いう親族を「ポッと出症候群」という言葉があるらしいのですが、そういうものに我々はやっぱり悩まされる。その人の死が誰の死かよく分からない。医療者側にすると、医療の責任回避のために一生懸命治療をしているような面もなきにしもあらず。1つは、こういうこと言うと叱られるかもしれませんが、医療区分の中で、区分1から区分2に上げようという努力がある。あれはまさに儲かるからです。「儲かるから」と言うと語弊があるかもしれません。損をしないためにやる。いうことが起きるかと言うと、やはり「死亡診断書」を医者に書かせるから。医者だけに書かせるから。これはやっぱりおかしい。言っても、笑われるだけですが、そういう話にたどり着いて、本日の僕の持ち時間がちょうど来ました。ご清聴どうもありがとうございました。特任准教授)ご紹介いただきましてありがとうございました。東京大学の会田と申します。今日は皆さまがこのようにお集まりの場で話しをさせていただけますことを大変ありがたく光栄に思っております。会長の齊藤先生、本当にありがとうございます。始めさせていただきたいと思います。今回のシンポジウムのテーマは「人生最後の願いをどう受け止めますか」ということで、私は「本人の意思を尊重した医療とケアのために」というタイトルで話しをさせていただきます。「本人の意思の尊重」と言いますと、私たちの国ではかつて、医師の権威による臨床上の意志決定が行われていて、そのころはパターナリスティックに物事が決められたということがございました。いうことに対する反省、あるいは患者側からの「自分の意思で選びたい」という声があったときに、アメリカから「患者の自己決定」という概念が輸入されまして、このような中で「インフォームド・コンセントを取ることができる患者さんからは必ず取る」ということが患者さん自身の選択、意思を尊重する方法であり、そして原則的に確立されたと言われています。インフォームド・コンセントはとても重要であると。インフォームド・コンセントを取ることは基本的に重要なのですが、今日は皆さんに「患者の自己決定」というものについて、改めて考えていただきたいと思っています。アメリカから輸入された「患者の自己決定権」の成立の背景を見ることで、その意味を考えてみたいと思うのですが、そのためにはアメリカでの歴史的な動きというものを見ていきたいと思います。アメリカでは1950年代から60年代にかけて、公民権運動が起こりました。これはアフリカ系アメリカ人が人種差別撤廃を訴え、白人のアメリカ人と同じ社会的地位と権利を要求したという運動でした。キング牧師の演説など、皆さまご存じの方もいらっしゃると思います。「白人の子どもたちと同じ教室で黒人の子どもたちも勉強できるように」、「バスの中の座席を白人と黒人で分けないように」というような、黒人が白人と同じ社会的地位を要求する運動でした。その流れで、女性解放運動が起こりました。これは性差別反対の訴えであり、男性優位の社会の中で、女性にも男性と同じ権利を与えるよう女性が要求したのです。この流れの中で、消費者運動というものも起こり、消費者の権利を擁護することが求められました。その中で、情報公開運動も起こりました。「消費者に情報を公開すべき、行政から市民への情報も公開すべき」という運動でした。実は医療現場での患者の自己決定権というものは、この運動の中で形成された概念形成であった、というのが、富山大学の秋葉先生の見方です。権威保持者である医師に対抗するために形成された概念だと言われています。従って、患者の自己決定権は「支配抑圧からの解放要求」として始まったわけです。これをスライドの表(医師-患者関係のプロトタイプ)で説明させていだたきます。これはアメリカ人のローターという研究者の論文からの引用です。アメリカで医師患者関係の研究をなさっている著名な方です。ローターによりますと、医師と患者の関係、臨床上の意思決定がどのように行われているかということを見る場合に、医師の力と患者の力を、「医療の目的設定」と「患者の価値観」、それから「医師の役割」という3点でみると分かりやすいということでこの表がつくられています。(スライド4)かつて医療の現場で、医師の力が強く患者さんの力が弱かった時──これは意思決定上という意味ですが──、その時はアメリカでもやはりパターナリスティックな医療が行われて、医療介入の目的は医師が設定し、「患者さんは何も知らなくても大丈夫、医師がちゃんと分かってあげているから」というようなことで、医師は患者さんの保護者として全般的に意思決定してくれていたわけです。