わたしの患者さんでも昼間はパートに出ていて老人が独居である。病院のベット数が多いのも事実なのですけれども。そのような複数の要素が絡んだことが、地域差だったりします。今の北海道の広域連合団体は、もしくは北海道庁も医療費適正化の明確なガイドラインを出しているかというと何一つ出すことができない。地方自治体が、今まで国におんぶにだっこで決めてきたこともあるし、国自体が診療報酬を決めて、調整もろくにしてくれないという状態では、なかなか地域の独立性とか、北海道だからということを主張することはできない。「北海道だからこうなんだ」と言うと「じゃあ長野県はちゃんとこうやっているじゃないか」ということは国の調整であってはいけない。北海道はやはり貧しく、借金だらけの県なものですから、どのようにやるのだろうかということは大変な問題だと思うのです。そのようなことができるスタッフが道庁にいるのだろうか、それもいない。そこで地域にどんと丸投げして、はたしてやれるのだろうか。結果として「医療費が上がったから、あんたのところは保険料が上がって痛みを感じるんだよ」ということであれば、国の調整機能というのは、全く機能していないに等しいということになるのではないかと思います。皆さん同感だろうというように思いますが、大川先生、もう一つですね、中小病院の役割、特に療養病床の役割という話をお聞きしたいと思います。今回は病院の医師は主治医になれないというような話があったり、それなのに終末期には1時間以上相談できる医師でないと加算が取れない。したら診療所の先生で1時間その時間を取れる先生がはたしてどれだけいるのか。病院なら医師も含めてチームで相談に乗ることができるのではないかとか、今日お話を聞きながらずっとそのようにも思っていたのですが、このあたりのところもお願いします。今の日本の厚労省の考え方として、診療所は、あくまでもイギリスのように、まずそこに行ってそこから紹介してもらいなさいと。それがサッチャー政権のときには、がんの入院6か月待ちにつながったわけですね。アメリカでも同じように民間医療保険制度の中で主治医は決められていますから、そこにまず行きなさいと。日本は皆保険ですから、全員が強制加入でお金を出しているわけで、ある意味でのフリーアクセスがあるわけですね。ように、主治医と称されるものが診療所だけというのは著しい制限医療だと思います。逆に、例えばわたしのところに外来の初診が来て、ざっと診ただけで病名が10くらいつくわけですね。それで病名が10ついて、薬を3か所くらいからもらっている。全部あわせて16、7種類の薬を飲んでいるという方の薬歴を見て、「過去にどうでしたか」「ああ、実は20年前にこうでした、いや、修正後にこうでした」という話を全部アナムネーゼで取っていくと20分では終わらない。下手をすると30、40分かかる、それをはたして診療所の先生方がきちんと今後もやれるのだろうかというのは、わたしは疑問に思います。小樽の診療所で、はやっているところでは100人以上来ますから。100人を1日7時間で診ている状態で、はたしてそれがきちんと厚労省が言うような制度の中で運用できるのかということは、はなはだしく疑問だと思っています。前に小樽で医者の中で、認知症を診ることについて手を挙げろという話がありまして、いわゆる長谷川式痴ほうスケールをどれだけの医者が評価しているかというと、一般加入の先生はほとんどできません。そのあたりどうですか。病院が主治医になれないというのに驚きました。歩けない患者様がどうするのか、というのが大きな疑問でもありました。従業員に「送迎が大変なのでデイケアのついでに診てほしい」というようなリクエストがあったりもします。できているとすると、そうではない人のほうが多いので、逆にそのような患者様も診れる診療所というのは一体どれだけあって、どれだけ在宅に力を入れている病院、診療所があるのかというのをもう一回調べたり、照沼先生に少しお聞きしたいと思ったりします。齊藤では、照沼先生どうぞ。照沼そのような病院に来れないおじいちゃんおばあちゃんを診に、実際そこまで行って診療するという診療所のスタイルは、わたしの知る限り全国で10か所ないぐらいですね。わたしの診療所で、一ついいなと思うのは、最近診療所に「在宅医療やりたいんだけど」と、岩手とか秋田とか東京の先生方も来られていますし、同じようなシステムでそのような在宅医療をやりたいという先生方が集っているのです。そのような先生方が、のちのち少しシステムを持っていてもらって、それぞれの地域で広めてもらえたら、日本全体にそのような在宅医療のネットワークが広がっていくのかなというように思っています。