医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。人工呼吸器の名称がまぎらわしい!★違う意味で用いられる同じ略語を認識する.◎機械によって同じ単語の意味が違うので、紛らわしいです。ventilation吸気努力を感知し,圧を供給することで助ける=PSのみ、ということ。PSはこのように設定する。HMYTweet2019年08月21日SVVとは何か★一回拍出量変化で,輸液反応性の指標となる.◎SVVは、施設によって多用されます。Frank-Starlingの法則に合わせて理解しましょう。・1より2の傾きが大きい=2のSVV大きい⇒SVV大きいと前負荷が少ない⇒血管内volume少ない⇒輸液に反応する・SVV=13%以上で輸液反応性あり,とされています⇒一概には言えず,患者ごとに相対的に判断する必要があります...SVVが輸液反応性と相関することは,研究で確かめられています。・Frank-Starling曲線は下に移動する⇒全体的に傾きが小さくなる⇒2に部分でもSVVは小さい⇒SVVが小さい事が前負荷少ない事を意味しません!※加えて,心拍出量を増やせば予後がよくなる訳ではないことに注意しましょう。=輸液反応性があるからといって,輸液すれば良い訳でない、ということ。HMYTweet2019年07月05日ARDSにステロイドは効くか.★効くシチュエーションもある.◎免疫低下するため全てのARDSに適応はないですが、発症早期の中〜重症には適応です。HMYTweet2019年07月04日PEEPは心不全に良いか★良い.◎生理的には、左心不全にCPAP用いることで左室貫壁圧↓,心拍出量↑となるからです。臨床研究でも、PEEPにより心源性肺水腫の改善が促進される事が示されています。低下は,心拍出量の低下とほぼ相関します(後負荷にはあまり影響されません。酸素化は,FIO2とPEEPのみで規定されるか.★FIO2と’平均気道内圧’で決まる.◎PaO2の制御はFIO2とPEEPというのが常識ですが、本当にこれだけで決まるのか、疑問に思いました。呼吸回数は関係ないのか。それを答えるには、呼吸生理を学ぶ必要がありました。第3版さらに興味があれば。圧力の高い状況で供給されていれば、血中により多くの酸素が取り込まれる、ということです。⇒死腔の増加によりPaCO2が増加し,酸素化能は低下します。PEEPが直接関わりますが、細かくはPEEPだけではない、ということです。Implication※最も問題となるのが,ARDSの場合です。...PEEPを上げたいが,肺が硬いので(P/F比<200)⇒すぐ気道内圧が上昇してしまいます。・この場合,酸素化を上げるために、以下のオプションが生まれます。HMYTweet2019年01月28日A/CとSIMVの違いが,どうしても分かりません.★具体的に考えましょう.◎呼吸器によっても異なりますが、ここでは呼吸様式がどう変化するかという話です。呼吸数を12/分に設定した時,●自発呼吸0/分の時SIMVA/C強制呼吸1212補助呼吸00PSV00▶同じです。●自発呼吸10/分の時SIMVA/C強制呼吸22補助呼吸1010PSV00▶同じです。回がPSVとなります。血圧計と動脈ライン,どっちを当てにする?★平均血圧を見て判断する.※ここでは橈骨動脈ラインについてです。bookで、それぞれのエラーの原因を理解しておきましょう。・誤ったカフの利用:上腕の半分以上が覆われること(大きすぎは問題ない),平行に巻けていない・嚢が一様に動脈を圧迫していない...嚢とはカフの中の空気が入る場所.嚢の幅は上腕周の40%を超える必要があります■血圧モニタリングについて・末梢に行くほど,収縮期血圧が高くなります※末梢からの圧波反射によります:血管分岐部と狭小化した血管から,反射波発生する▶動脈硬化で顕著となる(圧波がより速く戻る)⇒但し,平均血圧は変化しません...平均血圧は,収縮期・拡張期の時間で平均されます⇒上記の収縮期血圧上昇は,収縮期波形の狭小化を伴うため,平均血圧は変化しないのです。・血圧計,動脈ラインで平均血圧の差は±10程度のはずです⇒これがずれた時,上記を確認します●動脈ラインの管理については、本当に病院それぞれです。lineを(ほとんど)全く使わない所もあります。