このへんが自尊心とか尊敬されることの欲求とあります。この五つなのですが、さらにそのうえに自己超越しているというところもあるということです。うちの病院が今までやってきたことが、この中にどうやって関係しているかということを見てみると、栄養とか嚥下障害、それから先ほどお話がありましたけれども、床ずれの問題などというのは第一番目かなという気がいたします。それから転倒防止あるいは投薬の安全性ということを見れば、これは第2番目であるかなと思います。毎月のイベントや誕生日で仲良く愛されること、あるいは家族の中にいるような感じで自分が愛されるということを思われるのではないかということです。アクティビティーで「お上手ね」などと言われると、ご機嫌がよろしいということになるわけです。あともう一つ、このへんになってきますと、自分がなりたいものへの欲求というのは、一つ僕自体が思えば、今一度昔のようにというような気持ちがあるのではないか。具体的にこれは何であろうかというようなことを探すべきものかもしれません。それから自己超越してくると、残された人生のまとめというところであります。このへんがなかなか病院ではやりきれないところでありますが、一部の病院がやっている宗教の場というのがあるのではないかというふうに思っております。ここにキュアとケアがありまして、バランスを取ってこうなるぞとは申し上げましたけれども、しかし現実問題としては、先ほどのお話がありましたように、積極的に医療のことをしなければなりません。現在、うちの病院でも心筋症が起こって、もうかなり息が苦しい、注射も高価な注射をしなければいけないという非常に積極的な医療を行わなければならない人や、あるいは残り少ない人生なのですが、周りの環境、その方の日常の整容などを見ながらお世話していくという人、この二つがあって、どちらを取るか。片方だけではないと思っております。ここらへんのところが個々へのケアということではないかと思います。最後になりますが、これはオランダのキューケンホッフという公園でチューリップ畑の前の写真です。隠し撮りというか、急いで撮ったためにこうなりましたが、前におられる方は車いすの方です。後ろで押している人がおります。現在われわれは後ろで、ちょっと坂になっているところだけど、押しているような役割だと感じております。われわれの病院は先ほど申し上げたように、人間の本能的なものをサポートするのだというところと、そしていつかは自分は押されていく立場になるのだから、押していく人たちをたくさん世の中に作っていくシステムの一環として、教育の部分の使命があるという気持ちでやっております。以上、それでは終わります。私の病院は非常に小さい病院でございます。私は今まで急性期をずっと扱っておりまして、約15年ぐらい前までは、はっきり言えば10年ぐらい前からですか、老人医療のほうに加わっております。この「老人の専門医療を考える会」も、入会してまだ2年ぐらいしか経っておりません。私はまだ、老人介護をどうやれば理想に近づけるかということを、今考えて、いろいろやっている段階ですので、私の考えがいいのかどうか、それを自分自身いつも問うております。今日は、やっていることをちょっとお話しさせていただいて、また自分の参考にしたいと思っておりますから、よろしくお願いいたします。福島か、福岡か」ということで、これはいけないと思いまして、あわてて「広島県福山市」という名刺を作りました。皆さん福山市がどこかご存じないと思いますけれども、広島市と岡山市の中間の小さな町でございます。亡くなった年に福山記念病院という名前にいたしました。その当時、福山市の現状は、先ほど来言っております悪徳病院ですね。いうのがございました。今でもあるのですけれども、私は非常にこれを反感に思っているのです。「亡くなるときに3点セットというのをやるのですよ」と、そこに勤めていた職員が私の病院に替わってきて言うのです。「どうもあそこの病院にいたのでは、自分自身がおかしくなってしまう。先生のところに来たのです」とかいう、本当に悪徳病院と呼べるような病院があったのです。亡くなるときに徹底的に治療して、亡くなる。それだけは全部、点数というような、保険点数にはね返りますから、収入が増える。いうことをやっているというから、それは何とかしないといけないと思いました。ところが、医者の世界というのは非常に狭いもので、それを「先生、おかしいじゃないの。やったらいいんじゃないですか」と、そういう自助努力が働かない世界だと思います。