Hiánycikknek minősülő onkológiai szerek online beszerezhetősége - PDF
Download "Hiánycikknek minősülő onkológiai szerek online beszerezhetősége"
1 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyógyszerésztudományi Szak Gyógyszerészeti Intézet Hiánycikknek minősülő onkológiai szerek online beszerezhetősége Szakdolgozat Írta: Rádics Valter Konzulens: Dr. Fittler András Pécs, 2015
2 Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Gyógyszerhiány Onkológiai gyógyszerhiány Onilne gyógyszerforgalmazás Illegális online gyógyszerkereskedelem MÓDSZERTAN Hiánygyógyszerek beazonosítása Hiánygyógyszerek felkutatása Weboldalak és Internetes gyógyszerforgalmazók értékelése Adatok statisztikai elemzése EREDMÉNYEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK Onkológiai hiánycikkek online elérhetősége Az oldalak LegitScript és VIPPS besorolása Hazai és nemzetközi hiányhelyzet összehasonlítása ÖSSZEFOGLALÁS IRODALOMJEGYZÉK
3 1. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK Az elmúlt évek egyik legsúlyosabb egészségügyi problémája a világmértéket öltő gyógyszerhiány volt. Ez különösen súlyosan érintette az onkológia területét, hiszen itt az egyes szerek helyettesíthetősége sokszor lehetetlen vagy nehezen megoldható. Az Egyesült Államoktól kezdve, Európán át egészen Magyarországig éreztette hatását a probléma. Betegek ezrei nem tudták elkezdeni az életmentő kezelést vagy a már megkezdettet se lehetett folytatni. Nem csupán őket, hanem az egészségügyi dolgozókat is érintette a kialakult helyzet, hiszen megfelelő gyógyszer nélkül képtelenek voltak hivatásukat végezni. Ebben a kétségbeejtő helyzetben sokan betegek és orvosok egyaránt próbáltak más módon hozzájutni ezekhez a gyógyszerekhez. Egyik jelentős alternatív gyógyszer-forrásként napjainkra az internet is megjelent, ahol az információ mellet számtalan termék is beszerezhetővé vált, így a gyógyszer piac is érintett lett. Napjainkban az internet még egy nem kellően szabályozott piaci terület, ahol az eladók sokszor hamis ígéretekkel vezethetik félre a vásárlókat, kétes eredetű termékeket kínálhatnak. Ez különösön veszélyes lehet a gyógyszerek kapcsán, amikre mint speciális árukra, nem a klasszikus piac szabályai érvényesek. A hamis gyógyszerek, illetve az átverésre létrejött oldalak egészségükben és anyagilag is megkárosíthatják a kétségbeesett vevőket. Munkám során azt a célt tűztem ki, hogy megvizsgálom mit talál az internet segítségével az a beteg vagy hozzátartozója, illetve kezelőorvosa, akinek a kezeléshez szükséges onkológiai készítmény aktuálisan nem beszerezhető a hagyományos ellátás keretei közt, különös tekintettel a Magyarországon hivatalos hiánycikkjegyzékbe vett szerekre. A szakdolgozat célja a téma megfelelő szakirodalomi bemutatása, valamint az internetes gyógyszerforgalmazás vizsgálata során megszerzett hazai információk összesítése és gyógyszerészi szakmai szempontok alapján történő értékelése. 3
4 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1. Gyógyszerhiány A gyógyszerhiány korábban a kevésbé jövedelmező szereket érintette, mint amilyenek az árva-gyógyszerek vagy a fejlődő országok készítményei. Azonban 2007 óta egyre több gyógyszer esetében fordult elő a jelenség [1]. A gyógyszerek nem egyszerű kereskedelmi termékek, a gyógyítás kulcsfontosságú eszközei, melyeket megfelelő időben kell beadni. Ennek különösen azon szereknél van nagy jelentősége, amiknél a kihagyott dózisnak súlyos klinikai következményei vannak, mint pl.: a daganat ellenes készítmények. A hiányzó szerekkel kapcsolatos teendők az egészségügyi szakembereknek sok idejét és figyelmét elveszik a többi fontos feladatottól, mint a biztonságos, pontos és hatékony betegellátás. A megnövekedett stressz, valamint a gyógyszer helyettesítésből fakadó félreértések könnyen válhatnak hibák forrásává. Nem utolsó sorban a költségeket is megnövelheti, ha drágább rosszabb esetben kevésbé hatékony szer alkalmazására kényszerülnek az orvosok [1]. A gyógyszerhiány az utóbbi pár év során vált jelentős problémává, különösen az utóbbi pár évben ugrott meg a bejelentett hiányok száma. Az Egyesült Államokban a Food and Drug Administration (FDA) a hivatalos szervezet, akinek a gyógyszerhiányt be kell jelenteni ban 70 gyógyszer esetében érkezett jelzés a hatóság felé. Ez a szám 2011-re jelentősen megugrott, mert további 267 új hiányról kaptak bejelentés. Ennek több mint fele (58%) citosztatikus készítmény volt. Az ezt követő évben a helyzet tovább romlott, a korábbiakon felül még 456 újabb szer került hiánylistára. Ez az esemény, mint a gyógyszer krízis került a nyilvánosság figyelmének központjába [2]. A probléma Európában is jelen van, viszont az ezzel kapcsolatos vizsgálatok még hiányosak. Belgiumban például becslések alapján 30 gyógyszert rendszeresen érint a hiány, azonban átfogó tanulmány még nem készült a jelenségről. A 2013-as évben az Európai Kórházi Gyógyszerészeti Szövetség (European Association of Hospital Pharmacists, EAHP) végzett egy felmérést az európai korházi gyógyszerészek között. Már 2012-ben is számos bejelentést kaptak a tagjaiktól Európa több pontjáról, hogy a kórházakban nehézségekbe ütköztek a betegek gyógyszerelése kapcsán. Ez összhangban volt a kollégák és más területeken dolgozó egészségügyi szakemberek által tapasztaltakkal [3]. Az első felmérés a hiányok prevalenciájával foglalkozott, míg a második a problémakör betegbiztonsági hatásaira fókuszált. Az első felmérést 15 országban összesen 346, míg a 4
