大橋直樹による診療雑記帳なぜ鼠径ヘルニアの日帰り腹腔鏡手術が可能なのか?なぜ鼠径ヘルニアの日帰り腹腔鏡手術が可能なのか?こういった質問を時折いただきます。元も子もない話ですが、実は「だれだってやろうと思えばできる」のです。確かに、10年以上前の技術や薬剤で安定した日帰り腹腔鏡手術を提供せよと言われたら私も自信がありません。現代では、腹腔鏡手術はかなり普及し、術後の患者さんがどんな経過をたどるかわかってきたこと、必要な時のみ効果を発揮し、手術が終わったら短時間で作用がなくなる麻酔用医薬品が登場したこと、これらを踏まえると「できないわけがない」のです。欧米ではすでに日帰り手術というのは多くの施設で行われ、その安全性が証明されています。やろうと思えばできるものをなぜやらないかということが気になりますでしょう?ひとつは、日帰りの管理体制を取り入れるときの困難です。病院の麻酔科でも年配の先生は未だに旧世代の薬剤を好んで使っています。その経験しか持ち合わせていない医師が主導権を握っている場合は「日帰りなんて危ないことさせられるか」となってしまいます。それに短期の滞在時間で必要なことを全てこなすには看護職員の教育も十分に行われていなければなりません。実際に私が勤務医をやっていたころは、全ての患者様に手術前日入院をさせていました。それが病院の命令であったのです。今考えればたいへんな無駄ですが、入院して当日いきなり手術だと看護師が大変だからというのです。病院にとって日帰り手術は儲からないのです。わが国の医療制度のなかで、病院経営を安定させるには、入院させてこそ、ベッドを稼働させてこそなのです。患者さんを日帰りさせる仕組みを取り入れる手間、取り入れても忙しくなるばかり、稼ぎは伸びないとなると病院にとってはやる意味がなくなります。他の病気もたくさん扱っている病院組織には鼠径ヘルニアのためだけに大きなプロジェクトを動かすことができません。「動機づけ」の段階から困難なのです。私は数少ない鼠径ヘルニアの専門家なので、ヘルニアのことだけを考えて、患者さんの貴重な時間を極力奪わず、安定した技術提供を行うことに心血を注ぎたいという想いが強かったため、「できないね、諦めよう」ではなく「できるようにすればどうしたらいいか」から考えていました。私は、腹腔鏡というキズの小さい術式が本来は日帰りとの相性がいいことに早くから気づいておりました。麻酔は麻酔でも心臓の大手術と鼠径ヘルニアでは大きく異なるはずです。画一的な麻酔をかけるのではなく、鼠径ヘルニアの手術を行う上で、必要かつ十分な麻酔ができるはずだと考えていました。そこで新しいクリニックの立ち上げを機会に、鼠径ヘルニアの日帰り腹腔鏡手術に適したプロトコールを作ってくれと麻酔科に依頼しました。結果出来上がったのは、最新の薬剤を必要最低限組み合わせたシンプルな全身麻酔。尿道バルーンや経鼻胃管も要りません。私の技術だったら手術にも時間がかからず、不測の大量出血なども起きていないので、日帰り+腹腔鏡手術はこれまで大きな事故・合併症なく500例以上行われております。何かあったときのために、院内で長時間お休みいただける設備を備えておりますし、高度救命施設との連携体制も確立させています。万が一、術後の状態が思わしくない場合は我々は何時間でも付き添います。終わりだから帰ってくれということはありません。救急車で1分かからない場所に高度救命施設も存在します。日帰り+腹腔鏡は、概ね健康で日常生活が自立している患者様に提案しております。心肺機能が思わしくないかたは、日帰り+腹腔鏡の提案ができない場合もあります。ご心配なかたはご来院前にお問い合わせいただければ幸いです。この組み合わせが困難だとしても何らかの治療を提案できております。他院で断わられてしまった方もぜひご相談いただければと思います。女性患者様からのお問い合わせの多いNuck管水腫についてまとめました。【概念】Nuck管とは女性の胎生期に存在する鼠径部(腿の付け根)の構造です。本来は出生とともに速やかに消退していくものですが、遺残する人もいます。それが嚢腫だとか水腫だとか呼ばれる袋となり内部に液体を伴うようになり大きくなると体表から気づかれることになります。身体の表面からは鼠径部の膨らみとして認知されます。鼠径ヘルニアとの区別がつかないこともあります。