他にはどうでしょうか。一般の方でもぜひ、このような質問をしたらおかしいかなとか思わずに、ご質問下さい。発言者2Bと申します。看護教員をやっております。一つお聞かせいただきたいのですが、特に老人病院でのリハを進めるということになりますと、先生方のご意見の中にもありましたように、看護・介護がどれだけその力を発揮できるかというところが大きいかと思うのです。リードをしていただきながら、実際の日常生活の中でそれを生かしていくということが、とても大切になると思うのですが、これもお話の中にありましたように、実際のカリキュラムの中では、介護保険施設の中でリハにどう携わっていくかというところまでは入りません。介護職に関しても、より教育期間は短いわけですから、難しいのではないかと思います。就職戦線の中で、介護保険施設に就職するのは、ある一定の条件を持った看護職の方々だという状況があるかと思いますが、そのような方々の再教育や訓練といった部分を考えていく必要があるのではないかと思うのです。話は飛びますが、今後外国人の看護職が活用されるというときに、その方々に関しては、「受け入れ機関が責任をもって研修をする」ということが一つの条件になっているそうです。それらのことを考えましても、その前に現状の職員の必要な現場研修が、施設の責任ではなく、全体として保証できるような形になっていかないものかとつくづく思うのですが、その辺に関しての動き、あるいはお考えをお聞かせいただけると参考になりますので、よろしくお願いいたします。これは、平井さんと浜村さん、いかかでしょうか。私はあまり理解できなかったのですが、要はリハビリテーションが老人看護の中に入っていないということですか。私の理解では、看護・介護がリハについてのしっかりした教育を受けているかと言ったら実はそうでもない。そこで、現場スタッフに対してどのように研修していくのか、あるいはこれから入ってくる外国人に対してどう教育していくのか、何か対策があるのなら教えてくださいということだと思います。私のほうから簡単にお答えします。確かにカリキュラムでなかったかもしれないのですが、だからこそわれわれが目指しているのは、あくまでもチームアプローチなのです。私がリハを素人でも教えられたように、病院の体制ができていればだんだん習ってくるのだと思いますし、カリキュラムで教えられたからといってできるわけでもないと思います。不幸にしてリハビリのないところに行ったら、そのようなもので終わるのではないかという懸念があります。病院としては、リハをしっかりやっていき、実習に来ていただけるような施設を目指すということではないかと思います。学生の研修を引き受けております。ジャンルとしては老人看護で、その中で1週間、リハビリテーション、あるいは慢性期の非常に障害の重い方々の現場に実習で入ってもらいます。実習に来ても就職につながらない点が個人的に不満がありますが、ギャップや思いのすれ違いもあってなかなかうまくいきませんが、それが今、できていることでしょうか。多くの病院や老健施設でもそのようなことはありますし、改善されれば理解は深まると思いますが、学校で教育をされている先生方のリハへの理解が必ずしも高くないということが、全国的にあるような気がします。昔とは状況が違うため仕方ないのかもしれませんが、もう少しそのあたりを分かっていただくと違う答えも見つかるかもしれないと思います。私もリハビリの教育について感じることがあったのは、現場の職員の研修についてです。退院前自宅訪問などをしているのですが、そのときに、介護職のスタッフを一人連れていきました。患者さんのご自宅に行った経験が全くない人です。そのお宅は和式トイレで、貸家なので改造ができず、どうすればよいかとみんなでディスカッションしましたが、彼女が、帰ってくる車の中で涙目なのです。患者さんとは、病院の中だけで関わり、しかも決められた時間にだけ関わることが自分の仕事だと思っていたのが、「この人にはこんな生活があったのか」と感じたのです。「こういう人生があるのかということを考えたら、もっと真剣に関わらないといけないと思った」と言い、結局彼女は在宅を中心にやりたいということで、うちのヘルパーステーションに行きました。「リハビリテーション・マインド」のようなものを持って在宅に旅立って行ったのです。病院の中だと、看護も介護も医者も、どうしても患者としてのその人しか見ていない。どのような生活をされていたのかということを目の当たりにするということは、どんな教科書よりも大事なことなのかなと思います。ご家族も病院で会うご家族と、おうちで会うご家族とは全く違うと私は思っています。老人病院は、帰れる方のお宅には見に行くが、帰れない方のお宅は見に行かないではなくて、全ての方の生活をもっと目の当たりにして関わっていくということが大事なのではないか、過去を見ることが未来につながるのではないか、と思うのです。