(2012.11))。近年の技術革新によりエコーがMRIやCTよりも局所分解能が優れ、局所注射の精度を飛躍的に向上させてきました。第13回MPS研究会学術集会.(2014.6))。大阪」で、旧MPS研究会役員・小林が100名余りの整形外科医を前に「MPSの観点から診た腰痛患者の評価と生理食塩水注射によるエコーガイド下筋膜リリース」の初見ライブ治療(外部リンク)を行ったことで整形外科分野への認知が始まりました。2015年6月、木村は筋膜だけでなく、靭帯、支帯、さらに神経上膜などにもエコーガイド下注射が有用であることを報告しました。第15回MPS研究会学術集会(2015.6))同時に、「エコーガイド下筋膜リリース」を「エコーガイド下Fasciaリリース」と改名しました。白石、小林が筋膜・神経含むFasciaへの生理食塩水注射に関する発表(外部リンク)したことで、整形外科分野への認知が急速に進みました。Youtube)」が発刊されました。各種学会や各種セミナーで本分野の発表が増えてきました。2017)」が発刊され、Fasciaの臨床的認知は急進しています。2018年度に入り、学会の保険審査委員会などでも、Fasciaリリースという手技に関する保険診療上の扱いが前向きに議論されるようになりました。諸外国(アジア、北米、EUなど)でも、5%ブドウ糖、生理食塩水、ヒアルロン酸など多様な液体を用いた、Fascia/末梢神経/末梢血管などへのエコーガイド下治療の実践は広がってきています。hydrorelease(HR)とは?手技名称の基本要素からみたHRの定義ハイドロリリースHydrorelease(HR)は、Hydro(液体)でRelease(剥離・緩める)ことを意味します。使用される液体は様々ですが、日本国内では「HR=生理食塩水注射」の意味で使用される傾向があります。Hydrorelease(神経ハイドロリリース)と、その対象に係る語と組み合わせて使用します。Hydrorelease(エコーガイド下fasciaハイドロリリース)とは、fasciaを生理食塩水等の薬液でリリース(剥離separation+弛緩relaxation:エコー画像上では“白く厚い帯状のfascia”をバラバラにするように薬液を注入)し、鎮痛効果に加えてfasciaの伸張性・滑走姓の改善を期待する手技です。Janiらの国際学会ポスター発表になります。2011)の言葉が主に広がってきた影響によるものと類推されますが、Jayらの2012年の資料以外に活字としてHydroreleaseという用語はインターネット上には見つけられませんでした(もし、見つけた方はご連絡いただけると幸甚です)。ら(五十音順)の協議により命名されました(2017年3月29日~30日:私文書)。その主たる意図は、社会で誤用される「筋膜リリース」という用語との差別化、及びFasciaハイドロリリース(液体注射によるFasciaリリース)は鍼や徒手によるFasciaリリースとその有効性等に係るメカニズム等が異なる可能性を示唆することにありました。ハイドロリリースHydrorelease(HR)という用語自体は、Hydro(液体:以下参照)でRelease(剥離・緩める:以下参照)を意味します。世界的には、生理食塩水(生理食塩水から高濃度食塩水まで)、局所麻酔薬(低濃度~高濃度を含む)、ブドウ糖(5%~10%:プロロセラピーと同義)、細胞外液(例:重炭酸リンゲル)、ヒアルロン酸(低分子~高分子)、蒸留水などの多様な液体が研究レベル含めて使用されていますが、その優劣の検証は今後の課題です。意味で使用される傾向があります。一般的に、手技名は「A(対象)を、B(例:道具)を用いて、C(現象・手技)する」という要素で構成されます。Hydrorelease(ファシア・ハイドロリリース)となります。そのため、ハイドロリリースという用語自体は、その対象までを含む言葉ではありません。Hydrorelease)などと、その対象に係る語と組み合わせて使用することが基本となります。