education(創作的な臨床教育、すなわち、教育実践の場にある個々の記述・議論の集合体)”と定義している。クリニカル・パールを扱った721文献のレビューでは、11の論文がパールの特徴についてディスカッションされ、そのうち5つの論文に定義が記載されているが、共通した包括的な定義は明確になっていない。クリニカル・パールについて、Mangrulkarらは以下の4つの基準を示している。1)ある患者から得られた情報の中で、他の患者に対しても一般化出来るものである。一般化に関しては常にその範囲と程度を考慮する必要がある。2)経験豊富な優れた臨床医から得られるものである。誰が経験豊富な優れた臨床医なのかを判断することは難しいが、ジョンズ・ホプキンス大学のウィリアム・オスラー卿や、カリフォルニア大学サンフランシスコ校のローレンス・ティアニー先生などが提唱したパールは日本だけでなく、多くの国の医師に受け入れられている。週刊誌等の一般雑誌に掲載された医師ランキングや教授だからといった社会的地位などで判断することは慎みたい。つくられたクリニカル・パールは今の時代、ネット上の書き込みなどで伝わっていき、その情報源を確かめる術がないこともある。現場では指導医から後期研修医に、後期研修医から初期研修医にというように伝わって、疑問視されず受け入れられることもある。クリニカル・パールのようなパッケージ化された情報やトップダウン式の情報伝達は、批判的思考を抑えたり自己正当化の手段として使われてしまったりする可能性もある。自分自身が間違えたラベリングを行っていないかどうかについて常に振り返り、情報源を評価する必要がある。3)あまり知られていない知識をうまく伝える事が出来る。この基準も非常にあいまいである。専門家のほとんどは知っているが研修医は知らないことをパールということもあるだろうし、パールはよく知られるようになればパールではなくなることもある。指導医として言語化されていない事をパールとして伝える事に長けた人もいるが、この「言語化能力」は良い指導医に求められる能力の一つと言っても良いかもしれない。4)注意を惹きインパクトのあることが最も重要であり、簡単で、理解しやすく、覚えやすくあるべきである。Milerが提唱したFactoids(事実のようなもの)とも表現される。Factoidsというのは、「証明されていないが、繰り返し印刷されたり放送されたりして信用を得たもの」である。証明されるというよりも、受け入れられるということが特徴である。2002)これらの点を十分に理解した上で、臨床医は診療ツールとして、また指導医は指導のツールとして、クリニカル・パールを使う。科学的思考には、演繹と帰納という2種類の推論が含まれている。臨床現場では、科学的思考におけるこれら2種類の推論をうまく組み合わせることが必要である。演繹的思考で書かれたエビデンスをもとにして内的妥当性を考える事が科学的思考と考えてしまいがちだが、帰納的なクリニカル・パールも臨床現場では有用な情報であり、これらを発信しデータの量を積み重ねる事もリサーチクエスチョンとして質的検証していくのも、重要な科学的任務の必要であるといえるかもしれない。臨床教育のツールとして使用する時には、以下の4つの基準で判断するのがよいといわれる。1情報源の妥当性の検討2エビデンスとの比較すべてのパールにエビデンスを調べるのは実際的ではないが、検証する姿勢は持つべきである。高安病のマネージメントについてはプライマリ・ケアの雑誌よりもリウマチ科にとって役に立つ情報だろうし、専門家は皆知っているが研修医が知らないことであれば、研修医を指導する時には役に立つ情報になるだろう。集団・背景においてそのパールが転用可能かどうか、一般化の範囲を検討して発信することも必要である。これまでのレビューではクリニカル・パールの包括的で明確な定義は記載されていないが、Mangrulkarの4つの基準は参考になる。考慮し、一般化の程度と範囲に留意する必要がある。無批判的にパールを適応するとそれが患者へのリスクとなることもありうる。9.【要約】<背景>ビタミンD補給量と骨折の減少の関係について、メタアナリシス研究の結果は一致していない。<方法>研究者たちは65歳以上の人の対象者にカルシウム併用と非併用のビタミンD補給者(毎日、週1回、4カ月毎)とプラセボ、カルシウム単独投与を行った11の二重盲検RCT試験のデータをプールした。タイプ、試験で補正したCox回帰分析を行い、大腿骨頸部や非椎体骨折の発生率とした。実際の摂取量(各被験者の治療遵守と,試験プロトコール外でのサプリメント使用を含む)の四分位群のデータを,対照群と比較すること。<結果>31022人の人(平均年齢76歳、91%が女性)のうち1111人が大腿骨頸部骨折を発症し、3770人が非椎体骨折を発症した。0.87~0.99)。0.76~0.96)。値,カルシウムの追加摂取で規定したサブグループ間でほぼ一貫していた。<結論>高容量のビタミンD補給(800IU/日)は65歳以上の人において大腿骨頸部骨折や非椎体骨折の予防にいくらか有用である。治療および環境問題」など様々な問題が指摘された。1970-1980年代:病院での治療が有効で無くなったがなお重い障害を持つ患者や治癒不能な癌患者に対応する医師が全国各地に現れた。その時のスタイルが定期往診と24時間対応という現在の在宅医療の原形であり当初は病院から発祥し病院医療を補完する機能を有していた。