Verenpaineen kajoamaton mittaus pulssin kulkuajan avulla - PDF\nVerenpaineen kajoamaton mittaus pulssin kulkuajan avulla\nDownload "Verenpaineen kajoamaton mittaus pulssin kulkuajan avulla"\n1 Paula Haarnoja Verenpaineen kajoamaton mittaus pulssin kulkuajan avulla Sähkötekniikan korkeakoulu Diplomityö, joka on jätetty opinnäytteenä tarkastettavaksi diplomi-insinöörin tutkintoa varten Espoossa Työn valvoja ja ohjaaja: Prof. Raimo Sepponen A Aalto-yliopisto Sähkötekniikan korkeakoulu\n2 aalto-yliopisto sähkötekniikan korkeakoulu diplomityön tiivistelmä Tekijä: Paula Haarnoja Työn nimi: Verenpaineen kajoamaton mittaus pulssin kulkuajan avulla Päivämäärä: Kieli: Suomi Sivumäärä:7+50 Elektroniikan laitos Professuuri: Bioniikka Koodi: S-66 Valvoja ja ohjaaja: Prof. Raimo Sepponen Työssä on tutkittu systolisen verenpaineen ja pulssin kulkuajan välistä yhteyttä. Mittausmenetelminä on käytetty ballistokardiofraaa, elektrokardiograaa ja fotopletysmograaa. Tavoitteena on ollut selvittää pystytäänkö työssä kuvatulla mittalaitteistolla mittaamaan luotettavasti verenpainetta. Pulssin kulkuajan perusteella laskettua verenpainetta on verrattu kaupallisella olkavarsiverenpainemittarilla saatuihin tuloksiin. Tavoitteena on ollut toteuttaa potilaan kannalta mahdollisimman miellyttävän käyttäjäkokemuksen antava laitteisto, joka on mahdollisimman kajoamaton. Työssä toteutettu laitteisto on elektrokardiograa antureita lukuun ottamatta helppo ja yksinkertainen käyttää. Liimattavat anturi eivät ole potilaan kannalta miellyttävät. Koehenkilö mittausten pohjalta huomattiin, että pulssin kulkuajat korreloivat hyvin mansettimenetelmällä mitatun systolisen verenpaineen kanssa. Diastolinen paine ja sen mittaaminen eivät olleet tutkimuksen kohteena tässä työssä. Avainsanat: Verenpaine, Ballistokardiograa, Pulssin kulkuaika, Pletysmograa\n3 aalto university school of electrical engineering abstract of the master's thesis Author: Paula Haarnoja Title: Non-invasive measurements of blood pressure with pulse transit time Date: Language: Finnish Number of pages:7+50 Department of Electronics Professorship: Bionics Code: S-66 Supervisor and instructor: Prof. Raimo Sepponen In this thesis work, the relation between systolic blood pressure and pulse transit time has been studied. Ballistocardiography, electrocardiograpy and photopletysmograpy have been used to determine the pulse transit time. The aim of the thesis is to determine how capable the chosen measuring methods are when deducing the blood pressure of the patient. The pulse-transit-time-based blood pressure is compared to the value given by a commercial blood pressure monitor. The reason behind the study is the need for an apparatus for continuous blood pressure monitoring which is comfortable for the patient, easy to uses and as noninvasive as possible. Apart from the electrocardiogram sensors, the measurement system is easy and simple to use. The sensors used in electrocardiogram are not comfortable for the patient. Based on the measurements, it was found that the systolic blood pressure measurement based on the pulse transit time correlates well with the blood pressure measured with the commercial device. Diastolic blood pressure and its measurement were not investigated in this work. Keywords: Blood Pressure, Ballistocardiography, Pulse Transit Time, Pletysmography\n4 iv Esipuhe Tämä työ tehtiin Sähkötekniikan korkeakoulun Elektroniikan laitokselle Sovelletun elektroniikan tutkimusryhmässä. Haluan kiittää professori Raimo Sepposta mielenkiintoisesta aiheesta ja mahdollisuudesta tehdä diplomityö laitokselle. Matti Linnavuota ja Mikko Paukkusta halua kiittää avusta ja neuvoista diplomityöhön ja sen eri osa-alueisiin liittyen. Lopuksi haluan kiittää perhettä tuesta ja kannustuksesta läpi opiskeluajan. Kiitos vielä Tuomakselle rakkaudesta ja jaksamisesta diplomityöprosessin ajan ja sen ulkopuolella. Otaniemi, Paula Haarnoja\n5 v Sisältö Tiivistelmä Tiivistelmä (englanniksi) Esipuhe Sisällysluettelo Lyhenteet ii iii iv v vii 1 Johdanto 1 2 Fysiologia Sydän Pulssi ja pulssin kulkuaika Verenkierto Verenpaine Mittausten fysiologinen perusta Elektrokardiograa Ballistokardograa Fotopletysmograa Verenpainemittaus Pulssin kulkuaika mittaukset Mittaukset Mittausjärjestelmä Signaalinkäsittely Mittaustulokset Tulokset 33 6 Johtopäätökset 37 Viitteet 39 Liite A 41 A Koehenkilön 1 mittaukset 41 Liite B 42 B Koehenkilön 2 mittaukset 42 Liite C 43\n6 vi C Koehenkilön 3 mittaukset 43 Liite D 44 D Koehenkilön 4 mittaukset 44 Liite E 45 E Koehenkilön 5 mittaukset 45 Liite F 46 F Koehenkilön 6 mittaukset 46 Liite G 47 G Koehenkilön 7 mittaukset 47 Liite H 48 H Koehenkilön 8 mittaukset 48 Liite I 49 I Koehenkilön 9 mittaukset 49\n7 vii Lyhenteet AV BKG diastole EKG MV PAT PEP PPG PTT PWV SBP SV systole TPR Aortic Volume, Valtimopaine Ballistokardiograa Alapaine Elektrokardiograa Minute Volume, Minuuttitilavuus Pulse Arrival Time, Pulssin saapumisaika Pre-Ejection Time, Pulssin valmiusika Photopletysmography, Fotopletysmograa Pulse Transit Time, Pulssin kulkuaika Pulse Wave Velosity, Pulssiaallon nopeus Systolic Blood Pressure, Yläpaine Stroke Volume, Iskutilavuus Yläpaine Total Peripheral Resistans, Ison verenkierron kokonaisvastus\n8 1 Johdanto Verenpaine on yksi tärkeimmistä [13, 6] parametreista elimistön toiminnan kannalta. Tämän lisäksi se on yksi selkeimmistä ja helposti mitattavimmista ihmisen terveyden indikaattoreista. Muista elintoiminnoista poiketen verenpaineen muutoksista pystytään havainnoimaan merkkejä pitkäaikaisista sairauksista. Normaalista poikkeavan verenpaineen avulla voidaan ennustaa esimerkiksi sydän- ja verisuonitauteja.  Sydän ja verisuonitaudit ovat yksi maailman yleisimmistä kuolinsyistä , esimerkiksi maailman laajuisesti sydän- ja verisuonitauteihin vuonna 2005 kuoli arviolta 17 miljoonaa ihmistä  ja Suomessa vuonna 2004 ne olivat ylivoimaisesti tavallisin kuolinsyy . Yleisimpiä sydän- ja verisuonisairauksia ovat sepelvaltimotauti, sydämenvajaatoiminta, valtimoverenkiertohäiriöt, kohonnut verenpaine sekä rasva-aineenvaihdunnan häiriöt. Sydän- ja verisuonitautien aiheuttama kuolleisuus on vähentynyt huomattavasti 1970-luvulta lähtien, mutta ne aiheuttavat silti vajaa puolet työikäisten kuolemista Suomessa. Yhdessä sydän- ja verisuonisairaudet muodostavat suurimman yksittäisen kuolinsyiden ryhmän. Vuonna työikäistä suomalaista kuoli infarkteihin ja sepelvaltimotauteihin, näistä 80 % oli miehiä.  Kokonaiskuolleisuudesta sydän- ja verisuonitautien osuu miehillä on 40 % ja naisilla vastaavasti 43 % . Kohonnut verenpaine eli verenpainetauti onkin yleisin sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan, aivohalvauksen, munuaisten vajaatoiminnan ja sokeuden riskitekijöistä. Yhdellä kolmesta pohjoisamerikkalaisella onkin kohonnut verenpaine.  Sydän- ja verisuonitautien aiheuttamista kuolemista 80 % sijoittuu kuitenkin matalan tai keskitulotason maihin  eivätkä ne ole vain länsimaisten elintapojen aiheuttamia elintasosairauksia. Kokonaiskuolleisuudesta sydän- ja verisuonitautien osuus on lähes kaksi kertaa suurempi kuin kaikkien syöpäsairauksien yhteensä tai noin neljä kertaa suurempi, kuin tapaturmien ja itsemurhien yhteenlaskettu määrä.  Sydän- ja verisuonitautien ennustetaan yleistyvän laajalti tulevina vuosikymme-\n9 2 ninä. Suurimpana yksittäisenä tekijänä on väestön ikääntyminen , mutta alempiin sosiaaliluokkiin painottuvat riskitekijät, kuten ravinnon rasvapitoisuus ja tupakointi, vaikuttavat tautien yleistymiseen . Huolestuttavaa on kuitenkin, että sydän- ja verisuonitaudit koskevat suurta joukkoa tuottavia keski-ikäisiä aikuisia, rasittaen jo ennestään kuormitettua terveydenhuoltoa sekä työterveyshuoltoa.  Tällä hetkellä on jatkuvasti kasvavaa kysyntää jatkuvaan 24/7 käytettävään potilaiden monitorointiin klinikoiden ja sairaaloiden ulkopuolella. Tavoitteena on saavuttaa mahdollisuus diagnoosien aikaisempaan ja tarkempaan tekoon sekä parantaa samalla yleisimpien sairauksien hoitoa. Tämän takia monitorointia pitäisikin parantaa ja etsiä tapoja, joilla voidaan lisätä EKG:n (elektrokardiograa) mittausmenetelmien mukavuutta potilaalle.  Nykyisin yleisimmin käytössä olevat verenpainemittarit perustuvat käsivarren ympärille asetettaviin mansetteihin, jotka ovat kömpelöitä ja sallivat vain ajoittaisen mittauksen. Mansetiton ja kajoamaton jatkuva verenpaineenmittaus avaakin uusia mahdollisuuksia verenpaineen seurantaan sekä verenpainetaudin hoitoon ja diagnosointiin, sydän- ja verisuonitautien havaitsemiseen ja stressin seurantaan.  Kajoamattoman jatkuvan verenpaineen mittaussovelluksen tarkoituksena on toimia potilaan monitoroinnissa leikkauksen aikana, tehohoidossa tai kotisairaanhoidossa. Joitain kajoamattomia sovelluksia on jo olemassa, mutta niitä pystytään hyödyntämään vain ajoittain, eikä jatkuvaa seurantaa pystytä suorittamaan esimerkiksi oskillosmerisellä menetelmällä.  Työn tarkoituksena on rakentaa laitteisto, jolla pystytään mittaamaan mahdollisimman kajoamattomasti potilaan tai henkilön jatkuvaa verenpainetta, EKG:tä, BKG:tä (ballistokardiograa) ja PPG:tä (fotopletysmograa) hyväksi käyttäen. Mitä invasiivisempi mittalaitteisto on, sitä enemmän hoitohenkilökunnan ammattitaitoa tarvitaan, toisaalta tutkimus on myös potilaan kannalta epämiellyttävämpi. BKG ja PPG saadaan nykyaikaisilla menetelmillä mitattua kohtuullisen helposti ilman, että potilaaseen tarvitsee kajota, tai mitta laitteisto aiheuttaisi potilaalle suunnatonta haittaa. Ongelmallisin mittaus kajoamattomuuden kannalta on EKG, joka vaatii onnistuakseen kunnolla kiinnitetyt anturit. Vaikka EKG-anturit voidaan kiinnittää\n10 3 ranteisiin ja nilkkaan, kytkennässä vaativat ne toimiakseen erilaisia geelejä, jotka ovat potilaan kannalta epämiellyttäviä. Vaikka jatkuvan verenpaineen mittaamisessa on aiemmissa tutkimuksissa käytetty BKG:n sijasta yleisesti EKG:tä, on tässä työssä pyritty hyödyntämään EKG:tä lähinnä vertailureferenssinä aikaisempiin tutkimuksiin nähden. Syy tälle tulkinnalle on, että EKG- ja BKG- signaaleilla on erilainen syntymekanismi. Verenpaine perustuu sydämen mekaaniseen liikkeeseen ja näin ollen laskettaessa pulssin kulkuaikaa on luonnollista ottaa vastinsignaaliksi myös mekaanisesta liikkeestä aiheutuvaa signaali, eli tässä tapauksessa BKG-signaali. EKG on yleisimmin käytetty sydämen toimintaa kuvaava signaali, mutta se perustuu sydämen sähköiseen toimintaan ja näin ollen pulssin todellisen syntyajan jäljittäminen siitä on aavistuksen verran arveluttavaa. EKG-mittauskaan ei sanan varsinaisessa merkityksessä kajoa potilaaseen, mutta elektrodit kiinnitetään liimalapuilla potilaaseen kiinni, joka aiheuttaa rajoitteita esimerkiksi potilaan pukeutumiselle. Työssä on tarkoituksena selvittää kuinka luotettava pulssinkulkuaika on verenpaineen mittauksessa. Yksittäisenä hetkellisenä mittauksena se ei ole parhaimmillaan, jos halutaan selvittää verenpaineen yleistä tasoa, sillä yksittäiset pulssinkulkuajat saattavat vaihdella keskenään kohtalaisen paljon. Hetkellinen verenpaine saadaan kuitenkin laskettua keskiarvoistamalla peräkkäisiä pulsseja. Suurimpana etuna on kuitenkin sen helppokäyttöisyys ja vähäinen häiriö potilaalle. Menetelmällä saadaan myös mitattua jatkuvaa verenpainetta toisin kuin perinteisillä verenpaineen mittausmenetelmillä. Jatkuva mittaus sinällään onnistuu laitteistolla, mutta ongelmaksi tulee signaalin käsittelyn reaaliaikaisuuden toteuttaminen. Luvuissa 1 on käsitelty aihetta fysiologisesta näkökulmasta ja luvussa 3 käytettyjen mittausmenetelmien teoreettinen tausta. Luvussa 4 on keskitytty käytetyn mittalaitteiston esittelyyn ja tulokset on esitetty luvussa 5.\n11 4 2 Fysiologia 2.1 Sydän Sydänlihas sijaitsee rintaontelossa keuhkojen välissä . Rakenteeltaan sydän koostuu neljästä ontelosta; ylempänä sijaitsevat oikea ja vasen eteinen ja alempana vastaavasti oikea ja vasen kammio (Kuva 1). Sydämen oikean ja vasemman puolen välillä ei ole suoraa veri yhteyttä vaan veri kiertää kahdessa suljetussa järjestelmässä eli isossa ja pienessä verenkierrossa.  