保健サービス又はホームヘルプサービス(入浴、洗濯等のサービスも含む。合に、利用者1人につき月1回に限り算定する。指定訪問看護を行った日から2週間以内に、別紙様式1又は2の文書により、市町村等に対して情報を提供した場合に算定すること。算定している場合は、算定できないため、利用者に対し、他の訪問看護ステーションにおいて市町村等に対して情報の提供が行われているか確認する。市町村等に対して提供した文書については、その写しを訪問看護記録書に添付する。