(OSA)は一生治療が必要となるよくある慢性の疾患である。低下)・いびきや不穏、息を吹き返すような鼻息のような睡眠中の不快な症状である。長年の睡眠中の低酸素血症や繰り返す覚醒により臓器障害をきたす。30以上の患者は死亡のリスクが高くなる。疫学26%の成人がOSAの高いリスクを持っていると見積もられている。2~5%のみが昼間の眠気など少なくとも1つの症状を持ち、AHIが5以上と診断されている。AHIが5以上あっても無症状であることが一般的。・年齢:18~45歳で増加する。・人種:35歳以下のアフリカ系アメリカ人に多い。アジア系はアメリカ人と同等。・肥満:BMIや首回り、ウエストとヒップの比が増加するとOSAが進行する。・顔面や上記道の軟部組織の異常:上顎骨の異常、小さな下顎骨、幅広い顔面、扁桃肥大、アデノイド・現在の喫煙者は過去に一度も喫煙した事のないひとに比べて3倍。:AHIが5以上15以下。HTや肺性心、多血症は一般的にはない。30%の患者が治療に反応する。・中等度:AHIが15以上30以下。REM睡眠中や仰向けでのAHIが増加する。HTが見られるようになる。肺性心に伴う日中の症状はふつうみられない。CPAPにより、日中の眠気、QOL、血圧が改善する。・重症:AHIが30以上。座っている時に寝てしまい、事故のリスクが高くなる。治療によって症状は軽快する。記載について順に見て、必要なときに議論をする。同時に読みやすさ、フォーマット、長さ、徹底具合も見ることが出来る。2適応:外来を一人でこなせるが、外来後にはレビューが求められる程度の学習者に適応がある。学生や初期のレジデントの場合では内容をカルテの書き方にのみ集中するほうが良い。患者を診終わってからの時間を設定6例示:省略7コツ:教育的好機を常に意識しておくこの方法を利用するということは診療カルテを重視しているというメッセージを発している質の保証のための大切なツールになるカルテを素にした再想起1説明:1対1の教育セッションであり、少なくとも30分は必要となる。いくつかの患者のカルテを学習者に選んでもらい、ランダムに二つほど選ぶ。カルテを一冊選んで渡し、段階を追った形式で患者を思い起こしレビューするよう依頼する。カルテは、何が起こったか詳細に思い出すためだけでなく、その外来中にどのような思考状態だったのかという想起も刺激する。以下のように聞いてみる。アクションプラン、検査の選択、治療)のそれぞれの段階で行い、次の段階に行く前に思考過程を問うことを続ける。想起を支援し続けることが必要で、責めてはいけない。2適応:学習者の臨床的な根拠と意思決定プロセスを理解し、改善するための評価や支援に利用できる。マネージメント不足、一歩遅れてしまう、安定した意思決定が出来ないように見えるなどの患者のケアに困難を抱えた学習者には有用である。3利点:意思決定プロセスをレビューするための強力な教育方略となる。通常のカルテレビューとは異なった特別な時間を必要とする(記憶の問題で)診療後48時間以内には行ったほうが良い学習者に不安を与える得る方略なので、指導医-学習者の信頼関係が必要とされる5手間:通常の患者ケアのcheck以外の余計な時間が必要なる時間は通常診療もしくは個人の時間が消費される6例示:ここ二日で診た印象的な患者さんを4例選んでもらう。学習者の仮説を評価しながら、次回は仮説意外での短い議論となるための準備をする。7コツ:偶然のバイアスが入るが、2週間に一回以上は行わないようにする問題のある学習者のみならず、高いレベルの学習者にも意思決定プロセスを教えるため利用される時にはビデオレビューと並行して開催することができる標準化されたカルテcheck1説明:カルテレビューを完成させるもう一つの方法。自分のペースで行うカルテのオーディットで15-30分あれば可能である。事前に後日開催することを説明し、checkリストの基準を作って、カルテのどこをcheckするのかを案内しておく。十分で包括的な病歴聴取が出来ているのかの有効で信頼性のある方法となる。そのために自分の診療所で良質なcheckリストをつくる事は良いプロジェクトとなるし、カルテレビューの際に、どんな情報を重視しているのかを伝える方法となる。書かれたカルテの質を保証するものとなる時間を選ばないCheckリストは、教育者が行うべき特定のcheckの備忘録として機能する記載された情報によって、学習者のケアのマネージメントやカルテの記載を支援してくれる学年のすすんだシニアレジデントに対して、自律して働いた後で評価をすることを可能にする直接観察よりは時間が短くてすむ、しかし教えるべき修正点の情報を集める必要がある4限界:教育者による精密な吟味と、レビューの結果をまとめて伝える機会で、カルテレビューよりは時間がかかる。学習者のカルテ量に依存する問診や身体診察のスキルは評価できない5手間:Checkリストの考慮と準備の時間、実際のレビューの時間が必要となる。6例示:省略7コツ:もととなるCheckリストを事前に渡しておく。不意な評価ではなく、計画された学習経験とする。biasを考慮しなければならない。(政府または独立したスポンサーがわずかで、製薬会社と出所不明が多い。・ほとんどのシステマティックレビューにおいて結論づけられていることには、臨床的にもQOLにおいても、治療コストについても、特定の抗うつ薬のなかで、どれを特別選ぶべきかということはない。