ありがとうございます。介護サービスにおける自立とは、要介護状態等の重度化を予防するとともに、可能な限りその改善を図っていくということであると思います。した観点から、介護報酬も自立に向けた支援を行う部分に評価を重点化していく必要があると思いますし、評価方法についても、参考資料の7ページを見ますと、ストラクチャー評価とプロセス評価に係る加算等はある程度設定されておりますが、アウトカム評価については、まだ数が少ない状況にありますので、サービスによってもたらされる利用者の状態改善に着目した加算など、アウトカムを重視した評価に見直していくべきだと思います。その際、評価の基準を要介護度だけにした場合には、様々な弊害が考えられますので、参考資料の19ページに記載されております、今後構築される保健医療データプラットフォームも活用し、どのようなサービスによってどのような指標が改善されるのかを見える化した上で、利用者の状態の改善に伴って評価を重点化するよう、基準を見直していくべきだと考えます。ありがとうございます。自立につきましては、各委員からもありましたように、やはりその人のQOLとどうかかわってくるのかということも含めて考えていかなければならないのですけれども、私としては、介護保険の理念でもある尊厳の保持が非常に重要なキーワードになるのではないかと考えています。論点の2点目、3点目にかかわることですが、身体機能評価とか要介護度だけでは評価できないという意見はあるのですけれども、今、入れられるものが何かあるのではないかと考えておりまして、参考資料1の7ページに、プロセス評価の一環として現在報酬化されているものが幾つかありますが、それらを行いながら、状態改善のアウトカムについての評価も上乗せしていくということも検討してはどうかと思います。ところでも申し上げましたけれども、排泄が自立していくとか、あるいは服薬の種類や量がだんだん減っていくとか、そういったものについても評価は可能だと思いますし、それから、褥瘡につきましても、今、きちんとしたスケールがつくられていて、入所時やサービス開始時の褥瘡の状態、ケアをした結果、それがどんな状態になったのかといった改善度に関しても、アウトカムとして評価ができるのではないかと思っております。サービスでは、急性期病院から非常に状態が不安定な利用者を受け入れていくわけですが、実際には日々の看護と介護のサービスで嚥下訓練などをやりながら、胃ろうが入っていた方が胃ろうを使わず口から物が食べられるようになったり、あるいは少しずつ減薬しながら状態が安定していったり、あるいは体位ドレナージや口腔ケアの徹底によって吸引の回数が減るとか、そういった取組みをやっています。ケアによって状態が安定して要介護度が改善していくと、経営としては減収になるという状況ですので、こういったケアを積極的にやっているところはジレンマに陥っていくという状況になります。このジレンマを少しでも緩和することを考えていく上では、今あるアウトカム指標を、使えるものを入れていくという方向で検討すべきではないかと思います。ありがとうございます。多くの委員からも出されておりますが、アウトカム評価として要介護度の改善ということが一つ挙げられておりますが、資料にありますように、この改善が複合的要因に起因するもので、なかなかそのエビデンスがとりにくいという現状からしますと、やはり報酬上の評価をするというのは非常に難しい点があるのではないかなと思います。一つですが、一部の自治体で先駆的な取り組みが既になされているわけでありますが、このような取り組みの中で、いわゆる科学的介護に資するデータが得られるとか、また、未来投資会議で出されている新しい自立支援という考え方をもう少しわかりやすく国民に見える状態にしていただいて、その上での議論でなければ、恐らく現段階ではなかなか資料ベースで報酬上にどうこうするという判断は難しい段階ではないかなと思います。武久委員、先にどうぞ。私、病院も特養も両方やっている立場から言いますと、例えば、肺炎で病院に入って、熱があって、酸素吸入をして、抗生物質をやって、点滴して、最初のうちは費用はたくさんになるのですけれども、よくなってきたら、そういう治療が少なくなって1日入院費は減りますよね。減ったから困ったなという医者は余りいないですよね。よくなってよかったなというのが医療の現場ですよね。介護も同じように考えたらどうですか。自立支援というのは、当然、部分自立とか、完全自立とかありますけれども、私、この中で一番の問題は特養かなと思うのです。特養というのは、ついの住みかとか言われるのですが、また後でちょっと質問もしますけれども、よくなったら帰ったらいかがですか。要介護3からでないと入所できないと言うけれども、特養でも入ったらリハビリするから、要介護2とか1とかになる可能性もありますよね。