田舎の小児科医が、仕事、趣味であるチェロ・音楽全般・アマチュア無線について記します。タイトルは、私の商売・趣味の道具三つ。プロフィールAuthor:JA1NUT関東の片田舎在住の一介の小児科医。夢想していたリタイアを、2012年4月に実現。実際は、週一回非常勤で働くセミリタイアである。医療のこれからに強い危機感を持つ。時々下手の横好きでチェロを弾く。バッハ・フォーレ・ブラームス・フランク・・・ベートーベンの後期・トゥリーナ・ショーソンも忘れがたい。時間を費やしているかもしれぬアマチュア無線。CW等という絶滅危惧種を愛している。ついて事前に議論しておくべきことを啓発するポスターを、吉本興業に発注した。お笑い芸人が終末期の患者に扮して、その話題について家族・医療者と話し合っておくべきだったと後悔する様子をポスターにしている。お笑い芸人が、今はの時に苦しそうな表情で、それを後悔するという、かなりどぎつい絵面だ。跡地利用を検討する諮問会議に、「教育事業の民間有識者」として吉本興業会長が就いている。「教育」に関わる事業で100億円の融資も受けている。官僚の天下りも受け入れている。少なくとも、警察官僚が30名天下っていることが分かっている。その吉本興業に、このきわめてクリチカルな題材の啓発ポスターを発注することが適切だろうか。私には、到底そうは思えない。「深刻な話題を、明るく楽しく」と厚労省の担当者は考えたのか。芸人を採用した、こんなポスターを作ったところで、問題の深刻さは変わらない。死にゆく人々、そのご家族への配慮、想像力が全く感じられない。実際、ポスター制作に際して、患者団体等からの意見を聴取していない。患者団体から批判の声が上がり、このポスターの配布は取りやめになったらしい。ちなみに、そのポスターを吉本興業が受注した金額は「4070万円」・・・せいぜい数千枚位だろうから、かなり高額なポスターだ。よる医療機関施設評価をホスピスの要件として要求している。同機構は、天下り組織であり、その評価は、医療機関に大きな経済的負担を負わせる一方、評価の内容は殆ど無意味なものである。同機構による医療事故の収集作業も、医療事故再発の防止に資するものになっていない。厚労省は、ただただ天下り組織に利権を誘導しようとするだけ。死にゆく人々の施設ホスピスの保険診療用件に、天下り組織を関わらせ、そこに利権を誘導するやり方は、唾棄すべきものだ。した天下り組織への利権誘導は、結局患者へしわ寄せが行く。啓発をしようとするわけだ。厚労省の本音は、今、保険診療でコストのかかる終末期医療のコスト削減なのだろう。吉本興業は、配下の芸人を一方的な条件で囲い込んでいる。その労働条件は傘下の芸人にきわめて不利なものであることが、この春にも判明した。反社会的な性格の企業。その上、最初に述べた通り、政治行政に食い込み、利権に与ろうとしている。厚労省は、国民個々にとって大切な死生観の問題を、自らの利権のために利用しようとしている。問題は、お笑い芸人のポスターで啓発できるようなものではない。医療現場、患者のことを考えた施策とは到底思えない。医師のサイトm3をしばらく訪れていなかったら、「凄い」法改正が行われていた。厚労大臣が、各学会に向けて、専門医の配置を指示できる仕組みが出来上がりつつあるのである。専門医機構を介するのは面倒だ、厚労大臣が直接指示するようにしよう、ということなのだろう。これは既定の路線だったのかもしれない。専門医機構は、専門医試験の事務だけを担当し、医師の人事権を行政が直接握るというスキームである。専門医機構に払いつつ、学会に学会費を払い続けなければいけなくなる。その上、行政による人事権により仕事・居住地まで指示されることになる。行政の思い描く、官製医局というか、行政による徴医制は、思い通りには実現しないだろう。その理由はいくつもあるが;〇職業選択の自由を侵す制度となる。憲法の基本的人権にも抵触する。整備まで、行政は行わない・・・人事権の美味しいところだけを行政がつまむことになる。