A patient-reported outcome szerepe a psoriasis kezelésében - A Figyelő 2015;2 | eLitMed A patient-reported outcome szerepe a psoriasis kezelésében - A Figyelő 2015;2 | eLitMed
A psoriasis olyan krónikus bőrbetegség, amely jelentős hatással van az érintettek életére, életvitelére (1-3). A psoriasis bőrtünetei szemmel láthatóak, emiatt nagyon jelentősek a betegség pszichés vonzatai. Az utóbbi években számos tanulmány eredménye bizonyította, hogy az életminőség-csökkenés mértéke eléri a súlyos szívbetegségben, cukorbetegségben vagy egyéb krónikus betegségben szenvedők életminőség-romlását (4-8). Az életminőség romlásának oka a betegek ﬁzikai és lelkiállapotában, valamint szociális helyzetében bekövetkező változások. A bőrlaesiók gyakran viszketnek, a vakarás következtében vérezhetnek, a köröm- és ízületi panaszok jelentős fájdalommal járnak. Gyakorta találkozhatunk a psoriasis pszichés társbetegségeivel: az elhízással, a 2-es típusú diabetesszel és a depresszióval, valamint az elégtelen megküzdési stratégia eredményeként: dohányzással, egészségtelen életmódra való hajlammal és rossz közérzettel (9-11). A pikkelysömör kezelésének így ma már nem csak a bőrtünetek javulását kell eredményeznie, hanem az egész beteg életminőségének, szubjektív érzetének javítását kell megcéloznia (9-12).
A psoriasis kezelése az elmúlt évtizedekben korábban elképzelhetetlen változáson ment át, kezelésben a legújabban bevezetett szerek terápiás hatása a betegek jelentős részénél teljes tünetmentességhez vezet (13-15). Az új terápiás lehetőségeknek köszönhetően a különböző biztosítók elvárásként fogalmazták meg, hogy az adott szakma pontosan meg tudja határozni, hogy a betegek milyen súlyossági fokú tünetek esetén részesülnek az új, költséges terápiákban. A regiszterek létrejötte tehát mind az ellátásban részt vevők, mind az ellátást ﬁnanszírozók számára elkerülhetetlenné vált, hiszen megfelelő adatok nélkül sem orvosi, sem ﬁnanszírozói oldalról nem hozható meg- fontolt döntés (16-19). Erre szolgál a PASI index ami az antipsoriaticus kezelés legszélesebb körben használt objektív mérőszáma, amely megadja a psoriasis kiterjedési és súlyossági mértékét (20). Ezzel az objektív módszerrel jól követhető a bőrtünetek változása numerikusan leképezve.
Azonban az életminőség-romlás megﬁgyelt mértéke nem mindig egyenesen arányos a psoriasis kiterjedtségével. Emiatt vezették be a Patient Reported Outcome (PRO) fogalmát. A PRO valójában egy eszköz a betegek és az egészségügyi szakemberek kezében a betegség ﬁzikai és pszichés változásainak követésére, és elősegíti a betegséggel kapcsolatos döntések meghozatalát az adott beteg esetében (21). A PRO jelentősége és újdonsága abban áll egyéb objektív felmérő stratégiákkal szemben, hogy a betegek a saját egészségükről nyilatkoznak. Ez idáig a psoriasis monitorozására az irodalomban 45 különböző PRO-t használtak különböző kutatócsoportok. Ezen belül 16 ki- mondottan psoriasisspeciﬁkus, 21 a bőrgyógyászat egyéb területein is használt, bőrgyógyászat-speciﬁkus, a maradék nyolc pedig általános egészségi állapotfelmérés része (21).
A legszélesebb körben a DLQI-mérés vált elterjedtté, ami a bőrbetegségek által okozott életminőségbeli eltérések értékelésére alkalmas mérőszám. Értéke 0-30 közt lehet, 10 feletti érték már igen jelentős életminőségbeli változást jelent.
A PASI és a DLQI viszonya azonban korántsem egyértelmű, estenként a két paraméter jelentősen disszociál. Már a kezelés megkezdésekor kiszámolt PASI-érték és az ehhez társuló, a beteg által megjelölt DLQI is jelentős eltérést mutathat. A DLQI egy sor esetben jelentősen magasabb, mint azt a PASI alapján vélni lehetne (22). A PASI 10 alatti psoriasist egységes konszenzus alapján enyhének tartjuk orvosi és ﬁnanszírozói oldalról, azonban, ha látható testfelszínek, például a kézhát, a homlok és a hajas fejbőr érintettségével jár, akkor a páciens életminőségére jelentősen nagyobb terhet jelent a pikkelysömör. Külön entitásként szükséges megemlíteni az izolált körömpsoriasist, amikor a beteg PASI-értéke nagyon alacsony, azonban az életminőség-kérdőívben jelentős fokú érintettséget dokumentál a beteg. A PASI és a DLQI viszonya azonban ennél még komplexebb, hiszen a PASI-érték metodikájából adódóan nem tesz különbséget a látható vagy a ruha által könnyen takarható bőrfelszín között, így a PASI- érték és a DLQI jelentős disszociációja ellentétes irányban is gyakran előfordul. Főként a terápia alatt álló betegeknél tud előfordulni, hogy a bőrtünetek relatíve szerény csökkenése a szubjektív panaszok jelentős javulásával jár együtt, így az előbbi példa ellentétét látjuk: nagyobb kiterjedésű pikkelysömör jár együtt szerény életminőség-romlással (23, 24). Ilyenkor gyakran a bőrtünetekkel együtt járó szubjektív panaszok csökkennek, mint a viszketés, fájdalom stb.