よくなったら退所しなければいけないのかというと、そんなことはないのでしょうね。今回の前の会でも、デイケアでよくなる人が30%で、デイサービスは10%だと、堂々と公表されたデータが出ましたよね。30%よくなるほうを評価したほうがいいのではないかと私は単純に思うのです。この中で、では、とにかくどうしたらいいのか。特養は、1回よくなって帰ると、今度悪くなったら、また入れないのか。それとも入所していた人は優先的に入れるようになっているのか。それから、悪くなって入院すると、3カ月間ベッドをあけておかなければいけないとか、何かいろいろあるのですが、これは振興課長にちょっと質問ですけれども、特養というのはついの住みかだというのは法律の上で明記されているのですか。3カ月間あけておかないといけないというのは、これはあけていなかったらペナルティーがあるような法律ですか。それとも、できればそうしてほしいというような状態なのですか。それから、軽快退所したときに、再入所に特典というか、ずっと待っている人がいたとしたら、前に入っていた人は優先的に先にまた悪くなったときに入れるのでしょうか。イメージからいうと、うちの特養もそうですが、1回入ったら軽快するというようなことは余り頭にない職員が結構いるのですけれども、よくなって帰って、また悪くなって入ってもいいのではないかと思うのですが、論点の1の自立というのは、介護保険サービスというか、入所サービスの1、2、3と3つあるのですね。介護療養病床と老健と特養と、ほかにもグループホームはいっぱいありますが。私は、特養を別扱いしているということが、自立支援ということに関しては、特養をやっていて、こんなにいろいろ制約を設けなくてもいいのではないかと。本当に困って重い人はずっと入れておいたらいいけれども、よくなったらまた帰って、また入ってきてもいいのではないかなと思うのですが、特養の成り立ちというところの大昔に考えると、こういういろいろな取り組みがあるのもわかりますけれども、今や介護保険の論点に「自立」というのが出てくるような時代になって、時代が変わったのですよね。いうことにすると、私は、よくなったら帰っていただくとか、例えば、ユニットだったら15万円要るところを、もう少し小規模とか、ほかのところへ入ると、グループホームへ入ると安いのだから、そちらへ入っていただいて、もっと悪くなるとまたショートで入ってきて、それから本入所へ入れるとか、もう少し現場がフレキシブルに対応できるように御指導いただければありがたいなと思います。質問もいろいろ入って申しわけないのですけれども、よくなったらどんどん帰っていくには、やはりケアマネジャーが居宅だけしかないというのも問題なのです。あり方というのは、この自立という論点からいうと、やはりどうしても外せないと思うのです。ケアマネジャーの業務の拡大というのは必要だし、1人のケアマネジャーがずっとその人をフォローして、入所してもフォローし続けるという形というのは、私は、この論点の1とか、2番目とか3番目とかいうことには非常に大きなウエートを占めると思うのです。質問は、この介護支援専門員の働き方はどうなのかということと、振興課長に先ほどしたような、何か決まっているのであれば動かせないかなと思うのですが、その辺のところをちょっと教えていただけたらと思います。高齢者支援課長でございます。特別養護老人ホームの担当は支援課で行っておりますので、私のほうからお答えさせていただきます。特別養護老人ホームにつきましては、委員御指摘のように、全員について必ず復帰を目指すということではありませんけれども、介護保険制度の基準におきまして、その中の基本方針で、居宅における生活への復帰を念頭に置きながら介護サービスを提供するということが位置づけられております。制度的にも、複数人の方で特別養護老人ホームの居室をシェアするといいましょうか、そういったことで一時的におうちへ復帰されて、そこでまた必要なときに特別養護老人ホームへ来られる、特養でサービスを受けられるというような仕組みも設けておりますので、そういったことが適切に運営されるようにしてまいりたいと思っております。支援課長でございます。法律上、ついの住みかであるということはうたっておりません。私は、ついの住みかだから、1回入ったら余り出ないほうがいいのかなとちょっと勘違いしていまして、今、支援課長がおっしゃったように、自立支援で自宅へ帰ることも目的だということがよくわかりました。いう意味で、特養を老健とは別の施設だと思わないで、重介護の人が入るところということで、よくなったら帰ってもいい、また悪くなったら入所してもいいと、フレキシブルに運営するためには、やはりケアマネジャーはずっと同じ人がつかないと、特養へ行ったら特養の施設の人がやっていたら、その人を退所させるというインセンティブになかなかならないのではないかと思うのです。