私は、全国個室ユニット型施設推進協議会の副会長の諸隈でございます。名称でスタートして、22年10月、現在の名称に変更しております。一般社団法人の資格も取得しております。スタート時の会員は100足らずでしたが、現在は300、会員数は増加しております。会員数の増加に伴いまして、組織の活動も充実しつつあり、特に最近は研修に力を入れているところでございます。私は医者でございまして、今日の医療と介護の連携ということに関連しまして、一、二、若いころのエピソードを言って話を始めたいと思います。夕方、ときどき往診もしておりました。今日の看取りの話ですけれども、あの時分は私も若かったせいでしょう、今晩亡くなられるかなと思ったときは、夕方、その患家に行って、泊まり込みで診ておりました。親類の方がいっぱい集まって、たまには茶碗酒ぐらい飲んで談笑しておられる、そういう雰囲気でございました。何かあったら起こしてねと言って、ふすまの隣で寝ているということもありました。それから、特養の思い立ちですが、もともと私の父も脳卒中で10年近く寝たきりで、母親が大分苦労していたということは知っておりまして、私が医者になって、往診先の息子さんは昼間は勤めに出る、お嫁さんもパートで出る、お孫さんは学校に行っている。いわゆる昼間の独居老人ですね。寝たきりの人がだれもいないところにいる。私が往診して、例えば、薬をやったり、血圧を測ったりして、どれだけこの人たちの支えになるかということが気になっておりました。佐賀県は7つ市があるんですが、当時特養は、私の市ともう一つの市がない状況でございまして、特養を思い立ったということです。個人的な話はこれくらいにしまして、皆さんの手元にわたっていると思います我々の意見書について説明させていただきます。括弧の中に書いてあります。介護職員は10人当たり、ユニット型では5.37人、従来型は4.0人でございます。3枚目の表をごらんください。これは福祉医療機構が21年度の特養の経営実態を調べたものでございます。上に区分、右側に従来型、ユニット型と書いてあります。縦に、機能性、従事者の状況、収支の状況、財務の状況となっております。これをみんな説明するには時間が足りませんので、ポイントだけを言わせていただきます。機能性の欄の下から2番目、定員1人当たり事業活動収入は、従来型よりもユニット型の方が多うございます。利用者と利用料収入も、14.8%と23.8%ですから、私たちの方が明らかに多うございます。個室ユニット型は居住費を標準単価6万円と決めてあるのに対し、従来型は水道・光熱費だけを自己負担されておりますので、1~1.5万円、その差、約4.5~5万円ほどの収入の差ということでございます。収支の状況の下から2番目、従事者1人当たり人件費というところを見てください。従来型は年間401万円でございます。私たちは360万4,000円。大体10%ほど我々の方が給料を安く支払っていることになります。普通に言う剰余金といいますか、利益といいますか、そういうところに相当しますが、これは従来型が8.1%、我々は7.7%です。(平成21年度分)の推定も福祉医療機構の調査で、「WAM」の3月号に書いてあるところです。介護保険収入が1施設当たりの収入が従来型では2億6,900万、それの0.9程度ですから、自己負担を引いた介護報酬そのものです。介護保険から支払われる。それに交付率を2.5%掛けて、これは4か月分ですから、12分の4として、交付金額が201万9,000円になっております。これを、下の欄ですが、介護職員数31.3で割って、従来型は1月当たり1万6,126円でございます。同じような計算をしまして、個室ユニット型は38.5人の介護職員でありますので、介護職員1人当たり月額は1万2,487円になっております。この比率は、従来型の77%に相当します。一つ考えますと、特養を経営するに当たりまして、土地代、設備、イニシャルコスト、その他いろいろかかります。それから、介護職員でなくても、事務も厨房も職員はおります。いうのを抜きにした数字なんです。介護職員をいかに評価しておられるか、個室ユニット型は従来型に比べて77%に見られているんだということでございます。次の要望に移りますが、個室ユニット型を厚労省としても非常に推薦していただいておりますが、なお一層、インセンティブが働くような介護報酬単価を決めてほしいと思います。個室ユニット型は決して余分に職員を雇っているということではございません。個室ユニット型のケアを提供するには少なくとも入居者10人当たりの介護職員が5.37人は必要だということを御理解いただきたいと思います。