「地域共生社会」を考える。site改めて「地域共生社会」を考える。世界的に進む超高齢化の先頭を走る日本。現在28%の高齢化率は将来的に46%に達し、2040年には高齢者の34%、実に日本人の7人に一人が認知症になると予想されている。現在も、全人口の15%が何らかの障害とともに暮らしている。えが必要な人」として、一方向性の支援の対象としてきた。「支える側」は人手や財源の不足が深刻化しつつある。一方で、「支えられる側」の人たちの多くは、生活や人生を自らの手で選択することができていない。生きる目的や社会的な役割、コミュニティの中の居場所をも失いつつある。必要な支援が受けられず、社会の中で孤立し、厳しい生活を強いられている人たちもたくさんいる。この「支える側」「支えられる側」双方のミスマッチは、医療や介護の現場にも大きな歪みをもたらしている。誰もが安心・納得して暮らし続けられる社会を創るために、私たちはどうすればいいのだろうか。人とのつながりのなかで、誰もが孤立や排除から解放され、コミュニティの一員として包み支え合う。目的を持って生きる、役割を持って生きることで得られる「生きがい」は、私たちの心身の健康維持にもつながることがわかってきている。地域包括ケアシステムや医療・介護という発想のフレームを超えて。社会全体が「ケアし合うコミュニティ」になるために、そして超高齢社会を明るく豊かな未来として次世代に引き継ぐために、わたしたち専門職や事業経営者は、そして国や行政機関はどうあるべきなのだろうか。今回のラウンドテーブルディスカッションでは、このもやもやした地域共生社会という言葉を、参加者各自がそれぞれ具体的に言語化できることを目指した。ついて、日本の高齢者・認知症ケアの現状と課題について、そして日本の医療および社会的弱者の現状と課題についてプレゼンテーションが行われた。対する新しい考え方、そして介護予防をめぐる意思決定やその手法としてのナッジの活用が提唱された。●超高齢化と少子化が進む日本では、異なる世代間での共生のあり方が問われる。公的年金をめぐる財政問題、若年層の生活難や子育ての困難が生じているために、無用な世代間対立を煽る世論が少なくない。これらの多くが誤解に基づくものである。(同一世代間での格差のほうがはるかに深刻である)●日本では寿命が急速に伸びてきている。65歳未満で死ぬひとはほとんどいなくなった。一方で少子化により、高齢化と人口減少が同時に進む。増加は穏やかになるが、既に減少に転じている生産人口の減少は加速する。高齢者は「若返っている」。高齢者の体力テストの成績は年々向上し、調査では75歳以上を高齢者とすべきという声も50%に迫ろうとしている。●そのような中、政府は「誰もがより長く元気に活躍できる社会」の実現を目指す。延伸」、そして「医療・福祉サービス改革」だ。給付と負担の見直しなどを通じて、社会保障の持続可能性を確保しようとしている。高齢者の定義を「70歳以上」と見直すことで、2040年、一人の高齢者を2.1人の生産人口が支えることができる。これは2015年、一人の65歳以上の高齢者を支えるために必要な生産人口と同じだ。●ただ、これは、すべての65歳~69歳が働き続けなければならない、ということではない。自己決定できることが重要だ。自己決定に際しては、自己責任論の落とし穴にも留意したい。人は常に合理的で最適な選択ができる存在ではない。人間には「心」がある。感情に振り回され、しばしば判断を誤る。インフォームドコンセントが重要だとされてきたが、より重要なのは、個人の自己決定を尊重しつつ、専門家が後ろからそっと背中を押すこと。介護サービスは「要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう行われる」と定義されている。「いかなる差別もなしに法律による平等の保護を基礎として、その心身がそのままの状態で尊重される権利を有する」とされている。介護保険法による「要介護状態の軽減」はこれと相反するもので、見直す必要があるという指摘がある(小竹雅子氏)。この意見を踏まえて、予防事業は考えるべきである。●要介護状態になった時、多くの人々の「心身」は揺れ動く。心身の「そのままの状態」を受け入れてほしいと思う一方、専門家のアドバイスを得て、自分も頑張れば元気になれるかもしれない、とも思う。