いう意味では、できれば施設数は少なくて、できるだけ居宅サービスを多くして退所がいけるようにすると、いわゆる福祉のベッドにしても、介護のベッドにしても、そんなに多くなくていいのではないかなという気もしておりますので、その辺のところもぜひよろしくお願いしたいと思います。特養の位置づけについての確認、ありがとうございました。先ほどの武久先生の御発言で、状態がよくなって利用限度額等が下がることがディスインセンティブかということに関しては、私も同じような疑問というか、違和感を覚えているところであります。ディスインセンティブがあるから、自立支援が上がったところを評価するという前提ではなくて、自立支援を上げるようなサービスをきっちり提供したときには、それをきちんと評価する。評価する理由は、ディスインセンティブ補填ではないという前提で議論をするべきではないかと思っております。松田委員、お待たせしました。介護の質の評価をずっとやらせていただいておりまして、委員長から振られましたので、少し言いわけみたいなことをしたいと思います。実際にエビデンスがないかというと、かなりあります。今のお話を聞いていて、今、私は研究者としても反省しているのですけれども、我々研究者がやっていることと現場の乖離がすごく大きくて、多分、我々が出しているエビデンスが現場に届いていないということが一番大きな問題なのだろうと思います。今、ちょっと自分のノートの中で、今まで自分がやってきた研究の中で幾つか入っているのを見てみたのですけれども、私はやはり本質はケアマネジメントだと思っています。早い時期にこういう論文を出しているのですけれども、ケアプランのアセスメントをやりまして、どういうケアプランを立てられている人であれば要介護度が悪化しないのかという研究は、もう10年ぐらい前にやっています。それをやると、中長期的な課題、短期的な課題に関してきちんと課題設定がされて、それに合ったサービス提供が御本人の納得のもとにやられている方たちというのは、要介護度が悪化していないというエビデンスが出ています。あと、対象者のところでいうと、多分、要支援か要介護1みたいなところと、要介護3、4、5というのは分けて考えなければいけなくて、どちらかというと、前半のほうは膝関節症とか、いわゆる軽度の移動障害を持った人たちがほとんどだろうと思います。いう人たちに対しては、これも分析しているのですけれども、例えば抑鬱傾向とか、閉じこもりとか、そういうものがあると、やはり要介護度が悪化していくという結果が出ています。この要支援から要介護1ぐらいのところだと、男性と女性で全然違うのです。同じぐらいの移動のレベルであっても、男性は家事援助のレベルで依存度がすごく高い人が多くて、要するに、配偶者がいなくなったりすると、すぐ要介護のほうに、介護保険を使うようになる。そんなエビデンスも出しています。住環境のところで、公営住宅の4階、5階に住んでいると、介護保険のサービスの利用につながりやすいとか、そういうエビデンスも出しています。起こしている人たちが、もう既に要介護状態の方たちが2割から4割ぐらいいる。これはこの資料の中にも入っていますが、実際、要介護度が悪化する要因として、やはり肺炎とか褥瘡とか、感染症関係とか、そういうものが非常に大きいのですけれども、では、今、介護の現場でどのぐらい予防的なサービスがやられているのか。そこがかかわってくるのだろうと思っています。先ほど武久委員が御指摘されたことは非常に重要でありまして、私は今、ケアマネジメントの継続性というところに着目して分析をしています。何をやっているかというと、いろいろなことをやっているのですけれども、1つだけ御紹介すると、個別の加算ですけれども、老人保健施設のほうで口腔ケアの管理加算がありますよね。その対象になった人が在宅に戻ったときに、在宅のサービスを受けているときに、口腔ケアに関連した加算を受けているかどうか、あるいは歯科受診をしているかどうかということを調べています。すると、実は老健施設のほうでそういうサービスを受けてきた人の10%しか、退所後に口腔ケアに関連する加算が算定されていないのです。いうことは、先ほど武久委員が言われたみたいに、施設と在宅のケアマネジメントの連続性がそこで切れてしまっているのだろうと思います。その先がまたあるのですが、実際に口腔ケアのきちんとした管理を受けている人は、その後の肺炎の発生をずっと追いかけているのですけれども、半分ぐらいになります。いうことは、肺炎がそこで起こってしまえば、また入院・入所という話になるわけですので、そうすると、ケアマネジメントできちんと管理できているかどうか、多分ここが本質的な問題になってくるのだろうと思います。