ハイドロリリース(fasciaに対するエコーガイド下ハイドロリリース)とは、超音波診断装置(エコー)を用いて、fasciaを生理食塩水等の薬液でリリース(剥離separation+弛緩relaxation:エコー画像上では“白く厚い帯状のfascia”をバラバラにするように薬液を注入)し、鎮痛効果に加えてfasciaの伸展性・滑走性の改善を期待する手技です。effects.時に、ハイドロリリースは「エコーガイド下に結合組織に対して薬液を注入して痛みを改善させる手技」と記載されることもありますが、不正確です。その理由は、以下です。・ハイドロリリース自体に「エコーガイド下」という表現は含まれません。この意味を含むのであれば、「エコーガイド下ハイドロリリース」という表現になります。・「結合組織に対して」という目的語は前述の通り、ハイドロリリースという言葉には含まれません。結合組織は前述の通り(2.1)、特殊結合組織(血液や骨・軟骨など)を含む表現のため不適切です。・「痛みを改善させる手技」に関しては、「痛みを改善させる」は手技の目的としての表現であるため、「痛みの改善を目的とした」と表記することが妥当です。リリース(3.8)とは「剥離(構造的)と弛緩(機能的)」により、「鎮痛効果」と「組織の伸張性・滑走性の改善」を期待する手技であり、そのため関節可動域改善や伸張性改善が重要な治療評価項目です。鎮痛だけが目的であれば局所麻酔薬を用いた末梢神経ブロックと類意となってしまいます。hydrodissection(神経HD)として「末梢神経を液性剥離する手技」と一般的には理解されています。HR)は、同じ生理食塩水注射であっても差異があります。dissectionは「剥離」というエコー画面上の組織の「形態表現」、Releaseは「剥離(形態)+弛緩(機能)」を示します。HDが末梢神経絞扼部の解除を主たる目的としています。HRは特にfasciaに注目した概念から生まれた言葉であり、手技の面でも、神経HRは神経周囲のfasciaの層構造をバラバラにするように注射すること、さらに神経周囲のみならず「神経自体を構成する結合組織線維成分(fascia)」や自由神経終末の治療も重要視しています。海外のHDで使用する薬液量は、日本のHRに比べて非常に多い傾向にあります。実は、Hydrodissection(HD)は、多様な領域で既に使用されています。現在の多くの白内障手術には必須の手技とされています。Jan;79(1):363-4.)。Apr;15(2):4000-3.)。Aug;126(2):87e-9e)。腫瘍などのアブレーションablation(電気焼灼)治療時、HDは「標的部位と隣接する臓器との間に液体を注入し、距離を取って臓器損傷を防ぐことを目指す手技」と定義されています。運動器領域では、2008年にアメリカ・メイヨークリニックのSmithらが、手根管症候群に対するエコーガイド注射として、正中神経周りの組織を分離する要素としてHDという名称を用いてアメリカ超音波学会雑誌に報告しました。そのメカニズムとしては「神経を圧排している結合組織を緩め神経電導を回復させる。それは,局所麻酔やステロイドなどの薬理学的な効果ではなく物理的効果により,組織の虚血による影響を改善させている可能性がある」と議論されました。Jan-Feb;15(1):20-2)。Hydrorelease:神経HR)に似ています。類似点としては、生理食塩水が最も使用されるが、ブドウ糖液・PRP・局所麻酔薬など多様な液体が使用されていることです。認識される傾向にある、HDとHRの両手技にも、手技自体や考え方には、以下のような差異があります。dissectionは「剥離」というエコー画面上の組織の「形態表現」、Releaseは「剥離(形態)+弛緩(機能)」を示します。治療対象の考え方が異なります。sign)、神経絞扼を解除することを目的としています。HRは、そもそもfasciaリリース注射から生まれた言葉です。sign)こと、さらに神経周囲のみならず「神経自体を構成する結合組織線維成分(fascia)」や自由神経終末の治療を重要視しています。