ホルモン剤治療、抗がん剤治療などがありますが、手術は、病気の根本であるがん細胞を取り除く、<乳がん治療の基本>です。手術には、病状によって様々な方法があり、それぞれに長所、短所があります。ここでは、手術の方法と手術したあとにどういうことがわかるかをお伝えします。現在の乳がんの治療で、基本となるのは、乳房内にできたがんを取り除く手術です。手術の方法は、がんの種類、しこりの大きさや広がり、進行度などによって異なりますが、最近の傾向としては、可能な限り小さい範囲でがんを取り除く手術が行われています。以前は、乳房を大きく切除すれば、再発を防ぎ、生存率も高めるとされていたため、乳房、周囲の皮膚、胸の筋肉(大胸筋、小胸筋)、腋の下のリンパ節など大きく取り除く手術(ハルステッド法)が中心でした。その後、大きく切除しても生存率にはほとんど影響がないこと、手術だけでなく放射線治療、抗がん剤治療、抗ホルモン剤治療などが進んできたことにより、手術で取り除く範囲は、小さくなってきています。(全摘手術)、乳房もできるだけ残す乳房温存手術(部分切除術)という方法です。一般的な手術方法で多かったのですが、乳房温存手術がもっとも多い手術方法となりました(日本乳癌学会,2003年)。最近の傾向では、一般的に行われていた、腋の下のリンパ節を取り除く「リンパ節郭清(かくせい)」についても、最小限にしたり、省略されたりしています。がん細胞を取り除くだけでなく、乳房切除後に、形成手術によって乳房をつくる(乳房再建術)ことも増えてきています。どちらの場合でも、基本的に、腋の下のリンパ節は取り除かれます。これを腋窩リンパ節郭清といいます。下のリンパ節を切除します。含んだ乳腺全部を取り除きます。違って、乳房の外縁から下縁に沿って、皮膚を切開して、乳腺だけを取り除く方法です。乳房切除術は、腫瘍が大きい、乳房内にがん細胞が広がっている、乳房内にいくつも腫瘍がある、などの場合に行われます。==長所==胸筋は残るので、手術後、わきの下がへこんだり、肋骨が浮き出ることもありません。乳房内再発の可能性が低く、ほとんどの場合、放射線治療を行うことはありません。==短所==乳房がなくなり、胸の膨らみもなくなります。乳頭、乳輪も切除しているので、まず、胸の膨らみだけをつくり、その後、乳頭、乳輪をつくります。しこりを切除した後に、残した乳房に放射線をかけます。残した乳房内に残った、あるいは目に見えない微小がんを破壊するためです。乳房温存手術と放射線治療をあわせて行う方法を「乳房温存療法」といいます。乳がんの手術は、乳がん細胞をすべて切除することが第一ですから、しこりが大きい場合や、乳管内に広くひろがっている場合は、温存手術は難しいこともあります。手術後に5〜6週間の放射線照射が必要になるため、放射線照射が可能なことも条件の1つです。これらの基準を満たしていなければ乳房は残せない、基準にあっていれば必ず残せる、ということではありません。さまざまな場合があります。放射線照射が可能なもの。よる.1999)<腫瘍(しこり)の大きさ>・しこりの大きさが、ガイドラインよりも大きい場合でも、手術前に化学療法を行ってしこりを小さくして、乳房温存手術を行う方法もあります。「化学療法」のページをご覧ください。・乳房の大きさによっても、切除する部分の割合が違ってきます。元々の乳房が大きい人であれば、ガイドラインよりも腫瘍が大きくても、乳房温存手術ができる場合もあります。<がん細胞の乳管内での広がり>・手術前の画像診断でわかっていた以上に、乳管の中にがんが広がっている、つまり、手術中に切除した組織の端にがん細胞が見つかった場合です。この時は、予定よりもさらに乳腺を切除するので、形よく乳房が残せないことが多く、全切除になったりします。<扇状部分切除術>腫瘍(しこり)を含む乳腺を扇状に切り取る方法です。