Az újabb terápiák előretörésével a korábbi kezelési célokat újra kell fogalmazni, a beteg elégedettségét a korábbiakhoz képest nagyobb fokban kell ﬁgyelembe venni. A biológiai terápiás éra előtt a hagyományos szisztémás terápiák, mint a ciklosporin és a methotrexat mellett klinikai vizsgálatokban gyakran terápiás sikerként jelent meg a DLQI minimum öt ponttal történő csökkenése. A bioló- giai terápia első szerei, a TNF-α támadáspontú inﬂiximab és etanercept voltak azok az első készítmények, amelyek korábban elképzelhetetlen szintű hatékonyságot mutattak (25-27). Így mára helyesebb, ha az abszolút DLQI-érték 2-es vagy 3-as értékre, vagy az alá csökkentését vesszük elvártnak. Sőt, ma már 5-ös DLQI esetén a terápia váltása egyértelműen ajánlottnak tekinthető (28).
Ha csak a hatékonyságot vizsgáljuk, akkor látható, hogy a psoriasisban az első generációs anti-TNF-szerek után már az IL-12/23 támadáspontú ustekinumab is előrelépést jelentett a hatékonyságban (29), azonban az IL-17 támadáspontú terápia volt az, amikor a PASI75 mellett nagyobb súllyal vették ﬁgyelemben a PASI90- és PASI100- értékeket (30). A PASI90-érték nem új, már a biológiai terápia korai időszakában is megtörtént ennek a mérése, azonban a jelentősége akkor még nem volt kiemelt (31, 32). Mára elérkezetté vált az idő, hogy a PASI90-érték jelentős hang- súlyt kapjon.
Érdekes, hogy az IL-17-gátló szereknél a PASI90- választ a betegek 70%-a elérte a 16. hét végére (33), sőt a tökéletes tünetmentesség, a PASI100-válasz is a betegek közel 40%-a számára elérhető volt, mégis a DLQI javulása nem egyértelműen követi a bőr javulását. Minden klinikai vizsgálat eredménye azt mutatja, hogy a korábban nagyon jelentősnek elkönyvelt PASI75-válasz az esetek jelentős részében a beteg életminőségét nem változtatta meg annyira jelentősen, mint azt a kezelőorvos várta volna (34). Érthető, hogy nagyon kiterjedt psoriasis esetén az orvos az újabb kezelések elérhetővé válása után arra számít, hogy a beteg nagyon elégedett lesz a tünetei ¾-ének meg- szűnésével, azonban az is érthető, hogy a beteg számára a maradék néhány plakk is óriási jelentőségű (35-37). Különösen igaz ez, ha a psoriasisos tünetek mások által látható helyeken maradnak meg, ekkor szinte biztos, hogy a beteg a tünetek jelentős csökkenését nem éli meg a pikkelysömör teljes életminőségre gyakorolt hatásának javulásával. A PASI100-érték elérése sem jelent teljes garanciát arra, hogy a betegek mindegyike DLQI-nak 0-át, azaz a psoriasis mindennapi életet nehezítő hatásai alóli teljes felszabadulást jelöljön meg. Látható egyebek mellett az adalimumab két klinikai vizsgálatában részt vevő 1400 beteg adatait vizsgálva, hogy szigniﬁkáns különbség volt észlelhető a PASI75-90 közötti javulást elérő és a PASI90-100 közötti csoport között (34). Érdekes az is, hogy a PASI 75-90, PASI90-10 és a PASI100 csoportok között is jelentős különbség mutatkozik, ha azt nézzük hogy a betegek hány százaléka értékeli a saját életminőségét a psoriasis által teljesen érintetlennek, a DLQI-t 0-nak. A vizsgált három csoportban ezek a számok 24,3, 44,3 és 65,1% voltak, ami azt mutatja, hogy az orvosi vélekedéssel ellentétben a teljes tünetmentesség vagy egészen minimális tünet markánsan különbözik, és a PASI100 csoportban is csak a betegek ⅔-a igazán elégedett a kezeléssel. Természetesen nem szabad arról elfelejtkezni, hogy az életminőség-kérdőív nem objektív, vannak korlátai a kérdések értelmezésének, és nagyban mutatja a beteg vizsgálatkori pillanatnyi hangulatát még akkor is, ha a kérdések az el- múlt egy hétre vonatkoznak (38).
