Calcul de la criticité des dispositifs médicaux et Contrôle Qualité sur cardiotocographe\nDétermination de la criticité des dispositifs médicaux et Contrôle Qualité sur cardiotocographe\nRéférence à rappeler : Détermination de la criticité des D.M et C.Q sur cardiotocographe, VILA Christophe\nStage, Certification Professionnelle ABIH, UTC, 2011\nAprès avoir pris connaissance des risques liés à l’utilisation et à la gestion des dispositifs médicaux, j’ai pu réaliser une méthode permettant de déterminer la criticité des équipements.\nSuite à l’autodiagnostic concernant le critère 8K de l’HAS sur le service biomédical, j’ai pu proposer des axes d’améliorations.\nEnfin, mon rapport se termine par l’élaboration d’un contrôle qualité sur les cardiotocographes.\nMots Clés : Criticité, Dispositif médical, 8K, Contrôle Qualité, Cardiotocographe\nAfter noting the risks associated with the use and management of medical devices, I have achieved a method for determining the criticality of the equipment.\nFollowing the diagnostic criteria for the 8K of HAS on bio-medical service, I was able to propose axes of improvements.\nFinally, my report ends by the elaboration of quality control on cardiotocographs.\nKey words : Criticality, Medical devices, 8K, Quality Control, Cardiotocograph\nJe tiens à remercier le Centre Hospitalier de Narbonne de m’avoir accepté pour réaliser mon stage ainsi que Mr Pili Mark (Ingénieur Biomédical) pour m’avoir accordé du temps afin de mener à bien ce projet.\nMes remerciements vont également à toute l’équipe biomédicale à savoir Mrs Oliver R., Valery J., Gimenez G. et Marty D. pour leur accueil, leur disponibilité et leur sens du partage du savoir qu’ils détiennent concernant les divers dispositifs médicaux sur lesquels j’ai pu intervenir avec eux.\n1. Présentation du Centre Hospitalier et du service biomédical\n1.1. Présentation du C.H de Narbonne\n1.2. Présentation du service biomédical\n1.3. Oraganigramme du service biomédical\n2. Criticité et étude des risques des Dispositifs Médiacaux\n2.1. Contexte règlementaire\n2.2. Risques liés aux dispositifs médicaux\n2.3. Détermination de la criticité\n2.3.1. Définitions de la criticité (dispositif dit critique)\n2.3.2. Quelques méthodes de calcul de la criticité\n2.3.3. La méthode retenue\n2.4. Détermination de l'échelle de criticité\n2.5. Réalisation de la feuille de calcul\n2.6. Problèmes rencontrés\n3. Critère 8K de l'H.A.S, audit et proposition d'améliorations\n3.1. Audit du parc des dispositifs médicaux\n3.2. Autodiagnostic du service biomédical\n3.3. Résultats d'interprétation\n3.4. Proposition d'améliorations\n3.5. Elaboration d'un processus de suivi continu du critère 8K\n4. Contrôle Qualité (C.Q) en cardiotocographie\n4.1. Fonctionnement du cardiotocographe\n4.2. Processus du contrôle qualité\n4.3. C.Q et mode opératoire utilisé au C.H de Narbonne\nLes hôpitaux sont soucieux de donner une bonne image de marque et de soins qu’ils peuvent prodiguer à leurs patients. La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de Santé (H.A.S) est un bon moyen pour valider leurs actions d’améliorations et de connaitre le jugement et la notation d’un tiers.\nDepuis la création de l’HAS en 2004, le biomédical est de plus en plus cité. Dans sa dernière version, la V2010, le biomédical est cité explicitement dans le critère « 8K » intitulé « Gestion des Equipements Biomédicaux ».\nCe critère est composé de trois étapes : prévoir, mettre en œuvre, évaluer et améliorer. Ces étapes font mention des équipements biomédicaux critiques. Cependant au sein du C.H de Narbonne, l’équipe biomédicale n’a pas encore élaboré une méthode pour déterminer les différents niveaux de criticité de leurs équipements.\nMon travail sera donc de fournir une méthode applicable qui puisse être facilement utilisable pour qu’ils puissent gérer au mieux leur parc de machines.\nJe clôturerais mon rapport en réalisant un travail de contrôle qualité sur un équipement bien précis, à savoir les cardiotocographes dont l’établissement est en passe de prendre l’intégralité de leurs maintenances en charge.\nLe Centre Hospitalier de Narbonne est situé en plein cœur de la ville dans le quartier historique. En constante évolution depuis plus de quinze ans, cet établissement bénéficie de pôles entièrement rénovés dont le service des urgences.\nCet hôpital regroupe plusieurs pôles d'activités auxquels sont rattachés un certain nombre de services médicaux:\n• Le pôle Médecine: Cardiologie, neurologie, pneumologie, rhumatologie...\n• Le pôle Médico-chirurgical: Service de chirurgie générale, chirurgie orthopédique, anesthésie...\n• Le pôle Mère-Enfant: Service de gynécologie- obstétrique, pédiatrie...\n• Le pôle Urgence–Réanimation-Imagerie: Service de réanimation, imagerie médicale...\n• Le pôle Gériatrie: Unité Mobile Gériatrie…\n• Le pôle Psychiatrie: Psychiatrie adulte, pédopsychiatrie...\n• Le pôle Médico-technique: Laboratoire d'analyses médicales, pharmacie...\nLe Centre Hospitalier possède une capacité d’hospitalisation de 700 lits dont 280 lits MCO avec 1200 agents. L’activité des services de soins en 2007 compte 16 000 séjours en Médecine Chirurgie Obstétrique, 800 en Psychiatrie Adulte, et 31 000 passages aux Urgences.\nL'organisation du service biomédical repose sur une équipe de quatre techniciens, travaillant en binôme, dirigés par un Ingénieur biomédical.\nCe service assure plusieurs activités:\n• L'achat de matériels : Elabore un programme d'investissements avec la direction du service économique et le corps médical et prépare les différentes consultations d’acquisitions des matériels.\n• L’installation des équipements et formations des utilisateurs.\n• La maintenance de l'équipement: qu’elle soit curative ou corrective\n• La vérification du fonctionnement des équipements.\n• La gestion des risques et la sécurité des dispositifs médicaux.\nCela permet au centre hospitalier de gérer au quotidien la disponibilité de ces appareils.\nLes techniciens, au nombre de quatre dont un est responsable se décomposent en deux binômes avec des domaines de compétences et secteurs d’activité différents.\nDans chaque binôme, un technicien est référent pour certains équipements, le second le suppléant, afin d’assurer en permanence, même pendant leurs absences, la présence d’un technicien compétant pour tous les types de dispositifs.\nDes d’astreintes sont mises en place afin de garantir de possibles interventions les week-ends, du vendredi 17H00 au Lundi 08H00, ainsi que les jours fériés.\nFigure 1 Organigramme du service biomédical\nAprès avoir fait un bref rappel du contexte règlementaire auquel tout établissement de soins doit répondre, nous examinerons les risques qu’il peut y avoir lors de la gestion et l’utilisation des dispositifs médicaux (depuis la constitution du dossier d’achat jusqu’à son exploitation) afin de minimiser le plus possible les éventuelles conséquences sur les patients. Une fois ces risques identifiés, nous nous intéresserons aux méthodes pour déterminer la probable criticité de ces matériels.\nSuite à la Directive 93/42/CEE Euratom  et à la loi du 1er juillet 1998 (98-534), le décret du 5 décembre 2001 est apparu fixant l'obligation de maintenance et le contrôle de qualité des dispositifs médicaux de classe IIB et III. \nSuite à cette même directive et pour préciser le champ d’application du décret du 5/12/2001, l’arrêté du 3 mars 2003 fixe la liste des dispositifs médicaux soumis à cette obligation. \nUne liste non exhaustive mise à jour régulièrement est disponible ici : \nPour l’imagerie ionisante, c’est la loi du 1er juillet 1998 (98-535) qui est la transcription en droit français de la directive 97/43 Euratom  qui renforce la veille sanitaire sur les contrôles qualité.\nPour résumer, l’arrêté du 3 Mars 2003 classe les équipements en quatre grandes familles :\nClasse I degré de risque faible / Classe II a degré de risque moyen\nClasse II b potentiel de risque élevé / Classe III potentiel de risque très sérieux\nFigure 2 : Récapitulatif des obligations de maintenances selon l'arrêté du 3 Mars 2003\nA savoir qu’outre le décret du 5 décembre 2001, il existe plusieurs textes ou décrets qui définissent une obligation de maintenance sur les dispositifs médicaux. Ils peuvent correspondre à une classe différente de IIb ou III et nécessiter des opérations de maintenance préventive ou curative, de contrôle qualité et sécurité.\nPour plus de pertinence nous aborderons l’aspect règlementaire en fonction des secteurs d’activités définis par le C.H de Narbonne en énonçant quelques exemples de décrets ou décisions majeures:\no Secteur 1 = Ventilation / Anesthésie /Réchauffement\nDécret d’anesthésie : Arrêté du 3 Octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et DM assurant les fonctions et actes cités aux articles D.712-43 et D.712-47 du CSP.\no Secteur 2 = Monitorage / ECG / Défibrillateur\nCes équipements sont pour la plupart de classe IIb et donc soumis à des contrôles. Se conformer aux exigences des fabricants sur la N.U.I de chaque dispositif.\no Secteur 3 = Imagerie\nInstallations de mammographie numérique : Décision du 30/01/06 : J.O du 11/03/06 par des Organismes de contrôle agréés.\nInstallations de radiodiagnostic : Décision du 24/09/07 : J.O du 25/10/07 remplace la décision du 20/11/06 uniquement consacrée au contrôle interne qui est abrogée.\nInstallations de scanographie : Décision du 22/11/07 : J.O du 07/12/07 par organismes de contrôles agréés.\no Secteur 4 = Bloc / Endoscopie\nLes tables d’opération à plateaux transférables sont concernées par la circulaire DH/EMI N°98-1133 du 27 janvier 98.\nLes tables d’opération sont concernées par la circulaire DH/EMI N°96-4459 du 12 août 1996.\nLes laveurs d’endoscopes sont concernés par la circulaire DH/EMI N°987262 du 15 juillet 1998.\nLes autoclaves et centrales d’air comprimé sont concernées par l’arrêté du 15 mars 2000 modifié (JO n°96 du 22 avril 2000).\no Secteur 5 = Explorations fonctionnelles\nCe secteur est constitué essentiellement de dispositifs de classe I et IIa et n’est donc pas soumis à obligation de maintenance.\no Secteur 6 = Analyse biologique\nCentrifugeuses : Arrêté du 5 mars 1993 (JO du 17 mars 1993)\nMatériel et automates de laboratoires (automates, balance, pipettes réfrigérateurs, bain marie etc.) par l’arrêté du 26 novembre 1999 modifié.\no Secteur 7 = Pesée\nTous les DM de pesée : Arrêté de mars 1993 modifié, relatif au contrôle des instruments de pesage à fonctionnement non automatique. Il inclut une vérification annuelle par un organisme agréé et l’obligation d’avoir un carnet métrologique.\no Secteur 8 = Perfusion\nTous ces dispositifs sont de classe IIB et sont donc soumis à obligation de maintenance. Voir la NUI de chaque type de DM pour connaitre la fréquence et le type de maintenance.\no Secteur 9 = Appareil de tests et de mesures (ECME)\nCes équipements sont soumis à des contrôles. Se conformer aux exigences des fabricants sur la N.U.I de chaque dispositif.\nPrésence d’une technologie médicale :\nUn des risques majeurs est de ne pas avoir à disposition du matériel adapté et adéquat afin d’équiper correctement l’ensemble des utilisateurs pour offrir les mêmes chances et mêmes qualités de soins à tous les patients. C’est pour cela que la quantité et la qualité des dispositifs doivent être adaptées aux pratiques exercées.\nUn niveau d’investissement suffisant est nécessaire afin de pouvoir acquérir le matériel adéquat. Il serait de mauvais augure, par manque de moyens, de choisir un modèle de qualité inférieure ou ne disposant pas de toutes les technologies ou options initialement désirées.\nSuite à une usure ou une mauvaise fiabilité constatée, qui nécessite le remplacement du dispositif, il faut impérativement éviter les renouvèlements temporaires par des prêts de dispositifs dits « sauvages » (mis à disposition par certaines sociétés) sans avoir auparavant suivi un processus de prêt et de formation.\nDés l’élaboration du cahier des charges pour l’achat d’un nouveau dispositif, il est important de bien définir les besoins mais également de prendre en compte certains éléments nécessaires :\nSon marquage CE et le certificat de classification européenne,\nLe respect du code des marchés publics,\nLe processus interne d’achat : depuis l’étude des différents fournisseurs et modèles, en passant par la phase des essais puis de notation sans oublier le calcul du coût en consommable et maintenance si le dispositif est soumis à obligation.\nPour s’assurer de la bonne utilisation des D.M installés il est important que la communication entre tous les acteurs soit bien établit. Que ce soit au niveau des intervenants internes ou externes. De par la multitude d’acteurs possible, il faut éviter les pressions ou influences que peuvent avoir certains d’entre eux, que ce soit encore une fois en interne ou bien de la part des fournisseurs. Une communication efficiente et saine, entrainera une meilleure gestion du dispositif.\nPréalablement à l’installation d’un équipement, il faut étudier l’environnement dans lequel il va être intégré afin de respecter les normes et exigences usuelles voire recommandées par les fournisseurs. En effet, il faut respecter certaines contraintes comme par exemple, la superficie de la pièce, la température ou bien encore l’hygrométrie.\nOutre ces facteurs, il faut également prendre en compte l’aspect électrique et ses possibles conséquences d’interférences électromagnétiques, sans pour autant oublier les fluides pouvant être nécessaires au fonctionnement, comme les fluides médicaux (air comprimé, oxygène) ou bien encore l’eau qu’elle soit ‘de ville’ ou contrôlée (filtrée, adoucie ou bien encore osmosée).\nLa formation est importante afin de garantir la qualité et la pérennité des soins. Il est impératif de former initialement les utilisateurs pour prévenir tout risque dus à de mauvaises utilisations ou manipulations.\nLes erreurs de branchements de réglages ou bien encore le manque de maîtrise et d’expérience sur certains dispositifs peuvent entraîner certaines erreurs. Un autre facteur est à prendre en compte, c’est l’automatisation et la minimisation des systèmes qui a pour conséquence le relâchement de la vigilance du personnel qui se repose sur la surveillance automatisée des D.M.\nCertains établissements n’hésitent pas à communiquer que les erreurs d’utilisations, en tous genre, représentent jusqu’à 50% des ‘pannes’ ou disfonctionnements enregistrés.\nLors de la réception et de l’installation du dispositif médical, il faut s’assurer que l’équipement correspond bien à la commande effectuée et aux spécificités techniques souhaitées et attendues.\nIl faut également contrôler avec le fournisseur que le local est bien conforme aux exigences en vigueur et valider l’ensemble une fois l’installation et les contrôles d’usages conformes terminés.\nProcessus de maintenance d’un D.M:\nQuelque soit le choix de maintenance retenu par l’établissement (interne ou externe), il faut prévoir le budget et le planning à suivre et à respecter selon les recommandations constructeur et décrets en vigueur.\nLe service biomédical doit mettre en place un système de gestion du parc des dispositifs et des demandes d’interventions émanant des services. Ceci peut être réalisé grâce à un logiciel de G.M.A.O depuis les demandes jusqu’au traitement des interventions et des pièces détachées.\nSi le C.H a opté pour une maintenance en interne, il faut s’assurer que les techniciens soient formés et qu’ils aient à leur disposition les moyens d’investigations nécessaires (outils, ECME) afin d’intervenir dans un délai respectable, pour diminuer au maximum l’indisponibilité des DM.\nFigure 3 : Ishikawa sur les risques de gestion et d'exploitation des D.M\nQui expose à un grave danger (qui est dangereux) \nDans le domaine physique : se dit des grandeurs (masse, température, pression) pour lesquelles se produit un changement dans les propriétés d’un corps.\nDangereux, qui emmène un changement dangereux, déterminant .\nCombinaison de la sévérité d’un effet et de la fréquence de son apparition, ou d’autres attributs d’une défaillance, comme mesure de la nécessité d’un traitement ou d’une atténuation. \nAfin de déterminer la criticité des dispositifs médicaux, plusieurs méthodes existent. Il est également possible de réaliser une méthode personnalisée afin de prendre en compte certains paramètres que les méthodes dites classiques ne prennent pas en compte comme par exemple le type de maintenance réalisée (interne ou externe) ou bien encore la localisation du D.M (car un D.M peut être jugé plus critique en pédiatrie que dans un service dit plus classique d’hospitalisation).\nLa criticité est à calculer individuellement pour chaque D.M mais certains éléments sont à prendre en compte, comme par exemple le fait que les D.M soient maintenus par le service biomédical (intervention rapide) ou bien encore que l’hôpital détient des D.M de remplacement à disposition soit dans l’unité de soins soit au service biomédical.\nMéthode A.M.D.E.C :\nCette méthode correspond à l’Analyse des Modes de Défaillance de leurs Effets et de leur Criticité (A.M.D.E.C).\nLa criticité dans cette méthode est calculée par la multiplication de trois paramètres (probabilité d’apparition, gravité et la probabilité de non détection) auparavant renseignés selon les critères suivants et leur véracité.\nLa détermination du seuil de la criticité (résultat des trois critères) reste à la charge des personnes responsables. Avec pour ‘A’ la probabilité d’apparition, ‘G’ la gravité et ‘D’ la probabilité de détection.\nExemple : Secteur d’activité de réanimation, nous ne retiendrons que quelques dispositifs pour expliquer le fonctionnement de l’AMDEC.\nPour terminer l’analyse de notre exemple, nous pouvons constater que le ventilateur de réanimation atteint la criticité de niveau 3 alors que l’E.C.G atteint le niveau 2 et enfin le pousse-seringue le niveau 1.\nMéthode P.I.E.U :\nMéthode qui est sous forme de multiplication de facteurs comme la méthode AMDEC. Mais celle-ci prend en compte quatre facteurs et le résultat est inversé. En effet, plus le produit est petit et plus le D.M est critique. De plus, avec cette méthode il est possible d’avoir un coefficient à ‘0’ et donc de ce fait de placer le D.M en criticité absolue. Il restera à la charge de l’établissement à déterminer les niveaux de criticité.\nCriticité = P * I * E * U\nP : incidence de Panne, répercussions sur la santé du malade ou des utilisateurs et celles sur la qualité des soins apportés par l'utilisation du dispositif.\nI : Importance du dispositif par rapport à l'activité de soins associée, s'il est essentiel ou prévu pour en remplacer un autre\nE : Etat de l'équipement varie selon son âge et l'état dans lequel il a été maintenu jusqu'alors\nU : taux d'Utilisation rapport du temps d'utilisation réel sur le temps maximum possible.\nMéthode Gravité / Fréquence :\nCette méthode prend en compte la gravité du dommage et la fréquence d’apparition de la panne ou du danger. En fonction de ces deux critères et en croisant les incidences, un résultat est obtenu (cf. tableau 1). Ce résultat est ensuite analysé en fonction des niveaux de criticité, ici quatre niveaux déterminés (cf. tableau 2).\nFigure 4 : Tableau 1 Gravité/Fréquence\nFigure 5 : Tableau 2 Gravité/Fréquence\nQuelque soit la méthode à utiliser, le centre hospitalier de Narbonne souhaite que celle-ci soit accessible et comprise de l’équipe pour une mise en œuvre rapide. De plus, pour pouvoir réaliser des études de criticité connexes avec d’autres établissements, il serait souhaitable d’obtenir une criticité comprise entre zéro et un ou bien exprimée en terme de pourcentage. Ainsi, une étude sur plusieurs établissements serait réalisable et permettrait de gagner du temps, plutôt que de réaliser une solution unique qui ne correspondrait qu’au C.H de Narbonne. Pour résumer, il est préférable de choisir une méthode plus simple mais applicable de tous et pour tous.\nToutes les méthodes citées ci-dessus sont valables et peuvent servir de base à la détermination de la criticité des D.M. Cependant, ces méthodes sont soit incomplètes comme celle de Fréquence / Gravité soit difficilement interprétable.\nEn effet quelque soit les méthodes, aucune n’est exprimée selon une échelle de 0 à 1 ou en terme de pourcentage, pour une interprétation aisée.\nEn termes de calculs, c’est la méthode énoncée par le nouveau guide des bonnes pratiques qui attire notre attention. Cette méthode ressemble à celle de l’AMDEC mais les intitulés sont plus pertinents et permettront une meilleure interprétation. De plus nous y rajouterons les facteurs d’influences ou contextes d’utilisations composés de quatre facteurs qui, pour nous, méritaient de paraître dans l’analyse de la criticité.\nExcepté à sa mise en place, il est souhaitable de calculer la criticité d’un dispositif dès son achat. Ce résultat peut évoluer suite à un changement de service pouvant être plus ou moins à risque mais aussi en fonction de son âge et du type de maintenance réalisée.\nLa formule définitive est la suivante, avec laquelle on obtient un résultat compris entre 0 et 1. Mais nous préférons l’interpréter ne terme de pourcentage en multipliant par cent.\nCriticité C en % = G² * P * D * 100\nOù G = [C * Cl * F.I (Utilisation * Service * Age * Maintenance)]\n• G : Gravité\nLe terme G correspond aux conséquences d’un danger potentiel sur le patient. Il est également lié au niveau de risque du marquage CE. Nous faisons le choix d’intégrer dans la gravité les facteurs d’influences qui sont composés de l’utilisation, du type de service auquel il est rattaché ainsi que de son âge et enfin du type de maintenance qui est réalisée.\nEtant donné que les conséquences patients est le critère primordial pour la prévention des risques sur les patients nous avons fait le choix de lui attribuer un coefficient de deux\nAfin d’interpréter au mieux la criticité, nous avons fait le choix de trois niveaux différents. Une échelle de trois niveaux nous semblait la mieux adaptée pour déterminer les dispositifs et faire apparaitre un niveau de criticité élevée ce qui va permettre au C.H de gérer au mieux ces dispositifs et de pouvoir engager certaines actions.\nPour les dispositifs classés en niveau de criticité majeure, l’établissement va pouvoir déclencher des plans d’actions comme par exemple investir dans du matériel redondant (ou de secours) ou le cas échéant passer des accords avec certains établissements pour transférer les patients.\nCar pour le C.H de Narbonne qui est de taille modeste, il serait impossible pour des raisons financières et logistiques, de mettre en place du matériel redondant très important comme par exemple un second scanner. C’est pour cette raison qu’il serait souhaitable d’envisager des ententes avec des établissements voisins pourvus de cette technologie afin de pouvoir prendre en charge rapidement les patients.\nPour terminer, cette criticité peut être renseignée dans la G.M.A.O. Le logiciel dont est équipé le C.H à un champ correspondant à la criticité appelé ‘niveau de risque’ dans l’onglet ‘technique’ de chaque D.M. Ce champ est programmé sur trois niveaux (1, 2 ou 3) ce qui correspond à notre échelle.\nVoici le fichier qui permet de calculer la criticité pour n’importe quel dispositif du C.H de Narbonne en appliquant la formule retenue.\nCette fiche reprend tous les critères énoncés précédemment ainsi que le résultat de criticité en pourcentage et l’appartenance au niveau de l’échelle de criticité (niveau 1 à 3).\nLa fiche qui suit est un exemple de calcul de criticité. Le dispositif étudié est un générateur de radiologie mobile de marque Siemens et de modèle Mobilett 2.\nExemple de calcul de criticité d’un générateur de radiologie mobile.\nFigure 6 : Fichier du calcul de la criticité des D.M\nJ’ai consacré une partie de mon temps à rechercher des informations me permettant d’élaborer ma propre méthode. J’ai donc pu prendre connaissance des méthodes existantes ainsi que certains travaux déjà réalisés sur le sujet de la criticité.\nCe n’est que lors de l’élaboration de ma propre méthode, que j’ai pu constater toutes les difficultés et étapes qui m’attendaient. Le premier choix à faire était de sélectionner la méthode de base à utiliser. Pour ma part j’ai longtemps hésité entre la méthode PIEU et AMDEC. Ce n’est qu’en continuant mes recherches et notamment en lisant le nouveau guide des bonnes pratiques que j’ai trouvé ma réponse.\nEn effet, j’ai pu m’apercevoir qu’ils souhaitaient trouver une formule utilisable à tous les établissements, basée sur l’AMDEC avec en supplément le contexte d’utilisation ou facteurs d’influences. C’était le compromis des deux méthodes que j’avais retenu avec la possibilité de personnaliser le contexte.\nL’étape suivante était de choisir les différents critères constituant les facteurs d’influences. Il fallait que ces critères soient pertinents et que le service biomédical les approuve. Après quelques discutions les critères retenus étaient ceux énoncés précédemment.\nAprès de multiples calculs, j’ai pu déterminer le poids à apporté à chaque choix (échelle de 1 à 0,92) ainsi que les coefficients des critères. Ce sont les choix retenus qui permettaient à ma méthode d’être la plus cohérente et la plus représentative de la criticité des différents dispositifs.\nCependant, ma méthode n’est pas sans défauts. Avec l’utilisation de ces critères et leurs coefficients correspondants, nous ne pouvons pas avoir de résultat de criticité inférieur à 31%. Donc tous les résultats seront compris entre 31 et 100%, et c’est pour cette raison que le seuil haut de notre premier niveau de l’échelle de criticité se situe à 51%.\nLe dernier problème que nous avons rencontré et l’interprétation personnelle que nous pouvons avoir sur certains critères. En effet, il aurait fallu beaucoup plus de temps pour je puisse travailler sur les mêmes dispositifs, avec les techniciens mais aussi avec les praticiens qui sont pour nous une source d’informations sur la réalité des défaillances et leurs attentes.\nMalheureusement, faute de temps et de disponibilité de l’équipe, le travail n’est réalisé qu’en partie. En effet, il reste au SBM à se charger de réaliser la majeure partie des calculs de criticité et de les renseigner sur la G.M.A.O. afin de pouvoir lister les équipements hautement critiques et de dégager des solutions pour améliorer leurs résultats.\nLes objectifs de l'audit du service biomédical du Centre Hospitalier de Narbonne sont de réaliser une évaluation du fonctionnement du service par rapport aux préconisations minimales du Guide des Bonnes Pratiques Biomédicales et au critère 8k de l’HAS mais aussi de mettre en place de possibles améliorations afin de s’engager de façon dynamique dans une démarche qualité.\nLe guide des bonnes pratiques biomédicales est décomposé en deux parties  :\n- Les Bonnes Pratiques Fonctionnelles (BPF) essentiellement orientées vers des principes organisationnels.\n- Les Bonnes Pratiques Opérationnelles (BPO) axées sur la mise en œuvre pragmatique des objectifs fixés par les Bonnes Pratiques Fonctionnelles.\nManuel de certification des établissements de santé V2010 :\nLe manuel V2010 contient 28 références et 82 critères ce qui représente un allègement du nombre d’exigences par rapport aux précédentes versions. Il est applicable aux établissements qui auront leur 3ème visite de certification à partir de janvier 2010.\nIl est organisé en 2 chapitres : "Management de l’établissement" et "Prise en charge du patient". La HAS a fait le choix d’une meilleure évaluation du système de management et d’une simplification de la structure du manuel, en évitant des redondances entre les exigences relatives à la définition des politiques et celles qui concernent leur mise en œuvre et leur évaluation.\nPour améliorer la lisibilité du manuel et structurer le dispositif de cotation, le choix a été fait d’organiser les éléments d’appréciation du manuel V2010 en 3 colonnes (E1, E2, E3) :\nVous trouverez en Annexe 1 la liste des dispositifs dont la criticité a déjà été calculée. Reste au SBM de terminer ce vaste travail sur l’ensemble du parc.\nFigure 7 : Les 3 procédures du critère 8K de l'H.A.S.\nGrace au logiciel de G.M.A.O "OPTIM EMS" nous pouvons facilement inventorier tous les D.M (N° d’enregistrement propre au C.H, localisation, date d’achat, prix etc.).\nLe parc est composé d’un total de 1800 équipements. En effet, le parc de dispositifs est très complet car il est composé bien entendu des D.M « classiques » (monitorages, perfusions, explorations etc.) ainsi que des D.M de suppléances, de bloc opératoire et de neurologie …\nCette G.M.A.O nous renseigne également sur les interventions, le planning des maintenances suivi par chaque dispositif (qu’il soit interne ou externe) avec les renseignements de toutes les interventions faites (maintenance préventive, curative, contrôle qualités etc.) et à venir.\nLes D.M sont présents essentiellement dans cinq des sept pôles du CH et répartis comme suit :\n• Urgence - Réanimation-Imagerie : surveillance par monitorage (ElectroCardioGraphe, Pression Non Invasive, saturation CO², hémodynamique etc.) défibrillateurs, ventilateur de réanimation ou d’urgence (transportable), réchauffement patient, systèmes de perfusions (PSE, Pompe à perfusion), suppléance rénale et présence en imagerie d’un scanner, d’une I.R.M, de deux capteurs plan d’un mammographe et d’échographes.\n• Médico - chirurgical : surveillance par monitorage, défibrillateurs, réchauffement, systèmes de perfusions, ventilation d’anesthésie et d’urgence, colonnes de cœlioscopie, exploration (fibro, naso, coloscope etc.) tables d’opération ainsi que toute l’instrumentation électro-chirurgicale (bistouris, moteurs, pièces à main etc.) sans oublier les éclairages opératoires et tout le système de stérilisation (laveur, autoclaves, soluscopes).\n• Médecine : surveillance par monitorage (ECG, PNI, saturation CO² etc.) et systèmes de perfusions (PSE, Pompe à perfusion) exploration fonctionnelle.\n• Mère - Enfant : surveillance par monitorage (centralisation), élevage par incubateurs, tunnel anti-bilirubine, systèmes de perfusions ainsi que l’imagerie pour diagnostic ou suivi grâce aux échographes.\n• Laboratoire : automates, centrifugeuses, pipettes et système de lecture du sang (gaz du sang, glycémie etc.)\nCette évaluation a pu être possible grâce à la grille d’auto-évaluation réalisée par un groupe de travail au sein de l’UTC et disponible sur internet . Le service biomédical a pu réaliser leur propre auto-évaluation selon les recommandations du critère 8K de la certification HAS version 2010.\nAu total, cinq personnes ont répondues au questionnaire, l’ingénieur biomédical (Mr PILI) ainsi que les quatre techniciens biomédicaux (Mrs Oliver R., Valery J., Gimenez G. et Marty D.).\nAprès avoir analysé les résultats des différents acteurs interrogés, j’ai préféré séparer les résultats de l’ingénieur de ceux des techniciens. En effet, certain écarts ont été constatés et s’expliquent de par leurs fonctions au sein de l’établissement. En effet, l’ingénieur gère les achats et renouvèlements du matériel tandis que les techniciens sont des hommes de terrain et d’interventions.\nVoici les résultats obtenus après les questionnements :\nFigure 8 : Résultats de l'ingénieur selon les procédures et processus du critère 8K de l'H.A.S\nFigure 9 : Résultats des techniciens selon les procédures et processus du critère 8K de l'H.A.S\nNous pouvons constater que, quelque soit les personnes interrogées, c’est le niveau E3 qui obtient le résultat le plus bas. Ceci peut s’expliquer par l’absence de processus d’amélioration de la gestion des dispositifs médicaux. De plus le service ne connaissait pas l’existence de la grille d’autodiagnostic afin de pouvoir s’auto évaluer.\nPour les processus, c’est la traçabilité et l’amélioration du critère 8K (processus n°5) qui n’a pas atteint les 50% ce qui est logique car les cinq questions de ce processus sont apparentées à la procédure E3 du critère 8K.\nDu côté des techniciens, c’est au niveau des plans d’investissements et de remplacements des dispositifs médicaux critiques que l’on enregistre le plus mauvais résultat. Comme il a été expliqué ci-dessus, il y a un écart important entre techniciens et ingénieur car visiblement toutes les informations ne sont pas transmises jusqu’aux techniciens. Ceci est normal puisque c’est une des fonctions de l’ingénieur de réaliser les procédures d’achats en coordination avec le service achat et les fournisseurs.\nPlan pluriannuel d’investissement : un plan pluriannuel n’existe pas réellement mais les bons résultats financiers de l’hôpital et leur taux important d’investissement leur permettent de remplacer la plupart des DM. Cependant, étant donné qu’une commission existe et qu’il existe des réunions et des comptes rendus, il serait souhaitable de faire apparaître les renouvellements futurs obligatoires ou non, dès leur achat pour leur remplacement dans ‘x’ années conformément aux lois ou recommandations et selon le plan de financement ou d’investissement fixé par l’établissement.\nPour que les techniciens soient plus concernés par les investissements, il serait judicieux d’améliorer la communication voire de les convier aux diverses réunions.\nLes D.M critiques : Les équipements sont identifiés de manière empirique et le service est en attente d’une méthode afin de déterminer clairement la criticité. Justement, mon travail avec la coopération du service, va permettre de définir la méthode de calcul de la criticité pour chaque type d’équipement ce qui permettra d’amorcer des actions afin de maitriser au mieux le parc des dispositifs.\nProcédure de gestion des risques : il faudrait que le service biomédical travaille sur des procédures claires et précises sur les actions à entreprendre lors de non disponibilité (panne, maintenance etc.) sur certains dispositifs critiques et vitaux comme par exemple le scanner, IRM ou bien encore l’activité du laboratoire. Ceci peut se faire, en interne, par un remplacement de dispositif équivalent, ou en partenariat, pour les dispositifs spécifiques et lourds tel que l’IRM ou bien encore le scanner ou les analyses de laboratoire.\nHoraires du service biomédical : de nouveaux horaires permettraient d’améliorer la présence des techniciens et de ce fait leur réactivité auprès des services mais essentiellement pour les patients. A titre d’exemple : premier binôme 07h00-15h30 et le second 11h30-19h00 avec permutation des horaires de façon équitable.\nFormations : les techniciens sont motivés pour réaliser de nouvelles formations et notamment au bloc opératoire pour réaliser les maintenances et contrôles qualité des bistouris ou tout simplement suivre des formations qui ne concernent pas directement leur secteur mais pour pouvoir répondre favorablement aux demandes et être efficace lors des astreintes.\nArchivage atelier : Pour un gain de temps mais aussi pour répondre à certains critères il semblerait judicieux d’agrandir les zones d’archivages afin de stocker l’intégralité du RSQM, les NUI, et tout autre renseignement (validations de formations par exemple) en un endroit unique.\nLe travail réalisé précédemment permet de photographier en un instant ‘t’ l’évaluation du service biomédical dans son intégralité. Ces résultats seront le point de référence du service pour de futures comparaisons.\nAfin de pérenniser mon travail, il faudrait qu’un technicien ou l’ingénieur devienne référant et puisse semestriellement ou au moins une fois par an, réaliser de nouveaux diagnostics et les comparer avec le précédent.\nA la première interrogation, Mr Marty serait intéressé par le fait de prendre la responsabilité du suivi et de l’amélioration du critère 8K de l’HAS, afin de faire évoluer le service biomédical et de devenir le référent interne pour cette tâche.\nPour s’assurer que le service biomédical progresse au niveau du critère 8k de l’H.A.S il faudrait que le référent et toute l’équipe se rencontre pour faire le bilan de l’année écoulée, noter les évolutions ou les problèmes rencontrés. Quelque soit les objectifs et les résultats obtenus il serait souhaitable que ces résultats soient analysés par l’équipe entière pour maintenir une bonne dynamique de groupe et d’évolution.\nCe chapitre va aborder des aspects techniques du métier de technicien biomédical qui ne sont pas directement liés aux chapitres précédents. J’avais le souhait de pouvoir réaliser diverses activités techniques pendant ma période de stage. Le service biomédical venant de s’équiper d’un ECME pour contrôler les cardiotocographes, m’a proposé de réaliser un contrôle qualité sur ces dispositifs afin qu’il puisse l’utiliser dans le futur.\nUn cardiotocographe est un dispositif médical permettant d’élaborer un suivi des grossesses et des accouchements. Ce suivi est classiquement réalisé par détection de l’ECG fœtal et des contractions utérines. La surveillance est externe exclusivement ou externe et interne. Il est ainsi possible à la fois, de suivre le déclenchement et le déroulement du travail mais aussi de détecter les souffrances fœtales.\nCe dispositif est composé au minimum d’un capteur de pression et d’un transducteur ultrasonore tous deux abdominaux. Ceux-ci se placent sur le ventre de la femme enceinte à l’aide de sangles réglables et contrôlent l’activité cardiaque du fœtus et les contractions abdominales et ce, de manière totalement non invasive.\nCet équipement peut être équipé d’une multitude de connectivités (GSM, Wifi, RJ45) et d’options supplémentaires comme par exemple :\no Un second transducteur Ultrasonore pour surveiller deux fœtus simultanément (possibilité de capteurs étanches),\no Une imprimante pour éditer l’examen en cours (ou enregistré),\no Un enregistreur d’évènements que la future mère déclenche pour que ces phénomènes puissent êtr enregistrés,\no ECG fœtal par électrode de scalp,\no Cathéter de pression intra utérine,\no Monitorage maternel (ECG, PNI, SpO²).\nLes nouveaux dispositifs sont parfois équipés de batterie afin d’offrir de l’autonomie pour faciliter le transport intra hospitalier ou depuis l’extérieur vers l’établissement où l’accouchement va se dérouler.\nTout en sachant que le contrôle qualité nous permet d’obtenir et d’atteindre certains objectifs qui sont :\n- Valider le travail du service biomédical\nNous allons nous intéressé aux différents critères que nous avons choisis de contrôler et les répertorier en une fiche de contrôle qualité que le service biomédical du C.H de Narbonne pourra utiliser comme il le fait pour ses autres procédures de C.Q.\nPour contrôler ce dispositif, l’établissement s’est doté de l’ECME nécessaire, à savoir un simulateur fœtal du fournisseur Fluke. Cet équipement est le modèle PS 320 associé à un cœur fœtal de modèle MFH-1 dont vous trouverez les descriptifs et modes d’emplois en Annexe 2.\nNous avons décidé avec Mr Marty D., référent de ce type de dispositif, de nous intéresser tout d’abord aux métadonnées de l’équipement, à savoir: sa marque, son modèle, son numéro d’inventaire et de série ainsi que le type et la date d’intervention.\nEnsuite, nous accordons un intérêt à contrôler les parties extérieures, qu’elles soient du dispositif lui-même ou de ses accessoires, tels que les transducteurs, capteurs ou bien encore l’imprimante.\nEn ce qui concerne les contrôles et vérifications des paramètres vitaux, nous avons sélectionné les paramètres essentiels, à savoir, ceux du transducteur et celui du capteur de pression abdominale.\nCette fiche de contrôle correspond aux dispositifs dont le C.H est équipé. C’est pour cette raison que des contrôles supplémentaires peuvent y être ajoutés, si les dispositifs sont dotés de certaines options comme mentionné au chapitre 4.1.\nCette fiche de contrôle qualité pour le matériel de marque ‘Oxford’ et de modèle ‘Team Duo’ ou ‘FM820’ est réalisée pour le C.H de Narbonne. Cette fiche et le mode opératoire permettent de maintenir en interne le dispositif et de par ce fait entraine un gain de temps et de réactivité.\nLa première partie de la fiche, reprend les métadonnées du dispositif. Celles-ci sont constituées des renseignements présents sur la plaque d’identification du matériel (marque, modèle et numéro de série), du numéro d’identification biomédical et du service renseigné sur la G.M.A.O. Enfin nous spécifions le type d’intervention et la date pour de futures statistiques.\nPar la suite nous examinons les différents éléments du dispositif. Que ce soit le boîtier lui-même, les accessoires ou bien les capteurs et sangles. Un simple contrôle visuel permet de déterminer si l’état est satisfaisant.\nEnsuite nous allumons le dispositif et contrôlons l’absence de message d’erreur ainsi que le fonctionnement des claviers, des bips (lors d’apparition d’alarme) et de la qualité d’affichage de l’écran.\nPour les vérifications de contrôle des capteurs Ultrasonores et de tocographie, nous avons choisi différentes fréquences cardiaques correspondant à une échelle de rythme fœtal la plus probable. Sachant que la valeur de référence d’un fœtus en bonne santé est de 150 BPM nous optons pour un contrôle de 4 fréquences différentes (12O, 150, 180, 210) pour chaque entrée (US1 et US2). Pour le capteur de tocographie nous réalisons deux mesures : le ‘0’ manuel qui doit correspondre à une valeur de 10% sur le moniteur et l’utilisation d’un poids, de 100 grammes et de 2 centimètres de diamètre, positionné au centre du capteur, qui doit correspondre à une valeur comprise entre 70 et 90% sur le moniteur.\nL’imprimante est un élément important de ce dispositif car c’est son résultat qui est par la suite interprété. Afin de tester son fonctionnement nous contrôlons tous les aspects possibles, comme la qualité d’impression, le déroulement du papier ou bien encore l’apparition des évènements. Il s’en suit d’un nettoyage de la tête d’impression et du contrôle des engrenages.\nIl faut également réaliser le test de sécurité électrique selon la norme CEI 60-601 en mentionnant la classe et le type électrique de l’appareil ainsi que l’ECME utilisé. Suite à ces vérifications et à leurs conformités, un emplacement est réservé aux observations et pièces détachées susceptibles d’être changées ou à prévoir.\nPour terminer, le technicien choisit la conformité générale du dispositif et signe le contrôle qualité. Une fois entièrement remplie, la fiche peut-être imprimée et archivée dans le RSQM. En parallèle du RSQM papier, le technicien doit également renseigner cette intervention dans la G.MA.O, pour un meilleur suivi et programmer la prochaine intervention.\nCi-après la fiche de contrôle qualité finalisée :\nFEUILLE D’ENREGISTREMENT POUR CARDIOTOCOGRAPHE\nLe travail que j’ai pu réaliser est multitâche et fût très intéressant dans son déroulement. En effet, il aborde l’aspect règlementaire que tout établissement se doit de respecter et que tout personnel du biomédical se doit de connaître.\nPar la suite, une étude sur les risques de la gestion des dispositifs médicaux a été menée. Celle-ci a permis de mettre en évidence les causes majeures afin de pouvoir déterminer les dispositifs critiques du C.H de Narbonne. Le but étant que l’établissement soit en accord avec le critère 8K, énoncé par la Haute Autorité de Santé dans sa version 2010.\nPour déterminer la criticité, j’ai pu réaliser avec le soutien et l’aide de tout le service, une méthode permettant de dégager 3 niveaux de criticité différents. Une fois les dispositifs hautement critiques décelés, l’établissement pourra mettre en œuvre certaines actions ayant pour but de faire baisser cet indicateur.\nDe plus, cette méthode peut être utilisée par d’autres entreprises car les critères sélectionnés s’adaptent à bon nombre de secteurs.\nCe rapport se termine par un aspect que je voulais aborder, à savoir un travail technique. Les circonstances ont fait que l’établissement venait de recevoir un nouvel E.C.M.E et j’ai donc pu réaliser un Contrôle Qualité sur les cardiotocographes.\nCe travail a été réalisé non sans certaines difficultés. Cependant, je remercie encore une fois l’ingénieur pour le sujet qu’il m’a attribué ainsi que le service biomédical pour le soutien et l’aide qu’il a pu m’apporter.\n Directive 93/42/CEE du conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux (consultée le 29/04/2011). http://sagaweb.afnor.org/NTC1SNoticeSagaweb.aspx?doc=FR116536&org=1&tri=DOC_COLLECTION_TRI&nbresultatspage=100&simple=93/42&CLT_CODE=&DOC_VIGUEUR=1&isEuropeSimple=0&nbresultats=14\n Décret n°2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l'obligation de maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux prévus à l'article L. 5212-1 du code de la santé publique (troisième partie : Décrets)(http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000222766&dateTexte=) (consulté le 29/04/2011).\n Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des dispositifs médicaux soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle de qualité mentionnés aux articles L. 5212-1 et D. 665-5-3 du code de la santé publique (http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000228793&dateTexte=) (consulté le 29/04/2011).\n Liste des dispositifs de classe 2b et 3 mise à jour pas l’AFSSAPS (http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/0e365849b121a0f028651f2d0e8bfa44.xls) (consultée le 29/04/2011).\n Directive 97/43/Euratom du conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive 84/466/Euratom. http://sagaweb.afnor.org/RCH9SResultatsSagaweb.aspx?simple=97%2F43&CLT_CODE=firstline&DOC_VIGUEUR=1&org=1&ics=&rsv= (consultée le 29/04/2011).\n Définitions du mot critique par le dictionnaire Larousse : http://www.larousse.fr/dictionnaires/français/critique (consultée le 03/05/2011)\n Définition du mot critique par le dictionnaire ‘le dictionnaire.com’ : http://www.le-dictionnaire.com/definition.php?mot=critique (consultée le 03/05/2011)\n Extrait du guide des bonnes pratiques version 2011 avec pour source la norme EN 60812. = techniques d’analyses de la fiabilité du système – procédure d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). http://sagaweb.afnor.org/RCH9SResultatsSagaweb.aspx?simple=en+60812&CLT_CODE=firstline&DOC_VIGUEUR=1&org=1&ics=&rsv= (Consultés le 24/05/2011).\n Guide des Bonnes Pratiques Médicales, Farges G. (UTC), Wahart G, Denax J.M, Métayer H, et 45 co-auteurs, ITBM/RBM News, Ed Elsevier, Novembre 2002, vol. 23, Sup 2, 23s-52s). http://www.utc.fr/~farges/bonnes pratiques/bpb documents/guide BPB/Guide BPB complet v2002.pdf\n Manuel de certification des établissements de santé V2010 http://www.has-sante.fr\n Grille d’autodiagnostic pour évaluer le critère 8K de l’HAS. http://www.utc.fr/tsibh/public/tsibh/09/projet/groupe3/autodiagnostic_8k_Has_v2010_6_niveaux_v13.xls (téléchargée le 2/05/2011).\n Rapport de stage (Etudiant : VILA Christophe) au C.H de Narbonne sur l’étude de la criticité des D.M et C.Q en cardiotocographie.\nFigure 1 : Organigramme du service biomédical réalisé par Vila Christophe\nFigure 2 : Récapitulatif des obligations de maintenances selon l'arrêté du 3 Mars 2003 visionnable sur http://www.afssaps.fr\nFigure 3 : Ishikawa sur les risques de gestion et d'exploitation des D.M réalisé par Vila Christophe\nFigure 4 : Tableau 1 Gravité/Fréquence issu du cours de qualité de Mr Thibaut\nFigure 5 : Tableau 2 Gravité/Fréquence issu du cours de qualité de Mr Thibault\nFigure 6 : Fichier du calcul de la criticité des D.M réalisé par Vila Christophe\nFigure 7 : Les 3 procédures du critère 8K de l'H.A.S sur http://www.has-sante.fr.\nFigure 8 : Résultats de l'ingénieur selon les procédures et processus du critère 8K de l'H.A.S. Grille téléchargée issue d'un travail de groupe de l'UTC : http://www.utc.fr/tsibh/public/tsibh/09/projet/groupe3/index.html\nFigure 9 : Résultats des techniciens selon les procédures et processus du critère 8K de l'H.A.S grille télécharge issue d'un travail de groupe de l'UTC : http://www.utc.fr/tsibh/public/tsibh/09/projet/groupe3/index.html\nD.M : Dispositif Médical\nUTC : Université Technique de Compiègne\nC.H : Centre Hospitalier\nH.A.S : Haute Autorité de Santé\nP.S.E : Pousse seringues électrique\nN.U.I : Notice d’Utilisation et d’Information\nE.C.M.E : Equipement de contrôle de mesure et d’essai\nListe des dispositifs médicaux ayant été soumis au calcul de criticité.


