factors●WHOの推計では2017年の新規発症は1000万人、うち870万人は結核がhigh-burdenな30ヶ国に住んでいる。640万人で診断および届出がなされており、130万人は死亡している。●多くの高所得国ではincidenceは10万人あたり10人以下。high-burdenな30ヶ国はほとんどがlow-incomeおよびmiddle-incomeで、発生率は10万人あたり183人。上位8ヶ国で計算すると400人を超える。※日本(2016年)は13.9。大阪22(大阪市32)、東京17。Strategyの目標である年4-5%の低下には程遠い。mortalityは毎年4.1%ずつ低下している。Goalの掲げる目標(2030年までに結核のepidemicを終わらせる)が達せられる国々はほとんどない。●耐性結核は増えている。毎年世界で50万人以上がリファンピシン耐性結核を発症しており、2017年のデータでは160684人がdiagnoseまたはnotifyされ、うち139114人だけが治療を開始された。リファンピシン耐性結核を速やかに診断・治療しなければ、今後結核の発生率が増加するという推計がある。ロシア、ミャンマー、中国、南アメリカなどでは特に重要である。tuberculosisを発症するのは一部である。classicalなモデルであるlatentかactiveかだけでなく、ホストと病原体の複雑なdynamicsによりスペクトラムを示すのが結核の特徴である。●患者個々人でも結核に対する免疫反応は変動する。Granulomasなどでの局所の免疫反応も、systemicな反応と同じくらい重要ということもわかっている。大量の結核菌に暴露されても感染が成立しない人がいる一方で、少量の暴露でも簡単に感染が成立する人もいる。●耐性結核の患者は、多くが初めから耐性株に感染している。pumpsなど)に比較すると、菌の耐性化の原因としては弱い。dataの検討によれば結核発症のincubationは24ヶ月程度であった。結核暴露を受けた人に早期に介入することで、発症をより効果的に予防することができるかもしれない。●socioeconomic-statusが低い人たちは結核発症リスクが高い。結核がlow-burdenな国では、生活の質の向上に伴って結核のmorbidity/mortalityが低下したケースもある。Diagnosis●胸部X線検査において、computer-aidedな結核検索の手法が注目されている。●結核菌が分裂する際にshedされるタンパクやbyproductsのうち、lipoarabinomannan(LAM)があり、尿中LAMをpoint-of-careでみることが期待されている。2016;387:1187)。2018;392:292)。WHOの推奨では、HIVでCD4<100、重症例、入院例での使用が記載されている。●その他さまざまなバイオマーカーが開発中だが、商用化される予定のものはない。●分子的な検査手法が結核菌の存在および耐性の確認のために用いられている。USA)はリファンピシン耐性の原因となる変異を確認できる。Ultraは培養と同様の感度で結核菌を検出できるほか、リソースが少なくて済み、結果も早く出る。XDRはイソニアジド、注射薬、フルオロキノロンの耐性を検出することができ、2019年には商用化される見込みである。Edgeなどを開発し商用化を目指している。sequencingは耐性の検索にもよく用いられるようになっている。Genotypeとphenotypeの理解が進み、今後の有用性が期待される。アウトブレイクの検討にも用いられ始めている。assay(IGRA))。どちらもlatentとactiveの区別はできない。Immunocompromisedなホストでは感度が低いことが問題である。Interpreterなどは有用かもしれない。Institut)はより結核菌特異的なESAT-6とCFP10抗原を利用した皮膚テストで、TSTと同様に安全で、IGRAと同様のaccuracyがあるとされている。Treatment●bedaquilineとdelamanidの登場により(特に耐性の)結核治療に変化がみられている。●pansusceptibleな結核の治療は大きな変化はない。4剤を2ヶ月、2剤を4ヶ月。phenotype(塗抹菌量が多い、空洞ありなど)では6ヶ月では不十分かもしれないと結果が出ている。●dailyの治療は週3回の治療よりも治療効果が高そう。●high-doseリファンピシンやフルオロキノロンを使用することで治療期間を短縮する試みがある。High-doseリファンピシンは有望だが、フルオロキノロンはいまいち。治療期間短縮のために、リファペンチン、クロファジミン、新規薬のPA-824(pretomanid)も検討されている。●イソニアジド耐性結核は最も頻度の高い耐性結核で、様々な治療が試みられている。2017;17:259)。WHOもINH耐性結核ではフルオロキノロンの使用を勧めているが、最適な治療方法は検討の余地があるとしている。●リファンピシン耐性の結核も徐々に増えているようである。bedaquilineやdelamanidの登場や、linezolid、clofazimineの再検討によって、リファンピシン耐性結核の治療は変化している。●bedaquilineは2013年に初めてWHOに推奨された薬剤で、これまでのデータでは治療成功は75%を上回る。通常bedaquilineが投与されるのは多剤耐性結核の患者であり、この治療成功率は特筆に値する。2018;6:669)。これら試験ではbedaquilineは24週の投与がなされていたが(エンドポイント判定を早めるため)、ふつうの臨床では長期間投与されることが見込まれる。2016;49:1601799)。drugとして推奨されている。