近年,小児医療の分野では心疾患や悪性腫瘍等の難治性疾患の治療成績が伸び,病気や障がいを抱えながらも社会に戻るこどもたちが増えている。このため,特に中長期入院が必要な病気の治療を行う病院は,治療の場としてだけではなく退院後にスムーズに日常生活に戻れるよう,またQOLの観点からも,心身の成長・発達の場としても整えられる必要性が増している。これまで小児の療養環境は,長期にわたる入院を支える生活の場としてよりも短期入院児に焦点を当てた遊び環境としての配慮や病棟のインテリアデザインが議論されることが多く文1~4),生活や成長発達の場としての療養環境は充分に考えられていなかった。こどもが入院する際には日中・夜間に家族が付き添うことが常態であるにもかかわらず,付添家族の存在は充分に考慮されておらず,患児と家族の療養環境の実態は充分に把握・考慮されていない。根本的な問題として,小児病棟/病院には施設基準がなく,病院・病棟ごとの治療方針・スタッフ配置・患児/付添家族像などの特性に即して,「どのような環境が良い環境なのか」という基準が共有されていないという課題があった。川口文5)は環境看護学の必要性を説いており,具体的にどのような環境を提供すべきかや,望ましい環境についての知識や意識をいかに共有するかについて深化させた研究が望まれる。本研究では,中長期の加療を要する小児医療を提供する小児病院と小児病棟において,患児本人と付添家族,病院スタッフの視点から小児の療養環境を評価する基準となる項目を導出し,その検証を経て環境づくりの提言を行うことを目的とする。研究の方法1)療養環境評価項目の作成まず,長期の加療を必要とする高度医療を提供する小児病棟3事例(地方中核病院,地方の都市部にある地域医療中核病院,都内総合病院)を対象として,こどもと家族の過ごし方の実態と,現在の環境への評価とニーズを調べる観察調査,アンケート調査,キャプション評価法調査,インタビュー調査を行った。これらの調査結果をもとに,環境づくりに際して考慮すべきことがらと環境へのニーズを療養環境評価項目としてまとめた。長期の入院加療を行う児童精神科病棟3例(関東圏で,対象年齢層が異なるように選定)においても同様の調査を行い,環境評価の構造と環境へのニーズを整理した。2)療養環境評価項目の検証1)の評価項目をもとに,全国の小児に関わる医療機関を対象とするアンケート調査を行い,療養環境の実態と,環境への評価を把握し,評価項目の検証を行った。3)環境づくりの実践と検証1)の調査対象とした小児病棟1例にて,病棟の改築に参加し病棟プレイルームを中心に環境づくりの実践を行った。従前・従後の使われ方と患児・家族・スタッフからの評価を比較し,環境づくりの検証を行った。中長期の入院生活を伴う高度医療を提供する3つの小児病棟において,患児,付添家族,病棟スタッフを対象に生活の様子や病棟を中心とした病院の環境の利用実態と評価を調べる一連の調査を行った(3.1))。被験者が環境構成要素をピックアップして評価を行うキャプション評価法調査の結果を原刺激として,評価の理由と具体的な要望を評価の構造として聞き取るラダーリングインタビュー調査を行い,属性ごとに評価構造を整理した。この結果,評価構造の核は属性によって異なるものの,生活のしやすさや交流・遊びなどの生活の充実が治療への意欲に繋がり,ひいては治療や看護に貢献するという構造が属性によらず共通していることが明らかになった。環境評価構造をもとに,キャプション調査による環境への評価コメントを,評価の[対象・理由]と属性によって整理した(図1)。以上で導出した評価項目をもとに,全国の小児病院と小児病棟を対象に療養環境の実態と環境への評価を問うアンケート調査を行った。この結果をもとに,環境評価項目による評価(環境構成要素の有無や要素への満足度)と,場所ごとの総合評価の相関を分析した。各項目の環境評価への寄与率は,この相関が高い場合に高いと考えられる。同時に,明らかに重要な項目であっても相関が低い場合には,環境評価の軸そのものが評価者に適切に意識されていない可能性を示唆する。とも病室関連の項目と病室への総合評価の相関比が高いが,プレイルームでは相関比が低い。病室がどうあるべきかは意識されているが,プレイルームがどうあればよいか認識されていない。小児病棟は面会室を除き全体に相関比が低いことから,小児病棟は環境全般のあり方の認識と環境評価が結びついていないと言える。その他場所別の主要な知見では,[病室面積]等は総合評価との相関比が高いがいずれも評価は低く,面積不足が示唆される。[生活物品の収納スペース]も不足しており医療・生活面とも環境評価は低い。病室備え付けの家具の有無と総合評価との相関が低く,スタッフが病室の家具と環境の質を関連づけて捉えていないと言える。廊下の印象には積極的な評価が少なく関心が低い。廊下幅が狭いと評価されている。プレイルームは[患児の見守り可能な家族のスペース,複数の患児が遊ぶスペース]は特に相関が高く,重要な項目と認識されている。面会室は相関比が高く,面会や病状説明等のためのスペースがあることが評価されている。この検証により,評価者の療養環境への意識の低さも明らかになった。小児療養環境はどのような姿が望ましいか,また環境づくりの選択肢や工夫の方法を現場に伝えること必要があると分かった。問題が肥大しているため,当初計画に加えて児童精神科病棟を対象としてその環境評価項目を整理した。必要な療養環境に影響する病態の差異を踏まえ,開放/閉鎖,外部空間の条件等の環境が異なる3つの児童精神科病棟において,1)と同じ一連の調査を行った。この結果を基に,療養環境の構築に際しての理念から具体的な環境のあり方に至る環境づくりの構造を含む環境評価項目を示した(図3)。本研究の成果を活かし,小児病棟の改修事例に対して病棟プレイルームの計画に参画し,環境づくりの実践を行った。その効果をPOE研究によって確認した。この実践と検証は,現場と環境づくりの意義や価値,方法を共有する試みであった(写真)。以上の成果をもとに,環境づくりの理念から具体的な環境のあり方の工夫や提言に至る構造を視覚化して伝える表現方法を開発した(図4)。これは,環境づくりへの興味関心を喚起し,また環境づくりにおける意志決定のフェーズ及び関連する職種の多段階性を踏まえて実効を高めたと考える。現在,スタッフの入れ替わりが常態である病院の現場に随時,また継続的に適切な情報を届けられるよう,websiteを通じ発信を行う,本研究の後継プロジェクトに取り組んでいる。