[5]介護職による医療行為の実態と研修がもたらす効果ホームヘルパーなど介護職が医療行為を行うのは違法である。介護職の9割が何らかの医療行為を行っており、5人に1人は医療事故の経験があるという。十分な教育を受けないまま、医療行為の怖さを知らずに行っている実態もある。正しい知識を身に付けることで、医療行為に対する認識が変化するという調査結果も明らかになっている。ホームヘルパーが要介護者にインシュリンの注射を打ったら、法に抵触することになる。注射という明らかな医療行為ではないにしろ、介護現場におけるホームヘルパーの医療行為は常態化しているようだ。篠崎良勝さんは今年6月~8月、ホームヘルパーと施設の介護職員を対象に、1年以内に下記の医療行為を行ったかどうかを調査した結果、回答者216人のうち、「いつもしていた」が38人(17.6%)、「した時があった」が177人(81.9%)と、介護職の99.5%が何らかの医療行為を実施した経験があると答えた。利用者の口に直接薬を入れる篠崎さんは同様の調査を1999年から継続して行っているが、数値に大きな変化は見られないという。介護職のほとんどが何らかの医療行為に携わっているのが現状なのだ。違法であるにも関わらず、医療行為を行ってしまうのか。その理由はホームヘルパーと施設の介護職員では少し違うようだ。篠崎さんの調査によれば、ホームヘルパーの場合は、「利用者からの依頼」、「家族からの依頼」、「利用者が独居」という理由が多い。施設の介護職員の場合は、「看護職からの指示」、「自主的に行った」、「利用者からの依頼」の順に多い。要介護者が在宅で介護保険のサービスを利用する場合は、ケアマネジャー(介護支援専門員)が作成したケアプランに基づいて訪問介護などのサービスが提供されることになっている。(家事援助)などの訪問介護サービスを提供する。利用者や家族の中には、医療行為であるという認識がないまま、現場でホームヘルパーに浣腸などを依頼したり、「家族がしているのだから、ヘルパーにも頼める」と勘違いして、医療行為の一部を依頼する場合も少なくない。医師や看護師も「この程度なら任せても大丈夫」と考え、ホームヘルパーに医療行為を依頼する例もある。依頼を受けたホームヘルパー側も、「簡単な内容だから、私にも出来る」と判断して、安易に医療行為を行ってしまっているのが実態だ。厚労省が医療行為でないものを通知その一方で、介護職による医療事故が少なからず発生している。篠崎さんの調査(2004年)によれば、医療行為を行っているホームへルパーの5人に1人、施設の介護職員の4人に1人が何らかの医療事故の経験があるという。「巻き爪の利用者さんの爪切りをした際に誤って傷つけてしまったり、痰の吸引時に喉を傷つけて出血させてしまうなどの医療事故が報告されている」と、篠崎さんは話す。中には、「胸が苦しい」と訴えた利用者に対して、ヘルパーが常用しているニトログリセリンを服用させた例もあったというから驚きだ。早急に何らかの対策を打たねば、いずれ介護職による重大な医療事故が発生しかねない。ところが、こうした実態を知りながら、厚生労働省は長らく見て見ぬふりをしてきた。「医療行為か否かの判断は、あくまでも個々の行為に応じて個別具体的に判断する必要がある」として、何が医療行為であるかを明確にしてこなかった。それゆえ介護現場では医療行為の判断を巡って混乱が生じていた。「爪切り」1つをとっても、医療行為か否かの判断が分かれ、現場のホームヘルパーは不安を抱えながら、恐る恐るそうした行為を実施していた。今年7月、厚労省はようやく重い腰をあげた。ホームヘルパーなど介護職が行うことができる「医療行為でないもの」を明示し、各都道府県あてに通知した(表1参照)。これらは今年3月に通知案を公表し、パブリックコメントを得た上で発表したものだ。規制対象外となる以下の6つの行為も明らかにしている。欠かせない正しい知識の習得こうした解釈の公表は、今まで曖昧だった介護の範囲を明確にする上でも一歩前進と言えそうだ。篠崎さんは、楽観はできないと指摘する。「これら項目が正式に医療行為という枠から外れたことにより、今後はヘルパーをはじめとした無資格者が行っても法律違反にはならなくなった。今回の通知は、ヘルパーが要介護者である利用者に各行為を提供するにあたり、講義や研修を義務化していない。介護職のほとんどはこうした行為に対する研修を受けた機会がないのに、このままでは間違いなく医療事故は増える」と、警告する。