Painoltaan ontto sydänlihas on aikuisella noin grammaa [2, 16]. Sydänlihas muodostaa suurimman osan sydämestä, sen tehtävänä on varsinaisen pumppaustoiminnan ylläpitäminen. Sydämen pumppaustoiminto on autonominen ja riippuu sydämen johtoratajärjestelmän sähköisistä impulsseista.  Sydämen hydraulinen pumppu pystyy pumppaamaan aorttaan verta noin ml jokaisella iskulla.  Pumppuna toimiva sydänlihas huolehtii verenvirtauksesta elimistössä ja pumppausvoima perustuu sen supistumiseen. Neste virtaa luonnollisesti korkeamman paineen alueelta matalamman paineen alueelle. Sydämen tehtävänä on luoda nämä paine-erot ja näin edes auttaa verenkierron toimintaa. Sekä oikeassa että vasemmassa puoliskossa tapahtuvat samanlaiset vaiheet, mutta oikean puolen paine-erot ovat huomattavasti matalampia. Sydänlihaksen paksuus vaihtelee sydämen eriosissa sen mukaan, kuinka suurella paineella sydän supistuu ja työntää verta eteenpäin. Ohuinta sydänlihas on eteisissä. Isossa verenkierrossa vallitsee suurempi valtimopaine kuin keuhkoverenkierrossa, ja näin ollen lihas on paksumpaa vasemman kammion puolella ja ohuempaa oikean kammion puolella.  Sydämen toiminta kierrossa toistuvat vuorotellen samat vaiheet. Yhtä kokonaista vaihekiertoa kutsutaan sydämen toimintakieroksi eli sykliksi. Sydämen toimintakierto jaetaan kahteen vaiheeseen, eli diastoleen (kammioiden lepovaihe) ja systoleen (kammioiden supistumisvaihe) [16, 2]. Tässä työssä on keskitytty systoleen, sillä systolinen paine korreloi paremmin pulssin kulkuajan kanssa, kuin diastolinen paine. Sydämessä olevat erikoistuneet lihassyyt muodostavat johtoradan sähköisille im-\n12 5 Kuva 1: Sydämen rakenne: 1. Oikea kammio, 2. Vasen kammio, 3. Vasen eteiskammioläppä, 4. Aorttaläppä, 5. Keuhkovaltion haaroja, 6. Vasen eteinen, 7. Vasen keuhkovaltimo, 8. Aortta, 9. Oikea keuhkovaltimo, 10. Yläonttolaskimo, 11. Oikea eteinen, 12. Keuhkovaltimon haaroja, 13. Aorttaläppä, 14. Oikea eteiskammioläppä, 15. Alaonttolaskimo  pulsseille eteisten yläosasta kammioiden kärkeen. Sydämen johtoradassa impulssi kulkee nopeammin kuin tavallisissa lihassoluissa, joten impulssi leviää nopeasti koko sydämeen. Sähköimpulssin leviäminen sydänsoluihin saa aikaan sydämen supistumisen.  Supistumisen perustan muodostaa sinussolmuke. Sinussolmukkeessa tapahtuvien depolarisaatioiden johdosta lähtee sähköinen impulssi johtoratajärjestelmään. Depolarisaatiot tapahtuvat spontaanisti, mutta sinussolmukkeen toimintaa säätelee sympaattisen ja parasympaattisen hermoston säikeiden ärsytys. Sinussolmuke laukaisee aktiopotentiaalin noin 70 kertaa minuutissa.  Sinussolmukkeesta sähköinen impulssi etenee kolmea eteisjohtorataa pitkin eteisten sydänlihassoluihin, jolloin tapahtuu eteisten supistuminen. Eteisjohtorataa pitkin impulssi kulkee edelleen eteiskammiosolmukkeeseen. Eteiskammiosolmuke pys-\n13 6 tyy sinussolmukkeen tavoin tuottamaan sähköistä toimintaa. Sen toiminta on kuitenkin paljon hitaampaa kuin sinussolmukkeen ja näin ollen toiminta peittyy normaalisti sinussolmukkeen toiminnan alle. Depolarisaatiotaajuus on noin 50 pulssia minuutissa. Jos sinussolmukkeen toiminta estyy, pystyy eteiskammiosolmuke korvaamaan sen sähköistä toimintaa.  Eteiskammiosolmukkeesta impulssi etenee Hisin kimppuun. Hisin kimppu ja sen kaksi päähaaraa (oikea ja vasen) johtavat impulssin Purkinjen säikeisiin. Ohuet Purkinjen hermosäikeet johtavat sinussolmukkeessa syntyneen impulssin kammioiden sydänlihassoluihin. Kammiot supistuvat solujen aktivoituessa. Purkinjen säikeissä ja kammiolihassoluissa voi tapahtua myös spontaaneja depolarisaatioita, jotka peittyvät normaalisti matalamman depolarisaatiotaajuden (20-30 pulssia/min) takia nopeammin purkautuvan sinussolmukkeen alle. Koska sinussolmukkeen luontainen rytmi on nopein, asettaa se aktivaatiotaajuuden koko sydämelle.  Kammiosupistus alkaa hieman QRS-kompleksin Q-aallon jälkeen. Kammiopaine kohoaa nopeasti kammioiden supistuessa ja ylittää eteispaineen lähes saman tien. Samanaikaisesti eteiskammioläpät sulkeutuvat ja estävät veren virtaamisen takaisin eteisiin. Hetken aikaan aorttapaine on vielä vasemman kammion painetta suurempi, joten aorttaläppä pysyy kiinni. Tämän lyhyen hetken ajan, kun kaikki läpät ovat kiinni kammioiden tilavuus ja lihassyiden pituus pysyy vakiona. Kammiopaine kohoaa kuitenkin kokoajan, kun vasemman kammion paine ylittää aorttapaineen, avautuu aorttaläppä, ja veri pääsee virtaamaan aorttaan ja edelleen verenkiertoon.  2.2 Pulssi ja pulssin kulkuaika Pulssiksi kutsutaan sydämen pumppaustoiminnan aiheuttamaa aaltoa verenkierrossa. Pulssi syntyy, kun vasemmasta kammiosta systolen aikana tulviva veri venyttää aortan seinämiä ja verenpaineen laskiessa diastolen aikana seinämät palautuvat taas lähelle toisiaan työntäen verta eteenpäin. Ilmiö laajenee aortan tyvestä aaltomaisesti eteenpäin valtimoissa. Valtimoissa tämä paineaalto etenee huomattavasti verenkiertonopeutta nopeammin. Pulssi voidaan tunnistaa monista suuremmista valtimoista.\n14 7  Pulssin etenemisajalla tarkoitetaan aikaa, joka pulssilta kestää, kun se kulkee kahden ääreisverenkiertoon kuuluvan pisteen välillä. Nopeus, jolla pulssi kulkee verenkierrossa, on kääntäen verrannollinen verisuoniston joustokykyyn. Kun verisuonisto on jäykistynyt eli jännitystilassa, on jännitystilan ja akuuttiin verenpaineen kohoamisen välillä suora riippuvuus ja pulssin etenemisajan laskut ovat verrannollisia verenpaineen nousuihin. Kääntäen, verisuoniston jäykkyys laskee verenpaineen laskiessa ja samalla pulssin kulkuaika kasvaa.  Ilman hermoston ja hormonien vaikutusta ihmisen sydän löisi noin 100 kertaa minuutissa, tämä on tiheys, jolla sinussolmuke tuottaa impulsseja. Todellinen lyöntitiheys voi olla kuitenkin olla paljon hitaampi tai nopeampi. Pääasiassa lyöntitiheys riippuu parasympaattisen hermoston jarruttavasta ja sympaattisen hermoston kiihdyttävän vaikutuksen suhteesta.  Sydämen minuuttitilavuus MV voidaan laskea alla olevalla kaavalla. MV = P SV, (1) jossa syke P on sydänlyöntien lukumäärä minuutissa ja iskutilavuus SV on verimäärä, jonka sydän pumppaa yhden lyönnin aikana.  2.3 Verenkierto Verenkierto toimii elimistön kuljetusjärjestelmänä, jonka pääasiallisena tehtävänä on huolehtia kudosten ravinsaannista ja kuona-aineiden poiskuljetuksesta. Verenkierron moottorina toimii sydän, jonka vasen ja oikea puoli toimivat toisistaan erillisinä pumppuina. Verenkierrossa nämä pumput ovat sarjankytkettyinä.  Verenkierto jaetaan kahteen osaan, isoon ja pieneen verenkiertoon. Sydän pumppaan veren ensin isoon verenkiertoon vasemman kammion ja aortan kautta. Veri palaa sydämeen ylä- ja alaontto laskimon myötä oikeaan eteiseen, jonka jälkeen veri pumpataan oikean kammion kautta pienen verenkiertoon. Pienestä verenkierrosta veri palaa keuhkolaskimon kautta sydämen vasempaan eteiseen. Jotta veri kulkisi\n15 8 koko verenkierron lävitse, on sen kuljettava kahdesti sydämen lävitse.  Nesteen virtausta putkessa voidaan kuvata seuraavalla kaavalla: (Q) = P R, (2) jossa Q on nestevirtaus, P putken alkupäässä ja loppupäässä olevan paineen ero ja R vastus, joka kuvaa liikkuvan nesteen ja paikallaan pysyvän putken välistä kitkaa. Veren virtausvastukseen vaikuttavia tekijöitä ovat verisuonen pituus, verisuonen sisäläpimitta sekä veren viskositeetti. Virtausnopeudella puolestaan kuvataan matka, jonka neste kulkee aikayksikössä. Ja vastaavasti nestetilavuudella sen nesteen tilavuutta, joka kulkee putken läpi aikayksikössä. Verisuoniston minuuttitilavuuden (Kaava 1) ja valtimopaineen AP yhteys on esitetty seuraavalla yhtälöllä: MV = AP T RP (3) AP = MV T RP, jossa TRP on ison verenkierron kokonaisvastus.  2.4 Verenpaine Nesteet liikkuvat kehossa suuremman nestepaineen alueelta pienemmän paineen alueelle. Näin ollen veren kulku valtimoissa perustuukin verenpaineeseen. Verenpaineeseen vaikuttavat minuuttitilavuus eli sydämen pumppaama veren määrä ja kuinka nopeasti veri pääsee virtaamaan valtimoista hiussuoniin. Tätä nopeutta säätelee verenkierron ääreisvastus.  Verenpaine lasketaan perifeerisen kokonaisvastuksen ja verenvirtausmäärän mukaan. Perifeerisellä vastuksella (ääreisvastus) tarkoitetaan kaikkia veren virtausta hidastavia tekijöitä valtimoista poispäin. Suurimpana tekijänä on veren ja verisuonten välinen hankaus.  Keskeiset termit verenpainetta mitattaessa ovat systolinen ja diastolinen veren-\n16 9 paine. Systolinen verenpaine kuvaa suurimmillaan olevaa valtimoiden verenpainetta ja diastolinen vastaavasti suurten valtimoiden pienintä verenpainetta juuri ennen systolea. Suurimmillaan verenpaine on vasemman kammion työntäessä verta suuriin valtimoihin systolen aikana. Pienimmillään verenpaine on, kun vasemman kammion verenpaine saavuttaa miniminsä.  Veranpainetta voidaan mitata sekä invasiivisillä että kajoamattomilla menetelmillä. Suorassa menetelmässä katetri viedään suoraan suoneen. Epäsuorassa menetelmässä, joka näistä on yleisempi, verenpaine mitataan usein raajan ympäri kierretyn mansetin avulla. Mittauksen aikana mansettiin pumpatun ilman painetta seurataan mittarista. Ilmanpaine nostetaan niin korkealle, että valtimo painuu kasaan ja verenkierto pysähtyy mansetinkohdalla, tämän jälkeen lasketaan painetta vähitellen. Kun mansetin ilmanpaineen laskee huippuarvon alapuolelle, alkaa veri virrata hetkittäin mansetin kohdalta. Systolinen verenpaine on hetki jolloin ensimmäiset sysäykset verta kulkevat mansetin alitse. Paineen laskiessa niin alas, että diastolenkin aikana veri pääsee virtaamaan mansetin alitse, muuttuu verivirta sykkivästä tasaiseksi. Tässä vaiheessa sykkeen ääni heikkenee äkillisesti ja saadaan diastolen verenpaine.  Verenpaineeseen vaikuttavat esimerkiksi henkilön asento ja erilaiset fyysiset ja henkiset tekijät. Verenpainetta voivat kohottaa hetkeä aikaisemmin suoritettu fyysinen työ, stressi tai jännittäminen.  Verenpaine ilmoitetaan yleensä elohopeamillimetreinä (mmhg) , vaikka elohopeamittarit ovatkin nykyään korvattu elektronisilla mittareilla. Lukema kertoo elohopean korkeuden mittarin asteikolla. Valtimoverenpainetta mitattaessa ilmoitetaan sekä systolinen että diastolinen paine. Jotta saataisiin mahdollisemman vertailukelpoisia tuloksia, suoritetaan mittaus sydämen korkeudelta, näin saada eliminoitua painovoiman vaikutus mittaustulokseen.  Seuraavat tekijät vaikuttavat kiinteästi valtimoveren paineeseen: Sydämen minuuttitilavuus, jonka kasvaessa verenpaine nousee; valtimoiden kimmoisuus, kimmoisuudella tarkoitetaan suonten seinämien venyvyyttä verenpaineen noustessa. Kimmoisuus vähenee iän myötä, ja tämän takia vanheneminen nostaa verenpainetta; veren virtausvastus sen kulkiessa verisuoniston lävitse; verimäärä, joka vaikuttaa val-\n17 10 timoverenpaineeseen laskimopaineen, loppudiastolisen tilavuuden, iskutilavuuden ja sydämen minuuttitilavuuden kautta; lopuksi vielä vaikuttavina tekijöinä ovat psyykkiset tekijät, ruuansulatus ja liikunta. \n18 11 3 Mittausten fysiologinen perusta 3.1 Elektrokardiograa Sydämessä syntyvien sähköisten aktiopotentiaalien rekisteröintiä kutsutaan elektrokardiograaksi (EKG). Sydämen aktiopotentiaalit ovat hyvin voimakkaat, koska sydän on kokonaisuudessaan kuin yksi solu. Elimistöön potentiaalien muutokset leviävät kehon sähköäjohtavien nesteiden välityksellä, näin ollen potentiaali muutokset ovat helposti rekisteröitävissä lähes koko kehosta.  Teoriassa sydämen sähköistä toimintaa pystytään mittaamaan mistä tahansa kohdasta iholla, mutta on kuitenkin kehitetty standardikytkennät elektrodeille, jotta tuloksista saadaan vertailukelpoisia keskenään. Standardoidussa rekisteröintimenetelmässä kiinnitetään elektrodit raajoihin (raajakytkennät) ja kuuteen paikkaan rintakehälle sydämen kohdalle (prekordaaliset kytkennät) [2, 16]. Jatkuvalla EKGrekisteröinnillä voidaan seurata sydämen rytmiä ja havaita normaalista poikkeavia muutoksia sydänlihaksen tai sydämen impulssijohtojärjestelmän toiminnassa. Jatkuva EKG-rekisteröinti on käytössä teho- ja sydänvalvontaosastoilla.  