HRでは、fasciaの重積部が末梢神経の全周に認めなければ、必ずしも全周性にHRを実施する必要はありません。全周性にfasciaの重積を認める(疑われる)場合は、結果的にドーナツサインを作りながら、神経周囲や神経内のFascia(神経鞘、神経周膜など)も丁寧にリリースします。海外のHDで使用する薬液量は、日本のHRに比べて非常に多い傾向にあります。ml程度を使用して発痛源がどの組織(例:神経、靱帯、筋、Fascia)なのかを病態分離しより特異的な治療を目指している点が異なります。Dissectionという言葉は「解剖(剖検)」を容易に連想させることから、患者さんら一般人や解剖学者は、手技以外のイメージを印象づけてしまう傾向にあり、臨床的な使用には注意も必要です。海外でも、一般的にはHDという名称が末梢神経の絞扼部に対する治療手技と認識されています。国内でも、末梢神経への生理食塩水注射を、単に「ハイドロリリース」と表現されていることもあり、注意が必要です。新しい言葉の選択とその注意点:言葉は「生き物」です。「言葉の独り歩き」は、関係者を混乱させます。記述手法などを用いて、社会的な誠実性を根底に、一定の手順に基づき制定する「定義」が大事になるのです。新しい言葉の選定は、論文執筆にも似ています。対象となる言葉の歴史的経緯を調査し現在の課題を提示する(背景)、再現性のある検証方法で記述し(方法)、選定用語を決める(結果)、最後にその言葉が将来に与える影響を議論する(考察)。その第一義的目的には「目の前の現象」の必要十分条件の言語化にあります。「言葉遊び」にならないように慎重に議論する必要があります。一度、名付けられると、その言葉から連想されるイメージが先行し、本来の名称の定義とは異なってくる現象は非常によく生じています。「言葉の独り歩き」の状態です。現在の「筋膜リリース」という用語は、その代表例でしょう。言葉は「生き物」です。時代や環境、扱う人の感性・認知に合わせて、その意味は移ろいます。言語を扱う手法、目の前で発生している現象を正確に記述する手法、さらには既に使用されている用語との関係性を明示する手法の全てが必要になります。具体的には、「実態→認識→ことば」という階層構造のうち、「認識」と「ことば」は観察者によって常に異なるという大前提を忘れてはなりません。以下に関しては、そのイメージが個人よって異なることが多いため注意が必要です。1)形容詞、副詞など程度を表す表現。例:「高い」だけだと「どの程度高いかが不明」2)外来語や和製英語:つまり、カタカナ語です。例:システム(system)3)名詞:「モノの形状」以外を表す単語。例:動名詞(例:活動)、色彩(例:赤色)そして何より、用語制定には、通事性(対象の歴史的変化の追求)と共時性(同一の時における差異の注目)を十分に意識しながらも、「社会的な誠実性」を根底にした態度が重要です。過去には、蘭学を当時の日本語に翻訳する場合に、目の前の現象に基づいた日本語の作成をした偉人らがいます。その異言語間の適切かつ信念のある翻訳により、我々は日本語で医学を学べるようになったのです。従来、医学用語は上記プロセスを経て制定されてきたものが多かったのです。結果として分野による定義の差が生まれています。これは、各分野の発展のために、実用的な側面から自然と定義が分化していったと理解されています。そのため、ある特定分野にのみ所属している人にとっては「常識」とされる定義とイメージが、多分野の方にとっては異なることは稀ではありません。医学分野では「靱帯」と「ligament」は異なります。uterus)のように「間膜」とも和訳されており、いわゆる「骨同士を結合する『靱帯』」とは構造や組成は異なります。おける解剖学用語の差異とも言えます。解剖学用語、そもそも医学用語自体が、「言語」の設定による認識世界の切り分けという側面を、歴史的に積み重ねてきた事実を反映しています。relations)などの分野の手法も有用です。「ノリ」・「なんとなく」で決める類のものではないのです。