Медикаментозне лікування: Сучасні способи лікування аритмій включають фармакологічні - - - Медична Бібліотека на medbib.in.ua\nКрюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П .. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника\nСучасні способи лікування аритмій включають фармакологічні (застосування антиаритмічних ЛЗ), електричні, хірургічні, фізичні. У клінічній практиці у 4/5 хворих з аритміями використовується фармакологічний підхід до лікування. Всі лікарські засоби, що використовуються в клініці при лікуванні порушень серцевого ритму, уповільнюють провідність або / і пригнічують автоматизм.\nКласифікації антиаритмічних лікарських засобів\nЛікарські препарати з антиаритмічну дію ділять на чотири групи залежно від їх переважного впливу на окремі параметри ПД: клас I - блокатори натрієвих каналів (" мембраностабілізірующіе "препарати), які пригнічують початкову деполяризацию серцевого волокна (фазу 0 ПД); клас II - блокатори Р-адренорецепторів; клас III - блокатори калієвих каналів, що подовжують тривалість ПД і ЕРП, переважно за рахунок пригнічення фази реполяризації серцевого волокна; клас IV - блокатори повільних кальцієвих каналів ("антагоністи кальцію"); пригнічують фазу 0 ПД і спонтанну діастолічну деполяризацію в тканинах з "повільним відповіддю" (СА-вузол, АВ-з'єднання).\nАнтиаритмічні ЛЗ I класу (блокатори натрієвих каналів), в свою чергу, ділять на три групи залежно від ступеня пригнічення початковій деполяризації і їх додаткового впливу на тривалість ПД (тривалість фази реполяризації): група 1а - помірно виражене пригнічення початковій деполяризації і збільшення тривалості реполяризації за рахунок блокади калієвих каналів; група Ib - слабо виражене пригнічення початковій деполяризації і зменшення тривалості реполяризації; група 1с - різко виражене пригнічення початковій деполяризації і відсутність впливу на реполяризацию.\nНаведена класифікація антиаритмічних ЛЗ в останні роки піддається серйозній критиці, оскільки багато препарати, віднесені до того чи іншого класу, насправді мають змішаними властивостями. У 1990 г зроблена спроба розробити сучасну концепцію поділу антиаритмічних ЛЗ, яка враховувала б вплив цих препаратів на всі відомі електрофізіологічні механізми аритмій (автоматизм, триггерную активність, механізм re-entry). Розроблено нову класифікацію антиаритмічних ЛЗ, в основу якої покладено вплив кожного з них на клітинні механізми формування ПД: натрієві, кальцієві і калієві канали, а-і b-адренергічні, мускаринові і пуринові рецептори, а також на активність К +-Nа +-АТФ -ази. Ця класифікація отримала назву "Сіціліанского гамбіт" (таблиця 69).\nВплив антиаритмиков на формування потенціалу дії\nПримітка: +, або + +, або + + + - слабка, помірне (середнє) і сильний вплив на канали або рецептори ; А - агоністичними дію; А / а - антагоністичну дію; а і р - адренергічні рецептори; М - мускаринові рецептори; Р - пуринові рецептори; натрієві канали: швидкі (б), середні (с) і повільні (м); АТФаза - Nа +-К +-АТФази.\nЛнтіарнтммческне лікарські засоби\nКлас 1 - блокатори натрієвих каналів. Блокатори натрієвих каналів - основна група ЛЗ, що використовуються для лікування багатьох порушень серцевого ритму. Практично всі препарати I класу об'єднуються кількома загальними для них властивостями: зменшують швидкість початковій деполяризації (фаза 0 ПД) в тканинах з "швидкою відповіддю", що супроводжується істотним уповільненням проведення електричного імпульсу по передсердях і системі Гіса-Пуркіньє; зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації ( фаза 4 ПД), що призводить до зниження автоматизму ектопічних центрів II і III порядку, а також СА-вузла (ЛЗ 1а і 1с груп); знижують амплітуду ПД і збільшують пороговий потенціал, збудливість міокарда передсердь і шлуночків зменшується. Багато препаратів I класу володіють також місцевоанестезуючу дію, що досягається, правда, при значно вищих концентраціях.\nКлас 1а. Препарати цієї групи (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалпі), крім основного блокуючого впливу на швидкі натрієві канали н помірного зниження швидкості початкової деполяризації, мають властивості пригнічувати виходять калієві струми, що супроводжується уповільненням процесу реполяризації і збільшенням тривалості ПД і рефрактерних періодів передсердь і шлуночків . У результаті відбувається значне уповільнення проведення в тканинах з "швидким" відповіддю, в спеціалізованій провідній системі Гіса-Пуркіньє і в міокарді передсердь і шлуночків.\nБільш складним виявляється вплив препаратів 1а класу на електрофізіологічні параметри тканин з "повільним" відповіддю на автоматизм СА-вузла і АВ-вузлове проведення. Тут основним ефекту препаратів цієї групи (прямому гнітючого дії на автоматизм СА-вузла і порушення АВ-проведення) перешкоджає додаткове властивість цих препаратів - їх антихолінергічну (холинолитическое, атропіноподобное) дія, яка надає протилежний вплив на функцію СА-вузла і АВ-з'єднання. У результаті кінцевий ефект лікування може бути різним. Якщо переважає антихолінергічну дію препаратів цієї групи, синусовий ритм помірно частішає, а проведення по АВ-з'єднанню - злегка прискорюється. Останній ефект зазвичай проявляється лише невеликим укороченням інтервалу А-Н на електрограмі пучка Гіса, тоді як інтервал PQ (R) на ЕКГ12 залишається збільшеним, оскільки значно сповільнений проведення по системі Гіса-Пуркіньє (інтервал HV подовжений). При високій концентрації хінідину та інших препаратів 1а групи так само, як при початковій дисфункції СА-вузла, може переважати основний ефект препаратів, пов'язаний з різким пригніченням функції СА-вузла і АВ-провідності. У цих випадках синусовий ритм може урежаться, а в деяких випадках розвивається синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання), блокади ніжок або АВ-блокада дистального типу.\nПригнічують триггерную активність серцевого волокна за рахунок зменшення амплітуди пізніх (затриманих) постдеполярізацій. Однак властивість цих препаратів збільшувати тривалість реполяризації шлуночків може провокувати виникнення ранніх постдеполярнзацнй і розвиток одного з важких ускладнень лікування - рецидивуючу полиморфную двунаправленную веретенообразную ЗТ типу "пірует" (torsade de pointes), яка може з'явитися причиною синкопальних станів і фібриляції шлуночків (ФШ). Більшість препаратів 1а класу (за винятком дизопіраміду) мають властивість знижувати АТ за рахунок зменшення ОПСС. Особливо часто гіпотонічна реакція спостерігається при внутрішньовенному введенні цих препаратів. Лікарські засоби 1а класу володіють унікальним антиаритмічну дію, що дозволяє досить широко використовувати їх для лікування надшлуночкових і шлуночкових аритмій.\nЗастосування антиаритмічних ЛЗ 1а класу обмежується великим числом побічних ефектів і ускладнень (20%): 1. Серцево-судинні ускладнення: артеріальна гіпотензія; зменшення фракції викиду (ФВ) ЛШ; Проаритмічні дію, в тому числі виникнення поліморфної ШТ типу "пірует"; блокада ніжок пучка Гіса; АВ-блокада дистального типу; синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання); ФЖ і раптова серцева смерть. 2. Церебральні ускладнення (за рахунок проникнення препарату в спинномозкову рідину): "легкі" - головний біль, запаморочення, затуманення зору, тремор; "важкі" - диплопія, звуження полів зору, нічна сліпота, погіршення слуху, психози. 3. Шлунково-кишкові ускладнення (переважно за рахунок антихолінергічної дії): діарея, нудота, блювання; абдомінальна колька. 4. Порушення сечовипускання (при аденомі передміхурової залози); підвищення внутрішньоочного тиску (при глаукомі); розвиток синдрому Рейно, міалгії, міозитів, ВКВ. Антиаритмічна дія ЛЗ 1а класу значно знижується при гіпокаліємії.\nIb клас. До препаратів цього класу відносяться лідокаїн, тримекаин, мексилетин (мекситил), дифенін. Роблять вплив переважно на швидкість початковій деполяризації (фази 0 ПД) клітин системи Гіса-Пуркіньє і міокарда шлуночків, особливо на тлі значних органічних змін серцевого м'яза (ішемія, гострий ІМ). Швидкість деполяризації міокарда передсердь практично не змінюється під впливом препаратів цієї групи. Тому лідокаїн, мексилетин і дифенін не знаходять свого застосування для лікування надшлуночкових аритмій. Клітини "повільного" електричного відповіді (CA-вузол, АВ-з'єднання) також не реагують на терапевтичні концентрації цих препаратів. Тому функція СА-вузла і AВ-проведення не змінюються на тлі лікування.\nПрепарати цієї групи не роблять впливу на калієві канали і не уповільнюють процес реполяризації. Тривалість ПД, рефрактерних періодів, а також інтервалу QT в процесі лікування не змінюється або навіть зменшується. Антиаритмічні ЛC Ib класу застосовуються майже виключно для лікування шлуночкових аритмій. Наприклад, лідокаїн або мексилетин показані при реципрокной (re-entry) ШТ, особливо ішемічної природи, а також ЗТ типу "пірует", що розвинулась на фоні гликозидной інтоксикації. Разом з тим властивість лідокаїну і мексилетину збільшувати рсфрактерность додаткових провідних шляхів може використовуватися для купірування реципрокних АВ-тахікардій у хворих з синдромом WPW. Протягом багатьох років лідокаїн широко застосовувався у хворих з гострим ІМ з метою профілактики ФЖ і раптової серцевої смерті. Проте останнім часом з цією метою лідокаїн використовують значно рідше у зв'язку з підвищеним ризиком розвитку асистолії шлуночків. Дифенин використовується майже виключно для лікування шлуночкових аритмій, що розвиваються на тлі гликозидной інтоксикації.\nВ цілому лідокаїн н мексилетін розглядаються як відносно безпечні препарати. Побічні реакції пов'язані з дозою і швидкістю введення препарату. Іноді розвиваються сонливість, запаморочення, сплутаність свідомості, порушення чутливості, тремор, дизартрія, клонічні і клоніко-тонічні судоми Препарати ф класу протипоказані: при повній блокаді однієї з ніжок пучка Гіса; при значній артеріальній гіпотензії; при значному зниженні ФВ (менше 25%) .\n1с клас. До препаратів цієї групи відносяться етмозін, етацизин, пропафснон, аллапинин. Препарати цієї групи викликають виражене пригнічення фази 0 ПД в тканинах з "швидким" відповіддю, але не впливають на тривалість реполяризації, ПД н ефективний рефрактерний період. В результаті під дією препаратів цієї групи відбувається значне уповільнення проведення збудження в системі Гіса-Пуркннье, а також у міокарді передсердь і шлуночків. На тривалість інтервалу QT і рефрактерних періодів препарати впливу не роблять. Особливістю дії препаратів цієї групи є також здатність сповільнювати процес початкової деполяризації (фаза 0 ПД) в тканинах з "повільним" відповіддю (CA-вузол і АВ-з'єднання) і впливати на CA-вузол і АВ-провідність.\nПрепарати 1с класу високоефективні як при надшлуночкових, так і при шлуночкових порушеннях ритму серця. Вони використовуються для купірування суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол, реципрокной АВ-тахікардії у хворих з синдромом WPW, профілактики надшлуночкових і шлуночкових пароксизмальних тахікардії. Побічні ефекти розвиваються у 15-20% хворих: СА-блокади; АВ-блокади; неврологічні порушення (запаморочення, металевий смак у роті, порушення зору); шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювання, запори). Препарати 1с групи протипоказані при: 1. СССУ. 2. Порушеннях віутріжелудочковой провідності. 3. Важких захворюваннях печінки. 4. АВ-блокадах II і III ступеня. 5. Обструктивних захворюваннях легенів.\nКлас II - »локатори р-адренергічних рецепторів. Найбільша ефективність блокаторів Р-адренергічних рецепторів проявляється при надшлуночкових і шлуночкових аритміях, пов'язаних з підвищенням активності САС або провокованих фізичними навантаженнями. Антиаритмічна дія Р-адреноблокаторів пов'язано з їх впливом на швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, особливо в пейсмекерних клітинах. Пропранолол та інші препарати цього класу пригнічують автоматизм СА-вузла і інших водіїв ритму, особливо якщо цей автоматизм посилений під дією катехоламінів.\nР-адреноблокатори пригнічують потенціалзалежні повільні кальцієві канали, надаючи максимальний вплив на СА-і АВ-провідність. У результаті відбувається уражень синусового ритму, подовжуються інтервал А-Н на електрограмі пучка Гіса і рефрактерні періоди АВ-вузла. На ЕКГ12 спостерігається збільшення тривалості інтервалу Р-Q (R). Важливо, що електрофізіологічні параметри клітин системи Гіса-Пуркіньє і міокарда передсердь і шлуночків при звичайних терапевтичних концентраціях Р-адреноблокаторів практично не змінюються, причому ПД і інтервал Q-Т можуть навіть злегка зменшуватися.\nТривалий прийом пропранололу або інших Р-адреноблокаторів достовірно знижує число випадків раптової смерті у хворих, які перенесли ІМ. Р-адреноблокатори ефективні: при синусової тахікардії будь-якого генезу (за винятком випадків інтоксикації серцевими глікозидами); при пароксизмальних надшлуночкових тахікардіях; при пароксизмальній фібриляції передсердь; при синдромі \_ VP \_ V; при шлуночкових аритміях, розвинулися у хворих з вродженим синдромом подовженого інтервалу Q- Т (здатні вкорочувати інтервал Q-Т) і у пацієнтів з ПМК; у хворих з катехоламінзавісімимі аритміями і аритміями, провокується фізичними навантаженнями; у хворих на ІХС, особливо перенесли ІМ (зниження числа випадків раптової смерті); у хворих ГКМП та артеріальною гіпертензією (зворотне розвиток гіпертрофії ЛШ і оптимізація рівня АТ). Максимальним антиаритмічним ефектом володіють Р-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.\nКлас III - блокатори калієвих каналів. До препаратів цього класу відносяться аміодарон (кордарон), соталол н бретилій, що трохи відрізняються між собою за механізмом антиаритмічної дії і частоті побічних ефектів. Властивістю, що об'єднує всі три препарати даного класу, є значне уповільнення реполяризації (фази 2 і 3 ПД) і подовження ПД і ЕРП спеціалізованих клітин СА-вузла, АВ-з'єднання, системи Гіса-Пуркіньє, додаткових провідних шляхів (пучка Кента), а також міокарда передсердь н шлуночків. Уповільнення реполяризації обумовлена ??блокадою калієвих каналів, відповідальних за формування фаз 2 і 3 ПД.\nЦей ефект супроводжується подовженням інтервалів Q-Т і Р=Q (R). Друга властивість - істотне уповільнення початковій деполяризації серцевого волокна н збільшення тривалості комплексу QRS. Вплив аміодарону на повільні кальцієві канали супроводжується ще більшим уповільненням АВ-провідності, властивим препаратів IV класу - антагоністів кальцію. Аміодарон має набір властивостей антиаритмічних препаратів I, II, III і IV класів. Це забезпечує його значну ефективність при різноманітних надшлуночкових і шлуночкових порушеннях серцевого ритму.\nАміодарон з успіхом використовують при загрозливих життю шлуночкових аритміях у хворих ГКМП, міокардитом і ХСН; при фібриляції і тріпотіння передсердь у поєднанні з частою ШЕ або синдромом CLC; при нападах АВ-реципрокной тахікардії під час WPW; для профілактики нападів пароксизмальної фібриляції передсердь. Застосування аміодарону у хворих, які перенесли ІМ, дозволяє знизити ризик раптової смерті.\nПри застосуванні великих доз або тривалому лікуванні аміодароном можливі побічні реакції: 1. Імунологічне пошкодження легенів - інтерстиціальний пневмоніт, вимагає скасування аміодарону та призначення глюкокортикоїдів. 2. Порушення функції щитовидної залози (гіпер-або гіпотиреоз). 3. Дерматологічна токсичність (висипання, пов'язані з підвищенням чутливості до ультрафіолетового випромінювання). 4. СССУ і АВ-блокади. 5. Пароксизмальна ЗТ типу "пірует" (за рахунок уповільнення реполяризації і виникнення ранніх постдеполярізацій). Протипоказання проти призначення соталолу ті ж, що і для інших Р-адреноблокаторів.\nКлас IV - блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію).\nЦей клас представлений верапамілом та дилтіаземом. Антиаритмічна дія цих препаратів обумовлено їх здатністю блокувати повільні кальцієві канали мембрани і впливати на тканини з "повільним відповіддю". Відбувається зменшення швидкості початкової деполяризації (фази Про ПД) і спонтанної діастолічної деполяризації (фази 4 ПД) клітин СА-вузла і АВ-з'єднання, що супроводжується зменшенням нормального фізіологічного автоматизму синусового вузла, автоматизму та провідності АВ-з'єднання. Пригнічується також патологічний автоматизм ектопічних центрів. В результаті сповільнюється синусовий ритм і збільшується тривалість інтервалу PQ (R). Верапаміл і дилтіазем пригнічують триггерную активність серцевих волокон, пов'язану з появою ранніх і пізніх постдеполярізацій. Обидва препарати підвищують поріг фібриляції міокарда шлуночків і передсердь.\nАнтиаритмічні ЛЗ IV класу застосовують для купірування та профілактики пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій, нападів АВ-реципрокной тахікардії; для уражень ЧСС при миготливої ??аритмії; лікування хворих з надшлуночкової екстрасистолією.\nПобічні ефекти блокаторів повільних кальцієвих каналів полягають у виникненні СА-і АВ-блокад; артеріальній гіпотензії; СССУ; усугублении ознак СН. Дилтіазем рідше, ніж верапаміл, викликає брадикардію і посилювання ознак СН, але частіше - артеріальну гіпотензію. Протипоказання: СССУ і виражена брадикардія; артеріальна гіпотензія (СрАТ менше 100 мм рт. Ст.); Важка ХСН.\nІндивідуальний вибір антиаритмічного препарату або інших способів лікування аритмій являє собою складну задачу. Результат лікування залежить від безлічі, іноді трудноучітиваемих, факторів. Призначаючи той чи інший антиаритмічний препарат, слід дотримуватися загальних принципів: 1. Перед початком лікування необхідно чітко визначити його основне завдання: повне купірування аритмії; нормалізація ЧСС на тлі збереження аритмії; профілактика виникнення більш важких жизнеугрожающих порушень ритму і провідності. 2. Призначаючи лікування, слід по можливості виходити із знання основних механізмів виникнення того чи іншого виду аритмії (порушення автоматизму, триггерная активність, механізм re-entry, парасистолія) і впливу на ці механізми даного антиаритмічного засобу. 3. При виборі антиаритмічного препарату необхідно орієнтуватися на середньостатистичні дані про його ефективність при даному виді аритмії, пам'ятаючи проте про можливі істотних відмінностях показників індивідуальної і середньостатистичної ефективності. 4. Призначаючи антиаритмічний препарат, слід прогнозувати його вплив на перебіг основного захворювання, скоротливу здатність міокарда, рівень АТ. Кращим є вибір препарату, одночасно зменшує прояви основного захворювання і реально знижує ризик раптової смерті. 5. Необхідно особливо враховувати наявність протипоказань до призначення того чи іншого антиаритмічного засобу. 6. Слід прагнути до того, щоб ризик виникнення побічних реакцій і ускладнень лікування не перевищував можливу користь від застосування даного антиаритмічного препарату.\nПри надшлуночкової екстрасистолії антиаритмічні ЛЗ призначаються тільки при поганій переносимості хворими аритмії, коли надшлуночкові ЕС закономірно ініціюють у даного хворого пароксизми надшлуночкової тахікардії або фібриляції передсердь. У більшості випадків препаратом вибору є блокатори Р-адренорецепторів (клас II). Кращі препарати, що не володіють внутрішньоїсимпатоміметичної активністю (пропранолол, метопролол, тразікор). При органічних захворюваннях серця, ускладнених наджелудочковой ЕС і систолічною дисфункцією ЛШ, можливе застосування серцевих глікозидів, у тому числі в поєднанні С Р-адреноблокаторами. При активації САС рекомендується впорядкувати режим праці та відпочинку, по можливості уникати стресів, психоемоційного збудження, обмежити вживання кави, міцного чаю, алкоголю, припинити курити.\nПри неефективності Р-адреноблокаторів або неможливості їх застосування показано призначення верапамілу. Верапаміл ефективний переважно при ЕС, що виходять з АВ-з'єднання, оскільки впливає переважно на тканини з "повільним" відповіддю (АВ-з'єднання). При необхідності більш ефективного придушення ектопічної активності в передсердях і АВ-з'єднанні у хворих з пароксизмами надшлуночкової тахікардії, ініційованими суправентрикулярними ЕС, можливе призначення антиаритмічних ЛЗ 1а і 1с класу. Враховуючи побічні ефекти цих двох груп антиаритмічних препаратів, намагаються підібрати ефективні мінімальні дози і використовують їх протягом обмеженого часу.\nЛікування хворих з фібриляцією передсердь (ФП) складається з: спроб відновлення синусового ритму; контролю ЧСС (при постійній формі ФП); профілактики повторних нападів ФП (у разі купірування пароксизму); профілактики тромбоемболічних ускладнень. Відновлення синусового ритму (кардіоверсія) як правило здійснюється лікарями швидкої медичної допомоги або (при необхідності) в спеціалізованих кардіологічних відділеннях стаціонарів. Чим більше часу пройшло з моменту виникнення пароксизму, тим менше ймовірність відновлення і "утримання" синусового ритму. При тривалості пароксизму менше 2-3 діб медикаментозна кардіоверсія виявляється ефективною в 70-80% випадків, тоді як у більш пізні терміни (більше 3-х діб) - не перевищує 25-30%.\nІснує кілька факторів, що роблять несприятливий вплив на результати кардіоверсії: тривалий термін, що минув від початку пароксизму ФП; виражені органічні зміни в серці (гіпертрофія ЛШ, дилатація порожнин серця, рубцеві зміни міокарда після перенесеного ІМ, аневризма ЛШ); розміри ЛП більше 40 мм ( за даними ехокардіографічного дослідження); вік хворого старше 65-70 років; наявність важких супутніх і фонових захворювань (ХСН, цукровий діабет, АГ, легеневе серце). У всіх цих випадках слід розглядати питання про доцільність повторних спроб відновлення синусового ритму. При тахісістоліческой формі ФП успіх медикаментозної кардіоверсії в чому залежить від вихідної (перед початком лікування) ЧСС.\nЧим вище частота серцевих скорочень, тим менш імовірно успішне відновлення синусового ритму. Тому, якщо дозволяє ситуація, спочатку слід домогтися зниження ЧСС до 60-80 в 1 хвилину. Це досягається призначенням (за відсутності протипоказань): дигоксину (внутрішньовенні краплинні інфузії 0,25-0,5 мг); пропранолола (3-5 мг внутрішньовенно) або верапамілу (5 мг внутрішньовенно). Можливий прийом цих препаратів всередину. Перевагу слід віддавати b-адреноблокаторам. Вони швидко знижують ЧСС і можуть купірувати пароксизм ФП.\nДля медикаментозного купірування пароксизму ФП можна використовувати антиаритмічні препарати la, 1с н III класів: новокаїнамід (1а клас) - внутрішньовенно крапельно в дозі 1,0 г за 20-30 хвилину; дизопірамід (рітмілен) (1а клас) - внутрішньовенно струменів але в дозі 50-150 мг; пропафенон (1с клас) - внутрішньовенно струменевий поволі в дозі 35-70 мг; аміодарон (кордарон) (III клас) - внутрішньовенно струминно або крапельно в дозі 300 450 мг; соталол (III клас) - внутрішньовенно в дозі від 0,2 до 1,5 мг / кг; етацизин - внутрішньовенно крапельно в дозі 50 мг в 150 мл 5% розчину глюкози; аллапинин всередину по 25-50 мг 3 рази вдень за 30 хвилин до їжі. При неефективності медикаментозної кардіоверсії проводять електроімпульсну терапію (ЕІТ) - електричну дефіб-рілляцію серця. Якщо пароксизм ФП триває понад 48-72 год, перед фармакологічної або електроімпульсної Кардіоверсія, а також після її проведення хворим призначають прийом непрямих антикоагулянтів (наприклад, варфарину) протягом 2 - 3 тижнів під контролем MHO=2-3. Антикоагулянтна терапія суттєво зменшує ризик виникнення тромбоемболій.\nКритеріями високого ризику тромбоемболічних ускладнень, що вимагає у хворих СФП обов'язкової антикоагулянтної терапії, є: вік більше 65 років; артеріальна гіпертензія, цукровий діабет; ХСН та систолічна дисфункція ЛШ; ревматизм; тромбоемболічні ускладнення в анамнезі. За відсутності цих ознак ризик тромбоемболічних ускладнень значно менше, що дозволяє обмежитися прийомом ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) в дозі 125-325 мг на добу. Профілактика пароксизмів ФП вимагає більш ретельного підбору антиаритмічних препаратів, оскільки мова йде про їх тривалому прийомі. Тому доцільно підбирати такі антиаритмічні засоби, які володіли б достатньою ефективністю і викликали менше число небажаних побічних реакцій. Питання безпеки тривалого лікування стають вирішальними при виборі оптимальної тактики ведення хворих з пароксизмами ФП після відновлення синусового ритму.\nЯкщо усунена або надійно контролюється можлива причина пароксизму ФП (ішемія міокарда у хворого ІХС, підйом АТ, гіпокаліємія, висока активність ревматичного процесу), а самі пароксизми ФП виникали в минулому досить рідко і не супроводжувалися ознаками лівошлуночкової недостатності, нападами стенокардії, артеріальної гіпотензією, в більшості випадків немає необхідності призначати спеціальне антиаритмічну лікування на тривалий термін. Доцільно продовжити прийом непрямого антикоагулянту (до 2-3 тижнів після купірування нападу), особливо за наявності описаних вище критеріїв високого ризику тромбоемболічних ускладнень, а потім перейти на прийом ацетилсаліцилової кислоти.\nЯкщо пароксизми фібриляції повторюються часто, погано переносяться хворими або супроводжуються дуже високою ЧСС і гемодинамічними порушеннями, виникає необхідність профілактичного призначення антиаритмічних препаратів. Найбільш ефективними н безпечними з них є соталол і аміодарон (клас III), хоча і їм присуши проарітміческій та інші побічні ефекти, наприклад подовження інтервалу Q-Т і виникнення двобічної веретеноподібної ЗТ типу "пірует".