私見:集中管理中,基本的に血圧計は信頼できます.a-lineは継続して監視できるのが良い点なので,血圧計の値を参考に適宜調整していきます。細胞内液の補充になぜ5%ブドウ糖輸液が用いられるか★非常に基本的な内容の確認です。◎実臨床では細胞内液の補充、という考え方はあまりしません。高ナトリウム血症のときなど「血液を薄くしたい時」、心不全の時など細胞外液量を増やしたくない時(でも他の点滴が必要なので点滴ラインをつまらせないため)にブドウ糖液を使います(自分は)。waterが最も効率よく細胞内へ分布する為,細胞内液の補充に用いられます。⇒5%ブドウ糖液を用いるのです。輸血の際輸液メインを止める必要があるか★1時間以内ならよい.◎輸血中にメインをどうするのか問題です。⇒クエン酸により凝固が抑えられています。Caを加え、より生理的にしたものです。=イオン化カルシウムが含まれます。実際に実験した論文によると、60分以内の急速輸液中なら問題ない、とされています.よって、メインが生理食塩水ならそのままメインがリンゲル液なら輸液は別ラインからが推奨されます。ver.2日本の教科書としてはかなり良い。マスクだとだめな理由です。マスクとリザーバーマスクは結構違います。・FIO2の目安は⇒1L/min:24%,以降1Lupで約4%up※酸素流量は一定です⇒一回換気量が多い程,吸入酸素濃度は低下することに注意します。・加湿は2-3Lまでは必要ないです。自覚症状もそれほど変わりません。ex.2L/min・吸気は約1秒です⇒一回換気量を500mL/sec=30l/minとします⇒吸入量の6.6%に過ぎないのです。より吸入される酸素濃度が異なります。※5L以上の時に用います。⇒横に空いている穴が小さく,呼気中のCO2を再吸入してしまうのです!⇒なので、低流量だとPaCO2が上昇する危険あります。1箱(10個入)・原理リザーバー(袋)があります=吸気(1秒)+呼気(3秒)分酸素がたまります⇒リザーバーなし(吸気の1秒のみ関係する)よりたくさんの酸素が吸えるのです。⇒400mlしか吸えない⇒深呼吸できないということ。●吸入量が足りない場合,弁を解放します⇒すると、隙間から空気がはいります⇒よって、この場合,吸入酸素量は低くなります。・FIO2カタログでは、6Lで60%,以降1Lで10%ずつup⇒但し隙間からのもれが必ずあります。a%,酸素流量bLに設定します。⇒x≒20⇒約23Lの30%酸素を吸うことになります。24~30L/minです⇒不足分は隙間から空気を吸い込みます。⇒流量が足りない場合,FIO2は設定より下がります。よって、正確にコントロールしたい場合は、吸入量より流量を多くする必要あります!※最大はFIO2=60%です⇒100%,15Lの設定がmaxであるためです=15L隙間から吸う、ということ。※小児や肺線維症の患者=一回換気量が少ない場合は,それに応じて計算する必要があります。★バルーンの体積分の血流の動き。pumping=大動脈内バルーンパンピング)とは、下行大動脈に大きなバルーンを留置し、拡張期に膨らませ,収縮期にしぼませる方法です。拡張期に血流が流れます。...収縮期には心臓が押しつぶされるため,血流が流れないのです●ARでは,★のため,逆流が増える⇒禁忌です。★はっきりと決まった基準はなく患者ベースで決めるべきだが、ハイリスクの場合ステロイド使用を考慮する。・十分な酸素化;ほとんどの患者は通常の酸素投与で十分。HMYTweet2016年04月11日ウィーニングとは何か、いつウィーニングするか★優秀な指標はあまりなく、原因治療が出来て酸素化がよく全身状態安定していれば、その場の判断でweaningを開始してよい。HMYTweet2015年09月30日どんな入院患者にDVT予防として抗凝固すべきか★重症患者は基本的にヘパリン等で抗凝固、出血してたらフットポンプ。癌患者は特にリスク高い。い;栄養失調,感染,脱水(循環血漿量↓だけでも)・脳疾患:低酸素脳症,神経変性疾患,脳卒中,加齢,アルコール・薬剤(原因の30%)⇒何でも原因になるが、特に以下に注意。1オピオイド;せん妄が疼痛増強として発現しうる2ベンゾジアゼピン;「眠れない→眠剤」も原因となる3H2ブロッカー;見過ごされやすい。⇒但し、なんでも原因になるので、現実的にはできるだけ除去する。・著効するエビデンスは乏しいが、臨床上著効する印象はある。