一人でやる診療というのは、先ほどから齊藤先生のお話にもありましたけど、限界がありますし、やはりチームで当たっていく在宅医療というのが求められてくるのではないかというように思っています。齊藤そのあたりもきっとわたしたちがこれから主張していかなければいけないと思うのですが、平井会長、今の話もそうなのですが、終末期にそのような相談をすると相談料のような加算がついたり、それから、総合評価の加算がついたりと、よくある加算をたくさんつけてきて、それを取れば点数になるよというような感じなのですが、これでいいのでしょうか。成り立つのかというのが非常に不安です。いうのは、介護保険でうまくいっていないようなことが結構あるのですね。チームみんなでカンファレンスを開こうと思っても、全国的にそれがうまくいっているところというのは本当に少ないわけです。医師が1時間以上相談で点数がついていますが、チームでも成り立っていない、だからお医者さん一人でというのかどうか分かりませんが。それから介護保険でも掛かりつけ医の研修があったり、先ほど言った認知症のサポート医の研修とかいろいろありますが、それが本当に機能しているかどうかというと、まだまだこれから何年かしてみないと分からないような状況なのです。それに上乗せするように同じような研修とか、カンファレンスや相談など、現在でもうまくいっていない上にまたやるというのはどういうことなのか、もう少し考えてすすめてほしいというように、以前から思っています。そのあたりを、今日は平井会長にお話を聞こうかなと思います。先ほど、わたしは日本医師会の高齢者の診療報酬のあり方の検討委員会に入ったというような話をしましたけれども、委員構成からすると、わたしは病院の立場から、それから老人医療の実践者の立場から発言してほしいというようなことでした。わたしが感じていることをいくつか言った中で、今、齊藤先生が言われたことがあります。介護保険制度とだぶらせているところが多いのです。それで、わたしがそのとき主張したのは、では主治医でも何でもよいけれど、今で言う600点算定する医者は、必ず介護保険の主治医の意見書を書きなさい。それを条件にすべきであると。あの意見書を書ける人は国の求める管理のできる医師です。それと分離するようなことは絶対やめてほしいというのは、一つ言いました。それからもう一つは、実は時間制を導入したらというのも、私が提案しました。これは認知症の患者さんをいつも診ているので、大体初診の場合は1人1時間かけています。そのような報酬は出ておりませんし、今、大川先生がおっしゃったように初診の場合には、時間が5分やそこらというわけでもない。別に開業医の先生をどうこうというわけではないけれども、「1時間のあいだに50人診るというのはないでしょう」ということを課長に申し上げたことはあったのですが、そのときはさすがにほかの開業医の先生方や厚労省の課長からも「時間のことを言われるとやりにくいですよね」というような話があったのです。今回は制度の中に時間5分と入っているのですけれども、5分で書けというのであれば、よほど簡単なものでないと書けない。それから、今、齊藤先生が言われたカンファレンスというのは、元々介護保険のほうで、あるいはリハビリの世界でやっと積み上げてきた手法なのです。その要介護認定のところでも、主治医の意見書がなかなか出てこないとか、訪問リハビリとか在宅サービスにしても、主治医の指示書がなかなか出てこないとかいうようなことがあって、それと日医の検討委員になっている野中先生が、強力にこのようなカンファレンスをしなさいというようなことをおっしゃられました。非常によいことだと思うのですが、「実際どうするのか、本当に開業医の先生が病院に来られるのですか」というようなことも、委員会の場では結構やり合ったのですけれども、このような結果になりました。このような制度にするのだったら、点数を今の5倍ぐらいはつけてやってほしかったと思うのです。銭金の話はしたくないといいましたけれども、今のような200点とか1,000点とかいうのであれば、医者の側から言う費用対効率というのは極めて悪いのです。そのような意味からいうと、今回は実際の運用は難しくても道筋をつけた功労はあるのかなと思うのです。いつも言われることですが、介護保険担当課と医療保険の担当課が違うので、介護保険との整合性とか、切れ目のないとか言ったところで、一体化して提示してもらわないと分からないし、そう言われる前にわれわれが介護保険を取り込んだ一体化したモデルを、提示していかないとだめだろうとは思っています。