実際、ホームヘルパー自身も教育や知識習得の機会を求めている人が多いという。その反面、自らの経験則による偏った知識や手法に何ら疑問も感じずに実施しているホームヘルパーも少なくないようだ。「たとえ手技はできていても、人体のメカニズムなど基礎的な知識を学んでいる訳ではないので、怖さを知らずにやっているようなもの。自分が利用者や家族の立場ならば、知識のない素人にはやってもらいたくないと思う」と、篠崎さん。正しい知識のないまま、通知の行為が介護職によって実施されることになれば、それこそ利用者に与える影響は計り知れない。ところが、篠崎さんらの調査で、ホームヘルパーに正しい知識や技術を教えることで、医療行為に対する認識が変化するという興味深い結果がこのほど明らかになった。3項目、計10項目について、看護師による講義と実技による研修を受けた前後で、医療行為に対するホームヘルパーの意識が変化するかどうかを明らかにするのを目的に行われた。対象者は、東京都と神奈川県のホームヘルパー51人。講義は2004年10月から12月にかけて、1回2時間ずつ全8回実施。訪問看護ステーションの訪問看護師4人が講師となり、人体のメカニズムについて詳細に説明した上で、医療器具を用いた体験型学習も組み込んだ講義を行った(表2参照)。講義の前後にホームヘルパーに対して、各行為を介護職の業務にできるかどうかを聞いたところ、「点眼」を除く全ての項目で「介護職の業務とできる」と回答した割合が研修後に減少したことがわかった(表3参照)。」、「検温」は30ポイント以上と大きく低下した。講義の前後で「介護職の業務にできない」と答えた割合は、「褥瘡の処置」と「点眼」で下がったが、「摘便」を除く他の項目は全て上がった(表4参照)。講義の前後で「どちらとも言えない」と答えた割合は、全ての項目で上がっていた(表5参照)。塗布」の4項目は上昇した割合が20ポイントを超えた。学び、その結果『介護職の業務にできる』と言い切れなくなった。各行為を業務として提供することになった場合、自らが今まで日常的に行ってきた手法などでは業務として行うには不十分であることを認識したとも考えられる」と、説明する。正しい知識を学ぶことによって、生半可な知識では行えないと認識した訳だ。研修のポイントと留意点さらに、「本来は国が研修を義務化すべきだが、それが実現されないとなれば、少なくとも事業者や施設が介護職に対して一定の研修を実施すべき。ないと事故が起きた場合に事業者の責任も問われる。単独で研修を企画するのが困難であれば、複数の事業者が協力して研修を実施するという手もある」と、篠崎さん。講義を企画する際のポイントもあるという。「医師や看護師に講師を依頼する場合は、在宅の現場をよく知っている人にやってもらうことが大事。今回の調査では、電話やメールで質問のやり取りを繰り返すことによって、ヘルパーの意識が徐々にポジティブになり、利用者に各行為を自信を持って提供できることが可能になった例もあったという。きめの細かいフォローも、ポジティブな認識に変容させるきっかけになるようだ。今回の通知によって、リスクマネジメントという観点から事業者が留意しておくべき点もいくつかあるという。その1つが、ホームヘルパーから業務の報告を受ける体制をきちんと整備することだ。ホームヘルパーは医療行為に対する認識が低いために、それらを利用者から依頼され、行っても、事業者に報告しない場合がある。何か事故が起きてから、「知らなかった」では済まされない。「予定していたサービス内容と異なる内容の行為を頼まれた場合は、ヘルパーに勝手に判断させず、必ず事業者に連絡させるようにすること。今回の通知に示された行為を引き受ける場合でも、誰からの指示なのかを明確にしておきたい。できれば、どの範囲までなら介護職が行ってよいのかを医師やケアマネジャーと話し合っておき、その内容を文書化しておくことが望ましい」と、篠崎さんは述べる。今回、通知は出たものの、現場にお任せな内容である点は否めない。医師や看護師は介護職から通知に示された行為について照会があった場合に、介護職に行わせてもよいと判断した場合の根拠を明確にしておく必要はあるだろう。介護職の医療行為は医師や看護師にとっても他人事ではない。いずれにせよ、利用者を中心とした関係職種が話し合う場が不可欠であることは間違いないようだ。免許を有さない者による医業(歯科医業を含む。31条その他の関係法規によって禁止されている。