アルツハイマー、ピック病に多く見られます。脳の変性により人格が変化してしまう時があります。人に対して優しかった人が暴言暴力をふるうようになったり、情緒不安定になる人がいます。今回の症例は45歳と若いのでBPSDとは関係がないと勘違いされるかもしれません。我々は疾患別に考える習慣ができているので脳が障害されたときにどのようなことが起こるかという考え方に慣れていません。ほとんどの介護の教科書が疾患別に記載されているからです。いかなる疾患でも、それを司る脳の部位が損傷されれば問題行動BPSDと同じような症状が起きます。世間から見れば性格が悪い、けしからん、人間として失格だと思われるような症状でも対応を工夫することで改善を期待できる可能性があるということです。性格に問題があると差別の対象になることがあります。性格が悪いから、私はこの利用者が嫌いだ。ほんとに困った人だ別の施設に行けばいいのにと思われることも、しばしばです老若男女問わず、介護職はこのような偏見を変えていかなくてはなりません症例45歳、バイク事故で頭部を撃ち、硬膜外血種で開頭術を受けた患者さんです。入院当初は全く起き上がり、座位が全くできず、職員のいうことも全く聞かず、ベットから転落などを繰り返すので、拘束もされていました。口頭指示ができず動作訓練がまったくうまくいかなかったので、家族に協力してもらうことにしました。進めていき平行棒内歩行から病棟で手すりをもって歩行できるまでになりました。このような人への対応は、家族などと一緒に子供のころ何が得意だったか、好きなものは何か、仕事で大変だったことはどんな事だったか等を聞き出して信頼関係を作りながら動作訓練を進めるのが良いようです。家族と一緒に昔、楽しかったことを話しながら、座位訓練は話すために座る。話す場所を移動するために立ち上がって歩く練習をする。いう具体的な目的を持った進め方が重要です。この人はまだ、人格の変化が残り、家族のいないときは急に泣いたり、怒り出したりします。機嫌が悪いと職員を怒鳴りつけたり薬、処置を拒否したりします。認知症の人は短期記憶が衰えても、若い頃の記憶はよく保たれています。つなげていこうと思っています。前回、症例で報告した、バイク事故で頭部外傷を起こした患者さんの経過です。​実際の訓練場面を見学してもらい、意識の内容障害の対応方法を説明しながら家族に協力してもらうと1か月前はベットから転落していた人が、屋外歩行も監視下でできるようになりました。脳障害を正しく理解して、適切な対応をすれば​より良い結果が得られる証明だと思います。傾聴と医師の問診との違い「ベットサイドの神経の見かた」は日本を代表する神経学の教科書です。その冒頭に病歴のとりかたが記載されています。いかなる疾患を診断する時も病歴が大切である。病歴を上手に取ることは、疾患の診断を60~70%可能にする。問診は、医師のみが行うものではありません。コメディカル、介護スタッフの何気ない通常の会話から、利用者さんの異変に気付いたりすることもあるのでとても重要なものです。それに対し、傾聴は患者さん、利用者さんとの信頼関係を築くのに使われます。http://conlabo.jp/active-listening-857をまとめました。相手の言っていることを聞いて受け止めればいいというものではなく、積極的に関心を持って相手が思っていることまでに注意深く耳を傾けることです。傾聴で大切なことはテクニックではなく相手を理解しようとする姿勢です。「この人は自分を理解してくれるな」と思って、人は本音を語ってくれます。話し手にも聞き手にも、傾聴のメリットがあります。聞き手にとって一番のメリットは相手を理解できることです。話し手にとっては、傾聴をしてもらって、話しているうちに自分でも思いがけないことを話してしまって「口に出して初めて自分がそんなことを考えていることに気づいた」という事もあり、考えながら話すことで、考える力が強化され、自ら考え、判断し、納得することができます。傾聴の本質は「言っている事のみならず、相手が思っていることまでを理解する」ことです。