2012 SG 11 G - Avis sur le Projet régional de Santé d’Ile-de-France. Vœu déposé par le groupe PCF/PG relatif à la contribution à la politique d'investissement des hôpitaux. Vœu déposé par le groupe PCF/PG relatif aux dépassements d'honoraires des professionnels de santé en secteur 1.\nM. Christian SAUTTER, président. - Nous arrivons à un sujet qui suscite beaucoup d'enthousiasme. C?est le projet de délibération SG 11 G. C?est l?avis sur le Projet régional de Santé d?Ile-de-France. Il y a cinq inscrits, cinq intervenants ou intervenantes, et il y a deux ou trois adjoints pour répondre à cette déferlante d'interventions. La première intervenante inscrite est Mme Hélène BIDARD, à qui je donne la parole pour cinq minutes au maximum.\nMme Hélène BIDARD. - Merci, Monsieur le Président.\nChers collègues, notre Département est donc appelé à donner un avis sur ce Plan régional de Santé. Notre groupe votera contre ce plan. Nous nous en expliquerons dans une intervention et nous regrettons qu'un débat organisé n'ait pas eu lieu, tant le sujet est important.\nPour ma part, je me concentrerai sur le volet hospitalier du Schéma régional d'organisation des soins, qui est le seul document du Programme régional de santé à avoir un caractère opposable. Il ne s'agit rien de moins que de l?avenir de l?hôpital public. Il importe donc d?y être tout particulièrement attentif.\nCe volet hospitalier fixe notamment les créations et les suppressions d'activité de soins ainsi que les transformations et regroupements d?établissements de santé sans même dresser un bilan des réorganisations précédentes. Nous souhaiterions qu'un tel bilan soit fait et rendu public.\nLe nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique est déjà dans plusieurs départements d?Ile-de-France très en deçà de la moyenne nationale. Avec une moyenne nationale de 40 lits pour 1.000 habitants, on compte par exemple 28 lits pour 1.000 habitants en Seine-Saint-Denis, 26 lits pour 1.000 habitants en Seine-et-Marne, 27 lits pour 1.000 habitants dans les Yvelines.\nCe document nous livre des perspectives avec des projections hautes et basses en matière d'offre de soins sur la Région, dans les départements et à Paris. Dans près de 80 % des activités, des fermetures sont annoncées. Au niveau régional, des baisses sont attendues en médecine, en chirurgie, en gynécologie - obstétrique, néonatalogie -, en réanimation adulte, en médecine d'urgence, en chirurgie des cancers - chimiothérapie, radiothérapie -, et des baisses possibles également pour les prélèvements et greffes d'organe.\nL'A.R.S. nous dit, je cite : "S'agissant des capacités, les tendances antérieures pourraient se prolonger avec la baisse en chirurgie, en obstétrique et en psychiatrie, et une place accrue pour les structures d?hospitalisation d'une journée et de moins d'une journée, y compris en soins de suite et de réadaptation".\nPour Paris, le projet ne déroge pas à sa logique puisque le maître mot reste restructuration. Ainsi, ce Schéma régional d?organisation des soins (S.R.O.S.) prévoit pour Paris, je cite l'A.R.S. : "Qu'il veillera à ce que les restructurations de l'offre de soins - transferts d'activité et fermetures éventuelles de sites - n'aient pas un impact défavorable pour la prise en charge des patients".\nAlors sur ce thème essentiel, l'avis du Département tient en quelques lignes.\nVous nous dites notamment, Monsieur le Maire, qu'il manque une vision stratégique d'avenir pour l'A.P.-H.P. et que l'ensemble de ces restructurations est résumé à une ligne sur l'Hôtel-Dieu sans qu?il soit fait mention du devenir des urgences.\nCela suffit déjà à justifier un avis défavorable à ce projet. En parlant de vision stratégique, qu'en est-il, Monsieur LE GUEN, vous qui émettez des réserves sur ce P.R.S., du plan stratégique de l'A.P.-H.P.\nL'A.P.-H.P. doit être le pivot de l'offre de soins dans la Capitale. Or ce Plan régional de Santé semble aller contre cette logique.\nTous les projets évoqués pour Paris relèvent de restructurations. Des urgences de l?Hôtel-Dieu : ce sont 100.000 urgences traitées chaque année, et ce S.R.O.S. dit que l'objectif de l'A.R.S. sera de veiller à l'impact des restructurations en cours ou à venir.\nUn projet de transformation de l'Hôtel-Dieu est évoqué, sans plus de détail.\nEst également annoncée une restructuration de la psychiatrie avec le projet de constitution d'une communauté hospitalière de territoire, le C.H.T., pour la psychiatrie parisienne.\nCe projet est une autre déclinaison de la loi BACHELOT. Vous le savez, ce projet a suscité une levée de boucliers de l'ensemble des organisations syndicales et d'une partie de la communauté médicale.\nPour ce qui est de l'accès aux I.V.G., je veux me féliciter ici d'une excellente nouvelle. Le Gouvernement a avancé son remboursement à 100 %. Toutes les I.V.G. seront donc intégralement prises en charge à Paris à partir de 2013.\nA cette mesure s?ajoute celle visant à assurer l?accès à la pilule gratuite pour les filles de 15 à 18 ans. Mais comment mettre en place ces mesures, déjà votées au niveau national, au plus près de la vie des femmes ? Comment pratiquer des I.V.G. et garantir la gratuité et l?accès à un médecin dans l'anonymat et à une contraception de haut niveau dans le cadre du P.R.S. qui nous est présenté ? Nous devons revenir sur les suppressions de centres dans les hôpitaux.\nAinsi, non seulement ce plan ne permet pas de répondre aux besoins, mais il ne permettra même pas de créer les conditions de mise en ?uvre de la politique gouvernementale actuelle.\nDe plus, quelle politique et coordination de la prévention sont possibles dans un système de santé que l'on organise avec la T2A qui, au contraire, organise tout pour être concurrentielle ?\nAu titre de la complémentarité territoriale de l?offre, l?A.R.S. nous dit, je cite : "Pour assurer une offre de santé répondant aux besoins des Parisiens et des Franciliens, il n'y a pas lieu d'augmenter l'offre existante. Il convient plutôt d?envisager les réorganisations nécessaires et les coopérations entre établissements parisiens avec ceux de la petite et de la grande couronne".\nTout est dit ou presque. Pour l'A.R.S. : "Il n'y a pas lieu d'augmenter l'offre existante. Il convient plutôt d?organiser les réorganisations nécessaires". Nous n'avons toujours pas saisi quel hôpital parisien serait en mesure d'absorber les presque 100.000 urgences par an traitées par l'Hôtel-Dieu. Pour nous, ce projet appelle un avis défavorable dans l'intérêt des Parisiens et des Parisiennes, des Franciliens et des Franciliennes. Je vous remercie.\nM. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame BIDARD.\nJe donne la parole à votre voisine, Mme Aline ARROUZE, pour cinq minutes au maximum.\nMme Aline ARROUZE. - Monsieur le Président, chers collègues, la question de l'accès de tous à des soins de qualité reste un enjeu majeur de politique de santé sur nos territoires. Mme Marinette BACHE vient d'en parler avec beaucoup de justesse.\nPrès d'un médecin sur deux exerce en secteur II en Ile-de-France, contre un sur quatre au niveau national, principalement des spécialistes dont environ les deux tiers pratiquent des dépassements d'honoraires, les taux les plus importants se trouvant à Paris, dans les Hauts-de-Seine et les Yvelines.\nAinsi l?A.R.S. précise-t-elle que dans certaines zones de la région, la possibilité de trouver une offre à tarif opposable pour un type d'acte où une spécialité peut s'avérer problématique.\nEn 2011, l'Observatoire des inégalités estimait l?écart d'espérance de vie entre un cadre supérieur et un ouvrier de 35 ans à environ 7 ans. L'Ile-de-France n'est pas épargnée par ce phénomène, avec des lignes de partage nettes corrélées aux écarts économiques et territoriaux dans notre Région.\nLe taux de mortalité infantile francilien, qui a longtemps figuré parmi les plus bas de France, est aujourd'hui supérieur à la moyenne nationale. L'A.R.S. Ile-de-France constatait encore en 2011 que les inégalités de santé ont un caractère particulièrement précoce, avec, par exemple, dès l?âge de 6 ans, des différences sociales en termes, par exemple, de caries non soignées, d'obésité, prédictive de problèmes cardiovasculaires.\nLutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé et améliorer l'accès de tous à des soins de qualité suppose un maillage territorial homogène en offre de santé ; c?est loin d?être le cas en Ile-de-France, où, pourtant, la densité médicale et paramédicale est très supérieure à la moyenne nationale.\nLa question de l'accessibilité géographique aux soins, prégnante sur certains territoires franciliens, risque de s?aggraver par un phénomène de propagation de la désertification médicale du territoire. A cet enjeu, se superpose le problème de l'accès financier aux soins.\nPour ce qui est de la démographie médicale, l'A.R.S. nous dit dans le volet hospitalier du S.R.O.S. que plus de 10.000 médecins franciliens partiront en retraite dans les cinq prochaines années, et plus de 40 % des effectifs dans les 10 prochaines années.\nA Paris, le nombre de médecins généralistes en secteur 1 est inférieur à la moyenne nationale, avec un déficit encore plus marqué dans les arrondissements du Nord-Est parisien. Quant aux spécialistes, plus de 70 % d'entre eux exercent en secteur 2.\nLe maintien du numerus clausus et l'accord signé sur les dépassements d'honoraires nous laissent face au constat d?un accès aux soins en secteur 1 de plus en plus rare et, dans ce contexte, les centres de santé rencontreront de plus en plus de difficultés à recruter des personnels soignants.\nJ?insiste notamment sur les centres de santé, car ils restent garants d'un accès au secteur 1 en tiers-payant. Le volet ambulatoire du S.R.O.S. ne dit d'ailleurs pas autre chose en soulignant qu'il serait bon de développer le tiers-payant dans les maisons de santé.\nPour ce qui est de favoriser l?implantation et le maintien des structures d?exercice collectif, l'avis de la Ville met en évidence l'absence de mesures concrètes priorisées et financées dans ce projet régional santé. Vous nous dites que si l'exercice collectif apparaît bien comme une des évolutions à soutenir, le travail en partenariat avec l'A.R.S. sur ce sujet est loin d'être satisfaisant. Nous partageons ce point de vue.\nPour lutter contre les renoncements aux soins, que propose l'A.R.S. ?\nDes aides à l'installation aux professionnels libéraux ou encore des journées découverte de la médecine libérale à destination des jeunes étudiants. Elle propose de créer un Observatoire de l'accès aux soins ou encore de mener une réflexion sur l'organisation et l'offre de soins de premier recours. La désertification médicale et les dépassements d'honoraires pénalisent grandement les patients consultant sur la zone, ils contribuent souvent au report, voire au renoncement aux soins de nombreux d'entre eux, quand les médecins eux-mêmes ne refusent pas de recevoir les patients C.M.U. ou A.M.E. Cette situation a des répercussions évidentes sur l?encombrement des services d?urgences hospitalières, dont la fréquentation a plus que doublé de 1990 à 2004, passant de 7 à 15 millions, avec 10.000 passages quotidiens dans les services franciliens. Ce constat doit permettre la mise en ?uvre d?une politique concertée poursuivant un objectif commun de service public de la santé, et donc d'accès aux soins pour toutes et tous. Nous disons qu'il y a un problème d'équité dans ce texte et une diminution des moyens dédiés à la santé. Prenons du temps, travaillons à un P.R.S. qui serait plus en rapport avec les besoins des populations. Ma collègue Hélène BIDARD a exposé la situation des hôpitaux qui nous est annoncée par ce P.R.S. Dans ce contexte, il est d'autant plus nécessaire de donner un avis défavorable au Projet régional de santé qui nous est présenté. Je vous remercie.