\nОбидва препарати збільшують рефрактерний період АВ-з'єднання і міокарда передсердь і мають властивості b-адреноблокаторів. Слід зауважити, що прийом соталолу не супроводжується розвитком кількох важливих побічних ефектів, властивих амиодарону: дисфункція щитовидної залози і імунологічне ураження легень - пневмоніти. З профілактичною метою можливе також призначення р-адреноблокаторів, особливо у хворих на ІХС, які перенесли ІМ. Призначення препаратів 1а і 1с класів недоцільно у зв'язку з великим числом побічних ефектів, що розвиваються при тривалому їх застосуванні. Серцеві глікозиди малоефективні в профілактиці пароксизмів ФП.\nПри переважанні парасимпатичних впливів на серце ("вагусний" варіант ФП, що виявляється схильністю до брадикардії, виникнення пароксизмів фібриляції в основному вночі, у спокої або після їжі) засобом вибору можуть виявитися препарати 1а класу, наприклад дизопірамід, що володіє ваголітіческім (атропіноподобним) ефектом (прискорює проведення в АВ-соеднненін). Профілактичне призначення Р-адреноблокаторів, пропафенона при такому "вагусного" варіанті ФП протипоказано. Контроль частоти серцевих скорочень у хворих з постійною формою ФП передбачає збереження оптимального ритму шлуночків: у спокої - 60-80 ударів на хвилину і при фізичному навантаженні - не більше 100-110 на хвилину. З цією метою можуть бути використані: 1) дігоксин, 2) р-адреноблокатори; 3) верапаміл або дилтіазем. Найбільш ефективними з них є Р-адреноблокатори н блокатори повільних кальцієвих каналів. При добре підібраних дозах цих препаратів вдається "утримувати" ЧСС на оптимальному рівні не тільки в спокої, але і при фізичному навантаженні.\nДигоксин застосовується в основному у хворих з постійною формою ФП і систолічною ХСН. Зменшення ЧСС обумовлено ваготропное ефектом дигоксину, який виявляється тільки в спокої. При фізичному навантаженні або психоемоційному напрузі цей ефект слабшає, і дігоксин перестає контролювати різко зростаючу ЧСС. Нерідко ефективною виявляється комбінована терапія серцевим глікозидом і b-адреноблокатором (за відсутності протипоказань для прийому останнього). В інших випадках препаратом вибору служить верапаміл. Слід уникати комбінованого застосування дигоксину та верапамілу, тому що останній, підвищуючи концентрацію дигоксину в крові, може збільшувати ризик гликозидной інтоксикації. Для контролю ЧСС у хворих з тахісистолічною формою ФП недоцільно також застосування препаратів 1а класу (хінідин, дизопірамід), оскільки вони володіють виразним антихолінергічною дією і прискорюють АВ-проведення. При брадисистолической формі ФП, збереженні ЧСС менше 50 в 1 хвилину, прийом дизопіраміду може надати позитивний, хоча й тимчасовий, ефект. У цих останніх випадках йдеться про супутньої дисфункції СА-вузла і порушеннях АВ-проведення, тому нерідко доводиться вирішувати питання про необхідність імплантації електрокардіостимулятора.\nКупірування пароксизму обох варіантів АВ-реципрокной пароксизмальної тахікардії ("АВ-вузловий" і "АВ-тахікардії у поєднанні з синдромом WPW") здійснюється за єдиним алгоритмом. Оскільки обидва варіанти тахікардії обумовлені механізмом macro-re-entry і круговим рухом збудження або в АВ-вузлі, або по АВ-вузлу, пучку Гіса, однієї з ніжок пучка Гіса і додатковому пучку Кента. Основні лікувальні заходи спрямовані на переривання цього кругового руху за рахунок погіршення провідності АВ-вузла збільшення його рефрактерностн. З цією метою використовують рефлекторні "вагусні" прийоми (пробу Вальсальви, викликання кашлю, блювотних рухів, масаж каротидного синуса), а при їх неефективності - медикаментозне купірування пароксизму тахіаритмії.\nУ таблиці 71 наведено алгоритм купірування АВ-реципрокних пароксизмальних тахікардій, рекомендований American Heart Association (2001).\nКупірування АВ-реципрокних пароксизмальних тахікардій\nДо препаратів резерву відносяться також антиаритмічні ЛЗ 1а класу (новокаїнамід), 1с класу (пропафенон), III класу (соталол і аміодарон). Слід з великою обережністю застосовувати верапаміл хворим з синдромом WPW і антідромной пароксизмальної тахікардією або миготливою аритмією в тих випадках, коли хвиля збудження проводиться по АВ-з'єднанню в ретроградним напрямку. Ефективність наведеного алгоритму купірування АВ-реципрокной тахікардії досягає 95-100%.\nЯкщо все ж напад купірувати не вдається або виникає необхідність екстреного купірування пароксизму (наприклад, швидке прогресувати симптомів гострої лівошлуночкової недостатності) проводять електроімпульсну терапію. З метою профілактики пароксизмів АВ-реципрокной (вузловий) тахікардії призначають наступні антиаритмічні засоби (за відсутності протипоказань і при індивідуальному підборі дози): дігоксин; адреноблокатори; верапаміл або дилтіазем.\nПрепаратами резерву в даному випадку є антиаритмічні ЛC 1а, 1с і III класів. Для профілактики пароксизмів реципрокной тахікардії, зумовленої наявністю додаткових провідних шляхів (пучка Кента) при синдромі WPW, частіше використовують антиаритмічні ЛЗ, що володіють властивістю сповільнювати проведення по додаткових аномальним шляхах: антиаритмічні ЛC I класу; антиаритмічні ЛC III класу (аміодарон, соталол). Якщо у хворих з синдромом WPW, незважаючи на проведення адекватної профілактичної терапії, зберігаються пароксизми АВ-реципрокной тахікардії, напади виникають часто або / і супроводжуються вираженими гемодинамічними порушеннями, показано радикальне хірургічне лікування синдрому WPW (кріодеструкція аномальних шляхів під час операції на відкритому серці або катетерная радіочастотна абляція додаткових пучків).\nВ останні роки тактика лікування пацієнтів із ШЕ була істотно переглянута. Ще 10-15 років тому вважалося, що тривалий прийом антиаритмічних ЛC у хворих з високими градаціями ШЕ за В. Lown і М. Wolf здатний не тільки придушувати ШЕ, але й істотно зменшувати ризик виникнення ШТ, ФЖ і раптової серцевої смерті, особливо вулиць з органічними захворюваннями серця (наприклад, з постінфарктним кардіосклерозом). Ефективним вважалося лікування, при якому загальна кількість ШЕ за даними холтерівського моніторування ЕКГ зменшувалася на 70%, число парних ШЕ (4а градація) - на 90%, "пробіжки" ШЕ (групові ШЕ 4в градації) і ранні ЕС - на 100%.\nОднак наприкінці 80-х років було показано, що деякі антиаритмічні препарати (ЛЗ 1с класу), пригнічуючи желудочковую екстрасистолію, не тільки не запобігають виникненню пароксизмальної ШТ і ФШ, але навіть збільшують частоту раптової "аритмической" смерті хворих в 3,6 рази ( багатоцентрове дослідження CAST).\nЦі та деякі інші дані про ефективність і Проаритмічні дії антиаритмічних J1C з'явилися підставою для створення сучасної концепції лікування хворих з ШЕ. Відповідно до цієї концепції, диференційований підхід до лікування таких хворих передбачає не тільки оцінку кількісних і якісних характеристик шлуночкових порушень ритму по Lown, а й наявність або відсутність органічних захворювань серця, а також ступеня дисфункції ЛШ і величини ФВ.\nВ даний час найбільш поширена прогностична класифікація шлуночкових порушень ритму. Відповідно до цієї класифікації виділяють: 1. Доброякісні шлуночкові аритмії (ЖА). 2. Потенційно злоякісні ЖА. 3. Злоякісні ЖА. Доброякісні ЖА. До них відносять ШЕ будь градації (у тому числі політопние, парні, групові, ранні ШЕ і навіть короткі "пробіжки" ШТ), які реєструють у пацієнтів, які не мають ознак органічних захворювань серця (так звана "ідіопатична" ШЕ) і об'єктивних ознак дисфункції ЛШ. У пацієнтів з доброякісною ЖА ризик раптової серцевої смерті мінімальний.\nПотенційно злоякісні ЖА - це ШЕ будь-яких градацій за В. Lown, які виникають у хворих з органічними захворюваннями серця і зниженням систолічної функції ЛШ (ФВ - від 50% до 30%).\nЦі хворі мають підвищений ризик раптової серцевої смерті.\nЗлоякісні ЖА - епізоди стійкої ШТ (більше 30 секунд) та / або ФЖ, які з'являються у хворих з тяжкими органічними ураженнями серця і вираженою дисфункцією ЛШ (ФВ менше 30%). Природно, у цих же хворих можуть реєструватися ШЕ будь-яких градацій. Хворі із злоякісними ЖА мають максимальний ризик раптової смерті. Питання про показання до призначення антиаритмічної терапії хворим з доброякісними і злоякісними ШЕ сьогодні не викликає великих сумнівів.\nПацієнти з ідіопатичним (доброякісними) порушеннями ритму, що не мають ознак органічних захворювань серця не потребують призначення антиаритмічних ЛЗ. По суті в цих випадках мова йде про так званих функціональних ЕС, які частіше бувають шлуночковими. Лікування цих пацієнтів повинно бути спрямоване на усунення вегетативної чи гормональної дисфункції, нормалізацію функції ЦНС, усунення патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів, хронічної ендогенної або екзогенної інтоксикації (психотропні, вегетотропние кошти, раціональна психотерапія, лікування гормональних дисфункцій).\nВиняток становлять пацієнти, активно пред'являють скарги на тяжке відчуття перебоїв і "замираний" (зупинок) в роботі серця, пов'язані з ШЕ. У цих випадках, крім загальних лікувальних заходів, доцільно призначення Р-адреноблокаторів або, навпаки, антихолінергічних засобів залежно від переважання ознак симпатичної або парасимпатичної активності.\nЯкщо і це лікування виявляється неефективним, особливо, якщо зберігаються ШЕ високих градацій по В. Lown, необхідно ще раз повернутися до питань діагностики прихованих, латентно поточних органічних захворювань серця. Нерідко результати повторних або більш інформативних діагностичних тестів можуть бути підставою для перегляду діагнозу і призначення цим хворим антиаритмічних ЛЗ. Ускладнення, пов'язані з їх застосуванням, включаючи проарітміческій ефект, можуть виявитися небезпечніше самої ШЕ.\nУ хворих із злоякісними ЖА і важкими органічними захворюваннями серця показана госпіталізація в спеціалізовані стаціонари і обов'язковий підбір адекватної антиаритмічної терапії або хірургічне лікування. Це відбувається у відділеннях інтенсивної терапії з використанням усіх можливих засобів об'єктивізації шлуночкових порушень ритму та оцінки ефективності ЛЗ (холтерівське моніторування ЕКГ, тести з фізичним навантаженням, дослідження ППШ, внутрнсердечное ЕФД).\nБільш ефективним є підбір антиаритмічних ЛЗ при проведенні гострих лікарських тестів. Для лікування хворих із злоякісними ЖА можуть використовуватися будь ЛЗ 1 і III класів. Препаратами вибору є аміодарон н соталол.\nПри ІХС та деяких інших захворюваннях важливим показником ефективності медикаментозного лікування є неможливість повторного індукування ЗТ при проведенні внутрисердечного ЕФД. Не настільки однозначно вирішується питання показань до антиаритмічної терапії у хворих з потенційно злоякісними ШЕ і наявністю органічного захворювання серця. Сам по собі факт наявності ШЕ у хворих з органічним ураженням серця не є підставою для застосування антиаритмічних ЛЗ (А.П. Мєшков).\nВони призначаються лише в таких випадках: I. При наявності суб'єктивних неприємних відчуттів, пов'язаних з ШЕ. 2. При виявленні ШЕ високих градацій (полнтоппих, поліморфних, парних, групових і ранніх ШЕ).\nУ більшості випадків лікування також рекомендують починати з призначення b-адреноблокаторів, особливо за наявності додаткових свідчень (ІХС, АГ, синусова тахікардія), b-адреноблокатори здатні суттєво покращувати прогноз у хворих, які перенесли ІМ, хоча далеко не завжди приводять до придушення шлуночкової ектопічної активності .\nЯкщо b-адреноблокатори виявляються абсолютно неефективними і у хворих зберігаються ШЕ високих градацій, слід розглянути питання про призначення інших антиаритмічних ЛC. Найбільш ефективними відносно шлуночкової ектопічної активності є препарати 1с класу (етацизин, пропафенон, аллапинин) і III класу (аміодарон і соталол). Однак саме ці класи антиаритмиков мають максимальне число побічних реакцій, в тому числі проарітміческне ефекти. З урахуванням необхідності тривалого лікування цими препаратами і прагненням мінімізувати побічні ефекти від їх застосування найбільш доцільно на цьому етапі лікування використовувати аллапинин або пропафенон.\nТривале застосування Етацизину або етмознна недоцільно у зв'язку з високою ймовірністю виникнення проаритмічної дії цих препаратів, особливо у хворих, які перенесли ІМ, і при СН. Тривалий прийом дизопіраміду (рітмілена) також буває неможливий через побічні антихолінергічних реакцій (дизуричні розлади), особливо вулиць похилого віку. Мексилетин частіше застосовується для екстреного купірування шлуночкових порушень ритму, але не для планової тривалої терапії.\nПри резистентності до лікування b-адреноблокаторами і препаратами 1с класу переходять до застосування антиаритмічних ЛC III класу - аміодарону та соталолу. Це своєрідні препарати резерву, які нерідко виявляються ефективними при ШЕ після безуспішних спроб лікування хворих препаратами I класу. Однак н вони відрізняються великою кількістю побічних ефектів, включаючи виникнення ШТ типу "пірует" або розвиток дисфункції щитовидної залози (аміодарон) і важкого пневмоніту. В останні роки відзначається тенденція до широкого і раннього призначенням аміодарону та соталолу при порушеннях ритму.\nКупірування пароксизму ШТ. Властивістю купірувати стійку Мономорфность ЗТ володіють багато ЛC I і III класів, призначені для внутрішньовенного введення. Найбільш прийнятним вважається наступний алгоритм медикаментозного купірування ШТ, рекомендований American Heart Association (2001) (таблиця 72).\nАлгоритм купірування стійкої ШТ\nЛідокаїн є найбезпечнішим ЛЗ для купірування пароксизму ШТ. Він малотоксичний, при внутрішньовенному введенні не викликає порушення скоротливості міокарда н майже не знижує АТ. Серйозним ускладненням при інфузії новокаинамида є артеріальна гіпотензія, яку можна попередити, вводячи під контролем АТ одночасно з новокаїнамідом 0,2% розчин норадреналіну (внутрішньовенно крапельно) або 0,25-0,5 мл мезатону (внутрішньовенно струменевий).\nНа другому етапі медикаментозного купірування пароксизму ШТ замість новокаинамида можна з успіхом використовувати внутрішньовенне струнне введення 2 мл 2,5% розчину аймалина (гілурітмал) в 10 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду. Аймалін менш токсичний, ніж новокаїнамід, і практично не викликає артеріальної гіпотензії. Препарат швидко виводиться з організму, у зв'язку з чим внутрішньовенні ін'єкції можна повторювати вже через 15-30 хвилину після першого введення.\nНа третьому етапі медикаментозного купірування ЗТ внутрішньовенно вводиться бретілія тозилат (III клас), який використовується при небезпечних для життя шлуночкових аритміях, рефрактерних до лікування іншими антиаритмічними препаратами. Слід враховувати, що бретілія тозилат відрізняється високою частотою побічних ефектів, у тому числі вираженим зниженням артеріального тиску. На цьому етапі лікування ЗТ бретілія тозилат може бути замінений на внутрішньовенне введення 300-450 мг аміодарону (кордарона) або 20-120 мг соталолу (за 10 хвилину).\nДля купірування пароксизму можуть також використовуватися й інші антиаритмічні ЛЗ: етмозін, етацизин, дизопірамід. При безуспішності лікарського лікування пароксизму ШТ переходять до проведення електроімпульсної терапії (ЕІТ). Профілактика рецидивів ШТ. Відразу після купірування нападу ЗТ продовжують введення препарату, яким вдалося купірувати напад (таблиця 73).\nНайближча профілактика рецидивів ШТ\nВіддалена профілактика рецидивів ШТ залежить від наявності у хворих тих чи інших органічних уражень серця, від частоти і тривалості рецидивів ШТ, а також від тяжкості гемодинамічних розладів, до яких вона призводить. Якщо органічне ураження серця відсутня, але зберігаються рецидиви стійкої пароксизмальної ШТ (більше 30 секунд за даними холтерівського моніторування), не виключена ймовірність виникнення нападів внаслідок підвищеної активності САС і токсичних впливів на серце катехоламінів.\nУ цих випадках доцільно призначення Р-адреноблокаторів у звичайних терапевтичних дозах. Якщо b-адреноблокатори виявляються неефективними, слід розглянути питання про застосування одного з антиаритмічних ЛЗ 1с або III класу. Для підбору антиаритмічного препарату бажано проведення гострих лікарських тестів, під час яких за допомогою ендокардіальної електричної стимуляції штучно індукують пароксизми ШТ. Після введення антиаритмічного препарату оцінюють його здатність запобігати повторне індукування ЗТ.\nЯкщо спроби медикаментозної профілактики рецидивів ШТ у цієї категорії хворих виявляються безуспішними, доцільно проведення внутрисердечного ЕФД і ендокардіального картування з метою уточнення локалізації ектопічного вогнища в шлуночках (частіше в виносному тракті ПШ) і подальшої катетерной радіочастотної абляції (руйнування) виявленого вогнища. У хворих з органічним ураженням серця (з постінфарктним кардіосклерозом) для попередження рецидивів ШТ найбільш ефективні препарати III класу - соталол і аміодарон, що володіють також властивостями р-адреноблокаторів. Збереження рецидивів ШТ, незважаючи на застосування цих препаратів, служить показанням для внутрисердечного ЕФД і вирішення питання про можливість хірургічного лікування ЗТ.\nУ хворих, які перенесли ІМ, напади ШТ нерідко обумовлені виникненням петлі macro-re-entry, що локалізується навколо постінфарктного рубця або області аневризми ЛШ. У цих випадках ефективною може виявитися операція аневрізмектоміі або ендокардіальної резекції рубцевої зони. У деяких випадках можлива імплантація спеціальних портативних дефібриляторів, автоматично здійснюють розпізнавання і купірування шлуночкової аритмії.\nПоліморфна ШТ типу "пірует * '(torsade de pointes)\nЦе особлива форма ШТ, яка виникає на фоні подовженого інтервалу QT, нерідко ускладнюючи прийом деяких лікарських препаратів (антиаритмиков I, III класів, серцевих глікозидів). Виникненню цієї форми ШТ сприяє також гіпокаліємія, гіпомагніємія, виражена брадикардія. Оскільки багато антиаритмічні препарати, в тому числі лідокаїн, подовжують інтервал QT і сприяють рецидивированию ШТ і навіть трансформації її в ФЖ, їх не можна рекомендувати для купірування та профілактики ЗТ типу "пірует". У цих випадках найбільш ефективним виявляється внутрішньовенне введення магнію сульфату, а також призначення Р-адреноблокаторів. Останні не впливають на тривалість інтервалу QT або навіть зменшують його. Природно, необхідна корекція гіпокаліємії і скасування лікарських препаратів, які могли б подовжувати інтервал QT і сприяти почастішання нападів ШТ. У важких випадках показана імплантація портативного автоматичного дефібрилятора.\nЛікування хворих з Протипоказання являє собою складну задачу, причому не тільки при первинному органічному ураженні СА-вузла та оточуючих його ділянок міокарда правого передсердя, а й при вторинної ("вагусной") дисфункції СА-вузла і АВ-з'єднання. Тактика ведення хворих з Протипоказання залежить насамперед від характеру і тяжкості клінічних проявів цього синдрому. На початкових етапах розвитку захворювання, особливо при вторинних (вагусних) порушеннях функції СА-вузла, показано таке лікування: антихолінергічні засоби (атропін, беллоид, белласпон); симпатоміметики (изадрин сублінгвально); інші лікарські засоби, що посилюють тонус симпатичної нервової системи, наприклад, периферичні вазодилататори, рефлекторно підвищують тонус САС; курантил.\nУ деяких випадках таке лікування сприяє стабілізації клінічного стану: почастішання синусового ритму на 10-15 уд. в хвилину, а також зникнення деяких неприємних відчуттів, які відчувають хворі (запаморочення, нестійка хода). Складніше йде справа в тих випадках, коли до цієї клінічній картині приєднується синдром "тахікардії-брадикардії". Антиаритмічні ЛЗ, призначені для купірування та профілактики пароксизмів надшлуночкової тахікардії, ще більше пригнічують функцію СА-вузла і сприяють прогресуванню СССУ. Якщо все ж виникає необхідність купірування пароксизму надшлуночкової тахікардії у хворого з Протипоказання, доцільно використовувати препарати, що володіють мінімальним впливом на функцію СА-вузла.\nДо них відносяться Р-адреноблокатори з внутрішньою активністю (пиндолол, оксіпренолол, ацебутолол), а також етмозін і верапаміл. За деякими даними, вітчизняний антиаритмічний препарат аллапинин є найбільш придатним лікарським засобом для купірування та попередження надшлуночкових порушень ритму у хворих з Протипоказання.\nАллапінін сприяє не тільки запобіганню надшлуночкових аритмій, а й зникнення деяких клінічних проявів самого СССУ. Тим не менш, в більшості випадків СССУ рано чи пізно виникає необхідність у постійній електрокардіостимуляції (ЕКС). Найчастіше встановлюють ЕКС з постійною стимуляцією ПЖ або двокамерний кардіостимулятор. Іноді у хворих настає як би "самоизлечение" від СССУ в постійну форму миготливої ??аритмії.\nАтріовентрикулярна блокади (АВ-блокади)\nАВ-блокада 1 ступеня зазвичай не вимагає спеціального лікування. При гостро виникли ознаки порушення провідності необхідно, насамперед, вплив на причину, що викликала блокаду: лікування основного захворювання (міокардит, ІХС), скасування деяких лікарських препаратів (серцевих глікозидів, р-адреноблокаторів, верапамілу), корекція електролітного обміну. АВ-блокада II ступеня. Тактика ведення хворих при даному порушенні провідності в чому залежить від типу АВ-блокади і тяжкості гемодинамічних розладів, які вона викликає. В-блокада II ступеня типу I Мобітц зазвичай не вимагає проведення ЕКС, якщо вона не супроводжується гемодинамічними розладами. У разі гострого ІМ заднедіафрагмальной (нижньої) стінки ЛШ АВ-блокада II ступеня типу I Мобітц може з'явитися передвісником такого варіанту повної АВ-блокади, при якому зазвичай встановлюється стійкий і добре стерпний хворими АВ-вузловий замісник ритм з ЧСС близько 60 на хвилину.\nПри виникненні на тлі даного типу блокади гемодинамічних розладів необхідно внутрішньовенне введення 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну, а при відсутності ефекту - вирішення питання про доцільність тимчасової або постійної ЕКС. Виникнення АВ-блокади II ступеня типу II Мобітц свідчить про дистальному рівні порушення АВ-провідності (в пучку Гіса або його ніжках). У цих випадках, особливо у хворих з гострим ІМ, є високий ризик виникнення повної АВ-блокади з рідкісним идиовентрикулярного заміщує ритмом (ЧСС близько 40 на хвилину), що супроводжується швидким прогресуванням гемодинамічних розладів. Тому при виникненні даного типу АВ-блокади II ступеня показана тимчасова, а при необхідності і постійна ЕКС.\nАВ-блокада з проведенням 2: I вимагає тимчасової, а потім і постійної ЕКС в наступних двох випадках: при дистальному рівні блокади (основний пучок або ніжки пучка Гіса), для якого характерні широкі комплекси QRS і збільшення інтервалу Н-У на електрограмі пучка Гіса ; при прогресуванні гемодинамічних порушень. АВ-блокада III ступеня (повна). Якщо повна АВ-блокада розвивається гостро і її причини потенційно оборотні (гіперкаліємія, гострий заднедіафрагмальной ІМ, передозування лікарських препаратів), можна обмежитися атропинизации хворого і тимчасової ЕКС. Успішне лікування основного захворювання нерідко призводить до зникнення АВ-блокади. При хронічному порушенні АВ-провідності характер лікування багато в чому залежить від рівня поперечної блокади і виду заміщує ритму.\nПри проксимальній АВ-блокаді III ступеня і АВ-вузловому ритмі (ЧСС близько 60 ударів на хвилину) тимчасову ЕКС встановлюють тільки при прогресуванні гемодинамічних порушень. Дистальний тип хронічної повної АВ-блокади є прямим показанням до тимчасової, а потім постійної ЕКС, незалежно від наявності або відсутності в момент дослідження церебральних або гемодинамічних розладів. Слід додати, що поява першого і єдиного розгорнутого нападу Морганьї-Адамса-Стокса є безумовним показанням для ЕКС, незалежно від ступеня зареєстрованої на ЕКГ АВ-блокади.\nІнформація, релевантна "Медикаментозне лікування"\nСУЧАСНІ МЕТОДИ БОРОТЬБИ З НЕПЛІДНІСТЮ\nПлан дій лікуючого лікаря буде цілком і повністю залежати від причини безпліддя, виявленої в ході обстеження. В даний час існують різні методи лікування безпліддя, які коротко можна описати таким чином. - Медикаментозна терапія (наприклад, лікарська стимуляція овуляції). - Хірургічне втручання, яке в деяких випадках дозволяє підвищити шанси на\nМета: визначити, чи може активну медикаментозне лікування в порівнянні з реваскуляризацією поліпшити результати захворювання у пацієнтів з ІХС за даними стрес-тестів і амбулаторного моніторування ЕКГ. Дослідження: багатоцентрове подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване. Популяція хворих: клінічно стабільні хворі з ішемією, виявленої за допомогою стрес-тесту або 48-годинного\nRITA-2 (Randomised Intervention Treatment of Angina, n=1018)\nМета: порівняти довгострокові результати медикаментозної терапії та ЧТКА у хворих, у яких можливе проведення обох видів лікування. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з ІХС, підтвердженої ангиографически, мають одиничний стеноз діаметром> 70% або многососудістого хвороба, при якій можливе виконання ЧТКА або проведення медикаментозної терапії.\nНевід'ємною частиною заходів по тривалій профілактиці ССО у хворих АГ має стати підвищення освітнього рівня пацієнтів. Якщо навіть припустити, що для кожного конкретного хворого АГ лікар розробить оптимальну програму медикаментозного і немедикаментозного лікування, то провести її в життя буде дуже складно за наявності його низької мотивації до лікування. Лікарю