5 másodikat 23 országban 266 korházi gyógyszerész töltötte ki. Összességében 27 különböző országból érkeztek válaszok, többek közt hazánkból is március 19. és május 7 között újabb kérdőívet küldtek ki. Ezt 607 kórházi-klinikai gyógyszerész töltötte ki, összesen immár 36 európai országból. Magyarországon 12 fő válaszolta meg a kérdéseket. Arra a kérdésre, hogy a gyógyszerhiány az adott kórházban probléma-e, 537-en válaszoltak, közülük 86,2% (n=463) válaszolt igennel, 8,2% (n=44) nemmel, a maradék 5,6% (n=30) pedig nem volt benne biztos. A válaszok megoszlását szemlélteti az 1. ábra [4]. 1. ábra: Kórházi-klinikai gyógyszerészek megoszlása a hiányok észlelése kapcsán 2014-ben [4] 8% 6% 86% Igen Nem Bizonytalan Összevethetőek ezek az adatok a 2013-as EAHP felméréssel, ahol a válaszadók 99%-a (n=339) válaszolt igennel [5]. Ez alapján a gyógyszerellátási gondok fokozódására lehet következtetni. 5
6 Ezzel kapcsolatos további kérdésekből kiderült, hogy a gyógyszerészek 21,1%-a (n=111) naponta, 45,2%-a (n=238) hetente is szembesült a jelenséggel, 21,2%-uk szerint pedig legalább havonta egyszer előfordult hiány a felmérést megelőző 12 hónap során. A válaszadók 12,4%-a (n=65) azt válaszolta, hogy csak néha tapasztalnak hiány helyzetet (2. ábra). Tehát ezek alapján a válaszadók 87,6% (n=112) legalább havonta szembesült hiánnyal [5]. 2. ábra: Hiány gyakorisága 2014-ben [5] 13% 21% 21% 45% Naponta Hetente Havonta Néha A 2013-as felmérés során a válaszadók 63,1%-a (n=214) szerint heti, néha napi probléma volt a gyógyszerhiány. 27,1% (n=92) legalább havonta egyszer, míg 9,7% (n=33) évente csak pár alkalommal tapasztalt hiányt [5]. 6
7 Azzal kapcsolatban, hogy generikus vagy originális készítmények voltak-e érintettebbek, az derült ki a felmérésből, hogy a hiánycikkek 51,8%-a (n=221) originális volt, a generikus szerek 36,5%-ban (n=156) voltak megjelölve, míg 11,7% az forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszerek (pl. egyedi import készítmények) mondta a leggyakrabban hiányzó szereknek (3. ábra) [4]. Viszont ez az arány az egyes országok kapcsán különböző volt, így például hazánkban a generikus szerek hiányoztak elsősorban [4]. 3. ábra: Hiány típusai az összes válasz arányában (n=427) ben[4] 12% 36% 52% Originátor Generikum Engedély nélküli Érdemes összevetni ezeket az adatokat a 2013-as felméréssel [5], ahol a válaszadók 42,9%-a (n=139) választotta az originátort. Ez alapján elmondható, hogy nőtt az originális szerek aránya az előző felméréshez képest. Azonban a 2014-es felmérésben voltak változások is az előző évihez képest, megjelent az engedély nélküli szerek csoportja, valamint a 2013-as felmérésben a branded generikumok is a generikumok közé lettek sorolva. Branded generikumnak azokat a készítményeket nevezik, amiket az originális készítmény gyártója állít elő, mint saját generikum, így nem kerül hátrányba a többi generikus gyártóval szemben. Ezek is közrejátszhattak abban, hogy a korábbi 57,1% (n=185) 37,5%-ra (n=159) csökkent a generikumok aránya [5]. 7
8 A leggyakrabban érintett területként az antimikrobiális szereket (56,7%), az onkológiai szereket (54,5%), a sürgősségi gyógyszereket és a cardiovasculáris szereket (30,4%), míg 26,3% az anesztetikumokat jelölték meg [4]. A 2013-as felmérés során 70,6% az onkológiai készítményeket jelölte meg, mint hiánnyal súlytott terápiás csoport, amelyeket sürgősségi gyógyszerek (43,8%), a cardiovasculáris készítmények (35,1%) és a hematológiai szerek (22,2%) követték. Elmondható, hogy a fő irányok megmaradtak, csupán a százalékos arányok változtak [5]. A gyógyszerhiányok okai sokrétűek. Ezzel kapcsolatos kutatásokat elsősorban az Egyesült Államokban végeztek. Egyik okként a megnövekedett felhasználás jelent meg, amit az aktuális készlet nem tud kiszolgálni (pl.: Tamiflu (oseltamivir) hiány a sertés influenza kitörésekor). További gondot jelent az ellátó rendszerben felmerülő fennakadás, mint amilyen az alapanyag hiány (pl.: szennyezett heparin), vagy a gyártáskor felmerülő akadály (pl.: természeti katasztrófák, üzemi balesetek), esetleg a helyes gyártási gyakorlat (Good Manufacturing Practice, GMP) szabályainak be nem tartásából fakadó minősítési problémák. Nem mellékesek továbbá a pénzügyi gondok, amit a túl kicsi piac, vagy a veszteséges generikum gyártás is előidézhet [6]. Az európai hiányok okait ez idáig nem vizsgálták ki alaposan. Valószínűsíthetően különböznek az amerikai tényezőktől, mivel az európai piacra jellemző a parallel kereskedelem, valamint az egyes tagállamoknak is saját hatósági szabályozásai vannak az árakra és támogatásokra vonatkozóan. Jelenleg a törekvések ellenére egy egységes, európai szintű értesítési rendszer nem született meg és a közös stratégiai is hiányzik, így az egyes országok maguk kénytelenek a hiány okozta problémákkal megküzdeni [6]. Magyarországon a hiánycikkeket a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Országos Gyógyszerészeti Intézet Főigazgatóságnak (GYEMSZI-OGYI) kell bejelenteni. A forgalomba hozatali engedély jogosultja bejelentési kötelezettséggel rendelkezik az Intézet felé januárjától (2005. évi XCV. törvény és 44/2004. (IV. 28) ESzCsM rendelet módosításainak köszönhetően). Kötelesek jelenteni minden hiányt, nem csak a három hónapot meghaladókat, feltűntetve a várható időtartamot is, valamint a hiány várható megszűnésének tervezett időpontját. Utóbbi azért szükséges, mert a megjelölt hiány időtartam után nem kerül automatikus törlésre a bejelentés a hiány listáról. Ezen bejelentések alapján a GYEMSZI-OGYI hetente frissíti a honlapján megtalálható átmeneti termékhiány táblázatot, egyben lehetséges megoldásokat is megjelenít az adott hiányra [7]. 8
