1 P A RE N TE R Á LI S TÁPLÁLÁS E N T E R Á L I S Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl Fresenius Kabi INFO VI./ Tisztelt Kollégák! Vállalt feladatunk, hogy a szakirodalom követhetetlen tömegébõl olyan információkat ismertessünk, melyek a napi klinikai munkát segítik. Különösen fontos napjainkban, hogy a szûkös anyagi lehetõségek között kiknél alkalmazzuk a költséges eljárásokat. Elsõ referátumunk az intravénás glutamin helyét igyekszik kijelölni a legsúlyosabb betegek kezelésében. Mind a cikkíró, mind pedig a referáló határozottan foglal állást. Második cikkünk a perioperatív táplálásról szól, áttekinti a betegek kiválasztásának lehetõségeit, és a választható terápiaformákat. Bár címében a vitákról és ellentétekrõl ír és szembe is állítja a témához kapcsolódó nagy irodalmi áttekintéseket, mégis egyértelmû választ ad arra, hogy kiket kell és lehet táplálni ebben a körben. Végül utolsó írásunk segítséget kíván nyújtani a klinikai táplálás gyakorlati megszervezéséhez a táplálási teamek kialakításához. Természetesen továbbra is kérjük és várjuk hozzászólásaikat, javaslataikat. Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Belényesi Lívia, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: Tartalom: Glutamint minden intenzív osztályos betegnek? Prof. Dr. Wilfred Druml, Nephrológiai Részleg, Bécs, Allgemeines Krankenhaus Intensiv-News. Forum für Intensiv-und Notfallmedizin Volume7 Supplement...1. oldal Perioperatív táplálás: ellentétek és viták Steven D. Heyes, Keith N. Ogston; University of Aberdeen/Scotland, Journal of Surgical Investigation, Vol.2, No.2 pp oldal Javaslat kórházi Táplálási Team (TT) kialakítására Dr. Kálmán István, Fresenius Kabi Hungary Kft...6. oldal Glutamint minden intenzív osztályos betegnek? Glutamine for every intensive care patient? Prof. Dr. Wilfred Druml, Nephrológiai Részleg, Bécs, Allgemeines Krankenhaus Intensiv-News. Forum für Intensiv-und Notfallmedizin Volume 7 Supplement A szerzõ Christine Goeters és munkatársai közleményének (Crit. Care Med. 2002; 30: ) referálása és értékelése kapcsán áttekintette intenzív osztályon kezelt betegeknél a parenterális glutamin-dipeptid adásának lehetséges elõnyeit, ezen elõnyök vizsgálatokkal történõ alátámasztottságát. 1
2 FARMAKONUTRÍCIÓ Dipeptiven L-alanil-L-glutamin 20%-os oldata a 6 hónapos túlélést* * Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Rendelésfelvétel:
3 Goeters és munkatársai egy egyetemi kórház posztoperatív intenzív osztályán vizsgálták a parenterális táplálás l-alanyl-l-glutaminnal történõ kiegészítésének gyógyulásra kifejtett hatását. A vizsgálatba bevont betegeknél az elõre jósolható intenzív osztályos tartózkodási idõ legalább 5 nap volt. A betegek randomizált módon kaptak standard, illetve glutaminnal kiegészített (0,3 g/kg/nap) parenterális táplálást. Az aminosavak összmennyisége 1,5 g/kg/nap volt mindkét csoportban. A kalóriabevitelt az egyén tûrõképességéhez (vércukor, illetve triglicerid szint) igazították. Feljegyezték a beavatkozásokat, a táplálásra vonatkozó adatokat, az élettani változókat és a biokémiai paramétereket. A klinikai kimenetelt az átlagos intenzív osztályos, illetve kórházi tartózkodási idõ, valamint a 30 napos és 6 hónapos mortalitás eredményeivel vizsgálták. 144 beteget randomizáltak. 