新幹線で台車に亀裂発生17(正常性バイアス)2017年に発生した東海道新幹線「のぞみ」の台車亀裂事故について「正常性バイアス」と「確証バイアス」などの心理現象が台車破断寸前の重大事態を進行させた背景にある、と国の運輸安全委員会が報告しました。JR西日本の東京駅の司令員と岡山駅から乗り込んだ車両保守担当者らのやりとりを根拠としています。朝日新聞によると『当時のJR西の車両点検について、「列車の終着駅で点検することが恒常化していた」と指摘。17年4月から問題発生までに、JR西が運行する山陽新幹線の異音申告は101件あったが、列車に保守担当が乗って点検したのは4件(4・0%)だった。JR東海は東海道新幹線で同じ期間に156件の異音申告があり、127件(81・4%)で車両保守担当が乗車して点検していた』としており、JR西の車両点検法に重大な欠点があったと指摘しています。台車製造上の問題点として、『製造元の川崎重工業が台車枠の鋼材の底面を過度に削り、強度が不足して亀裂が発生、進展したなどと推定。「根本的な要因や対策を検討せず対処し、台車枠の強度に関わる作業指示が十分認識されないまま進められた」と結論づけた』としています。JR西日本の安全管理の不足と、台車製造上のミスという2重の重大欠陥が指摘されました。2019年3月29日https://digital.asahi.com/articles/ASM3X5JJ5M3XPTIL026.html?iref=sp_nattop_feature_list_n2017年12月に新幹線のぞみの台車で破断寸前の亀裂が見つかった問題で、国の運輸安全委員会は28日調査報告書を公表し、JR西日本の乗務員らが音や臭いなどの異常に気づきながらも運行を継続したことについて、「大したことにはならないだろう」と事態を過小評価する「正常性バイアス」が働いた可能性を指摘した。き「のぞみ34号」の異常を点検するために岡山駅から乗り込んだ車両保守担当3人と東京の指令員のやり取りを詳細に再現した。岡山駅を出発後、指令員が「走行上問題がない感じで大丈夫か」「今のところ走行に支障があるという感じではないですよね」などと尋ねた。これに対し、保守担当は「そこはちょっと判断がつかない」「乗っている段階では判断できかねる」などと返答したという。これらのやり取りで、指令員に「正常性バイアス」や、自分の思いを支持する情報に意識が向く心理「確証バイアス」が作用したことで、走行に支障がないと判断した可能性があるとしている。再発防止に向け、報告書は「運行継続が前提であるかのような誘導的な言い回しを用いないようにする必要がある」と提言した。当時のJR西の車両点検について、「列車の終着駅で点検することが恒常化していた」と指摘。17年4月から問題発生までに、JR西が運行する山陽新幹線の異音申告は101件あったが、列車に保守担当が乗って点検したのは4件(4・0%)だった。JR東海は東海道新幹線で同じ期間に156件の異音申告があり、127件(81・4%)で車両保守担当が乗車して点検していた。運輸安全委は「何が起きているかわからない事態は重大な事故に結びつく可能性があるとの意識を組織として醸成する必要がある」と求めた。問題発生後、JR西は車両に乗り込んで点検する走行管理班を岡山、広島両駅に配置した。安全が確認できない場合は、停車させて点検するケースが増えている。JR西の平野賀久(よしひさ)副社長は28日午前、報道陣の取材に「報告書の内容を真摯(しんし)に受け止め、発生直後から取り組んできた再発防止策を強力に推進し、お客様に安心してご利用いただける新幹線の運行に引き続き取り組む」と話した。亀裂の原因について報告書は、製造元の川崎重工業が台車枠の鋼材の底面を過度に削り、強度が不足して亀裂が発生、進展したなどと推定。「根本的な要因や対策を検討せず対処し、台車枠の強度に関わる作業指示が十分認識されないまま進められた」と結論づけた。