Új korszak az akut stroke ellátásában - Interjú Prof. Dr. Nagy Zoltánnal
Cikk címe: Új korszak az akut stroke ellátásában - Interjú Prof. Dr. Nagy Zoltánnal
Oldal: 16-18
A technika fejlődése áttörést hozott a vascularis neurológiában, aminek köszönhetően a stroke gyógyítása az invazív beavatkozások irányában halad. Intervenciós neuroradiológiai módszerekkel igen látványos eredmények érhetők el a kezelésben – mondta el lapunknak rovatvezetőnk, Dr. Nagy Zoltán professzor, a Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozatának elnöke, az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet főigazgatója. A Magyar Stroke Társaság alapítója és örökös tiszteletbeli elnöke szerint az újfajta eljárás hazai bevezetése beilleszthető az egészségügyi ellátórendszer jelenleg zajló átalakítási folyamatába.
KLINIKUM KLINIKAI IDEGTUDOMÁNYOK Új korszak az akut stroke ellátásában Prof. Dr. Nagy Zoltán az intervenciós neuroradiológiáról A technika fejlődése áttörést hozott a vascularis neurológiában, aminek köszönhetően a stroke gyógyítása az invazív beavatkozások irányában halad. Intervenciós neuroradiológiai módszerekkel igen látványos eredmények érhetők el a kezelésben – mondta el lapunknak rovatvezetőnk, Dr. Nagy Zoltán professzor, a Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozatának elnöke, az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet főigazgatója. A Magyar Stroke Társaság alapítója és örökös tiszteletbeli elnöke szerint az újfajta eljárás hazai bevezetése beilleszthető az egészségügyi ellátórendszer jelenleg zajló átalakítási folyamatába. – Professzor úr kezdeményezte és kidolgozta a Nemzeti Stroke Programot, s immár több évtizede fáradozik a hazai stroke ellátás jobbításán. Milyen fejlődési ív figyelhető meg az agyi érkatasztrófák kezelésében? Ha visszagondolunk az 1990-es évek elejére, akkoriban nemigen álltak rendelkezésünkre meggyőző kezelési módszerek a stroke gyógyítására. Tudtuk, hogy fontos a prevenció, tehát meg kell operálni a nyaki verőér-szűkületet, és aszpirinkezelésben kell részesíteni a betegeket. Az akut stroke ellátásában az első nagy áttörést a kémiai vérrögoldó kezelés – trombolízis – megjelenése jelentette a ʼ90-es évek második felében. Ennek bevezetéséhez át kellett szervezni az akut ellátást és a betegszállítást, hiszen a stroke-betegek gyógyulási esélyei nagymértékben függenek attól, hogy mikor jutnak hozzá a kezeléshez. Megtanulta a szakma azt is, hogy az akut betegek sürgősségi ellátásának csak egyik oldala a tárgyi és személyi feltételekkel rendelkező ellátóhely, de legalább ekkora – ha nem nagyobb – horderővel bír a betegirányítás. Beláttuk, hogy csak ennek a két tevékenységnek az összehangolásával érhetjük el, hogy a stroke-betegek – bárhol is tartózkodnak az országban – a tünetek jelentkezését követően a lehető leggyorsabban bekerüljenek a legközelebbi stroke ellátásra specializálódott centrumba. – Jelenleg melyik országos intézményben koncentrálódik a különböző típusú agyi érkatasztrófák teljes körű ellátása? Megújult az Agyérbetegségek Országos Központja az Amerikai úton: az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben az intervenciós neuroradiológiai részleg, a hagyományos stroke osztály és a vaszkuláris profilú idegsebészet végzi a stroke betegek teljes körű ellátását. BIZTATÓ EREDMÉNYEK – Hogyan alakultak a stroke túlélési esélyei az elmúlt időszakban? 