Download KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Vanhustyön koulutusohjelma Päivi Virtanen\nHEINOLAN KAUPUNGIN KOTIHOIDON TIIMIVASTAAVIEN\nKOKEMUKSIA EETTISISTÄ KYSYMYKSISTÄ VANHUSTYÖSSÄ\n51 sivua +3 liitesivua\nLehtori Paulette Etelävuori ja Lehtori Merja Laitoniemi\nHeinolan kaupungin kotihoito\netiikka, kotihoito, vanhustyö, asiakas\nOpinnäytetyössä kuvaillaan Heinolan kaupungin kotihoidon tiimivastaavien kokemuksia eettisistä kysymyksistä vanhustyössä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää tiimivastaavien kokemuksia eettisistä ongelmatilanteissa ja vanhustyössä eri elämäntilanteissa olevien iäkkäiden asiakkaiden kanssa. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin, miten\ntiimivastaavat itse kokivat eettisyyden merkityksen työssään ja minkälaisia ongelmien\nratkaisukeinoja he olivat käyttäneet eettisissä ongelmissa.\nTiimivastaavat tunnistivat eettisiä ongelmia tehdessään vanhustyötä ja he ymmärsivät\nhyvin eettisyyden merkityksen omassa työnskentelyssään kuten eettisten periaatteiden\nnoudattaminen ja iäkkään asiakkaan arvomaailman kunnioittaminen heidän kodissaan.\nEniten eettisiä kysymyksiä oli kotihoidossa itsemäärämisoikeuden kunnioittamisessa\netenkin muistisairailla ja saattohoidossa. Lisäksi esiin nousivat käsitteet, joita olivat\nyksilöllinen ja kokonaisvaltainen hoitotyö, tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus, sosiaaliset\nsuhteet ja muut eettiset ristiriitatilanteet. Eettiset kysymykset voivat horjuttaa kokonaisvaltaista iäkkään asiakkaan kohtaamista. Tällöin erityisesti henkiset tarpeet ja läsnäolo asiakkaan kanssa jäävät usein liian vähäiseksi.\nTeam nurses' experiences in ethical\nproblems of erderly care in home care\nof Heinola City\n51 pages + 3 pages of appendices\nPaulette Etelävuori, Senior Lecturer\nThe home care of Heinola City\nethics, home care, elderly care, client,\nIn this study team nurses' experiences in ethical problems of elderly care in home care\nof Heinola city are described. The aim of the study was to find out the team nurses'\nexperiences in ethical problems with aged clients in different life situations. The objectives of this study were solved how the team nurses in charge themselves experienced the meaning of ethics in their work and what kind of solutions they had in ethical questions.\nThe method was qualitative and the data was collected by subject interviews. The data\nanalysis was done with content analysis. In the study participated six team nurses in\ncharge of district care, education: nurses and public health nurses.\nThe team nurses in charge experienced ethical problems in elderly care. They also understood the meaning of ethics in their own work as to observe the ethical principles\nand to respect the values of aged client at her/his home. The ethical problems can\nweaken the comprehensive meeting with aged client: then especially the emotional\nneeds and the presence with the client can often remain too slight.\nOne of the most experienced ethical problem in district care was the respect for autonomy especially with those having memory problems.In addition, emerged the concepts\nas individual and comprehensive health care, equality and justice, social relationships\nand other ethical conflicts.\n2.1 Etiikan teoriat\n2.3 Arvot ja moraali\n3.1 Kotihoidon määritelmä\n3.2 Kotihoitoa ohjaava lainsäädäntö\n4 EETTISYYS VANHUSTYÖSSÄ\n4.2 Vanhustyön eettiset haasteet\n4.3 Eettiset lähtökohdat vanhustyössä\n5 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA TUTKIMUSONGELMAT\n6.1 Kohderyhmä ja otanta\n6.2 Tutkimusmenetelmien ja teemahaastattelurungon laadinta ja aineiston keruu27\n6.4 Tutkimusetiikka ja luotettavuus\n7.1 Mitä eettisyys merkitsee työntekijöille itselleen?\n7.2 Hoitotilanteisiin liittyvät eettiset kysymykset\n7.2.2 Yksilöllinen ja kokonaisvaltainen hoitotyö\n7.2.3 Tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus\n7.2.4 Sosiaaliset suhteet\n7.3 Eettisyyteen liittyviä ristiriitatilanteita\n7.4 Eettisissä kysymyksissä käytetyt ratkaisukeinot\nSelviytyäkseen elämästään ihminen tarvitsee juuret ja siivet. Juuret ovat sama kuin\nihmisen sisäinen arvomaailma ja perintönä saatu henkisyys. Siivet kuvaavat tapaa viedä nämä asiat tulevaisuuteen pääomaksi. Hoitotyössä juuret merkitsevät oikean arvomaailman, lähimmäisen rakkauden sisäistämistä ja siivet kekseliäisyyttä ja luovuutta\nammattitaitona tämän arvomaailman viemiseksi eteenpäin. (Kankare & Lintula 2006,\nMeidän on vaikeaa uskoa ihmisen pysyvän perusolemukseltaan samana. Rypyt, harmaantuneet hiukset ja unohteleminen eli kliseet vanhuudesta eivät muuta ihmisen\npersoonallisuutta. Elämä kokeminen merkityksellisenä ja itsensä tarpeellisuuden kokemisen tunteet ovat vanhuudessakin tärkeitä. Säilyttääksemme itsetuntomme,\nomanarvontuntomme ja identiteettimme on meillä oltava mahdollisuus kokea niitä\nasioita, jotka ovat tärkeitä. Hoitajina, omaisina sairastuneen vanhuksen toiveet ja\npyynnöt ovat yleensä pieniä arkipäivän asioita, kuten auringonpaisteen kokemus iholla, sateen kastelemat kasvot, tuulen henkäys hiuksissa. Nämä pieninäkin toiveina voidaan helposti unohtaa. (Aro, Hakanen, Korhonen & Salanko – Vuorela 1993, 13 - 15.)\nVanhustyössä joutuu kasvotusten oman haavoittuvuutensa kanssa, sillä ikääntyneen\nihmisen kohtaaminen on heijastuspinta omaan vanhenemiseen, kuoleman pelkoon ja\nvajavaiseen eettisyyteen. (Sarvimäki, Heimonen & Mäki – Petäjä – Leinonen 2010,\n156.) Vanhustyössä etiikan merkitys korostuu väestön ikääntyessä erityisesti vakavasti\nsairaiden, huonokuntoisten ja dementoituneiden vanhojen ihmisten lisääntyessä. He\novat riippuvaisia yksipuolisina vanhustyöntekijöistä ja heidän ihmisarvoa, sosiaalisia\noikeuksia ja oikeusturvaa on helppo uhata. (Koskinen, Aalto, Hakonen & Päivärinta\nEtiikka on erittäin ajankohtainen aihe tällä hetkellä, koska sosiaali- ja terveysalan\ntyöntekijänä vaaditaan enemmän eettistä taitoa ja kansalaisrohkeutta. On tehtävä\nenemmän asiakasta koskevia tärkeitä päätöksiä, jotka eettisinä päätöksinä usein liittyvät ihmisarvoon, itsemääräämisoikeuteen, oikeudenmukaisuuteen ja tasa-arvoiseen\nkohteluun. Eettisiä päätöksentekotilanteita tulee vastaan päivittäin ja niiden arkisuuden vuoksi voivat jäädä huomaamatta. Eettisesti haavoittuvimpia ovat asiakkaat, jotka\ntarvitsevat eniten apua ja joille omien oikeuksien puolustaminen on itse tai omaisten\navulla mahdotonta. Eettinen tinkimättömyys on vaativaa yksittäisenä työntekijänä,\nkun on kehitettävä ammattitaitoa, oltava tietämystä asiakkaan oikeuksista ja niiden toteutumisesta. On oltava rohkeutta tuoda omat näkemykset muiden kuultavaksi. (Vuori–Kemilä 2010, 25 - 26.)\nTässä tutkimuksessa selvitetään Heinolan kaupungin kotihoidon tiimivastaavien kokemuksia eettisistä kysymyksistä vanhustyössä. Lisäksi tutkimuksessa selvitetään, miten tiimivastaavat itse kokevat eettisyyden merkityksen työssään ja minkälaisia ongelmien ratkaisukeinoja he ovat käyttäneet eettisiä ongelmia kohdatessaan. Tavoitteena tutkimuksessa on kartoittaa, minkälaisia eettisiä ongelmia kotihoidossa työnskentelevä tiimivastaava voi kohdata, kun tehdään vanhustyötä. Tutkimuksessa on etiikan\nkäsite rajattu koskemaan lähinnä vanhustyön, vanhuksen ja vanhustyötä tekevän työntekijän näkökulmaa.\nKiinnostukseni tehdä opinnäytetyöhöni eettisistä kysymyksistä johtuu henkilökohtaisesta ja pitkästä työkokemuksesta vanhustyössä. Kotihoitoon liittyviä tutkimuksia on\ntehty ja vanhustyöhön liittyviä eettisiä kysymyksiä on myös tutkittu, mutta eettiset kysymykset kotihoidossa on tutkimuskohteena harvinaisempi.\nOpinnäytetyöni aihe on erittäin ajankohtainen jo siinä mielessä, että media aika ajoin\nväläyttää lähinnä yksittäisinä tapauksina vanhustyöhön liittyvistä eettisistä kysymyksistä. Vanhustyötä koskettavat negatiiviset asiat on myös uutinen, joka ilmeisen helposti unohdetaan. Yhteiskunnan päämäärä, jossa koti on oikea hoitopaikka iäkkäälle\nihmiselle, tuo mukanaan eettisiä kysymyksiä etenkin huonokuntoisten ja toisen ihmisen varassa olevien asiakkaiden kohdalla. Näenkin geronomin ammatin vanhustyön\nasiantuntijana ja asianajajana olevan suuren haasteen edessä.Samalla myös tärkeässä\nroolissa vanhuksen hyvän ja arvokkaan elämän toteuttamisessa ja oikeuksien puolustajana eettisissä kysymyksissä.\nEtiikka (kreikaksi ethos) tarkoittaa arvoon liittyviä asioita tuttuja tapoja, ohjeita, hyvyyttä, oikeita päätöksiä, tekoja ja palvelua. Etiikka on käytännön teoriaa, normit eli\nmitä on lupa tehdä, velvollisuudet (eli mitä täytyy tehdä) ja kiellot (mitä ei saa tehdä).\n(Heikkonen 1995,16.) Eettiset tilanteet ovat ainutlaatuisia, elettyjä, joita on mahdoton\nennustaa. (Luodeslampi 2005, 40.)\nHuolenpidon etiikka on tahtoa suhtautua läheisesti, joka auttaa ymmärtämään jakamaan toisen ihmiset huolet loukkaantumiset ja haavoittuvuus. Huolenpidon etiikka\nmäärittelee suhteen vastavuoroiseksi tapahtumaksi, jonne suhteen kumpikin osapuoli\ntuo oman osuutensa ja näin muovaa sitä. Huolenpidon etiikka tukee ihmisen itsenäisyyttä, omia valintoja ja mahdollisuutta omaan elämään, jossa intuitiivinen tietämys ja\ntunteet ovat tärkeässä osassa. Huolenpidon etiikkaan kuuluu myös koskettaminen, kehon aistiminen ilman sanoja ja keskustelu. (Juujärvi, Myyry & Pesso 2007, 217, 219.)\nSeurausetiikassa utiliteettiperiaate määrittää teon hyväksyttävyyden sen mukaan, lisääkö tai vähentääkö teko onnellisuutta koko yhteiskunnasta katsottuna. Tämä tarkoittaa esimerkiksi mielihyvää tai onnellisuutta, vahingon välttämistä, pahuutta tai onnettomuutta. (Luodeslampi 2005, 29.) Velvollisuusetiikka on vanhin ja myös selkein malli eettisten kysymysten selvittämiseen. Sen mukaan määrätyt teot vääriä, joita ei pitäisi\ntehdä ja oikeita, joiden tekeminen on velvollisuus. Tärkeää on, että teko itsessään on\noikea tai väärä, ei teon seuraus. (Koskinen 1995, 81 - 82.) Velvollisuusetiikassa velvollisuudentunto ja sitoutuminen ovat ehdotonta tehtävän suorittamista katsomatta\nlainsäädäntöön, esimerkiksi lupausten, sitoumusten ja sopimuksien noudattaminen.\n(Heikkonen 1995, 29.)\nKantin eettinen teoria on kaikkein tunnetuin velvollisuusetiikan näkemys, jonka mukaan on vain yksi perusvelvollisuus, kategorinen imperatiivi, joka moraalisena ohjeena pätee aina ja kaikkialla. Kantin mukaan maailmassa on ainoastaan hyvä tahto, asia,\njota voidaan pitää hyvänä ja velvollisuudentuntona. (Luodeslampi 2005, 37.) Kantin\nkategorisen imperatiivin mukaan toiselle ihmiselle pitää tehdä se, minkä hän haluaa itselleen tehtävän eli jokaisella on velvollisuus asettua toisen ihmisen asemaan ja eläytyä siihen, miltä toisesta ihmisestä tuntuu. (Juujärvi ym. 2007, 73.)\nAntiikin aikana keskeisin käsite etiikassa oli hyve, jonka avulla voi moraalisesti toimia korkeatasoisesti. Aristoteleksen mukaan hyvä ihminen noudattaa tietynlaista hyveiden ja paheiden keskitietä ilman, että tavoittelee äärimmäisyyksiä. (Luodeslampi\n2005, 24.) Hyve – etiikassa eli luonteenpiirre – etiikassa ihmisellä on ihailtavia ja hyviä ominaisuuksia eli hyveitä kasvatuksessa saatuina. Perushyveitä eli kardinaalihyveitä ovat viisaus, rohkeus, kohtuullisuus ja oikeudenmukaisuus. Hyve on erittäin vaa-\ntiva eettinen ominaisuus, ja käyttäytyminen tilanteen mukaan ei ole vielä hyveellisyyttä. (Airaksinen & Friman 2008, 19.)\nAmmatin eettiseen herkkyyteen vaikuttaa, miten itsenäisiä valintoja ja valtaa kuuluu\nammattiin. Lisäksi siihen vaikuttaa, minkälainen merkitys tunteilla on ammatissa saavutettuihin työn tuloksiin esimerkkinä hoitajan työssä reagoidaan usein tunteella.\nAmmattietikkaan kuuluu usein eettiset säännöt tai koodit käskyn tavoin kirjattuina\nesimerkiksi ammattiliiton laatimina toimintaohjeina jäsenille. Niitä voi myös hyödyntää apukeinoina eettisessä harkinnassa. Ammattieettiset säännöt voivat olla tärkeitä\npohtiessa ammattia määrittäviä arvoja, velvollisuuksia ja niiden tärkeysjärjestystä.\nSääntöjen avulla voi pohtia ammatissaan oikean ja väärän merkitystä. Sääntöjen avulla voi arvioida oman ammattinsa arvoperustan ja muiden näkemysten samankaltaisuutta. (Karjalainen, Launis, Pelkonen & Pietarinen 2002, 84,86 - 87.)\nVanhustyöntekijää ohjaa henkilökohtaiset, ammattiin valmistumisessa ja siinä toimiessaan sisäistetyt arvot. Vanhustyötä määrittävät arvot, ja ihanteena olevat periaatteet\novat vanhustyön etiikkaa, jotka ohjaavat pyrkimystä vanhustyössä. Vanhustyön moraali on konkreettista ja kokemukseen pohjautuvaa sitoutumista tiettyihin perusarvoihin työssä noudattamiseen ja inhimilliseen käytännön työhön. Ammattietiikka on vastuuta, velvollisuutta ja oikeuksia esimerkiksi, kun vanhustyöntekijänä suhtautuu vakavasti vanhuksen tilanteeseen, tarpeisiin ja antaa tukea elämän hallintaan. Ammattietiikassa sitoudutaan ammatissa olemiseen esimerkiksi sosiaalityöntekijän ja sairaanhoitajan erityisvaatimuksiin ja pohtimaan oman vastuun osuutta työyhteisössä. (Koskinen\nym. 1998, 160.)