Csoportos Élet-, és Balesetbiztosítás Különös Feltételei - PDF
Download "Csoportos Élet-, és Balesetbiztosítás Különös Feltételei"
1 2. sz. melléklet Csoportos Élet-, és Balesetbiztosítás Különös Feltételei A jelen Csoportos Élet-, Balesetbiztosítási Különös Feltételek a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. (a továbbiakban Biztosító) Csoportos Élet- és Balesetbiztosítási szerződéseire érvényesek, feltéve, hogy a szerződést e feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen Különös Feltételek csak a Csoportos Élet-, Balesetbiztosítási Általános Feltételekkel együtt érvényesek.
2 1. Halálesetre szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosított tartamon belül bekövetkező halála. 2. Adott biztosított vonatkozásában a biztosító halálesetre vonatkozó kockázatviselése megszűnik azon nap 24. órájával, amikor a biztosított az öregségi nyugdíjkorhatárt eléri. 3. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott biztosítási összeget fizeti ki az arra jogosult részére az általa megjelölt módon. 4. Amennyiben az elhalt biztosítottnak kiskorú gyermekei vannak a kockázatviselési időszakban bekövetkezett bármely okból bekövetkező halál és a baleseti halál zolgáltatásokon felül Ft-ot térít a biztosító. 5. A haláleseti szolgáltatás kedvezményezettje - amennyiben a biztosított, vagy a biztosított írásbeli hozzájárulásával a szerződő kedvezményezettet nem jelölt - a biztosított törvényes örököse. 6. Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a biztosítók által kiadott Csoportos Élet-, és Balesetbiztosítás Általános Feltételei, a Polgári Törvénykönyv rendelkezései és a hatályos magyar jogszabályok az irányadóak. 7. A biztosítási védelem kiterjed arra az esetre is, ha a biztosítási esemény bekövetkezésének a kockázatviselés kezdete előtt bizonyítottan fennálló betegség vagy kóros állapot szolgált alapjául. 2. Baleseti eredetű halálesetre szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosított tartamon belüli balesetéből eredő, a baleset bekövetkeztétől számított egy éven belüli halála, azzal a kikötéssel, hogy a biztosítási eseményhez vezető balesetnek a kockázatviselési időszakban kell bekövetkeznie. 2. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott biztosítási összeget fizeti ki az arra jogosult részére az általa megjelölt módon. 3. A szerződő kérésére a Biztosító az alábbi extra szolgáltatásokat nyújtja: 3.1. Közlekedési baleset: amennyiben a biztosított baleseti eredetű halála közlekedési balesetének következménye a biztosító - kötvényben szereplő, baleseti eredetű halál esetére vonatkozó összegen felül megtéríti a kötvényben közlekedési baleseti halál esetére meghatározott kártérítési összeget is. 2
3 3.2. Égési sérülésből eredő halál: amennyiben a biztosított baleseti eredetű halála égési balesetének következménye a biztosító - kötvényben szereplő, baleseti eredetű halál esetére vonatkozó összegen felül megtéríti a kötvényben égési sérülésből eredő halál esetére meghatározott kártérítési összeget is Erőszakos halál: amennyiben a biztosított halála erőszakos cselekmény következménye, a biztosító - kötvényben szereplő, baleseti eredetű halál esetére vonatkozó összegen felül megtéríti a kötvényben erőszakos halál esetére meghatározott kártérítési összeget is. 4. A haláleseti szolgáltatás kedvezményezettje - amennyiben a biztosított, vagy a biztosított írásbeli hozzájárulásával a szerződő kedvezményezettet nem jelölt - a biztosított törvényes örököse. 5. A biztosítási összeget a biztosító a kedvezményezett kizárásával a biztosított örökösének fizeti ki, ha a biztosítási esemény a kedvezményezett szándékos magatartásának következménye. 3. Baleseti eredetű, valamint közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartamán belül balesettel, valamint közlekedési balesettel (együttesen: baleset) közvetlen okozati összefüggésben bekövetkezett testi sérülése, mely olyan maradandó (végleges) egészségkárosodással jár, melynek mértéke eléri, vagy meghaladja a szerződésben meghatározott minimális értéket. 2. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha a biztosított egészségi állapota orvosilag kialakult, stabilnak tekinthető. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott biztosítási összeget téríti a Biztosítottnak. A biztosítási összeg számításának módja a biztosítási kötvényben rögzítésre kerül. 3. A biztosító a balesetből eredő rokkantság fokát a jelen 12. pont alatti Rokkantsági fok megállapítása c. táblázatnak megfelelően állapítja meg. A biztosító által meghatározott rokkantsági fok nem lehet alacsonyabb szintű, mint a jogszabályban kijelölt állami szerv által meghatározott rokkantsági fok. 4. A balesetből eredő maradandó egészségkárosodás mértékét - tekintet nélkül a biztosított foglalkozására - a biztosító orvosa állapítja meg. 3
4 5. Az egészségkárosodás mértékének meghatározásakor az orvos-szakértői vizsgálat alapján megállapított anatómiai károsodásból adódó funkciócsökkenést kell figyelembe venni, a munkaképesség csökkenéstől, munkaköri alkalmasságtól vagy sporttevékenységre képességtől függetlenül. 6. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak. 7. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse. 8. Egy biztosítottra vonatkozóan a baleseti eredetű, maradandó egészségkárosodás térítése a 100%-ot nem haladhatja meg. A szerződés tartama alatt bekövetkező balesetekből eredő maradandó baleseti sérülések mértékei (rokkantsági fokok) összegződnek. Amennyiben az összegzett rokkantsági fok eléri a 100%-ot, a biztosítási védelem adott fedezet vonatkozásában az érintett biztosított tekintetében megszűnik. 9. A biztosító egy biztosított vonatkozásában az adott biztosítási év során bekövetkező különböző balesetekből eredő, de következményeiket tekintve egymásra ható rokkantságot előidéző sérülések esetén a legsúlyosabb következményekkel járó sérülésre teljesít szolgáltatást úgy, hogy a kifizetendő összeget a könnyebb sérülésekre már teljesített szolgáltatással csökkenti. 10. A baleseti rokkantság mértékének megállapítására csonkolásos esetekben azonnal, egyéb esetekben a végállapot kialakulását követően, legkésőbb a baleset bekövetkezte után 2 évvel kerülhet sor. Amennyiben a rokkantság végleges foka meghaladja az előzetesen megállapított rokkantsági fokot, a biztosító a rokkantsági fok különbözetének megfelelő többletszolgáltatást fizeti ki. 11. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal. 12. Rokkantsági fok megállapítása Testrész károsodása Rokkantság foka Mindkét felkar elvesztése 100% Mindkét comb elvesztése 100% Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100% Egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35% Egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a 65% biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási eseményt megelőzően elvesztette Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60% Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15% 4
5 Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási eseményt megelőzően elvesztette Egyik felső végtag vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége Egyik felső végtag könyökízület fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége Egyik felső végtag könyökízület alatt való teljes elvesztése vagy működésképtelensége, továbbá az egyik kéz teljes elvesztése vagy működésképtelensége Egyik alsó végtag combközép fölött való teljes elvesztése vagy működésképtelensége Egyik alsó végtag combközépig való teljes elvesztése vagy működésképtelensége Egyik alsó végtag lábszár közepéig való, vagy egyik lábfej teljes elvesztése vagy működésképtelensége Egyik lábfej boka szintjében való elvesztése vagy teljes 45% 70% 65% 60% 70% 60% 50% 30% működésképtelensége Egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége 5% Bármely más lábujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége 2% Hüvelykujj (kézen) teljes elvesztése vagy működésképtelensége 20% Mutatóujj (kézen) teljes elvesztése vagy működésképtelensége 10% Egyéb kézujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége 5% Beszélőképesség teljes elvesztése 60% Szaglóérzék teljes elvesztése 10% Ízlelőképesség teljes elvesztése 5% 13. Ha az egészségkárosodás foka a 12. pont alapján nem állapítható meg, akkor aszerint kell megállapítani, hogy a test és vagy szellemi működőképesség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. 