診療報酬の改定のすべてを見てみると、例えば脳卒中の方が病院に入院なさって一命を取り留め、そしてリハビリテーションを行って、そして在宅に帰り生活されていくという流れの中で急性期と回復期リハビリの期間が短くなったのです。在宅に多く返すと点数がつくという、何か成功報酬のような、自宅復帰率が高くて改善率が高いと点数がつくという仕組みが、今回導入されたのです。試験的にかもしれませんが。早い時期に在宅に帰るのですね。今度使うことになってくるわけです。その制度がちゃんと基盤ができていないのに帰せるだろうか。病院は無理にでも家に帰そうとするようなことが起こってきかねないというのが今の現状です。見ているとほかにもいろいろと大きな課題が実は残っている。今回は小児科、産婦人科それから急性期のほうに報酬がついて、どちらかというと、そうではない部分は下げられてしまっています。やるべきことは多く出てきているというのが現状で、実は医療関係者にとっては非常に頭が痛い。そのような状況であるということをご理解いただければと思います。それでは会場からご意見やご質問がございましたら、ぜひおうかがいしたいと思います。手を挙げていただければ、難しい話は平井会長が全部答えてくれると思いますし、現場の在宅や病院の話はほかの先生方が話してくれると思いますので、どうでしょう。小倉リハビリテーション病院の井上と申します。今日はありがとうございます。関しましては、非常にシステムが分かりづらくて、あまり理解のないまま、今日ここにやってきたのですけれども、会長のお話をお聞きますと、大きく二つ課題があるのかなと思いました。一つはやはり非常に分かりにくいシステムですので、利用者さんによく理解していただくための、こちらのはたらきかけが要るのかなということです。一つは、おっしゃっていたように、連携というものがあって、ただこの連携というのはずいぶんと使い古された言葉で、やらなければいけないというのは分かってはいるのですけれども、なかなか地域の中では、できていません。介護保険と医療保険の垣根を乗り越えてやらなくてはいけないということが課題としてあるのだろうと思います。先ほどから主治医という言葉が出ていましたけれども、特に連携という中でのキーマンとして主治医の役割というのは非常に大きく、連携だけではないと思いますが、役割はますます大きくなってくるように思うのです。ご意見いただければというように思うのですが、いかがでしょうか。齊藤では大川先生からお願いします。大川わたしは基本的に、患者様が自分が信頼できて馬が合う、たまたま運命的に出会ってしまった方が主治医になってくれれば、一番いいのではないかと思うのです。いろいろな病気を持っているのは事実ですから、その中で内科系がいいのか何科がいいのか、いろいろなことを考えますけれども、基本的に医師と患者様の信頼関係の中で医療というのは行われるべきでありますから、それを入り口を制限して、自分がかかっているところがたまたま病院だったならどうするかというと門前クリニックを作ることでいいのだろうかということになりますね。一時、診療報酬の問題で門前クリニックが山ほどできて、しかもそちらのほうが報酬が高くなるわけですね。再診料も高ければ、特定疾患治療料もわたしたちが800円のところを2,000円以上取るわけですね。それだけでもコストが高くなって、ちっとも抑制策にならない。そちらに誘導していく。同じようなこととして、薬剤師さんに怒られるかもしれませんが、調剤薬局を作った時点で、うちも仕方なく薬局を外に出しましたけれども、患者様の負担は増えるわけですね。確かにいろいろなメリットもあるのでしょうが、その中で医療費抑制と言いながら、実際に起きていることは、そのようなことではないのではないかと思います。そこを効率化していけば、うちのように中小の八百屋の親父のように行っているところに来てもらって、町医者がやることに何の問題があるのだろうかと。その制限されることに関しては非常に憤りを感じています。うちの病院のようなところはPTを含めて、いろいろなリソースがあるわけですね。何か問題があったら、例えば介護保険を持っていない場合なども、MSWがしっかり申請の手続きも代行しているし、申請の仕方も教えるし、親書を取るときにもやり方も全部教えてあげることができます。そのようなリソースがあるわけです。薬剤師も訪問に行けるわけですね。服薬状況のカレンダーもきちんと作って、毎週毎週入れ直すこともできる。病院ではそのようなことができるのに、現実にクリニックに薬剤師がいることはまずあり得ないし、STもPTもいない、ましてやMSW、社会福祉士もいない。