\nAmmattietiikka käytännön etiikkana korostaa etiikan teorian käsitteiden ja lain hyvää\ntuntemusta, loogista päättelyä, hyvää ammattikäytäntöä myös ajattelutasolla ja kykyä\nasettua toisen asemaan. Soveltavana etikkana ammattietiikka arvioi käytäntöjä, puuttuu ongelmiin, kehittää parempaa arkipäivää. Valistavana etiikkana ammattietiikka\nopettaa työntekijää kehittämään omaa työnskentelyään ammattitaitoisemmaksi. Etiikan tehtävä ei ole tuomita tai arvioida vaan antaa jokaiselle mahdollisuus parantaa\ntyötään vastuun ottamiseen kokoisuudessaan. (Airaksinen & Friman 2008, 27 - 28.)\nAuttamisammateissa eettisyys on, että ei moralisoida eikä olla aina oikeassa. Hyvän ja\npahan raja ei kulje ihmisen välillä, vaan jokaisen ihmisen sisällä. (Noppari & Koistinen 2005, 106.)\nEettisyys on usein toimintaa ja ajattelua. Ajattelussa se on henkilökohtaisten ja ammatissa hyväksyttyjen arvojen ja periaatteiden ymmärtämistä ja taitoa arvioida omaa toimintaa etiikan näkökulmasta. Eettisyyttä on myös, että omassa toiminnassa ymmärtää, pohtii asioihin ja tapahtumiin liittyviä eettisiä näkökohtia. Toiminnan tasolla eettisyys näkyy tekoina, jossa ihminen toteuttaa eettisiä arvojaan ja periaatteitaan käytännön työssään. Tahto ja rohkeus tehdä hyvää ja sitoutuminen eettisiin arvoihin ja periaatteisiin ovat lähtökohtana eettiselle toiminnalle. (Vuori – Kemilä, Lindroos, Nevala\n& Virtanen 2005, 26.) Hoitokontekstin ollessa koti, ammattieettisyys näkyy vanhustyössä oikeutena ja velvollisuutena pohtia arvoja, joita ne ovat yhteisöllisinä itsemäärämisoikeus, yhteisvastuullisuus ja tasa-arvo. (Noppari & Koistinen (toim.) 2005, 149\nAmmatti – identiteetti on ammattiin liittyvää ammattitaitoa, kun ollaan vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa koulutuksen, työkokemuksen ja henkilökohtaisen\nkokemuksen kautta. Ammatillisuus näkyy esimerkiksi tavassa tehdä työtä, oman ja\nmuiden työn arvostamisessa, palautteen antamisessa ja vastaanottamisessa, jossa on\ntärkeää ihmiskäsitys ohjaamassa tahtoa tehdä yhteistyötä toisten ihmisten kanssa. Hoito – ja hoiva-alan ammattilaisen etiikka pohjautuu opiskeluun, työ – ja elämänkokemukseen, kun työntekijänä tunnistaa työtään ohjaavat eettiset periaatteet ja pohtii niitä.\n(Vanhustyön ammattilaisen opas 2010, 18 - 19.)\nMyönteinen ihmiskäsitys ohjaa sosiaalialan ammattietiikkaa ja sen lähtökohtana ovat\npalvelu – ja ihmisammattieettiset periaatteet, jossa korostuu ihmisarvoinen kohtelu ja\nihmisrakkaus. Sosiaalialan ammattietiikka tarkoittaa asiakkaiden inhimillistä kohtelua\nja itsemäärämisoikeuden kunnioittamista. Ammatilliseen suhteeseen liittyy tietoa ja\nosaamista eri tasoisena. Sosiaalialan ammattietiikkaan liitetään roolit, joita ovat asianomainen eli asiakas, asiantuntija eli ammatin edustaja ja molempia yhdistävä tekijä eli\nongelma. Ihanteena pidetään, että asiantuntijalla on todelliset tiedot ja taidot auttaa\nasiakasta. Valikoitumisteorian mukaan ihminen tähtää valikoitumaan ammattiin, joka\nvastaa hänen arvojaan motiivejaan ja mielenkiintoaan. (Hämäläinen & Niemelä 1993,\n145, 154 - 155, 160 - 161.)\nSosiaalialalla on erityinen suhde etiikkaan, ihmisoikeuksiin ja ammattietiikka on tärkeää valintoja tehdessä. Sosiaalialan eettisten ohjeet ohjaavat ammattihenkilöitä ja\nsuojaavat palveluiden käyttäjiä epäkohdilta. Ohjeet tukevat ammatti- identiteettiä ja\nuskoa oman työn tärkeyteen. Eettisyyden vaatimus liittyy usein tunteisiin: oikealta\ntuntuva työnskentely on hyvää työnskentelyä. Ammattietiikkaa on esimerkiksi positiivisuutta, ihmisarvon ymmärtämistä, yksilöllisyyden ehdotonta kunnioittamista, oman\nrajallisuuden ja avun tarpeen tunnistamista ammattilaisena. Ammattietiikka on erityisesti halua, taitoa nähdä ja kuulla arkeen liittyvät vaihtoehdot ja antaa asiakkaalle\nmahdollisuus omaan näkemykseen. Ammattietiikkaan kuuluu työyhteisössä avoin ongelmien tunnistaminen ja ratkaiseminen. (Sosiaalialan ammattilaisen eettiset ohjeet\n2005, 5 - 6.)\nSosiaalialan eettisissä periaatteissa korostuu ihmisoikeudet ja ihmisarvo, joiden puolustaminen ja sisäistäminen ovat työntekijänä tärkeää. Ihmiselämän arvokkuuden ja\nihmisarvon kunnioittamiseen liitetään sosiaalialalla neljä periaatetta, jotka ovat itsemäärämisoikeus, osallistumisoikeus, oikeus tulla kohdatuksi kokonaisvaltaisesti ja oikeus yksityiseen. Periaatteissa korostetaan, ettei ammattilaisen oma arvomaailma saa\nvaikuttaa asiakkaan kanssa valintoja tehdessä. Osallisuudessa asiakasta tuetaan mahdollisuuteen vaikuttaa omiin päätöksiin ja toimiin keskittymällä asiakkaan, yhteisön\nvahvuuksiin ja jäsenenä olemiseen yhteiskunnassa. Oikeudessa tulla kohdatuksi kokonaisvaltaisesti huomioidaan yksilön lisäksi perhe, ympäröivä yhteisö ja yhteiskunnan\njäsenenä oleminen samoin omien vahvuuksien tukeminen ja kehittäminen. Yksityisyydessä korostetaan luottamusta ja vaitiolovelvollisuutta. (Sosiaalialan ammattilaisen\neettiset ohjeet 2005, 7 - 8.)\nSairaanhoitajan eettisissä ohjeissa (ETENE) sairaanhoitajan tehtävä on kaikenikäisten\nihmisten auttaminen eri elämäntilanteissa ja vastuuottaminen hoidettavastaan arvokkaana ihmisenä, jolla on oma arvomaailma ja itsemäärämisoikeus. Sairaanhoitaja kohtaa ihmisen lähimmäisenä, kuuntelee, asettuu potilaan asemaan, jossa on läsnä luottamus, oikeudenmukaisuus ja tasapuolisuus esimerkiksi terveydentilasta, iästä, sukupuolesta ja asemasta riippumatta. Sairaanhoitaja vastaa työstään ja ammattitaidostaan, arvio omaa ja muiden pätevyyttä, kehittää ammattitaitoa ja tukee työssä jaksamista, arvostaa eri ammattiryhmiä ja muita hoitoon osallisia. Hän valvoo, ettei potilaan epäeettisestä kohtelua tapahtuisi, tukee omaisia ja läheisiä yhteistyöhön ja osallistumaan hoitoon.(Ikonen & Julkunen 2007, 16, 156, 158.)\nTerveydenhuollon eettisissä periaatteissa kotihoidon asiakkaan hyvällä hoidolla tarkoitetaan hänen omaisensa ja läheisensä turvallisuudentunnetta, kohtaamista, ymmärretyksi tulemisen kokemista ja hyväksymistä. Ihmisarvon kunnioittaminen on inhimillistä kohtelua, luottamusta ja yksityisyyttä, hyvää vuorovaikutusta, tiedottamista ja\nomana itsenä olemista. Itsemäärämisoikeus on oikeutta päättää asioistaan oman arvomaailmansa mukaisesti ja luontaista yhteisymmärrystä ilman erityisvaatimuksia. Oikeudenmukaisuus on asiakkaan tasa-vertaista kohtaamista yhteiskunnalliseen arvoon\nkatsomatta. Hyvinvointia edistävään ilmapiiriin kuuluu toisten arvostaminen ja\navunanto. (Ikonen & Julkunen 2007,158.)\nHoitotyötä ohjaavat eettiset periaatteet ovat ihmisarvon kunnioittamisen lisäksi hyvän\ntekemisen ja pahan välttämisen periaate, oikeudenmukaisuuden periaate ja perusteltavuuden periaate. Hoitotyössä on velvollisuus kaikkien ihmisarvon kunnioittaminen,\noikeuksien huomioiminen, itsenäisyys, koskemattomuus, totuudenmukaisuus ja aitous.\nHyvän tekemisen ja pahan välittämisen periaatteessa hoitotyöntekijällä on velvollisuus\nhyvän edistäminen ja välttää pahaa, suojelemalla, huolehtimalla ja oikeuksia puolustamalla. Perusteltavuuden periaatteeseen kuuluu hoitotyön menetelmät, ratkaisut, auttamistavat perusteltuina ja luotettavina ja velvollisuutena oman ammattitaidon ylläpitämiseen. (Leino – Kilpi & Välimäki 2003, 25.)\nIkäihmisten palveluiden laatusuosituksen (2008) mukaan ihmisarvoa turvaavia eettisiä\nperiaatteita ovat itsemäärämisoikeus, voimavaralähtöisyys, oikeudenmukaisuus, osallisuus, yksilöllisyys ja turvallisuus samoin vastuullisuuden periaate. Suosituksessa itsemäärämisoikeuden toteuttamisessa korostetaan mahdollisuutta tietoisten valintojen\ntekoon voimavaroihin vaikuttamalla. Oikeudenmukaisuutta ovat inhimilliset tarpeet,\nhyvinvointi, samanarvoiset palvelut, syrjinnän estäminen ja erilaisuuden hyväksyminen. Osallisuus tarkoittaa täysivaltaista jäsenyyttä yhteiskunnassa. Yksilöllisyys tarkoittaa ihmisen näkemistä ainutkertaisena persoonana, palveluissa ikäihmisen arvokkuuden ja elämän mielekkyyden korostamista, vapautta tehdä valintoja ja vastuuta\nomasta elämästä. Turvallisuus on fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen turvallisuuden\nluomista. (Ikäihmisten palveluiden laatusuositus 2008, 12 -13.)\nVanhustyön eettiset periaatteet ja arvot voidaan määrittää myös eettisten pääkäsitteiden avulla, joita ovat itsemäärämisoikeus, hyvän tekeminen /vahingon välttäminen,\nyksityisyys, oikeudenmukaisuus, totuudenmukaisuus ja uskollisuus. Jos yksittäistä kä-\nsitettä ja mallia oikeasti loukataan tai toimitaan tietoisesti ristiriidassa sen kanssa puhutaan eettisestä ongelmasta tai kysymyksestä. (Raasakka, Väänänen – Sainio & Koistinen 2002, 11.)\nItsemäärämisoikeus on mahdollisuutta vaikuttaa oman elämän päätöksiin vahingoittamatta kuitenkaan muita. Hyvän tekeminen on hyvää tahtoa valintoja tehtäessä. Vahingon välttäminen on hyvän tekemisen käsitepari, jossa vahingoittaminen tai kärsimyksen aiheuttaminen on sallittua ihmiselle vain esimerkiksi kivuliaissa lääketieteen\ntoimenpiteissä. Yksityisyydellä tarkoitetaan tietojen salassa ulkopuoliselta. Oikeudenmukaisuudella ymmärretään tasa-arvoista kohtelua sosioekomisesta asemasta huolimatta lähinnä yhteiskunnassa heikompien kohdalla. Totuudenmukaisuus on velvollisuutta kertoa totuus esimerkiksi asiakkaille. Uskollisuus on sitoutumista ja lupauksen\nantamista vanhustyössä esimerkiksi vaikeissa elämäntilanteissa tuen antamista. Avuntarjoajien velvollisuus on sopimusten tai sopimisen kunnioittaminen myös silloin, kun\nelämänhallinta on heikentynyt. (Raasakka ym. 2002. 8 -10.)\nArvot ovat osana ihmisen käsitystä itsestään ja edustavat tietoisia päämääriä itseilmaisuna muille sitä millainen olen kietoutumalla ihmisten identiteettiin. Arvot opitaan\nlapsuudessa ja ne voivat muuttua yhteiskunnan muuttuessa. Arvojen lähikäsite ovat\nyhteisesti sovitut säännöt eli normit, joiden rikkominen ei ole sallittua. Ne säätelevät\ntekemistämme erilaisina velvollisuuksina. Normit voivat olla ainoastaan ihmisen ajattelun tasolla ja myös kirjallisina esimerkiksi huoneentauluna työyhteisössä, niiden rikkominen voi johtaa esimerkiksi puhutteluun ja eettisen toimikunnan huomautukseen.\nNormit ohjaavat sääntöinä siitä mitä saa tehdä ja ei saa tehdä, mitä pitää tehdä tai jättää tekemättä. (Juujärvi ym. 2007, 35 - 37; Kotkavirta & Nyyssönen 1997, 11, 13.)\nArvot ja periaatteet ovat niitä, joita ihminen kertoo kunnioittavansa. Arvot näkyvät\npuhuessa, toimiessa, tavassa suhtautua asioihin, ja olemassaolossa. Arvot sisäistettyään ovat ne osa ihmisen persoonaan näkymällä kaikessa, miten ihminen toimii. (Sarvimäki, Heimonen & Mäki – Petäjä – Leinonen 2010, 43.) Arvot voidaan jakaa vahvoihin ja korkeisiin arvoihin. Vahvat arvot antavat pohjan hyvälle elämälle, ja korkeat\narvot tekevät elämästä hyvän ja elämisen arvoisen. Vahvoja arvoja ovat elämän jatkuminen, kivun ja kärsimyksen puuttuminen, vapaus ja oikeudenmukaisuus ja sosiaaliset\nsuhteet. Korkeita arvoja ovat rakkaus, ihmisen välinen välittäminen, ihmisläheisyys,\nluottamus, rohkeus, kokemusten rikkaus ja runsaus. (Launis 2009, 2.)\nArvot ovat abstraktisia ideoita, jotka ilmaisevat, mitä tavoittelemme hyvinä. Eettiset\narvot kuvaavat hyvää elämää ja hyvää ihmistä. Eettiset periaatteet määrittävät elämänohjeina ”älä tee pahaa toiselle ihmiselle” ja ” kunnioita toisen ihmisen itsemäärämisoikeutta.” (Voutilainen & Tiikkainen 2008, 27.) Inhimillisessä elämässä arvot\novat samanaikaisia näkökulman tai tarkoituksen mukaan. Arvot ovat päämäärinä ja\ntavoitteina monenlaisia ja rajattuja esimerkiksi kunniaa, valtaa, uskallusta, vastuuta,\nvelvollisuudentuntemista, taloutta ja rauhaa. Erityisesti ne ovat tasa-arvoa ihmisten,\nsukupuolten ja ikäkausien välillä. Arvot ovat myös sitovia oikeuksia ja velvollisuuksia. (Heikkonen 1995, 37.)\nEtiikka on moraalin tutkimista, arvioimista ja perustelemista. Moraali on pyrkimystä\ntoimia periaatteiden mukaan ja tahtoa toimia hyvin tai oikein. Moraalin tavoitteena on\nkäsitys todellisesta hyvästä eikä siitä mitä pidetään oikeana ja hyvänä. (Kotkavirta &\nNyyssönen 1997, 7.) Ihmisen noudattaessa moraalia hyödyntää hän omia mahdollisuuksia, oikeuksia ja velvollisuuksia, joita työssään tarvitsee muokkaamalla ne itselleen sopiviksi. Kehittämisen lisäksi inhimillisyys, suvaitsevaisuus, elämän ja ympäristön kunnioittaminen ja vähä-osaista huolehtiminen ovat tärkeitä. Moraali näkyy lupauksina, sopimuksina, reiluutena toisten ihmisten kanssa, molemmin puoleisena luottamuksena, avoimuutena ja omien virheiden oikaisuna, kun ne eivät ole lakiin sidottuja. (Heikkonen 1995, 143 - 144.)