状態を把握し、それに合わせて話をすることです。話を聞いても相手のペースを乱してしまうと本音を話してもらえません。2:オウム返し:相手の言ったことを繰り返すことで、しっかり聞いていますよと言うことを話し手に印象付け、安心感を与えることです。相手の言ったことを要約したり、言い換えたりします。「あなたのおっしゃったことは、こういうことなのですね」と相手と自分の認識のずれを調整します。共感は全く同じ意見を持たなくとも、相手はそう思うんだなと感じることです。傾聴で絶対に抑えておく3つの事1:先入観を持たない2:次に自分が言う言葉を考えない3:判断しない相手はこう考えているに違いない、相手がこう出たらこう言ってやろう、相手が間違ったことを言ったから直してあげないとなど先読みしない事です。まとめ傾聴は治療を目的としていません。結果的に治せることもありますが、相手の症状を軽減しようと誰しもが思います。それより重要なことは相手のことを理解しようとする姿勢です。信頼関係を作り、相手が自分の事を語ることで自分に気づき、その気づきによって、自らを修正する力を引き出すことです。相手を心から理解したいと思う気持ちが一番大事です。介助者と利用者の信頼関係から、より良い介護が生まれてくると思います。上記のが一般的な傾聴です。うつ等の精神障害があると傾聴が通用しない時があります。症例ですキャリアウーマンとして会社で働いていた女性で、管理職についていました。ストレスで仕事中意識を失い救急病院に運ばれ、精神科に転院となりました。両方を持っていらっしゃいます。うつ傾向がひどく、幻視を訴えます。うつ的な訴えに対しては傾聴が重要だと思い、訴える症状に対しては、訴えるがままに聞いていました。数週間、訓練の合間に5分ほど症状などを聞くようにしていました。傾聴しても、うつ的な訴えはひどくなるばかりで、「あの時のことがなければ、もっと別の人生だったのに、こんな体になって、こんなに苦しいなら、このまま、あの世に行ってしまいたい。」など、どんどんネガティブな訴えはひどくなるばかりでした。どんな症状かを聞いて、それは苦しいですね等の共感するだけではダメなケースでした。思い切って「もう症状のことは聞きません。」「過去の楽しかったこと、学生時代の話や、音楽が好きでコンサートに行った時の事、スポーツ、特にテニスが好きだったのでテニス部で楽しかった話をしましょうと。」傾聴はやめて、病気になる前の楽しかったことを話してもらうことにしました。骨盤骨折があり、あまり歩きたがらなかったのですが、表情が明るくなり、自分から歩行器でトイレなども行きたいと生活にも前向きになり、病棟で自分から歩行訓練もするようになりました。他の患者さんとも会話をするようになり。病棟カンファレンスを行い看護師、病棟スタッフにリハビリの経過を報告し、このようなタイプには,あまり症状を深く効かない、うつが起こった時は学生時代の楽しかったことなどに話題を変えるように病棟スタッフには申送りすることにしています。幻聴幻覚のある人に傾聴するとその症状をかえって意識させてしまうことがあるようだと私は考えています。過去のつらいことが脳に記憶されていてそれが思い出されるとPTSDを余計強くしてしまうのではないかと推測しています。病気があると、幻聴幻覚などに共感してしまうと、余計症状を悪化させるという典型的な例です。冒頭に述べたように、傾聴は治療技術ではないということです。症例のように、傾聴することで症状をかえって悪化させてしまった。いうことも重要な所見です。傾聴してダメな場合は別の手を考えて改善するかどうかを試みることは大事なことです。主治医に報告して指示を得ることも忘れてはならないことです。動作訓練ですリハビリテーション医学は、救命、延命の状態から改善しADLの向上が期待できないと効果を発揮しません。移乗動作と違うところは、動作を獲得し自立するまでを目標とします。基本動作訓練でも疾患を考慮しなくてはならないことは言うまでもありません。介護現場の利用者さんが自立できないのは、ほとんどが、認知症を持っています。