ご紹介いただきました齊藤でございます。当会の事務局長をしております。ご承知のように、「終末期」は、「ターミナルケア」といったり、「最終章」といったり、いろいろな言い方をされます。皆さん、100%死を迎えますから、100人いれば100パターンの死があります。あるべきだということは言えても、なかなかそのとおりにいかなかったりして、ある意味、難しい。先程の、講師の皆様のご発表にもありましたように、それまでどう生きるかというのが大事なことであると思います。「天寿を全うした」とか「悔いのない人生」とか言いますが、本人がそう言ったのを私はあまり聞いたことがありません。周りの人がそう感じているわけですね。今はご本人が、どのように死にたいか、どのような最期を迎えたいかということを書き残していくということもありますが、まだすべての方がそうできるわけではありませんし、突然起こる死というのもあります。今日、この後1時間半弱になりますが、皆さん方と討論をしていく中で、まとめ上げることができるとは、私はさらさら思っておりません。このテーマのシンポジウムは引き続き行われていかなければいけないことだろうと思うからです。できるだけいろいろな意見を出していただいて、皆で考える機会ができたことを明日から生かしていければ、というような気持ちで司会をしていくつもりですので、よろしくお願いします。始めに、皆さん方からご質問・ご意見をいただく前に、4名のシンポジストの方々から、ご意見を伺いたいと思います。本当に、4名のお話を聞いていると、職場が人を作ったのか、人が職場を作ったのかというくらい、適材適所という印象を受けました。言い足りないということ、これだけはもう少し言っておけばよかったということがあれば、先にお伺いしておきたいと思います。栗原さん、何かございますか。言いきってしまいましたか。栗原もうだいぶ言ったのですが。私が言いたかったのは、人のあるべき姿というのはどういうものかと思ったときに、どんどん単純化していくと、人生のうちで3分の2は起きているのだよという話になってしまうということが一つ。それから、お2人の患者さんを見ていただきましたが、1人でやったわけではない、いろいろな人たちが、ご家族もそうですが、それぞれの立場でといいますか、専門的な部分も含めて、みんなでやったのだというところを強調したかったのです。1人では何もできないし、人間は1人では生きられないということです。ところが、非常に寂しいことに、私は長崎にもおりましたし、今は高知におりますが、町中でありながら1人でお亡くなりになるということが、まだまだ結構あります。あまりにも寂しすぎまして、そのようなことが起こらないような町に住みたいということを、私は言いたかったのです。齊藤ありがとうございます。大石さん、お願いします。私は病院に勤めている者ですが、他の3人の先生のお話を聞いて、やはり在宅のほうができることが多いな、広いなと思いました。私の病院も、先ほどお話ししましたようにいろいろ取り組んでいますが、やはり在宅というのは、発見する材料が多いという感想を持ちました。それから、これは補足ですが、私のレジュメで、今日は一般の方もいらっしゃるので、一応言葉の説明をしたほうがいいかなと思うことがあるのでお話します。「グリーフワーク」とか「グリーフケア」ということを書いていますが、「グリーフ」を日本語に訳すと「悲嘆」ということになります。漢字のとおり、悲しむ・嘆くという意味があります。感情であるとか行動という反応ですが、それを意味します。「グリーフワーク」というのが、ご遺族のお気持ちの変化や行動と行為を表します。「グリーフケア」は、提供する側が、言葉のとおりケアを提供するという意味です。最後に、信愛病院がどこにあるかを言うのを忘れてしまいました。東京都の清瀬市にあります。齊藤ありがとうございます。照沼先生、お願いします。私も、栗原先生のお話と少し重なるところがあるのですが、実は在宅で見ていると、一番、このシンポジウムのような場所に出てきてほしい人というのは絶対に出てこないのですね。どのようなことかといいますと、在宅で寝たきりになる方は閉じこもってしまう方なのです。われわれの地域のコミュニティでアンケート調査をしたところ、65歳以上の方で、週に1日、もしくは週に1日も外出しないという方は、3割ぐらいいらっしゃいます。そのような方というのは、間違いなくこのような場所には来られないのです。いう方をいかに引っ張り出すかという試みを、今後われわれは続けていきたい、もしくは、そういった芽を育てていきたいなということを感じています。そのような事をうまくできるようになれば、最終的に孤独死が少なくなって、住みやすい地域になるのかなと思っています。齊藤ありがとうございます。櫻井さん、お願いします。