医療保険と介護保険の訪問介護について、介護保険の給付は医療保険の給付に優先することとされておりますが、現在でも要介護度4、5での医療ニーズが高くなっているわけです。本来、医療保険で対応すべき訪問看護を介護保険で対応することに無理があるのではないかと考えます。医療が本来必要であれば、医療の訪問看護でやるべきではないかと考えます。ついて、6年間の猶予期間が設けられたわけですが、例えば、介護療養型での退所される理由が、32.6%が死亡退所です。しますと、介護療養型と大きな違いは何かといいますと、医師の数が3人から1人になるということであって、実際に介護療養病床が担っている機能を廃止した場合に、医師を減らすことで本当に安心して終末期を迎えることができるのかどうか。その廃止を強行することで、今、利用している人たちの受皿をどのように考えておられるのか、これは是非お伺いしたいということです。それに関連して、今日の資料27ページにありますが、介護療養型については、平成18年は12万700床から、平成22年には8万3,101床に減っておりますが、この転換した介護関係に関しては、次の28ページに7,286床になっておりますが、この差の3万313床はどうなったのか。それは医療の方に流れたのか。医療とするならば、本来の医療は、単価でいいますと、26ページにありますように49万円です。いう点では、それぞれの平均的な1人当たりの費用額によって大きく違いが出てくるのではないかと思われますが、その実態はどうなっているのか、もしおわかりであればお知らせいただきたいと思います。終末期を迎える方も含めたものを考えているところでございます。この6年間に、こういった受皿について、更にどうしていくかということについて議論を深めていただいて、そういったニーズに対する受皿を整えていくことではないかと思います。それから、27~28ページに出ていない約3万床ということでございますけれども、手元に細かいデータがないんですが、多くの者は医療療養の方に行ったのではないかと思います。それにつきまして、29枚目のスライドをごらんいただけばわかりますように、医療療養病床に転換したとしても、平成22年の20対1、25対1の看護配置の数字が出てございますが、結果的に医療区分2、3の方々が多いという状態になってきているということでございますので、むしろ入院している患者さんの状態に合わせた転換になっている、それによって機能分化が進んでいるということではないかと思います。今のことについてですが、そういうふうに機能分化が進んだということなんですが、本来、医療保険から介護保険へという流れがつくられたというのは、やはり財政的な問題がものすごくあるかと思うんです。お金ありきという話よりも、むしろ、入院・入所していらっしゃる方の状態像にふさわしい転換をするという考えで進められているということだと思いますので、この部分だけをもってどうこうというのではなくて、全体の療養病床の数にしましても、民主党政権になって38万床維持ということが言われておりますけれども、それにつきましては、介護の必要な方は介護療養病床から介護保険施設へ転換を進めつつ、他方で、例えば、一般病床などで長期に入院していらっしゃる方が多いところは療養型の病床に転換するなどということも言われておりますので、そういった全体を見て、本当に入院・入所していらっしゃる方にふさわしいケアを提供していくということだと思います。井部さん、お手が挙がりましたね。今日は医療と介護の連携がテーマですけれども、いずれにしても、冒頭に訪問看護の仕組みが説明されて、この訪問看護が医療と介護の連携の非常に大きなつなぎ目になるということは認識されることだと思います。訪問看護の役割というのは、利用者が在宅の療養をスタートする前から既に始まっておりまして、利用者の入院先の医療機関と協力して退院支援、それから、在宅移行支援を行ってきているわけです。訪問看護師は入院先の医療機関に出向いて、退院調整看護師と情報を共有し、利用者一人ひとりの在宅療養に合った形での介護や、あるいは医療処置のやり方を考えて、本人が、あるいは家族が無理なく在宅に向けて療養ができるようにサポートしているわけです。した訪問看護による退院支援の役割というのは、医療保険で行うと、訪問看護の場合は診療報酬で評価されるわけですけれども、この退院支援の役割は、介護保険では今のところはそれに該当する評価がないということです。医療保険と介護保険のずれというか、評価の違いがあるということが随所に指摘されているところです。病院の在院日数の短縮化が進んでおりまして、特に環境の変化の影響を受けやすい高齢者がスムーズに在宅療養に移行できるよう、大半が介護保険の利用者になるわけですので、この資料1-1の冒頭の訪問看護の仕組みでも書いてありますように、介護保険により給付される場合が多いわけです。介護保険における退院支援の仕組みについて、次の改定で整備しておく必要があるのではないかということが1点です。それから、スライド9の「主な論点」の2番目の「医療が必要な重度の要介護者の在宅生活を支えるための適切な訪問看護サービスの提供」に関連して意見を申し上げたいと思うんです。