2008年9月3日このHPはリンクフリーですが、リンクされる場合は連絡下さい。今後の改定に向けての参考にさせて頂きます。所属と名前もお書き下さい。2005年に掲載されたものである。内容に関する全ての責任は「抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プ」にある。お子様のご両親へ当ホームページにご訪問いただきありがとうございます。このガイドラインは、一般の方にも読んでいただきたいと思います。内容がかなり専門的ですので、読み方によっては誤解を与える恐れも懸念されます。お子様に適用される場合は、かかりつけの医師にご相談ください。ワ-クショップのプロダクトです。人類の英知と努力で創られた抗菌薬により多くの人々の命が救われてきた。一時は,細菌感染症は制圧できるのではないかという期待を抱かせるほどであった。耐性菌の出現によって楽観的な期待は打ち砕かれてしまった。我々が細菌感染症との戦いの歴史の中で学んだことは,抗菌薬の使用には必ず耐性菌の出現が伴うということである。従来,新しい耐性菌には新しい抗菌薬で対抗することが繰り返されてきた。新薬の開発もすでに限界に達し,今後このような対応を続けることは不可能となりつつある1)。世界各国の耐性菌の分離状況はその国の抗菌薬使用状況と密接に関係している。わが国は抗菌薬全体の使用量が多いだけでなく,広域スペクトルの抗菌薬の使用が多い。このため,耐性菌の検出率が非常に高い国となっている。21世紀にはいり,細菌性髄膜炎などの重症細菌感染症の治療が困難になるなど深刻な事態が生じている。人類の貴重な財産である現存の抗菌薬を延命させるために,我々は抗菌薬の使用にあたって基本方針を共有し,適切な抗菌薬処方に早急に取り組む必要がある。世界的にみてもヨーロッパ諸国は耐性菌が非常に少ない。System:EARSS)が展開され,耐性菌を増やさないための情報公開や教育プログラムが徹底している2)。使用される抗菌薬もペニシリン系抗菌薬が多く,日本での使用が多いセフェム系などの広域スペクトルの抗菌薬は少ない3)。4),その成果も得られつつある5)。結果では,個々の医師により抗菌薬の使用率に大きな違いがみられ,一律に抗菌薬を投与する医師も多いことがわかる6)。ワークキンググル-プは,海外の取り組みなどを参考にし,かつ独自の調査や研究成果も取り入れ,本ガイドラインを作成した。その目的は耐性菌を抑制するための抗菌薬使用制限であるが,このことが患者に不利益を与えることになってはならない。それを避けるために,本ガイドラインの構成は上気道炎疾患(感冒,咽頭炎・扁桃炎)だけではなく,関連する疾患(気管支炎,副鼻腔炎,中耳炎)および重症細菌感染症への対応として発熱のリスク管理(フォーカス不明の発熱)も含めた診療指針とした。本ガイドラインは,次のような抗菌薬の使用のための原則を基にしている。ウイルス疾患には抗菌薬は投与しない。二次感染予防のための抗菌薬投与も行わない。細菌感染の関与が疑われても,重篤な合併症のリスクが低く自然治癒が期待できる場合には抗菌薬は使用しない。細菌感染の証拠があり,抗菌薬による治療の有効性が認められている場合には抗菌薬を使用する。発熱があり,検査所見などで重症細菌感染症のリスクが高いと判断された場合には抗菌薬の使用は認められる。細菌性疾患に経口抗菌薬を使う場合は,可能な限り狭域スペクトルの抗菌薬を第一選択薬とする本ガイドラインは日々診療にあたっている臨床医の視点で作成されたものであり,外来診療ですぐにも役立つことを目指している。実際の外来診療で必要とされるものは,ガイドラインの内容そのものよりも指針の根拠となった数々の臨床研究であると考え,できる限り多くの文献を掲載した。ガイドラインだけでなく引用された論文も読んでいただきたい。予想外の経過をたどる症例に遭遇したときには,ガイドラインに固執することなく対応していただきたい。個々の患者の状況に応じて診療指針が変わることは当然のことであり,どのような治療を行うかについての最終的な決定権は担当する医師にある。(福岡2003)でのシンポジウムや外来小児科学会でのスペシャルインタレスト(大分2004)およびワークショップ(2000~2004年計5回開催),カンファレンス(大阪2005)等でくりかえし討論し,幅広く意見を募った。患者向けリーフレット「抗生物質と耐性菌」と「急性気管支炎」,「子どもと中耳炎」は下記から入手できる。冒1.はじめに感冒は抗菌薬なしで自然治癒する。