Date~サンアントニオ2010の知見から~”という題で、講演をして来ました。三重県には、三重大学の水野先生率いる腫瘍内科医が多数おられました。大阪にも腫瘍内科医の先生、来て欲しいですね。症例検討では興味深いケースの提示がされ、レベルが高い討議が活発になされていました。レベルが高くとても勉強になりました。私の話の内容は、おいおいアップしていきます。忙しい月になっています。ところで、小川先生の東京マラソンの結果はどうだったのでしょうか。大阪マラソンも頑張って下さいね。効果を発揮するという考えがあります。考えといったのは、このことが明確に証明されていないからです。療法としてタモキシフェンを使用した場合に、再発が多くなるはずです。実際にそういった論文も発表されていますが、その一方で遺伝子多型と再発は関係しないという論文も見られます。タモキシフェンを服用している方が、CYP2D6を阻害する薬剤であるパロキセチン(SSRI)を服用すると再発が多くなるという論文がある一方、パロキセチンの服用と予後は関係ないという論文も発表されています。studyにおいてCYP2D6の多型とタモキシフェンの効果を検討した研究が発表され、どちらも関連無しという結果だったので、インパクトは大きく感じました。Goetzがdiscussionを行っていました。その中のスライドを一枚挙げます。Goetzが行った二つの研究は関連有りという結果で、今回の結果は関連無しだったので、心なしか顔色が悪いように見えましたが、うがち過ぎでしょうね。現在前向きの研究が行われていると紹介がありましたが、これは転移再発のようです。術後内分泌療法での検討も必要になるでしょう。いえ、関連性が明確になるまでは、タモキシフェンとパロキセチンの同時服用は避けておいた方が無難とはいえます。40101試験から、6サイクルvs4サイクルの比較に関する最初の解析が、発表されました。解析対象は3173例のn0-3症例です。その結果は、再発も全生存も6サイクルの方が劣るという結果で、イベント数が増えても4サイクルを上回ることは無い様です。PTXかに関わらないとの事です。イベント数は少ないものの、死亡が4サイクルで65例(乳がんによるもの41例)、6サイクルで85例(乳がんによるもの50例)だったことからも、6サイクルには期待が持てません。1例だったという結果は、ACx6はむしろ危険なレジメと考えても良いでしょう。6名のうち5名の方がこの副作用で亡くなっています。PTXではこの副作用は見られなかったようです。この試験は、使用レジメが途中で変わっているために、解釈が難しいです。denseの症例ですので、我々が一般的に使用する三週毎のレジメにこの結果を当てはめることが出来るのでしょうか。cycles結論が三週毎か二週毎かによって異なる可能性や、薬剤の用量で変わる可能性もあり、一般化するのは難しいと感じます。TACは6サイクルの方が良さそうですし。ACx6は使用すべきでないということを伝えるためのように感じました。余談ですが、Referenceを見ていると、数あるアバスチンの試験のうちで、たまたま良い結果が出た論文がNEJMに掲載され、真の値に近そうなものはJCOかそれ以下という、何ともなえるような気持ちになる事柄にも気づきました。そんなものだよといわれれば、それまでの話ですが。以下の論文はまだ読んでいないのですが、関連したものとしてお勧めできそうです。5;103(1):16-20.また、この著者らは、アロマターゼ阻害薬はタモキシフェンにOSで勝っていない上に、QOLでも勝っていない。副作用でも優れているとは言えないので、標準治療薬とは言えない。いうコメントも出しています。ATACの論文などでアロマターゼ阻害薬の有用性を刷り込まれている先生方が読むと、目からうろこが落ちるか、内容が理解できないかのどちらかでしょう。私はTannockの意見には相当程度同意できます。某先生から良く“コンサバ“といわれるのですが、アロマターゼ阻害薬の試験結果、CYP2D6の多型とタモキシフェン効果の関係に関する研究、アバスチンの試験結果などをじっと見ると、あせって新しい治療に飛び乗るよりも、それらを横にらみしながらも確立された治療法を行うことが、結局は患者さんの利益になるという想いを強くした次第です。言いたいことはありますが、この辺でやめときます。論文アバスチン:似たような結果と異なった解釈アバスチンを題材にとっていますが、薬物療法の有用性に関する議論の本質を突いた感のある総説(Comment)が、JCOに載りました。20;29(3):254-6.原文を読んで頂くと、ナルホドな、と感心されると思うので、ぜひ原文で読んで頂きたいのですが、以下要約を。卵巣がん・肺がん・胃がん・前立腺がん・大腸がん)で、アバスチン使用群で無増悪生存期間(PFS)に改善傾向を認める一方で、全生存期間(OS)に明らかな改善が見られないという傾向が、ほぼ一定して観察されている。・にもかかわらず、ある試験ではPFSを一次評価項目としているために結果が“Positive”と発表され、別の試験ではOSを一次評価項目としているために結果が“Negative”と発表されている。どちらが適切なのであろうか。Study”とすべきである。・OSの改善が認められたときでさえも、潜在的に伴うQOLの低下とのバランスを考える必要がある。とらわれている先生方に読んで欲しい。目からうろこが落ちるか、内容が理解できないかのどちらかでしょう。主要評価項目がOSからPFSに変更されていた。(注)OSでは十分なイベントが得られないため、手っ取り早く結果の出る評価項目に変えたということ。communityは、PFSの改善に関して過剰な解釈をしている。PFSの改善は、特に無症状の場合に画像での変化だけを追っている場合には、患者にとっての意味のある成果とは言えない。・がん種によって、評価項目や結果の解釈の基準が異なるのはおかしい。すべてのがん種で、OSを主要評価項目として、臨床試験をすべきである。正論ですが、どの程度の臨床試験がこの基準を満たしているのでしょうか。アバスチンのランダム化比較試験の結果一覧を見てみると、PFSの改善は1~3ヶ月程度、OSの改善は-1~2ヶ月程度です。いくつかの試験では重篤な合併症が増加することが報告されていることを考えると、アバスチンはとても臨床使用に耐えないという結論になります。