\nMoraaliin ja moraaliseen toimintaan kuuluu esimerkiksi itsenäisyys, ylivertaisuus,\nyleisyys, joka on kehoittavaa eli käskevää, kieltävää ja sallivaa eli normatiivista. Moraali on yleistä eli universaalia yhteisten sääntöjen ollessa kaikkia ihmisiä koskevia eivätkä ole yksittäisiä sääntöjä. Normit ovat inhimillistä käyttäytymistä koskevia ohjeita\ntapoina, moraalisina käskyinä, ideaalinormeina, lakeina ja asetuksina. Moraalinormit\nliittyvät käyttäytymiseen käyttäytymisnormina. Lait ja asetukset kuuluvat taas oikeusnormeihin. Omatunto on moraalitajua, joka arvioi, mitä ajattelemme ja teemme eroittaen hyvän, pahan, oikean ja väärän näkökulmaa. Omantunnonoikeus ja omantunnon\näänen esiin saannin mahdollisuus kuuluu ihmisoikeuksiin esimerkiksi yhteiskunnassa\nei pidä vaatia tekoihin asioissa, jotka ovat omantunnon ja vakaumuksen vastaista.\n(Hämäläinen & Niemelä 1993, 11 - 12, 15.)\nKotihoidossa työnskentelevät sosiaali - ja terveydenhuollon ammattilaiset joita ovat\nterveydenhoitajat, sairaanhoitajat, perushoitajat, lähihoitajat, kodinhoitajat ja kotiavustajat. Tiimiin kuuluu myös fysio - ja toimintaterapeutteja, sosionomi ja sosiaalityöntekijä. (Ikonen & Julkunen 2007, 20.) Kotihoidossa eri koulutuksen saaneet sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat ovat vastuussa hoitotyön kokonaisuudesta, hoitotyönprosessin toteuttamisesta, asiakkaan - ja henkilökunnan ohjauksesta ja opetustyöstä, hoitotyönkoordinoinnista ja kehittämisestä. (Mäkinen, Niinistö, Salminen & Karjalainen\nTiimillä on kotihoidossa oma tehtävänsä, vastuu-alueet ja tavoitteet. Tiimissä on myös\ntärkeää sitoutuminen, yhteiset pelisäännöt ja tiiminvetäjä, jonka tehtävänä on tiimin\nperustehtävässä onnistuminen ja työn kehittäminen. Tiimivetäjän rooli on olla kannustavana, tunnistaa ryhmän muutokset, ymmärtää tilannetajua ja pitää tiimi oikeasuuntaisena. Hänellä on tärkeää olla tukena punainen lanka tukena huonoihin hetkiin. (Ikonen & Julkunen 2007, 23.) Tiimityössä sairaanhoitajana työnskennellään ja puolustetaan oikeuksia haavoittuvien ihmisryhmien kanssa. Työntekijöiden vaikutus näkyy\nmyös yhteiskunnallisesti ja heidän halu auttaa ”maamme hiljaisia” vanhuksia esimerkiksi yksinäisiä. (Noppari & Koistinen 2005, 150.)\nKotihoito on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuus, jonka avulla autetaan\ntilapäisesti tai pysyvästi toimintakyvyltään heikentyneitä kaikenikäisiä ihmisiä. Tavoitteena on hyvän ja turvallinen elämä omassa kodissa sairauksista tai toimintakyvyn\nheikkenemisestä huolimatta. (Ikonen & Julkunen 2007, 14.) Kotihoito on yhteistyötä,\nerityisesti yhdessä tekemistä. Se on monitasoista ja moneen suuntaan ulottuvaa, jatkuvaa toimintaa, jonka avulla vanhan ihmisen saamat palvelut verkottuvat kokonaisuudeksi ja toisaalta käytännön tehtäviksi. (Koskinen ym. 1998, 236.)\nKotihoitopalveluiden suuri käyttäjäryhmä ovat 74 – 84 – vuotiaat ikääntyneet vanhukset fyysisen toimintakyvyn huonontumisen vuoksi. Biologinen, psyykkinen ja sosiaalinen vanheneminen asettaa työlle tiettyjä vaatimuksia, koska työssä ollaan vuorovaikutuksessa asiakkaiden kanssa käytännön työn lisäksi. (Ikonen Julkunen 2007,131.)\nKotihoidossa vanhustyöhön on tullut oma erityisalue, joita ovat gerontologinen hoito-\ntyö ja sosiaalipalvelutyö. Gerontologisessa hoitotyössä haetaan keinoja menetelmiä ja\nvälineitä vanhuksen selviytymiseksi ikääntymisestä ja sairaudesta. Gerontologisessa\nsosiaalipalvelutyössä on tärkeää vanhuksen arjen mahdollistaminen, sosiaalinen turvallisuus ja toimintakyvyn tukeminen. (Hägg, Rantio, Suikki, Vuori & Ivanoff –\nLahtela 2007, 14.)\nKotihoito on tavoitteellista toimintaa, jonka päätavoite on asiakkaan oman suorituskyvyn kohentaminen, ylläpitäminen ja mahdollisuus asua kotona mahdollisimman pitkään. Koti on ihmiselle asuinpaikan lisäksi reviiri, jossa voi olla omana itsenään ja\nrentoutua. Se on myös paikan lisäksi tunne. Kotihoidon tehtävä ei kuitenkaan ole pakonomaisesti vaatia kotona olemista vaan antaa rohkaisua ja mahdollisuuksia siellä\nolemisen toteutumiseen. Kotihoidon asiakkaat ovat hyvin erilaisia, monenikäisiä, erilaisista elinympäristöistä ja heillä on erilaiset odotukset, vaatimukset ja toiveet. Kotihoidon asiakassuhteessa ihmisläheisyys on tärkeää riippumatta, minkä ikäinen asiakas\non tai minkälaisissa olosuhteissa hän elää. Kotihoidon työntekijöiden ammattitaito on\nhyvin arvostettua ja pitkän työkokemuksen omaavien työntekijöiden ja asiakkaan kesken syntyy usein läheinen ihmissuhde. (Mäkinen ym. 1997, 10, 14, 16, 20.)\nKotihoidon periaatteiden lähtökohta on elämän kunnioittaminen, josta lähtee muut periaatteet. Kotihoito on asiakaan hoiva - ja hoitotyötä ja tukemista asiakkaan ihmisarvoa kunnioittaen, kohtelua tasavertaisesti ja oikeudenmukaisesti, itsemäärämisoikeus\nja salassapitovelvollisuus huomioiden. Turvallinen auttamissuhde perustuu rehellisyyteen ja luottamukseen. Kotihoitotyöhön kuuluu asiakkaan kokonaisvaltaisesta fyysisestä, psyykkisestä, sosiaalisesta ja hengellisestä hyvinvoinnista huolehtiminen.\n(Suominen & Vuorinen 1999, 36 - 37.)\nKotihoitoa koskevaa omaa lainsäädäntöä ei ole määritetty ja sitä määrittää sosiaalihuoltolaki ja kansanterveyslaki. Laki sosiaalihuollon väliaikaisesta muuttamisesta on\nlisäyksenä tehty sosiaalihuoltolakiin (710/1982) ja kansanterveyslakiin (66/ 1972) väliaikaisesti uusi 2a - luku (12 a §) ja kokeilu, jossa kotisairaanhoidon ja kotipalvelun\ntehtävät voidaan osittain tai kokonaan yhdistää kotihoidoksi. Lain tarkoituksena on toteuttaa vanhusten hyvän palveluiden laadun toteuttamista.(Ikonen & Julkunen 2007,\nKotipalveluiden lainmukaisen sisällön määrittä sosiaalihuoltolaki ( 710/1982, 17 §, 21\n§), jonka mukaan kunnan on huolehdittava kotipalveluiden järjestämisestä esimerkiksi\nalentuneen toimintakyvyn, sairauden vuoksi antamalla apua asumisessa, hoiva- ja\nhuolenpidossa ja muissa elämään liittyvissä toiminnoissa. Sosiaalihuoltoasetuksen\nmukaan (607/1983,9 §) kotipalvelulla tarkoitetaan kodinhoitajan tai kotiavustajan kotona antamaa yksilön, perheen työapua, henkilökohtaista hoivaa, tukea ja tukipalveluita esimerkiksi ateria-,kylvetys- ja sosiaalisia palveluita. Kansanterveyslain\n(66/1972,14 §,15 §,17 §) mukaan kunnan kuuluu järjestää esimerkiksi asukkaiden\nsairaanhoito, mutta kotisairaanhoitoa laissa ei ole mainittu. (Sosiaalihuoltolaki\n710/1982; Sosiaalihuoltoasetus 607/83; Kansanterveyslaki 66/1972.)\nLaki potilaan asemasta ja oikeudesta (1992/785) määrittää potilaan oikeuden (3 §) hyvään terveyden ja sairaanhoitoon ihmisarvoa loukkaamatta, vakaumusta, yksityisyyttä\nkunnioittaen huomioiden yksilölliset tarpeet ja kulttuuri. Lain mukaan potilaan itsemäärämisoikeutta on kunnioitettava (6 §) ja hoidon tapahduttava yhteisymmärryksessä\nhoidosta kieltäytyessä. Potilaan ollessa kykenemätön päättämään hoidostaan hänen\nedustajaansa on kuunneltava potilaan tahdon toteuttamisessa. Laissa sosiaalihuollon\nasiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/812, 4 §, 8 §) painottuvat luottamus, oikeus\nhyvään palveluun ja kohteluun sosiaalihuollossa, ihmisarvo, vakaumus, yksityisyys,\nyksilöllisyys ja itsemäärämisoikeus. (Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 1992/785;\nLaki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/ 812.)\nSuomen perustuslaki (731/ 1999) painottaa julkisen vallan velvollisuutta toteuttaa perus- ja ihmisoikeuksia ja riittäviä palveluita. Laissa määritetään yhdenvertaisuus ja tasa-arvoisuus, eikä ketään saa asettaa eriarvoiseen asemaan esimerkiksi, iän, vammaisuuden vuoksi tai palveluiden saannin esteenä ei koskaan pidä olla korkea ikä. Laissa\nmainitaan myös jokaisen oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin, joiden riittävyyttä arvioidessa on huomioitava edellytys toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. (Suomen perustuslaki 731/1999.)\nTänä päivänä vanhuskäsitys vaihtelee myönteisestä käsityksestä välipitämättömään ja\nkielteiseen. Vanhusten kohtelu vaihtelee kunnioittavasti kohtelusta alistavaan. Kieltei-\nsessä vanhuskuvassa vanhuus on pelottavaa, kun ihminen raihnastuu tulee kelvottomaksi toimintakyvyn ja sairauden myötä. Vanhuksia luokitellaan helppoihin ja vaikeasti hoidettaviin. Myönteinen vanhuskäsitys näkee vanhuuden luonnollisena ja hyvänä\nelämänvaiheena, joilla on voimavaroja ja antamista myös yhteiskunnalle ja joihin suhtaudutaan kunnioittavasti. Työntekijän vanhuskäsitys on yhteydessä siihen miten oma\nmaailmankatsomus näkyy vanhuksen kohtaamisessa ja työtä tehdessä. (Koskinen,\nAhonen, Jylhä, Korhonen & Paunonen 1992, 85 - 86, 89.) Kielteistä vanhuskäsitystä\nedustavat tiedotusvälineissä esitetyt näkemykset vanhoista esimerkiksi huoltorasituksena, eläkepommina, vaativina ja itsekkäinä. (Koskinen ym. 1998, 21.)\nVanhuskäsitys on tapaa suhtautua ja määrittää työntekijänä suhteensa vanhukseen ja\nvanhustyöhön oman arvomaailmansa pohjalta. Vanhuskuva tarkoittaa tietämystä vanhuksista ja vanhuudesta. Vanhuslähtöisyys on taitoa eläytyä vanhuksen kokemaan\nmaailmaan ja elämäntilanteisiin. Se on myös sitoutumista hyvään vanhusten hoitoon\nja inhimillisten tarpeiden tyydyttämiseen. Vanhuksen kuunteleminen ja arvostaminen\nauttaa ymmärtämään mitä vanhus haluaa sanoa. (Valleoja Medina, Vehviläinen,\nHaukka & Pyykkö 2006, 1 - 2.)\nVanhuskäsitys voidaan jakaa teollisen yhteiskunnan vanhuskäsitykseen ja jälkiteollisen yhteiskunnan vanhuskäsitykseen. Teollisen yhteiskunnan vanhuskäsitys määrittää\nvanhuuden sosiaalisena ongelmana, johon yhteiskunta tarvitsee ratkaisua. Vanhuskäsityksessä korostuu lääketieteellinen näkökulma ja vanhuus nähdään köyhyytenä, alkaen eläkkeelle siirtymisestä. Vanhat ihmiset ovat homogeeninen ryhmä, odottavat saavansa palveluita samanlaisine tarpeineen olemalla huoltorasituksena, itsekkäitä ja vaativia. Jälkiteollisen yhteiskunnan vanhuskäsityksessä korostuu psykososiaalinen ja sosiokulttuurinen vanheneminen. Vanhuus on aktiivinen luonnollinen, ainutlaatuinen\nvaihe elämässä omine kehitystehtävineen ja elämänkriiseineen. Vanhukset ovat heterogeeninen ryhmä voimavarana, erilaisina ihmisinä esimerkiksi iän, sukupuolen ja\nelämäntilanteen mukaan. (Koskinen ym. 1998, 19 - 20.)\nSuomessa on vallitsevana tänä päivänä vanhuskäsitys, jossa näkyy ammattimainen\nasennoituminen ja aktiivinen toiminta perusajatuksenaan ikääntyneen toiminnan jatkuminen mahdollisimman samankaltaisena menetyksistä huolimatta. Vanhuskäsityksessä vanhus on aktiivinen omaa henkistä ja sosiaalista kehitystä toteuttavana yksilö-\nnä, jolla on arvokas ja laaja kokemus, perusoikeus, velvollisuuksia ja ideaalinen toimintaympäristö. (Raasakka ym. 2002, 15.)\nVanhustyöntekijät joutuvat usein tekemään työtä vanhuskielteisessä yhteiskunnassa,\njoka on vanhoja ihmisiä syrjivä. Vanhustyöhön liitetään myös erilaisia myyttejä ja\nkaavamaisia käsityksiä vanhuudesta. Vanhustyöntekijän oma asenne vanhuksiin voi\nolla kyyninen, aliarvioiva ja avuttomuutta ja riippuvuutta tukevaa omatoimisuuden sijaan. Usein vanhuksia kohdellaan lapsenomaisesti. Henkilökunnan vähäisyyden ja riittämättömän koulutuksen takia työ on kiireistä, rutiininomaista, persoonatonta ja epähumaania. (Koskinen ym.1998, 158 - 159.)\nVanhustyö on monin tavoin kuormittavaa, erityisen kiireistä, epäitsenäistä, jossa palautetta ei saa tarpeeksi. On haasteellista toteuttaa hyvää hoitoa resurssien vähentyessä. Vanhukset, omaiset ja yhteiskunta kohdistavat hoitajiin tunneodotuksia ja samalla\ntyön vaatimuksia. Riittämättömyys hyvän hoidon periaatteiden toteuttamisessa on raskasta ja voi aiheuttaa uupumusta. Hoitajien tunnetaakka lisääntyy vuorovaikutuksessa\nvanhusten ja työyhteisön kanssa. (Sarvimäki ym. 2010,162.) Yksi eettinen kysymys\non, ettei kotia omana alueena kunnioiteta tarpeeksi ja kotihoidossa olevan ikääntyneen\nhoidon jatkuvuus jää toteutumatta. (Leino – Kilpi & Välimäki 2003, 231.)\nMoraalisesti herkän hoitajan omatunto, sisäinen ääni tai tuomari kertoo oikeasta ja\nväärästä toiminnasta. Moraalinen herkkyys johtaa moraaliseen ja omantunnon stressiin, kun eettisten tavoitteiden ja niiden toteuttamismahdollisuuksien välillä on kuilu.\nHoitajana tiedostaessa hyvän hoidon ja palvelun, mutta niiden toteuttamisen olevan\nmahdotonta ja moraalisesti herkälle hoitajalle tulee helposti omantunnon stressi. Kun\nmoraalinen stressi syntyy ulkoisten tekijöiden estäessä hyvään hoidon toteuttamista\nniin omantunnon stressi syntyy omista rajoituksista hoitajan tiedostaessa tehneensä\nväärin. Tästä seuraa huono omantunto. (Sarvimäki ym. 2010, 53 - 54.) Vanhustyössä\non usein arvoristiriitoja, joissa joutuu pohtimaan omatoimisuuden, oman tahdon kunnioittamisen ja hoidotta jättämisen rajoja. Nuori työntekijä joutuu huomaamaan, etteivät eettiset vaatimukset toteudu asiamukaisesti. (Koskinen ym.1992, 90.)