重症感染のはじまりではないか,細菌による二次感染をおこさないか,こういった危惧は小児科医ならだれでも抱くものであろう。まれな重症細菌感染症を予防する目的で抗菌薬が多用されてきた。(迅速検査)の開発やわが国の医療機関へのアクセスの容易さを考慮すれば,抗菌薬に依存しなくても患児に不利益を与えない医療は十分可能と思われる。鼻汁や鼻閉を主症状とする全身状態のよい急性のウイルス疾患で,付随する症状として軽度の咽頭痛や咳嗽,発熱を伴うこともある。発熱の程度は38.5°C未満を目安とする。明らかな咽頭発赤や咳が主症状となる場合は感冒から除外する。感冒に対して抗菌薬の適応はない。肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア,その他細菌感染の可能性があっても,感冒の病態にとどまる限り抗菌薬の適応はない。「咳/気管支炎」などの項を参考に診断,治療する。膿性鼻汁が続いても10~14日間は抗菌薬を投与しない(「急性副鼻腔炎」の項参照)。coldと呼ばれ,rhinosinusitis(鼻副鼻腔炎)と同義語とされている1)。原因となる病原体はウイルスである。症状は,ウイルスが鼻や咽頭の粘膜,眼の結膜などに付着し上皮細胞に侵入するところから始まる。粘膜下組織のマクロファ-ジが上皮細胞のバリアを突破したウイルスを認識すると,プロスタグランディンなどの炎症惹起物質が放出されて毛細血管が拡張し,粘膜の発赤が生じる。血管透過性が亢進するために粘膜下がむくみ,咽頭の痛みや違和感が生じるようになる。鼻粘膜で同じ現象がおきると鼻閉や透明鼻汁となる。マクロファージや上皮細胞から産生される炎症性のサイトカインやケモカインはこれらの生体反応を助長し,さらに血液中の好中球やモノサイトを呼び集めることにより,ウイルスが完全に駆逐されるまでこれらの炎症反応を拡大し持続させる役割をもっている。このようにして,発熱や全身倦怠感,頭痛,食欲減退,筋痛などの全身症状も出てくる2)。1~3日後には鼻汁に上皮細胞や好中球,常在細菌が含まれるようになり,細菌感染が関与しなくても膿性となる3)。咳や鼻の症状は通常10~14病日までには軽快するが,ときには2週以上続くこともある4)。原因病原体として,ライノウイルスが約30%,コロナウイルスが約10%,そしてRSウイルスとインフルエンザウイルス,アデノウイルスを併せて10~15%になる5)。C型インフルエンザウイルス,エンテロウイルス,新たに確認されたヒューマンメタニューモウイルス,新種のヒューマンコロナウイルスも感冒の原因ウイルスとなる6)。感冒でみられる膿性鼻汁についてToddらは小児を対象にランダム化比較試験を行い,抗菌薬群とプラセボ群で鼻汁が治療開始後5~6日以内に軽快したのは各々24%と37%,合併症がみられたのは各々7%と8%で,両者に有意差はなかった7)。6つのランダム化比較試験のメタアナリシスでも症状の軽減効果は認められず,抗菌薬使用の正当性はないと結論されている8)。疫学的調査でも感冒症状は10~14日までにほとんど治癒または軽快するとされており,この間は抗菌薬を投与せずに経過観察することが大切である9)。これ以上症状が持続する場合は「急性副鼻腔炎」の項を参照する。3)抗菌薬による合併症の予防効果Cronkらは,大学生2,177例を対象にペニシリン投与群と対症療法群で再診率を検討したところ,それぞれ26%と20%で差異はなく,抗菌薬の効果を否定している10)。小児845例に対して,抗菌薬の合併症予防効果に関するランダム化比較試験が行われているが,通常量投与,1/4量投与,非投与で中耳炎,肺炎,扁桃炎の続発に差がなく,投与量にかかわらず抗菌薬に予防効果は認められなかった11)。Lexomboonらは,抗菌薬投与群と非投与群において,症状持続例あるいは合併症続発例の頻度がそれぞれ5.1%,4.6%と差異がなかったことから,抗菌薬の効果を否定している12)。このスタディを含む5つの研究のメタアナリシスでも,合併症の予防効果は否定されている13)。Dowellらは,9つのランダム化比較試験を検討し,抗菌薬療法が鼻汁などの経過だけでなく中耳炎や肺炎などの合併頻度を変えないことを再確認している14)。感冒症状の経過によっては,他の5つのガイドラインを参照する必要がある。耳痛を訴えれば「急性中耳炎」,咳が主であれば「咳/気管支炎」,高熱がみられその原因が特定できないときには「フォーカス不明の発熱」のガイドラインを参照する。