16 IME XIV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2015. MÁJUS Az elmúlt tíz év statisztikai adatait elemezve az látható, hogy csökkent az akut stroke esetek száma, jelentősebben a vérzések, kisebb mértékben az agyi értrombózisok gyakorisága, egyben csökkent a betegséggel összefüggő halálozás is. Szignifikánsan javult a subarachnoidalis vérzések túlélése is, ami az aneurysma ellátás technika fejlődésének köszönhető. Az esetek döntő többségében ma már nincs szükség a koponya megnyitásával járó nagyműtétre ahhoz, hogy az aneurizmát ellássa a sebész, mert a beavatkozások többsége katéteres beavatkozás útján is megoldható. Ebben az évben közölt eredményes vizsgálatok igazolták, hogy az agyi érelzáródás jól meghatározott eseteiben az ütőeret elzáró vérrög azonnali eltávolításával az állapot javítható, a gyógyulási esélyek megnőnek. Azoknál a betegeknél alkalmazható ez az eljárás, akiknél a trombus a koponyán belüli nagy ütőerek kezdeti szakaszát zárja el, ezekben az esetekben általában hatástalannak bizonyult a kémiai vérrögoldás. Ma már tudjuk, hogy a trombolízis a másodlagos és harmadlagos agyi kisartériákban elakadt vérrögök oldására alkalmas. Ezzel szemben, mint említettem a mechanikus trombus „kihúzás” igen hatásos módszer a proximalis arteriaágakban kialakult elzáródás megszüntetésére, amit több nemzetközi vizsgálat is alátámasztott. Idén januárban publikálták az első nagy vizsgálat eredményeit az egyik legrangosabb véleményformáló szaklap, a New England Journal of Medicine hasábjain. Ez a tanulmány bizonyítékkal szolgált arra vonatkozóan, hogy a stroke intervenciós neuroradiológiai módszerrel – katéteres módszerrel – történő kezelése növeli a teljes körű gyógyulás esélyét és nagymértékben csökkenti a maradványállapot súlyosságát összehasonlítva a hagyományos, gyógyszeres vérrögoldással. Két további vizsgálat is ugyanerre az eredményre jutott, pontosabban mindkettőt félbe kellett szakítani, mert az időközi eredmények annyira meggyőzőek voltak az újfajta, mechanikus eljárást alkalmazó ágon, hogy a kémiai kezelést kapó betegek számára előnytelen, sőt etikátlan lett volna a vizsgálat folytatása. Ma ott tartunk tehát, hogy rendelkezünk egy szakmailag elfogadott, tudományosan alátámasztott, hatásos módszerrel, amellyel kapcsolatban a saját tapasztalataink is igen meggyőzőek. – Milyen feltételrendszernek kell megvalósulnia ahhoz, hogy az újfajta eljárást be lehessen vezetni? Első feltétel, hogy folyamatosan rendelkezésre álljon angiográfiás berendezés valamint a céleszközök, amelyek lehetővé teszik a beavatkozást. Itt a lényeg a sürgősségi ellátást lehetővé tevő folyamatos hozzáférés a műszerhez. Második feltétel, hogy legyenek olyan képzett radiológusok, akik megfelelő elméleti és gyakorlati képzés után el tudják végezni a beavatkozást. Ez egy olyan összetett feltételrend- KLINIKUM KLINIKAI IDEGTUDOMÁNYOK szer, amelyet valójában kevés központ tud teljesíteni és az EU-ban sem valósul meg az esélyegyenlőség minden lakos számára. Új irányelvek kidolgozására van szükség mind az ellátásszervezésben, mind a képzésben. A tárgyi és személyi feltételek megteremtése mellett fontos megemlíteni a betegszállítás megszervezését is. Ez szintén lényeges annak érdekében, hogy az akut betegek időben bekerüljenek a speciális stroke centrumokba. – Jelenleg Magyarországon melyik intézmények alkalmasak az intervenciós neuroradiológiai beavatkozások elvégzésére? Erre alkalmas centrumok az Országos Klinikai Idegtudományi Intézeten kívül első körben a vidéki egyetemi központokban (Debrecen, Szeged, Pécs) szervezhetőek meg, ugyancsak esélyt látok ezen felül még Győrben és Miskolcon