本日は、お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。これから「老人の専門医療を考える会」の第30回全国シンポジウムを開催致します。(Part�U)」です。ついてシンポジウムを開催しましたが、いよいよ来年度から制度がスタートするため、昨年よりもいろいろなことが分り、また、それに対応していろいろなご意見等々もいただきました。そこで、今回も続けてPart�Uという形で開催することになりました。今日は13時30分から17時の予定でプログラムを進行させていただきます。流れに沿いまして、開会のあいさつを会長から、よろしくお願いいたします。当会の会長をおおせつかっている平井でございます。(Part�U)」を昨年に引き続いて開催致します。「老人の専門医療を考える会」は、昭和58年に発足いたしまして、会員は53病院です。診療所の会員の方もいらっしゃいますし、施設の会員の方もいらっしゃいますが、広く老人医療の質を高めようと終始一貫言い続けて、25周年を昨年迎えました。この4月から始まります。厚生労働省の医療課へ本日の講演をお願いしたのですが、「この時期、土曜・日曜は、わたしたちも仕事をしているので、出席は難しい」と昨日、正式に欠席のお返事がありました。そこでこのあと私から、厚生労働省に代わってというわけではないのですが、制度の概略を発表、ご報告させていただきます。今日は、一般の利用者の方がたくさんお見えいただいているかなと思ったのですが、意外と少ないようです。名称がつけられる方向らしいですが、いずれにしても、病床を削減する方向でございます。「老人の専門医療を考える会」といたしましては、「お年寄りに少しでもいい医療を」と終始一貫主張しております。昨年度のこのシンポジウムで、皆様方に「わたしたちの会の考え方」を、2点、挙げさせていただきました。一つは、75歳という年齢をもとに、受けられる医療を制限してはいけない。75歳を過ぎれば、それまで受けていた医療が、75歳になった途端にそれまでとは違う医療、あるいは、それまで受けられていた医療が受けられなくなるような制度であってはいけない。それからもう1点は、在宅医療、いわゆる医療機関以外での終末期ケアが、高齢者の選択に基づくものでなくてはいけない。福祉の名のもとに、医療抜きの終末期ケアは避けなければならない。われわれはこの2点には反対する、と昨年のシンポジウムでお伝えしたと思います。いずれにしても、制度が変わることが、国民のほとんどの方がご存じないままに行われる。それをわたしどもは非常に心配いたしております。違いが分かるのかどうか。それにも増して、今、医療で診ている高齢者の方たちが、介護保険の施設になることによって、受けられる医療が制限されるという、制度によって制限を受けることに対しては、わたしどもの会としては、やはり療養病床は必要であると主張したい。言わせていただけるのでしたら、療養型病床群の制度化にわれわれの会も積極的に協力してきました。わたしどもは、世界に誇れるナーシングホームができた。全廃になる事が決まりました。これは日本の医療の平均在院日数を減らす目的のためにだけなされる、非常に嘆かわしい事態であるというのが、当会の見解でございます。今日のシンポジストは全て当会の会員でございます。会場の皆様方は積極的に参加していただき、今日一日が高齢者医療の質の向上に少しでもお役に立てたら、今日開催させていただいた意義があると思っておりますので、どうか短い時間ではありますが、おつきあいのほどよろしくお願いいたします。ありがとうございました。山上ありがとうございました。申しおくれましたが、司会の副会長の山上でございます。ついて」のお話を進めさせていただきたいと思います。中身についてプレゼンテーションをしていただくのですが、先ほど申し上げましたように、厚生労働省の都合がつかないため、私から主にその利用者の方を対象に制度のあらましを、説明させていただこうと思っております。それでは、早速、30分強ぐらいの予定で進めさせていただきます。これは、国から出しているパンフレットをもう一度スライドに組み立てたものです。わたしどもの病院の外来にこのパンフレットが置いてあります。実は、年齢によって医療保険制度ができるというのは、我が国で初めてのことでございます。保険証は、新しい保険証が1人に1枚交付されます。したがって、医療保険ではありますが、先にある介護保険制度をイメージしていただければ、非常に理解しやすいと思っております。それから、保険料は75歳以上全員が納めます。特別徴収で原則、年金から天引きで、保険料を納めていただきます。病院で支払う自己負担は、これまでの老人保健と変わりません。原則1割の自己負担ですが、現役並みの所得のある方は3割負担していただきます。その保険料の半分を負担します。若年者の保険料(後期高齢者支援金)から4割負担します。75歳以上の高齢者ご自身の保険料の負担は1割です。先ほど言いましたが、介護保険と同じように、特別徴収で年金から天引きされるように、手続き上は行われるようになりました。