14. A biztosító szolgáltatása nem haladhatja meg a vonatkozó kötvényben meghatározott biztosítási összeget. 4. Csonttörés, vagy 28 napot meghaladó gyógytartam esetére szóló csoportos biztosítás különös feltételei 5
6 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartamán belül bekövetkező baleseti eredetű múlékony sérülése, melynek következménye a) orvos által igazolt 28 napot meghaladó folyamatos gyógytartama vagy b) csonttörése, csontrepedése. 2. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott egyszeri összeg kifizetésére vállal kötelezettséget. a) Azonos balesetből eredően a biztosító csak egy jogcím alapján teljesít kifizetést. b) Azonos balesetből eredően az egymást követő többszöri, 28 napnál rövidebb gyógytartamok nem adódnak össze. c) Egy baleseti eseményből következően adott biztosított esetében több 28 napos gyógytartam vagy több csonttörés esetén is csak egyszeri szolgáltatás lehetséges. 5. Baleseti költségtérítésre szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosított balesetével együtt járó sérülése. 2. A biztosítottnak a balesettel kapcsolatban Magyarországon felmerült, számlával igazolt költségeit téríti meg a biztosító. 3. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott biztosítási összeget fizeti ki az arra jogosult részére az általa megjelölt módon. 6. Baleseti eredetű kórházi ápolás esetén napi térítésre szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartamán belül bekövetkező balesetből eredő, annak bekövetkeztétől számított egy éven belül, orvosilag indokolt kórházi fekvőbeteg ellátása. A biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteggyógykezelésben részesül az a személy, aki napi 24 órás kórházi tartózkodást igazol. Azokon a napokon, mikor a kórházi tartózkodás 24 óránál rövidebb nem jár térítés. 2. Egy balesetből eredően a biztosító összesen egy biztosítottnak legfeljebb 30 nap ápolási tartamra nyújt biztosítási fedezetet. 6
7 3. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító a kötvényben meghatározott biztosítási összeget (napi térítést) fizet az arra jogosult részére az általa megjelölt módon minden olyan napra (az önrészesedés típusát és tartamát figyelembe véve), amelyen a biztosított jelen Különös Feltételekben meghatározott ellátásban részesül. 4. A kórházi ápolásra szóló szolgáltatás egyidejűleg csak egy biztosítási eseményre vehető igénybe. Újabb biztosítási eseményre kórházi ápolási szolgáltatás csak akkor teljesíthető, amikor az előző kórházi ápolás orvosilag egyértelműen befejeződött. 5. Jelen biztosítás szempontjából nem minősül kórházi fekvőbeteg ellátásnak az adaptációs szabadság időtartama. 7. Baleseti eredetű műtét esetére szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosítotton a biztosítás tartamán belül balesetből eredően szükségessé vált és végrehajtott műtéte. 2. A biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító műtét esetére a kötvényben meghatározott egyszeri összeg kifizetésére vállal kötelezettséget, a jogosult által megjelölt módon. 