リウマチ膠原病科は特定の臓器を対象としていないので、医学生、研修医にはなじみが薄いと思いますが、関節リウマチの罹病率は0.5-1%、変形性関節症にいたっては、中高年の30~40%と頻度の高い疾患を扱っています。SLEなどの膠原病は、免疫系を含め全身の諸臓器が侵されるため、専門医でなければなかなか手を出しにくい疾患です。そのため、現在、どこの医療施設でもリウマチ膠原病の専門医(以下リウマチ専門医)が望まれています。リウマチ痛風センターの岩本卓士先生(整形外科)のお二方に集まっていただきました。現在、大学で研修を行っている研修医の中で、リウマチ膠原病を志望している方は少ないのではないか、という印象がありますがいかがですか?最初に、リウマチ医を志した動機を、まず松下先生からお願いします。私が膠原病・リウマチ内科を入局先と決めたのは、研修が終わる直前でした。大学を卒業する以前から将来の専攻科目を決めている仲間もいましたが、私は漠然と内科系に進むだろうという考えのみで、具体的な診療科を決めるには至っておりませんでした。診療科を専攻するのであれば、外科研修医と大きく分かれていました。私は、内科を中心とした研修を行いながら将来の専攻する診療科を決めようと考えていました。今の新臨床研修医制度が始まる前ですよね。現在の新臨床研修制度の前です。私どもの大学では、診療科は主に臓器別に分かれております。8つの科と総合診療科が存在します。内科研修医はすべての診療科を各科3カ月ずつ、2年間かけてラウンドします。研修の全期間は3年間で、3年目はいわゆる他科研修となります。私が膠原病・リウマチ内科をラウンドしたのは研修医2年目の夏でした。担当した患者さんは、何度も入退院を繰り返しており、かつ入院期間も長期にわたっている方が多かった印象があります。治療方針が決まるまで、様々な検査と時間を要するうえ、膠原病に対しては有効であると思われる治療も感染症などには有用ではないなど、非常に難しい場面に何度も遭遇しました。このような状況を自分の力で何とかしてあげたいという気持ちが強くなり、すべての研修が終わる頃、膠原病・リウマチ内科を自分の専門にしようと考えました。ほかの科は、だいたい臓器別に分かれていますけれど、リウマチ膠原病科は全身を診なければいけないのが特徴ですね。どの診療科も全身に目を向けることは必要だと思いますが、特に膠原病の診療においては幅広い知識が要求されると思います。病気が循環器だったら、心臓だけを診ていればいい、腎臓では腎臓だけ診ていればいいというだけではなくて、いろいろな臓器を診なければいけない。病気も非常に複雑ですから、一般の開業医や、一般病院の先生方だと手に負えないという患者さんがたくさんいるのではないでしょうか。病状が安定していても、膠原病を基礎疾患に有しているという理由のみで診療を断られてしまう方もいらっしゃるようです。軽度の感冒様症状であっても我々の病院を受診される方が、多くおります。いうのもやりがいですね、先生。その通りだと思います。私どもは必要とされているのだと実感できる瞬間でもあり、やりがいを感じることができます。どこに行っても頼られるということはありますね。ありがとうございました。それでは、岩本先生はいかがでしょうか。岩本先生は整形外科ですから、最初は整形外科にお世話になったということですね。僕は平成12年卒ですので、卒業すると同時に、何科にするのかを決めなければいけませんでした。自分はとにかく外科系に行きたくて、その中でも機能回復できる科ということで整形外科に来ました。約5年間は、一般の整形外科で、けがや加齢性による病気を治療しました。正直に言いますと、自分からリウマチ医を志したというよりも、初めは教授から「リウマチの研究をしてみないか」ということで機会をいただきました。自分としては、リウマチはどちらかと言うと、整形外科にとっては難しい病気というイメージがありました。大半の整形外科医はそうだと思います。研究する機会をいただいて、研究と同時に、外来診療や手術にも携わっているうちに、リウマチは大変興味深い疾患であると感じました。先ほど松下先生もおっしゃっていましたが、リウマチは非常に大変な病気ですし、若い方でも機能的に非常に大きな問題が生じることがあります。