В Україну заборонили ввозити свиней і свинину з Німеччини\nЧерез виявлення у Німеччині захворювання на африканську чуму свиней (АЧС), обмежено ввезення в Україну сприятливих до неї тварин і отриманої від них продукції. Про це повідомили в Державній службі України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів.\nОфіційну інформацію про виявлення захворювання поширив Євросоюз через систему нотифікації хвороб тварин. Відповідно до неї, випадок АЧС зафіксований серед диких кабанів у районі Шпрее-Нейсе в землі Бранденбург. Причому, це захворювання на території Німеччини було підтверджено вперше.\nІнформація від ЄС була отримана 10 вересня, і цього ж дня Головний державний ветеринарний інспектор України видав розпорядження про обмеження ввезення в Україну з ФРН сприйнятливих до АЧС тварин, генетичного матеріалу та продуктів від них. Виняток зроблений лише для продукції, що пройшла необхідну обробку відповідно до вимог українського законодавства. Як сказано в розпорядженні, обмеження введено «з метою запобігання занесенню на територію України збудника вказаної хвороби».\nДержпродспоживслужба просить підприємства, які планували імпортувати з Німеччини свиней чи отриману від них продукцію, враховувати заборону на їх ввезення.


«Дипломатичний імунітет» Шеклі Роберт сторінка 2\n— Це означає,— заходився пояснювати Дарріг,— що, коли ми поливаємо посла полум'ям, він обертається на вогонь. А коли стріляємо,— обертається на кулю, аж поки мине загроза, а потім знову стає собою.— Він забрав папери з рук Серсі й перегорнув їх.— Гм. Цікаво, чи є якісь історичні паралелі? Мабуть, немає.— Він підвів голову.— Хоча цей висновок не остаточний, проте видається досить логічним. При будь-якому іншому захисті спершу треба розпізнати зброю, потім оцінити її, а вже далі знешкодити її разючу силу. Посол уміє захиститися набагато швидше й надійніше. Він зброї не визначає, гадаю, його тіло якимсь чином просто ототожнює себе з тим, що йому загрожує.\nКілька наступних днів на послі випробовували всі способи й різновиди смерті. Його намагалися вбити всілякою зброєю, починаючи від кам'яних сокир й закінчуючи сучасними гвинтівками, закидали гранатами, топили в кислоті, душили отруйними газами.\nПускали електрострум, спрямовували радіацію, разили дерев'яною, залізною, мідною, бронзовою, урановою зброєю — чим завгодно, аби вичерпати всі можливості.