\nIkääntynyttä hoitaessa arvot ja eettiset periaatteet näkyvät tietyn lailla ja eettisyyden\ntoteutuminen on erityisen vaativaa. On kohdattava muistisairaita, sen myötä riippu-\nvuutta, fyysistä huonontumista, kuolemaa ja läheisten huolestusta. Voimavarojen tukeminen ja kohdata haavoittuvuus asettavat hoitajan oman ikääntymisen ja rajallisuuden eteen. Hyvin raihnaisten ja kuolevien ihmisten hoitoa on vaikea perustella hyötyarvoilla ja äärimmilleen vedetty hyötyajattelu korostaakin vain tuottavien ihmisten\nhoidon tärkeyttä. (Voutilainen & Tiikkainen 2008, 28 - 30.)\nVanhukseen tulee piirteitä, jonka vuoksi heidät koetaan vaikeina hoitaa. Vanhus on\nhidas yleensä pitkäaikaissairas, kuolemaisillaan sekava eikä muista. Hoitaja voi tuntea\nkiukkua, sääliä, vastenmielisyyttä ja eristää omat tunteet hoidon aikana, hoitaa väkinäisesti tai jättää kohtaamatta vanhus. Vanhukseen voidaan kohdistaa myös kotihoidossa fyysistä, psyykkistä väkivaltaa, taloudellista hyväksikäyttöä ja laiminlyöntiä.\n(Valleoja Medina ym. 2006, 343 - 344.)\nMuistisairaan kohtaamisessa itsemäärämisoikeuden toteuttaminen etenevän sairauden,\nkyvyttömyyden ymmärtää ja huonontuneen päätöksentekokyvyn vuoksi saattaa olla\nrajallista. Monet eettiset ongelmat ovat esillä liittyen rajankäyntiin itsemäärämisoikeuden ja turvallisuuden kesken. (Voutilainen & Tiikkainen 2008, 36.) Muistisairailla\nhaavoittuvuus näkyy selkeästi ja heitä on helppo satuttaa. Muistisairaille asetetut liian\nkovat vaatimukset, esimerkiksi liian nopea tapa puhua ja asioista huomauttelu, joita ei\nmuistisairas hallitse aiheuttaa ahdistusta ja stressiä. Lapsenomainen kohtelu ja esineellistäminen voi haavoittaa muistisairasta syvästi. Ihmisarvoa alentavaa on myös mielipiteiden ja mahdollisten kykyjen vähättely. (Sarvimäki ym. 2010, 39, 82.)\nVanhusasiakkuus asettaa tiettyjä vaatimuksia kaikille ammatillisen sosiaalityön peruselementeille ja etiikalle. Sosiaalityön arvojen esimerkiksi ihmisen ainutkertaisuuden,\nitsemääräämisen ja loukkaamattomuuden kunnioittamisen toteuttaminen voi olla pulmallista ja olla uhattuina kaikkein huonokuntoisempien ja toisista riippuvaisten vanhusten kohdalla. Kuoleman läheisyys tuo vanhustyössä nostaa esiin eettiset kysymykset esimerkiksi saattohoitohoitotilanteissa. Ammatillisen toiminnan varjolla vanhan\nihmisen kasvutarpeita, autonomiaa, osallisuutta ja subjektiivisuuden tärkeyttä ei aina\nmuisteta. Erityisesti dementoituneen vanhuksen äänen kuuleminen on lisääntyvä eettinen kysymys. (Heikkinen & Rantanen 2007, 441 - 442.)\nVanhustyö on ihmistyönä tunnetyötä lisäämällä herkkyyttä kohdata eettisiä kysymyksiä, kun vanhuksen omat, omaisen, työntekijän tunteet ja lisäksi asiakkaan ja työntekijän myös suuri ikäero vaikuttavat tunteisiin. (Koskinen ym.1998,159.) Vanhustyössä\ntunneäly on tärkeää ja tunteilla on tärkeä merkitys haavoittuvuuteen aiheuttavien asioiden esille tuomisessa ja arvioimisessa vanhuksen elämässä. Eettinen tiedostaminen\non herkkyyttä tunteille. Haavoittuvasta ja hauraasta vanhasta ihmisestä hoitaminen herättää tunteita ja niiden tunteminen tärkeää kun autetaan ihmistä. Siksi on työntekijänä\ntärkeää pohtia vanhustyön ja vanhuuden herättämiä tunteita työhön sitoutumiseksi.\n(Sarvimäki ym. 2010,160.)\nKoti on turvapaikka, jota suojaa perustuslaki (731/1999) Koti on hoitoympäristönä äärimmäisen yksityinen ja hoitotyöntekijänä ja vieraana ikääntyneen kodissa on osattava\nymmärtää sen tärkeys ikääntyneen elämässä. (Leino – Kilpi & Välimäki 2003, 231.)\nHoitoa tarvitsevien vanhusten määrä näkyy myös kotihoidossa, ja eettisyyden näkökulmasta se ei ole yksinkertaista, helppoa tai selkeää. On otettava työntekijänä kantaa,\nmiten vanhuksen hyvä elämä toteutuu hoivan ja hoidon näkökulmasta. Erityisesti kotihoidossa on tärkeää kaikkien hoitoa toteuttavien samanlainen eettinen näkemys hyvästä elämästä ja keinoista millä niitä toteutetaan. (Suominen & Vuorinen 1999, 22, 24.)\nEtiikka on aina läsnä vuorovaikutustilanteessa, arjessa käsityksemme oikeasta väärästä\nja asioissa joita teemme. Eettisyys näkyy siinä, miten puhumme toiselle ihmiselle,\nkatsomme ja kosketamme. (Kankare & Lintula 2006, 53.) Vanhuksen kohtaamisessa\neettisyys on huolenpitoa ja välittämistä, kun kykenee tuntemaan ja eläytymään ilman\ntiettyä toimenpidettä. Välittäminen ja huolenpito haavoittaa myös hoitajaa, mutta se on\nmyöskin tärkeä voimavara. Ihmisarvon toteuttaminen tarvitsee hoitajan ymmärrystä,\neläytymiskykyä, taitoa kohdata toisen ihmisen, mutta myös kohdata oma haavoittuvuus. On ymmärrettävä mitkä ovat iäkkäiden oikeudet ja autettava siten, että ne myös\ntoteutuisivat. (Sarvimäki ym. 2010, 43 - 44.)\nEettisyys on osa gerontologisen hoitotyön laatua. Eettisiin arvoihin kuuluvat huolenpito ikääntyvästä ihmisestä ja ihmisarvoinen hoito, jonka toteutuessa ikääntynyt ihminen\non eheä ja loukkaamaton kokonaisuus. Omaan elämään oikeus ja ihmisarvoinen kohtelu perustuu esimerkiksi itsemääräämisoikeuteen. Eettisesti hyvä vanhustyö vaatii\nherkkyyttä, ymmärrystä osaamista ja eettisten arvojen ja periaatteiden toteuttaminen ja\nniiden sisäistymistä jokaisen hoitajien arvomaailmaan ja organisaation kulttuurin.\n(Voutilainen & Tiikkainen 2008, 39.)\nVanhustyön peruselementti on vuorovaikutus, jossa on kaksi eettistä näkökulmaa.\nVanhuksena ja työntekijänä ovat kummallakin omat näkemyksensä eettisesti oikeasta\ntoimimisesta. Työntekijänä oman eettisen käsityksen lisäksi ovat terveydenhuoltoa\nkoskevat lait, ja asetukset, terveydenhuollon eettiset ohjeet ja ammattietiikka. (Kankare & Lintula 2009, 50.) Valleoja Medina ym. (2006, 345) kuvaavat vanhuksen hyvää\nhoitoa kymmenen käskyn muodossa, jossa korostetaan oikeutta hyvään elämään ja\nympäristöön, hyvään riittävään hoitohenkilökuntaan, hyvään kuolemaan, yksilöllisyyteen, omaisiin ja läheisiin. Vanhusta on kohdeltava, hoidettava hyvin ja hänelle on annettava myös oikeus itsemääräämisoikeuteen.\nSalmelan (1997, 49, 53) mukaan etiikan tärkeimmän periaatteen eli kultaisen säännön\nmukaan toiselle pitäisi tehdä niin, kuin haluaisi itselle tehtävän, tai mitä ei halua itselle\ntehtävän, ei tehdä toisellekaan. Kultaiseen sääntöön kuuluu empatia, halu ymmärtää\nkanssa ihmisen olosuhteita ja taito haluta toisen ihmisen parasta. Vanhustyön ydinkysymys on inhimillisyys jokaisessa hoito- ja auttamistilanteissa, kahden ihmisen tavatessa erityisen syvällisellä tasolla. Vanhustyön etiikka on arkietiikkaa, jossa vanhan\nihmisen ihmisyys maksimoituu työntekijänä joutuessaan koko ajan arvioimaan, soveltamaan ja luomaan työhön kuuluvaa moraalia ja sitoutumaan ihmisyyttä korostaviin\npäämääriin ja vastuullisiin työmuotoihin.\nEettisesti vanhuksen hyvää hoitoa tukee vanhuksen kuuntelu ja kohtelu yksilöllisesti,\ntarpeiden ja toiveiden huomiointi jatkuvuuden turvaamiseen. Yksityisyyden kunnioittaminen on pienien, mutta vanhuksen tärkeiden asioiden huomioimista ihmisarvon ja\nitsenäisyyden säilyttämiseksi. Vanhuksen itsemäärämisoikeuden kunnioittaminen on\narjen hoitotilanteissa toiveiden huomioimista ja sen rajoittaminen sallittua vain sen\nvaikuttaessa hoidon onnistumiseen. (Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan (ETENE) raportti 2008, 17.)\nHoitajana tarvitsee monentasoista eettistä tietoa ikääntyvän ihmisen kohtaamisessa ja\nihmisarvon ja oikeuksien kunnioittamisessa. Teoreettisen tiedon arvoista ja eettisistä\nperiaatteista avulla voi reflektoida, arvioida ja perustella itsensä lisäksi työyhteisön tapoja toimia auttaen asioiden käsittelyssä ja herkistämistä näkemään ja reagoimaan\nmahdollisiin epäkohtiin. Kun ymmärtää ihmisarvon merkityksen reagoi sen loukkaa-\nmiseen herkemmin. Moraalinen herkkyyden avulla hoitajasta tulee helpommin vastaanottavaisempi tilanteen eettisille piirteille ja hoitajana huomaa, tuntee ja reagoi.\nHoitajana empaattisuus ja kehittynyt kypsä empatia auttaa ymmärtämään ikääntyneen\nelämäntilanteen ja parhaan tavan auttaa. Hoitajana näkee vanhuksen kokonaisena ja itsenäisenä ihmisenä, jolla on oma elämä. Kypsä empatia on taitoa ymmärtää toista ihmistä eettisestä näkökulmasta. (Sarvimäki ym. 2010, 52 - 53.)\nJames (1986) jakaa eettisen toiminnan osatekijät eettiseen herkkyyteen, moraaliseettiseen ongelmanratkaisuun, eettiseen motivaatioon ja eettiseen toimeenpanotaitoon.\nJokainen osatekijä on tärkeä eettisen toiminnan syntymiselle ja epäonnistuminen jollakin osa-alueella aikaansaa epäonnistumisen kaikilla alueilla. Eettinen ongelma on\nensin nähtävä sen kohtaamiseksi ja ratkaisemiseksi. Eettinen herkkyys on kykyä työntekijänä tunnistaa eettinen ristiriitatilanne tai jännite erityispiirteineen ja nähdä sen\ntarpeet, oikeudet ja velvollisuudet asiakkaan parhaaksi. Arvioimalla samalla työntekijänä omia tunteitaan, asenteitaan ja ennakkoluuloja syntyy empatiaa ja ymmärrystä tilanteeseen. Moraalis-eettisessä ongelmaratkaisussa työntekijänä intuitiivinen ajattelu\ntai syvällinen pohdinta ohjaavat toimintaa, omat arvot ja moraalikäsitykset ovat kietoutuneina ammattieettisiin arvoihin ja periaatteisiin. (Juujärvi ym. 2007, 21.)\nEettinen motivaatio on sitoutumista eettiseen päämäärään ja henkilökohtaisen vastuun\nkokemista eettisistä seurauksista. Eettinen toimeenpanotaito on kykyä ja uskallusta\ntoimia periaatteiden mukaan myös paineiden alla vaatien päättäväisyyttä, rohkeutta ja\nlujuutta samalla herkkyyttä nähdä toisen tarpeet ja oikeudet. Työntekijä tarvitsee eettiset periaatteet ja motivaatiota eettisesti toimiakseen. Omien valintojen perusteleminen\noikeaksi kokemissa asioissa ja ongelmatilanteissa rakentavana osapuolena oleminen\non myös tärkeää. (Juujärvi ym. 2007, 21 - 29.)\nEettisen pohdinnan prosessi on tärkeä mallina, jonka avulla eettiset kysymykset voidaan nostaa esiin. Mallissa pohditaan arvojen, normien merkitystä toimintaan, työnskentelytapaan ja analysoidaan prosessin onnistumista. Eettisen pohdinnan prosessi ei\netene selkeästi, vaan perustuu asiakkaan ja työtekijän vuorovaikutukseen ja keskusteluun. Eettisesti harkitsevat työntekijät ovat ammatillisia ja analysoivat eettistä pätevyyttä ja työtilanteita. He pohtivat myös taustalla vaikuttavia arvoja ja niihin kuuluvia\ntunteita inhimillisessä kohtaamisessa. Eettisen prosessin avulla eritellään osapuolten\najatuksia pyrkimällä eri tilanteissa mahdollisimman vähään kielteisiin tunteisiin ja\nparhaaseen mahdolliseen lopputulokseen. (Suominen & Vuorinen 1999, 53,56.)\nSarvimäen, Simosen & Parviaisen (2004) tutkimusraportin mukaan eettisiä kysymyksiä kohdatessa vanhustyöntekijöiden tunnetiloja olivat esimerkiksi avuttomuus, pettymys ja riittämättömyys, viha, voimattomuus, ahdistus, surullisuus ja hämmennys asioissa jota ei voinut muuttaa. Vaikka eettisyyden merkitys ymmärrettiin ja niistä keskusteltiin työyhteisössä, eettiset ongelmat koettiin vaikeina ratkaista ja olivat arvojen\nkanssa ristiriidassa. Ongelmia oli koettu omaisten kanssa eri näkemyksissä. Lapsenomainen ja ihmisarvoa loukkaava kohtelua oli epäammattimaisena käytöksenä ja\nhenkilökohtaisten asioiden ”ruotimisena”. Resurssien vähyys pakotti vain välttämättömän tekemiseen. varsinkin kaikkien eniten hoitoa tarvitsevilla. Keskusteluun ei ollut\naikaa. Yksilöllisyys ja tasavertaisuus eivät toteutuneet potilaiden saadessa eriarvoista\nhoitoa. (Sarvimäki, Simonen & Parviainen 2004, 16, 21 - 22.)\nOpinnäytetyössään Nakus & Osinska (2010) kuvaavat hoitajan jaksamista kotihoidossa ja sairaanhoitajien kokemusta vanhan ihmisen kohtaamisessa. Vanhuksen terveydentilan vaihtuminen ja iästä johtuva riski sairastua vakavasti aiheutti hoitajissa pitkään tunteneen asiakkaan kohtaamisessa surun tunteita ja voimavarojen heikentymistä.\nTämä näkyi, kun joutui kohtaamaan kuolevia asiakkaita. Lisäksi ammattitaidon puute\nja hallitsemattomuuden tunne olivat kokemuksia vaikeasti ja monisairaiden kohdalla.\nKiire aiheutti myös hoitajille riittämättömyyden tunteen ja mahdottomuuden tehdä\ntyötä tasapainoisesti. (Nakus & Osinska 2010, 47.)\nPeltonen ja Parviainen ovat opinnäytetyössään (2010) ovat tutkineet taas sairaanhoitajaopiskelijoiden kokemuksia vanhustenhoitotyöstä. Opiskelijoiden kokemat vanhustenhoitotyön arvot, joita olivat kunnioitus, itsenäisyys, identiteetti ja jatkuvuus, vapaus\nja välittäminen, toteutuvat vaihtelevasti. Opiskelijoiden tärkeimmät arvot olivat vanhusten kunnioittaminen, yksilöllisyys ja vanhuksen kohtaaminen yksilönä tarpeineen\nja ominaisuuksineen. Välittämistä kuvattiin tärkeänä lähimmäisenrakkaudeksi. Itsemäärämisoikeus koettiin tärkeäksi arvoksi, jota on kunnioitettava riippumatta iästä.\nHaasteeksi koettiin yksilöllisyys esimerkiksi vapauden rajoittaminen mahdollisemman\nvähäisenä ja oikeuksien kunnioittaminen. Opiskelijat kokivat myös vanhustenhoidossa\nhenkilökunnan riittämättömyyden ja pahin kiire aiheutti rooliristiriitaa etenkin fyysisesti huonokuntoisten vanhusten kohdalla. Vanhusten hoitotyön monipuolisuus kärsi\ntehtäessä vain välttämätön ja aikaa oli harvoin keskustelemiseen tai ulkoiluun. (Peltonen & Parviainen 2010, 38, 41 - 42.)