言葉を話せるということは、「あいうえお」がきちんと区別できるかどうかといわれています。(スライド)この、たまたまいただいた乳児の写真ですが、この頃、お乳を飲む頃は、息をしながら飲んでいます。皆さん、試してみませんか。われわれは、ゴックンとツバを飲むときは必ず息を止めています。何か飲み込むときに一緒に息が吸える人は、私がフランス料理をごちそういたします。われわれの体は2本足で立ったときから、そのようになっております。2本足で立つ頃に、だんだんと口が進化していきます。呼吸と嚥下というのは、物を食べる・飲み込むということですが、息をするのと飲み込むのは完全に区別するようになりました。2本足で立てたあとから話ができるようになりました。赤ちゃんは、この頃「おいで」と言えばきちんと来ますね。最初に話す言葉は「ママ」ですね。「パパ」ではないです。これは寂しい話ですが。いずれにしても、このような進化の過程と成長の過程は非常に相関しています。これに、口の三つの機能が備わった。これが非常に複雑にできているわけです。脳の発達によって、これが支配されています。唯一困ることは、息をすること、言葉を話すこと、物を飲み込むことは、それぞれが別々ではありません。息があまりできない状態では、肺が悪くて呼吸が非常に悪い人は、おいしい物を上手に食べることはできません。するとき、人間は息を止めなければいけませんから、止める間がないほど息が苦しい人はうまく食べられません。上手に食べられない人は言葉の張りを良くすることはできません。のどの奥でゴロゴロいっている人、湿っぽい言葉を出す人は、必ず何かの形でだ液が肺のほうに入っていったりします。このような三つの働きをきちんと見定めて少しでも安心して食べられるように支援することを、口のリハビリテーションという考え方でまとめました。これは、少し皆さんにご理解いただければと思います。物を食べるときは、「おいしいのかな」「食べられるものなのかな」「みんなで一緒に食べられたらいいな」というような格好で、目で見て、それがおいしい物、好きな物というのを認知する。唇をかんだり、歯が悪い人は、口の中に入れたときにボロボロッとこぼれますね。それもまた困る話です。舌が動かないと、なかなかのどの奥までは行きませんね。のどの奥に行ったときにきちんとゴックンとできるかどうか。このゴックンとするときに、飲み込んだものが肺に入ってしまうととんでもないことになります。普通ならせきをしますね。肺に入った物を出しますが、もしもそれができない状態、つまり、脳梗塞、あるいはお年寄りになっていくとだんだん体力が弱っていって、肺炎を起こしてしまう。この三つの機能が発達したために、ある意味では、気管に物が入っていきやすくなったという、逆にいえば危険性までも持つようになったというのが人間の宿命です。いう意味では、このような、物を詰めて命が危なくなるということは、チンパンジーなどにはあまりないということです。そのようなことを認識して、われわれは、最後まで少しずつ口から食べられるようにするために、いろいろ工夫をするわけですが、どうも今までの医療の流れの中で、今でもそうですが、鼻から栄養をとるということを随分私もやってまいりました。これはこれで悪くはないのですが、残念ながら、本来あるべき姿ではありません。鼻から物を入れるものではありません。できるだけこれを抜こうではないかと、いろいろとみんなで頑張っております。問題は、鼻から管を入れてしまうと口がほったらかしになってしまうのです。口がほったらかしになると、ここで、先ほど言いました「使わなければ退化する」というように、口の中がどんどん退化してまいります。第一に当たり前のこととして考えてみましょう。どのような障害があっても、あるいはお年寄りになったとしても、体力が失われていったとしても、われわれは本来、寝たままで物を食べるものではありません。寝たままで食べてもおいしくない。あれば、経管栄養、つまり管で栄養をおくるとしても、やはり座って栄養をするものだという考え方をみんなで認識しようではないかということです。なければ、結局、体がガタガタになります。これは廃用症候群の話です。座らせるというのはどのようなことか、座るというのはどのようなことかといいますと、ただ車イスに乗せるものではありません。スライドの麻痺の患者さんの座っている姿は、「座らせる」あるいは「座らされている」という格好です。皆さんは、まだ元気でそれなりにリラックスされているから、いろいろな格好ができます。本来、座る姿は美しいものです。スライドの様に、背筋は真っすぐになっている。横から見てもこのように真っすぐです。麻痺のある患者さんでも、このような座らせ方、あるいは座っている姿を呈する方法がきちんとあります。これがある意味でリハビリの考え方、あるいは技術です。そのようなものをいろいろ利用すると、どのような患者さんでも真っすぐな姿勢ができるようになります。クッションを入れたり、座りやすいものを敷いて、傾かないようにするという座り方です。一つ、健康なときはだれでも口をきれいにしようと努力します。若い人ほど、朝・昼・晩、もしかすると寝る前まで歯を磨きます。年を取ってくると口にだんだん気を遣わなくなるのは、少し問題です。年をとればとるほど口をきれいにしなければいけない。口の中に雑菌がだんだんたまってくると、肺に転がっていきます。これで肺炎を起こしてしまう。これが誤嚥性の肺炎として、今、非常に問題です。年を取っても口の中をきれいにしようということを、みんなで注意し合いましょう。元気で若いから口をきれいにするのではありません。このような問題は医療の中に沢山あります。非常に寂しい話ですが、例えば、舌が非常に汚い状態は非常に危険です。年を取っても口の中がきれいであるように、「おばあちゃん、口が臭うから嫌い」と言われないようにしなければいけません。老人会で、皆さんに気をつけていただきたいと、よく言っています。(スライド)このような口の中を呈している患者さんが入院されている病院は困ったものだと思います。われわれの病院ではできるだけこうならないように、みんなが頑張ってくれています。放置しておくと、しまいにはカビが生えてしまいます。このような状態は、ほとんどが鼻から管が入った状態の患者さんです。鼻から管を入れても、「将来は何とか口から食べてもらおう」とみんなが思えば、このような状態にはしないはずです。あきらめてしまったのかと思うくらいです。非常に危険な状態です。いろいろな方法があります。今は、歯科の領域では、非常に工夫されたブラシがありますし、舌をきれいにする物もあります。皆さん、歯を磨く時に舌までブラシをかけられていますか。タバコを吸う人は、ぜひ舌を磨いてください。それから、もう一つは入れ歯がうまく使われていないということがあります。病院に入院すると入れ歯が紛失してしまうことがあります。入れ歯紛失事件というのは沢山あります。ご家族が注意してあげてください。入れ歯は固い物ですから、1週間入れていないと、もう合わなくなってしまいます。使わないとダメになるということと同じです。残った歯がグラグラになってくるし、全部入れ歯だと歯肉が委縮してしまいます。すると、もう合いません。時間をかけて作った入れ歯が合わなくなっては、どうにもならない。病院に別の病気で入院していて入れ歯が合わなくなるのは、どうも話がおかしいですね。一つは、病院に入院しなくても、健康な頃からうまく入れ歯を使われていないことが結構あります。時には、仏壇に入れ歯が飾ってあるということがあります。これは非常に困ったものです。入れ歯をきちんと作っていただいて、うまく使うということを、もっともっと皆さんが注意しなければいけないと思っています。いかがでございますか。(スライド)一見すると、恐らく80代、あるいはもう90ぐらいに見えますね。入れ歯が入ると70代ぐらいに見えますね。