その後、先ほどの消費者運動の中で、医療に関しても消費者主義が言われるようになりました。患者さんに医療介入を行うことについて、「介入の目的については患者自身が決めるから医師は余計な口を出さないでください。患者さんの価値については患者が自分で分かっているから医師に選択していただく必要はありません」ということです。この消費者主義の中で、医師の役割というものは技術的な相談役で、「専門的なスキルや知識を患者さんに提供してくれればよい。余計なことを言わないでください。決めるのは患者です」ということが言われました。この消費者主義の時代に、「ヒポクラテスよ、さらば」とアメリカのバイオエシックスの学者たちは言っていました。これが今どう動いているかと言いますと、相互参加型の意思決定が推奨されているとアメリカでも言われています。要するに、医療者、患者がともに意思決定に参画する。医療の目的は一緒に相談して決める、ということです。患者さんの価値観については、医療側も患者さんからよく聴いて、「あなたがこういう価値観であればこういう治療法がいいのではないですか」ということを、相談して決める。相互参加型の意思決定のポイントは「良いコミュニケーション」です。このように、相互参加型では医師の役割は全体的な助言者であって、単に技術についての相談役ではないということが言われています。「より良い意思決定のためには、実はこの相互参加型が一番機能するようである」ということが、患者の自己決定概念が発生したアメリカでも言われているわけなのです。従って、はっきりと、コミュニケーション重視の潮流がみられるといえます。Medicine”というアメリカ集中治療医学会の学術誌で終末期医療の改善策について書かれていますが、そのなかで、終末期ケアを改善するために何が一番重要であるかという項目を見ますと、まずスタッフのコミュニケーションスキルを向上させてくださいということ、そして、患者家族とよくコミュニケーションを取ること、これを病院では徹底しましょうということ。することによって、エンド・オブ・ライフ・ケアが向上します。スタッフと緩和ケア専門家のコミュニケーションの促進をしてください、緩和ケア専門家に参画していただくということが、1つ重要なポイントになっています。多職種チームで、患者家族と話し合いを促進してくださいということで、「共同決定を促進するように」ということが謳われています。このような流れの中で、では、もうインフォームド・コンセントをとることは重要ではなくなったのかといますと、そういうことではございません。インフォームド・コンセントをとるということそのものの重要性は、中身の問題であって形式ではないということが強調されるようになってきています。何のためにインフォームド・コンセントをとるのか。それはもちろん患者さんにとって最も良いことを実現するために本人の意思を確認する。そのために、ご本人の意思が確認できる場面においては、必ず医師が確認するということです。日本老年医学会が今年発表した「立場表明2012」は、高齢者の終末期医療とケアに関するガイドラインです。この中でも、高齢患者は意見が不安定かつ流動的で自己表現を十分になしえないこともあるので、そこに留意してくださいということが書かれています。高齢者の中には、認知機能低下や意識障害などがある方もいらっしゃいますので、「自己決定ということにあまり固執なさらないように」ということが言われています。することへの躊躇も......」と書きましたが、これは、「立場表明2012」に書いてあることではなく、私の考えです。現場でお仕事をなさっている先生方は皆さんご承知と思いますが、日本人は周りの人に配慮したり遠慮したり、ということをごく普通にしています。高齢の方は、自己表現することに躊躇のある方もいらっしゃいます。言いますと、「あまり自己主張しないように」と教育され、そのようにしつけられてきた世代だからです。(スライド8)私は大学で仕事をしていますので若い人たちにも接しておりますが、日本では若い方もあまり自己主張をしない方が多いです。おとなしい学生さんたちがかなり多いのです。日本人の通常の振る舞い方といいますか、表現の仕方として、あまり自分というものを出さない。いう傾向が現代でも続いているのではないかと思われます。