\nNiemi (2006) on tutkinut pro gradu - tutkielmassaan yksityisen ja julkisen kotihoidon\ntyöntekijöiden käsityksiä asiakaslähtöisyydestä. Tutkittavien mukaan työntekijänä kotihoidon asiakkaan reviiriä eli kotia kunnioitettiin, jossa kohteliaisuus ja hienovaraisuus näkyivät esimerkiksi kotona vallitsevien tapojen kunnioittamisena. Työtekijänä\nsovittiin päivän kulkua asiakkaan tapojen mukaan ja asiakkaan tahtoa kuunneltiin, kun\nkyse oli asiakkaan elämäntavasta. Vuorovaikutus ymmärrettiin asiakkaan ja asiantuntijan väliseksi ihmissuhteeksi, jossa korostui ihmiseltä ihmiselle ajatus. Asiakassuhteessa pyrittiin aktiiviseen yhteiskumppanuuteen ja ajatteluun asiakkaan parhaaksi. Asiakkaan samanarvoisuudessa korostettiin keskustelua ja tasavertaisuus näkyi työntekijän\nkäyttäytymisessä ja asiakkaan kohtelussa. Toimivassa vuorovaikutuksessa oli tärkeää\nluottamus ja esimerkiksi vaitiolovelvollisuus. (Niemi 2006, 70 - 73.)\nSuPerin selvityksessä laitospaikkojen vähentämisen vaikutuksesta kotihoitoon (2010)\nerityisen raskaana koettiin eettisyyden kanssa painiminen ja fyysisesti esimerkiksi nopeatahtinen hoitaminen. Työntekijät väsyivät ja kiire esti tauot, myös sijaisten puuttuminen aiheutti uupumista. Töiden kuvattiin lisääntyneen huonokuntoisina ja monisairaina kotiutuneiden, lisääntyneen asiakasmäärän ja hoidon tarpeen kasvamisen myötä.\nKotona oli niin huonokuntoisia asiakkaita, jotka eivät enää kuuluneet sinne. Lisääntynyt saattohoito lisäsi kotikäynnit myös kahdeksaan kertaan päivässä. Henkilökuntaa\nhuolestutti ajatus asiakkaan yksin olosta kotona ja heidän pärjääminen siellä. Asiakkaat olivat yksinäisiä, ahdistuneita ja pelokkaita kotona ollessaan. (SuPerin selvitys\nlaitospaikkojen vähentämisen vaikutuksesta kotihoitoon 2010, 13 - 14,16.)\nLähtökohtana tutkimukselle on oma hoitotyön kokemus vanhustyöstä, jossa eettiset\nkysymykset tulevat esille entistä enemmän vanhusväestön ja kotihoidon lisääntyessä.\nTutkimustehtävänä on kuvata minkälaisia liittyviä kysymyksiä tiimivastaavat ovat\nkokeneet kotona asuvan vanhuksen kohdalla.\nMitä eettisyys merkitsee työntekijälle itselleen?\nMinkälaisia eettisyyteen liittyviä kysymyksiä on tullut esiin vanhustyöhön liittyvissä erilaisissa hoitotilanteissa?\nMitä keinoja on käytetty eettisten kysymysten ratkaisemiseen?\nKohderyhmä ja otanta\nHeinolan kaupungin kotisairaanhoito ja kotipalvelu yhdistyivät yhdeksi kotihoidoksi\nvuonna 2006. Vuonna 2010 säännöllisiä kotihoidon asiakkaita oli 213, joista tilapäisenä oli 50 ja kotisairaanhoidossa 124. Heinolan kotihoidossa on lähityössä 64 työntekijää eli 7 sairaanhoitajaa, 49 perus – ja lähihoitajaa, 4 kodinhoitajaa ja 4 kotiavustajaa.\nLisäksi kotihoidossa työnskentelee kotihoidonjohtaja, 2 kotihoidonohjaajaa ja päiväkuntoutuksen henkilökunta eli yhteensä 74 työntekijää. (Lahti 2011.)\nKotihoidossa on kuusi tiimiä ja toiminta - ajatuksena on tukea asiakasta selviytymään\nkotona ympärivuorokauden yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman avulla toimintakykyä ylläpitävällä ja kuntouttavalla työotteella. Kotihoidossa korostetaan asiakkaan\noman elämän hallintaa ja yhteistyötä moniammatillisesti ja omaisten kanssa. Kotihoidon arvoja ovat oikeudenmukaisuus ja tasavertaisuus, luottamus ja turvallisuus, osaava\nmeininki ammattitaidon jatkuva kehittäminen ”ajanhermolla” oleminen ja voimavaroista lähtevä kuntouttava työote. Kotihoidon kriteerinä ovat esimerkiksi asiakkaan\nkyvyttömyys selviytyä arjesta omaisen tai palvelujärjestelmän avulla, erityisammattitaidon ja palveluiden tarvitseminen eri pituisena jaksona esimerkiksi sairauden vuoksi.\n(Kotona paras 2010).\nHenkilökohtainen mielenkiintoni heräsi Heinolan kaupungin kotihoitoon tutkimuspaikkana, koska minulla oli käsitys asiakkaista kotihoidossa huonokuntoisina ja paljon\napua tarvitsevina. Oma kokemukseni myös lyhytaikaishoidossa olevista kotihoidon\nasiakkaista vastasi tätä käsitystäni. Otin myös kohderyhmän valinnassa huomioon, ettei itselläni ollut kokemusta varsinaisena työntekijän kotihoidossa. Tiimivastaavat valitsin kohderyhmäksi Heinolan kaupungin kotihoidonohjaajan ehdotuksesta ja tapaamisemme myötä hän lupasi tiedustella tiimivastaavien suostumusta tutkimukseen.\nTiimivastaavat ovat työntekijäryhmä, joiden työnkuva on laaja ja minulla oli mahdollisuus saada arvokasta tietoa eettisistä kysymyksistä monesta eri näkökulmasta. Tiimi-\nvastaavien valinta kohderyhmäksi tapahtui tarkoituksenmukaisesti, koska heitä on\nkuusi henkilöä ja katsoin näin kaikkien kokemuksen olevan tärkeää.\nHaastateltavien työkokemus tiimivastaavina kotihoidossa vaihteli muutamasta kuukaudesta 5 - vuoteen. Heidän koulutustaustansa oli sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja.\n6.2 Tutkimusmenetelmien ja teemahaastattelurungon laadinta ja aineiston keruu\nHuhtikuussa 2010 vierailin tiimivastaavien kokouksessa tarkentamassa opinnäytetyöhöni liittyviä seikkoja. Tiimikokouksessa sain tiimivastaavien suostumuksen osallistua\ntutkimukseen. Tiimikokouksessa kävimme alustavaa keskustelua myös suunnitelmistani teema-alueista esimerkiksi saattohoidosta yhtenä teema-alueena.\nLaadullisessa tutkimusmenetelmä tiedonintressinä on selittää ihmistä koskevia päämääriä ymmärtämisen avulla eli tavoitteena tuoda esiin merkityksiä, mitä ihmiset antavat toiminnalleen, Merkitykset näkyvät tutkimuksessa esimerkiksi uskomuksina, arvoina ja ihanteina. (Vilkka 2005,50.) Valitsen laadullisen tutkimuksen menetelmäksi,\nkoska tutkimuksessa oli tarkoitus vastaajien omakohtainen kuvaaminen kokemuksistaan eettisistä kysymyksistä ja joiden kokemisessa uskon myös oman arvomaailma antavan merkityksiä tutkimusaineistolle.\nVilkan (2005, 97 - 98) mukaan laadullinen tutkimusmenetelmä tarkastelee merkitysten\nmaailmaa ihmisen kesken ja sosiaalisena. Merkitykset näkyvät suhteina ja niiden merkityskokonaisuuksina, jotka näkyvät ihmiseen liittyvinä tapahtumina esimerkiksi toimintana ja ajatuksina. Tavoitteena tutkimuksessa on ihmisen kuvaus koetusta todellisuudesta ja olettamus, että ihminen kertoo itselleen tärkeistä ja merkittävistä asioita.\nLaadullisen tutkimuksen avulla tehdään esimerkiksi johtolanka ihmisten kuvaamien\nkokemuksien ja käsitteiden avulla joita voidaan mahdollisesti tulkita.\nTeemahaastattelussa tutkimusongelmasta haetaan keskeiset teema-alueet, jotka ovat\nvälttämättömiä löytämään vastauksia tutkimusongelmaan ja jossa tavoitteena on vastaajan mahdollisuus antaa kaikkiin teema-alueisiin kuvaus. ( Vilkka 2005, 101-102.)\nTeemahaastattelu ja teema- alueet opinnäytetyöhöni tuntuivat luonnolliselta vaihtoehdolta ajatellen jo mitä minulla oli tarkoituksena tutkia. Teema- alueet muodostin teemahaastattelurunkoon osittain oman kokemukseni kautta vanhustyöstä ja missä tilanteissa eettisiä kysymyksiä oli erityisesti noussut esiin. Aiemmin lukemani kirjallisuus,\njota olen myös käyttänyt teoriaosuudessa on tukenut teema-alueiden valintaa. Olin todennut myös yleisen keskustelun, jota käydään myös ajoittain mediassa myötä valitsemani teema-alueiden tärkeyden ja ajankohtaisuuden. Pyrin muodostamaan teemaalueet kuitenkin selkeiksi ja helpoiksi ymmärtämään, mutta myös avoimiksi kuvata\nHalusin teema-alueiden sisältävän työntekijän omaa näkemystä ja eettisestä toiminnastaan ja eettisten kysymysten ratkaisukeinoista. Asiakkaan kohtaamisessa ja hoitotyössä teema-alueet olivat jaoteltu muistisairaisiin, saattohoitoon, omaisiin ja läheisiin,\neri ammattiryhmiin, lääkehoitoon ja muihin tilanteisiin hoitotyössä. Teema-alueiden\nmuodostamisen koin helpoksi, enkä joutunut pohtimaan tai vaihtamaan teema-alueita\nVanhus- ja hoitopalvelujohtaja myönsi tutkimusluvan 21.06. 2010, jonka jälkeen aloitin tutkimusaineiston keräämisen. Otin yhteyttä kotihoidonohjaajan varmistaakseni\nvielä, että tutkimus voidaan toteuttaa kotihoidossa. Haastattelun onnistumisen kannalta\nsuositellaan, että tiedonantajat voisivat tutustua kysymyksiin teemoihin tai ainakin\nhaastattelun aiheisiin etukäteen (Tuomi & Sarajärvi 2006, 73.) Ajankohdat haastatteluille sovittiin sähköpostilla tiimivastaavien kanssa henkilökohtaisesti. Ensimmäisen\nhaastattelun kuului tapahtua heinäkuussa, mutta peruuntui tiimivastaavien toivoessa\nhaastatteluteemarunkoa etukäteen luettavaksi. Sovimme uuden haastatteluajan heinäkuuksi.\nHaastattelutila vaikuttaa tutkimushaastattelun laatuun ja laadullisessa tutkimuksessa\nkorostuu tutkimuksen aika-, paikka- ja tilasidonnaisuus. Tutkijan on tekstissään otettava huomioon ajan, paikan ja haastattelun merkitys haastattelun laatuun, tutkimusaineistoon ja esimerkiksi tutkimuskysymyksiin. (Tuomi & Sarajärvi 2005, 112.) Haastattelujen toteutus käytännössä tapahtui neljä ensimmäisistä haastattelukertaa kotihoidon tiloissa, jotka huomasin myöskin olevan melko rauhaton lähinnä haastattelua häiritsevän äänien vuoksi. Päädyinkin vaihtoehtoon, että sovimme kaksi viimeistä haastattelua toteuttavaksi kodissani. Koti oli haastattelupaikkana rauhallisempi ilman ulkopuolisia tekijöitä ja näin mielestäni onnistunut valinta. Kaikki haastattelut toteutettiin\nEskola & Suojärvi (1999, 88.) määrittävät teemahaastattelun olevan avoin ja mahdollisuuden siinä olevan puhua vapaasti saadun materiaalin voi nähdä olevan vastaajan\nomaa puhetta. Teemat teemahaastattelussa takaavat haastateltavien kertovan samasta\nasiasta. Haastattelutilanteissa pyrin muodostamaan mahdollisimman rentoja, joissa olisi helppoa kuvata henkilökohtaisesti ja itselle tärkeitä kokemuksia. Haastattelut toteutettiin yksilöhaastatteluina 6.7. 2010 - 21.8. 2010 välisenä aikana.\nHaastatteluiden nauhoitukset olivat pituudeltaan hyvinkin erilaisia ja kestivät alle puolesta tunnista noin kahteen tuntiin. En rajannutkaan kysymyksiä alakysymyksillä, joita\nolin suunnitellut käyttäväni, koska katsoin ne tarpeettomiksi. Valmista litteroitua alkuperäistä tekstiä oli 23 sivua ja käytin fonttikokoa 12 tekstiä kirjoittaessani.\nLaadullisen aineiston analyysin tarkoitus on aineiston selkeys ja uuden tiedon antaminen tutkitusta asiasta. Analyysilla pyritään aineisto tiivistämään poistamatta sen sisältämää tietoa luomalla hajanaisesta aineistosta selkeää ja mielekästä. (Eskola & Suoranta 1998, 138.) Sisällönanalyysia menetelmänä voidaan käyttää analysoimaan dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti esimerkiksi haastatteluja kirjalliseen\nmuotoon. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 103.) Tutkimusaineiston analysoin sisällönanalyysillä ja induktiivisesti eli aineistolähtöisesti.\nAineistolähtöisessä analyysissa on tarkoitus saada tutkimusaineistosta teoreettinen kokonaisuus. Aiemmat havainnot, tiedot ja teoria tutkittavasta ilmiöstä ei saa olla merkittäviä analyysin toteuttamisessa tai lopputuloksessa, koska analyysin oletetaan olevan aineistolähtöistä. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 95.) Aineistolähtöinen eli induktiivisessa analyysissa aineisto pelkistetään, ryhmitellään ja abstrahoidaan eli muodostetaan\nteoreettisia käsitteitä. Aineiston pelkistämisessä esimerkiksi haastatteluaineistosta\npoistetaan tutkimukselle epäolennainen etsimällä tutkimustehtäviin liittyvät ilmaisut.\nAineiston ryhmittelyssä aineistosta etsitään samankaltaiset tai erilaiset kuvaukset. Samankaltaisuudet yhdistetään, luokitellaan ja nimetään sopivalla käsitteellä. Olennaisesta tiedosta muodostetaan luokat ja näistä muodostetaan teoreettisia käsitteitä.\n(Tuomi & Sarajärvi 2009, 108 - 111.)\nAloitin analysoinnin kuuntelemalla kaikki haastattelut läpi nauhalta kolme eri kertaa.\nSen jälkeen litteroin tallennetun alkuperäisaineiston kokonaisuudessaan käsin kirjoittamalla ja tallensin vielä tietokoneelle aineiston tiivistämiseksi ja selkeyttämään analysointia. Etsin tutkimusaineistosta yksittäisiä ilmaisuja tutkimuskysymyksiin sopivik-\nsi ja alleviivasin eri väreillä samankaltaisuutta tarkoittavat ja usein toistuvat ilmaisut.\nKokosin ne ja pelkistin yksittäisiksi ilmaisuksi. Pilkoin vielä pelkistetyt ilmaisut\nomiksi palasiksi helpottamaan luokkien edelleen yhdistämistä ja aineiston kokonaisuuden hahmottamiseksi.\nAineistoa analysoitaessa tutkimuskysymyksen samankaltaiset kuvaukset eroittuivat\nhelposti vaikka myös pieni osa tutkimusaineistosta oli hajanaista ja tutkimuskysymyksiin sopimatonta. Sain lopulta muodostettua17 alaluokkaa, joista muodostin yläluokat\nja lopulta yläkäsitteet. (liite 3). Tutkimuksen tuloksista nousi esiin viisi yläkäsitettä\njotka olivat itsemäärämisoikeus, tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus, yksilöllinen ja kokonaisvaltainen hoitotyö, sosiaaliset suhteet ja hoitotyöhön liittyvät eettiset ristiriitatilanteet. Käytin suoria lainauksia, jotka poimin tutkimusaineistosta tekstin elävöittämiseksi ja selkeyttämiseksi.