次に、個室ユニット型における医療サービスの在り方について御要望いたします。非常に重度化が進んでおります。その対応として、非常勤医師の診療日数が、1日か、多くても2日、それから、看護師は定員3名ですが、実際は5名ぐらいが平均だろうと思います。いうときに、ターミナル、あるいは重度化したときに、非常に医療提供が手薄いという感じがいたしております。最近、こういう例がございました。ターミナル期になっておられる家族の人に、どうしますかと、病院に行って濃厚な治療というか、言葉は悪いですが、どうせ先がというような感じで、特養で看取りをすることを納得されました。看護師が、その後、「私たち夜はいませんものね」とか言ったものですから、その御家族の方は、やはり病院に送ってくださいということでした。家族は、特養で最後を迎えたいという希望者は結構多うございます。それから、職員も、今までみてきた人たちを最後に投げ出すというか、何か後ろめたい気持ちがあると思います。訪問看護ステーションの看護師さんたちに、在宅におられるような支援を、新型特養にもできるようにしてほしいと思います。このことは特養で、在宅の看取りに近いことが出来るということです。病院・診療所で亡くなっておられる方が82.6%、介護保険施設で亡くなっている方が4.5%、在宅11.7%ですが、介護保険施設で亡くなられる方の8割ぐらいは病院に移って亡くなっております。人間関係も職員とできており、個室ユニットは家のつくりとしてはそんなに自宅と変わらない。そんなに広くはないんですが、ちゃんとしております。いうところでしっかり看取られるようなことをお願いしたいと思います。それから、これは言っていいかどうかわかりませんけれども、特養に入っておられる高齢者も、医療保険の被保険者なんです。施設に入ったから原則嘱託医だけしか診られないというのは、権利を抑制されているんではないかと思ったりしております。あと、もう時間がないと思いますが、このごろ聞いた講演を紹介して話を終わりたいと思うんですが、この講演者は、自殺を未然に防ごうと電話相談などに応じているNPO法人自殺防止ネットワーク「風」に参加されている住職さんでした。仏教というのは他人を救うことを基本と話されました。自分自身が充実して幸せでないと本当に相手を思いやることはできないし、決められた以上のサービスはできない。少なくとも自分は不幸ではないという立場で利用者と関わっていくことが大切と話されました。マザー・テレサのマザーハウスの家の壁に日本語でこう書いてあるそうです。「裸の人には衣服だけでなく、人間としての尊厳を着せてあげましょう」と書いてあるそうです。いうふうな施設に個室ユニット型はなっていきたいと思っております。1つ、わかりやすく、個室ユニット型のエピソードを話したいと思います。うちの施設は5年目に入ったくらいですが、福岡のある大きな会社の幹部までなられた方ですが、奥さんに先立たれてひとり暮らしをされていて、食事とかが余り十分でなかったと思うんですが、体力が弱られて、半分寝たきり状態になられた。うちの施設に入られて、食事は3度3度きちんと食べられるし、かなり元気になられて、歩行器を使いながら施設内を1日に10回ぐらいは歩かれるように体力が回復されました。その時分になると、昔勤めておられた同僚たちがときどき遊びに来て、部屋ではたまには酒も飲んだりして談笑されていたそうです。個室ユニットでは、家族だけでなく、面会者が非常に多うございます。ここが個室ユニット型の大きな特徴だろうと思います。最後にもう一回、「裸の人には衣服だけでなく、人間としての尊厳を着せてあげましょう」。ありがとうございました。全国有料老人ホーム協会の和田と申します。私どもの協会から、本日、4点要望させていただきます。お手元の資料2ページ目に、まず、有料老人ホーム協会を簡単に御説明させていただきます。「有料老人ホーム入居者の保護」と「事業の健全な発展」を目的にして、昭和57年に設立され、30年を迎えます。老人福祉法第30条に規定されている法定法人で、現在、302法人、630ホームが加盟しております。表にありますように、消費者向け事業、入居者向け事業、事業者向け事業と、大きく3つの柱を持って活動しております。次の3ページ目に、そのうちの入居者向け事業、大きなポイントとして入居者基金制度を実施しております。万が一、私どもに加盟しているホームの事業者が倒産等した場合、御入居者が退去せざるを得なくなった場合の入居者保護として、500万円の終身金銭保証制度を平成3年より実施しております。