生き方や、生き終わり方について、例えば患者さん側からは「先生だったらどうですか?」と聞かれることもあると思います。そんなときは、「自分だったらこういうことを思う」とか、「自分だったらこれはするけどあれはしないかな」というようなことなどを、ご一緒に考えていただきながら、コミュニケーションを取っていただければいいなと思います。そのようなお話の中で、書面に何らかの意思を書かれるとします。書いたものについては、これは先ほど申し上げましたが、書いたこと、話したことはお気持ちの何らかの表現であって、すべてではないということを少し頭に置いていただけるといいかなと思います。一度書いたきりで何年も経過した事前指示書を金科玉条にしてしまうと、かえってよろしくない場合もあると思います。意思は変化する場合も少なくありません。「一度書いて終わり」ではなく、折々に見直して、そして継続的に考えていただく。いう使い方が重要なのではないかなと思います。折々見直して継続して考えるということは、後ほど西川先生がお話しくださるかもしれませんが、「アドバンス・ケア・プランニング」という考え方にも通じます。それから、患者さん側と医療ケアチームとのコミュニケーションのあり方、意思決定の仕方について、「情報共有−合意モデルによる意思決定プロセス」を皆さんにご紹介したいと思います。ご存じの方もいらっしゃるかとは思いますが、私どもの教授の清水哲郎が提唱している考え方です。先ほど猿原先生のスライドの中でも清水の本をご紹介いただきましてありがとうございました。(19ページ、スライド26)この「情報共有─合意モデル」では、どのように物事を決め、考えていくのか。この点についてご説明いたします。Aさんという患者さんが身体の不調を感じて医師の診察を受けます。この時、医師は診察や検査などをして、その結果を患者さん側に説明します。これは、患者さんのお身体に着目した、いわゆる生物学的な説明になろうかと思います。患者さんのお身体に着目したものなので、同じ身体の状態であれば、これがBさんでもCさんでも同じ説明になると思います。これは「医学的な最善」について、お身体に着目した一般的で標準的な判断です。「こういう身体の状態の方には、選択肢X、Y、Zが考えられます」という説明になるでしょう。それを聞いた患者や家族は、自分たちからも医師に説明します。この説明は自分たちに関する物語り的な説明、「ナラティブ」に関する説明です。ご自分たちはどういう考え方を持って、どう生きてきたのか。いう価値観を持ち、どういう人生観で、これからどういう計画があるのか、どういう人たちなのかということを話します。これが「ナラティブ」に関する説明になります。これを聞いた医療ケアチームは、「Aさんは、そのようにお考えなんですか。先ほどお話しした選択肢XYZの中ではXかYがよさそうですね」という説明をしてくださるかと思います。すると、患者さんや家族は、「XとYについては自分たちはこういう考え方を持っているので」と、また説明してくださると思います。このように医療側と患者側の説明を相互に繰り返していく中で、医療ケアチームは、「Aさんに合っているのは、先ほど説明したXの少し変化形ですね」ということで、例えば「Xダッシュ」ということになったとします。しますと、これはAという患者さんにとっての個別化した、つまりAさんのための最善についての判断になるだろうと思います。清水の考えでいきますと、これが本当のインフォームド・コンセントの形成であると言えるということです。これを「生命の二重構造理論」で説明いたします。私たちは、生物学的な生命──これは身体のことですが──、これを土台にして物語られるいのち、つまり「ナラティブ」を展開している。その展開しているナラティブは、自分に関係する人々とのかかわりで形成されている。このようないのちをもっている存在であるということを、私どもは、基本は清水理論ですが、このような場で説明させていただいております。生物学的な生命に関する医師の見方は、診察当初は数値データに着目したものになるでしょう。検査などをした結果、どのようなデータがどのぐらい正常値から外れているか、ということをお調べいただくと思います。確かに、できるだけ医学的エビデンスに基づいた医療が行われるべきです。私たちのいのちは身体だけの問題ではなく、これを土台にして私たちは人生の物語り、すなわちナラティブを展開しています。ナラティブは、自分の価値観や人生観、死生観を反映したものであり、周囲の人々とも関わっていますので、個別で多様です。私たちらしさを決めるのは、生物学的な生命というよりも、それを土台に展開している私達の人生、すなわちナラティブのほうであろうと考えます。私たちが、「これは自分のQOLが高い状態だ」と言えるような、そういう人生を送っているかどうかを決めるのも、まさにこのナラティブだろうと思います。そのように考えますと、生物学的な生命の重要度を決めるのも、実はナラティブであろうと思われます。そのようなわけで、終末期の患者さんの意思の尊重について私の考えを申しますと、本人の人生の物語り、すなわちナラティブを完成させるための終末期医療とケア、これを行っていただくことだろうと思います。narrative”という言葉を使っています。medicineを行っていただくことは非常に重要です。基本的に重要なのですが、EBMを行っていただく目的は何でしょうか。EBMを行っていただくのは、本人のナラティブ、つまり人生を充実させるためであるとお考えいただけると、なぜ先生方にEBMを推進していただくのか、EBMを実践することの目的がはっきりするのではないかと考えます。本人のナラティブを充実させるためのEBMの実践によって、evidence-basedなナラティブをつくっていこうということ。このように考えていただくと、医療の目的が分かりやすいかなと考えています。このEBMをもとにしたナラティブの推進により、主観的な幸福感、満足感がアップすると考えます。このことについて、簡単な例でご説明します。ここに、生物学的生命の状態が同じ2人の患者さんがいらっしゃるとします。なって、1年経っています。2人とも85歳の女性で、この1年間胃ろう栄養で生きています。2人とも生命予後は年単位で、今後、意識を回復する可能性はゼロに近いという診断が出ております。生物学的生命はAさんとBさんで同じです。Aさんはこういう方です。60歳の時に日本尊厳死協会に加盟してリビング・ウィルを書き、折々内容を確認していました。「延命医療はいらないよ」と繰り返し、家族に言っていました。Bさんは、こういう方です。何を決めるときもご家族に任せてきました。以前、がんの手術をするかどうかという時も、旦那さんと息子さんに決めてもらって、それで満足していました。AさんとBさんのお身体の状態は同じですが、AさんとBさんの生き方、価値観は大きく異なると思います。Aさんについて、今後も胃ろう栄養を継続して生きていただくことは、Aさんのナラティブ上、どういう意味があるとお考えになりますでしょうか。Bさんのような方は、日本では少なくないと思います。この方については、今後も胃ろう栄養を継続して、生きていっていただくことがよいのかどうかは今すぐには分かりませんが、もしかするとBさんのような方は、「自分がこうやって意思疎通ができなくなって寝たきりになっても、みんなで優しくお世話してくれて、これはこれで嬉しいな」と思うタイプの方かもしれません。