見た目だけではなくて、入れ歯をきちんと入れてあげると、おいしい物はおいしく食べられるはずです。歯科の先生、歯科衛生士さん、病院のスタッフたちが一緒になって、このようなことを大事にするということがスタートラインではないかと、皆で今、議論をしています。何とかしようと言っています。高知では、口のリハビリテーション研究会まで作りました。なんと、会員が1,000人います。すごいと感激していますと、ある人が、「先生、高知では、人がいっぱい集まるのは情熱があるからです。熱しやすく冷めやすいですから注意してください」と言われました。一つは、食べる物の話です。しても口がうまく使えない人、脳卒中で使えなくなった人、少しだけうまく工夫すれば食べられる人には、見た目に食べたいと思えるような食事を食べていただくという提供の仕方がございます。非常に寂しい話ですが、食べたくならないような物を提供しているということが、結構あちらこちらであります。おいしそうな物を、安心しておいしく食べていただく。この心を、どのようなステージでも、ステージというのは、病院でも、在宅でも、施設でも、少しでも工夫ができるような時代になってくればと考えています。私は、これからの老人医療の基本というのは、栄養を豊かに取って、なおかつおいしい物を安心して口から食べられるように、そして体がどんどんダメにならないようにという、廃用症候群の予防、これがまず基本にあって医療が成り立つのではないかと思います。この口のリハビリテーションというのは、「どのような障害があっても、最後まで人としての尊厳を守り、『諦めないで口から食べる』ことを大切にする」というように書いてみました。医療従事者に「あなたは、鼻から管を入れられて治療をずっと受けなくてはいけないとなったときに、それを望みますか」と聞くと、99%答えは「No」です。「でも、あなたは患者さんにそうしてますよね」と言うと、言葉に詰まりますね。「でも、忙しいから」と言ってしまいます。難しい事情があります。急には、みんな変わらないかもしれませんが、患者様からいろいろなものを学びながら少しずつやっていくことが大事だと思います。最後に、私がものすごく沢山の事を教わった患者さんをご紹介します。これは、もう十数年前の症例です。私が脳神経外科医として、救急の病院で仕事をしていた頃ですが、(スライド)これは頭の中の写真です。脳がスッポリやられてしまい、障害があります。これは左の脳ですから、言語に関わる脳がほとんど障害を受けてしまっている患者さんです。命は助かりましたが、ご主人が定年と同時に家に連れて帰ると言われ、本当に寝たきりの植物状態の患者さんでした。その当時は、私はまだ何も知りませんでしたから、鼻から管を入れて訪問看護をお願いしていました。歯科の先生と仲良くなり、その先生が「少しでも」ということで、口をきれいに、いろいろ試しにということで関わっていただいた症例です。時々私も訪問しましたが、情けないことに、私自身は聴診器を当てて、あとは何もすることができませんでした。歯科の先生には、一生懸命口の中を診ていただきました。歯科衛生士さんが口をきれいにして、いろいろな刺激を与えていってくれました。している歯をすぐには抜かないで、できるだけその歯を固定できるようにと、いろいろな工夫をしていただきました。車イスに乗せて、いろいろ言葉をかけました。そのうち、少しずつ、何か動きがよくなるのです。このような症例ばかりではありませんが。すると、歯科の先生は、口の働きを、単に歯の治療だけではなくて、息の仕方を本人の前で行なっているのです。(スライド)ストローをくわえて「フーッとやってください」と声をかけています。すると、歯科の先生の言うことには、何となく息が届くのだそうです。そのように関わっていただいて、好きなメロンを左手で、完全に右は動きませんが、スプーンですくうようになりました。音楽が非常に好きだったらしいですが、何となく、おもちゃのピアノの鍵盤を押して、音を出すようになりました。字を拾うようにもなりました。最後に、これは本当に驚いたことですが、たまたま別の病気を併発して入院された時のことです。ご主人が、ご本人が好きな歌を隣で歌っていたらしいのです。この方はSさんというのですが、そのころは、「Sさん、おはよう」と私が声をかけると、「うんうん」と、このぐらいはされました。ところが、ご主人が1番の歌詞を歌って、2番の歌詞を忘れてしまった。すると、Sさんが歌い出したのです。最初に、スライドで頭の写真を見せましたね。言葉が出るはずがないのです。この出来事だけは、私はもしかしたら奇跡かもしれないと思います。座れるようになったのは、私が知らなかったからできなかったのです。みんなが寄ってたかってやった結果がここまでだったのですが、最後にご主人に「ありがとう」と言ってあの世に行かれました。そのプロセスをご主人が書かれて、自分たちで本を作られました。そのご主人ももうお亡くなりになっておりますが、最初の症例とこの方を見たときに、単に医術だけではなくて、みんなで、少しでも豊かにしようではないか、ほったらかさないということに努めていくと、ここまでにはなるのだということを教えていただきました。ご静聴ありがとうございました。大石桃子(信愛病院・医療ソーシャルワーカー)よろしくお願いします。今回は、医療ソーシャルワーカーの立場で、患者さんのターミナル期にどのように関わっていく必要があるかということで、お話をさせていただきます。始めに、私が勤務している信愛病院の概要についてお話しします。136床、一般病棟43床、緩和ケア病棟20床、全体で199床の病院です。ソーシャルワーカーなどがチームで仕事をしています。この中で、医療ソーシャルワーカーは医療社会事業部として独立しており、院長直属の部門として配置されています。(スライド)これは相談室の様子ですが、執務室以外に、相談室が一部屋あります。こちらでご相談をお受けしています。次に、平成15年と16年、ここ2年間の入退院状況をお話しします。当院には緩和ケア病棟というのがあり、1996年9月に承認を受けて開設されました。当院の場合は、悪性腫瘍で余命6ヶ月以内と推測される末期の患者様が入院の対象となっています。積極的な治療が終了して、疼痛や苦痛の緩和が必要な方が対象となります。最近の傾向としては、医療が進んでいるので、ぎりぎりまで治療して、入院相談のときにはかなり厳しい状態であることが多く、平均在院日数も短くなってきています。一般病棟の場合、外来患者さんは、内科・整形外科の治療目的の方以外に、急性期治療を終えられたリハビリ目的の方が対象となっています。次に療養型病棟ですが、当院の場合は全て介護保険適用の病棟で、入院期間の制限は特に設定していません。このため、入退院ともに平均して月数人程度です。平均在院日数も2年から3年と長期になっているので、平均介護度も徐々に上がってきています。当院の療養型病棟において、平成15年に30名、平成16年に31名、合計61名が亡くなって退院されました。病名、退院時の死因、ターミナル期の日数で集計しました。平成15年のデータですが、60代、70代、80代のかたがほぼ同数で、この年代の方が大半を占めています。平成16年の場合、80代で亡くなった方が非常に多いということが分かりました。男女比で見ると、男性が4割で12名、女性が6割で18名。平成16年も、ほぼ同数の割合を見せました。次に入院時の主な病名ですが、平成15年では脳こうそくと認知症で7割。平成16年でも同じような結果が出ました。この方々の死因を分類すると、平成15年は、肺炎・呼吸不全といった呼吸器疾患で亡くなった方が7割。平成16年も同様に、ほぼ7割弱の方が呼吸器疾患でお亡くなりになっています。最後に、この方々のターミナル期の日数ですが、平成15年では、8日以上1ヶ月未満という方が半分で、次に1週間以内という方が多いです。平成16年の場合、1週間以内の方が半分を占める結果で、あとの半分は1ヶ月未満と1ヶ月以上がちょうど同じ数で分かれています。