intervenciós neuroradiológiai centrum kialakítására. – Hogyan oldható meg a kellő létszámú szakembergárda biztosítása? Probléma, hogy az intervenciós radiológusok nem feltétlenül értenek ehhez a speciális eljáráshoz. Országos szinten legalább húsz kollégát kell kiképeznünk ahhoz, hogy minden intervenciós neuroradiológiai teamben legalább három-négy szakember legyen mozgósítható a nap huszonnégy órájában. Az orvosok ilyen irányú továbbképzését többek között az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben, Szikora István főorvos vezetésével végezzük. A mechanikus trombus eltávolítás rendkívül jó manuális készséget és technikai felkészültséget igényel, hiszen a katétert meglehetősen vékony ereken keresztül kell felsodortatni az agyba és bejuttatni a véralvadékba úgy, hogy az közben ne morzsolódjon szét. Legalább két évet érdemes eltölteni egy intervenciós neuroradiológiai centrumban ahhoz, hogy a kollégák kellő számú esetet lássanak és maguk is gyakorlatot szerezzenek. A frissen kiképzett intervenciós neuroradiológusok itthon tartására egy ösztöndíjrendszer lehetne leginkább alkalmas. Így el tudnánk érni, hogy a kiképzést követően a nagy nemzetközi kereslet miatt ne hagyják el az országot és legalább öt évig itthon dolgozzanak, ugyanakkor folyamatosan érkezzen utánpótlás és egészséges rotáció alakuljon ki. – Milyen szervezési elv mentén képzelhető el a módszer országos szintű bevezetése? Idáig azt a szempontrendszert követtük, hogy minél több CT berendezéssel rendelkező stroke-részleg működjön az országban. A beteg felvételét követően megtörtént a CTvizsgálat és indokolt esetben az illető megkapta a trombolízist – ezzel az ellátás megszervezettnek volt tekinthető. Az új felállásban azonban válogatni kell a betegek között, hiszen először meg kell állapítani, ki alkalmas a mechanikus trombus eltávolításra. Két betegirányítási lehetőség van. Az egyik elképzelés szerint amennyiben a stroke-osztályon kiderül, hogy a betegnek intracranialis főér-elzáródása van, a terápiás stratégiát kémiai vérrögoldásról mechanikus trombus eltávolításra kell módosítani. Ez esetben mentőautóval, vagy helikopterrel el kell juttatni a beteget egy olyan stroke centrumba, ahol intervenciós neuroradiológiai team működik. Másik lehetséges opció, hogy minden stroke-beteget rögtön a lakóhelyéhez legközelebb eső régiós centrumba szállítanak, és ott történik meg a beteg célzott vizsgálata és kategorizálás. A vizsgálatok elvégzését követően helyben el lehet végezni mind a kétfajta beavatkozást. Bármelyik utat is választjuk, az új szempontú ellátásszervezés, a műszeres feltételrendszer megteremtése és az oktatás elengedhetetlen. Az egészségügyi ellátórendszer jelenlegi – egyelőre koncepció szintű – átalakításában a sürgősségi ellátás igen nagy hangsúllyal jelenik meg. Márpedig az akut stroke ellátása egyértelműen ide tartozik, ezért jó esélyt látok a megvalósításhoz. PÉNZ, PARIPA, FEGYVER – Felvetődik a kérdés: hogyan igazodhat a finanszírozás ehhez a nagy ívű átszervezéshez? Ebben a tekintetben most végezzük az előzetes kalkulációkat. Annyi bizonyos, hogy a stroke és az azt követő állapotok kezelése, rehabilitációja és gondozása rengeteg pénzbe kerül. Más szóval, ez az egyik legköltségesebb ellátási terület, az esetek magas számából adódóan. A 30-40 ezer új beteget és az ismétlődő stroke eseteket együttesen figyelembe véve évente körülbelül 50 ezer akut állapottal számolhatunk. A jelenlegi statisztika szerint e betegek 30 százalékát egy éven belül elveszítjük. Igen drága