健康に必要な食べ物ですが、時に高価で、皆がいつでも買えるものではありません。そこで国は、富の再分配を促し、国民の野菜を食べる機会が均等となるように、ある日、野菜保険を作りました。収入に応じて野菜保険の保険料を納めていれば、定価の1割から3割で野菜が買えるようになりました。お金に困っている人は、無料で野菜が買えるようになりました。こぞって、国産の無農薬野菜を買うようになりました。値段が手頃で残留農薬の基準を満たしていても、そういう野菜は売れなくなりました。野菜保険は発足時の保険料では賄えなくなりました。次第に保険料は上がり、そのうちに税金も投入されるようになりました。税金の投入額は、徴収した保険料の総額と同じくらいの金額に膨らんで行きました。野菜保険の自己負担も4割、5割と上がって行きました。ある日、とうとう野菜保険は破綻してしまいました。2019年1月6日コストを段階的に提示することで、患者のゼロリスク希求を少なくし、リスクの受容を促す。要点:薬物療法には有害事象が付き物だが、コストを段階的に提示することで、患者のゼロリスク希求を少なくし、リスクの受容を促す。薬物療法と言うリスクを低減する取り組みによって、他の新たなリスクを増大させてしまう事があります。これが有害事象で、リスク学では代償リスクまたは対抗リスクと呼び、この行為をリスクトレードオフと呼びます。一般に、リスクトレードオフの問題を含めて包括的にリスクを評価することで、リスクの不確実性は一層増大する事になります。現実的にはゼロリスクは有り得ないので、受け入れられるリスクとそうでないリスクの間のどこかで線引きをして、それより小さなリスクを安全と見なす、と言った安全概念が必要です。ゼロリスクが強く求められる事象が研究されていて、上位10項目のなかに、薬の副作用が挙がっています。含まれ、人為的活動に基づく事故、産業活動に基づく事故については、ゼロリスクを求める傾向が強い傾向がありました。そのリスクが対人紛争である場合も、強くゼロリスクを求める傾向がありました。注目すべきは、病気そのものについてよりも、それに対処するための医療行為についてゼロリスクを求める程度が高い点です。どんな薬でも必ずリスクは伴うと言う事実にも関わらず、人々は医療行為に対して非常に高いレベルでの安全性を求めています。コスト条件提示を変えた実験において、人々はいかなる時でも同じようにゼロリスクを追究する訳でないことも示唆されています。具体的には、段階的にコストを提示しながらリスク減少を説明した場合、最初に全てを提示した場合よりも、ゼロリスクを求める程度が少なくなりました。ゼロリスクの求め方を含めたリスク受容は、リスク低減とコスト提示の仕方によって多様です。例を挙げれば、尿酸低下療法を行う場合のアロプリノールとフェブキソスタットは、薬価と安全性の観点から、リスクコミュニケーションを行う事が出来ると考えます。2019年10月16日インチュニブはクラリスと安全に併用出来るでしょうか?PISCSで予測しました。インチュニブはクラリスと安全に併用出来るでしょうか?PISCSで予測しました。4日分が処方されました。併用注意の記載があるため、処方医に疑義照会したところ、処方通りとの回答を得ました。治療のメリットが勝ると判断されたのでしょう。介した相互作用があるグアンファシンは、CYP3A4で代謝されることが添付文書に書かれています。グアンファシンを服用するのは学童期のお子さんなので、クラリスロマイシンの処方機会も多いと思います。CYP3A4阻害作用を有するクラリスロマイシンを併用することで、グアンファシンのAUCはどの程度上昇するでしょうか。インタビューフォームにも併用に関する詳しい情報がないため、既知の知見を統合することで、AUCの上昇度合いの推定を試みます。PISCSを応用して併用時のAUC上昇率を推定するPISCSのデータからクラリスロマイシンのCYP3A4に対する阻害率(IR)は0.88、一方ケトコナゾールのIRは>0.9と考えられます。