\nM. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame ARROUZE, d'avoir respecté votre temps de parole.\nJe rappelle aux orateurs qu'ils doivent présenter les amendements et les v?ux au cours de leurs interventions, mais je pense que ceci va venir. Je donne la parole à Mme SIMONNET, pour cinq minutes maximum.\nMme Danielle SIMONNET. - Mes chers collègues, ces 10 dernières années, dans combien de manifestations et de v?ux nous sommes nous retrouvés pour dénoncer la casse méthodique de l?hôpital public, la dégradation de l'accès aux soins pour toutes et tous ?\nSouvenons-nous, et le projet de délibération, d'ailleurs, le rappelle, nous avions émis un avis défavorable au Plan stratégique régional de santé le 11 juillet 2011.\nAlors, ce Projet régional de santé d'Ile-de-France est-il en rupture avec les politiques dénoncées hier ? Non, et vous le savez, au contraire, il s?inscrit dans la stricte continuité idéologique de la restriction des dépenses de santé, favorisant le privé et aggravant les inégalités sociales et territoriales dans l?accès aux soins. Il s?inscrit dans la stricte continuité, parce que l?actuelle majorité gouvernementale s?obstine à refuser d?abroger la loi H.P.S.T. et la T2A, s?obstine à ne pas abroger les franchises médicales et autres forfaits, pis, dernièrement, a cédé à la pression des lobbies de la médecine libérale en institutionnalisant les dépassements d'honoraires et en faisant porter le coût sur la Sécurité sociale et sur les patients.\nAlors, mes chers collègues, où est le changement ? La maxime de campagne : "le changement, c?est maintenant" se traduit-elle en langage gouvernemental : "dorénavant, c?est comme auparavant" et sa traduction municipale serait-elle : "dorénavant, on ne s'oppose plus, mais on émet des avis réservés sur les mêmes politiques qu?hier nous dénoncions" ?\nPourtant, rien qu'avec les critiques émises par le projet de délibération, il nous semble qu'il y a assez d'arguments pour émettre un avis défavorable, et pourtant, en plus, tout est loin d?être dit. Sur la méthode, d?abord, vous dénoncez à juste titre, comme nombre de collectivités de la Région Ile-de-France, l'insuffisance de la concertation, le manque de clarté de l'approche partenariale et, par ailleurs, le texte même du P.R.S., document de 2.000 pages, rédigé de façon totalement technocratique pour qu?aucun débat citoyen ne puisse se l'approprier, alors même que la santé est une préoccupation majeure aujourd'hui.\nAussi, soyons concrets, ce P.R.S. prévoit-il de mettre un terme aux fermetures d?établissements, de services hospitaliers, de lits et de centres de proximité ?\nOn va prendre, par exemple, la question des maternités. Le projet de l?A.P.-H.P. de fusionner trois maternités parisiennes en seulement deux établissements, Trousseau et Tenon, est-il maintenu ? La maternité des Bleuets va-t-elle être sauvée ?\nLes professionnels de santé, comme la grande majorité des femmes, refusent la constitution d?usines à bébés et veulent défendre des maternités à taille humaine au sein même du service public. Et concernant les urgences, dont nous connaissons bien la crise et la totale saturation, ce P.R.S. y répond-il ?\nLa menace de transformation de l'Hôtel Dieu en hôpital sans lit, en commençant justement par la suppression de ses urgences, est-elle levée ?\nConcernant la psychiatrie, la mise en place d'une communauté hospitalière de territoire sur Paris est, à ma connaissance, également maintenue, bien que le Conseil de surveillance, par exemple, de l?hôpital Maison Blanche s?y soit opposé du fait des conséquences de réduction de l'offre de soins, de la dégradation des suivis par l'abandon du principe de proximité.\nLes personnels de l?A.P. ne cessent de se mobiliser pour nous alerter face aux suppressions de milliers de postes prévues.\nLa Générale de santé, d'ailleurs, peut se réjouir, car elle possède déjà en Ile-de-France autant de lits que l'Assistance publique et elle en exige toujours plus, réclamant le transfert des activités rentables vers le privé, sous l'?il bienveillant de l'A.R.S. Voilà la réalité sur le terrain que ce P.R.S. se garde bien de décrire.\nAlors, concernant la médecine de ville, mes collègues en ont parlé avant moi, à Paris, nous savons qu'il y a un déséquilibre entre médecins généralistes et spécialistes important, une répartition géographique inégale, une désertification dans les arrondissements du Nord-Est et une fréquence croissante des dépassements d'honoraires, avec des difficultés très conséquentes.\nJe vais rappeler ce chiffre : seulement 57 % des médecins praticiens sont conventionnés secteur 1 et seulement 27 % pour les médecins spécialistes ; cette médecine de ville de riches est inabordable aujourd?hui pour une majorité de Parisiens. Alors que les dépassements d'honoraires auraient dû être supprimés, je l'ai dit précédemment, le Gouvernement les a finalement institutionnalisés.\nA ce sujet, je voudrais présenter un v?u. Notre Département s?est impliqué au travers du label "Paris Santé" et de sa charte à valoriser le secteur 1. Nous proposons au travers d'un v?u que le Maire de Paris engage une campagne publique d?information, incitant les citoyens usagers à privilégier la médecine en secteur 1. La question de la revalorisation des professionnels de santé secteur 1 est, pour nous, essentielle.\nD'ailleurs, comment allons-nous garantir la diversité de l'offre de soins dans les centres de santé et maisons de santé si la course vers les dépassements d'honoraires est, dans les faits, encouragée et si l'A.R.S. ne s'engage pas plus dans les financements ? Nos centres de santé à Paris sont aujourd?hui menacés. Le centre des Moulinets dans le 13e va-t-il être sauvé ? Et je ne reviens pas sur les luttes qu'il y a pu y avoir dans le 11e et le centre de santé de la Mutualité.\nConcernant le S.R.O.M.S., comme vous le remarquez, on est plus dans l?adaptation et dans la réorganisation de l'existant que dans la projection vers la satisfaction des besoins, du fait d?une logique comptable d?austérité qui prime. Le flou est total sur les places et les budgets et concernant le schéma de prévention, et je terminerai, j'ai beau chercher, je ne trouve pas de trace des engagements en termes de moyens pour impulser les campagnes de prévention.\nPour conclure, ce P.R.S., comme la politique de l'A.R.S. du Gouvernement, ne remet nullement en cause les politiques libérales qui ont été imposées sous le Gouvernement précédent, et je tiens à saluer les mobilisations notamment du collectif "Notre Santé en Danger", je pense que sur ce P.R.S., il faut, comme hier, aujourd'hui s?y opposer.\nJe vais donner maintenant la parole à Mme Catherine BRUNO, pour cinq minutes.\nL?examen du Projet régional de santé qui nous est présenté pour avis fait suite à un exercice similaire auquel nous nous étions livrés l'an passé pour le plan stratégique, qui définit les objectifs et les priorités de santé en Ile-de-France.\nCe dernier nous éclairait en bien des points, tant sur les constats et diagnostics de l'offre de soins que sur les objectifs et principes affirmés, fixant le cap à venir des interventions de l'A.R.S. Notre groupe avait approuvé ce plan, en dépit de l'avis défavorable de l'Exécutif parisien.\nLe Projet régional de santé qui nous est soumis aujourd'hui décline une vision globale de la politique régionale de santé à l'horizon 2016, au travers d'analyses et d'observations pertinentes des défis sanitaires et médicosociaux à relever.\nQue ce soit l'allongement de la durée de la vie, la progression des attentes sociales en matière de santé ou l'augmentation significative des maladies chroniques, les remarques effectuées sont appropriées. J'émettrai cependant quelques réserves, rejoignant en cela les objections formulées par la collectivité parisienne.\nLors de la discussion relative au Plan stratégique régional, nous avions déjà souligné la nécessité de prendre en considération une échelle territoriale plus fine, tenant compte des enjeux spécifiquement parisiens en termes d'accès à la médecine généraliste de secteur 1.\nLa densité médicale ne saurait être le seul paramètre étudié, car il élude la menace réelle de désertification médicale qui guette la Capitale.\nIl apparaît en effet que, malgré un nombre important d'établissements de santé, les particularités parisiennes obèrent l'offre de soins de premier recours, tandis que, dans le même temps, la sollicitation excessive des urgences entraîne leur engorgement constant. La surreprésentation des spécialistes par rapport aux généralistes, alors que deux tiers des libéraux parisiens relèvent de cette première catégorie, et la prévalence des médecins à exercice particulier aggravent encore davantage les carences afférentes à une offre de soins de proximité. Le récent accord sollicité par le Gouvernement, liant l'Assurance maladie, les principaux syndicats de médecins spécialistes et les mutuelles ne devrait pas conduire à l'amélioration de cette situation préoccupante.\nL'encadrement des dépassements d'honoraires qu'il met en ?uvre se traduit de fait par une légitimation du seuil de 150 % du tarif de la Sécurité sociale. Les dépassements ordinaires dont la moyenne actuelle est de 50 % au-dessus du tarif opposable, et qui constituent la principale cause de renoncement aux soins, se voient ainsi sanctuarisés.\nPour ce qui est du manque d'outil partenarial interdépartemental ou d'une absence dommageable d'une hiérarchisation des priorités et d'orientations budgétaires indispensables à la pérennisation des dispositifs mis en place, je rejoins l'avis et les inquiétudes de l'Exécutif dont j'espère qu'ils seront pris en considération lors des arbitrages finaux.\nQuant aux trois schémas régionaux qui alimentent ce projet, certaines problématiques paraissent traitées en filigrane ou abordées succinctement.\nL?aspect hospitalier du schéma régional d'organisation des soins fait l'impasse sur une nécessaire réflexion relative au devenir des urgences de l'A.P.-H.P. ou encore sur une restructuration en profondeur de cet établissement qu'il eût été opportun de préciser.\nEnfin, en ce qui concerne le schéma médicosocial, le déficit de places en établissement constitue une réalité indéniable que j'avais notamment évoquée au cours du débat relatif au schéma départemental pour l'autonomie et la citoyenneté des Parisiens en situation de handicap en septembre dernier.\nCe schéma médicosocial, faute d'une quantification des places à créer et d'une appréhension plus étendue au niveau de la Région, échoue à définir une vision programmatique claire et concise pour l'avenir. Si le diagnostic posé est partagé, la réponse trop imprécise ne parvient pas toujours à susciter l'adhésion.\nNéanmoins, ces divers manquements ou imprécisions ne sauraient pour autant masquer d'incontestables avancées et des sources de satisfaction certaines à l'instar de la création d'une structure de répit pour les aidants familiaux. Ce motif de convergence entre le calendrier des appels à projet de l'A.R.S. et le schéma handicap n'est pas isolé, tandis que de nombreuses initiatives suivent une logique identique.\nC'est la raison pour laquelle, contrairement à l'avis réservé que vous émettez, mon groupe soutiendra ce Projet régional de santé, tout en gardant à l'esprit les nécessaires ajustements ultimes.