疾患について疾患について成人チアノ-ゼ性心疾患患者の問題点と管理チアノーゼ型先天性心疾患は、慢性の組織低酸素、右左シャントを伴う血行動態そしてこれに付随した赤血球増加により全身諸器官の慢性的な異常を生じる。エリスロポエチンは分子量34,000の糖蛋白質で、腎皮質の傍糸球体装置で産生されると考えられ、貧血では分泌が亢進し赤血球産生を促進し、赤血球増加では分泌が低下する。慢性低酸素状態にあるチアノーゼ型先天性心疾患では、エリスロポエチン分泌が常に上昇しており、骨髄造血機能を亢進している。このため、この疾患では赤血球数が増加し、組織への酸素運搬が維持されることになる(2)。従って、正確には多血症ではなく赤血球増加症と呼ぶべきである。この疾患では赤血球数がチアノーゼの程度から推定される妥当な値より過剰に増加することがある。この疾患では血液の粘稠度が高く、このために腎臓のレセプターへの酸素運搬が減少すると過剰のエリスロポエチンが放出されると推測されている(3)。血液粘稠度に大きな影響を与える。チアノーゼ型先天性心疾患は赤血球数が多く、ヘマトクリット値が高値であるため、その程度に応じ血液粘稠度は上昇する。赤血球増加は代償性と非代償性に分けることができる。代償性とはヘマトクリット値と血清鉄の値が均衡している状態、非代償性とはヘマトクリット値に比べ血清鉄が欠乏した状態を指す(4)。場合、赤血球形態は球形となり硬度が上昇し、血管内を通過する際の血球の被変形能を低下させる(5)。招来し、脳血管障害(脳血栓)の危険を増加させる。過粘稠度症候群の出現を容易にする。場合は症状が殆ど無いか、軽度であることが少なくない。場合は、中等度以上の過粘稠度症候を伴うことが少なくない。場合あるいは脱水を伴う場合には、鉄剤の投与、脱水の補正を行うだけで過粘稠度症候が消失することが少なくない。多量の出血など鉄欠乏状態が予測される場合は過粘稠度症候群を生じやすいので注意を要する。頻回の瀉血は鉄欠乏性貧血に傾く理由から避けるべきである(3)。Willebrand因子およびその他の凝固因子の減少など出血凝固系異常がしばしば認められる(6,7)。赤血球増加に伴い血管内皮のshear-stressが上昇し、血管内皮細胞を介する一酸化窒素、プロスタグランヂンの産生が亢進する。増生を伴う(3,8)。出血傾向、および周術期の出血を含む外傷性出血傾向を引き起こす。肺内出血も生じやすくこの場合は致命的となりうる。検査上の問題として、ヘマトクリット値が55%を越える患者では血漿量が少ないので凝固系検査の際一般的なクエン酸量では検査結果が正確でないことが少なくない。この場合は、抗凝固剤の量を以下の補正式に従い計算する。抗凝固剤の量=(100-Hct)/(595-Hct)(3)。肺出血は、肺外出血(喀血)と肺内出血に分けられる。肺出血は肺血管閉塞性病変を伴ったチアノーゼ型心疾患(Eisenmenger症候群)では頻度が高く、程度も重いことが多い。発達した側副血行路から出血することが少なくない。これら疾患での軽度の喀血は稀ではない。喀血は肺外出血であり、その量と肺内出血量は相関しない。チアノーゼの増強などの呼吸器症状を認める時には胸部X線を撮影し、広範な出血が疑われる場合は、CT検査により肺内出血の程度を診断する。あるチアノーゼ型先天性心疾患では出血を助長する危険性が高い上に出血部位の同定に有用でない事が多いため、一般的には勧められない。肺高血圧を伴うEisenmenger症候群では禁忌である(9)。発達異常などの問題があるが、ここでは、脳血栓について取り上げる。ヘマトクリット値が高く、脳血栓を生じる危険性が高いという理由から頻回に瀉血を行われる事が少なくない。依存するが、血液粘稠度の影響は比較的低いと考えられている。鉄欠乏性貧血の有無に関わらず、これらの患者での脳血栓発生率は数%程度と極めて低い(10)。高地生活を送る人はヘマトクリット値が高く、血液粘稠度も高いが、脳血栓の頻度は低い。従って、赤血球増加単独では脳血栓の危険因子ではないと見なされている。起こしやすいことと関連があるとの推測がなされている。乳幼児では静脈洞血栓が多く、成人の脳血栓形成機序とは異なる可能性がある(11)。ビリルビン代謝異常ビリルビンはヘモグロビンを母体として主として網内系で作られ(非抱合ビリルビン)、大部分が肝細胞内でグルクロナイド抱合され(抱合ビリルビン)胆汁中に排泄される。従って、胆道系内のビリルビンは95%以上が水溶性の抱合ビリルビンである。赤血球増加のあるチアノーゼ型先天性心疾患では肝臓でのビリルビン処理能を越えたビリルビンの過剰生産が起こり、胆道系内の非水溶性の非抱合ビリルビンが増加する。この結果胆嚢内にビリルビン石が生じやすく、胆嚢炎の併発も少なくない。心内修復手術によりチアノーゼ、赤血球増加が解消した後でも、急性胆嚢炎を認めることもある。急性胆嚢炎は、グラム陰性菌による菌血症を伴うことがあり、心内膜炎の合併にも注意が必要である。