確かに、ドイツ等では、行政の指示により、医師は一定期間地域医療に従事することになっているが、その背景には手厚い医師の身分の保証がある。医師からは、すべての医師を公務員化するようにとの要求がでるかもしれないが、医療費削減の強い要請のあるなか、そのようなことは決して行われない。いう天下り先を潤し、行政の権益にのみ資するような、この制度に囚われることを嫌悪する雰囲気が若い医師の間に蔓延する可能性が高い。〇公的医療保険はおそらく高齢化の進展のための財政難、貧弱な医療政策により、ジリ貧になる。すると、この新たな制度と相まって、自費診療、さらには関連別業種に医師が向かうことになる。〇行政と直接関係のない、任意団体である学会と厚労大臣の関係も法的に不明確。厚労大臣が、学会に「命令を下す」ことができるのだろうか。学会の抵抗が予想される。機を見るに敏な優秀な学生たちは、きっと医学部を敬遠するようになることだろう。現在の医学部人気は、一種のバブルだから、それが沈静するだけでも良いのかもしれない。高校生の諸君には、この行政による医療支配の進展をよくよく見て、自らの将来を決めてもらいたいものだ。それにしても、専門医機構とは一体何のため?以下、m3より、このニュースの一部を引用~~~先の通常国会で成立した改正医師法で、新専門医制度において、国が日本専門医機構等に対し、意見を言う仕組みが新設された。地域医療に重大な影響が及ぶ懸念がある場合など、特に必要があると認めるときなどは、「必要な措置」の実施を要請することができる。関する学術団体その他厚生労働省令で定める団体」となっている。省令案では、日本専門医機構だけでなく、基本領域の18学会を加え、計19団体とした。厚労大臣が、同機構を通さず、学会に直接要請ができる枠組みが誕生することになる。ことは意識の外になってしまっていた。同制度が、立ち上げ時に、心配された医療訴訟の増加をもたらしている。この制度は、不幸にして分娩時に脳性麻痺にかかったお子さんを経済的に救うことを目的に作られた制度だ。その制度が、脳性麻痺の責任を医療機関・医師に求める訴訟を増やしている、というのだ。脳性麻痺は、1000出生に1から2例、一定の割合で必ず生じる。その内、9割は胎内で生じる、すなわち分娩の問題で生じるのではない。この制度の「原因分析」によって、脳性麻痺訴訟が増えることは、本旨ではないし、脳性麻痺の発症機構からして、医学的に大きな問題を孕む。莫大な内部留保を蓄えている。一年で100億円程度余剰金を得ている。ご存知の通り、同機構は、巨大な天下り組織である。行政が、不適切な医療行政を行い、利権をえる一方、医療はおそらく根拠のない医療訴訟の増加に直面している。目に付いたのが、「紛争・訴訟の減少」という項目である。文字通り本当に紛争・訴訟が減少しているのならば、喜ばしい。その傾向は顕著であり、10年前に比べて3分の1になっている。本制度の補償対象事例において、本制度とは別に損害賠償請求等がされたのは、補償が決定した2,233件のうち97件(4.3%)にすぎず、このうち訴訟提起事案は51件であった(平成29年12月末における集計)。」などと述べられていた。的な動態の数値はそうではない。補償対象事例となった重度脳性麻痺に関する紛争や訴訟は、近時になって急増しているのである。確かに、近年の「産婦人科」全体の「訴訟件数」の推移は、減少傾向にあると言ってよい。平成24年(2012年)の年間59件以降、平成29年(2017年)までの5年間は年間56件・60件・50件・52件・54件とほぼ50件台で推移し、低位で安定していた。3倍であった平成18年(2006年)の年間161件、ほぼ2倍であった平成19年(2007年)の年間108件の頃とは隔世の感がある。無罪判決(平成20年〔2008年〕8月20日福島地裁)の強烈なインパクトのためにほかならない。お蔭で、脳性麻痺の紛争(損害賠償請求事案)や訴訟提起事案が果たして本当に減少したのかどうかということであろう。