Bさんがそういうタイプの方かどうか、もっときちんと理解しようとするには、彼女のナラティブを、これまでの人生を探索する必要があります。関係者みんなで探索することが必要だろうと思います。少なくともAさんとBさんは、今後の医療の継続についての意思決定の方向が異なるだろうということはお分かりいただけるのではないかと思います。ご本人らしさ、QOLを重視すれば、生物学的な生命の状態は同じでも、生存期間は違うことがあってもいいのではないでしょうか。異なる物語を生きているからです。生存期間が違うかどうかは問題になるのでしょうか。今まで私たちの社会では、同じようなお身体の状態の人は、同じような長さを生きていくのが医学的・倫理的に妥当であると考えられてきました。さまざまな医療技術が使われるようになった現代、同じような身体の状態であれば、みな同じように生きていくのだということでは、QOLが充実しない人、良い人生を送れない人が出てまいります。それは現代、延命医療を有難迷惑なものと捉える方が多いことに現れていると思います。重要なのは生物学的生命よりも、物語られる命の充実だろうと思います。死は敗北であるかのように医師に言われてきた時代がありました。これを生物学的な生命のレベルで考えますと、医療者のお仕事は常に負けると思います。私たちは必ず亡くなる運命ですから。物語られるいのち、つまりナラティブを充実させることが、医療者のお仕事であるというふうにお考えいただくと、お1人おひとりの患者さんにとって、いつでも充実した良いお仕事をしていただけるのではないかと思います。ご本人の物語を充実させること、これはつまり、ご本人にとって良いことを実現しようとしてお仕事をしてくださっている医療者の物語りを充実させることにもなるということが言えると思います。医療者としての皆さま方の満足感も高くなるということが言えると思います。日本老年医学会の「立場表明2012」でも、「本人の満足が物差しに」なると謳っています。nutrition)は、AHNという略語で呼ばせていただいています。本人の人生をより豊かにすること、少なくとも、より悪くしないこと。目指すところはこれです。AHNの差し控えや、導入後、減量したり中止したりすることについても、本人の人生にとっての益と害の点で考える。この点で評価するということです。重要なのは、患者さんと家族とスタッフが納得できる合意形成、共同の意思決定をしていただくことであると、このガイドラインでは言っております。納得できる合意形成、共同の意思決定という決め方では、法的に自分の身が安全ではないと心配している医師も少なくありません。このガイドラインが正式に承認される前に、日本老年医学会と朝日新聞が共同で調査しました。日本老年医学会の医師会員に回答をお願いしました。先生方の中でもお答えくださった方がいらっしゃると思います。回答してくださった方は約1,000人いらっしゃいました。そのうち22パーセントが、過去1年間に人工栄養の中止を経験していると回答なさいました。人工栄養の中止、例えば胃ろう栄養をいったん始めたけれどもそれを終わるということは、やっていらっしゃる先生方は少なくない。人工栄養を中止することについては、約4割の先生方が「法的な責任を問われる心配がある」と回答なさいました。発案で、法律家の意見を聞いてみました。「共同の意思決定」という意思決定で法律上問題になるかどうかについて、67人の法律の先生方に質問しました。その結果、お答えくださった36名中の34名が、ガイドラインに沿って意思決定すれば法的問題とはならないと答えてくださいました。本人の最善をめぐって共同決定するということは、つまり、「各現場で、一人ひとりの患者さんのために、複数の医療者と家族間でどうすることが患者さんのためなのか、本人のために一番いいことは何なのかを話し合って、合意形成していただければ、それは倫理的に妥当な物事の決め方なのであって、現場の医療者が倫理的に妥当に決めたことについて、後で警察が入るなんていう、そういうとんちんかんなこともありません」ということです。実は、こうした考え方は厚労省が2007年に出した「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」の趣旨でもありました。このスライドは、「このガイドラインに賛同する」と、お名前を公表しておっしゃってくださっている法律の先生方の一覧です。この一覧は日本老年医学会のホームページにもアップされています。この先生方の中には、10年前の論文では「本人の事前指示がなければ、人工栄養を終了して看取るということは、刑法違反の恐れあり」と書いておられた方も実はいらっしゃいます。この10年の時の流れのなかで、社会の状況は変わりました。法律家の先生方もご意見も変わってきているところがあると言えるかと思います。(スライド21)皆さん方の中には、「そうは言っても、これまで延命医療を終えたことに対して殺人罪で有罪になった医師がいるじゃないか」と思っておられる方もいると思います。そこで、「延命医療中止か殺人か」というスライドをよくご覧になってください。スライドに入るだけ4件だけ書き入れております。事件、北海道羽幌の件、それから富山県射水市の件です。殺人罪になっているか不起訴になっているか、よくスライドをご覧になってください。区別はかなりわかりやすいと思います。(スライド22)東海大や川崎協同では、患者さんの命を終わらせる意図をもって、つまり積極的に、塩化カリウムや筋弛緩剤が注射されました。患者さんの命を終わらせようとして、薬物が使われております。羽幌や射水では、患者さんの看取りのために、本人にとってすでに必要がなくなったと判断した人工呼吸器を外して看取ったということで、これについては不起訴と決定している。いうことは、このようなやり方は刑法上の問題ではないという検察の判断が決定しているという意味になります。この違いは非常にはっきりしていると思われますので、今後こういう点でお悩みいただくことはないと思います。この羽幌の件や射水の件は、不起訴とはいえ、「褒められた内容なのか」というと実はそうではなく、羽幌では担当医師が単独で、射水では2人の医師で意思決定しており、意思決定のあり方は倫理的に適切ではなかったのですが、それでも刑法上の問題になるような話ではないわけです。本人にとって必要のない医療行為を終わって看取るということ。これは医療としては通常の選択であると、普通の臨床上の意思決定であるということが、司法の判断としても出ているといえます。患者さんの意思の尊重には、患者の自己決定以上の意味があると考えます。「事前指示書」などをコミュニケーションの促進ツールとしてご活用いただければと思います。患者さんにとっての最善を実現しようとするチームアプローチ。家族も一緒に話し合って、共同の意思決定をしていただくことが大切です。適切な話し合いのプロセスがあれば法的問題などは無関係といえると思います。ご清聴ありがとうございました。センター緩和ケア診療部の西川満則と申します。本日は、このような歴史のある会で、シンポジストの役を頂いて本当にありがとうございました。