\nLaadullisessa tutkimuksessa viime kädessä luotettavuuden kriteeri on itse tutkija ja se\nkuinka rehellinen hän on, koska tutkimuksessa arvioidaan tutkijan tekemisiä, valintoja\nja ratkaisuja. Laadullista tutkimusta voidaan pitää luotettavana, kun tutkimuksen kohteena oleva ja tulkittu materiaali ovat sopusoinnussa eikä teoriaosuus ole muodostunut\nepäolennaisesta ja satunnaisista tekijöistä. Tutkijan on pystyttävä dokumentoimaan,\nmiten hän on päätynyt luokittelemaan ja kuvaamaan tutkittavien maailmaa tarkalleen\ntapahtuneen mukaisesti ja myöskin arvioitava tutkimuksensa luotettavuutta aina tekemiensä valintojen kohdalla. (Vilkka 2005, 158 - 160.)\nTutkimusetiikan perusteisiin kuuluu, että esimerkiksi yksityishenkilönä voi halutessaan säilyttää anonyyminä olemisen tutkimuksen valmistuttua. Se edistää objektiivisuutta samalla arkojen ja ristiriitoja käsittelevien asioiden käsittely tulee helpommaksi\nja lisää tutkijan vapautta tutkia. Tutkimuksen tärkeimpiä eettisiä periaatteita ovat tutkimustulosten tosiasiat, niiden yleistettävyys ja julkistaminen. Tutkijana täytyy varmistaa tutkimustulosten luotettavuus. (Mäkinen 2006, 102,114.) Tutkittavat osallistuivat haastatteluihin vapaaehtoisesti. Tutkittavat olivat tietoisia tutkittavasta aiheesta\nheidän antaessaan suostumuksensa osallistua siihen. Haastattelutilanteissa läsnä oli itseni lisäksi vain haastateltava.\nTutkittavien alkuperäiset ilmaiset, joita olen valinnut tutkimukseen katson lisäävän\ntutkimuksen luotettavuutta, koska ne ovat tutkittavien alkuperäisinä henkilökohtaisina\najatuksina ja ”siltana” tutkimusaineiston luotettavuuteen. Valitsin alkuperäiset lainaukset tekstiin niin, ettei niissä ollut mahdollisuutta tunnistaa vastaajaa esimerkiksi\nmurteen avulla ja näin varmistin anonyymina säilymisen. Tutkimusaineiston säilytin\nasianmukaisesti piilossa ulkopuoliselta ja haastattelunauhat tuhosin välittömästi haastatteluaineiston litteroinin ja kirjoittamisen jälkeen. En käyttänyt missään vaiheessa\ntutkittavien nimiä vaan numeroita 1 - 6, joiden mukaan eroitin haastattelut. Tuhoan\nmyös kirjallisen tutkimusaineiston heti opinnäytetyön valmistumisen jälkeen. Tutkimustuloksia käsitellessä käsittelin objektiivisesti ja raportoin ainoastaan tutkimustuloksiin liittyvää aineistoa rehellisesti.\nEi ole merkitystä, miten aineisto on kerätty vaan laadullisessa tutkimuksessa kaikissa\nvaiheissa analyysi on uusien merkitysten rakentamista. Aineiston luotettavuuden arviointia helpottaa merkityksien rakentaminen kuvausten, päätelmien tulkintojen ja annettujen selitysten avulla. ( Eskola & Suoranta 1998, 226.) Pohdin erittäin paljon ja\nsuhtauduin vakavasti omaan tutkimusetiikkaani. Tutkimusaineiston analysoinnissa\nkoin eettisesti kaikkein haasteellisemmaksi kertoa toisen kokemus niin, että se sisältää\nsen ytimen ja ajatuksen, jonka haluaa tuoda muiden kuultavaksi. Litteroidusta tutkimusaineistosta huomasi, että tutkittavat olivat ymmärtäneet hyvin tutkimuskysymykset, joka helpotti analysointia. Kaikilla tutkittavilla oli samansuuntaisia kuvauksia,\njoista oli helppo muodostaa pelkistettyjä ilmaisuja ja luokitella ne. Luokitellussa isoin\nkysymys oli hajanaisen ja yksittäisten kuvausten luokittelu ja niille yläkäsitteen nimeäminen.\nVastausten tulkinnassa ja niiden analysoinnissa haasteellista oli myös hajanainen ja\nepäolennainen aineisto, jota onneksi ei ollut paljon. Pohdin myös yksittäisten vastaajien kuvauksia ja niiden merkitystä tutkimusaineistoon. Pidin kuitenkin eettisesti tärkeänä, että kaikki vastaajat tulisivat näkyviksi tutkimuksessani huomioiden kuitenkin,\nettei tutkimuksen luotettavuus kärsisi.\nTutkimuksen luotettavuutta saattaa heikentää osalla haastateltavia vähäiseksi jäänyt\ntutkimusaineisto. Toisaalta siihen vaikutti myös tutkittavan lyhyt työkokemus. Oma\nkokemattomuuteni haastattelijana ja nauhurin käyttäjänä oli vaikutusta luotettavuuteen. Luotettavuuteen saattoi vaikuttaa myös kaksi eri kertaa haastattelujen keskeyty-\nminen. Ensimmäisellä kerralla keskeytymisen aiheutti pattereiden loppuminen nauhurista ja toisella kerralla ulkopuolinen voimakas ääni, joka vaikutti haastateltavan keskittymiseen. Lisäksi vastaajien keskittymiseen saattoi vaikuttaa haastatteluiden ajankohta, joka oli iltapäivällä osittaisen työpäivän jälkeen. Haastateltavat eivät olleet\nhenkilökohtaisia tuttuja aiemmin, minkä katsoin olevan haastattelulle eduksi.\nVastausten mukaan eettisyyttä työntekijänä oli itsemäärämisoikeuden kunnioittaminen ja mitä se tarkoittaa, kun hoitoympäristönä on koti. Sen toteutuminen näkyi kunnioittamalla asiakkaan omaa päätöksentekomahdollisuutta ja oikeutta toimia itsenäisesti erilaisissa hoitotyöhön ja muihin päätöksentekoon liittyvissä tilanteissa. Muistisairaiden itsemäärämisoikeuden toteutumisen mahdollisuutta katsottiin myös asiakkaan oman subjektiivisen kokemuksen kautta, kun se oli mahdollista hyvän elämänlaadun toteutumiseen ja oman elämän hallintaan. Eettisyyden merkitys asiakkaan kohtaamisessa nähtiin moniuloitteisena:\n”… itsemäärämisoikeus ja oikeudenmukaisuus nousee varmaan ihan\n”… he kokisivat saavansa oikeudenmukaisen ja\nhyvän hoidon ilman, että puutumme liikaa…”\n”...muistiongelmainenkin kokisi, että sen oma tahto toteutuu…”\nItsemäärämisoikeuden merkitys ymmärrettiin myös saattohoitoasiakkaan kohdalla tahtona kuolla omassa kodissaan riippumatta omista ristiriitaisista tunteista työntekijänä:\n” …asiakkaan oma tahto on ollut, että hän haluaa kuolla kotona…”\nVanhustyötä tehdessään tiimivastaavat pitivät tärkeänä inhimillisyyttä, yksilöllisyyttä, asiakkaan ihmisarvon ja arvomaailman kunnioittamista asiakkaan kotona. Vastauksissa tuli esiin, että halu olla hyvä hoitaja vanhalle ihmiselle sisältää eettisyyden\n” Äärimmäisen tärkeänä pohjana eettisyydessä\nylipäätänsä, että inhimillisesti kohtelen asiakkaita.”\n” Kunnioitan niitä asiakkaan omia arvoja siellä kotona.”\n” …toteutetaan asiakkaan kohdalla yksilöllisesti…”\nTärkeänä pidettiin myös mahdollisuutta antaa aikaa asiakkaalle kuuntelemalla ja läsnäolololla asiakkaan kanssa:\n”…kuunteleminen ja asiakkaan kunnioittaminen…”\nLisäksi heillä oli halu tehdä mahdollisimman kokonaisvaltaista hoitotyötä, jossa nähtiin tärkeänä vanhuuden tuomat sairauden ja toimintakyvyn muutokset:\n”Pyrin mahdollisimman hyvään hoitoon sairauksien\nja ylipäätänsä kokonaisuuksien kohdalla…”\nTiimivastaavan roolissa koettiin tärkeänä, että osasi ajatella ja huomioida asioita eri tilanteissa muidenkin työntekijöiden näkökulmasta ja heidän parhaakseen:\n”Pyrin kaikessa ajattelemaan työntekijöitä, koska olen tiimivetäjä…”\nOmaa työtä ohjaavat eettiset periaatteet ja lakien tuntemus oli ymmärretty hyvin ja niitä pohdittiin toiminnassa asiakkaan kanssa:\n”Laki potilaan asemasta ja oikeuksista on tärkeänä pohjana eettisyydessä.”\n”Sairaanhoitajan eettiset ohjeet varmaan koskettaa tosi paljon…”\nEettisyyttä katsottiin myös oleminen edunvalvojana asiakkaan asioiden hoitamisessa.\nLisäksi korostettiin omaisen näkökulmasta katsottuna tärkeää kokemusta, että läheinen\nsaa hyvää hoitoa kotihoidossa:\n” …eettisesti saa sen oikean ja hyvän hoidon vaikkei omainen olisi paikalla.”\nEettisyyttä pohdittiin työntekijänä ja oman toiminnan merkitystä työyhteisössä oman\nammattitaidon ylläpitämisessä, vastuunottamisessa ja jakamisessa muiden ammattiryhmien kanssa. Aseptisuuden ja asennoitumisen merkitystä opiskelijoihin esimerkiksi lääkehoidossa myös korostettiin:\n”…aseptinen työnskentelymuoto on tosi tärkeä…”\n”…jos jotain en tiedä, hankin tiedon ja taidon kollegalta…”\n”Toimin ja pyrin toimimaan vastuullisesti ja teen aloittani asian loppuun\n”Eettisesti uskaltaa puuttua ja pystyy toimimaan tiimissä, ohjaamaan toista työntekijää ja opiskelijoita…”\nVastausten mukaan oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo koettiin erittäin tärkeänä osana\neettisyyttä, joka korostui kotihoidonpalveluiden antamisessa. Kotihoidon asiakkaita\nhaluttiin kohdella tasa-arvoisesti riippumatta heidän erilaisesta kulttuurista, elämäntilanteista tai omaisten vaatimuksista huolimatta. Heinolan kotihoidon kriteerit koettiin\nolevan avainasemassa toteuttaessa tasa-arvoista ja oikeudenmukaista palveluiden\nsuunnittelua ja toteuttamista. Vastausten mukaan kotihoidon kriteereihin haluttiin\nmyös turvautua suunnanantajina:\n” Oli kuka tahansa asiakas niitä kriteereitä noudatetaan\n”Pitää pystyä tukeutumaan johonkin, ja ne tuki on kotihoidon kriteerit.”\n”Tasa- arvoisesti annetaan palveluita.”\nHoitotilanteisiin liittyvät eettiset kysymykset\nTutkimuksen mukaan itsemäärämisoikeuden kunnioittamisessa eettisiä ongelmia olivat lähinnä kotihoidon asiakkaiden lääkkeiden käytön rajaamisessa, lääkkeiden haltuun ottamisessa kotihoitoon ja lääkkeiden antotavoissa. Lääkkeiden rajaamisen on-\ngelmana oli lääkeongelmaisilla ja muistisairailla asiakkailla se, että heidän oli itse vaikea ymmärtää lääkkeiden käytön rajaamista ja heidän itse maksamiensa lääkkeiden\nhaltuun ottamista kotihoidontyöntekijän annettavaksi. Asiakkaiden oma epäoikeudenmukaisuuden kokemisen tunne ja ymmärtämättömyys lääkkeiden käytön rajaamisessa oli aiheuttanut asiakkaalle tärkeiden kotihoidon palveluiden lopettamista ja asiakkaalle henkistä pahoinvointia ja siitä johtuen raskaitakin syytöksiä kotihoidon henkilökuntaa kohtaan:\n”En tiedä onko se eettisesti oikein, että asiakkaalta viedään lääkkeet,\neihän meillä ole mitään lainsuomaa oikeutta ottaa toisen maksamia lääkkeitä.”\n”Kiristykset, rukoilemiset, valehtelut tulee asiakkaalta, että pitäisi lääkkeitä saada.”\nLääkkeiden antotavassa mainittiin ongelmana lääkkeiden antaminen asiakkaalle jauhettuna ja piilotettuna ruuan seassa asiakkaan itse sitä tietämättä ja näin antamatta asiakkaalle mahdollisuutta itse päättää lääkkeiden ottamisestaan:\n”Vanha ihminen ei halua ottaa lääkkeitä, kuitenkin hänelle niitä ujutellaan…”\n”Kunnioitetaanko asiakkaan itsemäärämisoikeutta, kun pakotetaan ottamaan lääke.”\nVastauksista ilmeni, että muistisairailla itsemäärämisoikeuden kunnioittaminen oli\nerittäin haastavaa, koska heillä oli oikeus kieltäytyä heille tärkeistäkin palveluista\npuutteellisen sairauden tunnon ja osittaisen kyvyttömyyden vuoksi nähdä omaa parastaan. Ongelmina mainittiin erityisesti muistisairaan asiakkaan lääkkeiden jakamisesta\naiheutuneet lääkevirheet ja muistitutkimuksista kieltäytyminen. Seurauksena oli esimerkiksi koetulosten heitteleminen ja asiakkaalle tärkeäksi koetuttujen muistitutkimuksien peruuntuminen. Yksi tilanteista kuvattiin seuraavasti:\n”Meillä on akuuttitapaus lääkehoidon suhteen, asiakas ei\nollenkaan nää, että lääkehoidossa olisi ongelmia...”\nItsemäärämisoikeuden kunnioittamisen ongelmia oli koettu omaisten kanssa tilanteissa, joissa omaiset ohittivat asiakkaan päätöksentekomahdollisuuden. Vastaajien mukaan oli jouduttu arvomaailman ”törmäyksiin” kun hyvin tuntevana työntekijänä puolusti asiakkaan oikeutta tehdä itse päätöksiä ja katsoi asiaa enemmän myös asiakkaan\nnäkökulmasta esimerkiksi hoitotilanteissa:\n”Omainen, joka taas on aivan eri mieltä ja näkee, että kotihoidon käynneille olisi suurempaa tarvetta.”\n”Teidän pitää työntekijöinä pakottaa äiti suihkuun tai isä vaihtaa vaatteet.”\nAsiakkaan uskonnolliseen vakaumuksen kunnioittamiseen liittyvissä asioissa omaisten\nkohdalla oli kunnioittamisen puutetta esimerkiksi asiakkaan tahdossa kuunnella radiota ja uskonnollisuuteen liittyvissä tapaamisissa. Omaiset olivat toivoneet asiakkaan\nvakaumukseen liittyvän toiminnan rajoittamista:\n”He eivät millään meinaa kunnioittaa sitä asiakkaan uskonnollisuutta...”\nVastauksissa selkeästi eniten koetuksi ongelmaksi nousivat esille henkilökunnan vähäiset resurssit ja ajanpuute asiakkaiden kohtaamisessa. Tästä oli aiheutunut riittämättömyyden tunnetta, voimavarojen heikentymisen kokemusta, joka heikensi työn mielekkäänä kokemista. Lisäksi koettiin, että asiakkaiden luona kävi liian usein vieraat\n”Joutuu mietittämään ajan riittävyyttä, ylipäätänsä omaa jaksamista.”\n”…kun olisi aina se tuttu ja turvallinen hoitaja…”\nKuuntelun ja keskustelun mahdollisuus asiakkaan kanssa rajoittui lähinnä konkreettiseen fyysiseen avun antamisen ohessa tapahtuvaksi. Näin asiakkaan kanssa läsnä oleminen koettiin aivan liian vähäiseksi ja aiheutti asiakkaiden henkisten tarpeiden sivuuttamista:\n”…ne henkisetkin tarpeet tuntuu, ettei sille anneta painoarvoa... ”\n”Kuuntelu ja keskustelu tehdään siinä työn lomassa…”\nUlkopuolisen keskusteluavunkin saaminen koettiin lähes mahdottomaksi toteuttaa varsinkin saattohoitoasiakkaan kohdalla etenkin, jossa sen merkitys katsottiin olevan erityinen:\n” Hirveän vaikea saada kotiin sellaista kolmatta osapuolta,\njoka olisi keskustellut, joka olisi tärkeätä.”