末梢循環障害チアノーゼ型先天性心疾患は、末梢血管が非常に発達しているため、手術時に大量の出血を伴うことが有ることは以前より知られていた。stressの増大により、血管内皮を介して一酸化窒素、プロスタグランジン分泌亢進が起こり、末梢動脈拡張が生じる。血管新生が盛んで全身の末梢血管が増生する。これらの末梢血管床の発達は、慢性的な組織低酸素状態に対する二次的な反応と考えられる。太さは冠動脈潅流部の心筋細胞重量に依存する。成人チアノーゼ型先天性心疾患では、心筋細胞肥大が無くとも、冠動脈拡張(時に瘤状となる)、蛇行が認められる。組織の慢性酸素欠乏に対する適応と考えられる。酸素需要の高い状態では、それに見合う酸素は供給されない。この疾患の冠動脈血流量は安静時、負荷時ともに対照と比べ増加しているが、冠血管予備能は明らかに減少しており、これは疾患の心筋肥大程度と無関係と報告されている(13)。上昇を認める(14)。運動時には正常と比べ運動開始後早期に呼吸数が増加する。基づく代謝性アシドーシスが生じる。呼吸数増加にもかかわらず動脈炭酸ガス分圧は一定か、やや増加しているため、運動時に見られる早期の多呼吸は、血液酸塩基平衡を一定に保つための二次的反応と考えられている(15)。この疾患では多呼吸が心臓機能分類の主な決定因子となるため、NYHAとは異なる独自の心臓機能分類を採用している施設が少なくない。正常では酸素消費量は中等度の運動開始直後に急激に増加し、その後は徐々に増加、そして3分以内には安定状態となり以降殆ど一定となる。流入による静脈血酸素飽和度の低下に基づく。チアノーゼ型先天性心疾患ではこれと異なり、運動開始早期には酸素消費量増加が少ないか殆どなく、増加開始時期も正常と比べ遅い。この特異的な反応は、主に運動時の肺血流量増加が少ないためと考えられている。その増加は緩やかで安定状態となるまでに時間を要する。患者によってはごく軽度の運動でさえも安定状態に達しない例もある(16)。この疾患に認められる運動後の回復時間の遅延は、運動中止後のクレアチニン燐酸の再合成遅延によると考えられている(17)。この疾患では安静時の血中乳酸値は正常で、運動中も正常と比べ有意な上昇はない。運動中の骨格筋内乳酸値は上昇し、pHが有意に低下するとされている(18)。運動耐容能を大きく制限する因子の一つと考えられている。尿酸代謝異常チアノーゼ型先天性心疾患では高尿酸血症がしばしば見られ、年齢とともにその頻度は上昇する。血清尿酸値はヘマトクリット値と相関している(19)。高尿酸血症の原因は、赤血球増加に基づく尿酸産生増加、腎クリアランスの低下とされていたが、成人では尿細管での尿酸再吸収の増加が主な原因と考えられるようになった。高尿酸血症は尿酸腎症の原因となりうるが、チアノーゼ型先天性心疾患では腎障害を起こすことは殆どなく、腎の尿酸結石も稀である。時に痛風による反復性関節炎がみられる。尿酸値から予想されるほど高頻度に痛風性関節炎を起こすことはない。臨床的には原発性痛風や二次的高尿酸血症に基づく痛風性関節炎と同様でcolhicineが著効を示すが、痛風結節、多量の関節液貯留は少ない。腎合併症チアノーゼ型先天性心疾患の腎臓合併症は機能と形態の異常が認められる。機能異常には高尿酸血症、タンパク尿、糸球体硬化症が含まれ、この内高尿酸血症、タンパク尿は高頻度に認められている。fractionの上昇を認めるが、これは糸球体内血圧の上昇を意味する。この疾患では赤血球増加を伴なうため、高粘稠度の血液が糸球体輸入細動脈から輸出細動脈に濾過される。上昇し、タンパク尿を生じると考えられている(20)。これら患者の瀉血後にアルブミン尿が明らかに減少するという事実はこのことの裏付けとされている。チアノーゼの続発症として糸球体硬化症が起こることがある。いった腎機能不全を招くことが有る。この疾患では腎不全の頻度は低いとされている。近位尿細管の機能異常も指摘されている(20)。び漫性の増殖、メサンギウム基質の増大、拡大が認められ、糸球体硬化所見を認める場合もある。腎機能低下例では糸球体硬化所見が著明である(21)。毛細血管拡張は全身の血管拡張と同様の発生機序と考えられている。糸球体細胞増加に関しては現在では以下の様な考え方が報告されている。一般的に骨髄の巨核球は静脈から肺動脈末梢血管へ流れ、そこで血小板を産生する(22)。チアノーゼ型先天性心疾患では右左シャントが存在するため、多数の巨核球が肺をバイパスし直接全身の動脈系に流入し、腎臓などの末梢血管に取り込まれる。factor)などが多量に放出され、局所の細胞増生を促すという(23)。四肢の異常ばち状指は、チアノーゼ型先天性心疾患でよく認められる。初期の変化は、爪、爪周囲の軟部組織の肥厚であり、その後結合組織の増生、コラーゲン線維の沈着、血管拡張、リンパ球、形質細胞の浸潤などが起こる。(24)一般的には、ばち状指は自覚症状に乏しい。約1/3に、肥厚性骨関節症を伴うと推測され、その症状は軽度から高度の自発痛、圧痛である。診断は骨X線での、骨膜の不整、肥厚を認めることによる。関連すると考えられている(25)。