第三版」の第7章「脳卒中に対する運動療法」の中で自立度の低い脳卒中では高次脳機能障害(失行、失認)が最大の因子であるとあります。さんと接していて、この患者さんは明らかな脳卒中がないのだが、失行、失認を伴っているのではないかと思うことがあります。無意識の動作から意識化への動作に誘導に誘導する努力をさせてあれをしろこれをしろと言わない。病気になる前どのような立ち上がり方、歩行の仕方をしていたかなど、家族から聞く、または本人がやりやすい方法で行ってもらう。この時もこの方法がいいよと指図しない。起き上がりから立位までを一連の動作として学習させることが大事。してもできないものは必要最低限の介助を行うとあります。以上が失行タイプの訓練で成書ではもっと詳しく書いています。失認タイプの訓練は失行タイプの訓練を優先し、それが進めば失認にアプローチするとあります。訓練のための訓練ではなく、いかに苦痛なく動作を誘導できるかです。高次脳機能障害の失行失認を失行タイプ、失認タイプに分けて訓練方法を分けているのですが、ここで皆さんに説明するのはとても難しいです。皆さんは以上の説明では分からない方が多いと思います。明らかな脳卒中がない、精神病患者さん認知症患者さんで動作障害がある人に上記の方法を試してみると歩行ができるようになったり、寝たきりの人が起き上がれるようになったりする患者さんがかなりいました。無効な場合もありましたが。本を書かれた先生には解釈が間違っていると怒られそうなのですが、認知症の人でも失行、失認を伴っている人がかなりいると確信しています。これは介護現場でも使えそうと思います。「認知症」を考えたいと思います。今回は運動療法には触れません。皆さんの利用者さんのほとんどの方です。認知症については、「介護疾患」をご参照ください。​リハビリテーションの阻害因子は認知症です。認知症があると、患者教育が無効になります。筋力強化をして歩行機能を改善しようとするとき、筋力強化の意味が理解できなければ訓練のしようがないからです。非常によくできたテストで、短時間ででき、どれくらいの知的能力があるかが測定できます。長谷川式認知症スケールは一見簡単なのですが、試していって質問するタイミング、認知症の方の反応を捉えることに慣れないとその意味が理解できません。認知機能をひっくるめて人の認知機能が成り立っています。認知症の人は上記の部分のどれかが欠落しています。色々な人に根気強く試してみてください。それにより訓練の方法、コミュニケーションの方法を考え、運動学習がどれくらいインプットできるかを予想します。訓練室で歩行ができるようになっても、認知症があると病棟で徘徊を止められず、院内ADLが上がらないことが多いです。そこで認知症そのものを改善させる方法はないか考えています。思いつきなのですが、認知症患者さんの知的能力で最後まで保たれているのが昔、苦労したころの記憶です。男の人なら、仕事のこと、女の人だったら家事、子育てなどの記憶です。改善できないか考えてます。認知症そのものの改善ができれば、介護の負担を大きく軽減できるのではないかと思います。単なる思い付きの段階で科学的根拠もないのですが、皆さんは利用者さんと接していて、どのようにお感じになるでしょうか。現場の方のご意見をお聞かせください。​フェイスブック意見交換をしてから、ユマニチュードはどうかと考え調べてまとめてみました。フランス生まれの認知症のケアの手法です。見る、話す、触れる、立つというコミュニケーションの4つの柱からなっています。「見つめながら会話、位置へ移動する」「アイコンタクトが成立したら2秒以内に話しかける」といった150の手法があります。見る認知症になると視野が狭くなあるため、患者さんの視覚に入り、アイコンタクトをして、「私はあなたの味方です。」というメッセージを伝えます。話しかけるたとえ認知症患者さんが反応しなくても、積極的に話しかけます。このときもアイコンタクトが必要です。認知症患者さんが無反応、正しい回答がなくとも積極的話し方に効果があります。