給付される総額の1割が保険料です。逆の言い方をしますと、75歳以上の高齢者ご自身から集める保険料の10倍のサービス給付しかできないことになります。そこでもう総額が決まってしまうので、今のサービスが悪いという声が出れば、国は「では、保険料を上げますよ」と言える仕組みになっております。ここがまず、第一のポイントです。ところが、参議院選挙の結果を踏まえて、少し負担軽減をすることになりました。ご主人が仕事をなさっていて、奥さんが家にいらっしゃる場合、被扶養者としての保険料の負担はなかったのですね。なりますと、その方たちもすべて、保険料を納めていただきます。原則として年金から天引きします。いうことだったのです。あまりにもその負担、あるいは地域医療格差等々の声が上がってきましたので、経過措置として、政府は、被扶養者は、2年間は半分負担だったのですが、4月から9月までは負担凍結にしました。それから、10月から翌年の3月は、支払うべき保険料の9割を軽減することが、つい先だって決まりました。実際の保険料の状況を、国で試算したところ、年額一人当たり72,000円の保険料、月額にすると6,000円が標準的な保険料だと発表されました。それぞれの保険者は、都道府県になります。安い秋田県で、一人当たり年間47,000円、平均は72,000円です。高い神奈川県では、92,750円と都道府県によって格差があります。保険料の算定方法は、すべての人にお払いいただく応益割(頭割)と、応能割(所得比例)の保険料とを合わせたものです。先ほどの話によって、被扶養者に関しては半年は保険料がゼロです。それから、そのあとの半年は1割に軽減されております。枠組みそのものは続いておりますので、近い将来になると思いますが、全額負担という構造になることに変わりありません。これが一昨年から、後期高齢者医療の在り方に関する審議会の特別部会が国に設けられ、そこで後期高齢者医療の在り方、提供される医療はどうあるべきか、という議論が計10回にわたって行われました。その一つのまとめの時期が第6回でしたので、そこの資料を引用しております。「後期高齢者の心身の特性」。これは法律で、後期高齢者の心身の特性にふさわしい医療制度でないといけないと法律にうたわれております。後期高齢者の心身の特性とは何かが、先ほどの特別部会で協議されました。その結果、ここに挙げています三つの特徴です。1番目は治療の長期化です。高齢者はいくつもの病気を持っています。それから2番目は、症状の軽重は別にして、認知症の問題です。これは後期高齢者にとっては避けて通ることができません。すべての方に対して認知症がある前提で対処しなければいけません。それから3番目は、75歳以上ですから、いずれ避けることができない死を迎えるます。これが後期高齢者の心身の特性として挙げられたことに意味があると思っております。以上の特性をもとに、ではどのような視点を持つべきか。ここも三つございます。1番目は後期高齢者の生活を重視した医療。病気の治療だけではなくて、むしろその生活を重視した医療でないといけない。それから、2番目は後期高齢者の尊厳に配慮した医療でないといけない。3番目は後期高齢者ご本人、あるいはご家族が安心できる医療でないといけないとうたわれております。後期高齢者医療における課題が5つ掲げられました。1番目は、複数の疾患を持っておられるので、体だけではなくて心身両方のケアが必要になる。2番目は、慢性疾患ですぐには治らないため、その人の生活に合わせた療養を考える必要がある。3番目として現状を見てみると、複数の医療機関を、例えば診療所も一つだけではなくて、二つ三つの診療所を、それも何回も受診する傾向がある。そこで検査や投薬がたくさん行われて、重なっている場合もあるとの指摘がなされました。4番目としては、地域における療養を行えるように、つまり、地域における介護力をサポートしていく必要がある。これは現在、約3分の1の高齢者の方が老老介護、あるいはお年寄りだけの世帯ですから、だれが介護をするのか。だれがふだんの生活をサポートしていくのかということが現実問題としてあります。この後期高齢者医療を考える場合には、課題として家族および地域の介護力をサポートしていく必要があると挙げられています。その患者さんご自身が自分の受ける治療を理解して、選択できるようにすべきであることです。以上のところまでで、後期高齢者医療の在り方は、非常に理念としてはすばらしい。頻回受診をなんとかしようという裏には、もっと効率化したいという目的があるのですが、それは別として、理念、考え方としては立派なことがうたわれております。そこで、実際の医療の在り方はどうあるべきか、ここで4点ほど挙げてあります。専門的になっていくのですが、例えば脳卒中で倒れるとか、心筋こうそくなど急性期医療であっても、治療後の生活を見越した高齢者の総合評価とそれから病院を退院されたあと、どのような医療とどのようなケアが必要なのかが、ちゃんと評価されないといけません。