老人の専門医療を考える会会長みなさん、こんにちは。この全国シンポジウムは今回で36回を迎えました。年1〜2回の割合で開催しておりますので、本当に長い歴史が今までありました。今までどんなテーマを話してきたかと言うと、例えば、抑制の話、それから認知症、今回のターミナルケアもそうです。それから療養病床はどうあるべきかという話もあったり、高齢者や老人医療に関わる分野についてさまざまなシンポジウムをやってまいりました。昨年5月、胃ろうの現状と課題を取り上げながら、延命、ターミナル、リビング・ウィルのことも含め、今回のシンポジウムをプロデュースをすべてしてくださった桑名先生の思いも大分込めながら、リビング・ウィルやエンドオブ・ライフなどの話をずっとしてまいりました。実は、シンポジウムだけではなく、当会の会員同士の中でも意見交換などが繰り返し行われています。1つの答えが出せるわけではないかもしれませんが、やはり議論をしっかりしていくということが大事だろうと考え、今までやってまいりました。今日は、私たちの会の大御所である猿原先生のご講演から始まります。創生期のメンバーである猿原先生をはじめ、各方面の本当に専門の方々からいろんなご意見を頂いてからディスカッションという流れを予定していますので、楽しみにしていただければと思います。質問用紙を配布しました。会場の方々からできるだけ多くの意見を聴こうと、そういう思いもあって出させていただいておりますので、その都度、何かきいてみたい、議論してみたいということがあれば、お書きいただければと思います。それと、もう1つ宣伝しなければいけないのですが、「症状・疾病でわかる高齢者ケアガイドブック」という本を、私どもで今回出しました。久しぶりに私たちの会が刊行者、編著の形で出したものです。元々は高齢者施設に勤める介護職の人たちに医療を分かっていただこうと思って作った本だったのですが、「介護職に限らず、看護師も確認したほうがいいんじゃないか」、「いや、お医者さんこそ読んでくれ」というぐらいの、かなり良い内容になったかなあと自負しております。今日いらっしゃる方々は各々の施設でも手に入ると思いますが、今日は3,570円が3,000円と、ちょっと安めになっておりますので、もしご興味のある方は、外に置いてありますから、中を見ていただいてお買い求めいただければと思います。これが今日の私の使命でございます。今回の内容は人生の最期の話が中心です。私たち「老人の専門医療を考える会」のメンバーは、患者さんに限らず、関わる方々に高齢者が多いので、そういう方々と関わった瞬間からやっぱり、最期ということを意識しないわけにはいきません。「意識しないわけにはいきません」というよりも、最期がどうあるべきかというのはやっぱり、「そこまでどう生きるか」という部分、「明日が楽しみになるように、どう皆さんが関わっていこうか」ということをずっとみんなで追求してやってまいりました。その1つとして、胃ろうの是非を語るだけではなく、もっともっと大きな側面から物事を見て・・・「側面」じゃないですね、「正面」からですね。正面から見て、皆で議論をしてほしいと思っています。活発なシンポジウムになることを期待しています。本日はよろしくお願いいたします。ありがとうございました。理事長)みなさん、こんにちは。今、ご紹介にあずかった猿原でございます。時間がなくなったので、急いでいきたいと思います。スライド(住民基本台帳による百歳以上の高齢者数は51,376人)、この辺はさらっと流したいと思いますが、100歳以上の高齢者が5万人を超えたということです。(スライド2)それと同時に、平均寿命も延びています。何歳まで平均寿命が延びるのか。「人間は120歳ぐらいまで生きられる」と言われていますので、たぶん医療という科学はそこを目指し、平均寿命が延びていくんだろうと思います。すれば90歳高齢者はたくさんいて、100歳高齢者も珍しくない、そういう時代に入っていくだろうということです。がんが解明されて治る疾患になりつつある。将来的には治るんだろうと思います。多くの方が死んでいく時代です。「多死の時代」という言葉を初めて使ったのが、スライドに書いてありますけれども、石蔵文信先生です。「非がん多死」の時代に今まさに突入しているということが言えると思います。