2019年3月28日https://digital.asahi.com/articles/ASM3W3S3VM3WPTIL00T.html?iref=pc_extlink新幹線のぞみで2017年12月に台車に破断寸前の亀裂が見つかった問題で、国の運輸安全委員会は28日、調査報告書を公表した。JR西日本の乗務員らが音や臭いなどの異常を認めながらも運行を継続したことについて、「列車の終着駅で点検することが恒常化していた」と指摘した。報告書によると、17年4月から問題発生までの間、JR西が運行する山陽新幹線で異音の申告が101件あったが、車両保守担当が列車に乗り込んで点検を行ったのは4件だった(4・0%)。JR東海は東海道新幹線で同じ期間に156件の異音申告があり、127件(81・4%)で車両保守担当が乗車して点検していた。乗務員と指令員との詳細なやり取りを示し、重大な異常がなく、過去の異常発生が少なかったことなどで「走行に支障がないだろう」との心理作用(正常性バイアス)があった可能性も認めた。問題発生後、JR西は車両に乗り込んで点検する走行管理班を岡山、広島両駅に配置した。安全が確認できない場合は迷わず停車し、点検するケースが増えている。JR西の平野賀久(よしひさ)副社長は28日午前、報道陣の取材に「報告書の内容を真摯(しんし)に受け止め、発生直後から取り組んできた再発防止策を強力に推進し、お客様に安心してご利用いただける新幹線の運行に引き続き取り組む」と話した。亀裂の原因について報告書は、製造元の川崎重工業が「軸ばね座」と呼ばれる部品を台車外枠の底面に溶接した際、ひびが生じて起点になった可能性を示した。底面の膨らみを解消しようと過度に削り、強度が不足して亀裂が発生、進展したと推定。「根本的な要因や対策を検討せず対処し、台車枠の強度に関わる作業指示が十分認識されないまま進められた」と結論づけた。3(避難港に入港)危険海域から離脱したバイキング・スカイは、タグボートなどの支援船に伴われノルウェー西部にあるモルデ港に着岸しました。JPによると『23日に航行不能になり、479人がヘリコプターで救出された。残る乗客たちは、同船が救難信号を発してから20時間の間、強風や高波にさらされ続けた』と報じています。この間には船体の大きな動揺や座礁の危機にもさらされました。荒天化のエンジントラブルの深刻さを改めて知らす事例となりました。ノルウェー沖を航行中にエンジン出力が停止して航行不能になっていた大型客船が24日午後、ノルウェー西部のモルデに入港した。国営放送NRKが伝えた。乗客乗員1300人を乗せた大型客船「バイキング・スカイ」号は悪天候のため23日に航行不能になり、479人がヘリコプターで救出された。残る乗客たちは、同船が救難信号を発してから20時間の間、強風や高波にさらされ続けた。同船は24日午前にエンジンが復旧し、補給船2隻とタグボート1隻を伴ってモルデ港に到着した。船内には乗客436人と乗員458人が残っていた。同船を運航するバイキング・オーシャン・クルーズによると、今回の事故で20人が負傷して、現地の病院で手当てを受けている。ノルウェー赤十字によると、乗客らは打撲や骨折、切り傷などのけがをしているという。救助隊は6〜8メートルの高波にさらされながら、乗客をヘリコプターで搬送する作業を続けた。米国人の男性乗客はCNN系列局の取材に対し、「家具が床を横滑りして行ったり来たりした。人やガラスも伴っていた。ものすごく危険な状況だった」と話している。当局は当初、5機のヘリコプターと多数の船舶を出動させたが、近くにいた貨物船のエンジンが故障してその船の乗員が危険にさらされたため、一部はそちらの救助へ向かった。バイキング・オーシャン・クルーズによると、同船は現地時間の23日午後2時ごろ、モルデ沖でエンジン出力が停止。ノルウェー沿岸警備隊の協力を得て、船長の判断で乗客全員をヘリで救助することになった。