3. A biztosítási összeg meghatározása: a) kis műtét esetén a biztosító a nagy műtét esetére a kötvényben meghatározott biztosítási összeg 25%-át fizeti ki b) közepes műtét esetén a biztosító a nagy műtét esetére a kötvényben meghatározott biztosítási összeg 50%-át fizeti ki c) nagy műtét esetén a biztosító a nagy műtét esetére a kötvényben meghatározott biztosítási összeget fizeti ki d) kiemelt műtét esetén a biztosító a nagy műtét esetére a kötvényben meghatározott biztosítási összeg 200%-át fizeti ki 4. Amennyiben egy biztosított esetében egy balesetből kifolyólag több műtéti csoportba sorolható műtét elvégzésére kerül sor, akkor az egy biztosítási eseménynek számít és a biztosító a legmagasabb kategóriában elvégzett műtét után nyújtja a térítést. Ha később, újabb műtét szükséges, akkor a biztosító a különbözetet téríti meg. 5. A műtéti térítésre akkor van lehetőség, ha a baleset alkalmával elszenvedett sérülés anatómiai elváltozás szakorvosi lelettel igazolást nyer, és annak műtéti ellátására a orvos szakmailag indokolt módon és időhatárokon belül sor kerül. 6. A műtéti térítési csoportokból kizárásra kerül, ha az adott elváltozás és a műtéti lelet a klasszikusan értelmezett baleset fogalmával bizonyítható módon ellentmond egymásnak. 7
8 E körbe tartoznak elsősorban azok az elváltozások, melyek meglétére egy bekövetkezett baleseti esemény hívja fel a figyelmet. A térített műtétek csoportbesorolásai Kis műtétek A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg. (1) Általános sebészet körében végzett beavatkozások Tükrözések diagnosztikus célból Bőrön át történő mintavétel (percutan biopsia) Műtéttel végzett nem testüregekből történő mintavétel (biopsia) Kisebb jóindulatú daganatok vagy cysták eltávolítása Tályogfeltárások Vérömlenyek kiürítése A végbélen végzett fissurák műtéte Kisebb aranyeres csomók eltávolítása Sipolyok kimetszése Érfestési eljárások nem központi nagyereken Sebkimetszés Ujjak egyszerű csonkolása plasztikai korrekció nélkül Stomák zárása, korrekciója Körömeltávolítás fertőzés vagy traumás okból Kőzúzás Különböző perifériás idegkimetszések, bursectomia Mélyebb II. fokú égések miatt történt kisebb műtéti beavatkozások és kötésváltások (2) Traumatológia és ortopéd-sebészet körében végzett beavatkozások Törés miatti extensio Osteosyntesis utáni fémanyag eltávolítás Törések percutan dróttűzése Exostosisok, panaszokat okozó kisebb csontvégek levésése Nyílt törés ellátása csonton végzett beavatkozás nélkül (elsősorban lágy rész) Ízületi tok megnyitása, csövezése Kisízületek elmerevítése csavarozással, tűzéssel Kisízület krónikus gyulladása, vagy egyéb krónikus elváltozása miatti feltárása Tendolysis kézen Sajkacsont törés műtéti kezelése Mellkas becsövezése Heveny módon bekövetkezett, diagnosztikus adatokkal igazolt és kórismézett izületi szalagszakadások, ínsérülések, mely elváltozások gyógyítása érdekében nyílt, feltárással járó műtét végzésére kerül sor Azok a csont törésével járó esetek, ahol a csont egyesítése feltárás nélkül dróttűzés formájában történik meg A kéz és láb ujja, ujjai hosszának felét nem meghaladó csonkolások 8
9 (3) Hasi sebészet körében végzett beavatkozások Laparoscopia, esetleg kisebb beavatkozásokkal kombinálva Nyelőcsővérzés nem radikális ellátása Polypus endoszkópos eltávolítása gyomor, nyombél, vékonybél területén (1 cm nagyságig, szövődménytől mentesen) Végbél körüli feltárás Egyes szervek sclerotizációja kémiai anyagokkal (4) Urológiai sebészet körében végzett beavatkozások Nephrostomiás drain, illetve annak cseréje Ureter katéter felvezetése és az ezzel kapcsolatos beavatkozások Prosztatán alkalmazott nem radikális beavatkozások Scrotumon, penisen nem a merevedést vagy a vizelet elfolyását befolyásoló beavatkozások Here és hólyag biopsia Katéterezés vizeletelakadás miatt és hólyag szúrcsapolása (5) Orr-fül-gégészet körében végzett beavatkozások Garat kisebb műtétei (pl. biopsia) Légcső sürgős megnyitására használt egyszerű beavatkozások Külső fül nagy csonkolással járó sérüléseinek ellátása Külső fül indokolt rekonstrukciós beavatkozásai Dobhártya akut műtétei Orrsövény műtétei (6) Szemészet körében végzett beavatkozások A szem nem törő közegein történő olyan beavatkozások, melyek esetleges szövődménye a látást