これらに十分注意しませんと、「言葉の独り歩き」により、むしろ関係者を混乱させてしまいます。一定の手順に基づき制定する「定義」が大事になるのです。Hydrorelease」など本分野に係る言葉を制定してきました。整形内科とFasciaに関しては上述しましたが、以下にハイドロHydro-、とリリースReleaseに関する制定までの経緯の概略を提示します。言葉の定義の背景:ハイドロHydro-とは?水に関連した語は「water、aqua、fluid、liquid、hydro-」などがあります。ReleaseあるいはHydroreleaseです。Hydro-には「新しい技術を表す語」としての意味があります故、Hydroreleaseハイドロリリースと選定しました。「液体を」注射する、という表現の制定には、水に関わる多様な語を検討してきました(2017年4月)。水に関連した語としては、「H+、H2O、水water/aqua、流体fluid、液体liquid」などがあります。以下の3つの意味で使用されます。1)化合物名:気体、液体、固体の形態をとります。substance」。地球は水で覆われている、という意味です。3)純粋な水素分子H+を示し、生理食塩水という溶解液は含まないと理解されています。→従って、生理食塩水ほか多様な液体を用いた注射を表す語としては不適と判断しました。waterとほぼ同義です。→waterと同様の理由で不適と判断しました。fluid:流れというベクトルを含み、「流体」を意味します。固まる前のコンクリートのように砂礫が混じった水のように、固体と液体の混合物でも、気体でもfluidです。→「液体」の定義に合わないため不適と判断しました。liquid:いわゆる気体、液体、固体の「液体」を指します。Releaseの場合、Liquidは形容詞になります。形容詞のliquidは、「液体の、液状の、液化した、不安定な」、つまり、液体自体よりも「液状の物体の」や「何かが液化した物体の」というニュアンスとなります。Hydro-:接頭語として、広く使用されています。以下の主な4つの活用があります。産業革命以降に新しい技術を表す語の接頭語に使われる傾向にあり、主に専門用語で使用されてきました。motion)を意味します。3)Hydrodynamicsの意味のHydro-は使用されていますが、分子学でHydroは「H+」を、熱力学では「H2O」を意味します。4)「H+、H2O、水water/aqua、流体fluid、液体liquid」をいずれも意味しえます。それを象徴するのが、Hydrologyであり、環境学のうちの惑星の「水」を研究する学問という語です。ReleaseあるいはHydroreleaseでした。そのうち、「新しい技術を表す語」としての意味を負荷できるHydro-を選択しました。Releaseとは?リリースReleaseとは、間接法としての「緩める」+直接法としての「剥離」の両者の意味を持ちます。Dissectionは直接法としての「剥離」、リラクゼーションRelaxation/リフレックスReflexは間接法としての「緩める」のみを意味します。Release(ファシアリリース)という用語が徒手療法家を中心に世界中で広く使用されています。”リリースRelease”という用語の厳密な定義は見つかりません。Releaseの一般的な医学用語としての定義は、以下です。relaxation(軟部組織をリラクゼーションさせるための外科的な切開あるいは切り込み)一方、”リリース”という日本語は”剥離”のニュアンスが強いですが、英語のReleaseは、組織の伸張性改善(リラクゼーション)の意味も含みます。分離separation(あるいは“剥離dissection”):治療手技としての直接法の意の両者を含む用語として使用しています。治療例(エコーガイド下ハイドロリリース)Fasciaリリース注射(fasciaに対するエコーガイド下ハイドロリリース[エコーガイド下fasciaハイドロリリース])の代表的な手技を以下に紹介します。