\nM. CORBIÈRE, pour cinq minutes et après M. LHOSTIS présentera un v?u en une minute.\nMonsieur CORBIÈRE, vous avez la parole.\nM. Alexis CORBIÈRE. - Mes chers collègues, nous voilà invités aujourd'hui à formuler un avis du Département sur le Projet régional de santé d'Ile-de-France présenté par l?A.R.S.\nLes collègues de mon groupe ont présenté les divergences majeures qui nous opposent à ce texte. J'interviendrai à présent sur la méthode et la question de la démocratie sanitaire. La synthèse très édulcorée de ce document de près de 2.000 pages, totalement confus, difficile d'accès (ce qui est même dénoncé par les organisations syndicales), commence dès son éditorial par une affirmation pour le moins singulière de la part du directeur général de l'A.R.S.\nJe le cite : "Après plusieurs mois de réflexion, d'échanges et de travail avec l'ensemble des acteurs de santé de la Région, je suis très heureux de vous soumettre au processus de concertation officielle le Projet régional de santé d'Ile-de-France."\nCette introduction plante bien le décor et le jeu de dupes dans lequel ce débat s'est engagé, puisque cette affirmation de M. Claude ÉVIN (c'est de lui dont il s'agit) sur la concertation est entièrement fausse.\nLe Département lui-même, dans son avis réservé, regrette le manque de concertation qui a prévalu à l'élaboration de ce plan.\nIl regrette - et je le cite - "l'absence d'un véritable travail partenarial entre les collectivités et l'A.R.S. dans l?élaboration de ce projet régional de santé qui aurait montré que les conditions d'une véritable démocratie sanitaire étaient réunies". Les grandes réflexions, en effet, des assises de la Région qui ont regroupé 630 acteurs institutionnels, associatifs, professionnels et élus n'ont pas été reprises.\nAujourd'hui même, l'association des Maires du Val-de-Marne, qui regroupe des élus de toutes tendances politiques, demande le report du projet du fait de ce manque de concertation. En effet, ce projet de 2.000 pages nous a été communiqué à la va-vite, quelques jours avant que les élus parisiens aient à émettre leur avis.\nTout cela, au fond, n?a probablement que peu d?importance puisque ce projet sera, non pas voté, mais signé de la main de M. Claude ÉVIN et de lui seul.\nUn projet de santé qui engage près de 12 millions de personnes sur notre Région, sans compter les 27 millions de passage chaque année, sera signé uniquement par M. Claude ÉVIN, lui-même nommé à la tête de l'A.R.S., nous le savons tous, en Conseil des Ministres, sous la présidence de Nicolas SARKOZY.\nL?A.R.S. elle-même a été créée par la loi H.P.S.T., autrement appelée loi Bachelot et vous avouerez, je m'adresse notamment à mes collègues de la majorité, que tout cela ne présage en rien du changement que nous appelons de nos v?ux en matière de politique de santé. Oui, ce projet, je l'affirme, s'inscrit dans la droite ligne de la loi H.P.S.T. dont nous demandons l?abrogation et contre laquelle les députés socialistes avaient voté à l?époque où ils étaient encore dans l'opposition.\nJe me souviens en particulier de notre collègue M. Jean-Marie LE GUEN interpellant le Conseil constitutionnel et dénonçant la logique d?échec de cette loi.\nEnfin, ce projet s'inscrit également dans le droit-fil du Plan stratégique régional de santé contre lequel l'ensemble de la majorité s'était prononcé en 2011.\nCe projet ne nous engage pas à la marge, puisque M. Claude ÉVIN réaffirme - et je le cite à nouveau - que "si ce premier projet régional de santé trace la feuille de route pour la politique de santé des cinq prochaines années, j'ai souhaité qu'il définisse également les bases d'un mouvement plus profond de transformation de notre système de santé régional dont l'horizon temporel se situe au-delà du strict cadre du P.R.S."\nVoilà pourquoi le groupe Communiste et élus du Parti de Gauche maintient en toute cohérence que le compte n'y est pas et voilà pourquoi nous nous opposons.\nPas un mot sur les personnels, si ce n'est sous l'angle de la démocratie médicale, comme l?a souligné ma collègue Mme Aline ARROUZE ou encore Mme Danielle SIMONNET il y a quelques instants.\nSur la prévention, aucun moyen réel n'est annoncé, ils sont même en diminution. Ce projet suit la logique même de la loi Bachelot et de la politique menée par la Droite pendant cinq ans, il s'agit de gérer la pénurie de moyens et de faire le lit du secteur privé, à l?image des laboratoires de biologie médicale que ce projet persiste à vouloir fermer au profit du secteur privé et de quelques grands groupes.\nEnfin, aujourd'hui, ce qui me frappe et ce qui nous frappe tous, je crois, au-delà de l?avis réservé du Département, c?est le silence de la part des différents groupes.\nDéjà, un mot sur ce terme de "réservé". Je suis allé voir dans le dictionnaire quelle signification a ce mot "réservé". J'ai trouvé la définition de timide et discret. Je dois avouer que cela m'étonne, notamment de la part de l?adjoint chargé du dossier, mon cher Jean-Marie LE GUEN, auquel nous connaissons tous beaucoup de qualités, mais certainement pas celle de la timidité et de la discrétion. Sur un sujet aussi important, on attendait qu?il y ait clairement?\nJe sais flatter quand il le faut, mais, en l?occurrence, ce n?était pas qu?un compliment !\nSilence également sur les bancs de l'U.M.P., même si notre collègue, Mme BRUNO a annonçait qu'elle soutenait, mais je ne crois pas que cela engageait la parole du groupe U.M.P. Et silence, je viens de le dire, sur les bancs du groupe socialiste et d'"Europe Ecologie - Les Verts".\nCe matin, puisque vous nous interpellez sur ce sujet, se retrouver main dans la main pour voter pour le Plan régional de santé n'indigne personne ! Vu qu'un manifestant dernièrement se scandalisait de votes communs au Sénat, comme quoi tous ces arguments sont totalement fallacieux.\nCe matin, tout le monde s'accordait, lors du débat sur la pollution, sur l'émergence de nouveaux enjeux de santé. Mais au moment de défendre la prévention, qui touche même le débat que nous avions ce matin, de défendre la prévention, l'hôpital et somme toute la santé des Parisiens et des Parisiennes, plus personne et plus d'abonné au numéro demandé !\nAlors, précisément nous touchons au fond du sujet. Notre groupe a déposé un amendement, afin de proposer clairement un avis défavorable du Département, en lieu et place de l'avis réservé. J'espère que cet avis sera majoritaire dans cette Assemblée.\n(Mme Gisèle STIEVENARD, vice-présidente, remplace M. Christian SAUTTER au fauteuil de la présidence).\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - M. LHOSTIS a demandé la parole sur un v?u. Je la lui donne. Une minute.\nM. Alain LHOSTIS. - C'est pour présenter un v?u qui constate l'insuffisance et le sous investissement dans l'entretien et la construction des bâtiments de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et dans le renouvellement des appareils d'investigation et de traitement moderne.\nJe rappelle que la Ville, depuis 2001, a financé à hauteur de 18 millions d?euros la reconstruction de services d'urgence généralistes ou dentaires, et également de mammographes pour participer au dépistage du cancer du sein et qu'elle a consacré plusieurs millions d'euros à la construction et au financement de l'I.C.M, l'Institut du cerveau et de la moelle épinière, à l'Institut de la vision et Imagin', lieux de recherche.\nDans certains domaines, il y a urgence et dans ces conditions, nous proposons que le Maire de Paris demande à la Ministre de la Santé de veiller à ce que l'investissement dans les hôpitaux de l'A.P.-H.P. soit à la hauteur des besoins de santé publique pris en charge par celle-ci, et que l'amortissement ne remette pas en cause leurs moyens de fonctionnement.\nDeuxièmement, que le Département de Paris s'engage dans un nouveau programme d'aide à l'investissement à hauteur de 30 millions d'euros. Pour ma part, j'avais cité notamment l'acquisition de mammographes numériques de nouvelle génération pour participer au dépistage du cancer du sein. J'en profite pour dire que, pour ma part, je partage l'analyse qui est faite par le Maire de Paris et qui est l'avis réservé qu'il propose et, à titre individuel, je voterai pour ma part l'avis réservé. Je ne crois pas que je sois moi-même dans la demi-mesure ou dans la timidité. Merci.\nTrois adjoints vont répondre. Je vous demande un peu d'attention puis nous allons passer au vote.\nTout d'abord, je donne la parole à M. Jean-Marie LE GUEN.\nM. Jean-Marie LE GUEN. - Nous avons été, je pense, relativement édifiés de la position des uns et des autres, pas toujours évidemment du fond de ce que nous avons à décider aujourd'hui.\nIl s'agit à vrai dire de la mise en ?uvre effectivement d'une des dispositions de la loi H.P.S.T., et sur ce point je vous renvoie aux débats de l'époque, mais absolument pas la partie des dispositions de la loi H.P.S.T. que nous contestions, puisque qu'il s'agisse de la mise en place de l'A.R.S. et qu'il s'agisse de la mise en place des projets régionaux de santé, nous y étions favorable. Pourquoi ?\nEt c'est un des éléments majeurs de ce texte et, je dois le dire, qui vaut les commentaires qui ont été faits, y compris par notre collègue Mme BRUNO, c'est que pour la première fois, nous mettons en ?uvre une vision qui vise à décloisonner et à territorialiser la politique de santé.\nQu'est-ce que cela veut dire ? Cela veut dire que, pour une fois, nous essayons de partir, et il y a des insuffisances de ce point de vue, mais on part de la problématique du besoins des territoires, quelque part des besoins de santé publique même si cette notion de besoins des territoires doit être articulée d'une façon plus complexe, et avec l'idée de décloisonner l'approche de santé.\nTraditionnellement, les questions de santé se ramènent essentiellement aux questions de soins, et les questions de soins sont analysées de façon verticale, selon que l'on est dans la médecine libérale, dans l'hôpital ou bien encore par exemple dans la pharmacie ou dans les soins de suite et de réadaptation.\nLà, il y a la volonté de désenclaver complètement la pensée politique de la santé, avec une véritable jonction entre des problématiques de prévention et des problématiques de soins, et entre des problèmes sanitaires et des problèmes médicosociaux. Mes collègues interviendront, et notamment Mme Véronique DUBARRY, je crois, interviendra sur cette question.\nDonc, sur les principes, il y a matière à satisfaction, et c'est pourquoi en son temps, nous n'avions pas critiqué l'idée même de P.R.S.\nDeuxièmement, nous nous sommes prononcés, vous avez eu raison de le rappeler, contre les axes stratégiques du P.R.S., il y a maintenant à peu près un an. Je vous renvoie au débat qui avait eu lieu, non pas en raison des axes stratégiques parce que, par bien des aspects, la prise en charge d'un certain nombre de problèmes de prévention, par exemple de santé environnementale, l'attention qui est portée aux publics les plus précaires, tout cela nous avait amenés à donner une appréciation plutôt positive sur les axes stratégiques. Mais nous nous étions inquiétés, et cette inquiétude me semble-t-il est aujourd?hui partiellement levée, nous nous étions inquiétés de la problématique des moyens.