NUTRINEAL MC PD4 MONOGRAPHIE. Solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale. Solution pour dialyse péritonéale - PDF\nDownload "NUTRINEAL MC PD4 MONOGRAPHIE. Solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale. Solution pour dialyse péritonéale"\n1 MONOGRAPHIE NUTRINEAL MC PD4 Solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale Solution pour dialyse péritonéale Corporation Baxter 7125, Mississauga Road Mississauga (Ontario) L5N 0C2 Date de révision : 30 juillet 2012 Numéro de contrôle de la présentation : Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 1 de 33\n2 Table des matières PARTIE I : RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ...3 RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT...3 INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE...3 CONTRE-INDICATIONS...3 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D EMPLOI...4 EFFETS INDÉSIRABLES...6 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES...7 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION...8 SURDOSAGE...11 ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE...11 CONSERVATION ET STABILITÉ...12 PRÉCAUTIONS SPÉCIALES DE MANIPULATION...13 FORMES PHARMACEUTIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT...13 PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES...15 RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES...15 PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE...15 TOXICOLOGIE...22 BIBLIOGRAPHIE...27 PARTIE III : INFORMATION DESTINÉE AUX CONSOMMATEURS...29 Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 2 de 33\n3 NUTRINEAL MC PD4 Solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale PARTIE I : RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT Voie d administration Forme pharmaceutique et concentration Voie intrapéritonéale Solution d acides aminés à 1,1 % Ingrédients Histidine, valine, isoleucine, alanine, leucine, arginine, lysine, glycine, méthionine, proline, phénylalanine, sérine, thréonine, tyrosine, tryptophane, chlorure de calcium dihydraté, chlorure de magnésium hexahydraté, chlorure de sodium, lactate de sodium, acide chlorhydrique (pour ajuster le ph), eau pour injection. INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE Nutrineal MC PD4 est indiquée pour le traitement de la malnutrition protéique chez les patients en dialyse péritonéale. CONTRE-INDICATIONS Nutrineal MC PD4 est contre-indiquée chez les patients qui présentent : une hypersensibilité connue à un ou plusieurs des acides aminés contenus dans le produit ou à un ou plusieurs des excipients ou des composants du contenant. Pour obtenir la liste complète des ingrédients, voir la section Formes pharmaceutiques, composition et conditionnement de la monographie; un taux d urée sérique supérieur à 38 mmol/l; des symptômes urémiques; une acidose métabolique; des anomalies congénitales du métabolisme des acides aminés; une insuffisance hépatique; une hypokaliémie grave; des anomalies mécaniques incorrigibles qui empêchent une dialyse péritonéale efficace ou qui augmentent le risque d infection; une perte établie de la fonction péritonéale ou des adhérences étendues compromettant la fonction péritonéale. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 3 de 33\n4 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D EMPLOI Mises en garde La sclérose péritonéale encapsulante est considérée comme une complication rare et connue de la dialyse péritonéale. On l a signalée chez des patients utilisant des solutions de dialyse péritonéale, y compris Nutrineal MC PD4. En cas de péritonite, le choix et le dosage des antibiotiques doivent dépendre des résultats des études d identification et de sensibilité des organismes isolés, dans la mesure du possible. Avant l identification des organismes en question, des antibiotiques à large spectre d efficacité peuvent être indiqués. On doit arrêter l administration intrapéritonéale de Nutrineal MC PD4 immédiatement en présence de signes ou de symptômes faisant soupçonner une réaction d hypersensibilité. On doit prendre des contre-mesures thérapeutiques appropriées, selon les besoins cliniques. Précautions Généralités Nutrineal MC PD4 est destinée à l administration intrapéritonéale uniquement. Elle ne doit pas être administrée par voie intraveineuse. Ne pas administrer si la solution est décolorée ou trouble, si elle contient des matières particulaires ou présente des traces de fuite ou encore si les sceaux sont rompus. On doit inspecter le liquide drainé afin de rechercher la présence de fibrine ou d une opacité pouvant indiquer une péritonite. La dialyse péritonéale peut entraîner l élimination de protéines, d acides aminés, de vitamines hydrosolubles et d autres médicaments qu il faudra éventuellement remplacer. La dialyse péritonéale doit être effectuée avec prudence chez les patients présentant : 1. une affection abdominale, notamment une rupture du diaphragme et de la membrane péritonéale à la suite d une intervention chirurgicale, d un traumatisme ou d anomalies congénitales jusqu à ce que la cicatrisation soit complète, des tumeurs abdominales, une infection de la paroi abdominale, des hernies, une fistule fécale ou une colostomie, une polykystose rénale ou toutes autres affections qui compromettent l intégrité de la paroi abdominale, de la surface abdominale ou de la cavité intra-abdominale; 2. d autres affections, notamment une greffe de remplacement de l aorte et une maladie pulmonaire grave. La surperfusion d une solution de dialyse péritonéale dans la cavité péritonéale peut être caractérisée par une distension ou des douleurs abdominales et/ou un essoufflement. Le traitement de la surperfusion de solution de dialyse péritonéale consiste à drainer la solution de la cavité péritonéale. Les solutions Nutrineal MC PD4 ne contiennent pas de potassium en raison du risque d hyperkaliémie. Lorsque le taux sérique de potassium est normal ou en cas d hypokaliémie, Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 4 de 33\n5 l ajout de chlorure de potassium (jusqu à une concentration de 4 meq/l) peut être indiqué pour prévenir une hypokaliémie grave 1 mais ne doit être effectué qu après une évaluation soigneuse du potassium sérique et du potassium corporel total, uniquement sous la direction d un médecin. L addition d autres ingrédients peut être à l origine d incompatibilités. Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION. Carcinogenèse et mutagenèse Aucune étude à long terme sur les animaux n a été menée pour évaluer le pouvoir cancérogène ou mutagène de Nutrineal MC PD4. Néphrologie L administration de Nutrineal MC PD4 peut occasionner une élévation du taux d azote uréique dans le sang, des signes et des symptômes urémiques, une acidose métabolique, des nausées et des vomissements. Des soins particuliers sont indiqués en cas d acidose métabolique décompensée, de dysfonction hépatique grave et d hyperammoniémie. L acidose métabolique doit être corrigée avant et pendant le traitement par Nutrineal MC PD4. Une partie des acides aminés contenus dans Nutrineal MC PD4 est convertie en déchets azotés issus du métabolisme, comme l urée. Si la dialyse est insuffisante, les déchets métaboliques additionnels générés par l administration de Nutrineal MC PD4 peuvent entraîner l apparition de symptômes urémiques, comme l anorexie ou les vomissements. Ces symptômes peuvent être pris en charge en interrompant l administration de Nutrineal MC PD4 ou en augmentant la dose de dialyse en utilisant une solution sans acides aminés. L acidose métabolique peut être traitée au moyen d une substance alcaline, comme le bicarbonate de sodium, le carbonate de calcium ou l acétate de calcium, administrée par voie orale. Fonction sexuelle/reproduction Aucune étude à long terme sur les animaux n a été menée pour évaluer l effet de Nutrineal MC PD4 sur la fertilité. Populations particulières Femmes enceintes ou qui allaitent : On ne dispose pas de données suffisantes sur l utilisation de Nutrineal MC PD4 chez les femmes enceintes ou qui allaitent. Les médecins doivent évaluer avec soin les risques et les bienfaits éventuels pour chaque patiente avant de prescrire Nutrineal MC PD4. Pédiatrie : L innocuité et l efficacité n ont pas été établies chez les enfants. Surveillance et épreuves de laboratoire Les taux plasmatiques de potassium, de calcium et de magnésium doivent faire l objet d une étroite surveillance chez les patients qui prennent des glycosides cardiotoniques. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 5 de 33\n6 Les patients doivent faire l objet d une étroite surveillance pour éviter la sur- et la soushydratation. Des données précises doivent être consignées sur l équilibre hydrique et le poids corporel du patient doit faire l objet d un suivi rigoureux. Les concentrations sériques d électrolytes (plus particulièrement celles de bicarbonate, de potassium, de magnésium, de calcium et de phosphate), les paramètres biochimiques, notamment la parathormone, et les paramètres hématologiques doivent être évalués périodiquement. Chez les diabétiques, la glycémie doit être surveillée et la dose d insuline ou des autres antihyperglycémiants doit être ajustée. EFFETS INDÉSIRABLES Présentation des effets indésirables du médicament Les effets indésirables dont il est question dans cette section sont ceux que l on pense être liés à Nutrineal MC PD4 ou à la dialyse péritonéale. Effets indésirables du médicament lors des essais cliniques Les essais cliniques étant menés dans des conditions très précises, les taux d effets indésirables observés lors de ces essais peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés lors des essais cliniques d un autre médicament. Les données concernant les effets indésirables du médicament issues des essais cliniques sont utiles pour identifier les manifestations indésirables associées au médicament et en estimer la fréquence. Les effets indésirables qui suivent ont été observés lors des essais cliniques chez au moins 5 % des patients ayant reçu Nutrineal MC PD4. Les événements indésirables figurant dans le tableau sont ceux dont la fréquence a été au moins de 2 % supérieure à celle observée dans le groupe témoin. Classification par système organique INFECTIONS ET INFESTATIONS TROUBLES SANGUINS ET LYMPHATIQUES TROUBLES MÉTABOLIQUES ET NUTRITIONNELS Effets indésirables lors des essais cliniques Terme privilégié par le MedDRA Fréquence Pourcentage de patients Infection au site Fréquente 8,9 d insertion du cathéter Infection Fréquente 5,1 Anémie Fréquente 6,3 Acidose Hypervolémie Hypokaliémie Hypovolémie Très fréquente Très fréquente Fréquente Fréquente 35,4 13,9 8,9 6,3 TROUBLES PSYCHIATRIQUES Dépression Fréquente 5,1 TROUBLES RESPIRATOIRES, THORACIQUES ET MÉDIASTINAUX TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX Dyspnée Fréquente 6,3 Nausées/vomissements* Anorexie Nausées Très fréquents Très fréquente Très fréquentes 19,0 15,2 15,2 Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 6 de 33\n7 Classification par système organique TROUBLES GÉNÉRAUX ET RÉACTIONS AU SITE D ADMINISTRATION EXPLORATIONS Effets indésirables lors des essais cliniques Terme privilégié par le MedDRA Fréquence Pourcentage de patients Gastrite Fréquente 5,1 Asthénie Très fréquente 10,1 Augmentation du taux Très fréquente 15,2 d urée sanguine La fréquence a été établie en fonction de l échelle suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 - < 1/10), peu fréquent ( 1/ < 1/100), rare ( 1/ < 1/1 000), très rare (< 1/10 000) * L expression «nausées et vomissements» ne figure pas dans MedDRA Elle a été retenue pour rendre compte des données disponibles. Effets indésirables du médicament dans le cadre de la pharmacovigilance Les effets indésirables suivants ont été signalés dans le cadre de la pharmacovigilance. INFECTIONS ET INFESTATIONS : Péritonite bactérienne TROUBLES DU SYSTÈME IMMUNITAIRE : Hypersensibilité TROUBLES MÉTABOLIQUES ET NUTRITIONNELS : Anorexie TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX : Douleur abdominale, péritonite, effluent péritonéal trouble, gêne abdominale TROUBLES CUTANÉS ET DES TISSUS SOUS-CUTANÉS : Œdème de Quincke, prurit TROUBLES GÉNÉRAUX ET RÉACTIONS AU SITE D ADMINISTRATION : Complication liée au cathéter, pyrexie, malaise ÉVALUATIONS : Résultats anormaux à l analyse du liquide péritonéal INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Aucune étude sur les interactions médicamenteuses n a été menée avec NUTRINEAL. La concentration sanguine d autres médicaments dialysables peut diminuer pendant la dialyse. L héparine et l insuline ne sont pas incompatibles avec Nutrineal MC PD4 dans le contenant VIAFLEX. Si Nutrineal MC PD4 entre dans une préparation médicinale, il faut vérifier la compatibilité avant d utiliser la préparation. La solution ainsi obtenue doit être administrée sans tarder. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 7 de 33\n8 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dose recommandée et adaptation posologique Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) est exclusivement destinée à l administration par voie intrapéritonéale, en remplacement d un ou deux des échanges de dextrose quotidiens, dans le cadre d un traitement par dialyse quotidien chez les patients atteints de malnutrition protéique. Une dialyse adéquate doit être instaurée avant l instauration du traitement par Nutrineal MC PD4. Adultes et personnes âgées : Un échange de dialyse péritonéale (Nutrineal MC PD4) par jour, au moyen d une poche de 2,0 litres ou de 2,5 litres est la posologie recommandée chez un patient de 70 kg. Chez les patients dont le poids est moins élevé, il peut être nécessaire de réduire le volume d injection en fonction de leur corpulence. Dans des cas exceptionnels, une posologie différente peut être indiquée, mais celle-ci ne doit pas dépasser deux échanges par jour. Il est à noter que l apport total journalier en protéines recommandé est égal ou supérieur à 1,2 g/kg de poids corporel chez les adultes en dialyse. Une poche de 2,0 litres de Nutrineal MC PD4 contient 22 g d acides aminés, soit 0,30 g/kg de poids corporel/24 h (environ 25 % des besoins journaliers en protéines) pour un adulte de 70 kg en dialyse. Enfants et adolescents : L innocuité et l efficacité du produit n ont pas été établies chez les enfants. Si Nutrineal MC PD4 est utilisé, la posologie recommandée est d un échange de dialyse péritonéale par jour. Le rapport risque/avantage doit être évalué et la prescription de dialyse ainsi que le volume d injection doivent être adaptés en fonction des besoins individuels du patient. Administration Nutrineal MC PD4 est destinée à l administration intrapéritonéale uniquement. Elle ne doit pas être administrée par voie intraveineuse. Le mode de traitement, la fréquence d administration, le volume des échanges, le temps de stagnation et la durée de la dialyse doivent être déterminés et supervisés par le médecin prescripteur. Le traitement doit être réévalué trois mois après son instauration faute d amélioration clinique ou biochimique dans l état du patient. Si Nutrineal MC PD4 entre dans une préparation médicinale, il faut vérifier la compatibilité avant d utiliser la préparation. La solution ainsi obtenue doit être administrée sans tarder. Les solutions pour dialyse péritonéale peuvent être amenées à la température de 37 C (98,6 F) dans le suremballage pour augmenter le confort du patient. Toutefois, seule une source de chaleur sèche (coussin chauffant, plaque de chauffage, etc.) doit être utilisée. La solution ne doit pas être réchauffée dans l eau ni au four à micro-ondes en raison du risque de lésions ou d inconfort pour le patient. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 8 de 33\n9 N administrer la solution que si elle est limpide et exempte de particules. On doit inspecter le liquide drainé afin de rechercher la présence de fibrine ou d une opacité pouvant indiquer une péritonite. Jeter toute solution inutilisée. Pour utilisation unique seulement. Instructions d utilisation Une technique aseptique doit être utilisée durant toute la dialyse péritonéale. Voir le mode d emploi qui accompagne l équipement pour obtenir des renseignements exhaustifs sur la préparation du dispositif. Consignes de préparation et d administration d une poche simple Suivre les instructions du manuel de l utilisateur ou celles qui accompagnent les tubulures et les dispositifs destinés à la dialyse péritonéale automatisée. Préparation et administration avec le TWIN BAG 1. Laisser la poche dans sa boîte jusqu au moment de l utilisation. 2. Retirer la poche du suremballage. 3. Inspecter la poche de solution et la canule pour en vérifier l étanchéité et la date de péremption. En cas de fuite ou si la date de péremption est échue, mettre la poche au rebut. 4. Inspecter le raccord au patient pour s assurer que l anneau de traction est fixé. Ne pas utiliser si l anneau de traction n est pas fixé au raccord. 5. Inspecter la tubulure et la poche de drainage. Elles doivent être exemptes de solution. Dans le cas contraire, mettre l unité au rebut. REMARQUE : Des microgouttelettes d eau sont acceptables. 6. S assurer que le dispositif de transfert au patient est fermé. 7. Briser la canule au niveau du raccord au patient. 8. Retirer l anneau de traction du raccord au patient. 9. Ôter le capuchon de déconnexion du dispositif de transfert au patient. Fixer immédiatement le dispositif de transfert au patient au raccord en vissant ce dernier jusqu à ce qu il soit fermement serré. 10. Fixer la tubulure de la nouvelle poche de solution à l aide de la pince prévue à cet effet. 11. Briser la canule au niveau de l orifice de la poche. 12. Suspendre la nouvelle poche de solution. 13. Placer la poche de drainage sous le niveau du péritoine. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 9 de 33\n10 Suivre la procédure A ou la procédure B facultative Procédure A 14. Ouvrir la pince du dispositif de transfert pour drainer la solution de la cavité péritonéale. 15. Fermer la pince de la tubulure du dispositif de transfert une fois le drainage terminé. 16. Ouvrir la pince de la tubulure d une nouvelle poche de solution et laisser la nouvelle solution s écouler dans la poche de drainage pendant cinq secondes. 17. Fermer la pince de la tubulure de drainage. 18. Ouvrir la pince du dispositif de transfert et laisser la solution s écouler dans la cavité péritonéale. 19. Fermer la pince du dispositif de transfert lorsque la perfusion est terminée. 20. Ouvrir un nouveau capuchon de déconnexion en suivant les consignes livrées avec le dispositif. 21. Débrancher le dispositif de transfert au patient du dispositif TWIN BAG et fixer le nouveau capuchon de déconnexion au dispositif de transfert. Facultatif : Procédure B 14. Ouvrir la pince de la tubulure d une nouvelle poche de solution et laisser la nouvelle solution s écouler dans la poche de drainage pendant cinq secondes. 