9 Hazánkban 2012-ben 464 bejelentés érkezett, ennek többsége más, forgalomban lévő termékkel pótolható volt. A 2012-es évben a GYEMSZI-OGYI több országos felmérést is készített, felmérve a korházak, nagykereskedők és a forgalomba hozatali engedély jogosultjainak a készleteit. Így ki tudták számolni a fogyási adatokból, hogy hány napos készlettel rendelkezünk országosan, ezzel pedig a további szakmai intézkedések váltak könnyebbé. A fent említett jogszabály módosítások tették lehetővé a gyógyszerügyi hatóság gyógyszerhiányt megelőző és kezelő intézkedéseit. A súlyos, ellátást veszélyeztető hiány esetén a GYEMSZI-OGYI soron kívül engedélyezheti a forgalomba hozatali engedélytől való eltérést (alaki hiba engedély). A hiánykrízisre további megoldást jelenthet még az egyedi gyógyszerigénylésre vonatkozó kérelmek beadása, melyek száma évente a 12 ezret is elérheti. Ennek kb. 30%-a gyógyszerhiány miatt érkezett 2012-ben. Súlyos esetben a GYEMSZI-OGYI élhet azzal a jogával, hogy koordinálja a gyógyszer kiszállítást, meghatározva a kiszállítandó mennyiséget. Végső eszközként pedig a korházak közötti beszerzés koordinálására is sor kerülhet. Továbbá megemlítendő, hogy a GYEMSZI-OGYI hivatalból is lefolytathat forgalomba hozatali engedélyezési eljárásokat és párhuzamos import eljárásokat is [7] Onkológiai gyógyszerhiány Az onkológiai gyógyszerek hiánya széles körben elterjedt, visszatérő és jelenleg is fennálló probléma, ami a betegbiztonságot veszélyezteti [8, 9, 10]. Az Egyesült Államokban a fertőzések elleni és onkológiai szereket érintette leginkább a hiány az elmúlt öt évben [11]. Magyarországon 2012-ben 13 onkológiai hatóanyag (cisplatin, bleomycin, carboplatin, doxorubicin, etopozid, 5-fluorouracil, methotrexate, vinorelbin, dacarbazin, epirubicin, daunorubicin, calcium folinate, cytarabine) volt a hiánytermék táblázatban megtalálható ban ez a szám már 16-ra emelkedett (alfa interferon, arsenic trioxide, bleomycin, cisplatin, cytarabine, doxorubicin, epirubicin, etoposide, flourouracil, irinotecan, carboplatin, carmustine, methotrexate, mitomycin, oxaliplatin, vinorelbin) őszére pedig összesen 16 onkológiai hatóanyag (arsenic trioxide, bleomycin, cisplatin,, docetaxel,, epirubicin, etoposide, flourouracil, gemcitabine, irinotecan, carboplatin, carmustine, methotrexate, mitomycin, oxaliplatin, topotecan, vinorelbin) szerepelt a hiánycikkek között [12]. 9
10 2.2. Onilne gyógyszerforgalmazás Az internet mindennapjaink szerves részévé vált, jelentős információs forrás, valamint új kereskedelmi felület is egyben. Gyakran keresnek egészségügyi információkat az emberek, és sokan elsődlegesen ezekre a találatokra támaszkodnak az egészségügyi problémáik kapcsán [13]. Az információ szabad áramlása mellett a különféle termékek is gyakran cserélnek gazdát az internet segítségével, ez alól a gyógyszerek se kivételek. Számos online gyógyszerkereskedő kínál különféle gyógyszereket, köztük receptköteleseket is [13]. Az Európai Unióban a lakosság 70%-a rendelkezik internet hozzáféréssel, 30%-uk utazás közben is használja. Ennek és a terjedő hordozható eszközöknek köszönhetően az online jelenlét egyre fokozódott az elmúlt időszakban. Mindez nem csak a kapcsolattartásra és az információ áramlásra volt jelentős hatással, de a vásárlási szokásokat is megváltoztatta. Egyre gyakrabban és többféle terméket vásárolunk az interneten keresztül [13]. Elkerülhetetlen módon idővel a gyógyszerek és egyéb egészségügyi termékek is megjelentek. Angliában például a pharma2u.co.uk, mely a LegitScript (lásd később) besorolása szerint unapproved, azaz nem jóváhagyott oldal, már 1999 óta üzemel és biztosít interneten keresztüli gyógyszer vásárlási lehetőséget. Egy korábbi felmérés [22] alapján az átlagos lakosság 6% vásárolt már így gyógyszert. Ennek előnyei közé tartozik, hogy széles választék áll rendelkezésre vényköteles, vény nélkül kapható (OTC) gyógyszerekből és étrend-kiegészítőkből is, így akár a patikában hiányzó készítmény is könnyebben beszerezhető. Továbbá privát, gyors és kényelmes otthoni hozzáférést kínálnak különféle információkhoz, mint például a gyógyszerárak, amik így összehasonlíthatóak egymással. A honlapok a megrendelt gyógyszereket házhoz is szállítják a világ bármely pontjára és a magyar nyelvű oldalakból is egyre több van. Mindezek az előnyök elvitathatatlanok a legálisan működő kereskedők esetében. Viszont komoly hátrányai is vannak az online gyógyszerkereskedésnek, melyekkel a vásárlók nem feltétlenül vannak tisztában. Ugyanis ilyenkor elmarad a beteg és az orvos, illetve beteg és gyógyszerész közti személyes találkozás, ami téves öndiagnózist és helytelen gyógyszerszedést is eredményezhet. Valamint a legtöbb európai országban a receptköteles gyógyszerek interneten keresztüli beszerzése törvénybe ütközik. Továbbá a személyes adatok védelme is sérülhet és a kiszállítással is lehetnek problémák, pl. késés, vagy egyáltalán meg sem érkezik a megrendelt gyógyszer [14]. 10