それから、在宅を重視した医療。ここで「かかりつけ医」が出てくるのですが、ここでいう在宅とは、自宅だけではなくて、居住系施設も含まれます。具体的には特別養護老人ホーム、ケアハウス、有料老人ホーム、グループホームも入ります。国は、それらも数年前から「在宅」と呼んでおります。別な言い方をしますと、入院外の医療を重視していく。その具体的なものとして、かかりつけ医による訪問診療や訪問看護、それから、病院あるいは診療所で、それぞれが得意とするものを、お互いに助け合って連携していかないといけません。高齢者は、複数疾患を長期に抱える特徴があるのだから、一人の医者が総合的に診ないといけません、といわれたわけです。先ほどの続きですけれども、安らかな終末期を迎えるためには、患者さんが受ける医療、ケアを十分理解した上で、ご自分で決定することが大事なのです。それから、治療も必要ですが、むしろ、その痛みとか苦痛を和らげるような体制が必要です。医療保険ですので、今ある介護保険のサービスと連携が取れた一体的ないわゆる切れ目のないシームレスなサービスが提供されないといけません。今まで述べてきたような考えと、それから、医療の提供体制の在り方そのものは、非常にいい方向性が出されています。私も日本医師会の、「高齢者の診療報酬の体系に関する検討委員会」に所属しておりまして、先ほどの理念が、どのように具体化されるのかなと、半分は楽しみに、それから半分は、国のお役人はどのように実現するような方策を作るのかなと見ていたわけです。そこで今度は診療報酬の話に入ります。外来医療では、後期高齢者を総合的に診る。それから、薬歴管理です。患者さんが他の医療機関でどのような薬をどのように飲んでいるかを、きっちりすべてを管理しないといけない。情報共有と連携をしないといけません。入院医療に関しては、退院後の生活を見越した計画的な入院医療。それから、総合的な入院中の評価。それから、退院後をどのように支援していくかが、もう一度整理し直されたわけです。ここでいくつか共通項があります。外来医療の「情報共有と連携」。それから、在宅医療でも「情報共有と連携」。この「情報共有と連携」が一つのキーワードになっていますし、居住系施設等、つまり「在宅」も一つのキーワードになっています。これは、実際、診療報酬で点数が入ったのですが、今はあえて点数は抜いております。これは原則診療所で行われます。大切な点は、患者の主病、主な病気、複数疾患がありますが、そのうちの主な病気と認められる慢性疾患の診療を行うのは、1医療機関だけです。主な病気である場合に、一つの医療機関で総合的に診ていきます。日常生活に関することなどがありますが、他の保健・医療・福祉サービスとの連携が重要です。患者さんと相談して、あらかじめ緊急時の入院先を決めておく、あるいは書き込んでおくことが挙げられています。総合的に診るというのは、その人の緊急時にはどうするか。具体的にどの病院に行くのか、というようなことまで含まれています。この後期高齢者診療料で診療報酬をもらえるのは、研修を受けた医師です。いうことは、外来医療で後期高齢者診療料の診療報酬を得ようとする場合には、この研修をすべての医師が受けないといけないと、今いわれております。研修テーマとしては二つありまして、一つは、高齢者の心身の特性に関する講義。どのように評価するかという練習、演習。日にちは違ってもいいのですが、この二つのテーマに関しては必ず受けるように、今いわれております。具体的には、緊急時の入院先をあらかじめ書くことです。制度上、組み込まれてしまう危険性をわたしはお話ししていますので、その辺はどうぞご理解をお願いいたします。在り方に関して、何かあったときには、「延命治療をわたしはどの程度まで希望します」とか、もっと具体的に、例えば「人工呼吸器は要らないけれども、点滴はしてください」、あるいは「中心静脈栄養はしてください」とか、そのような延命治療などの希望や搬送先の医療機関との連絡先等を文章にて提供します。これを、終末期ですので、ある程度死が予測される場合、あるいはいずれ死を迎えるのですから、元気なときに相談しておくということですね。退院の時について、診療所の先生が、患者が病院から退院するときに、その病院に出向いていって、みんなで相談することですね。行っているところもあるのですが、実際に行われているのは非常に少ない。先ほど、日本医師会の委員会の話をしましたが、非常に考えとしては分かるけれども、いちいちカンファレンスには行けないという声が現場の先生方にはありました。加算されるよう設定されました。それから、通院できない方、在宅での医療を受けていらっしゃる方に、何か急変があったとき、あるいは急変が予測されるような事態になったときには、患者さんの家、あるいは患者さんが住んでいらっしゃるところに、医師又は看護師が出向いていって、そこの場所で一堂に会して、いろいろな相談をしましょうというような制度ですね。この評価の対象になっています。この評価を算定するところは、職員がその評価のための勉強をしないといけません。