類薬のイトラコナゾールのIRは0.95であるので、これを流用してみます。基質のAUC上昇率=1/(1-CR・IR)グアンファシンのCYP3A4寄与率(CR)は、ケトコナゾールでAUC3倍とのデータから、0.70程度と推定されます。この場合、クラリスロマイシンのAUC上昇率は2.6倍と推定されます。クラリスロマイシンの用量を補正出来ないか考察するただし、データの基となっているクラリスロマイシンの海外用量は、成人で1000mg/dayと日本の2.5倍です。それを考慮すると今回の症例ではAUC上昇率はそこまで高くなかったかも知れません。クラリスロマイシン(CAM)のCYP3A4阻害作用はMBIかつ用量依存的である事が示唆されています。1週間の投与により、内因性コルチゾールのクリアランスは各々30%、60%低下したと言う報告があります。CLtot=Dose/AUCと言う関係式から、AUCは各々1.43倍、2.5倍に上昇したと推定されます。結局の所、併用によるAUC上昇率はどの程度と予想されるかこれらを勘案すると、今回のクラリスロマイシン併用によるグアンファシンのAUC上昇は1.5倍程度だったのではないかと推定されます。まとめここまで見てきたように、グアンファシンとクラリスロマイシンと言う、併用に関する臨床データの無い薬剤を取り扱い、PISCSを応用することでAUC上昇率を推定しました。グアンファシンは、クラリスロマイシンと併用した場合、AUC上昇率1.5倍と推定されます。添付文書の用量は、体重34~38kgでは開始用量1mg、維持用量2mg、最高用量4mgと記載されています。1.5倍は許容出来る範囲と処方医は判断されたのではないかと推察しました。「これからの薬物相互作用マネジメント―臨床を変えるPISCSの基本と実践」PISCSの運用に使える実用書です。薬局に一冊備えておきたい本。薬物相互作用の基礎知識、ピットフォール、定量的にマネジメントする手法が解説されています。PISCSの理論的背景にも紙幅をさいて書かれています。薬物相互作用を勉強したい方にお勧めです。PISCSを更に深く知りたい方は、類書には無い内容ですので、ぜひ本書を手に取って下さい。薬物相互作用のマネジメントは、薬剤師の職能そのものと思いますので、ぜひPISCSを技の1つに加えましょう。定量的な予測が加われれば、あなたの疑義照会や処方提案も受け入れられやすくなると思います。関連記事PISCSの運用の基礎知識について書いた記事です。ない相互作用をPISCS理論で定量的に評価。手計算も出来る簡単な式で、必要なパラメーターはAUCの他は2つだけ。(2002)最終更新日20191016参考になった、と思って下さったあなた、バナークリックをお願いします。にほんブログ村SNSボタンでシェアをお願いします。生涯死亡リスクと比較することで、生涯に渡って服用する薬の副作用リスクを提示する。要点:スタチンを40歳から生涯服用して横紋筋融解症で入院する確率は、生涯のうちに道路交通事故で死亡する確率の約半分である。リスクの程度を把握する為のリスク表現には、年間死亡リスクの他に、生涯死亡リスクがあります。生涯死亡リスクは、一個人が特定の原因により死亡する確率の事です。交通事故の生涯死亡リスクは、個人が80年生きると仮定して、その間に交通事故で死亡しない確率は(1-4.5×10^-5)^80で求められ、およそ0.996です。1,000人のうち996人は交通事故で死亡しない、言い換えれば、1,000人のうち4人程度は死亡すると言う事になります。スタチンを40年服薬すると仮定して、その間に横紋筋融解を発症しない確率は(1-4.4×10^-5)^40で求められ、およそ0.998です。1,000人のうち998には、横紋筋融解症は発症しない、言い換えれば、1000人のうち2人は横紋筋融解症を発症すると考えられます。