A másik fontos szempont, hogy az elért hatás mennyire lesz hosszabb távon fenntartható. A biológiai terápia korai korszakában kiderült, hogy az inﬂiximab esetén a nagyon drámai javulás nem volt minden betegnél állandó, hanem jelentős részben visszaesés jelentkezett. Ilyenkor, bár egyértelmű klinikai vizsgálati adatok erre nincsenek, a praxisban azt látjuk, hogy az életminőség romlása már kisebb bőrstátuszromlásnál és markánsan megjelenik a betegek beszámolójában, a megjelölt DLQI-értékben. Az anti-TNF-α készítmények egyedüli elérhetősége után az új támadáspontú készítmény esetén a hosszabb távú eredmények is igen reményt keltőek, mind az ustekinumab, mind a secukinumab esetén. Az utóbbit elemző klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a kezelés 16. hetére a PASI90 a betegek 72,4%-ában volt elérhető, és ez az érték a kezelés 52. hetére is csupán 65%-ra csökkent (33).
Ezeket látván a praxisban dolgozva az orvos elégedetten konstatálja, hogy a terápiás lehetőségek bővülésével és a hatékonyság javulásával a betegek elvárásai miképp emelkednek. A pikkelysömör terápiájában végbemenő, korábban elképzelhetetlen mértékű változás tehát másfajta kihívás elé állította az orvosokat, amely kihívások legyőzésében a betegek személyének is nagy szerepe van. Ez az akadály pedig csak együttműködéssel és személyre szabott terápiával győzhető le, amelyben a PRO-nak nagy szerepe van. Összegezve elmondható, hogy a pikkelysömör jelentős hatással van a betegek egész életére, pszichés társbetegségek, elégtelen megküzdési stratégiák és rossz általános közérzet kialakulásával járhat. Az objektív mérőskálák mellett így adekvát volt egy szubjektív értékelő módszer bevezetése is, melyben a beteg maga nyilatkozhat állapotáról. A PRO-mérések megkönnyíthetik a betegség ﬁzikai és pszichés változásainak értékelését. A pikkelysömör kezelésében jóváhagyott új biológiai terápiás szerek a betegek minden korábbinál nagyobb százalékában képesek teljes tünetmentességet elérni. Ezzel együtt a pikkelysömörös betegek egy részében a tünetek komplett elmúlása nem jelenti a pikkelysömörrel járó pszichés terhek alóli teljes felszabadulást, aminek nyilván jelentős részben az aktív tünetes állapotban megélt rengeteg frusztráció az oka. Más esetekben a tünetek egy jelentős részének a visszahúzódása az életminőségre jelentősen kedvezőbb hatással van, mint amennyi a bőrtünetek javulása alapján várható lenne. Ezen diszkrepanciának egyrészt a jelenleg alkalmazott PASI és valamint a bőrgyógyászatban széles körben elterjedt PRO-, a DLQI-mérőszámok tökéletlensége, másrészt a betegek terápiára adott eltérő pszichés reakciója szolgál magyarázatul. A terápiás hatékonyság maximalizáása mellett a beteg elvárásainak és lelkiállapotának a mind pontosabb megismerésére és ﬁgyelembevételére van szük- ség a terápia kiválasztása során.
1. Boehncke WH, Boehncke S. Research in practice: the systemic aspects of psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6(8):622-5.
2. Herron MD, et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005;141(12):1527-34.
3. Ozden MG, et al. Environmental risk factors in pediatric psoriasis: a multicenter case-control study. Pediatr Dermatol 2011;28(3):306-12.
4. Fortune DG, Richards HL, Griﬃ ths CE. Psychologic factors in psoriasis: con- sequences, mechanisms, and interventions. Dermatol Clin 2005;23(4):681-94.
5. Feldman SR, et al. Diﬀ erences in psoriasis signs and symptom severity between patients with clear and almost clear skin in clinical practice. J Dermatolog Treat 2015. pp. 1-4.
6. Mrowietz U, et al. Pruritus and quality of life in moderate-to-severe plaque psoriasis: post hoc explorative analysis from the PRISTINE study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(6):1114-20.
7. Polistena B, et al. T e impact of biologic therapy in chronic plaque psoriasis from a societal perspective: an analysis based on Italian actual clinical practice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015.
8. Reinholz M, et al. T e dermatology life quality index as a means to assess life quality in patients with diﬀ erent scar types. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(11):2112-9.