本日3番目の演者としてお話しする機会を頂いたわけですが、最初は猿原先生が海外の経験や看取りの文化という話をしてくださいました。「死亡診断書」の話題をお話しくださいました。踏み込んでお話しくださいました。今、私がここに立っている理由は、国の病院としてエンド・オブ・ライフケアチームを立ち上げて、どのようにアプローチしていくかということをお話しすること、これが一番の役割だと思いますので、是非それをスライドにそってお話ししたいと思います。タイトルは「緩和ケアチームからエンド・オブ・ライフケアチームへ」ということで、お話しいたします。配布資料には、パワーポイントとは別に用意した資料が掲載されていますが、発表はパワーポイントの資料で進めます。(43〜46ページ参照)本日の話題はスライドに挙げた通りで、まず、最初に簡単な自己紹介をさせていただいた後で、シンポジウムの趣旨を確認させていただきます。「緩和ケアチーム」と「エンド・オブ・ライフケアチーム」にはどういう違いがあるのかをお話しいたします。(スライド2)私たちのような取組みは海外でも似たようなものがあります。私たちが臨床をしながら「こういうことが大事だと思っている」ところを合わせた経験則の集約である意思決定の「3本の柱」をお話しいたします。戦略的に行う院内院外の活動についてお話しをさせていただいて、最後にまとめたいと思っています。最初は自己紹介とシンポジウムの趣旨です。私は島根医大を卒業して10数年になります。そのあと愛知県に最初にホスピスを立ち上げた時、立ち上げメンバーの1人で、がんの緩和ケアを何とか広めようと思って活動したのが今の仕事につながっています。センター」に赴任しまして、いろいろ変遷はあるのですが、呼吸器科という、非がんの緩和ケアの中では、海外で最も重要視されている臓器疾患での緩和ケアに携わってきて、近年では緩和ケア診療部というところに属しながら、がんの経験を生かしながら、「エンド・オブ・ライフケア」という非がんも含めた緩和ケアを推進しています。最近は、「エンド・オブ・ライフケア」の場として、在宅も意識しながら活動しているというのが、私の今の仕事です。それから、特別養護老人ホームというのは、ずっとこの仕事をしてきたわけではないのですが、虚弱で認知症の高齢者ケアのスタッフと共に仕事をしたいと思っていました。そこで仕事をすることによって、がんの緩和ケアや、COPD・心不全の緩和ケアに加えて、認知症高齢者の緩和ケアにも携わり、全部の疾患領域をミックスして何か言えないかなと考えて今に至っています。シンポジウムの趣旨を改めて確認したいと思います。患者・家族の「エンド・オブ・ライフケア」、「エンド・オブ・ライフ」の願いを、例えば「リビング・ウィル」とか「アドバンス・ディレクティブ」を挙げていますが、どのようにして人生に寄り添うべきなのか、最後のまとめのところで私たちの結論を出したいと思います。それで、私のプレゼンテーション3番の趣旨ですが、私たちのチームは「スマイルチーム」という名前ですが、がんの緩和ケアだけではなくて非がん疾患とか、高齢者ケアも含めてやりたいと考えるチームです。いうのは実は、途中にも出てきますけれども、意思を決定することの支援、例えば、胃ろうをするしないを決めることは、本人にとっても家族にとっても、すごく苦痛を伴うことですね。苦痛を和らげるという点では、緩和ケアそのものであると、そんなふうに考えています。最終的に、意思決定の「3本の柱」という、聞いてみれば当たり前だと思うような内容が後から出てきますが、「スマイルチーム」がどうやってこの「3本の柱」を使って活動を展開していくかというお話をしたいと思います。それでは、2番目に進みたいと思います。「緩和ケアチームからエンド・オブ・ライフケアチームへ」です。「緩和ケア」、「エンド・オブ・ライフケア」、「ターミナルケア」、「ホスピスケア」など、いろいろな言葉があります。今日は、その細かな歴史的経緯を申し上げることはしませんが、大ざっぱな比較をお示ししたいと思います。(スライド7)「緩和ケアチーム」と「エンド・オブ・ライフケアチーム」は、本質的には全く一緒です。緩和ケアは「その症状を緩和する」というアプローチが名前になっています。「エンド・オブ・ライフケア」は、その言葉通り、人生の終焉を迎える時期であるということが名前になっています。違いとして、「緩和ケアチーム」は、世界的には、がんだけでなく非がんも対象にするような傾向があります。日本においてはがんが中心です。「エンド・オブ・ライフケアチーム」というのは、非がん疾患や高齢者ケア、認知機能低下とか虚弱な状態の方を対象にすることを明確にしています。あと神経難病のALSの患者さんなどを担当させてもらうことが多いのですが、非常に厳しい経過をたどる疾患だと思います。「緩和ケア」は、WHOの定義にもあります。対象は「疾患」であると定義しています。「エンド・オブ・ライフケア」は、弱っているとか、判断力が低下しているとかも対象にしています。「早期から介入したほうがいい」というのは、「緩和ケア」ではよく言われることですけれども、「エンド・オブ・ライフケアチーム」でも同様です。チームの活動を開始してから1年が経ち、年間で209件の依頼がありました。まとめてあるのは半年の時点のもので恐縮ですが、スライド円グラフの赤が、がん患者さん。青い部分が非がんの患者さんです。だいたい60%が、がんの患者さん、40%が非がんの患者さんです。これは欧米の緩和ケアチームとだいたい同じ比率、同じ傾向です。(スライド8)非がん患者さんの内訳についてです。慢性呼吸器疾患の患者さんがやっぱり多くて、私自身の専門が呼吸器領域だということもあるかと思うのですけれども、呼吸器疾患が半分ぐらいで、その後に認知症、赤は認知症ですね。認知症の患者さんとか、緑色が慢性心不全の患者さんとか、あとは神経内科の患者さんなどの順で依頼が続いています。だいたい半年で109人。1年で209人の実績です。QOLの向上をはかるというのが基本です。がんの患者さんも6割いますが、非がん疾患を例に挙げますと、非がん性の呼吸困難が問題になるALSの患者さん、慢性心不全の患者さん、慢性呼吸器疾患の患者さんに、例えばモルヒネによる介入や、胃ろうの注入量を減らすという介入や、輸液を減らす中止するという介入によって苦痛が和らぐということがあります。私たち医師は、「簡単に意思決定能力がないと決めつける傾向にある」と思うのです。認知症の患者さんであっても、「この人は意思決定能力がある」、「この人はない」と簡単に分けられるものではないと思うのです。その人の意思決定能力が残存していて、なるべくそれを支えるべきだという立場で活動しているのですが、認知症患者さんの意思が尊重されない傾向があるのは、多分ここにいらっしゃる皆さんだったらお分かりになりますよね。それをどう介入するかというと、体系化された意思決定の「3本の柱」です。これは多分、皆さんがやっていることと一緒です。分かりやすく表現してそれを広めていくためにあえてこういう表現を使っています。緩和ケアのアウトカムであるQOLの向上もシンプルです。単純に笑顔になるということもQOL向上だと思うし、在宅で看取りたい、施設で最期まで迎えたいという人が、それが叶うこともQOL向上だと考えています。