lectureで、MayoのDr.Loprinziが症状緩和についての話をしていました。タモキシフェンなどのホルモン剤によるほてりはしばしば問題になりますが、なかなか良い解決策がありません。パキシル(パロキセチン)という選択的セロトニン取り込み阻害薬が有用であるとの報告がありますが、この薬剤はタモキシフェンと同時に服用すると活性化物質であるエンドキシフェンの血中濃度を下げるために、タモキシフェンの効果を低下させる危険性が指摘されています。それに対して、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬である、Vanlafaxineはそういった副作用が無く、ほてりの発現率を下げることが示されていましたが、現在日本で発売されていません。ガバペンチンという抗てんかん薬を服用することで、ほてりを半分に改善できるという話がありました。mgで49%のほてりのスコア改善が見られたという報告があります。薬物ではアメリカジンセン1~2g服用で25%、プラセボで10%に疲労感の改善が見られたとの報告があります。内服により改善が得られることの報告がありました。論文を調べてみると、アセチルLカルニチンも効果があるようで、日本ではサプリメントとして売っているようです。100monthsの報告から良かったところを拾い上げてみましょう。骨折率が5年以降ではTAM群とANA群で変わらなかった事、です。論文には、ビスフォスフォネートの使用率がアナストロゾール群で10%タモキシフェン群で7%と記載があります。ほとんどの人は使用していないようなので、アロマターゼ阻害薬にとっていいデータです。recurrenceのデータではありますが、5年を越えた後でもタモキシフェンよりも再発率の改善が続いており、carryover効果が認められそうだということも良いデータです。今回の論文では死亡のデータを正直に詳しく出しているのが評価できます。このデータから、全死亡は、タモキシフェンもアナストロゾールも同じであること、再発後死亡はアナストロゾールのほうが1%少ないが乳癌に関連しない死亡は反対にアナストロゾールのほうが1%多いということです。chance"と楽観的に言っていますが、レトロゾールでも同じ傾向があるので、まだデータを追いかける必要があるでしょう。主な懸念は、タモキシフェンと比較してアナストロゾールによる再発率の改善がほとんど見込めない様な再発リスクの低い患者さんにアナストロゾールを使用した場合には、タモキシフェンを使用する場合と比べて乳癌に関連しない死亡率が1%増える分、アナストロゾールのほうが生存率が悪くなる可能性があるということです。いうことは、DCISにアナストロゾールを使用するのは、どうなんでしょうか。NSABPで行っていたアロマターゼ阻害薬を使用した乳癌の化学予防の試験が中止されたのも、このような毒性が懸念されたためかもしれません。最後に、2次癌の発生率は両者とも同じなのに、発生する癌の種類が異なり、さらにアナストロゾールで2次癌による死亡率が高くなっていることも気になります。100months-ATACの100ヶ月のデータが発表されました。何千人にもなるデータを10年近くにわたって継続して収集し続けるのは非常に大変なことで、頭が下がります。学会ではITT解析は発表されず、ホルモン受容体陽性症例だけでしたが、再発リスクの低減がハザード比で0.76と以前と比べて良くなっていました。ONCOLOGYに発表された論文を見て驚きました。いうのは、無再発生存率のハザード比がITTで0.90(0.82-0.99)、ホルモン受容体陽性では0.85(0.76-0.94)と、学会発表よりも低かったからです。recurrenceだったようなのですね。イベントの取り方が違うので、そのハザード比が0.76と無再発生存率と比較してかなり良いのです。そのため、違和感があったと思われます。あれば、学会発表には数字を良く見せるための情報操作が入っており、論文ではそんなことが出来ないので正直なデータになっているということになります。tamoxifen”とあります。あー、やっぱりね、といった感じです。数字の良かったセカンダリーエンドポイントを強調するのはちょっとやりすぎでは?と思います。この後のプロモーションもこの数字を使ってするのでしょうかねえ?センシティブな問題なので、後で裏をとってから文章を変更することになるかもしれませんが、うーん。