今日の報告は、主に2年前まで行なっていた訪問看護の中で出会った人たちはどうだったのか、どのような思いだったのかということを整理して発表させていただいたので、抽象的な話が多かったです。このような看取りといいますか、終末期を過ごしている人もいらっしゃるということを分かっていただきたいと思います。齊藤ありがとうございます。しましたら、まず4名の中で、お互いにおのおのの発表を聞いて、ここのところはどうなのですかということや感想でも結構ですが、ございませんか。櫻井さん、お願いします。私もケアマネジャーとして関わっている中で、本当に、看取った人のグリ−フケアは大切だと思っています。看取った人がお互いに集まってお話をしましょうというだけではなくて、その人たちが何か行動を起こしてくれるような関わりをしたいといつも思っています。大石さんの遺族のケアも、親和会といいますか、そのような形でやっていらっしゃるというのは聞いたのですが、もう少し行動を起こせるような関わりなどは考えてはいないのでしょうか。先ほどの、緩和ケア病棟で行なっているケア以外にということでしょうか。遺族ケアとしてみんなに集まってもらって、懇談のような形でやっていらっしゃるということで、場を提供して集まって話をしてもらうというだけではなく、看取った人がもう少し行動するような関わりが必要ではないかと時々思うのです。集まって「お互いに慰め合いましょう」というだけではなくて、看取った人同士、気持ちがよく分かるから、もう少し行動を起こすような関わりをすればいいのではないかと思っているのですが、何もできない状態なのです。退院されたご家族で、長期療養の中で自然発生的にといいますか、仲のいいご家族ができて、そこで退院後も連絡を取り合ったり、というお話を聞いたことはあります。そのようなサポートグループのような、ピアグループという感じのものは自然発生的にできているのだなと思うのですが、結局、私たちが現状でできている範囲というのは、先ほども言ったように、計画的にというよりは、その時その時というのが今までの限界なのです。こちらが専門的な視点で、もう少し行動化できるような関わりというのは、私も必要だとは思います。お答えになっているかどうかわかりませんが。櫻井ありがとうございます。齊藤ありがとうございます。照沼先生、お願いします。的外れかもしれないのですが、残された方にとって、実は死というのを完結させるということは結構大事な事なのです。死を完結した後に次の一歩を歩き出せるということは、残された方にはすごく大事だと思います。私の病院の美術スタッフが、おうちにある木とか花とか、石とか、何でもいいのですが、それを箱に入れてボックスアートにして、思い出の品と一緒に置いておきます。テレビの上に置いておくと、それだけでその方の死が家族の中で完結しているときがあるのです。すると、家族はおじいさまの死をいったん受け入れて、次からまた新しい生活を始めていける、というのを経験して、美術スタッフもいいことをやっているなと感じたことがあります。ほかにどなたかございますか。栗原さん、今「死を完結」という話がありましたが、完結するべきなのかどうかと思いました。私の母は、一昨年亡くなった父のことを、いまだに死んだとは思っていないと、完結しないのだと言っています。パターンはあると思います。栗原さんは今、急性期から回復期の時期の患者様たちと関わっていらっしゃると思います。脳外科にいらっしゃったときに、脳外科から患者さんが次のリハビリのほうへ行くと、その後リハビリから在宅に帰られて最後に亡くなるということの中で、何とか命は守れた。そのあとの状況は、他のところへ行ってしまうので分からない。脳外科にいたスタッフやドクターが、リハビリをやって元気になった患者さんを見てとても感激したというお話をされていましたよね。脳外科からリハビリへ移り、在宅に帰って、その後どのような亡くなり方をしたかということまで、日本の場合、医療者側はそのような場面になかなか遭うことがないですよね。私が、4年くらい前まで、長崎にある民間の救急病院にいた頃の話です。その病院で十何年救急をやってきましたが、年間200例ぐらいの手術があって、37ベッドある中で入院患者が年間630人という壮絶なところでした。入院中にお亡くなりになるのが年間50人ぐらいです。私は非常に強烈な看護師さんたちと仕事をしてきました。大体年に1回は吊し上げを食っていたような。してこのような忙しい状況の中で、また患者を入れるのか、いつもけんかをしていました。今思うとすさまじい看護師さんたちでした。通常、夜勤が終わって朝になると帰っていくわけですが、夜中に働いているので、大体すぐには眠れないのですね。すると、たまたま私に手術の予定がないと、「先生、暇だったらどこどこの在宅の患者さんを見に行こう」と誘われるのです。介護保険が始まる前の話です。看護師さんたちというのは、われわれ以上に患者さんを気にするのですね。