対応:チーム毎のインシデントレポート提出推進と分析、報告。結果:全部門へのインシデントレポートの周知。課題インシデントレポートの提出について提出数が少ない。管理者に提出している為、自然と管理者しか認知していない状況になっている。それに伴い部門同士で他の部門においての提出状況、内容を知ることはない。提出すればそれで終わりという状況にもなっている。日々の業務をこなしながらインシデントレポートを作成する負担が大きい。)が同部署でありながら干渉することなく、他の部門に興味をもつこともない、違う部署のような感覚。状況の分析インシデントレポート=報告書と捉えている職員が多く、報告で提出したらそれで終わりと認識していた。インシデントとして発生して初めてレポートと認識している職員が多いが表面化する以前のもの(ゼロレベル)を提出することがインシデント防止に重要であるとが周知されていない。アプローチチーム編成を行い1月に提出されるインシデントレポートを集計。同時にインシデントレポート提出の推進を行う(自身に起きた事についてはもちろん、他職員への促し)。これまで個人毎に提出を促してはいたものの、提出する意識として向上はみられなかった。チームで取り組むことで意識の向上がみられた。次に提出されたインシデントレポートから任意の数題についてKYT(インシデントに対しての原因分析、予防策の検討)を実施し、その月の医事課勉強会において集計内容とKYTの内容について報告する。他部門の業務を知ることができ、自信の知識として業務や患者案内に役立つようになった。改善策として今まで自部門では出なかったような斬新な意見を他部門より聞くことができ、思わぬ改善の糸口となることもあった。改善策を講じた後の評価ができていない。改善した事項についてそれが正しく機能しているか、さらに改善できることはないか等の評価が必要だと考える。OpsRSSTerms。