同船はノルウェー北部トロムソから南西部スタバンゲルへ向かう途中だった。27日に出発予定だった次の航海は中止になった。2(座礁の危機から回避へ)NHKによると『船舶の位置情報や、航路、それに速度などを公開するウェブサイト「ベッセル・ファインダー」の情報を基に船の動きを見ると、エンジンが故障したとみられる現地時間の午後1時ごろまで南西の沖合に向かっていた船は、急に海岸方向に向きを変えたことが分かります。このあと船は、岩が多く船の座礁事故が多く起きている海岸から100メートルの地点まで流され、再び沖合のほうに向かっています。船は円を描くように海上を漂い、制御が利かなかったことをうかがわせています』と報じています。座礁事故の多発している海岸まで100メートルに接近したとあり、きわどい状況にあったと思われます。その後タグボートの支援を受け危険な状況から離脱しつつあるようです。2019年3月24日https://www3.nhk.or.jp/news/html/20190324/k10011858841000.htmlノルウェーの沖合で、1300人余りが乗った豪華クルーズ船が、悪天候の影響でエンジントラブルを起こして航行できなくなりました。船は大きく揺れて危険な状態になり、乗客を救出する活動が続いています。ノルウェーの南西部で23日の午後、海岸から2キロほど離れた沖合で、9階建ての豪華クルーズ船がエンジントラブルを起こし、航行できなくなりました。ノルウェーの気象当局によりますと当時、現場近くの海域では、風速20メートルを超える非常に強い風が吹き、波の高さは8メートルに達していました。悪天候でエンジンが故障したとみられています。船内で撮影された映像からは危険な状態がうかがえます。船が大きく傾いてソファーや装飾品が床の上を左右に激しく動き、ラウンジの天井が落ちる様子などが映されています。ところどころで窓ガラスが割れたため船の中に海水が流れ込み、救命胴衣を着た乗客の足元を海水が勢いよく流れる様子も映されています。船には乗員、乗客合わせて1300人余りが乗っていて、レスキュー隊がヘリコプターで乗客の救出を行いました。地元当局によりますと、これまでに460人以上が救出され、およそ20人がけがをして病院に運ばれたということです。船は、タグボートにつながれて近くの港に向かうことになっています。地元メディアノルウェーのメディアは、エンジンが止まったクルーズ船が悪天候の海上を漂い、一時、海岸から100メートルの地点まで流され、座礁する危機があったと伝えました。船舶の位置情報や、航路、それに速度などを公開するウェブサイト「ベッセル・ファインダー」の情報を基に船の動きを見ると、エンジンが故障したとみられる現地時間の午後1時ごろまで南西の沖合に向かっていた船は、急に海岸方向に向きを変えたことが分かります。このあと船は、岩が多く船の座礁事故が多く起きている海岸から100メートルの地点まで流され、再び沖合のほうに向かっています。船は円を描くように海上を漂い、制御が利かなかったことをうかがわせています。m)が荒天の中エンジンが故障し救難信号を出しヘリコプターによる救出活動が行われています。JPによると『ヘリコプターが乗客乗員を順に救出しているが、作業は24日までかかる可能性がある。23日夜の時点で救出された約115人のうち、少なくとも8人が軽傷を負っていた。船に残った人々にけががあるかどうかは不明だという。乗客の1人、米カリフォルニア州在住の女性は、救出の順番を6時間待ち続けていると話した。乗客は食事や飲み物を与えられ、大半が落ち着いて行動しているという』としています。朝日新聞は『現場は、高さ約8メートル以上の波や強い風がある悪天候。乗客が撮影した動画では、船が大きく揺れて椅子などが右に左に大きく移動した。天井の一部も崩れ、船内の別の場所は足元まで浸水した。乗客らは不安な表情で救命胴衣を着用し、救助を待っていた』と報じました。