・画像診断装置(CT、MRI、超音波)液体が描出できれば疑われますが、女性の場合、月経に連動して腹水が増え、鼠径ヘルニアのヘルニア嚢に腹水が流れ込むことでも同じような像になるため、純然たるNuck管水腫なのか鼠径ヘルニアなのか断定ができないこともよくあります。内部の液体を吸い上げることです。一時的には症状はよくなりますが、すぐに元に戻ってしまうことが多いので、積極的には提案されません。嚢腫の開放・除去を行います。解剖学的には鼠径ヘルニア治療に準じた術式として扱われます。実際に、鼠径ヘルニアの併存もしくは将来的な発生が予見される場合はメッシュを使用することもあります。ヘルニア手術と概ね共通です。術後しばらく鼠径部の腫れが残存することがありますが、次第によくなります。1回の術後診察(数日から数週)でほとんどの患者様が終了します。頻度は低いと思われます。鼠径ヘルニア併存の場合はその再発はありえない話ではありませんが、正しく手術が行われていれば、それもごくわずかだと思います。妊娠中に積極的に行うことはありませんが、手術後すぐに妊娠したり、出産してからすぐに手術をうけたりすることに制限はありません。膨らみのみの場合は手術を急ぐ必要はありません。自然に治ることは考えにくいのですが、放置により「手遅れ」となることはありません。痛みを伴ってくる場合は、患者様のほうから急いでほしいというご希望をいただくことになりますし、それが妊娠中や育児などで忙しい時期であればご負担も大きいかと思います。痛みの発生は予知できるものではないので、生活上余裕のあるときに手術を受けていただくのが合理的です。専門的な内容ですが、ここまで踏み込んで質問をよせられることが増えてまいりました。発生学的にはNuck管と子宮円索の癒合は強固であるため、一緒に切断することを余儀なくされます。それを行うことで手術後の痛みが増悪することはありません。子宮円索を切断して、不妊になることもありません。実際に切断しなくて済むのは小さい鼠径ヘルニアに対しメッシュを用いない手術を選択する場合に限るのが現実です。円靭帯内部には血流があり、それが妊娠継続に重要な働きをしているという報告もありますが、そもそも子宮を栄養する血管は他にもあり、一般的には子宮の血流障害という病態は考えにくく、相対的に増量した子宮円索内の血流をみて「重要な働き」と断定するのは早計と思われます。厳密に言えば、Nuck管水腫単独の場合は必須ではありません。鼠径ヘルニアが併存していることも少なからずあります。現行のヘルニア治療ガイドライン(日本ヘルニア学会編)は成人鼠径ヘルニアに対しては原則としてメッシュ使用をする立場をとっています。確かに、女性に関しては異論もいろいろありますので、原則はメッシュ使用としながらも、患者様のご希望に合わせて術式を選択することにしています。いずれにせよ、メッシュが妊娠に悪影響であるという根拠はありません。メッシュによる違和感は一定数ありえることですが、妊娠したから違和感に繋がりやすいという説も出典が不明確です。子宮内膜症の併存の可能性があります。問診触診とCTなどの画像診断で確認します。Nuck管水腫単独でも月経に連動した痛みの波はありえることです。鼠径部の子宮内膜症については、一般的には婦人科医の認知度は少なく、鼠径ヘルニアを専門としている一部の外科医のみが診断と手術が可能。後者に絞って医師を探していただけるといいと思います。その医師の所属する病院に婦人科があるかどうかは問題にはなりません。聞きなれない病名から難病を想起され不安な気持ちになっておられる患者様もおいでかと思いますが、根治可能な病気ですのでその点はまずご安心ください。手術の時期決定は最終的には患者様のお気持ち次第ではありますが、日帰りで苦痛少なく治療が受けられるようになってきました。お気軽に相談いただければと思います。動画のリンクがあります。実際の手術映像ですので、苦手な方はご遠慮ください。当職の投稿は患者さんのみならず多くの医療関係者にご覧いただいております。今回は比較的最近行われた再発鼠径ヘルニアに対する手術動画を供覧いたします。再発でお困りの患者さんご自身にはもちろんのこと、ヘルニア外科医を目指す若い先生たちのお役にたてれば幸いです。初発のヘルニアの患者さんたちにとっても、このような高難度の手術をこなせるこのテクニックを安心の材料にご来院いただければと思います。