感冒症状に高熱を伴う場合,頻度の多いものとしてはインフルエンザ,アデノウイルス,RSウイルスなどのウイルス疾患や肺炎マイコプラズマ感染症などがある。流行状況や季節性を考慮し迅速検査などで診断する。生後5~12ヶ月ごろの高熱では突発性発疹症も重要な疾患である。感染性胃腸炎は嘔吐,下痢が主症状であるが,発病初期では発熱だけのこともある。重症疾患の初期症状は感冒症状と類似しているため,鑑別が難しいことも多い。bacteremiaを考えて尿検査や血液検査が必要である。川崎病も発病初期では発熱のみで,結膜の充血や口唇の発赤など特徴的な症状が出現するまでは鑑別が難しい。なかでも重要な感染症は細菌性髄膜炎である。発病初日には発熱のみを主訴として受診し髄膜刺激徴候を伴わないことが多く,初診時での診断は難しい。元気があるか,穏やかな表情か,笑顔があるか,会話はできるか,遊べるか,などの全身状態を継時的に把握し,必要な検査を遅れることなく実施することが大切である15)。重症疾患を考えて一律に抗菌薬を処方することはむしろ危険である。経口抗菌薬を投与された患者は,髄膜炎の診断が遅れることで難聴や神経系の後遺症が残りやすくなるという報告がある16)。approach)が大切で,そのほうが診断はむしろ早まる(「フォーカス不明の発熱」の項参照)。5.まとめ感冒は自然治癒する。抗菌薬には細菌の二次感染の予防効果はない。approach)のほうがより安全である。安易に抗菌薬を投与すれば診断が遅れ,適切な治療の開始が遅くなる。幸いにも,日本は諸外国と比べて医療制度の面で医師の診察を受けやすい国であり,慎重な経過観察は十分可能である。こまめに病状を把握するよう努めることが質の高い医療につながると考える。[Medline]トップに戻る咽頭炎・扁桃炎1.はじめに咽頭炎・扁桃炎は,高熱とともに扁桃に白色滲出物が付着することも多いため細菌感染とみなされやすい。原因病原体の多くはウイルスである。(以下,溶連菌)感染症はリウマチ熱(以下,RF)や急性腎炎(以下,PSAGN)などの発症要因となるため,その予防目的で抗菌薬が処方されるが,溶連菌が咽頭炎・扁桃炎に占める割合は10~20%と少ない。よって原因病原体の特定が可能となってきた。本ガイドラインでは抗菌薬の適正使用を目指した診療方針を示す。咽頭痛と発熱を主症状とする疾患で,咽頭は発赤し,ときに扁桃は腫脹し滲出物が付着する。咳や鼻汁,鼻閉などの症状は初期にはめだたない。多くはウイルスが原因であり,溶連菌の場合を除いて抗菌薬は必要ない。溶連菌の場合は,ベンジルペニシリンベンザチン(バイシリンGR)3~5万U/kg/日(上限150万単位)分2~3,10日間,または,フェネシチシリンカリウム(シンセペン錠R)4~6万U/kg/日(上限200万単位)分3~4,10日間が第一選択となる。βラクタム剤に対してアレルギーのある場合は,エリスロマイシン30~50mg/kg/日分3,10日間が第二選択となる。わが国では両者はしばしば別々に扱われてきたが,炎症の広がりや程度による差異であり,両者を厳密に区別する必要はない3)。小児の滲出物を伴う扁桃炎に限ってみると,溶連菌が12%,ウイルスが42%で,そのうちアデノウイルスが45%と報告されている4)。その他の菌が分離培養されても起炎菌としては確立されていない1)。非感染時であっても,小児の咽頭ぬぐい液からはαあるいはγ連鎖球菌といった常在菌のみならず,インフルエンザ菌,肺炎球菌が分離培養されるが,これらは保菌状態にあると考えられる。原因病原体が不明の場合は,検出の難しいウイルスや嫌気性菌などの可能性も考えられる。Haydenらは,急性咽頭炎の原因ウイルスとしてアデノウイルスのほか,ライノウイルス,コロナウイルス,単純ヘルペスウイルス,パラインフルエンザウイルス,インフルエンザウイルス,コクサッキーウイルス,EBウイルス,サイトメガロウイルスを分離している5)。その他に,RSウイルスや突発性発疹症の原因ウイルスであるHHV-6,7も咽頭炎の原因となる。咽頭炎・扁桃炎の原因病原体としてはアデノウイルスがもっとも多い4)。典型的な咽頭結膜炎の場合は診察のみで診断できるが,非典型例が多いため流行状況を把握することが大切である。アデノウイルス感染症はしばしば40°C以上の高熱となり,その期間も4~5日と長くなる場合が多い。bacteremiaとの鑑別が必要となる場合もある6)(「フォーカス不明の発熱」の項参照)。