現在、約3万名の方の保証をしております。それから、入居者支援制度ということで、今回の東日本大震災でも発動しております。下に書いてありますが、本協会、私どもの有料老人ホーム協会は、こうした事業活動を背景に、更なる高齢者の福祉の増進を図るべく、公益社団法人化を現在目指しております。おけるサービスの共通化を。」とお願いしております。介護予防サービスについては一定の効果があらわれております。事業の基本スキームというものは維持されるべきではないか。中にはホームが所在している自治体以外からの転入者もおります。給付が行えないということで、日常生活上の支援に支障を来すということもあり得ると思います。あっても介護予防特定施設の給付を認めていただきたい。対する総量規制廃止を。」とお願いしたいと思います。よって、混合型特定施設に対しましては、自治体に指定拒否権限が付与されました。この規制が続いた結果、右下の表にありますように、住宅型有料老人ホームが非常に増えております。これはやむを得ない事情だと思います。この規制が続いた結果、全国の届出有料老人ホームのうちの5割強が現在、住宅型老人ホームとなっております。提言等にもかかわらず、総量規制は廃止されるどころか、市町村の一部からは、特定施設に対する強い拒否感が示されております。それぞれ住み替え先であります私どもの介護付有料老人ホームは、既に25万人の市場を確立しております。ニーズが非常に高まっております。このような規制緩和に逆行した政策につきましては、速やかに転換をしていただきたいということです。それから、3点目は「サービス提供の実態に応じた加算報酬の増設」をお願いしたいと思います。基本方針につきましては、私どもとしては、財政上の問題もいろいろあろうと思います。少なくとも現状維持をお願いしたい。処遇改善交付金につきましては、私も一事業者であります。職員の定着率等にも寄与しております。その導入時の趣旨に鑑みて、維持していただきたいということです。肝心の加算報酬ですけれども、現在の特定施設では医療ニーズの高い利用者や認知症の利用者を受け入れるケースが急増しています。これからも増えてくると思います。施設系であります介護老人福祉施設や介護老人保健施設では、多種の加算が設置されています。同じようなサービスをしております、職員の確保と処遇の観点からも、初期加算、看取り介護加算などの加算報酬の増設について御検討をお願いしたいと思います。「介護職員が適正に医療処置を行える環境整備を。」ということで、まさに医療、看護、介護の連携ということもあります。特定施設におきまして、医療ニーズの高い入居者の終身の住まいとして、日常的な医療処置は必須の行為となっておりますが、看護師の医療処置実施につきましては、範囲等が明確になっておりません。私どもの看護師の業務内容を大きく3つ挙げられております。ように勤務医配置がありません。協力医療機関の医師の口頭指示に基づいて処置が行われているのが実態であります。医師の指示の在り方、事故発生時の責任、診療報酬上の評価等を明確にしていただいて、ホームの看護師が安心して業務を実施できるよう、法令上の適切な環境の整備をお願いしたいと思います。ありがとうございました。事務局長を務めております長田より御説明申し上げます。本日は事業者の意見を聞いていただくこのような場を頂戴し、誠に感謝申し上げます。説明に入らせていただきます。会員数全国404法人、会員が運営する施設数は1,288施設となっております。施設数では全国の特定施設の約4割を組織しております。称しておりましたが、本年4月に一般社団法人化しております。開催などを実施しております。続いて、2ページをごらんください。特定施設の性格についてまとめております。特定施設は、早めの住み替えから介護が必要になっての住み替えまで、多様なニーズに対応してまいりました。ケアプラン作成などの職員が連携、共同で24時間、ケアプランに基づく介護や、緊急時等の随時の介護を包括的・複合的に提供するサービスとして位置づけられております。組み合わせが注目されておりますが、特定施設は既に同様のサービスを制度化していただいております。下の図表では、平成23年1月時点ですが、半数以上の施設が95%以上の入居率となっております。資料はお出ししませんでしたが、入居を申し込まれている方の数も1施設当たり平均15.2人となっております。すべてが待機者というわけではありませんが、高いニーズがあると考えております。要介護度分布や認知症の方の割合は以下の表のとおりです。3ページをご覧ください。本日は大小6つの要望を申し上げます。