看護・介護の教育の中でも、訪問介護の研修などもありますが、ずっと自分が見ている患者さんのところに行くわけではないので、そのようなところにも関わりをもっていくと、見方が変わるのではないかと思います。発言者2老年介護ができたのが平成2年なので、それまでは成人と一緒でした。それで老年看護の実習が分かれてできるようになったのが、平成8〜9年です。介護の学校ができたのも平成2年ぐらいからだったと思いますので、新しく教育を受けた人は、それなりのマインドは植え付けられています。現在働いているのはもう少し前の教育を受けた方々が多いように思いますので、実際にそういった施設で働くための現任教育がより重要なのではないかと感じているのです。私どもも実習には出しております。ご回答ありがとうございます。一人ぐらい、いらっしゃいますか。前から2番目の方どうぞ。私は看護師で今ケアマネをやっております。伊藤先生のお話の中で、ケアマネからのリハ依頼について触れていたのですが、私たちがリハを申し込むときは、主治医意見書に沿って申し込みます。申込書は、施設が発行している申込書を単に埋めるだけのような形で日常流されています。私は看護師でありながら、きちんとリハ的にアセスメントをして申し込んでいるかというと、その辺りは恥ずかしい限りなのです。主治医意見書は、医療系サービスですから必ず添付しますし、全部アセスメントを任せたいというところがあるようです。どのように自覚して、どこまでやって、ちゃんと申し込みをしなさいということを言われているのか、ご指導いただければと思います。伊藤こちらが恐縮してしまうのですが、今度新しく訪問リハサービスを行うにあたって、リハマネジメントというのが義務づけられます。そのときにリハ実施計画書というものを作らなければいけません。作成する時にはケアマネジャーさんやリハをする人間や、できればかかりつけ医や関わっているほかの支援サービスの方にも入っていただき、いわゆるケアカンファレンスのような形で、リハビリの計画をみんなで立てます。それを立てて初めてリハマネジメント加算につながり、きちんとチームで計画を立ててやっていきましょうという形に変わるのですね。今までは、言われていたように、ケアマネジャーさん自身もよく分からないが、訪問リハを必要だとご本人たちが言っているので、かかりつけ医に頼んで指示書を出してもらってというスタイルで進んできて、うやむやのまま経過してきたという感じがします。今度は、かかりつけ医とケアマネジャーさんとの情報交換の様式も提示されて、それに基づいて様々な手続きが進んでいくという形になるということです。するともう少しすっきりするのではないかと思います。1点は、例えば訪問リハのPTがケアマネジャーさんと関わり、利用者さんの変わっていく経過を共有していくと、ケアマネジャーさんの見方はずいぶん変わりますね。そのような形式的なものだけではなくて、リハスタッフとケアマネジャーさんが、利用者さんを共通にして一緒に仕事をしていくという経験をどんどん積み重ねていけば、ケアマネジャーさんの視点も非常に深くなる方向へ向かうのではないかと感じています。補足がありましたら、齊藤先生お願いします。浜村さんが委員長になり半年かかって、リハビリテーションマネジメントの流れ、フローチャートというものを作ったのです。共通としてリハ実施計画書が軸にあるわけですが、これは多職種で作らなければだめだというルールになりました。入り口と出口のところで、医師とケアマネの情報提供書というものが、今度から発生するのです。医師にももっとリハを理解してもらいたいということも含めて、ケアマネも一人で頑張らなくてもよくなりました。今までケアプランというと、結局はケアマネが一人で立てなければならなかったのですが、リハに関しては、ケアマネが一人で悩むのではなくて、みんなで一緒に作りましょうという意味でも、流れを作ったのです。3月31日だと思うのですが、事例集もできて、フローチャートの流れとその意味と書式が公表されることになると思うので、ぜひ楽しみにして下さい。その流れがないと、実施計画書を書いただけではリハ加算はもらえないのです。実施計画書を書いて情報提供書も書かないともらえないシステムになっているので、まだ完全な形とは言えませんが、一歩前進したかなと思います。本当は浜村さんが話すことですが、そのときの事務を担当していましたので代弁いたしました。大阪から来ました外科の医者です。わけあって回復期リハ病棟に関わるようになったのですが、リハビリというものを全く知りません。昔、乳がんのリハに触れた程度ですが、現在は脳梗塞や骨折の術後のリハビリのため、医者として指示書を書かなければなりません。