\nDes moyens, vous l'entendez évidemment comme étant les moyens financiers, mais pas simplement les moyens financiers. C'était aussi une de nos interrogations, nous pensions que les A.R.S. n'avaient pas véritablement les outils juridiques, politiques qui leur permettaient d'agir pour essayer de mettre en ?uvre les axes d'une politique dépassant justement la segmentation. Il était très important, d'avoir, ce que l'on appelle dans le langage technocratique, la fongibilité des enveloppes, qui permettent de faire en sorte qu'il y ait des actions qui soient menées, des actions pour des choses innovantes, entre le sanitaire et le médico-social et, à l'intérieur du sanitaire, notamment entre le Département et l'hôpital.\nSur ces points-là, les choses ont évolué, ne serait-ce que dans le cadre du P.L.F.S.S. 2013. Puisque d?abord les moyens du PLFSS ont été renforcés d'une façon importante, sans doute jamais suffisante au regard de ceux qui pensent que l'on doit absolument se mobiliser pour la santé, mais d'une façon significative et avec des outils. Il n'en reste pas moins, je n'irai pas plus loin sur les considérations nationales qui m'amènent à ne pas avoir le même regard que celui que vous portez indiscutablement. Et nous avons bien noté effectivement qu'en cohérence peut-être avec ce que vous avez fait au plan national, puisque vous avez voté contre le Projet de loi de finances de la Sécurité sociale, il est assez logique que nous n'ayons pas la même vision pour sa déclinaison au plan régional. Néanmoins, et au-delà de ces considérations générales, il y a encore un certain nombre de choses au niveau même de ce plan qui nous ont amenés à faire un certain nombre de réserves. La santé environnementale est introduite et, ne serait-ce que le débat de ce matin, nous montre bien qu?il y a encore des marges de progression possible pour une prise en compte plus forte de la santé environnementale.\nNous avons aussi discuté et des remarques ont été faites notamment sur la question de la psychiatrie. Moi, là, je n'ai évidemment pas du tout la même approche que la vôtre, au sens que je pense que la communauté hospitalière de territoire en psychiatrie, qui rapproche les quatre hôpitaux psychiatriques d'obédience nationale, puisqu'ils ne font pas partie de l'Assistance publique mais que ce sont des établissements créés par la loi à caractère national, ces rapprochements sont absolument nécessaires et, j'allais dire, ne sont qu'une première étape pour réformer la politique de santé mentale dans notre pays. Je ne me satisfais pas, je vous le dis très clairement, ni de l'état de l'existant, ni même de ce qui est encore aujourd'hui à l'intérieur de ce plan.\nJe pense qu'en matière de santé mentale, nous devrions avoir véritablement des ambitions beaucoup plus grandes. Et comme nous sommes des élus parisiens, qui sommes impactés d'une façon considérable, notamment à travers le problème de la grande pauvreté, notamment à travers tous les publics précaires que nous connaissons et que nous voyons dans nos rues, je pense que nous devons avoir des ambitions beaucoup plus grandes pour adapter les outils de la santé mentale à ce qui existe. Là, c'est aussi un manque que nous avons souligné.\nEnfin, et c'est peut-être aussi un élément important, nous aurions souhaité avoir une programmation pluriannuelle, même si nous pouvons reconnaître que le demander dans un cadre d'un P.L.F.S.S. qui lui-même est annualisé, est une demande un peu forte que nous faisons à l'Agence régionale de santé, dans la mesure où il lui est difficile de complètement s'aligner.\nDonc, nous avons conscience que ce Projet régional de santé, même s'il constitue une avancée très importante par rapport à l'état précédent, mériterait encore des éléments de compléments, à la fois sur les axes que j'ai dits, dans le lien avec les collectivités territoriales.\nJe pense que l'avenir est au fait qu'au-delà des responsabilités, que je ne veux pas nier à l'Agence régionale de santé, les collectivités territoriales devront s'investir beaucoup plus à l'avenir dans le pilotage des politiques de santé. On le voit à travers le débat précédent. Historiquement, personne ne serait intervenu dans cette Assemblée pour se poser le problème de la médecine libérale, de la médecine ambulatoire. Et, aujourd'hui, je répondais tout à l'heure à une intervention, il est de plus en plus évident que la collectivité territoriale, le Département en l?occurrence, aura à intervenir dans l'organisation des soins de premier recours.\nC'est vrai pour l'Est parisien mais on s'aperçoit, notamment à travers la lecture d'un accord que vous jugez imparfait sur les dépassements d'honoraires, qui ne donne pas toutes les satisfactions, mais simplement, dans quel sens, il va ? Est-ce qu?il va dans le bon ou est-ce qu?il va dans le mauvais sens ? Il ne va pas dans le mauvais sens, puisque ce qui était prévu avant, c'est-à-dire un accord fixant définitivement le secteur II, les dépassements d'honoraires, dans les remboursements des mutuelles. Aujourd'hui, il n'y a pas eu cet accord et il y a simplement une diminution des dépassements d'honoraires.\nVous pouvez trouver que c'est encore insuffisant par rapport aux demandes et aux attentes sociales, et cela, je peux le comprendre. Néanmoins, vous me permettrez de penser que cet accord va dans le bon sens.\nJe disais donc que nous aurons des problèmes d'accès aux soins pour le secteur I, voire pour un secteur II j'allais dire géré et encadré. Nous aurons des problèmes sur l'ensemble du territoire de la Capitale et nous voyons bien que les ambitions à venir du Département sont beaucoup plus générales que celles que nous imaginions nous-mêmes il y a encore un ou deux ans.\nSur ce point, sans doute, nous n'avons pas encore avancé dans les responsabilités respectives de l?Agence régionale de santé et des collectivités territoriales. L'Agence régionale de santé n?éclaire pas suffisamment, me semble-t-il, encore ce qu'elle attend des collectivités territoriales.\nEnfin, vous parlez de l'A.P.-H.P. et, à ce sujet, c?est vrai, vous avez raison de dire, et c'est dans les réserves que nous formulons dans le texte, avons-nous vraiment aujourd'hui une vision claire de ce qu?est l?A.P.-H.P. ?\nNon, nous n'avons pas une vision claire de l'A.P.-H.P. Pourquoi ? D'abord, parce qu'il y a eu un plan stratégique qui a été adopté il y a trois ans et qui a été déconstruit les deux dernières années. Ce plan stratégique comportait des éléments positifs, il y en avait d'autres qui étaient insatisfaisants, mais, en tout état de cause, il a été déconstruit. Nous sommes un petit peu, c?est vrai, dans l?entre-deux aujourd'hui, de savoir comment nous allons construire une vision stratégique pour l'A.P.-H.P.\nMais, en posant cela, là encore, cette vision stratégique, nous devons la construire au regard des ambitions qui sont les nôtres, en effet, on ne peut pas voir l'A.P.-H.P. par la somme des visions départementales.\nCar, effectivement, et une collègue, Mme BIDARD, je crois, disait rappeler les taux de lit par département. Évidemment, quand on est en Seine-et-Marne, on s'aperçoit qu'il n'y a quasiment pas de lits de l'A.P.-H.P., alors qu?à Paris le nombre de lits d'hospitalisation est absolument, si l?on se tenait à ce critère, qui n'est pas un bon critère ou qui n'est pas le seul critère?\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Monsieur LE GUEN, si vous pouvez vous acheminer vers votre conclusion?\nM. Jean-Marie LE GUEN. - Oui, je m?achemine.\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Parce que vous avez deux collègues encore qui vont intervenir en complément.\nM. Jean-Marie LE GUEN. - Bien sûr.\nJe ne vais pas parler du médicosocial ni même du handicap.\nTout simplement pour dire que nous avons besoin de construire une nouvelle donne stratégique pour l'A.P.-H.P. Quelle sera-t-elle ?\nEh bien, ce ne sera pas l'A.P.-H.P. de Paris. Ce sera forcément l'A.P.-H.P. du Grand Paris. Ce sera forcément le centre hospitalier et universitaire de ce qu'est une métropole, à la hauteur des ambitions et des besoins d?une métropole. C?est vers cela qu'il faut nous diriger, qu'il faut construire effectivement une A.P.-H.P., dont vous êtes attaché à l'unité et qui ne pourra pas être la somme des implantations hospitalières départementales mais qui devra avoir effectivement un projet global sur l'ensemble de l'agglomération.\nVoilà des éléments de réponse sincères où nous marquons les différences qui existent entre nous, qui apprécient les avancées de ce Plan régional de Santé, qui montrent effectivement les réserves qui peuvent être les nôtres au moment où nous nous exprimons, mais qui dessinent, je le crois, des éléments d'une mobilisation et d'un avenir réel pour notre système de santé en Ile-de-France et dans le Grand Paris.\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Je donne maintenant la parole à Mme Liliane CAPELLE, en lui demandant de faire un effort de synthèse.\nMme Liliane CAPELLE. - Madame la Présidente, mes chers collègues, écoutez, avec Mme Véronique DUBARRY, nous allons vous répondre sur des questions que vous ne nous avez pas posées parce qu'il semblerait que le médicosocial ne soit pas le centre de vos préoccupations. Pourtant, c'est un aspect, nous semble-t-il, tout à fait important, notamment dans ce P.R.S.\nJe voudrais juste faire une petite remarque à M. Alexis CORBIÈRE, en toute amitié. Peut-être qu'il n'y a pas eu de concertation à certains niveaux, mais je peux vous assurer qu'étant présidente de la commission médicosociale à la C.R.S.A., présidente élue, et mes collaboratrices pourraient en témoigner, c'est extrêmement chronophage. Nous avons beaucoup discuté de ces sujets et dans cette commission médicosociale, tout le monde est représenté : les élus, les départements, les médecins, les libéraux, tout le monde.\nC'est juste en aparté. En tout cas, c'est vrai que nous avions émis un vote négatif en juillet 2011 concernant le projet de plan qui nous avait été soumis.\nQuand on émet un vote négatif et que, pas sur tout, pas partout, pas entièrement, mais on tient compte peu ou prou de ce que l'on dit, on ne peut pas continuer, on ne peut pas s'obstiner et dire : "Non, je voterai non parce que j'ai voté non." A un moment donné, on évolue, tout le monde a fait un pas.\nPas pour autant non plus jusqu?à dire : "Oui, c?est parfait." Mais non, nous savons bien qu?il nous manque des choses.\nLes réserves portent surtout et principalement non pas sur le manque financier mais sur la visibilité financière. Le manque de données chiffrées ne nous permet pas, en l'état, je parle dans le médicosocial, d'apprécier le degré et la portée du rattrapage de l'offre médicosociale parisienne par rapport au taux d'équipements nationaux.\nLes surcoûts pour l'ensemble des établissements de ce secteur ne semblent pas avoir été totalement pris en compte. À Paris et dans certains départements, mais à Paris particulièrement, et vous le savez très bien, construire un établissement coûte cher. Nous sommes liés au prix du foncier et c'est beaucoup plus cher. Nous avons donc encore toutes ces discussions à mener pour pouvoir avancer encore plus.\nIl nous semble aussi, et M. Jean-Marie LE GUEN en a parlé, que la fongibilité ou les transferts d'une enveloppe à une autre, cela semble acquis sur le principe mais c'est vrai qu'on on n'en a pas totalement la lisibilité.\nJe donnerai juste deux exemples mais Mme DUBARRY en donnera d'autres certainement. Quand on a des glissements de certaines prises en charge. Vous avez des personnes qui sont dans des unités hospitalières et puis parce que la médecine est arrivée au bout et qu'elles sont admises dans des établissements médicosociaux. Il nous semblerait cohérent qu?on puisse transférer ces sommes.