医師が研修を済ませて、その医師が今度は職員に対して研修を行う構図になるのだろうと思います。関しましては、この研修も一つのキーワードになっています。これは介護保険などで盛んに取り入れられてきたのですね。今度は退院に向けての調整です。これは退院が一見難しそうな、問題がありそうな方に関しては、専従の看護師あるいは社会福祉士が病棟に配置されていないといけません。退院後の医師も駆けつけるのですけれども、そこでは入院中の患者さんについて、医師または看護師が入院中の情報、あるいは、今後のありようを伝えないといけません。ステーションの看護師、あるいはケアマネジャーなど、このうちの3種類の職種が入った場合は、さらにこの指導料に加算されます。このようなことをやってくださいということですね。言いました、外来で総合的に診てくれる、いわゆる主治医の先生が、「あなたに何かあったときは、この病院に行きましょうね」というように、病院とちゃんと連絡を取って決めていた場合には、その入院先の病院が、その方を入院させた場合には、入院加算がつきます。定められていなければ、この加算はつきませんとか、あるいは半額になりますとか、いろいろなやり方があります。それから、退院指導は、薬剤師の薬に関する情報、それから栄養とか食事に関しては、栄養士が行った場合。それぞれに報酬がつきます。文章で非常に分かりにくかったと思いますので、これを図で示しました。最近少しずつ増えています。グループホーム、介護保険の特定施設、このようなすべてが在宅というひとくくりになっています。算定している、主な病気(糖尿病など)を算定しているところが掛かりつけ主治医になります。何か突発的なことが起こった時、主治医があらかじめ緊急入院先を、患者さんと同意して決めていた病院に入院した場合は、救急入院加算がつきます。今度退院されるときは、診療所の先生が病院に出向いていく。次は、亡くなる場合の想定ですが、在宅での終末期相談支援料が、この診療所の場合につきます。それから、同じように、病院でも連続して1時間以上にわたって説明すると終末期相談支援料が加算できます。非常によくできた制度と言っていいのか、あるいはがんじがらめになった制度と言っていいのか、これで本当にその利用者の方が、患者さん方が分かるのかどうかですね。ここでB診療が、この後期高齢者診療料を算定しているとすれば、同じ病気ではA診療所では算定できません。認知症の人の場合に、診療所で本当にその患者の掛かりつけ医、主治医になってくれるのかどうかですね。「それなら、病院だったらいいんじゃないの」と思いますが、今のところは、病院ではこの主治医にはなれません。例外的に、4キロ以内に診療所がない場合に限って、病院の医者が主治医になってもいいのです。一時的には開業医の先生に主治医になってもらいなさいという制度です。このように非常にち密にといいますか、がんじがらめにというようなことで、今、4月を迎えようとしています。ついて分かるのかということですね。あるべき姿に沿って、具体的な方法が考えられました。ひと月に600点ですから、診療所に入る金額はひと月に6,000円です。ひと月6,000円とはどのような額か。わたしどもの病院のこの1月分の実績を出してきました。わたしどもの病院は、75歳未満と75歳以上の入院件数でいうと、精神科の病床もありますので、75歳以上の方は4割ほどです。それから、外来は、大体4割ぐらいが75歳以上の方に該当します。外来だけに限って、レセプトの診療報酬請求書の点数を見てみますと、内科ではひと月当たり1,331点。月2回ぐらい外来に見えていることから1日当たり615点です。精神科は、ひと月が1,580点で、1日当たりにしても1,137点です。おおむねひと月に1回の通院の方が多いか、1回目と2回目は、その1回目にたくさん点数があれば、2回目はお薬だけかもしれません。いずれにしても、その600点は、わたしどもの内科で、今それほどに制限しているとも制限を受けているとも患者さんも感じていないし、医者も普通の感覚で診療していて、1日に615点ですね。これがまさに、ひと月で600点ということになると、先ほどの600点には薬剤も治療費もすべて含まれておりますので、単純に言えば今のわたしどもの病院では半分相当の治療内容しか受けられないということに、なってしまいます。実際に4月から動いてみないと分からないのですが、年齢によって受ける医療に制限があってはいけないとわたしどもは言っております。すべてではないのですけれども、どちらかというと制限するほうに向いている可能性があるので、その辺は今後、検証していかなければいけないと思っております。ありがとうございました。(医療法人社団いばらき会いばらき診療所理事長)皆さん、こんにちは。いばらき診療所の照沼です。わたしどもは、在宅医療というのをこの10年来、取り組んでおりまして、その中で、どのような考えで在宅に取り組んできたのか、今後どのようになっていったらいいのか等、ここでご紹介させていただけたらと思います。はじめに、わたしどもの診療所は、県内5か所で在宅医療を行っております。