機能訓練や、言語でしたら嚥下評価などにチェックをするわけですが、現実にリハメニューを、先生方はどのようにPT・OT・STに対して指示をされているのでしょうか。「やっておいてくれよ」というおまかせメニューなのか、それとも「このようなメニューで、このような進行でリハビリをしてほしい」というような、細かい指示までされているのか、その辺をお聞きしたいのですが。リハ医がどう思っているか、私はどうしたかということを各シンポジストに話してもらいましょう。参考にならないかもしれませんが、PT・OTの治療に関する内容は、私のところでは指示していません。基本的な考え方は、PT・OT・STの権限の中にあると思います。禁忌事項であるとか、リスク管理の問題等に関する情報提供は、指示書の中にあると思いますが、その障害の評価から始まってプログラムを立てる部分は、PT・OT・STが独自に考えるべきだと思います。考えたものを持ち寄り、共通した目標の合意に基づいて、プログラムが本当に適切であるかどうかは、各専門所・部署の問題としてあると思いますが、ただ、その調整は医師の問題だろうと考えています。ゴールが高くなっていくと思いますが、そのゴール設定の合意、あるいは調整等に関しては、主治医に責任があると思いますし、それが実行されているかどうかチェックする機能もあると思います。今私は整形外科をベースにしたリハをやっています。運動学、例えば歩行に関しては、専門的に関われる部分があります。イタリア人の小児科医でミラニーという方が、ほとんど手足は触らないでじっと動作を見ながら、CTの子どもさんの発達障害を診察されるのですが、私は歩行などの基本動作の中に基本的な治療過程が全部反映されると思いますので、その歩く動作をチェックしながらコメントをします。上肢に関しても同様のことをします。それから、日常生活に関するチェックについては、みんなからのコメントを聞きながらチーム全体が共有した目標に基づいて進んでいるかどうかということを、院長という立場上、全体的なアドバイスする役割として関わりをもっています。現場で一番活躍されている土田さんからお願いします。消化器外科を担当して、脳外科へ移ったのですが、消化器外科のあとでいきなりリハビリをやれと言われて、それから脳外科を勉強したのです。それがベースにありまして、PT・OT・STに指示をするためにやってはいけないことは何なのか、それをとにかく知りたいということがあったのです。それが答えられない医者だったのですね。私は、PTに「それから、どうするの?」と必ず聞きながらゴールを設定します。患者さんに対してどのような評価をし、訓練プログラムを立てているかということを、自分で考えもらうような形にしかできないのです。1か月ぐらいたったときに「あのときこうだったよね」と話し合います。われわれが提供する訓練プログラムを、みんなで話し合い共通のものにするため、交通整理のような役割をするのです。私がPTに、これこれは何回だとか、角度は何度だとか、そのようなことは言いません。「あなたはどう思うんですか」と言うことから始めて、それぞれのプログラムを聞き、それがある程度一緒になれば「よかったね」「じゃ、それでいこう」というまとめ役です。その代わり責任を取るのも医者だと思っています。おっしゃられたような、「おれがいるから安心してやっていいよ」という後方支援的なスタンスでいることが、ドクターの役割ではないかと思います。リハビリテーション医学にかなり精通していなければできないと周りから思われているようですが、初台リハ病院の大半のドクターはあまりリハには詳しくありません。その代わり、全身状態をしっかり診て、「責任は我々が持つよ。やっていいよ」と、そのようなスタンスで関わってくれています。逆にいろいろな科のドクターがいたほうが、細かい疾患に対応できるのですね。皮膚科のドクターはいるといいと思います。細かい皮膚疾患をパッパッと診断してくれて、すぐ適正な処方をしてくれます。うちの病院は心臓外科・脳外科など様々な科のドクターがいて、自分の担当患者を乗り越えて診てアドバイスをしてくれます。いった関係をドクター陣で持つことが、とても大事なポイントではないかなと感じています。齊藤ちなみに私は外来リハの担当をしていますが、PT・OT・STのセラピストと話す時、「どうしようか」と切り出します。医者は、何か指示を出したり答えを出さなければいけない、と考えるのはきついのです。リハに関しては、各々が見た結果でどうするべきかをディスカッションするのが一番いいと思っているので、私は「どう思う?」という話をします。ソーシャルワーカーなどには、「それが本当にベストかい?」と聞きます。あなたの考えている選択がベストなのか、それが一番いいのかと。