nem befolyásolja Idegentest eltávolítása szemgolyóból (nem áthatoló, nem a törő közeget érinti) (7) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások Pericardiocentesis Nagy erek részleges eltávolítása, sérülésük ellátása Verőér-visszér anastomosisok Egyszerű varicectomiák Pacemaker elektróda-igazítás, telepcsere Felületes nyirokérrendszer részleges eltávolítása (8) Nőgyógyászat körében végzett beavatkozások Méhnyak, illetve méhszáj nem tumoros elváltozásai miatt végzett beavatkozások Méh nem daganatos betegségeinek, illetve méheltávolítást nem igénylő betegségek (terhesség, illetve annak komplikációi kizárva) műtétei 9
10 Hüvely jóindulatú elváltozásainak műtétei Gát és a külső nemi szervek jóindulatú elváltozásainak műtétei (9) Idegsebészet körében végzett beavatkozások Különböző nagyobb idegek eltávolítása vagy felszabadítása a lenövésektől Különböző nagyobb idegek jóindulatú daganatainak ellátása műtéttel Különböző típusú idegvarratok (10) Szájsebészet körében végzett beavatkozások Nyelv, nyálmirigyek, szájüreg kisebb műtétei (11) Onkológiai beavatkozások Sugárzó anyagok szövetbe, érbe vagy testüregekbe juttatása Közepes műtétek A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg. (1) A központi és a környéki idegrendszeren végzett beavatkozások Agy egyes részeinek besugárzása, illetve sugárzó anyagok célzott bejuttatása Koponyacsontok, agyhártyák megnyitása terápiás célból Kóros agyi folyadékok leszívása, illetve tartós levezetése feltárással Koponyacsontok, agyhártyák pótlása Koponyacsontok, agyhártyák daganatainak eltávolítása Gerincvelői ideggyök átmetszése Kemény, illetve lágy gerincvelői hártyákon végzett műtétek Gasser-dúc műtétei Idegvarratok különböző formái, idegek áthelyezése Idegágak felszabadítása külső nyomás alól Idegág vagy idegdúc roncsolása Gerincsérv műtétei (2) Belső elválasztású mirigyeken végzett beavatkozások Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese részleges eltávolítása (3) Szemészeti műtétek Könnycsatornán végzett műtétek Szemhéjon végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása) Szemmozgató izmokon végzett műtétek Kötőhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása) Ínhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása) Szemlencsén végzett műtétek Üvegtesten végzett műtétek 10
11 (4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek Fülkagyló képzés Külső hallójárat eltávolítása a fülkagylóval, illetve ennek helyreállítása Kalapács felszabadítása, eltávolítása Dobhártya plasztika Csecsnyúlvány kóros sejtrendszerének eltávolítása Közép- és belsőfül együttes megnyitása Krónikus középfülgyulladás szanálására végzett radikális műtétek Egyensúly-érzékelő szerv eltávolítása Orr részleges vagy teljes eltávolítása, illetve korrekciója Orrjárat elzáródása miatt végzett műtétek Orrmelléküregek tartós feltárása, illetve részleges vagy teljes szanálása Garat plasztikai és tágító műtétei Légcsőmetszés, illetve ennek zárása Hangréstágító műtétek Külső gégefeltárások, illetve a gégén végzett műtétek Légcsőtágítás, fixálás (5) Mellkas-sebészeti műtétek Tüdőcsúcs-eltávolítás Tüdőmegnyitás, elvarrás Tüdőüreg kiürítése, zárása Rekeszideg átvágása Tüdőleválasztás, összenövések oldása Mellkas megnyitása Mellüregi kóros tartalom kiürítése Gátor megnyitása, tükrözése Mellkasfal részleges eltávolítása Mellkasfal feltárása Mellhártya részleges eltávolítása Mellhártya rekonstrukciója Műtétek a rekeszizmon (kivétel: helyreállítás) (6) Ér- és szívsebészet körében végzett műtéti beavatkozások Szívkatéterezés Szívburok megnyitása, folyadék eltávolítása Szívritmusszabályozó beültetése, illetve cseréje Szívkoszorúér ágak közti kóros összeköttetések megszüntetése Nyitott szívmasszázs Központi nagyereken végzett diagnosztikus és terápiás eljárások (érfestések; gyógyszeres, diagnosztikus és műtéti eljárások az ér feltárása nélkül) Végtagi verőerekben elakadt vérrög eltávolítása Közepesen nagy verőereken kialakult helyi rögösödés eltávolítása Végtagi verőerek kóros szakaszának kimetszései, illetve annak helyreállításai Alsó végtag tágult visszereinek komplex műtétei Végtagok verőereinek elzáródását megkerülő műtétek 11