Mittalaitteen piirtämää kuvaajaa kutsutaan elektrokardiogrammiksi tai sydänkäyräksi. Standardimuotoinen EKG-käyrä muodostuu kolmesta erilaisesta aaltomuodosta (Kuva 2). P-aalto kuvaa eteisten depolarisaatiota ja alkaa sen takia hieman ennen eteisten supistumista. QRS-kompleksi kuvaa puolestaan kammioiden depolarisaatiota, jonka aikana käynnistyy kammioiden supistuminen. QRS-kompleksi on P- aaltoa suurempi kammioiden suuremman lihasmassan ansiosta. Viimeisenä havaittava T-aalto kuvaa kammioiden repolarisaatiota. T-aalto on huomattavasti matalampi kuin QRS-kompleksi johtuen sen hitaudesta verrattuna QRS-kompleksiin. Eteisten palautumisesta aiheutuva repolarisaatio peittyy matalampana pulssina QRSkompleksin alle. Rekisteröityvien jännitteiden arvot ovat muutaman millivoltin suuruisia. [2, 16] Yksinkertaisimmassa mittaustavassa anturit kiinnitetään henkilön käsiin ja vasempaan alaraajan. Jokaiseen raajaan kiinnitetään yksi elektrodit . Tarkempaan sydämen toiminnan analysointiin nämä elektrodit eivät riitä, mutta tämän työn kal-\n19 12 Kuva 2: EKG-signaalin aaltomuoto, josta voidaan havaita signaalin tärkeimmät ominaisuudet, P- ja T-aallot sekä QRS-kompleksi.  taisissa sovelluksissa, joissa sydämen toiminnan yksinkertainen ja karkea detektointi riittää kytkentä on paikallaan. Sydämen monitorointiin käytetään nykyään kiinteää 12-kanavaista EKG-rekisteröintiä, järjestelmä on käytössä esimerkiksi perusterveydenhuollon potilasvastaanotoilla ja sairaaloiden poliklinikoilla. Akuuteissa, esimerkiksi ambulansseissa ja ensiapupoliklinikoilla, voidaan käyttää myös 3-kanavaista järjestelmää, jossa anturit kiinnitetään rintakehälle.  Solukalvon ionivirtojen synnyttämä aktiopotentiaali aiheuttaa jännite-eroja ja sähkövirtoja myös solun ulkoisessa kudosnesteessä. Voimakkaammillaan sähkövirrat ovat depolarisaatio- ja repolarisaatiovaiheen aikana, koska näinä hetkinä kalvojännite muuttuu nopeasti. Kun suuri määrä soluja aktivoituu yhtä aikaa sähköisesti, voivat solun ulkoiset virtaukset olla niin voimakkaita, että jännite-eroja pystytään havaitsemaan ihoon kiinnitetyillä elektrodeilla.  3.2 Ballistokardograa Ballistokardiograa on vanha kajoamaton tekniikka vartalon liikkeiden ja sydämen vasemman kammiopumpun toiminnan, eli sydämestä poistuvan verimäärän, tallentamiseen. Vaikka menetelmällä saadaan tallennettua sydämen ulostuloa, ovat sen\n20 13 syrjäyttäneet kehittyneemmät ja tarkemmat tekniikat. Se on kuitenkin hyödyllinen mittaustapa, jonka etuina ovat kajoamattomuus ja selkeät fysiologiset ja psykopatologiset lähestymistavat sydämen toimintaan. Se antaakin yksinkertaisella mittauslaitteistolla helposti tietoa sydämen minuuttitilavuudesta.  Ballistokardiograasignaali koostuu sydämen sykkeen mukaan toistuvista komplekseista, joiden suurin tehoalue keskittyy alle kymmenen hertsin taajuuskaistalle. Koko efektiivinen taajuuskaista on luokkaa Hz.  Ballistokardiograa (BKG) perustuu sydämen pumppaustoiminnasta johtuvien kehoon leviävien rekyylivoimiin . Rekyylivoimat synnyttävät sydämen ulostulon, sydämen pumppu toiminto, ihmisen anatomian ja verisuonten fysiologia . Mittaustulos perustuu pieniin veren rekyylivoimien aiheuttamiin muutoksiin painossa, kun veren massa poistuu sydämen kammioista . Newtonin kolmannen lain mukaisesti voimalla on aina vastavoima [10, 5], näin ollen sydämen supistuminen ja veren liikkuminen verisuonissa aiheuttaa voiman, joka havaitaan kehon liikkeenä. Mittaustuloksissa näkyvät ballistokardiogrammin piikit vastaavat sydämen toimintakierron vaiheita ja amplitudi kertoo niiden voimakkuudesta . Ballistokardiograa kehitettiin 1800-luvun loppupuolella ja se onkin yksi ensimmäisistä kajoamattomista menetelmistä, joita on kehitetty sydämen toiminnan tutkimiseen . Ensimmäinen raportti BKG-mittauksista on vuodelta Tätä pidetään alustavana kuvauksena menetelmästä ja varsinaisena käänteen tekijänä on 1936 Starrin kehittämä BKG-sänky.  Aktiivisesti BKG:tä tutkittiin 1930-luvulta aina 60-luvulle, kunnes sen syrjäytti kliinisessä käytössä sydämen sähköistä toimintaa mittaava EKG. Kiinnostus BKG:tä kohtaan väheni sen kalliimman ja monimutkaisemman mittalaitteiston takia. Lisäksi signaalinkäsittely vaati työkaluja, joita ei tuolloin ollut vielä saatavilla. BKG:stä onkin kiinnostuttu uudestaan viimevuosikymmeninä. Samaan aikaan ovat mittausteknologia, signaalinkäsittely- ja analysointimenetelmät kehittyneet ja tietokoneiden laskenta tehot kasvaneet.  BKG:tä on käytetty lähinnä rinnakkaismenetelmänä muiden menetelmien kanssa, mutta tekniikan kehittymisen myötä sitä on ruvettu käyttämään entistä enemmän myös itsenäisenä menetelmänä. Sen etuna on kajoamattomuus ja etenkin ver-\n21 14 rattuna EKG:hen se, ettei potilaaseen tarvitse kiinnittää elektrodeja. Nämä ominaisuudet mahdollistavat myös laitteiston kotikäytön.  Nykyisin käytössä olevista menetelmistä parhaimpiin tuloksiin on päästy erilaisilla sänky ja tuoli ratkaisuilla [10, 5]. Syynä tähän on niiden vakaampi mittausasento, joka mahdollistaa häiriöttömämmän mittauksen. Yleiseen käyttöön soveltuu parhaiten BKG-tuoli, ja sillä onkin saatu muihin BKG-mittausmenetelmiin nähden melko tarkkoja tuloksia. Myös mittausasento on potilaan kannalta miellyttävämpi, kuin esimerkiksi BKG-sängyssä.  Kuva 3: BKG-signaalin aaltomuoto, jossa nuolella on kuvattu QRS-kompleksin alkuhetki  Ballistokardiogrammin aiheuttavat mekaaniset liikkeet, toisin kuin elektrokardiogrammin, jonka perustana ovat sydämen sähköiset signaalit. BKG-signaali (Kuva 3) koostuu H-, I-, J-, K-, L-, ja M-aalloista sekä F-, G-, ja N-aalloista. Aallot voidaan jakaa kolmeen kategoriaan niiden esiintymishetken mukaan. Esisystoleen kuuluvat F- ja G-aallot, systoleen H-, I-, J- ja K-aallot, ja diastoleen L-, M- ja N-aallot. ( BKG on kuitenkin erittäin houkutteleva tapa tutkia sydämen toimintoja ja se onkin ainoa todella kajoamaton menetelmä tutkia sydämen ulostuloa. Tämä ominaisuus voidaan ymmärtää tarkastelemalla BKG:n alkuperää.  Tällä vuosikymmenellä on tehty useita selvityksiä BKG:n seurantaan liittyen. Yamakoshi tiimeineen\n22 15 asensi BKG-mittalaitteiston wc-istuimeen ja onkin saanut lupaavia tuloksia sydämen toimintojen, kuten minuuttitilavuuden, arvioinnista wc:n käytön aikana. Vaikka BKG:tä tutkivat yhä useammat ryhmät tällä hetkellä, ei menetelmällä ole toteutettu vielä laajalti kliiniseen käyttöön hyväksyttyä sovellusta, kuten esimerkiksi EKG:llä on.  Newtonin kolmannen lain mukaan voimalle F int on aina olemassa vastavoima F r. F int = F r. (4) Verenkierrossa sydän toimii pumppuna, joka aiheuttaa kehon sisäisten massojen, kuten veren ja sydämen liikkumisen. Verimassan jakautumassa tapahtuvat muutokset, sekä sydämen ja verenkiertoa tukevien kudosten heilahdukset aiheuttavat kehon sisäisen massakeskipisteen periodisen liikkeen sydämen toimintakierron mukaan. Kehon massakeskipiste pysyy kuitenkin ympäristöönsä nähden paikallaan, täytyy kehosta löytyä myös vastakkainen liikesuunta.  Koko kehon massan m keho kohdistuu kehon sisäisille voimille F int vastakkainen voima F r. Newtonin kolmanteen lakiin (Kaava 4) verrattuna miinusmerkit voidaan jättää huomioimatta olettamalla, että voimat ovat toisilleen vastakkaiset. Jos sisäinen voima F int aiheuttaa verimassalle m v kiihtyvyyden a v, saadaan F int = m v a v. (5) Sisäinen voima F int voidaan ajatella kehon massan m keho ja kehon sisäisen massakeskipisteen kiihtyvyyden a int tulona, F int = m keho a int. (6) Vastaavasti kehoon kohdistuva reaktiovoima F r aiheuttaa sille kiihtyvyyden a keho, jolloin saadaan F r = m keho a keho, (7)\n23 16 m keho a int = m keho a keho. (8) Tämä edellä kuvattu analogia kuvaa ideaalista tilannetta, jolloin on oletettu, että keho voi heilahdella vapaasti ilman sitä kannattelevia tukirakenteita.  Todellinen tilanne ei vastaa tätä ideaalista tilannetta ei ole mahdollista saavuttaa sillä, koho kytkeytyy ympäristöönsä sitä kannattelevien tukirakenteiden kautta. Jotta kehon sisäisiä voimia voitaisiin mitata, käytetään kehoa tukevanan rakenteena BKG-mittalaitetta. Tällöin mittalaitteen massa, mekaaniset ominaisuudet sekä kehon ja mittalaitteen välinen kytkeytyminen otetaan huomioon. Alku oletuksena on, että kehon ja mittalaitteen välinen kytkeytyminen on niin hyvä, että niiden voidaan ajatella liikkuvan yhtenäisenä kappaleena. Näin ollen kehon sisäiset voimat aiheuttavat kehon m keho ja mittalaitteen m ml yhteiselle massakeskipisteelle kiihtyvyyden a int. F int = (m keho + m ml )a int. (9) Kehon ja mittalaitteen kytkeytymistä voidaan mallintaa massa-jousi-järjestelmänä, jolloin kokonaisvoimaksi, joka kohdistuu kehoon ja mittalaitteeseen saadaan F kok = F r kv kok bx kok = (m keho + m ml )a kok, (10) jossa v kok on kehon ja mittalaiteen yhteinen nopeus ja x kok niiden siirtymä, b vaimennuskerroin ja k jousivakio. Kun yhdistetään aikaisemmat yhtälöt 1, 2 ja 3 saadaan: (m keho + m ml )a kok + kv kok + bx kok = (m keho + m ml )a int. (11) Yhtälö saadaan aika derivaattojen avulla muotoon: (m keho + m ml ) d2 x kok dt 2 + k + k dx kok dt + bx kok = (m keho + m ml )a int (12) Yhtälö saadaan näin muokattua aika derivaattojen avulla toiseen asteen lineaariseksi dierentiaali yhtälöksi, jonka oikea puoli edustaa tuntematonta sisäistä voimaa, jota\n24 17 ballistokardiograalla pyritään mittaamaan.  Useimmissa mittausmenetelmissä BKG:n havainnointiin käytetään paineanturia, joka on sijoitettu tuolin selkään tai paikaan, joka tallentaa kehon tuottavan tärinän tunnistaen samalla henkilön liikkeen. Sydämen toimintaa arvioidaan paineen heilahtelujen pohjalta. Toisin kuin EKG-anturit voidaan BKG-anturit upottaa tuoliin tai muualle niin, että potilas havaitse niitä, samalla saadaan vähennettyä potilaan lääkärikammon aiheuttamia psykofysiologisia muutoksia ja stressitekijöitä.  3.3 Fotopletysmograa Suomessa fotopletysmograasta käytetään lääketieteellisissä yhteyksissä myös nimeä pulssioksimetria. Menetelmä on nykyään osa rutiinia selvitettäessä potilaan veren happisaturaatiota. Menetelmä perustuu kahden valon aallonpituuden (660 nm ja 940 nm) aborbansien eroon, mittauskohteena on varsinaisesti hemoglobiinin happisaturaatio. Perinteisesti anturi kiinnitetään sormeen tai varpaaseen, mutta happisaturaation erot voidaan havaita nopeammin korvalehteen tai nenän väliseinään kiinnitetyllä anturilla. Laitteen luotettavuus perustuu vahvaan pulssiaallon tunnistukseen, joka on tässä työssä osana verenpaineen mittausta.  Pulssiaallon nopeutta on tutkittu jo yli 30 vuotta. Kaksi tärkeintä paikkaa fotopletysmogammin mittaamiselle ovat sormi ja korvalehti. Sykkeen ja verenpaineen vaihteluita käytetään ennustettaessa sydän- ja verisuonitautien riskejä, joten näiden parametrien tarkka mittaus on oleellista, jotta vältytään vääriltä diagnooseilta.  Espina ryhmineen tutki menetelmää, jossa fotopletysmogrammi (PPG) mitataan korvalta. Verrattuna tavanomaiseen sormeen sijoitettavaan anturiin, korvaan sijoitettava ei ole niin herkkä liikkeen aiheuttamille häiriöille ja siihen kohdistuu vähemmän hydrostaattista vaihtelua ja rajoitusta valtimoiden tonuksen takia sekä pulssin kulkeman lyhyemmän matkan takia. Sen lisäksi korva-anturi on potilaalle mukavampi, eikä haittaa hänen normaalia elämää.  Verenpaineen kalibrointi perustuu useisiin tutkimuksiin, joissa on käytetty sormenpää PPG:tä.\n25 18 SBP = A L P AT + B, (13) SBP on systolinen verenpaine, L kehonkokoon perustuva biologinen parametri, A on herkkyysfaktori ja B on vakio. P AT (Pulse arrival time) pulssin saapumisaika, joka koostuu pulssin valmiusaika (PEP, pre-ejection time) ja pulssin kulkuaika PTT (Pulse transit time).  