ガス検査装置は揃えなくても良い・有力な連携病院をもち、必要に応じて在宅医療と病院を使い分けながら検査を行う方法をもつことが重要4.家族のエンパワメント・在宅医療は、家族介護力に依拠する医療形態であり、「家族を支える」ことは在宅医療の根幹に関わる技能である。指導するというニュアンスより、家族のポテンシャルを引き出すことが理想。疲労を理解し声かけを行う。・有効な24時間対応は日中の医療水準によって決定される。:65才以上で土地評価額が1000万以上であり低所得世帯が対象11.後継者を養成する・学生に診療鞄を持たせることで患者さんが学生を傍観者ではなく、診療介助者として認識する・学生にカルテを書かせる。メモをとるのは車内でおこなうようにしてもらう。767-769.【要約】<ケース>54歳の男性が健診の目的で受診した。特記すべき既往歴はなく、喫煙なし、心血管疾患の加増歴なし。BMIが26であることを除けば身体診察に異常は認められない。あなたは彼のコレステロールレベルを下げるためにスタチンを投与することを考慮したが彼の心血管イベントのリスクが下げられるかどうか疑問に思った。複合アウトカム、血行再建術を減少させることを示してきた。多くの臨床研究は多数の心血管疾患の既往を持つ患者が含まれている。初回の心血管系イベントの予防に対するスタチンの効果を示す正確なエビデンスは不足している。reviewの要約―<目的>心血管疾患の既往のない人におけるスタチンの効果(benefitとharm双方)を評価する。(文献検索の方法)検索の労力が重複することをさけるため、過去のシステマティックレビューの一覧をチェックした。2007)、Medline(2001-2007年3月)、EMBASE(2003-2007年3月)を検索した。言語による制限はしなかった。(文献選択の基準)1年以上スタチンを投与し6か月以上のフォローアップを行った成人を対象としたランダム化比較試験。LDLコレステロール、HDLコレステロールどちらを測定していても良いこととした。心血管疾患の既往のある患者が10%以下の試験を選択した。(データ収集と分析)2名の著者が独立して作業を行った。QOL、コストが含まれた。平均値の差(95%CIも)を計算した。(結果)14のランダム化比較試験(34,272人)が選択された。アルブミン尿)を対象としていた。0.61-0.79)した。0.53-0.83)であった。総コレステロール値、LDLコレステロール値はすべての試験において減少していたが、その程度は不均一であった。スタチンの投与による重大な副作用やQOLに対する確実なエビデンスは得られなかった。複合エンドポイント、血行再建術を減少させることが示されたが、有害事象を報告していない試験や心血管系疾患を既往に持つ患者を含んでいたり、選択的にアウトカムを報告しているものも認められた。preventionが費用対効果に優れているか、患者のQOLを改善するかと言う点に関しては限られたエビデンスしかない。心血管系疾患のリスクの低い患者に対してスタチンを投与することについては慎重であるべきである。preventionにスタチンは有効ではないことを示しているわけではないが、心血管疾患を有さない患者におけるスタチン使用を懸念する文献の注目すべきギャップに焦点を当てている。scoreによる患者のリスク評価がしっかり行われるべきであろう。リスクが非常に高い患者ではスタチンの投与は有効であろう。中等度、軽度リスクの患者ではスタチン使用の有効性が明らかではないため、患者にはこのエビデンスのギャップを伝え、心血管系疾患の予防効果の可能性と、薬を飲む不便さ、コスト、有害事象について議論した上で投与を決定すべきである。10;379(9819):905-14.【要約】<背景>両腕の収縮期血圧の差が10mmHgもしくは15mmHg以上あることは末梢血管障害と鎖骨下動脈狭窄と関連がある。本研究はこの血圧の差と中枢性もしくは末梢性血管障害、ならびに死亡率との間の関連性について調査したものである。Cardiologyのガイドラインでは上腕血圧の左右差は末梢血管障害に起因するということをいっており、まずはじめに確認するようにという推奨があるが、それらを正当化するエビデンスに欠けていた。(この点がnovelであり、かつrelevantな点だと思われます。生存率についてデータがあるものを検索した。model)を用いた。※個々の研究における問題設定は異なっているものの、類似した問題設定をもつ研究が密接に関連する一群をなすと想定。各々の研究は、ある問題に関する全ての研究のランダム抽出されたサンプルとして取り扱う。<結果>28の研究が同定され、うち20に対してメタアナリシスを実施した。35?4-38?4)であった。○左右差が10mmHg以上では鎖骨下動脈狭窄(50%以上の狭窄)と強い関連性があった。3?6-21?2、P<0.0001)。○冠動脈造影結果と血圧左右差には有意な相関はなかった。○15mmHg以上の左右差と各疾患との関連は以下の通りであった。○10mmHg以上の左右差と各疾患との関連は以下の通りであった。上腕の収縮期血圧左右差が10mmHg以上、もしくは15mmHg以上により、さらなる血管評価が必要な患者の同定に役立つ。15mmHg以上の左右差は血管疾患や死亡のリスクの有用な指標になりうる。