\nVastaajien mukaan saattohoitoon liittyi eniten eettisiä kysymyksiä ja sen toteuttaminen\nherätti monenlaisia tunteita:\n”… tää herättää mulla hirveän paljon tunteita…”\nYksi eettinen kysymys oli epävarmuus omasta osaamisesta ja ammattitaidosta tilanteissa, joissa saattohoitoasiakkaiden hoitoon perehdys oli koettu liian vähäiseksi. Epävarmuus oli korostunut etenkin kotiutustilanteissa puutteellisen tiedottamisen ja vaativien lääketieteellisten toimenpiteiden vuoksi ja niihin keskittyminen oli vienyt sen vähäisenkin läsnäolon pois saattohoitoasiakkaalta:\n” Oon epävarma osaanko mä tehdä sen kunnolla ja tämä ihminen tekee\nkuolemaan. Onko se eettisesti oikein, että menen tekemään sen homman\n”…laitetaan vain kylmän rauhallisesti kotiin\nkuolemaan ja sitten ollaan jotenkin tyhjän päällä…”\n”…me ei olla saatu perehdytystä saattohoidosta…”\nMuistisairailla pohdintaa herätti eettisesti oikea tapa toimia muistisairaiden eläessä\nmenneisyydessä, mikä myös vaikutti heidän toimintaansa kotona:\n”…pitääkö mennä niihin juttuihin mukaan vai oikaista asiat oikeiksi…”\nKotihoidon kriteerit myös vastausten mukaan kyseenalaistettiin ristiriitaisena tasaarvoisen ja oikeudenmukaisen kohtelun toteuttamiseksi joissakin tilanteissa. Niiden\nmerkitys katsottiin unohtuvan tiettyjen omaisten vaatimuksia toteuttaessa. Vastauksista ilmeni myös omaisten hyödyntävän ja suorastaan käyttävän hyväksi yhteiskunnallisesti korkeaa asemaansa palveluita vaatiessa. Vaatimuksia oli esimerkiksi roskapussien vienti; joka toteutettiin ainoastaan yhdelle asiakkaalle päivittäin. Tämä katsottiin\nepäoikeuden mukaiseksi toisia asiakkaita kohtaan. Omaisten kanssa ongelmia kuvattiin näin:\n” Omainen, joka on johtavassa asemassa voi joskus käyttää\nsitä asemaa väärin, jollain tavalla uhkailutilanteenakin.”\n”Yleensä ne omaiset jotka pystyy tai jaksaa vaatia\nja valittaa, vanhukset saa kyllä parempaa hoitoa.”\nKotihoidon kriteerit herättivät myös saattohoitoasiakkaan erityistarpeiden lähinnä\nhenkisten tarpeiden vuoksi eettistä pohdintaa ja niiden tasavertaisen toteuttamisen ristiriitaa. Vastaajat olivat pohtineet kuinka tärkeää ovat kuolevan ihmisen erityistarpeet\nsuhteessa tasa-vertaiseen kohteluun muihin asiakkaisiin nähden. Asia tuli esiin seuraavasta ilmaisusta:\n”Jos mä evään tämmöiseltä kuolevalta viimeiset mahdollisuudet saada\nsemmoista, mitä hän haluaa sillä perusteella ,ettei ne kuulu meidän kriteereihin.”\nMuistisairailla tasa-arvoa ja oikeudenmukaisuuden toteutumista koettiin heikentävän\nmuistisairailla kyvyttömyyttä itse vaatia tietynlaisia palveluita. Kokemuksena mainittiin muistisairaiden puutteellisen kellonajan tuntemisen hyödyntäminen kotikäyntejä\nsuunnitellessa ja heidän sijoittaminen tietoisesti viimeiseksi kotikäynneillä:\n”Sillä on niin huono muisti, ettei se tiedä mihin aikaan sinne mennään.”\nMuistisairaiden suostuttelussa yhteistyöhön ja tekemään päivittäisiä asioita oli koettu\nkäytettävän eettisesti kyseenalaisia keinoja esimerkiksi lapsenomaista kohtelua:\n”…kyllä niissä joutuu välillä kyseenalaisia keinoja käyttämään.”\nTodelliseksi eettiseksi ongelmaksi mainittiin myös vammaispalvelun ja vanhusten\neriarvoisuus. Vammaisten asiakkaan avuntarpeen katsottiin vievän aikaa liian paljon\nmuilta kotihoidon asiakkailta, etenkin vanhuksilta, joille ajan antaminen oli muutenkin\n”Vaikeavammaiset vievät todella paljon kotihoidontyöntekijöiden\naikaa ja se on taas näiltä muilta vanhuksilta pois.”\nEettinen kysymys oli myös, miten kohdata ennestään tuttu saattohoidossa oleva asiakas ja kohdella häntä tasa-vertaisesti ja oikeudenmukaisesti muiden saattohoidossa\nolevien asiakkaiden kanssa:\n”Kun on saattanut saattohoidossa olla hyvin läheisiä ihmisiä,\nmiten pystyn ottamaan semmoisen ammatillisen roolin.”\nEettisenä ongelmana oli koettu, että oman ammattitaitoa oli aliarvioitu lähinnä yhteistyössä vanhempien lääkärien kanssa marevan – lääkityksen määrittämisessä. Työntekijänä oli kokenut, että työmäärä oli lisääntynyt verikokeiden ottamisena, kun mielipidettä ei huomioitu yhteistyössä:\n”…se teettää meille sitä enemmän työtä, joudutaan ottamaan kontrolleja.”\nYhteistyöhön liittyvät ongelmat omaisten kanssa koskivat eri näkemysten lisäksi työntekijänä ammattitaidon aliarvioimista esimerkiksi asiakkaan oikean hoitopaikan määrittämisessä. Ongelma oli koettu kotihoidon ja laitospaikan tarpeellisuuden arvioimisessa asiakkaan toimintakykyyn nähden:\n”…omaiset eivät arvosta meidän ammattitaitoa ja eivät luota\nsiihen, että meillä myös kykyä arvioida pärjäämistä.”\nTiimivastaavien keskenäisessä yhteistyössä ongelmana koettiin yhteisten sääntöjen\npuuttuminen, kun vierailevana tiimivastaavana oli annettu lupauksia asioihin, joita\nomassa vastuualueessa katsottiin olevan mahdotonta toteuttaa esimerkiksi saattohoidossa:\n”…toinen lupaa, minkä toinen sanoo, ettei voi toteuttaa.”\nOngelmia oli koettu yhteistyössä samanaikaisesti palveluita antavan yksityisen kotipalvelun kanssa. Muistisairaan muistamattomuus sovituista asioista ja tunne huonosta\nkohtelusta näkyi väärinkäsityksenä kotihoidon toiminnasta ja vaikutti yksityisen kotipalvelun suhtautumiseen:\n”...yksityinen kotipalvelu välttämättä ei ole suopealla mielellä\nAvoimuuden puuttuminen ja vaitiolovelvollisuuden rikkominen koettiin myös yhtenä\nongelmana asiakkaan ja omaisen välillä. Avoimuuden puuttuminen oli näkynyt erityisesti saattohoidossa avoimen ja rehellisen keskustelun vaikeutena, kun asiakkaan todellinen sen hetkinen tilanne oli nostettava esiin asiakkaan ja omaisen välillä. Oli\nhaastavaa työntekijänä avoimeen ilmapiiriin aikaansaaminen erityisesti vaikeidenkin\nasioiden esille tuomisessa esimerkiksi asiakkaan loppuvaiheen asioiden järjestelemiseksi. Lisäksi oli eettisesti haastavaa työntekijänä ja ulkopuolisena arvioida mahdollisuutta asiakkaan todellisen tilanteen kertomisesta omaiselle rikkomatta kuitenkaan asiakkaan vaitiolovelvollisuutta:\n”…kuolema on väistämätön, mutta sitten ei kuitenkaan avoimesti puhuta…”\nEettisenä ongelma mainittiin myös muistisairaan asioiden vaitiolovelvollisuus ja sen\nrikkomisen raja asiakkaan mahdollisimman hyvän hoidon varmistamisen näkökulmasta yhteistyötahoille. Yhteistyötahoina mainittiin fysioterapia, päiväkuntoutus ja kolmas\nsektori. Oli jouduttu pohtimaan eettisyyttä ja rajanvetoa hyvän hoidon toteuttamisen ja\nasiakkaan salassapitovelvollisuuden välillä. Tilannetta kuvattiin näin:\n”Millä tavalla ja miten paljon asiakkaan asioista uskaltaa,\npystyy ja pitää puhua sille asiakasta hoitavalle taholle.”\nVastauksissa mainittiin asiakkaiden selkeä yksinäisyyden kokeminen. Eettisenä ongelmana koettiin erityisesti huonokuntoinen asiakas, jolla ei ollut mahdollisuutta päästä ulos ollenkaan. Tämä laittoi pohtimaan asiakkaan elämän mielekkyyttä ja ihmisarvoa:\n”Asiakkaat on sidottu sinne kotiin,he eivät pääse\nmihinkään pois sieltä, ei ulos ei minnekään.”\nSaattohoitoasiakkaan yksinäisyyden kokemus tuli myös esiin, kun omainen oli työelämässä. Yksinäisyyden merkitys korostui poistuttaessa asiakkaan luota ja asiakkaan\njäädessä yksin kotiin huonokuntoisenakin. Lisäksi yksinäisyyden koettiin olevan eettinen ongelmatilanne työntekijälle itselleen saattohoidossa:\n”…lähden pois ja jätän yksin huonossa kunnossa…”\n”…kyllä sitä tuntuu, että on välillä todella yksin…”\nVastausten mukaan oli koettu ongelmatilanteita, joissa oma näkemys oli ristiriidassa\nasiakkaisiin kohdistuvien toimenpiteiden kanssa. Tilanteet liittyivät asiakkaan lääkityksen tarkoituksenmukaisuuteen ja asiakkaan elämänlaatuun. Saattohoidossa suonensisäisen lääkityksen antaminen koettiin lähinnä asiakkaan turhan toivon ylläpitämisenä\nja kärsimyksen pitkittämisenä. Tämä katsottiin olevan eettisesti kyseenalainen toimenpide, jota oli vaikea ymmärtää asiakkaan ollessa vanhus:\n”Joskus tuleekin mieleen, jo jättäisi nesteytyksen\npois, olisiko se sitten helpompi lopputaival.”\n” Miksei anneta vanhan ihmisen kuolla ja nukkua vain pois.”\nYksi eettistä ristiriitaa aiheuttava asia olivat kalliit muistilääkkeet ja niiden lähes pakonomainenkin suosittelu asiakkaalle. Epäoikeudenmukaisena suostuttelua pidettiin\nerityisesti asiakkaalle, jonka taloudellinen tilanne tiedettiin olevan erityisen haavoittuva, kun pohdittiin kalliiden muistilääkkeiden antamaa mahdollista hyötyä asiakkaalle:\n” Onko se eettisesti oikein, että asiakkaalle\nkovasti yritän lääkkeenoton hyödyllisyyttä\nkorostaa. Sen kokee välillä tosi haastavaksi,\ntoiminko minä oman eettisen käsityksen mukaan.”\nEettisiin kysymyksiin ratkaisuna mainittiin vertaistuen ja palautteen antaminen ja vastaanottaminen, asioiden perusteleminen asiakkaan ja työyhteisön näkökulmasta. Lisäksi kotihoidon työntekijöinä asioiden pohtiminen hoitoneuvotteluissa ja moniammatillisesti eri tahojen esimerkiksi lääkärien, omaisten ja palvelua antavien muiden yksiköiden kanssa. Erityisesti vaikeissa tilanteissa mainittiin hyväksi asioiden konkreettinen hyvien ja huonojen puolien esiin tuominen. Ratkaisukeinoja kuvattiin näin:\n”Konsultoidaan toistemme mielipiteitä.”\n”Palaute on tosi tärkeää mitä saadaan omasta työstämme…”\n”Omalta puolelta se asian perustelu…”\n”Joskus lääkärin kanssa keskustelu auttaa…”\nOma kokemukseni pitkäaikaisena vanhustyöntekijänä on näyttänyt, että raha on todennäköisesti kasvattamassa kuilua vanhan ihmisen ja inhimillisyyden väliin. Tutkimuksessa ei tullut esiin kuitenkaan mitenkään yllättäviä asioita ja itselleni ei myöskään tutkimuksessa esiin tulleet eettiset kysymykset ole vieraita asioita. Minulla on\nkuitenkin tunne tämän tutkimuksen myötä, että Heinolan kotihoidossa asiakkaat saavat\nvarmastikin eettisesti katsottuna melko korkeatasoista hoitoa esiin tulleista eettisistä\nSain todeta kuitenkin, että rahan merkitys näkyy siinä, että inhimillisyyttä ”nakertaa”\nmyös Heinolan kotihoidossa henkilökunnan vähäisyys, joka tekee jo vaikeammaksi,\nonneksi ei kuitenkaan mahdottomaksi, niiden inhimillisten arvojen toteuttamisen, joita\nvanha ihminen ehkä tarvitsee. Suominen & Vuorinen (1999, 36 - 37) kiteyttävät mielestäni juuri sen, mitä vanha ihminen tarvitsee kotihoidossa toteamalla, että kotihoitotyöhön kuuluu asiakkaan kokonaisvaltaisesta fyysisestä, psyykkisestä, sosiaalisesta ja\nhengellisestä hyvinvoinnista huolehtiminen. Mielestäni tässä määritelmässä on juuri\nne eettiset piirteet ja raamit, jotka inhimillinen hoito kotihoidossa tarvitsee.\nNiemen pro gradu – tutkielmassa (2006, 70 - 73) näkyy hyvin ”eettisyyden raamit,”\nkun kotihoidontyötekijänä sovittiin omat toimintatavat asiakasta kuunnellen eli asiakkaan päivän kulun ja tapojen mukaan. Asiakkaan tahto huomioitiin, kun se perustui\nelämäntapaan. Vuorovaikutus ymmärrettiin asiakkaan ja asiantuntijan väliseksi ihmissuhteeksi ihmiseltä ihmiselle ajatuksena. Tutkielmassa tuodaan esiin samanarvoisuuden tärkeys erityisesti asiakkaan kanssa keskustellessa. Työntekijän ja asiakkaan tasavertaisuus oli tärkeää asiakkaan kohtelussa. Toimivassa vuorovaikutuksessa asiakkaan\nkanssa mainittiin myös luottamus ja esimerkiksi vaitiolovelvollisuus.\nHeinolan kotihoidon tiimivastaavat pohtivat eettisyyden merkitystä työssään ilmeisen\npaljon. Vaikka kotihoidon asiakaskunta onkin laaja, he pitivät myös vanhustyötä tärkeänä muun työn lisäksi ja he välittivät myös vanhusasiakkaista. Koinkin, että heille\neettisen toiminnan voisi sanoa olevan itsestäänselvyys, asia, jossa otetaan huomioon\nniin vanhusasiakkaan tarvitsemat erityispiirteet kotona hoitaessa ja työyhteisön jäsenenä oleminen. Peltosen ja Parviaisen opinnäytetyössä (2010, 38, 41 - 42) sairaanhoitajaopiskelijoiden kokemat tärkeimmät arvot olivat myös samantapaisia eli vanhusten\nkunnioittaminen, yksilöllisyys ja vanhuksen kohtaaminen yksilönä tarpeineen ja ominaisuuksineen. Välittämistä pidettiin tärkeänä ja sitä verrattiin lähimmäisenrakkaudeksi.\nHeinolan kotihoidon kriteerit ovat selkeästi yhteiset normit kotihoidon” huoneentauluina”, mutta eettisyys on myös niitä sydämestä lähteviä asioita ja vivahteita, joita jokaisen työntekijän kohdalla arvomaailma mukaan toteutetaan vanhustyössä. Kun tiimivastaavana on halu noudattaa eettisiä normeja ja sääntöjä tietää tekevänsä tai ainakin pyrkii tehdä asioita oikein. Tiimivastaavat mielestäni ovatkin sisäistäneet ammattietiikan tärkeyden hyvin vertaillessani heidän vastauksiaan Vuori – Kemilän ym.(\n2005, 26) ammattietiikan määritelmään mukaan, jossa ammattietiikka on ajatteluntasolla henkilökohtaisten ja ammatissa hyväksyttyjen arvojen, periaatteiden ymmärtämistä ja taitoa arvioida omaa toimintaa etiikan näkökulmasta myös pohtimalla.\nJuujärvi ym. (2007,21) toteavat mielestäni niin tärkeästä ja melkeinpä välttämättömästä eettisestä herkkyydestä, kuinka se on kykyä työntekijänä tunnistaa eettinen ristiriitatilanne tai jännite erityispiirteineen ja nähdä tarpeet, oikeudet ja velvollisuudet asiak-\nkaan parhaaksi. Heinolan kotihoidon tiimivastaavilla on käsitykseni mukaan eettistä\nherkkyyttä nähdä ja myös uskallusta tunnistaa eettisiä kysymyksiä myös silloin, kun\neettisyyden toteutuminen ei ole itsestään selvyys.