11 Emellett azt is figyelembe kell venni, hogy az interneten elterjedt csalások és átverések a gyógyszereket is érintik, mert az online gyógyszerforgalmazás egy kevéssé szabályozott és felügyelt terület jelenleg [15] Illegális online gyógyszerkereskedelem A már említett gyógyszerhiányok és az internet adta lehetőségek a kétségbe esett betegeket, hozzátartozókat és egészségügyi ellátókat is veszélyes helyzetekbe sodorhatják. Ugyanis a nem megfelelő szabályozás miatt nagyon nagyszámú illegális internetes gyógyszer-kereskedő jelent meg az évek során. Ezek az eladók esetenként receptköteles készítményeket is kínálnak recepttel nem rendelkező betegeknek és gyakran nem biztosítják a megfelelő szakemberrel történő kapcsolatfelvételt sem. A speciális tárolást igénylő készítmények esetén további veszélyforrás, hogy érzékenyek a szállításra és a tárolásra is, megfelelő hűtést és bánásmódot igényelnek. Így a beteg, ha kap is valamit a pénzéért, lehet, hogy hatástalan lesz a készítmény, hiszen ezek az eladók, ha rendelkeznek is a gyógyszerrel, a szükséges technológiai tudásuk valószínűleg nincs meg ezen készítmények megfelelő beszerzéséhez, tárolásához és szállításához [15]. Léteznek pusztán pénzszerzésre létrejött oldalak is, amik az ígért termékeket nem küldik el. Ennél viszont nagyobb egészségügyi probléma, hogy nem megfelelő minőségű, illetve hamis gyógyszerekkel kereskedő honlapok is megtalálhatóak. Ezek a szerek nem bizonyított, hogy tartalmazzák az ígért hatóanyagot, vagy ha igen, nem olyan koncentrációban, esetleg veszélyes szennyeződés is kimutatható a készítményekből. Az első ilyen felfedezett daganatellenes szer a hamis bevacizumab volt, majd Kínában leukémia kezelésére használt szennyezet gyógyszereket találtak, de az Egyesült Királyságban is előkerültek hamis onkoterápiás készítmények. Egy személyt 33 hónap letöltendő börtönbüntetésre ítéltek, miután hamis kísérleti rákellenes gyógyszereket árult az interneten [16]. Ezek a hamis gyógyszerrel kapcsolatos esetek jól jelzik, hogy világméretű problémáról van szó. A különféle kérdéses eredetű hirdetések is félrevezethetik a betegeket, hamis képet sugallva a daganatterápia előnyeiről, kockázatairól és hitelességről. Az illegális online kereskedők kihasználják az internet adta előnyöket, amiket a kereső motorok, valamint a népszerű közösségi média felületek biztosítanak, mint amilyen a Facebook, Twitter és YouTube [17]. Ez a hagyományos ellátási formával párhuzamosan kialakult rendszer 11
12 mellőzi a daganatos betegekre vonatkozó szakmai előírásokat és a megfelelő, ellenőrzött klinikai kezelést. A gátlástalan online gyógyszerkereskedők elleni fellépésként jött létre a LegitScript nevű honlap 2007-ben. A honlapon elérhető adatbázisban331,430 egészségüggyel kapcsolatos honlapot szerepel. Közülük 35,610 internetes gyógyszerforgalmazó volt,amelyek mindössze 0,6%-a (212) minősül legálisnak. További 1,819 (5,1%) oldal jóváhagyásra váró jelölt és a maradék 33,579 (94,3%) oldal pedig illegálisan üzemel (4. ábra). Ezek az adatok a LegitScript oldalán érhetőek el és a 2015 februári állapotot mutatják be [18]. 4. ábra: Online gyógyszerkereskedők megoszlása a LegitScript besorolás alapján 2015 februárjában [18] 0,6% 5,1% 94% Legális Jóváhagyásra váró Illegális 12
13 Mint látható, a gyógyszerhiány globális probléma, ami hazánkat is érinti. Különös jelentősége van az onkológiai készítmények területén, ahol 2013 és 2014 között nőtt ezen szerek hiánya. Egy lehetséges és a lakosság számára is könnyen hozzáférhető megoldást kínál a problémára az internet, viszont ez nem veszélytelen, a nagyszámú illegális és azonosítatlan szereplő miatt. Mindezek után jogosan vetődik fel a kérdés, hogy egy daganatos beteg, vagy a hozzátartozója, esetleg a kezelőorvosa, akinek a megfelelő gyógyszer nem szerezhető be, vajon mit talál, ha az interneten próbál megoldásra lelni, ahol ennyi illegális szereplő és kétes minőségű oldal található (5. ábra). Az alap hipotézisünk az volt, hogy néhány olcsóbb onkológiai hiánycikk készítmény valószínűleg megtalálható az online kereskedelmi színtéren. 5. ábra: A három felvázolt terültet kapcsolódása 13
14 3. MÓDSZERTAN 3.1. Hiánygyógyszerek beazonosítása A kitűzött célok eléréshez először is meg kellett határozni a Magyarországon és az Európai Unióban a gyógyszerhiány által érintett gyógyszerek körét. Ehhez csak hiteles forrásokat lehetett felhasználni. A magyar gyógyszer hiánylista az OGYI honlapján érhető el, az Európai Uniós pedig az Európai Gyógyszerügynökség (European Medicines Agency, EMA) hivatalos weboldalán. Ezeken az oldalakon rendszeresen frissülő adatok állnak rendelkezésre egy adott készítmény dokumentált ellátási problémáiról [19, 20]. Az OGYI által kiadott hiánylistában a készítmények névsorban vannak rendezve egy Excel táblázatban. Ebben a listában feltűntetik a kiszerelés típusát, törzskönyvi számot, a hatóanyag nevét, a forgalomba hozatali engedély jogosultjának nevét, a gyógyszer ATCkódját. A hiánnyal kapcsolatban szerepel a listában a hiány kezdetének időpontja, hány hónapja hiánycikk az adott készítmény, a hiány okát és tervezett végét is feltűntetik, valamint a hiány pótlására alkalmas készítményt is megneveznek. Szerencsére a lista rendezése alakítható, így ATC-kód alapján is lehet rendezni, ezáltal az azonos alkalmazáskörbe tartozó készítmények könnyen kiválogathatóak [19]. Az ATC kódrendszer a gyógyszerek hatóanyagainak a klasszifikációs rendszere. A betűszó az anatómiai, terápiás és kémiai osztályozási rendszert jelenti (Anatomical Therapeutic and Chemical Classification System), amit gyógyszervegyületek osztályozására és azonosíthatóságuk egységesítésére fejlesztettek ki. A kódrendszert az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) tartja karban és ellenőrzi 1976-óta. A gyógyszerek csoportosításának alapja a hatás kifejtésének helye (anatómiai lokalizáció), a terápiás hatás és a kémiai tulajdonságok [21]. A rendszer 5 szinten csoportosítja a gyógyszereket: 1. szint: A kód első betűje az anatómiai hatáshely angol kezdőbetűjéből származik, 14 fő csoport van (egy betű). 