«Весь час доводиться ризикувати» - ZAXID.NET\n«Весь час доводиться ризикувати»\nСпівачка Людмила Монастирська про небезпечні ролі та улюблені театри\nКатерина Сліпченко, 16:47, 31 серпня 2021 0\nЛьвів’яни у європейській опері.\nМіжнародні нагороди та великі прем’єри українських музикантів, якими треба пишатись ZAXID.NET\nУ Львівській національній філармонії розпочався новий концертний сезон. Його відкрила зірка опери Людмила Монастирська, яка виступила з Академічним симфонічним оркестром філармонії під дириґуванням Сергія Хоровця.\nСпівачка, що виступала на найвідоміших оперних сценах світу («Ла Скала» в Мілані, Ковент-Гарден у Лондоні, «Метрополітен-опера» у Нью-Йорку, театри у Мюнхені, Берліні, Відні та інших містах), вперше заспівала для львівської публіки.\nЛюдмила Монастирська є володаркою дуже красивого лірико-драматичного сопрано. Її називають «королевою нюансу» та «королевою піанісимо». Прима Національної опери України, народна артистка України, лауреатка Національної премії України ім. Т. Шевченка, у 2015 році співачка була номінована на престижну міжнародну премію «The International Opera Awards».\nВона співпрацювала із найуспішнішими дириґентами сучасності – Антоніо Паппано, Густаво Дудамелем, Крістіан Тілеманном, Фабіо Луїзі, Сімоне Янг та інші.\nГолос Людмили Монастирської звучав у дуетах із Пласідо Домінго, Ольгою Бородіною, Роберто Аланья, Йонасом Кауфманом, Саймоном Кінлісайтом.\nНа відкритті 119-го концертного сезону прозвучала програма «Gala Opera», де справжні оперні «хіти», а також обробки українських народних пісень.\nЛюдмила Монастирська з диригентом Сергієм Хоровцем\nПро те, що підготувала у новому концертному сезоні можна подивитись на сайті, а ми поспілкувались з Людмилою Монастирською та запитали її про найнебезпечніші ролі та про найулюбленіші театри.\nЯк формувалась програма «Gala Opera»? Це ваші улюблені арії?\nЦе був компроміс. Щось запропонував диригент Сергій Хоровець, щось я. Ми все узгодили у процесі спілкування.\nУ програмі були особливі для вас арії?\nКонцерт починався з Casta Diva з опери Белліні «Норма». Зараз це моя найулюбленіша роль. Є також арії з «Макбету» та з «Сили долі» Верді. Є «Манон Леско» Пуччіні. Прозвучали також арії з опер «Макбет» та з «Сила долі» Верді, з «Манон Леско» Пуччіні. Були в концерті й українські пісні в обробці Кос-Анатольського. Сподіваюсь, львів’янам сподобалось.\nА за кордоном ви виконуєте українську музику?\nТак, звичайно. Як тільки є нагода. Дуже часто у сольних концертах в мене другий відділ – це українські пісні.\nДля вас, як для співачки, чим відрізняється концертне виконання від вистави?\nУ Львові якраз був саме концерт, а не концертне виконання якоїсь однієї опери. Тобто, свого роду збірка з творів різних стилів, різних композиторів.\nДоводиться дуже швидко міняти образи, мандрувати стилями?\nМаєте рацію, тут є свої труднощі. Але водночас є і свої виклики, своя цікавість.\nПереважно я співаю вистави. Але коли вони набридають (сміється), хочеться для душі і концерт заспівати.\nЧи для вас важливо на якій ви сцені співаєте?\nНі, не важливо зовсім. Ясно, що Метрополітен-опера чи «Ла Скала» є дуже відповідальними майданчиками. Але для мене найвідповідальнішим є співати вдома, на своїй землі.\nА якщо зазирнути за лаштунки театрів, чим вони відрізняються?\nЗвичайно, в таких театрах зовсім інші можливості. Наприклад, у Метрополітен-опера є така кімната, де перебувають так звані кавери, співаки, що підстраховують основних виконавців. Там можна і відпочити, і стежити за виставою.\nТобто передбачені дублери?\nТак. Така практика присутня практично у всіх театрах. Але не у всіх театрах є для них комфортне окреме приміщення з прямою трансляцією вистави.\nРепетиція у Львівській філармонії\nЯк ви ставитесь до популярної зараз «режисерської» опери?\nЯкщо там не зашкалює безумство якесь, то добре. Якщо все робиться лише заради епатажу, як це часто буває, наприклад, в Німеччині, то я до цього ставлюсь негативно. Якщо це просто епатаж, без логіки, якщо це не має нічого спільного із задумом автора, то мені такий підхід не подобається. А якщо це цікаво, якщо це виправдано, то чуму б і ні.\nА в яких таких «безумствах» вам доводилось брати участь?\nНе те, що б прямо безумство траплялось, але були дуже небезпечні речі. Сучасні вистави є дуже складними у плані постановки. Часто бувають і слизькі східці без будь-яких поручнів, і якісь металеві конструкції тощо. Часом треба падати не обличчям вперед, а спиною. Так що весь час доводиться ризикувати.\nКоли ви готуєтесь до ролі, ви більше довіряєте інтуїції чи готуєтесь якось, можливо щось читаєте спеціальне?\nВсе залежить від настрою. Часом, якщо хочеться, можу щось почитати, щось додатково дізнатись. Але переважно довіряю інтуїції. Як на мене, у музиці вона має найбільше значення.\nВ одному інтерв’ю ви зробили зауваження, що всі питають вас лише про співпрацю з Пласідо Домінго. Може розкажете про інших цікавих людей, з якими вас зводила доля?\nЯ працювала з багатьма видатними диригентами. Це і Джеймс Лівайн, і Крістіан Тімлеман, Зубін Мета, Ріккардо Муті, практично всі найвизначніші диригенти. Це для мене й удача, й велика честь. Кожен з них привносить щось своє, в кожного можна чогось важливого навчитись.\nЯк і в колег, зрештою. Пласідо Домінго для мене є легендою. Думаю, нікого вищого рівня зараз немає.\nДо речі, до Києва приїздив Андреа Бочеллі, ми з ним співали дует. Багато цікавих музикантів було в мому житті, кожен зі своїм темпераментом, зі своєю харизмою. Вже всіх і не згадаю.\nТакі розкручені, зіркові партнери чи дириґенти тиснуть чи, навпаки, допомагають?\nЗавжди допомагають. Пласідо взагалі є надзвичайно світлою, відкритою та доброю людиною. Він і по життю допомагає всім, хто того потребує. Кому може і чим може. Це і конкурс «Опералія» для молодих виконавців, і його благодійні фонди. Він є особливою людиною.\nВзагалі мені щастило на партнерів, можна багато доброго пригадати.\nЧи наша школа поступається, зокрема, італійській?\nНі, не поступається. Мене часто питають, чи я часом не в Італії вчилась. А я вчилась в Україні, спочатку в училищі Глієра, потім київську консерваторію закінчила. Більше ніде не вчилась. Але всюди є співаки різного рівня, і в нас, і за кордоном.\nМаєте улюблений театр?\nНе можу такого назвати. Важко сказати. Окрім рідної Національної опери України, мабуть, Ковент-Гарден. Я там багато співала, їздила на гастролі з ними. Мені там комфортно дуже. Але я найбільше люблю бути вдома. От вперше до Львова приїхала.\nПрекрасне місто, прекрасні люди, прекрасна публіка. Сподіваюсь приїхати ще.\nКонцерт у Львові