Des bombardements intensifs sur Benghazi - rts.ch - Monde\nModifié le 19 mars 2011 à 16:06\nDes bombardements intensifs sur Benghazi\nLes insurgés de Benghazi sont toujours plus acculés par les forces du colonel Kadhafi. [Goran Tomasevic - AFP]\nLibye: sommet à Paris entre Occidentaux et Arabes\nle 19 mars 2011 à 15:52\nSéquences choisies - Un avion des insurgés abattu\nle 19 mars 2011 à 12:19\nEventuelle intervention militaire internationale en Libye: Mouammar Kadhafi mélange des déclarations délirante, voire extrémistes, avec des propos très habiles\nL'avenir de la Libye passe par Paris\nle 19 mars 2011 à 12:33\nLe cessez-le-feu n'est pas respecté en Libye\nle 19 mars 2011 à 12:30\nLe cessez-le-feu décrété vendredi par les autorités libyennes n'est pas du tout respecté samedi. Des bombardements intensifs ont secoué les villes de Benghazi, fief de la rébellion, et de Zentane. Et plusieurs avions de chasse français survolaient la Libye pour des missions de reconnaissance.\nLes Rafale ont décollé en début d'après-midi de la base de Saint-Dizier, dans l'est de la France, où ils sont habituellement stationnés. Ces missions de reconnaissance doivent durer tout l'après-midi de samedi et les Rafale n'ont rencontré aucune difficulté après plusieurs heures de survol du territoire libyen.\nSur le terrain, plusieurs explosions ont été entendues en matinée aux abords de la ville de Benghazi et des colonnes de fumée noire se sont élevées. Les déflagrations ont fait trembler les immeubles. L'une d'elle provient du crash d'un avion. Il a été dit dans un premier temps qu'il s'agissait d'un jet de l'armée libyenne, mais c'est en fait un appareil des insurgés, qui s'est écrasé pour une raison indéterminée.\nSelon des témoins, les troupes de Kadhafi seraient entrées dans Benghazi et emploieraient aussi l'artillerie lourde pour pilonner les insurgés. Des incendies ont été constatés et des centaines de personnes ont commencé à fuir la ville. L'hôpital Jala de Benghazi a fait état samedi de 26 morts et de plus de 40 blessés. Le cessez-le-feu n'est également pas respecté dans la ville de Zentane, dans l'ouest du pays.\nUne importante explosion a secoué Benghazi à l'aube. [Anja Niedringhaus - Keystone]\nMoustafa Abdeldjeïl, le chef du Conseil national libyen formé par les insurgés, a réclamé une intervention rapide de la communauté internationale contre les forces de Mouammar Kadhafi. "Il y aura aujourd'hui une catastrophe à Benghazi si la communauté internationale ne met pas en oeuvre les résolutions du Conseil de sécurité de l'ONU", a-t-il poursuivi.\nLes deux camps se rejettent la faute concernant le viol du cessez-le-feu prévu dans la résolution du Conseil de sécurité adoptée jeudi. Les Etats-Unis ont accusé les forces de Mouammar Kadhafi de continuer ses attaques sur les insurgés, alors que Tripoli a reproché aux insurgés d'avoir attaqué des forces loyales au régime dans la région d'Al Magrun, à environ 80 km au sud de Benghazi.\nMouammar Kadhafi a prévenu Paris, Londres et l'ONU qu'ils regretteraient toute ingérence dans les affaires intérieures de la Libye. Le dirigeant libyen a adressé un message "urgent" aux présidents américain et français, Barack Obama et Nicolas Sarkozy, au Premier ministre britannique David Cameron et au secrétaire général de l'ONU Ban Ki-moon. Kadhafi affirme aussi "tout le peuple libyen est avec moi et ils sont prêts à mourir pour moi, les hommes, les femmes et les enfants".\nLe pilote du jet libyen parvient à s'éjecter juste avant le crash. [Patrick Baz - AFP]\nLa Libye a aussi demandé au secrétaire général des Nations unies Ban Ki-moon l'envoi d'observateurs neutres "pour prouver notre crédibilité".\nUne réunion de crise à Paris\nSelon la France, une intervention militaire internationale pourrait intervenir après un sommet de crise samedi à Paris. La rencontre, qui a débuté en d'après-midi, réunit des représentants de l'UE, de la Ligue arabe et de l'Union africaine, ainsi que le secrétaire général de l'ONU, Ban Ki-moon.\nAprès s'être entretenu avec les premiers ministres canadien Stephen Harper et britannique David Cameron et la secrétaire d'Etat américaine Hillary Clinton, Nicolas Sarkozy a accueilli sur le perron de l'Elysée les autres participants à ce sommet. Parmi ces 22 dirigeants figurent l'Allemande Angela Merkel, dont le pays s'est abstenu lors du vote de la résolution de l'ONU, l'Espagnol José Luis Zapatero, le premier ministre du Qatar, les ministres des Affaires étrangères irakien, jordanien et émirati et le secrétaire général des Nations unies Ban Ki-moon.\nUne coalition menée par les Etats-Unis, la France et le Royaume-Uni, avec la participation du Qatar, a pris forme vendredi en vue d'intervenir en Libye. Le Canada, la Norvège, le Danemark et la Belgique ont fait part de leur intention de se joindre à la coalition, en lui apportant avions de transport, chasseurs-bombardiers F-16 ou F-18 et frégate ou navire chasseur de mines, pour participer aux raids ou soutenir une opération humanitaire.\nL'Italie, ancienne puissance coloniale, a fermé son ambassade à Tripoli et annoncé qu'elle était prête à "mettre à disposition ses bases" militaires. La Ligue arabe a réitéré vendredi son soutien à une zone d'exclusion aérienne. La Russie et l'Allemagne ont elle fait part de leurs doutes.\nPublié le 19 mars 2011 à 08:32 Modifié le 19 mars 2011 à 16:06\nSurvol possible de la Suisse\nLa Suisse reconnaît la résolution par le Conseil de sécurité de l'ONU. Elle souhaite une mise en oeuvre rapide de ce texte et espère qu'il permettra de mettre fin aux souffrances de la population civile, a indiqué vendredi le Département fédéral des affaires étrangères.\nInterrogé par l'ats sur un éventuel survol de la Suisse par les avions chargés d'appliquer cette mesure, le DFAE répond qu'il est "compatible avec notre neutralité".\nLa Suisse n'a pas encore reçu de demandes de survol, précise le DFAE. Mais si une telle demande lui est adressée, "elle peut y donner suite".\nEventuelle intervention militaire internationale en Libye: commentaires de Gaëtan Vannay, chef rubrique internationale RSR, en direct de Zintan\nEventuelle intervention militaire internationale en Libye: entretien téléphonique avec Delphine Minoui, en direct de Tripoli\nLa Libye se résout au cessez-le-feu, faut-il quand même intervenir?\nQui participera à l'action militaire internationale? Le point avec le correspondant de la RSR à Bruxelles\nL'interview de Hasni Abidi, directeur du centre d’études et de recherche sur le monde arabe et méditerranéen.


