まれに,眼窩や頭蓋内に炎症が波及して眼窩蜂窩織炎,静脈洞血栓症,髄膜炎などの重篤な合併症を併発することがある1)。副鼻腔は,中耳炎や咽頭・扁桃炎などと違って病変部を直視下に確認できないため,どのように診断するかが問題となる。顔面腫脹などの特徴的症状は小児においてみられることは少ない14)。成人例での検討だが,鼻粘膜の発赤や腫脹,鼻腔内の膿性鼻汁,咽頭の後鼻漏が認められても両者の鑑別は難しい15)。鼻汁培養で菌が検出されても副鼻腔炎の原因菌とみなすことはできない。上顎洞を穿刺すれば診断できるが,一般外来で行うには侵襲的であり重篤な症例以外は勧められない。4)10day-mark以上のように,ウイルス性と細菌性を鑑別する簡便な方法はないが,Waldらは臨床症状の持続期間に注目した。ウイルスによる感冒症状はほとんど7~10日以内に軽快し,症状が残っていたとしてもすでにピークを越え回復に向かいはじめている16)。症状が軽快することなく10~30日間持続した症例を選んでX線検査をしたところ,その80%の患者で副鼻腔炎の所見が認められた17)。このような患者に対して上顎洞穿刺による細菌培養を施行したところ,約70%の患者で有意な細菌が検出された18)。同研究者らは,10day-markとX線検査で診断された患者を対象としてアモキシシリンとアモキシシリン・クラブラン酸カリウム,プラセボでランダム化比較試験したところ,治療10日目での判定で治癒+改善がそれぞれ,83%,75%,60%であった。抗菌薬は有効という結果であったが,抗菌薬を使わなくても半数以上は改善していた17)。私たちの調査でも,合併症のない感冒の場合,激しい咳,鼻汁などの症状はほぼ10日以内で治まっており22),本ガイドラインでもこの基準を採用した。頻度は少ないが,39°C以上の高熱を伴って膿性鼻汁,頭痛,顔面痛などの症状が悪化する場合がある。単純X線やエコ-,CT,MRIなどの検査は欧米では不必要とする論文が多い。Gwaltneyらは,感冒の成人患者についてCT検査を行ったところ,31人中87%に上顎洞に液体貯留などの所見を認めた。14人について2週間後に再CT検査を行ったところ,11人(79%)が抗菌薬の投与なしに完全に,あるいは著明に軽快していた5)。Kristoらは,呼吸器感染症の小児例における副鼻腔炎の病変についてMRIを用いて解析した。その結果,60人中36人(60%)で上顎洞に同様の所見を認めたが,2回目の検査では,そのほとんどが抗菌薬の投与なしに軽快・治癒していた6)。重症例や合併症を伴う例,再発を繰り返す例ではその診断や評価に必要となる。本疾患における抗菌薬の有用性については成人領域でも議論がある24)。小児においては先に述べたように,Waldらはランダム化比較試験で抗菌薬治療が有効であったと報告した17)。15年後,Garbuttらは米国小児科学会のガイドライン21)に従って10day-markのみで選んだ患者を対象に,Waldらと同じ薬でランダム化対照試験を行った25)。治療14日目の判定で,症状の改善率はアモキシシリン群79%,アモキシシリン・クラブラン酸カリウム群81%,プラセボ群79%と抗菌薬に効果が認められず,Waldらの報告と相反する結果となった。その原因は診断基準の不確かさに起因していると思われる。10day-markで選ばれた患者のうち,前述のように80%が副鼻腔炎であり,その70%が細菌性であるとすれば,80%×70%=56%が細菌性と推定される20)。従って,この基準を満たす患者の約半数はウイルス性と考えられ抗菌薬の効果が期待できない。いうことは,ランダム化対照試験を行っても対象患者選択のわずかな違いによって,どのような結果にもなりうるであろう。両研究とも長引く上気道炎の有症状患者を対象としているが,WaldらはX線検査で副鼻腔に異常所見が認められた患者を調査したのに対し,Garbuttらは臨床所見のみで診断した患者を扱っている。