次に、療養型病棟におけるターミナルケアの取り組みについてお話しします。(スライド)まず、2000年9月に「信愛病院における慢性期疾患患者ターミナルケア指針」というものを作り、このように四つの、ターミナル期の定義、ケアの選択、選択者の優先順位、治療およびケアの選択肢ということを示し、リビングウィルの対応やインフォームドコンセントの際の指針として、現在、病棟で使われています。この指針を作った同じ2000年9月から、勉強会を発足しまして、病棟の担当ドクターと師長がメンバーとなり、そのときに必要な検討事項について話し合っています。1例を挙げますと、その指針を基にして、病状悪化時、ご家族に治療方針を確認する所定の用紙を作ったりしています。次に、「療養型病棟のターミナルケアの現況」ということで、今回、私が各病棟に「ターミナルケアの現況について教えてください」と聞き取りをしました。その中で聞かれた特徴的なことを、お話ししたいと思います。一つ目は、ご家族との信頼関係の構築ということですが、在宅介護当時のご苦労を十分に聞く。それから、ご家族のつらさを理解する。あとは、患者さんとのエピソードを通して、患者さんご家族の考えや思いなどを理解する。それを通して、最期をどのように過ごしていただくかということをご家族と一緒に考えています。二つ目の「インフォームドコンセント後のご家族へのケア」ですが、ドクターがご家族に説明してはいても、ご家族がイメージしている患者さんの状態の把握とズレがあることがあります。一度で十分な理解をすることは難しいので、そこにナースが介入して、患者さんの体を実際に見せたり触ったりしてもらいながら説明することや、面会のときには必ず患者さんの様子を伝えるということで、病状の理解を深めてもらうことや看取りの準備ができるような作業をしています。三つ目の「残された時間の過ごし方・看取りの仕方」についてですが、緩和ケア病棟に簡易ベッドのレンタルや宿泊用の家族室があるので、それを療養型のご家族に利用していただくこともできます。それから、2人部屋を、同室者の方にご理解をいただいて、個室にして最期の時間をご家族と一緒に過ごしていただくというような工夫もしています。(スライド)参考までに、これが緩和ケア病棟の家族室です。設備として、キッチン、6畳和室のお部屋とクローゼット、ユニットバスがあります。ある患者様は、嚥下障害があって、通常はお口から物を食べること・飲むことができなかったのですが、ご本人様とご家族の強い希望で、お好きだった日本酒をお飲みになって、ご家族・ご本人様ともに満足されたということがありました。これは、ご希望をケアに反映させたという一コマだと、お話を聞いて思いました。四つ目は死亡退院者の見送りの方法についてですが、ご本人がお好きだった洋服や着物を着てお帰りいただくこともありますし、病棟に飾ってあるお花や花壇のお花を摘んでブーケを作って、手に添えてお見送りするなど、最期のときも丁寧に、個別性を尊重して、結果としてご家族に、大事にしてもらえたと感じていただけるようなケアに努めているということでした。次に、病棟スタッフがターミナルケアをしている中で、私たちソーシャルワーカーがターミナル期にどのような関わりをしたのかをまとめてみました。平成15年、16年の2年間で61名の方が亡くなっておりますが、その中で私たちが関わった件数は11件でした。具体的にお話しますと、日常生活援助をしました。それから、入院中から退院後に至るまでの心理的なサポートが主たるものでした。日常生活援助というのは、例えば身寄りのない単身者の方に対して、入院時から、病棟から介入依頼をされることが多くあるので、日用品の買い物、支払い、制度利用の申請など、ご家族に代わることをしています。亡くなった後も、そのご家族に代わって、退院の手続き、役所の手続き、あとは葬儀社とのやり取りもありますし、火葬について行ったこともあります。それに関連した金銭管理などもしています。これは、私たちにとっては患者さんの療養生活を支える大事な仕事だと認識しています。心理的な援助・サポートということですが、ターミナル期の状態になると、ソーシャルワーカーの対象者がほとんどご家族だけになります。院内で見かけたときにお声をかけたり、かけられたりする中でサポートをしているわけですが、改まって病棟に出向くというよりは、自然な形で出会ってお話をするほうが構えずにお話しできることもあるので、そのような場面でお話をさせていただいています。ご家族の不安に耳を傾けることはもちろん、うまく表現できない感情を表出するように働きかけること、連日のお見舞いをねぎらうことなどをしています。あとは、ご家族が、例えば別れが近づいている悲しみであるとか、不安であるとか、そのような感情があるわけですが、その中でも毎日面会に来て頑張っていらっしゃる様子とか、ご本人様にしているケアの中で前向きにしているなと思われる点があれば、そこを肯定化してそれが継続できるように後押しすることだとか、そのような働きかけをしています。ソーシャルワーカーが病棟から離れた職種であることから話せる内容もあります。ご家族は、スタッフと同じ、ご本人様を支えるケアの提供者ということでもありますが、別れが近づいて不安や混乱を抱えてケアを必要としている人、ということを認識して家族に関わらなければいけないと考えています。家族問題援助というものもあります。そのような事例もありました。遠方にいらっしゃるご家族なのですが、面会は一度もありませんでした。最期は教えてほしいというご希望を事前に伺っていたので、状態が悪化してきたときに、こちらから連絡を入れました。亡くなった後にいらっしゃったとき、ご本人の生前の様子などをお話ししました。ご家族には、身内の死として受け止めていただくための働きかけとして必要な作業と考えています。ソーシャルワーカーの業務は数字で表現できるものではないと考えていますが、あえて今回、なぜターミナル期において介入が少ないかと考えると、ターミナル期の日数が少なく、病状の悪化に伴い、これまで以上にドクターや病棟スタッフと家族との関わりが多くなり、医療が主体になるためと考えます。次に、当院には、先ほどもお話しさせていただきましたが、同じターミナルケアを提供している緩和ケア病棟があるので、そこでソーシャルワーカーがどのような役割をしているかというのを見ていきたいと思います。対象者を「ご本人・ご家族」というように大ざっぱな書き方をしてしまいましたが、緩和ケア病棟の場合、入院相談の段階から患者さんのほとんどがターミナル期であります。入院までの待機期間が短いことと、入院待機後の連絡調整や窓口がすべてソーシャルワーカーになっていることから、継続した関わりがあります。入院後も、不安や心配事を抱えていたり、病気をきっかけに生活のあらゆる面で問題が生じるということもあるので、関わりは多いです。同じように、生活保護の方との関わりも多いですし、家族問題の援助も多いです。緩和ケア病棟の場合は、ターミナルケアを前提とする側の基準として、入院中はもちろんのこと、退院されたあとも、遺族へのケアというのもケアの対象としており、「遺族ケアは入院時から始まる」という基本的な考え方があります。遺族ケアの研究なども沢山あります。当院の場合は、年に1回、年度ごとにご遺族をお呼びする家族会、月に1回、自由参加型なのですが、茶話会、あとは、亡くなって3ヶ月経過した頃にメッセージカードをスタッフがお送りするなどしています。ここで、ご家族へのケアの例を幾つかお写真で見せたいと思います。これは先ほどお話しした家族会の様子です。1部をセレモニーで、2部を茶話会としています。ソーシャルワーカーも、準備の段階からメンバーとなり、当日の運営まで関わっています。これは、ご自宅で飼っていた愛犬をご家族が病棟に連れてこられ、面会している場面です。