2019の14日目の記事です。Engineeringを提案するという我ながら変なことをしてきたのでそのことを書きます。仕事中にスマホのバイブが鳴ったので表示を見ると妻からの電話でした。「普段だとLINE通話を使うのに・・・」と嫌な予感がしつつ電話に出ると半泣きの妻からでした。1歳11ヶ月)が・・・」と言われて、怪我でもしたのか大丈夫なのか、生死に関わる何かかとドキドキしたところに「屋上に置き忘れられたって連絡があって・・・」はいっ???ちょっと意味がわからなくて事態を理解するのに時間がかかりましたが、無事なのか確認すると怪我もなく無事とのことでちょっと安心。電話先の妻は依然半泣きの状態であり、子供も無事とは言われたものの、泣いてないかなど心配であり、事態が事態なだけに仕事は午後半休にして帰宅することに。うちの子供が通っている保育園では避難訓練に力を入れており、年に数回の避難訓練を実施しています。今回は地震の後に津波が来たので、近くのマンション屋上に避難をするという設定で実施していました。保育園からも連絡アプリでも「無事に避難訓練は終わりました」という報告を受けていたので「無事じゃねえ!」って突っ込むレベルの事件です。保育園へ話を聞きにすでに事件は起きた後だし、子供の無事も確認できているものの、何となくモヤモヤしたものがあり、経緯を聞いて今後の対策を保育園とお話をしないとなと思いながら帰宅。家で悲しみから怒りに変わった妻の話を聞きつつ、保育園へお迎えを兼ねて妻と二人で今回の話を聞きに向かいました。事務所に入ると園長に奥の部屋に案内され、そこで担任2名も加え今回の経緯について以下のように説明を受けました。避難訓練終了時までは全児童がいることを確認していた屋上から降りる際、うちの子供は最終グループにおり、前のグループで泣く子を抱っこして連れて降りるなどの対応をした結果、最終グループは保育士1名に対して7~8人名の児童がいた。階段を降りた時点では数の確認をせず全員が降りたという報告をして園に戻った園に戻った時点で点呼をしたところ1名(うちの子)がいないことに気づいた急いで現場に戻ると、マンションの管理人が泣いてるうちの子を見つけて保護してくれていたというのが今回の事件の経緯とのこと。間違えると怪我や死亡事故にもつながったかもしれず、今回のインシデントについてはすでに職員会議を開き、なぜこのようなことが起きたのか、今後どう対策をしていくのかについても話し合いが行われ、今回の件は市や保育園の運営母体にもレポートを上げるとのこと。今回のインシデントの原因としては避難訓練を繰り返すうちに訓練をこなすことが目的になっていた職員の配置を適切に行なったつもりだったが、泣いている子供などの対応で配置どおりに動けなかった最後のグループの保育士も「子供の数が多いが手の空いた誰かが手伝いに来てくれる」と思って移動を始めた降りた時点での確認や、屋上に誰も残っていない確認を行わなかったなどを説明され、今後の対策は現在検討をしておりマニュアルの見直しを行うとのこと。普通に手動のオペミスでサービス障害起こした話っぽくて、聞いてて「あー、ウンウンわかるー。いうミスありがちだよね。うん、でも今回は障害起こされた方だから起こされた方はこんな気持なのかー」みたいなことを内心思ったり。失礼ながら今後の対策としては「気をつける」「しっかりする」という言葉が出てくるのではないかと思っていたものの、園長からは逆に「専門職としてしっかりする、気をつけるでは済まない問題として対応していかなければいけない」という言葉を頂いたので、同じ専門職として申し訳ない気持ちに。Systemsの概要を説明し、今後の避難訓練の中で「園児が途中の確認で足りなくなる(園長や一部のスタッフ、対象児童とその保護者には説明する)」などのインシデントを何回かに1回混ぜ込み、そのときに正しく対応できるかを確認してみてはどうかと提案。Engineeringは簡単に言うと、システムに意図的な障害を起こすことで、障害時のシステムの振る舞いを把握するための手法です。障害時のシステムの振る舞いに問題があった際は、これを修正をすることでシステムをより強固にすることが可能となります。