EKG on hyvin yleinen tapa arvioida potilaan sydämen kuntoa sykkeen ja EKGaallon analyysin avulla. Syke voidaan poimia muistakin biologisista signaaleista, jotka ovat kytköksissä sydämen toimintaan, kuten PPG tai BKG, edellyttäen, että mittaukset ovat tarpeeksi tarkkoja. PPG:n ja BKG:n lisääminen EKG:n rinnalle tuovat tarkentavia tietoja kliiniseen arviointiin, sillä PAT ja PTT ovat puhtaasti verisuoniston ominaisuuksia.  3.4 Verenpainemittaus Valtimoverenpaineen mittaaminen on hyvin vanha menetelmä, jolla on kuitenkin suurimerkitys biolääketieteessä. Vaikka useita epäsuoria menetelmiä onkin esitetty kahden viimeisen vuosikymmenen aikana, puuttuu silti yksiselitteisesti katetriverenpaineen kanssa validoitu menetelmä.  Tyypillisimmin lääkäri tai hoitaja mittaa verenpaineen käyttäen apunaan verenpainemittaria ja stetoskooppia. Vaikka tätä mittaustapaa pidetään standardina, on siinä tunnustettu olevan paljon ongelmiakin. Yleisesti kajoamatonta jatkuvaa verenpaineen mittauslaitetta pidetään parempana mittarina. Kajoamattomassa mittauksessa on kaksi erilaista tekniikkaa, joita on tutkittu paljon, oskillosmetrinen ja Penaz-menetelmä. Molemmat menetelmät käyttävät apunaan mansettia, joka on potilaan kannalta epämukava ja toisaalta mansetin käyttö kuormittaa sydäntä ja aiheuttaa häiriöitä mittauspisteen lähistöllä.  Tehohoidossa käytetäänkin jatkuvan verenpaineen mittaamiseen nykyään invasiivisesti mitattavaa katetriverenpainemittausta.  Yleisimmin valtimoverenpaine mitataan seuraavaksi kuvatulla tavalla tavalla: ol-\n26 19 kavarren ympärille kiedotaan kangasmansetti, jonka sisällä on litteä kumipussi. Mansettipainetta voidaan säädellä pumppaamalla siihen ilmaa, jolloin mansetin alla olevat valtimot puristuvat kokoon. Paine luetaan painemittarista. Stetoskooppi asetetaan kyynärtaipeeseen. Kyynärtaipeesta ei kuulu stetoskoopilla mitään silloin, kun valtimon läpi ei virtaa verta tai kun verivirtaa normaalilla nopeudella. Pyörteinen verivirta puolestaan aiheuttaa sen sijaan selvästi kuultavan äänen.  Mansettimenetelmää käytettäessä mansettiin pumpataan niin paljon ilmaa, että mansetin paine ylittää systolisen verenpaineen. Näin ollen mansetin alla olevat valtimot puristuvat tällöin kiinni koko sydämen toimintakierron ajaksi, koska mansettipaine on suurempi kuin valtimoverenpaine. Tämän jälkeen mansettipainetta lasketaan hitaasti, kunnes se on laskenut juuri valtimoverenpaineen alle. Tällöin kokoon puristuneen valtimon läpi pääsee hetkellisesti virtaamaan hiukan verta systolen aikana. Tämä pyörteisen virran aiheuttava ääni voidaan kuulla stetoskoopilla. Kun ääni alkaa kuulua, on mittarissa näkyvä mansetin painelukema yhtä kuin systolinen verenpaine.  Kun mansetin painetta lasketaan edelleen, pääsee verta virtaamaan mansetin alitse myös muissa verenkierron vaiheissa. Kun stetoskoopilla ei voida kuulla enää veren virtauksen aiheuttamaa ääntä, on mittarin lukema yhtä kuin diastolinen verenpaine. Systolinen verenpaine voidaan myös havaita tunnustelemalla pulssia ranteesta. Kun mansettipaine on suurempi kuin valtimoverenpaine, ei pulssia tunnu. Systolinen paine luetaankin mittarista hetkellä, jolloin ensimmäinen pulssi tuntuu. Tosin tällä menetelmällä saadaan yleensä hieman matalampi systolinen paine, kuin stetoskooppia hyväksikäyttäen. Ero johtuu siitä, että pulssi on heikko ja vaikeasti havaittavissa, kun kokoon puristuneen valtimon lävitse pääsee vain vähän verta.  3.5 Pulssin kulkuaika mittaukset Pulssin kulkuaika metodin avulla voidaan linkittää toisiinsa lähes kaikki sydämen fysiologiset parametrit (syke, verenpaine ja valtimovastus). Pulssin kulkuaika kuvaa aikaa, jonka pulssiaalto tarvitsee kulkeakseen sydämestä PPG mittauspisteeseen. Lisäksi on hyvä huomioida että, mitä pitempi etäisyys on PPG:n mittauspisteen ja\n27 20 sydämen välillä sitä pienempiä ovat aikatason mittavirheet. Tämän takia mittauspisteeksi on vakiintunut sormenpää. Sormenpäässä sijaitsevan anturin ongelmana on käden äkillisistä liikkeistä aiheuttavat signaalin vääristymät.  PTT:hen vaikuttavat useat fysiologiset tekijät, kuten sydämen minuuttitilavuus, verenpaine, valtimoitten ja laskimoitten elastiset ominaisuudet sekä muut sydämen toimintaan vaikuttavat funktiot. Jo pitkään on ollut tunnettua, että erityisesti systolinen verenpaine vaikuttaa PTT:hen. PTT:tä onkin ehdotettu mansetittomaksi ja noninvasiiviseksi verenpaineen mittausmenetelmäksi monissa julkaisuissa.  Pulssin kulkuaika mitataan EKG-käyrän R-huipusta, josta saadaan alkupiste mittaukselle. Kulkuajan loppupiste saadaan fotopletysmograasignaalin huipusta [26, 13, 8] tai P-pisteestä. P-piste vastaa tangentin jyrkintä nousukulmaa systolisen paineen aiheuttaman nousun aikana. P-pisteen käyttämisen etu PTT laskettaessa on, että tässä pisteessä pulssiaalto kestää paremmin häiriöitä ja artefakteja.  Tiedonkeruu vaiheessa on kolme erilaista vaihetta lepoaika, merkintäaika ja toipumisaika, jotka kuvaavat systolisen verenpaineen ja pulssinkulkuajan suhdetta toisiinsa . Muutokset pulssin kulkuajassa kuvaavat muutoksia verenpaineessa. PTT menetelmä soveltuu potilaan tarkkailuun jatkuvana 24 tunnin verenpaineen mittausmenetelmänä. Menetelmä on potilaalle miellyttävä ja huomaamaton, olleessaan sekä noninvasiivinen että mansetiton.  Pulssin kulkuaika koostuu kahdesta osasta: isovolumetrisesta supistusajasta ja pulssin kulkuajasta. Ensin mainittu on intervalli, jonka aikana supistuva sydänlihas nostaa painetta riittävästi, jotta aorttaläppä aukeaa ja veri pääsee kulkeutumaan kammioihin, tämä osa on herkkä sympaattisen hermoston muutoksille, eikä niinkään verenpaineen muutoksille. Jälkimmäinen osa, pulssin kulkuaika, kuvaa aika viivettä aorttaläpän aukeamisen seurauksena syntyvän pulssiaallon saapumiseen ääreisverenkiertoon. Pulssin kulkuaika on kääntäen verrannollinen pulssiaallon nopeuteen. Verisuonten seinämien epälineaaristen ominaisuuksien ansiosta verenpaineennousu aiheuttaa kasvua pulssinaallon nopeuteen ja näin ollen laskee pulssin kulkuaikaa. Kuitenkaan keskinäisriippuvuus pulssin kulkuajan ja systolisen verenpaineen välillä ei ole aina voimakasta. \n28 21 Pulssiaallolla tarkoitetaan tässä yhteydessä paineaaltoa, joka johtuu sydämen supistumisesta ja kulkee valtimoverisuonia pitkin periferiaan. Verisuonien jäykkyydellä, valtimoiden läpimitalla ja veren viskositeetilla voidaan manipuloida pulssiaallon kauttakulkuaikaa ja verenpainetta. Laajalti erilaissa tutkimuksissa on hyväksytty, että PTT vaihtelee käänteisesti mansetilla mitattuun verenpaineeseen nähden.  Verenpaineen mittaamiseen on käytettävissä muitakin menetelmiä, esimerkiksi oskillosmetrinen menetelmä, jotka ovat tarkkoja, mutta mansetin käytön takia eivät sovellu jatkuvaan mittaamiseen. PTT menetelmänetuja onkin sen mansetittomuus. Vaikka PTT menetelmä on suhteelliseen uusi menetelmä, on voitu osittaa, että sen avulla voidaan seurata verenpainetta lyhyen aikaa hyvin tarkasti, jonka jälkeen laitteisto vaati kalibrointia.  Ensimmäisenä PTT:n ja verenpaineen suhdetta tutki Chen vuonna Chen yhdisti verenpaineeseen parametrin pulssiaallon nopeus PWV (Pulssiaallon nopeus).  Tässä tutkimuksessa systolinen verenpaine on saatu yhdistämällä kaksi erillistä komponenttia, korkeamman taajuuden komponentti saadaan taajuuslastan pulssin kulkuajasta ja pienempi komponentti systolisen verenpaineen oskillosmetrisestä mittauksesta. Pulssin kulkuaika määriteltiin EKG:n QRS-kompleksin alusta pulssin havainnointiin sormenpäähän asetetussa oskillosmetrisessä anturissa. Chen tutki menetelmällä potilaita sydänleikkauksen aikana ja pienellä otoksella havaittiin, että tulokset korreloivat hyvin invasiivisesti mitatun verenpaineen kanssa, virhepoikkeamat pysyivät ±10 % välillä 97,8 prosenttisesti seurannan aikana korrelaatio kertoimen ollessa 0, 97 ± 0, 02.  Tonometrisellä ja verisuonten purkautumismenetelmällä pystytään määrittämään jatkuva pulssien välinen aaltomuoto, mutta ongelmana on, että ensimmäinen mittaa signaalin suoraan suonesta ja jälkimmäinen vaati pulssiaallon takaisinkytkentä signaalina. Molemmat tapauksissa anturinsignaalit ovat kuitenkin herkkiä liikeenergian synnyttämille artefakteille.  Ideana pulssiaallon nopeuden hyödyntäminen verenpaineenmittauksessa on vanha ja sitä tutkittiin jo 1920 luvulla useissa julkaisuissa 1920-luvulla. Verenpaineen vaihtelun merkitystä pulssiaallonnopeuteen ja verisuonten kimmoisuuteen sekä näi-\n29 22 den mittausmenetelmiä on puoltaan tutkittu 1930-luvulta alkaen. Estimointimenetelmiä, verenpaineen ja verenpaineen muutoksen havainnointiin käyttäen pulssiaallon nopeutta tai sykkeen saapumisaikaa hyödykseen, on tutkittu 1970-alkaen. Pulssiaallon nopeutta on myös käytetty psykofysiologisissa mittauksissa ilman sen liittämistä verenpaineeseen.  Lukuisista tutkimuksista huolimatta kukaan ei ole kuitenkaan onnistunut toteuttamaan luotettavaa pulssiaallon nopeuteen tai pussin kulkuaikaan perustuvaa verenpainemittaria , sillä on havaittu, ettei PTT välttämättä riitä absoluuttisten verenpainearvojen mittaamiseksi, mutta se toimii hyvänä estimaattina ja parametrina verenpaineen muutoksille. Lyhyt aikaisessa mittauksissa verenpaine ja PTT korreloivat keskenään erittäin hyvin stabiileissa olosuhteissa. Molemmat sekä verenpaine että PTT ovat tärkeitä sydän- ja verisuonisairauksien indikaattoreita. Lyhyen aikavälin mittauksilla voidaankin tuottaa tärkeää tieto sydämen ja verisuoniston kunnosta.  Ongelmaksi on noussut verisuonten seinämien elastisuus, joka ei ole vakio. Vaikka verenpaine vaikuttaa suurelta osin pulssiaallon nopeuteen ja sykkeen saapumisaikaan, mutta ongelmallinen valtimoiden elastisuus on yksilöllinen jokaisella potilaalla. Tämän takia useat tutkijat ovatkin aiemmin hylänneet pulssiaallon käytön verenpaineen mittauksessa. Chen löysi kuitenkin tutkimusryhmänsä kanssa viitteitä siitä, että systolisen verenpaineen muutosta voidaan havainnoida luotettavasti pulssin kulkuajan perusteella, vaikka absoluuttiseen systolisen paineen arviointiin tarkkuus ei riitäkään. Tämä tarkoittaa sitä, että systolisen verenpaineen vaihtelu pystytään arvioimaan tarkasti pulssin kulkuajaksi taajuusalueessa. Ongelmia tosin tuottaa se, että matalampi taajuuskomponentti ei korreloi yhtä hyvin absoluuttisen tason kanssa (DC-komponentti), eli hitaita verenpaineen muutoksia ei pystytä havainnoimaan pulssin kulkuajan avulla. Ongelman ratkaisuksi Chen ehdottaa menetelmää, jossa pulssin kulkuajan ja ajoittain kalibroitavaa systolisen verenpaineen mittausta.  Pulssiaallon nopeutta käytetään laajalti valtimoiden laajentumisen indeksinä. Perifeerisen pulssin kulkuaika on kääntäen verrannollinen pulssiaallon nopeuteen.\n30 23 Suurten valtimoiden mekaaniset ominaisuudet ovat hyvin tärkeitä, kun puhutaan verenkierron fysiologisesta terveydestä. Laajat elastiset verisuonet absorboivat energiaa verenkierron systolisen virtauksen aikana ja vähentävät täten sydämen rasitusta ja työtä. Suurten valtimoiden toimita dynamiikkaa on vaikea mallintaa, sillä siihen vaikuttavat verenkierron pulssimainen luonne, verisuonten seinämien monimutkainen rakenne sekä sileiden lihasten kiinteys ja kunto.  