Der direkte anteriore Zugang in der Revisionshüftendoprothetik
Sichere Revision einer Hüftgelenksendoprothese über einen minimal-invasiven Zugang. Indikationen für eine Revision über einen direkten anterioren Zugang („direct anterior approach“, DAA) sind septische oder aseptische Lockerungen einer oder beider Komponenten der Hüftarthroplastie. Bei einer Revision erlaubt der Zugang einen kleinen Einschnitt, wenn lediglich die Pfanne oder der Stiel ausgetauscht werden sollen. Die Präparation des Femur kann endofemoral von proximal durchgeführt werden. Die glutealen Muskeln können erhalten bleiben, unabhängig davon, ob der Zugang auf das ursprüngliche Intervall zwischen M. tensor fasciae latae und M. rectus beschränkt bleibt oder erweitert werden muss. Hautinfektionen im Zugangsbereich (Intertrigo) stellen vor allem bei adipösen Patienten mit Fettschürze eine Kontraindikation dar. Sollten solche Infekte präoperativ nicht ausreichend therapierbar sein, ist eine Schnittführung zu wählen, die von den betroffenen Hautregionen weiter entfernt ist. Für die Exposition des Femurkanals ist das Bein in Adduktion und Hyperextension zu lagern. Eine Adduktion kann unmöglich sein, wenn das gegenüberliegende Bein aufgrund einer Hüftarthrodese nicht abduziert oder flektiert werden kann. Sollte aufgrund einer angiologischen Erkrankung (z. B. Takayashi-Syndrom, Aneurysma der Femoralgefäße) durch eine Überdehnung der Femoralgefäße bei der Hyperextension ein Rupturrisiko bestehen, ist ein Zugang zu wählen, der eine solche Hyperextension vermeidet. Beginnend zwei Finger breit dorsal und zwei Finger breit distal der Spina illiaca anterior superior wird zunächst eine etwa 7–9 cm lange Inzision durchgeführt, die verlängert werden kann. Die Faszie des M. tensor fasciae latae wird in der Mitte scharf eingeschnitten. Streng subfaszial wird medial des M. tensor fasciae latae stumpf in die Tiefe präpariert, um das Hüftgelenk freizulegen. Die postoperative Behandlung hängt primär vom Ausmaß der knöchernen Revision ab. Allenfalls bei Erweiterung des Zugangs mit Muskelablösungen wird die Mobilisation zugangsbedingt verzögert. Die retrospektive Analyse wurde an 48 Revisionsoperationen bei minimal-invasivem direktem anteriorem Zugang durchgeführt. Die Schnitt-Naht-Zeit der Eingriffe betrug im Median 108 min (42–282 min), von der Operation bis zur Entlassung vergingen im Median 10 Tage (4–33 Tage). Am häufigsten ausgeführt wurden Pfannenwechsel mit Augmentationsring (13/48), Schaftwechsel (11/48), Pfannenwechsel (9/48), Inlay-Wechsel (6/48), H-TEP-Wechsel komplett (3/48), Entfernung von Ossifikationen (2/48), Kappenrevision (2/48) und H-TEP-Ausbau mit Spacer-Einbau (2/48). Operativ bedingte Komplikationen traten bei 9 Patienten auf. Es wurden jeweils 1 Wundheilungsstörung, 1 Spätinfekt, 1 Hämatom, 1 tiefe Venenthrombose, 1 Perforation (durch Spacer) und 1 Ossifikation festgestellt. Bei 2 Patienten wurde ein Trochanter-Schmerz-Syndrom diagnostiziert, bei 1 Patienten trat eine Implantatlockerung nach 12 Monaten auf. The objective of this paper is to describe a minimally invasive approach to revision total hip arthroplasty. Indications for revision hip arthroplasty are septic or aseptic loosening of one or both components of a hip arthroplasty. In revisions the direct anterior approach (DAA) allows for a small incision if only the cup has to be revised or in cases of stem revision; the femoral preparation can be performed strictly endofemorally from the proximal direction. The gluteal muscles can be preserved whether the approach is limited to the original interval between the musculus tensor fasciae latae and the rectus, or has to be extended. If preservation of the gluteal muscles is desired, the DAA and its extension are the method of choice. For endofemoral revision other than detachment of the musculus tensor fasciae latae, hyperextension and adduction of the operated leg are important. If these cannot be achieved, an alternative operative strategy or a different approach should be considered. As this approach allows for extensions proximally and distally along the femur, it competes with lateral approaches to the hip joint and femur, and does not have additional specific contraindications. The availability of specific curved, angulated, or offset instruments is mandatory. The starting point of the incision is found two fingerbreadths lateral and two finger breadths distal to the anterior superior iliac spine. The fascia of the musculus tensor fasciae latae is incised sharply at its midpoint. The interval is prepared strictly subfacially and medially to the musculus tensor fasciae latae to expose the hip joint. For this approach we don’t have any specific recommendations. Postoperative management depends mostly on the extension of the approach and the type of reconstruction performed. If the approach can be limited to the minimally invasive direct anterior portal, reduced muscle damage should result in faster rehabilitation. The retrospective analysis was performed on the data obtained from 48 revision operations with the minimally invasive direct anterior approach to total hip arthroplasty. The median cut-suture time was 108 min (42–282 min); patients spent a median time of 10 days (4–33 days) in the hospital from the day of the operation. The most common revision operations were cup replacement with an augmentation ring (13 out of 48), stem revision (11 out of 48), cup replacement (9 out of 48), H-TEP complete (3 out of 48), removing of ossifications (2 out of 48), cap revision (2 out of 48) and H-TEP removal with insertion of a spacer (2 out of 48). Complications attributed to the procedure were reported in 9 of the 48 cases: 1 wound-healing disorder, 1 late infection, 1 hematoma, 1 deep vein thrombosis, 1 perforation (by the spacer) and 1 ossification. Two patients were diagnosed with trochanteric pain syndrome. In one case an implant loosening was diagnosed 12 months after the revision.