お問い合わせ、診察予約は、当職サイトで承っております。http://www.dr-hernia.info/公式サイト「再発に関する特集」はこちら。http://www.dr-hernia.info/column/z-hernia8.html(説明:患者さん用)左側の再発鼠径ヘルニアです。メッシュが覆い損ねている内側(映像右側)にくぼみが生じています。これが再発したヘルニアです。外側(映像左側)も不十分なのでこちらにもメッシュを敷くことにしました。今回は古いメッシュの大部分を摘出しました。新しいメッシュをきれいに重ねることができる場合は摘出しないこともあります。古いメッシュを剥がす操作は様々なリスクを伴うので、本当に必要な時に限って行います。当然のことですが、重要組織を損傷することなく再手術が行われ、新しいメッシュを十分な範囲に敷くことができました。60代男性、左側、クーゲル法術後の再発です。普段もメッシュ摘出には拘っていませんが、この症例は新たなメッシュの敷設の妨げになりそうだったので可能な限り摘出しました。クーゲルの場合は大腿裂孔からクーパー靭帯にかけてのメッシュは剥がしとるのが困難なことが多い印象です。症状の主因は内側のヘルニア門ですが、背外側の処理も甘いので、ここもカバーできるように計画しました。replacement(TP)と呼んでいます。リスクとのバランスによるでしょうが、私個人としては可能な限りTPするべきと思っています。次、再発が起こるとしたら、最後の術者の責任になるわけですから。この症例では下腹壁血管は切断しなければ先に進めませんでしたが幸い、精索は温存することができました。男性の場合は、精索を犠牲にしてよいか必ず術前に確認しておくべきと思います。メッシュは15×10センチのラッププログリップを使用しています。クーゲルを摘出する場合は腹膜を伴っての切除となりますので、最終的に腹膜が寄せられるか配慮しながら操作を進めていく必要があります。実際はかなり欠損しても、バランスよく運針していけば縫合できます。この症例は再発の中でも術者の疲労度が高い部類でした。メッシュなど、十分な備えをしたうえで臨んでください。再発治療に初めて挑戦する場合はプラグ再発が比較的やさしいと思います。ラパヘル再発をラパヘルでリペアすることについては、EBM的には現時点で十分と言えません。患者とよく話し合ったうえで術式が選択されるべきでしょう。2016/12/05他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。鼠径ヘルニアの手術後、数か月経っても痛みや違和感の症状が消えない、あるいは数年たってからこういった症状が出現した場合、インプラントされたメッシュが原因であることがあり、再手術が検討されることがあります。具体的には、痛みの程度が強くかつ持続的であり、仕事に集中できないあるいは眠れないなど、日常生活に支障が生じている場合です。感じるだけの痛みや違和感は、いわゆる「古傷の疼き」であることがほとんどですので、様子をみられてさしつかえないと思います。症状が強く持続的であるにしても、即手術というわけではありませんし、当院としても積極的に再手術をお薦めするものでもありません。鎮痛薬を定時で内服し、「痛みを忘れる」よう促します。それでも続く頑固な症状がある場合、再手術のデメリットをご理解いただいたうえで手術治療に踏みきることになります。再手術にはリスクを伴います。メッシュは血管や精索といった重要組織に貼りついており、そこから剥がすことが難しいことがあります。精索などを犠牲にするか、メッシュの摘出を不完全とするかの選択が迫られることもあります。メッシュを摘出することによる再発の可能性も考慮する必要があります。新たなメッシュを使うことも検討の余地はあるが、新たなメッシュが新たな痛みにつながる恐れがあるのです。現在のところ、東京外科クリニックでは月に2例前後のメッシュ摘出術が行われ、その全ての患者様にご満足いただいております。一般的な初発の鼠径ヘルニアに対する根治手術と比べると全国でも症例が少ないため慎重な判断が必要とされます。最初に手術を受けた病院にはまともに取り合ってもらえず、苦悩されている患者様も多いようです。再手術をご希望の患者様はご相談ください。