⭐KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására
Download "KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására"
1 2. melléklet 1. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje (év, hó, nap): Lakóhelye: irányítószám település utca/út/tér házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Tartózkodási helye: irányítószám település utca/út/tér. házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - Állampolgársága: Telefonszám (nem kötelező megadni): cím (nem kötelező megadni): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy EU kártyával rendelkező, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Státuszt elismerő határozat száma: Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: a.) b.) c.) d.) e.) A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele Lakásviszonyok2 A lakásban tartózkodás jogcíme: Nyilatkozatok A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: (Azon személy részére, akinél előre fizetős gáz-, vagy áramfogyasztást mérő készülék működik, a települési lakhatási támogatást első sorban a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is.) A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.3 2. melléklet 2. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez JÖVEDELMI ADATOK A jövedelmek típusai 1.Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz ebből: közfoglalkoztatásból származó. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem. 3.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások. 4.A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások [különösen: gyermekgondozási díj (GYED), gyermekgondozási segély (GYES), gyermeknevelési támogatás (GYET), családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás]. 5. Járási hivatal és járási munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások. 6.Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések stb.). A háztartás havi nettó jövedelme összesen: A kérelmező jövedelme a) pontban szereplő Az előző oldalon szereplő a kérelmezővel egy lakásban bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező szeméyek havi nettó jövedelme b) pontban c) pontban d) pontban e) pontban f) pontban szereplő szereplő szereplő szereplő szereplő g) pontban szereplő Forintban összesen4 2. melléklet 3. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez A háztartás összes havi nettó jövedelme Ft, az ez alapján számított egy főre jutó havi nettó jövedelem: Ft/hó. Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy jelen jövedelemnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 10. (6) bekezdése alapján, amennyiben a közölt adatok valódiságát az önkormányzat vitatja, felhívására köteles vagyok az általam lakott lakás, illetve saját és a háztartásban lakók tulajdonában álló vagyon fenntartási költségeit igazoló dokumentumok benyújtására. Tudomásul veszem továbbá, hogy a közölt adatok valódiságát az Szt. 10. (7) bekezdése alapján az önkormányzat az illetékes állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Dátum: a kérelmező, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes személyek aláírásai Az ügyintéző tölti ki! A jövedelemnyilatkozatot a jövedelemigazolásokkal egyeztette és javította: Dátum: ügyintéző aláírása 195 2. melléklet 4. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez I.A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együttélő személyek, települési lakhatási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft6 Gépjármű: ' II. Egyéb vagyontárgyak a)személygépkocsi: típus rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:** Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: típus rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:** Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: év hó nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együtt élő személy bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.7 2. melléklet 5. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez TÁJÉKOZTATÓ A JÖVEDELEMNYILATKOZAT KITÖLTÉSÉHEZ Háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. Közeli hozzátartozó: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek), c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagy c) pontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban, lakcímet igazoló hatósági igazolványban szereplő lakóhely, tartózkodási helyként a bejelentett tartózkodási helyet kell feltüntetni. Az egy háztartásban lakók jövedelmét személyenként kell feltüntetni. Az 1, 3, 4, 5, és 6. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetében a kérelem benyújtását megelőző hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. Az egy főre jutó havi nettó jövedelem egyenlő: a háztartásban együtt lakók havi összjövedelme osztva a személyek számával. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett a háztartásban együtt lakó cselekvőképes személyeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy a vele közös háztartásban lakó személy nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra. Abban az esetben, ha Nyugdíjfolyósító Igazgatóság értesítőjén a januári ellátás összegénél alacsonyabb összeg kerül átutalásra, jövedelemigazolásként csak a Nyugdíjfolyósító által kiállított igazolás fogadható el ennek beszerzése iránt a kérelmezőnek kell intézkednie, mivel feltételezhető, hogy a nyugdíjszerű ellátást levonás terheli. Csatolandó mellékletek: 1. Munkaviszony, egyéb munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony esetén munkáltatói igazolás a kérelem benyújtását megelőző hónap részletes jövedelméről. 2. Nyugdíjszerű ellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság év eleji értesítése az előző évi jövedelem összegéről és a január hónaptól esedékes kifizetés összegéről. 3. A nyugellátás és minden más jövedelemtípus esetén is a kérelem benyújtását megelőző hónapban kapott postai szelvények vagy amennyiben az ellátást folyószámlára folyósítják, az utolsó havi számlaegyenlege. 4. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén beleértve az őstermelői tevékenységet is) a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Hasonló dokumentumok
I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására Kérelmező neve :...... Születési neve:...... Születési helye, ideje:...... Anyja neve:...... Lakóhely:...... Tartózkodási Részletesebben KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...... 1.1.2. Születési neve:..... 1.1.3. Részletesebben KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására
I Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1 A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje: Lakóhely: 6077 irányítószám Részletesebben KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁSHOZ
KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye: irányítószám... Részletesebben KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 2600 Vác Március 15. tér 11. I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Részletesebben Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete
Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni szociális ellátások helyi szabályozásáról Részletesebben K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására
1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:... Részletesebben K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra
Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó Részletesebben KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Lakhatási támogatásként
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 Hatályos 2013. december 15. napjától a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet melléklete KÉRELEM Részletesebben KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyes adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje Részletesebben Hajdúsámsoni Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyámügyi Iroda 4251 Hajdúsámson, Szabadság tér 5. Tel.:590-596
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... Részletesebben KÉRELEM A normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására 2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2. Születési neve:... Részletesebben KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..
Érkezett: Átvevő: 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Részletesebben KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására
KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1 Neve:... 1.2 Születési neve:... 1.3 Születési hely, idő:... 1.4 Anyja neve:... 1.5 Állampolgársága:... Részletesebben FORMANYOMTATVÁNY ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Érkezett: Átvevő: Ügyintéző: Előzmény: FORMANYOMTATVÁNY ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... Részletesebben KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Iskoláztatás miatt jelentkező többletkiadások miatti anyagi segítségre
12. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez Gégény Község Ügyfélfogadási idő: Hétfő 8 00-12 00-13 00-16 00 Polgármesteri Hivatala Kedd NINCS 4517 Gégény, Dombrádi u. 2. Szerda 8 00-12 00-13 Részletesebben 2016 © DocPlayer.hu Adatvédelmi irányelvek | Szolgáltatási feltételek | Visszajelzés