成人肺炎診療ガイドライン2017を刊行した(関連記事)。このガイドラインの最大のポイントは、繰り返す誤嚥性肺炎や終末期の肺炎などに対して、個人の意思やQOLを尊重した治療・ケアを行うよう治療アルゴリズムに盛り込んだ。した倫理的な観点が最善の治療を記述するガイドラインに盛り込まれたのだろうか。加藤勇治=日経メディカル――この4月に成人肺炎診療ガイドライン2017が刊行され、先生は作成委員の1人として参加されました。(NHCAP)の3つの肺炎ごとにガイドラインがあったものを1つに統合したほか、HAPやNHCAPの場合、まずは患者背景を評価する治療アルゴリズムを示すなど、新しい視点が盛り込まれていると思います(図1)。作成に当たって先生がお考えになったことをお聞かせください。今回のガイドラインには、HAPやNHCAPの場合で、易反復性の誤嚥性肺炎や老衰や終末期にある患者さんに対し、患者さんの意思やQOLを重視した治療やケアを提供すること、言い換えれば強力な肺炎治療を差し控えるということも選択肢の1つとして考えられる、と書いてあります。この部分について私は、問題提起というか、これから準備していくべきこと、という意味であり、現時点ではまだできないですよね、という意味が込められていると考えています。覚悟がいることですからね。導入を中心として」)、日本学術会議の「終末期医療の在り方について」を参考にするようにと書いています。肺炎を「治さない」と判断するならば、まずエンド・オブ・ライフケアチームなどの組織を作りなさい、決して医師一人で判断すべきではありません、多職種で関わり、患者・ご家族への十分なインフォームドコンセントの上で判断をしなさい、ということです。単純に、老衰や終末期だから治さなくていいというわけではありません。ガイドラインで提言することで、「あなたの施設ではその判断・議論ができる体制がありますか」「体制がないならば体制を作りませんか」ということを提案していると受け取っていただきたいと思っています。成人肺炎診療ガイドライン2017に掲載された診療アルゴリズム──ガイドラインに「倫理的なことも考慮して治療を選んでもいい」と書かれたのは画期的だというご意見も聞きます。「治療しない」という選択肢がありますよ、と言っているけれど、実際にはその選択をするのはハードルが高い。そのハードルを超えるために組織として解決しなければいけない。地域で在宅医療を担われている先生は、患者や家族とコミュニケーションする機会が多く、治療について話し合うことも多いと思いますが、特に病院は倫理的なことを判断基準に盛り込むことに慣れていません。倫理的な面を考慮することができる環境を整えましょう、という思いが込められていることを知っていただきたいし、「治療しない」という選択について皆で議論していく必要があるよねという提案だと思っています。──過去には、厚生労働省が終末期相談支援料を創設したら、医療費の抑制が目的ではないか、患者・家族に選択を迫るものではないか、と誤解や不安が高まり、算定を凍結した経緯があります。最近でも終末期の医療に関する患者の事前指示書のひな形を行政が配布したら炎上したというような話もあります。批判的な意見はあって当然だと思います。ガイドラインは、「終末期の肺炎は、治療をやめましょう」と軽率に言っているものではありません。患者さんが終末期にあたりより良く過ごすために医療は何をすべきかを考えるきっかけとしてこの成人肺炎診療ガイドラインができたと思っています。かなりの覚悟を持って作ったつもりです。私の専門領域で例えるとその昔は、院内感染対策はごく限られた施設が始めて、今では当たり前に多くの病院が取り組んでいます。team)を作り、院内の協力を取り付けながら試行錯誤で取り組んできた施設があり、その経験が共有知識となって多くの施設で取り組むようになってきた。新しいことに取り組むには時間が必要ですし、個人だけでなく病院という単位で取り組んで初めてうまくいきました。エンド・オブ・ライフケアチーム、あるいは患者・家族と一緒にアドバンス・ケア・プランニングを考えるための支援チームを作った施設が少しずつ増え、試行錯誤をしながらも取り組みが広がり、そして病院がこうしたチームを持つことが当たり前になるまで時間が必要でしょう。今、ガイドラインのフローチャートで誤嚥性肺炎の有無や終末期・老衰かどうかを判断するステップがあり、そうであった場合に「個人の意思やQOLを考慮した治療・ケア」を考えることになっていますが、今はまだ小さな小川が流れているぐらいです。そちらに水はほとんど流れていかない。医師を含めた社会が議論をして運河を作っていこうと。