PressReader - La Montagne (Brive): 2016-06-20 - Une transition en accéléré\nUne transition en accéléré\nLa belle saison de Montpellier, qui a chuté en demifinale\nLa Montagne (Brive) - 2016-06-20 - Sports L'actu Nationale -\nPour la première saison complète sous la férule de Jake White, Montpellier s’est invité avec fracas à la table des grands et, avec quelques renforts à venir, fait même figure d’épouvantail pour l’exercice suivant.\nLui assure que son séjour en France, pays « romantique » en diable, révèle son « côté tendre ». Ce n’est pourtant pas ce qui saute aux yeux en contemplant l’entreprise de démolition, puis de reconstruction menée tambour battant et sans beaucoup de sentiments depuis janvier 2015 par le pragmatique Jake White.\nLe Sudafricain a pour lui ses résultats : déjà un titre mimai en Challenge européen, une troisième place de la saison régulière et une demifinale en Top 14 perdue samedi contre Toulon (2718). Plutôt flatteur.\n« Je suis vraiment très fier de ce qu’on a accompli en un an, souligne l’entraîneur des Springboks champions du monde 2007. Je pense que les gens ont conscience que Montpellier va devenir une bonne équipe. »\nWhite a remodelé en profondeur le MHR ces derniers mois, s’escrimant à solder sur tous les plans l’ère du précédent entraîneur Fabien Galthié, écarté sans grand ménagement et toujours en litige avec son ancien club.\nCette transition s’accompagne forcément de remous et de questionnements : la polémique entourant les adieux ratés de l’emblématique ouvreur François TrinhDuc n’est que le dernier avatar.\n« Mon style de jeu est fantastique »\nL’encadrement, le jeu, les joueurs… Le MHR est méconnaissable. Mais il gagne, beaucoup, dans un style frontal porté par une légion de gros bras sudafricains (les trois Du Plessis, Willemse, Spies, Steyn…) tous débarqués récemment dans l’hérault.\nAlors, qu’importent les esprits chagrins : Jake White, qui a traversé bien d’autres tumultes quand il était à la tête des Boks, tient fermement le cap et se justifie avec une certaine ironie.\n« Mon style de jeu est fantastique, assure le technicien de 53 ans. Les seuls qui n’aiment pas mon style de jeu, ce sont les médias. Mon président est content, mes joueurs sont contents, les entraîneurs sont contents. J’ai juste besoin que les médias écrivent enfin la vérité : nous avons le meilleur marqueur d’essai (Timoci Nagusa, ndlr), la deuxième meilleure attaque, pour notre première saison ensemble. » « Il y a un an, Montpellier était presque relégué, rappelle de son côté le talonneur Bismarck Du Plessis. Ce soir (samedi), on a disputé une demifinale en jouant notre chance jusqu’au bout. On est content de cela. On a fait un pas dans la bonne direction. Collectivement, on ne peut qu’apprendre et progresser. »\nFort de ce premier exercice encourageant, le MHR va poursuivre sa mue l’an prochain avec l’idée de gagner encore en densité physique, sa marque de fabrique, et en profondeur d’effectif.\n« J’ai confiance dans les 2022 meilleurs joueurs de l’équipe, mais j’ai besoin de 1015 autres pour m’assurer que mon équipe est un peu plus forte », explique White qui a donc recruté la terreur fidjienne Nemani Nadolo, l’australien Joe Tomane, le NéoZélandais Benjamin Botica ou encore le centre international français Alexandre Dumoulin.\nWhite a aussi fait le voeu d’améliorer le secteur de l’analyse des matches, impressionné par le travail réalisé par Toulon avant la demifinale à Rennes.\nIl entend ainsi poursuivre la montée en puissance de sa formation, qui devra encore être performante sur deux tableaux, entre la « grande » Coupe d’europe et le Top 14. ■\nAILIER. L’australien Jesse Mogg a été l’auteur de deux essais face à Toulon, mais cela n’a pas suffi.