医師会というものがあって、みんな相手に遠慮をしてしまう。私がやろうとしてもできない。今の国会が非常に国民から離れてしまっているというのも、やはり国会の中で議員同士で自助努力がないから、国民から見放されたのではないかというように考えます。医者の世界も自助努力が働いて、みんなでいい医療をしようという働きがあれば、やはり国民の皆さんから「ああ、いい病院だ。いいことをしてくれる病院だ」というふうに受け入れられるのではないかと私は思いまして、この会に入りましたが、皆さん、本当に一生懸命やっておられます。そこで勉強させていただいて、私も少しでもいい病院にしたいと思っております。話を戻しますけれども、私の病院は91床という小さい病院でございます。大塚先生のところが798床、総泉病院のほうも353床と大きな病院でございます。私のところはわずか91床。さあ、これで福山市の老人医療をなんとか改革しようと考えました。患者さんをお受けするのだったら、診たときに何かしないといけない。どこでお世話するかということで、私は老人保健施設を開設して、それが135床あります。合わせてやっと226床という数でございます。回転して、その受け皿は介護保健施設、あるいは、在宅だと思っております。おうちに帰れるか帰れないか。入ったら、ずうっといさせてもらえる病院も確かにあると思いますけれども、それをやっておりますと、どうしても新しい患者さんをお受けすることができない。在宅のほうに帰って、皆さん、患者さんのおうちも病室の一つだよという格好で、患者さんとお付き合いしたいと考えております。おうちの間取り、そこらも全部とことん聞かせていただいて、この方は今後、病院で亡くなるのがいいのか、あるいは在宅を本当に望んでいるのか、そこらを患者さんおよびその家族と話し合いをしております。して、ある程度のQOL(クオリティー・オブ・ライフ)が、自立まではいかなくても、ある程度家で看ることが可能だとなった場合に、ではどういう手助けをさせていただいて、家で看られるかということを考えます。それは家に帰っても、悪くなった場合、必ず受ける。しますと、私の守備範囲というものが、またおのずと決まってきまして、病院から私が車で30分で行ける範囲、それだけを私のテリトリーと申しますか、守備範囲にさせていただき、その中で入ってこられた患者さんにはとことん付き合いたいと思っております。やっておりましたら、よその病院の先生が「おい、お前のところはどんな患者さんでも看るんか」と、これは広島弁になりますけれども、「看るのか」というような問い合わせを受けます。私から言いますと、一応基本的にはどんな患者さんでも1回はお受けします。皆さん方の要望をお聞きして、在宅なり、それに向かって行きたい。永久の住処(とわのすみか)という方も確かに病院の中にございます。長い方では6年ぐらいの方もおられます。この方はどちらかといったら、おうちに帰すのがかわいそう、また家族もそれを望んでいない場合で、その時はやはり病院で看るべきではないかと思います。われわれのやっているような老人病院のニーズのほうが本来は高いでしょう。今後老人がまだまだ増えるわけですから、その方をどこで本当にお受けするか。今から3倍、4倍の老人の数になるわけです。受け入れることは絶対不可能でしょう。何回も申しますけれども、在宅機能というものをどこが持つか。私はやはり病院ではないかと思うのです。福山の場合ですけれども、市の介護保険課と話し合いをしておりましても、「ぜひ、在宅を重視してくれ」と言われます。私のほうでは、よくいう自己完結型といいますか、ヘルパーも持ちます、訪問入浴あるいは配食サービス、おうちに帰ったときに「食事を持っていきましょう」「おうちにおふろを持っていきましょう」そういう機能も持ってしまったのです。福山の悪徳病院が一つあるのですけれども、そうやってそれに対抗しよう、ああいう病院ではだめなのだということを皆さんに分かってもらいたいという一念で今はやっております。これをやっておりましたら、この15年間で借金ばかり非常に増えてしまいまして、「大丈夫か、お前のところは」と言われるのですけど、借金が増えても、中途半端でなくたくさんの借金がありましたら銀行は絶対につぶさない、つぶすことはなかろうと笑っています。そんな借金を気にしていたら、こういう病院はできませんので、のんびりと、よその病院とけんかしながらでもやっていこうと思っております。一つ、今、私のほうで問題になっているのは個人情報です。