こちらは、病棟で患者様の結婚式を挙げたときの記念写真です。ご家族、スタッフ、患者さんでバスを貸し切って出かけます。これは父の日の様子です。お花見と同じように、紅葉狩りもあります。これはクリスマス会の様子です。このように、ご家族と一緒に過ごしていただく時間を提供しています。緩和ケア病棟には毎月行事があるのですが、それ以外に、日々の中で思い出に残る時間を過ごしていただきたいということで、様々な取り組みをしています。緩和ケアも療養型もどちらの病棟でも、それぞれが工夫を凝らして、ターミナル期にある患者さんやご家族にケアを提供して、ソーシャルワーカーもチームの一員として援助を行っていますが、ここからは、療養型病棟と緩和ケア病棟におけるソーシャルワーカーの援助内容について比較をしていきたいと思います。様々な問題を抱えている方のケースへの介入です。単身者の患者さんが亡くなった場合、亡くなった後の整理も退院援助の一部として関わっています。二つ目は、心理的なサポートが非常に多いということです。心理的なサポートは、もちろん他職種もしていることですが、職種によって表出する感情や不安の訴えの内容が違うことがありますので、心理的なサポートを複数の職種がするということは、非常に大切なことだと思っています。三つ目は、亡くなった後もソーシャルワーカーの援助があるという点です。ご遺族が来院されたときに、ご遺族から聞かれる感情を傾聴して、そのような感情というのは起こりうる感情であるということ、それから、ご遺族が精一杯やったとか、患者さんのためによかったと思えるような働きかけをすることで、生活を立て直していく過程の一助になればと、関わっています。相違点を二つ挙げました。その要因としては、療養型病棟の患者さんの場合は、ご家族が、病気を発症して間もない頃の心理的な危機の状態からは脱して、様々な経験の中でご本人の病状を理解していくこと。介護をしてきたという実感を持てる材料があること。それから、生活の様々な問題、経済的な問題なども、軽減・解決されていることが多いことです。それから、当院の場合、入院期間の制限がないために、ご本人の生活の拠点が決まっていること。それに伴って、支えるご家族の生活パターンも作られているということから、ある種、生活面の安定ということが考えられて、それによってソーシャルワーカーの介入は少なくなってくると考えます。このような安定した療養生活から、徐々に、または急にという形で病状の悪化や生命の危機を伝えられたご家族への心理的なサポートは、必要であるというように考えますが、ソーシャルワーカーの心理的なサポートが基本的に継続した関係性の中で提供できうる援助であると考えますので、ソーシャルワーカーが介入していない、ターミナル期の日数が短かった患者さんに対しては、ソーシャルワーカーの視点であるとか心理的なサポートを展開することが困難です。二つ目の相違点ですが、遺族ケアもケアの一部として明文化されて、緩和ケア病棟の分野では多く知られている遺族ケアについて、当院の場合、まだ具体的な取り組みがありません。来院されたご家族にそのつど対応しているというのが現状であります。最後に、今後の課題を述べたいと思います。病棟スタッフが、今回私が話を聞いていく中で、個別のケアやご家族への精神的なケアも含めたケアをしていること、それから、ご家族との信頼関係の構築ということに積極的に取り組んでいるということが分かりました。このことは、患者さんご家族にとって非常に大切な存在であると考えると同時に、私は、病棟スタッフの財産でもあると感じました。疾病や経過などが違っても、大切な人と別れる悲しみや不安は病棟を越えて同じだと思います。ケアを提供する者という以外に、患者さんの状態をよく知る理解者と考えるならば、心理的なサポートや必要な情報を提供する場になれないだろうかということ。一つ、課題として、提供したケアの評価・見直しをする死亡退院後のカンファレンスがまだ整備されていません。ケアの質の確保や向上が目的ということもありますが、病棟スタッフが様々な不安や疑問を抱えながらケアをしていることを聞きますし、また、スタッフが喪失感からストレスを抱えていることもあります。これをカンファレンスで話し合って、スタッフの満足感を得られるという意味でも、そのような場を設けられないだろうか。これらを、今後、病院で考えていければと考えています。最後に、ソーシャルワーカーの課題ということですが、元々、ソーシャルワーカーの業務というのは他職種に見えにくいのが実状です。これは、ソーシャルワーカーの援助がプライバシーの観点から面談室で行われることが多いことや、心理的なサポートは即効性の高いものではなく、継続した関わりの中に変化を期待できるものであること、ソーシャルワーカーが援助の中で大切にしているプロセス、相手の心の動きや反応といったことよりも、結果がどうなったのかということが他職種にとって先行する傾向にあること、それから、守秘義務の観点から情報提供できる限度があるということが考えられます。患者さんご家族を中心に考えたとき、ソーシャルワーカーがどのような援助をしているのか。ソーシャルワーカーだけがそれを知っていればいいということではなくて、患者さんご家族の心理・社会的側面はどのような状況にあるのか、何を目的にどのような心理的・社会的サポートをしたのか、他職種にも理解できるような方法というのを検討できればと思っています。今回、発表に当たり、自分の援助内容を振り返って、ターミナル期において、ソーシャルワーカーでなければできない援助とは何かと考えました。方の家族に代わった療養生活、それから退院後までも関わり支えること、家族問題援助に介入しているということがそれに当たるのではないかと考えました。それが重要な仕事であるということを再認識しました。今回の発表を今後の自分の仕事に生かしていけるように、また努力していきたいと思います。最後に、今回使わせていただいた写真の公表は、患者さんやご遺族の方に承諾をいただいておりますので、念のためご報告させていただきます。以上で私の話を終わります。照沼秀也(いばらき診療所・理事長)茨城から参りました照沼と申します。私どもの診療所は、在宅医療がどのようなものかということを、この10年間、トライアル的にやらせていただいたのですが、なかなか結論が出なくて、いまだにあれやこれや間違いだらけの在宅医療を行なっている現状があります。その中で、痴呆の患者様でも、ご自宅でずっと過ごしたい、例えば、おむつに手を突っ込んでウンチを触ってしまったというおばあちゃまとか、そのような方でもご自宅で最期まで過ごしたいというご希望、もしくはご家族が過ごさせたいというご希望がある場合は、実際にしてもらっています。あとは、ガンの患者さんで、ご自宅で最期を過ごしたいという方には、そのような在宅ケアのサービスを提供しておりますので、それを若干検討し、報告させていただきます。そのうえで、どのようにすれば在宅医療がうまくいくのか、もしくは終末期を在宅で看取れるのかということで、いろいろな条件を考えて、18名の患者様のご家族と患者様にアンケートをしました。その際わかったことは、これは病院でも在宅でも一緒ですが、その人らしい時間を過ごせるということです。今までずっと元気で暮らしていて、いきなり状態が悪くなって寝込んでしまった、もしくは食べられなくなってしまったとしても、その人らしい時間を過ごせるということが、やはり一番大事なのではないかと思います。次は、やはり何といっても、痛い、苦しい、不安だというのは誰でも嫌ですね。そのようなことは完全にフリーにしたい。あとは快適な環境です。在宅の場合は、行ってみると、畳が傾いていて、ちょっと足を踏み外すとズルズルと落ちて、下に水がたまっていたなどということが結構あるのです。めったにないですが、100人に1人ぐらいあるので、そのような場合は、ある程度住宅改修などもしてあげます。