ここまでチームの説明が長くなりましたが、「スマイルチーム」という別名があって、このチームのロゴは、病院スタッフが投票してくれて選んでくれたものです。私たちのチームのロゴはこれになりました。(スライド10)「SMILE」スマイルの頭文字なのですけれども、ちょうど私たちのチームが果たさなければならない役割がそこに象徴されています。「緩和ケア」とか「エンド・オブ・ライフケア」という言葉は、わかりにくくて普及しにくいだろうと思うから、こういう言葉(スマイルチーム)で普及したらいいと思っています。症状を緩和するということは、緩和ケアのべースにあるし、やっぱり非がんの高齢者の苦痛が多いことは、海外の研究でも言われていることです。意思決定に苦痛を伴うということも当然だと思います。「専門チームが介入すると終末期ケアの質が上がる」という論文もあります。非がんとか認知症の患者さんは本人の意思決定能力がなくなることが多いだけに、法的な倫理的な見方が必要なので、それは自分たちの専門ではないけれど、法や倫理を専門にする人たちの意見を聞きながら進んでいくことが大事だと思います。このスマイルという名前は非常に気に入っています。最後に、やっぱりこれがこの会で一番大事なことだと思うのですが、高齢者の権利の擁護です。治療のやり過ぎを避けることも大事だし、しなさ過ぎを避けることも大事です。高齢者の権利を守ることが大事だと考えています。海外の論文の中で主だったものを挙げてみたのですが、何かしらこういう専門のチームを入れると終末期医療の質を上げるというような論文が出ています。これは後から適当に引いて見られるとよいと思うのですけども、場所が在宅であったり病院であったり施設であったりするのですが、多少こういう諸外国の先行研究もあり、私たちのチームができているという紹介をさせていただきました。(スライド12)スライドの写真「諸外国の視察経験」をご覧ください。日本だけのことを考えてもいけないので、海外の状況を鑑みながらチームをつくってきました。(スライド13)胃ろうは、必ずしも本人のためにならないと言われています。胃ろうの是非や功罪は、科学的に結論が出ていないと思いますが、いわゆる「ナラティブレビュー」と言われるものでは、「胃ろうは、あまり本人のためにならない」という報告が多いですよね。右側は、「アドバンス・ケア・プランニング」という事前指示のプロセスを重視していくような試みをしているオーストラリアの臨床家です。先日、朝日新聞にも出ていましたが、上がビル・シルベスターという医師で、下がカレン・デタリングという医師で。BMJに論文を書いた人です。論文だけ読んでもわからないので、直接この二人に「アドバンス・ケア・プランニング」がどんなものかというのを聞いてきました。Wishesというリビング・ウィルの書面を世界に広めている方です。海外の情報もとり入れながら、チームをつくったことをお伝えしたいと思います。(スライド13写真)3番目に、意思決定の「3本の柱」という、聞いてみればなんと当たり前と思われる試みを説明します。先ほどの猿原先生や会田先生のお話の実践版だと理解してください。スライドのように考えて私たちはやっています。これを本人の意思ととらえて、「これからずれないように、ずれないように」と考えて活動しています。(スライド15)それから無視できないのは、先ほどのお話にもありました「パッと出症候群」です。家族の意向も意識しながら意思決定しますが本人の意思を優先します。次に医学的判断ですね、どこまで医学的判断も優先するのか。医学的判断を一番に重視していないところを表現しています。現在のところで「微細なサインをキャッチする」とありますでしょう。これ実は、老年医学とか老年看護の専門家の人も会場にいらっしゃると思いますが、その人たちが一番大事にしていることで、権利の擁護というか、寝たきりの人を見て「もう、判断力ない」と考えがちなのですが、その人たちのちょっとしたサインをくみ取るという当たり前のことを表現しています。今日は事例を出す予定ではなかったのですが、例えば、私たちが在宅で看取った患者さんの中で、「この人は全然しゃべることもできない」と思っていたのに、ある人が聴いて、ちゃんとサインをキャッチすると、「家に連れて帰って」ということを表現されたような人がいて、それがきっかけで家に帰ることができたという事例もありました。あと、「アドバンス・ケア・プランニング」、「アドバンス・ディレクティブ」、「リビング・ウィル」とほぼ同じように考えてもらえればいいのですが、患者の意思が、書面や口頭で残っていないかを確認します。残っていなくても、いったん患者さんが元気になられた場合は、今後のことを一緒に考えてカルテに記載するような、未来へ向けて「アドバンス・プラン」を作るような活動をしています。患者の意思が残されてないかを確認します。それが私たちのやり方です。「アドバンス・ケア・プランニング」は浸透していないし、これからも「アドバンス・ケア・プランニング」を行えばすべてうまくいくとは思わないです。それを、なるべく残すように努力しています。ライフ・レビューを行います。患者さんの人生を理解するってどういうことかというと、先ほど会田先生の「物語られる命」というお話がありましたけれども、普通に「仕事は何をしていたの?」とか「いつ結婚したの?」とか、そんな一般的な話題から入っていくと、患者さんの価値観が見えてくることがあります。難しいことも多いのですが、時には、「この人であればきっとこう判断したであろう」というのが、感じられるのです。医師だけの力では難しいのですが、病棟のリンクナースがいます。私たちのチームの仲間に横江という看護師がいます。そのナースたちの話を総合しチームで判断する場合、例えば胃ろうにするかしないかに関する本人の意思推定の話などは非常に判断しやすいです。何が本人にとって一番の利益になるのかということを、よく判断できることは結構多い気がします。患者さんの生活歴を聴く中で判断できます。この前、NHKの「クローズアップ現代」で取り上げていただきました。「ある患者さんは、写真が好きだった」とか、「家に帰ると一面に写真の絵が書いてある」という生活歴のことです。残された時間はあまり長くないかもしれない。胃ろうを作っていたら、その一番大事な時に大事な場所で最期を迎えられないかもしれない、みたいな話の展開になっていくわけです。すると、知らないうちにチームや家族の意見が一致して、「やっぱり家に帰るのが一番だね」というふうに、満場一致で決まって、「じゃあ本人の利益になるから家に帰ろう」となるわけです。医学的判断について言いますと、胃ろうを作った方がいいかどうかというのは、科学的にはまだ証明されていないけれど、いわゆるナラティブレビューでは、胃ろうを作らないという決定も尊重されると考えられています。家族の意向は、「本人の気持ちが第一ということで一致」となり、意思決定の「三本の柱」による本人の意向の推定と、家族の意向と医学的判断をミックスさせて、「家に帰ろう」という結論にいたって、住み慣れた家で最期を迎えられたという事例がありました。「アドバンス・ディレクティブ」には、「リビング・ウィル」と「代理人指定」というのがあります。