それが薬物療法と手術療法のコンビネーションにより劇的に改善することに非常にやりがいを感じました。研究期間が終わってからも引き続きリウマチ診療に携わりたいという思いから、現在も続いています。機能回復という観点からいえば、関節リウマチの場合、いろいろな関節が侵されますから、やりがいも数倍あるという感じでしょうか。難しさも、やりがいもかなりあります。変形性関節症などでは、関節が多くても1つ、2つぐらいですが、リウマチの場合は3つ、4つ、あるいはもっと手術しなければいけない場合もあります。難しさとやりがいを感じて、先生方はリウマチを志したということでよろしいでしょうか。リウマチ医はどのような生活を送っているのか、お話ししていただきたいと思います。救命救急ですと、毎日、朝から晩まで、当直もあるというような生活です。さんには分からないところも多いと思います松下先生、何かひと言お願いできますか。リウマチ医の生活と一言でくくるのは非常に難しいと思いますが、総合病院において主に病棟診療に従事している先生の生活についてお答えさせていただこうと思います。先程、救急救命の話がありましたが、関節リウマチの患者さんも決して急変がないわけではありません。関節リウマチは関節のみが病変部位ではなく、肺や腎臓をはじめ多臓器に合併症が見られる疾患です。入院されている方は、決して状態が良いとは言えず、急に様態が変化し、救命救急に関わる処置が要求されることもあります。病状が落ち着いているときは、皆でディスカッションをしたり関連した文献に目を通したりなど、考える時間を持つこともできます。分からないことはその場で解決、それが無理であればその日のうちに答えを導き出すという診療を心掛けています。このように患者さんの様態が急変した時は、忙しいという状況となりますが、安定しているときは余裕をもって考える時間が持てます。プライベートに利用する時間も作りやすい診療科だと思います。最近は、リウマチ救急を提唱している先生もいらっしゃいます。膠原病の中には生命にかかわるような病態の方も、本当にお亡くなりになる方もいらっしゃいますので、救急対応と、じっくり考えて治療する、その両方ができるということですね。その通りだと思います。これは科を問わず言えることだと思いますが、特に我々の分野はその差が大きいといと感じます、じっくり考えられる時間もあれば、考えている間もなく手を動かさないといけない場面も多々あります。一方では、病状が落ち着いていれば、比較的ゆっくりできるということですね。臨床的なことや基礎的なことなどに関して、じっくりと考察をする時間をとることも可能です。その時間を利用して研究もできるということですね。岩本先生はいかがでしょうか。いった意味での内科的な救急というか緊急事態ももちろんあるのですが、それに関しては、松下先生がおっしゃったとおりです。われわれ整形外科の分野に限って言えば、基本的に救急が結構多くあります。労働災害などで夜間に呼ばれたり、緊急手術があります。リウマチ整形外科に関して言えば、慢性に関節の破壊が進行するものなので、緊急の事態というよりは、基本的には計画的に手術をすることのほうが多いですね。現在、大学でも9割以上は予定手術です。整形外科の中で見れば、緊急事態、救急が少ない科だと言えると思います。いった夜間の救急などに呼ばれるのが苦手という方には向いているのではないかと思います。計画を立てて手術ができるということですね。難しい手術を、ジグソーパズルのように組み立てながらという面白みですね。一つ一つの手術は、通常の整形外科の手術よりも、僕は難しいと思います。関節の変形の程度はかなりのものがあります。緊急事態ということに関して言えば、手術後のトラブル、合併症などありますが、救急の手術は少ないと思います。話題を変えさせてください。先生方の私生活では、何か趣味などをお持ちでしょうか。趣味と言える趣味はないのですが、強いて言えば、最近子どもが生まれたので、子どもと過ごす時間が作りやすいことは私にあっています。松下先生はどうですか。内科系で、時々重症の方もいらっしゃるということですが、趣味など何かおありでしょうか。患者さんの病状が落ち着いているときは、早く仕事を終えることも可能です。