ありますので、もしご興味があればそちらをご覧になられると、参考になるかもしれません。今回の場合だと、避難訓練という擬似的な障害を起こしたところ、無事に避難訓練を終えて全員が保育園に戻ってくることが想定されていましたが、実際は児童が一人いなくなったが、それを検知するのが遅れたという、本来の想定とは違う振る舞いがあったことになります。Engineeringを仕掛けることで組織をうまく回せるようにするといった内容です。例:ランダムに選ばれた社員に自宅で作業してもらい、その日は誰かに仕事の質問されても回答しないことで、組織の情報が誰かに偏よりSPOFになっていないかを確認する(Staycation)Wikipediaにもシステムについては以下のように書かれています。システム(system)は、相互に影響を及ぼしあう要素から構成される、まとまりや仕組みの全体。いった多種の言葉に該当する。会場で発表を聞いたときは「そこにも適応できるのか!?」と驚きました。ConfのKeynoteでも過去に起きたインシデントを再現するシナリオを作成して、自分たちのシステムが障害時にも動き続けることを確認する話もされており、園長に過去にもこういう事があったか聞いたところ今回が初めてだということなので、実際に起きたインシデントとして、今後の避難訓練の中に取り入れるのはよいのではないかという話もしました。最初園長はポカーンというかをしていたものの、検討はしてみるということ。(まあ、こんな話しされたら普通困惑するよな・・・)他にも今回の件は保護者たちに説明は不要だけど(言うと保育園になんか言い出す親出そうだし)、幼児クラスの子たちには名前を伏せてこういう事件があったと説明して、周りのお友達がいないと気づいたら先生に言うように言ってほしいなど、いくつか追加で改善も提案しました。今後、市や保育園の運営母体に上げる正式なインシデントレポートや避難訓練のマニュアルをアップデートするということだったので、どちらもコピーをいただけるようにお願いし本件はひとまず終了。子供をお迎えに行くと元気な我が子が笑顔で飛びついてきたので安心しました。おわりにそんなわけで保育園で前代未聞のトラブルに見舞われた下の子は本日無事に2歳になりました。Engineeringが採用されるかどうかはわかりませんが、今回のインシデントを糧にして貰えればなと思っています。Engineeringに興味を持っていただき、システムや組織をより障害に強いものにしていっていただければと思います。さんの担当となります。涙ながらに今回のインシデントの説明を園長がしてくれていたのですが、途中でポケットからティッシュ(シワシワだから使用済みか?)で鼻を拭いた際に、大き目のティッシュの切れ端が園長の服に落ちました。個人的には以前より「この園長天然かな?」と思っていたところもあり、面白かったけど真面目な場なので笑いをこらえ、園長の説明の続きを聞いていたのですが、チラッと横に座る妻を見ると肩が震えている。顔も必死に笑いを堪えていたものの・・・最終的に吹き出す始末。なるとこっちも笑いを堪えられず笑ってしまいました。最初、園長はなぜ笑い出したのかわからず困惑していましたが、服にティッシュの切れ端がついてることを説明。すると園長が「すいません、でも少しでも笑っていいただけたなら良かったです」というので余計に妻が笑い出し、前を向けなくなり横を向いて必死に笑いをこらえようと、さっきまで怒りと悲しみで涙目だった妻が今度は笑いを堪えるために涙目に。妻は出されたお茶を飲んで落ち着こうとして、お茶を口に入れた瞬間むせました。それを見て私もまた笑いが堪えられず下を向いて肩を震わせながら笑いました。園長と妻の天然により、真剣なインシデント説明の場が途端に笑ってはいけない説明会に早変わり。テーブルの向かいに座る担任2名は我々以上に笑ってはいけないなので下唇を噛んで堪えてるよwww多分、担任の先生たちの間でしばらくネタになるんだろうなと思いながらも、以降の雰囲気が少し柔らかくなったので結果的には良かったのかもしれません。Spinnakerなどのクラウド関連のOSSの調査・検証をやったり、昔取った杵柄で分散システムの問題解析とかもちょっとお手伝いしたりしてます。