(状態の改善・維持)を乱用すべきでない。●病気にせよ、要介護状態にせよ、次の1つに分けられる。3という現実の重みを忘れないこと。12に対する努力も必要だが、特に現在は1が過度に強調され、2の重要性が過小評価されている。2こそ共生社会が目指すべき方向だ。母子保健のあり方(地域・職域での妊婦への支援、出産の側面的支援など)や認知症にやさしい街づくりなど。●きれいごととしてではない、地域包括ケアの可能性を追及したい。相互扶助を制度に内蔵できるか。Bond)などを活用できるはず。「ワクワク」するような相互扶助がほしい。通じて認知症の捉え方について、そして認知症ケアの隔離モデルから共生モデルへの転換、当事者主権の代行者としての市民後見人についての情報提供があった。認知症を対策・施策の対象としており、国や自治体が計画を策定・実施することになっている。宮島俊彦氏が提出したのが「認知症の人基本法」。これは、本人の主体性を重んじ、社会参加を目的とする。基本的人権を享有し、自己決定権を保障する。「人」を中心とした考え方で、地域住民との「共生」を目指す。これは改定前の障害者基本法に基づき、あくまで「施策(対策)」が主軸である。2006年、国連総会で採択され、日本は2014年に批准した。(第一条)、合理的配慮の否定は差別(第二条)、心身がそのままの状態(第17条)などが明記された。us)という思想に通ずる。これを受けて、日本の障害者基本法は2011年に改正法が施行、2016年には障害者差別解消法が制定された。障害の有無に関わらず等しく基本的人権を享有し、相互に人格と個性を尊重、共生社会の実現、自立と社会参加が謳われている。●認知症への向き合い方は「対策社会=医療モデル」から、「本人社会=生活モデル」へと大きく転換しつつある。「対策社会」の価値観の中では、認知症の人は、困った人、向こう側の人で、社会にとってマイナスの存在とされる。価値観の中では、認知症は老衰に伴う生理的な変化であり、あるがままを受容する、本人の暮らしの中に普通に存在するものである。それは抑圧や根絶の対象ではなく、人権と平等が保障される。「本人を中心に」、本人と一緒によりよいQOLを実現していくために、成年後見人や地域住民が支え手となり、そのコンセプトは障害者基本法に継承される。●障害に注目し、医療を重視、本人は子ども扱いされ、だまされ、できることを取り上げられ、作られた普遍的リズムの中での生活を強いられる。これが従来型の医学モデルの認知症ケア。first(その人が最優先)の考え方。「その人中心のケア」(トム・キットウッド)=パーソンセンタードケア●これまでは認知症は病気とされ、薬物療法や入院治療の対象となってきた。現在も5万人以上が精神科病院に収容されている。認知症は、老衰に伴う脳細胞の生理的な機能低下である。歳をとれば、誰もが認知症になる。それは「治す」対象ではなく、ともに日常生活を送るものであり、生活の場(グループホームやケア付き住宅)を確保することが重要になる。●高齢者福祉の三原則。これは1982年、デンマーク発のルール。3生活の継続性が謳われている。これはそのまま認知症ケアにも当てはまる。●健常者と要介護者・障害者(認知症を含む)を隔離し、地域と断絶した遠方の大型管理施設に収容する医療主導の「隔離モデル」の時代は終わりにすべきだ。誰もが障害をもつ可能性を共有しながら、地域にともに居住し、小規模で自宅のような空間で「生活が継続できる」ことがもっとも大切だ。オランダ・ナイケルク市では、農家が認知症デイに変身した。ここでは、畑と動物に囲まれて、利用者は普通の暮らしを継続できる。「認知症の人は、仲間が集まると、自分の役割が見いだせる」という。プリエル市でも、認知症の人がスタッフとともに農作業に勤しむ。鳥の巣箱を作り、調理をして、一緒に食事をする。日本でも、岩手の花巻市では入居者がスタッフとともに稲刈りをしている(実際には、入居者がスタッフに稲刈りの指導をしている)。京丹後の宅老所「下岡の家」では、自宅と同じ民家ならではのくつろぎの空間となっている。自己資源を活用しながら生活を継続することは認知症があっても可能なのだ。●自己決定を保障するのが、当事者主権の代行者、すなわち成年後見人である。