Pulssin kulkuaika tulee olla määritelty tietylle selkeästi mitattavissa olevalle välille ihmisen fysiologisten ja anatomisten rajoitusten takia, kuten syketasot, aallonnopeus tai verisuonisegmentin pituus. Näin voidaan hylätä epäpätevät mittausarvot. \n31 24 4 Mittaukset 4.1 Mittausjärjestelmä Mittausjärjestelmä koostuu keskusyksiköstä (Kuva 4) ja mittausantureista (Kuva 5). Laitteistolla pystytään mittaamaan anturimaa samanaikaisesti hengitystä, BKG:tä, EKG:stä ja PPG:tä. Tässä työssä on kiinnostuttu lähinnä BKG:stä ja PPG:stä sekä referenssinä EKG:stä. Hengityssignaalia on käytetty apuna hengityksen aiheuttaman häiriön suodatuksessa. BKG-anturointi on rakennettu itse, pääkomponenttina on VTI Technologiesin SCA610-kiihtyvyysanturi. EKG:n detektointiin käytettiin Medlabin kolmikanavaista EKG-kaapelia ja Ambun EKG-elektrodeja. PPG:n mittaamiseen käytettiin Datexin OxyTip+ pulssioksimetria. Hengitysmittaus suoritettiin venymäliuska-anturin avulla. Kuvassa 5 koehenkilölle ei ole puettu referenssimittarina käytettyä Omronin olkavarsimittaria. Kuva 4: Laitteiston keskusyksikkö koteloituna. EKG-anturit on sijoitettu raajakytkentöinä molempiin ranteisiin ja oikeaan nilkkaan. Sekä BKG-anturi, että hengityksen havainnointiin käytetty venymäliuskaanturi sijoitettiin rintakehälle. PPG-anturin sijoituspaikkana oli vasemmankäden etusormi, sillä se on lähempänä sydäntä. Omronin mittari sijoitettiin myös vasem-\n32 25 Kuva 5: Mittauslaitteisto koehenkilölle puettuna, ilman mansettiverenpainemittaria. paan käteen. Verenpaineen vertailureferenssinä käytetään Omronin elektronista M6 Comfortmittaria, joka on esitelty kuvassa 6. Omronin olkavarsiverenpainemittarit ovat myös ammattilasten käytössä, joten niiden luotettavuus on korkea. Mittarityyppi on kliinisesti validoitu ja näytöltä on luettavissa vain onnistuneen mittauksen tulos. Mittausalue on verenpaineelle mmhg ja tarkkuudeksi ilmoitetaan ±3 mmhg.  Omissa koemittauksissa havaittiin tarkkuudeksi ±3, 3 mmhg. Näin ollen verenpainemittarilla mitatun verenpaineen virherajoiksi on laskettu ±3 mmhg. Ongelmalliseksi mittauksien samanhetkisyyden tekee mansettiverenpainemittarin toimintaperiaate, joka estää veren etenemisen verisuonissa. Tämän takia ensin on suoritettu mittaus työssä esitellyllä laitteistolla ja heti perään Omronin mittarilla. Järjestyksen määräsi käytännöllisyys ja se, että verenpaineen ja palautuminen ennalleen manset-\n33 26 timittauksen jälkeen kestää hetken. Kuva 6: Omronin M6 Comfort-olkavarsimittari  Mittaustulokset luettiin USB-portin kautta tietokoneelle ja LabVIEW (Kuva 7 toimii reaaliaikaisena näyttönä mittauksen aikana, jolloin mahdolliset koehenkilön liikkeistä aiheutuvat häiriöt saatiin suljettua mittauksen ulkopuolelle. Varsinainen signaalinkäsittely ja pulssinkulkuajan laskenta suoritettiin MATLAB:lla. Näin ollen tuloksia ei saatu reaaliaikaisena tällä mittalaitteistolla ja suodatusmenetelmällä. 4.2 Signaalinkäsittely Kaikista signaaleista suodatettiin tasavirtakomponentti pois, jotta signaalien keskinäinen vertailu olisi helpompaa. Kuvassa 8 on esitetty kaikki signaalit samanaikaisesti suodatettuna. Hengityssignaali (Kuva 9) suodatettiin seitsemän ensimmäisen harmonisen komponentin avulla, muiden signaalien suodatuksessa on käytetty kaistanesto- ja kaistanpäästösuodattimia. Tässä työssä ei varsinaisesti oltu kiinnostuneita hengityssignaalista. Signaali kuitenkin mitattiin samanaikaisesti muiden signaalien kanssa, jotta hengityksestä aiheutuva häiriö olisi helpompi suodattaa pois etenkin ballistokardiograasignaalista. Hengityksen ensimmäisen harmonisen taajuuden havaittiin olevan noin 0,26 Hz. Hengityksen vaikutus näkyy BKG-signaalissa kaikkein selvimmin mitatuista signaaleista, sillä kiihtyvyysanturi reagoi hengityksen\nKiihtyvyysanturien soveltuvuus henkilövaakaan integroituihin ballistokardiografisiin mittauksiin\nSamuli Rantanen Kiihtyvyysanturien soveltuvuus henkilövaakaan integroituihin ballistokardiografisiin mittauksiin Diplomityö Espoo 26. marraskuuta 2012 Valvoja: Ohjaajat: Prof. Mervi Paulasto-Kröckel FT\nMITTAUSASEMA BALLISTOKARDIOGRAFISIIN MITTAUKSIIN\nAALTO-YLIOPISTO Sähkötekniikan korkeakoulu Elektroniikan laitos Mikko Paukkunen MITTAUSASEMA BALLISTOKARDIOGRAFISIIN MITTAUKSIIN Diplomityö, joka on jätetty opinnäytteenä tarkastettavaksi diplomiinsinöörin


Hyvä Vesijärven kummi,\nvuosi on jälleen lopuillaan ja alamme itse kukin hiljentyä joulun viettoon.\nVesijärven vuosi oli monella tapaa hyvä. Sinileviä oli melko vähän ja hulevesien käsittelyyn saadaan uutta puhtia osin Lahden kaupungin saaman kärkihankerahoituksen myötä. Hoitokalastusta haitanneita piileviä ei juurikaan syksyllä ollut ja koekalastusten mukaan särkikalojen määrä on vähentynyt ja kalaston tila näyttää pikkuhiljaa parantuvan. Talvi- ja kesäniitot on tehty ja uusia suunnitellaan.\nHaasteitakin riittää, koska runsaat sateet, lauhat syksyt ja talvet lisäävät väistämättä ravinnevalumia vesistöihin.\nMyös varainhankintapuolella tilanne on parempi kuin vuosi sitten. Ehkäpä talouden yleinen elpyminen heijastuu myös siihen, että alueemme yrityksillä on paremmat mahdollisuudet osallistua vesistöjen hoidon tukemiseen.\nOn mukavaa kertoa teille, että uusia kummeja on syksyn mittaan tullut mukaan. Iloitsemme jokaisesta uudesta ja yhtä lailla myös teistä, jotka olette jo pitkään olleet mukana!\nVuosi 2018 alkaa vauhdikkaasti\nVesijärvisäätiö perustettiin loppuvuodesta 2007. Kymmenen toimintavuoden kunniaksi muistelemme alkuvuonna kuvin ja tekstein, mitä on tapahtunut ja saatu aikaan. Vesijärvi-viikko on 4.-10. kesäkuuta ja sen aluksi Sibeliustalolla pidetään kansainvälinen tutkijasymposium LahtiLakes 2018. Osana viikkoa juhlimme myös 10-vuotissynttäreitä.\nHeti ensi vuoden alkupuolella käynnistyy kummi-kampanjamme, jossa pääasiassa sosiaalisessa mediassa pyörivän haastekampanjan avulla tavoittelemme uusia kummeja mukaan Vesijärvi-työhön. Te nykyiset kummit voitte halutessanne lähteä myös mukaan, mutta palataan siihen seuraavassa kummikirjeessä.\nNyt on kuitenkin aika juhlan ja levon.\nToivotan teille kaikille oikein onnellista joulua ja riemukasta uutta vuotta 2018! Tähän toivotukseen yhtyy koko toimistomme väki: Heikki, Anu, Mirva ja Anne-Mari.


Kootussa Ravissa: Kyran Klinikka 9.9.2017\nKyran Klinikka 9.9.2017\nNo huhhuh kun oli antoisa klinikka ja todellinen once in a lifetime tsäänssi että pääsin itse ratsastamaan sinne! Ratsukoita ei saanut paljastaa etukäteen, joten olen joutunut tästä olemaan hipihiljaa vaikka toki olisi tehnyt heti mieli tulla huutelemaan blogiin. :D On kyllä todellista tuuria ollut matkassa että mullekin tuli mahdollisuus osallistua tähän.\nKlinikan ajankohta osui juuri sopivasti viikonloppuun juuri ennen Hansun kantakirjausta, joten ajattelinkin että saan hyviä vinkkejä kantakirjausta ajatellen, sillä nimenomaan askellajeihin ja liikkumiseen tulee kiinnittää huomiota.\nKuva: Ritva WarisWörlin\nKyra katsoi kaikki ratsukot läpi jo perjantaina jotta hänellä on heti mielessä mitä esittää klinikalla lauantaina. Hansulle siis tiedossa rankka viikonloppu kahden päivän reissulla! Se kuluttaa vielä niin paljon energiaa kaikkeen muuhun matkalla työnteon lisäksi että on aina ihan poikki reissun jälkeen. Mutta hyvää reeniähän tämä on!\nPerjantaina ei varsinaista valmennusta ollut, piti vaan näyttää miltä meno sillä hetkellä näyttää. Parasta on kun itse tiedät ne ongelmat, mutta Kyra spottaa tietenkin ne heti ja SEN LISÄKSI esittää siihen heti ratkaisun. Vaikkei pitänyt valmentaa pe, niin jotain juttuja jo vähän testailtiin ja käytiin läpi. Lähinnä siis kaulanarun käyttöä ja sanoi että tällä mennään myös huomenna.\nAjattelin listata ihan ranskalaisin viivoin niitä asioita mitä klinikalla teimme ja koitan referoida Kyran perustelut tähän myös.\nTaru Arolan kuvat ovat vesileimattomat kuvat!\nPerjantaina Hansu oli paljon rennompi kuin lauantaina, mutta kuitenkin paljon paremmin saatiin se liikkumaan lauantaina\nTässä kuvassa näkyy hyvin se mun jalkaongelma Hansun kanssa mitä ei leveän Hertan kanssa ollut. Hansu on niin kapea etten pääse sen ympärille. Sitten vähän väkisin etsin sen pienen kyljen sieltä jostain ja "käperryn sen ympärille" niin että varpaat kääntyy ulospäin ja sitämyöten takareisi tulee myös kiinni. Varpaat todellakin eteenpäin paremmin ja sisäreisi satulaan ja kankut rennoiksi! Kyra sanoi että mun on turha yrittää liian pitkän jalan kanssa päästä sinne kylkeen kiinni alapohkeella. Täytyy pyrkiä kosketuspintaan yläpohkeella ja "antaa jalan roikkua".\nIhan ensimmäisenä Kyra jo perjantaina sanoi, että tahti ravissa on liian kiivas ja siihen pitää saada rentoutta. Hän sanoi että lusitanot ovat vähän sellaisia että ne oppivat normaalin ravin sitten kun ne on oppinut passagen. Hansu on kyllä tässä ihan oiva esimerkki. Sen ravi keväällä muuttui eniten, kun se oppi passagen. Jotenkin se löysi etujalkansa silloin. Takaosa on aina ollut aktiivinen mutta etuosa on tiellä. Sinäällään kiva kun ei tarvitse näitä mitenkään nopeuttaa ja aktivoida, pikemminkin ne pitää saada tekemään vähemmän. Ei kuitenkaan auta vaikka olisi kuinka hyvät takajalat, jos etuosa on tiellä. Näitä ei voi vain "ajaa enemmän eteen" sillä se vain kiihdyttää tahtia entisestään ja etuosa suorastaan ruopii alta pois nenilleen. Paino takaosalle ja odottamaan etuosan nostoa. Sitten meno helpottuu.\nKyran kanssa samaa mieltä, että Hansulla tulee todennäköisesti olemaan joskus todella hieno passage ja piaffe.\nVaikka lusitanot eivät luontaisesti ravaa kovin isosti, niille on suht helposti opetettavissa raviin vaihteita. "Niillä on 10 erilaista ravia ja meidän pitää löytää sieltä ne tärkeimmät ja kehittää niitä hyviä askelia vahvemmiksi".\nKyra myös sanoi, että vaikka puoliveriset ovat vahvempia liikkujia, niin niille taas voi olla hyvinkin vaikeaa opettaa pientä ja ergonomista ravia. Iso liike kuluttaa jänteitä ja niveliä, joten pienestä ravista on todellakin hyötyä ihan jo hevosen kestävyyden kannalta. Se pienikin ravi pitää osata! (Tiedän kyllä tilanteen jossa on isoliikkeinen puoliverinen toooooodella vaikea saada pienelle säästöraville. Ne kun lompsii mielellään isosti! Se on yllättävän vaikeaa isoliikkeisellä hevosella saada se pieneksi ja nopeaksi).\nKyra tykkää lusitanoista, osti kuulemma juuri itselleen 5 v ison lusitanon. :)\nNämä ovat "työhevosia" tosiaan, ne tekevät aina 110% töitä hyvällä työmoraalilla. "Teet niiden kanssa töitä tunnin ja sitten ne voi tyrkätä seinään kiinni kolmeksi tunniksi ja siinä ne seisoo ja odottaa. Sitten voit ottaa siitä taas hevosen matkaan kun fiesta alkaa".\nHansu helposti heittää mua takaa pois. Se on aikamoinen vieteri takaosastaan ja sinne on vaikea istua. Se myös joskus vähän "kuumuu" tästä, mutta kaulanarun kanssa saan itseni vakautettua paremmin syvemmälle satulaan. Mä itsekin olen vähän "helpottanut" Hansua muka "ratsastamalla sitä kuin nuorta" eli antanut tilaa. En kuitenkaan voi loputtomiin keventää istuntaa ja sitten joku päivä kun päätän että nyt se on valmis kantamaan niin istua alas... Kyra sanoi mulle etten toki voi väkisin istua taakse, sillä siitä Hansu kuumuu. Mun täytyy olla vakaa istunnan kanssa, mutta sanoi myös että mulla on onneksi joustava lantio eli on hyvin epätodennäköistä että "väkisin istun" sinne. Täytyy kuitenkin vielä "tukeutua syvemmälle satulaan" ja tähän auttaa kaulanaru\nKaulanaru laitettiin aina sisäkäteen. Näin saan asetuksen herkemmin läpi ja vakaammaksi. En vahingossa yliaseta ja "linkuta" kaulaa. Ulkokädellä taputan ja päästän jotta hevonen pääsee taipumaan rehellisesti ja venyttämään ulkokylkeä. On vanhanaikaista olla päästämättä ulko-ohjasta, nykyään sitä päästämistä jopa suositaan. Huom, ulkoavut eivät kuitenkaan saa unohtua, ja ulkoapuihin kuuluu myös ulkopohje. ;) Ulko-ohjasta on kuitenkin lupa päästää ;)\nYksi iso tekijä tahdin muokkaamiseen on mun oma kevennys. Mun täytyy keventää rauhallisemmalla tahdilla, hevonen seuraa sitä. Tätähän on treenattu jo ihan ratsastukoulussa, mites noin unohtuu muka ;)\nErittäin yksinkertainen keino tasapainottaa menoa ja saada parempi tahti.\nHansulla ei vielä eteenpäinpyrkimys isommassa ravissa ihan säily. Ylipäätään se helposti lähtee kipittämään jos lisään pohkeella painetta. Helposti myös kiristin tahtia omalla kevennyksellä ja samalla laitoin liikaa pohjetta. Mun kevennys ei saa kiihtyä enkä saa ahdistaa sitä pohkeella eteen terävästi.\nKun vien Hansun passageen ja se ravaa kivoin askelin, mutta se tuntuu jäävän liikaa paikalleen enkä saa sitä siitä passagesta ulos (hyvin yleistä kun opetellaan passagea ja siirtymät eivät tosiaan ole vielä hanskassa) niin erittäin helppo keino saada Hansu ulos passagesta on viedä se pohkeenväistöön ulospäin. Kyllä se vaan sieltä tippuu passagesta pois pieneen raviin. Sitten sen jälkeen taas suoristus ja uudelleen passageen. Sitten taas väistön kautta pois, sitten taas passageen suoralla... jne.