いわゆるゲートキーパーという誘導をするような制度を高齢者に導入するということは、おそらく制度として若い人にも広がっていく可能性があると思います。うまくいった時点でのことになるでしょうが。それは今の国民皆保険の精神と合致するのだろうかという疑問をわたしは持っています。非常に危ぐしています。齊藤ありがとうございます。平井会長、お願いします。井上さん、わたしが思っているのは、キーマンはケアマネジャーだと思っているのです。いくらケアマネジャーが出向いても、一銭も出ない構図にしてしまっているのです。それは、ケアマネジャーというのは介護保険の世界で配置されているからだと思うのですが、せっかく国が養成をしておきながら有効に使わない。そこに大きな問題があるのですけれども、やはりキーマンはケアマネジャーになっていただいて、在宅は訪問看護にがんばってもらうということに尽きるのではないかと思います。齊藤それでは、主治医は利用者にとって何がメリットなのでしょうか。単刀直入すぎましたか。主治医になるとこのような点数がつくとか加算がつくという、医療側からの話は分かったのですが、今回のことで利用者にとっては何がメリットなのでしょうか。どなたかお答えいただけますか。これまで主治医の先生が患者さんに「あなたの掛かりつけ医はどなたですか」と言うと、「いません」と言ったり、「外科はあの先生で、内科はあの先生で、皮膚科はあの先生です」という、その感覚だったと思います。今度は「いや、主治医は1人しかできないのですよ」ということになって、そこで初めて「だれがこのようなことを決めたのだ」と、患者さんが怒るのではないでしょうか。わたしも外来を受け持ったり、患者様の担当医をしていますが、今度は国でいう主治医ではないのですね、病院の医者ですから。すると、患者さんは別に無理に主治医を作る必要はないということなのでしょうか。主治医ということがどんどん進んでいくと患者さんがお医者さんを選べないのですね。その辺はどうなるのかなというように思います。一つ大きな疑問といいますか、どうなってしまうか心配しているのは、介護保険の制度には掛かりつけ医がいるのです、主治医意見書というのを書く医師です。その介護保険の主治医と、病気のほうの、医療制度の主治医が同じとは限らないということが出てくるのです。大きな病院に入院なさっていて、リハビリをやっているあいだに主治医意見書を書きますね。そのときに書いた主治医は、病院の先生です。実はその前の段階から、在宅にいるときに主治医がいるわけですね。その辺が、本当に平井会長が言われるように介護保険との整合性といいますか、なんとかしていかないとならないというのは、実感として感じるところです。このあたりも皆さん少し注目していただきたいと思うところであります。別に不安をあおるわけではないのですが、ふと考えたのですが、今、救急医療が全国で問題になっていますね。たらい回しとか何とかということで。いわゆる専門的に言うとDPC病院、7対1病院は、掛かりつけ医の紹介状がなければ、受け付ける必要はないというようになる可能性があるかもしれません。そこで、心筋こうそくとか脳卒中とかというのを具体的に詰めていかないといけないと思うのですが、もしかしたら主治医というのは、「あなたがいざというときに、主治医がいなければ病院に入院できないのですよ」という手段に打って出られる可能性はありますね。今ふと思い浮かびました。先生方は24時間体制ですから、そのような役割をするのかもしれません。主治医も提携先の病院を決めなくてはいけないでしょうから。そのような役はやるでしょうけれども。去年の数で5,000件ぐらいですね。そのうち実際にやっているところは1,000いくつぐらいしかないと言っていましたから、それがすべて期待できるわけではないですね。ほかに何かご質問はございませんか。実はこの制度というのは、今わたしがとても感じるのは、ここで少しの時間で話していても、疑問とか、どうするのだろうとか分からないところが結構あるのですね。本来は厚生労働省の人に来ていただいて説明してもらうのがよいと思いますが、きっとその人も担当官というだけですから、今そう決まったのだという話しかできないと思います。作るときに、なされてきたのだろうかということも、実はよく分かりません。わたしも今日に備えていろいろと議事録などを見てきましたが、あまりこのようなことは出てきていないような感じがします。実は使う側にとって安心できる医療の体制ということを考えれば、そこが一番大事なように思います。老人の専門医療を考える会も、会長から先ほどお話があったように、もう25年たちます。