陳旧期には、変形によって胼胝や潰瘍を形成しやくなります(図5)。急性期のシャルコー変形は、見慣れないと、感染と間違って皮膚切開したり、抗菌薬を投与してしまうことも多いので、シャルコー変形の可能性がある場合には、まず単純X線写真を撮影し、診断を得ることが重要です。シャルコー変形に伴う足潰瘍a:シャルコー変形の陳旧例、底側に凸形のロッカーボトム変形が生じている。b:足関節も変形している。末梢神経障害によって足部変形が起こり、足底の骨突出部に高い足底圧を生じ、摩擦・ずれのため胼胝が形成されます(図6)。フットケアは、胼胝削りだけで終わらせてはいけません。角質を削るだけでなく、医療用フェルトなどで免荷することが必要です。フットウエアを同時に使用し、免荷、off-loadingすることが大切なのです。胼胝下潰瘍ができた場合には、角質を削って、すぐに潰瘍を開放する必要があります(図7)。角層で覆われたまま放置すると感染を起こし、感染が深部に波及し重症化します。上にある角層を除去することによって、潰瘍を開放し、感染が起こらないように管理する。周囲の角質を削ることによって周囲からの上皮化を促進させる。disease:PAD)であることを自覚する機会があり、比較的早期に発見できます。一方で、糖尿病患者ですでに知覚神経障害を発症している虚血のある患者は、疼痛を感じないために自分がPADであることに気がつきません。ischemia:CLI)に至るといわれていました。近年は、間欠性跛行にならず(気がつかず)に突然、足趾が壊死になるタイプのCLIが増えています。治療を開始する前に、必ず虚血の客観的評価(ドップラー、SPP、ABIなど)を行う必要があります。)下肢・足の血管が、動脈硬化または石灰化を起こすと、「末梢動脈疾患(PAD)」が発症します。(ASO:現在はCLIとほぼ同義)」と、血管炎の病態を呈するバージャー病も、PADの概念に含まれます。PADが重症化すると「重症下肢虚血(CLI)」になります。CLIに伴う壊疽、潰瘍の定義は、Fontaine分類のIII~IV度、Rutherford分類の4~6群に対応しています(表1)。)と呼んでいます(図8)。糖尿病を基礎疾患にもつPAD患者が増加した結果、今まで用いられてきた虚血の分類Fontaine分類、Rutherford分類のような単純な分類では、病態分類ができなくなってきました。そこで感染を考慮した新しい分類として、WIfI分類が提唱されました(図9)。世界的にはこの分類が浸透し始めており、診断にも用いられています(図10)。WIfI分類として公表されている。糖尿病に起因するPAD患者は世界的に増加しており、従来のCLIの概念だけでは、糖尿病性足病変をとらえることができなくなってきました。これらの患者は、次のような特徴をもっています。易感染性(糖尿病によるもの)これらのことからWIfI分類(図9)が提唱され、それに基づいてCLTIという概念が生まれました。(末梢動脈疾患:PAD)、感染(infection)は、複合病態を呈していることが多いのですが、すぐに行うべき治療が異なります(図11)。外来でDFUを初めて診察したときには、虚血か感染かを評価、判断します。両者がオーバーラップしていることも多いのですが、どちらを先に治療すべきかは、創傷を診察している医師に、ただちに決めてもらうことが重要です。虚血の場合には、血流を客観的に評価した後で、血行再建を行う必要があります。バイパスにするのか血管内治療にするのか、血行再建の種類を選択する必要があります。高度の感染がある場合には、ただちにデブリードマンと洗浄が必要です。このように虚血と感染では、治療方針がまったく異なります。紹介を、待機することなく、外来で患者を診察した瞬間に行わなければならない点です。抗菌薬や血管拡張薬等の内科的な治療で、1~2週間待つことはまったく意味がありません。待機することは治療の成功の確率を低下させ、切断のリスクを上昇させるので、行うべきではありません。DFUの治療アルゴリズム糖尿病患者の足部は、末梢神経障害のために外傷の悪化を招きやすく、もともと糖尿病の易感染性から容易に感染が増悪します(図12)。足部は皮下の直下に腱、腱膜が走行しているため、トンネル状の腱鞘の中を腱組織に沿って感染が上行します。3つの筋区画があり、これらの区画に沿って感染は上行します(図13、14)。感染例a:第5中足骨骨頭部の胼胝下潰瘍から感染を起こした症例。ともに発赤と圧痛があり、その部位を長軸方向に切開した。c:原則的に長軸に切開するが、この症例では感染コントロールのために、排膿する空間の方向に沿って横軸切開を追加した。糖尿病腎症は重症化すると透析に移行します。透析は、糖尿病腎症の最重症形です。透析患者の足病変は、神経障害によるDFUよりも虚血を伴うPADやCLIが多いため、局所的にも全身的にも重症な状態といえます(図15)。cast)おわりにおわりにアルメディアWEB会員(無料)って?会員登録いただくと、次の特典があります。