それを、プロセス重視で時間的にも空間的にも継続してやっていこうというのが、「アドバンス・ケア・プランニング」だと理解されています。私どもの病院はそれを組織化して、「アドバンス・ケア・プランニング」をやっていこうとしています。2012年10月2日、つい先日の朝日新聞の夕刊で取り上げられた記事です。(スライド17)胃ろうの医学的判断については先ほどお話しました。先ほどの意思決定の「3本の柱」の図の右上に書いてありました。ナラティブレビューでは、重度認知症の方の胃ろうは、誤嚥性肺炎を起こさないとは言えないしすすめられないという報告があります。「エンド・オブ・ライフケアチーム」、別名「スマイルチーム」で、意思決定支援の「3本の柱」を普及させていきたいという活動です。長寿医療研究センター院内での活動です。スライドのデータはちょっと古く、更新してないので申し訳ないのですが、今も大体同じです。がんと非がんでは、非がんの人が4割いて、非がんの中で意思決定支援の割合は、やっぱり多くて、「食事が食べられない」とか「呼吸状態が悪い」とかの話題に関連して、「胃ろうや人工呼吸器」の話し合いが多いです。胃ろうと人工呼吸器の話題がやっぱり象徴的なのだと思います。(スライド20)意思決定支援の「3本の柱」でそれらを考えて、実際はどうかだったかと言うと、アウトカムは、「本人が望んだ方向はこうだよね」というのをみんなで考えた結果が分母で、「実際にその通りになったね」というのが分子です。92%ぐらいの方が本人の意向に沿った判断ができました。胃ろうについて言えば、「胃ろうをつくらなかった」という方が多かったです。(スライド22)最初に言われましたように、胃ろうの是非、「胃ろうが、いいか悪いか」というよりは、胃ろうには功罪があると思います。功と罪があって、何が功かというと、本人の意思にそうように努力し続けたことが功です。本人の意思を尊重しようとする努力もなく、ただつくってしまうと、それはやっぱり「罪」だと思います。胃ろうは「是非」ではなく、「意思を尊重する努力をし尽くしたか」という部分が大事だと考えます。院外の活動についてお話します。院内の活動と院外の活動はどう違うかと言うと、院内活動では、だいたい病院にいるのでたっぷり時間を使えます。院外の場合は、月曜日の午前中の2時間だけ特別養護老人ホームに行きます。短時間で効果的な活動をしなければなりません。短時間であっても、行くならば何か役に立ちたいという気持ちもありました。できれば国の政策などに役立てたいという思いを持って、週2時間だけ特養に行っています。話が戻りますが、特別養護老人ホームというのは、在宅ではなくて居住系施設です。今は広く在宅に含められますが、在宅医療を推進していく厚労省の政策の中で、居住系施設も在宅というとらえ方もあります。特養の入居者の中には、本当に在宅で疲れ果てて、在宅療養を継続できなくなって特養にたどり着いている人もいます。特養に入所するのに、500人ぐらいの待ちがあります。うちの特養も500人待ちです。特養には、たいていは常勤医がいないのです。常勤医がいる所もあるのですが、常勤医がいない所では終末期の意思決定が難しいと感じています。それで、私がどう役立てるかと思ってやったことを説明します。2年前になりますが、最初に特養に挨拶に行った時、施設の看護や介護のみんなと話し合いました。私が医者として役に立てることがあるかという話をする中で、話がまとまりました。年に2回、終末期の迎え方についての講演会を行います。患者さんも参加していいし、ご家族も参加していいことにしていますが、たいてい参加しているのは家族ばかりです。週1回の勤務でもそのぐらいはできると考えました。あと、週に1回の勤務時間の2時間は、薬の処方などに費やすのではなく、看護師さんが「この人はちょっと弱ってきたから」という入居者さんをピックアップして個別面談を計画しています。終末期について話し合うのです。いうと、看護だけでは家族が納得してくれない、理解や満足が得られない時があるから、医者も交えて話をするとその点が解決されるというのです。「中心は看護や介護ですけれども」、そういった方法で週1回面談をしています。あとは、対病院対策です。私は病院の医者ですが、特養にいるときは受け入れ側の病院との交渉もやります。「生活重視の視点だが、もし負担のない治療で治るときは治してほしい。」という方針で、早めに病院に受診していただきます。治すことが難しい場合は、「病院だけで考える必要はない。われわれに戻してくれれば一緒に考える。」というメッセージを添えて紹介状を送るわけですね。そんなことをしていくと、だんだん病院も私たちの考えを理解してくれます。これは年に1回の講演会の内容ですけれども、緩和ケアをベースにした話です。終末期について考えていくといいよという話を、双方向性の講義で会場の意見を聴きながら行います。(スライド26)個別の面談も同じ内容で、この意思決定の「3本の柱」を使いながら、どんな人生だったかということを15分間ぐらいで振り返ります。「質問には十分な時間をとります」と言うと、たいていは1時間か1時間半ぐらいの面談時間になります。ご家族はいろんな思いを話されるから、それを整理する中で本人にとって何が一番いいかを決めていきます。本人の意向と家族の思いがちょっと違う場合など、いろいろ問題はあるけれども、それでも意思決定の「3本の柱」にそって考えたことが、本人の考えに一番近いと考えています。このスライドは、特養での看取り率です。ごめんなさい、まだ更新していないのですが、これは1年目のデータなので30数人ぐらいで、だいたい5割から7割ぐらいの方を施設で看取っています。「本人にとって施設の最期が一番よかった。」という人が施設で看取られています。残念ながら、早めに病院を受診して、病気は落ち着いても食事がとれなくなり施設に帰って来られない人もいます。(スライド28)最後、まとめです。今日のシンポジウムの趣旨に対して、私たちなりの答えです。「スマイルチーム」です。「緩和ケアチーム」からできた「エンド・オブ・ライフケアチーム」、通称「スマイルチーム」です。そのチーム活動の中で、患者・家族の願いをくみ取りたいと思っています。その活動の中で核になる意思決定の「3本の柱」、本人の判断力がなくなっても、本人の意思推定が可能な、意思決定の「3本の柱」を使って患者家族に寄り添っていきたいというのが私たちの活動です。ご清聴ありがとうございました。院長)ご紹介ありがとうございます。尼崎の長尾と申します。(以下、日慢協)はてっきり病院の会だと思っていたのですが、私は開業医でありながら日慢協の理事を拝命しています。いうことかと申しますと、これからの日本の医療は慢性期医療が主体になりますよね。地域包括ケアの時代において、もはや「病院だ」「開業医だ」という区別にはあまり意味がなくなってきました。これからは病院と在宅診療所は「地域包括ケアを担う一員として密接に協働しなければならない」ということで、日慢協の武久会長から理事にお声をかけて頂いたものと理解しています。今後、私のみならず、多くの在宅医が日慢協に入ってきて欲しいと願っています。今後、地域包括ケアの中では「在宅」がキーワードになります。(高専賃)」「サービス付き高齢者向け住宅(サ高住」」といった第二の在宅と言われる中で、ケアの意識を共有していく時代になってきたと考えています。