快適な環境が大事であると思います。一つは「ストレスを感じたくない」。これは結構多いのです。毎日、3ヶ月とか4ヶ月一緒にいると、最後の最後でバテてしまうご家族がいらっしゃいます。イライラしたり、そして、ショートステイといいますか、有床診療所とか近くの病院で預かっていただくと、何か悪いことをしたのではないかと、介護者が寂しくなってしまったりします。一つは「親しい人たちと一緒にいたい」。これはわれわれが経験したことなのですが、「最期に誰でも会わせてください」と言うと、在宅の場合は「仲良かった友達に来てもらいたいんです」と言って、4人ぐらい同級生が来て一緒に過ごした方がいました。6番目として、できるだけ自分と一緒に暮らした動物と一緒にいたい。それまで庭で飼っていたワンちゃんを家に上げて、ベッドサイドに連れてくる。毛玉があって、その方のお宅に行くと靴下がワンちゃんの毛だらけになって帰ってくるという困ったことが結構あります。7番として、「やりたいことをやりたい」というのはどのようなことかといいますと、これも患者様から教わったのですが、ガンの末期で、大腸ガンが肝臓に転移して、20個ぐらい肝臓に転移性の腫瘍があった患者さんがいたのです。病院で「あと3ヶ月だから、もうやることないから家帰りなよ」と言われて戻られました。その方は、最初は診療所の外来に来てくださったのです。「本当にもうやることがないのかなぁ」と思い、とりあえず超音波で見たら、もうめちゃくちゃで、ほとんど正常な肝細胞がないぐらいでした。「20個じゃなくて50個ぐらいあるんじゃないの?」と言ってしまい、後で「ごめんね」と誤り、ご家族ともお話ししたのです。その方は、歴史が好きでした。ご自宅に帰って近くの歴史サークルに入りたいと言って、コミュニティの歴史研究会の愛好家と一緒に歴史をやり始めたら、それまで食べられなかったご飯を食べ始めたのです。それで、大変元気になりまして、途中で「実は故宮博物館に行きたいのです。台湾に旅行したいのだけれど、いいですか」とおっしゃいました。「でも、モルヒネを山ほど飲んでいる。これを持っていっても大丈夫なのだろうか。」ということで、われわれが厚生労働省に聞いたら、役所で小さい書類を発行してくれました。「麻薬持ち出し書」という書類があるのです。それを成田で見せて、台湾に行かれました。転移して1年半ぐらい経過していたのですが、旅行後に意欲が出まして、今度は「本物の北京の故宮(紫禁城)を見たい。万里の長城を見てきたいんだ」とおっしゃる。「それは無理じゃないの」と言ったのですが、「まあ、行きたいって言うなら行ってもいいよ」と言いました。そのときは、さすがに疲れて帰ってきまして、それから2、3ヶ月で亡くなってしまったのですが、結局、2年ぐらい楽しくおうちで過ごしたのです。やりたいことをやることも結構大事だと思いました。最後は宗教なのですが、宗教というものはすごく難しいです。キリスト教の方は「絶対キリスト教じゃないと嫌だ」と言われます。仏教の方はそこまで言わない方が多いのですが。ここで言っても結論は出ないし、あまり触れないことにしたいのですが、何となく最近分かってきたことは、日本人というのは自然なのがいいのかなということです。「最期は、いろいろやるより、まあ自然に診ていこうかな」というと、「ああ、そうですね」と家族も言ってくださって、「じゃあ、自然でいきましょう」という話になります。自然教のようなものがあったらいいのにと思っています。最初の症例は、大正3年生まれの方です。ご夫婦2人暮らしで、老老介護です。息子さんが3人いらっしゃいます。皆さん、結構遠くの町に就職して、なかなか帰って来られなくて、おばあちゃんがおじいちゃんを看取ったというケースです。7年ぐらい前から物忘れが激しくなってきて、2、3年前からだんだん歩けなくなってしまった。平成15年の2月中旬に転倒し、肋骨を骨折して入院しました。痴呆症があったので、入院中にせん妄状態が生じて、かなり危ないので、その病院では、手足をギュッと縛って動けないようにしたらしいのですが、相当暴れて、ケンカをして帰ってきてしまったのです。自宅で寝ていたが、痛みが取れないということで、診療所に「何とか痛みを治してくれないか」と訪れてくださいました。初診時は、第8肋骨の辺りに痛みがありました。そのとき、布団の上で寝たきり状態でした。これでは介護するのも大変だということで、ベッドを入れようとか、痛みを取りましょうと、神経ブロックをしました。かゆがっていたので、軟こう等を少しつけました。聴診したら肺炎がありました。それで、レントゲンを担いでいって撮影しました。数日後に良くなりました。打ったりして痛みがあると、呼吸状態が悪くなるし、飲み込みも悪くなるので、肺炎は結構起こります。在宅の特徴かもしれませんが、寝込んだあとに肺炎を起こすということは結構多いです。次に、痴呆症状が若干あるので、痴呆症状を抑えるお薬を出したのですが、しばらく経っても全然良くなりません。ご家族が「お薬を飲ませたくない」とおっしゃったので、やめてしまいました。そのあと、しばらくしてまた肺炎を起こしてしまいました。このときは、水戸にある急性期の病院に預かっていただきました。奥さんがかなり混乱していました。私が出張でいなかったので、当直の先生に診ていただきました。その先生から私に電話がかかってきて、「入院していただいたほうがよい」と言うので、入院していただきました。そのあと、またおうちに帰ってきてもフラフラする状態だったのですが、それでも気持ちが元気なので、立ったりします。それで、立ったときに障子に頭をぶつけて切ってしまいました。おうちというのは結構危ない場所が沢山あるので、そのようなことが多いのです。何とか抜糸できて、治ったのですが。この方で、大変驚いた事があります。平成16年の11月15日に、長男の方に来ていただいて、もうそろそろご飯も食べられないし、今後どのようにしていこうかということで、「急変もあり得ます」と、話をしていたところ、その相談中に呼吸が止まってしまいました。そこに、定期的に来ていた訪問介護のヘルパーさんが「先生、大変です!呼吸が止まりました」と教えてくれました。アンビューバックを取り出して蘇生したところ、再び呼吸し始めました。中心静脈栄養ライン(CVライン)も取ってしまいました。15分ぐらいで戻りましたが、ただ、本当に状態が悪かったもので「あと2、3日ですよ」と話をしました。その後、11月18日にお亡くなりになりました。印象に残っているのですが、ご主人が亡くなった後、奥さんが一過性のPTSDのようになってしまったのです。「お父さん、ご永眠されました」と奥さんにご説明したところ、「お父さん死んだの?」と、私に何回も聞くのです。「ご永眠されました」と言うと、「ああ、そうなんだ。お父さん死んじゃったんだ」と言われ、数分経つと、また「お父さん死んだの?」と聞くのです。1時間ぐらい「お父さん死んだの?」とおっしゃっていました。近所の方が「これではバテてしまうから、奥さんも少し寝かせないと」とおっしゃったので、風邪薬を注射し、安定剤を使い、その日はお休みになりました。数日後、息子さんと一緒に診療所にご挨拶に見え、「お父さん死んでから何も覚えてないのです」と言って、ニコニコ笑いながら話してくれて、「ああ、そうだったんだ。あのときの1時間半は何だったのだろう」と思った覚えがあります。次はガンの患者さんです。この方は喉頭ガンです。受けましたが、なかなかうまくいかない、どうしようかと、いろいろご家族と相談して、とりあえず、田舎が茨城だったので、田舎に帰って過ごそうかと、ご自宅に帰ってくることを決意しました。そのとき当院に相談があり、在宅で診させていただくことにしました。退院は4月ぐらいにされたと思うのですが、その後おうちでのんびりされていました。ところが、5月22日になって「ご飯が食べられない。医者を呼ぼう」ということになり、ご家族が病院に連絡して、私が伺いました。