指示されたために、さらに操縦桿を引き続け、機首はどんどん上を向いてしまい、結果的に失速してしまったのです。機長も副操縦士に任せず自分で操縦しようとしました。操縦桿を押し下げて失速から回復させようとしたのです。副操縦士は逆の動作をしていたので、機体は機長の動作を受け付けませんでした。input」という警報を鳴らして昇降舵を中立位置に戻してしまうのです。機長が副操縦士から操縦権限を引き継ぐためには二つの方法があります。一つは「私が操縦する。宣言して、副操縦士に操縦桿から手を離させることです。一つは、操縦桿についているボタンを押して強制的に機長側の操縦桿側の操縦に切り替えてしまう方法です。機長は後者の方法を取ったことがデータから分かっています。2秒以上押さなければ切り替わらないのに、機長は十分な時間ボタンを押さなかったので、副操縦士側の操縦桿も機能していたのです。二人が正反対の操縦をしていたことになります。結局8501便はジャワ海に墜落して乗員・乗客全員が亡くなってしまいました。この事故からは様々な教訓が導き出されます。RTLUの不具合の放置、その不具合から発せられる警報への不適切な対応、その結果として生じた急激な機体の傾きによるパイロットの錯誤、機長の指示の不適切、機長の不適切な操縦交代手続きなど様々な不具合が組み合わさった結果大惨事となったのです。どれか一つが正しく行われていたらこの事故は起きなかったかもしれません。これら個々の要素を潰していくのは、理屈上はそれほど難しくありません。不具合の原因が明白だからです。冒頭で私は未然防止は難しいと述べています。何が起きるか分からないからだとしています。実は、未然防止が難しい理由は、もう一つあります。それは人間の本性に根差すものだからです。RTLUの不具合が放置されたのは経済性の観点からでした。些細な不具合でいちいち細かい整備をするのは大変なのです。繰り返された警報にECAMアクションを丹念に行わず、ブレーカーを切断するという行為に出たのも、マニュアルや規則を徹底的に遵守するということが面倒なことがあるからです。機体の急激な傾きに対する副操縦士の不適切な対応ややそれに対する機長の指示や操縦が不適切だったことは、訓練の不足や未熟を露呈しています。私は危機管理に重要なことは、当たり前のことを手を抜かずに淡々と行うことだと繰り返し述べていますが、実は、これは恐ろしく困難なことなのです。私たちは怠けたがり、できるだけ楽をしようとし、すぐに応用に走ります。人が見ていないと手抜きもします。お正月に一年の計を立てても、月末には忘れているのです。当たり前のことを手抜きをせずに淡々と行うということが何よりも難しいことなのです。未然防止が難しい理由はこの人間の本性にあり、その困難性をどう克服していくかが大きな鍵を握っていると思います。根本的な対策は専門家の手に委ねますが、危機管理の専門コラムとして指摘できるのは教育の重要性です。繰り返し繰り返し、基本に忠実に従うように訓練を繰り返していくことです。基本から外れた行動をとることに違和感を覚えるようになるまで繰り返し訓練されることが必要です。基本から離れた応用動作に安直に走るような行動が直ちに是正されるような組織規律が確立されなければなりません。トップの基本に対する妥協を許さない一貫した態度が必要です。経営者が自ら範を示さなければならないのです。ゆう)株式会社イージスクライシスマネジメント代表取締役として、「危機を機会に変えて事業を伸ばす危機管理」を専門とするコンサルティングを行っています。Management。