保険証配布の不手際というきわめて初歩的なミスも手伝って、連日この制度についての報道がなされています。報道のスタンスは様々ですが、基本的には、「ひどい不手際である」と「高齢者から医療費を取るのはひどい」の2つの立場でつらぬかれているように思います。私は「ひどい不手際である」所には全く異論は無いのですが、「高齢者から医療費を取るのはひどい」と言う論調については、部分的には正しいのですが、それのみを強調するのは単純に過ぎると思います。70歳以上の世帯は基本的には「貧しい」ものと皆さん思っていると思います。総務省の全国消費実態調査によると70歳以上世帯の平均収入は542万円で30歳未満の世帯の469万円を遙かに凌駕し、30代世帯の597万円とほとんど遜色ありません。含む「全資産」と言うことならなんと平均約6000万円を保有しています。対象となる75歳の方々は人口の約7%を占めますが、医療費はその4倍の25%を使っています。1年あたりにかかる医療費は45-65歳でおよそ25万円ですが、75歳以上で80万円超となります。動機は、この「歪み」を是正するという、比較的まっとうなものであること、また、「負担」していただいているのは高齢者の医療費の1割に過ぎず、残りは公費でまかなわれていて、それほど無茶なレベルではないことは、もう少し強調されても良いと思います。どのように実現されたかとなると、報道されているとおり「拙速に作られたつぎはぎの制度」であることを否定できません。「高齢者に応分の負担を求める」事それ自体は、上記のように高齢者の経済状況が平均としてはむしろ「豊か」であることを考えると、必要なことだと思います。それを収入・資産に応じてどう負担してもらうかをきちんと詰めずに行えば、当然報道されているような悲惨な例も生じてきますし、悲惨とまではいえない人にも、「何故自分はこれだけ負担するのか」という不満が募ります。「収入に応じた支払い」をどういう根拠で、どのように設定するのか、きちんとした議論と詰めが必要でしょう。「収入」の正確な補足は困難ですし、前述したとおり高齢者世帯では「所得は無いが相当の資産を持っている」方も少なからずおられるので、「高齢者の支払い能力に応じた公平な徴収」を実現しようと思うなら、「資産レベルも勘案した支払い」の検討も不可欠になります。「資産」も補足が難しく、換金困難なものも多いので、この多寡を保険料に反映するのは難しいと思う方も多いと思います。フランスのように、「相続時に、相続財産の中から個人が使った社会保険料を差し引く」という制度を導入すれば、これらの困難は解決できます。支払いは「亡くなったた後」ですから高齢者に負担をかけることもありません(社会保険料が相続財産を超えるときは、遺族は単に相続放棄すれば良いだけです)。それが難しいのであれば、「消費税の一部を、老人医療費に充てる」という形で、「支出に応じて負担してもらう」事も、選択肢としては考慮すべきでしょう。結局の所、「制度変更の目的そのものは理解できるが、抜本的改革を避け、細部を詰めず、取りやすいところから取った」が故に、「貧しい」高齢者に過大な負担を強いる悲惨な例を発生させてしまったのだと、私は思います。ついても、同様なことが言えます。後期高齢者が「担当医」を指定すると、診療内容にかかわらず、その医師の属する医療機関に1月6000円の診療報酬が医支払われ、高齢者は600円を払えば良いというものです。これによって「医師が、6000円以内に診療費を抑えようとするから、医療費を押さえられる」事を意図して導入されました。ある笑い話ですが、うちの祖母は、最近は元気がなくなってそんなこともしなくなったのですが、元気なときは「足が痛い」「腰が痛い」と言っていくつもの病院にかかって、山のように薬をもらい、その大半を無駄にしていました。実際高齢者の重複診療は複数の統計で指摘されていて、医療費の「膨張」を押さえようと思うなら、ここを避けて通るわけには行きません。ここで「排除すべき無駄」は私の祖母の例のように、「一人の患者が一つの疾患に対して同時に複数の医師から重複する内容の治療を受けること」であって、「一人の医師が一人の患者に必要に応じて行う複数の治療」ではありません。現行の制度は、「一人の医師が一人の患者」に行う治療は抑制できますが、患者さんは「かかりつけ医」以外の医師も自由に受診でき、「一人の患者が一つの疾患に対して複数の医師から重複する内容の治療を受けること」は全く抑制できません。言ってこの制度は医療費の抑制にほとんど効果を持たないか、下手をすると「かかりつけ医の診療抑制を補おうとして、重複受診が増え、かえって医療費が上昇する」危険すらあります。ここでも、「重複受診による医療費の増大を抑制する」という意図はわかりますが、それなら、「一患者の一疾患に対する重複受診」を避ける為に、患者の受診情報の統一的管理、さらには、現在無数に分立している保険組合の統一という保険制度の抜本的見直しに着手しなければならなかったのにそれを避け、「とりあえずやってみる」的な制度変更を行ったが故に、効果が曖昧なままに混乱だけを増幅する制度変更が導入されてしまったのではないかと、私は思います。ほとんど議論されていませんが、私はこの医療制度の最大の問題は、「都道府県ごとの広域連合」というきわめて存在のはっきりしないものによって運営されていることにあると思っています。「広域連合」は都道府県ごとに運営されていますが、都道府県ではありません。従ってその最高責任者は知事ではありませんし、勿論市町村長でもありません。情熱を疑うものではありませんが、専門知識を有せず、「兼職」である各氏が、責任を持って状況に応じた果断な決断が出来るかというと、正直疑問符がつくのではないでしょうか。推測も入りますが、広域連合の事務は、この「兼職」のメンバーで構成された意志決定機関の下にある事務局から、市町村に投げられているのが現状かと思います。この構造では、広域連合長も議会も事務局も、ましてや市町村も、誰も自分が「実質的な決定を下す最終責任者」だとは思わないでしょう。保険証の遅配は、責任者不在の組織の中で、起こるべくして起こったと言えます。広域連合形成の動機も、「市町村間の財政力の格差を均等化する」という比較的まっとうなものではありました。それなら、県直属の機関にするなり県ごとに独立の機関をたてるのが筋で、「指揮命令系統をはっきりしないまま市町村が連合して運営する」というのはあまりに中途半端です。作って責任を持って統一的に運用するのが本筋であったといえます。構築」という抜本的改革を避け、現行の「市町村単位の運営」という制度の上につぎはぎで「広域連合」という制度をかぶせたが故に、当事者能力と機動力に欠いた組織ができあがってしまったのが現状ではないでしょうか。起こる不祥事は、制度の抜本的改革が必要な時が来たことを、端的に告げています。このまま政治がリーダーシップを取らず、官僚の言うがままにつぎはぎを続ければ、何度でもまた同じ事が起こるでしょう。行い、持続可能で安心できる制度を作りたいと思います。政治家ブログ”エレログ”地方議員版ができました。)を利用して運用されております。