2. szint: terápiás főcsoport (két számjegy). 3. szint: gyógyászati/hatástani alcsoport (egy betű). 4. szint: kémiai/gyógyászati/hatástani alcsoport (egy betű). 5. szint: vegyület alcsoport (két számjegy). 14
15 A gyógyszerhiány listákat az ATC L01 kód alapján, amelyben az L a daganatellenes és immunmoduláns szerek anatómiai főcsoportot jelöli, míg a 01 a daganatellenes szerek terápiás főcsoportra utal, leszűkítettem ezekre a készítményekre. A gyógyszerhiány időbeliségét is meghatároztuk. Nem csak 2013, illetve 2014 során bekerült, hanem a tartós hiánycikkeket is belevettük a megvizsgálandó készítmények közé. Az azonosított hiánycikkek átlagosan 15 hónapig nem voltak elérhetőek és a túlnyomó többségüket bizonytalan ideig nem beszerezhető megjelöléssel látták el az átmeneti termékhiány táblázatban. Így 2013-ban 43 készítmény, azaz 16 hatóanyag (alfa interferon, arsenic trioxide, bleomycin, cisplatin, cytarabine, doxorubicin, epirubicin, etoposide, flourouracil, irinotecan, carboplatin, carmustine, methotrexate, mitomycin, oxaliplatin, vinorelbine) volt a vizsgálat tárgya. 1. táblázat. A Magyarországon hiány áltál érintett onkológiai készítmények [12] arsenic trioxide, bleomycin, arsenic trioxide, bleomycin, cisplatin, cytarabine*, cisplatin, docetaxel#, epirubicin, doxorubicin*, epirubicin, etoposide, fluorouracil, etoposide, fluorouracil, irinotecan, gemcitabine#, irinotecan, carboplatin, carmustine, carboplatin, carmustine, methotrexate, mitomycin, methotrexate, mitomycin, oxaliplatin, vinorelbine oxaliplatin, topotecan#, vinorelbine * Csak 2013-ban volt hiány; # Csak 2014-ben volt hiány A 2014-es keresés során összevetettük az előző évi listával az újat. Kettő hatóanyag, a cytarabine és doxorubicin csak 2013-ban volt hiánycikk, a 2014-es évben már nem. Öt hatóanyag volt, ami a 2014 októberi listán új volt a tavalyihoz képest, ezek közül 3 hatóanyag volt, amire előző évben nem kerestünk rá: docetaxel, gemcitabine, topotecan. Tizenhárom hatóanyag volt, ami mind a kettő listán szerepelt. Összesen tehát 2014 októberében 50 készítményre, azaz 18 hatóanyagra kerestünk rá, nagyobb részére már nem először. 15
16 3.2. Hiánygyógyszerek felkutatása A következő lényeges kérdés, hogy ezen szerek mekkora hányada érhető el az interneten keresztül. Böngészőnek a Firefox legfrissebb verzióját használtuk, az alap biztonsági beállítások megtartása mellett. Elengedhetetlen volt, hogy ne legyünk bejelentkezve semmilyen webes fiókba, illetve levelező programba, mert az torzíthatta volna a keresési találatokat. Erre azért volt szükség, mert a különféle böngészők és levelező programok figyelik a keresési és böngészési szokásokat, azokat a számítógépen, de gyakrabban úgynevezett felhőben tárolják. Ezek alapján a kereséseket és a hirdetéseket igyekeznek személyre szabni. Gyári név helyett a hatóanyagokra kerestünk rá magyar, majd angol nyelven. Azért választottuk a hatóanyag nevet, mert országonként különböző nevű készítmények érhetőek el. Angol nyelvű keresésre azért volt szükség, mert a magyar nyelvű oldalak nem terjedtek el még, illetve egy nemzetközi problémának jártunk utána. Keresőnek a Google-t (www.google.hu) használtuk, mint az egyik leggyakrabban használt keresőprogram, más keresőt nem alkalmaztunk. A reprezentativitás és teljesség érdekében az első 50 találatot vizsgáltuk, abból a feltételezésből kiindulva, hogy egy átlagos felhasználó 3 találati oldalnál (tehát 30 találatnál) sem keres tovább, mert vagy megtalálja addigra a keresett honlapot vagy keresési kulcsszavat változtat [22, 23]. A Google keresésben megjelenő találatra rákattintva, a megjelenő oldalról és a linkjéről a WebCite nevű oldal (http://www.webcitation.org/) segítségével mentést készítettünk, arra az esetre, ha később az oldal megszűnne, mely jelenség gyakori lehet az illegális gyógyszerfogalmazók esetében. Ez az oldal ingyenes archiválási lehetőséget biztosít, csupán egy címet kell megadni a használatához. Így a később felmerülő kérdésekkel kapcsolatban is visszatérhettünk a weboldal archivált változatára. A landolási oldalon kívül a főoldalra is ránéztünk, hiszen kíváncsiak voltunk, hogy ott mi fogadja a látogatókat. Anyagi és biztonsági okokból kifolyólag próbavásárlásra nem került sor. 16