便秘があり、舌がカラカラになっていて、少し干からびてしまった状態でした。左の前胸部の辺りに、ちょうどアンパンぐらいの、少し固い10センチぐらいの腫瘍が隆起している状態でした。脱水がひどかったので、脱水を補正するところからやりましょうと点滴を少し行いました。24日にお通じが出ました。ところが、5月28日に「苦しくてしょうがないから、すぐ来てくれ」と言われ、伺いました。「少し酸素を吸ってみようか」と、酸素を吸い、事なきを得ています。6月4日に、尿量が多くなり、1日に2,800から3,000ぐらい出てしまうと言われました。おむつを何度替えても仕方がない、どうしてだと、私に電話が来ました。血液検査をしたところ、血清のナトリウムが112Meqしかなく、「ADHのホルモン異常かな」とお話ししました。「薬は出ないのですか」とおっしゃるので、「薬好きなの」と聞くと、「薬は好きじゃない」とおっしゃる。」と言ったら、4つか5つ食べていました。して、少し尿量も安定してきて、「これで少し様子を見ましょうか」となりました。6月7日になり、今度はおなかが痛いということで往診しました。診察したら、腹部がかなり張っていて苦しく、かなり熱もありました。おなかが痛いというので、少し大きいのですが、ポータブルのエコー(超音波)を担いで伺いました。この頃から、少し薬を出しました。利尿剤も飲み始めています。このとき、まだ痛みがかなりありました。痛みは即効性のモルヒネの飲み薬で対処していたのですが、24時間持続的に使ったほうが痛みが少ないのではないかということで、お話ししました。当初は「それがいいね」と言ったのですが、「点滴するのはもう少し待ってくれないか」ということで、結局やめてしまいました。そのあとは、熱が少し出ましたが、腫瘍熱かなと思い、「少し解熱剤で下げましょう」とお話をしています。それから、「食事は好きな物を食べてください」という話をしました。このときに少し怒られまして、「好きな物を食べてくださいというのは、もうすぐ死ぬということですか」と言われて、「そういうことじゃないよ。おいしい物を食べることが体を丈夫に強くするんだよ」と言いました。失敗したかなと思いながらも、すごすごと帰ってきました。24時間モルヒネを使うことはやめました。6月8日になり、また痛みがきました。このときは夜中の2時30分でした。時計を見て「ああ、こんな時間か」と思いながらも往診に行ったのですが、左の下腹部に圧痛がありました。モルヒネを飲んでも治まらない。夜中だし、眠ったほうがよいと思い、軽い風邪薬、抗ヒスタミン剤を点滴に入れて、「少しお休みしようか。「そのほうがいい」と本人も言うので、少しセデーションをかけました。次のスライドに移ります。するうちに、大学から詳しい内容の紹介状が届いたので、お返事を書くことにしました。紹介状のお返事というのはあまり目にする機会がないものです。私が書いたお返事なのですが、少し紹介させていただきます。「患者様ですが、便秘で悩んでおります他は、比較的元気に過ごされております。時々アルコールを楽しまれており、特に入浴は毎日楽しみにされております。一時、息苦しさを訴えたために、在宅酸素の導入をおこないましたが、現在は、ほとんど酸素は使っておりません。今後、当院でフォローアップさせていただきたいと思いますが、何かありました際はご相談申し上げたく存じます」という、簡単なのですが、普通のお返事を書きました。6月21日になり、食事が取れなくなってきました。家族に「中心静脈栄養という点滴があって、これをやるとあまり飢餓感もなくて、おなか空いたという感じもなく楽しく過ごせるのだよ」と言いました。楽しくということは、楽に過ごせるのではないかとお話ししました。「それはいい方法ですね。やってください」と一度は言われましたが、結局「2、3日相談してみます」というお返事でした。翌日伺ったところ「やっぱり、点滴は好きじゃないから食べてみるよ」とのお返事で、また食べていただくことにしました。6月29日の9時10分ぐらいに、腫瘍の部分が痛いのだが、点滴も嫌だという状態でした。「夜だし、少し鎮静・鎮痛剤を点滴してお休みしたほうがいいかな」と話したのですが、「点滴は絶対嫌だ」ということで本人に拒否されました。「筋肉注射を肩に1回注射するのだったらいい?」と言ったら、「ちょっとだったら痛いの我慢するよ」と言うので、少し多めの量を、30ミリぐらいペンタジンを使い、休んでいただきました。15分ぐらいして、少し楽になったとおっしゃったので、診療所に帰りました。7月2日、今度は転移巣の痛みが再び出てきました。見ると、第8、第9肋間に、肋骨に沿って、肋間神経痛にすごく似た症状がありました。しびれるような痛みだというので、これは肋間神経ブロックをやれば効くかなと思い、10ccぐらいキシロカイン、これは神経ブロックのときに使う痛み止めのお薬です。手などを切ったときに縫いますよね。そのときに使うお薬なのです。それを注射して、肋間神経に当てたところ、1、2分で効きました。1、2分で痛みが取れて、「もう全然痛くないよ。ご飯食べられるよ」と言うので、帰りました。その後は、モルヒネのシロップやペンタジンの筋肉注射、いろいろな痛み止めを使って落ち着いていました。7月16日になり、今度は痔の痛みが出てきました。痔は仕方がないと思いましたが、軟こうで治まればと思い、少し軟こうを使っています。肋間神経ブロックは結構有効で、7月5日の9時と、7月27日の10時、それから7月30日の夕方6時半に使いました。7月16日になり、またご飯が食べられなくなってきて、今度はご家族から「先生、ご飯食べられないとき、あれやったら楽だっていう点滴があったよね」と言われ、診察に伺いました。脱水があるので、「では、点滴しましょうか」ということになりました。点滴の準備をしているときに、本人が「点滴嫌だ」と言うので、「じゃあ、やめましょう。栄養剤があるからこれ飲んでね」と言い、栄養剤のサンプルを置いて帰ってきました。7月23日になり、元気がなくなり、呼んでも返答しない、かなり衰弱した状態でした。本当に返答もできないくらいぐったりしていたので、中心静脈ラインという、肩からの点滴を入れました。そのときに、「点滴が入っていても、中心静脈栄養だとお風呂も入れるし、抜いてもティッシュペーパーか何かで押さえといてくれればいいよ」とか、「出血することはほとんどないから、そんなに心配しなくていいですよ」という説明もしてあります。点滴は大体1、2分で入ります。肺などを突いてしまうかもしれませんが、「そんなに心配ないですよ」と説明しました。口からほとんど入らない状態で、痛み止めも飲めませんので、点滴から使いましょうという話をしました。8月4日に、夜眠れないということで、少しセデーションをかけています。14日には、不安な様子を何とか取ってほしいと言われました。本人が、かなり不安がっていたのです。「もう、これで死ぬんじゃないか」と言って、夜寝られないのです。これは本当にかわいそうでした。ご家族が「この不安を何とか取ってくれないか」と言われ、ご家族やご本人と相談しました。「少し寝ちゃってもいいかな」とお話ししたら、「うん、寝てるほうが楽だよ」と本人が言ってくれて、「セレネースってお薬があって、それを使うと眠ることが多くなってしまう。お話しする時間は少なくなるけれど、それでもいいですか」とお話したところ、承諾されました。この時期から少し眠る時間が多くなってきました。8月16日に、腫瘍部から出血があったので、処置をしています。17日に、脈が弱くなり、かなり力がなくなってきました。8月20日3時24分に、ご家族に囲まれながら息を引き取りました。病院から自宅に替えた理由というのは、幾つかありました。余命3ヶ月ぐらいだろうと説明を受けると、本人は「最期の3ヶ月は自宅で過ごしたいな」と思ったそうです。家族も「3ヶ月だったら見てもいいかな」と思ったと言っています。