トヨタが発祥の地であり、トヨタ生産方式の普及とともに、他の業界や分野でも使われるようになった。図は、トヨタ生産方式の生みの親である大野耐一氏の著書から一例をとって、図示したものだ。工場内のある生産機械が故障してとまったとき、「なぜ機械は止まったか?」の問いに、「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」と答えただけでは、じゃあヒューズを交換して再起動すればいい、という答えしか出てこない。オーバーロードがかかったのか?→(2)軸受部の潤滑が十分でないからだ、とほりさげ、さらに(3)潤滑ポンプが十分組み上げていない→(4)ポンプの軸が摩耗してガタガタになっている→(5)ろ過器がついていないので切り子が潤滑油に入った。まで徹底していくと、問題の真因がわかる。そこで、ルーブオイル循環系統にフィルターを設置すれば、機械がたびたびストップするトラブルを根治することができる。これが、大野耐一氏のいう、事実にもとづく科学的態度の威力である。このように「なぜなぜ分析」は強力なため、最近では多くの企業で使われているばかりか、たとえば部品サプライヤーなど外部企業に対しても、納入部品に品質問題が発生した際に「なぜなぜ5回」のレポートを義務づけるところがあるときく。ところが、この「なぜなぜ5回」、使い方を間違えると大変危険だ、という話をしたい。次のような例(これ自体は架空の例だが)を考えてみよう:ある企業で、製品の中の一部品が摩耗・破損しやすい、とのクレームが複数の顧客から入った。たしかに、送り返された部品を見ると摩耗している。設計図面を確認し、設計者に質問しても、その部位がとくに摩耗しやすい理由が分からない。調べていくと、ユーザ向けの運転保守マニュアルにある、その部品周囲の取付図と手順が、現物と異なっており、間違っていることが判明した。ユーザはこのマニュアルをみて保守点検・再組立したのだが、それが結果として摩耗を引き起こしたわけだ。マニュアルは修正しなければならない。そこで、なぜなぜ5回が行われることになった。以下は、そのサマリーである。多忙で睡眠不足が続き、注意力が落ちていたからだこれが真因であるとされ、「担当者はきちんと休息をとり、当該部門の上司は部下の月間残業時間が上限を超えていないか監視するよう、注意喚起」が行われた・・。いって、このような「なぜなぜ分析」は、やるだけムダである。前提が間違っているからだ。上の例の(4)から(5)を見直してほしい。ここには、「担当者がミスをして低品質のマニュアルが出荷された」→「担当者がミスをしないよう、注意力のレベルを上げる」という論理がある。この“問題は個人のミスに起因する”という認識なのだ。そんなことはあるまい。絶対にミスをしない人間などいないからだ。人間は、どんなに主観的に注意し努力しても、必ずミスをおかす存在である。これが、品質管理の基本前提なのだ。担当者一個人のミスが、そのまま製品の欠陥につながり、出荷されてしまうとしたら、そのシステム自体がおかしいのだ。制度設計が間違っているのかもしれないし、運用に無理があるのかもしれない。(念のために書いておくが、マニュアルは「製品」の立派な一部である)ともあれ、(4)から(5)で問われるべきは、「なぜ一担当者のミスがそのまま顧客に出て行ってしまったのか?」でなければならない。ノーチェックだったのかもしれない。一応チェック体制があるのだが、メクラ判だったのかもしれない。捺印欄があるものである。こんな二重・三重のレビュー体制を敷いているのか。その答えは、数学的には単純である。人がミスをする存在だとしても、二人・三人が同時に同じミスをする確率はずっと小さくなるからだ。かりに設計者が10回に1回ミスをするとしても、二重にチェックすれば不良の発生確率は100分の1に、三重にチェックすれば1000分の1になる。ミスの発生が100回に1回ならば、三重にチェックすれば設計不良は百万分の一になる理屈である。習慣は、かつて日本が欧米から先進技術を輸入した頃に、一緒に入ってきたものではないかとわたしは想像している。判子が並んでいるのを見たことがないからだ。“欧米人特有の性悪説によるものだ”と考える人もいるかもしれない。欧米は一足先に工業化社会に入っていて、そこで発生する設計不良は、マニュファクチュア(手工業)社会よりもはるかに影響が大きかったからだろう。逆に言うと、もし多重チェックを怠る企業があるなら、その会社はいまだに「マニュファクチュアと職人芸の時代」の頭のまま、ビジネスをやっていることになるだろう。