(Cookeo) pomme de terre knackis sauce cheddar – En direct de Vanves…\n(Cookeo) pomme de terre knackis sauce cheddar\nRecette du soir 🙂 Celle ci est plébiscité sur les communautés que j’épluche depuis quelques semaines. Verdict tout à l’heure !\nVoici ma version avec des Knacki de volaille, 12 tranches de Cheddar, de la crème fraîche épaisse déliée avec du lait demi-écrémé. 12 minutes en cuisson sous pression.\nSource : pomme de terre knackis sauce cheddar | Recettes Cookeo\nVerdict après dégustation : un peu déçue. Pas assez gratiné à mon goût (remédiable probablement en passant la préparation au four) et pas assez relevé. Il faudra que j’adapte la recette.\n(Cookeo) Crevettes au Porto\n6 commentaires sur « (Cookeo) pomme de terre knackis sauce cheddar »\nLa petite famille a adoré ?\npuce576 dit :\n4 février 2018 à 19:46\nLes enfants je ne sais pas, mais j’ai des doutes car ils sont pas fan de fromage. Malheureusement, en dehors des nuggets frites, le plus grand ne montre pas beaucoup d’enthousiasme aux bons petits plats ! Plus tard, j’aimerai bien 🙂\n4 février 2018 à 20:38\nIl finira bien par changer d’avis un jour !\nsocreativity17 dit :\n5 février 2018 à 11:15\nJ’avoue cette recette c’est une tuerie 🙂 je les testé avant hier 🙂\n5 février 2018 à 11:20\nenfin… pour nous ca a été une tuerie en tout cas 🙂 mais pour 2 nous avons mi 10 knacki classique et 5 tranches de chedar pour 10 minutes de cuisson .\n5 février 2018 à 12:24\nsans oublié la creme fraiche et les pommes de terre évidemment 😉


