L'obligation de rendre compte dans les organisations et systèmes de santé
Tout debat sur l'amelioration de la qualite et de la securite des soins, sur le controle des couts ou sur la sante de la population souleve la question de l'obligation de rendre compte. Derriere cette notion se trouve l'idee qu'il est possible d'ameliorer les systems de sante si on exploite les ressources en tenant compte des connaissances acquises en matiere de pertinence et d'efficacite des soins (Maynard 2013). La notion d'obligation redditionnelle repose habituellement sur l'idee qu'une instance dirigeante (par exemple, le gouvernement, une autorite regionale de la sante, un conseil de la sante ou une association professionnelle) peut imposer certains buts et objectifs a des prestataires de services ou a des organismes de sante. En raison de l'autorite ou de la legitimite de ces instances, les prestataires et organismes se sentent obliges de rendre compte de leurs accomplissements en fonction des buts et objectifs prescrits. La relation entre ces deux elements de l'equation redditionnelle n'est pas necessairement hierarchique, du moins en principe (Saltman et Ferroussier-Davis 2000). La relation redditionnelle peut reposer sur un dialogue dans lequel les prestataires ou organismes discutent avec les instances dirigeantes au sujet d'objectifs predefinis. La definition des buts et objectifs peut se faire grâce a un processus collaboratif entre les instances et les prestataires ou organismes vises. C'est-a-dire, en somme, que la notion d'obligation redditionnelle n'est pas reduite a la simple application de controles formels sur les activites ou les comportements. 
 
Malgre la variation dans les demarches visant l'obligation de rendre compte, un cadre redditionnel repose toujours sur trois elements: une definition claire des buts et objectifs souhaites (l'objet de l'obligation redditionnelle), la capacite de mesurer et de surveiller l'atteinte des buts et un ensemble de sanctions pour les prestataires ou organismes qui echouent dans l'atteinte des buts et objectifs. Definir les buts et objectifs n'est pas chose facile dans le contexte des services de sante, et l'exercice est propice aux differends. Les cibles quantitatives pour le volume de soins ne renseignent pas beaucoup sur la qualite des soins ou l'experience des patients. Les cibles qui touchent a la prestation des soins peuvent n'avoir que quelques liens timides ou indirects avec l'amelioration de la sante et du bien-etre d'une population. La surveillance des processus ou des resultats en sante demande une information precise, adequate et opportune si l'on souhaite offrir une retroaction utile aux prestataires de soins et de services. Le mauvais rendement de la part d'un prestataire peut donner lieu a des sanctions plus ou moins coercitives. Par exemple, une organisation pourrait devoir faire face a des restrictions budgetaires suite a un faible rendement, mais elle pourrait aussi recevoir le soutien necessaire pour developper ses capacites d'amelioration. Bien que l'obligation de rendre compte soit un element cle pour une amelioration de la gouvernance et de la gestion des organismes ou systemes de sante, on peut developper la relation redditionnelle en misant sur l'apprentissage et sur une amelioration au-dela des controles et des sanctions. 
 
Les cadres redditionnels dans les systemes de sante font donc face a de nombreux defis quant a la definition de mandats clairs etayes par des buts et des objectifs precis, quant a l'attribution de mandats a des prestataires ou organismes competents et quant a la conception de mesures incitatives pour appuyer la relation redditionnelle et favoriser l'amelioration. Les buts touchent a une fonction de production complexe (integration des soins, prise en charge de maladies chroniques avec multimorbidite, amelioration de la sante de la population) et demandent un ensemble de competences et de connaissances de la part des instances dirigeantes comme des prestataires, en plus d'une habilete de collaboration pour l'amelioration des soins et services. 
 
Alors que l'obligation de rendre compte est un element essentiel pour l'amelioration des systemes de sante (du moins, dans le contexte canadien), il existe peu de recherche systematique sur le sujet. Dans ce numero special de Politiques de Sante/Healthcare Policy, un projet de recherche dirige par Professeur Raisa B. Deber (Universite de Toronto) presente la structure de l'obligation de rendre compte dans divers secteurs et organismes du systeme de sante en Ontario. Cette serie d'articles est tres utile puisque c'est la premiere fois qu'on presente une description detaillee du developpement et de la structure des cadres redditionnels dans ce systeme de sante (notamment, le secteur hospitalier, le secteur des soins de longue duree et la sante publique). Au-dela de la richesse de cette description du panorama redditionnel dans le systeme de sante ontarien, les articles soulevent d'importantes questions quant a l'obligation de rendre compte. Premierement, on y voit que l'obligation de rendre compte en est encore a ses premiers balbutiements – non pas parce que les prestataires et organismes veulent s'y soustraire ou que les instances ne souhaitent pas les rendre responsables, mais bien parce qu'il est extremement complexe de definir les bonnes cibles et de mettre en place les mecanismes adequats pour rendre compte de l'utilisation des ressources en sante. Deuxiemement, la plupart des articles portent sur les cadres redditionnels presents dans les limites actuelles du systeme, avec les cloisonnements qui s'y trouvent. On y retrouve encore peu de donnees sur les defis et promesses lies a la mise en place de cadres redditionnels dans le contexte de reseaux ou de programmes qui transcendent les limites professionnelles et organisationnelles actuelles. Finalement, les articles font peu reference a la question des mesures d'incitation financiere employees par les instances dirigeantes pour influencer le comportement des prestataires de services de sante ou pour agir sur leur disposition a prendre plus au serieux certains objectifs. 
 
Cela dit, l'equipe de recherche a effectue un travail formidable, avec cette unique subvention de recherche, en produisant un tableau complet de l'etat actuel du concept de l'obligation redditionnelle dans le systeme de sante ontarien. Cela interessera les chercheurs, mais aussi tout observateur du milieu des services de sante au Canada, ou chaque systeme fait face au defi d'une meilleure harmonisation entre l'utilisation des ressources et les grands objectifs du systeme, habituellement designes comme le triple objectif: une meilleure qualite des soins, une meilleure securite des soins et de meilleurs resultats pour la sante a moindre cout.