95 beteget kezeltek legalább 5, 68 beteget legalább 9 napig. A glutaminos csoportban a plazma glutamin koncentráció a 6-9. nap között szignifikánsan magasabb volt. A 6 hónapos túlélés szignifikánsan javult a 9, vagy annál több napig kezelt betegek között a glutaminos csoportban (66,7% a 40%-kal szemben). (1. sz. ábra) 6-hónapos túlélés a 9 napig kezelt betegekben % túlélési arány Ala-Glu p < 0,05 kontroll Ala-Gln = vizsgálati csoport, kontroll = kontroll csoport Arra következtettek, hogy a glutaminhiány pótlása megszüntetheti az inadekvát parenterális táplálásból adódó halálozási arány növekedést. Druml emlékeztetett arra, hogy a glutamin lényeges szerepet játszik számos élettani folyamatban, melyek közül az immunitás, a bél integritás és a mukóza barrier megõrzése, a fehérje anyagcsere szintézis irányba történõ irányítása kiemelkedõ. Annak ellenére, hogy kritikusan súlyos állapotokban az endogén glutamin termelés fokozódik, a felhasználás oly mértékben nõ meg, hogy a test glutamin készleteinek folyamatos csökkenése jön létre, mely megnövekedett intenzív osztályos tartózkodási idõt eredményez. A glutamint több mint egy évtizede alkalmazzuk. Pozitív hatást sikerült igazolni a nitrogén egyensúly, az immunológiai mutatók, a fertõzéses szövõdmények incidenciája, a kórházi és intenzív osztályos tartózkodási idõ, illetve túlélés területén. Az intenzív osztályos betegeknél végzett tanulmányok a kis esetszám miatt a fertõzéses szövõdmények számának csökkentésében és a prognózis javításában csak tendenciát jeleztek. Novák és mtsai 2002-ben megjelent metaanalízisükben (Crit. Care Med. 2002;30:2022) azt állapították meg, hogy kritikus állapotú betegeknél (nagy dózisú) glutamin a szövõdmények és a halálozási arány csökkenését okozhatja. A legtöbbet vitatott cikket Griffiths és mtsai publikálták (Nutrition 1997; 13:295), mely a prognózis javulásáról számolt be, bár nem a kórházi, hanem a hosszú távú, 6 hónapos túlélés terén. Nemcsak azért vitatták a cikket, mert az eredmények a statisztikai szignifikancia határán voltak (p=0,049), hanem azért is, mert a kórházi kezelést követõn elhunyt betegeknél a halál oka erõsen a tápláltsági állapottal állt kapcsolatban (daganatos betegségek, krónikus tüdõbetegségek, kongesztív szívelégtelenség). Goeters és mtsai szintén nem találtak hatást a rövid távú mutatók (intenzív osztályos tartózkodási idõ, a szervi elégtelenségek száma, az intenzív osztályos és kórházi mortalitás) alakulására. Ugyanakkor a hosszú távú (30 napos, illetve 6 hónapos) túlélés glutamin kiegészítés mellett szignifikánsan (p<0,03) emelkedett. 2 tanulmány is született tehát, mely a hosszú távú túlélés javulását igazolta azon intenzív osztályos betegeknél, akik glutamin adásban részesültek. Az eredmények alapján is felmerül a kérdés, hogy milyen feltételek határozzák meg a súlyos állapotú betegek hosszú távú kilátásait, végsõ soron azt, hogy a beteg túlélõ-e, vagy sem. Egyre több bizonyíték létezik arra, hogy a túlélés a zsírmentestesttömeg-vesztés mennyiségével szorosan összefügg, ez ugyanis az immunválaszt teljes mértékben meghatározza, és a rehabilitálhatóságot is befolyásolja. Ha az intenzív osztályos kezelés alatt lényeges súlyvesztés következik be, a hosszú távú prognózis romlik (ld. például az ARDS betegeknél; Herridge s mtsai N. Engl. J. Med 2003;348:683). Szoros összefüggés van tehát a metabolikus/tápláltsági tényezõk és a betegség kimenetele között. Az intenzív osztályos kezelésnek eme negatív hatásai ugyanakkor glutamin adásával mérsékelhetõk. A Goeters tanulmányban a glutamin adás elõnyös hatásait csak azoknál a betegeknél figyelték meg, akik 3