Hiver : Bien chauffer sa maison de manière économique - Exhale Fans\npar Exhale Fans Europe | Oct 22, 2020 | Blog FR | 0 commentaires\nChaque année c’est la même chose, l’hiver approche à grands pas et on se demande comment se chauffer efficacement sans se ruiner. Bonne nouvelle, votre ventilateur Exhale si utile pour vous apporter du confort pendant l’été, est aussi capable de vous aider l’hiver.\nAvec ce ventilateur de plafond sans pales, vous allez pouvoir :\nDispatcher l’air chaud de votre cheminée.\nÉquilibrer la température entre les niveaux de votre habitation (loft, mezzanine).\nDÉSTRATIFIER (= casser les strates de température).\nVotre chauffage quel qu’il soit peut être rendu plus performant (comme votre climatisation l’été d’ailleurs) en utilisant un brasseur d’air Exhale.\nCe dernier va envoyer de l’air dans toute la pièce assurant ainsi une bonne circulation de l’air PARTOUT dans celle-ci.\nVotre chauffage est donc plus efficace et consomme moins.\nL’université de Purdue (USA) a ainsi montré qu’avec notre brasseur d’air, vous pouvez réduire votre facture électrique jusqu’à 38% !\n2 – Dispatcher l’air chaud de votre cheminée ou du poêle\nCe point est particulièrement valable avec les poêles modernes. Ces derniers sont tellement performants au niveau énergétique qu’ils sont à la limite du supportable quand on se tient à moins d’un mètre d’eux.\nDans ce cas votre Exhale va absorber l’air chaud du poêle ou de la cheminée et le renvoyer à 360 degrés dans la pièce. La température près du poêle sera nettement plus supportable et surtout l’air chaud sera dispatché partout dans la pièce.\nCe sera particulièrement utile pour les grandes pièces à vivre avec cuisine américaine ou pour les pièces dont le plafond est haut.\n3 – Equilibrer la température entre les niveaux (loft, mezzanine, immeuble Haussmanien, toit cathédrale)\nQuand on a une forte hauteur de plafond (toit cathédrale, immeuble Haussmanien, etc.) ou une mezzanine on a toujours le sentiment de chauffer le plafond ! Et c’est tout à fait exact car la chaleur monte (voir ci-dessous le schéma de Déstratification).\nPlus le plafond est haut, plus la surface est difficile à chauffer !\nLe brasseur d’air Exhale peut vous aider en renvoyant l’air chaud accumulé au plafond vers les côtés. La mezzanine sera plus vivable entre l’air chaud mieux dispatché et le courant d’air créé. Et surtout vous profiterez enfin de cet air chaud au sol !\nCela peut aussi s’utiliser avec des cages d’escalier entre 2 niveaux.\n4 – Dé-stratification\nDerrière ce nom barbare se cache le phénomène qui explique qu’il soit si compliqué de chauffer les plafonds hauts et la solution Exhale pour votre confort d’hiver.\nEn effet, la température va s’organiser en couches de températures du plus froid au plus chaud. Le plus froid au sol (d’où le syndrome du froid aux pieds) là où on vit (maudite gravité !) puis des couches de plus en plus chaudes jusqu’au plafond.\nIl en résulte des différences de température allant jusqu’à plusieurs degrés, entre le sol et les plafonds hauts. En brassant l’air, Exhale va casser ces couches / strates de température (d’où le terme DÉ-stratification).\nAinsi votre Exhale sera un précieux compagnon tant pour le confort d’été (rafraichissement, courant d‘air, meilleur sommeil) que pour le confort d’hiver (efficacité des chauffages, gestion des plafonds hauts, dé-stratification).\nAu-delà du confort d’été et du confort d’hiver, les ventilateurs de plafond sans pales Exhale permettent de réduire les dépenses énergétiques des bâtiments, ce qui est un enjeu majeur de la nouvelle norme environnementale RE2020


