考えるか前回の記事「後遺障害における人工骨頭置換術や人工関節置換術の危ない話」で、私が理想とする後遺障害専門家像について、感染症を例にして思うことを書いた。この感染症について、損保業界にもっとも影響力のある井上久医師の論考(医研センタージャーナルの医学記事(注))が手元にある。交通外傷による骨折からの骨髄炎についてである。骨髄炎について損保がどのように考えているのかを知るための一助になると思われるので、大切と思われるところをとりあげてみたい。)で増殖し、化膿性炎症を引き起こした結果、人体に不都合な状況を作り出すこと。骨髄炎を発症させてしまうと、骨癒合という目的が達成できにくくなるだけでなく、種々の変形や機能障害を残すことになりうる。病原微生物としては、ほとんどが細菌による感染。発症するかどうかは、細菌に対する抵抗力(免疫力)と、細菌の繁殖力(毒力)との戦いになる。したがって、細菌の毒力が強かったり、身体の抵抗力が落ちていたりすると発症リスクが格段に高まる。どんなに予防措置をとっても、術後感染率をゼロにすることはできない。閉鎖性骨折に対する術後感染率はおよそ4~5%、汚染創を伴う開放性骨折の術後感染率は10~20%前後。このように術後感染は避けられないから、医者の立場からは、骨髄炎が発症したからというだけで、医療側に責任ありと言われるのはかなわない。現在考えられる最低限の常識的な抗感染措置をおろそかにしたとか、感染症の発症を促進するような行為をしてしまった場合は責任が問われる。判例によると具体的には、「ガーゼを創内に置き忘れた」「手術用のゴム手袋の破片を創内に残した」「外傷患者の衣服を取り替えずに手術をしてしまった」「術後高熱が続いたにもかかわらず、創の観察を一度もせず、感染に関する諸検査も行なわないまま放置した」「手術時の医師や看護婦の手および手術器具を消毒するための消毒液を1週間取り替えなかった」といったような初歩的ミスがある場合は医療側の過失が問われる。患者側がこのような初歩的ミスによる医療側の過失を立証することは密室の行為であるため相当に困難であり、そのため、損保側からする医療過誤による責任追及は非常に難しいという現状がある。骨折事案での注意点について骨折事案において、開放性骨折か閉鎖性骨折かの区別は重要。した擦り傷程度で、「開放性骨折」と診断書に書く医療機関があるため、疑問があるときは、具体的にどの部位にどの程度の長さ・広さ・深さの開放創があったのか確認が必要。hole)、骨折部の上にあるものは、鋭利な骨折端が一度外に出た後に再び皮下に埋まった可能性が高いため、開放性骨折に準じた治療や経過観察を行なう点に注意する。診断名の再確認2開放性か否か3開放性の場合は、開放創の部位・大きさ・深さ。軟部組織はレントゲンに写らないため、開放性か否か、軟部組織の挫滅程度を顧問医に確認すること。)7栄養不良8高齢9安静不良10飲酒11喫煙12その他。3~6は感染症を起こしやすい私病・既往症にあたり、素因減額の対象になりうる。ex、副腎皮質ホルモンの関節内注射の既往のある患者に人工関節置換術を実施すると、術後感染のリスクが高いのは常識。既往症がみつかると即素因競合だと考えるべきでないこと。血糖値や肝機能検査値が正常範囲を少し越えた程度、あるいは単なる健保病名からそのように判断しないこと。8の高齢を素因競合の対象にすべきでないこと。9~11は、患者の受療態度の問題になりうるから、患者の損害拡大行為として責任追及が可能。以上から確認すべき事項は、第一に「骨折以外の合併外傷の病態の詳細、その正確な傷病名が書かれているか」、第二に「骨折の治療や病状経過に影響を及ぼすと思われる基礎疾患やその他の因子があったか。部位の併発症(とくに肺炎・尿路感染・ジョクソウなど感染性疾患)は生じなかったのか。)をいつごろから、どのようにしていたか。患者はその指導をどの程度守っていたか」。医療側の問題として、1開放性骨折に対する初期治療の不備2手術(直達牽引も含め)における感染予防措置の不備3抗感染療法の不備4骨髄炎発生の可能性を考慮に入れた入念な経過観察の不足がある。開放性骨折における適切な初期治療とは、1的確かつ迅速な局所病態ならびに全身状態の評価2十分な麻酔3適切かつ豊富な機器・材料を使っての洗浄とデブリードマン4組織修復5十分なドレナージ(排液。強い場合は6時間、軽度の場合は8~10時間、すなわちゴールデンアワー内なら内固定具による観血的固定術も可)ということ。抗生物資使用上の問題点について世界一濫用されている抗生物資の問題について。術後の感染予防としての抗生物資の使用は、原則として1剤、場合によっては抗菌スペクトルの異なる薬剤を2種類併用し、せいぜい2~3日間で十分。長くても術後1週間程度。それ以上に多用・多期間運用されている現実がある。抗生物資の副作用について。5%前後に肝機能や造血機能における異常。濫用による耐性菌の増加(MRSAの蔓延)。早くて2~3日後に発症。創など)からの血行性の新たな感染もあると言われている。感染徴候の早期発見に努めたかどうかも含めたチェックポイント。第一に、医療機関の規模。実施回数や結果とその推移。