|看護学生室もう8月も終わりですね。暦の上ではもうすぐ秋・・・早いものです。8/24、今年の4月に入職した看護師さんに看護記録についての研修が行われました。当院はSOAP形式を使用しています。Sはsubject、Oはobject、Aassessment、Pはplanですね。先輩看護師から、新人さんへ「なぜ看護記録を書くのでしょうか?」という問い。それに一人ひとりが自分の考えと、書く際に迷っている点を述べます。ここから研修がスタート。看護協会の看護記録に関する規定を確認し、基本的な看護記録の書き方をおさらい。新人さんがよく悩むポイントについて解説されていきます。うなずいて真剣にメモをとる新人さん。中身をちょっとご紹介します。Q、S情報かO情報かが分からない・・・患者さんの情報を集めて、さあ看護記録に残すぞ!と思っても、あれ?これどっちがどっちだっけ・・・A、患者さんが話した言葉がS、観察したことがO・・・看護の対象は患者の家族も含まれるので、家族の言葉でも。その時は必ず誰の言葉か記載すること!Q、O情報とA情報が同じ情報になるA、観察したことがO、考えたことがA。客観的事実とそれをもとにした情報はよく考えると別になるはず。Q,AとPが同じで、Pには「継続」しか書けない・・・A、考えたことがA、実施することがP。Pには「継続」とだけ書くのはやめよう。自分のassessmentに対して立案されているプランのどの部分を主に実施していくのかを明確にしよう。Q、無機質な記録しか書けない・表現力が上手くなりたいA、文章表現のトレーニングをしよう。先輩の記録を読んだり、本や新聞も有効。書いてみて、他人に伝わるか評価してもらおう。トレーニングを積めばそのうち自分らしい表現ができるようになる。・・・などなど、看護を実践する上で記録の書き方一つでも悩みはつきません。最後に先輩からアドバイス!「SOAPって順番に書きがちですが、Aから書いてみるのもおすすめ。ここが一番重要で、書きたい部分だから。Aに必要な情報を後からS/Oで書き足していくようなイメージで。次回は「看護計画について」!新人さんへのバックアップはまだまだこれからです。