こちらに向かう流れがあってもいいじゃないか、という考え方がガイドラインの根底にあるわけです。敗血症診療に歩調を合わせる──ガイドラインでは治療薬を決定する際の判断基準に敗血症の有無を評価することを盛り込みました。このガイドラインで注目していただきたいもう1つのポイントです。集中治療の概念、具体的には敗血症かどうかを評価するという視点を盛り込みました。これまで肺炎、特にCAPはA-DROPという方法で重症度を評価してきました。90%以下)、見当識(意識障害あり)、血圧(収縮期血圧90mmHg以下)の5つを評価するもので、1つも該当しなければ軽症、1から2つ該当すれば中等症、3つ該当すれば重症、4から5つ該当すれば超重症で、ショックがあればその時点で超重症とするものです。A-DROPで判断するともれる重症症例がある。重症化へ進む途中の患者です。SOFA(qSOFA:呼吸数22回/分以上、精神状態の変化、収縮期血圧100mmHg以下の3点について、2点該当すれば集中治療が必要と判断する)を活用して敗血症の有無を評価してほしいという考え方を肺炎の重症度評価に盛り込んでいるのです。──肺炎という特定の疾患というよりは、感染によって起こる臓器障害をどう治療するか、という考え方でしょうか。する必要があり、多くの医療者が関わるものという考え方が大切です。全身管理ができる集中治療医をもっと育てていかなければいけません。その考え方を広めていくために日本集中治療学会はガイドライン作成を含めてさまざまな活動を進めていますが、これと歩調を合わせてるものだと思っています。肺炎診療は呼吸器内科医や感染症医が携わるのだけれど、重症であれば集中治療が必要であり、そのために体制を作ったり自ら学んでいく必要があるというメッセージを感じていただきたいと思っています。――抗菌薬の選択の考え方については、新薬が登場していないこともあって、今まで通りの考え方で選べばいいということでよいでしょうか。HAPやNHCAPのところで、重症度が高かったり、耐性菌リスクがあるような場合はde-escalation治療ですが、重症度が高くなく、耐性菌リスクがない場合にはescalation治療を選ぶことを推奨しています。de-escalation治療は、まず想定される原因菌をカバーする広域抗菌薬を選んだ後、原因菌が判明したら挟域/単剤による最善の治療に移行することを指します。escalation治療は、原因菌を想定して選んだ抗菌薬が有効でない場合により広域の抗菌薬を選ぶ治療を指します。de-escalation治療の選択肢には副作用が強い薬剤が入ってきます。最初に広域抗菌薬を選ぶという治療は確かに全体的には予後を改善するとされますが、一方でその患者の予後が悪くなるというリスクがあります。治療によって腎機能が悪化するといった副作用が出てしまうことがあるのです。そのため、escalation治療でも大丈夫だと考えられる患者さんであればescalation治療から始めるべき、治療によるリスクを減らすべきだという考え方を盛り込んでいます。狭い抗菌薬で治療を開始し、経過が思わしくなければもう少しスペクトラムの広い抗菌薬に変えるという治療です。実際にはそれほど多くはないのかもしれませんが、そういう余裕がある患者さんであれば、「最初から腎機能を悪化させるといったリスクのある治療を選ばなくてもいいよね」「治療の副作用によるQOLや予後の悪化を防げる患者は防ごう」という考え方だと受け取っていただければと思います。escalation治療という名称を付けてはいますが、軽症例ではペニシリン系抗菌薬から始めるという従来からの治療をescalationと呼ぶようにしただけです。HAPやNHCAPは予後が悪いから常に広域抗菌薬から、と考えてきたと思いますが、escalationという選択肢もあると考えてください。escalation治療を行うときは注意深い観察が必要です。escalation治療にはある程度リスクが伴いますから。de-escalation治療も、先ほどお話ししたように臓器障害というリスクがありますから、こちらも注意が必要です。──治療によって悪くしてしまう患者を作ってはいけないという考えが大切というわけですね。加えて、抗菌薬は有限資源であって、むやみやたらに広域抗菌薬を使って耐性菌を生み出すような環境にしてはいけないと言うこと、そして分離菌と原因菌は異なることがあって診断的治療をしているのだから、菌が抑えられているかどうかあるいは患者の臓器が障害されていないかどうか、どちらか分からないけれど患者の様子をしっかり観察しましょう、という姿勢が大切ですと書き込んでいます。耐性菌が検出されたとしても、それが原因菌である可能性は少ないと言われています。