Vascular Access Site Complications after Percutaneous Transfemoral Aortic Valve Implantation
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a rapidly emerging treatment option for patients with aortic valve stenosis and high surgical risk. Different access routes have been proposed for TAVI including transapical, transsubclavian and transfemoral, with percutaneous transfemoral being the preferred because least invasive and nonsurgical. However, vascular access site complications due to the large-bore delivery catheters remain an important clinical issue, particularly with respect to the elderly patient collective typically considered for TAVI. In the study, the authors analyzed their 4-year TAVI experience with respect to vascular complications and their management in patients undergoing completely percutaneous transfemoral TAVI procedures. Since 2006, TAVI was performed in 101 consecutive patients at the West German Heart Center Essen. 33 patients underwent transapical TAVI, eight patients transfemoral TAVI with surgical access or closure, and 60 patients percutaneous transfemoral TAVI using two commercially available prosthetic valve devices. Completely percutaneous TAVI was technically successful in all but one patient with malpositioning in the aortic arch during valve retrieval. There was no intraprocedural death and 30-day mortality was 12% (7/60). Vascular access site complications occurred in 19 patients (32%), necessitating surgical repair in six of them (10%). Complications included retroperitoneal hematoma (n = 2), iliac or femoral artery dissection (n = 10), (pseudo)aneurysm formation (n = 3), and closure device-induced vessel stenosis/ occlusion (n = 6). Of these, 13 cases could be managed either conservatively (n = 5) or by contralateral endovascular treatment (n = 8). Completely percutaneous TAVI has a high acute success rate with low intraprocedural and 30-day mortality. The patient collective appears to be prone to vascular complications which remain an important limitation of this novel technique. Although conservative or endovascular management is possible in the majority of cases, further technological developments are obliged to reduce the vascular complication rate. Die katheterbasierte Aortenklappenimplantation ist eine neue, in der klinischen Routine bereits breit angewandte Therapieoption für Hochrisikopatienten mit kalzifizierter Aortenklappenstenose. Während in der Anfangsphase noch eine chirurgische Freilegung der arteriellen Zugangsgefäße und damit verbunden eine Vollnarkose nötig waren, ist die Durchführung heute in einer rein perkutanen Technik und somit sogar unter Analgosedierung möglich. Aufgrund der großen Kaliber der zur Einführung und zum Vorschieben der Prothese benötigten Schleusen und Katheter birgt diese Prozedur jedoch das Risiko einer Verletzung der arteriellen Zugangsgefäße, insbesondere da diese bei den betroffenen, älteren Patienten häufig atherosklerotische Veränderungen aufweisen. Die vorliegende Untersuchung gibt einen Überblick über die vaskulären Komplikationen und mögliche Managementstrategien an einem Kollektiv von 60 konsekutiven Patienten, bei denen in rein perkutaner Technik eine transfemorale Aortenklappenimplantation durchgeführt wurde. Seit 2006 wurde am Westdeutschen Herzzentrum Essen bei insgesamt 101 konsekutiven Patienten eine kathetergesteuerte Aortenklappenimplantation durchgeführt, bei 33 Patienten über den transapikalen, bei 68 Patienten über den transfemoralen Zugang. Während bei den initialen acht in transfemoraler Technik behandelten Patienten noch eine chirurgische Freilegung und/oder ein chirurgischer Verschluss der Zugangsgefäße durchgeführt wurde, erfolgte die Implantation der ballonexpandierbaren Edwards-Sapien- (n = 41) und der selbstexpandierbaren CoreValve-Prothese (n = 19) bei de hemofolgenden 60 Patienten in rein perkutaner Technik unter Verwendung von Nahtverschlusssystemen. Bis auf eine Fehlpositionierung im Aortenbogen konnten alle Aortenklappenprothesen erfolgreich in rein perkutaner Technik und ohne intraprozeduralen Todesfall implantiert werden. Die 30-Tage-Mortalität betrug 12%. Postinterventionell zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Hämodynamik mit Abfall des mittleren transaortalen Druckgradienten von 52 ± 18 auf 13 ± 6 mmHg und einer Zunahme der Klappenöffnungsfläche von 0,6 ± 0,2 auf 1,5 ± 0,3 cm2. Die Rate an vaskulären Komplikationen betrug 32% (19 von 60 Patienten). Die Komplikationen beinhalteten zwei retroperitoneale Hämatome, zehn Dissektionen der Femoral- und Iliakal gefäße, drei Aneurysmabildungen und sechs ver schluss systeminduzierte Komplikationen. In fünf Fällen erfolgte eine konservative Therapie, bei acht Patienten konnte eine katheterinterventionelle Behandlung durchgeführt werden. Eine operative Sanierung war bei sechs Patienten (10%) nötig. Die transfemorale Aortenklappenimplantation kann heutzutage in rein perkutaner Technik mit einer hohen Erfolgsrate, geringer Mortalität und guten hämodynamischen und klinischen Ergebnissen durchgeführt werden. Vaskuläre Komplikationen sind jedoch noch häufig und stellen eine wichtige Limitation dieser neuen Technik dar. Obwohl ein konservatives oder interventionelles Management dieser Komplikationen in der Regel möglich ist, müssen zukünftige Weiterentwicklungen in besonderem Maße auch auf eine Reduktion der vaskulären Komplikationsrate gerichtet sein.