\nKyran Matador oli kuulemma ihan samanlainen. Se ravasi aika pienesti mutta sitten se oppi helposti passagen. Se kuitenkin sitten vain tarjosi sitä passagea mutta sen sai pohkeenväistöllä sieltä tippumaan pois. Erittäin yksinkertaista! "Kyllä ne aina sieltä passagesta pois saa".\n"Ratsasta sen etujalkoja"\nPalatakseni niihin aktiivisiin takajalkoihin siis. Ne tekee jo töitä ja jos hoputan niitä lisää niin vaikeaksi menee. Mun täytyy kohdentaa ajatus etujalkojen ratsastamiseen. Hassua, sillä niillä puoliverisillä millä on tottunut menemään, on täytynyt aktivoida takajalkoja! (Yleistän nyt...)\nTässä sen huomaa, eri hevosten väliset eri heikkoudet ja vahvuudet.\n"Kaikkea ei voi muokata kerralla. Jos mä nyt aluksi sanon Nooralle että istu taakse, ja alan puolessa välissä muokkamaan jotain toista asiaa, unohtuu se ensimmäinen korjausliike".\nNyt tosiaan mä oikeesti menen tuolla kaulanarulla kotona varmaan kuukauden putkeen! Rohkeasti hoen itselleni "nojaa taakse" mutta säilytän lantion liikkuvuuden. Ajattelen rohkeasti ottavani tukea kaulanarusta ja mielikuvana "vetäväni itseni alas syvälle satulaan".\nAluksi verkkailin itsenäisesti kun odoteltiin vuoroamme. Hansulla ihan polvet tutisi kun sitä jännitti, mutta on se kyllä ihme. Ei se tee yhtään mitään. Sen vain tuntee ja näkee että nyt jännittää mutta ei todellakaan pistä ranttaliksi. "Kärsii hiljaa" jos niin voi sanoa. Yrittää silti suorittaa minkä jännitykseltään pystyy! Erityisesti Hansu tuijottelee kaikenlaista, ei niinkään pelkää ääniä.\nEnsimmäinen kerta kun pääsen Kyran kanssa samaan kuvaan, ja vieläpä samalla heti hänen valvovan silmän alla! Ei tule muuten toistumaan tällainen!\nAlun verkkailussa Hansu jo yritti vähän rentoutua paikoitellen. .\nJoku demonstraatio tässä on menossa, hassu asento Kyralla! :D Varmaan mun istunnan kopioimista ;)\nKaulanaru ensimmäisiä hetkiä mukana. Hansu on aina vähän sellainen että se varautuu heti jos muuttaa jotain. Tässäkin vähän näkee tuota epäilyä kaulanarulle. Mutta heti siitä saa kyllä apua etuosan hallintaan ja omaan istuntaan!\nJostain syystä tämä puolisko maneesista oli helpompi ja vastaava katsomon pääty vaikeampi, Hansu kyttäsi sitä enemmän. Se ravasi rennommin ja isommin tässä päädyssä ja pääsin paljon paremmin vaikuttamaan. Sitten kun se jännittyy niin ei pääse samallatavalla viemään asioita perille vaan se kaikkeen vastaa pienentämällä liikettä ja lyömällä selkää lukkoon.\nVälillä myös kevensin ja välillä istuin alas.\nTässä alas istumisesta pätkä. Välillä pääsin vaikuttamaan Hansuun juuri sopivasti niin että se otti pari venyttävää askelta. Välillä se otti niin isoa askelta että vähän menetti tasapainaon, "hui kauhee kuin vaikeeta pysytellä pystyssä tälläisessä" mutta sieltä pienistä askelista se tulee... Joku päivä se ravaa kunnolla koko radan läpi! Ja lisää venyvyyttä Hansussa kyllä piilee\nKokoajan yritin katsoa ainoaan peiliin joka maneesissa näkyi... :D\n"Näillä lusitanoilla on aktiiviset takajalat"\nHansulla on voimaa jo liikkeissä mutta vielä sen on vaikea hallita raajojaan, koska lihaksia ei vielä suhteessa liikkeeseen ole. Alku kuitenkin hyvä!\nHansun ympärille on vaikea istua, sillä se on niin kapea ja lyhyt selkäinen. Yritän luonnollisesti päästä sen ympärille ja se ajaa tahtomattani mun jalat vähän väärään asentoon. Hertan kanssa tätä ongelmaa ei ollut. Jalustimien lyhentäminen auttoi, niin etten yritä "halata" Hansua pohkeilla, vaan enemmänkin kannattelisin jalkojani lonkista asti ja ottaisin ulkoreittä käyttöön. Ja varpaat eteen! varpaat kääntyy helposti ulos heti jos yritän käyttää pohjetta, koska "etsin sitä kapeaa kylkeä jostain". Mulla ei siis Hansulla olekaan käytössä alapohjetta, vaan enemmänkin yläpohje missä jalka vielä koskee kylkeen. Tämä tulee helpottumaan kun Hansu saa lisää massaa ja leviää. On se nyt jo helpompi istua kuin esim vuosi sitten!\nKyra demonstroi kaulanarun käyttöä\nEhkä vähän tosissani keskityn olemaan menemättä etukenoon... ;)\nKaulanarusta saa ihan luvan kanssa ottaa tukea ja "vetää" itseään syvemmälle satulaan\nKaulanaru tuo tosi kivasti vakautta istuntaan ja aina jos tulee tiukkapaikka (esim vähän turhan iso hypähtävä askel) niin saan tasapainoitettua itseäni kaulanarusta ja saan jatkettua/kannustettua hevosta eteen, eikä sitä tartte alkaa toppuuttelemaan vaan voi antaa mennä vaikka vähän hölskyisikin kyydissä. Kyran sanoin "anna hölskyä, kankut rentoina!" ;)\n"Nää lusitanot on vähän sellasia, että ne oppii ravaamaan sitten kun ne oppii passagen. Ne menee helposti sitä niiden pientä ja kiihkeetä säästöravia, mutta kun ne oppii siirtämään painoa takaosalle niin että etuosalla on tilaa nousta ylös, ne löytääkin tahtia ja ilmaa alle"\nTässä Hansu todella pistää parastaan <3\nPala palalta Hansun liikeradat paranee ja se väläyttelee sellaisia pätkiä, että mm. tänään kotivalmennuksessa se pari kertaa väläytti todella hienot lisätyt ravit... Malttaisi odottaa kun se kehittyy lisää! Siellä on vielä paljon potentiaalia käyttämättä, mutta pitää vielä vähän kädestä pitäen tuoda niitä rauhassa esiin. Kuten Kyra sanoi, kun ne ei automaattisesti liiku isosti, mutta loppujenlopuksi niihin voi rakentaa paljon liikettä lisää.\nOn tuo Kyra kyllä jännä. Mua ei jännittänyt yhtään itse klinikalla, perjantain kokeiluratsastuksessa kyllä kun näin hänet ekaa kertaa lähietäisyydeltä. Lauantaina tuntui ettei yleisöä olisi ollutkaan (Hansu kyllä tosin huomasi että oli seinillä ihmisiä... ;) ).\nIhankuin olisin päässyt Kyran kanssa ihan kahden kesken valmennukseen ja itseasiassa meidän vuoron loppuakohden kun Hansu alkoi rentoutua ja saimme parempia pätkiä aikaan, niin pääsin sellaiseen hyvään flow tilaan ja keskityin itsekin ihan täysillä. Sitten kun lopetettiin ja siirryttiin käyntiin, Hansukin oli tosi rento. Mutta sitten kun alkoi loppuaplodit niin johan Hansu taas jännittyi ja sitten heräsin minäkin että "ai niin, täällä oli yleisö". :D Erittäin hyvää treeniä nuorelle jännittäjähevoselle tällainen! Mallikkaasti se kuitenkin käyttäytyi. Hansu ei kyllä sikaile, ei sitten yhtään tuolla areenoilla.\nHevosurheilu oli tehnyt Kyran klinikasta RatsastusPlussaan tosi hyvän koosteen, suosittelen sen lukemista. Myös täällä blogissa on hyvä kooste: Kyran Klinikalla 9.9\nLinkatkaapa muita koosteita jos jostain blogeista löydätte!\nHarmi kun en itse ehtinyt oikein jäädä seuraamaan muuten klinikkaa, mm Kyran ratsastuksen jäivät välistä. Tosin onneksi näin hänet perjantaina ratsailla, ja ei voi kuin ihailla sitä vakautta ja taitoa. Alkaa ihan sapettaa ja turhauttamaan miksi itse ei kykene samaan. ;) Tosin mulle kyllä sanottiin, että se Kyra on tainnut istua 40 vuotta pidempään satulassa kuin minä, joten mulla ei ole kiire ;)\nSuunnitelmissa on jatkoa Kyran klinikoille. Ehkäpä jopa 2 päivän klinkan muodossa, jolloin pääsisi tekemään eroa Day 1 ja Day 2 välillä. Siihen saisi vielä syvällisempää työskentelyä. Suosittelen kaikille osallistumaan Kyran klinikoille. Nytkin klinikka oli 2 lippua vaille loppuunmyyty. Porukka jaksaa istua kuin kirkossa ja kuunnella! Kyran ulosanti on jotain niin uskomatonta. Se mikä klinikoissa on parasta, on se että sieltä saa JOKAISELLE jotain. Ihan sieltä He C tasolta aina GP:hen asti. Nämä klinikat eivät todellakaan ole mitään piaffin hinkutusta 6 h, vaan mukana on oikeasti eri tason ratsastajia ja klinikka toteutetaan niin että jokainen saa sieltä työkaluja mukaansa. Nytkin mukana oli tällaisen juniorin lisäksi ratsastuskouluratsukko, esteratsukko, eri ikäluokkatasojen edustajia aina GP:hen asti. Jokaiselle todellakin jotain.\nSanna H 13 syyskuuta, 2017 22:47\nOon niin kade!! Onnekas :*\nHarmi kun klinikasta ei löydy videota keneltäkään, edes pätkiä :(\nNoora 13 syyskuuta, 2017 22:52\nVideointikielto oli, ja ymmärrän kyllä ettei mene väärän tarkoitukseen. Mutta olisi kyllä kiva kun voisi kuvata mutta tietäähän sen mihin se voi johtaa. Ihmiset osaa käyttäytyä joskus vähän ikävästi...\nMun kaveri kuvasi mun pyynnöstä omaan käyttöön mulle jotta voin opiskella ja muistella Kyran sanoja :D\nJos saan ne youtubeen niin annan sulle linkin. :)\nSanna H 14 syyskuuta, 2017 12:45\nAnonyymi 14 syyskuuta, 2017 03:09\nOn se upea :o Hienoa työtä teet Hansun kanssa kyllä! Jos laitat videota youtubeen, ois mielenkiintoista nähdä pätkä sen ravia suoralla, ihan vaikka joku 5-10sek ilma ääniäkin (tai jos joskus kuvaat muuten vaan jossain muualla). Näyttää niin hienolle toi ravi!\nNoora 15 syyskuuta, 2017 08:03\nOis kyllä hyvä videolla jos kyran ääni vielä päällä niin siinä saisi Kyran sanat ja samalla meidän teot näkyville.\nJa varmana tulen kuvaamaan vielä ihan muitakin videoita!\nAnonyymi 14 syyskuuta, 2017 07:55\nEi, ei mikä tämä ulko-ohjan löysäämisjuttu oikein on!? Vuosia kun on opetellut pitämään ulko-ohjan kunnolla kädessä ja tuntuman napakkana :D\nNoora 15 syyskuuta, 2017 08:04\nHehee, varmasti jatkossakin ulko-ohjan tulee olla kädessä kunnolla ja tuntuma napakkana mutta siit tulee voida myös päästää kunnolla silloin tällöin! :D\nMarja 16 syyskuuta, 2017 10:14\nEi hitto, nyt mua harmittaa VIELÄ enemmän etten päässytkään paikalle! Lippu oli varattuna mutta menot muuttui sen verran ettei onnistunut... Yhyy. Onneksi oli ainakin se yksi tosi hyvä blogikooste ja tämä sun! Ai että Hansu näyttää hienolta noissa kuvissa. Kiitos kun jaksat aina selittää jutut tänne, niistä saa usein vinkkejä myös omaan tekemiseen :D\nNoora 17 syyskuuta, 2017 00:30\nNöyy, mutta onneksi Kyra on alkanut ahkerammin käymään tällä suomessa pitämäss klinikoita joten ehkä kohta uusi mahis? :D\nAnonyymi 16 syyskuuta, 2017 11:56\nSiis vau, miten hyvältä näytätte näissä kuvissa Hansun kanssa! Ja nuo takajalat ja niiden koukistuminen... On se vaan hieno.\nMulla on tiedätkö ihan sama juttu tuon hevosen ympärille istumisen kanssa. Pitkät jalat ja vähän turhan pieni(mahainen) hevonen tekevät just sen, että kun yritän saada alapohkeelle tuen niin jalka kipristyy ihan ihme asentoon. Pitäisi vain unohtaa se alapohje ja ratsastaa yläpohkeella, mutta se on helpommin sanottu kuin tehty. Varsinkin kun on vuosikaudet harjoitellut päinvastaista :D\nNoora 17 syyskuuta, 2017 00:32\nHansulla on todella hyvät takajalat ja nyt alkaa etuosallekin löytyä paikkansa! Ja silloin kun palikat loksahtaa niin tuolta irtoo oikeasti aikamoista liiketyä... en toki väitä että vielä joka kerta onnistuu mutta kehittyy kokoajan :)\nMulla ei edes ole pitkät jalat mutta hansun kanssa kyllä. Uusi ongelma tällaiselle persjalkaiselle ilmeni kapean hevosen myötä 😂\nElisa 17 syyskuuta, 2017 19:01\nTää oli mulle myös silmiä avaava juttu! Tajusin, että olen yrittänyt tehdä kapealla ja pienellä hevosella ihan samaa. Nyt pitää ottaa se yläpohje käyttöön, jos loppuis samalla kantapäällä kaivaminen. ��\nJoanna 16 syyskuuta, 2017 21:00\nHei mikä tää kaulanarujuttu nyt on? Tai en oikein ymmärtänyt ton ideaa ja kun koitin googletella, tuli vain juttua sitten pelkällä kaulanarulla (ilman suitsia) menemisestä :D Tässähän nyt on varmaan ihan eri juttu kuitenkin kyseessä? Tai käsittääkseni et narulla koita Hansua ohjata tms\nNoora 17 syyskuuta, 2017 00:36\nMä voisin väsätä ihan postauksen vaikka tosta kaulanarysta kuvineen :D\nEi tosiaan ole se kaulanaru mill pelkästään ridataan vaan tämä on ratsastajan tueksi. Siskädellä kiinni ja siit voin ihan kirjaimellisesti tasapainottaa itseäni paremmin taakse satulaan häiritsemättä hevosta. Se myös antaa sisäohjaan hyvän tuen ja hevoselle asetus tulee vakaasti. Parempi tässä istunnan vakauttamiseen kuin satulaan laitettava kauhukahva vaikka silläkin on hyötynsä :)\nMilla 16 syyskuuta, 2017 22:29\nTe näytätte todella hyvältä! Odotan innolla, että pääsen huomenna näkemään teidät Ainossa. :)\nNoora 17 syyskuuta, 2017 00:33\nToivottavasti herra on hyvillä mielen liikenteessä niin päästään edustamaan! :)\nLusitano Feira III\nHuomenna Lusitano Feira Ainossa!