診断には迅速検査が有用である。2001年に検査キットが市販され,アデノウイルスの診断が容易となった。この検査は抗菌薬の使用を抑制するだけでなく,保護者に病気の見通しを伝えることで不安の解消につながっている。検査の感度は70~94%と報告され,陰性であっても感染を完全に否定できないが,特異度は100%に近いので,陽性であればアデノウイルスによると診断できる7)。数か月単位でのウイルス排泄や軽微な症状の慢性感染が指摘されているが,健康な保育園児からほとんどウイルスは分離されない事実や(1/174,0.6%),急性期を過ぎると迅速検査は陰性となることから,陽性の場合はアデノウイルスに感染していると考えるべきであろう8)。血液検査で炎症反応が強陽性になることが多いため,細菌感染症の除外が問題となる。米国の大学救急部受診例では,アデノウイルス陽性例143例中細菌感染症の合併は大腸菌による尿路感染とモラキセラ・カタラーリスによる菌血症の各1例(併せて1.4%)のみであった9)。迅速検査陽性例での細菌感染症の合併については注意が必要だが,その頻度は稀と思われる。ウイルスが原因の場合は,咽頭症状のほかに咳や鼻汁を伴うことが多い。扁桃に滲出物がみられるものとして,EBウイルスやコクサッキーウイルス,単純ヘルペスウイルスなどがある。前者は膜様の滲出物を伴う場合が多く,後2者は線状の滲出物にとどまる場合が多い。EBウイルス感染症の多くは頸部リンパ節腫脹や肝脾腫を伴っている。血液検査で白血球数増多がみられることが多いが,好中球は減少し異型リンパ球が増加する。抗体検査で確定診断が可能である10)。コクサッキーウイルス感染症は夏に流行し,軟口蓋に直径2~3mmの潰瘍を伴うことが多い。単純ヘルペスウイルス感染症では一般に歯肉が発赤腫脹し,口腔粘膜や舌にアフタがみられる。溶連菌感染症(写真)溶連菌感染症5歳11ヵ月男児。軟口蓋に発赤と出血班を認める。典型例では臨床症状や所見で治療を開始してもよいが,迅速検査や培養検査で菌を確認した上で治療することが基本である。小学校の健康児童に溶連菌迅速検査を実施したところ18%の児童で陽性であったとの報告があるように,溶連菌を保菌していることが多く,感染症か否かの判断は必ずしも容易ではない13)。好発年齢は3歳以上の幼児・学童で,流行は冬季に多く,また集団の構成が変わる1学期も注意を要する13)。症状は発熱と咽頭痛が主で,頭痛や倦怠感,腹痛,嘔気,嘔吐を伴うこともある。咳や鼻汁,喘鳴,嗄声,下痢などはむしろ溶連菌を否定する症状である。発熱の程度は38.3°C以上が30%と報告されている14)。咽頭は赤く,軟口蓋に発赤や出血斑を認めることも多い。扁桃も赤く腫大し,滲出物を伴うことがある。舌乳頭が赤く腫大することもある(いちご舌)。圧痛を伴う前頸部リンパ腫大は診断上重要な所見である。全身の特徴的な発疹が観察されると猩紅熱と呼ばれるが,伝染力や予後に違いはない。溶連菌に対する抗菌薬使用の目的は,発熱などの症状の回復と続発するRFの予防にある。溶連菌感染症が流行すると,その3%程度がRFを続発しやすい血清型菌(M蛋白1,3,18型など)であるため,RFも同時に流行すると考えられている15)。米国の学童でのRF罹患率は0.2/10万人に過ぎず,一方,アフリカではその1,500倍(300/10万人)の頻度で発生しており,続発する要因として衛生環境や居住空間に問題があるとの指摘がある。米国では1985年にユタ州のソルトレークシティでRFの流行が始まり,4年間で198名が罹患したが,必ずしも生活環境に関係しなかった16)。このように,RF流行の背景には不明な点も多い。行われたペニシリンGの筋注群と偽薬群による比較試験である。その結果,前者から2/798例,後者から17/804例のRF発症があり,予防治療の有用性が証明された17)。その後も,米国ではペニシリンによるRFの初発,再発例への予防効果が追試され,今日の抗菌薬使用のよりどころとなり,現在もRF予防目的での抗菌薬使用が当然視されている1)。英国スコットランドではRFの年間発症数が0.6/10万人(440万人に27例)であり,その中で抗菌薬投与群の発生率と非投与群の発生率に有意差がなく,RF予防への抗菌薬の有用性が証明できなかった。このように,RF予防のための抗菌薬投与は欧米では意見の相違がみられ,わが国でもその必要性について再検討が望まれる。溶連菌感染症への抗菌薬投与が定着しているため,ランダム化比較試験の実施は現状では困難であろう。