私どもの勤務先は幸いにして医局員が多く、皆で集まりスポーツなどを楽しむこともあります。個人的にはカメラを趣味の一つにしておりますので、学会などで遠方に出かけた時は、空いている時間を利用して写真撮影を楽しむこともあります。作品を見せてください。先生方は、実際研修医を指導されていらっしゃいますね。初期研修医の生活について、簡単にお話ししていただけますか。私たちの教室では、研修医は指導医と1対1のペアになり、充実した研修ができるように心掛けています。将来の進路が他の科であっても役立つよう、膠原病に関連したことのみではなく、自分が持っている一般内科学的な知識を可能な限り教える努力をしております。具体的な研修医の生活は、遅くとも朝9時には出勤し、日中は指導医とともに入院患者さんの診察にあたります。一段落したら個々の症例に関して指導医とともに考察し、診療グループや教授とともに週1-2回は病棟回診をする機会を設けております。日中は、食事以外はなかなか自由な時間はないと思います。患者さんの様態が落ち着いている場合は、適度な時間に仕事を終えることも可能で、休日も本来の意味での休日にすることが可能です。現在の研修制度ではラウンド期間が短いため、なるべく多くの時間を臨床に費やし、リウマチ学の奥深さを知っていただきたいと考えております。ラウンド期間はだいたいどのくらいですか。だいたい1カ月か2カ月ですね。長期戦が必要ですよね。研修期間を長くして頂きたいです。その科の特徴をより深く知ってもらいたいと思います。当科の例をあげれば関節リウマチに対する生物学的製剤でしょうか。この療法は、関節リウマチの一般的な経過や病態を良く理解したうえで投与する場合と、そうでない場合では、結果は同じであっても、医師としてのやりがいが異なってくると思います。漫然と投与するのではなく、病態や作用機序をしっかり理解したうえで使用し、効果を実感できればリマチ診療の魅力が増すと思います。このような観点からも研修期間が短いことは非常に残念です。岩本先生はいかがでしょうか。後期研修医でお話をお願い致します。後期研修医になりますと、ある程度整形外科と科の専門を決めている研修医になります。基本的な手術に関して、手術の助手から始めて、なるべく手術に入ってもらいます。あとは周術期の管理を学んでもらいます。リウマチの患者さんは、手術に際して、肺や呼吸器合併症、首が悪いために全身麻酔が難しいといった問題、また手術中に体勢を取ることが難しいなど、リウマチ患者さん特有の問題が非常にありますので、そういった注意点を見逃さないように十分注意して学んでもらっています。次第に慣れてきた段階で、整形専門医の指導のもとに、実際に手術も行ってもらっています。全身の疾患を合併している点が、普通の整形の患者さんと違うところですよね。通常の整形の患者さんは、だいたい元気な方が多いですからね。何の問題もなく手術できる方も多いのですが、関節リウマチの場合、手術すること自体非常にリスクが高い患者さんもいらっしゃいます。感染などにも気を付けないといけないですね。松下先生は、後期研修医に関して何かひと言ございますか。後期研修も、基本的には前期研修医と同じ方針で指導しております。前期研修医と絶対的に異なる点はすでに、自分の専攻する診療科に入局していることです。したがって当科に特化したことはもちろん、入局先に関連した内容も意識して取り入れ、自分の科に戻った後も、リウマチ性疾患に関する知識が生かせるよう努力しております。ほかの科にすすまれても、膠原病を診たことがある医師は、診たことがない医師に比べて、万が一膠原病患者が回ってきたときでも膠原病の理解がありますから、診察しやすいでしょうね。膠原病患者はいろいろな科と関連があります。皮膚科に行っても呼吸器科に行っても、どうしても診なければいけませんので、研修は非常に大事ですよね。何科に進もうと、リウマチ性疾患を疑う患者さんにめぐり合うと思います。その場合、すぐに専門科に依頼するのではなく、ある程度の検査とその評価ができるようになって欲しいと考えております。治療とまでは言いませんが、どこまで精査をして専門家に見せるべきか、という一線が引けるようになれば良いのではないかと思います。