Orteils en éventail et collant !\nPar Lili, dimanche 30 décembre 2007 à 01:52\t:: Mes photos en collant :: #166 :: rss\nIl me semble l'avoir lu dans quelques commentaires, alors les voilà les voici: mes orteils en éventail avec un fin collant transparent... histoire d'attendre la nouvelle année 2008 tranquille !! Bon réveillon à tous !!\nPhotos fetiches sous le sapin\nPar Lili, vendredi 28 décembre 2007 à 02:02\t:: Mes photos en collant :: #165 :: rss\nLa trêves des confiseurs c'est souvent l'occasion de regarder un peu derrière soit...alors voilà quelques photos retrouvées dans les archives de Lili... Bonnes fêtes fetiches à tous !!\nJe fais ma belle sur videonylon.com\nPar Lili, jeudi 20 décembre 2007 à 15:58\t:: Lili chez les amis :: #164 :: rss\nOui je peux pas m'empecher: je fais la belle sur videonylon.com... que voulez vous, on est fetish ou on l'est pas :-)\nMeneuse de revue en collant\nPar Lili, lundi 17 décembre 2007 à 21:48\t:: Mes photos en talons et collant :: #160 :: rss\nBon je vous l'accorde c'est pas le crazy horse mais je fais ma meneuse de revue sur ma chaise avec de nouveaux talons et toujours ces fameux collants transparents remportés par Steewart\nCollants ou pieds nus ?\nPar Lili, jeudi 13 décembre 2007 à 13:22\t:: Mes vidéos :: #163 :: rss\nTelle est la question de ma vidéo fetish !! et vous vous en pensez quoi ?\nPar Lili, mardi 4 décembre 2007 à 14:40\t:: Lili chez les amis :: #162 :: rss\nJulie est une copine du web mais aussi une coquine du web... Voici quelques photos de ces magnifiques jambes... du nylon ? non pas cette fois ci mais on devrait faire une pétition pour voir un petit porte jaretelle sur ce magnifique corps... En tout cas je vous invite à faire un tour sur son blog: www.juliecoquine.com


pour les mamans qui font le ramadan? - Futures mamans - FORUM Grossesse & bébé\npour les mamans qui font le ramadan?\nPosté le 25/09/2006 à 13:40:07\nJe voudrais savoir pour celle qui suivent la religion comment ca se passe pendant la grossesse et au niveau des enfants???\nca m'intrigue depuis un certain moment et tous cela bien sur sans préjugé!\nBizouxx et bonne fin de grossesse\nPosté le 25/09/2006 à 13:53:34\nune femme enceinte ou qui allaite n est pas obligee de faire le ramadan\npar contre elle doit le faire qd elle pourra\n(comme pour des gens malades en fait ils ne sont pas obliges)\nPosté le 25/09/2006 à 14:38:21\nDans la religion musulmane, une femme qui vient d'accoucher ou qui allaite NE DOIT PAS faire le ramadan!\nPour celles qui sont enceintes, ça dépend de l'avis du médecin et de son état à elle, càd comment elle se sent. Généralement en fin de grossesse, il est préférable de ne pas le faire.\nEn ce qui me concerne, ma gygy m'a dit qu'elle préférait que je ne le fasse pas... j'ai essayé hier, mais à 13h30 j'ai craqué j'avais trop soif, j'ai donc rompu le jeûne et aujourd'hui je n'ai même pas essayé!\nJe ne jeunerais donc pas cette année...\nPour répondre à ta question, on ne fait le ramadan qu'à la puberté, donc les enfants ne le font pas (même si la puberté ça vient un peu tôt parfois...).\nPosté le 25/09/2006 à 14:42:40\nEt un grand merci a chachou-maman pour l'explication!\nOn en apprend tous les jours et ca fait vraiment plaisir de savoir\nPosté le 25/09/2006 à 16:05:28\nJe connais quelqu'un qui a fait le ramadan pendant sa grossesse. Son bébé est né handicapé. Je ne sais pas si c'est lié mais je ne pense pas que jeuner soit bien pour le bébé. Pendant la grossesse on nous conseille vivement de ne pas sauter de repas. Pensons donc à la santé de bébé!\nfranchement, je ne pense pas que le handicap de ce bébé soit lié au jeûne de sa maman!!\nPar contre, c'est sûr, il faut avant tout penser à la santé du bb et ne rien faire qui puisse la mettre en danger.\nVous savez, contrairement à ce qui est répandu, l'islam est une religion "compréhensive" et assez souple sur certains points.\nIl n'y a aucun problème à ne pas jeûner si on est enceinte, comme d'ailleurs si on est malades!!\nPosté le 25/09/2006 à 19:19:36\nDonc il n'y a plus rien à dire vu ke chachou maman a tres bien tout expliké!!!!\nMoi aussi cette année pas de jeune pour moi, la SF me l'a\nPosté le 25/09/2006 à 19:21:41\nexcusez moi fausse manip....\nJe disé dc la SF me la fortement interdit deja ke je n'ai pris ke 4 kg en 8 mois et ke je fé de l'anémie....\nPar contre effectivement je pose la kestion de savoir si je dois rattraper ds l'année ou si ce n'est pas nécessaire dans le cas de la grossesse... Si kelkun peut me le dire.... Merci!!!!!!!\nEt bon ramadan à nos hommes kan meme ki eux n'ont pas d'excuses\nPosté le 25/09/2006 à 19:34:51\ncoucou ,ben moi je fais le ramadan cette année mais comme je travaille toujours, je ne le fais pas les jours ou je travaille, je les rattraperai plus tard. jpense pas k'il y est un danger pour le bb, il puise lui dans nos réserves, c'est pluto nous qui riskon un malaise ou autre mais le bb est à l'abri.\ntitange, ben moi on m'a dit que si tu ne pouvais pas le faire pendant la grossesse, tu peux ne pas le faire mais tu dois les ratraper plus tard.\nje vis dans les emirats dc voila pk je me permet de poster chez vous...evidemment kil y a un risque pr bebe. je suis dacc sur le fait que le bebe puise ds nos reserve par contre le fait de ne pas boire deau de la journee et tres dangereux...je ne suis pas musulmane mais je vis ds un pays ou on est pluys ou moins oblige de vivre le ramadan au quotidien par respect...dc on ne boit pas on ne mange pas ds la rue ou en voiture on attend detre a la maison...La religion musulmane est je pense plus tolerante en france kici en tout cas...\nPosté le 26/09/2006 à 00:21:46\nVoui c bien ce ki me semblait.... Je rattraperais dc plus tard kan joré repris le boulot et ke je serai reposée de tous mes efforts faits pr ma princesse!!!!\nEn tout cas respect à toi si tu le fait kan meme mais fé attention il est vrai ke le fait de ne pas boire d'eau n'est pas bon... Bois en bien le soir (au moins 1,5l pour compenser) pour bien faire fonctionner tes reins c pas le moments de faire une infection urinaire ou une infection du rein....\nPosté le 26/09/2006 à 07:16:08\nc'est vrai que j'essai de bien boire le soir mais après je passe la nuit o toilettes !\nmais bon, je dois le refaire demain car je taf pas mais si je vois ke je ne me sens pas bien, je mangerai kelk chose, je prends pas de risk!\nPosté le 26/09/2006 à 12:41:22\nrien à voir entre handicap et ramadan, heureusement car de nombreuses futures mamans le font et il y a aussi les mamans anorexiques qui mangent très peu.\npar contre il y a un gros rique d'hypoglycémie et ça les bb ils n'aiment pas du tout c pour ça que les femmes diabétiques sont très suivies pendant leur grossesse.\nmais si vous ne faites pas d'hypo je pense pas kil y ai trop de risques et je suis d'accord kil faut boire+++ dès que vous pouvez.\nle mieux c de faire comme chacune peut (titange tu as raison de le décaler si tu fais de l'anémie et ke tu n'as pris que 4 kg) c en fonction de la grossesse de chacune\nbon courage à vous et vos zhoms et aussi à celles ki devront le rattraper en décalé ça doit pas etre facile de le faire toute seule...\nbon ramadan aux futures mamans. bon courage. Question aux déjà mamans\naux déjà mamans : kdo pour les ainés ? Pour Sweetyyume, la plus jolie des mamans\nSOS :les déjà mamans qui ont allaité! a celle qui font leur lessive\nPlus de sujets relatifs à : pour les mamans qui font le ramadan?\nBesoin de vos conseils, que feriez vous? 10 26/09/2006 à 00:31:50\ndites les filles qu'allaitent encore (pas à nouveau hein) 90 01/10/2006 à 11:40:22


Quid erreur de livraison carte SIM ? - Forum d'assistance Bouygues Telecom\nQuestion: « Quid erreur de livraison carte SIM ? »\nQuid erreur de livraison carte SIM ?\nJ'ai commandé une carte sim en ligne suite à la perte de mon mobile mais on ne m'a pas demandé mon adresse.\nJe n'ai rien reçu concernant ma livraison, de numéro de commande et de ce fait je ne peux pas annuler ma commande ni la suivre. C'est en me connectant sur mon espace client que je vois que mon colis est n'est pas livré au bon endroit.\nLa seule option qui s'offre à moi et de commander une deuxième carte sim à la bonne adresse.\nEst-ce que la 1ère qui a été envoyé à la mauvaise adresse me sera remboursée ?\nQuelles sont les démarches à effectuer pour le remboursement ?