皆さんのお話を一生懸命聞いてやっているのですけど、個人情報というのは、どこまで聞いてもいいのか。私があまりにも際どいことを聞きますので、そうすると看護師さんが「まあ、そこまで聞いたらおかしいんじゃないの」と。そこまで聞かないと本当に介護できない、お世話できないわけですから。いや、そこまで聞いてはいけないのか。それを一つ私は迷っております。それからもう一つ迷っていることというのは、リビング・ウィルというのがあります。患者さんはどうだったのか。本当に生きたかったのか。先ほど胃瘻とか鼻腔の管とかを通すと言われましたけれども、そこまで望んでいたのかどうか。それを望んでもいないのに、つい胃瘻とかをしている傾向がまだあります。患者さんの状態が悪いと、それを助けよう、どうにか命を長らえさせようというのは、やはり医者の義務感みたいなものでございますので、そうすると患者さんが望みもしないのに、ダラダラと生かされてしまって、医療費もかかるし、患者さんも苦しみます。生きているうちに、自分は何をしてほしいか、臓器提供も一つありますけれども、やはり早く意思表示をしてもらう、そういうシステムづくりが必要です。この会の中川先生や皆さんのように、ずっとリビング・ウィルを一生懸命やっている地方はたくさんあります。福山はその点遅れておりますので、そういうカードを作って、患者さんと話し合って、今のうちに、今現在、外来に通っている患者さんと老後のことを話し合う。本当に自分自身はどこまでの医療をしてほしいかということを、やはり元気なうちに意思表示をしようではないか。それが法的な拘束があるかどうかは全く分かりませんけれども、やはりこれはこれからの老人医療を考えるためにも、ぜひ必要だと言って、福山で今私のほうに通ってきておられる患者さんにぼつぼつと始めております。大げさにやってもいけませんから、ぐっと親しい患者さんから始めて、輪を広げていこうかなと思っております。そんな状況の中で、病院の機能評価のアンケートをうちの病院もやっているのですけれども、まだ非常に点数は低うございます。13年度の平均点が今353ですか、私のところはまだその平均点にもいっていないのです。多くのここに来ておられる先生方の病院は、けっこう上のほうなのですけど、私はまだ平均点もいってないので、まずそれも目指さなければいけない。アンケートの中の内容といいますと、終の住処の病院と、私のように、在宅へ向けて在宅へ向けてとやっている病院ではちょっと点数の配分が違いますので、一概にはいえないのです。なんとか平均点以上、そして上位20位以内ぐらいに食い込みたいといつでも考えております。いつの日にか上位10位以内に入って、平井先生をびっくりさせようかなというように考えて、一生懸命やっております。いう病院も地方のほうにはあるということを、ちょっと頭の隅に置いていただけたらと思っております。短い時間ですけれども、どうもありがとうございました。)高齢者医療にかかわってまだ6年目で、病院長に就任してから3年目の未熟な者ですから、今日このような高い位置でお話しできる状態ではないのですが、「フレッシュな感性で」という大塚会長の温かいお言葉に励まされて、お受けいたしました。今回は私自身の意見というより、当法人の周囲にいる方、ご家族、職員の夢や期待をアンケート調査という形で聞かせていただきましたので、その結果をふまえてお話ししたいと思います。アンケートにかかわった方たちの背景を知るためにも、まず最初に当法人の概要をご説明して、それから今日のテーマである「自分の入りたい老人病院」についてお話ししたいと思います。医療法人アガペ会は南国沖縄那覇空港から車で1時間ほど、北の人口1万5,000人の村、北中城村にあります。村とはいっても、私立を合わせると小学校が三つ、中学校が一つ、高校が一つという、いわゆるこちらでいう村とは趣が多少異なるかもしれません。在宅部門を支える地域支援局の三つの組織から成り立っています。写真がぼけていて申し訳ありませんが、開設16年目になる病院の全景です。世界遺産になった中城城址から歩いて10分ほどの風光明媚な場所に建っております。周囲は城址公園になる予定で、完成すれば患者様のよいお散歩コースとなるのではと期待しておりますが、現在は用地を拡大できないための不自由さのみ感じております。病院の詳細は本日のパンフレットで紹介しております。ベッド数223床です。研修施設として委託を受け、年間90名ほどの研修生とともに学ばせていただいています。