Ростбіф маринований в каві | Picantecooking\nБажання приготувати яловичину з кавою, з кавовим соусом чи маринадом, переслідувало мене давно, але все якось не наважувалась, то часу не було на експерименти, то приводу, або якісної яловичини не було в наявності. Загалом, ростбіф варто робити лиш тоді, коли є можливість купити хорошу яловичину, якісне м'ясо і правильну частину туші, щоб пригода з приготуванням цієї шляхетної страви не закінчилась розчаруванням. І от нарешті, як кажуть, "дійшли руки" й до ростбіфу в каві. Результат мене потішив, адже печеня вийшла дуже цікавою та не звичайною смаком, а аромат кави вдало доповнив, але не перебив глибокий смак яловичини. А ті, хто ласували ростбіфом, відчули, що він не звичайний, дуже смачний, але не здогадались у чому справа. І от, як майже кожним успішним рецептом, ділюсь з Вами рецептом ростбіфу маринованого в каві. Чому майже, тому, що готую я значно частіше ніж маю змогу виставляти рецепти і багато чого залишається поза Вашою увагою.\nПро основи приготування ростбіфу, будь-якого, я вже писала в передмові до рецепта відмінного ростбіфу, тому не буду повторюватись. Перечитайте, якщо беретесь за приготування вперше або якщо не впевненні в своїх навичках приготування ростбіфів.\nСвій ростбіф я маринувала в маринаді з кавою 24 години. Можна маринувати й 8 годин. Чим довше маринувати, тим інтенсивніше буде відчуватись аромат кави. Хоч й після 24 годин маринування він не був надто інтенсивним.\n0,8-1,5 кг яловичини (спинна частина, огузок, кострець)\n50 мл міцної кави\n2 ч.л. меленої кави\n1) Змішати всі інгредієнти для маринаду у глибокій мисці.\n2) Помістити в маринад м'ясо, добра обкатати з усіх сторін. Поставити в прохолодне місце (можна в холодильник) мінімум на 8 годин (до 24 годин), й маринувати, час від часу перевертаючи м'ясо.\nДивіться відео як перев'язувати м'ясо для запікання:\nВикласти на решітку, розташовану на жаротривкій формі.\n6) Вставити яловичину до розігрітої духовки і пекти 20 хвилин. Зменшити температуру до 160 ᵒС і пекти, поки температура всередині м'яса підніметься до 60°С, якщо користуєтесь термометром, близько 25 - 35 хвилин, для середньої стадії готовності (рожеве всередині), або 70 °С близько 45 хвилин, для повної готовності.\n7) Дістати ростбіф з духовки, перекласти на чисту тарілку, видалити кулінарну нитку і залишити на 20 хвилин "відпочити". Щоб м'ясо не втрачало температуру надто швидко, можна прикрити поверхню ростбіфу фольгою.\nПри бажанні, можна приготувати простий соус до м'яса, підсмаживши до золотистості, в невеликому сотейнику, на вершковому маслі 1 цибулину, доливши 250 мл яловичого бульйону, 200 мл не міцної кави, 2 ст.л. бальзамічного оцту, та 1 ст.л. меду. Довести до кипіння все разом і вварити до 1/3 кількості рідини. Подавати соус гарячим, процідивши крізь сито.\nЧудовий маринований в пиві ростбіф для холодної м'ясної нарізки по шведському рецепту. Надзвичайно ніжний, святковий з особливим смаком.