温存手術の中では、最も切除する範囲が大きく、1/4くらいの切除になります。切除する部位によって、残った乳房の形は異なります。内側の下部の切除では、かなり形が変わりますが、外側の下部の切除での変形はあまり目立ちません。==長所==切除範囲が広く、がんを取り残す可能性は、比較的少ないです。==短所==切除範囲が広いので、乳房の形、ボリュームは多少変わります。<円状部分切除術>しこりから1〜2cm離れたところの、正常と思われる周囲の乳腺も一緒に円形に切り取る方法です。==長所==扇状部分切除術よりも切除する範囲が小さく、乳房の形の変化は小さいです。==短所==切除する範囲が狭いので、扇状部分切除術より、がんを取り残す可能性が高くなります。最近では、乳房の手術の傷跡を少なくする方法として、内視鏡併用手術も試みられています。乳房温存手術は、乳房切除術よりも、乳房内再発の可能性が高いことを知っておきましょう。ドクターの経験や技術、考え方によっても多少違ってくるので、ドクターから良く説明をしてもらいましょう。納得のいく方法をドクターと十分に話し合って、自分で決めることが大切です。▲ページTOPへ「郭清(かくせい)」とは乳房から腋窩(えきか=腋の下)にかけては、複雑なリンパ管が発達しており、リンパ管の途中にリンパ節があります。浸潤がんでは、乳腺からリンパ節に広がり、さらにリンパ管を通って全身に広がるおそれがあると考えられ、手術時に腋の下のリンパ節を取り除きます。これを「腋窩リンパ節郭清」といいます。取り除いた(郭清した)リンパ節への、がん細胞の転移の有無を調べるためです。リンパ節に転移がある場合は、いくつあるかなどによって、乳がんの進行度がわかります。進行度を知って、その後の治療方針を決める手がかりにするためです。腋の下のリンパ節にがん細胞があった場合、そのリンパ節を取り除き、そこに局所再発が起こる危険性を回避するためです。腋窩リンパ節は、脂肪などの皮下組織の中に、血管(腋窩動静脈)や神経(肋間上腕神経)と一緒にあります。腋窩リンパ節は、小胸筋を中心にしてレベル�T、�U、�V、最上部鎖骨下に分けられます。目に見えるリンパ節転移がない場合、レベル�Tあるいは、レベル�Uまでの切除を行っています。現在、郭清する範囲はできるだけ小さくなってきています。それは、次に示したような障害を最小限に抑えるためです。リンパ節郭清により起こりうる障害<知覚異常>腋の下の部分には、肋間上腕神経という知覚神経が、腋窩リンパ節の間を縫うように走っているので、腋窩リンパ節を郭清する時は、どうしても肋間上腕神経を触ったり、肋間上腕神経の一部が切断されます。そのため、上腕の内側には、ピリピリした感じや、触られても触れた感じがない、などの知覚異常が起こることがあります。<腋のつっぱりや痛み>腋の下〜周囲の脂肪は、腕や肩をスムーズに動かすときに大切な役割をしています。そのため、脂肪組織と一緒にリンパ節を取ると、脇から上腕にかけての痛みやつっぱり、肩の動きに制限が生じることもあります。<リンパ浮腫>腋の下のリンパ節を郭清(切除)すると、リンパの流れが中断され、そこで滞ってしまいます。そのため、リンパ浮腫(むくみ)が起こるおそれがあります。周辺のリンパ管に迂回したり、新しいリンパの枝を作ったりして、リンパの流れができれば、むくみにくくなります。センチネル(見張り)リンパ節生検リンパ節郭清によって起こりうる障害を少なくするために、リンパ節郭清を最小にする試みが始まっています。乳房からのリンパの流れを最初に受け止めるリンパ節(センチネルリンパ節)だけを摘出して、顕微鏡検査で、がん細胞があるかどうかを調べて、がん細胞がなければ、他のリンパ節への転移はないと考えて、リンパ節の郭清を省略する方法です。センチネルリンパ節を見つける方法センチネルリンパ節を見つける方法には、ガンマプローブ法と色素法の2つがあります。