そのようなわけで、患者さんが言語化したことというのは、お気持ちの何らかの表現であって、すべてではないということは、もちろん臨床の皆さんの前で、私が申し上げるまでもないことであろうと思います。ご本人が意思決定困難なとき、特に高齢患者さんはこのようなときが非常に多かろうと思いますが、ご本人にとっての最善をどう知るか。スライドにある石垣先生は看護学の先生ですが、私は石垣先生と各地で「臨床倫理セミナー」というものも一緒にさせていただきました中で、「ご本人像にどうやって迫るのかという問題である」と教えていただきました。(スライド9)ご本人が、意思表示がなかなかできない、あるいは全くできなくなった時、ご本人がいったいどういう方なのかというところに迫っていく、その中でご本人にとって一番良いことは何かを探っていくことが重要だと教えていただきました。具体的には、ご本人がこれまで生きてこられた人生の中でどんなことを大切にしてこられたのか、どういう局面で、どういう考えをお示しになった方なのか。どんな人生をお過ごしでいらっしゃったのか。どんな時にお幸せと感じていらして、どんなときにお辛いと思ったか。どんなことは我慢ならんというようなことをおっしゃっておられたのか。このように、ご本人の人生のいろいろな場面をたどることで、その方の価値観や人生観、死生観に迫っていくことができるということです。実際に「臨床倫理セミナー」をやってきた中で、このような考え方をすると、実はご本人──今は意思疎通できなくなったご本人─、その方にとって一番いいことは、実は人生のいろんな出来事をたどると分かることがあるということを、私は現場の方たちから、事例検討会などを通して教えていただきました。要するに、本人・家族とスタッフ間におけるコミュニケーションのプロセスで、ご本人にとっても一番良いことを探っていただくということになろうかと思います。皆さま方はもちろんご存じだと思いますが、医療の場においては、高齢者の終末期に限らず、唯一の正しい選択というものは見い出し難いことが通常でしょう。そのようなとき、ご本人の最善を巡って関係者の皆さまで一緒に考える、悩む、そのプロセスが非常に重要だと思います。一緒に考えて、一緒に悩んで、「ああでもない」「こうでもない」とお話しになったこと。これが後に述べる「納得の源泉」になると考えます。この一緒に考える、悩むプロセスが納得を生むということです。医療の分野では「これが唯一の正解」ということは、ほとんどありません。そのような分野において、本人の最善をめぐって一緒に悩んで考えるプロセスを持つことが意思決定の倫理的適切さを担保するというふうに考えます。何が正しいのか、どの選択肢を選べばよいのかよく分からない時、一緒に考え、悩むこと。それが非常に重要です。納得というのは頭の理解だけの問題ではなく、心の問題でもありますので、皆さんで納得して、「この方のためにはこれらがいいよね」ということを行っていただける。そのようなプロセスを踏んでいただくと、倫理的にも適切な物事の決め方になると言えると思います。「事前指示」について述べます。今はたくさんの「事前指示書」がいろいろな病院等で個別に作られていると思います。NPOで作っておらえるところもあります。作っていらっしゃる、大変有名なものがあります。いう「事前指示書」を書こうとなさるということは、とても重要なことだと思います。その使い方について私が思いますのは、ご本人がご家族や医療者とのコミュニケーションをする場合のコミュニケーション促進ツールであるということです。自分にとって一番良い終末期医療のあり方とか、自分を大切にしていただくケアのあり方などついてコミュニケーションをしていただく際のツール、すなわち「コミュニケーションを促進する道具」として使っていただくのがいいかなと思うわけです。いうふうに生き、そして生き終わるのかという話は、日本社会では長らくタブーだったと言われてきました。そのため、なかなか家庭の中ではこういう話を持ち出しにくいとか、医療者も患者さんとこのような話をするのはなかなか難しい。患者さんにとっても、自分からはなかなか言い出しにくいという面もあると思います。何らかの道具があれば、紙1枚でもあればお話しを始めやすいですよね。それで、「自分はこういう時にはこう思う」ということが言えるような医療環境も形成されると思います。そのようなわけで、「事前指示書」はコミュニケーションを進めていく上でとても役に立つと思います。この「コミュニケーション促進ツール」としての「事前指示書」を見ながら書きながら一緒に相談する。