『船は4基のエンジンのうち3基が再始動に成功したが、依然として支援を求めており、救助隊はタグボートで近くの港まで曳航(えいこう)する準備をしているという』としています。同紙のビデオでは、ラウンジの椅子やテーブルなどの備品が激しく移動し、乗客・乗員が危険な状態にさらされている様子が示されています。2019年3月24日https://digital.asahi.com/articles/ASM3S4DG1M3SUHBI00K.htmlノルウェー沖を航行していた同国のクルーズ船バイキング・スカイが23日、悪天候の中でエンジンが故障して航行不能となった。AFP通信によると、乗客・乗員は1300人以上。けが人が出ており、ヘリコプターを使った救出活動が続いた。バイキング・スカイは同国北部のトロムソから南西部のスタバンゲルに向かう途中、救難信号を出した。乗客の大半は英国と米国から。ほかに14カ国からの乗客もいた。24日朝までに約400人が救助され、17人が病院に運ばれたという。船は4基のエンジンのうち3基が再始動に成功したが、依然として支援を求めており、救助隊はタグボートで近くの港まで曳航(えいこう)する準備をしているという。現場は、高さ約8メートル以上の波や強い風がある悪天候。乗客が撮影した動画では、船が大きく揺れて椅子などが右に左に大きく移動した。天井の一部も崩れ、船内の別の場所は足元まで浸水した。乗客らは不安な表情で救命胴衣を着用し、救助を待っていた。救助された乗客のジャネット・ジェイコブさんは「こんな恐ろしい経験は初めて。全員の無事を祈った」と話した。ノルウェー沖で23日、乗客乗員1300人を乗せた大型客船がエンジン故障で立ち往生し、同国チームによる救出作業が続いている。救助本部の報道担当者によると、スイスのクルーズ会社、バイキング・クルーズが運航する「バイキング・スカイ」号は同日、悪天候下での航行中にエンジンが故障したとして、ノルウェー西岸沖から救難信号を出した。現場海域の波の高さは6〜8メートルに達しているという。ヘリコプターが乗客乗員を順に救出しているが、作業は24日までかかる可能性がある。23日夜の時点で救出された約115人のうち、少なくとも8人が軽傷を負っていた。船に残った人々にけががあるかどうかは不明だという。乗客の1人、米カリフォルニア州在住の女性は、救出の順番を6時間待ち続けていると話した。乗客は食事や飲み物を与えられ、大半が落ち着いて行動しているという。バイキング・スカイ号はエンジンのうち1基しか作動していない状態。救助チームは、船が自力で乗客らを安全な港まで運べるよう修理を試みている。現場には当初、ヘリコプター5機と数隻の船が派遣されたが、近くで貨物船のエンジンが停止したため、一部はそちらの乗員の救助に向かった。バイキング・スカイ号は2017年就航で、乗客の定員は930人。ノルウェー北部トロムソから南西部スタバンゲルへ向かっていた。Escapeが暴風に遭遇し大きく傾き、乗客が負傷し船内の家具や備品などが破壊される事態が発生しました。mで2015年に就航した新鋭船です。CNN_JPによれば『現地時間の3日深夜、乗客はピアノバーなどでくつろいだ時間を過ごしていた。そこへ何の予告もなく、突如として船体が傾き始めた。傾きはどんどん大きくなり、棚のボトルが落下して、傾いた床の上を家具が横滑りして壁にぶつかった。恐怖に駆られた乗客からは悲鳴が上がった。同船は突如として風速約51メートルの暴風に襲われていた。これは「カテゴリー3」のハリケーンに匹敵する強さだった』と報じました。flying.』としています。Newsの動画もアップされています。負傷した乗客・乗員の状況についての詳細は公表されていません。本船の船体には損傷はないようで、クルーズは中止されることなく続けられいています。米東海岸沖を航行していた大型客船が、突如としてハリケーン並みの暴風に遭遇し、船体が急激に傾いて乗客乗員数人が負傷するトラブルに見舞われた。