Youtube)や末尾に提示した参考書籍等もご参照ください。ブドウ糖・ヒアルロン酸などが国内外で使用され、その研究と臨床が加速しています。その優劣は、今後の検討課題であります。現状では、生理食塩水が最も使用されていますが、局所注射が可能な非局所麻酔薬の開発と、薬事法上の適応が期待されています。Fasciaリリース注射に適した注射針は、標準は27ゲージ、深部への25ゲージカテラン針など細いものが望ましいです。エコーガイド下ハイドロリリースとトリガーポイント注射や神経ブロックとの違いは?本手技は、従来のトリガーポイント注射のように単に圧痛のある部位に注射を行う手技ではありません。神経周囲に薬液を届ける神経ブロックとも異なります。ブロックという名称は、局所麻酔薬を組織に浸潤させることで神経伝達を「ブロック」する意味で使用されます。そのため、局所麻酔薬の薬効に依存しない鎮痛メカニズムであるFasciaリリース注射(fasciaに対するエコーガイド下ハイドロリリース)は「ブロック」とは原理が異なります。エコーによる組織の滑走性と伸張性の評価、圧痛点の評価により異常なFasciaを解剖学的に詳細に検索した治療点を丁寧に触診し、最も圧痛が強い部位にエコープローブを当てます。圧痛点の近傍で最も白く厚く重積したFasciaをエコー画像上に確認し穿刺します。治療点であるFasciaに針先が到達したら、針先を微妙にずらしながら、薄紙を剝がす(バラバラになる)ように液体(薬液)を注入します。エコーガイド下Fasciaハイドロリリースはエコー画像上の形態変化を重要視している点が、局所麻酔薬を用いた神経ブロック手技と異なります。使い分けは?癒着の強さと可動域制限・組織の伸張制限は比例傾向にあります。癒着の程度よりその治療手段は異なります。(生活動作・習慣)への介入Fasciaに対する過負荷は通常、数日で自己回復します(遅発性筋痛症と同様の病態が想定される)。自己回復できなかった場合に、異常なFasciaとして症状を引き起こす一因(発痛源)となります。異常なFasciaの部位は圧痛を強く感じる傾向にありますが、自覚症状が十分に改善しても局所の圧痛が残る場合もあります。1回の治療効果は様々です。末梢の病変の程度、中枢過敏の程度など様々な影響を受けます。1回の局所治療で、姿勢やアライメントが改善し、以後再発しない患者もいます。多くの場合は複数回の局所治療と、悪化因子のケアによる継続的治療が必要になります。以下は、1つの目安です。治療後、数時間も変わらない:発痛源を適切にアプローチできていない。1日有効だった:発痛源のより詳細な評価を進める。3日有効だった:発痛源へのアプローチとして大きくは外れていない。「有効」を適切に評価することは、しばしば困難です。再診時に「前回の治療は効果がなかった」と患者が話した場合、それを鵜呑みにする前に、症状の強さの変化、症状の種類の変化、症状の部位の変化、治療部位に係る関節可動域や組織伸張性、などを適切に把握することが重要です。症状の程度は本当に変化がないのでしょうか?「ゼロにならない=効果がない」と解釈する患者もいます。別の発痛源の症状が前回の自覚症状と近い部位に症状を出すことも多いです。可動域は改善しているが、「最終可動域での痛みは変わらない」という現象を、「変わらない」と表現していることもあります。患者はえてして可動域の変化を自覚できていません。目の前で治療反応がでる(例:痛みが減った)ことであれば、中枢の疼痛閾値を上げるような介入(末梢への刺激だけでなく、多様な身体の反射を促す手技、そして対話技術など)によっても可能です。重要なのは、上記に提示した「再発までの期間」を十分に把握することです。」の悪化因子を評価する必要があります。anemiaとも国際的に分類されている「鉄欠乏症」および「タンパク質欠乏症」)による疼痛悪化は極めて高頻度であり、要注意が必要です。含む)ファシア・ハイドロリリースという局所注射手技は,その安全性・有効性からも国内でも急速に広がりつつあります。「なぜ,その場所を痛めたのか?」という理由に介入せずには,中長期的なケアは成立しません。