\nDonc, cet avis réservé est pour cela, car on veut leur donner d'ailleurs du grain à moudre pour nous accompagner. On les accompagne, et ils nous accompagnent. On réfléchit ensemble et on avance ensemble. Vous savez, le mois prochain nous allons voter le schéma gérontologique "Vivre son âge à Paris", et vous verrez à cette occasion le nombre de thèmes, le nombre de fiches actions cofinancées par l?A.R.S. parce qu?ils ont bien compris sur certains points les démarches qui étaient les nôtres.\nJe vais en reprendre deux : le Schéma d'orientation médicosociale reprend les territoires de nos centres locaux d'information et de coordination. J'ai été suivie et entendue sur les M.A.I.A. Je ne vois pas pourquoi je dirais qu'il ne s?est rien passé. Si, nous avons été suivis.\nDe même que sur la convergence tarifaire, nous resterons absolument attentifs à l'évolution des budgets soins en E.H.P.A.D., mais nous savons que l?A.R.S. a reconnu le manque. L?A.R.S. va nous aider à pérenniser les équipes mobiles de gériatrie. Enfin, dans le domaine psychiatrique, la démarche est déjà engagée puisqu'un partenariat s'est fait avec le Centre d'action sociale de la Ville de Paris.\nBeaucoup d'autres choses pourraient être dites, mais je ne veux pas être trop longue, et je veux laisser du temps à Mme Véronique DUBARRY pour parler du secteur du handicap.\nVous l'aurez compris, nous ne donnerons pas un avis négatif parce que, effectivement, l'évolution s'est faite. Si nous donnons cet avis réservé, c?est pour nous donner des chances d'aller encore plus loin, et nous ne doutons pas de la bonne volonté de celles et ceux qui, forcément, fatalement, seront avec nous, et pas contre nous !\nD'après Mme BRUNO, le verre est à moitié plein, et elle a raison de relever, en ce qui concerne le handicap, un certain nombre de progrès comme la structure de répit, toutes choses mentionnées dans le Schéma départemental des personnes handicapées à Paris. La structure "Handi-Répit", un certain nombre d'ouvertures de structures pour handicapés vieillissants, le fait que l'on ait avancé sur un diagnostic commun, et toutes ces choses sont bonnes. C'était bien de les travailler et de les engranger et de démontrer qu'on pouvait travailler ensemble.\nNous avions à un moment donné mis un coup d?arrêt en donnant un avis défavorable, il y a un an et demi, à l?A.R.S., en lui disant que ce n'était pas comme cela qu'on allait avancer, mais à la fois en ne refusant pas de travailler ensemble. Mme Liliane CAPELLE l'a dit : pas de concertation, sur la santé peut-être. Je peux vous assurer que sur le volet handicap, à l'instar de ce qui s'est passé sur le volet personnes âgées, il y a eu un nombre de réunions, de rencontres absolument incroyable, pas avec les élus? je dirai presque? c'est important de travailler avec les élus, mais ce n'est pas ainsi qu?on fait avancer un diagnostic, pas seulement ainsi qu'on fait avancer un diagnostic, ni même des priorités. C'est avec les associations de personnes handicapées. Et quand je dis les associations de personnes handicapées, ce sont à la fois des associations d'usagers mais ce sont aussi des associations gestionnaires. Elles savent - en tout cas, je pense qu'on peut leur faire cette grâce -, je pense qu?elles savent ce qu'elles disent et les priorités à donner à une politique en ce qui concerne le handicap.\nMonsieur CORBIÈRE, Madame ARROUZE, Madame BIDARD, Madame SIMONNET, le verre est vide ; le verre est à moitié vide. Eh bien, non quoi ! À un moment donné, quand on décide de travailler, quand on décide d'avancer?\nMadame BRUNO, je suis désolée, le verre n'est pas à moitié plein. Mesdames et Messieurs, je suis désolée, le verre n'est pas à moitié vide. Le verre? et même le liquide qu'il y a à mettre dedans, c?est encore à construire, c'est encore à réfléchir, c'est encore à travailler !\nPar ce projet et par cet avis que nous rendons là, nous disons : et voilà dans quel sens nous souhaitons travailler ; et voilà dans quel sens nous souhaitons avancer ; et voilà ce qui pèche ; et voilà où le bât blesse !\nJe crois que c'est de la bonne politique, une façon de véritablement avancer et de ne pas rester coincé sur quelque chose qui a eu lieu à un moment donné, quelque chose qu'on imagine - parce qu?il y a beaucoup d'imagination dans vos propos -, je le redis, en ce qui concerne le handicap et les personnes âgées.\nJe ne crois pas que vous vous rendiez bien compte de l'investissement que cela a nécessité et je le redis, pas que des élus, pas que de l?A.R.S., mais de l'ensemble des associations, la façon dont elles ont réussi, non pas à imposer leur vue, à dire : "C'est comme ceci, comme cela et pas autrement". Au contraire, à faire réfléchir collectivement, à faire avancer collectivement. Vous savez, l'une de mes premières réflexions en ce qui concerne l?A.R.S., et c?était un constat qu'ils faisaient sur eux-mêmes. Ils disaient d'eux : "L'Agence régionale de santé, c'est bien le problème? de santé, et uniquement de santé".\nIls avaient une méconnaissance et une incompréhension de tous les dispositifs médicosociaux, ne serait-ce qu?il y a 18 mois, qui était juste incroyable !\nCe travail que nous avons fait ensemble leur a permis à la fois de se poser des questions mais aussi d'y répondre, mais d'y répondre pas juste avec leur langage de politique - de technocrate, vous avez dit, Monsieur CORBIÈRE -, de technocrate de la santé. Ils y ont répondu avec l'aide des associations, des usagers, des élus de tous les départements et ils y ont apporté une réponse sensée, à savoir : "Oui, il y a un rattrapage à faire sur Paris". Et je me pose en adjointe au Maire de Paris, en conseillère générale du Département de Paris et en présidente de la M.D.P.H. de Paris. De ce point de vue là, oui, nous avons avancé. Non, nous n'avons pas fini d'avancer, et c'est la raison de cet avis réservé. Je vous remercie.\nL'Assemblée est éclairée par les points de vue des uns et des autres.\nNous allons pouvoir voter. Je vais tout d'abord mettre aux voix l'amendement n° 2 G qui, je le pense, est maintenu, avec un avis défavorable?\nOui, si vous pouvez demander en temps et en heure, c'est mieux?\nMadame DOUVIN, une explication de vote.\nMme Laurence DOUVIN. - Merci, Madame la Présidente.\nEn juillet 2011, contrairement à vous, notre groupe a soutenu le Plan régional de Santé, je le rappelle. Par conséquent, vous ne serez pas surpris que nous ne suivions pas votre avis, que votre adjoint d'ailleurs, M. LE GUEN, absent en 6e Commission n'a pas pris la peine de présenter.\nVous nous proposez aujourd'hui d'émettre un avis réservé sur le document qui est élaboré par l'Agence régionale de santé. En ce qui nous concerne, nous resterons fidèles à notre position et nous apporterons notre soutien au Projet régional de Santé.\nComment le Maire explique-t-il un avis réservé aujourd'hui sur un document qui en reprend un autre, pour lequel il a émis un avis défavorable l'année dernière ?\nComment justifier cette position alors même qu'il reconnaît, je cite, "l'analyse pertinente des défis sanitaires de l?A.R.S." et qu'il est satisfait, je cite toujours, "de la philosophie et des thématiques retenues dans ce P.R.S."\nSous le prétexte de mener lui-même une politique volontariste dans ce domaine, l'Exécutif parisien fait preuve d'une prétention importante.\nJe donnerai simplement deux exemples avant de terminer : l'Exécutif déplore l'absence d'un véritable travail partenarial entre les collectivités et l?A.R.S. dans l'élaboration de ce P.R.S., sauf sur le volet médicosocial. Voudrait-il donner des leçons de concertation ? Il me semble qu'il est le plus mal placé pour le faire. Les exemples où il souffre de ce même défaut - nous l?avons encore vu ce matin - ne manquent pas.\nDeuxième raison, l?Exécutif reproche à l?A.R.S. de ne pas donner de programmation pluriannuelle sur le plan financier. Mes chers collègues, il n'est pas de séance où notre groupe ne demande, en vain, au Maire de donner un cadre budgétaire aux actions ou aux dispositifs qu'il annonce.\nC'est pourquoi, je le répète, nous sommes favorables au projet de Plan régional, mais nous sommes contre l'avis que vous nous proposez. Je vous remercie.\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci, Madame DOUVIN.\nIl eut été sans doute plus simple que vous vous inscriviez pour faire cette intervention dans le déroulé, mais l'essentiel est que vous l'ayez faite à l'instant.\nJe mets aux voix, à main levée, l'amendement n° 2 G maintenu, avec un avis défavorable de l'Exécutif.\nL'amendement n° 2 G est rejeté.\nJe mets aux voix, à main levée, le v?u n° 3 G. Il y avait, je crois, une demande de modification formulée oralement par M. LE GUEN.\nJe ne propose pas de rouvrir le débat, mais elle a été distribuée. Avec l'accord de M. LHOSTIS, nous pouvons procéder au vote sur ce v?u n° 3 G ainsi amendé.\nJe le mets donc aux voix, à main levée.\nLe voeu amendé est adopté à l'unanimité. (2012, V. 50 G).\nEn réponse au v?u n° 4 G, l'Exécutif a déposé le v?u n° 4 G bis. Le v?u n° 4 G est-il maintenu ? Il est retiré, très bien. Je mets donc aux voix, à main levée, le v?u bis déposé par l'Exécutif.\nLe voeu est adopté. (2012, V. 51 G).\nJe mets maintenant aux voix, à main levée, le projet de délibération SG 11 G.\nLe projet de délibération est adopté. (2012, SG 11 G).\nMme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Nous avons encore beaucoup de projets de délibération inscrits à l'ordre du jour du Conseil général, donc si vous pouvez faire un petit effort de rapidité dans l'expression.


Konrad Zöllner von Rotenstein — Wikipédia\n23e Grand maître de l'ordre Teutonique\n20 août 1390\nKonrad Zöllner von Rotenstein (° vers 1325, † 20 août 1390 à Christburg), fut le vingt-troisième Grand Maître (magister generalis) de l’ordre Teutonique de 1382 à 1390.\nKonrad Zöllner est issu d'une famille de chevaliers, les Zollner von Rottenstein (de) seigneurs du château de Rottenstein (de). Sa carrière au sein de l'Ordre Teutonique démarre en 1353 quand il est nommé procurateur de Preußisch Mark (Przezmark (pl)) et un plus tard commandeur de Christburg (Dzierzgoń). Il est ensuite nommé, en 1368, commandeur de Danzig et Grand-Hospitalier, commandeur de Christburg en 1372.\nBien qu'il n'ait pas entretenu de relations particulières avec d'influents personnages au sein de l'Ordre et qu'il soit jusque-là dépourvu d'expérience politique, c'est lui qui est choisi comme Grand maître pour succéder à Winrich von Kniprode, en 1382. Arrivé à ce poste, sa première préoccupation est de maintenir l'ordre à l'intérieur de l'État Teutonique. Aussi confie-t-il le commandement de l'armée et la gestion de la guerre avec le Grand-duché de Lituanie à Konrad von Wallenrode qui est fait commandeur de Kœnigsberg.\nKonrad Zöllner réforme les divisions administratives de la Prusse, en favorisant la colonisation des régions inhabitées. Il fonde l'université de Kulm (Chełmno). Durant son magistère la Lituanie est christianisée et Ladislas II Jagellon devient roi de Pologne. À la fin de sa vie, il s'appliquera vainement à briser l’Union de Pologne-Lituanie et de provoquer une guerre entre les Grands-ducs de Lituanie, Vytautas et Ladislas II Jagellon.\nKonrad Zöllner décède à Christburg, le 20 août 1390 . Il est inhumé à Marienbourg, dans la crypte des Grands Maîtres de l'Ordre.\n(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Konrad Zöllner von Rotenstein » (voir la liste des auteurs).\nCe document provient de « https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Konrad_Zöllner_von_Rotenstein&oldid=130548716 ».\nLa dernière modification de cette page a été faite le 10 octobre 2016 à 16:51.