Загинули ще двоє священиків | CREDO\nЗагинули ще двоє священиків\n28 Серпня 2018, 12:53 1236\nВбито двох католицьких священиків, обидві трагедії сталися на американських континентах. Від січня 2018 року в світі загинуло вже 25 священиків.\n49-річного отця Міґеля Ґерардо Флореса Ернандеса знайшли мертвим у місті Уруапан, штату Мічоакан, у середньо-західній Мексиці. Чернеча спільнота Місіонерів Святого Сімейства, до якої належав священик, майже два тижні тому повідомила поліцію про його зникнення. Тіло було знайдене в суботу і вже сильно розклалося. Мотиви злочину невідомі, пише Vatican News.\nСхожий випадок стався в Техасі, США. 71-річний священик Вільям Костелло зник 1 серпня 2018 року. Після експертизи, яка тривала від знаходження тіла 17 серпня в пустелі південного Техасу, особистість жертви була підтверджена. Мотиви вбивства також ще не встановлені. Втім, у справі заарештовано підозрюваного, 27-річного Хуана Карлоса Баеса Ескобедо.\nвбивства священники смерть


10 Причин вести особистий щоденник\n10 Причин вести особистий щоденник\nРозумію що ви вже втомилися від корисних порад і тому іноді буду писати від першої особи для різноманітності. Чому я роблю щось або не роблю. Як я зробила щось або не зробила.\nУ такому дусі.\n10 причин чому я веду особистий щоденник життя. Я називаю їх Ранковими сторінками. Це те ж саме, але є пару відмінностей. Їх треба писати вранці, і є обмеження за обсягом це 3 зошитових сторінки в день.\nБажано писати від руки. Але ви можете писати щоденник в цифровому вигляді, мені подобається в паперовому.\n1. Я веду щоденник щоб почути себе. Щоб усвідомити свої думки. Це спосіб вловити свій внутрішній діалог. Думки вже не проносяться мимо, а за допомогою тексту фіксуються.\nНе всі звичайно, тільки самі нав’язливі і постійні.\n2. Щоденник це спосіб позбавлення від страхів. Іноді про щось турбуюся і тривожуся, але не можу зрозуміти насправді чого я боюся, і як з цим впорається. Але як тільки запишеш свої страхи, вже півсправи зроблено. Точно так само працює принцип: усвідомлення проблеми вже половина вирішення.\n3. Щоденник це спосіб виговоритися. Не люблю слухати скарги інших людей. Тому намагаюся менше викидати негативу на оточуючих.\nВ особистому щоденнику можна скаржитися на життя, висловити якісь дрібні претензії і невдоволення. Можна виговоритися, відвести душу і вже не так сильно бажання докопатися до кого-небудь))). Це начебто друга, якого можна вантажити.\n4. Емоції. Ведення особистого щоденника, крім інструменту для дрібної і щоденної розрядки, так само хороший спосіб викинути сильні емоції. Коли дуже зла або роздратована.\nКоли засмучена або розчарована, таке буває рідко, але буває. Мені це подобається і це допомагає. Потім листки паперу з сильним негативом можна викинути або спалити.\n5. Ведення особистого щоденника це спосіб самопізнання. За допомогою нього можна досліджувати самого себе. Коли пишеш, то спливає те, що ти не знаєш про себе, що думаєш, що хоче сказати твоя підсвідомість. За допомогою щоденника можна дізнатися, що хочеш насправді. Записи іноді видають те, в чому сам себе обманював. Наприклад якщо мені не подобається робота. або відносини або я сама не подобаюся.\nМені це допомагає зрозуміти, коли пора щось змінювати.\n6. Щоденник дає можливість дізнатися свою думку. Через інформаційного перевантаження важко почути себе, своє ставлення і думка. Так само можна розписати чому я так думаю, які альтернативні варіанти можна зробити.\nЯкщо я не знаю, що про це думаю, то просто починаю писати і думки відведуть в потрібне русло.\n7. Щоденник це слід в історії мого життя. Я зберігаю ці записи, але ще не перечитувала. Коли-небудь в старості сяду і почитаю.\nДізнаюся, що мене хвилювало і непокоїло зараз. Мені хочеться зафіксувати деякі події в житті. Коли читаєш, то спливає багато забутих дрібниць.\n8. Біографія. Моя таємна мрія, що якщо раптом я стану відомою, то за моїми записами створять біографію. Факт, що багато великих людей вели особисті записи, ще задовго до того, як стати великими.\n9. За допомогою особистих записів можна аналізувати себе. Бачити свої помилки і успіхи. Так само можна відстежити на скільки я виросла.\nНещодавно зустрілася запис, де я боялася публікувати статті в блог, тому що у мене було багато надуманих страхів. Це просто було смішно і сумно читати. Зараз цих страхів немає, але на жаль є інші).\n10. Просто це корисно для написання статей. Корисно для творчості. Чим більше я пишу в ранкових сторінках, тим легше мені створити нову статтю. Це свого роду очищення.\nРитуал з чищення мізків, точніше спосіб витягнути цінне і глибинне. Ранкові сторінки корисні не тільки тим, хто пише, а й для будь-яких професій. Дуже добре допомагає при творчих кризах.\nОсь мої десять причин чому я веду щоденник життя. Вважаю це корисною звичкою. І зараз для мене це легко і не викликає ніяких зусиль, мені не потрібно змушувати себе це робити. Пишу ранкові сторінки близько двох років.\nСподіваюся що такими ж легкими ритуалами стане написання статей для блогу і заняття спортом.\nГумористичне відео про прийом на роботу за допомогою детектора брехні\n« Периферичний (млявий, атрофічний) параліч\nСтрижки каре, боб, каскад, весільні стрижки та зачіски, модні … »


Епіфора – це одна з найпоширеніших стилістичних фігур, яка виражається в повторенні одних і тих же слів або сполучень слів на завершення суміжного відтінку мови.\nЕпіфора з точки зору синтаксису являє собою різновид паралельних конструкцій. Сама по собі епіфора використовується рідше, ніж просто паралелізм. Являє собою протилежність таку фігуру мови, як анафора.\nПриклади епіфори з художньої літератури.\nНайчастіше епіфора частіше знаходить застосування у віршованих конструкціях.\n«Милий друг, і в цьому тихому будинку\nБіля мирного вогню!»\nАле можна зустріти приклади використання цього прийому в прозі. Використання повторів епізодів, фраз використовуються авторами для надання додаткової значущості якогось епізоду і розкриття душевного стану героя. Наприклад:\n«Фестончики, всі фестончики: пелеринка з фестончиков, на рукавах фестончики, эполетцы з фестончиков, внизу фестончики, скрізь фестончики». (Н. Гоголь)\nОсобливість впливу лексичних повторів помітив ще Цицерон і успішно використав цей прийом у своїх трактатах.\nЕпіфора – це стилістичний прийом, що має кілька різновидів:\nГраматична епіфора полягає в застосуванні словоформ або звукових рядів у завершенні суміжних рядків. Такий прийом часто використовується в дитячих віршах:\n«Зорок погляд совиний,\nБачить звіриний слід.\nТонкий слух совиний,\nЧує мишачий писк «.\nЛексична епіфора являє собою повторення слів на кінці мовленнєвого відрізка. Найвідоміший приклад цього виду эпифор у вірші А. Пушкіна «Бережи мене, мій талісман».\nПриклад риторичної епіфори можна знайти в російських народних і дитячих піснях. Одна з найвідоміших дитячих пісень з риторичної эпифорой: «Один – сірий, другий – білий, два веселих гуся». Вживання першого чотиривірші в ув’язненні кількох строф чистому вигляді або з деякими лексичними змінами – також приклад риторичної рими.\nДе використовується епіфора в літературі?\nЭпифору можна знайти у фольклорних текстах або у творах, які автор намагається стилістично до них наблизити.\nНайвідоміше вживання епіфори зустрічаємо в п’єсі Олександра Гладкова, яка увійшла в основу художнього фільму «Гусарська балада»:\nІнший клянеться палкою пристрастю,\nАле, коли випито вино,\nВся пристрасть його на дні пляшки…\nЗакоханим море по коліно,\nЯ з ними в цьому заодно,\nАле вартує всіх зрада…


Лікування чоловіків від молочниці\nМолочниця у чоловіків або кандидозний баланопостит - це запалення голівки статевого члена, або запалення сечовипускального каналу. Зазвичай дане захворювання вражає головку статевого члена і крайню плоть. Молочниця у чоловіків становить 40% серед інфекцій нижнього відділу геніталій.\nСимптоми молочниці у чоловіків зазвичай непостійні, як правило, проявляються через деякий час після статевого акту. Лікування чоловіків від молочниці не самий важкий процес, якщо дотримувати керівництва лікаря. Розрізняють такі ознаки і симптоми чоловічий молочниці:\nПлями червоного кольору на крайньої плоті і слизової головки статевого члена;\nСухість голівки статевого члена;\nБілий сирнистий наліт статевому члені;\nРізі та болю під час сечовипускання;\nБольові неприємні відчуття при сім'явиверганні;\nВідчуття сверблячки і дискомфорту всередині живота.\nПричини розвитку молочниці.\nВ основному зараження молочницею відбувається під час незахищених статевих актів з жінками, які страждають молочницею. Також може статися самозараження молочницею, так як в кишечнику у кожної людини є грибок кандида. Рецидиви захворювання безпосередньо пов'язані з тимчасовим зниженням імунітету. Розвитку молочниці у чоловіків може послужити порушення обміну речовин, прийом гормональних препаратів та антибіотиків, захворювання ендокринної системи та шлунково-кишкового тракту, цукровий діабет. Також сприятливі умови для розмноження грибка створює тісну синтетичну білизну.\nСкладність лікування молочниці полягає в тому, що симптоми захворювання можуть не проявитися зовсім. Лікування молочниці у чоловіків має бути комплексним. Необхідно не тільки використовувати протигрибкові препарати, а й усувати супутні захворювання і сприятливі фактори. Для ефективного лікування молочниці також необхідно виявити і усунути причину захворювання.\nПісля урологічного обстеження на підставі мікроскопічного мазка лікар призначає комплексну індивідуальну терапію. Для лікування молочниці у чоловіків використовують лікарські препарати місцевого призначення. Дуже часто призначають мазі на основі клотримазолу. Два три рази на день мазь тонким шаром наноситься на головку члена і крайню плоть. Лікування триває протягом тижня. Також лікування молочниці у чоловіків може проводитися різними протигрибковими препаратами у вигляді свічок або таблеток і уколів. При хронічній формі молочниці у чоловіків, крім мазей, лікар може призначити лікарські препарати загальної дії. Багато такі препарати викликають побічні реакції, але в даний час, для лікування молочниці у чоловіків, з'являються досить ефективні та безпечні протигрибкові препарати. Лікування молочниці у чоловіків не можна відкладати, слід повністю провести призначений курс ліків, інакше інфекція може поширитися і порушити діяльність інших органів.\nМолочниця у чоловіків може привести до ускладнень і хронічних захворювань, таким як:\nЗахворювання сечового міхура і нирок.\nПрофілактика і захист від молочниці.\nВ першу чергу для забезпечення захисту від молочниці потрібно дотримуватися елементарних правил особистої гігієни. Потрібно вимивати руки до і після туалету, так як молочницю у чоловіків зазвичай називають хворобою брудних рук.


Порошенко озброївся головним хамлом України напередодні виборів: "Іди на**й! Ти хто така, м*рамойка" | znaj.ua\n"Інтелігентка" Порошенко під №30 накинулася на поліцейських\nПартійний список партії Петра Порошенка "Європейська солідарність" просто переповнений особистостями, які неабияк набридли українському народу і "досягнення" яких не злічити.\nОсобливо варто приділити увагу кандидату під номером 30 - "перлині інтелігенції" по імені Наталя Баласинович.\nЦе скандальна голова Васильківської районної ради, що у Київській області. Жінка вже була відома тим, що в 2018 році напала на конс'єржку в елітній багатоповерхівці, в якій живе її свекруха. Родичка попросила не впускати невістку в будинок, що й поспішила виконати вартова під'їзду. Баласинович вчепилася жінці у волосся, стала погрожувати і назвала "п*вією". Крім того, чиновниця постійно нападає на родичів чоловіка. Одного разу з'явилося відео того, як вона плюнула в обличчя свекрусі і сказала: "Щоб ви здохли і щоб вся ваша сім'я виздохла"\nНа цей раз скандальна Баласинович знову опинилася в епіцентрі сканадалу, коли почала загрожувати і принижувати співробітників поліції. У мережі з'явилося відео кричущого інциденту з Наталею в головній ролі.\n"Йди на**й, ти хто така? Ти що будеш тут розповідати? Ти бл*дь, уродка, схудни спочатку на 30 кілограм, а потім будеш розказувати" - прокричала Баласинович з машини з цигаркою в роті.\n"Так, модель, звичайно. Тобі може зняти куртку, дебілка? Не така, як ти, страшна" - продовжує кричати Баласинович суржиком.\n"Я тебе бл*ть знищу, м*рамойко, зрозуміла бл*дь? Твої фотографії у всіх трунах Васильківщини будуть лежати."\nОпубліковано: 14.06 10:36\nТеги: Петро Порошенко, Європейська солідарність, Наталія Баласинович