手術前日〜5時間前に放射性薬剤(アイソトープ)を乳房の腫瘍周辺に注射しておきます。注射された放射性薬剤は、リンパによって運ばれ、センチネルリンパ節に集まります。手術中に、ガンマ検出器を使って、放射能をもつリンパ節を探します。手術前に色素を乳房の腫瘍周辺に注射します。注射された色素は、リンパによって運ばれ、センチネルリンパ節が青く染まります。それぞれに一長一短があり、1つの方法だけでなく、2つの方法を併用しているところもあります。センチネルリンパ節は、手術中に見つけ、摘出して、その場で病理診断(顕微鏡で調べる)を行います。がん細胞がない場合は、リンパ節は取り除きません。センチネルリンパ節にがん細胞が見つかった場合は、他のリンパ節にも転移している可能性があるので、腋の下のリンパ節郭清を行い、転移しているリンパ節がいくつあるかを調べます。==留意点==センチネルリンパ節生検は、まだ、日本では乳がん治療の標準治療ではありません。一般的に、視触診や超音波検査などで、明らかにリンパ節転移があるとわかっている場合はできません。==長所==リンパ節転移がなければ、腋窩リンパ節郭清を省略することができ、郭清で起こりうる上腕のむくみや痛みなどの後遺症がなくてすみます。==短所==すべての「見張りリンパ節」を取りきれるわけではありません。センチネルリンパ節に転移がなく、他のリンパ節に転移している可能性もあります。実施している施設が、設備の整った病院や大学病院に限られていることも、短所のひとつです。リンパ節を切除してもしなくても、10年生存率に差はない、というデータもあります。術後のQOL(生活の質)と、自分のがんの病状をよく考えて、腋窩リンパ節を郭清するかどうかを決めましょう。入院前には、手術のための検査を行います。血液検査では、貧血や感染症の有無、肝臓や腎臓の機能などを調べ、全身状態を確認します。全身麻酔で手術を受ける場合、心電図や呼吸機能の検査も行います。検査は、入院前に外来で行われたり、入院後行われたり、施設によって異なります。病状や体調によっても変わりますが、一般的には入院期間は1週間から10日くらいです。早く退院した場合、ガーゼ交換のため通院する可能性もあります。持っていくもの入院に持っていくものは、病院によって多少異なります。入院の指示のときに、パンフレット等を用いて説明のある病院もあるでしょう。病院によっては使わない施設もあります温度調節のために、カーディガンなどの上に羽織るもの、靴下があると重宝します。病院は意外と乾燥しているので、リップクリームがあると良いでしょう。帰りに着ることを考えて、着脱の楽な前開きの服を着て(持って)いきましょう。手術が終わったあと、痛みでつらい、気分が悪い、ということは、体調が回復すればあまりないので、入院中はけっこう退屈なものです。本や音源などを持っていって気晴らしをしましょう。回診と、看護師からのオリエンテーションがあります。わからないことがあったり、不安なことがあったら、このときに遠慮なく質問しましょう。普段飲んでいる薬がある場合も、必ず聞くようにしましょう。看護師が、術部および脇の下の剃毛をします。その後入浴またはシャワーを浴びます。入浴はできませんので、きれいにしておきましょう。夜までは普通食が出ますが、夜9時以降は禁飲食です。明日に備えて、よく眠っておきましょう。緊張して眠れない場合は、看護師に言えば眠剤を出してくれます。水も、うがいだけにしておきます。全身麻酔をするときは、吐き気を起こす場合があるため、胃腸はなるべく空にしておいたほうがよいのです。朝、浣腸を行う病院もあります。アクセサリー、めがね、コンタクトレンズ、時計、義歯などをはずし、下着を取って手術着に着がえます。手術前には家族と面会ができます。麻酔を打ち、手術室に入ります。手術中は意識も痛みもまったくありません。