17 3.3. Weboldalak és Internetes gyógyszerforgalmazók értékelése Öt kategóriába soroltuk be a vizsgált oldalakat, így megkülönböztetve a jelen keresés szempontjából releváns online gyógyszerforgalmazókat a többi oldaltól. Az első típus az online gyógyszerkereskedő, aki a szerek tényleges árusításával foglalkozik. Ide vettük a legális és illegális oldalakat is, a legalitás megállapításához a korában említett LegitScript (https://www.legitscript.com/) és a VIPPS (Verified Internet Pharmacy Practice Sites) (https://vipps.nabp.net/) nevű oldalakat hívtuk segítségül. A VIPPS oldalt a Nemzeti Gyógyszerészi Szövetség (National Association of Boards of Pharmacy, NAPB), mely egy állami szervezet az Egyesült Államokban, üzemelteti tavasza óta. Célja, hogy az Államokban működő online gyógyszerkereskedőket minősítse [24, 25]. Második típus a közvetítő oldal, ahol valódi vásárlást nem lehet lebonyolítani, csupán a kereskedők oldalára mutató linkeket tartalmaz. A harmadik típus a közösségi oldalak és fórumok voltak, ahol ezekről a szerekről, valamint a beszerzésükről folytattak beszélgetést. Negyedik típusba azok az oldalak kerültek, amik feltűntették, hogy kizárólag kutatási célokra árusítanak. Ötödik típusba az egyéb oldalak kerültek, amiket a fenti négy kategória egyikébe se lehetett besorolni (pl.: nagykereskedők). Ezt követően azt vizsgáltuk az online gyógyszerforgalmazóknál (1-es típusú oldalak), hogy lehetséges-e a vásárlás, eljutunk-e a tényleges fizetésig. Amennyiben nem az első kategóriába került az oldal, vagy a vásárlás nem volt lehetséges, az adott oldal vizsgálata befejeződött. Vásárlás lehetősége esetén az egyes típusú oldalakat tovább vizsgáltuk egy előre meghatározott szempontrendszer alapján. Kulcsfontosságú szempont volt, hogy receptet kérnek-e, hiszen ezek a parenterálisan alkalmazott daganatellenes szerek hazánkban és Európában is receptkötelesek. Amennyiben nem volt szükséges orvosi recept a vásárláshoz, akkor ez megjelent-e mint kimondott marketing hívó szó. Az elérhetőségre vonatkozó adatokat is kerestünk, mint például telefon, , skype, valamint, hogy a tényleges földrajzi helyet megadják-e. A szállításra vonatkozó információknál megkerestük, hogy Európába szállítanak-e, hiszen amennyiben nem, úgy a jelen vizsgálat szempontjából nem volt releváns az oldal. A kapcsolat felvételi lehetőségeket szempontjából fontosnak gondoltuk, hogy az adott oldalak biztosítanak-e szakemberekkel, orvossal vagy gyógyszerésszel való konzultációs lehetőséget. Szintén figyeltük, hogy esetleg a szert kimondottan szakembereknek, például kutatási célokból árulták-e. Egy-egy találati oldal és honlap értékelése átlagosan percet vett igénybe. 17
18 6. ábra a keresési metódus összesítéséről 3.4. Adatok statisztikai elemzése A nyert adatok közti összefüggéseket SPSS statisztikai program segítségével leíró analízissel, független mintás t-próbával és Chi-négyzet próbával értékeltük. 18
19 4. EREDMÉNYEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 4.1. Onkológiai hiánycikkek online elérhetősége Az onkológiai hiánycikkek jelentős részt megtaláltuk az Interneten. A 2014-es keresés során az összes általunk vizsgált szert (100%) árulták online kereskedők, míg a 2013-as keresés során egy szer kivételével (bleomycin) a többi (93%) szintén megtalálható volt. Ahogy az a táblázatból (7. ábra) is látható, számos releváns linket találtunk az onkológiai hiánycikkek beszerezhetőségével kapcsolatban (2013-ban a 121 releváns link 81 különböző weblapra mutatott, míg 2014-ben már 221 link volt, ami 112 egyedi honlapot takart). A releváns linkek száma szembetűnőn megnőtt az előző évi kereséshez képest. Ugyanígy, azon eladók aránya, akik tényleges eladásra kínálják a termékeket, szintén megnőtt, míg 2013-ban 38,3% volt az arányuk, 2014-re ez az érték 66,1%-ra emelkedett. Továbbá minden ötödik oldal (n=14, 18,9%) mind a két évben szerepelt az első ötven találat között, tehát ezek folyamatosan aktívak és elérhetőek voltak a betegek számára. Kettő esetben különböző domain kiterjesztéseket használtak ugyanarra a domain névre, ez valószínűsíthetően arra utal, hogy több oldalt is működtetnek ugyanazzal a domain névvel. A 2013-ban azonosított online gyógyszerkereskedők oldalaihoz való hozzáférést leellenőriztük 2014-ben is, és a többség (20 oldal a 31-ből, 64,5%) továbbra is elérhető volt, ami a folyamatos működésre utal. Az online gyógyszerkereskedők általában nem kérnek receptet az onkológiai szerek vásárlása esetén, holott mint korábban szó volt róla, ezek mind vényköteles szerek ban 77,4% (24 oldal a 31-ből) nem kérte a receptet, ez a szám 2014-ben, 78,4%-ra változott (58 oldal a 74-ből). Habár nincs statisztikai eltérés (p=0,914) a vizsgált két év között a receptkötelezettséget illetően, a kommunikációban különbséget véltünk felfedezni, hangsúlyosabbá vált a legális dokumentumok rendelés előtti igazolása. A receptnélküliséget marketing hívószóként használó oldalak számában szignifikáns csökkenést tapasztaltunk, mert 2013-ban még hét oldal (22,6%) emelte ki a szabad hozzáférést ezekhez a szerekhez, addig 2014-ben egyetlen oldalon se találtuk ezt meg (p<0,001). Két tipikus példát mutat be a 8. ábra. 19
20 7. ábra: Az onkológiai hiánycikkek online elérhetőségének fő eredményei 20
21 8. ábra Rák ellenes szerekhez szabad hozzáférést biztosító oldalak 2013-ból Megfigyeltük továbbá, hogy tízből egy online gyógyszerkereskedő betegség és terápia specifikus domain nevet használt, például rák vagy onkológia szavak fordultak elő a honlap címében (3 esetben (9,7%) 2013-ban, 8 esetben (10,8%) 2014-ben, p=0,863). Ahogy azt már korábban említettem, szignifikáns növekedés történt a releváns találatok számát tekintve. Ehhez hasonlóan az onkológiai hiány készítmények portfoliójában is növekedés látható ban az oldalak átlagosan 1,84 (±1,695) terméket forgalmaztak, minimum 1 terméket, de akadt olyan oldal is, ami egyszerre 7 különböző hiányterméket is kínált ben átlagosan 2,02 (±2,213) terméket forgalmaztak, minim 1 és maximum 12 között változva. Bizonyos hatóanyagok (mint a carboplatine és a methotrexate) népszerűsége növekedett, míg más hatóanyagok (pl. arsenic trioxide, cisplatin) érezhetően veszítettek a népszerűségükből. 21