「平成29年(2017年)12月末における集計」だけでは、どちらであるとも全くわからない。平成21年〔2009年〕に開始したので、平成30年〔2018年〕である本年が制度開始10年目となる。これまでの9年間の推移を、前半期(平成21年〔2009年〕~平成25年〔2013年〕。正確には、統計時点の都合上、平成25年〔2013年〕5月末までの4年5ヶ月間)と後半期(平成26年〔2014年〕~平成29年〔2017年〕12月末まで。正確には、統計時点の都合上、平成25年〔2013年〕6月1日からの4年7ヶ月間)との2つの時期に分けて見ることとする。前半期における「産婦人科」すべての「訴訟事件」は合計370件(ただし、ここは丸々5年間の件数)で、そのうち重度脳性麻痺に関する紛争(損害賠償請求事案)は33件で、さらにそのうちの訴訟提起事案は17件であった(平成25年11月27日付けの前掲資料より)。「重度脳性麻痺に関する訴訟件数」の「産婦人科すべての訴訟件数」における割合は、4.6%である。ところが、後半期における「産婦人科」すべての「訴訟件数」は合計216件(ただし、ここは丸々4年間の件数)で、そのうち重度脳性麻痺に関する紛争(損害賠償請求事案)は64件で、さらにそのうちの訴訟提起事案は34件であった。「重度脳性麻痺に関する訴訟件数」の「産婦人科すべての訴訟件数」における割合は、15.7%である。したがって、後半期は、前半期と比べて、重度脳性麻痺に関する訴訟件数が17件から34件に倍増してしまった。産婦人科全般に占める重度脳性麻痺の訴訟件数の割合も、4.6%から15.7%へと3倍にも増加しているのである。前半期と比べて後半期には、産婦人科全般の訴訟件数のみならず全診療科目の訴訟件数も明らかに減少しているにもかかわらず、重度脳性麻痺に関する訴訟提起事案(もちろん、紛争全般も。)だけがひとり全く逆方向に激増してしまった。件数が2倍、割合は3倍にもというのでは、たとえ諸原因による誤差を十分に考慮したとしても、それらだけでは済ませられない。尋常でない増加ぶりと評価してよいであろう。「紛争・訴訟の減少」はしていない。産科医療補償制度は、確かに開始当初の前半期には重度脳性麻痺に関する紛争・訴訟を減少せしめた(と思いたいところではある。ひいき目に見ないとすると、全診療科目や産婦人科全般の大きなトレンドと並行しただけだとも評しうる)。浸透した後半期になって、急激かつ大幅に、紛争・訴訟が増加してしまった。現状であり、確かな事実なのである。浸透した後半期になってからの「紛争・訴訟の増加」であることからして、最も有力に考えられる原因の筆頭は、やはり「原因分析のあり方」である。現状の「原因分析のあり方」では、その一から十まで「紛争・訴訟の増加」の誘因になっていると考えられもしよう。すると、その原因分析の本質は尊重しつつも、諸々の技術的な「あり方」については全面的に改善する方がよい。良い改善のモデルがある。特有な「原因分析のあり方」の現状を改善していくべきである。最近、医療関連のニュースを取り上げることが少なくなってしまった。このニュースを読んで、そうした自分の変化に苦笑するとともに、厚労省のやることは相変わらずだと思った。医療安全が医療安全管理部門の新設で確保されるのだろうか。少なくとも、千葉がんセンター事件では、内部告発に対する上層部のもみ消し、さらに内部告発者へのパワハラが、問題の根幹にあった。この二つの施設の問題点をより掘り下げないと、同じ問題が繰り返される可能性がある。毎年情報を集め公開している。彼らは医療従事者の労働環境について検討しない。医療事故についても、当事者が免責される、非公開という原則が守られていない。それに、もっとも腹立たしいのは、「緩和ケアの実施件数も要件に加え」ていること。がん患者を「人質」にとり、自らの権益を確保している。政府から虐められる行政、そして国民から蜜を吸い上げる行政・・・最終的な被害者は、国民である。