Q)歩行される方で抜去防止の為に足元からウロバッグを出しています。一時尿道口より微量の出血がみられ、病院より固定の指示がありました。固定は下腹部にしていますが、陰茎の重さで下に下がる気がして、余計に引っ張られているのではないか心配です。歩行時はご自分でウロバッグを持たれるので、ズボンによっても引っ張られています。このような場合でも下腹部の固定が良いのでしょうか?A)尿道留置カテーテルの固定に関しては、どれがbestかというエビデンスはありません。長期留置の場合、同じ部位での固定では外尿道口の裂傷、開大・開口が散見されます。したがって、患者さん個々の状況に合わせて固定位置を変えるなどの対処しかないようです。男性の尿道カテ留置での外尿道口からの出血とのことですが、おそらくカテーテルにより前立腺部尿道からの出血が考えられます。カテーテルが閉塞するほどでなければ経過観察かと思います。ところで、歩行可能な方での尿道留置カテ―テルのようですが、このようなADLの方にカテーテル留置の必要性があるのか、留置カテーテル以外の尿路管理の再考を是非行われて下さい。蓄尿障害に対する治療として行われる行動療法です。原則、尿意がわかる頻尿、尿失禁患者に行います。尿意を感じたら、15分程度から排尿を我慢させ、一回排尿量を増やします。これにより、排尿回数を減じ、切迫性尿失禁を是正することができます。ご質問にあるカテーテル留置患者でカテーテル抜去前の膀胱訓練については、「抜去前にカテーテルをクランプして膀胱を拡張させ、尿意の有無を確認する」ということが以前行われていました。この方法はまったく益するところがないとされています。2009年)したがって、尿意のある方であれば、そのままカテーテルを抜去し、頻尿、尿失禁があるようであれば、尿路感染、残尿がないことを確認し膀胱訓練をすることは問題ないでしょう。尿意がない方や認知症の方などについては、カテーテル抜去後に、排尿のタイミングがわからず尿閉となる事がありますので、誘導排尿で排尿を促すことで対処されて下さい。Q)尿バッグを使用している家族の介護をしています。尿バッグ内の空気が少ないとチューブ内の尿がスムーズに流れない気がします。チューブに尿が溜まっている状態は、尿路感染のリスクになりますか?また、尿バッグの空気量が少ない状態(特にバックに空気が入っていない密着に近い状態)は、チューブ内での尿の滞留につながり、尿路感染のリスクを高めることになるのでしょうか?A)膀胱にカテーテルを挿入して、いわゆる留置カテーテルによる排尿管理を行っている場合、尿路感染症(膀胱炎)は避けられません。細菌尿があっても、高度の尿混濁、カテーテルを閉塞するような血尿、熱発などがなければそのまま経過観察可能です。チューブ内に尿が停滞していても、膀胱に逆流するような状態でなければ重篤な尿路感染症を引き起こすリスクにはなりません。尿バッグ内には空気がない状態が正常な状態です。尿バッグ内に尿が溜まっていない時にはバッグが密着した状態になっているのは自然な状態です。バッグ内に空気がなく、チューブ内に尿が溜まっている状態というのは、膀胱内にも尿が溜まっていない状態ということになります。腎臓で作られた尿が膀胱に流れてくると、尿はカテーテル→チューブ→尿バッグと流れて行き、尿バッグは次第に尿で膨らんで行くことになります。在宅で介護されている場合、排尿管理を留置カテーテルで行う時の重要なポイントして、尿バッグは体より低い位置におくことです。川が上流から下流へ流れるのと同じで、高低差を利用して尿を排出することとなります。極端な高低差は不要ですが、尿バッグが膀胱の高さより高くならないように管理してください。チューブの捻じれやベッド柵での圧迫閉塞にも十分お気をつけ下さい。Q)カテーテル固定方法について教えてください。予防すること、屈曲を予防することにあります。尿道びらん形成の予防や尿路感染予防に有用な固定方法は残念ながら現在のところ一定の見解が得られていません。