5日に同船が到着したフロリダ州ポートカナベラルの港では、10数台の救急車が待機していた。ノルウェージャン・クルーズラインが運航する大型客船「エスケープ」(定員6000人)。現地時間の3日深夜、乗客はピアノバーなどでくつろいだ時間を過ごしていた。そこへ何の予告もなく、突如として船体が傾き始めた。傾きはどんどん大きくなり、棚のボトルが落下して、傾いた床の上を家具が横滑りして壁にぶつかった。恐怖に駆られた乗客からは悲鳴が上がった。同船は突如として風速約51メートルの暴風に襲われていた。これは「カテゴリー3」のハリケーンに匹敵する強さだった。ノルウェージャン・クルーズラインが5日に明らかにしたところでは、けがをした乗客や乗員は、乗船していた医師らの手当てを受けたという。けがの程度などは明らかにしていない。当時ピアノバーにいた乗客のアーロン・ブラックさんによると、テーブルや椅子が動き回って足を取られる人もいた。ブラックさんが撮影した動画では、悲鳴やガラスが割れる音、家具がぶつかる音が聞こえている。「何て静かな航海なんだろうと思っていたのに、突然の暴風に襲われて船体が30秒くらい傾いた」「突然、自分の周りにあった全ての物が動き始めた」。ブラックさんは5日に収録した動画でそう証言した。ブラックさんによると、すぐに乗員が対応して混乱を収め、同船は何事もなかったように港に到着した。ノルウェージャン・クルーズラインによると、フロリダに入港した船体に損傷は確認されなかったといい、同船は予定通り、次の航海へ出発する。(CRMが破綻か)国土交通省は「にっぽん丸」の衝突事故原因について『ジョイスティックと呼ばれる装置を使って操船をしていた50代の船長が、前進するところを間違って後進させてしまったことが事故原因だったとした』とし『安全管理体制を見直すよう、海上運送法にもとづく安全確保命令を同社に出した』と朝日新聞が報じました。これまで「船長の飲酒」が主に報道されてきましたが、機関長が船長と一緒に飲酒してたと報じられたのは驚きです。船長が本船の進行方向を間違えて指示したとしても、ブリッジの操船担当者が異議を唱えなかったのかが重大な疑問です。ブリッジでのスタッフ間のコミュニケーションがとれておらず、CRM(クルー・リソース・マネジメント:現場スタッフが情報を共有しリスクの発生・回避を管理する)が成立していなかったと見られます。本船幹部の飲酒のみならず、スタッフ間のチームワークにも致命的な欠陥があったと言えます。2019年3月8日https://digital.asahi.com/articles/ASM383625M38UTIL006.html?ref=tw_asahi昨年12月30日に商船三井客船の大型クルーズ船「にっぽん丸」が米国・グアムの港で桟橋と接触した事故で、国土交通省は8日、安全管理体制を見直すよう、海上運送法にもとづく安全確保命令を同社に出した。国交省は、ジョイスティックと呼ばれる装置を使って操船をしていた50代の船長が、前進するところを間違って後進させてしまったことが事故原因だったとした。船長は、操船の約3時間前までハイボール(350ミリリットル)を1・5缶飲んでいたが、操船時には酒気帯び状態にはあたらず、事故原因とは認めなかった。直後に米当局がおこなった飲酒検査で船長からアルコールが検知されていた。このことについては、船長が港に停船後、気持ちを落ち着かせるために缶ビール1缶を飲んだため検知されたものだと判断したという。エンジンを管理する機関長も一緒に飲酒していたといい、こちらは酒気帯び状態で勤務していたと認めた。同省によると、事故は昨年12月30日午後9時すぎ、船がグアムを出発した直後に起きた。船の後部に二つの穴があいたが、乗員乗客計624人にけがはなく、燃料漏れもなかった。疑いで捜査しているほか、国の運輸安全委員会も事故原因を調査している。