(スライド5)問題は、「医療が関連した死」というものについて、これからはかなり厳しい目が入ってくることです。今は大体、年間110万人ぐらいが病院で死亡していますが、将来的には90万人ぐらいになっていくだろう。20万人ぐらい、病院での死が減るということですね。それから増えるのは、「その他」での死亡が増えていくだろうと言われています。「在宅へ、在宅へ」ということがさかんに言われていますが、在宅死というのはあまり増えなくて、20万人ぐらいだろうという。介護保険の3施設では、看取りの加算などが付いたりして、介護保険の関連する施設で看取りが増えるでしょうが、しかし9万人を超えないだろう。結局、「その他」の死というのが約47万人いますが、これがなぜ問題なのか。医療関係者がいない所で死んでしまうからです。これに対して、訪問診療や訪問看護といろいろなものが入ってくるでしょうが、「その他」での死はよく分からない。死因もよく分からない。死んでいるのを発見された。いう現象のみが多発する。この図が出た頃、当時の担当者に僕は、「『その他』の死には上野公園での死も入るのか」と尋ねたら、「そうだ」と答えました。怖いのは、日本人の死というものが、なんか毀損されるような感じ、そういうイメージを受けます。「その他」での死ということについて、通知が出ています。読んでみると24時間以前でも、医師が診察していた病気に関連する死である場合には、死亡診断書を出すことができるというふうに読みとれるのかなと思います。この件については今後どういうふうに、どういう波紋を広げていくのかよく分からないところです。認知症のことについて少しお話しさせていただきます。スライドは「症状改善薬の併用の意義」ということで、中村祐先生が認知症についてお話をされています。今、認知症で使われている薬剤が日本では4種類許可になりますから、どんなに頑張ってもやっぱり差が出る。(スライド8)いろんな薬を使っても、正常老化と差が出る。「治療」と言うためには、やっぱり正常なところへ戻していくのが治療ではないのかという気がするのです。その「差」を埋めるために何が必要かというと、僕は100%、「ケア」だと思うのです。「キュアからケアへ」ということ。「老人の専門医療を考える会」を立ち上げた時に、そういう考え方、哲学みたいなものがわれわれはあったと思うのです。次のスライドは「アルツハイマー病の経過」です。エーザイが出しているもので、正常から老化まで「こういうふうに落ちますよ」ということです。)は皆さんご存じだと思います。介護保険の中で使われているもので、自立度を判定する基準です。これは皆さん使っていると思います。この元になってきたのが、CDRです。(スライド10)これも皆さんが日ごろ目にするものだと思います。CDRを出したのは次のこのスライドです。「これがCDRだよ」ということです。これは仙台市立病院から出されたもので、僕らが日常遭遇する認知症の方々の衰退曲線といますか、生理的な衰退曲線のことを非常にうまく表現していると思って、この図を結構多用しています。それで認知症高齢者の各ステージで、いわゆる転倒骨折みたいなことに結構対応します。そのほか、昼夜逆転にも遭遇する。いうことを繰り返し、そこで医療を行って、そして一時的に良くなって、また次のアクシデントがあって、またそれに対して一生懸命に治療する。いうことは、われわれが内部でやっているのですが、こういう時にご家族に説明すると「救急医療に連れて行け」と言う。いう要望もないではありません。それで最終的に重度の状態になっていく。病棟ですが、そこで終末期医療のケアを終わって、一番最後のところで死亡診断書を書いて死亡退院という形になっています。いうことをやっている時に、いろいろな書類が介在します。入院の時の意向確認、それから症状に関する承諾・意向確認、それから治療に関する意向確認。「今後どうしますか」ということに対する確認です。それから終末期医療についての意向確認。いうことを全部踏まえて、看取りまで行くのですが、最後にはこういう文書の形になります。文章形式で、これは1ですが、これが4枚続きます。