病院と在宅の文化の差」というテーマでお話しさせていただきます。言いまして両者の間には、終末期医療に関して大きな差があるのが現状だと思います。その病院とは主に大病院とか大学病院とか、急性期病院とお考えください。在宅の現場にいますと、終末期医療に関して文化の差があると感じます。それから介護と医療の間はそれ以上ですね。施設、有料老人ホームなど、医療者がほとんどいない場所で、これからは積極的に看取りをしなさい、ということです。現実には、さまざまな課題が存在します。そこにはかなりの「看取りの文化」の差があると感じています。老人ホームというのは死に近い人がいる、たくさんおられる場であるにも関わらず、最も「平穏死」に遠い場所だなと感じております。ご存知のように一昨年から石飛幸三先生の著書「平穏死のすすめ」が話題になり、そして今年は中村仁一先生の著書「大往生したけりゃ医療とかかわるな」が飛ぶように売れています。私の本の共通点は、「自然死」という考え方です。相違点といえば、石飛先生と中村先生は、私よりひと世代か二世代上の先生です。私は54歳ですけれども、ちょうど親子の世代くらい違います。お二人は老人特養の先生ですが、私は下町の開業医です。尼崎と街のなかでの外来と在宅の世界を描きました。在宅専門クリニックではありませんので、地域の在宅医という視点で書きました。これが大きな違いです。延命治療についてお話しをします。「三大延命治療」と呼ばれています。この延命処置というのは今後、どこまで進歩するのでしょうか。そもそも延命とは、何でしょうか。「余命」と言いますけれども、生まれた子どもを見たら、私は「余命80年だな」と思ってしまいます。日々、高血圧や糖尿病を診療する目的は、ある意味、延命のためです。消化管出血をして輸血するのも、延命治療でしょう。肺気腫の人に酸素を投与するのも同じ。何よりも山中伸弥教授が発見されたiPS細胞も、結局は延命が目的となるしょう。同じ意味ですが少しずつ違いはあります。「平穏死」は造語ですし、「自然死」というのは文字どおり自然の経過に任せるということですし。「尊厳死」はもう少し広い概念かなと思います。遷延性意識障害の延命治療の中止なども含めた概念だと思います。臨床現場では、ほぼ同義語として使われていてそれでいいと考えています。今日は、在宅医療の話をさせていただきます。在宅医療をバリバリやられている先生も多いかと思いますが、在宅医療の目標は「QOL×寿命を最大値にする」ことです。その目的のためには、在宅だけでは完結しません。完結するはずがありません。病院医療、特に日慢協さんの病院に助けてもらう機会も多々あります。病院との連携がなければ成り立たちません。「良質な慢性期医療」という枠組みで考えるべき時代であると思います。この目標には、日慢協の病院が主役を演じていくものと確信しています。いえ、おおざっぱな言い方ですけれども、私は現在、年間80人ぐらいの方を自宅でお看取りしていますけども、これはすべて自然死、尊厳死です。大部分は延命治療と無縁です。尊厳死の是非が議論されていますが、実は在宅看取りはほとんど尊厳死であると言うと、みなさん驚かれます。尊厳死というとこのようになんだか特別なものであうと、怖がられます。「平穏死」と言ってみたら皆さん受け入れやすいそうです。患者さん自身そして家族も、尊厳死とか平穏死という意識は全くありません。住み慣れた我が家で自然の経過の先に亡くなられた、ただそれだけです。これに対して病院で亡くなるということは、多くの場合、延命治療の先にある死、延命死です。「病院という場ではなかなか平穏死が難しい」のようなことを本に書いたら、先日の日慢協20周年記念パーティーの時に、ある病院の先生が来られて「長尾先生、決してそんなことはありませんよ。私の病院は平穏死できる病院を経営しています」と話しかけて頂きました。先ほどのお話にありましたように、「患者さんの意思を尊重して尊厳死できる病院も日本にあるんですよ」と。ほかにも「平穏死病院も知っておいでくださいね」という方が、何人か私のところに来ていただき、本当に嬉しく、心強く思いました。平穏死と概念と無縁の病院がまだまだ多くあります。100歳の胃がん末期の患者さんにも、最後の最期に人工呼吸器をしっかり付けて、意識がなくてもしっかりフルコース延命治療をしていて、それが最大の医療者としての絶対的な務めであると院長先生が胸を張る病院もあります。その院長先生には「家で自然死させるなんて、長尾は殺人者だ」と責められました。いうふうにはっきりと言われる病院長も結構おられるのも現実であります。対立軸でとらえると在宅と病院の文化の差は、おかしな方向にいきます。いう視点でとらえることが大事だと思います。終末期に何もしないということは、病院という文化の中では現実的には難しいことが多いと聞きます。病院は「何もしないで待つ」ことというのが、しにくい場所です。血圧が下がったら、上げなきゃいけない、酸素が足りないなら酸素を投与しなきゃいけない。食べられなかったら何か人工的にでも栄養を入れなきゃいけないという強迫観念のような世界です。そこで、「平穏死」はやっぱり難しいと言われています。介護の世界になるとなおさらです。「キュアからケアへのパラダイムシフト」と言われます。この「ギアチェンジ」のタイミングというのは実際の医療現場では、なかなか難しい。なにより過去に延命治療の中止によって「事件」になった過去が多くの医師の記憶に残っています。射水病院事件や川崎協同病院事件などです。先日、「終の信託」という東宝映画を見ました。周防監督の奥様の草刈民代さんが延命治療を中止して逮捕される女医さん役、そして役所広司さんが延命治療を中止して亡くなる患者役をされています。リビング・ウイルがあっても、延命治療を中止すれば警察が入ってくるということが1990年代から始まりました。延命治療中止を「異状死」として警察に通報されたのでしょう。医師法21条が、誤って拡大解釈されたのです。いう潜在的な恐怖は多くの医療者の中に今も強く残っています。延命治療を開始しなかったということで、実際に有罪判決を受けたケースは無いそうです。人工呼吸器の中止によって逮捕や書類送検された事例がありますので、そういう恐怖は医療者の頭から消えません。ここでちょっと法律、「医師法」の話をします。集中審議の中で平穏死が1時間議論されました。生中継でご覧になった方もいらっしゃるかと思いますけれども、もう1度復習しておこうと思います。医師法20条は昭和24年に制定された法律です。簡単に言えば「医師は自ら診察しなければ診断書を書けない。24時間以内に診ていれば、往診しなくても死亡診断書を書けますよ」という法律です。亡くなっても、なんと行かなくてもいいということです。言いかえれば「もし診ていなければ、行ってから診断書は書けます」ということです。「24時間以内に診ていないから死亡診断書を書けない」と誤解されています。「24時間以内に診ていないから書けないし、警察を呼ばなければならない」と2重に誤解されています。医師法21条と完全にごっちゃにされるわけです。21条は明治7年にできた法律で、行き倒れの人を見たら24時間以内に警察に届け出てくださいね、という法律です。どちらも当たり前のことが謳われているだけなのですが、20条と21条に登場する2つの「24時間」という数字が世紀の混同の始まりだと思います。