(スライド)渡り廊下を渡って、奥に老健施設が見えます。左上が老健施設若松苑です。しての在宅介護支援センターなどがあります。こちらは村役場から歩いて10分ほどの距離にあります。クリニック院長が家庭医としての資格を持っていることから、クリニックと病院の共同で「家庭医療学研修センター」からの研修医を受け入れております。(スライド)16年前に病院が開設され、その後高齢患者様の必要に応じる形でさまざまな事業所が併設されて、現在の形になっております。赤くなっているのが当法人内の事業所です。赤のラインは疾患の治療にかかわってくるおもな患者様の動きです。線がごちゃごちゃするので、入ってはいませんが、実はどの病棟からもご自宅への退院、あるいはご自宅からの入院があります。病態によっては急性期病院への転院もあります。クリニックから急性期病院への紹介が抜けていて、昨日クリニックの院長に怒られてしまいましたので、皆様の頭の中にはそのラインを付け加えてください。青のラインは在宅介護を支えるラインです。そのほかにも村役場の保健師さんやほかの法人の事業所とも密接に連携を取らせていただいています。(スライド)さて、病院の理念は老いていく人たちに共感を持ち、この方の体と心と魂をもともに支えていける病院ですが、法人づくり、病院づくりの根底に流れているのは理事長の好きなみ言葉の「あなたの隣人(となりびと)をあなた自身のように愛せよ」と、私の好きな「あなたのしてほしいと思うことをほかの人にもそのようにせよ」という聖書の言葉ではないかと思います。言い換えるならば、自分が受けたいケアの実践を目指す。自分が入りたい病院を目指しているともいえます。(スライド)さて、自分が入りたい病院のイメージですが、やはり人は1人1人感性が違うものですから、今回は法人職員の約半数にあたる職員150名、今月入院費や入所費を支払いにみえたご家族100名、実際に、回収されたのは86名でした。北中城村役場の職員そのほか当法人に直接かかわりのない方125名、この方を「その他」と表してます。以上の方たちにアンケートを取らせていただきました。その年齢分布がこのグラフです。職員は30代をピークに、ご家族は50代をピークに、そのほかの方は40〜50代がピークになっています。「老人病院と聞いて思い浮かべるイメージは何ですか?」という問いに対する答えです。リハビリ」「忙しい」「静か」「ゆったり」「穏やか」「悲しい」「そのほか」の22項目から三つ選んでいただきました。トップの「寂しい」はどの群でもトップを占めていました。細かく分析していないので、コメントはしにくいのですが、ご家族で2位だったのが「リハビリ」であったのに対して、職員でこの項を選んだのがたった11%しかおらず、反対に職員の5人に1人が「生活」をイメージしているのに対し、ご家族は3.5%しかいませんでした。当院では高齢者の生活は「生活すべてがリハビリですよ」と言っているので、職員の中には、リハビリがあるのが当たり前という認識があるのかもしれません。そのほかの答えまで見ていくときに、職員は「寂しい」「暗い」「くさい」などネガティブなイメージが強いのに対し、ご家族は「寂しい」が1番であるが、その後は「リハビリ」「命」「静か」「穏やか」「清潔」などポジティブなイメージを選ばれる方が多く、またそのほかの方々の回答は両方が入り混じっていたことに気づきました。私は思わず看護部長に「うちの職員はうちが老人病院であると認識しているんですか?」と尋ねてしまいました。次は「あなたが歳を取り、病気になって入院せざるを得ない場合、自分が入りたい老人病院を選ぶとしたら、重要ポイントは何ですか?」に対する答えです。ボランティアや家族、見舞い客が多い」「そのほか」の19項目から三つ選んでいただきました。ここでもばらつきが出たのが「リハビリ」の項目でした。ご家族の22%が「リハビリ」を選択しているにもかかわらず、職員は7%。反面、職員の24%が「自由な生活」を選んでいるのに対して、ご家族は9%。この結果をどう考えるかはさておいて、「ある程度の医療と生活の質が確保され、ゆったりとして清潔で静かな環境の中でおいしい食事をいただきつつ、自由な生活と在宅に向けてのリハビリを受けられる。ボランティアやご家族、見舞い客が多く、そのうえ入院費が安い」というのが多くの人が期待する老人病院像であり、少なくとも北中城若松病院が目指す病院像の一つであることが分かりました。(スライド)「老人病院に期待するものは何ですか?」という自由記入欄からの言葉も含めて、まとめてみました。