4 hosszú távú (legalább 9 napos) kezelést igényeltek az intenzív osztályon. A hosszú távú intenzív osztályos kezelés alatt a glutamin raktárak egyre fokozódó kimerülése következik be. A biokémiai vizsgálatokkal igazolva ez glutamin adással megelõzhetõ, vagy legalább mérsékelhetõ. Azt is megfigyelték, hogy legtöbb beteg enterális és parenterális táplálásban is részesült. A parenterális glutamin adás pozitív hatása tehát akkor is jelentkezett, ha a beteget enterálisan is tápláltuk. Ugyanakkor az enterális glutaminpótlás jótékony hatását nem sikerült bizonyítani (ld. Metaanalízis, Crit. Care Med 2002;30:2022, Garcia-Lorenzo és munkatársai által közölt metaanalízis, Nutrition 2003;19:805, Hall JC és mtsai Intensive Care Med 2003;29:1710). A glutamin a glutation prekurzora is. Figyelemreméltó, hogy a glutation szintézisben szerepet játszó anyagokról (glutamin, glicin, N-acetil-cisztein, szelén) megállapították, hogy a többszervi (fõleg vese) elégtelenség kifejlõdésének megelõzésében lényeges szerepük van. Adjunk-e tehát minden betegnek glutamint? Nem szükséges, és drága is ahhoz, hogy minden betegnek adjuk. Ugyanakkor az intenzív osztályon kezelt, súlyosan katabolikus állapotban lévõ betegeknek, különösen, ha hosszabb ideig vannak ebben az állapotban, és hosszú ideig nem lehet õket kielégítõ mértékben enterálisan táplálni, biztosan kellene glutamint adni. Az a megfigyelés, hogy a metabolikus és a táplálási tényezõk alapvetõen befolyásolják az intenzív osztályon kezelt betegek morbiditását és mortalitását, egyszerûen érthetetlenné teszi, hogy sok intenzivista miért nem törõdik még mindig a táplálásterápiával. A terápia részeként sokkal több figyelmet kell fordítanunk a táplálási/metabolikus állapotot érintõ beavatkozásokra, így a beteg nemcsak az akut betegséget fogja túlélni, hanem rehabilitálható is lesz, azaz megfelelõ életminõséget és hoszszú távon is biztosabb túlélést biztosíthatunk betegeink számára. [A referáló megjegyzése: A glutamin adás intenzív osztályon a fent vázolt körülmények között tehát indokolt. A glutamint, mint gyógyszert foghatjuk fel, aminek az alkalmazása, de elhagyása is felelõsségteljes döntés. Az utolsó bekezdés az eredeti szövegnek szinte szó szerinti fordítása. Ez a gondolat mottóként is szolgálhat annak a célnak a megvalósításához, hogy az intenzív osztályokon a táplálás a terápia része legyen.] (Referálta: Dr. Molnár Erika) Perioperatív táplálás: ellentétek és viták Peri-Operative Nutritional Support: Controversies and Debates Steven D. Heyes, Keith N. Ogston; University of Aberdeen/Scotland, Journal of Surgical Investigation, Vol. 2, No.2 pp Bevezetõben a szerzõk megállapítják, hogy az új milleneum kezdetén az Egyesült Királyság kórházaiban a betegek mintegy 40%-a alultáplált. 70 éven felüli betegpopulációban ez az arány eléri a 60%-ot. A XXI. században a demográfiai változások ebbe az irányba haladnak, ezért a malnutríció a sebészet fejlõdésével jelentõs tényezõvé válik. Ismert ugyanis, hogy a preoperatív alultápláltság megnöveli a posztoperatív morbiditást és mortalitást. Immunszuppressziót, seb-, és anasztomózis-elégtelenséget okoz, károsítja a vázizomzat, a légzõ-, szív-, és rekeszizomzat funkcióját. Bár a malnutríció fogalmát nehéz precízen meghatározni, azonban felfoghatjuk úgy, mint egy folyamatot, amely a csökkent táplálékfelvétellel kezdõdik, egy sor metabolikus és fiziológiai változással, a testösszetétel megváltozásával folytatódik és végül a beteg számára káros következményekhez vezet. Vannak azonban nyitott kérdések a perioperatív táplálással kapcsolatban: Hogyan határozzuk meg, hogy a beteg