> Etusivu > Toimipaikat > Tyks Kantasairaala, Turku > Operatiivinen toiminta ja syöpätaudit > Palliatiivinen keskus\n02 313 1810, sihteeri\nPalliatiivisessa keskuksessa hoidetaan parantumatonta, etenevää tautia sairastavia potilaita. Palliatiivisen hoidon tavoitteena on potilaan oireiden hyvä hoito, elämänlaadun turvaaminen sekä omaisten tukeminen.\nPalliatiivinen keskus toimii virka-aikana. Tarjoamme erityistason polikliinisiä palveluita ja autamme palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kysymyksissä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin eri yksiköitä.\nPalliatiivisen keskuksen vastaanotolle tullaan lääkärin lähetteellä. Lisäksi palliatiivisen keskuksen lääkäri ja hoitaja voivat käydä tapaamassa potilasta hoitavan lääkärin pyynnöstä Tyksin eri osastoilla.\nYlilääkäri Outi Hirvonen, puh. 02 313 0884\nErikoislääkäri Johanna Skyttä, puh. 02 313 9264\nOsastonhoitaja Tuulikki Viljakainen, puh. 02 313 8244\nPäivitetty: 3.6.2021 13:39


Vaniljainen: Uuteen vuoteen kevättä rinnassa\nUuden vuoden juhlinnoista selvitty ja töiltäkin säästyin. Mulla oli nimittäin koko uuden vuoden varuillaolo, mutta sain aina jo edellisenä päivänä onnekseni vapaan ja sain vietettyä suunnitelmien mukaisesti uutta vuotta.\nPöydän katoin aattona melko yksinkertaisesti...\nValkoinen liina, valkoiset juhlaposliinit, asetelma köyhäinhopeisia (joukossa pari aitoakin, häälahjaksi saatua ;)) kynttilänjalkoja, pellavaiset lautasliinat.\nLautasliinat revin samana päivänä jo moneen kertaan pestystä pellavakankaasta, joka siis löytyi kaapista. En tahallanikaan ruvennut ompelemaan reunoja, musta toi revitty, hapsuinen reuna on kiva :) Lautasliinarenkaat ovat häälahjaksi ystäviltä Usasta saadut perlmutt-koristeiset renkaat.\nAloitimme naapuriystävien kanssa hyvissä ajoin sushin valmistuksen. Se oli paitsi helppoa myös tosi kivaa puuhaa. Naurua riitti ja jokainen sai käyttää mielikuvitustaan ja kädentaitojaan sushin pyöräyttelyssä ;) Meidän sushit oli tehty riisin ohella avokadoista, kurkuista, porkkanoista, surimista ja tonnikalasta.\nSushista tuli riitti kaikille mahat niin täyteen, että pidimme parin tunnin paussin syöminkejen kanssa ja pelasimme naapureiden mukanaan tuomaa Wii:tä.\nIllemmalla söimme sitten vielä mahat enemmän kuin täyteen racletteja ja jälkkäriksi oli tarjolla jätskiä GG:n lattekupeista :)\nVuodenvaihdetta kilistelimme ilotulitusta ihaillen meidän omalla terassilla. Näkymä olikin aika upea laakson yli, kun taivas täyttyi rakettejen väriloistosta.\nEilen kävimme miehen perheen kanssa jo traditioksi muodostuneella Uuden Vuoden brunssilla, joka tosin osoittautui tällä kertaa melkoiseksi pettymykseksi ja päätimmekin ensi vuonna vaihtaa paikkaa ;)\nEilen sai Joulu väistyä meidän kodista. Muistoina vuoden ihanimmasta juhlasta kuusi ja pari hyasinttia tuoksuineen. Niin ja amaryllis, joka ei kuki vieläkään... Se on kasvanut pituutta noin 3 cm päivävauhdilla, mutta kukasta ei ole vielä tietoakaan ;) Mies vitsaileekin, että ehkä se ensi jouluksi avautuu... Itseäni harmittaa, etten sittenkin ottanut vaaleanpunaista, koska jos tuo tuosta aukenee, niin ei se joulunpunainen enää tänne meidän keväiseen kotiin sovi!\nOstaessani tämän, oli lyhyt varsi vain pieni silmunen ihan aluillaan, pidempi varsi noin puolet tän hetkisestä pituudesta...\nYhdestä hyasinttiasetelmasta leikkasin kukan lasiin.\nMakkariin tein tänään pieniä muutoksia "lainaamalla" vierashuoneen päiväpeittoa ja vaihtamalla pari koristetyynyä sekä yölamppujen varjostimet omasta takaa löytyneisiin vaaleanpunaisiin. Tavarat vaihtoivat siis taas aktiivisesti paikkaa huushollissa ;)\nUnelmissani uusi, muhkea, valkoinen päiväpeitto, mutta se joutuu nyt hetken odottamaan kaupassa noutajaansa. Samoin kuin ne HM Homen ihanat pastillit ja pellavat...\nEli näillä mennään siihen asti...\nYlätasanteella vaihtui ilme myes joulun väistyttyä. Enkelinsiivet saavat kuitenkin vielä olla, ainakin siihen asti, kun kevät ihan oikeasti tulee ;) Ne olivat joulunajan meidän makkarissa.\nOlen saanut postausintoni takaisin ;) Kuvia olisi koneella vaikka kuinka, mutta jätetään jotain ensi kertaankin.\nNyt kömmin sohvalle miehen viereen, joka muuten palaa huomenna lähes kuukauden mittaiselta lomalta töihin :( Ja ensi viikonlopun yli "muutammekin" anopin luokse, kun meillä on molemmilla iltaputki, enkä halua Peipposen joutuvan olemaan kolmea vuorokautta putkeen hoidossa. Mutta sitä ennen nautin vielä parista vapaapäivästä ;) Ja iltaisin, miehen ollessa töissä ja Peipposen nukkumassa aion kuluttaa aikaa oikein kunnolla, rauhassa blogejen ihanassa maailmassa!\nHyvää alkanutta viikkoa, tammikuuta ja uutta vuotta kaikille ja kiitos viesteistänne edelliseen postaukseen!\nArja 2. tammikuuta 2012 klo 21.56\nMinäkin ajattelin huomenna keräillä joulun pois:-))\nTerhi 2. tammikuuta 2012 klo 22.49\nKauniitakauniita kuvia ja niiiiin kaunis rouva <3 Meilläkin on korjattu joulu pois ja ensimmäiset tulppaanit piristää maljakossa. Lunta satelee nyt, kun sitä ei jotenkin enää kaipaisi - kyllä kevät voisi jo tulla.\nHeidi 2. tammikuuta 2012 klo 22.56\nIhania kuvia taas kerran<3 Oikein mukavalta kuulostaa teidän uuden vuoden vastaanottaminen:) Meiltäkin lähti jo joulu kokonaan pois ja kylläpä se olikin vapauttavaa, tuntui, että tuli enemmän ilmaa,jota hengittää:)\nTuo yläkerran tasanne näyttää kyllä todella kivalta. Tulee ihan kesäinen olo, kun sitä katselee:)\nOikein mukavaa viikon jatkoa sinulle, Liisa<3\nTytti 3. tammikuuta 2012 klo 7.45\nOnnellista uutta vuotta,kauniita kuvia ja kaunis kattaus.\nMukavalta kuulosti uudenvuoden- aattonne..siitä on hyvä jatkaa uusin unelmin ja toivein...\nMia -Willa Oliviasta 3. tammikuuta 2012 klo 8.53\nAjattelin aivan samaa kuin Terhi, kaunis koti ja kaunis rouva!\nMeillä joulu lähtee loppiaisena eli ihan muutaman päivä päästä :( Toisaalta kotiin tulee jotenkin tilan tuntua, kun saa kaikki ylimääräiset pois :)\nTuota sushia en ole ikinä uskaltanut maistaa... Hyvältä tosin näyttää! :) Uuden vuoden juhlalle näyttää olleen muutenkin oikein onnistuneet:)\nOikein hyvää alkanutta vuotta teille <3\nIrmastiina 3. tammikuuta 2012 klo 8.53\nMaiskis...olisimpa ollut mukana...☺\nMaanvaiva 3. tammikuuta 2012 klo 9.25\nIhana on ollut vuodenvaihtonne :))\nOikein kaunista alkanutta vuotta!!! <3\nKirsi 3. tammikuuta 2012 klo 9.59\nIhanalta kuulostaa ja näyttää uudenvuodenviettonne,varmasti lähti kuluva vuosi hyvin käyntiin tuommosilla herkuilla=D Meillä on kuusi vielä,varmaan viikonloppuna nakkaan menemään,muuten on kyllä joulut jo kerätty pois...Luntakin saatiin vihdoin viimein,jos päästäis viikonloppuna jo luistelemaan,ulkojäitä kun ei ole vielä ollut ollenkaan...Lumesta huolimatta kevätjutskat mielessä mullakin,saas nähdä mitä keksitään;)Toteutuneita toiveita ja kaikkea muutakin ihanaa toivottelen sinulle alkaneeseen vuoteen<3\nMerja K 3. tammikuuta 2012 klo 12.29\nKivoja aatoksia ja muutoksia, kevättä selkeästi ilmassa. Voi hyvin!\npitsienkeli 3. tammikuuta 2012 klo 12.55\nSöpöstä uutta vuotta=)\nAnsku 3. tammikuuta 2012 klo 13.42\nIhania kuvia...jälleen kerran. Yksinkertaisen kaunis kattaus ja rouva todentotta.\nTuo sushi näyttää niin ihanalta, mutta en syö kalaa, joten ei ole koskaan tullut maistettua.\nMinä olen katkaissut pitkäksi venähtäneet amaryllikset kapeaan maljakkoon. Laita vain juureen kuminauha, muuten varsi lähtee rullautumaan. Oletkohan kastellut kukkaa liiaksi, se on nimittäin yksi "oire", jos varsi venähtää :). Itse en oikeastaan kastele amaryllista laisinkaan. Minulla olikin tänä vuonna ainoastaan valkoisia amaryllyksiä, ovat tosi kauniita.\nIhanaa uutta vuotta sinne teille. Olisi muuten joskus kiva kuulla (liekö jossain aikaisemmissa postauksissa kertonut) paikasta jossa asutte. Teiltä on niin upeat maisemat, että ihan silmiä hivelee :)\nKatariina 3. tammikuuta 2012 klo 15.02\nKauniita kuvia! Hyvää alkanutta vuotta 2012!\nmustakissa 3. tammikuuta 2012 klo 15.57\nOikein ihanaista tammikuun alkua sinullekin Liisa!\nAseman laidalla 3. tammikuuta 2012 klo 18.40\nMahtavaa tammikuun alkua, Liisa!\nKaunista kattausta, totta tosiaan! Täällä olen scrollaillut kuvia edestakaisin ja ihastellut...kunpa osaisin noin itsekin!\nMeillä joulu lähtee tulevana viikonloppuna, sillä uusi vuosikin alkoi töissä niin kiireisesti, etten jaksa korvaani asialle lotkauttaa ;D\nNo...ehkä mä aloitan jo torstaina, kun on vapaapäivä.\nAnonyymi 3. tammikuuta 2012 klo 19.40\nOnko ne ne mitkä seuras toisiaan tuossa yleisessä hälinässä ja tuppas menemään vauhdilla??\nMun tekis nyt niiiiiiin mieli jotain kiinalaista tai thaimaalaista maustettua, tuohon japanilaiseen en oikein ole saanut makua, vaikka hyvältä näyttääkin!\nTuija 4. tammikuuta 2012 klo 10.49\nHerkullisen näköiset tarjoilut sulla on ollut uutena vuonna.Ajattele Liisa, minä en ole koskaan vielä syönyt noita susheja..vai miten ne kirjoitetaan.\nRagletteja ollaan naapureiden kanssa laitettu, ne on hyviä mutta siinä touhussa tulee kuuma.\nIhanaa kun ollaan taas päästy pimeimmän ajan yli.Tästä on suunta vain kohti valoa ja aurinkoa.\nOikein ihanaa uutta vuotta sulle vielä.\nNiina 4. tammikuuta 2012 klo 17.29\nKaunis kattaus ja ihania kuvia!!<3\nMäkään en oo koskaan maistanut sushia!\nKiva kun kyläilit, käyhän osallistumassa myös arvontaan:)


Wildz - Nappaa uuden pelaajan bonukset ja ilmaiskierrokset\nWildz tarjoaa jopa 500 euron bonukset ja 200 ilmaiskierrosta\nTarjousaika 16.05.2022 - 30.06.2022\nVärikäs ja pirteä nettikasino Wildz hemmottelee pelaajia useilla vaihtuvilla tarjouksilla, joilla lisäät helposti täytettä pelikassaasi. Tutustu kasinon kiinnostavaan pelivalikoimaan ja nappaa bonukset itsellesi!\nTarjous voimassa 16 touko - 30 kesä\n100% talletusbonus jopa 500 euroa + 200 ilmaiskierrosta\nSuosittu nettikasino Wildz tarjoaa useita vaihtuvia tarjouksia, peliturnauksia sekä erilaisia kampanjoita, joita kannattaa ehdottomasti hyödyntää kasinolla pelatessa.\nKasinon motto onkin ”Get more” eli saa enemmän. Nyt on siis oiva tilaisuus päästä tutustumaan tähän kiinnostavaan uutuuskasinoon mikäli se ei ole vielä ennestään tuttu.\nTutustu Wildz nettikasinoon tarkemmin ja nappaa bonukset itsellesi!\nNyt saat 100% talletusbonuksen jopa 500 euroon saakka + 200 ilmaiskierrosta\nPelivalikoima Wildz nettikasinolla\nWildz nettikasinon pelivalikoima kattaa yli 1500 peliä, jopa 50 eri pelien valmistajalta. Pelejä on mahdollista selata esimerkiksi suomalaisten suosikkipelien, ostobonuksen tai vaikka sesongin mukaan. Lisäksi pelejä voi helposti selata eri kategorioiden mukaan.\nSuositut pelien tuottajat pitävät huolen, että kasinon pelivalikoima on laadukas ja tasokas. Wildz nettikasinon pelivalikoiman takaa löytyy useita suosittuja nimiä, kuten NetEnt, Evolution Gaming ja Pragmatic Play.\nTarjous voimassa 16 may - 30 jun


Hotellit Caldas Novas alk. 29 €/yö - Etsi ja vertaa halvat tarjoukset | KAYAK - Etsi KAYAK-sivustolta\nEtsi sadoilta matkailusivustoilta kerralla hotelleja Caldas Novas\nParhaat Caldas Novas hotellit\nEniten suositellut Caldas Novas hotellit\nHotel Morada do Sol - Caldas Novas - Makuuhuone\nBest Western Suites Le Jardin Caldas Novas - Caldas Novas - Uima-allas\nHotel Ctc - Caldas Novas - Aula\nPrive Thermas Hotel - Caldas Novas - Uima-allas\nHotel Imperador - Caldas Novas - Rakennus\nGolden Dolphin Grand Hotel - Caldas Novas - Uima-allas\nPousada Do Ipe - Caldas Novas - Uima-allas\nGolden Dolphin Express - Caldas Novas - Uima-allas\nCaldas Novas hotellit lähellä Feira do Luar\nHotel Morada Das Aguas - Caldas Novas - Ravintola\n13 € - 32 €32 € - 50 €50 € - 69 €69 € - 87 €87 €+ per night\nKuinka paljon maksaa Caldas Novas hotelli?\nSuosituinApartment Lacqua Diroma V Via Caldas28 € per yö\n2. suosituinLe Jardin Suites - Oferta Caldas65 € per yö\nSuosituinDiroma Internacional Resort - Bvtur24 € per yö\n2. suosituinLacqua DI Roma - Jc Temporada21 € per yö\nOsuvinAvn Turismo L'acqua diRoma18 € per yö\n2. osuvinOYO Pousada Ln19 € per yö\nMilloin varata hotelli Caldas Novas\nParhaat vinkit, miten löydät täydelliset Caldas Novas hotellitarjoukset\nJos etsit halpaa hotellia Caldas Novas, kannattaa harkita vierailua sesongin ulkopuolella. Sinulla on suurempi todennäköisyys löytää halvempaa majoitusta Caldas Novas kuukausien elokuu ja syyskuu aikana.\nHotellihuoneiden hinnat riippuvat monista tekijöistä, mutta todennäköisesti löydät parhaat hotellitarjoukset Caldas Novas jos majoitus maanantai aikana. Mutta perjantai päinvastoin on kallein päivä yleensä.\nVaraa vähintään 90 päivää ennen kuin matkasi alkaa löytääksesi halvin hinta Caldas Novas majoitukselle.\nUseimmin kysytyt kysymykset, kun varaat hotellin Caldas Novas\nOvatko hotellit kohteessa Caldas Novas turvallisia COVID-19-koronaviruskriisin aikana?\nHotellit ovat turvallisia ympäristöjä matkustajille, kunhan ne toteuttavat koronavirukseen (COVID-19) vaatimia siisteystoimenpiteitä. Suosittelemme kuitenkin ottamaan yhteyttä paikallisiin terveysviranomaisiin hotellin Caldas Novas turvatoimenpiteitä koskien.\nKuinka paljon hotelli maksaa kaupungissa Caldas Novas?\nKAYAK-käyttäjät ovat löytäneet kahden hengen huoneita Caldas Novas niinkin alhaiseen hintaan kuin 16 € edellisten kolmen päivän aikana. Keskimääräinen hinta on 37 €.\nKuinka paljon maksaa hotelli kaupungissa Caldas Novas tulevaksi viikonlopuksi?\nHalvin hotellihuone Caldas Novas, joka löytyi KAYAK-sivustolta tulevalle viikonlopulle edellisten kolmen päivän aikana on 13 € per yö. Samoille päivämäärille löytyi myös hotellihuoneita 3-tähden majoituspaikasta niinkin alhaiseen hintaan kuin 22 € per yö ja 4-tähden hotelleista alkaen 31 € yöltä.\nMiten löydän hotellin kaupungin Caldas Novas keskustasta?\nKun olte tehnyt hotellihaun KAYAK-sivustolla, voit suodattaa hakuasi naapurustojen mukaan, jolloin voit valita helposti keskeiset kaupungin Caldas Novas alueet. Voit myös tehdä haun kaupungin kartalla valitaksesi tietyn sijainnin, kuten Caldas Novas kaupungin keskustan\nMissä yöpyä Caldas Novas?\nLöydät karttamme avulla täydellisen majoituspaikan Caldas Novas. Näytämme sinulle kunkin hotellin tarkan sijainnin.\nLentokentät Caldas Novas\nHotellit lähellä Caldas Novas\nNähtävyydet Caldas Novas\nKaikki hotellit Caldas Novas\nVertaa parhaat hotellitarjoukset Caldas Novas! Etsi hotellihuoneita sadoilta eri matkailu- ja varaussivustolta yhden hotellihaun kautta. KAYAK auttaa sinua löytämään halvat hotellit netistä ja varamaan juuri sinulle parhaiten sopivan hotellihuoneen. Varaa edullinen hotelliyö tai muu majoitus kohteessa Caldas Novas.