昨年、在宅でお看取りした患者様は、98名ぐらいだったと思います。在宅医療を受けている患者さんの中で大体8割強の患者様がご在宅で、お看取りしております。在宅医療がそもそも生まれてきた理由は、日本の全体の社会保障の中で医療費だけが突出してしまうと、日本の競争力が低下して、それで日本が元気がなくなってつぶれてしまえば、社会保障もなくなってしまうのではないか。その論理の中で、病院よりも安価な在宅医療を推進していくことが、数字の上での推奨理由だったと思います。実際にわれわれが在宅医療を始めてみますと、割合お医者さんにとっておもしろい、結構「医者になってよかったな」と思えるような医療ができまして、割合おもしろく続けられた10年であります。最近は、老人の専門医療を考える会や日本医師会でも活躍されている天本先生が提唱されたケアレジデンスを、高齢者の集合住宅と在宅医療を併用してます。ケアレジデンスと、1件1件、訪問診療する在宅医療が同じものなのかというと、それは少し難しく、お医者さんの側からすると、ケアレジデンスのほうが少し楽なのかなと、感じております。最終的には、患者さんから見て分かりやすい医療が一番大事になってくると思います。して、もしくは、自分で外来に行けない人は在宅医療にする。医療をきちっと説明して行えることは、医療にとってむだのない医療にできる可能性があります。一つのテーマとしては、自分の死ぬ時期が分かった人、例えば、がんで終末期医療になってしまった、緩和ケアを受けるような状態になり、病院に行くのもしんどいなと思っている人は、自分で病院に行けても行かない方が結構おられますので、そのような方は在宅医療でもいいのかなと考えております。いばらき診療所の簡単な概要なのですが、日立市と水戸市は、茨城県の中で北部と中部の都市なのですが、そこの間に東海村、ひたちなか市、茨城町とあります。この数か所それぞれに診療所があり、そこで数名の医師が在宅医療に取り組んでいます。全員で常勤の医師11名と、非常勤の医師16名、看護師80名で実際の活動をしております。われわれの在宅で看ている患者様の中で、最後お亡くなりになった患者様が111名、実際は98名が在宅死ということです。「在宅医療とは」と書きましたけれども、在宅医療もいろいろなパターンがあります。ここは、「いばらき診療所での在宅医療とは」と考えてください。われわれは、患者さんが生きるというテーマを持って生活されているのをサポートしていきたい、と考えているのです。病院で療養生活が終わって、ご自宅に帰ってくると、やはり、「療養はもうたくさんだ、自分自身の時間を大切にしたい」という方がたくさんいらっしゃいます。そのような人の中で、われわれ医療がどのようにかかわっていけるのかということを突き詰められたらと考えております。「生きる」とはいろいろなことがあります。ご家族がいるのも大事なのでしょう。住み慣れたうちがあるのも大事なのでしょうが、人それぞれ大切なものは、100人いれば100とおりあります。その大切なものを近くに感じて過ごせる時間を、われわれの診療所では「生きる」と考えております。そこは、病院の療養状態と比べると、在宅医療が若干いいのかなと思われる点であります。高齢者ケアの変化も、やはり避けて通れないテーマです。高齢者の自己負担がかなり増えてきます。それは何を意味するかというと、療養されているご高齢の方からも、医療についての説明をわれわれが求められる機会が多くなってくる。医師と患者様の信頼関係をどのように構築していくか、また少し問題が複雑化していく要素があります。日本の高齢者に合った医療形態は何かということも、やはり今後考えていかなくてはならないと思います。先ほど平井会長から、きれいなモデルが示されましたが、実際はそのモデルに合わない患者様もたくさんいらっしゃいます。しても在宅で療養できない患者様もいらっしゃいますし、そのような方は、やはり療養病棟、もしくは介護施設が必要なのは、厳然たる事実であります。そのような事実に即した医療形態を作っていても、最終的には、在宅でお亡くなりになる患者様と、施設でお亡くなりになる患者様が50対50ぐらいの、一人一人の選択に合った形になっていくのが理想的ではないのかなとわたしどもは思っております。在宅医療を支えるいろいろなハイテクが、最近どんどん出てきています。われわれは、がんの末期の患者さんもたくさん診させていただいているのですが、以前は飲み薬とかパッチ剤が主流でした。最近はくも膜下にポートを入れまして、そこから24時間持続で痛み止めのお薬を使うことができるようになっております。静脈注射に関しても、患者様ご自身でのコントロールがしやすいようなポンプの容量が100ccぐらいあるPCAポンプができまして、非常に患者様にとっては喜ばしい状態になってきております。在宅の栄養評価も、この10年で随分変わってきた印象があります。