一つは、本人の自宅が日立市で、生まれ故郷に帰りたいということでした。そこにたまたま私の診療所があったのです。奥さんの他に、もう1人、妹さんが熱心に手伝ってくれました。あともう一つ、これが一番大事なのですが、本人と家族の関係がよくないと、なかなか在宅で過ごせません。奥さんを大事にしていたご主人の徳があったのかなと思っています。わたしの発表は以上です。ご静聴ありがとうございました。きずな・所長)櫻井と申します。私は、訪問看護を6年、そして、ケアマネジャーとして5年やらせていただいております。その中で終末期の方々と関わらせていただき、看護師としてだけでなく、人間として大切なものを、利用者様、そしてご家族から教えていただきました。その一部をここで紹介させていただきます。(スライド)終末期についてですが、このオレンジの部分が在宅で過ごす部分なのですが、在宅に入る前の準備期、それから亡くなったあとの死別期も含めて、ここでは終末期と考えていきたいと思います。終末期を在宅で過ごされる方々の、ここが素晴らしいというところをお話します。一つは、ご夫婦・ご家族で過ごす時間があるので、今まで生きてきた人生を一緒に振り返る時間があるということです。共通していることは、自然な形で感謝の言葉を伝えているということです。介護してもらう側だけではなくて、介護する側も、相手が返答できないレベルであっても、一方的に思い出を話したり、また、私が訪問看護に行くと、介護者の方に、体を一緒にふいてもらったり、足を一緒に洗ってもらったり、背中をふくときに体を支えてもらったりしているのですが、そのようなときに思い出を話してくれて、「あのときは、こういった良い思いをさせてもらったんですよ」と感謝する方が多いです。仲がそれほど良くなかったケースでも、最初はたくさん愚痴や苦労話を並べるのですが、最期は穏やかに、気持ちを整理し、感謝して逝く人が多いです。それから、終末期を在宅で過ごされる方の素晴らしいところは、余命を告知されているケースは、1日1日を大切に感謝しながら生きていくということです。共通していることは、健康であれば気がつかなかった幸せに気がついているということです。40歳前半の、卵巣ガンから全身に転移していた方でしたが、腹水があり、足のむくみもかなりあって、起き上がりや移動の動作が困難になり、お部屋の真ん中にソファーを置き、そこをベッド代わりにして寝起きされていました。全身倦怠感もかなり強くなり、昨日まで持っていたコップさえも持てなくなって、「もうヤクルトの容器しか持てなくなったんだよ」とおっしゃいました。「ここにこうして横になっていると、台所にいても、居間にいても、庭にいても、みんなの事が見えるでしょ。家族が居てそれぞれが別のことをやっている。健康であれば普通のことだったけど、こういう病気になると、家族がいて何かしているのがすごく幸せなことに感じるんだよ」とおっしゃいました。この方だけでなく、家族がそこにいる事が幸せとおっしゃる方がよくいらっしゃいます。健康であれば気がつかない幸せに気がついて、お話ししてくださるのを聞くと、こちらもすごく温かい気持ちになれます。それから、在宅ケアのいいところは、「最後までその人らしい生活」と考えたときに、在宅にはその人らしさとは何なのかを探す材料がたくさんそろっている、そして、ご家族や親戚の人たちと一緒に考えられるということです。ターミナルケアとは少し離れますが、私が初めて訪問看護を体験した時、体験したというよりも見学実習させてもらったのですが、かなり印象的でした。介護保険が始まる前だったこともあって、サービスとしては週3回の訪問看護と往診だけでした。寝たきりで、決して暖かいとはいえないお布団に寝ていて、その隣に小さいテーブルがあって、菓子パン1個と高カロリーの飲み物とお薬が置いてありました。訪問者がいない曜日もありました。私は、この方をすごくかわいそうだと思いました。ご本人は「やっぱり家がいい」とおっしゃいました。最初は、きっと家族に気遣って言っているのだなと思いました。周りを見渡すと、家具にはたくさんキズがついている。そのキズ一つ一つに、例えばお孫さんとの思い出だったり、いろいろあるのだろうなと思いました。1人で寝ているのではなくて、いろいろな思い出の中に横になっていらっしゃるのだろうなと思いました。人の生き方を自分の価値観で決めてはいけないと思いました。このときの印象が、私にとってはかなり強烈で、今も、ケアマネジャーとしてマネジメントさせていただくときに、本人の価値観、本人はどのようにしたいのか、今までどのようにして生きてこられたのかということを大切にしようというのが、この実習で私に植えつけられたような気がします。そのように、本人の価値観を知る材料が在宅には沢山そろっています。その方に合った個別のケアを、在宅のほうが、家族を含めて徹底して行えます。今、ケアマネジメントをさせていただいている方ですが、元々喘息があって、1月に肺炎を合併して入院されました。一時かなり危ない状況もあったのですが、1カ月後に軽快退院されました。先日、そろそろ入浴サービスをと思って訪問したのですが、そのとき、奥さんが今まで見たことがないくらいニコニコした顔でおっしゃったのです。高齢のご夫婦お2人暮らしだったのですが、介護者の奥さんが、「おじいちゃんがどうしてもビールを飲みたいって言うから、今日、先生が往診に見えたときに、ビールを飲ませてもいいかって聞いた」というのです。したら、先生は「そうか、ビールを飲めるぐらい元気になったか」と、とても喜んでくれたと、ニコニコしておっしゃったのです。その笑顔というのは、例えば病院でビールを1本提供しても作れないなと思いました。1ヶ月前に、もうダメだと思ってベッドも全部返しました。そのような状況があったからこそ今の笑顔があるのだ。同じことをやっても、長年一緒に生きてきて、苦労とか楽しいこととか、一緒に経験した家族に勝るものはないのです。そのように、在宅では、家族と一緒に本人が望む介護を徹底して行えるのです。それから、終末期を在宅で過ごされる方の素晴らしいところは、亡くなった後のことも話をしているということです。すべてのケースではありませんが、葬儀の仕方や亡くなった後の生活のことを話されて逝きます。ある方は、自分の戒名を決めたり、葬儀の挨拶を残したり、四十九日の法要の挨拶まで残して亡くなられた方もいました。そのご家族は、「亡くなった後のことを本人と話しているところに、親戚の人が来て、『本人の前で、そんな縁起でもない』と怒られたのですが、私たちにとっては、これは本当に大切なことなんだよね」とおっしゃいました。亡くなって少し落ち着いたころ、焼香させてもらいに行くのですが、「本人が、家族だけの音楽葬にしてほしいという希望があったので、音楽葬にしてみましたけど、すごくよかったですよ」ということや、「本人から『白い菊の花とかは嫌だから、バラとか、そういうお花でいっぱいにして』と頼まれたから、こんな葬式にしました」と、写真を見せていただいたこともあります。このように、終末期を在宅で迎えられる方は、亡くなった後の事も話されているご家族が多いです。それから、在宅で看取った後の、残された方々のケアも継続しやすいです。こちらの電話番号をご存じなので、電話がかかってきたり、こちらからついでのときに気になる人を訪問したり、お花が咲いたときなど、「ああ、あの人の庭にもこのお花咲いていたな」というように思い出して、ちょっとハガキを出す程度なのですが、気になる方には継続して関わることができます。次に、「在宅で終末期のQOLをより高めて生きてもらうためには」ということでお話します。私は、訪問看護やケアマネジャーとして関わって、素晴らしい看取りをたくさん見てきました。みんなが在宅で終末期を迎えたほうがいい、在宅で過ごしましょうというのではありません。ご本人やご家族の「おうちで過ごしたい」「過ごさせてあげたい」という思いを、みんなで支えましょうということです。