諸外国のアセスメントでいうと、MDSなどが有名ですけれども、MDSなどは、アセスメントをした結果、どういうサービスが必要なのかというトリガリングができるようになっているのです。日本の今の介護保険の認定の仕組み、あるいはアセスメント等がそういうトリガリングのところにちゃんとつながっているのか。それに合ったケアマネジメントがちゃんとできているのかというところがモニタリングできているという仕組みにしていかないと、この問題の本質的な解決にはつながらないのではないかと思います。実際、エビデンスはかなりあります。いう政策学会とか、そういうところにも介護に関するエビデンスがかなりいっぱい出されているのですけれども、多分それが使える形でまとめられていないというところが問題なのだろうと思いますので、その辺は我々研究者の課題だと思いますので、そういう形で質の評価のほうにエビデンスを反映させるということをやっていかなければいけないなと、今、思った次第です。研究者らしいお話をありがとうございます。研究が制度に直接つながっている場面がまだ薄いわけですね。今、松田先生のお話を伺って、今回は同時改定でもあるし、医療と介護の連携が地域包括ケアシステムを構築する上で重要だということで話が進んできましたけれども、介護と介護の連携も重要だと思っています。私は同じケアマネである必要は必ずしもないと思いますけれども、やはり情報の共有の必要性が介護の中でも入所と在宅の間などにあるわけです。いう取り組みについても、今回、きちんと整理して対応する必要があるのではないかと思いましたので、事務局のほうでよろしくお願いしたいと思います。今までのお話を伺いながら、気長なものも含めて3点あります。1つ目は、恐らくこれは個別のケアのレベルで評価すべきことと、事業所レベル、それから、個別サービスの組み合わせとしての結構大きいケアマネジメントで評価すべきことと、さらに、保険者に対する、あるいは保険者による財政的インセンティブとしてというようなことで、幾つかのレベルでこのインセンティブというものも分けて議論すべきところがまだまだ大きいなと思いますので、この整理を進めていく必要があるなというのが1つ目。2つ目は、今、松田委員からもお話がありましたが、ここ数年間の研究でもたまっていると思うのですけれども、状態を悪化させてしまうような事象・ハザードで研究をなさっていたりとかもすると思うのですが、そのような原因になること、あるいはそれだけで見ることはできないけれども、身体的な自立の維持・向上に資するような介入というような、シンプルに身体的自立だけ取り上げたとしても、悪化させる要因、あるいは身体的な維持・向上というところだけに着目すると、それをより科学的にというようなことは、多分、やっていけるようなデータベースというのは次第につくられつつあるだろうなと思いますし、これをより活用していくというのはもちろん賛成です。多くの委員の方々から御意見がありましたように、介護保険サービス・介護保険の理念ということを考えたときに、単純に悪化させない、あるいは身体的な自立ということをもって評価につなげていいのかということについては、非常に慎重であるべきで、単純に悪化させないようにするということ、あるいは身体的な自立を伸ばすということに関しては、しっかりと科学的にやっていける余地があるし、それを進める必要もあるのだろうけれども、報酬上の評価ということにそれをどう使うかということは、やはり一人一人異なる生活の価値、その要因も複雑であるというときに、皆様の御意見のようなQOLの実現につながるとは限らないということに相当留意が必要ではないかというのが2点目です。3点目は、すぐさまということではない、研究しなければというような思いもあっての発言ですが、今までのところ、あるいは現在も議論されているアウトカム評価というもの、アウトカムの置き方、レベル感なのですが、これをもう少し地域レベルでどのようなアウトカムがあったかというような視点を、とりわけ地域密着型のサービスであるとか、あるいはこれから新設されていくと言われている共生型のサービスのようなものについては、どういう人・物・金を投入して、どういう活動をして、今、多くのサービスはアウトプットレベルで評価を行っているわけですけれども、中長期的に単に入居者とか利用者レベルだけではなくて、さまざまな受益者というのが地域の中に存在していて、それぞれの受益者の方々にとってどういうアウトカムがあるのか。これは報酬論ということではなくて、そういった事業所としてのロジックモデルをしっかりと考えていって、そのことを後押しするような仕組みを、報酬ということではなくて、そういったサービスが実際に質が高いと認められていくような仕組みというのも考えていける余地が大きいかなと思います。