これまで日本看護協会としましても、これを実現したいと意見を述べてまいりましたが、訪問看護の適切な提供体制を整備するためには、幾つか、今後検討していただきたい事項があると思います。1つは、タイミングの問題です。サービスや、訪問看護と小規模多機能の複合型などは、利用者の必要に応じて介護や看護を柔軟に提供するというタイミングの判断がかぎになると思います。利用者の状態をアセスメントして、サービスを統括できる看護の責任者を配置することが、新しいサービスを成功させるための体制づくりに非常に重要ではないかと思います。それから、もう一つは、重度になる前の予防的観点から、このタイミングを見直していただきたいと思います。前回改定で創設されました看護職員による居宅療養管理指導というサービスがあります。このサービスは、算定可能な期間とか、あるいは回数が極めて限定されておりまして、実質的にはほとんど利用できない制度になっております。重度化予防や、あるいは利用者家族の療養相談、それから、ケアマネージャーのケアプランの立案の支援など、訪問看護師が活躍できる余地はたくさん残されていると思います。「マイナース」と言っていますけれども、マイナースがほとんどいないような状況で、このような既にあるサービスが機能するように、要件の見直しなどもお願いしたいと思っています。御意見として伺っておけばいいですね。実際的なことについて、3点だけお願いしたいと思います。1に認定される方々が結構いらっしゃいまして、この方たちにリハという指示がなくて、そこにケアマネジャーが不用意に家事援助系サービス、要支援は車椅子に行きませんけれども、福祉用具などを使って、結果として次の認定で悪化するという事例は少なくないんです。これは私も4週間入院してよくわかったんですけれども、実は退院後のリハみたいなものが非常に重要であって、そこのところが医療なのか、介護なのか、どうも責任の所在がはっきりしない。したがって、本人、家族への徹底とケアマネジャーとの連携は非常に重要であって、これで実は悪化をかなり食い止められるんではないか。そこにどういうふうに進めていくかというのが1点目でございます。2点目は、一昨日の朝日新聞に出ておりましたけれども、胃ろうの話です。認知症1,000人ちょっとの調査なんですけれども、2割が食機能が改善した。要するに、口から食べられるようになったということです。それを大変評価されていらっしゃるようなんですけれども、私から見ると、えっと思うんです。8割はつけっ放しということなんです。つけっ放しがどこへ行くかというと、療養病床、あるいは老人保健施設、あるいは特養、そして家族というふうに流れていくわけなんですけれども、これは川上の方できちんと対応しないと、介護はどうしても川下になってしまうので、全部受けてしまう。延命のための胃ろうがいいか、悪いかは議論があるとは思うんですけれども、胃ろうの問題については、本格的に川下派として真面目に対応しないと大変なことになるんではないかと思います。3つ目は、認知症地域連携パスは徐々に動き出しているようでありますけれども、これに診療報酬でかなりきちんとした評価を与えると、お医者さんは頭がいいですから、認知症の一定の診断、あるいはケア方針を立てられるので、そこを少し政策誘導的に持っていくことはできないのか。一つつけ加えますと、さっき勝田委員がおっしゃいましたが、訪問看護は医療だから、医療保険の方に持っていくべきだという議論は、私は半分共感するんです。その方法もあるだろう。あるならば、療養病床は医療そのものですから、医療保険にに委ねるのは当たり前であります。訪問看護は医療、療養病床は介護保険に残せというのは議論としては矛盾しているんですね。実際的には、医療ニーズの多い方は医療療養病床に移っているわけです。大体、すぐ消すはずだった介護型療養病床をこんなに引き延ばしてしまったということについて、私はこれは苦情を申し立てる。療養病床というのは医療の方に統一していく、そういった方針で進んでいただきたいと思います。認知症の問題でございますか。認知症は今日の資料には出しておりませんけれども、認知症の問題で医療が特に関わるべきは2点あると思っております。1つは、今、池田委員から御指摘いただいた鑑別診断の問題でして、我々が中医協に前回出させていただいた資料の中で、ある大学病院に紹介状を持って認知症ではないかと言って来られた患者さんのうち、しっかりと認知症と診断がついたのは7割弱でございました。いうことは、3割強の方が実は認知症ではなかったということでございますので、やはり鑑別診断というのはしっかりしていくべきだろう。それから、鑑別診断だけではなくて、その後のケアのやり方、医療の提供の仕方も含めてですね。2つ目は、いわゆるBPSDといわれているような心理行動症状が非常に激しい場合。ある程度の場合までは恐らく介護で対応できると思いますけれども、どうしてもコントロールが難しい場合には一定の精神医療的なインターベンションが必要な場合があるということで、ここを介護と共同してどうやるかというところだと思います。それは我々の方でもしっかりと見ながら、今回、同時改定でもございますので、論点の1つとしては十分取り上げていきたいと思っております。ありがとうございました。