カテーテルを固定するうえで注意すべき点は、固定テープによる皮膚トラブルを可能な限り起こさないことです。圧迫部位を一定化させないために、固定部位を適宜変更してください。その際、カテーテルに過度な緊張がかかると疼痛や不快感につながるため、ゆとりをもって固定するように注意してください。固定に関する禁忌症例はありませんが、高度の認知症で自己抜去による尿道損傷の可能性が高い患者の場合、カフを膨らませずに体外にテープのみで固定するということをすることがあります。★男性の場合はカテーテルによる陰茎陰嚢角への圧迫により生じる尿道損傷の予防のために下腹部への固定が一般的とされています。大腿部での長期固定は、陰茎陰嚢角に圧がかかり、びらんや圧迫による尿道瘻の形成を引き起こす可能性があります。そのため尿道損傷を予防するためにカテーテルを臍部へ向けて余裕をもたせ下腹部に固定します。女性の場合は、カテーテルに余裕をもたせ大腿内側に固定します。男性とは異なり、血行障害による尿道損傷をきたす可能性は低いですが、長期間の固定を続けることで会陰部にびらんなどの皮膚障害が生じることもあるので固定部位は適宜変更する必要があります。本当にカテーテル留置での尿路管理が、現在その患者さんに必要なのか、またその他の尿路管理ができないのか等、尿路管理の再考も検討されるといいものと思います。Q)バルンカテーテル留置中の入浴に関する質問です。鉗子でカテーテルをクランプして機械浴に入浴してもらっている患者さんで、カテーテルを鉗子で破損する事故がありました。クランプなしで入ることは可能でしょうか?機械浴に入るのは五分間ぐらいです。A)可能であれば、カテーテルと集尿袋の接続をはずさず一体として入浴されることをお勧めします。しても、接続をはずしての入浴を希望される場合はカテーテルプラグを装着しての入浴がいいでしょう。取り付けも簡便で安全です。簡易なものであれば1個100円程度で購入できます。カテーテルプラグの脱着時は、アルコール面でプラグおよびカテーテル接続部を消毒して下さい。鉗子でのクランプでは、カテーテル損傷のリスクの他、患者や介護者の怪我にもつながる可能性もありますのでお勧めできません。接続部内腔にはお風呂のお湯が入り込みますので、感染の問題が起こります。クランプなしでの入浴は尿の流出による感染拡大を引き起こす他、患者さんの膀胱へ直接お風呂のお湯が入りますので行わないで下さい!クランプ中は膀胱内に尿が貯留するので1時間以上の長時間にならないように気をつけてください。膀胱容量が極端に少ない患者さんや有熱性尿路感染を繰り返している患者さんは、短時間のクランプでも容易に膀胱尿管逆流による腎盂腎炎を起こす可能性がありクランプでの入浴はお勧めできません。Q)施設でのバルーン留置者の入浴方法についての質問です。バルーン留置者の入浴中は、「ウロバッグ」と「膀胱」の高さをきちんと見ておかないと逆行性の感染を招いてしまいますが、浴槽の機能的に膀胱とウロバッグの高低を維持するのが難しい場合があります(膀胱よりやや高い位置に設置しなければならない)。この場合逆行性の感染を招く可能性はどれくらいなのでしょうか?また、接続部のクランプは禁忌事項ですか?利用者様個々でアセスメントした時にどうしても外したほうが入浴がしやすい場合もあるようです。入浴に関する事項ですがなにとぞよろしくお願い致します。A)尿道カテーテル留置中の入浴の方法ですが、原則蓄尿袋は膀胱より低い位置に保たなければ逆流をしてしまいます。浴槽の構造上それが難しい場合は一時的に鉗子でクランプする、接続部から蓄尿袋を外してカテーテルプラグを装着して入浴するという方法があります。長時間の入浴になると膀胱内に尿が貯留するのでお勧めできませんが、短時間の入浴であれば問題ない症例が多いと思います。膀胱容量が極端に少ない患者さんや尿路感染を繰り返している患者さんは、短時間のクランプでも容易に膀胱尿管逆流をおこし腎盂腎炎を起こす可能性が高くお勧めできません。