これからどう打って出るかというところだろうと思うのです。これは会長が宣言されていくと思いますが、事務局長という立場でお話しさせていただければ、老人の専門医療を考える会ができるきっかけというのは、「老人病院というのは、もう、ろくなところがないよ」という話の中で、「そんなことはない。一生懸命やっているところもあるんだ」と立ち上がったいくつかの病院が、今まで25年がんばってきて、結果的に介護力強化型という病院の制度ができました。介護職の方は、当会の発足当時は付き添い婦さんしか入っていなかったのを、自前の職員として入れていきました。わたしたちの立場で言えば、その人たちの賃金というのは保証されていないわけですね。それをなんとか自分たちで、やせ我慢しながらやってきた結果、制度ができ、療養型病床につながってきたという経緯があります。そのような意味では、ある意味誇りを持って今までやってきたわけです。それが政権が変わったり、制度が変わったり、そのたびに時代が違うからとか、団塊の世代の人になったからとか、いろいろな理由で、結局は財政なのかもしれませんが、せっかく何か培ってきたものが崩れていくような気がします。それを手をこまねいていて見ていてよいのかという、そのような時期に来ているのかもしれません。老人の専門医療を考える会は、しっかりやっている、そのようなところもしっかり見てよという話だったのが、これからは本来はこうあるべきだということを前に出て訴えていく時期に来ているというように思うところです。わたしたちの活動を今後もよく見守っていただければというように思います。最後にお一人ずつ、言い残したことといいますか、大川先生から一言ずつお願いします。自分は今日のシンポジストを引き受けるにあたり調べてみて、いろいろなことを感じたのですが、一番残念なのはこの国がこのようになってしまって、歴史的に見て戦争とかそのようなことを通り越した方を、なんとか尊厳を持って最後まで看取っていくような医療なり看護なりをできるような国の体制、経済的なあり方であってほしいというように、わたしが個人レベルでいくら言っても、どうもそのような方向になっていないということに、非常に残念で悲しいという気持ちになりました。少なくともうちの病院なり、老人の専門医療を考える会の病院の方は、そうではないスピリットに燃えて今後もやっていくのだというように思ってください。わたしたちも現場から一つずつ積み上げてきたもので進んでいきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。齊藤ありがとうございました。先生方のお話を聞いて将来に若干不安を持ち、だんだん話を聞いていると暗くなってしまいました。この前、実は東京都青年医師会というのが、永生病院の安藤先生の勧めで「早朝勉強会をやっているから出てみないか」というように言われて、昨日の朝6時半から京王プラザホテルで2時間ぐらいの勉強会に参加していたのですけれども、そこには主に全日病の比較的、若手の先生方が集まって話をしていました。どのような話をしたかというと、アジアの医療というテーマで話があったのですけれども、例えばタイとかシンガポールというのは医療そのものが外貨を稼ぐ手段になっています。中国やインドから患者様が来て、そこで治療してまた帰っていくということで、そのようなことも日本でも考えていっていいのではないかと、少し夢のある話も出ていました。逆に今、僕らが行っている医療というのは、とても良質でとてもコストが安いのです。保険を払わなくても、中国の富裕層の方やアジア圏のお金を持っている方々は日本の医療のレベルであれば来てくれるのではないかと思います。そのようなサービスを提供していくことも、一つの病院の経営としての選択肢として考えてもよいのではないかという、半分夢のような話がありました。明るい話かなと思って最後に話をさせていただきました。いうことでは、わたしもまだ不安な点がいろいろあります。自分たちが向かっていく医療は、やはり日本人に合った医療、日本の文化風土の中でどう考えていくか、どのように生きて、病気になったときにどのように支えていくのかと、そのような医療をやはり続けたいと思いますし、そのようなものを今後の診療の中で作っていけたら、というように感じています。齊藤ありがとうございます。われわれの老人の専門医療を考える会というのは会員は50少しで、この25年通しても大体そのあたりの数字です。私の力不足もあるのですが、ここ数年は会員の皆さんそれぞれの病院であるべき老人医療を展開してくださいということで、現にこの会の先生方は、本当にがんばってやっていらっしゃると思います。