2016/11/29術後の痛み。手術後の痛みはどの程度かと言うのはご本人だけしか感じることができないこともあり、個人差もあるので、お伝えするのが難しいテーマです。予想していたより痛かったとおっしゃる方も少しではありますがいらっしゃいます。これから申し上げることだけは確かです。それは、片方のヘルニアを鼠径部切開法で治療した患者さんが、もう片方を私の腹腔鏡手術で治療した場合、後者の方が楽だったということ。この点では、100%の患者さんが皆同じ感想を持っているので、当院の腹腔鏡手術の快適性を裏付けていると思われます。ある目的地に到達するのに、それが素早くかつ快適であるならば、いわばファーストクラスに搭乗して旅をするようなもの。鼠径ヘルニアの治療にはいろいろな手段があり、根治という目的地に到達する責任はもはや当たり前。東京外科クリニックは、根治に至る「旅」にも力を注ぎます。日帰り成功率100%上記クォリティを今年も継続し、ファーストクラスの診療を提供していきたいと思います。2016/01/22手術ご予約状況/日帰りを可能とする秘策とは。東京外科クリニック/そけいヘルニア日帰り手術センターの手術枠ですが、本日現在、直近で12月12日にご予約いただけます。移転したばかりですが、お蔭様で手術室は毎日稼働しております。大多数の病院で入院を強制される鼠径ヘルニアの手術ですが、どうしてこうも対応や技量が違うのかというお問い合わせをたくさん頂戴しますので、説明させていただきます。「日帰り手術センター」は患者さんの時間を無駄にしたくないという強い思いから開設されました。そけいヘルニアの治療は患者さんの全身に対する影響は少なく、本来入院する必要がありません。現行の保険診療制度では「患者さんを入院させないと病院の収益が上がらない」という事情があります。病院組織が大きくなると多数の職員が関わるために準備や職員間の情報共有に手間がかかります。東京外科クリニックは、ヘルニア手術に特化した設備を有し、診療システムを合理化しているため無駄がありません。行っていますので、情報の共有が速やかに行われエラーも起きにくい体制です。日帰り手術専門の麻酔チームの卓越した技術により、当クリニックの患者さんは術中に苦しがることは皆無で術直後もたいへん元気です。先日は93歳のかたの手術をしました。術後2時間くらいの写真ですが、ご自分で服を着て昼ごはんも食べ、ご家族のお迎えを待っています。(ご本人の了承をいただき掲載しています。術後の回復には確かに個人差がありますが、当クリニックの回復ユニットでは夜の終業までゆっくりお過ごしいただけるように設計しています)この先進的な診療システムが評価されまして、メーカーやスポンサーから最新機器の導入に多大な協力をいただきました。東京外科クリニックでは1民間の診療所の常識を覆すほどの最高の医療機器(腹腔鏡や電気メスの装置、麻酔器など)を設置してます。日帰り可能な程度の手術だからこそ、これでもかというほどの機器を使用して患者さんの安全を保障する...そういう理念で診療にあたっておりますので、ご安心の上、お任せいただけたらと思います。※入院そのものを否定しているわけではありませんので、術後の入院を希望される方にはベッドを用意いたします。朝は5時起床で某病院さんの招聘手術に赴きました。「ヘルニアがなかなか治らない患者さんがいるので、腹腔鏡で手術してほしい」とのご依頼です。同院では初の試みでしたが順調に終了。たくさんのギャラリーにお集まりいただき光栄でした。ご協力賜りました職員、メーカー各社の皆様に深く御礼申し上げます。日々の診療の様子について、とりとめなくお話ししていこうと思います。「鼠径ヘルニア」についての真面目な情報はメインサイトのほうをご覧ください。(1)最新コメント東京外科ヘルニアチーム:他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。(07/11)東京外科ヘルニアチーム:他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。(07/11)やまさん:他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。(07/10)tkk:他院で入れられたメッシュの違和感・痛みについて。