老健課長でございます。御質問ですが、今回の給付費分科会で行っています「自立」という議論につきましては、この会で「自立」の定義を決めるというものではありません。給付費分科会につきましては、報酬を検討していただく場でございますので、自立もしくは自立支援、それから、それにつながります質の評価といったものをどうやって保険給付の中で評価できるのか、できないのかということも含めて議論をしていただきたいと考えているところでございます。小原委員、お願いします。論点について、意見を述べさせていただきます。今回、科学的なエビデンスとして収集されているのは、ケアマネジメント全体から見ますと、個別サービス計画部分、いわゆるアクションプランの部分のアウトカムという要素が強くて、ケアマネジメント全体を俯瞰したものではないのかなと思います。今回の議論の中で、自立支援に有効なサービスとそうではないサービスがあることを前提にしているように思えます。一方で、効果のある自立支援がSPDCAのケアマネジメントプロセス全体と連結するものであると認識しています。動作や行為の自立の目標とすることは評価指標にはなりやすいですが、利用者自身の生活に寄り添うようなサービス形態は、多様な要因が影響するがゆえに、評価指標としては得にくい面があるのではないでしょうか。サービスがよかった場合、ここにはインセンティブという話になっていますが、単にアウトカム指標に重点を置くと、例えば、改善可能性の高い対象者のみを受け入れるといった事態も起きかねません。どんなストラクチャーやプロセスがあれば、アウトカムにつながるのかということの要因も重要な視点になると思います。要介護度の改善だけで評価してしまうと、要介護認定は介護の手間時間を評価しているものですので、必ずしも状態の改善イコール要介護状態の改善とはなりません。全介助から経管栄養になったので、要介護5から4になったというような状況も生じます。その辺のところの指標もあわせて全体評価にしていかなければいけないのではないかと考えます。当協会では、このあたりの自立支援について、ICFの視点から効果があったとされる事例について、調査事業に着手しております。本日は調査結果や分析を提示するには至りませんでしたが、現在、継続的に取り組んでいるところです。田部井委員、それから、伊藤委員の順で参ります。議論の中で、ともすると状態の改善が自立と自立支援を結びつけて論じられているような傾向というのがなきにしもあらずで、そのことにつきましては、認知症介護に携わっている者としては、ちょっと複雑な思いを抱かざるを得ないというのが率直な気持ちです。認知症の介護でも、状態の改善を望まない介護者は誰もいないと思うのです。実際には、一生懸命介護しても認知症が進行して、これだけやってもだめなのかと無力感にとらわれてしまったり、改善しないのは自分のやり方が悪いのではなかろうかと自責の念を抱いたり、あるいは実際に身内からそのように責められたりということも少なくないわけです。状態改善イコール自立支援ということで結びつけられることについては、改善に至らない利用者であるとか、家族を傷つけるという側面があることをぜひ忘れないでいただきたいなと思います。認知症を含めてですけれども、介護を要する高齢者には障害者手帳を持つ障害者である人たちも少なからず含まれていると思います。障害の分野では状態改善ということを求められることはないわけですよね。その人のその状態でどれだけその人が質の高い生活を送ることができているか、それが実現できているかというのが問われるわけでして、評価されるのはその人の状態ではなくて、周りのサポートが問われる。社会が問われるということになるわけです。高齢の障害者は、介護保険では障害の分野では求められない状態の改善を求められるということになると、それは成立している障害者差別解消法に照らして、何か矛盾する側面もありやしないかということも考えるわけですけれども、そのことにつきまして、もしお考えがありましたらお示しいただけるとありがたいと思います。インセンティブをどうするかということにつきましては、老施協さんでありますとか、社会福祉会さんでありますとかから意見も出ておりますけれども、現場にいる方は今の評価でそういうことがどうかという疑義を呈されているということもありますし、本人の状態変化だけでも難しい上に、社会的な支援ということも含めて評価する指標というのは確立していない中で、インセンティブのあり方については、なお丁寧な議論が必要なのではないかと考えております。一つお考えを伺いたいと思います。老健課長でございます。御指摘のものについて、現在の方針ですとか、考えというものは特に持ち合わせていないというのが現状です。論点それぞれについて、意見と、1つ質問をさせていただきます。いう面からの評価ということはやはりあり得るのだと思います。その際、参加というのが、例えば、調理に関していっても、調理の手伝いをできるかというところで、できないと、それは参加が十分できないレベルだということなのかといえば、そうではない。味見をするというコミュニケーションをとって、自分の意思を伝えるというようなことができているという意味でも、今、参考資料2ページのICFの「活動・参加」のところで評価される。そのような観点で見れば、適切に運用も可能なのかなとも思います。介護保険の自己決定の尊重ということは非常に重要だということで考えておく必要があると思っております。一つ重要な視点と考えているのは、環境因子を評価する際に、介護離職防止という政府方針との関係を十分に考えておく必要があると思っています。支援者がいる、家族がいるということで、自立の可能性が高いというようなことになるのかとか、介護離職ということを促進する形でないように評価がされる必要があると思っております。2つ目のストラクチャー、プロセス、アウトカム評価の問題ですけれども、これについては、やはりクリームスキミングの問題を厚労省のほうからも出してもらっているように、クリームスキミングというのは、この社会保険の中では絶対起きてはいけないと思っていますので、そうならない仕組みでこの3つの評価の指標を組み合わせていくということは、やはり重要だと思っております。最後に、インセンティブですけれども、これについても、要介護度を改善することによって介護報酬が下がってしまうということであれば、それは職員にとってもモチベーションが上がらないという問題がありますので、何らかのインセンティブということが可能なのかということは考えていく必要があると思っています。