ここ1年ぐらいですか、「老人の専門医療を考える会は何をやっているのだ」ということで、「もう少し声を上げろ」というような要望が強いことをわたしも感じております。政党政治、それから特定の団体に偏らない、スポンサーはつけないというような、全部、手弁当でというのがわれわれの会の趣旨でございます。本当は今、政治課題として問題提起するというのは非常に有効な時期だとは思うのですけれども、そのあたりは実戦部隊の日本療養病床協会に任せるとして、やはり何と言われようとあるべき姿はこうだ、というのは言い続けて、せめて自分の施設ではそれを実践していきたいというように思っています。限らず、老人医療は急性期も当然あるわけです。緩和ケアもあるし、終末期もあるわけですが、老人医療というのはこうあるべきというようなことは、会として発信できるようにしたいと考えます。そのためのディスカッションもしていきたいし、研究もしていきたいというように思っています。齊藤ありがとうございました。海外の話を最後にさせていただきたいと思うのですが、昨年スウェーデンに初めて行ったのですが、そこでおもしろいといいますか、考えたら当たり前かなという医療の体制がありました。それは、ストックホルムから少し離れた郊外にある医療センターのようなところなのですが、そこのドクターは朝の9時から10時の1時間は、地域の皆さんからの電話を受ける時間と決まっているのです。電話を直接受けるのは医師です。医師が受けて、お話を聞いて、「今日はそのままでいいんじゃないか」「今日は来てください」「明日いらっしゃい」とか、あるいは「だったらすぐ訪問看護が行くよ」「わたしが今すぐ行きます」とかいうように、1時間を電話で応える時間と決めているのです。それで何が起こったかというと、夕方になってから飛び込んでくる外来がほとんどいなくなったそうです。朝、必ずその時間に何もなくても電話してくれる。患者さんといいますか、地域の方にとっても、相談がなくても電話で先生の声を直接聞くことができる。その話を聞いたときに、それこそ本当の医療のあり方といいますか、安心というのはそのようなことを言うのかなと感じました。お薬を出したり検査をしたりするだけが大事なのではなくて、その前に、やはりコミュニケーションをしっかり取り、その方にいつも寄り添っているという姿をお見せすることが今の日本の医療には、欠けてきているのではないかというのが一つ感じたことです。それから、一昨年オランダに行ったときに面倒を見てくださった、オランダの厚生労働省に近い役所の方にこのようなことを言われました。「どうして日本はアメリカばかり見るんだ」と。「評価だ、何だと、そんなことばっかり言ってるアメリカばかりどうして見てるんだ」と。それで「日本の医療制度はいいじゃないか。何でそれを捨てようとするんだ」「もしどこかのまねをするんだったら、オランダをまねろ」と言われたのです。ダッチモデルと言っていましたが、「元々長崎に蘭学として入って、そこから日本の医療は始まっているんだから、まねするならオランダをまねろ」と。その辺はウィットに富んだお話だったのですが、先ほど照沼先生が言われたように、日本の文化風土に合った医療というのは、おそらく今までやってきたことが日本の文化風土に合ってきたことだったのだろうと思うのです。それを、何でも大きく改革することがいいように思われていますが、やはりいいところはしっかり残していきながら、うまくいかないところだけを直していけるようにするべきです。病院や施設がこれだけたくさんあるのですから、それをなぜ有効に活用しないのかというようなことも、もう一度考え直す時期に今来ているように思います。わたしたちの会はそのような心構えで今後もがんばっていくつもりでおりますので、ぜひ会員の皆様はもちろん、そうでない方も注目していただければと思いますし、平井会長が言われた「老人の専門医療を考える会は何をやっているんだ」というのは、事務局長であるわたしが言われたものというように受け止めて、何らかの活動を行い、皆さん方に発信していければというように思っています。それでは、これで終わりにさせていただきます。外は寒そうですので、暖かくして風邪を引かれないようにお帰りいただければと思います。それでは、シンポジストの4名の先生方にもう一度拍手をお願い致します。ありがとうございました。これからの老人病院」第30回全国シンポジウムをこれで終わりにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。