指定要件に、常勤の医師や薬剤師がいる医療安全管理部門の設置などが加わることになった。厚生労働省の有識者検討会が11日、まとめた。拠点病院だった群馬大病院や千葉県がんセンターなどで死亡事故が起きたことを受け、議論してきた。どこにいても適切ながん医療が受けられるよう、厚労省は2002年以降、がん診療連携拠点病院を指定している。年400件のがん手術数や、化学療法の延べ患者数が年1千人以上などが現在の要件。指定されれば、診療報酬上の加算やがん専門医研修への補助金などが受けられる。原則、4年ごとに更新する。群馬大病院と千葉県がんセンターで14年、がん患者らが腹腔(ふくくう)鏡手術後に死亡したことが問題になった。拠点病院の指定要件に医療安全に関する事項はなかったが、安全管理体制が不十分などを理由に厚労省は15年の更新時に両病院を拠点病院に指定しなかった。設け、常勤の医師や薬剤師、看護師の配置を定めるとまとめた。責任者には医療安全に関する研修の受講を求める。医療安全上に重大な疑義がある場合は、指定の取り消しを検討する。ほかに患者の心身の苦痛を和らげる緩和ケアの実施件数も要件に加え、外来や院内で実施した緩和ケア件数の報告を求める。保険適用外の「がん免疫療法」の実施は原則、安全性を評価したうえで臨床研究として行うよう見直す。新たな要件を満たす拠点病院は、今年度中に指定する予定。某SNSで、「死に方」について議論されていた。いわく、癌で苦しむのはいやだ、ボケて何も感じなくなって死んでゆきたい、という意見。主観的な希望として、その気持ちはわからぬでもない。死亡の原因からして、確率の高い死因はやはり悪性新生物である。あり、認知症自体ではない。記憶が障害されているとしても、疼痛や苦痛のコントロールは必要だ。その前に、認知症の経過中には、大きな不安感と孤独感に襲われるもののようだ。瞬時に死ぬことができれば、本人にとっては良いのかもしれない。残された家族にとって、それはぬぐい難い喪失感をもたらすだろう。時間をかけて身辺整理をし、周囲の人々・家族に別れを告げて亡くなる方が、残される人々にとっては良いのではないだろうか。それに、この二疾患群では、「助かって」後遺症を残し、残りの人生を歩むことになる可能性の方が多い。した議論をしていて、強く感じるのは、社会的な死の視点が欠けていることだ。今後、しばらくは悪性新生物で死亡する可能性が最も高いのであるから、それに対応する社会基盤の形成が必要になる。ところが、以前のポストにも記した通り、毎年100万人死亡するこの時代に、その半数以上を占める悪性新生物他の患者にターミナルケアを施すホスピスの絶対数が足りない。7000床しかないのだ。この病床が、年に2人、3人の方に利用されるとしても、絶対数が圧倒的に不足している。「評価」が必要とされていることは繰り返し述べた。この「評価」なるものが、形式的で意味のない内容であり、結局、同機構が悪性新生物患者を人質にとって、利権を貪っている構図である。この天下り団体のこの悪行が社会的に問題にされることがない。天下りの最悪の側面が、このホスピス診療報酬問題に表れている。厚労省は、在宅医療をがむしゃらに推進している。悪性新生物末期の患者も、在宅医療で対応させる積りのようだ。疼痛コントロール、その他の身体管理、さらに精神的なケアを、家族を失いつつある家族構成員に24時間体制で行わせる、それが一体可能なのだろうか。在宅医療自体が困難を極めるのに、末期患者のケアとなれば、とても可能とは思えない。自分は楽に死ねたら良いと希望を語るのは結構だが、現実は厳しい。後の世代のためにも、この「多死」の時代にあるべきターミナルケアのインフラを整備するように政治・行政に強力に働きかけるべきなのではないだろうか。院内自殺は、医療事故ではない。院内自殺を食い止める努力は、医療機関側に求められるが、医療機関が提供する医療によって生じる患者に不利な事象とは言えない。院内自殺を医療事故として捉えることで、利権を拡大しようとしている。