医療30thサンアントニオ乳癌シンポジウム-ATLAS-サンアントニオ乳癌シンポジウムに参加してきました。個人的に今年のハイライトと思っているのは、タモキシフェンの5年と10年を比較するATLAS試験の中間解析の発表です。この試験には、1996-2005年にわたって日本を含む世界38カ国で11500人の患者さんが参加されました。試験が始まったのが昔であったのと参加国の関係があり、ER陽性が59%で後は不明ということでした。中止群の1%未満が別の薬剤に変更していること、タモキシフェン10年群のうち83%が服用継続していることが示されました。効果の方ですが、再発のハザード比が5-9年で0.88、10-14年で0.77と服用によりさらに再発が減少することが示されました。副作用についての報告は残念ながらありませんでした。この結果をうけてタモキシフェンの服用期間を全ての人で直ちに10年に延長することはないでしょうが、再発リスクの高い人には最終結果が出るまで十分な注意をしながら投与継続することを選択肢に入れても良いのではないでしょうか。近畿地方会が、大阪大学の野口先生が会長をされ行われました。当日化学療法のセッションでの座長とスポンサードシンポジウムでのスピーカーとしての役回りがありました。座長をしたセッションでは、目にした事がないような症例報告などがあり、かなり勉強になりました。スポンサードシンポジウムでは、アロマターゼ阻害薬の術後療法での位置づけについて発表しました。私が言いたかったことは、”アロマターゼ阻害薬はタモキシフェンよりも有効性が高いことは確かで、第一選択薬である。再発リスクの低い人に対しては両者の差はきわめて小さくなるため、患者の併存症(特に骨粗鬆症の有無)によって使い分けることが重要である。今後データを注視しなければならない”ということでした。他の先生のやり取りを聞くと、あまり骨塩量を測ることもなく、アロマターゼ阻害薬を処方することが多いようだったので、やや残念でした。”アロマターゼ阻害薬で骨折が多いという実感が無い”という意見もあったようでしたが、そりゃそうでしょう。3%ほどの差を実感できるはずがありません。それなのに、アロマターゼ阻害薬とタモキシフェンの3%に満たないDFSの差が実感できるのであれば、それは製薬会社の刷り込みでしょう。2007;357:1496-506.より引用。このデータを詳しく見るために、Figure2における6年無再発生存率に焦点を当ててみました。これでわかることは、ER陰性ならHER2の状況に関わらず、またER陽性でもHER2陽性なら、6年無再発生存率がACのみで約50%、タキソール追加で約70%とほとんど変わらないということです。ER陽性HER2陰性の場合だけは例外で、タキソールありでもなしでも約70%と、タキソールの追加効果がみられなかったわけです。言い換えると、ER/HER2の状況に関わらず、術後にAC-タキソールを投与することで6年無再発生存率が約70%になる。ER陽性HER2陰性の症例だけはACだけでも約70%と良いが、それ以外はACだけでは約50%である、ということになります。AC-PTX治療後の全サブセットの6年生存率がほぼ同じくらいだったのは、たまたまかもしれません。これが真実だとすると、HER2陽性乳癌の場合には、ハーセプチンを追加することで、ハザード比で40から50%のさらなる再発抑制効果を得ることが出来ます。ER/PR陰性HER2陰性のいわゆるトリプルネガティブは、さらに予後を改善する手法が今の所見当たりませんが、タキソールの追加効果がはっきりありますので、化学療法は有用なのでしょう。療法剤の追加が、さらなる予後の改善に有用である可能性があります。その一方で、ER陽性HER2陰性でタキソールの追加効果がみられないというのは、ひょっとしたらタキソールだけでなく化学療法自体が効きにくいということかもしれません。今後化学療法が進歩していく過程で、意外に予後が改善されにくいサブセットとして残るということになるかもしれません、うーん。各サブセットで患者背景が揃っていない恐れもある中で結果をあまり細かく見ても意味が無いのかもしれませんが、ERとHER2でサブセットを分けた解析が今後いくつもの臨床試験でなされてくると思います。すると、この問題も少しずつ真実が見えてくるのだと思います。それまではしばらく、うーん、とうなっているしかなさそうです。メッセージを入力してください。