さん個々人が自分の受けたい医療を選択できるための適切な情報提供がほしい」「どんな患者さんでも病状についてちゃんと説明してほしい」というインフォームドコンセントの問題。「寝たきりにならないようにしてほしい」というリハビリに対する期待。これは生活の質にもつながってきます。「病院が病院としての機能を果たすべきである」という言葉にも表されていると思いました。患者様の生活歴や家族関係を知ったうえで「1人1人を大切にしてほしい」という個別のケア。どんな寝たきりの患者様であっても、プライバシーの尊重は大切だと思うし、「どんなに私が痴呆になったとしても、年上の人として扱ってくださいね」という言葉からは痴呆のケアの大切さ。死に対する不安が取り除け、その恐怖が受容できるような心のケア。ちなみに当病院は法人全体に4名のチャプレン、つまり病院付き牧師が配置され、各病棟ごとの礼拝や個別の心のケアにかかわっており、患者様にもご家族にも、また職員にも喜ばれております。3番目は家庭や社会とのかかわり。患者さんが自分も役に立つ人間なのだと思えるコミュニティ。「長期入院になることでどうしても家族とのつながりが薄くなってしまうので、ご家族をサポートして、患者様とご家族をつなぐ役割を果たしてほしい」「地域の方々に対しての勉強会や講演会を通して、啓蒙活動を行ってほしい」「地域社会に開かれた施設で、もっとオープンに痴呆や終末期について語られるように引っ張っていってほしい」という声が聞かれました。「温かい声かけの多い職員」「威圧的ではないドクター」「緩和医療的な技術と感性を持ったスタッフ」など職員教育の大切さが語られていました。増やしても増やしてもマンパワー不足を感じる現実の中で、今回の介護保険の改定で、療養型医療施設の介護職員の配置が患者様3人に対し1人という介護報酬の区分がなくなってしまうことは、介護保険料の高騰が問題とはいえ、国民の期待に反しているのではないかと思いました。そこで出てきたのがボランティアの問題です。今回のアンケートでも一般の方から「元気なときからボランティアとしてかかわりたい」というコメントをいただきました。うれしいと思う反面、お年寄りの心を傷つけてしまったり、かえって現場の職員の手間がかかってしまうような状態にならないよう、十分なボランティアの教育システムを作らなくてはならないと思いました。5番目はすみやかな入退院ができること。高齢者の状態は時々刻々と変わっていきます。在宅生活を十分に支えるためには、「必要なときにすぐ入院できる」という安心感が必要です。そのためには、医療が必要なときには病院に、医療濃度が低くなって、リハビリや生活が必要になってきたら老健施設、もっと医療依存度が落ちてきたら特別養護老人ホームやケアハウス、グループホームなどと、適切な施設の選択とすみやかな移動が不可欠です。これらのことは医療スタッフ側もご家族もともに考えなくてはならないことだと思います。どれだけ多くの社会資源と協力連携し合えるかが在宅介護のキーポイントではないかと感じました。最後に環境の問題です。「ゆったり穏やかな時と空間」「面会者と患者様が互いにリラックスできるような空間」「自由に利用できる個室のようなスペース」など、時に人生の最後の場所になるのにふさわしい環境が期待されていました。とりとめのない話になってしまいましたが、これからの老人医療の発展の一つの指標になれば幸いだと思います。最後に「老人病院という名前はイメージが悪いので、名前を変えたらいいのでは」というアドバイスがありましたので、今後の課題として提示をさせていただき、私の発表を終わらせていただきます。ご清聴ありがとうございました。今の世の中は人生の終りというのは非常に暗い、あるいは寂しい、厳しいというものだという気持ちが満ち満ちておりますが、人生の最後になって、自分のわがままいっぱいに何でも聞いてくれて、そして家族もけっこう頻繁に来て、それなりにわれわれがイメージするような極楽というものが、死ぬ前にあるような病院だったら、私は入っても良いなというふうに思っております。ありがとうございました。シンポジウム平井それでは、シンポジウムを始めさせていただきます。シンポジストは、先ほど講演をいただきました5人の先生方でございます。司会は私、平井が務めさせていただきます。最初に、限られた時間でございましたので、5人のシンポジストの先生方の中で、ちょっとこれだけは追加しておきたいということがございましたら、どうぞお話しをいただけますか。