ランダム化比較試験でも有効性について否定的な結果が報告されている15)。乳児ではまれに細気管支炎の原因になるとの報告33)もあるが,一般に軽症例が多い。肺炎クラミジアによる気管支炎も,遷延した咳の場合に疑うべき疾患のひとつである34)。実際の臨床では,これら非定型病原体による気管支炎を確定診断することは難しい。これらは自然治癒するので,胸部X線所見で肺炎像がなければ通常抗菌薬は不要である。薬の副作用や耐性菌を考慮すれば,少しの効果を求めて抗菌薬を一律投与する正当性はない。百日咳は笛声を伴った発作性の咳が特徴で,通常発熱や鼻汁はなく,肺雑音も聴取されない。病初期はウイルス性と鑑別できず,診断は流行状況,ワクチン歴の問診,リンパ球優位の白血球数増多,血清学的方法,培養等で行う。学童や中高生の場合,笛声がなく白血球数増多もみられない非典型例も多く,診断には抗体検査が必要である35)。カタル期にエリスロマイシン30~50mg/kg/日で治療すれば病気の期間を短縮できるが,痙咳期に入っていればその効果はあまり期待できない35)。カタル期での診断は難しいため,早期治療が可能なのは集団発生や家族内での二次感染の場合に限られる。痙咳期の抗菌薬投与は周囲への感染を防ぐ目的で行われる。6ヶ月未満の乳児で,無呼吸やチアノーゼがある場合は入院が必要である。長引く咳では気道の過敏性やアレルギー性の咳がその原因であることが多い。このような患者では気管支拡張剤に反応し咳が軽減する36)。膿性鼻汁や後鼻漏を伴う場合は副鼻腔炎を考慮する(「急性副鼻腔炎」の項参照)。咳が著しく長引き4週間から8週間続いた場合は,気道異物や肺結核,線毛運動機能異常などまれな病気も鑑別する必要がある。できれば抗菌薬の投与は控え,正しい診断を得ることを優先すべきである4)。5.まとめ咳/気管支炎の大部分はウイルス感染であり,抗菌薬が必要なケ-スは少ない。非定型病原体による気管支炎であっても多くは自然治癒する。approachで早期診断が可能である。肺炎を恐れるあまり一律に抗菌薬を投与すれば,耐性菌の蔓延を招き,逆に治療に難渋する症例が増えるであろう37)。<付記>クループ(laryngotracheobronchitis)は吸気性喘鳴を主症状とする上気道閉塞性疾患で,パラインフルエンザなどのウイルスやアレルギーが原因である。したがって抗菌薬の適応はない。まれに細菌性気管炎(tracheitis)を続発することがあるが,抗菌薬の予防効果は認められない。呼吸状態の慎重な経過観察で対応すべきである。急性喉頭蓋炎はインフルエンザ菌b型などが原因で,発熱と咽頭痛を訴え,初期には咳や吸気性喘鳴を伴わない。時間単位で急速に呼吸状態が悪化するので,経口抗菌薬で対応することはできない。治療は挿管による気道確保が最優先される38)。)1.はじめに小児の発熱の大部分は自然に治癒するウイルス感染によるものだが,中には稀な重症細菌感染症が含まれる。多くの発熱児の中から重症細菌感染症を早期に診断し治療することは,小児の外来診療における最大の課題である。病初期には発熱のほかに症状や所見に乏しく,その原因を特定できない場合も多い。受診後に症状が顕在化し重症細菌感染症と診断される場合もある。わが国では,このようなフォーカス不明の発熱児に対して見逃しのリスクを恐れ一律に抗菌薬を処方する傾向にあり1),耐性菌増加の一因となっている。重症例の見逃しを最小限に抑えるためには,このような患者のリスク評価を適切に行うことが重要である。危険度の高い児に限定して抗菌薬を投与することで,抗菌薬の総使用量を減らし,耐性菌の蔓延を阻止することができると考える。今回のガイドラインは発熱(腋窩温で38°C以上)後48時間以内に受診した患者を対象とする。