12 Közepes és nagy erek sebészeti elzárása Érvarratok, foltplasztikák Ascites levezetése a visszeres rendszer felé művi összekötetés révén Nyirokereken végzett műtétek (7) Általános sebészet körében végzett műtétek Tükrözések terápiás beavatkozással együtt Egyes testrészeken történő műtét közbeni mintavétel (biopsia) Lépen végzett műtétek (kivétel: eltávolítás) Nyelőcső nyaki szakaszán, gyomor-bélrendszer elemein végzett megnyitások Nyelőcső szűkület tágítása, áthidalása Nyelőcső tágult visszereinek szklerotizációja Gyomor-bélrendszer megnyitásainak elvarrásai (kivétel: végbél) Nyelőcsövön, a gyomor-bélrendszeren végzett átmeneti vagy végleges szájadék képzése Nyelőcső, gyomor-bélrendszer kisebb elváltozásainak kimetszése műtéti feltárással Bolygóideg főtörzsének mellkasi vagy hasi átmetszése Vékonybél megkerülő összeköttetése Béltraktus betüremkedéseinek, illetve megcsavarodásainak megszüntetése Összenövések oldása a hasüregben Vakbélgyulladás miatt végzett műtétek Máj, májtályog megnyitása Epehólyagon végzett műtétek Közös epevezető megnyitása Tükrözés diagnosztikus vagy terápiás céllal a közös epevezetőn, illetve a hasnyálmirigy vezetéken Hasnyálmirigy cysta összekötése a hasfallal, illetve a gyomor-bélrendszerrel Hasfali, hasüregi, lágyék- és combsérvek műtétei Hasfal megnyitása (diagnosztikus vagy terápiás céllal) Hasüregi szervek rögzítése Hashártya, nagycseplesz rezekciója (8) Urológiai beavatkozások Vese, vesemedence, húgyvezeték bemetszései, szájadék képzései, illetve kóros elváltozásainak megnyitása Vese rögzítése, percutan vesetükrözés, kőeltávolítás, illetve egyéb műtétek Húgyvezeték egyes részeinek részleges eltávolítása, az eltávolított rész helyreállítása Húgyvezeték felszabadítása Húgyhólyag sipolyok zárása Húgycsövön keresztül végzett húgyhólyag műtétek Húgyhólyag elvarrása Húgycső megnyitása, csonkolása, húgycsőcsonkok egyesítése Húgycső plasztikák, újraképzések Húgycső szűkületek műtétei Prosztata húgycsövön keresztül végzett műtétei Herevíz-sérv, herevisszér-sérv műtétei (hydrocele, varicocele műtétek) Here, mellékhere egyéb műtétei Ondóvezeték műtétei Hímvessző műtétei (kivétel: plasztika) 12
13 (9) Nőgyógyászati jellegű műtétek Petefészek műtétei Petevezető műtétei (kivétel: plasztikák) Méh megnyitása, rögzítése, jóindulatú daganatainak eltávolítása Egyszerű méheltávolítás Hüvelyplasztikák Hüvelysipoly kiirtása Hüvelycsonk rögzítése Szeméremtest kiirtása Szeméremtest és gát plasztikája (10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett beavatkozások Törések műtéti egyesítése Arckoponya csontjainak részleges eltávolítása, illetve plasztikája Nyaki borda eltávolítása I. borda eltávolítása Elhalt csontrész eltávolítása Osteotomiák Ízületek tükrözése diagnosztikus és terápiás céllal Ízületi savós hártya eltávolítása Csontdaganatok nem radikális eltávolítása (kisízületek kivételével) Csontvégek eltávolítása Kisebb csontok teljes eltávolítása Végtaghosszabbítás és korrekció Végtagrövidítés Gerincoszlop különböző típusú elmerevítése Protézis eltávolítás (kivétel: térd, csípő, váll, könyök) Ízületi plasztikák (kivétel: térd-, csípő-, váll-, könyökprotézis) Csontrövidítések Ínhüvely plasztikák Dupuytren-kontraktúra műtéte Ínrekonstrukciós műtétek Baker-cysta műtéte Lágyrész meszesedések, daganatok kiirtása Izomkiirtás, felszabadítás, átültetés Bőnye-plasztika, átültetés Láb amputációi, ismételt amputációi, másodlagos csonkzárás, csonkkorrekció Nagy csöves csontok zárt izületbe hatoló, és izületen kívüli töréseinek helyretétele és stabilizációja céljából végzett nyílt feltárással járó műtétek különböző formái (váll-, könyök-, csukló-, csípő-, térd-, boka izületek, felkar-, alkar-, comb-, lábszár csontjai), e körbe tartozik az a műtéti megoldás, amikor a jelölt cél elérésének érdekében külső rögzítő műtéti behelyezésére kerül sor Csonttöréssel nem járó kiterjedt roncsolással járó lágyrész sérülések, melyeknek gyógyítása műtéti sorozatot, bőrpótló eljárások alkalmazását indokolják Kéz és láb ujja(k) egész hosszát érintő csonkolások II-III fokozatú égési sérülések azon formái, ahol a testfelszín %-át éri a károsodás Több ín vagy izom károsodása miatt végzett műtéti megoldások 13
