医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。gutという概念が広まってきております。gutが、バクテリアルトランスロケーションです。腸からきれいになる、というのは、あながち嘘でないかもしれません。●腸は外界とかなり広い面積接しています+扁平上皮でなく,一層の円柱上皮からなるのです⇒これが剥がれただけで、血流感染が起きます。⇒感染助長する(少なくともVAPは)※潰瘍予防と感染リスクに関して,PPIかガスターかスクラルファートのどれを使うか,医者により異なります。運動とプロバイオティクス。◎刺激性下剤の頻用は、ハウストラの消失をまねき、刺激性下剤への耐性が進みます。定期的に飲んでいる人は、回数を減らしていきましょう。]横浜市立の教授の本。臨床医は一読をおすすめします。・IBSでみられ,便が兎糞状になります。※便意があっても排便しない,という生活習慣が原因です。■便秘薬詳細<機械性下剤>酸化Mg、マグミット・日本ではマグネシウム製剤一択でしょう。海外では薬価の違いから、他の選択肢が出てくるそうです。便秘の第一選択薬です。⇒排便促す※内服なので,効果がでるのに時間かかります。多めの水で服用するのが大事です。※これが出てきたため、治療の選択肢が増えました。安全に使えるので、酸化マグネシウムの次に使える薬です。あると言われています⇒腸管上皮機能は加齢とともに低下していきます。これも、アミティーザ使用する根拠となります。<大腸刺激性下剤>・非常に有効ですが、耐性が付きます。頓用で使い、量は減らしていくべきです。※8~12時間で効くので,翌朝の効果を期待して就寝前に服用させます。⇒ジフェノール体(一部が吸収され,グルクロン酸抱合)⇒これが腸管刺激します※習慣性が少なく,安全性が高いと言われていますが、これも耐性化し、どんどん必要量が増えます。・左側臥位で,1回に30-120mlで10秒で30mlの速さで注入します※グリセリンが損傷部位から血液中に吸収されると腎不全を起こし得ます。★それぞれ理由がある.◎内鼠径か外鼠径か、由来は発生・解剖学によります。:先天的に内鼠径輪が閉じていないか,後天的に内鼠径輪が開いてきてしまうか=腹膜鞘状突起が閉鎖していないことによります。hernia)・内鼠径輪周囲の体幹正中よりの部分は,腹壁が弱い(ヘーゼルバッハ三角)⇒そこから鼠径管へ突き抜ける※後天的な原因は,コラーゲン合成不全(特にI型,III型)が多くを占めるか,と言われています。・医学的には「ヘルニア陥頓の予防」のみ。陥頓:脱腸した場合,静脈・リンパ還流が阻害+腸管浮腫発生によります(このとき初めて疼痛を伴います。)※陥頓は発症してすぐに起きやすいです:3ヶ月で2.8%,2年で4.5%⇒時間が経つと穴が広がり,出やすく戻りやすくなるため。・割と頻度が高いです。・ヘルニア嚢を取った空間に溜まります。・大部分は自然消褪する+ドレナージ著効するため,重大な合併症ではないです。・ある程度太い神経の損傷,オンレイパッチによる圧迫が原因です⇒腸骨鼠径神経,陰部大腿神経が多い⇒ばっさりきちんと切離すれば,慢性疼痛は起きにくいです。forwardではありません。■小腸ガスとは・腹部Xpを臥位で見ます・小腸の部分にひだが見えます。⇒大腸ガスは通常でも存在し,ひだが見えません。⇒小腸の分泌物が蓄積するため,拡張します。⇒拡張を助長されます。⇒更に拡張,脱水となります。■小腸ガスはどのような時に見られるか1機械性イレウス...特に小腸閉塞2急性腸炎3麻痺性イレウス...虫垂炎,膵炎など⇒病歴で2は除外でき,1と3の鑑別が重要となります.⇒治療が全く異なってくる+イレウスならこれ以上の検査は必要ないからです。・閉塞部位の前後で口径差があるか⇒拡張していない小腸は見えないから,評価難しいです。⇒大腸ガスの無い事で判断します。...病変が小腸だけなら,それより尾側は中身ないはずです。・立位で液面が揃っていないか⇒麻痺性イレウスは腸蠕動↓により内容の移動なくなります⇒体位の変動によって液面が大体均一になります。loop内は液体貯留となるため,ガスが見えない⇒ループ状,少量の小腸ガスから疑ってかかります◎一方、小腸ガスがあるからと言って、イレウスの診断とは必ずしもなりません。教科書と異なるところですが、CTを取って狭窄起点等評価します。実際、ウイルス性腸炎でも小腸ガスを呈し得ます。HMYTweet2018年12月10日なぜ女性でも鼠径ヘルニアが起きるか.★精巣下降と鼠径管形成は別の事なので,女性でも鼠径ヘルニアは起こる.◎解剖の話です。⇒正中線の両側で前腹壁に向かって膨出します⇒この膨出が,精巣導帯の経路に従って陰嚢隆起に入ります(鞘状突起)※膨出内は腹腔内です。⇒鞘状突起は体壁の筋・筋膜を伴って陰嚢隆起に膨出します⇒これが鼠径管です。