azoknak az ellátása, akik ilyen tragikus végkifejletbe kerülnek, de még ennél is nagyobb költséget jelent a maradványtünetekkel túlélők krónikus osztályon történő ápolása, nem beszélve a családokat sújtó terhekről. E globális szempontok alapján mérlegelve minden olyan módszert, ami definitív gyógyulást, illetve jelentős állapotjavulást eredményez, költségmegtakarítást jelent, még ha a beavatkozás során használt speciális eszközök mégoly drágák is. – Léteznek ezen a területen olyan hazai fejlesztésű orvostechnikai eszközök, amelyek letörhetik a külföldi gyártmányok magas árát? Ezeknek az eszközöknek – például a katétereknek, a beültetésre kerülő stenteknek stb. – a kifejlesztése óriási hozzáadott értékkel, csekély anyagköltséggel rendkívül nagy profitot hoz. Magyarország igen aktív ezen a területen, így joggal merül fel a kérdés: a magyar orvosok és kutatók miért a multinacionális cégek számára fejlesztenek és kutatnak? Miért nincs olyan hazai vállalkozás, amelyik bátran invesztálna ezekbe a fejlesztésekbe? Ez egy robbanásszerűen fejlődő üzletág, az Európai Unió, Észak-Amerika és Japán után felvevő piaccá vált a harmadik világ – többek között India és Kína – is. Oroszországban például, ahol rohamléptékben fejlődik a stroke-ellátás, időben sebességre kapcsoltak, és minőségi gépeket vásároltak, de maguk fejlesztettek MR készüléket és angiográfot. Hozzáteszem: az oroszországi stroke-ellátást kicsit a magyar példát követve szervezte meg egy neurológus professzornő, aki létrehozta az első moszkvai stroke centrumot, megalapította a ma húszezer tagot számláló Orosz Stroke Társaságot, és jelenleg Oroszország egészségügyi minisztere... IME XIV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2015. MÁJUS 17 KLINIKUM KLINIKAI IDEGTUDOMÁNYOK – Az újfajta eljárás tehát nemcsak viszi a pénzt, hanem hozhatja is. A betegek hány százaléka kezelhető ezzel a neuroradiológiai beavatkozással? Óvatos számításaink szerint hazánkban körülbelül ezerezerötszáz beteg alkalmas erre a beavatkozásra, azaz évente ennyi agyi főverőér elzáródás történik, erre kell felkészülnünk. Első megközelítésben a már említett centrumoknak kell készen állniuk a betegek fogadására, és az is fontos, hogy megoldjuk a betegek továbbszállítását. A kitüntetett centrumok ugyanis csak akkor tudják ellátni a feladatukat és képesek együttműködni a huszonnégy órás ügyeletet ellátó speciális teamekkel, ha a kezelésen túleső betegek nem „ragadnak le” ezekben az intézményekben. Vagyis a beavatkozás után haladéktalanul – egy-két napon belül – tovább kell szállítani a betegeket aktív kórházi osztályokra, ahol a további gyógykezeléseket megkapják. Ugyanez a szisztéma jól működik az akut coronaria ellátásban: a centrumok a szívkatéterezést követően rögtön továbbadják a betegeket a kórházi kardiológiai osztályokra. A betegek ily módon történő, folyamatos áramoltatásával érhető el, hogy a magas szakértelemmel és technikai háttérrel rendelkező nagy központok a legnagyobb hatékonysággal láthassák el az akut eseteket. Ha ezen a módon tudnánk átszervezni az ellátást, továbbá az orvostársadalom és a lakosság kellő fegyelemmel állna hozzá ehhez a kérdéshez, új korszak köszönhetne be a stroke gyógyításában. Ezen fáradozom, és az a remény éltet, hogy a szakma mellé felzárkózik az egészségpolitika, a finanszírozás és a betegirányítás is. E szereplők közül kiemelendő a betegszállítás, mert a kezelés eredményességében minden perc számít. Ebben a tekintetben jó hír, hogy a katéteres angiográfia hat órára kiterjesztett