alultáplált-e? Mely beteg igényel perioperatív táplálást? Milyen úton (enterálisan, vagy parenterálisan) Mennyi ideig adjuk? Milyen nutrienseket adjunk? Ezen kérdésekre keresi a cikk a választ. Az alultápláltság meghatározására különbözõ módszerek állnak rendelkezésre: Antropometriai módszerek (BMI, súlyvesztés, zsírraktárak, bõrredõ, stb.) Élettani funkciók (izomerõ, immunfunctiós vizsgálatok) Biokémiai vizsgálatok (serum albumin, akut-fázis fehérjék, nitrogén-egyensúly) Testösszetétel vizsgálatok (impedancia-, izotóp módszerek) Ezek közül a legtöbb a sebészeti betegek esetében vagy nem elérhetõ, vagy nem alkalmas a rutin alkalmazásra. A Tápláltsági Rizikó Index azonban alkalmas arra, hogy utaljon a beteg posztoperatív komplikációinak valószínûségére: 4
5 Tápláltsági Rizikó Index = 1,519 x szérum albumin (g/l) x (aktuális súly/szokásos súly) x 100 Ha az érték < 83,5 = súlyos alultápláltság Ha az érték 83,5 97,5 = közepes alultápláltság Ha az érték > 97,5 és 100 között van = az alultápláltság esélye fennáll. Egy másik jó mérõszám a testtömeg index, BMI. A WHO meghatározása szerint BMI 18,5 = alultápláltság BMI 25,0 = túltápláltság. A következõ fejezet a teljes parenterális táplálás (TPN) perioperatív alkalmazásának értékeléséval foglalkozik. Megállapítja, hogy bár az elmúlt 25 évben sok randomizált, kontrollált tanulmány készült a TPN effektivitásáról és arról, hogy mely betegek profitálnak a legtöbbet e módszerbõl, az eredmények továbbra is vita tárgyát képezik. Az okokat keresve megállapítják, hogy sok tanulmány csak kevés számu beteget vizsgál, kicsi a statisztikai ereje; különbözõ táplálási rezsimeket alkalmaznak; a pre- és posztoperatív táplálást összemossák. Különbözõek a mért paraméterek, (biokémiai, antropometriai, morbiditási és mortalitási értékek) és sok beteg a tanulmány kezdetekor nem volt alultáplált. A legfontosabb tanulmányok fenti szempontok szerinti elemzését követõen hivatkozva az ASPEN, az American Society of Clinical Nutrition és a National Institutes of Health ajánlásaira a szerzõk a következõ ajánlásokat teszik: Azon betegek profitálnak a legtöbbet a 7-10 napos preoperatív TPN-bõl, akik testsúlyuk 10-15%-át elvesztették, különösen, ha az állapotromlás szembeötlõ; a 83,5 és ez alatti Tápláltsági Rizikó Indexû betegek A posztoperatív TPN mindazon betegek számára hasznos, akik elõreláthatólag a sebészeti beavatkozás után 5-10 napig nem képesek (ref.: kielégítõen) étkezni, ugyanis itt a TPN hiánya esetén fennáll a károsodott sebgyógyulás és az elhúzódó gyógyulás veszélye. A továbbiakban a parenterális-, kontra enterális táplálás (EN) kérdéskörét elemzik a szerzõk. Evidenciaként ismertetik, hogy kísérletes körülmények között a bélmukóza atrófiája a baktériumok és toxinok transzlokációjához, majd ezen az úton szisztémás gyulladásos reakcióhoz/szepszishez vezet. Az enterális táplálás elõnye: A bél struktúrájának és funkciójának fenntartása A bélboholy magasságának fenntartása és az epiteliális sejtproliferáció stimulációja A bélben termelõdõ hormonok produkciója A bélben termelõdõ hormonok aktivitásának stimulálása A baktériumok és endotoxinok transzlokációjának megelõzése. A felszívódásra vonatkozó vizsgálatokból arra a következtetésre jutnak, hogy az enterális táplálás felszívódásra vonatkozó elõnyeit problematikus bizonyítani. A következõ fejezetekben az EN és TPN hatását a bél struktúrájára, a bakteriális transzlokációra és a klinikai kimenetelre vizsgáló tanulmányokat elemzik. Az elsõ két kérdéskörben a gondot a