離職率は介護職員全体よりも相当高く、平成20年の段階では30%以上でありました。これが介護報酬改定及び処遇改善交付金によって徐々に改善してきております。4ページをご覧ください。処遇改善交付金の対応状況や給与の引き上げの対象者は図表のとおりです。処遇改善交付金を廃止した場合には、介護職員等の賃金水準の引き下げが懸念されます。震災対応を含めて厳しい財政状況の中ではありますが、処遇改善交付金に見合うだけの介護報酬の増額をお願い申し上げます。5ページをご覧ください。2点目の要望は、都市部における地域区分単価の引き上げのお願いです。介護職員の処遇改善が1つの目的であった前回改定において、特定施設やグループホームの都市部の地域区分単価は逆に引き下げられています。人件費比率が従来60%であったものが45%に分類されたからです。45%は施設事業全体の収入を分母に算出された模様ですが、この分母には介護報酬に関係のない家賃や食費などが含まれています。6ページ目をご覧ください。特定協において介護収入に占める人件費比率を調べたところ、平均で約7割となっております。45%とはかけ離れた数値になっております。本日資料はお出ししませんでしたが、特定協の独自調査では、特別区の介護職員と、その他地域の介護職員の給与差は1.2~1.3倍の格差がございます。地域区分単価の設定方法について、是非とも見直しをよろしくお願い申し上げます。7ページ目をご覧ください。3点目の要望は、今日の前半にもございましたが、今回の診療報酬との同時改定に当たっての入居者の医療依存度の高まりや看取りに対する評価などのお願いです。左上の図表を見ていただきますと、特定施設の入居直前の居場所は5割は自宅ですが、3割は医療機関からの入居となっております。左下の図表のとおり、夜間まで看護職員を置いている特定施設は13.2%にとどまっております。右上の図表ですが、特定施設の退去者の状況を見ますと、5割以上が死亡による契約終了となっています。その内訳が下の図表ですが、居室での逝去が3分の1、15%は入院期間が3日以内の御逝去となっております。8ページ目をご覧ください。右下の図表をご覧いただきますと、看取りへの対応が難しい理由の1番は、「夜間は看護職員がいないから」となっております。したことから、次の対応の検討をお願いしたいと思います。(マル1)として、夜勤の看護職員の配置に対する夜間看護体制加算の増額をお願いしたいと思います。(マル2)として、しかし、施設で丸抱えで看護職員を配置することはなかなか難しいこともございますので、必要に応じて併設を含む外部事業所からの訪問看護等を使えるようにしていただきたいと思います。間にはまだ差がございますので、この差額分、介護保険の外部サービスが使えるようにしていただくことを検討していただきたいと思います。3つ目としまして、各施設の看取りへの取組みを一層進めるため「看取り介護加算」の創設をお願い申し上げます。よる診療報酬上の評価、維持・向上もお願いしたいと思います。続きまして、9ページをご覧ください。細かな点になりますが、医療と介護の連携に関する要望です。特定施設入居者が入院し、その入院先から一時特定施設に戻ってこられたときの介護報酬の算定ができるかどうかがあいまいになっております。介護報酬が算定できないとなると、家族のいない特定施設でおひとりで生活することは難しいことから、介護報酬を10割負担していただくか、一時帰宅をあきらめることになってしまいます。退院促進のためにも、できる限り住み慣れた住居でお暮らしいただくためにも、居宅介護サービス費などが算定できるように整理をお願いしたいと思います。特定施設から外泊で自宅に戻られたときには、居宅サービス費を算定できることとされておりますので、この考え方とのバランスも御検討いただければと思います。10ページ目をご覧ください。先ほど高齢者支援課長の御説明にもございましたが、特定施設の短期利用についての御要望です。地域でお暮らしの高齢者を支えるため、特定施設も地域包括ケアシステムの一員として御活用いただきたく、短期利用を認めていただきたいという要望です。都市部を中心にショートステイの急な利用は難しくなっておりますので、特定施設も介護保険外の自費サービスとして取り組んでいる事業所が2割強ございます。費用が高額になります。介護報酬を算定できるようにしていただきたいと考えます。これは東京都、埼玉県でも御提言されております。先ほど特養のショートステイの考え方が紹介されていましたが、グループホームはグループホームの短期利用という形で制度化されておりますので、グループホームの形式で御検討いただきたいと思っております。