4× промокод eObuv Травень 2022 — Kodino\n4× промокод eObuv Травень 2022\neObuv – один з найбільших Європейських інтернет-магазинів що спеціалізуєтеся на продажі брендового взуття. На сторінках eObuv ви маєте можливість придбати Чоловіче та жіноче взутя відомих виробників. Завдяки з глобальністю eObuv завжди надає своєму покупцеві найкращі пропозиції, а якщо Ви приймете участь у Акції eObuv [year], ви гарантовано отримаєте Знижки eObuv [year]. Усі актуальні промокоди eObuv ви завжди, з легкістю знайдете на нашому сайті.\n➞ Відвідайте eObuv веб-сайт\nНові промокоди для eObuv\t2022\nНеймовірна знижка на кросівки від eObuv\nЗнижки від 40% до 70% на брендові кровівки в інтернет- магазині eObuv. Обери улюбленний бренд та отримуй шалену знижку. Поспішайте термін дії акції від eObuv обмежений.\nОтримуй 250 грн за підписку – eObuv\nПідпишіться на новосну рассилку eObuv та гарантовано отриайте 250 грн. на перше замовлення. А також майте можливість приєднатися до співтоватитства eObuv, та брати участь у розіграшах цінних призів, бути у курсі новин eObuv, та отримувати ексклюзивни скидки eObuv.\nЗнижки на взуття від eObuv не пропустіть!\nОце так вигода! Ви бажаєте придбати не дороге взуття з вигодою? Тоді Вам потрібен онлайн-магазин eObuv. Саме тут на Вас чекають різноманітні знижки на модне взуття для чоловіків та жінок. Щоб не пропустити жодної знижки переходьте за посиланням та підписуйтесь на розсилку від eObuv!\neObuv → Низькі ціни на взуття!\nБажаєте придбати взуття вигідно? eObuv – один з найбільших Європейських інтернет-магазинів що спеціалізуєтеся на продажі брендового взуття. На сторінках eObuv ви маєте можливість придбати Чоловіче та жіноче взуття відомих виробників. Переходьте швидше за посиланням, щоб ознайомитись з асортиментом взуття вже зараз!\nВідвідайте eObuv веб-сайт\nЯк заощадити на eObuv Травень 2022\nЯк економити кошти на eObuv\nКоманда eobuv.com.ua складається з людей, які виконують свою роботу з захопленням і зобов’язанням. eObuv покладаємося на професіоналізм і зосереджуємось на тому, що робить найкраще – продаж взуття.\neObuv існуємо на ринку протягом більше 20 років, пропонуючи ретельно відібрані продукти кращих польських і зарубіжних брендів. Асортимент eObuv постійно поповнюється новими ексклюзивними брендами.\neObuv отримали відзначення нагород, таких як: Газель бізнесу (Gazela Biznesu), e-Diament Forbes & Onet, Diament журналу Forbes і від редакторів журналу Newsweek в категорії сімейних компаній.\nАле те, що є для eObuv найважливішим і найціннішим надбанням, позитивний зворотний зв’язок і високі рейтинги в мережі.\nСьогодні eObuv є одним з найбільших магазинів в Польщі, що спеціалізуються в продажі взуття та аксесуарів.\nЯкщо ви бажаєте придбати якісне взуття, та при цьому гарно зекономити власні кошти, ми з радістю розповімо як це зробити.\nЯк отримати код на знижку на eObuv\nЧас від часу ви можете знайти купони на знижку в eObuv. Купони завжди мають свій термін дії, іноді поширюються тільки на певний тип товару або обмежені мінімальною вартістю покупки, тобто на це треба завжди звертати увагу.\nКупон на знижку від eObuv можна отримати:\nНа сайті. Код купона надають при проведенні промо акцій eObuv.\nНа сторінці eObuv в соціальних мережах. Беріть участь в акції eObuv і отримуйте свій купон eObuv.\nІндивідуальний купон eObuv. Як правило eObuv вітає своїх клієнтів з загальнонаціональними ознаками і звичайно в день народження.\nСлідкуйте також за нашим сайтом, щоб знайти актуальні купони на знижку в eObuv.\nЯк використовувати купон на знижку від eObuv\nПри оформленні замовлення на сайті, на стадії вибору форми оплати і доставки введіть код купона eObuv 2022 у відповідне поле:\nОплата замовлення на eObuv\nЗамовлення на сайті eObuv Ви можете оплатити кур’єру TMM Express готівкою при отриманні. До оплати Ви можете перевірити якість товару і якщо якість Вас задовільнить, Ви можете оплатити Ваше замовлення.\nВ інтернет-магазині eObuv Ви можете здійснити оплату замовлення:\nОплата банківською карткою через сайт.\nБзкоштовна доставка на eObuv, форми та строки доставки\nПри замовленні у інтернет-магазині eObuv товару на суму понад 2500 грн. доставка eObuv БЕЗКОШТОВНА.\nУ іншому випадку доставка коштує 75 грн.\nДоставку замовлень реалізує фірма ТMM Express.\nДетальний строк доставки Вашого замовлення на eObuv ві зложите побачити у особистому кабінеті.\nСтатус замовлення Ви також маєте можливість відстежити у кабінеті користувача. Для цього введіть трек номер замовлення, т а отримайте детальну інформацію, де саме зараз знаходиться Ваша покупка.\nПовернення замовлення на eObuv\nЯкщо Ви не задоволені Вашою покупкою на eObuv і бажаєте повернути, або замінити товар, зробити Ві це можете на протязі 30 днів з моменту отримання замовлення.\nВідправте посилку будь-якою транспортною компанією.\nПовернення коштів відбудеться протягом 7 банківських днів від моменту перевірки Вашого повернення. В особливих ситуаціях час може бути дещо довшим але не перевищуватиме 14 днів.\nПосилку заклейте і відправте на адресу:\nвул. Броварська 1,\nПам`ятайте, що eObuv не приймає посилок з післяплатою.\nЯкщо Ви оплачували замовлення кур’єру готівкою при отримані повернення коштів eObuv здійснити на картку ПриватБанку або на відділення Укрпошти (обирає ви) якщо Ви здійснили передоплату замовлення на сайті eObuv, повернення коштів відбудеться на карту з якої eObuv отримали оплату.\nРекламації eObuv, вирішення спорів 2022\nЯкщо ви отримали неякісний товар або якість товару не відповідає опису, вам слід пам’ятати що:\nКупуючи у eObuv ви можете бути впевнені, що ви будете отримувати 100% оригінальний продукт, який має всі торгові марки.\nНа кожен продукт, придбаний в магазині eObuv, надається гарантія 2 роки. Це правило поширюється на всі товари в нашому магазині, у тому числі на продукти, придбані під час акції.\nПосилку, яку потрібно передати у відділ рекламації просимо зазначити літерою R.\neObuv контакты – электронная почта, телефон, информационная линия\nМобільний телефон eObuv: +380443602480, +380947100025\nІнфолінія eObuv: +380443602480\ne-mail eObuv: info@eobuv.com.ua


Дешеві Авіаквитки у Гарбахарі (Сомалi) на сайті Tickets.ua\nАвіаквитки до Гарбахарі, Сомалi від усіх авіакомпаній за доступними цінами\nАвiаквитки > Сомалi > Гарбахарi\nАвіаквитки в Гарбахарi (GBM)\nЗабронювати авіаквитки онлайн в Гарбахарi просто. За допомогою сервісу пошуку квитків на літаки Tickets.ua ви можете легко купити дешеві квитки на літак з Гарбахарі. Вам потрібно лише вказати напрямок перельоту, дату, кількість дорослих пасажирів і дітей. Далі система надає всі можливі варіанти покупки авіаквитків з Гейтерсберг.\nНа нашому сайті ви також завжди можете перевірити актуальний розклад літаків в Гарбахарi, Сомалi з будь-якого аеропорту світу, знайти знижки, акції, гарячі пропозиції не виходячи з дому і замовити авіаквиток на потрібний рейс.\nСкільки коштує квиток на літак в Гарбахарi\nЦіни на авіаквитки в Гарбахарi з Гейтерсберг залежить від дня, місяця і часу вильоту, а також від авіакомпанії. Ми порівнюємо вартість на прямі рейси і перельоти з пересадкою серед 750 авіакомпаній. Скористайтеся пошуком авіаквитків, щоб перевірити ціни та дати вильоту з вашого міста.\nСкільки аеропортів у Гарбахарі?\nУ Гарбахарі є такі аеропорти: Гарбахарі.\nПопулярні напрямки перельотів в Гарбахарi і назад\nУнікальний ідентифікатор користувача сесії для повідомлення в Cлужбу турботи про клієнтів: 2505849052


За вихідні у Києві було побито 7 температурних рекордів\nГоловна > #Соціалка > За вихідні у Києві було побито 7 температурних рекордів\n#Соціалка 21.09.2015 14:02\nНайтепліше за 135 років історії метеорологічних спостережень у столиці «бабине літо» з п’ятниці 18 вересня по неділю 20 вересня відзначилось 7 температурними рекордами.\nЗа даними спостережень метеостанції Центральної геофізичної обсерваторії у Києві 18 вересня крім перевищення максимальної температури було зафіксоване ще перевищення середньодобової температури для цього дня 1909 року на 0,2°С. ЇЇ значення склало +22,0°С.\nУ суботу 19 вересня було побито рекорди всіх трьох параметрів добової температури для цього дня 1913 року. А саме, вночі температура перевищила попереднє історичне значення на 1,6°С і досягла +18,0°С; максимальна температура повітря після полудня досягла +31,8°С, перевищивши таким чином попередній рекорд температури для цього дня аж на 3,0°С; середньодобова була перевищена на 1,6°С і склала +24,5°С;\nУ неділю 20 вересня було відзначено ще 2 температурні рекорди. Максимальна температура повітря після полудня досягла +30,4°С, перевищивши таким чином попередній рекорд температури для цього дня 1913 року на 1,1°С. Крім того було перевищене й попереднє історичне значення середньодобової температури, яке зафіксовано у 1913 році на 0,1°С. Середньодобова температура склала +22,4°С.


Ласощі для папуг та птахів: купити в Києві, Україні | Літо 🌿\nLO-72108'Lolopets'Smakers з фруктами для хвилястих папуг 90г.10шт / уп\nЛасощі ідеально доповнює базове меню птахів вітамінами, мінеральними речовинами і пектинами, що містяться в...\nLO-72107'Lolopets'Smakers з медом для хвилястих папуг 90гр.10шт / уп\nЛасощі збагачує меню птахів смачним і поживним медом, що підтримує імунітет.\nLO-72109'Lolopets'Smakers 3в1 фрукти, мед, яйце д / хвилястих папуг 130гр.10шт / уп\nЛасощі ідеально доповнює базове меню птахів цінних білком, вітамінами, мінеральними речовинами і пектинами. Зміцнює...\nКолосок для папуг Природа Мультизлак, 140 г (241257)\nКорисні вітамінізовані зернові ласощі, для підтримки здоров'я хвилястих папуг. Ідеальний спосіб заохочення улюбленця.\nЧіміза натура д / птах фієста\nЧумиза - натуральне ласощі для декоративних птахів.\nЛасощі Природа Колосок Медовий для хвилястих папуг, 140 г (740022)\nВітамінізований медовий корм у формі пресованих колосків для хвилястих папуг. Можна використовувати у якості частування.\nЛасощі Природа Мінерал «Зелене яблуко» для папуг, 18 г (740013)\nМінеральні добавки для хвилястих папуг і середніх птахів. З великим вмістом пресованої крейди та зеленим яблуком.\nЛасощі Природа Колосок Мультивітамін для хвилястих папуг, 140 г (740020)\nПовноцінний вітамінізований корм для хвилястих папуг. У вигляді пресованих колосків. Можна використовувати у якості...\nЛасощі Природа Колосок Фруктовий для хвилястих папуг, 140 г (740026)\nЗбалансований фруктовий корм у формі спресованого колоска для хвилястих папуг. Можна використовувати як ласощі.\nКращий час для ефективних рішень. Більша і мала ялинова псевдощитівка являють собою одну із самих серйозних проблем, для вирощення ялин у розплідниках та в міських насадженнях. Ці шкідники миттєво з'являються весною, виснажують дерева, які й так пригнічені міськими умовами. Вони розповсюджують вірусні та грибні хвороби, привертають увагу мух, сприяють розвитку сажистих грибів.\nКоли і як правильно сіяти огірки і кабачки: посів в теплиці, у відкритий грунт і торф'яні стаканчики\nГарбузове культури - огірки, кабачки, гарбузи і патисони з давніх часів займають місце на наших столах, і на наших городах. Здавалося б, це найпростіші у вирощуванні рослини, які можна отримати прямим посівом в грунт. Плодоносити кращі і самі ранні сорти огірків, такі, як Кібріт і Лютояр починають вже через 30-35 днів після появи всходов._more_ Однак, як часто недосвідченим город\nЩо таке фітофтороз томатів? Уявімо собі страшну картину: на листках наших ретельно жаданих помідорів раптом з'являються буро-коричневі плями які стрімко збільшуються. Трохи пізніше листя починає буріти і відмирати, опадаючи. Заглянувши під уражені плямами листя ми бачимо білуватий наліт. У листя, яке вже впало, такого нальоту, зазвичай, немає. Більш досвідчені огородники відразу дізнаються характерні ознаки фітофтороза._mor\nКолорадський жук. Помилки при обробці і ефективні препарати\nКартопля по праву є «другим хлібом» для жителів України. Це один з основних овочів в зимовому раціоні. Висока врожайність, витривалість і невибагливість дали можливість картоплі завоювати «левову частку» площ городу.