15. Fixer la tubulure de la nouvelle solution à l aide de la pince prévue à cet effet. 16. Ouvrir la pince du dispositif de transfert pour drainer la solution de la cavité péritonéale. 17. Fermer la pince de la tubulure de drainage. 18. Ouvrir la tubulure de la nouvelle solution et laisser la solution s écouler dans la cavité péritonéale. 19. Fermer la pince du dispositif de transfert lorsque la perfusion est terminée. 20. Ouvrir un nouveau capuchon de déconnexion en suivant les consignes livrées avec le dispositif. 21. Débrancher le dispositif de transfert au patient du dispositif TWIN BAG et fixer le nouveau capuchon de déconnexion au dispositif de transfert. Si un autre médicament est prescrit 1. Inspecter la poche pour vérifier si le bouchon refermable en caoutchouc de l orifice d injection de médicament est en place. Mettre au rebut si le bouchon en caoutchouc de l orifice d injection de médicament n est pas fixé à l orifice de la poche. 2. Préparer l orifice d injection de médicament en utilisant une technique d asepsie. 3. Utiliser une seringue munie d une aiguille de calibre 19 à 25 d un pouce de long pour percer l orifice refermable en caoutchouc d injection de médicament et injecter le médicament. 4. Positionner la poche de manière à ce que l orifice d injection de médicament soit dirigé vers le haut. Presser et tapoter l orifice d injection de médicament pour vider la solution. Mélanger la solution en agitant énergiquement la poche. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 10 de 33\n11 SURDOSAGE Si vous soupçonnez un surdosage, communiquez avec le centre antipoison de votre région pour savoir quoi faire. La solution présente un risque de surdosage entraînant une hypervolémie et des perturbations électrolytiques. Prise en charge du surdosage : L hypervolémie peut être prise en charge au moyen de solutions de dialyse péritonéale hypertoniques et en restreignant l apport liquidien. Les perturbations électrolytiques peuvent être prises en charge après vérification de la perturbation en cause au moyen d analyses sanguines. La perturbation la plus probable, l hypokaliémie, peut être prise en charge par l ingestion de potassium ou par l ajout de chlorure de potassium à la solution de dialyse péritonéale prescrite par le médecin traitant. ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Mécanisme d action La dialyse péritonéale est une intervention qui utilise les propriétés de filtration naturelles de la membrane péritonéale de l organisme pour éliminer les substances toxiques et les métabolites normalement excrétés par les reins et pour faciliter la régulation de l équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique 3. Alors que dans les solutions de dialyse péritonéale classiques, l agent osmotique est le dextrose 4, Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) utilise un mélange d acides aminés essentiels et non essentiels, à une concentration totale de 1,1 % (11 g/l). Les concentrations d électrolytes que contient la solution de dialyse sont conçues pour normaliser les concentrations d électrolytes dans le plasma; le lactate fait office de précurseur du bicarbonate 5. Les acides aminés contenus dans Nutrineal MC PD4 procurent un gradient osmotique similaire à celui des solutions de dextrose à 1,5 % pour dialyse péritonéale. L osmolarité calculée de Nutrineal MC PD4 est de 365 mosmol/l, tandis que la valeur calculée pour les solutions de dextrose à 1,5 % pour dialyse péritonéale (p. ex., la solution pour dialyse péritonéale Dianeal PD-2) est de 346 mosmol/l. Nutrineal MC PD4 est donc un agent osmotique de remplacement efficace. Le mélange d acides aminés est composé à 64 % d acides aminés essentiels et à 36 % d acides aminés non essentiels, selon le poids. Certains des acides aminés non essentiels (tyrosine, sérine et arginine) ont été ajoutés à la solution parce que leur biosynthèse par les autres substrats pourrait se trouver compromise chez les patients dialysés 6. Les acides aminés contenus dans Nutrineal MC PD4 sont absorbés dans le sang. Il s agit de substrats pour la synthèse des protéines à la fois essentiels et fonctionnels. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 11 de 33\n12 Les patients atteints d une insuffisance rénale chronique sont nombreux à afficher les signes d une malnutrition protéique ou protéino-calorique liée à un apport réduit en protéines et en calories et à des besoins protéiques et caloriques accrus. Pendant la dialyse péritonéale classique utilisant des solutions de dextrose, il y a perte d une partie des acides aminés et des protéines dans le dialysat usagé 7. La solution pour dialyse Nutrineal MC PD4 contient des acides aminés pour compenser les pertes inévitables de protéines et d acides aminés dans le dialysat, favorisant ainsi la normalisation du profil d acides aminés plasmatique anormal souvent observé en présence d une insuffisance rénale chronique. Il a été montré que le maintien d une nutrition adéquate chez les patients en dialyse péritonéale diminue la fréquence de la péritonite tout en réduisant la durée de l hospitalisation. Étant donné que la diminution de la capacité d élimination du phosphate est l une des complications de l insuffisance rénale, Nutrineal MC PD4 constitue une source de matière première biologiquement utilisable et sans phosphate pour la synthèse des protéines. Profil pharmacodynamique Nutrineal MC PD4 est une solution stérile apyrogène qui, lorsqu elle est utilisée en dialyse péritonéale, permet d éliminer les substances toxiques produites lors du métabolisme de l azote et normalement excrétées par les reins tout en favorisant la régulation de l équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique. La concentration en électrolytes dans le liquide est semblable à la composition électrolytique du liquide extra-cellulaire normal, à l exception du lactate. Profil pharmacocinétique La solution est instillée dans la cavité péritonéale pour être ensuite drainée après un temps de stagnation déterminé par le médecin. La solution agit en franchissant la membrane péritonéale selon les principes de la diffusion osmotique. Entre 70 % et 80 % des acides aminés perfusés sont absorbés après 4 à 6 heures de stagnation dans la cavité