最後は11ページですが、災害時の対応になります。今回の東日本大震災において、3つの特定施設が津波の被害を受け、現在も施設全体が避難生活を続けられております。特定協では救援物資の御提供だけではなく、会員施設の御協力で1か月半、継続的な人的支援を行いました。そのうちの1施設が明日、併設の特養から元のケアハウスのお部屋に引っ越しされるということで、5名の支援スタッフに今日、手伝いに向かっていただいています。災害時による定員超過が認められておりません。この事務連絡で初めて認められたことになっておりますので、他のサービスと同様に制度上、定員超過をお認めいただければと存じます。以上、6点をお願いいたしました。御検討のほど、よろしくお願い申し上げます。ありがとうございました。それでは、先ほどの資料の説明と、今のヒアリングで、どなたからでも結構です。それでは、中田さんからどうぞ。今、諸隈先生から個室ユニットの件で御意見をいただきましたけれども、全国老施協として、個室ユニットの推進について御意見させていただきたいと思っています。今日の資料のスライド25ですけれども、「ユニット型施設の施設数・定員数の年次推移」についてという資料が出てございます。平成20年の段階で個室ユニットは定員数の21.2%しか整備されていないという数字が出てございます。これは特養入所希望者の42万に対して、結局、特養の整備が進んでいないということの数字ではないかと私は思ってございます。18~20年の3年間で計画が11万5,000人に対して、整備されたのは8万1,000人、整備率が70.4%となってございます。スライド12でございますけれども、「介護基盤の緊急整備」の数字が出てございますけれども、第4期、21~23年の施設経営全体の緊急整備上乗せ分4万人も含めて16万人になってございまして、平成21、22年の2年分で8万7,000人、特養ホームについては2年間で3万8,000人でございます。これでは入所待機者の解消どころか、増加する入所希望者にも対応できないんではないか。待機者が増加する一方ではないかと私は思ってございます。個室ユニット化を進めるには、やはり新たな施設整備が進まなければ無理だと思ってございます。改修によるユニット化は、それができる施設は私はそれほど多くないんではないだろうか。いいますと、入所希望者のデータを見ますと、かなりの部分が多床室を希望している方が多いわけですから、それをあえて改修するということにはならないんではないか。したがって、このことが進まないんではないかと私は思っております。各自治体が特別養護老人ホームの必要数をきちっと把握して、その整備計画を第5期の介護保険計画に決めて、100%これを実行するんだというふうにしないと、ユニット化は進まないんではないかと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。ホームの医療提供の在り方でございますけれども、これは個室ユニットであれ、従来型であれ、入所者の重度化は顕著でございます。23年の3月分の調査によると、既に3.88になってございます。それから、今日の資料で、要介護4、5の占める割合も65%になってございますけれども、現在は67.8%になっている、重度化が非常に進んでいるということでございます。それから、資料スライド14の医療ニーズでございますけれども、痰の吸引が必要な人が5.3%、胃ろう等の経管栄養が9.9%となっております。このように重度化が進みまして、生活関連の医療行為が必要な人が年々増えてきているという実態でございます。今回の介護福祉法の改正でこれらの医療行為について、条件つきでございますけれども、介護福祉士の職務範囲となります。研修を受けた介護職員も可能になるということでございまして、特養ホーム等の介護施設、あるいは在宅の医療ニーズを持つ要介護者にとっては大変ありがたいというか、朗報で、評価したいと思っております。問題は、研修体系と、施設等に課される体制への課題であります。厳しい基準を設定されますと、事業者側では、介護職員がこれらの医療行為を行えるような体制を取ることよりも、むしろこれらの医療ニーズのある方への介護サービスの提供、受け入れを現状以上にセーブしてしまう恐れがあるんではないだろうかと思っています。安全性を確保することは勿論大切でございますけれども、私は物事にはバランスが必要ではないかと思っておりまして、医療ニーズを持つ要介護高齢者のことを一義に研修体系や実施体制の設定をお願いしたいと思ってございます。