ミスが、直接、不良として顧客に損害を与えることは、極力防げるよう、システムをつくらなければならない。くりかえすが、人間はミスをおかす存在だからである。「不良が出たら、やった個人の責任」という前提の元では、なぜなぜ分析など、益よりも害が大きいだろう。下手をすれば、むしろミスや不良を隠す方向に動きかねない。そんなことを言われたって、自分は会社のシステムを設計したり直したりできる立場ではないし、「なぜなぜ5回」は会社のルールで決められていて、自分は命じられたことをやるしかない、と反論される方もおられるかもしれない。もっともなことである。その場合はせめて、真因追求の段階において、なるべくシステムの側に視線を向けられるように、因果の鎖をつないでいくべきだろう。製品が出荷期限ギリギリに完成したからだという風に展開できるなら、話は変わるはずだ。少なくとも対策は「担当者の休息・睡眠」ではなく、「納期に余裕を持った製品の完成」になる。リードタイムの短縮であり、これは設計・購買・製造のシステムの問題だからである。その対策は決して簡単ではあるまい。設計陣が手薄なのは、ギリギリまで人減らしした結果かもしれないし、あるいは逆に、急拡大しすぎて人が足りないのかもしれない。「もっと実現可能な対策課題を持ってこい」とあしらわれて、やはり元の(5)みたいなものに変えられる可能性も、あるかもしれない。その場合は結局、なぜなぜ分析など、セレモニーにすぎぬ、ということになる。誤解してほしくないのだが、わたしは決して、「なぜなぜ分析」自体に反対しているのではない。それは良く切れるナイフのようなもので、正しく使えば、役に立つ。「人間はミスをおかす存在である」「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提がない組織で、ナイフを振り回したって、弱い個人が傷つくだけである。xなぜなぜで、個人のせいにするのは、御法度のはずです。していった結果を順に遡って、論理的に成立するのかを検証する必要があります。いうことをやらずにただ言葉だけのなぜなぜを5回やるだけでは真因にはたどり着く可能性が低くなるでしょうね。x私は「なぜ」を「どこがポイントだったのだろう?」に置き換えて使っています。「この場合、何を問うべきなのだろう?」からスタートすることもあります。問いというものは、とても面白いです。x初めてコメントさせていただきます。分析は仕事の進め方、つまりプロセスが不十分なところを見つけるように分析を進めなければいけないと思っています。設計には設計プロセス、製造には製造プロセスがあります。ここを間違えて技術的な深堀りをなぜなぜ分析で行おうとか、個人的な睡眠不足とかに原因を求めては、なかなか効果的な改善策には結びつきません。私はなぜなぜ分析をプロセス改善のためのツールと位置付けています。よろしければ日本環境認証機構(JACO)からセミナーを提供していますので、のぞいてみて下さい。xはじめてのコメントです。使う理由は、プロセス改善につながる根本原因を探すことですので、ヒューマンエラーの責を問うような使い方ではないですね。「ヒューマンエラーを未然に防げないプロセスを改善する。」ことがプロセス改善の目的です。使い方次第でいかようにも解釈可能だと感じます。x休息を増やせば、それをしないよりはミスしにくくなると思いますが。xずいぶん前の記事ですが、面白かったです。個人の行動と仕組みを分けて考えるべきはその通りですね。一つなぜなぜで大事なのは、事実と解釈を分ける事ですね。著者の別の記事でも書かれていた記憶がありますが。xなぜなぜ解析の被害を受けたことがあります。場合によっては、パワハラの材料にもなります。例としては、わからないといっても、更に続けてきたりすることもあります。報告、連絡しただけで、なぜなぜを強要されたこともありました。x以前の職場で、これを導入しておりました。私の職場においては、仕事を理解できない、急かすだけ急かし、叱責し、怒鳴り喚きちらす職場の癌のようなお局がおりました。このババアが仕事の窓口でしかも多部署との会話はタブーで作業書に書かれている内容の質問などはこのババアを必ず通さないといけないのですが、こやつはこの話をしにいくと『無視をする、バカにする、叱責する』でみんな避けてました。結果的に失敗は減らず、しかしこのなぜなぜにお局のことを書くことはタブーでした。お局のバックには社長がいて、パワハラとして返ってきます。