14 (11) Olyan plasztikai és korrekciós műtétek, melyek betegségek következményeinek helyrehozatalára szolgálnak Emlőn végzett plasztikai jellegű beavatkozások Bőrön végzett plasztikák Lebenyplasztikák Nagy műtétek A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg. (1) Központi és környéki idegrendszeren végzett beavatkozások Agyban lévő vérömlenyek, tályogok, daganatok, cysták eltávolítása Egyes agyrészek összeköttetéseinek átvágása Kisebb agyterületek kimetszése Agylebenyek eltávolítása Egyik oldali agyfélteke eltávolítása Kórosan fokozott agyvíz termelés tartós levezetése Gerincvelői fokozott nyomás tehermentesítése annak feltárásával Gerincvelőben kialakult cysta kezelése Gerincvelői daganatok eltávolítása Kórosan fokozottan termelődő gerincvelői folyadék átmeneti vagy tartós elvezetése Szimpatikus határköteg nyaki, illetve háti szakaszának műtétei (2) Belső elválasztású mirigyeken történő műtétek Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese teljes eltávolítása Agyfüggelék vagy annak daganatainak eltávolítása Csecsemőmirigy eltávolítása vagy átültetése Belső elválasztású mirigy átültetése saját szervezetbe (3) Szemészeti műtétek Retinaleválás műtétei Szemgolyó eltávolítás, szemgödör kiürítés Szemüreg plasztikája vagy újraképzése (4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek Csiga beültetés Belső hallójárat feltárása a koponyaüreg felől Csonkolás kóros elváltozás miatt a közép-, illetve belsőfülben, vagy azok kiirtása Nyelvmandula összefüggő daganatainak radikális műtéte Teljes fültőmirigy kiirtás az arcidegek megkímélésével Kiterjesztett, illetve teljes gégecsonkolás (5) Mellkas-sebészeti műtétek Légcső feltárása diagnosztikus célból 14
15 Légcső csonkolása, újraegyesítése, helyreállítása Művi gégeképzés Hörgők lekötése, csonkolása, helyreállítása Tüdőlebeny, illetve lebenyek eltávolítása Fél tüdő eltávolítás Mellkas plasztika Hörgősipoly zárása Rekeszizomsérv műtéte (6) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások Műtétek a szívbillentyűkön Műbillentyű beültetés Műtétek a fő ütőéren (aorta) Műtétek a szívüregeket elválasztó sövényeken Műtétek a tüdő fő ütőerén Vérrög eltávolítása valamelyik szívüregből Vérrög eltávolítása a koszorúserekből Megkerülő összeköttetés (by-pass) a koszorúsereken Koszorúsér szűkület tágítása Koszorúsér megnyitás Szívburok részleges vagy teljes eltávolítása Daganat eltávolítása a szívből Szívizom tágulatának (aneurysma) csonkolása Szívátültetés Vérrög eltávolítása a nyak, törzs, has régió központi verőereiből Nyak, törzs, has régió központi verőereinek plasztikája Megkerülő összeköttetések (by-pass) műtétek a nagyereken Porto-cavalis összeköttetések Agyi verőér tágulatának lekötése, klippelése Érplasztikák szűkület miatt, feltárás nélkül (7) Általános sebészet körében végzett műtétek Csontvelő átültetés Lépeltávolítás Nyelőcső mellkasi, illetve hasi szakaszának megnyitása, elvarrása Nyelőcső kitüremkedéseinek (diverticulum) ellátása Nyelőcső részleges, illetve teljes kiirtása, a folyamatosság helyreállítása Nyelőcső teljes kiirtása részleges gyomorcsonkolással Nyelőcső-gyomor átmenet plasztikai műtétei Nyelőcső visszér lekötése Gyomor rezekciója (teljes vagy részleges) Bolygóideg ágainak átvágása Vékonybél, vastagbél rezekció Nyelőcsövön, illetve a béltraktuson képzett szájadékok zárása Végbél részleges vagy teljes kiirtása Végbél záróizomzatának helyreállítása Máj részleges csonkolásai Májátültetés 15