その都度その都度、ご家族、それからご本人が、誤嚥性肺炎みたいなときとか、それから転倒骨折のようなときには、ご本人も交えてお話をさせていただき、その都度、署名を頂くのですが、最後のところでは本人署名というのは、なかなか求めることができませんので、ご家族に代表して書いていただく。(スライド14)それで介護保険の中では、病状とか介護度とかいろいろなことについて、「キーパーソン」という言葉が使われていますが、キーパーソンについてはあまり法的な根拠がなくて、その日その日によってキーパーソンが変わってくるようなケースもあるようで、われわれとしては非常に苦です。「どなたに話していいのが分からない」というようなことが頻繁にあります。ここら辺りを整理していただきたい。終末期ケアについて、フランスには「2005年ジャン・レオネッティ法」があります。ジャン・レオネッティという方は国会議員で、循環器のお医者さんらしいのですが、その方が作った法律です。フランスというのは面白い国で、成立した年月日で、その法律を表現するようです。「2005年の4月22日法」と言えば、「ジャン・レオネッティ法」のことです。同法によれば、終末期には積極的な安楽死や自殺の幇助になるようなことは認めていませんが、それ以外で、積極的な医療をしなくても、医療職が後で責められることがないということです。ここが大きなポイントになっている。それを判断する人は誰かというと、法廷の代理人のような方です。これは友達であってもいいらしいのですが、本人になり代わってそういう書類にサインをすることによって、積極的な医療がなされない。そのことによって医療側が訴訟に巻き込まれるようなことがない。従って、これができてから胃ろうとか、そういうものがほとんどなくなったという話でした。スライドの写真は、ブルーセル病院です。この古い建物の1階でディスカッションしてきました。ジャン・レオネッティ法ができてから、やっぱりフランスでも「認知症の終末期医療についてどうするんだ」という問題が解消に向かったようです。「医療サイド側にとって、医療の差し控えみたいなことをしても責任を問われることがないのでありがたい」というお話でした。(スライド19)写真右側のほうに大きな建物の総合病院があります。この建物が非常にシンボリックで、看板にイラストが描かれています。らで視察した時のものです。(スライド20)フランスの方が日本に来てレオネッティ法について2、3回ぐらい厚生労働省の医療保険部会などで説明したとお話がありました。写真後方にフランス人形のようなかわいい女性が3人いらっしゃいますが、この方々は将来、GPになるとおっしゃっていました。GPになって田舎へ行って、そして在宅をやるんだということです。この日は、講義の一環として、円卓を囲んでみんなでわいわい語り合うという感じのフランスの施設見学でした。写真左から3人目の方は、フランス人のお医者さんです。「ジャン・レオネッティの法律によって医療者の負担が軽減され、訴訟リスクが回避できて非常にいい」と話していました。フランスの次はイギリスに行きました。イギリスでは2005年に、やはりフランスと同じようなころに悩んで悩んで、医療の中止、治療の中止について決めるということについて法律ができた。)は、新井誠先生らが訳した本から抜粋しました。堅苦しく書いてありますが、要するに誰でも意思決定の代理人になれるということです。介護している人は誰でもなれる。それから永続的代理権。これはどういう意味かというと、とにかく代理人の署名捺印──イギリスはサインですからサインしたもの──があれば終末期から医療の撤退も許すような話でした。(スライド21)次のスライド写真は、有名なセントクリストファー病院です。次の写真は、同院の一室です。見ていただくと分かるように、先ほどフランスは割とフレンドリーで円卓テーブルを囲んでわいわいやるんですが、イギリスは違いました。レクチャーみたいな感じで、「教えてあげますよ」という感じでした。(スライド22、23)そこで質問をしました。Kitwood)さんという方がパーソセンタードケア(利用者中心のケア)という考えを世界に広めましたので、そのことについて質問しましたら、「そんな人は知らない」という回答が返ってきて、「ええっ?」と思ってきょとんとした時の写真です。