痛みを有する患者は、「なぜ医療機関を受診するのか?」を把握することが重要です。(PCM)という手法を通じて、患者を理解しようとしてきました。外来診療ベースにおける、その手法は、書籍「プライマリ・ケア.2012」で詳細に提示されています(以下図)。この手法は現在の疼痛外来・ペインクリニック外来でも頻用されています。肩こり・腰痛などの運動器疾患の患者に対する生活指導の方法は,高血圧・糖尿病などの内科疾患の患者に対する生活指導の方法と共有点があります。「食事に気をつけて!」の言葉のみで行動が変わらない糖尿病患者に対しては,「食事をすべて写真で撮って見せて下さい」のように事実を把握する手法がしばしば実施され,成功しています。これは,運動器疼痛でも同様です。適切な生活指導は,正確な現状把握に始まります。正確な現状把握、つまり「事実確認」のことです。事実の確認方法には,「直接確認(現場を直接見る)」「間接確認(写真や動画で現場を見る)」「第三者から聞く」「本人から聞く」の4種類があります(以下図)。見ても、漠然とみていれば気付けることにも気付けません。参照このような観点と手法を用いて、運動器疼痛を扱う際の具体的な評価・治療プロセスは以下になります(以下図)。(図2内の1,2,5,6のステップ)が実行できれば、より生活動作の評価・介入精度も、そして患者の納得も深まります。プロセス(図2内の3,4,5,7,8のステップ)だけでも意識して、是非実践してみてください。多様な治療手技の包括的理解を促すための新たな分野として注目されています。多様な治療手技を多職種で相補的に扱いますが、その中でも「Fascia」を従来の西洋医学と論理的に統合し、医学のさらなる深化を目指しています。その治療技術のメリットとデメリットを横断的かつ俯瞰的に捉え、そして適宜組み合わせることが重要です。特殊な機械を用いなければ「誰でも」実施できます。適切に使いこなすためには、一定のトレーニングは避けては通れません。各職種の得意な技術を共有化し、議論する各職種は、「職種」と称される理由があります。それは、その名称を名乗るだけの優れた技術・知識・態度を備えているということです。以下に、その一例を挙げます(提示されていない要素や職種も、もちろん重要です)。注射・手術療法などの侵襲的治療技術。飛行機がなぜ飛べるのかが判明したが最近のことであるように、熱力学の第2法則が未だに解明されていないように、フェルマーの最終定理のように、現象は理論よりも先に我々の目の前に現れています。既存の自分自身の枠組み(フレームワーク)に当てはめていく作業が、サイエンスではありません。大事なことは、目の前に起きている現象を緻密に分析し記述していくことです。古来より、そして地域で奮闘している医療者方々の技術・理念・態度を、社会に還元し、後成に残していくための活動を応援しています。2016.→中級者向け:整形内科の名称としての成書。2019→生活指導・サポートを実行していく上の整形内科としての基本フレームワークを実例をもとに提示した書籍。2017.→中級者向け:Fasciaリリースの概念と具体的に現場実践方法の概説。エコーガイド下ハイドロリリースの適応と実践を詳細に提示。2018.→中級者から上級者向け。肩関節周囲炎と拘縮肩に関して、従来の機能解剖学や整形外科学にFasciaの観点を加えた病態概説と、それに基づく診療手順を提示。2017→初級者向け:外来超音波診療の導入に。運動器エコーとFascia含む活用方法。2015→美しい神経解剖のイラストが満載の書籍。2015→関節拘縮の機能解剖とエコーを学ぶための良書。2014→臨床的な機能解剖をエコー解剖で解説する良書。2013→肉眼解剖による骨格筋の外観および正常亜型の概説と、触診(触察)方法の提示。etiology)を体系化した一冊。「病気(Disease)」と「やまい(illness)」の整理と対応に関して症例ベースに提示している。→関節リウマチ含む膠原病疾患に合併する非炎症性病態としてのfasciaの評価と治療を症例ベースで提示している連載。