いう呼称とは裏腹に、医療機能を貶め、医療安全を危うくする組織でしかない。した天下り団体は、組織の存続・拡大が自己目的化する。http://medg.jp---------------------------------------------------------------------医療安全を担うはずの組織が暴走している。「入院患者の自殺は重大な医療事故」と記者会見した(1)。自殺は様々な要因で起きるが医療事故ではない。現在の医療事故の法的な定義に照らしても、医療事故にはあたらない。機構の真意を「忖度すれば」、注意喚起するために善意で発したものかもしれない。法の定義を無視して公表すれば、言葉が一人歩きをするのは目に見えている。その場合、自殺の原因は医療機関の手落ちとされ訴訟を誘発されかねない。悪意のない善意というには、あまりに非常識である。それを検証する義務がある。今回の問題で、機構にチェックシステムが欠如していることが露呈した。機構はこの事実を厳粛に受け止め、速やかに提言を訂正し、世間に間違ったメッセージを発信した過ちを認めて頂きたい。永年にわたり、ヒヤリ・ハットを含めた広義の医療事故情報を収集し、分析・提言してきた。そのセンター業務を担っている。法的に極めて限定して定義された医療事故だけ担うようになったため、制度が複雑化し、無駄な重複が生じていることは、何度も指摘してきた(2)。担ってきた仕事の繰り返しにならないように、報告対象を極めて限定し開始されたものである。ところが、センターが行っていることは、1.報告対象の拡大推進(3)(4)→報告数は予算とリンクするので、センターへの報告をうながすことは利益相反にあたる。ベースに考えた時、センターに課せられた仕事は、全医療機関を対象に、今まで指摘されていなかったシステムエラーを発見し、今まで出来ていなかった現場の具体的な医療安全のための改善策を実行させることである。日本の医療安全全体を俯瞰して、過去の事業との連続性を考え無駄を省く視点は全くない。センター(センター)に依頼した再調査の結果を、個人情報保護に留意した上で、公開することを提案した(7)。何度も繰り返し指摘してきたが、この制度は遺族の納得(~紛争解決)のための制度ではなく、今後の医療安全を高めるため、言わば未来の患者のための制度なのである。センター調査結果の公表は、事故情報を収集分析して、医療現場にフィードバックするという法の趣旨を明らかに逸脱している。この制度のための2017年度の予算は9.8億円に上る。不要な報告を促し、二番煎じの不要な分析に人と予算を費やし、現場の医療安全のために具体的なアクションを起こすのではなく、従来通りの報告書作りに終始し、遺族への対応に拘泥しているセンターは、むしろ医療現場に余分な仕事を増やしている。制度を一本化する必要がある。2011年に医療事故調査制度が完備したスウェーデンでは、日本のような混乱は起きていない。改善、というサイクルが徹底しているのである。センターにいる法令系スタッフの仕事は、法に則って行われているかチェックすることである。日本のセンターの法律家はなすべきことを間違えていないだろうか。スウェーデンでは、起きてしまった事故に対しては、無過失補償制度が完備していることも制度が上手く回っている大きな要因である。日本での本質的な問題は、センターの仕事を検証するシステムがないことである。遵法精神に乏しい無駄の多い医療安全団体の存在こそ、検証されるべきである。莫大な税金が使われてる以上、それは厚労省の仕事のはずだが、如何だろうか。医療事故が起きた時、関与した医療従事者は、大きな自責の念に捕らわれることが多い。なくても、周囲から批判の目に晒される。故意に起こした犯罪的なものでなければ、医療従事者の情報は秘匿されるべきである。それが、医療事故の真相を明らかにし、次の事故を防ぐためになる。2005年WHOのガイドラインにはそのように記されている。