Excursion en autocar à Loyola et la corniche Cantabrique par Le Basque Bondissant. Les mardis, Aperçu, Activités, Le Basque Bondissant 203 rue des artisans, 64500 SAINT-JEAN-DE-LUZ\nExcursion en autocar à Loyola et la corniche Cantabrique par Le Basque Bondissant. Les mardis\nVisite Libre (en sup) du sanctuaire de Loyola : Maison de St Ignace et sa basilique.\nDéjeuner libre sur Getaria, petit port typique. Possibilité de visiter le Musée du couturier Balenciaga.\nRetour par le Mont Jaizquibel avec son splendide point de vue panoramique.\nArrêt à Fontarrabie pour la découverte de sa vieille ville.\nAfin de procéder à la réservation de votre excursion à Loyola et la corniche Cantabrique, après avoir sélectionné le nombre de personnes, vous aurez à choisir votre lieu de départ :\n- Cambo parking central : 7h55\n- Bayonne : 08h00\n- Anglet : 08h15\n- Biarritz : 08h30\n- Guéthary : 08h45\n- St-Jean-de-Luz : 9h\n- Hendaye : 9h15\n- Ascain Lur Eder : 8h40\n- Sare Lur Berri : 8h15\n- St-Pée Gantxiki : 8h30\nRetour : Départ Fontarrabie : 17h45 - Arrivée Saint-Jean-de-Luz vers 19h00\nSupplément à régler sur place : 4.00 € pour la visite de la Basilique et la Maison de St Ignace à Loyola. 10.00 € pour la visite du Musée Balenciaga.\nVotre résidence à l’architecture typiquement basque se situe à 600 mètres de l’une des plus belles plages de sable fin de Biarritz (plage d’Ilbarritz Sud) et face au Centre International d’Entraînement au Golf d’Ilbarritz. Elle se compose de 3 bâtiments de 2 étages avec ascenseur qui entourent la piscine bordée de lauriers roses. La réception avec ses poutres et son salon en pierres de la Rhune rappelle les cidreries typiques du Pays Basque. Tous les commerces et les services sont à 1 km de la résidence (voiture conseillée). En juillet et août, un arrêt de bus gratuit à 5 minutes à pied dessert Bidart et Biarritz.\nPlus qu'une chambre d'hôtes, ce concept d'hébergement insolite à Biarritz est nouveau. Pour vivre des moments intenses, comme une soirée au clair de lune, se relaxer dans un spa, dormir dans le confort en pleine nature, se réveiller avec le chant des oiseaux.\nAu cœur du Pays Basque, entre mer et montagne, un seul camping pour des vacances réussies ! Situé à Biarritz, le camping vous accueille sur la Côte Basque. Passez vos vacances dans une ambiance familiale, un environnement typiquement basque, un cadre arboré et semi-ombragé, et profitez de sa piscine chauffée.


Affaire Benalla: "Une dérive individuelle (...) pas une affaire d'Etat" selon Philippe - Capital.fr\nPublié le 24/07/2018 à 18h00\n"Une dérive individuelle de la part de ce chargé de mission ne fait pas une affaire d'Etat", a déclaré le Premier ministre devant l'Assemblée nationale.\n"Je conçois que l'on puisse peut-être poser des questions sur l'éventuelle proportionnalité de la décision qui a été prise" de mettre à pied M. Benalla 15 jours en mai.\n"Mais la célérité (de la réponse) n'est pas contestable", a-t-il encore répondu au patron des députés Les Républicains Christian Jacob, qui avait annoncé un peu plus tôt l'intention de son groupe de déposer dans les prochains jours une motion de censure contre le gouvernement.\nRépondant ensuite à Valérie Rabault, présidente du groupe Nouvelle Gauche (PS), le chef du gouvernement a répété qu'une "sanction effective" avait été prise contre Alexandre Benalla : "Rien n'a été masqué", "rien n'a été omis". "Une république exemplaire, ce n'est pas une république infaillible", a encore déclaré le Premier ministree à Marc Fesneau, président du groupe Modem.\nEdouard Philippe s'exprimait dans une ambiance électrique face à un hémicycle quasiment plein, après la diffusion de vidéos montrant Alexandre Benalla, un proche collaborateur du chef de l'Etat, en train de frapper et malmener deux manifestants le 1er mai. M. Philippe a mis en exergue "la réaction administrative, judiciaire et parlementaire" à cette affaire, qui "est rare".\n"Il faut éviter toutes les confusions", a-t-il exhorté à l'adresse de l'Assemblée nationale, qui ne doit pas être "un tribunal", alors que des auditions parlementaires menées par la commission des Lois de l'Assemblée et du Sénat sont en cours depuis lundi.\n"Je prendrai moi-même, si l'IGPN (l'inspection générale de la police nationale, saisie de l'affaire, NDLR) fait des propositions, les mesures qui s'imposent pour éviter que de tels dysfonctionnements puissent se reproduire", a encore promis le Premier ministre.\nAffaire Benalla: "Une dérive individuelle (...) pas une affaire d'Etat...\nAffaire Alexandre Benalla : pour Collomb et le préfet Delpuech, c'est l'Elysée qui a géré le problème\nAlexandre Benalla, ex-monsieur sécurité d'Emmanuel Macron, mis en examen pour l'usage abusif de passeports


Emploi du participe présent (Page 2)\nEmploi du participe présent (Page 2 sur 7)\n11 Invité 29/05/2008 à 17:11\nPetr a écrit :\nEn tant qu'étranger, j'ai souvent un sentiment de différence de sens qu'aucune régle ne sait substancier! Voici mon sentiment:\nEn ____ant = l'état de (la durée de) l'action de ______.\nEn lisant = pendant/durant ma lecture..\nEn suivant = l'action durable de suivre.\nEn révisant = l'action durable de réviser.\nJe dirais que ce sont des gérondives. Elles focalisent l'attention sur la condition exprimée (si tu avais lu, si tu avais suivi, si tu avais révisé).\nLes syntagmes introduits par le participe présent me semblent tous qualifier le pronom personnel qui les suit. Ils sont en apposition à ce pronom. Ils focalisent l'attention sur la personne représentée par le pronom.\nLisant ce livre, je\nSuivant mes conseils, tu\nRévisant bien ses cours, il\nSans garanti technique!!\n12 Jehan 29/05/2008 à 19:33\nL'approche de JSC me semble assez juste. Je la nuance cependant.\nLe gérondif n'exprime pas fondamentalement la durée, il a plutôt la valeur d'un complément circonstanciel ou d'une subordonnée conjonctive, il complète la phrase.\nEn lisant, je m'instruis. = Par la lecture, je m'instruis. (moyen)\nEn lisant, je réfléchis. = Pendant ma lecture, je réfléchis. (temps)\nTout en lisant, je t'écoute. = Bien que je lise, je t'écoute. (concession)\nEn lisant, je comprendrais. = Si je lisais, je comprendrais. (condition)\nEffectivement, dans nos phrases, le participe présent (proche en cela d'un adjectif), complète un nom ou un pronom. Mais je ne parlerai pas d'apposition: plutôt d'épithète détachée. ( Il y a eu récemment une question là-dessus. ) . Il exprime en priorité la caractéristique du sujet, sa "qualité de sujet agissant", si je puis me permettre ce jargon.\n"Lisant ce livre, j'ai eu envie de voyager." On attire surtout l'attention sur le sujet, sur le fait qu'au moment de l' envie de voyager, il avait pour caractéristique d'être un "sujet lisant"\n"En lisant ce livre, j'ai eu envie de voyager". Ici, on attire davantage l'attention sur la simultanéité de l'action de lire avec l'envie de voyager, sur cette circonstance de temps.\nEn pratique, je crois que nos phrases seront perçues comme étant de sens identique... Comme je l'ai déjà souligné, la nuance est peu perceptible.\n13 Muriel 29/05/2008 à 20:09\nJéhan a écrit :\nJe ne suis pas tout à fait d'accord. C'est très difficile à déterminer, dans ces énoncés, ce qui a initié l'envie de voyager.\nPour moi, c'est la même chose... Mais pas tout à fait...\n- Lisant ce livre (participe présent), j'ai eu envie de voyager. = Au moment où je lisais ce livre, une envie subite de voyager m'a prise (mais est-ce vraiment en rapport avec la lecture de ce livre ?).\n- En lisant ce livre (gérondif), j'ai eu envie de voyager = il y a un rapport étroit et certain entre le fait que je lisais ce livre et mon désir de voyager...\n14 Jehan 29/05/2008 à 22:17\nNous sommes tout de même plus qu'à moitié d'accord...\npuisque je mentionne que le gérondif est un complément de phrase, une sorte de complément circonstanciel. Exprimant une circonstance, il introduit forcément un rapport (moyen, temps, concession, condition...) entre lui et tout le reste de la phrase.\nC'est vrai que mon analyse du participe présent dans les mêmes phrases est un peu trop "jargonnante". J'aurais dû , comme toi, simplement souligner qu'avec le participe présent (qui n'est pas complément de phrase), cette mise en rapport est beaucoup moins nette.\n15 Muriel 29/05/2008 à 22:58\nTu sais, Jéhan, l'important est de faire part de sa pensée analytique... Tu as des qualités pédagogiques et c'est ce qui est le plus important. Dis tout ce que tu as envie de dire, ce sera enrichissant. Le tout est de rester humble, cela me semble essentiel. Voilà, c'est tout.\n16 Invité 30/05/2008 à 09:11\n"Le gérondif a les mêmes valeurs aspectuelles et temporelles que le participe présent". (Riegel)\nLe participe présent est une forme adjectivale du verbe, il peut occuper toutes les fonctions de l'adjectif, sauf attribut du sujet.\nC'est en position d'épithète détachée qu'il y a (parfois) les deux posssibilités, sans différence de sens.\n"il n’est pas rare que l’on trouve dans la langue littéraire des participes présents devant lesquels en serait tout à fait possible (faut-il les appeler des gérondifs sans en ?) :\nCélimène […] répondit, pesant les mots : […] (Duhamel) " (Grevisse)\n17 Invité 30/05/2008 à 11:04\nLa question initiale se rapporta justement sur la différence éventuelle de sens entre participe présent et gérondif.\nPar quel procédé es-tu arrivée à la deuxième phrase en partant de la phrase de Riegel?\n18 Invité 30/05/2008 à 15:31\nJe ne retrouve pas les neurones qui ont fonctionné. Qu'est-ce qui vous étonne dans cette phrase ?\nSelon certains : "La grammaire scolaire nomme gérondif une forme composée de la préposition en suivie d'un participe présent".\nIl y a quelques décennies on ne faisait d'ailleurs pas cette distinction : "Le participe présent ne peut être précédé que de la seule préposition en; cette préposition forme avec le participe une locution servant de complément de manière, de temps, etc."\nVoir les paragraphes 246 et 247 de ce dossier\n19 Invité 30/05/2008 à 19:26\naspectuel/temporel ##> sens\n20 aulignyetram 31/05/2008 à 01:27\nQuel plaisir de voir que le participe présent, avec ses valeurs temporelles et modale, ses aspects... fait toujours couler autant d'encre!... même virtelle.\n"Songe, songe, lecteur, au particip' cruel\nQui fut pour tout un peuple une plaie éternelle"\n(Pardon J.R.! J'ai un peu honte... mais peu!)\nTransition pataude pour le plus célèbre de tous, celui qui a provoqué tant de gloses, participe invariable que J.R. a transformé en adjectif verbal... vous l'avez tous deviné, pressenti, reconnu, c'est le fameux "dévorants" du dernier vers de la célèbre tirade qu'on appelle le rêve d'Athalie (Acte II, scène 5)...\nJuste pour que le plaisir l'emporte sur les ratiocinations des grammairiens (dont je suis...):\nQue des chiens DEVORANTS se disputaient entre eux..."\nAthalie, de J.R. (1639-1699)\nAvec ou sans S, c'est beau, quoi!...\nP.S. Comme les romans policiers d'Edgar Faure qui les signait Edgar Sandé. Mignon...