22 A 2013-as vizsgálatunkhoz hasonlóan 2014-ben is azt tapasztaltuk, hogy számos kereskedő nem tünteti fel a weboldalon a földrajzi címet, elérhetőséget vagy telefonszámot (38,7% és 20,3%); a legtöbb esetben nem volt elérhető egészségügyi szakember, se orvos, se gyógyszerész (80,6% és 90,5%). A tanulmányozott weboldalak többsége (83,9% és 86,5%) biztosított európai kiszállítást, és általában nem volt mennyiségi korlát a megrendelhető gyógyszerek kapcsán (74,2% és 91,9%) ben azt is megvizsgáltuk, hogy az egyes kereskedők milyen arányban tüntetik fel a forgalmazott termékek gyártóit: többségük, 69,1% (n=56) nem tüntette fel ezt az információt. 22
23 4.2. Az oldalak LegitScript és VIPPS besorolása A megvizsgált weboldalak legalitását a korábban említett LegitScript és VIPPS nevű oldalak segítségével végeztük. A kétéves kutatásunk során egyetlen oldalt se találtunk, ami a legális vagy ajánlott besorolásba esett volna, tehát a potenciális vásárló se találna legális online kereskedőt az első 50 találat között, ráadásul számos termékeket árusító oldal nem is volt még az adatbázisokban sem nyilvántartva. A LegitScript alapján a következő eredményekre jutottunk: 2013-ban a vizsgált 31 oldal közül 14 (45,2%) illegálisan (rogue) működött, 8 oldal (25,8%) nem ajánlott/nem megerősített (Unapproved/Unverified) volt, és 9 oldal (29,0%) nem volt az adatbázisban ben 25 oldal (30,9%) volt illegális (rogue), 19 oldal (23,5%) nem ajánlott/nem megerősített (Unapproved/Unverified) volt, a többi 37 oldal (45,7%) nem volt megtalálható az adatbázisban. A VIPPS alapján a következő eredményekre jutottunk: 2013-ban 15 db (48,4%) nem ajánlott ( not recommended ), 0 db (0%) ajánlott ( recommended ) és 16 db (51,6%) adatbázisban nem szereplő ( not in database ) oldalt találtunk. A keresőjük a not recommended honlapokat nem mutatja meg, annak ellenére, hogy db van benne összesen ben 13 db (16,0%) nem ajánlott ( not recommended ), 0 db (0%) ajánlott ( recommended ), és 68 db (84,0%) adatbázisban nem szereplő ( not in database ) oldalt találtunk. Szignifikáns eltérés van a 2013 és 2014 évi eredmények közt (Chi-négyzet test): p<0,001). Ugyanakkor ennek gyakorlati relevanciája minimális. A definiáltan illegális (rogue) forgalmazók aránya mintha csökkenne, de ennek hátterében az adatbázis nem kellő mértékű bővülése állhat, hisz ugyanakkor az ismeretlen oldalak aránya pont azonos arányban nőtt. Az adatbázis naprakészsége romlott, vélhetőleg nagyszámú illegális szereplő jelent meg a piacon az utóbbi évben. Fontos megjegyezni, hogy a LegitScript egy nap csupán limitált számú oldal ellenőrzését teszi lehetővé. Ez a száma 2014-es keresés során napi 5 találat értékelését jelentette ban ilyen korlátozás még nem volt tapasztalható. Ez a változás hátrányos, mivel a biztonságos online kereskedők után kutató betegeket is korlátozza az informálódásban. Ezen kívül a VIPPS komoly hátrányaként kell megemlíteni, hogy az NABP által kifejezetten ellenjavallt ( not recommended ) oldalakat nem ismert fel. A Nemzeti Gyógyszerészi Szövetség (NABP) által fenntartott adatbázis hiányosabb, mint a LegitScript, így kevésbé megfelelő eszköz az internetes patikák kategorizálására. 23
24 4.3. Hazai és nemzetközi hiányhelyzet összehasonlítása Szerettük volna értékelni a hazai hiányhelyzetet abból az aspektusból is, hogy a nemzetközi viszonyokhoz mennyire hasonlítható, miképpen jellemzi a globális problémát. A korábban már leírt módszerek alapján nemzetközileg is fontos hatóanyagok bizonyultak hiánycikknek. Az amerikai, kanadai, magyar és európai hiánylistákból nyert információk alapján 9 onkológiai készítményről derült ki, hogy 2014-ben világszerte problémát jelentett (bleomycin, cisplatin, cytarabine, doxorubicin, fluorouracil, gemcitabine, irinotecan, carboplatin, carmustine, methotrexate, mitomycin). Tehát ez a 9 hatóanyag szerepelt mind a 4 megvizsgált hiánylistán, a többi vizsgált hiánycikk csak néhány listával mutatott átfedést. Ezek a szerek Észak-Amerikától Európán át egészen hazánkig nem voltak beszerezhetőek a hagyományos gyógyszerellátási rendszeren keresztül. Ez alapján elmondható, hogy a hazánkat érintő gyógyszerhiány, és a hiánycikkek online elérhetősége globálisan is megjelenő problémát jelent az egészségügyi szakemberek számára. 24
25 5. ÖSSZEFOGLALÁS A kutatásunk eredményeiből kiderül, hogy árulnak az interneten onkológiai hiánycikkeket és sok esetben könnyen, az orvosi recept nélkül is hozzájuthatnak a betegek ezekhez a készítményekhez. A hiánycikk listák analíziséből az is kiderült, hogy a Magyarországon azonosított hiányzó hatóanyagok nemzetközileg is elérhetetlennek bizonyultuk, bár ennek mértéke és lefutási ideje változó volt. A kiválasztott hiánytermékek beszerezhetetlenek voltak (egyes készítmények jelenleg is elérhetetlenek) a legális gyógyszerellátáson keresztül, ellenben az interneten keresztül a betegek, hozzátartozók, esetleg egészségügyi szakemberek megtalálhatják ezen készítményeket. Igen valószínű, hogy aki csupán hiánycikkek utáni információkat keres az interneten, az belefut egy ilyen gyanús kereskedőbe, holott nem