以前は褥瘡がありますと、褥瘡を洗ってなんとかきれいにするだけでしたが、最近は必ず栄養士さんも入りまして、アルブミンの評価とか、栄養状態の評価がそこに加わっておりますし、廃用症候群に関しても、その方のえん下機能、もしくは栄養状態の指標は、どのようにかかわっていったらいいのかという栄養士さんの評価も、高齢者ケアを変化させた一つの大きな要因だと思います。最後になりますけれども、代表的な変化としては、やはり日本の文化風土をどう考えていくのかも、高齢者ケアの中では大切になってきている感があります。新聞の論評等を見ていましても、やはり欧米のケアを、そのまま日本に持ってきても、やはり根づかないだろうと思います。日本人の中でどういうように生き、高齢になった時期をどのように生きていって、どのような形で最後に死んでいくのかを、やはり日本人自身が感じて、一つのコンセンサスを作り上げていく時期に、今来ている感があります。わたしどもが最初に在宅医療を始めた10年前は、何かのんびりした時代でした。患者様から夜中にお電話が来て、ダッシュで行くと、緊急時でも「こんなに早く来たの」とのお話を患者様からいただいたこともありますが、最近は、「もうちょっとスピードアップできないのか」というご意見を患者様からいただくこともあります。そのために、やはりこのような在宅医療のネットワークの中に救急隊も参加したり、救急隊と一緒にカンファレンスをしたり、「この患者さんにはどう対応しようか」と相談するケースも出てきております。次に、「個人プレーからチームプレーに」ということも少し書かせていただきました。医師独りで開業し、地域の患者さんを診ていらっしゃる先生もいらっしゃいます。お医者さんの中にはスーパーマンがおりまして、独りで何でもできてしまう先生もいらっしゃるのです。そのほうが非常にハートフルな、熱い医療が展開されている地域がたくさんあります。そのほうがいいこともありますが、例えばその先生が病気をしてしまったときに、やはり、急にお医者さんのサポートがなくなってしまうリスクやどうしても、医師も生身の人間ですから、体調が悪いとき、都合が悪いときなどを考えますと、在宅の場合24時間のサポートをするためには、チームプレーのほうがよいと思います。チームも、医師だけではなくて、看護師、リハスタッフ、ケースワーカーさん、その他いろいろなスタッフがいるほうがよいのではないでしょうか。先ほどのハイテクにもかかわりますけれども、紙に書いたものを持ち寄って以前はミーティングをしていましたが、最近はデジカメとかで写真をきちっと収集し、床ずれの状態、患者さんのADLの状態、リハビリの状態などがカンファレンスのときに画面で見れるようになったのも、在宅医療をしている中で本当に変わってきたなと思っています。以上、簡単ではありますけれども、10年来、在宅医療を行ってきたことと、若干変わってきたことをご紹介させていただきました。いばらき診療所の在宅医療は、いかに残された時間を生きるのかを始めた当初から今まで変わらず考えてきました。その患者様、ご高齢の方が生きる時間を、いかに大切にできるかを支えていきたいなと考える次第でございます。簡単ではございますが、わたしどもの紹介はこれで終わらせていただきます。)皆さん、こんにちは。僕からは、療養型病院として、特に終末期を中心に資料をいくつか提示させていただいて、どこでどのように終末期、最期を迎えていったらいいのかを一緒に考えていければと思います。老人医療を考えていく、老人医療に携わっていく僕たちは、医療制度がどんどん変わっていく中で、どのように進んでいったらいいのかを少し考えたいと思います。うちの病院の紹介をさせていただきます。埼玉県のふじみ野市にありまして、東武東上線の上福岡駅から車で約20分のところです。リハビリテーション科です。全国病院中13位の結果でした。入院病棟は、医療療養型病床が156床、回復期リハビリテーション病棟が46床です。リハビリは、PT、OT、ST合わせて30名が、回復期リハや維持期リハに携わっております。療養型病院としては珍しく、透析室がありまして、入院透析が中心となって、約20台、1日2クール行っております。うちの病院の取り組みですけれども、僕が今、この病院の院長になって約9年になりますが、そのころから、積極的に重症患者様の受け入れを行っております。そのような患者様は長期の慢性期の期間が長く、経済的にも疲弊する部分が大きいですから、なるべく安価でそして快適な療養生活を送れるように、保険外負担の部分やそれ以外の部分を安価で提供できないかと考えております。ケア・緩和ケア、医療事故の低減やリハビリテーション、チーム医療やシームレスな地域ケアなどに取り組んでおります。入院患者の内訳としては、気管切開が56名、胃ろうが82名、入院透析が55名で、神経難病の患者が32名おります。平均在院日数は476日で、退院内訳の中で、死亡が44.3%です。いった中で、当院としても終末期ケア・緩和ケアは重要な、考えていかなければいけない、取り組んでいかなければいけないものの課題の一つになっております。ケアについて話をしますと、「治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患を持つ患者に対する積極的で全人的なケアである。