már bizonyított állatkísérletes adatoknak a betegpopulációra történõ adaptálása jelenti. A harmadik, a legfontosabb témára vonatkozó vizsgálatok kritikájaként a bevezetõben már említett különbözõségeken túl, a célként megjelölt energia és proteinszükséglethez képest jelentõsen kevesebb bevitt táplálékot említik a sokszor nem szignifikáns eredmények okaként. Például intenzív osztályokon is csak a célérték 75%-át adagolták egy 5 intézetre kiterjedõ vizsgálat során, vagy enterális táplálás 5 egymást követõ napján mindössze a betegek kevesebb mint ¼-e kapta meg a napi elõírt szükséges adagot. Az utolsó fejezet az enterális immuntáplálás témakörét érinti. A sokféle immuntápanyagot (L-arginin, L-glutamin, esszenciális zsírsavak, ribonukleinsavak, stb.) tartalmazó tápoldatok kritikus állapotú betegekben történõ alkalmazása során a standard oldatokhoz képest az infektív szövõdmények (sebfertõzés, intraabdominális abscessusok, pneumonia, szepszis) és a kórházi tartózkodási idõ rövidülését észlelték. Ugyanakkor a halálozásban nem volt különbség. Összefoglalásként a szerzõk a perioperatív táplálás kérdésében a következõket állítják: Ma már egyszerû, és klinikailag alkalmazható módszerek állnak rendelkezésre annak megállapítására, hogy mely betegek alultápláltak, túltápláltak, vagy kik azok akik malnutrícióban szenvednek. Ezen eredményeket fel lehet használni arra, hogy kiszûrjük azokat akikben a legnagyobb a posztoperatív szövõdmények veszélye. Az alultáplált, malnutrícióban szenvedõ betegek számára elõnyös a 7-10 napos preoperatív parenterális táplálás, mert csökkenti a posztoperatív morbiditást 5
6 A posztoperatív enterális táplálás úgy tûnik, hogy kevesebb infekciós szövõdménnyel jár, mint a TPN Az enterális immuntáplálás elõnyös lehet a standard tápláláshoz képest a fertõzéses szövõdmények és a kórházi tartózkodás tekintetében. [A referáló megjegyzése: Az ESPEN, az európai parenterális és enterális táplálási társaság 2002-ben, vagyis 2 évvel e cikk megjelenése után, a tápláltsági állapot felmérésére egységes irányvonalat dolgozott ki. (ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Kondrup et al.,clinical Nutrition, 2003, 22, ) A Fresenius Kabi ennek alapján kifejlesztette és 2004-ben Európa-szerte, így hazánkban is bevezeti és az érdeklõdõk rendelkezésére bocsátja a tápláltsági állapot gyors meghatározására alkalmas zsebkomputerét, mely a BMI-t, az aktuális súlyvesztést, az aktuális táplálékfelvételi mennyiséget, az életkort és a betegség (mûtét) súlyosságát veszi figyelembe. Ennek segítségével meghatározhatók azon betegek, akik feltétlenül táplálásra szorulnak, illetve akik a legtöbbet profitálhatnak a klinikai táplálás valamely formájából.] (Referálta: Dr. Kálmán István) Javaslat kórházi Táplálási Team (TT) kialakítására Dr. Kálmán István, Fresenius Kabi Hungary Kft. Mi a Táplálási Team (TT)? Interdisciplináris konzíliárus csoport a kórházi alultápláltság felderítésének, a klinikai táplálás kivitelezésének megszervezésére, a hatékony és költséghatékony módszerek elterjesztésére. Kikbõl áll a TT? A kórház minden klinikai osztályáról egy kijelölt, a céllal azonosulni tudó és erre a célra kiképzett személy (orvos, és/vagy szakasszisztens/fõnõvér vagy helyettes) (fõ)gyógyszerész Dietetikus élelmezési szolgálat vezetõje anyaggazdálkodási szakember endoszkópos szakember A TT feladata: Megszervezni és mûködtetni a klinikai, mesterségestáplálást az adott intézményben konziliáriusként javaslatot tenni a klinikai táplálásra, annak