エビデンスの出せるものだけを自立と捉えると、身体的自立に偏った評価となる可能性があります。自立を評価するためには、要介護状態などの軽減だけでなく、悪化の防止、すなわち維持も含むとともに、ICFにおいては心身機能だけではなく、活動・参加へのアプローチも含むと考えられ、ADLだけではなくQOLの評価も必要であると考えます。2つ目の○でございます。ストラクチャー評価については、人の加配による体制の評価、プロセス評価については、PDCAサイクルを用いて成果を定期的にチェックできるような仕組みの評価が考えられます。アウトカム評価については、これが一番難しいと思いますけれども、個別サービス事業者の質の評価を導入しますと、改善が見込める高齢者だけを選別する、いわゆるクリームスキミングが起きる可能性もあるため、まずは状態の維持やQOLも含めて、統一的な視点でサービスの質の評価に導入することを検討することが考えられます。3つ目の○でございますが、自立支援に向けた事業者へのインセンティブについては、要介護者の状態の改善により事業所の収入が減少すると言われておりますので、そうしたことがないように、自治体がサービスの質を評価して奨励金を支給し、介護報酬の減額部分を補填することや、あるいは金銭的なインセンティブを伴わずに行える行政からの認証の付与などが考えられます。要介護4、5のほぼ寝たきり状態のような方や認知症高齢者の方など、全ての要介護者に自立支援の考え方を用いることは難しいと考えられます。ありがとうございました。本多委員、お願いします。論点の2つ目に関して、資料1の2ページ目の「現状・課題」に示されているように、介護報酬においてアウトカム評価を行う場合、事業者が改善の見込まれる高齢者を選別するおそれがあります。そのため、重度者の受け入れや、利用者の状態改善の効果を高める手法、そのサービス提供方法を工夫するなど、プロセスに対する評価なども組み合わせてバランスよく評価すべきだと思います。論点の3つ目に関して、現行制度では要介護度が改善すると介護報酬が下がるため、経営的なメリットがないのが実情だと思います。その中で効果のある自立支援を行っている事業所に対しては、評価を行い、メリハリをきかせた報酬体系にしていくべきで、これにより介護職員のモチベーションの向上などの効果も期待できると思います。具体的なインセンティブの付与の方法については、参考資料1の22ページに品川区の例などが出ておりますが、独自にインセンティブを導入している自治体の先駆的事例を詳しく精査していただき、通所系サービス等も含め、具体的な論点を改めて示してほしいと思います。ありがとうございました。「自立支援」という言葉が大変曖昧になっています。様々な事業所の方々でも、「自立」という言葉の考え方・使い方が曖昧なのだろうといつも危惧しております。先ほど鈴木委員がおっしゃったような意味合いでいいと思いますが、加えて、やはり基本的には、その方の生きがいとか人生をどのように考えるのかとか、それに対してどういう形で我々は支援していくのかというのが、自立の基本的な概念ではなかろうかと思っています。本人の思うままに、意のままになるというわけではなく、これはちょっと抽象的になりますが、その方がどういう人生、どういう最後を迎えたいのかというところに対して支援をしていくということだと思っています。それから、論点の2つ目の○のストラクチャー、プロセス、アウトカムのところです。医療と違って介護は評価が大変難しいとつくづく思っています。医療だったら病気になる前のもとの状態に戻すということが究極の目標ですが、なかには戻せないこともあります。介護の場合、一旦起きてしまった障害をもとに戻すというよりも、先ほど言った生きがいのところに、人生のところに何とか近づけてあげるというのが最終的なところなのです。老健施設においては、平成24年度の改定で在宅復帰という、大きなアウトカム指標を出していただきました。事業所によって様々アウトカムも違ってくると思うのです。いう面ではICFの概念を基にしっかり評価して、その方がどんな事業所にいようとも、「活動」とか「参加」とか、そうしたICFの概念に近づけていけるような支援をするというのがここの大切なところだと思います。先ほども言ったように、医療というのはエビデンスが山ほどありますが、介護の世界というのは、なかなかエビデンスが今までできてこなかったのだと思います。そこで提案なのですが、今回は介護の世界でもエビデンスをしっかり収集するという作業が、今やるべきことだと思います。アウトカムがどうだ、プロセスがどうだといっても、エビデンスがなかなかない現在、余り多く語っても、それぞれ事業所間で綱引きになってしまうのではないかと危惧します。今年度厚労省の介護の質の評価事業で様々なアセスメントツールについて検討されていますが、それぞれのアセスメントツールでしっかりデータを集めて、その結果としてどうなったのかというアウトカムのデータを集めることが、今一番重要だと思います。reporting」みたいな形で、アウトカムデータ等を提出してくれたことに関して評価し、事業所にインセンティブを与えて、そうしたデータを集めることが、今回重要なことではないかと思います。いうことをすることが最終的に事業所へのインセンティブにつながっていくのではないかと思っております。ありがとうございます。分科会長というよりも、研究者としてはそのとおりだと思いますので、今の研究の方向について、後で松田委員にかわりに言っていただきます。