多くの医師がこの2つの法律を正しく理解していません。2つを完全に混同していて「24時間以内に診ていないから診断書を書けない」とか、「だから警察を呼ばなければならない」と誤解している医師が多いということで、厚労省から先日、通達が出たかと思います。昭和24年にできた法律が、現在平成24年に議論されるといるのは、不思議な偶然ですね。24時間、24時間と、24が4つも重なったという偶然があるわけです。皆様はこの4つの24の意味を、正しく理解して頂きたいと思います。63年も経った医師法20条が現在も活きています。要するに古き良き昔、「オールウェイズ三丁目の夕日」の時代に戻ったと考えてください。法律がおおらかな看取りを保障してくれています。それが、在宅看取りの追い風にもなっているのですがあまり意識されていません。さきほど「文化の差」と言いましたけれども、EBM主体とNBM主体に分けることができます。本当はEBMはNBM「ナラティブ・ベースド・メディスン」をも含む概念だそうです。EBMで有名な名郷先生にはEBMにはNBMも含まれていると教えて頂きました。病院は情報公開されていますが、在宅は密室性があると指摘されています。病院と在宅の医療、特に終末期医療の文化の差はどこから生じるのでしょうか?病院のお医者さんは、たいてい病院しか知りません。在宅医は病院と在宅と両方知っています。アウェイの医療を知らずに、ホームのみの医療で一生を終えていきます。そこでどうしても文化が生じるのかなとも思います。胃ろうの話に移ります。この1〜2年の胃ろうのマスコミ報道は「胃ろうバッシング」として受け止められるようになりました。私自身は、胃ろうは入れるならできるだけ早く入れて、口からもう1回食べられるようにするのが、私は本当の胃ろうではないかと思います。「生きて楽しむための胃ろう」です。間違ってはいけないのが、ALSなどの神経難病患者さんの胃ろうは、延命処置ではなく福祉用具です。日本の胃ろうの多くは高齢者に造設されています。ほんとうは胃ろうを造設した時から、嚥下リハビリと口腔ケアを開始すべきです。世の中には、入れっぱなしになっている胃ろうが沢山あります。胃ろうに関する沢山の報道がありますが、いわゆる「胃ろう問題」の本質とは、いったん始めた胃ろうは、やがて植物状態になっても現実には中止が簡単ではないというところだと思います。意思表示ができない、嚥下がもう全然できない。自分の唾液も誤嚥してしまう。そんな状態になって、かつ本人がそういうことは嫌だということを文書で表明していても胃ろう栄養を中止できないことが、胃ろう問題の本質です。最近、入院時にいわゆるリビング・ウィルを聞いてくれる病院が増えています。事前指示書に記入してもらうのです。文書で表明していても、実際には胃ろうの中止は、病院ではまだ相当困難なようです。日本老年医学会の調査によりますと2割ないし5割の医師が「胃ろうを中止した経験がある」と答えています。「阿吽の呼吸での中止」であって、これをおおっぴらに言うことは難しいのが私の知る範囲での現場の医師の声です。水分と人工栄養の中止のガイドラインが出たことは、まさに歴史的な大転換だと思います。会田先生らが中心になって、すごく大きな仕事をなされた。節目になる平成24年なのかなと思っています。ガイドラインは現場にはまだほとんど周知されていません。それに従って延命措置の中止を実際にやったときに阿吽ならそれでいいのですが、先ほどテレビの話をしましたけども、某テレビ局の顧問弁護士さんが見たら、「これは殺人罪だ」ということでした。法的担保がなされていないという現状では、大きな病院では難しいという声をよく聞きます。アンケートには中止の経験を答えることができるけども、おおっぴらにはなかなか言い難いそうです。医学界のガイドラインには合致しても、延命措置の中止は、いわゆるグレーゾーンであるのが、まだ現状かなと思います。リビング・ウィルとは、不治かつ末期に陥った時に、延命処置をこういうふうにしてくれということです。本来はオーダーメイドであるべきかもしれません。米国ではオーダーメイドです。「3か月だけ人工呼吸器をやって、駄目だったら止めてくれ」とか、そういった具体的な料理の注文みたいなものであるべきです。日本では、いくつか定型的なものが多いですね。リビングウイルの保持率が米国は41%ですが、日本ではたった0.1%です。日本ではまだその概念が、国民に根付いていません。いう人権団体は1976年に発足しました。して、リビング・ウィルの管理と啓発活動をしている団体です。「終末期の医療における患者の意思を尊重する法律案」に議論にも加わっています。(スライド14)法律案の要点を簡単にかいつまんで説明します。本人のリビング・ウィルが文章で表明されていることが大前提です。文書であれば書式は問われていません。「不治かつ末期」であるというのが第2条件です。第3番目の条件として、2人以上の医師が不治かつ末期と判定することが必要です。その条件を満たした時、延命治療を差し控えても、医師は免責されるという内容です。その差し控えとは、A案では不開始のみ、B案では中止のみと記されています。いう、超党派の126人の国会議員さんによって議論されている最中です。中山太郎さんという人が議連の会長さんになられたのが8年前です。以来ずっとこういう議論が国会の中で続けられています。法案はまだ国会に提出されていません。今後、こういう議論がどうなるのか、私自身も見当がつきません。日本老年医学会の調査でも2割ないし5割の医師が「中止したことがある」と答えているわけです。議論されている法律案には、こうした従来からある「阿吽の尊厳死」を否定するものではないということも、ちゃんと謳われています。障害者やALS等の神経難病の患者さんにはこの法律は全く関係ないということも法律案の中にきっちり書かれています。以上は、日本における尊厳死の動向です。海外に目を向けましょう。suicide、自殺という、敢えて挑戦的な言葉が使われています。キリスト教文化圏ですから、敢えて神に挑戦すると言わなくてはならないのでしょう。モルヒネを10アンプル注射するとか、致死量の麻酔薬を内服させるとかします。お医者さんがその適応であるか判断して処方箋を書いています。それが「欧米の尊厳死」です。尊厳死は、オランダ、ベルギー、ルクセンブルク以外にスイスでも認められています。オランダ等では、先ほど言いました安楽死も認められています。日本の尊厳死というのは、自然死、平穏死です。従って、欧米の尊厳死とはまた全然違うものです。欧米の尊厳死は、日本の安楽死相当です。日本においては、安楽死は、完全な殺人罪で、尊厳死と明確に区別されています。オランダで安楽死法ができたかということに関して、非常に興味がありますが、今日はそれを話す機会ではないので省略します。フランスでは2005年にレオネッティというお医者さんが尊厳死法を作り終末期議論が前進しました。そこでは、尊厳死は緩和医療と両輪であることが謳われ、具体的手順が明記されています。終末期の法制化となると、イギリス、ドイツなど保守的な国ではかなり議論があるようです。尊厳死を望むイギリス人やドイツ人はスイスに渡って尊厳死をしています。スイスには2つの尊厳死幇助組織があります。