重度で在宅なさっている方々には、介護保険制度とかそのようなものとは関係なく動いていました。その病院は昔から保健師さんたちが在宅訪問をされていたのですが、それとは別個の形で行なっていたのです。一つ驚いた事は、そういう看護師さんたちというのは、新聞を開くとまず死亡欄を見るというのです。してあの病院に送ったのかという事を問い詰められたことがあります。他の病院に送って2週間以内に亡くなった方というのが結構いました。そのような流れの中で、リハビリの病院に移っていただくと、当然のように看護師さんたちがついていくのです。リハビリ病院に入院中の、われわれが転院をお願いした患者さんを見舞いに行って、情報を持って帰ってくるのです。そのようなスタッフたちと仕事をしていました。病院の機能分化とか連携とかネットワークとか、そのような言葉は今なら言われますが、そういう意識下にない時代は、それがネットワークとなっていたのです。お互いに情報交換はその場でできているという格好です。いう中で、もう一つは、歯科の先生に入ってきていただいて、救急病院で患者さんに関わっていただいたのです。それも、歯の治療だけではなく、口から食べられるように関わっていただくのです。患者さんが転院しますね。すると、その歯科の先生に、転院先まで、もちろん家族の了解のもとに行っていただきます。継続的に口をきちんと診ていただく。患者さんが在宅に行かれると、歯科の先生も在宅まで行かれます。その歯科の先生は救急病院に患者さんが来られた時から、1人の患者さんを継続的に見ているのです。われわれは動かなくても、次の病院あるいは在宅でも、歯科の先生が情報を全部こちらに持ってきてくださる。それが連携のつなぎ手のような格好になって、システムができ上がったというのが、長崎の病院の一つの特徴でした。さきほど、齊藤先生が言われたように、外科医、特に私ども脳神経外科医という世界は、救急車で運ばれてきて、脳卒中などで手足が動かない、麻痺があるという状況で、命のやり取りをする段階で手術をしますが、手術をすると、必ず家族は「成功した」「失敗した」ということを言われます。失敗するような手術はしないのです。手術をしても9分9厘命を食い止められないような患者さんというのは、やってはいけないというような教えがあります。できるだけのことをやりますが、脳卒中などはそのような部分がありまして、今手術をしてはならないと。外科医ですから、あるいは救急をやっていますから、どのような患者さんでも手術をしたいのですが、そのような教えがありました。ご家族は、いずれにしても手術が終わるとソワソワして、あちらこちらで「成功した」「失敗した」という話題になってしまうのです。ところが、麻痺は残ってしまいます。脳外科の手術というのは、手術をすれば麻痺が治るというものではないのです。すると、家族、あるいは本人も、ある意味ではまだ治っていないという現実を突きつけられるのです。それに対する手術のやり方とか、あるいは特効薬などはないのですね。極端に言いますと、その患者さんあるいは家族に対し、医者としてギブアップせざるをえないのです。「いや、麻痺は治りませんよ」とは言えない。すると、やはり同じ思いを理解していただける専門の病院にお願いするわけですが、実は当時、長崎にはそのような病院がほとんどなかったのです。今も十分とはいえませんが。そのような思いを持って送り出してといいますか、他の専門病院にお願いした患者さんが、そこを退院されるときに、こうこうこのような経過で退院となりましたという手紙を持って、私どものところに挨拶に来られることがあります。すると、その患者さんが歩いておられます。本当に、何といいますか、病棟の中に日が射したような光景があるのです。救急病院の中というのは、みんな殺伐としています。そのような中に、「ああ、頑張ってよかったな」と、ホッとする出来事があります。患者さんは覚えていません。命のやり取りの頃の話ですから。われわれのことを覚えていないのです。リハビリの先生がとうとうと教えてくれてはいますが。救急病院に入院しているときのことは覚えていないほうが幸せなのですがね。いう中で、一つの病院だけでは、あるいは一つの科だけでは何ともならない構造というものがあります。救急隊は一生懸命この患者さんの命を助けたいと思って連れてきてくださる。それに対してみんなが寄ってたかって何かをするというときに、その思いをつないでいただく病院がなければ、救急車を相手にしながらでも、片方では一生懸命リハビリを一緒になってやらなければいけないということになる。それは今の医療の状況ではもう不可能になってきていますが、実はスライドでお見せした2人の患者さんは、その救急病院のすさまじい病棟で立ち上がった患者さんです。今の医療のようにいろいろな役割分担ができてくると、手のつなぎ方がうまくいっていれば、随分よくなってきている部分もあると思います。