9. Cohen BE, Martires KJ, Ho RS. Psoriasis and the Risk of Depression in the US Population: National Health and Nutrition Examination Survey 2009- 2012. JAMA Dermatol 2015.
10. Lai YC, Yew YW. Psoriasis as an Independent Risk Factor for Cardiovascular Disease: An Epidemiologic Analysis Using a National Database. J Cutan Med Surg 2015.
11. Parisi R, et al. Psoriasis and the Risk of Major Cardiovascular Events: Cohort Study Using the Clinical Practice Research Datalink. J Invest Dermatol 2015;135(9): 2189-97.
12. Armstrong AW, et al. Psoriasis and smoking: a systematic review and meta- analysis. Br J Dermatol 2014;170(2):304-14.
13. Dhabhar FS. Psychological stress and immunoprotection versus immunopathology in the skin. Clin Dermatol 2013;31(1): 18-30.
14. Kopp T, et al. Clinical improvement in psoriasis with speciﬁ c targeting of interleukin-23. Nature 2015;521(7551):222-6.
15. Torres T, Bettencourt N. Psoriasis: the visible killer. Rev Port Cardiol 2014;33(2):95-9.
16. Gottlieb AB. Psoriasis: emerging therapeutic strategies. Nat Rev Drug Discov 2005;4(1):19-34.
17. Mrowietz U, Elder JT, Barker J. T e importance of disease associations and concomitant therapy for the long-term management of psoriasis patients. Arch Dermatol Res 2006;298(7):309-19.
18. Paller AS, et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008;358(3):241-51.
19. Richards HL, et al. T e contribution of perceptions of stigmatisation to disability in patients with psoriasis. J Psychosom Res 2001;50(1):11-5.
20. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis - oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157(4):238-44.
21. Kitchen H, et al. Patient-reported outcome measures in psoriasis: the good, the bad and the missing! Br J Dermatol 2015;172(5):1210-21.
22. De Korte J, et al. T e suitability of quality-of-life questionnaires for psoriasis research: a systematic literature review. Arch Dermatol 2002;138(9):1221-7; discussion 1227.
23. de Korte J, et al. Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004;9(2):140-7.
24. Strand V, et al. Improvements in patient-reported outcomes with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in the treatment of moderate to severe psoriasis: results from a phase IIb randomized, controlled study. Health Qual Life Outcomes 2013;11:82.
25. Mease PJ, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356(9227):385-90.
26. Gall JS, Kalb RE. Inﬂ iximab for the treatment of plaque psoriasis. Biologics 2008;2(1):115-24.
27. Esposito M, et al. Continuous treatment of plaque-type psoriasis with etanercept: an observational long-term experience. Int J Immunopathol Pharmacol 2010;23(2):503-9.
28. Bushnell DM, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat 2013;24(5):356-60.
29. T aci D, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015;73(3):400-9.
30. Puig L. PASI90 response: the new standard in therapeutic eﬃ cacy for psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(4):645-8.
31. Reich K, et al. Inﬂ iximab induction and maintenance therapy for moderate- to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366(9494):1367-74.
32. Chaudhari U, et al. Eﬃ cacy and safety of inﬂ iximab monotherapy for plaque- type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357(9271):1842-7.
33. Langley RG, et al. Secukinumab in plaque psoriasis - results of two phase 3 trials. N Engl J Med 2014;371(4): 326-38.
34. Revicki DA, et al. Relationship between clinical response to therapy and health-related quality of life outcomes in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Dermatology 2008;216(3):260-70.
35. Lebwohl M, et al. T e Psoriasis Symptom Diary: development and content validity of a novel patient-reported outcome instrument. Int J Dermatol 2014;53(6):714-22.
36. Martin ML, et al. Early development and qualitative evidence of content validity for the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure of psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat 2013;24(4):255-60.
37. Shikiar R, et al. T e validity and responsiveness of three quality of life measures in the assessment of psoriasis patients: results of a phase II study. Health Qual Life Outcomes 2006;4:71.
38. Twiss J, McKenna SP. Comparing the impact of psoriasis and atopic dermatitis on quality of life: co-calibration of the PSORIQoL and QoLIAD Qual Life Res 2015;24(1):105-13.
psoriasiséletminőségbőrtünetkpatient-reportedéletvitel
Egyre gyakoribbá válik a psoriasis?
A pikkelysömör új eseteinek klinikai jellemzői nem változtak az elmúlt 30 évben, de akkor miért emelkedett az incidenciája a kétszeresére az Amerikai Egyesült Államokban?
A palliatív kezelés javítja az életminőséget
A rákbetegek palliatív ellátása javíthatja az életminőséget és a betegek hangulatát, de nem csökkenti a tünetek súlyosságát.
Vélemény az analóg inzulinok új támogatási rendszeréről
A 2012 júliusában életbeléptetett új szabályozási rendeletről megoszlik a szakma és a betegek véleménye.