それと、もう一点ですけれども、医師配置の資料もスライド16に出てございます。特養ホームの医療については、御存じだと思いますけれども、平成23年4月8日、閣議決定された規制制度改革に関わる方針のライフイノベーション分野、特養ホームの医療体制の改善の項目で、特養ホームの医務室において保険請求が可能ということを周知徹底するという方針が出されてございます。今後、医療ニーズの高い要介護者の増加が推測される中で、特養ホームにおける医療、これは医師の保険請求も含めてでございますけれども、どのように構築するかも議論が必要ではないかと思っております。特養ホームの医療の現状というのはさまざまでございまして、なかなか1つの形ではおさめ切れないんではないか。いろいろな選択肢を整えるべきだと思っております。それから、最後になりますけれども、木村委員がしょっちゅう御提案していただいてございますけれども、施設におけるケアマネージャーの役割の件でございます。現状では、施設の相談員とケアマネージャーの兼務は認められてございます。実際はケアマネージャーは、相談系の人と、それから、介護職系の人の2つに大別されるわけでございます。専任の人もいれば、兼務の人もいるということでございます。施設サービス計画の重要性を考えた場合、ケアマネージャーの専任の場合、50対1が基本。これを評価するシステムが私は必要だと思いますので、是非御配慮いただきたい。今のは御意見でいいですか。3団体お見えくださっていますけれども、どなたかに御発言いただきますか。諸隈先生は昔からの知り合いで、いつもいろいろとお話しさせていただいてございますので結構です。介護老人保健施設と特養について、少し意見を述べたいと思いますが、その前に、資料の中で「在宅」という言葉、「自宅」という言葉、「家庭」という言葉、そして「居宅サービス」という言葉があります。先ほど三上委員もおっしゃいましたが、これをどのように使っておられるのか。区分けして使っておられるのか。この調査の資料中でそのように分けられております。6ページの介護保険施設における入・退所の表にある介護老人保健施設から「家庭」への退所はというのは、2007年は31%、医療機関へは45.3%とあります。2009年では、43ページにありますが、「自宅」へ26%、医療機関へ52%と、このようにいろんな使われ方がされておりますが、今後、統一した使い方をしていただきたいと思います。違うような使い方をなさっているんでしたら、それを明らかにしていただきたいと思います。基本的性格というのは、要介護者が在宅復帰を目指すリハビリテーション施設となっておりますが、在宅復帰よりも医療機関への退所が多い結果となっています。これは39ページにもありますが、短期集中リハビリ実施状況が横ばいとありますが、ここで言うリハビリテーション効果とは具体的にどのようなものなのか。少ないということもおっしゃっていますが、前回改正時に入りました短期集中リハビリの有効性について、どのようにお考えなのかお示しいただきたいと思います。次に、特別養護老人ホームについてです。先ほど中田委員がおっしゃった部分と重なる部分もありますが、10ページの入所申し込みは42万1,000人、そのうち要介護度4、5が6万7,000人とあります。多くは老老介護の大変な実態があると認識しております。在宅でない人が11万人とありますが、この人たちは一体どこに暮らしていらっしゃるのか。6ページの表によります特養の退所理由は63%が死亡とされております。14、15ページにおける医療ニーズの問題や医師の配置問題、また、平均、月当たり8.53日となっておりますが、診療回数がゼロというケースも多いわけです。63%の亡くなった方々は、やはりだれに看取られることもなく人生を終えていらっしゃるのでしょうか。先ほどターミナルについてはありますが、医療ニーズの中にターミナルケアというものが存在するのかどうなのか。ここの表には全くあらわれておりませんが、そこはどうなっているのか。介護基盤の緊急整備についてですが、先ほども中田委員がおっしゃいましたが、23年度までの目標は16万人とあります。12ページには、特養が3万8,000人となっておりますが、要介護度4、5の方々が6万7,000人待機者がいらっしゃるわけですが、では、今年度でその部分ができる見通しがあるのかどうなのか。今、既に各県では第5期の施設整備なりの委員会が開かれておりますが、この場合について、16万床が達成できない部分に上乗せしていくという考え方なのか、是非そのお考えをお聞かせいただきたいと思います。