puce ne couve plus - Page 2\nSujet: Re: puce ne couve plus Ven 20 Juil 2007 - 21:07\nBonjour Liline, ton petit est chanceux de t'avoir j'espère que tout ira bien, continu ce que tu fais c'est parfait.\nOn attend des nouvelles de ce petit trésor courage ma belle.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 1:51\nChapeau ma belle, tu fais du bon travail avec tes oiseaux.\nJ'ai hâte de revoir une photo du gésier de l'oiseau.\nC'était difficile de voir s'il montrait des taches de graines ou des traces d'irritation .\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 2:36\nBonsoir Liline, je suis retourné en arrière pour regarder à nouveau la photo, ses papattes me semble enflées regarde s'il n'aurait pas quelques chose d'enroulé autour de ses pattes.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 6:47\nComment va ton tit bec ce matin ? es ce qu'il digére bien sa pâtée?\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 6:55\nle petit va bien ! dernier repas 3ml\nil digere bien et j'ai trouvée un bon moyen de le tenir au chaud sans ces freres et soeurs\nces pattes n'ont rien je viens de verifier et je ne sais pas si il est censer essayer de s'agripper avec ces pattes mais il n'a aucune réaction quand je lui passe le doigt sur ces petits doigts !!\nje ferais une petite vidéo lors du prochain nourrissage pour vous montrer son équilibre meme si il releve mieux la tete qu'hier je trouve\na oui son jabot ne devait pas avoir de probleme car la il a une belle couleur uniforme !\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 7:09\nbonne nouvelle merci Liline .\npour ces pattes ,normalement quand tu lui gratouilles sous tes tits doigts il devrait réaigir en écartant justement ces tits doigts .Alors on verra mieux si tu fais une vidéo .\nmais bon, si déjà il mange bien et digére bien c'est super . continue comme ça ,tu te débrouilles très bien .\ngratouilles pour tes deux petits bouts et : : pour toi\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 7:57\nvoila en vidéo mon pauvre petit bébé :\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 8:16\nHa oui là on voit beien qu'il a un problème avec ses tites pattes . ça fait comme mon Titi d'amour .\nMais le tien a en plus les pattes bien écartées ça ne l'aide pas ça .\nmince alors ! essaies quand même de lui faire des petits massages à chaque repas .\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 8:41\npfff moi je pense comme mon homme que ce petit a fait une attaque cérébral un truc de ce genre la car il n'avait rien il y a quelques jours il se tenait sur ces pattes ..\nsi dans une semaine maximum il n'y a aucune amélioration (et si il ne c'est pas éteint avant) je l'emmenerais chez le véto pour l'endormir car en effet il ne tient meme pas sur ses rotules alors il ne se déplacera jamais ce n'est pas la peine\nje lui laisse sa chance en fesant mon possible et on verra bien ensuite\npar contre meme quand il a chaud j'ai vu que par moment il tremble !\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 12:16\nJe comprends Liline . c'est toi qui voit pour ça .ce n'est pas une décision facile à prendre .\nJe le sais ,car quand je vois mon Titi d'amour ,bien sûre il se déplace sur les articulations ,mais là maintenant et depuis un bon moment je dois lui faire des soins à ses deux papattes car à force de marcher dessus , elles sont enflées . Le vétérinaire ne peu rien faire pour lui à part le grand dodo ,mais je ne suis pas d'accord pour cela .\ncourage ma belle tu fais de ton mieux , on le sait et :bravo-applaudi :bravo-applaudi d'essayer pour ce petit\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 12:28\nBonjour Liline, on voit bien que le petit a un problème avec ses tites pattes pauvre petit trésor.\nMerci au moins d'essailler de l'aider la décision de le faire endormir ne sera pas facile à prendre courage ma belle.\nContinu tu es une bonne maman pour ce petit.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 13:45\nParfois les choix sont difficiles\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 15:06\nmerci a vous ! c'est vraiment dommage tout ça car il mange et digere bien mais vraiment plus le temps passe plus il nous fait pitier mon petit bébé callo !! si je ne lui mets pas une serviette sous la tete il mange les copeaux et parfois il s'endort les ailes ouvertes pour garder l'équilibre ...\nle petit canari lui tiens toujours chaud\nlundi je téléphone a mon véto pour lui expliquer et lui demander conseil et on verra bien mais a comparer a mes deux autres bébés il n'y a pas photo !!mais je ne comprends pas pourquoi du jour au lendemain ...\nbon je vous tiens au courant mais en tous cas comme je l'ai dis aucun probleme pour le nourrir ou pour la digestion tout va bien de ce coté\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 15:46\nDans la nature, les parents des animaux sont sélectifs et décident eux même du sort de leur petit.\nDans l'élevage, il y a parfois des situations difficiles et notre facilité en tant qu'humain de se sentir coupable trop facilement nous donne souvent des problèmes.\nEn parler avec le vétérinaire peut t'aider pour cet oiseau à savoir s'il a des chances d'avoir une vie confortable ou non.\nDe sa part, je te dis merci pour tout ce que tu fais pour cet oiseau.\nDe ma part, je te dis mon admiration face à ton grand amour des oiseaux.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 16:52\n: : : : merci beaucoup loulou pour ce message ! cela m'aide a y voir plus clair !!!tu sais dire les bons mots alors merci beaucoup a toi\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 17:30\nCourage ma belle j'ai trouvé un site qui pourrait peut-être t'aidé mais il est en anglais si tu as besoin de traduction dis le moi.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 18:12\nmerci maman ! le probleme avec mon petit c'est plus ces doigts alors malheureusement cela n'y changera rien !ces doigts sont comme endormi et ces pattes ne le souleve pas du tout ! quand on le place sur le dos seul ces "hanches" bougent rien de plus alors je risquerais de lui tordre encore plus les doigts !!\nmerci quand meme je vais traduire pour comprendre plus dans les detailles et on verra\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 19:28\nPour le moment tu ne peux rien faire de plus pour ce petit . Tu verras ce qu'en pense le vétérinaire\nC'est quand même bien qu'il mange et digére sans problème et tu t'en sors super bien !\nça fait mal au couer pour ce tit bec ! c'est bien dommage !\nje croise les doigts pour lui , on ne sait jamais .\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 20:08\nJe croise moi aussi les doigts pour ton petit. Deja, comme il mange bien, c'est bon signe!\nFais lui des gratouilles pour moi, et comme je dis souvent, mon petit Grenouille (ondulée) s'en sort très bien avec ses pates sur le coté.\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 21:13\nmalgrés tout le petit fatigue de plus en plus il tremble comme si il avait froid et cherche de l'air comme si il avait trop chaud ... j'ai mal au coeur vraiment de le voir ainsi\nil a bien chaud mais pas trop le canari est collé a lui tout les parametres sont bon mais je crois que la nature va faire son travail bientot\nsi vous le veriez ! si je le pourrais j'abregerais ces souffrances de suite\nc'est dur :deprime-triste mais comme je le dis souvant la mort fait partie de la vie :3d-Amoureux2:\nSujet: Re: puce ne couve plus Sam 21 Juil 2007 - 22:17\nBonsoir Liline, si tu savais comme je sus triste pour le petit et pour toi, la nature semble avoir décidé autre chose pour ce petit.\nCourage j'espère qu'il ne souffrira pas trop longtemps.\nSujet: Re: puce ne couve plus Dim 22 Juil 2007 - 17:21\naujourd'hui pour ces pattes ces pareil mais il respire bien mieux qu'hier alors peut etre avait il des saletés dans les poumons vu qu'il est resté sur le os je ne sais pas combien de temps ! et qu'il avait des copeaux dans le bec ...\nbon alors je vais attendre la fin de la semaine normalement\nen tous cas ça y est il est avec ces freres et soeurs dans la couveuse et la différence est flagante meme pour le repas ! la lutino a le plus de force et elle a bien aimée ma bouilli et le plus petit marche partout et crache sur nous :lol!: c'est un coquin celui la !!\nSujet: Re: puce ne couve plus Dim 22 Juil 2007 - 17:57\nhé bien les nouvelles ne sont pas si mauvaises que ça !\non ne sait jamais ,il a peut être une chance ce tit bec .\nil sera bien avec ses frères et soeurs ,ça va le motiver pour bouger peut être .\nAlors tu trouves ça comment l'EAM de petites calos ? c'est sympa non?\ntu est une vrai pro Liline et tu peux être très fière de toi .\nbonne continuation avec touts tes tits amours .\nDernière édition par le Lun 23 Juil 2007 - 10:29, édité 1 fois\nSujet: Re: puce ne couve plus Dim 22 Juil 2007 - 18:31\ntu rigoles chris mise a part que j'ai encore peure de donner trop d'un coup ou trop vite trop comme si ou comme sa ... autrement j'adore ça !!! l\nje pense que j'aurais de moin en moin peure avec les jours qui vont passer deja\net ma puce et mon tic vont bien mais bien sur tic cherche le nid !! puce elle cherche beaucoup moin j'ai l'impression\nje vais le desinfecter un bon coup le nid et le secher et dans quelques temps je leur remettrais ...\nSujet: Re: puce ne couve plus Lun 23 Juil 2007 - 4:43\nBonne nouvelle Liline, j'espère que tout ira bien pour le reste tiens nous au courant, une chance que tu es là pour ce petit.


