>ジャンパー膝のリハビリと復帰までの道筋3つのポイントリハビリ/トレーニング2017.11/10ジャンパー膝のリハビリと復帰までの道筋3つのポイントTweetPocketジャンパー膝。それはバレーボール、バスケットボール、サッカーなどジャンプ着地スポーツにおいて膝前部に痛みを訴えることが呼ばれている疼痛性疾患です。その症状への主な診断とされる膝蓋腱症。膝の痛みに悩んでいる選手を現場で見ることは多いと思います。そのような選手に対してなんとか痛みをなくしてプレーしてもらいたいところですよね。こんな経験はないでしょうか?復帰したが、再発してしまうケース。復帰させる時期や評価方法はすごく難しいと感じています。医師の指示やプロトコール通りにうまくいったかなと思っても再発してしまうケースもなくはない。『...こうしてたら』『...こうしてれば』の話しになるかもしれないが、できる限り復帰したら再発をなくしたいと選手・治療者とも強い思いがあります。そんな、ジャンパー膝のリハビリから復帰までのプロセスにターゲットをあて、まとめました。)に生じることが原因と考えられています。ゆえに過負荷となっていることが多く、復帰しても繰り返しやすい特徴があります。・各競技毎の特性練習を行い、競技復帰へ向かいます。リハビリを行う上で大事なことは常に『ゴール』を忘れてはいけないということです。ゴール=競技復帰で良いでしょうか?競技復帰とは明確な目標にみえますが、意外と不透明です。パフォーマンスアップが成されないまま、復帰してしまえばやはり再発してしまう可能性が高くなります。選手のチームでの立場・シーズン時期・重要な試合が近い・選手、監督は早期復帰を望んでいる・選手の年齢など多角的に考慮すると理想論ではないか。思われる方もいるかもしれません。それでも本当に選手のことを考えるのであれば、しっかり情報共有を行い、選手を守らなければいけません。パフォーマンスアップはどのように考えればよいのか。パフォーマンスアップのKeyとはなにか。スピード・パワー・キレ・持久性。具体的に挙げるならバスケットボールであれば「より高く飛ぶ」「より速く最高打点に到達する」「シュート精度をあげる」「試合終盤でも落ちないジャンプ力」など最終的なゴールはなんなのか。怪我からの競技復帰のみを考えて行うだけでは訓練内容や評価もぶれてしまいます。準備/ケア⇔非機能的トレーニング⇔機能的トレーニング⇔ゴールここでいう機能的トレーニングは競技特性に近づいたトレーニング。非機能的トレーニングは問題点となる弱さのある部分を取り出して行うトレーニング。準備/ケアとはいわゆる痛みや可動域低下などがあり、非機能的トレーニングの前段階である準備期間とご理解ください。ジャンパー膝のリハビリでは負荷量のコントロールをきちんと管理するということが重要となってきます。P365みなさんはどのようにして管理を行い、ステップアップをしていますか?もちろん医師の指示のもとでという大前提はありますが、プロトコル通りに行っていても、全てがうまくいくケースばかりではないと思います。プロトコルは重要ですが、あくまで基準です。次段階に進める状態ではない可動域・痛み・筋力・動作では間違いなく運動パターンが崩れた状態での再構築が学習されてしまいます。次はそれぞれの段階での具体的な方法を紹介していきます。ケア/準備この時期はいわゆる受傷や症状発生から間もない「急性期」のイメージです。炎症症状が強い場合に関しては安静が必要になってきます。炎症での安静と安静による不動からおこる末梢の循環不全が生じるということをしっかり理解する必要があります。炎症が生じると、細胞レベルでは間質液がパンパンに腫れて、痛覚が過敏となります。その為、どんな刺激に対してでも痛みの神経の閾値が下がり疼痛を引き起こしやすくなります。腫れによって、ブラヂキニンといった痛みの物質が患部に溜まり、より痛みに敏感になり、筋肉の緊張が高くなり、組織間や組織内は癒着や硬結が生じます。パンパンに腫れた局所は動かさないこと(不動)で隣接する組織の癒着が進み、滑走性が落ちた分、可動性がない部位が伸ばされ、組織への酸素/栄養供給はなくなってしまいます。一方で、局所の循環が悪いことでさらに痛みや腫脹を生じやすいという負のサイクルに陥ってしまいます。本来、組織ダメージが加わると生体防御反応が起き、炎症が生じます。炎症が生じると隣接する組織間の圧上昇に伴い癒着が生じます。炎症は24~72時間でピークを迎えます。新たな外部刺激が加わらなければ炎症は起きません。新たに外部刺激を受け炎症の再発を繰り返せば、組織の線維化が起き、関節周りの軟部組織の柔軟性低下が生じます。そこで重要な事は「局所循環を正常化させること」です。