formájára, összetételére, módjára kidolgozni és megszervezni a kórházba érkezõ betegek tápláltsági állapotának felmérését melyet az adott osztály dolgozói végeznek konzíliárusként segíteni a felmerülõ szakmai, szervezési problémák elhárítását kidolgozni az adott intézmény táplálási protokollját, dokumentációját követni és értékelni az elvégzett táplálási beavatkozásokat, összegzéseket készíteni képzést és továbbképzést, gyakorlati bemutatókat szervezni az intézmény dolgozóinak rendszeres (havonkénti) üléseket, megbeszéléseket tartani, ezt dokumentálni a TT tagjai, résztvevõi között rövidre zárni a felmerült megoldandó feladatokat kapcsolatot tartani és beszámolni az intézmény vezetésének az észlelt helyzetrõl és a megoldandó feladatokról kapcsolat tartása a családorvosokkal, elõzetes konzíliumok rendszerének kialakítása, képzésbe, továbbképzésbe történõ bevonásuk az otthoni táplálás megszervezése, kapcsolat az otthonápolási szolgálatokkal, hozzátartozókkal A TT mûködési rendje: A TT-et, illetve ennek vezetõjét az intézmény vezetése bízza meg az interdiszciplináris feladat ellátásával. Javasolt, hogy a TT által indikált táplálási terápia költségeit külön keretbõl az intézmény vezetése biztosítsa A TT által indikált és végrehajtott terápiát külön dokumentálják, hogy így a költség-haszon elemzések elvégezhetõk legyenek (pl. a szervezett táplálási terápiában részesült és a spontán kezelt betegek paramétereinek összehasonlítása) A TT konzíliumot ad a felvevõ osztály kérésére, ha az intézménybe került betegnél egyszerû felmérési módszerrel (pl. Fresenius kalkulátor) a táplálási terápia indokoltnak tûnik A TT javaslatot tesz a táplálás mennyiségére, minõségére, az alkalmazás módjára, adott esetben a szükséges beavatkozást (endoszkópia, PEG behelyezés, centrális véna szúrás) elvégzi Rendszeres konzíliummal segíti a táplálási terápiát, javaslatot tesz a változtatásra, a táplálási terápia befejezésére Mûködésének alapja a jó interkollégiális kapcsolat, mint konzíliárius javaslatot tesz és konzultál A TT (fél)évente beszámol munkájáról az intézmény tudományos bizottságának és az intézmény vezetésének A TT kapcsolatot alakít(hat) ki a központi gyógyszertár bevonásával a piaci szereplõkkel, információs, képzési, továbbképzési célból bemutatókat szervezhet A TT felveheti a kapcsolatot a szakmai tudományos szervezetekkel, tagjai számára célszerû, hogy a tudományos társaság tagjai legyenek, ott a tapasztalatokról beszámoljanak és az ott elhangzottakról az intézmény dolgozóit informálják 6
7 PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS Aminoven 5%, 10% az aminosavoldatok új, korszerû generációja TAURIN-nal perifériás és centrális vénás felhasználásra INOVE5AM N % centrális vénás felhasználásra A INO VEN0M1 % a napi aminosavigény fedezésére a parenterális táplálás alkotórészeként a TAURIN különösen fontos: trauma, szepszis esetén posztoperatív, alultáplált betegeknél kemoterápia, irradiáció után hosszú távú parenterális táplálásban Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Rendelésfelvétel:
8 PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS Kabiven teljesértékû parenterális táplálás a 3 kamrában Kabiven Peripheral - a perfekt All-in-One a betegek 80%-ának megfelelõ összetétel, 2 éves kortól adható centrális-, vagy perifériás vénás alkalmazás igazolt kompatibilitás vitaminokkal, nyomelemekkel, elektrolitokkal 2 évig tárolható szobahõmérsékleten Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Rendelésfelvétel: Fresenius Kabi INFO V./