)に必要事項をご記入後、FAXまたは郵送してください。E-Mailでのご依頼も受け付けております。その際には、こちらの用紙にご記入したものをメール添付(PDF)でお送りください。FAX、メールまたは郵送してください。請求書を発行いたします。変更があった場合は、必ず届出を再度ご提出ください。申請時にご提出いただきました資料は返却いたしません。手書きでご記入の際は、黒のボールペンを使い、楷書体にてご記入ください。施設理由により認定証や施設代表医委嘱状を紛失された場合の再発行料は、1枚につき3,000円です。PDFデータのみをご希望の方(賞状印刷不要)については無償対応が可能ですので、再発行依頼用紙にその旨ご記載ください。