・何の薬を使うかということよりも、患者が受け入れられる薬を使って治療することと、症状を寛解させるのに十分な容量を使用するということのほうが、重要である。・SSRIsがプライマリケアではしばしば第一選択として使われている理由としては、副作用が少なく、過量投与でも、危険が少ない点である。(ACP)からの2008年臨床診療ガイドラインでは、以下の12の第二世代抗うつ薬から治療を開始することを強く勧めている。☆ネファゾドンnefazodone(SNRI;サーゾーン)には肝細胞毒性あり・過去に受け入れの良い薬で治療に成功した患者は、うつ病が再発した際には、同じ薬を再開すべきである。paroxetineが他の第二世代抗うつ薬に比べて、体重増加がおこりやすい。うつ病自体が、糖尿病を進展させるリスク要因である。うつ病を持たない人に比べて2倍以上糖尿病に罹患する率が高かった。顕著に糖尿病のリスク増に関係した。開始することで、抗うつ薬の副作用を最小限にすることができる。・一週間ごとに最大量まで漸増する。・薬はたいてい朝に内服する。内服後、8時間から12時間は穏やかな興奮作用があり、眠りを阻害する可能性がある。・SSRIは、寛解を達成するためには典型量より高用量を必要とする。・三環形抗うつ薬は、より少量でも高容量と同程度に効果があるようす。フォローアップ・治療開始から治療に反応するまでの時間は2週間から6週間と考えられている。・ある試験では治療開始から2週間以内の早い反応は、治療の安定した効果と寛解の継続を予測させる。・2週間過ぎても反応がない場合、薬の量を増量しなければならない。・最大量で8~10週間経過しても反応がない場合は、異なる抗うつ薬(同じまたは異なったクラスの)を試すか、精神科に紹介しなければならない。buspirone(国内未)を追加するか、患者が薬の追加を好まなければ、他のSSRI、SNRIに換える。・抗うつ薬は一般的に、最初のうつのエピソード後、最短でも6-9ヶ月内服しなければならない。・患者による薬の中断は多い。3回以上繰り返している例は薬の継続が望ましい。外傷(とがった歯牙、入れ歯、頬粘膜を噛む)軽度のアフタ性潰瘍(疼痛を伴う癒合しない1cm未満の円形の潰瘍。灰白色をベースとし周囲に発赤を伴う。多くの患者において原因は不明。・疼痛と出血を伴う歯肉に関連したもの・局所に明らかな要因のあるもの口腔潰瘍の患者へのアプローチ詳細な病歴が重要(急性?再発を繰り返す?慢性?最近の歯科治療?タバコやアルコール、薬剤?併存する疾患の有無)。素地になりやすい状態(鉄、ビタミンB12、葉酸欠乏)の改善、タバコ・アルコール問題への取り組み悪性疾患の可能性がない、低い場合もつらい症状がなかなか改善しない場合は紹介を。口腔潰瘍はスクリーニングするべきか?スクリーニング法は視診が適切。Populationに対して実施することを推奨するエビデンスは不十分。effectiveであろう。Studyと呼ばれる長期の前向き研究におけるデータを利用した。親の喘息の既往及び2、3、6、8、11、13歳それぞれの時点での子供の呼吸および健康状態を親に質問紙で確認している。wheezer”とした。asthma”とした。wheezerであって、Majorクライテリアの1/2を満たすか、Minorクライテリアの2/3を満たす場合を陽性とした。wheezerであって、同様にMajor1/2、Minor2/3を満たすものを陽性とした。asthmaになりやすい(Table5)。asthmaを持つ割合)は76%である(Table6)。asthmaを持たない割合)についても厳密な基準あるいは緩い基準ともに84%以上と高い。この著者は精神科医で精神分析をベースにする流派である。本全体の要約は内容が多岐にわたり困難であり、家庭医療外来のセッティングで役立ちそうな情報を私のほうで抜粋して要約とさせて頂く。幅があり、これらに介護者の人柄が影響する。動機付けを理解することは介護者の心理の理解の最初の鍵となる。(P15~25)・配偶者同士の介護の場合、夫は妻に対して無意識的に母親のイメージを投影し、妻は夫に対して子供のイメージを投影することが多い。嫁が介護する場合は、家族内に無意識的な序列付けができている場合がある。(P30)・依存する人の理由は、1元々の性格特性2退行からの回復の遅れ3依存心に潜んだ攻撃感情4病手的な自己愛。依存しない人は、1性格特性2基本的信頼感の欠如による依存への恐怖3人間関係が苦手。介護は『喪失との出会い』である。親の心身の機能が低下していくのをみて生活するのは悲しい体験である。介護ストレスがたまると、負担感や身体疲労が生じてくる。介護のストレス・身体疲労。介護者の動機づけと要介護者のニーズの不一致。要介護者と介護者関係にもともと問題がある。認知症など要介護者側の要因が強く、良好な関係が築けないとき。介護者と介護者でない家族メンバーとの関係から生じる。(P58)・ストレスへの反応1攻撃適応:外部にむかって不満を発散させる2逃避適応:現実をさける。・介護によって自己評価が高まるためには、要介護者や他の家族メンバーから肯定的フィードバックが必要である。自己評価や自尊感情が高い人は、自分だけでなく他人に配慮できるようになる。高齢者の介護家族を援助するポイントは、高齢者の家族内での役割を把握することである。