\nKotihoidon asiakkaan tarpeiden lisäksi on haasteellisempaa olla oikeuksien puolustajana myös asiakkaan itsemäärämisoikeuden puolustajana omaista vastaan. Peltonen ja\nParviainen (2010, 38, 41- 42) toteavat opinnäytetyössään sairaanhoitajaopiskelijatkin\npitivät vanhustyössä itsemäärämisoikeutta tärkeänä arvona, jota on kunnioitettava\nSelkeästi tänä päivänä kotihoidon henkilökunnan riittämättömyys vastata vanhusasiakkaan tarpeisiin ja etenkin henkisiin tarpeisiin nostaa esiin eettisiä kysymyksiä ja asiakkaan ihmisarvon horjumista. Sarvimäen ym. (2004) tutkimus viittaa\nmyös vanhustyössä resurssien vähyyden näkyvän välttämättömän tekemisenä, ilman keskustelemista, jossa kärsivät vaativaa hoitoa ja sairaanhoitoa tarvitsevat. Peltosen ja Parviaisen opinnäytetyössä (2010 38, 41- 42) nousee esiin myös, että sairaanhoitajaopiskelijoiden kokemus vähäisestä henkilökunnasta vanhustenhoidossa,\njoka näkyi erityisesti fyysisesti huonokuntoisten vanhusten kohdalla tekemällä välttämätön eikä keskustelemiseen tai ulkoiluun jäänyt aikaa.\nSuPerin selvitys laitospaikkojen vähentämisen vaikutuksesta kotihoitoon (2010)\ntyöntekijät kuvaavat myös asiakkaiden kotiutusta entistä nopeammin fyysisesti ja\npsyykkisesti monisairaina ja huonompikuntoisina, lisääntyneenä hoitotyönä ja\ntyöntekijöiden väsymistä kiireen vuoksi. Erityisen raskaan koettiin eettisyyden\nkanssa painimisen ja fyysisen esimerkiksi nopeatahtisen hoitamisen.\nVoutilainen ja Tiikkainen (2008, 29,39) kuvaavat hyvin myös Heinolan kotihoidossa\nnäkyvän ikääntyneen hoidossa olevan eettisyyden toteutumisen vaikeutta ja haasteellisuutta muistisairaiden ja kuolevien ihmisten kohtaamisessa. Heinolan kotihoidossa\nhoidetaan jo hyvin eritasoisia muistisairaita, joiden kotona selviytyminen askarruttaa\nkotihoidon työntekijänä. On ehkä oltava mukana päätöksissä, jossa punnittaan muistisairaan omaa subjektiivista näkemystä ihmisarvoisesta elämästä kotona ja on eettisesti\nhaastavaa tehdä päätöksiä palveluiden antamisesta, kun muistisairas itse kokee elävänsä täyttä elämää pienistä ”lipsahduksista” huolimatta.\nEn ollut yllättynyt, että saattohoito oli asia, jossa herkkyys eettisille kysymyksille oli\nerityinen. Työntekijänä nähtiin tärkeänä pohtia eettisesti omaa ammatillista ja henkistä\nvalmiutta tehdä saattohoitoa, kun saattohoito herätti monenlaisia tunteita. Saattohoito\non vaativaa ja työtä, jossa hoitajan roolissa on hajottava moneen rooliin ajattelemalla\nasiakkaan parasta, mutta samalla oltava omaisen tukena. Nakuksen & Osinskan opinnäytetyössä (2010) tuotiin esiin myös saattohoidossa pitkään tunteneen vanhusasiakkaan herättävän surua ja voimien vähentymistä tehdä kotihoidon työtä.\nMitä olen oppinut? Itselleni tämän opinnäytetyön tekeminen on ollut pitkä ja erittäin\nhaastava prosessi ja olen oppinut paljonkin. Olen joutunut myös sen tosiasian eteen,\nkuinka keskeneräinen olen tutkijana. Jouduinkin heti tutkimusta aloittaessani pohtimaan, miten rajaan etiikan käsitteen, etten tuhlaa aikaani turhan tiedon valinnoilla,\nkun rajaaminen oli aluksi hankalaa.Opinnäytetyössäni minua eteenpäin vienyt vahva\ntahtoni kertoa vanhustyön tärkeydestä ja arvostuksesta. Siltä pohjalta olen myös halunnut muodostaa teoriaosuuden. Olen lukenut laajasti etikkaa koskevaa kirjallisuutta,\nja osa valitsemistani lähteistä ei ole tältä vuosikymmeneltä. Olen valinnut lähteet kuitenkin tähän työhön siten, että olen katsonut niiden olevan tärkeitä työn kokonaisuuden kannalta. En usko niiden kuitenkaan heikentävän työn luotettavuutta.\nOpinnäytetyön tekeminen yksin on ollut paras vaihtoehto. On ollut myös hetkiä, jolloin toisen näkökulma olisi ollut joskus tervetullut. Tekisinkin asioita toisin? Yleensä\ntämän opinnäytetyön ajoittaminen ja ajankäyttäminen olisi voinut tapahtua kaikin\npuolin toisin. Haastattelun ajankohdat eivät kesä – elokuussa olleet mielestäni paras\nvaihtoehto kesälomien vuoksi. Lisäksi osaa haastatteluista haittasi kova helle, joka\nsaattoi myös osaltaan vaikuttaa haastattelutilanteisiin. Onneksi oma aikatauluni saatiin\nsovitettua suhteellisen nopealla aikavälillä tiimivastaavien aikatauluun. Lisäksi haastatteluajan muuttaisin aikaisemmaksi. Näin varmistaisin, että haastateltavan ajatukset\nolisivat” puhtaat ” haastatteluun haastateltavien itsensä kannalta ajatellen.\nEettiset kysymykset olivat aihevalintana ”eettisesti haastava”, mutta ehdottomasti oikea valinta. Haastattelijan koen olevani harjoittelija, mutta toivottavasti edes luottamusta herättävä. Parhaiten katson onnistuneeni teema-alueiden valinnoissa ja katson\noman pitkän kokemukseni vanhustyössä olevan eduksia tässä. Oikeiden teemaalueiden valintaa tukee myös, että kaikissa teema-alueisiin liittyvissä tilanteissa oli\nkokemuksena eettisiä kysymyksiä.\nKehittämisehdotuksena näen työnohjauksen tärkeyden, jo sen vuoksi, että työ kotihoidossa on yksinäistä ja olisi tärkeää pohtia yhdessä tai yksin esiin tulleita eettisiä kysymyksiä. Esiin nousi myös yhteisten pelisääntöjen puuttuminen tiimivastaavilta. Katson, että jatkotutkimuksena voisi toteuttaa koko kotihoidontyöntekijöitä koskeva tutkimus eettisistä kysymyksistä silloin saataisíin vielä laajempi näkökulma.\nToivonkin, että tämä hipaisu eettisyyttä koskettaa myös jotain toista, niin kuin se on\nkoskettanut itseäni opinnäytetyötä tehdessäni. Toivon myös, että opinnäytetyön myötä\neettiset kysymykset viipyisivät edes hetken meidän vanhustyötä tekevien ajatuksissa,\nehkä keskustelun aiheenakin. Olen oppinut, ehkä paremminkin oivaltanut, että eettisyys on oikeasti siinä hetkessä, tilanteessa ja ajatuksessa, kun viivyn hetken vanhuksen\nlähellä. Eettisyys on myös sitä, että huomaan ja myönnän pienuuteni eettisten kysymysten edessä, kun ohitan vanhuksen, joka tarvitsee minua.\nAiraksinen. T. & Friman, M. 2008. Asiantuntija – ammattien etiikka. Hämeen ammattikorkeakoulu. Julkaisuja 10/ 2008.\nArki, arvot, elämä, etiikka. 2005. Sosiaalialan ammattilaisen eettiset ohjeet. korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry. Ammattieettinen lautakunta. Helsinki.\nAro, P., Hakanen, J., Korhonen, A. & Salanko –Vuorela, M. 1993. Hoidan kotona\nvanhusta. Opas omaisille ja omaisten ryhmille.TSL-opintokeskus.\nBäclund, S.,Haavasoja,T.,Katajisto, M.,Keturi, M.,Kärki, A.,Parviainen, K., Pääkkönen, R., Rautiainen, R.,Tervonen, S. & Vuorikkinen, H. 2010.Vanhustyön ammattilaisen opas. Helsinki: Yliopistopaino. C – sarja.\nEskola, J. & Suoranta, J. 1999. Johdatus laadulliseen tutkimukseen.3.painos. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy.\nErkkilä, S. 2010.”Usein joutuu miettimään mikä on heitteillejättöä, mikä ei.”Selvitys\nlaitospaikkojen vähentämisen vaikutuksista kotihoitoon. Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer ry.\nGothoni, R. 2008. Näkökulmia uskonnolliseen ja arvoja etsivään vanhukseen. Teoksessa: Noppari, E. & Koistinen, P. (toim.) Laatua vanhustyöhön. Hygieia. Helsinki:\nTammi. s. 106.\nHeikkonen. J. 1995.Moraali ja etiikka käytännössä. Käsikirja. Juva: WSOY. Tietosanoma Oy.\nHeimonen, S-L. 2010. Muistisairaiden ihmisten haavoittuvuus.Teoksessa: Sarvimäki,\nA., Heimonen, S. & Mäki – Petäjä – Leinonen, A. Vanhuus ja haavoittuvuus.1. painos.\nHelsinki: Edita Prima Oy s. 82.\nHägg, T., Rantio, M., Suikki, P.,Vuori, A. & Ivanof –Lahtela, P. 2007. Hoitotyö kotona. 1. painos. WSOY. Oppimateriaalit.\nHämäläinen, J. & Niemelä, P. 1993. Sosiaalialan etiikka. Juva: WSOY.\nIkonen, E-R. & Julkunen, S. 2007. Kehittyvä kotihoito. Lähihoito. 1.painos. Helsinki:\nIkäihmisten palveluiden laatusuositus.2008. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja\n2008: 3. Helsinki.\nJuujärvi. S., Myyry, L. & Pesso, K. 2007. Eettinen herkkyys ammatillisessa toiminnassa. Helsinki: Tammi.\nKankare, H. & Lintula, H. (toim.). 2006. Vanhuksen kuulluksi tulemisen etiikka. Teoksessa: Kankare, H & Lintula, H. (toim.). Vanhuksen äänen kuuleminen. 2. painos.\nHygienia. Helsinki: Tammi. s. 47\nKoskinen, L.1995. Mikä on oikein. Etiikan käsikirja. Juva: WSOY.\nKoskinen, S. 2008. Gerontologinen sosiaalityö. Teoksessa: Heikkinen, E. & Rantanen,\nT. Gerontologia. Helsinki: Duodecim. s. 441 - 442.\nKoskinen, S., Ahonen. A., Jylhä, M., Korhonen, A–L. & Paunonen, M. 1992. Vanhustyö. 2. painos. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy.\nKoskinen, S., Aalto, L., Hakonen. S & Päivärinta, E.1998. Vanhustyö. Jyväskylä:\nKotkavirta, J. & Nyyssönen, S. 1997. Ajatus etiikka. 1- 2. painos. Porvoo: WSOY.\nKotona paras. Kotihoidon esite. Heinolan kaupungin kotisivut. Saatavilla: https: / /\nwww.heinola.fi/ FIN/Palvelut/ Koti - _ja_ vanhuspalvelut / koti -_ ja _vanhuspalvelut.\nHtm. [viitattu 2.10.2010].\nLahti, M. 2010. Sähköpostiviesti.\nLahtinen, M. 2006. Vanhuksen kuulluksi tulemisen etiikka. Välittämisen etiikka vanhustyön lähtökohtana. Teoksessa: Kankare, H & Lintula, H. (toim.). Vanhuksen äänen kuuleminen. 2. painos. Hygienia. Helsinki: Tammi. s. 50, 53.\nLaki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/ 812.\nLaki sosiaalihuoltoalain väliaikaisesta muuttamisesta 1428 /2004.\nLaunis, V. 2009. Etiikka voi parantaa. Aikamoisia arvoja. Pohdintoja hoitamisen\netiikasta.Tehyn eettisen toimikunnan artikkelikokoelma hoidon etiikasta. Tehyn julkaisusarja F: 1/2009. Saatavilla: http //: www.tehy.fi /@ Bin/ 1662587/Tehyn\n_artikkelikoelma. pdf. [ viitattu 17.10.2010]\nLeino – Kilpi, H. & Välimäki, M. 2003. Etiikka hoitotyössä. 1. painos. Juva: WSOY.\nLuodeslampi, J. 2005. Etiikka.1. painos. Helsinki: WSOY.\nMäkinen, E. (toim.), Niinistö, L., Salminen, P., Karjalainen, P. 1998. Kotihoito. 3 - 4.\nMäkinen, O. 2006. Tutkimusetiikan perusteet. Helsinki: Tammi.\nNakus, M. & Osinska, A. 2010. Hoitajan jaksaminen kotihoidossa. Opinnäytetyö.\nNiemi, A. 2006. Asiakaslähtöisyys sosiaali- ja terveyspalveluissa.Yksityisen ja julkisen kotihoidon työntekijöiden käsityksiä asiakaslähtöisyydestä. Pro gradu – tutkielma.\nPeltonen, I. & Parviainen, R. 2010.Sairaanhoitajaopiskelijoiden kokemuksia vanhustenhoitotyöstä. Opinnäytetyö. Diakonia ammattikorkeakoulu.\nRaasakka,P.,Väänänen – Sainio, R. & Koistinen . P. (toim.). 2002.Etiikan tekemistä\nvanhustyössä. Eettisiä näkökulmia vanhustyön kehittämiseen Oulussa. Pohjois – suomen sosiaalialan osaamiskeskus. Julkaisusarja 4.\nRäikkä, J. Ammattietiikan merkitys. 2002. Teoksessa: Karjalainen, S., Launis,V., Pelkonen, R. & Pietarinen, J. Tutkijan eettiset valinnat. Tampere: Tammer - Paino. s.\n84, 86 - 87.\nSalmela, T. (toim.). 1997. Autetaanko asiakasta - palvellaanko potilasta? Juva:\nSarvimäki, A., Simonen, M. & Parviainen, T. 2004. ”Halusin toimia oikein. Mikä on\noikein? ” Vanhustyöntekijöiden kokemia eettisiä ongelmia. Ikäinstituutin raportteja\nSarvimäki, A. 2008. Gerontologisen hoitotyön arvot ja eettiset periaatteet.Teoksessa:\nVoutilainen, P. & Tiikkainen, P. (toim.) Gerontologinen hoitotyö. Helsinki: WSOY.\nOppimateriaalit. s. 27, 29.\nSarvimäki, A. & Stenboc – Hult, B. 2010. Vanhuus, haavoittuvuus ja hoidon eettisyys. Teoksessa: Sarvimäki, A., Heimonen, S. & Mäki – Petäjä –Leinonen, A. Vanhuus ja haavoittuvuus.1. painos. Helsinki: Edita Prima Oy. s. 39, 43 - 44.\nSuomen perustuslaki 731/1999.\nSuominen, K. & Vuorinen. M. 1999. Kotihoidon arki ja etiikka. Studia.Helsinki:\nTammer – Paino Oy.\nTopo, P. 2005. Vanhuksen olemassaolon kokemuksen vahvistaminen yhteisössä.Teoksessa: Noppari, E. & Koistinen, P.(toim.) Laatua vanhustyöhön. Hygieia. Helsinki: Tammi. s. 149 -150.\nTuomi, J. & Sarajärvi. A. 2006. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi 1- 4. painos.\nValleoja Medina, A., Vehviläinen, S., Haukka, U-M., Pyykkö, V. & Kivelä, S–L.\n2006. Vanhusten hoito. 1. painos. Helsinki: WSOY.\nVanhuus ja hoidon etiikka. 2008. Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan (ETENE) raportti. 2. painos. ETENE–julkaisuja 20.\nVuori – Kemilä, A. 2010. Asiakkaan näkökulma ratkaisee eettiset valinnat. Hoitotyötä\nomallatunnolla? SuPer - lehti. 9/2010. s. 25 - 26.\nVuori – Kemilä, A., Lindroos. S., Nevala S. & Virtanen. J. 2005. Ihmisen hyvä. Etiikka lähihoitotyössä. 1. painos. Porvoo: WSOY.\n1. Mitä eettisyys merkitsee sinulle itsellesi työntekijänä ja miten toteutat sitä työssäsi?\n2. Mitä kokemuksia sinulla on eettisistä kysymyksistä ?\nMinkälaisia kokemuksia sinulla on eettisten ongelmatilanteiden ratkaisemiseen käytetyistä\n”Jos mä evään täm-\nsuudet saada sem-\nteella ettei ne kuulu\nmoista mitä hän\nhaluaan sillä perus-\n”Sillä on niin huono muisti ettei se\ntiedä mihin aikaan\nitse vaatia asettaa eriarvoiseen\n”Yleensä ne omaiset\njotka pystyy tai jak-\nsaa vaatia ja valit-\ntaa vanhukset saa\ntiettyjen asiakkai den etuoikeuteen\nkyllä parempaa hoitoa.”\nvievät todella paljon\nVanhusten eri -\njöiden aikaa ja se on\ntaas pois näiltä muil- antamista.\nta vanhuksilta pois.”