在宅で終末期を過ごす条件としては、在宅ケアをご本人が望んでいること。家族も望んでいることがすごく重要になってきます。本人だけが望んでも、また家族だけが望んでも、ゆくゆく不安感が強くなって、継続することが困難になっていきます。QOLを高めて生きてもらうためには、まず、終末期であることを告知してくれる先生がいるということです。終末期のQOLを考えたとき、これはとても重要になります。先生からの告知という形でなくても、ケアする過程で徐々に死が近づいていること、そして、1日1日を大切に生きてもらう関わりを分かってもらうこともあります。それから、QOLを高めて生きてもらうには、当たり前のことですが、痛みとか苦痛の症状がコントロールされていることです。それから、いつでも往診してくれる先生がいること、緊急時にはいつでも入院できる病院があることです。在宅ケアは、介護者がいなければ成り立ちませんが、介護者がいても、終末期は肉体的にも精神的にもかなり大変になります。肉体的な大変さは訪問看護とか訪問介護等で埋められたとしても、夜目覚めたときに、息をしているだろうかと思う、ドキドキするようなストレスも、かなり大変なものです。終末期で、レスパイトで入院するケースは今までほとんどなかったのですが、いつでもショートステイが使えるのだというのは、介護者の安心感につながります。それから、いつでも連絡できて訪問してくれる訪問看護ステーションがあることです。関係者がチームで連携して関わるということが、私は一番大切だと思っています。関わる分野が、医療であったり、家事援助であったり、違うとしても、利用者さんの「こういうふうに過ごしたい」とか、ご家族の「こういうふうに過ごさせてあげたい」というのを、みんなが同じように分かっていることが実感できることです。それに加えて、ケアの方針も大切です。可能であれば、ご本人やご家族と、すべての職種で話し合って決めると、不安やモヤモヤがなくてとてもいいです。末期になると突き当たるのが、食事が食べられなくなることです。点滴をやるかどうかということになるのですが、一方的な先生の指示だけでなく、先生の考えを話してもらって、こちらからは今まで看取った方々のご様子等をお話しして、ご家族に決めてもらう。死や生に対する考え方というのは、人それぞれ違います。話し合うことで、モヤモヤがなく、みんなで同じ方向を向いてケアできます。なければ、ちょっとしたトラブルや予想外に症状が悪化した場合など、訪問看護師やケアマネジャーが、1人で空回りしているのではないかという挫折感に襲われるときがあります。連携してうまくいっていると、それが軽く収まって、バーンアウトすることも少なくて済みます。それから、チーム間の情報交換ですが、電話や担当者会議等でやることも大切なのですが、「在宅ケア連携ノート」を使って行なっています。このノートに、バイタルとか、やったことだけが書かれているうちはまだダメで、訪問中に気がついた変化とか言葉、「こうしたい」に関するような言葉も書かれるようになると、みんなでやっているという実感ができて嬉しくなります。限られた訪問時間で、やるべきことを済ませるほかに、「今日はこんな変化があったよ」と書けるように関わる、そのような効果もこのノートにはあります。在宅連携ノートと同じく、試験的にやってみてよかったのが、インターネットの掲示板を使った情報交換です。ご家族の承諾を得て、利用者様1名に対して一つの掲示板を使いました。どなたか分からないように、お名前も頭文字を使って行いました。訪問のあと、その日のうちに書き込まれるので、すぐに皆が情報を共有できるし、このようなところが気になるとか、このような状況でも何かできないかと書き込むと、それなりに注意深く見てくれたのでよかったです。ホームヘルパーさんも、携帯電話で掲示板を見てから訪問すると、不安が少なく訪問できるということでした。在宅で終末期を迎えるのが困難だったケースですが、認知症で昼夜逆転している場合は家族の負担が大きくて難しいです。このような状況ですと、ご本人やご家族の関係も最悪の状態なので、本当は、認知症の薬の調整を含めて病院でと思うのですが、なかなか受け入れてもらえないのが現状で、家族がくたくたになりながら介護をされています。介護者がいない場合もありました。独居で、告知されていて、最後まで自宅療養を希望されたのですが、親戚の方の不安が強く、ぎりぎりまで在宅で過ごしたのですが、結局入院となりました。症状が重くなってからの入院で、在宅ケアのスタッフと築いたような信頼関係を、病院のスタッフと築けないまま、不本意のまま、「家に帰りたい」と言いながら亡くなられてしまいました。それから、積極的な延命治療を希望された場合です。抗ガン剤を病院で行なってIVHを入れて在宅に戻るのを、訪問看護で受けましたが、副作用がつらい中でのターミナルケアは難しかったです。往診の先生も、看護師さんも薬剤師さんも、すごく頻回に訪問してくれて、病状や抗ガン剤が効いているかどうかという数値を、ご家族と一緒に何回も何回も説明してくれました。私たちが目指すターミナルケアはできないうちに、再入院して亡くなられてしまいました。ステーションから遠いと、やはりちょっとしたことで不安になってしまって、救急車で入院という形になってしまいました。最後ですが、家で最期を迎えるために望むこと。これは私からの提案です。訪問看護の緊急時訪問の体制を整えるということです。緊急時に連絡が来ると、必要に応じて訪問看護で訪問することになるのですが、大抵のステーションは、日中普通の仕事をして、夜間は自宅待機で携帯電話で対応するという形になっています。いつ電話が来るか、いつ訪問しなくてはいけないか分からないので、常に緊張状態にいるわけです。夜勤体制で組めればいいのですが、ステーション自体が小規模なので、人的にも経営的にも今の状況ではかなり難しいです。今の状況では、緊急時の訪問は、看護師の善意に支えられている部分だと、私は思っています。ゆとりがある緊急体制が整えられるようにしてほしいと思っています。(スライド)「末期がんも介護保険の適用を」ということで、ここに、末期療養にかかる費用の一部を比較してみました。大体使われるのが、訪問看護とヘルパーさんとベッドとエアマット、車イス、吸引機が多いのですが、訪問看護は末期になるとすべて医療保険での訪問になるのですが、ホームヘルパーさんなども介護保険が使えないと10倍の費用になり、かなりの金額になってしまいます。ベッドやエアマット、車イスなども10倍かかるようになり、大変になってしまうので、ぜひ末期ガンも特定疾病に加えていただいて、介護保険が使えるようになってほしいと思っています。看取った経験がある人との交流も大事だと思います。看取った経験がある人は、看取る人の気持ちをよく理解しているので、交流ができたらいいなと思います。ボランティアの育成になると思いますが、これは本当に大切だと思っています。家で最期を迎えるにあたって望むことは、病院や介護老人保健施設でのショートステイをスムーズにしてほしいということです。それから、当たり前のことですが、ケアの質の向上です。訪問看護も訪問介護もケアマネジャーも、関係者全員です。福祉養護関係者も同じで、末期においては、マットレス一つをとっても、その人の苦痛を増したり、安楽にしてくれます。そのような情報を沢山持って、相談に乗ってくれて、種類も沢山そろえてくれる。そのようになってほしいと思います。以上で発表を終わります。シンポジウム〜老人病院にリハビリテーションの風を〜山上では、時間になりましたので、シンポジウムを始めさせていただこうと思います。先ほどご登壇いただきました4人の先生方に、シンポジストとして前段に並んでいただきました。「終末期をどう生きるか」という題でさせていただきます。司会は、霞ヶ関南病院の理事長でいらっしゃる齊藤正身先生です。