貨物搭載後のあるばら積み船では、隔壁のボイドスペースが定期的な内部検査の時期を迎えようとしていた。一等航海士は、垂直アクセストランクに通じるメインデッキのハッチを開け、その開口部に小さな換気扇を置くようボースンに指示した。仕上げ、約20分後にアクセスハッチでボースンに加わった。一等航海士は、点検を行うためトランクに入る間、ファンを取り外してハッチのそばでスタンバイするようにボースンに指示した。手順として、一等航海士は次の階に降りる前に、梯子の各プラットフォームで手持ちのガスメーターを使用して大気をチェックし、トランシーバーによる通信を維持することになっていた。一等航海士が梯子の底に達した後、報告が無く、ボースンの呼び出しにも応答しなかったので、ブリッジの当直員に警告が発せられた。ボースンは一等航海士を助けるためにアクセストランクに入ったが、梯子の底に着くと眩暈がして意識を失った。他の乗組員が自蔵式呼吸器を使用して救助を行い、ボースンは意識を取り戻したが、一等航海士は命を落とした。分析そのボイドスペースは約6か月間にわたり開閉されておらず、自然換気が行われていなかった。これらの条件下では、腐食の影響により、大気中の酸素含有量が時間の経過とともに低下していた。低定格の換気扇はこの作業には不十分であり、短時間その換気扇が作動していただけでは、スペースの下部の大気にはほとんど影響を与えなかった。この閉鎖空間への入域準備は、船舶の安全管理システムとSOLAS要件に準拠していなかった。内容が適切に履行されていなかった。一等航海士は、遠隔ですべてのレベルの大気をチェックするのではなく、手元のガスメーターに頼りすぎていた。善意からではあったが、スペースに入ったときのボースンの行動は、彼自身の生命を危険にさらしただけでなく、一等航海士を首尾よく救う機会を致命的に妨げることになった。閉鎖空間への立ち入りについては、文書化された船上の手順を厳守すること船内のすべての閉鎖空間が危険になりえる点に注意すること疑わしい場合は、すべての安全上の懸念が根絶されるまで、声を上げて作業を止めること怪我人の救助を急ごうとする本能に抵抗すること。