a vásárlás vezérli elsősorban. Az online gyógyszerforgalmazás szabályozása is sürgető probléma, hiszen az államilag működtetett rendszerek naprakészsége, ahogy azt a VIPPS esetében láttuk, erősen hiányos. Még a civil LegitScript se tudja tartani a lépést a gyorsan szaporodó honlapokkal szemben, így a potenciális vásárlók számára szinte lehetetlen feladat az adott weboldal megítélése, vajon biztonsággal rendelhető-e onnan bármilyen készítmény. Szükség lenne az online gyógyszerforgalmazás kifehérítésére, ha a gyógyszerész szakma nem használják a modern technika adta lehetőségeket, akkor mások fogják, esetlegesen a betegek érdekeit figyelmen kívül hagyva. A nemzetközi és hazai onkológiai szereket érintő hiány enyhülőben van, de még mindig akadhatnak ellátási nehézségek, valamint a korábbi nagy hiány szinte bármikor újra bekövetkezhet, ha nem változtatunk a jelenlegi gyógyszergyártási és forgalmazási helyzeten. Fontos lenne a gyógyszerellátási lánc rugalmasabbá tétele, esetlegesen a korházak számára lehetőséget biztosítani, mind jogilag, mind anyagilag, hogy a nagykereskedőkön kívül máshonnan is beszerezhessenek gyógyszereket szükség esetén, és amennyiben az alapos szakmai bevizsgálások alapján a szer használhatónak bizonyul, úgy a betegellátásban felhasználhatóak legyenek. Gyógyszerhiány vélhetőleg a jövőben is elő fordulhat majd, ennek minél sikeresebb kezelése közös érdeke a gyógyításban résztvevő szakembereknek, törvényhozóknak és nem utolsó sorban a betegeknek. Emiatt fontosnak tartom az ilyen esetek hátterében álló okok alapos feltárását és hatékony prevenciós stratégiák kidolgozását. 25
26 6. IRODALOMJEGYZÉK [1] Institute for Safe Medication Practices. Drug shortages: national survey reveals high level of frustration, low level of safety. ISMP Med Saf Alert [online] 2010; 15: [2] Meyer T. The anatomy of the drug shortages. APSF Newsletter 2012; Spring Summer. [3] Survey by the European Association of Hospital Pharmacists on medicines shortages, September 2012-February 2013 [4] EAHP's 2014 survey of the medicines shortage problem: MEDICINES SHORTAGES IN EUROPEAN HOSPITALS, The evidence and case for action. October 2014 [5] Preece, D.G. and R.P. Price, PS-076 The problem of medicines shortages in hospitals across Europe: The European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) Survey. European Journal of Hospital Pharmacy: Science and Practice, (Suppl 1): p. A174-A175. [6] Isabelle Huys and Steven Simoens, International Journal of Pharmacy Practice 2013, 21, pp. 1 2 [7] Csakurdáné dr. Harmathy Zs., A GYEMSZI-OGYI szerepe a gyógyszerhiány megelőzésében és kezelésében a év tapasztalatai Gyógyszerészeink, 62. évfolyam 6. szám oldal [8] Goldsack JC1, Reilly C, Bush C, McElligott S, Bristol MN, Motanya UN, Field R, Vozniak JM, Wong YN, Schwartz JS, Domchek S.: Impact of shortages of injectable oncology drugs on patient care. Am J Health Syst Pharm Apr 1;71(7): doi: /ajhp [9] Link MP, Hagerty K, Kantarjian HM: Chemotherapy drug shortages in the United States: genesis and potential solutions. J Clin Oncol Mar 1;30(7): doi: /JCO Epub 2012 Jan 30 [10] Valgus J1, Singer EA, Berry SR, Rathmell WK.: Ethical Challenges: Managing Oncology Drug Shortages. J Oncol Pract Mar;9(2):e21-3. doi: /JOP
27 [11] Mandy L. Gatesman, Pharm.D., and Thomas J. Smith, M.D.: The Shortage of Essential Chemotherapy Drugs in the United States. N ENGL J MED 365;18 november 3, 2011 [12] A Fittler, R Vida, V Rádics, L Botz: Online availability of oncology drugs affected by shortages. Eur J Hosp Pharm 2014;21:A67 doi: /ejhpharm [13] Seybert H. Internet use in households and by individuals in EN.PDF (megjelenítve augusztus). [14] Orizio G et al. Quality of online pharmacies and websites selling prescription drugs: A systematicreview. J Med Internet Res 2011;13(3) [15] Liang BA, Mackey T: Searching for safety: Addressing search engine, website, and provider accountability for illicit online drug sales. Am J Law Med 35: , 2009 [16] US Department of Justice: Canadian man sentenced to 33 months in prison for selling counterfeit cancer drugs using the Internet. crm-958.html [17] Liang BA, Mackey TK: Prevalence and global health implications of socialmedia in direct-to-consumer drug advertising. J Med Internet Res 13:e64, 2011 [18] LegitScript weboldala. https://www.legitscript.com/ (megjelenítve 2015 február) [19] OGYI átmeneti termékhiány táblázat. (megjelenítve 2014 október) [20] EMA átmeneti termék hiány lista. nt_listing_ jsp&mid=wc0b01ac a6 (megjelenítve 2015 február) [21] WHO ATC leírása. (megjelenítve 2015 február) [22] Ahuja M, Gupta B, Raman P. An empirical investigation of online consumer purchasing behavior. Commun ACM 2003 Dec;46(12):
28 [23] Search Before the Purchase February. [http://static.googleusercontent.com/external_content/untrusted_dlcp/www.google.com/en/ us/doubleclick/pdfs/doubleclick search-before-the-purchase.pdf ] megjelenítve 2015 január] [24] vipps.nabp.net [25] Dr. Fittler András: Lehetőségek és veszélyek az online értékesítésben július
29 KÖSZÖNETNIYLVÁNÍTÁS Ezúton szeretnék köszönetet mondani Prof. Dr. Botz Lajos, intézetigazgató főgyógyszerész Úrnak, témavezetőmnek, Dr. Fittler András egyetemi adjunktusnak, Dr. Vida Róbert egyetemi tanársegédnek és a Gyógyszerészeti Intézet minden munkatársának, hogy lehetőséget biztosítottak munkám elvégzéséhez és tanácsaikkal segítettek. 29