időablakban alkalmazható. – Könnyebbséget jelent-e a kitolódott időablak a betegszállításban? Bár a mechanikus trombus eltávolítást valóban a tünetek felléptétől számított hat órán belül lehet elvégezni, lényegesen nagyobb túlélési esélye van annak a betegnek, akinél hamarabb, lehetőség szerint két-három órán belül megtörténik a beavatkozás. Ahogy mondani szoktuk: az idő egyenlő agyszövettel. Az agy esetében ugyanis a legkisebb károsodás is – ha stratégiai ponton következik be – súlyos deficitet, például bénultságot okozhat. – Hogyan viszonyul mindehhez az egészségpolitika? Az államtitkár asztalára már letettem az ezzel kapcsolatos koncepciót, amelyet a Nemzeti Stroke Program folytatásának keretében tervezünk megvalósítani. Egyeztetni fogunk az egészségbiztosítóval arról, hogy milyen finanszírozási konstrukcióban lehetne megszervezni az új típusú ellátást. E tárgyalások eredményének tükrében folytatjuk tovább a párbeszédet a döntéshozókkal. De még ha meg is van az akarat, akkor sem lesz egyszerű mindezt véghezvinni. Azonban azt gondolom, hogy ha valamikor, akkor most kell megszervezni az új rendszerű stroke-ellátást, mivel az beilleszthető lenne az egészségügy centralizációs törekvésekkel zajló, jelenlegi átalakítási folyamatába. Nem lenne szabad belemenni a kompromisszumba, mert emberi életekről van szó. Boromisza Piroska NÉVJEGY Dr. Nagy Zoltán DSc, főigazgató, egyetemi tanár 2011-től az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet megbízott főigazgatója. A Semmelweis Egyetem Szív és Érgyógyászati Klinika Vascularis Neurológiai Tanszéki Csoport emeritus professzora. A Pannon Egyetem Villamosmérnöki és Informatikai Karán a Bioelektromos Képalkotó Laboratórium kutató emeritus professzora. Az EET-TUKEB tagja, a Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozatának elnöke, a Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Programvezetője. A Vascularis Neurológia című lap főszerkesztője, az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja Klinikai idegtudományok rovatának vezetője. 1966-ban szerzett általános orvosi diplomát, pathológiából, neurológiából, pszichiátriából és neuropathológiából szerzett szakképesítést. 1981-ben az Orvostudományok Kandidátusa, 1992-ben az Orvostudományok Doktora (MTA doktora) címet szerezte meg. 18 IME XIV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2015. MÁJUS Klinikusi tevékenysége a neurológia, ezen belül a vascularis neurológia területére koncentrálódik. A Nemzeti Stroke Program kezdeményezője és kidolgozója volt. A stroke betegellátás témakörben számos közleménye jelent meg. Emellett négy szakkönyvnek volt szerkesztője. Kutató munkájában egyrészről a vér-agy gát kutatás, agyi endothelium vizsgálata áll (elsőnek tenyésztett human agyi endothel sejteket Európában), másrészt az iszkémiás sejtpusztulás befolyásolása, antiapoptosis kezelés (génterápia, őssejt kezelés, gyógyszeres kezelés módszereivel), illetve a post-stroke plaszticitás, annak molekuláris, genetikai szabályozása állnak. Klinikai szinten újabban EEG képalkotási módszerekkel kutatja a post-stroke reparatív folyamatokat. Irányítása alatt 22 hallgató védte meg PhD téziseit. Jelenleg 2 PhD hallgatóval dolgozik. Tudományos munkáját 360 közleménye dokumentálja (IF 210.051, Hirsch index: 25, citáció 2270), 43 könyvfejezetben dolgozta fel eredményeit. Hazai és nemzetközi neurológiai társaságok tagja, a Magyar Stroke Társaság alapítója, örökös tiszteletbeli elnöke, a Közép és Kelet-európai Stroke Társaság alapító elnöke.