目が覚めると、回復室に移されています。心電図、抗生剤の点滴、導尿カテーテル、酸素吸入などたくさんの管につながれているのに気がつくでしょう。手術中は麻酔による呼吸器の管が口から入っていたので、しばらくのどの不快感や痛みがあるかもしれません。体調がよければ、当日起床も可能です。導尿カテーテルも取れて、自分でトイレに行くことができます。早く起きたほうが回復は早いので、できるだけ早期離床を心がけましょう。がんは、消化器系の病気ではないので、翌日の昼から普通食が食べられます。食べて、体力を回復させましょう。翌日からガーゼ交換と、病院によっては1〜3日間抗生剤の点滴(または飲み薬)があります。術部の下のあばら骨のあたりから管が数本出ています。ドレーンバッグといい、手術後4〜6日して、出てくる液の量がなくなれば取ることができます。ドレーンバッグが取れれば、シャワーを浴びることができます。それまでは、タオルを濡らして清拭します。手術部分が麻痺している感じ、不感覚、固いふとんがはさまっているような違和感はしばらく続きますが、リハビリをするにしたがって、徐々に緩和します。術後のリハビリ手術後は、体力や体調、手術創の回復の度合いを見ながら、腕をいつもどおり動かすことができるように、少しずつリハビリを行います。手術後、担当医からプログラムをわたされる病院もあるでしょう。リハビリの初めは、動かすのが怖かったり痛かったりしますが、できるだけ積極的に体操をしましょう。利き腕でないほうの乳房を切除した場合、いろいろなことを利き腕の方で行ってしまい、術側の腕のリハビリがおろそかになることがあります。リハビリの体操にはいろいろな運動があります。乳がんのリハビリに比較的多くの病院で行われている体操をご紹介します。手術後1日目から、指の運動を始めましょう。最初は「グー・チョキ・パー」を繰り返したり、肘から先を「お星さまキラキラ」の手遊びのように動かします。包帯やひもを頭上のバーやフックにひっかけて、右端を右手で、左端を左手で握ります。健側の手でひもを引っ張って術側の腕を上に伸ばします。ひもを使ってストレッチをするように、10〜20回繰り返します。健側の腕をめいっぱい上に上げて、その指先の高さを目標のラインとして線を引いておきます。術側の腕を、今上がるだけ上に伸ばして、指の届く高さに線を引き、今日の日付を書き込みます。毎日少しずつ目標に近づくようにがんばりましょう。術側の腕を頭の上にあげ、健側の耳をさわります。最終的に、この動作が楽にできるようになるのを目標にしましょう。腕や肩のリハビリは、不自由を感じる間は、退院後もできるだけ続けるようにしましょう。放射線治療をする予定がある場合、両腕を頭の上にあげバンザイをした格好で治療を行うので、それまでに両腕が上がるようにしておくほうがよいでしょう。▲ページTOPへ病理診断とは手術の後、摘出された組織を5mm間隔にスライスし、永久組織標本として、顕微鏡で詳しく調べます。このことを「病理診断」と言い、自分のがんの性質や状態を知るための、とても大切な情報になります。術後の病理検査でわかることこれらの情報から、自分の乳がんの進行の程度を知り、これからの経過、再発や転移の可能性を判断することができます。これらが、手術後の治療の組み合わせやスケジュールを決めていく目安になります。患者の生活スタイルや価値観なども考え合わせながら、医師とのインフォームド・コンセントの上に治療計画が立てられます。標準治療について治療方針や内容を決める際に、根拠に基づいた標準治療を知っておくと安心です。日本では、まだまだ、乳がん診療に地域差や医師による違い、ばらつきがあるからです。世界的なスタンダードや日本乳癌学会が示す指針も参考にしましょう。以下に、サンクトガレンのガイドラインを示します。自分のがんがどのようなものか理解できて初めて、どのような補助療法が有効か考えられます。