対象患者数は前者が93人で後者が161人,患者の平均年齢は前者のほうが少し幼少で(AMPC投与群で前者が5.5歳に対し後者では7.5歳),後者では重症患者は除外,前者は小児病院の1施設で行われたが,後者は郊外にある3つの小児科診療所で行われたなどの違いがある。両者の成績の違いはこれらの諸条件の差違も反映していると思われるが,Garbuttらの調査法が開業医の診療実態に合っていると思われる。このように,10day-markでは患者の絞込みは不十分なので,耐性菌対策の見地に立てば問題点も多い。approach)が推奨される26)。眼窩や頭蓋内の合併症は頻度的にまれなので,抗菌薬の予防投与よりも慎重経過観察が勧められる。その際,発熱や顔面痛,不機嫌,眼周囲の発赤・腫脹などの出現に注意が必要である。使用抗菌薬については,対象起炎菌が急性中耳炎と同じなので薬剤の選択や使用量は中耳炎ガイドラインに準ずる。この治療で軽快せず症状が重篤であれば,副鼻腔穿刺などを考慮して耳鼻科専門医に紹介する。5.まとめ急性副鼻腔炎の患者で抗菌薬の適応を正確に決めるのは難しい。10day-markには問題点もあるが,抗菌薬適応患者をスクリーニングできるという点では有益である。approach)が勧められる。<付記>本邦では,慢性副鼻腔炎に対してマクロライド少量長期投与療法が行われているが,小児ではその有効性について現時点では十分なエビデンスはない。肺炎球菌やヘリコバクターピロリ等のマクロライド耐性菌が急増しており,本療法がその原因になっているとの指摘もある。積極的に勧められる治療法ではなく,慎重な対応が求められる。上顎洞洗浄法やアデノイド切除手術も効果は不確かであるうえ,これらの治療を行わなくても,多くは10歳までに自然治癒するという報告もある29)。[Medline]トップに戻る咳/気管支炎1.はじめに咳/気管支炎は日常よくみられる疾患で,多くは自然治癒する。咳や高熱など肺炎と症状が類似しており,病初期にはのちに肺炎に進展するか否かの予測は難しいため,予防的に抗菌薬が使われることが多い1)。このような対応は今日の耐性菌時代にふさわしいとはいえない。本ガイドラインでは,国内外の臨床研究に基づき,抗菌薬適正使用のための指針を提案したい。咳/気管支炎は咳を主症状とする疾患で,同時に発熱や痰,肺雑音を伴うこともある。胸部X線検査では肺炎を疑わせる所見を認めない。咳/気管支炎の原因はほとんどがウイルスであり,基礎疾患のない患者では抗菌薬を使用しない。肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジアの場合は,病態が気管支炎にとどまる限り,通常抗菌薬は不要である。百日咳と診断されればエリスロマイシン30~50mg/kg/日を投与する。急性気管支炎は一つの疾病単位ではなく,その臨床的概念はあいまいなので,ここでは,小児の咳全般を扱うという意味でタイトルを咳/気管支炎とした。病因病原体はほとんどがウイルス(インフルエンザウイルス,パラインフルエンザウイルス,RSウイルス,アデノウイルス,ライノウイルス,コロナウイルス,ヒューマンメタニューモウイルスなど)であり,一部は肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア,百日咳菌である2)。本邦では肺炎球菌やインフルエンザ菌,モラキセラ・カタラーリスも原因菌とされているが,それを証明した研究は少ない3)。Pediatricsでも二次感染の原因菌としてのみ位置づけられている7)。咳/気管支炎の治療でもっとも重要なことは細菌性肺炎や非定型肺炎との鑑別である。膿胸の原因として恐れられた黄色ブドウ球菌性肺炎は現在まれな状況となった8)。新生児や肺の基礎疾患,免疫機能の低下などがない限り,肺炎と診断されてから治療しても十分間に合う。細菌性肺炎を疑う症状としては,発熱や全身倦怠感,湿性咳,病状の急速な悪化などであり,ガス交換が不十分であれば浅表性の多呼吸となる(1歳未満50回/分以上,2~5歳40回/分以上)。理学所見として湿性ラ音が聴取されたり,呼吸音が減弱している場合には注意が必要である。マイコプラズマ肺炎5歳男児。