ここにいう「医業」とは、当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、又は危害を及ぼすおそれのある行為(医行為)を、反復継続する意思をもって行うことであると解している。ある行為が医行為であるか否かについては、個々の行為の態様に応じ個別具体的に判断する必要がある。進歩、医療・介護サービスの提供のあり方の変化などを背景に、高齢者介護や障害者介護の現場等において、医師、看護師等の免許を有さない者が業として行うことを禁止されている「医行為」の範囲が不必要に拡大解釈されているとの声も聞かれるところである。現場等において判断に疑義が生じることの多い行為であって原則として医行為でないと考えられるものを別紙の通り列挙したので、医師、看護師等の医療に関する免許を有しない者が行うことが適切か否か判断する際の参考とされたい。当然のこととして、これらの行為についても、高齢者介護や障害者介護の現場等において安全に行われるべきものであることを申し添える。測定するため、パルスオキシメータを装着すること軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について、専門的な判断や技術を必要としない処置をすること(汚物で汚れたガーゼの交換を含む。)患者の状態が以下の3条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し、これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助ができることを本人又は家族に伝えている場合に、事前の本人又は家族の具体的な依頼に基づき、医師の処方を受け、あらかじめ薬袋等により患者ごとに区分し授与された医薬品について、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助すること。具体的には、皮膚への軟膏の塗布(褥瘡の処置を除く。)、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服(舌下錠の使用も含む)、肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること。31条の規制の対象とする必要がないものであると考えられる。31条の規制の対象とする必要があるものでないと考えられるものであるが、病状が不安定であること等により専門的な管理が必要な場合には、医行為であるとされる場合もあり得る。看護職員に対して、そうした専門的な管理が必要な状態であるかどうか確認することが考えられる。看護職員に連絡を行う等の必要な措置を速やかに講じる必要がある。上記1から3までに掲げる行為によって測定された数値を基に投薬の要否など医学的な判断を行うことは医行為であり、事前に示された数値の範囲外の異常値が測定された場合には医師、歯科医師又は看護職員に報告するべきものである。31条の規制の対象とする必要があるものではないと考えられるものであるが、業として行う場合には実施者に対して一定の研修や訓練が行われることが望ましいことは当然であり、介護サービス等の場で就労する者の研修の必要性を否定するものではない。これらの行為が行われるよう監督することが求められる。解釈に関するものであり、事故が起きた場合の刑法、民法等の法律の規定による刑事上・民事上の責任は別途判断されるべきものである。注5上記1から5まで及び注1に掲げる行為について、看護職員による実施計画が立てられている場合は、具体的な手技や方法をその計画に基づいて行うとともに、その結果について報告、相談することにより密接な連携を図るべきである。上記5に掲げる医薬品の使用の介助が福祉施設等において行われる場合には、看護職員によって実施されることが望ましく、また、その配置がある場合には、その指導の下で実施されるべきである。注6上記4は、切り傷、擦り傷、やけど等に対する応急手当を行うことを否定するものではない。対する方法論は日進月歩、観点は十人十色です。医療現場の最新の動向を紹介します。特集:スペシャリストに聞く医療、その他の各分野のスペシャリストにインタビューしました。判例・裁判例からは多くを学べます。彼らは何故勝訴し、何故敗訴したのでしょう。参考になるような書籍、おすすめ本等を紹介しています。その他の情報ご紹介いただいた各機関の発表、情報などを掲載しています。