2ème chatte à la maison - Chats - FORUM Animaux\nPosté le 01/06/2008 à 09:42:07\nVoilà mon problème. J'ai déjà une chatte d'une dizaine d'année à la maison et je vais, dans 15 jours avoir une nouvelle chatte qui aura environ 3 mois!\nY a t il des trucs afin que la cohabitation ce fasse dans les meilleures conditions? En tout cas que ma chatte actuelle accepte la nouvelle?\nMa chatte est une chatte d'appartement qui n'as jamais été en contact avec d'autre animaux (chien ou chat) et qui s'énérve facilement quand elle en voit un par la fenêtre!\nJ'ai prevu 1 semeine avant la venu de la nouvelles de récupérer une couverture qu'elle utilise et de la laisser trainer à la maison...pour habituer ma chatte à l'odeur!\nAvez vous des conseil, y a t il d'autre chose à faire?\nPosté le 01/06/2008 à 10:04:18\nJe sais pas vraiment t'aider à ce sujet, mais tu devrais chercher un peu sur le forum, tu trouverai surement !\nPosté le 01/06/2008 à 10:11:00\nPosté le 01/06/2008 à 10:15:37\nEffectivement, sur ce forum, tu trouveras pas mal de posts concernant la cohabitation d'un ancien chat et d'un nouveau... De mémoire, il y a celui de Rosemadder... Sinon je dis patience et longueur de temps\nTu vas amener une rivale sur le territoire de ta mimine, donc il est à craindre qu'il y ait qq mésententes au départ ou pas du tout, c'est selon le caractère de la plus âgée...\nSurveille-les mais n'interviens qu'en cas de nécessité...\nJ'essaie de te trouver des liens...\nPosté le 01/06/2008 à 10:21:13\nMerci beaucoup frog136 pour ta réponse.\nJ'avoue avoir poster sans vraiment faire des rehcerches "approfondies" sur le forum mais juste en jetant un oeil....dslé !\nEn ce qui concerne Mimoushka (la plus agées) elle a quand même un caractère bien trempé, que j'essaye tant bien que mal à adoucir\nDomino (la nouvelle) grandie entourer de 3 chats et un chien!!!! j'espère qu'elle ne va pas trop ce laisser faire par Mimoushka !\nPosté le 01/06/2008 à 10:24:33\nhttp://forum.doctissimo.fr/ani [...] 3483_1.htm\nPosté le 01/06/2008 à 10:25:40\nPosté le 01/06/2008 à 10:28:43\nSi c'est des chats que tu parles, bien volontiers...\nPosté le 01/06/2008 à 10:29:57\nhttp://forum.doctissimo.fr/ani [...] 5369_1.htm\nPosté le 01/06/2008 à 10:30:25\nhéhé quoi d'autre ????\nAlors voilà MIMOUSHKA\nEt la petite nouvelle DOMINO :\nPosté le 01/06/2008 à 10:32:24\nOufti Mimoushka a l'air d'une reine\nPas l'air commode la matoune...\nEt Domino elle est toute mimi\nPosté le 01/06/2008 à 10:36:55\nMimoushka est une princesse mademoiselle... c'est la chatte de ma copine... coucounée comme il faut, bien caressée dans le sens du poil, elle lui as passé pas mal de caprice.....pas facile quand j'ai débarqué dans sa vie (aux deux d'ailleurs ) enfin tu imagine que "MADEMOISELLE" mimouhka c'est demander pourquoi elle n'arrivait pas a me "dresser".... du coup elle a abandonné et c'est moi qui dirige maintenant !\nEnfin elle a garder un peu de sont caractère quand même mais je ne m'en plein pas!\nQuand à Domino c'est un croiser avec un Birman. Elle est adorable. La propriétaire l'avais perdu avant hier .... elle c'était mise bien au chaud couchée entre les pattes arrière du chien de berger qu'elle a aussi !!!!\nPosté le 01/06/2008 à 10:41:58\nça va être dur la vie alors avec 3 femmes à la maison\nPas toujours évident la minorité...\nA mon avis, la chtite dernière va être plus proche de toi\nOn dit s'entendre comme chiens et chats, mais en fait, parfois ce sont de belles histoires d'amitiés, les chats et les chiens... ça aurait mérité une photo !\nPosté le 01/06/2008 à 10:45:05\n"Ca aurait mérité un photo!" mais de qui ?\nC'est sur que ca risque d'être dur dur à la maison!! Je m'en sort pas trop mal avec les deux "adoptée" (pas sympa pour ma copine) et sa fait 5 ans et mariage cet été. La dernière je m'en occupe "à la sortie de la matèrnitée" héhé!\nSa devrait aller je pense !\nPosté le 01/06/2008 à 10:46:57\nBin de Domino dormant entre les pattes du berger tiens\nCourage, tu vas gérer ça comme un grand...\nPfff qu'est-ce que je raconte moi ?\nEt d'ores et déjà félicitations pour ton mariage...\nPosté le 01/06/2008 à 10:50:32\nElle aime bien la chienne comme tu peu voir\nPosté le 01/06/2008 à 10:51:25\nPosté le 01/06/2008 à 10:52:30\nc clair .... en plus la chienne attend des petits aussi\nPosté le 01/06/2008 à 10:53:06\nEt bé ça va être une grande famille ça\nPosté le 01/06/2008 à 10:55:33\nen fait pour simplifier les chose, chez la proprio, la chatte (maman de Domino) à mise bas pui il y a la femelle blanche que tu vois sur la photo qui aussi en a fait et la chienne et sa devrai etre pour ce WE. Bon le chat j'en parle pas ... huhu\nDu coup ma petite Domino à 3 mamans ...héhé. 2 chatte et une chienne, le pied pour la sociabilisée\nPosté le 01/06/2008 à 11:07:07\nEn ce qui concerne la litière .... est ce qu'elle peuvent utiliser la même ou suis-je bon pour en mettre une seconde ???\nPosté le 03/06/2008 à 15:33:24\nbonjour, j'ai Souris depuis 3 ans et Mystie vient d'arrivée il y a une semaine. Au début, Souris grogner et souffler et maintenant, ça commence a aller mieux.\nAu début, faut aller en doucement, moi quand je suis rentrer avec Mystie, je l'ai laisser dans sa caisse et est laisser Souris s'en approcher et la sentir. Fallait qu'elle prenne conscience qu'elle n'est plus toute seule. Une fois toute les deux en liberté, les surveiller quand même, il ne faut pas que l'une ou lautre fasse du mal. Ce qui n'est pas arriver avec moi.ouf. Mais évidement ça ne va pas se faire du jour au lendemain. bon courage\nPosté le 03/06/2008 à 15:35:31\nEn ce qui concerne la litière et la gamelle mieux vaut qu'ils ait chacun le leur. Surtout important pour celui qui est la depuis longtemp. C'est ce que j'ai fait et il n'y pas de probleme. Car le plus vieux n'acceptera pas d'aller dans ceux du nouveau venu.\nPosté le 03/06/2008 à 15:51:41\nEffectivement dans un premier temps je ferais en sorte qu'ils aient chacunes gamelle et litière.... on verra par la suite\nquelqu'un connait Maison de toilette auto-nettoyante / DEMAVIC??? HELP, ma chatte va mettre bas d'un jour a l'autre!!\nMa chatte s'est fait attaquer par des corbeaux Ma chatte sterilisée adoptant un chaton non sevré?\nPlus de sujets relatifs à : 2ème chatte à la maison


5.5.3. Qu’est ce que nous devons savoir à propos des produits pour la prophylaxie de la rage humaine ? - caninerabiesblueprint.org\nOù puis je trouver le vaccin ?\nLe vaccin peut être disponible auprès d’un établissement spécialisé dans la lutte contre la rage, d’un centre de santé d’urgence ou d’un établissement de santé et dans certaines pharmacies.\nPourquoi ai-je besoin de deux produits différents pour la PEP ?\nEn fonction de la catégorie d’exposition et de votre propre état de santé, l’administration de deux produits peut s’avérer nécessaire : le premier fournit une immunité passive (RIG) et le second fournit quant à lui une immunité active (vaccin antirabique).\nUne immunité passive est conférée par les RIG. Les RIG contiennent des anticorps produits spécifiquement contre le virus de la rage, elles commencent à détruire immédiatement le virus de la rage quand elles sont administrées dans les plaies infligées par des animaux enragés.\nL’immunité active est due à l’injection du vaccin antirabique. Le vaccin contre la rage entraîne votre organisme à produire ses propres anticorps pour se protéger contre le virus de la rage. Il faut 7 à 14 jours pour que votre corps produise ses propres anticorps après avoir reçu un vaccin antirabique. Donc, grâce à l’injection des RIG dans et autour des zones de la morsure, votre corps aura une protection supplémentaire contre la rage.\nLes RIG ne sont pas disponibles là où je vis, y a t-il une alternative ?\nIl n’y a pas d’alternative aux RIG. Elles sont généralement disponibles dans les grandes villes. S’il y a un retard pour les trouver, vous devriez commencer la série de vaccinations immédiatement et rechercher les RIG ailleurs si possible. Vous pouvez recevoir des RIG jusqu’à 7 jours après le début de votre PEP. En cas d’indisponibilité des RIG, vous devez envisager de suivre une PrEP, cette dernière permet en effet d’éliminer le besoin d’administration des RIG en cas d’exposition.\nQuelle est la différence entre ERIG et HRIG ?\nERIG (RIG d’origine équine) est produite chez les chevaux.\nHRIG (RIG d’origine humaine) est produite chez l’homme.\nLes deux produits contiennent des anticorps spécifiquement orientés contre le virus rabique. Les deux produits sont fabriqués à partir du plasma de chevaux (ERIG) ou d’humains (HRIG) vaccinés contre la rage.\nLa dose de ERIG est deux fois plus élevée (40 UI/kg de poids corporel) que la dose utilisée pour les HRIG (20 UI/kg de poids corporel).\nQuelle est la différence entre les vaccins produits sur culture cellulaire (VCC) et les vaccins produits sur tissu nerveux (VTN) ?\nLes VTN sont généralement des vaccins produits sur des moutons ou des chèvres infectés par le virus de la rage, leurs tissus cérébraux sont récoltés pour la production du vaccin. Le processus de vaccination est long et douloureux et pas toujours efficace. Un VTN purifié est produit à partir de cerveau de souris infectée. Les effets secondaires sont plus souvent signalés chez les personnes qui reçoivent le VTN que chez celles qui reçoivent le VCC. Les effets secondaires des VTN peuvent être très graves comme la paralysie, alors que les effets secondaires des VTC sont extrêmement rares et très mineurs.\nLes VCC sont produits au moyen de cellules primaires ou de cellules de lignée. Ils sont hautement purifiées et sont parmi les vaccins les plus efficaces au monde. La durée du processus de vaccination est plus courte qu’avec les VTN. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont semblables à ceux observés avec d’autres vaccins, notamment : douleur au point d’injection, les maux de tête, la fatigue, etc. Des effets indésirables plus graves ont très rarement été signalés avec les VCC, y compris le syndrome de Guillain Barré décrit ici.\nL’OMS recommande vivement l’utilisation de VCC (cliquez ici pour accéder à la liste des vaccins pré-qualifiés par l’OMS), elle recommande l’arrêt complet de la production et de l’utilisation des VTN, comme il est dit ici.\nJ’ai commencé ma PEP avec une marque de VCC et je dois continuer avec une autre marque de vaccin, est-ce sûr ?\nIl est préférable de continuer avec la même marque de VCC, lorsque cela est possible. Si ce n’est pas possible, le changement pour un autre vaccin antirabique pré-qualifié par l’OMS est acceptable.\nJ’ai déjà été vacciné avec un VCC, combien de temps dure mon immunité ?\nLes VCC modernes présentent une immunogénicité (capacité d’induire la production d’anticorps) élevée et leurs effets sont durables. L’immunité dure en général plusieurs années mais cela peut varier en fonction du vaccin administré. Un dosage des anticorps peut être effectué, si disponible, afin d’évaluer la nécessité d’un rappel. Les personnes qui, de par leur emploi, sont exposées de manière continue ou fréquente à un risque d’exposition doivent recevoir des administrations régulières de rappel à titre de précaution en l’absence de toute exposition identifiée. Si, après avoir reçu un VCC, vous êtes exposé(e) à la rage, vous recevrez soit deux doses de rappel IM (la première au jour 0 et la seconde au jour 3) soit 4 doses de rappel ID (toutes administrées au jour 0).\nERIG = Immunoglobuline antirabique équine\nHRIG = Immunoglobulines antirabiques humaines\nNTV = Tissu nerveux à base de vaccins\npage précédente: 5.5.2. Qui devrait revevoir la prophilaxie pré-exposition ?\npage suivante: 5.5.4. Comment pouvons nous traiter ou prévenir les expositions ?