16 Májvarrat, rekonstrukció Máj és a bélrendszer között képzett összeköttetések Közös epevezető varrata Kehr-cső behelyezése a közös epevezetőbe vagy a májvezetékbe Közös epevezető, illetve a májvezeték helyreállítása Oddi-záróizom plasztika Vater-papilla eltávolítása Hasnyálmirigy műtétei Rekeszsérv miatt végzett rekonstrukciók Radikális mellműtétek (8) Urológiai beavatkozások Vese csonkolása Egy-, illetve kétoldali veseeltávolítás Vese átültetés Patkóvese szétválasztása Húgyvezeték és a béltraktus közötti összeköttetés létesítése Húgyvezeték pótlása, húgyvezeték plasztika Húgyhólyag képzés, plasztika Húgyhólyag sipoly zárása Húgyhólyagon keresztül történő prosztata-műtét Hímvessző plasztika (9) Nőgyógyászati jellegű műtétek Méhkürt plasztikák Radikális méheltávolítás Hüvelyképzés (10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett beavatkozások Felső állcsont eltávolítás Borda eltávolítása a szimpatikus határköteg háti szakaszának kiirtásával Csontdaganatok radikális műtéte Térd-, csípő-, váll-, könyökprotézisek beültetése Csípőprotézis eltávolítása, illetve cseréje Csípőficam miatt végzett műtétek Hüvelykujj rekonstrukció, illetve képzés Alsó végtag amputáció lábtőtől proximálisan (bokaízülettől) Felső végtag amputáció kéztőtől proximálisan (csuklóízülettől) Ismételt amputáció Közepes műtéti csoportba sorolt törések nyílt formái Azon végtagsérülések, ahol a roncsolás mértéke miatt csonkolás válik szükségessé (ujjak kivételével) Végtagok nagy ér- és idegsérülései (csuklóizülettől felső ugróizülettől centrálisan) Az emberi szervezet zárt üregrendszerének műtéti feltárása az azokon belül elhelyezkedő anatómiai képletek sérülése miatt (koponya, nyak, mellkas, has, medence, gerincoszlop) II-III fokozatú égési sérülések azon formái, ahol a testfelszín 26-50%-át éri károsodás 16
17 Az érzékszervek sérülései miatt végzett műtét, ha a baleset által determináltan az adott szerv funkciója 50%-ot meghaladóan károsodik Kiemelt műtétek A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg. (1) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett beavatkozások Azok az életveszélyes többszörös sérülések - polytraumatizáció -, kombinált sérülések, ahol műtétre, műtéti sorozatra, intenzív terápiás kezelésre, gépi lélegeztetésre van szükség és a baleset gyógyításának részeként feltárással járó műtét(ek) elvégzésére kerül sor II-III. fokozatú égési sérülések azon formái, ahol a testfelszín 50%-át meghaladja a károsodás Látással és hallással kapcsolatban azok a műtéti beavatkozások, amikor a sérülés jellegéből adódóan a jelölt érzékszervek teljes körű kiesése következik be 8. Égési sérülés esetére szóló csoportos biztosítás különös feltételei 1. Jelen biztosításban biztosítási esemény a biztosított égési sérülése. 2. Az égési sérülés esetén fizetendő biztosítási összeg járulékos jellegű, azaz a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az alap térítésen (biztosítási összeg) felül fizetendő Biztosított részére. 3. Ha a biztosított égési sérülést szenved, a biztosító az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően Ft-ot térít az alábbi táblázatban meghatározottak szerint. Testfelület Mélység 5 20% 21 60% % I. fokú II. fokú Testfelület Mélység 0 20% 21 60% % III. fokú IV. fokú szájüreg légcső Biztosító kockázatviselése nem terjed a napégésre. 17
AZ OTP-GARANCIA BIZTOSÍTÓ RT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI
AZ OTP-GARANCIA BIZTOSÍTÓ RT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI 1. Általános rendelkezések (1) Ezen általános feltételeket az OTP-Garancia Biztosító Rt. (székhelye: 1051 Budapest, Október
DIMENZIÓ Kölcsönös Biztosító Egyesület DIMENZIÓ Modul egészségbiztosítási elemekkel kiegészített életbiztosítás ügyféltájékoztatója ügyféltájékoztató DIMENZIÓ MODUL EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ELEMEKKEL KIEGÉSZÍTETT