La cristallerie Baccarat rachetée par des Chinois - Le Point\nUn fonds d'investissement chinois va acquérir 88,8 % du capital de l'entreprise française basée en Lorraine. L'activité et les emplois seront maintenus.\nPublié le 02/06/2017 à 10:44 | Le Point.fr\nUne pièce d'une exposition de la cristallerie Baccarat au Petit Palais à Paris. © Photononstop/ Christophe LEHENAFF\nUne nouvelle ère s'ouvre pour Baccarat, la fameuse cristallerie française de luxe créée il y a plus de 250 ans en Lorraine. L'entreprise a annoncé ce vendredi 2 juin qu'elle allait être cédée à la société chinoise de gestion d'investissement Fortune Fountain Capital (FFC), qui a signé "une promesse irrévocable d'achat" avec les fonds américains Starwood Capital Group et L Catterton pour acquérir leur participation d'environ 88,8 % dans Baccarat, à un prix de 222,70 euros par action. Ce prix est inférieur au cours de l'action Baccarat qui s'affichait à 259,9 euros à la clôture de la Bourse jeudi.\nDans la foulée, FFC va lancer une OPA sur le reste du capital de Baccarat, au même prix, sans avoir l'intention cependant de retirer le groupe de la Bourse de Paris, selon le communiqué. Le fabricant de produits en cristal haut de gamme, dont la capitalisation boursière s'élève à 215,9 millions d'euros, "prend acte de ce que FFC maintiendra et centralisera toute la production et l'emploi à Baccarat". Cette opération lui permettrait, selon elle, "d'accélérer ses plans stratégiques à l'international et notamment en Asie et au Moyen-Orient tout en soutenant sa croissance dans les marchés développés".\nBaccarat assure que "FFC s'est engagée à investir de manière significative dans le cœur de métier de Baccarat et à soutenir la société dans sa prochaine phase de croissance et de création de valeur à travers une expansion sur les marchés voisins du luxe". La directrice générale de Baccarat, Daniela Riccardi, "continuera de diriger la société".\nDepuis 2005, Baccarat est contrôlé par Starwood Capital, fonds spécialisé dans l'immobilier, qui en avait pris le contrôle via le rachat à la famille Taittinger de la Société du Louvre. Créée en 1764, Baccarat fabrique surtout des articles de table, des luminaires, des objets de décoration et des bijoux. Sa manufacture est basée à Baccarat en Lorraine. L'entreprise, symbole de l'art de vivre français, qui emploie environ 500 personnes, a dégagé un bénéfice de 2,2 millions d'euros en 2016 pour un chiffre d'affaires de 148 millions d'euros, après une perte en 2015.\nPar danber le 03/06/2017 à 10:03\nMoi qui suis né non loin de là : j'en suis malade ! C'est bien malheureux ! Baccarat c'est merveilleux ! Il fallait le garder : savoir faire inégalable ! Dommage !\nPar TSMicron le 03/06/2017 à 08:16\nOu sont les riches investisseurs Français ?\nISF, droits de succession, impôts sur le revenu...\nAugmentation de la CSG à venir, cela va certainement aller mieux...\nNous n'avons toujours pas compris que matraquer 20 % des Français ne fait pas le bonheur des 80 % restant...\nMais électoralement, c'est le jackpot...\nQue prévoit le programme de notre génial Président : augmenter les prélèvements sur 20 % des Français...\nQuand tous les ex fleurons français seront sous bannière internationale, il sera trop tard...\nUn actionnaire étranger ne se comportera jamais comme un actionnaire français pour une entreprise française, il n'y a aucun lien, aucun affect...\nAu mieux, l'entreprise est un pion sur l'échiquier mondial, au pire c'est juste l'occasion de récupérer les savoirs avant de jeter...\nPar backfire07 le 03/06/2017 à 02:38\nHé oui, pauvres Chinois\nQuand ils vont comprendre le code du travail français, les syndicats français, la socialie française, les Martinez français...


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Immobilier à Mennecy: l’ancien chute en 2014 | Le blog de Jean Féret à Mennecy\n← Bus autour de Mennecy: modifications pour le 4 mai 2015\nAttention aux messages frauduleux usurpant les impôts →\nImmobilier à Mennecy: l’ancien chute en 2014\nPublié le 4 mai 2015 par Jean Féret\nVu sur le site de la chambre des notaires de Paris – IdF\nLe prix des logements anciens et le nombre de ventes de ces logements diminuent.\nCliquer sur l’image à gauche pour ouvrir la page.\nSur le dernier trimestre, et en comparant à la même période un an plus tôt, les prix baissent de 2,2% et le nombre de ventes baisse de 10% dans la grande couronne.\nEn Essonne et à Mennecy, toujours à propos de l’ancien, en consultant la carte des prix, en mode simplifié (cliquer sur ce lien pour avoir les données de tout le département):\nOn voit que les prix baissent plus fort à Mennecy que dans le département. Le prix médian du m2, dans l’ancien, est inférieur à Mennecy par rapport à celui du département. Il n’y a que Grigny qui affiche une évolution encore plus négative.\nLe site des notaires contient beaucoup de références et d’outils très intéressants. Ainsi, l’argus des notaires permet d’isoler une ville, un quartier ou une rue pour y retrouver la typologie des biens vendus pendant une période et, surtout, leurs prix.\nPar exemple, en cherchant autour du 5 rue des Iris et dans un rayon de 1000 mètres, pour toute l’année 2014, on trouve que 35 maisons ont changé de propriétaires. C’est à peu de choses près tout le sud de la ville, soit presque 2500 maisons. 35 ventes en 12 mois sur ce périmètre, c’est très peu.\nA ce rythme, il faut 71 ans pour renouveler tous les propriétaires de ces 2500 maisons! C’est trop lent, et si ce rythme reste aussi bas, une partie de la ville aura des maisons inoccupées.\nAlors qu’en penser? Il y a certes un contexte général à la baisse, on le voit pour toute la grande couronne. Mais quelques villes de l’Essonne s’en tirent nettement mieux que Mennecy. Peut-être sont elles parties de plus bas, je ne l’ai pas cherché. On constate juste que le prix médian des maisons y est aujourd’hui plus élevé qu’à Mennecy.\nEst-ce le prix du « neuf »? Il baisse en effet. Voir l’indice du coût de la construction sur le site de l’INSEE:\nLe voici, de 2008 à fin 2014. Depuis 2012, il a baissé de 3% et la tendance est à la baisse.\nIl y a eu, en 2014, une petite centaine de ventes de logements anciens à Mennecy, à égalité entre appartements et maisons.\nIl y a, maintenant, des permis de construire accordés pour 200 logements, essentiellement des appartements dans le nord de la ville, mis à prix pour environ 3500€/m2 quand les maisons d’occasion du sud de la ville sont affichées pour environ 2500€/m2. Il est difficile d’être catégorique, mais le marché du neuf est comparable, en valeur et en volume, à celui de l’ancien alors que beaucoup de villes ont une offre dans l’ancien plus importante que dans le neuf. C’est une particularité de Mennecy, et c’est peut-être une explication.\nDifficile aussi d’affirmer que Mennecy ne donne pas envie. Il y a plus de 1000 demandes de logements sociaux en attente et ayant exprimé dans ses souhaits la ville de Mennecy.


AQ: les temps changent | The College of Family Physicians of Canada\nCanadian Family Physician April 2012, 58 (4) 486;\nDans la culture des médecins canadiens, la conviction que chaque médecin est individuellement responsable du bien-être des patients et de leurs résultats est fortement enracinée. La réussite ultime dans le diagnostic et le traitement résulte de nombreuses années de travail ardu, de diligence et d’engagement dévoué, et de l’acquittement des responsabilités individuelles. Nous sommes profondément attachés à notre autonomie individuelle - si je suis personnellement responsable, je dois donc avoir le plein contrôle et l’entière autonomie dans les décisions à propos des soins1. Le système de droit et les ordres de médecins ont renforcé pendant des années ce concept de la responsabilité individuelle du médecin dans l’évaluation des résultats chez les patients. Les patrons, c’est nous. L’imputabilité était claire. On peut dire que ce concept nous a relativement bien servis jusqu’à la fin du 20e siècle et que, dans une certaine mesure, il le fait encore.\nMais la dévotion féroce pour l’autonomie personnelle a de sérieux inconvénients. Si ça va mal, nous avons tendance à faire porter « la honte et le blâme » à d’autres professionnels de la santé de n’avoir pas respecté les standards de soins. Cette façon de faire entraîne souvent des camouflages, de l’autoprotection, de l’accumulation d’erreurs et de moins bons résultats chez les patients. L’incapacité de partager la prise de décisions à propos des soins aux patients peut aussi se traduire par une interaction dysfonctionnelle dans l’équipe et les résultats médiocres qui en découlent. Il manque ici une perspective systémique.\nCette valeur accordée à la responsabilité personnelle individuelle entre directement en conflit avec le credo central de l’amélioration de la qualité (AQ), qui veut que la plupart des résultats de qualité soient les attributs du système plutôt que d’un professionnel en particulier. Une vision systémique de la qualité des soins s’éloigne de la culture de blâme. Elle facilite une meilleure communication et un fonctionnement plus productif chez les professionnels de la santé. Elle favorise une culture d’innovation, de changement et de soutien ainsi qu’un partage de l’autonomie dans la conception de systèmes communs de soins que tous les professionnels peuvent utiliser pour améliorer les résultats et la sécurité des patients. Des soins aux patients de grande qualité sont de meilleurs soins: centrés sur le patient, équitables, en temps opportun, accessibles, plus sécuritaires, plus efficaces, efficients, intégrés, continus et viables2,3. Des soins meilleurs et de grande qualité épargnent temps et argent, à nous et à la société.\nÉtant donné la nécessité d’avoir une perspective systémique des soins, il est essentiel de promouvoir à la fois la responsabilité individuelle et du système en ce qui a trait à la qualité. En tant que médecins de famille individuels, nous devons demeurer responsables de faire chacun de notre mieux, et être imputables envers nos patients et la société. Notre motivation principale est la santé de nos patients et nous voulons, comme la plupart des êtres humains, nous améliorer dans ce qui importe. Nos connaissances, nos habiletés et nos compétences peuvent toujours être améliorées.\nPar conséquent, nous devons non seulement poursuivre notre développement professionnel continu, mais aussi nous impliquer dans l’amélioration des systèmes et des processus de soins de santé avec lesquels nous travaillons chaque jour, allant des procédures dans notre propre cabinet à une meilleure prestation des soins dans nos hôpitaux, nos communautés et nos régions. Pour ce faire, il faut de la formation, du soutien et des outils. Cette tendance vers l’AQ est un phénomène mondial. L’Institute for Healthcare Improvement des États-Unis est l’une des ressources principales en matière de renseignements, de programmes et de formation en AQ (www.ihi.org). L’Australie, la Nouvelle-Zélande, les Pays-Bas et le Royaume-Uni sont aussi aux premiers rangs dans l’élaboration d’initiatives d’AQ en soins primaires4. Depuis 2000 environ, le Canada aussi est devenu un leader de l’AQ dans notre système de santé en général et dans la médecine familiale en particulier, nous permettant ainsi de commencer à transformer la façon dont nous pratiquons pour obtenir de meilleurs résultats en matière de soins de santé.\nOn voit apparaître un peu partout des conseils de la qualité dans le secteur canadien de la santé. Des lois comme celle de l’Ontario, la Loi sur l’excellence des soins pour tous5, procurent un cadre juridique et systémique pour l’AQ. Le Quality Improvement and Innovation Partnership (www.qiip.ca) a été mis sur pied pour réaliser le plan d’action de l’AQ en soins primaires. C’est une excellente source d’information pour les médecins de famille qui veulent implanter leurs propres initiatives d’AQ. La base de données des ressources sur la qualité dans la pratique familiale est une source d’information en ligne périodiquement mise à jour pour The Quality Book of Tools,2 un manuel complet sur la gestion de la pratique et les indicateurs en soins cliniques visant à améliorer la qualité des soins primaires et de la pratique familiale. Les départements de médecine familiale au Canada élaborent des programmes et de la formation en AQ pour aider les médecins de famille, les équipes et les résidents dans l’AQ et pour encourager la recherche afin de fonder les améliorations sur les meilleures données probantes (p. ex. University of Toronto3). Dans Le Centre de médecine de famille6, la vision du CMFC pour l’avenir des soins primaires au Canada, les indicateurs de qualité en médecine familiale (allant de l’accès et l’équité aux dossiers médicaux électroniques en passant par les soins en équipe) sont enchâssés dans le fondement du modèle, et une réévaluation et une AQ régulières en font partie intégrante.\nDonald Berwick, PDG de l’Institute for Healthcare Improvement, écrivait qu’on ne gagne pas le Tour de France en planifiant pendant des années la première course parfaite à vélo, mais en apportant constamment de petites améliorations7. Commencez par de petites choses bien spécifiques, mais commencez. Commencez à mesurer ce que vous faites, parce qu’à défaut de le faire, vous ne pouvez pas vous améliorer. Prévalez-vous des ressources et du soutien à votre disposition en AQ. Et, bienvenue à la médecine familiale du 21e siècle.\nThis article is also in English on page 485.\nRéférences à la page 485.\nYou are going to email the following AQ: les temps changent\nCanadian Family Physician Apr 2012, 58 (4) 486;