地域の中に役割分担を、きちんと自分たちはこれを専門でやるのだというところ、あるいは在宅を専門でやるのだというような人たちが、それぞれの地域に明確にあれば、より安心して住めるような場所になるのではないかという気がします。私が言いたいのは、現状では恐らく、脳外なりで手術した患者さんが、それからどのような経過をたどって最期を迎えたかという情報、あるいはどうだったという話し合いをする場がないですよね。そのときの手術はこうだったが、そのあとリハビリをやってこのような人生を最期に送られたということが、もし情報としてしっかりしていて、急性期の病院に入ってきたとしたらどうなのでしょうか、ということなのです。あったほうがいい情報なのかという。栗原ありがたいとは思います。ここだけの話にしておいていただきたいのですが、実は、救急病院で勤務していると大変忙しいのです。過重労働は今でも変わらないと思います。皆さんの地域ごとにある、本当に頑張っている救急病院というのは、命を減らすぐらいの仕事をしているはずです。医者も看護師もそうです。日本の病院には、アメリカの6分の1ぐらいしか医者も看護師も勤務していないのです。いった中でやると、殺伐としている状況の中で、確かにいい家族に恵まれて、温かく、いわゆる大往生まで遂げられたような話題でしたら非常にありがたい。われわれが欲しい情報は、やはりお亡くなりになるまでの間、救急病院を出たあと、そして家の生活。このプロセスの情報というのは、入ってきたときは本当にありがたいです。してかというと、結局、自分たちがどのような役割を果たしたのだろうというのが見えないのです。命が助かって、障害も残らないで、歩いて救急病院を出て行かれる患者さんからはものすごく感謝されます。ある意味、これは運命として歩いて帰れる方です。その裏には、運命として裏口からあの世に帰っていかれる方もいるのです。その真ん中の患者さんというのは、本来、非常に気になるところです。重度の障害も含めて、われわれには何ともしようがないような部分はありますね。そのような方々がどうなっていかれるかというのは本当に大事な部分です。最近になって、脳神経外科医もそのようなところをきちんとした形で表現しないと、われわれの役割というのは単発的に終わってしまうということを言いだしました。正直に言いまして、自分たちの手術成績は自分たちの病院を出る瞬間のところで終わっていました。重度の障害の人は重度の障害で終わってしまった。重度の障害の人がそのあとどのような生活をしていくかということは、さらさら考えていなかった部分がある。考える余地がなかった、ゆとりがなかった部分があります。いった意味では、何のために治療をするかということなりますね。何のために手術をするかということを含めて、随分今は変わってきつつあります。齊藤どうもありがとうございました。それでは、皆様からご質問あるいはご意見をお伺いしたいと思います。どのようなことでも結構でございます。発言者1心温まるようなお話をありがとうございました。病院に勤務しているAと申します。私の病院では、今栗原先生が言われたように、重度の方がどうなったかというのは、入院時や退院時については、報告を書面でお返しするようにしておりますが、リハビリをしておうちに帰られる方については、「急性期の病院の先生方や看護師さんに、その姿を退院したあと見せてあげてね」と言っています。すると、その患者様も「そうね」と明るい顔になって、「ぜひとも見せたいわ。命を助けていただいた方々にこの姿を見せたい」とおっしゃいます。話は違うのですが、信愛病院さんの素晴らしい取り組みを聞き、少しご質問をさせていただきます。ターミナルケアの中で、リハビリスタッフの取り組み、関わり方というのは、どのようにされているのでしょうか。大石かなり厳しい状態の方がいらっしゃいますので、オーダーが出る数としては、今は少ないと思います。骨転移がなかったり、ご本人様のご希望があって、例えばベッド上での可動域訓練だとか、あとは病室でのレクリエーション的なものだとか、そういったことは、数としては多くないですがあります。発言者1先ほどのお話の中で、ターミナルに入ってきたときに、療養中の事だと思うのですが、ドクターと看護師で話し合いがされて、方針を立てる機会を持たれているという発表があったと思うのですが、そこにリハビリの方は関わることがあるのでしょうか。今回の私の話は、少し分かりにくかったかもしれないのですが、本当にターミナル期の短い期間を限定したやり取りというところの話をさせていただきました。すると、結局、残された時間をどう過ごすかということになったときに、私が知る範囲で、あまりリハビリのスタッフがそこに関わって、一緒に、ミニ・カンファレンスなどに加わっているという話は、聞いておりません。期間が短いですものね。発言者1どうもありがとうございました。ほかにございませんか。