呼吸器感染症の原因菌は分からないケースが多いので。MRSAが検出されても抗MRSA薬が不要な患者も少なくありません。MRSAが検出されたからバンコマイシンが必要とするならば臓器障害を覚悟しなければいけないケースもあると思います。余裕がある患者、次の治療でレスキューできると考えられる患者、などを選び出しましょうという考え方です。米国などでは、入院していること自体がリスクなのでHAP患者に対してはde-escalation治療を推奨しています。日本と米国ではHAPの概念が異なります。米国でHAPといえば急性期疾患で入院している患者が発症した肺炎ですから、何より肺炎は治療すべき疾患です。日本では長期間入院し、慢性疾患に対する治療をしていたりリハビリをしている患者もいます。患者層が異なるので、de-escalation治療を金科玉条のごとく扱う必要はないでしょう。──患者の状態を把握したら、行う抗菌薬治療は従来と変わらないと考えていいでしょうか。フローチャートにしたがって患者を評価したら、抗菌薬の選択の考え方は従来と変わりません。──繰り返しになりますが、HAPやNHCAP患者の場合にまず患者背景を考えるという点がガイドラインに盛り込まれたのは非常に新しい考え方ですね。肺炎患者、いわばQOLを優先すべき肺炎患者は肺炎診療ガイドラインの対象になっていないのです。した患者の半分はもう病院には行かないと言っているので、ガイドラインを使いようがない。ガイドラインの外にいるわけです。日本はそういう患者が外来を受診しますし、入院します。いう患者がCAPですかHAPですかと言われても少し違う。QOLを優先すべき患者層を設定しなければいけないという思いがありました。文字面はこう書いていますけれど、拙速に実施すべきではありません。今まで「最高の医療を提供する」ことだけを考えてきた医師の考え方を少しずつ変えていく必要がありますし、医師だけでなく患者や家族の様子を見ている看護師やソーシャルワーカーの方々も交えて判断するような組織作りが必要です。十分なインフォームドコンセントをした上で患者や家族への問いかけを行い、だんだんとコンセンサスが得られてきて初めて「治療しない」という選択肢が選べるのだと思います。今後は終末期や老衰とはどんな状態なのか、本当に助からないのかということについてエビデンスを積み重ねていく必要がありますし、医療者の間でのコンセンサスも積み重ねていく必要があると思います。濃厚な治療を提供するだけが医療というわけではなくて、その人が望む終末期を迎えるための医療を提供する必要があります。「最善の医療」は言い換えれば「医療者にとって楽な治療」です。最善を尽くしたと説明できるわけですからね。病院に来たらたくさんの管をつないでしまう医療ではよくない。昔、そうしてきてしまったからこその反省の上に立って考える必要があります。論文を網羅的体系的に調べるシステマティックレビューを行い、こうした倫理観を大切にすることを否定するエビデンス、例えば倫理を重視しても患者のQOLは改善しないといったエビデンスがないかどうか、しっかりと調べましたが、それは存在しませんでした。厚労省が出した「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」を遵守することは合理的であるということです。──なぜ日本のガイドラインではこうした選択肢を考えてこなかったのでしょうか。日本のガイドラインは米国のガイドラインをまねてきたところがありますが、米国ではNHCAPのような肺炎患者の多くはもともとガイドラインの対象外になっていて、ガイドラインの対象となる患者は「しっかりと治療する」という考え方になっています。それをまねれば、日本のガイドラインでも「一生懸命治療しなければならない」という考え方になってしまいますが、日本と米国ではガイドラインの対象が違っています。日本のガイドラインに「治療しない」ことを考える選択肢が盛り込まれることは、日本独自の記述と言えるでしょう。(NHCAP)診療ガイドラインです。NHPAPという海外にはない肺炎のタイプを独自に定義し、こうした患者像に対する治療のあるべき姿を考えたわけですし、肺炎診療に関する医療者のマインドを切り替え始めました。今回、CAP、HAP、NHCAPの3つのガイドラインを統合した成人肺炎診療ガイドラインでも、海外のガイドラインにはない日本独自の考え方を盛り込んだということです。──日本人の死因の第3位が肺炎と言われています。3位といっても肺炎で亡くなっているのはほとんどが高齢者ですよね。その多くは老衰と言えるでしょう。NHCAPという概念を確立してからというもの、老衰と肺炎はどこが違うのだろうかと考え続けてきました。