Найбільш поширеною причиною є остеоартроз — хронічне мультифакторне захворювання, що приводить до часткового або повного руйнування суглобного хряща і проявляється болями та обмеженням рухів. Поразка колінного суглоба – гонартроз – становить близько 2/3 всіх випадків остеоартрозу, однак, досить часто вражаються інші суглоби (тазостегновий, плечовий, гомілковостопний та ін.)\nМеханічне перевантаження суглобів.\nТравми, в тому числі спортивні.\nХронічні інфекції та інтоксикації.\nНайбільш схильний до остеоартрозу – колінний суглоб, але й інші суглоби страждають від нього.\nВ основі розвитку захворювання лежить зміна в’язко-еластичних властивостей суглобової рідини, яка виконує роль «мастила» між поверхнями, що труться.\nЦе призводить до стоншування хряща, оголення кістки, зростання кісткових шипів (остеофітів) та посилення болю. Подальше прогресування остеоартрозу призводить до деформацій суглобів, порушення біомеханіки рухів.\nВ’язко-еластичні властивості суглобової рідини визначаються концентрацією та молекулярною вагою складного природного полімеру – гіалуронової кислоти.\nДії гіалуронової кислоти\nАмортизатор при прямому навантаженні.\nЛюбрикант при бічних навантаженнях.\nФільтр, що затримує небезпечні клітини та молекули.\nСучасні методи лікування остеоартрозу\nВнутрішньосуглобове введення протезів синовіальної рідини включає в себе внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти, які виконуються лікарем в клініці або стаціонарі. У нашому Центрі Ви зможете отримати кваліфіковану консультацію лікаря ортопеда-травматолога та пройти курс лікування. Кількість ін’єкцій призначається індивідуально.\nВнутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти:\nВідновлює в’язко-еластичні та захисні властивості суглобової рідини.\nЗнижує запальні реакції.\nЗбільшує рухливість суглоба.\nВідновлює гомеостаз в хрящі.\nПризначений при будь-якій стадії остеоартрозу та після артрокопічних втручань.\nКлінічно достовірний результат після четвертої ін’єкції.\nВводиться інтраартикулярно з інтервалом в 7 днів.\nТривалий ефект та відсутність побічних явищ.\nЄдине протипоказання для введення: наявність інфекції в зоні введення.\n← Артроз (остеоартроз). Лікування артрозу Целюліт – лихо сучасної жінки →


Про це сказав державний секретар Кабінету міністрів Володимир Бондаренко під час Форуму знайомства студентів Української Академії Лідерства, повідомляє урядовий портал.\n«Зараз ми робимо реформу державної служби, осучаснюємо саме розуміння державної служби. Державна служба це не якась там перевага. Ми працюємо для того, щоб нам з вами в цій країні жилось комфортно, якісно, безпечно. Це ті пріоритети, які ми можемо почути від Прем’єр-міністра», - наголосив Бондаренко.\n«Я бажаю, щоб ваш запал щось робити нікуди не зник, щоб ви зрозуміли, що саме ви є нашим сьогоднішнім девізом Ukraine now. Саме ви now робите перетворення для ваших батьків, майбутніх дітей і я хочу, щоб ви зробили це найкраще», - підкреслив Бондаренко.\nЧитайте також: Кабмін призначив урядового уповноваженого з питань управління державним боргом\n«Моя порада: не марнуйте свій час: сьогодні, наступні 10 місяців і впродовж свого життя. Прийшовши і обравши Академію Лідерства ви приймаєте її цінності. І нас це сильно мотивує, адже засвідчує, що в Україні твориться великий лідерській рух молодих людей», - зазначив він.\nКабмін Держслужба Молодь


Takanori Hoshino - Кінобаза\nДата народження: 8 травня 1980 (41 рік)\nМісце народження: Мука, Тотігі, Японія\nHaikyuu!!: Riku vs kuu (2020) актор у ролі Nobuyuki Kai 0.0 7.7\nактор у ролі Nobuyuki Kai\nВідчуй вітер (2018—2019) актор у ролі Akihiro Hirata (Nico-chan) unknown episodes ✓ укр. аудіо 0.0 8.4\nактор у ролі Akihiro Hirata (Nico-chan) unknown episodes\nЛюбий у Франксі (2018) актор у ролі 081 ✓ укр. аудіо 5.0 7.4\nактор у ролі 081\nPokemon Generations (2016) актор у ролі Siba 0.0 7.9\nактор у ролі Siba\nКіноБаза: 0.0 (0) IMDb: 7.9 (760)\nАтака титанів: Середня школа (2015) актор у ролі Mitabi 7.0 7.1\nактор у ролі Mitabi\nАстеріск - місто шкільних воєн (2015—2016) актор у ролі Lester MacPhail ✓ укр. аудіо 6.0 6.8\nактор у ролі Lester MacPhail\nОстанній Серафим (2015) актор у ролі Taro Kagiyama ✓ укр. аудіо 9.0 7.5\nактор у ролі Taro Kagiyama\nДух в оболонці: Початок - Межа 4: Дух-одинак (2014) актор у ролі Raizô 0.0 7.2\nактор у ролі Raizô\nВолейбол! (2014—2020) актор у ролі Nobuyuki Kai ✓ укр. аудіо 8.0 8.7\nFutari de tsukuru (2014) актор 0.0 0.0\nHamatora (2014) актор у ролі Masayoshi Helenlee ✓ укр. аудіо 0.0 7.0\nактор у ролі Masayoshi Helenlee\nНораґамі Араґото (2014—2015) актор у ролі Kugaha ✓ укр. аудіо 9.0 7.9\nактор у ролі Kugaha\nДух в оболонці. Початок (2013) актор у ролі Raizô ✓ укр. аудіо 0.0 7.1\nСад cлів (2013) актор у ролі Itou-sensei ✓ укр. аудіо 8.0 7.5\nактор у ролі Itou-sensei\nНа бій проти титанів (2013—) актор у ролі Mitabi Jarnach ✓ укр. аудіо 8.1 9.0\nактор у ролі Mitabi Jarnach\nAttack on Titan: Crimson Bow and Arrow (2014) актор у ролі Mitabi Jarnach 0.0 7.7\n黒子のバスケ (2012—2015) актор у ролі Katsunori Harasawa ✓ укр. аудіо 9.3 8.3\nактор у ролі Katsunori Harasawa\nSmile Precure (2012—2013) актор у ролі Robottaa 0.0 6.5\nактор у ролі Robottaa\nChihayafuru (2011—2020) актор у ролі Tomonari Oikawa 2 episodes, 2013 9.0 8.2\nактор у ролі Tomonari Oikawa 2 episodes, 2013\nFullmetal Alchemist The Movie: The Sacred Star of Milos (2011) актор у ролі Alan 0.0 7.0\nWolverine (2011) актор у ролі Vadhaka 0.0 6.3\nактор у ролі Vadhaka\nYu-Gi-Oh! 3D: Bonds Beyond Time (2010) актор у ролі Jakku Atorasu 0.0 6.4\nактор у ролі Jakku Atorasu\nСталевий алхімік: Братерство (2009—2010) актор у ролі Heath ✓ укр. аудіо 8.6 9.1\nKannagi (2008) актор у ролі Daitetsu Hibiki 0.0 6.9\nактор у ролі Daitetsu Hibiki\nРеал-драйв (2008) актор у ролі Ishio 0.0 6.5\nактор у ролі Ishio\nYu-Gi-Oh! 5D's (2008) актор 0.0 6.8\nЕрго Проксі (2006) актор у ролі AR Disposal Unit Employee ✓ укр. аудіо 7.8 8.0\nактор у ролі AR Disposal Unit Employee\nДі.Ґрей-мен (2006—2008) актор у ролі Captain ✓ укр. аудіо 9.5 7.7\nГінтама (2006—2018) актор у ролі Tsukuo ✓ укр. аудіо 1.0 8.6\nактор у ролі Tsukuo\nВогнем і мечем (2005) актор у ролі Van 0.0 7.5


Добрий вечір, дорогі мої!\nАле, незважаючи на ці сумні новини, в світі вже народжується перші слабкі паростки уповільнення кризи. Нарешті з‘являється надія, що ця світова криза не буде затяжною. Україна теж мусить бути сильною в ці важкі часи всесвітнього фінансово-економічного розбалансування. В нашій країні світова криза вже вплинула більше ніж на 90 % людей.\nАле є й добрі новини. Вчора в парламенті була утворена нова коаліція трьох політичних сил: нашої фракції БЮТ, Блоку „Наша Україна – Народна самооборона” та Блоку Володимира Литвина. Нарешті був обраний спікер парламенту – Володимир Литвин.\nПарламентська політична криза завершена. Завтра у Верховній Раді розпочнеться нормальна, послідовна робота. Тепер у нас звільнені руки від кайданів. Кремлівські змови, державні заколоти, позбавлення людей права обирати президента всенародно виявилися знову банальною неправдою.\nХочу подякувати всім політичним силам, фракціям, народним депутатам, які своїм вчорашнім голосуванням припинили цю політичну ганьбу і створили коаліцію.Всі ці позитивні кроки були зроблені не за допомогою президента, а всупереч його активній протидії створенню коаліції.\nА тепер наші приоритетні кроки в парламенті після подолання політичної кризи будуть присвячені подоланню всіх негараздів, нормалізації життя кожного з вас.\nПо-перше, нова коаліція ініціює вже завтра заслуховування звіту керівництва Нацбанку щодо вкрай ненормальної ситуації, яка склалася в банківській сфері. Будемо вимагати припинення корупції та спекуляцій на ринку гривні та долара, а також наполягатимемо на забороні банкам на власний розсуд підвищувати відсотки по кредитах, взятих на купівлю квартир, на розвиток аграрного, малого та середнього бізнесу. Це ж саме стосується і споживчих кредитів, які громадяни взяли для своїх домашніх потреб.\nПросто вірте в Україну.\nУкраїна – сильна!


У Старосамбірському районі односелець обікрав односельчанку — Передкарпатська правда\nУ Старосамбірському районі односелець обікрав односельчанку\nУ Старосамбірське відділення поліції надійшла заява від 25-річної жительки одного із сіл району. Як повідомила жінка, увечері 30 квітня невідома особа проникла в її будинок та викрала з шафи 100 доларів США, 400 польських злотих, золотий перстень та ланцюжок. Загальна сума завданих збитків – 12 500 гривень.Про це повідомила прес-служба поліції Львівщини.\nПоліцейські встановили особу зловмисника – 24-річного односельчанина постраждалої. Йому повідомлено про підозру у скоєнні крадіжки. Чоловікові загрожує позбавлення волі на строк від трьох до шести років. Досудове розслідування триває.


Війна в Сирії - Франція почала розслідування військових злочинів режиму Башара Асада – ЗМІ - Світ - dt.ua\nФранція почала розслідування військових злочинів режиму Башара Асада – ЗМІ\n30 вересня, 2015, 03:21 Роздрукувати\nРозслідування базується на 55 тисячах знімках колишнього фотографа сирійської армії.\nРозслідування охоплює часовий проміжок з 2011 по 2013 рік\nВлада Франції почала кримінальне розслідування військових злочинів режиму сирійського президента Башара Асада, які були скоєні в період з 2011 по 2013 роки. Попереднє розслідування почалося 15 вересня, передає з посиланням на власні джерела AFP.\nДане розслідування фокусується на інформації, яка була надана колишнім фотографом сирійської армії під кодовим ім'ям "Цезар", який втік з країни в 2013 році, забравши з собою близько 55 тисяч знімків вбитих у військових в'язницях і на полях битв.\nЧитайте також: В Австралії допустили тимчасове збереження режиму Асада для вирішення конфлікту в Сирії\n28 вересня, президент США Барак Обама домовився зі своїм російським колегою Володимиром Путіним про переговори на рівні представників оборонних відомств з метою уникнути конфлікту при проведенні можливих військових операції в Сирії. Проте сторони не прийшли до єдиного знаменника щодо подальшої долі сирійського президента Башара Асада.\nЯк відомо, з моменту початку війни в Сирії в 2011 році, Росія і Іран наполегливо підтримують режиму Башара Асада, в той час як Туреччина, США, країни ЄС та інші країни Заходу засуджують Асада і вимагають його відставки. Більше того, паралельно з конфліктом між сирійською опозицією і Асадом в Сирії йде війна з терористами ІДІЛ, однак щодо спільної боротьби з ісламістами сторони досі не можуть домовитися. У той же час, у вересні ряд західних країн, включаючи Німеччину і Британію, також пом'якшили риторику і вже не виключають можливості домовлятися з Асадом.\nМайже всі передові західні видання вже припустили, що Росія має намір використовувати конфлікт у Сирії, щоб "виміняти" у Заходу поступки по Україні і скасування санкцій проти РФ. У той же час, радник канцлера Німеччини Ангели Меркель заявляв, що Путін не отримає поступок по Україні у разі допомоги по боротьбі з ІДІЛ.\nПісля інформаційного шуму і занепокоєння, вираженого з цього приводу Вашингтоном, президент Путін визнав, що Росія допомагає Дамаску технікою, зброєю і тренуванням військових, проте зазначив, що говорити про російську участь у військових операціях в Сирії передчасно. Втім, пам'ятаючи його брехню про неприсутність російських військових у Криму і на Донбасі, до подібних заяв слід ставитися скептично, пише Василь Короткий у статті для DT.UA Куди везе "Сирійський експрес"?


Головна Економіка ДТЕК у вересні-жовтні імпортував 278 тис. тонн вугілля для подолання дефіциту\nДТЕК у вересні-жовтні імпортував понад 278 тис. тонн вугілля для подолання дефіциту і проходження опалювального сезону\nПро це пресслужба ДТЕК повідомила у Facebook.\n"Це тимчасовий і крайній захід, щоб забезпечити стабільність української енергосистеми, особливо в період опалювального сезону. Лише протягом вересня-жовтня компанією було всього імпортовано понад 278 тис. т вугілля", - йдеться у повідомленні.\nЗазначається, що імпорт 340 тис. тонн газового вугілля передбачений у рамках укладених контрактів на поставки з Польщі та Казахстану.\nКрім того, у найближчі місяці очікуються поставки нещодавно законтрактованого газового вугілля із США загальним обсягом 225 тис. тонн.\nУ пресслужбі також зазначили, що за січень-вересень на шахтах ДТЕК Енерго було видобуто 12,3 млн тонн вугілля марки "Г" та введено у роботи 22 нові лави. У вересні на шахтах компанії було видобуто понад 1,3 млн тонн палива.\nЗа інформацією компанії, станом на 21 жовтня на складах ТЕС ДТЕК Енерго перебуває 492 тис. тонн вугілля. Зазначається, що на коливання обсягів складів вугілля у вересні-жовтні вплинуло різке похолодання та підвищене навантаження на ТЕС ДТЕК Енерго в останню декаду вересня, а також нещодавнє екстрене відвантаження майже 50 тис. тонн палива для покриття його дефіциту на генераціях "Центренерго" та "Донбасенерго".