Tässä kaupungissa tuulee aina.: Tässä elämä on.\ntaNja 20. lokakuuta 2013 klo 22.01\nTsemppiä uuteen arkeen! Ja haleja :).\nLaura 21. lokakuuta 2013 klo 15.37\nKiitos - ensimmäisestä päivästä selvisi äiti hyvin ja poika vähän huonommin. Toivottavasti arki lähtee taas rullaamaan :). Haleja sinnekin, ollaan yhteyksissä <3.


Hallitus on sopinut 7,5 miljoonan euron lisärahasta vuodelle 2020. Rahoilla saadaan poliisiin arviolta 80 henkilötyövuotta lisää ensi vuonna. Poliisien määrää aiotaan nostaa 7500 henkilöön vuoteen 2022 mennessä. Uusia voimavaroja kohdennetaan muun muassa ennalta estävään toimintaan ja päivittäisrikostorjuntaan.\nMyös maahanmuuttovirasto saa turvapaikka- ja oleskelulupien käsittelyyn 13 miljoonan euron lisärahan ensi vuodelle. Lisärahoituksella pystytään purkamaan ruuhkautunutta vanhojen hakemusten käsittelyä ja lyhentämään käsittelyaikoja, jotka ovat jo nyt ylittäneet lakisääteiset ajat.\nRajavartiolaitokselle myönnetään ensi vuodelle lisäresursseja muun muassa rajan teknisen valvonnan kehittämiseen. Lisämäärärahaa tarvitaan myös kasvaviin toimitilakustannuksiin ja EU-velvoitteisiin. Lisämäärärahalla päästään alkuun henkilöstömäärän vahvistamiseksi rajanylityspaikoilla. Lisäksi on myönnetty valtuus kahden valvontalentokoneen suorituskyvyn korvaamiseksi.


Bitcoinin käytön aloittaminen 4 vaiheessa | Revedesenteurs\nBitcoinin käytön aloittaminen 4 vaiheessa\nHaluatko aloittaa Bitcoinin käytön, mutta et tiedä mistä aloittaa? Jos kyllä, tässä on neljä vaihetta Bitcoinin käytön aloittamiseen.\nJoten, olet kuullut, että kaikki käyttävät Bitcoinia, ja haluat tietää, miten saada tämä kryptovaluutta hallintaan ja käyttää sitä. No, Bitcoin on innovatiivinen, moderni hajautettu virtuaalivaluutta. Se toimii kuin fiat-raha tai kulta. Voit siirtää tämän kryptovaluutan vain Internetin kautta, mikä tarkoittaa, että voit vastaanottaa tai lähettää Bitcoinia mistä tahansa maailmasta, samoin kuin lähetät sähköpostia.\nPohjimmiltaan Bitcoinin avulla voit lähettää varoja henkilöstä toiseen. Ja tämä eliminoi kolmansien osapuolten tai välittäjien osallistumisen. Yksinkertaisesti sanottuna Bitcoin-transaktiot eliminoivat odotusajat ja kalliit transaktiomaksut. Mutta miten saat ja käytät Bitcoinia? Tässä on seurattava opas.\n1. Luo Bitcoin Wallet -tili\nBitcoin-lompakko tarjoaa tallennustilan tälle kryptovaluutalle. Sen avulla voit myös lähettää tai vastaanottaa Bitcoineja. Ja Bitcoin-lompakon tilin luominen on helppoa. Tarvitset vain valitsemasi digitaalisen lompakon.\nTämän kryptovaluutan avulla saat julkisen ja yksityisen avaimen, jonka tallennat lompakkoon. Yksinkertaisesti sanottuna julkinen lompakon avain on kuin sähköpostiosoite, kun taas yksityinen avain on sen salasana. Sinänsä sinun tulisi suojata yksityinen avain pitämään Bitcoins turvassa. Tämä tarkoittaa, että et näytä yksityisen lompakon avainta kenellekään.\nVerkkolompakko on ihanteellinen käytettäväksi ostettaessa pienempiä Bitcoin-määriä. Ja voit luoda tämän automaattisesti avaamalla tilisi Bitcoin-vaihdolla. Voit esimerkiksi käydä bitcoin-pro.eläävirallinen sivusto tilin luomiseen. Kun olet tehnyt sen, voit ostaa ja myydä Bitcoineja alustalla ennen niiden lähettämistä lompakkoon.\nÄlä pidä suurta määrää bitcoineja salausvaihdossa. Tämä johtuu siitä, että turvallisuus ei ole prioriteetti useimmissa Bitcoin-pörsseissä. Käytä sen sijaan laitteistolompakkoa suurten määrien Bitcoinin tallentamiseen. Laitteiston lompakko on turvallisempi ja helppokäyttöisempi.\nOletetaan, että valitset ohjelmistolompakon tai online-lompakon, varmuuskopioi yksityinen avain. Mutta tämä ei ole välttämätöntä laitteistolompakon kanssa, koska se suojaa yksityisiä avaimia.\n2. Hanki Bitcoins\nBitcoinin saamiseksi sinulla on kolme vaihtoehtoa. Yksi helpoimmista ja yleisimmistä tavoista on ostaa Bitcoin salauspörssin kautta. Toinen vaihtoehto on myydä palvelu tai tuote ja saada Bitcoin-maksu. Kolmas vaihtoehto on Bitcoin-kaivostoiminnan kautta. Bitcoin-kaivostoiminnalla sijoitat tehokkaaseen tietokoneeseen ja ohjelmistoon salaustapahtumien todentamiseksi ansaitaksesi kolikoita palkkiona. Bitcoin-kaivos vaatii kuitenkin resursseja ja erinomaista tietoa.\nKaikista kolmesta vaihtoehdosta parhaat valinnat ovat Bitcoinin ansaitseminen palvelujen ja tuotteiden myynnistä ja kolikoiden ostamisesta salauksenvaihdon kautta. Siitä huolimatta olisi hyödyllistä, jos valitsisit luotettavan salauksenvaihdon, jotta et menetä rahaa. Muista aina, että kaikki, jotka eivät halua myydä Bitcoinia verkossa, ovat aitoja.\n3. Suojaa Bitcoin\nBitcoinin suojaamiseksi varmista, että hallitset kaikkien yksityisten avainten käyttöä. Se on ainoa tapa suojata salauslompakko. Kun ostat Bitcoinin vaihdon kautta, varat pysyvät alustalla. Ja tämä on riskialtista, koska salausvaihto hallitsee ja tallentaa Bitcoiniasi.\nJa tämä voittaa tarkoituksen, koska Bitcoinin pitäisi antaa sinun suojata ja hallita rahaa. Salausvaihto voi estää tai rajoittaa tiliäsi. Vielä pahempaa, voit menettää varasi, jos salauspörssi menee konkurssiin.\nSiksi siirrä Bitcoin vaihdosta Bitcoin-lompakkoon. Tällä tavoin voit lähettää kolikot helposti jollekin tai maksaa tuotteista ja palveluista tällä kryptovaluutalla.\n4. Käytä Bitcoiniasi\nBitcoinin vastaanottaminen edellyttää julkisen osoitteen jakamista lähettäjän kanssa. Tämä osoite on koodi, joka sisältää numeroita ja kirjaimia. Ja yksityisessä avaimessa on myös numeroita ja kirjaimia. Bitcoinin lähettäminen edellyttää vastaanottajan osoitteen syöttämistä tai QR-koodin skannaamista ja lähetettävän summan valitsemista. Vahvista sen jälkeen tapahtuma ja lähetä varat.\nNäiden tietojen avulla voit aloittaa Bitcoinin käytön. Keskity kuitenkin yksityisten avaintesi suojaamiseen äläkä koskaan jaa niitä kenellekään.\nMiksi työntekijät tarvitsevat epävirallisia oppimiskokemuksia työpaikalla\nSelviytyäkseen kurkkukilpailun aikakaudesta työntekijöiden on jatkuvasti päivitettävä tietämystään oppimalla jatkuvasti uusia taitoja. Yritykset, jotk...\nDnsmasq DHCP -palvelimen käyttäminen Proxmoxissa virtuaalikoneiden IP-osoitteille\nDnsmasq on helppo määrittää ja kevyt DHCP-palvelin ja DNS-huolitsija. Dnsmasq on suunniteltu ensisijaisesti tarjoamaan DNS-palvelua ja valinnaisesti D...\nOta sisäkkäinen virtualisointi käyttöön Xenissä | XCP-ng-virtuaalikone\nSisäkkäinen virtualisointi on ominaisuus, josta on hyötyä joissakin tilanteissa, kuten hypervisorien virheenkorjaus rajoitetussa ympäristössä ja suure...


Akku sopii laitteelle Powerplus POWX0060LI - 2900 mAh akku (Sininen) - BatteryUpgrade\n2900 mAh akku (Sininen)\nAkku sopii laitteelle Powerplus POWX0060LI - 2900 mAh (Sininen)\nTässä tuotteessa (2900 mAh akku (Sininen)) on 12 kuukauden takuu. Tämän lisäksi tarjoamme 30 päivän rahat-takaisin takuun: jos et ole jostain syystä tyytyväinen tuotteeseen, voit palauttaa sen ja saat rahasi takaisin.\nTämä tuote (2900 mAh akku (Sininen)) sisältää edistyksellistä tekniikkaa, ja on testattu CE -turvallisuusstandardien mukaisesti. Tämä 2900 mAh akku sisältää sirun, joka estää ylilatauksen sekä oikosulun. Tämän lisäksi, 2900 mAh akku on valmistettu korkealuokkaisista kennoista jotka ovat immuuneja ns. muistivaikutukselle.\n2900 mAh akku on factory fast. Akut menettävät tehojaan elinikänsä kuluessa, myös silloin kun niitä ei käytetä. Monet maahantuojat ja jälleenmyyjät varastoivat paristojaan pitkään ennen kuin ne myydään. BatteryUpgrade.fi varmistaa, että tilattu paristo voidaan laivata heti kun se on tuotettu työskentelemällä yhdessä valmistajien kanssa. Niinpä voit olla varma, että saat aivan uuden korkealaatuisen pariston!


Tutkimus: D-vitamiini voi pienentää riskiä sairastua syöpään - MTVuutiset.fi\nSyöthän jo? D-vitamiinin hyödyistä lisää tietoa – voi pelastaa parantumattomalta syövältä\nSyövän ensioireet ovat usein lieviä, ja tauti voi olla täysin oireeton hyvin pitkään. Videolla lääkäri kertoo, mistä huolestuttavan oireen tunnistaa.\nJulkaistu 23.11.2020 14:33\nBrigham and Women’s Hospital -opetussairaalan tutkijat esittävät, että D-vitamiinilisän syöminen pienentää parantumattomaan syöpään sairastumisen riskiä.\nLääketieteellisessä JAMA Network Open -julkaisussa ilmestynyt amerikkalaistutkimus vahvistaa käsitystä, jonka mukaan D-vitamiinilisän popsiminen voi pienentää ihmisen riskiä kuolla syöpään.\nSatunnaistettuun kaksoissokkotutkimukseen osallistui 25 871 amerikkalaista yli viisikymppistä miestä ja naista, joilla ei tutkimuksen alkaessa ollut diagnosoitu syöpää tai sydän- ja verisuonisairautta. Osallistujat jaettiin neljään ryhmään sen perusteella, millaisen yhdistelmän he saivat D3-vitamiinia, omega-3-ravintolisää ja plaseboa.\nReilun viiden vuoden seurannan aikana 1617 osallistujaa sairastui syöpään. Analyysissa paljastui, että D-vitamiinilisän syöminen pienensi parantumattomaan syöpään sairastumisen todennäköisyyttä 17 prosentilla.\nLihavuus vähensi D-vitamiinilisästä saatuja hyötyjä\nD-vitamiinista oli suurempi hyöty normaalipainoisille osallistujille. Heillä ravintolisän syöminen pienensi sairastumisriskiä 38 prosentilla.\nTutkijat arvelevat, että liikapaino voi vaikuttaa D-vitamiinin toimintaan elimistössä. Lihavuuteen liittyvä tulehdus voi vähentää D-vitamiinin tehoa. Rasvakudoksen on myös havaittu varastoivan itseensä D-vitamiinia, jolloin sitä kiertää elimistössä vähemmän.\nLisäksi kehon korkea rasvapitoisuus lisää monien syöpien syntymisen riskiä.\nD-vitamiini yhdistetty syöpään aiemminkin\nKehon immuunijärjestelmän toimintaan osallistuvan D-vitamiinin puutoksen tiedetään altistavan luukadolle, mutta sillä on havaittu olevan yhteys myös lukuisiin muihin sairauksiin, kuten infektioihin, diabetekseen, verenkiertotauteihin, hermoston rappeumatauteihin ja syöpään.\nVuonna 2018 yhdysvaltalaistutkijat esittivät, että D-vitamiinilisän käyttö kolmen vuoden ajan pienentää syöpäpotilaiden riskiä kuolla sairauteensa. Viimeisimpänä tänä kesänä ilmestyneessä katsausartikkelissa hyvän D-vitamiinitason huomattiin voivan suojata syövältä ja parantaa syöpään sairastuneen ennustetta.\nMahdollinen syövältä suojaava vaikutus syntyy paljolti immuunijärjestelmän solujen välityksellä. Liian matala D-vitamiinitaso voi puolestaan johtaa näiden solujen erilaistumisen häiriintymiseen, jolloin ne saattavat muuntua hallitsemattomasti kasvaviksi syöpäsoluiksi, Itä-Suomen yliopisto selittää kesäkuisessa tiedotteessaan.\nToisaalta vastakkaisiakin tutkimuksia D-vitamiinin ja syövän yhteydestä on ilmestynyt: esimerkiksi vuonna 2018 tutkijat totesivat, ettei D-vitamiinilisistä ole apua syövän ehkäisyssä.\nSuomessa D-vitamiinia muodostuu iholla maaliskuun ja lokakuun välisenä aikana, mutta ei pimeinä talvikuukausina, jolloin tarvitaan suun kautta otettavaa D-vitamiinilisää.\nLUE MYÖS: Syksy kuluttaa vitamiinivarastoja – kuuluvathan nämä kolme D-vitamiinin lähdettä ruokavalioosi?\nLähteet: JAMA Network Open, EurekAlert Science News, Terveyskirjasto, Itä-Suomen yliopisto\nD-vitamiini Syöpä Tutkimustulokset Painonhallinta Terveys ja hyvinvointi