組織修復するには、下図のように組織修復に必要な材料である「酸素」や「栄養」が動脈管を通して損傷組織内に流入します。そこで「二酸化炭素」や「老廃物」となり静脈やリンパ管を通して排泄されるというシステムとなっています。このサイクルが繰り返されることで組織修復が行われます。outのアライメント不良などが考えられています。モビライゼーション・距腿関節モビライゼーション・股関節モビライゼーションなどまだまだ治療介入方法としてはたくさんあると思いますが、一例としてあげます。モビライゼーション、距腿関節モビライゼーションの動画を紹介します。非機能的トレーニングこの時期は準備/ケア期と重複しますが、炎症期間が過ぎ、競技練習に合流する前段階の準備期間と考えていきます。・レッグエクステンション・レッグカール・ヒップリフト・グルードハムレイズ・片脚立ち(閉眼含め)・ステップからの着地動作など局所の抵抗力を改善するための内容が中心です。ランニングはまだ行わないの?ゆっくり行えばよいトレーニングでしょ。思った方もいると思います。負荷が軽くみえるランニング。運動に取り入れやすく、比較的早い段階から行っていくイメージがあると思います。本当にすぐに行うことが良い運動でしょうか?ランニングでの着地では膝関節にかかる荷重は体重の約5倍程度(差異あり)負荷がかかるといわれています。体重70kgの男性で仮定します。70×5=350kgそれが仮に、ステップからの着地動作でぴたっと止まれず、ぐらぐらしてしまう身体状況で行い、何千回、何万回とランニングの着地動作が繰り返される負荷がかかるとそれが良いトレーニングになっているかといわれるとそうでないことが容易に想像がつくと思います。行える状態であればもちろんランニングはとても良い運動のひとつです。実は良いトレーニングと思っていた内容が身体状況により過負荷になっている可能性があるという事を理解していなければなりません。ないといわゆる「繰り返してしまう」可能性が高くなります。1982.機能的トレーニングここでは、いわゆる復帰を目指し、競技動作に限りなく近い動作、運動を取り入れていく時期にあたります。・縄跳び・ランニング・サーキットトレーニング・プライオメトリック・実際の競技練習の合流(部分的合流から)最初にゴールをたてたパフォーマンスアップとなるKeyからぶれずにそれに沿って訓練内容に目的をもっておこなっていく必要があります。実施するにあたり、ただ、疼痛部位にセッティングし、行うだけではもったいないです。疼痛部位に対して行うことは基本とされています。ゆう考えはどうでしょうか。その神経をつかさどっている、脊柱部にも刺激を入れることができれば、さらなる局所の循環状態の改善につながります。同部位の運動/感覚神経に関連している自律神経部にもアプローチできればさらなる効果、ターゲットにしている問題点へのアプローチへとつながることが考えられます。自律神経系の促し目的であれば、とにかく気持ちよい刺激の強さで行い、リラックスさせたほうがより目的にそった治療を促すことができたりと物理療法でも、促したい治療目的により、刺激の強さ、当てる場所など、引き出しを多くもてるほうが患者さん、クライアントさんのためになりますよね。装具について疼痛に対して装具やテーピングという対症療法もあります。一例としては下記の様な装具があります。http://www.zamst.jp/product/jk-band/疼痛軽減・安心感を与えるには有効な手段ではありますが、装具やテーピングを長期的に使用しつづけることはデメリットも理解する必要があります。)に適度なストレスがかかる機会を減らし局所の抵抗力や強さを養う機会が奪われやすい。・運動のコーディネーション能力が低下するリスクもあります。上記を理解したうえで適切な対処方法を選択する必要があります。2.ジャンパー膝の治癒期間を理解し、現在の状況を把握せよリハビリの過程だけ理解していても不十分です。痛みの発生部位や評価により軟部組織ターゲットの鑑別を図ることができます。その組織ごとの正常な治癒期間についても理解していくことで、より選手の現状、経過をおって、現在の状態が正常なのか逸脱しているのかを評価することができます。ジャンパー膝に関しては、基本的にはグレードI~IIが基本です。そのほかにも筋膜、脂肪体などもありますが、上記治癒期間を考慮しながら痛みの経過がどうなっているのか。順調に回復傾向なのか、再燃・寛解を繰り返してるのか、悪化傾向なのかをとらえていくことが重要です。絶対外せない!まずは競技特性を理解せよそんなこと当たり前だよ。いわれてみればその通りです。高齢者の方が骨折や脳卒中を患い、在宅復帰時に基本動作だけが行えるようになるだけでは不十分なケースは多々あります。