このスライド(認知症のステージにおける意向調査)の折れ線グラフに、僕がフランスやイギリスへ行ってきた感想を入れてあります。フランスやイギリスへ行ってみると、急性期ではなく慢性期の認知症のところ、何回も入退院を急性期で出入りしていて、在宅で帰って来てそして悪くなってまた入って、そういう人たちの最期の場所が、結構引き上げるのが早いのではないかという気がするんです。イギリスもフランスも同様です。(スライド24)この辺りで、いわゆる法廷代理人などいろいろな人が署名捺印して、「もうそれ以上深追いはしませんよ」というようなことです。早いんじゃないかなという気がするんですね。いうことかと言うと、フランスでは、施設から入所した方を病院で診るときに、患者さんの血液検査の結果や体格、血圧などいろいろなものから総合して、「あと3か月ぐらいもつだろう」という判断をしても、先ほどの病院では、「入院してから2週間ぐらいで死んでしまうんだよ」という話をフランスのドクターが話していたからです。そのため、「引き上げるのが早いんじゃないかな」という印象を持っています。この件について、結構フランスが好きな高橋泰先生は、「そんなことはない」と言います。「諦めるのがもっと早い」と言う。フランスは非常に諦めが早いという話です。僕は研究者でも学者でもありませんので、そういうところを深く追求することはできませんが、日本は結構しぶとく、最後の最後まであまり医療費も掛けないで引っ張る。介護保険になってからは、ケアのほうで持ってきているのかなというふうには思います。辺から急速に悪くなって、そのままストンと落ちる。いうものを介護保険の導入と同時に、平成13年に設立しました。10年を超えているわけですが、その時から歯科衛生士を入れて口腔内ケアをしています。そのことによって、やはりものすごく肺炎とか誤嚥性肺炎とか、そういうものが減ったという印象を強く持っています。行うけれども、今、10何人いますけれども、そのコントロールですね。「今日はこういうことをやりなさい、明日はこういうことをやりなさい」というコントロールは全部、歯科医師会の先生にお願いをしていく。いうところで何が言いたいのかというと、これは竹之内裕文先生が第四章の中で、「『看取り文化』の再構築へむけて」ということを書いています。「看取り文化」という言葉は、大変新しいと思うのです。イギリスやフランスでは、日本よりも早期にストンと落ちている。すれば、その人の最期まで非常に安価な費用で、その人の尊厳を守りながら看取りの医療、介護、看護を提供しているところは、やはり新たな文化を生む。その例として、歯科衛生士の活躍など新たな産業を生んできているのかなというふうに思います。医師が書くのですが、100年前はそんなものはなかったのではないか。話がものすごく飛躍しますが、昔に戻して、先ほどイギリスなどで挙げられたような代理人を法律的に決めて、そういう人たちが「死亡診断書」を書くようにしたらどうですか、ということが言いたいのです。いうことを考えるのか。日本で老人医療が始まった時から、「医療のやり過ぎ」ということが言われていました。そこで僕は、この悪い老人医療を「漬物3点セット」という言葉で表現しました。「点滴漬け、検査漬け、薬漬け、ということをやって医療が金儲けをしているのはけしからん。いうことはやめましょう」と言った。それから、われわれは、マルメ(定額払い)という制度の導入を日本で初めて主張した組織体ですが、制度が導入されると今度は「粗診粗療」なんてことを言われる。非常に腹立たしいです。1人の患者さんを目の前にして、その医師が、医師の資格とか、命みたいなものをかけて、瞬間、瞬間にかけて高齢者医療に携わっていると僕は思います。いうふうに言われるのはなぜかというと、やはり最後に「死亡診断書」を書かざるを得ないからです。それをもう放棄してしまえばいいじゃないかと、そうすればもっと自由な気持ちで患者さんに接することができるというふうに思います。今日のシンポジストとしては失格かもしれませんが、最終的にはわれわれ、いま非常に困惑した中に置かれている。それはどういうことかと言うと、死ぬ間際になるとやたらとどこかから嗅ぎつけた遠い親戚がひょこっと来て、そして医療現場でわめき散らしてわれわれを追い詰めるような現象がある。先ほど会田先生から聞きました。