参考資料の21ページに既に指摘されているように、利用者の意に反した自立支援が行われてはいけませんので、そういうことが防げるように仕組みがつくれるのかというところを考えていかなければならないと思っています。1つ質問なのですが、インセンティブのところですけれども、参考資料の22ページで紹介されている自治体における取り組み例というのは、全て事業主に対して報酬を与えるという形でのインセンティブの仕組みだと思うのですが、状態を改善していくというのは、本人のモチベーションを上げていくということがやはりとても重要だと思うのですが、利用者に還元するというような仕組みというか、取り組みが行われている例があるのかどうか教えていただきたいと思います。老人保健課長でございます。御質問ありがとうございます。今回のつけさせていただいた調査研究の中におきましては、自治体が事業者に対するインセンティブを付与しているという例がございまして、この中には直接利用者本人に対してのインセンティブというものについての事例は紹介されておりませんでした。利用者に対してどういうインセンティブというのは、以前にも御紹介したかもしれませんが、ボランティアポイントみたいな形でのやり方というのはあるかもしれませんが、直接的に利用者に対して、要介護度がよくなったから付与するというような事例については、今のところ、我々としては把握しておりません。1つ目の論点の「自立」の概念ですけれども、加齢に伴う身体機能の衰えが進んでいても社会生活や尊厳の保持が保たれ、その能力に応じた本人の望む生活を実現できることが「自立」だと考えております。自立支援に関してですが、今、伊藤委員にもちょっと引用していただきましたけれども、参考資料の21ページに紹介していただいているように、全国老施協としては1月に意見書を出させていただいています。内容は、自立支援に反対しているわけではなくて、要介護度改善だけで報酬上の評価を行うということに反対しているということでございます。資料にもありますとおり、介護保険法に明確に尊厳の保持と、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにサービス提供をすると書かれていますし、加齢に伴う健康状態の変化は自然の摂理であって、今できることを一日でも長くしっかりやっていただく。できることが限られていても、できるだけその人の望む生活を送られるようにする環境を整えることが重要だと思います。私どもとしては、利用者一人一人が望む将来像と状態像に基づいて、望む自立をかなえるための「伴走型介護」ということを提唱させていただいています。その観点として、今回、参考資料4として「伴走型介護の評価指標確立に向けて」というものを提出させていただきました。長くなりますので、1カ所だけ説明させていただきますが、この研究自体は、老人福祉施設の一部の利用者のケアプランにおける短期目標のうちから、ICFの活動・参加の項目について、改善や達成率を数値化したものです。改善を伴ったのは3割。改善は伴わなくとも「活動」「参加」の改善・達成等によって、QOLの向上、生活の質の向上の評価が得られたとなっています。要介護度改善や身体機能の改善がなくても、本人の社会性や能力に応じた本人の望む生活の実現はなし得るということです。この調査に関しましては、参考資料の23ページにある情報収集について応募提案させていただいております。今後もこれについて、引き続き検証を進めていく予定です。2つ目の論点に関してですけれども、サービス事業所の評価に関しては、まず、現在あるプロセスからアウトカムまでを評価する仕組みをしっかりと定着させ、検証していく必要があると思います。アウトカムで求めている加算の枠組みや実績についても、評価・検証が必要だと考えております。3つ目の論点に関しましては、基本的に現在行われているような事業者へのインセンティブは、自治体事業として行う仕組みでよいのではないかと思っています。事業として展開されているものと思いますので、引き続き基金の活用を促していくべきだと思います。事業者へのインセンティブを考えるに当たっては、客観的な第三者の目が必要です。インセンティブの判断基準が地域によって異なるのでは困りますので、自治体の判断基準にぶれがないように、一定程度の明確な基準を設定していく必要があると思います。この意味では、自治体が行う事業においても明確なストラクチャー、プロセス、アウトカムの設定を講じることで、ある程度の基準としても明確になりますし、クリームスキミングを防止することも可能になるかと思います。展開されている自治体の例を参考にしながら、よい事業所が評価される仕組みを検討していただければと思います。研究事業の紹介、ありがとうございました。ありがとうございます。論点の2つ目及び3つ目につきまして、御意見を申し上げます。医療に比べて介護の質の評価というのは非常に難しいと思いますけれども、介護保険制度をよりよい制度とする観点から、今後も継続的にアウトカム評価の部分に重点を置いて、いくべきだと考えます。そのためには、やはりデータの収集をしっかりと進めていって、例えば、地域を限るとか、施設を限るということでも構わないのですけれども、実証的な取り組みを何か進めていくべきではないかと考えます。いった中で、インセンティブ付与につきましては、報酬全体の中でなるべくめり張りをつけながらやっていくということが重要かと思います。先ほども御指摘がございましたけれども、インセンティブ付与のみならず、保険者である地方自治体の取り組み等も非常によい事例もあるようですので、こういうことの横展開も積極的に図っていただきたいと思います。ありがとうございます。論点の1つ目と2つ目についてでございます。自立については、皆様のほうからも御意見があったように、身体的及び機能的な自立のほかに、身体的自立や社会的自立といった概念がございます。WHOで健康の定義の中に、肉体的にも、精神的にも、社会的にも全てが満たされた状態にあることをというようなことで定義してあります。尊厳あるその人らしい暮らしを実現したとは言えないと考えます。自立に偏重した評価にならないようにすべきであります。介護の質の評価を行う際に欠かせないのは、サービスを受けた側の視点であります。サービス利用者の満足度や、生活の充実感等は欠かせない指標だと考えております。