ずるいかもしれませんが、私が答えを出そうとは一切思わないので、みんなの意見を聞いてから調整する役に徹することがどうもよさそうだと思っています。回復期に感じるのですが、全身状態の管理をきちんと押さえておけば、あとは徐々に徐々に上がっていきます。そのバックアップをしていくのが医師なのだなと感じています。私はよく医者の役割は「相談と共同」と言っていますが、一緒に動かないとダメで、それから相談していこうということです。時間も過ぎてきましたので、伊藤さん、土田さんの話の中にも出てきたかもしれませんが、老人病院に在宅の機能を持ってはどうかという話をお二人にはしていただいて、平井さん、浜村さんにはそれぞれのお立場でお好きなように話をしていただくということでよろしいでしょうか。伊藤さんからお願いします。自分の発表でも強調したつもりだったのですが、これから老人病院あるいは療養病床が再編されるというときに、在宅支援機能をしっかり持ち、地域に根ざして、地域に開かれた病院を作っていく必要性があると思います。それを再編の軸にすべきなのではないかと。その中に是非とも訪問リハ機能を入れた病院づくりを行っていただきたいというのが、一番言いたいことです。ありがとうこざいます。土田さんお願いします。在宅の観点で言いますと、「何か困ったことはありますか」と聞くと言いましたが、誘導が効かない方がいらっしゃいます。その場合、その方が本当に困っているということをわれわれが見守るという形にすることで、安心される方はたくさんいると思うのです。分かるだけの評価は自分が得ておかなければいけません。それがご本人の病状の変化なのか、ご家族の精神的な苦痛なのかを判断していくときに、老人病院は生活全体の中でどのようになっているかということを、理解するために訪問リハスタッフ、あるいはケアマネさんからの情報を活用してほしいと思います。在宅でぎりぎりでがんばっているご家族がたくさんいらっしゃいます。その中で私ができるのは、リハビリと称するカウンセリングかなと感じます。難病の方は、カウンセリングに近い部分が多いですね。私は、スライドもまとめさせていただきましたが、やはり流れのあるリハをいつも考えるということなのではないかと思います。あとは、慢性期・維持期でもいろいろなポジショニングがありますので、自分の施設の中で何をどうやっていくのかは、これは選択の自由ということになるのだろうと思います。伊藤さんがおっしゃいましたように、大前提として、積極的に地域に開かれた社会資源としての機能をもっていくようになると、かなり存在価値は違ってくるような可能性を感じています。私の立場からは、老人の専門医療の確立という話をごあいさつで申し上げました。私たちが申し上げている老人の専門医療とは、一つはプライマリーケアに通じていること。2番目に、老年性疾患に通じていること。3番目として、リハビリテーションに通じていること。この3点が老人の専門医療の中核をなすもので、かつ必須であるという提言をしております。老人の特性を重んじて、ケアと医療を一体的にチームで取り組むということも、この10年ぐらい言い続けております。ところがリハについてはこれまで全国シンポジウムでとりあげたことがなかったので、「老人病院にリハビリテーションの風を」と、本来はそよ風どころかもっと吹き荒れていないといけないのですが、あえてこの時期に取り上げさせていただきました。齊藤ありがとうございます。時間がオーバーして申し訳ありません。私が院長になったのが平成2年ぐらいだったでしょうか。近くの駅でタクシーに乗って、まだ近隣では院長と知られていなかったものですから、「霞ヶ関南病院って、どういう病院?」と運転手さんに聞きましたら、「あそこはいい病院だよ、いいケアしてくれるしね。人生病院に入ったらおしまいなんだよ」と言われました。それが非常に悔しくて、どうしたら「最後までいい」という話で終わるのかと考えたのが、在宅の機能を持つことと、たとえ帰れなくても最後を迎える場として最適だったと認めてもらえる病院にすることです。その両方をかなえることができたのがリハビリテーションの存在だったと思うのです。ためのリハの役割はまだまだあるのではないと考え、今回このテーマにしました。かかわる現場の方や一般の方々も含めて、このようにがんばっている人たちがいて、これからの高齢者のケア、リハビリについて真摯に取り組んでいるところがあることをぜひ分かっていただきたく思います。来年のテーマは決まっていませんし、もしかすると東京でないところで1度ぐらい行うことになるかもしれませんが、ぜひ多くの方のご参加をお願いしたいと思います。シンポジストの4名の方々に盛大な拍手をお願いいたします。うまく司会ができませんでしたが、これでシンポジウムを終わりにしたいと思います。ご清聴ありがとうございました。