péritonéale. Les électrolytes subissent le métabolisme propre à chaque ion. CONSERVATION ET STABILITÉ Conserver à l abri de la lumière jusqu au moment de l utilisation. L exposition des produits pharmaceutiques à la chaleur doit être réduite au minimum. Conserver à une température comprise entre 15 C et 25 C. Laisser la poche dans sa boîte jusqu au moment de l utilisation. Le contenant en plastique TWIN BAG est fait de polychlorure de vinyle (plastique PL-146). L exposition à des températures supérieures à 30 C durant le transport et l entreposage peut entraîner de légères pertes de la teneur en eau. Plus la température est élevée, plus les pertes de teneur en eau augmentent. Il est improbable que ces pertes mineures entraînent des changements significatifs sur le plan clinique pendant la durée de conservation. La quantité d eau à l intérieur du récipient qui peut pénétrer dans le suremballage est insuffisante pour avoir un effet important sur la solution. Les solutions en contact avec un récipient en plastique peuvent faire en sorte que certains composés chimiques se dégagent en très petites quantités du plastique; mais les essais biologiques confirment toutefois l innocuité des matériaux de fabrication du contenant en plastique. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 12 de 33\n13 PRÉCAUTIONS SPÉCIALES DE MANIPULATION Voir CONSERVATION ET STABILITÉ FORMES PHARMACEUTIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT Nutrineal MC PD4 est une solution stérile apyrogène d acides aminés essentiels et non essentiels et d électrolytes conditionnée dans le contenant en plastique PL-146 de Corporation Baxter. Nutrineal MC PD4 est uniquement destinée à l administration intrapéritonéale et ne contient aucun agent bactériostatique ou antimicrobien. Cent millilitres (100 ml) de solution Nutrineal MC PD4 contiennent : Acides aminés essentiels Histidine USP Isoleucine USP Leucine USP Lysine (ajoutée sous forme de chlorhydrate de lysine) USP Méthionine USP Phénylalanine USP Thréonine USP Tryptophane USP Valine USP Acides aminés non essentiels Alanine USP Arginine USP Glycine USP Proline USP Sérine USP Tyrosine USP Électrolytes Chlorure de calcium dihydraté USP Chlorure de magnésium hexahydraté USP Chlorure de sodium USP Lactate de sodium Excipients Eau pour injection USP Acide chlorhydrique (pour ajuster le ph) 71,4 mg 84,9 mg 101,9 mg 95,5 mg 84,9 mg 57 mg 64,5 mg 27 mg 139,3 mg 95,1 mg 107,1 mg 50,9 mg 59,5 mg 50,9 mg 30 mg 18,3 mg 5,08 mg 538 mg 448 mg QS QS Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 13 de 33\n14 Concentration d ions Acides aminés Sodium Calcium Magnésium Chlorure Lactate 87 mmol/l 132 mmol/l 1,25 mmol/l 0,25 mmol/l 105 mmol/l* 40 mmol/l * Comprend le chlorhydrate de lysine et l acide chlorhydrique utilisé pour équilibrer le ph. ph (ajusté avec de l acide chlorhydrique) : 6,6 (5,7 à 6,8) Osmolarité calculée : environ 365 mosm/l Nutrineal MC PD4 est offert dans des contenants TWIN BAG de ml ou de ml, et dans des poches simples de ml. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 14 de 33\n15 PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES Substance pharmaceutique Dénomination commune Nom chimique Formule moléculaire Masse moléculaire L-alanine acide 2-aminopropanoïque C 3 H 7 NO 2 89,09 L-arginine acide 2-amino-5-guanidinopentanoïque C 6 H 14 N 4 O 2 174,2 Glycine acide aminoéthanoïque C 2 H 5 NO 2 75,07 L-histidine acide 2-amino-3-(1H-imidazol-4- C 6 H 9 N 3 O 2 155,16 yl)-propanoïque L-isoleucine acide 2-amino-3-méthylpentanoïque C 6 H 13 NO 2 131,17 L-leucine acide 2-amino-4-méthylpentanoïque C 6 H 13 NO 2 131,18 Chlorhydrate de L-lysine acide 2,6-diaminohexanoïque C 6 H 14 N 2 O 2 182,65 L-méthionine acide 2-amino-4-(méthylthio)butanoïque C 5 H 11 NO 2 S 149,21 L-phénylalanine acide 2-amino-3-phénylpropanoïque C 9 H 11 NO 2 165,19 L-proline acide pyrrolidine-2-carboxylique C 5 H 9 NO 2 115,13 L-sérine acide 2-amino-3-hydroxypropanoïque C 3 H 7 NO 3 105,1 L-thréonine acide 2-amino-3-hydroxybutanoïque C 4 H 9 NO 3 119,12 L-tryptophane L-tyrosine acide 2-amino-3-(1H-indol-3-yl)- propanoïque acide 2-amino-3-(4-hydroxyphényl)- propanoïque C 11 H 12 N 2 O 2 204,23 C 9 H 11 NO 3 181,19 L-valine acide 2-amino-3-méthylbutanoïque C 5 H 11 NO 2 117,15 Chlorure de calcium Chlorure de calcium dihydraté CaCl 2 2H 2 O 147,01 dihydraté Chlorure de magnésium Chlorure de magnésium hexahydraté MgCl 2 6H ,30 hexahydraté Chlorure de sodium Chlorure de sodium NaCl 58,44 Lactate de sodium 2-hydroxypropanoate de sodium C 3 H 5 NaO 3 112,07 PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) contient un mélange d acides aminés, de lactate et d électrolytes (sodium, chlorure, calcium et magnésium) actuellement utilisé dans les solutions pour nutrition parentérale et pour dialyse péritonéale approuvées. Les acides aminés que renferme Nutrineal MC PD4 ne sont pas de nouvelles entités chimiques; il s agit de composés présents à l état naturel dont la distribution et le métabolisme sont bien connus et dont l excrétion urinaire est négligeable chez les patients atteints d une insuffisance rénale terminale 8. En raison du volume d information sur l utilisation des acides aminés chez l être humain (par voies orale et parentérale) et les innombrables travaux de recherche menés au fil des ans sur les acides aminés, aucune des études non cliniques sur la pharmacologie, la pharmacocinétique et la toxicologie Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 15 de 33\n16 habituellement menées dans le cadre de la mise au point d un nouveau médicament n a été réalisée dans le cadre du programme de développement de Nutrineal MC PD4. Par ailleurs, plusieurs études pharmacologiques et des études de toxicologie non cliniques ont été menées sur Nutrineal MC PD2. De plus, de nombreuses études non cliniques ont également été menées sur d autres solutions pour dialyse péritonéale ou pour administration intraveineuse dont la composition est semblable à celle de Nutrineal MC PD4 et fournissent des données précieuses à l appui de l innocuité des solutions d acides aminés pour dialyse péritonéale. Toutes les solutions sont présentées au tableau 1. Tableau 1 Composition quantitative de Nutrineal MC PD4 comparativement à celle d autres solutions pour dialyse péritonéale et pour administration