ある場合は死亡診断で老衰とし、一方で肺炎という診断名を付けているのが現状です。病態はほとんど一緒と言える場合も多いと思います。今は老衰という死亡診断を付けるケースが増えてきていると思います。あと数年で老衰が肺炎を抜くのではないでしょうか。女性では老衰が肺炎よりも多い死亡原因になっています。日本人のマインドが変わってきていると感じています。国民的な議論の契機となるでしょう。今回のガイドラインをきっかけに皆で議論できるようになり、老衰の医療を考えていけるようになればいいと期待しています。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。手引き」の第一版を今年5月以降に公表する。これは、いわゆるかぜ症候群への抗菌薬処方の見直しを促すもの。成人肺炎診療ガイドライン2017を刊行した(関連記事)。広島県の入浴施設利用者にレジオネラ症が多発、うち男性1人が死亡した。]もっと見るコメントを投稿するコメント入力(100文字以内)ニックネーム(12文字以内)この記事について掲示板で話題にしてみる※ログインが必要ですコメント一覧(0)関連記事クリニカルラダーってぶっちゃけ面倒...!これからもっと大変になるってホント?[11/02up]クリニカルラダーとは、「ナースの能力開発・評価のシステム」の1つです。「クリニカルラダー」がよく挙げられています。]介護福祉士は2年で看護師になれる?短期間で資格取得が可能に[08/24up]介護福祉士などの資格を持つ人が、新たに看護師を目指す場合、従来よりも約1年短いカリキュラムで看護師資格を取得できるようにする新制度の検討が始まりました。]患者さんアンケートは院外持ち出しOK?|こんなときどうする?個人情報の扱い方ケーススタディ【7】[09/23up]看護師が日常業務の中で扱う情報の中には、「個人情報」に当たるものがたくさんあります。医療機関で扱う患者さんの情報は、個人情報の中でも秘匿度最高レベルのもの。その夜、精神科ナース・夜野さんの病院に運ばれてきたのは、自殺を図った患者さんでした。松本さん、すっかり心が迷子。試験日程が発表になりました。時間割や試験範囲、合格までのスケジュールもあわせてご紹介します。モジャ先生の勉強会にやってきたもも子たち。]看護師国家試験のボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。ついて書かれています。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]年末のひととき|マンガ・ぴんとこなーす【273】[12/28up]年末くらいは平和にのんびり過ごしたいものです。自殺をしようとした患者さんが一時帰宅。同行した精神科ナース・夜野さんは...。]知らないうちに|マンガ・ぴんとこなーす【275】[01/11up]仕事に集中しているとわからないこと。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。開腹術後患者の観察ポイントについて解説します。]MMTの測定方法と評価のポイント[10/05up]『エキスパートナース』2012年8月号<徒手筋力測定(MMT)の正しい見かた・活かしかた>より抜粋。MMT測定のポイントについて解説します。]心電図波形の読み方|心電図の基礎を学ぼう[10/05up]『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図・不整脈の3ステップ>より抜粋。心電図波形の読み方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。ポイント|輸液ラインの「こんなときどうする?」[06/06up]『エキスパートナース』2016年6月号<輸液ラインの「こんなときどうする?」>より抜粋。ポイントについて解説します。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[07/16up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は胸腔ドレナージについて説明します。◆消化器の問題◆胃切除後の患者さんへの退院指導の内容として、正しいものはどれでしょうか?1.食後は臥位になってゆったり過ごしましょう。2.体重減少が起こりますが、体重の変化は気にせず過ごしましょう。3.後期ダンピング症候群の対処法として、塩分と水分を補給しましょう。4.手術前よりもおなら(放屁)が出やすくなっていますが、あまり気にせずゆっくり回復を待ちましょう。