成年後見人はこれまで親族が担うことが多かった(2000年度は成年後見人の91%が親族による)。親族は本人の遺産相続人であり、利益相反が生ずる。家族は要支援者の「敵」になりうるのだ。)による成年後見だ(2017年度は士業専門職が成年後見人の65.2%を占めるに至った)。専門職による後見は生活感覚が乏しい。本人の皮膚感覚の日常を理解できる、本人と同じ立場で、成年後見に関われる「市民後見人」がもっと増えるべきである。●生きるのも日常であれば、また死んでいくのも日常。老衰を恐れる、忌避する(Anti-Aging)のではなく、加齢とともに最期までいきいきと生きる(With-Aging)。これが、高齢者ケア、認知症ケアに共通する価値観であろう。老いても病んでも障害があっても、地域共生(インクルージョン)社会で誇りをもって、というテーマで、主に障害者ケアや医療の課題について問題提起が行われた。●日本ではもともと、さまざまな人が一緒に暮らしてきた。社会は、障害者を社会から排除・隔離してきた。これを私はアブノーマライゼーション(エクスクルージョン)と呼んでいる。一緒に暮らしていた人たちを、もう一度、一緒に暮らせるように。一言でいえば、これがインクルージョン(ノーマライゼーション)である。●どんなに知的なハンディキャップが重くても、人は街の中の普通の家で、普通の暮らしを味わう権利があり、社会はその権利を実現する責任がある。デンマークでは1959年に法律の中で定められ、1982年には高齢者福祉の三原則(人生の継続性の尊重・自己資源の活用・自己決定の尊重)が明確化された。地域包括ケアはデンマークでは1970年代から当たり前だった。起こる以前に、すでに社会によってエクスクルージョンされていた。日本の精神医学のトップは、東京八王子の山頂に大型精神病院を開設している。ここでも、入院患者たちはすでに社会によってエクスクルージョンされている。●日本の精神医療は国際常識の対極にある。世界中で精神病床の削減が大きく進む中、日本では精神病床は増加し続けた。300日を超え、これも圧倒的に世界一位。日本の人口は世界のわずか2%なのに、世界の精神病床の20%が日本に集まっている。精神病院の収入は9割が入院による。病床稼働率を維持するために、認知症の人たちを精神病院に招き入れるという戦略が。他の先進国のように認知症の人を入院病床に入院させない、という状況になると、病床稼働率は64.7%まで下がるという試算もある。●精神病院には誇りも役割もない。適切な衣食住とコミュニケーションもない。30万床を認知症BPSDのために活用すると発言している。●スウェーデンでもかつて認知症の人が精神病院に入院していた。いま、スウェーデンでは認知症の人が認知症には見えない。思い出の家具に囲まれた自分の部屋で、家族や友人とともに普通の暮らしを継続している。日本では回廊式の病院や施設に認知症の人たちが収容され、建物内をただ徘徊する。クリスティン・ブライデン(オーストラリア)は、「認知症と呼ばれる人々の異常な行動は、異常な環境と異常なケアに対する正常な反応です」と述べている。●居場所と味方と誇り。富山市のデイケアハウス「このゆびと~まれ」では、いわゆるBPSDのひどかった人たちがコミュニティの中で役割を持ち、普通に生活を継続できている。認知症の「治療病棟」では、身体拘束の抑制帯が日常的に使用されている。この現状を変えていくのは容易ではないが、声を上げ続けなければならない。3者のプレゼンテーションは、高齢者や認知症、障害に対する定義そのものを見直すこと、そして、それに応じて、医療やケアのコンセプトも大きく変化していく時期に来ていることが示唆された。定められた、すべての障害者の人権と自由、そして「心身がそのままの状態で尊重される」という精神は、一律に自立支援を求めるのではなく、あくまで本人の「自己決定の尊重」が重要である、ということを浮き彫りにした。すべてにおいて、そしてすべての人にとって基本的概念であり、地域共生(インクルージョン)を考えていく上でも非常に重要なコンセプトであることが明確となった。日本の取るべき今後の方向性ここでは二人の行政官から、今後の大きな方向性が示唆された。共通する、あるキーワードが提示された。