そのような患者さんは逆流するかもしれませんが、空っぽにした蓄尿袋に接続したままで入浴することをお勧めします。Q)カテーテル留置中の患者さんが入浴するときはどのような状態で入浴するのが良いのか教えて下さい。A)尿道カテーテル留置中の患者さんの入浴は尿道から菌が入ることを心配される方がおられますが、シャワーを浴びることも浴槽に入ることも可能です。陰部を清潔に保っておくことは重要です。理想的なカテーテルの管理としては以下の通りです。1蓄尿袋内の尿をすべて破棄し、入浴中は蓄尿袋を膀胱より低い位置に保つ。※蓄尿袋が膀胱より高い位置にあると畜尿袋へ尿が流れません。蓄尿袋内の尿が膀胱内へ逆流をします。2カテーテルと蓄尿袋の接続部はできるだけ外さないようにする。3蓄尿袋の通気口が濡れないようにシーリングをする。4カテーテルを誤ってひっかけて抜けないように注意する。Q)カテーテル脇からの尿漏れに関する相談です。92歳女性で16Frシリコンバルーン留置中ですが、度重なる尿路感染症があります。1年ほど前に入所されました。入所時からバルーン管理下でした。はじめ14Frバルーンカテを留置していましたが、カテーテル脇から30g~100gの尿漏れを認めたためカテのサイズを大きくしました。その後尿漏れはありませんでしたが、最近再び尿漏れが目立つようになりました。バルーン自然抜去があり、その際カフ内の固定水が無くなっていました。カフの破損等はありませんでした。カテの交換は4週毎に行ってます。先日のセミナーで「カフの固定水再充填は行わない」と聞きましたので、その言葉通り再充填行わず管理してきました。このような症例の場合、再度カテのサイズを大きくすべきでしょうか。バルーン抜去し自然排尿を試みようとも思ってますが、できるか思案しているところです。ご回答よろしくおねがいします。A)以下にコメントさせていただきます。バルーン留置中の管理において、バルーン周囲からの尿漏れがする場合考えられることは以下のようなことです。2.対応について表に記載した内容を参考にしていただければと思います。一般にカテーテルサイズをかえても尿漏れ対策にはなりません。カテーテルの自然抜去やカフの減少があります。カテーテルは固定されているでしょうか?固定されていない場合、体動や収尿袋にたまった尿の重さが、カテーテルを引っ張り、徐々にカフが抜けることがあります。このような状況はいかがでしょうか?ご確認いただければと思います。3.カテーテル管理が本当に必要?尿路感染でカテーテルが留置されたとのことですが、カテーテル留置=尿路感染必発です。排尿機能を含めた、この患者さんの尿路管理プランの再考をお願いしたいと思います。・尿意があるのか?・オムツにも尿失禁として尿排出がないのか?・尿排出を認めた場合でも、残尿の有無確認を。(残尿<100ml程度であれば様子見ていいでしょう)・尿が出にくく、おしっこが近いということも考えられます。泌尿器科専門医にコンサルトするのも一考です。Q)夜間頻尿を訴えている方が、じつは極端な多飲が原因と言うことがよくあります。水をどんどん飲めという風潮が一因であり、機会があれば多飲に梗塞予防のエビデンスはないことを伝えるようにしています。この点に関して、新たなエビデンスがその後発表されていますか?A)下記の2つの論文が代表的な論文かと思います。その後は、さほど論文は出ていません。エビデンスレベルでしっかり証明されましたので新たな論文は出にくいものと思います。感覚的な概念だけで医療を行わないことが普及されたものかと思います。May;14(5):470-2.Q)「頻回なカテーテル交換のほうが感染リスクが高まる」といった意見について最近のエビデンスを教えてください。リスクが増加したとのことです。本邦での現状は、患者さんの状況、使用しているカテーテルの素材等を考慮し、各施設でガイドラインを念頭に入れ対応しているものと思われます。