スピリチャルな問題の解決を最重要課題とし、その最終目標は患者や家族にとってできる限り良好なQOLの実現である」とWHOは定義をしております。その定義に沿うと、いわゆる終末期、緩和ケアではがんを想像しがちですが、寝たきり状態や植物状態など治療ではこれ以上改善しない状態というのも、終末期として想定していいのではないかと思っております。そのケアをしなければいけない、乗り越えなければいけない、取り去ってあげなければいけない「四つの全人的苦痛」ですけれども、一つは身体的苦痛。これはなるべく積極的に鎮痛剤を使用して、できる限り除いてあげなければいけないですし、精神的な苦痛に関しては、当院では臨床心理士を配置しておりまして、メンタルカウンセリング等を行っております。社会的苦痛は、存在の喪失感等はなかなか難しいですけれども、経済的な部分ではソーシャルワーカーがケアしたり、スピリチャルペインもなかなか難しい問題ですが、チーム医療で乗り越えていきたいなと考えております。先ほど平井会長もお話しされた、後期高齢者の在り方に関する特別部会で、「後期高齢者にふさわしい医療」が、三つ示されました。その中で、「避けることのできない死を迎える」ということが、盛り込まれております。その中でふさわしい医療として、生活を重視した医療、尊厳に配慮した医療、患者や家族が安心、納得できる医療を提供していかなければいけないと特別部会でも掲げられております。そこで、改めて日本の死亡者数、そして死亡場所について考えたいと思います。年間の死亡者数は全国で100万人いらっしゃいます。その中で約80万人、80%の方が病院で亡くなって、13.5%の方が自宅で亡くなっているのが現状です。この数字を見ると、先ほどの照沼先生の98名という数字がいかにすごいことかと改めて感じさせていただきました。ここで、「終末期医療に関する意識調査」として、平成15年に厚生労働省が行ったものを紹介したいと思います。対象は、一般国民5,000人、医師が3,100人、看護職員が3,600人、介護職員が2,000人を対象にした意識調査で、問1として、「あなた自身が痛みを伴い、しかも治る見込みがなく死期が迫っている場合、療養生活は最期までどこで送りたいですか」、つまり、痛みのあるがんに冒された場合、どこで過ごしたいかという設問に対して、一般国民は、緩和ケア病棟や医療機関、もしくは、必要になれば入院したいが多く、最期まで自宅で過ごしたいという方は10%と、意外に少なかった結果が出ております。問2として、「あなた自身が高齢となり、脳血管障害や痴呆等によって日常生活が困難となり、さらに、治る見込みのない疾病に冒されたと診断された場合、どこで最期まで療養したいですか」、つまり介護が必要になった場合、どこで過ごしたいかという設問に対しては、一般国民は病院、老人ホーム、自宅の順ですが、医師や看護職員は自宅がほとんど、半分が自宅で過ごしたい、それ以外は療養病床で過ごしたいという答えで、介護職員は、自宅が4割、そして介護福祉施設、いわゆる特別養護老人ホームで過ごしたいという方が26%でした。この中で、なぜ自宅で療養したいかという理由としては、「住み慣れた場所で最期を迎えたい」、そして「最期まで好きなように過ごしたい」というのが、自宅で過ごしたい理由で、自宅以外で療養したい方の理由は、「家族の負担が大きいから」、「緊急時に家族に迷惑をかけるかもしれない」などが、自宅以外で療養したい理由として挙げられていました。ここで、「死に至るプロセス」に少し触れてみたいと思います。大きく分けて三つあります。一つは心臓・肺・肝臓等の臓器不全。三つめが、老衰・認知症等です。臓器不全では、時々重症化しながら機能は低下していき、最終的に死を迎える。老衰や認知症は、長い期間にわたって徐々に機能は低下していきながら、やはり最終的に死を迎えるというような、この3パターンが考えられております。それぞれのプロセスの中で、終末期の場所を改めて考えてみると、がんは、末期を明確にできることから、緩和ケア病棟やホスピスがよいのではないか。臓器不全に対しては、継続的な医療管理が必要なので、医療・リハビリテーションの態勢が整っている療養病床がいいのではないか。3番めの老衰・認知症等では、医療の必要性は低いために、介護が重要になってきて、「生活の場」としての配慮がされている療養病床、もしくは終末期医療が可能な介護福祉施設(特別養護老人ホーム)がよいのではないかなと考えられます。それ以外の終末期の場所としては、在宅ですね。組み合わせれば、在宅でのケアは可能です。介護するほうも費用的にもかなり負担が大きいのが今の現実です。老人保健施設は、病院から在宅復帰に向けての中間施設を想定しており、終末期医療は想定していないのが今の状態です。今後できる転換型老健では、終末期は考えているようです。大学病院は、生活の場や介護ではなくて、救命と治療が優先されております。