導帯となるが,導帯は未発達の状態に留まります・卵巣下降は起きますが,移動距離は少ないです・一方、鼠径管の形成は起きます(卵巣下降とは別だから)※この際,鼠径管内に子宮円索が入りえます。⇒つまり鼠径ヘルニアは生じえます。(angiodysplasia)による(とされている)!◎腎臓が悪いと色々な臓器に影響します。消化管出血も多くなります。HMYTweet2018年10月01日NSAIDs潰瘍の予防に坐薬なら大丈夫なの?★だめ.◎これも勘違いしている看護師さん、多いです。14枚×2個パック(セルフメディケーション税制対象)市販のボルタレンは外用薬のみ。⇒胃の中ではイオン化しません⇒胃粘膜を通過できます⇒粘膜内は中性なのでイオン化し,そこでトラップ⇒上皮細胞を傷害しえます。◎但し,実際の胃潰瘍発生というエンドポイントで考えると,この影響は少ないのです!⇒COX-1阻害によるPG産生阻害が大きいです。⇒薬剤は血中より胃粘膜に移行するため,坐薬でも潰瘍になるのです。※COX1阻害によりPG阻害されることによる影響は以下の通りです。胃粘膜保護(PGE2,PGI2),血小板凝集抑制(PGI2),腎血流増加(PGE2)■エビデンス(胃潰瘍出現率)・ボルタレン発売会社の調査⇒ボルタレン錠6.63%,ボルタレンサポ0.83%(バイアスです)・日本リウマチ財団⇒経口NSAIDs13.7%,坐薬NSAIDs18.8%⇒実際は,坐薬と経口でほとんど差がないです。※ちなみに,COX-2選択阻害薬でもCOX-1阻害作用が少ないながら存在します⇒セレコックスでも、潰瘍形成リスクはあります。絶食水分許可の患者さんに、飴は許可できるか★良いことが多い.◎これを悩んだ方は、それなりにいるんじゃないかと思います。理論的には、大体の場合許可されます。・胆嚢の収縮は、胃の運動により刺激されます。⇨飴は胃に入る時には固形でないので、それほど刺激はされないと考えられます。2消化管に固形物が通過することによる出血・便秘を予防すること状況⇒様々な原因による消化管出血,イレウス・消化管の固形物=便です。⇨飴は便にならないので、許可されます。※ただし、虚血性腸炎の場合など、腸管安静を目的に絶飲食としている場合は、もちろん不可です。(絶食水分許可と絶飲食は、目的が異なります).⇨「飴=もの凄く少量の飲料」だと考えましょう。●ちなみに、水分制限の主な目的は「心不全,腎不全の増悪予防」です。⇨この観点からも、飴は許可されます。★ヘモグロビンによる腎障害を防ぐため。●食道静脈瘤に用いられる硬化剤(5%EO;オレイン酸エタノールアミン)は溶血作用があります。⇒以下に説明するように、多量溶血は腎障害につながります。⇒ハプトグロビンを投与する事で、腎障害を防止することができます。「ハプト+グロビン」...ハプト=ハプテン=単独では抗原にならないが,適当な蛋白と結合することで抗原となるもの=グロビンにくっつく、ということ⇨ハプトグロビンはヘモグロビンにくっつき、肝臓に運び正常に処理する。●溶血すると赤血球からヘモグロビンが流出します。●大量に溶血するとヘモグロビンに結合するハプトグロビンが不足します。⇒遊離ヘモグロビンが血中に残ります・遊離ヘモグロビン:分子量34000⇒これは腎臓の糸球体を通過します⇒尿細管上皮細胞に取り込まれ,ヘムとグロビンに分解されます⇒このうちヘムが腎毒性を発揮ということで、多量の溶血が生じる場合は、ハプトグロビンの投与が必要となります。機械性イレウスは、手術後以外にも生じるか★原因はたくさん。HMYTweet2015年01月26日GERDの治療;胸焼け症状があればPPI開始してしまうか?★重症だったらPPI開始。⇒PPI長期内服は骨折のリスクを上げる。stomach・医学用語では消化不良(dyspepsia)※「消化不良」は、はっきりとした定義がない⇒胃部不快感の総称として使われる。腸や膵臓、薬剤も含む。感染性腸炎疑いの合併症無い成人;何を考えるか★抗菌薬投与の必要がないウイルスと細菌が多いが、他を見落とさぬように。HMYTweet2014年08月23日NSAIDs服用するどの患者に潰瘍予防するか★危険因子を踏まえた患者選択が推奨される。NSAIDsより潰瘍のリスクは低くなるが、リスクであることは変わりない⇒PPI内服で有効に予防される・長期服用で心血管リスクとなる...機序:PGI2阻害するがトロンボキサンA2は阻害しないことで内皮障害が起こる⇒本当に心血管リスクあるか、ややcontroversialなところも。★減圧する場合は太く。★偽膜性腸炎は内視鏡診断。憩室はなぜできるか★脆弱な部位があり、そこに圧がかかってできる。●憩室ある腸管には、以下の変化がみられ、憩室形成に関与している可能性あり。胃切後合併症には色々ある★胃切除後の合併症まとめ。