行うためにはその動作の理解をすることが必要です。スポーツ選手も同様です。1競技ルールサッカーであれば、点数を相手より多く取り競う競技。バレーボールであれば、規定の点数を相手より早く取り競う競技。100m走であれば、相手より速いタイムを競う競技。それぞれの点数基準方法、コートの大きさ、時間制限の有無、コンタクトの有無などのルールを理解しなければ、その次に考えるべき必要な項目がわからず、あいまいなまま進んでしまいます。競技ルールを理解することでこの生理学的要素が考えられます。それぞれどのくらいの『時間』がある競技なのか。その運動時間は下記に分けられます。ATP-クレアチンリン酸(CP)機構(非乳酸性機構)(2)乳酸性機構(3)有酸素性機構(1)(2)のATP供給機構を主に利用する運動を無酸素運動、(3)を主に使う運動を有酸素運動となっています。これらをもとに運動生理学を理解することでゴール設定がより明確になりやすくなります。3タイプやポジションプレイヤーのタイプやポジションにより、さらに個別性を考慮した能力、特性を把握し、トレーニング内容を考慮する必要があります。抵抗力と負荷量(3S)とは抵抗力とは字のごとく抗う力です。負荷量(3S)とはここでは、ライフスタイル・ワークスタイル・トレーニングスタイルのことを言います。トレーニングの姿勢、生活状況などのことです。治療において、運動連鎖や膝の機能解剖などももちろん重要な要素ではあります。そこに着目点をおくだけでは、その場では良くなったと選手から言われたとしてもその後はどうでしょうか?本当にスムーズに経過をたどっていけるかは疑問です。再発など難渋するケースであればなおさらです。冒頭でも記載しましたが、ジャンパー膝の治療に重要な負荷量の設定。それは『問診』により把握することができます。みの間隔などなど上記のリズムの変動(急激な増加)なども重要になります。このような状態は下記図のような釣り合いとなります。明らかに負荷量が増えている項目があれば、局所の機能改善とともに負荷量も調整することが悪化防止には必須となります。他には、練習量などはかわっていないのに痛くなったケースではどう考えればよいのでしょうか。選手が「なんか特にかわったことないのにまた痛くなったんですよ。」きっかけも身に覚えがないまま、上記のような訴えがあればどう読み解けばよいのでしょうか。ひとつの視点として、この考え方があります。『負荷量が変わっていないのに、抵抗力が下がっていた場合』です。再発例を考える場合、頭に入れておく必要がこれです。「一度損傷した組織は、以前より脆弱になる」ということです。損傷した組織が十分に回復していない状態=組織の抵抗力が落ちた状態は再発を招きやすいです。そのため、負荷量の設定をするとともに復帰する時期に身体・局所の抵抗力を戻してから復帰させる事がとても重要なのです。心理社会的要因とはここでの重要なポイントとしては『慢性期や再発』ということです。慢性期であるほどここの要因もしっかり考慮しなければならなくなってきます。具体的には精神的なストレスにより身体への負荷がかかり、影響されるものです。「早く復帰しなければポジションがなくなる」「やっと復帰したのにまた繰り返してしまった」といった焦りや不安感。周囲からの目線、評価など過剰に反応するなど人によって感じるストレスや要因は様々です。心理社会的な要因が関係するかというと、組織の局所循環をコントロールするなどの調整機能を司る「自律神経」と密接に関わるからです。これは、末梢神経レベルでの運動/感覚神経と自律神経は相互に影響しあいます。ジャンパー膝とはバレーボール、バスケットボール、サッカーなどジャンプ着地スポーツ者において膝前部に痛みを訴えることが呼ばれている疼痛性疾患です。繰り返されることによって生じる膝伸展機構への伸張ストレスが挙げられます。好発年齢は10歳代後半。複数の病態が存在し、膝蓋靭帯に圧痛を認め、膝屈曲位にて痛みが強い例・膝伸転位にて痛みが強い例・膝蓋靭帯の膝蓋骨付着部に限局してみられる例などがあります。下図はRoels分類(病期分類)です。関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション選択される治療法はほとんどの場合、保存療法が優先されます。理解することでアプローチ内容が明確化されやすくなる。・対処療法のみでなく、抵抗力と負荷量を見きわめ、コントロールすることが選手にとって重要である。地域に根ざした関わりをもって活動しております。有益かつ、わかりやすい情報を発信できるよう日々精進していきます。Health式」結果のでる方法を知りたい人は施術/Trを受けたい【メルマガ】理論は?。