スペシャル>セミナーレポート(日立製作所)>シミュレーター,ナビゲーターの進歩で変わる肝がん治療セミナーレポート(日立製作所)第53回日本肝癌研究会が2017年7月6日(金),7日(土)の2日間,京王プラザホテル(東京都新宿区)にて開催された。廣岡昌史氏が,「シミュレーター,ナビゲーターの進歩で変わる肝がん治療」をテーマに講演した。)肝がんのラジオ波焼灼療法(RFA)においては,経験豊富な術者や施設での治療がより有益であり,再発率も少ないことが報告されている。臨床経験を重ねることが上級医に近づく条件と考えられるが,そのためのトレーニングとして,シミュレーターやナビゲーションを活用することが大いに役立つと思われる。imagingは,すべての医師にとって有用であると思われる。私は,2000年頃からRFA支援のための技術開発に取り組み,株式会社日立メディコ(現・日立製作所)との共同研究も行ってきた。Simulator”の有用性を中心に報告する。Sonography(RVS)”である。これは,エコー断面とCTもしくはMRIの断面を,磁場発生装置と位置認識システムを用いて同期表示させるという画期的なシステムであった。imaging技術が搭載されるようになり,この間,同期させる画像も,CT,MRIに加えて造影超音波画像などの超音波のボリュームデータも可能となった。2008年には,RFA電極針の先端認識機能が登場し,超音波画面上で針先の位置が認識可能となった。Sim-Navigatorが発売された(図1)。Sim-Navigatorは,RVSをベースとした穿刺のシミュレーション・ナビゲーションシステムであり,バイポーラ電極針による肝がんのRFAの普及に伴って注目されるようになった。line2)という概念が基となっている。仮想穿刺ラインの設定は,まず,RVSにて同期表示させたCTやMRIのボリュームデータ上で腫瘍にマーキングし,そこに超音波ガイド下に穿刺を行う。この電極針を履歴登録すると,三次元画像上に仮想穿刺ラインが表示される3)。複数本穿刺では,上級医でも腫瘍と電極針との位置関係の理解が難しいが,仮想穿刺ラインがあれば複雑な穿刺形態でも視覚的に理解が容易となり,また,針間距離が数値で表示されるため,より客観的な理解も可能となる。b)で示した穿刺ラインは,C-plane画像の×で示されたところを通ることが容易に理解でき,特に複数本穿刺で威力を発揮する。1(図3)は,尾状葉肝がんに対するマルチポーラRFAで,バイポーラ4cm針の3本穿刺を行った。病変は下大静脈に接しており,右肋間から穿刺すると下大静脈の裏側が焼灼不十分になると考え,右肋間から2本,心窩部からもう1本を下大静脈の裏まで穿刺した。c)にて最初の2本がやや頭側寄りの配置であることが確認できたため,3本目(↑)は尾側寄りに穿刺し,十分な焼灼を行うことができた。ablationが行われることがある。小肝がん(症例2)では有用であるが,超音波にて腫瘍が見えない位置に向かって穿刺するため,腫瘍と電極針との位置関係の把握が非常に難しい。Sim-Navigatorでは3D画像にて位置関係が容易に把握でき,有用である(図4)。RFAの実施に当たり重視しているのは,焼灼形状がより球形に近いことである。Sim-Navigatorを使用した方がより理想的な形状で焼灼でき,治療成績も良好であった4)。Simulatorが搭載されたことで,モノポーラ電極針でのRFAで活用することが多くなった。Simulatorは,複数電極の配置から決定されるラジオ波の電場(電気的物理量)の強さをCT/MR画像上に重畳表示する機能である。モノポーラ電極針での活用である。オーバーラップ法では焼灼不十分となることを防げる可能性がある。3(図6)は,肝S6下端の肝がんである。Simulatorを有効に活用できた。Simulatorは,マルチポーラRFAでも有用である。症例4(図7)は,肝S5の肝がんに対するバイポーラ3cm針3本でのマルチポーラRFAであるが,広範囲の焼灼が可能なため,肝動脈造影下CT(CTHA)にて腫瘍周囲にコロナ濃染を呈するドレナージ領域よりも少し広めにマーキングして複数本穿刺を行った。b)でも腫瘍を含有した十分な焼灼が可能であることを確認できたため,実際に治療を行った。治療後の画像でも,シミュレーションに非常に近い焼灼形状が得られており,きわめて高精度なソフトウエアであると実感している。Sim-Navigatorは,3画面表示となり,使い勝手が大幅に向上した。Simulatorが登場したことで,マルチポーラ,バイポーラのRFAはもとより,モノポーラRFAも含めて,活用の幅がさらに広がっていくことが期待される。