明らかな咽頭炎や扁桃炎,気管支炎,仮性クループ,口腔粘膜疹(写真)などの症状や所見があれば感染巣があると判断する2)。咽頭所見や発疹によってエンテロウイルス,ヘルペスウイルス,HHV6の感染が診断できる場合がある3)。流行状況によっては,インフルエンザやアデノウイルス,RSウイルス等の迅速検査キットを使用し原因病原体を特定する4)。1歳未満の男児および2歳未満の女児では尿路感染症を考え尿検査も必須である。尿路感染症の10~20%は膿尿を伴わないため,確定診断には導尿カテーテルにより採取した尿で定量培養を行う必要がある5)。採尿バックからの培養は,雑菌の混入が避けられないために推奨しない。以上により,発熱の原因が特定できれば診断に応じた治療を行う。発熱の原因を特定できない場合にはフォーカス不明の発熱と判断する。bacteremia(以下,OB)の研究をもとにBaraffらが提唱した指針6)に基づいたものであり,生後3ヶ月以上で免疫不全等の基礎疾患のない児を対象とする。生後3ヶ月未満はデータがなく,今回のガイドラインの対象外である。8),以下に記載する体温は経過中の最高体温とする。入院し,適切な治療のために精査を行う。基本的に抗菌薬を投与せずに経過観察を行う。下記の条件を満たす症例のみ血液培養を施行後,セフトリアキソン(以下CTRX)50mg/kg1日1回の点滴静注,またはアモキシシリン60mg/kg/dayの経口投与を行う。※白血球分画が測定可能なら、好中球数10,000/μl以上を基準とする。血液培養の結果は24~48時間程度で判明する。その間は慎重に経過観察を続ける。経過中に解熱傾向がなければCRPの検査を行い,CRP値が5.0mg/dl以上であれば,血液培養の判明以前でも重症細菌感染の続発を考慮した対応を行う。48時間を超えて細菌が検出された場合は起炎菌でない場合が多い11)。以下に,血液培養が陽性になった場合の対応を示す。肺炎球菌が検出された場合:発熱が続いていれば,重症細菌感染症の続発を考慮して直ちに入院治療を行う。解熱していれば,感受性のある経口抗菌薬を7日間投与し治療を終了する。インフルエンザ菌b型(以下,Hib)が検出された場合:発熱が続いていれば,重症細菌感染症の続発を考慮して直ちに入院治療を行う。解熱している場合も入院治療が望ましいが,緊急対応が可能であれば外来にてCTRX50mg/kg1日1回の点滴静注を3日間施行し,その後感受性のある経口抗菌薬を7日間投与する。Hibの場合は解熱後も重症細菌感染症が続発することがあり12),経過中に重篤な症状が出現したときには直ちに適切な対応を行う。その他の菌が検出された場合:髄膜炎菌が検出された場合には重症細菌感染症の続発が極めて多く13),また補体欠損等の基礎疾患を合併することが多いため14),状態のいかんにかかわらず入院治療の適応となる。サルモネラ菌や溶連菌,ブドウ球菌,モラキセラ属,b型以外のインフルエンザ菌が検出された場合には,肺炎球菌と同様の対応とする。血液培養を施行しなかった例6~48時間は経過観察を続け,解熱傾向がなければCRPの検査を行う。CRP値が5.0mg/dl以上であれば,重症細菌感染の続発を考慮した対応を行う。bacteremiaフォ-カス不明の発熱の多くはウイルス感染によるものであるが,稀にOBや重症細菌感染症の初期のことがある。OBは重症細菌感染症のなかで比較的頻度が高いため,重症細菌感染症のモデル疾患として多数の臨床研究が行われてきた。今回のガイドラインも多くはOBでの知見に基づいている。OBは発熱を主な症状とする菌血症で,時に感冒症状や中耳炎を伴うが明らかな局所感染症状や全身状態の悪化がないものと定義されている15)。