ひとつは、エグジットという団体。ひとつは、ディグニタスという団体です。deathを扱う団体です。ディグニタスは外国人の受け入れOKの組織ですから、イギリスとかドイツからの尊厳死も受け入れています。した「看取りの家」に数日滞在し、尊厳死をさせます。尊厳死は医師が薬剤をもって介入する死。亡くなった後は、警察が入ります。異常死体としてちゃんと検視をし、骨にして自国に帰ります。遺体のまま帰ると医師が捕まるそうです。尊厳死が認められているスイスにおいても、非常に苦労してやっているのが現状で、どの国も終末期は大変だなと思いました。先ほど、日本ではおもに在宅現場では、阿吽の呼吸で尊厳死を普通に看取っていると申しました。いう議論は例えば1980〜90年代は、主に末期がんを想定していたと想像します。心不全や肺気腫などの臓器不全症の終末期は難しい課題を抱えています。今後の終末期議論は、どんな病態を想定するかで、大きく議論が変わってくるんじゃないかなと思います。末期がんの場合、スライドの折れ線グラフのように最後にストンとADLが落ちます。下に示す老衰とか認知症は、時間をかけてゆっくりとだらだらと落ちていきます。多少上下しながら落ちていきます。(スライド18)それぞれの病態において終末期の定義が変わってくる可能性があります。今まで、いろいろな議論がごっちゃにしてきたように思います。人工透析も、日本透析医学会が中止も可能とのガイドラインを公表しました。いう水分栄養のこと、そして人工透析、そして人工呼吸器。これらを本当に同列に並べて議論していいのかという哲学的な命題もあるかと思います。機会があれば、また会田先生に教えて頂きたくお願いします。いずれにしましても、もはやDNRの時代からアドバンスディレクティブ(AD)、そしてアドバンス・ケア・プランニング(ACP)の時代だと思います。会田先生らが作られた意思決定のプロセスノートが本当に大事です。比較的元気なうちから、本人、家族と医療者で話し合っておきましょう、そのプロセスを大事にしましょうということですよね。「アドバンス・ケア・プランニング」はますます重要だと思いますし、ぜひ日慢協の病院や施設はACPを行い、平穏死が可能な場になってほしいと願っています。2006年にできてから6年が経ちました。この「強化型」には2種類あります。「常勤医3名以上、看取り数2名以上」など条件があるのですが、すなわち、単独型の強化型・在支診と、連携型の強化型・在支診があります。患者さんから見ると3類型になります。連携の中に在宅療養支援病院が1つ入ってもいい。実は、こうした複雑な在宅医療制度が本当に必要なのか来週号の日本医事新報に書きました。「二極化する在宅医と、在宅ビジネス」という題で書きました。過激なことを書きました。実は在宅患者さんが売買されています。紹介手数料はその月の診療報酬の2割だそうですが、その実態をレポートしました。最後に在宅医の二極化とはなにか?について話します。医療は言うまでもなく非営利です。介護は営利OKですよね。営利が悪いとは決して申しません、しかしどこまでやるのかということです。要するにコンプライアンスとか、モラルハザードの問題です。今、「非営利が営利に引っ張られる」という構図が、大都市圏で見られます。大多数は真面目にちゃんとやっています。したいわゆる在宅患者紹介業者が暗躍しているのも現実です。いう営利の甘い誘いに対する距離感をもって、私は「二極化」と勝手に呼んでいます。一馬力か、二馬力かとか、ミックス型か、あるいは在宅専門型かという意味ではありません。患者さんから見たら同じ往診を頼んでも普通の診療所と、強化型在支診では、医療費が2倍も違うということはどうかと思います。在宅医療が「一物三価」になっている現状は、修正すべきではなかと主張しています。できたことで、在支病ともうまく連携する時代になりました。3つの医療機関が、組んで在宅看取りを行う時代です。して在宅医のグループ化が進んでいます。そのような状況のなかで終末期の価値観、倫理観をどう共有していくかという大切な課題がありますこれからの在宅医療の大きな課題ではないかと思っています。毎日読んで頂いている方もおられるかもしれませんが、実はまさに今日「悪い在宅医の見分け方」という文章を書いてきたところです。(笑)今日は読者からの質問に答えました。「在宅医療を受けていたが、がんが悪くなってきたら、緩和医療はできないので病院に入れ、入れと勧められた。それでも自宅にいたいと主張したが、無理やり病院に入れられた」みたいな投書が舞い込みました。「長尾先生が書いている在宅医療は嘘だ」みたいな内容です。実はスライドにも書いたように、在支診の「チェーン化」という問題があります。チェーン化とか、フランチャイズ化で全国展開して、儲けようというグループが出てきています。顔が見えない医師たちが、市外から尼崎の老人マンションにどんどん入ってくるというのが阪神間の現状です。悪い在宅医の見分け方は簡単です。「往診してくれるかどうか」を聞くだけ。悪い在宅医は、往診をしません。電話をかけたらコールセンターの事務員さんが出てきて「そうですか、大変ですね、今から自分で救急車を呼んで、勝手にどこか病院に行ってください」という対応をするのが悪い在宅医です。(スライド22)最後に「地域包括ケアシステム」についてお話しします。白紙撤回を期待している医師会の先生の声をよく聞きますが、もうこれはもう変わりません。2025年まで、これでいきます。他にいい方法がないのですね。これしかないということで、もはや好き嫌いじゃなくて、これをみんなでこれを、やっていくしかないのです。考えれば、これはまさに慢性期医療そして慢性期介護そのものであることに気がつきます。病院も在宅も一緒になって、また福祉も介護も行政もNPOも全部一緒になってやるのが地域包括ケアです。みんなが集う場も必要です。島根の「なごみの里」の柴田久美子さんという人を知っていますか?「看取り師」という人です。看取る時に一緒に寝てくれるおばさんがいるんですよ、変なおばさんが。(笑)でも在宅看取りの時にそんな人がいてくれたら、ちょっと助かりますよね。昨夜、私の地域の多職種での勉強会で、彼女の講演を聞きました。みんな泣いていました。なんというか、地域、地域で死生観を共有していく、そういった時代です。私は「マジクル」という言葉を大切にしています。ごちゃまぜになる、交わって狂うとか、マジで狂う・・・もう何でもいいんですけれども、みんなでマジクル時代なのです。職種を超えて一緒になる、フラットになる時代。私が今日ここにいること自体も、みなさんとまさにマジクっていると考えます。病院と在宅では、また医療と介護では、終末期の価値観の違いがまだ相当あります。これからは終末期の価値観の差を埋めて、共有していく時代。死生観においても、シームレスな連携を模索する時代です。おかげさまで、7月に出版された「平穏死・10の条件」という本が、現在8刷りになり10万部を突破しました。先日、主任ケアマネ研修会で100人にこの本の存在を知っている人を調べたらなんと、0人でした。皆さん、ちょっと、ここでちょっと質問していいですか、今日もちょうど100人ということで。1人、2人、3人......。ありがとうございます、4人ですね。ありがとうございます。