これは年間死亡リスクや年間発症リスクが一定であると仮定した場合の推定値であることに注意が必要です。スタチンを初めて服用する患者さんに横紋筋融解症のリスクを伝える場合、生涯で発症するのは1,000人に2人程度であり、生涯に交通事故で亡くなる人の半分である、と説明すると、具体性を持って認識できるかも知れません。年間死亡リスクを用いて、薬の副作用頻度の提示に具体性を持たせる。観察研究やランダム化試験によるデータの蓄積によって、私たちは薬理学的な説明では得られない、定量的な情報、すなわち頻度の情報を得る事が出来るようになりました。これは、薬を飲む患者とリスクコミュニケーションを行う上で重要な情報と考えられます。副作用が起きる率をそのまま伝えたのでは、それがよく起きる事なのか、滅多に起こらない事なのか、判断が難しく感じる事もあるでしょう。リスクマネジメントと言う学問分野で、リスクがどの程度深刻なものかを相対的に判断する目安として、年間死亡リスクと言う考え方があります。確認する事が出来ます。様々なリスクについてエンドポイントを統一し、死亡率を比較する事で、リスクがどの程度の大きさを持って存在しているのか知ることが出来ます。これを、疾病の発症率や死亡率、副作用の発現頻度等と比較してみると、数値が具体性を持って認識出来るのではないかと考えます。スタチンの副作用である横紋筋融解症を発症して、入院するに至る頻度は、0.44/10,000人年と報告されていますが、これは日本の道路交通事故による年間死亡リスク0.45/10,000人年と、ほぼ同じです。副作用の頻度が稀と伝えるよりも、横紋筋融解症で年間に入院する確率は、日本で年間に道路交通事故で人が亡くなる確率よりもわずかに低い、と説明した方が具体性を持って認識出来るのではないでしょうか。このリスクが大きいか、小さいかは問題ですが、その話に関しては日を改めて書こうと思います。2018年12月13日はじめまして。「松江出張所便り」と言うブログを作るのは、3度目です。私は山陰の田舎町で生まれ育ち、関東の大学で文学の修士号を取得した後、関西の大学で薬学の学士号と薬剤師免許を取得、故郷に戻って保険薬局で働いて来ました。昨年度から放送大学大学院の授業を聴講しています。保険薬局で提供出来るサービスを、学問的な裏付けを持ちながら極限まで高めたいと思っています。農夫が耕地を耕すように、園丁が庭園の手入れを続けるように、保険薬局の薬剤師の仕事を耕し続けたい。このブログでは、薬剤師の可能性を広げる為に思索し、それを記録して行きたいと思います。登場する症例は架空のものであることをお断りします。医療情報の取り扱いには細心の注意を払っていますが、情報が古い等の不適切な記載がありましたら、ご指摘頂けたら幸いです。薬局勤務14年目で、研修認定薬剤師です。薬局には様々な処方箋が来ますので、まとめた薬や疾患の知識を共有したくて、ブログを書いています。執筆には細心の注意を払っていますが、情報が古い、不正確など至らない所がありましたら、ご指摘をお願いします。このブログの登場人物はフィクションであり、記事は特定の医療行為を推奨するものではありません。趣味のアロマテラピーやハーブ、音楽や絵本の記事も書いていきたいです。人気記事ベスト9オグサワ処方がオーグメンチンとサワシリンを併用する理由。クラビットとマグミットはどちらを先に何時間あけて服用したら良い?ニューキノロンとNSAIDSは併用すると痙攣リスクがある?疑義照会は必要?腎機能低下時のオグサワ。腎機能低下時の投与量を調べるサイトと書籍を紹介。セファランチンの口内炎に使用する用量は、どれくらいが適正でしょうか?まとめ記事のインデックスを作りました。家族性高コレステロール血症の診断基準、治療の目標数値について。セフジニルは鉄剤とキレートを作るけれど何時間あけて飲んだら良い?薬局薬剤師にお勧め、医薬専門書を紹介する記事をまとめました。