相手がこちらの意図しない反応をしても、話しかけにより反応があったのですから成功といえます。触れるそっと手で触れて動作を誘導することがとても大事です。触れるときは話しかけながら、そっと患者さんの動作を誘導するように触ります。つかんだり、荒っぽく無理やり動作を強いるようなことをしてはなりません。この時もアイコンタクトを忘れてはなりません。立つアイコンタクトができ、話しかけながら、そっと手で触れて動作を誘導できたなら、ベットから起こして立たせます。以上がユマニチュードの基本なのですが、患者さん、利用者さんと接する立場なら当然な行為であって特別な事ではないような気がします。私はホームページを読んで、まとめただけなので、ユマニチュードを研究している人にとってはそんな簡単なものではないと怒られそうなのですが。今の業務の参考になりそうですね。デイサービスでも陳旧性の運動障害に対する運動療法の重要性は変わらないと思います。介護保険事業所ではセラピストが力を発揮できる状態ではないです。セラピストの判断にすべて任されてしまいます。介護を必要とするご老人のほとんどが陳旧性の運動障害を持っていますが陳旧性の運動器疾患はほとんどが無視されてしまいます。逆に言えばとても分かりずらい、PT・OTも評価できないです。介護を必要とするご老人の状態は沢山の陳旧性の障害が重なると疾患を見つけにくくなることです。見つけても改善の方法がないので放置される事がほとんどです。このような状況でも運動の疾患を持った利用者さんを運動療法によって運動系の機能障害を軽減できることは重要で必要なことです。出来るだけよいコンディションで集団体操、レクレーションを行う方が安全だからです。一つの問題は、これを介護職の人が余り理解してくれないという事実です。お風呂の世話で忙しいのに、PT・OTは何の役にも立ってくれないという気持があるのではないでしょうか。陳旧性の運動器疾患に対応するには、かなりの臨床経験と疾患に対する知識が必要になります。それができるPT・OTはほとんどいません、またそれができるPT・OTを育てる環境にほとんどの介護保険施設がないと思います。経営する側とコストの問題もあるかも知れません。このような問題は一人のセラピストの力でなんとかできることではありません。介護職全体の待遇が悪く離職者が後を絶たない状況では、陳旧性の運動系の障害を改善して、利用者さんのADLを向上させてセラピスト介護職ともにやりがいを感じ、業務の負担を減らしていく方向に持っていくのは困難かもしれません。各施設でのセラピストと介護職の関係の問題は様々で上記の問題だけではないと思います。一人一人の職員が問題を冷静に分析し、解決法を少しでも前に進めていく努力が重要ではないでしょうか。理学療法士の介護現場での訓練は理屈っぽいとのご意見もあるようなので、これについて考えたいと思います。このホームページでも、運動学について説明しています。レクレーションなどする時に運動学なんて考えてないで楽しくやった方が利用者さんの受けがいいと思う方も沢山いらっしゃると思います。私もデイサービスで働いたことがあります。集団体操を行いましたがほとんどいい結果は得られませんでした。この時の教訓としては、利用者さんと近い介護士さんの方が上手にレクレーションを行い集団体操を行います。理学療法士の技術を介護現場で活かしきれていない面があります。理学療法技術は利用者さんが運動系の障害を持っている時にそれを軽減する効果があります。これを行う環境にない介護現場がほとんどだと思います。運動系の障害を持つ利用者さんをより運動しやすい状態に理学療法士がして、その後にレクレーションを行うとより良い効果が期待できるのではないでしょうか。そのためには介護士さんも運動学の知識は持っておいた方が良いと思います。私は今の職場で一度も、看護師さんやヘルパーさんに「この体操をしてください。」と言ったことはありません。今後もそのつもりはありません。理学療法士と介護士さんの役割は分担して、お互いの守備範囲を確認して介護現場を動かして行った方が良いと思います。