1 heure de COACHING GARDER LA FORME AU JARDIN - Coaching jardin - Les Jardins de la Terre\n> Coaching jardin > 1 heure de COACHING GARDER LA FORME AU JARDIN\n1 heure de COACHING GARDER LA FORME AU JARDIN\nCôté Forme, c'est Philippe, qui vous explique et qui vous montre comment se positionner pour tailler, pour utiliser la brouette et tous les outils jardin… avec les bonnes positions ! Adapter ses gestes pour une meilleure pratique du jardinage sans risque et pour garder la forme !\nC'est un coaching garder la forme au jardin individuel en distanciel par visio-conversation !\n3-Achetez cette prestation ‘1 heure de COACHING GARDER LA FORME AU JARDIN' afin de recevoir les disponibilités de RDV avec, Philippe, votre Coach.\nQui est Philippe MONNIER-BENOIT ?\nPhilippe est titulaire d'un Doctorat psychophysiologie de l'exercice, expert en entraînement et performance sportive. Consultant scientifique en entreprise, intervenant universitaire, Philippe est préparateur physique de l'ESBF Handball depuis 5 ans. Basé sur une approche globale de la performance, le travail physique est optimisé individuellement au service du projet collectif. Pragmatique, Philippe adapte ses connaissances du sport de haut niveau au monde du jardin. Comment jardiner en douceur tout en gardant la forme, et avec les bons gestes… Philippe a toutes les bonnes réponses !\nTarif : 110 euros pour 1 heure de coaching garder la forme au jardin individuel en distanciel


Horoscope du 29 Juin du Verseau - Un jour de rêve\nHoroscope du 29 Juin du Verseau\nAu réveil ce matin, vous ne serez pas gêné par la gueule de bois car vous voulez commencer la journée de la meilleure des manières, c’est-à-dire vous sentir frais et renouvelé. Aujourd’hui pourrait être passé avec la famille proche et les amis dans un cadre chaleureux et confortable d’intimité. Faites fi de ce que vous pensez que les autres veulent que vous fassiez ou que vous soyez. Optez pour votre propre bague en laiton. Passez un peu de temps aujourd’hui à imaginer ce que cela pourrait être.\nLes festivités autour de vous reprennent et vous devez vous assurer d’ajouter votre énergie au groupe. Ne vous sentez pas obligé de vous faire couper les cheveux cher ou d’acheter une tenue spéciale pour faire partie de la foule. La chose qui vous connectera au groupe sera des éléments forts de votre cœur. Ce n’est rien que vous puissiez acheter dans un magasin. S’engager dans des discussions intellectuelles concernant la philosophie et la religion sera très gratifiant.\nLa constellation actuelle de la planète vous suggère de prendre du temps pour vous reposer. Même si vous êtes une personne très occupée, vous avez encore besoin de vous détendre pendant un moment. Votre travail demande beaucoup de temps et d’énergie mais vous devez essayer de vous reposer régulièrement. Votre corps a besoin de temps en temps d’une pause pour se sentir en bonne santé et fort. Le moment est venu de vous chouchouter !\nLes papiers juridiques pourraient être impliqués d’une manière ou d’une autre dans votre travail aujourd’hui. Vous devrez peut-être les préparer, y répondre ou y faire face d’une manière ou d’une autre. Vous pourriez vous sentir un peu dépassé par la tâche et ainsi être tenté de plaider la mauvaise santé. Il est cependant préférable de procéder lentement, étape par étape, jusqu’à ce que tout soit terminé. Vous n’êtes pas obligé de tout faire en même temps, ce qui a tendance à réduire le stress.\nAttraper un nuage et l’épingler n’est jamais facile, et malheureusement, c’est peut-être ce que vous pensez devoir faire pour rester sur la bonne voie avec l’énergie de la journée. Votre esprit vagabonde dans de nombreux endroits différents, ce qui vous empêche de rester concentré. Pendant ce temps, le nuage flottant au-dessus de vous est rempli d’informations que vous pensez devoir saisir. En réalité, ce que vous devez faire, c’est apprendre à vous détendre.\nVous aimerez aussi 3 signes du zodiaque qui font le premier pas par amour le 1 Novembre\nPrevious ArticleHoroscope du 29 juin des Poissons\nNext ArticleHoroscope du 29 Juin de la Vierge\nHoroscope de l’amour du 2 Septembre du Taureau\nHoroscope de l’amour du 13 Novembre\nPetits détails qui rendent la Vierge heureuse\nHoroscope du 26 Aout\nHoroscope de l’amour du 21 Juillet du Scorpion


Sujet: Présentation Huuga Jeu 5 Sep - 17:46\nSurfant sur le forum de la cohorte, j'ai découvert vôtre forum ainsi que vôtre association.\nJe suis un joueur 40k avec comme armée du DA (8000 pts), de l'Eldar (4000 pts environ j'ai pas compter) du Démon du Chaos (4000 pts environ aussi) du Tau et un peu de SM du chaos. Je dispose aussi d'une table de jeu avec décors. Bon j'avoue avoir du mal a peindre tout ça en fait taff a l'aero mais j'y travail j'espère que c'est pas rédhibitoire pour vous.\nEt sinon moi c'est Damien 28 ans. J'habites Martigues aimerai me perfectionné dans la maîtrise du jeu, j'aime bien optimiser et tester des listes je part d'un du principe que je connais pas mon adversaire ni l'armée qu'il joue donc j'essaille d’équilibré mes listes. Je connais Tyd de la cohorte après je pense pas avoir le plaisir de connaitre d'autres membres de chez vous (sauf Manolo via mp lol).\nSujet: Re: Présentation Huuga Jeu 5 Sep - 19:48\nTu tapes à la bonne porte.\nA la base, le club est plutôt monté par des joueurs/tournoyeurs de 40K qui jouent plutôt bill.\nPour progresser, rien de mieux que de se prendre quelques bonnes poutres ^^ et de discuter ensuite.\nN'hésite pas à te manifester sur les soirée club ( début 11 septembre) pour trouver un joueur et prévoir un partie\n» Présentation Huuga


Cannes Lions 2012 vu par les Français : plus de commentaires que de Lions | Petit Web\nCannes Lions 2012 vu par les Français : plus de commentaires que de Lions\nNicolas Bordas (TBWA), Dominique Delport (Havas), Bertrand Beaudichon (Omnicom Media Group), Stéphane Guerry (Saatchi&Saatchi Duke) et Sébastien Vacherot (Publicis 133).\nLe palmarès des Cannes Lions 2012, vu par Petit Web et les Français présents sur place.\nLa campagne préférée de Nicolas Bordas : celle de la mayonnaise Hellman, qui compose une recette en fonction des achats de la personne, qui s'affiche en direct sur son ticket de caisse. "C'est de la vraie communication synchronisée. Il faudrait d'ailleurs créer une catégorie de la synchronisation à Cannes." Chanceux au jeu des pronostics, il avait prédit la victoire de Chipotle au Grand Prix film, avec son clip racontant sa mutation en société éthique et durable, dans un spot à la bande son conçue par Coldplay.\nLe constat de Dominique Delport d'Havas : "En Europe, nous craignons trop l'échec. Il faut injecter une dose de start up dans toutes les organisations, et enlever les silos." Et de citer en exemple les initiatives d'Amex, avec son Small Business Day (lion d'or) ou Citroën, qui vient d'annoncer un partenariat avec un site de car-sharing.\nLe regret de Bertrand Beaudichon, d'OMG dans la catégorie média ? Ne pas avoir mieux récompensé l'anniversaire d'un inconnu, de JoeFM, cette radio belge qui a rempli un stade de places payantes pour céléber un illustre inconnu. Sa déception ? "Il y avait une catégorie “Best use of Social Media” et cette catégorie était d’une pauvreté étonnante. On compte des fans et des like, au delà de l’idée, il n’est pas fait mention du résultat pour la marque."\nL'un des enseignements de ces Cannes Lions 2012 pour Stéphane Guerry, Directeur Général de Saatchi & Saatchi + Duke. : "fini le temps où on le considérait encore comme un média ! Passé l’âge où l’on a connecté les ordinateurs puis les gens entre eux, c’est maintenant n’importe quel objet ou lieu qui est connecté / connectable." A voir : Mountain Dew Skate Pinball, Silver Cyber Lion ou Nike + Fuelband, Grand Prix Cyber Lion.\nLe regard de Sébastien Vacherot, co-président en charge de la création chez Publicis 133, sur le palmarès Cyber dont il était juré : "les deux Grands Prix récompensent d'un côté deux ans de production pour Nike et pas une ligne de code, pour la campagne de la Suède sur Twitter." Que pense-t-il justement de la polémique de la bloggeuse suédoise dont les propos sur les Juifs n'ont pas été censurés ? "Je pense qu'ils ont bien fait de ne pas censurer, puisque la démarche consistait à montrer le peuple suédois comme il était."\nPour les Français, le palmarès est en demi-teinte : si les agences Marcel et BETC ont été récompensées dans la catégorie film, avec respectivement l'Odyssée de Cartier (Lion d'Or Craft) et l'Ours pour Canal + (un Lion d'Or Film, Grand Prix Craft et trois Lions d'Or Craft), peu d'agences françaises se distinguent en digital.\nA noter : un Lion d'Argent Cyber pour JWT avec Sexy Fingers pour Aides, deux Lions de Bronze Cyber pour Buzzman avec "Happy Birthday" pour Tipp-Ex, un Lion d'Or et un d'Argent en Direct pour DDB avec "Mini Maps", un Lion d'Argent pour Marcel avec "Contrexperience", et un Lion d'Or PR pour CLM BBDO avec La Redoute.\nTags:Cannes Lions, Cannes Lions 2012


Icare : choisissez le numéro 5 !\n28/05/2011, 15h05 - Categories\nComme vous le savez nous avons ouvert les abonnements avec l'opportunité, pour ceux qui ont choisi la formule de soutien, de déterminer la saga du cinquième numéro. Nous étudions également la possibilité de fabriquer un fourreau pour permettre aux abonnés de ranger leurs magazines.\nWe need you : abonnez-vous !\nParce que les abonnements de soutien représentent pour nous une opportunité appréciable de consolider notre trésorerie ainsi qu'une diversification de notre système de distribution (il s'agit de vente par correspondance), nous avons besoin de votre soutien. C'est une étape importante dans notre développement.\nTout est précisé dans ce formulaire d'abonnement qu'il faudra obligatoirement me renvoyer rempli et signé et ce même si certains optent pour la future solution de paiement paypal (encore que pour la comptabilité, je préfère nettement les chèques ).\nMaintenant, vous savez que l'abonnement de soutien propose :\n- des exemplaires dédicacés - le choix de la saga du prochain numéro.\n- et peut-être l'offre d'un fourreau : avant de le faire fabriquer, il faudra que je connaisse l'épaisseur des tranches (encore appelées dos). Le premier faisant 132 pages, le prochain en proposant probablement 140 il me faudra attendre le quatrième numéro pour déterminer le dos du fourreau.\nCeux qui prennent l'abonnement de soutien (formule n°2) ont donc le choix entre Kingdom Hearts (dossier Disney), Legacy of Kain (dossier Vampires) et T


Depannage Tele Vias - Olivier Tele\nRéparation télé et pose Antenne\nRéparation de produits Audio Visuel\nVente dépannage audio visuel\nPose antenne Satélite et TNT\nPose home cinéma\nContactez-nous 06 16 77 53 95\nPrésentation > Dépannage télé\nDépannage télé à Vias et sa région\nCe n’est pas toujours évident de trouver un professionnel compétent en cas de panne ou d’un souci quelconque avec votre poste de télévision dernier cri. La société Olivier Télé SAS assure tous les travaux de dépannage-télé vias ainsi que l’entretien de votre matériel si cela s’avère nécessaire.\nDépannage télé : faites appel à des professionnels\nLes intempéries peuvent causer l’instabilité de la tension électrique. Ce genre de problème peut avoir des impacts directs sur vos différents appareils. Les téléviseurs nouvelle génération sont souvent assez complexes, il est nécessaire de passer par des experts en cas de panne. En ayant recours à des techniciens qualifiés, les réparations seront effectuées et vous aurez la garantie d’un résultat satisfaisant.\nLa société Olivier Télé se spécialise dans le dépannage-télé vias, vous pouvez contacter cet expert pour la maintenance de votre écran plat. Si vous vous trouvez dans la région où dans les communes environnantes, contactez dès maintenant Olivier Télé pour vos travaux de dépannage. Un devis sera établi à votre demande par votre professionnel en la matière selon les réparations à effectuer. En cas de besoin, vous pouvez compter sur l’expertise de la société qui assure le service après-vente des plus grandes marques de téléviseurs.\n04 67 21 67 31\n06 16 77 53 95