現場の作業は連日大混乱ですので、電話のメモを紛失したり、FAXを破棄してしまったり、営業が現場に伝えるのを失念したり...また、ほかにもまだまだありました。連日、空き時間に対策会議をしますが、必ず抜けが出るのです。失念や紛失に関しては、連絡ノートを設置したり、FAX箱を設置したり、確認担当者をきめて、漏れがないように巡回させたりしました。それでも、漏れは出てきます。事故が起こってから、後から追いかけるということが多く、対症療法的なのです。トラブルが起こる前に予知する方法を考え出さねば、根絶はできない。結局、トラブル予知の方法を各自で考え発表することになりました。統計学を駆使して、傾向値を分析する...ということは机上では可能でしょうが、現場ではパターンが多過ぎて不可能です。これまで起こったトラブルの報告書の束をいつも持ち歩き、何十回と読み返しました。読めば読むほど頭が痛くなり、恐怖心が大きくなってきます。これから、受注がさらに増えれば、同様にトラブルも桁が上がり、社員が疲弊して倒れてしまう。打つ手なし状態でした。文面を読んでいても、何もわからない。その後このトラブルの裏にある背景を考えていなかっことに気づきました。報告書の行間を読む必要があると思いました。それからさらに一週間ほど読み続けていると、ある特徴を発見しました。共通した背景を見つけたのです。そのトラブルが発生する傾向を抜き出しました。これらがあると、必ずトラブルが発生すると言うわけではありません。トラブルには必ず上記のような背景があると言うことでした。これらの項目を「ヒヤリハット項目」として、大きく紙に書き、事務所に張り出しました。これらの現象がある場合、必ず3回確認をして上長に報告すること!と言うルールを作ったのです。これで、トラブルが減るのか?不安でしたが、その結果、トラブル数は5分の1に大幅に減少したのです。結果的に、トラブルを予知したと言うことになりました。大きく貢献したことは確実です。このことは、大きな教訓を与えています。人がすることには、必ず傾向があるということです。その人の行動には癖があり、ミスをする人は同じところで必ずミスをする。そのことに気づいていない。それから、人は一種のリズムを持っていて、そのリズムの中で生きています。何らかの理由で一旦リズムが狂うと、異常行動を取ってしまうことがある、ということです。これは、様々なところでも応用が効く法則だと思います。