ここで、今ほとんどの方がお亡くなりになられていますけれども、終末期医療を目的に急性期病院で治療を行うのは、QOLを考えれば、医療者や患者の双方にとって、あまり利益の高いことではないのではないかと考えられます。その他、有料老人ホーム・グループホーム・ケア付マンションは、介護は想定しているけれども、終末期医療は想定しておりません。その終末期の場所の数について、緩和ケア病棟は全国に163施設、3,118床あります。反対にがんの死亡者数は年間30万人です。緩和ケアの数があまりにも少ない数ではないかなと考えられます。療養病床は現在38万床ありますが、2011年に15万床に減るとされております。反対に、急性期病院は現在90万床あります。特別養護老人ホームは36万床ありますが、年間死亡者数は5,000人、全死亡に対して0.53%と、特別養護老人ホームで亡くなられる方は、非常に少ないのが現実です。ここで在宅療養と療養型病院の費用の比較をしたいと思います。細かい数字がちょっと間違っている部分があると思いますが、ここでお話しさせていただきたいのは、在宅の場合でも療養型の場合でも、国が払うお金は在宅より療養型病院のほうが大きいです。考慮すると、患者様が払うお金は在宅のほうが大きくなってしまうのが、現在の料金体系の違いだと考えられます。在宅医療の法律上の解釈と問題点について、少し触れたいと思います。「死亡する24時間以内に患者を診ていなければ、異状死とみなす」という、異状死の問題が在宅死を一層困難にしているのではないかなと思われます。一つが、高齢者が身体機能が低下していく中で、たんやだ液等による窒息が、避けられない死の一つのパターンではあります。それは外因死と分類され、保険会社が保険を払わなかったり、事故死ではないか、施設の過失ではないかと誤った印象を遺族に与えることが問題になります。最後に、医療に対する代諾権が現在規定されていません。成年後見人制度はありますけれども、それは資産管理や身上監護に限定されていまして、医療に関する代諾権が認められていないのが現実です。その異状死の問題のモデルの例ですけれども、94歳の女性で、脳こうそくで全介助状態で、家族や本人はもう在宅で看取られたい、看取りたい意識があって、主治医から年齢と状態から終末期の説明が十分されていたにもかかわらず、訪問診療の2日後に亡くなった場合に、最後の診療より24時間以上経過しており厳密に言えば「異状死」として判断されて、検死が行われたことが一例あります。年齢的にも、状態的にも、そして家族・本人的にも、だれもが死亡診断書に「老衰」と書いてほしかったのではないかなという例であります。最後から2枚めのスライドは、去年の2007年の6月7日に、終末期の決定プロセスに関するガイドラインが、厚生労働省から発表されました。この中に、「患者が医療従事者と話し合いを行い」とか、「医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を判断するべきだ」とか、「医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛や治療を行われるべきではないか」と書いてありますが、なかなか、診療所レベルでケアチームを作っているところが少ないのが現実です。療養型病床や高齢者医療に携わっている施設、病院では、このようなチームが作られています。今度の制度では主治医にはなれないという懸念されるべき話が出ています。中での老人医療」ということで、今までも、介護保険が始まったり、医療制度がころころ変わったりする中でも、同じことを行ってきたように思います。これからも医療制度は変わっていきますが、安全・安心で良質な慢性期医療を、そして終末期医療を、リハビリテーションを、在宅医療を、レスパイトケアを、僕らは考えながら、みんなで相談しながら行っていかなければいけないし、行っていこうかなと考えて、わたしの発表を終わらせていただきたいと思います。ご清聴ありがとうございました。大川博樹(南小樽病院病院長)ご紹介に預かりました、南小樽病院の大川と申します。主治医には、病院は該当しません。当院は病院でありますから、いくつかの加算を取れるだけでして、何をどう話していいか、どこの視点から始めたらいいかよく分からなくて、3か月間、インターネットを含めていろいろなものを探した挙句に、自分としてはずっと外来を行っているものですから、そこから少し話をさせていただきたいなと思っています。お話が続き、わたしが最後の発表なので、一部、小樽の宣伝も含めて、今日は発表させていただきたいと思います。皆さん、お疲れではないですか。わたしはよく、大学の講義のときに、札幌の医科大学だったのですけれども、60分や90分の講義のうちに半分ぐらいになると、意識が消失していましたものですから、スライドというのは非常にトラウマがあります。楽しく、最後まで終わって、その中から一つぐらい、「ああ、あんなことを小樽のやろうは言ってたんだな」ということを覚えていただければいいかと思います。それでは、はじめさせていただきたいと思います。