intraveineuse (g/litre) Ingrédients Préparation (mode d administration) AAE à SAAS à AA à 1 % + AA à 2 % + Nutrineal MC Dianeal PD2 avec 3 % 1 (i.v.) 5 % 2 (i.v.) DP2 3 (i.p.) DP2 3 (i.p.) PD2 (i.p.) dextrose 4 (i.p.) Total acides aminés aucune L-alanine aucune 10,4 0,88 1,76 0,95 aucune L-arginine aucune 5,2 0,48 0,96 1,07 aucune L-glycine 1,4 10,4 0,46 0,92 0,51 aucune L-histidine 2 2,2 0,62 1,24 0,71 aucune L-leucine 4,4 3,1 1,28 2,56 1,02 aucune L-isoleucine 2,8 2,4 0,76 1,52 0,85 aucune L-lysine* 3,2 2,9 0,85 1,70 0,76 aucune L-méthionine 4,4 2,9 0,58 1,16 0,85 aucune L-phénylalanine 4,8 3,1 0,35 0,70 0,57 aucune L-proline aucune 2,1 0,54 1,08 0,59 aucune L-sérine aucune aucune 0,47 0,94 0,51 aucune L-thréonine 2 2,1 0,89 1,78 0,65 aucune L-tryptophane 1 0,9 0,19 0,38 0,27 aucun L-tyrosine 0,2 0,2 0,35 0,70 0,30 aucune L-valine 3,2 2,3 1,15 2,30 1,39 aucune L-cystine aucune aucune aucune aucune aucune aucune Acide L-glutamique aucun aucun aucun aucun aucun aucun Acide L-aspartique aucun aucun aucun aucun aucun aucun Dextrose aucun aucun aucun aucun aucun 15 ou 42,5 Phosphate de aucun 2,61 aucun aucun aucun aucun potassium dibasique Chlorure de calcium aucun aucun 0,257 0,257 0,257 0,257 dihydraté Chlorure de magnésium aucun 0,051 0,051 0,051 0,051 0,051 hexahydraté Acétate de sodium aucun 3,4 aucun aucun aucun aucun Lactate de sodium aucun aucun 4,48 4,48 4,48 4,48 Chlorure de sodium aucun 0,585 5,38 5,38 5,38 5,38 AAE : acides aminés essentiels; SAAS : solution d acides aminés synthétiques; AA : acides aminés; i.v. : par voie intraveineuse; i.p. : par voie intrapéritonéale 1 Solution utilisée dans l étude n R.D , CC1101B 2 Solution utilisée dans l étude n R.D A, CC1101A 3 Solution utilisée dans l étude n RO Solution utilisée dans l étude n RO (teneur en dextrose : 42,5 g/l) * La lysine a été ajoutée à la préparation sous la forme de chlorure de lysine, mais celui-ci a été assimilé à la lysine dans les analyses et les rapports. Nutrineal PD4 (avec acides aminés à 1,1 %) contient 0,183 g/l de chlorure de calcium dihydraté. Les acides aminés et les électrolytes contenus dans Nutrineal MC PD4 sont présents à l état naturel dans les aliments consommés par les êtres humains. Ces ingrédients ont été mis à l essai dans Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 16 de 33\n17 plusieurs systèmes biologiques et font l objet de recherches biologiques depuis des siècles. Dans les aliments, les acides aminés se combinent chimiquement entre eux pour former des protéines. Après l ingestion, les protéines sont hydrolysées en acides aminés dans le tube digestif. Ces acides aminés sont absorbés dans la circulation porte. Lors de l administration intrapéritonéale, les acides aminés contenus dans la solution Nutrineal MC PD4 passent dans le sang à travers la membrane péritonéale et sont transportés par la circulation porte vers le foie avant de pénétrer dans les tissus périphériques. Les études nutritionnelles menées entre 1900 et 1960 environ ont défini les besoins en acides aminés de différentes espèces, les processus métaboliques par lesquels l organisme transforme ces acides aminés et leurs apports acceptables. La composition de Nutrineal MC PD4 repose sur ces données bien établies. Dans une étude clinique contrôlée menée auprès de patients traités en externe (étude clinique de Baxter n RD-92-CA-042), une amélioration globale cliniquement significative (p < 0,05) de l état nutritionnel a été observée en l espace de trois mois chez les patients traités par Nutrineal MC PD2 comparativement aux patients du groupe témoin, selon le pourcentage de patients ayant obtenu une amélioration à au moins deux des cinq paramètres d évaluation de l efficacité mesurés (albumine, préalbumine, protéine totale, transferrine et périmètre brachial). Le pourcentage de patients ayant bénéficié d une amélioration globale a été de 70 % dans le groupe traité par Nutrineal MC PD2 et de 45 % dans le groupe témoin. La différence quant à l état nutritionnel entre les patients traités par Nutrineal MC PD2 et les patients témoins a été la plus marquée après 1 mois. Les différences entre les deux groupes ont été significatives (p 0,056 ou bien en deçà) pour les quatre paramètres (albumine, préalbumine, protéine totale et transferrine) mesurés. De plus, l analyse du facteur de croissance 1 analogue à l insuline (IGF-1), un autre indicateur de l état nutritionnel, a mis en évidence une différence statistiquement significative (p < 0,003) entre les patients traités par Nutrineal MC PD2 et les patients du groupe témoin après 3 mois. Le test d équilibration péritonéale (TEP), qui mesure les caractéristiques de transport de la membrane péritonéale, n a mis en évidence aucune différence cliniquement ou statistiquement significative entre le groupe traité par Nutrineal MC PD2 et le groupe témoin au regard du volume d ultrafiltration ou des coefficients de transfert de masse transmembranaire pour le glucose, l urée, la créatinine et la protéine totale après trois mois, mais également après six mois chez huit patients traités par Nutrineal MC PD2 pendant tout ce temps. L utilisation de Nutrineal MC PD2 pendant une période maximale de six mois n exerce donc aucun effet délétère sur la membrane péritonéale. Dans une étude clinique non contrôlée menée auprès de patients externes par Nutrineal MC PD4 avec une concentration en calcium de 2,5 meq/l (étude clinique de Baxter n PRO-NIV-AO-048C), une élévation statistiquement significative du taux sérique d albumine (p < 0,01) et de transferrine (p < 0,05) a été observée après 3 mois (fin du traitement). Dans une étude contrôlée de 35 jours sur l équilibre métabolique menée auprès de patients atteints de malnutrition protéino-calorique (étude clinique de Baxter n DT88002), une amélioration significative du bilan azoté a été observée pendant le traitement par Nutrineal MC PD2. L amélioration significative du bilan azoté a été accompagnée d une augmentation statistiquement significative du taux sérique de protéine totale et de transferrine, d une augmentation du taux sérique d albumine et d une tendance à la normalisation du taux plasmatique d acides aminés. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 17 de 33\n18 Une baisse significative du taux de phosphore (p = 0,050 et 0,006, respectivement) et du taux de potassium (p = 0,045 et 0,031, respectivement) a été observée par rapport au départ pendant l étude de 35 jours sur l équilibre métabolique et l étude de trois mois menées auprès de patients externes. Les travaux de recherche clinique ont montré que l équilibre du phosphore et du potassium change habituellement parallèlement au bilan azoté. En l absence de changements majeurs dans l alimentation, les concentrations sériques de potassium et de phosphore diminuent lorsque le bilan azoté augmente. Afin d évaluer la quantité d acides aminés absorbés à partir de la solution Nutrineal MC PD2, les concentrations d acides aminés dans le dialysat et les volumes d effluent du dialysat ont été mesurés à la fin d un échange de Nutrineal MC PD2 de 4 heures les premier, neuvième et dixneuvième jours de traitement. L absorption nette a été calculée en soustrayant la masse restante à quatre heures (volume multiplié par la concentration) de la masse perfusée (volume perfusé multiplié par la concentration contenue dans Nutrineal MC PD2). L absorption nette en pourcentage a été calculée en divisant la masse absorbée par la masse perfusée multipliée par 100 %. Les résultats sont indiqués au tableau 2. L absorption nette moyenne en pourcentage à quatre heures allait de 77 % pour la lysine et l histidine à 85 % pour la méthionine. La valeur est demeurée pratiquement inchangée aux trois jours d évaluation pour tous les acides aminés. La reproductibilité de ces chiffres atteste l absence d effet de la solution sur les caractéristiques de transport de la membrane péritonéale. Le total d acides aminés absorbés en grammes peut être calculé à partir des données du tableau 2 et de la teneur en acides aminés de Nutrineal MC PD2 indiquée au tableau 3. L absorption nette d acides aminés exprimée en pourcentage pendant un échange de quatre heures a été de (17,53/22,00) x 100 %, soit 79,7 % ou approximativement 80 %. Tableau 2 Absorption nette moyenne des acides aminés exprimée en pourcentage* Acides aminés Jour du traitement par Nutrineal MC PD2 [jour de l étude] 1  9  19  Histidine Isoleucine Leucine Lysine Méthionine Phénylalanine Thréonine Tryptophane Valine Tyrosine Alanine Arginine Glycine Proline Sérine * Résultats de l étude clinique de Baxter n DT88002 Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 18 de 33\n19 Tableau 3 Absorption nette des acides aminés pendant un échange de 4 heures avec Nutrineal MC PD2 Acides aminés g/2 L Absorption nette en %* g absorbés Histidine 1, ,09 Isoleucine 1, ,40 Leucine 2, ,70 Lysine 1, ,15 Méthionine 1, ,44 Phénylalanine 1, ,89 Thréonine 1, ,03 Tryptophane 0, ,43 Valine 2, ,20 Tyrosine 0, ,46 Alanine 1, ,53 Arginine 2, ,65 Glycine 1, ,82 Proline 1, ,92 Sérine 1, ,83 Total 22,00 17,53 * Moyenne des jours 16, 26 et 35 L absorption exprimée en pourcentage a été directement corrélée avec le rapport dialysat/plasma (D/P) de la créatinine, un paramètre d évaluation des caractéristiques de transport membranaire pour les petites molécules mesuré selon un protocole précis lors d un test d équilibration péritonéale de quatre heures. Le rapport D/P est une mesure du degré d équilibration entre le sang et le dialysat atteint en l espace de quatre heures, une valeur qui varie d un patient à un autre. Les données indiquent qu en règle générale, l absorption des acides aminés à partir de la cavité péritonéale chez un patient particulier dépend des propriétés de transport de la membrane péritonéale du patient en question. D une manière générale, plus le rapport D/P est élevé, plus le pourcentage d absorption des acides aminés l est également. Un lien similaire existe entre le rapport D/P de la créatinine et l absorption du dextrose à partir des solutions de dextrose pour dialyse. L absorption nette des acides aminés contenus dans Nutrineal MC PD2 exprimée en pourcentage est pratiquement la même que celle observée dans les études menées sur d autres solutions d acides aminés similaires pour dialyse péritonéale. Les études ont montré que les acides aminés contenus dans une telle solution étaient rapidement absorbés à partir de la cavité péritonéale pendant la dialyse et que l absorption nette moyenne des acides aminés perfusés par voie intrapéritonéale avoisinait les 70 % à 90 % pendant une stagnation de 4 à 6 heures. L effet rapide de Nutrineal MC PD2 sur les concentrations plasmatiques d acides aminés a été évalué en prélevant un échantillon de plasma avant et à la fin d un échange matinal de 4 heures de Nutrineal MC PD2. Les concentrations plasmatiques d acides aminés avant et après l échange au jour 16, le premier jour du traitement par Nutrineal MC PD2, sont indiquées au tableau 4. D une manière générale, l augmentation moyenne de la concentration en acides aminés supérieure à celle observée avant l échange pour les acides aminés contenus dans la solution a été d environ 63 % à la fin de l échange de 4 heures. Les augmentations allaient de 21 % pour la lysine à 196 % pour la méthionine. Le tableau indique également l augmentation ou la diminution de la concentration d acides aminés qui ne sont pas présents dans Nutrineal MC PD2. Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 19 de 33\n20 Tableau 4 Concentrations plasmatiques en acides aminés avant et après l échange (jour 16) pendant le traitement par Nutrineal MC PD2* Avant l échange Valeur p n = 21 Avant vs après Après l échange (variation en pourcentage par rapport au départ) n = 21 Acides aminés essentiels Histidine 66 ± 12 a 91 ± 17 (38) < 0,01 Isoleucine 59 ± ± 28 (78) < 0,01 Leucine 86 ± ± 33 (45) < 0,01 Lysine 160 ± ± 31 (21) < 0,01 Méthionine 24 ± ± 23 (196) < 0,01 Phénylalanine 56 ± ± 19 (48) < 0,01 Thréonine 117 ± ± 44 (42) < 0,01 Tryptophane 20 ± ± 13 (30) < 0,05 Valine 141 ± ± 82 (142) < 0,01 Acides aminés semi-essentiels Cystine 59 ± ± 26 (5) n.s. Tyrosine 34 ± ± 13 (26) < 0,01 Acides aminés non essentiels Alanine 394 ± ± 143(20) < 0,01 Arginine 79 ± ± 28(49) < 0,01 Asparagine 45 ± ± 20 (-4) n.s. Acide aspartique 14 ± 6 14 ± 8 (0) n.s. Citrulline 88 ± ± 26 (12) < 0,01 Acide glutamique 53 ± ± 28 (-4) n.s. Glutamine 674 ± ± 127 (1) n.s. Glycine 341 ± ± 131 (-3) n.s. Ornithine 53 ± ± 19 (62) < 0,01 Proline 181 ± ± 74 (54) < 0,01 Sérine 69 ± ± 25 (25) < 0,01 Taurine 69 ± ± 26 (-10) < 0,01 Hydroxyproline 37 ± ± 13 (8) n.s. α-aminobutyrate 7 ± 5 11 ± 4 (57) < 0,01 * Résultats de l étude clinique de Baxter n DT a Écart-type moyen; les valeurs sont exprimées en µmol/l. Les études cliniques publiées antérieurement ont également montré que les acides aminés absorbés à partir de la cavité péritonéale passent rapidement dans le sang. Leur concentration culmine en effet une à deux heures après l instillation de la solution dans la cavité péritonéale. On peut en conclure qu une grande partie de l absorption se fait à travers le péritoine viscéral, par l entremise des vaisseaux mésentériques qui vascularisent le foie, semblablement à la voie physiologique empruntée par les acides aminés tirés de l alimentation et absorbés à travers l intestin par l entremise de la veine porte. Une fois le pic de concentration atteint, la concentration diminue rapidement, mais demeure supérieure aux concentrations notées avant l échange à quatre heures. L étude n DT88002, qui a également évalué la concentration sanguine des acides aminés contenus dans Nutrineal MC PD2 avant et après un échange de 4 heures, a montré que la concentration sanguine de tous les acides aminés initialement présents dans la solution, à l exception de la glycine, était plus élevée après l échange qu avant (tableau 4). La concentration d autres acides aminés/métabolites, tels que la cystine et l ornithine, était également plus élevée après l échange de Nutrineal MC PD2, comparativement aux concentrations d avant l échange. Ces augmentations peuvent également être attribuées à Nutrineal MC PD4 (solution d acides aminés à 1,1 % pour la dialyse péritonéale) Page 20 de 33\nNUTRINEAL Notices Désignation Date Pages\nNUTRINEAL Notices Désignation Date Pages NUTRINEAL PD4 A 1,1 % D ACIDES AMINES NUTRINEAL PD4 A 1,1 % D ACIDES AMINES CLEAR-FLEX 2012.01.06 2 / 7 2013.09.23 8 / 14 1 NUTRINEAL PD4 A 1,1 % D ACIDES AMINES\n1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 3. FORME PHARMACEUTIQUE 4. DONNÉES CLINIQUES\n1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Vamin 18 gn Electrolyte Free, solution pour perfusion. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 1000 ml contient: L-Alanine 16,0 g L-Arginine 11,3 g L-Acide Aspartique 3,4\ndes médicaments dont B. Braun Medical SAS est le responsable de la mise sur le marché : Dénomination AMM Forme pharmaceutique Dénomination Commmune Internationale SOLUTION D'ACIDE LACTIQUE ISOTONIQUE A\nTRAVASOL E Solution injectable d acides aminés à 10 % (mélange B) avec électrolytes\nTRAVASOL E Solution injectable d acides aminés à 10 % (mélange B) avec électrolytes TRAVASOL Solution injectable d acides aminés à 10 % (mélange B) sans électrolytes Solution injectable d acides aminés\nOsmitrol injectable à 10 % et 20 %, USP Page 1 de 8\nOsmitrol injectable à 10 % et 20 %, USP Page 1 de 8 Renseignements posologiques Osmitrol injectable, USP Pour usage thérapeutique seulement Renseignements sommaires sur le produit (Insérer ici l image\nMONOGRAPHIE. ProSol à 20 % Solution injectable d acides aminés à 20 % p/v. Solution pour perfusion. Supplément nutritif intraveineux\nMONOGRAPHIE ProSol à 20 % Solution injectable d acides aminés à 20 % p/v Solution pour perfusion Supplément nutritif intraveineux Emballage en vrac pour les pharmacies (ne pas administrer en perfusion\nMONOGRAPHIE CLINOLEIC 20 % Émulsion lipidique d huile d olive raffinée et d huile de soja raffinée. (environ 16 %/4 % P/P)\nPage 1 de 36 MONOGRAPHIE CLINOLEIC 20 % Émulsion lipidique d huile d olive raffinée et d huile de soja raffinée (environ 16 %/4 % P/P) Émulsion lipidique pour nutrition par voie intraveineuse Corporation\nSolution pour perfusion. Vaminolact est une solution limpide, légèrement jaunâtre, d'acides aminés.\n1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Vaminolact, solution pour perfusion 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Vaminolact contient par 1000 ml : L-Alanine 6,3 g L-Arginine 4,1 g L-Acide Aspartique 4,1 g\nLe chlorure de potassium dans du dextrose à 5 % injectable, USP est indiqué comme source d eau, d électrolytes et de calories.\nChlorure de potassium dans du dextrose à 5 % injectable, USP Dans un contenant en plastique VIAFLEX Description Le chlorure de potassium dans du dextrose à 5 % injectable, USP est une solution stérile\nLA REHYDRATATION ET FLUIDOTHERAPIE Séminaire Année 2006-20072007 Dr Vandervorst V PLAN Principes généraux Évaluation de la déshydratation Voies de réhydratation Fluides utilisés Quantités 1 Principes généraux\nUn apport d'acides aminés au cours d'une nutrition parentérale.\nRÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT 1 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Aminoven 10% solution pour perfusion 2 COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 1000 ml de solution pour perfusion contiennent : Isoleucine\n: information de l utilisateur VAMIN 18gN Electrolyte Free, solution pour perfusion Veuillez lire attentivement l'intégralité de cette notice avant d'utiliser ce médicament. Gardez cette notice, vous pourriez\nRENSEIGNEMENTS POSOLOGIQUES Dextrose injectable à 20 %, USP Dextrose injectable à 50 %, USP Dextrose injectable à 70 %, USP dans des contenants unidose partiellement remplis Solution nutritionnelle d appoint\nNUTRINEAL RCP Désignation Date Pages\nNUTRINEAL RCP Désignation Date Pages NUTRINEAL PD4 A 1,1 % D ACIDES AMINES NUTRINEAL PD4 A 1,1 % D ACIDES AMINES CLEAR-FLEX 2012.01.06 2 / 7 2013.09.23 8 / 14 RCP : Résumé des caractéristiques du produit\nRÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Glavamin, solution pour perfusion 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 1 000 ml de solution pour perfusion contiennent : Substances


Jeûner pour rester jeune ! - Sciences - Forum Fr\nJeûner pour rester jeune !\nPar poussiere666, 28 mars 2012 dans Sciences\nSite trés intéressant ! http://consciencecos...etrouver-sante/\nPublié le jeudi 15 mars 2012 à 09H00\nARTE. Et si priver le corps de nourriture pouvait l'aider à combattre la maladie ? La chaîne franco-allemande enquête.\nLa soixantaine un peu fatiguée, Jürgen, banquier à Zürich, voyage régulièrement dans les pays de l'Est pour affaires. Et enchaîne les repas riches arrosés de vodka. Un jour, son médecin l'a prévenu : son foie trop gros et ses analyses de sang ne disaient rien de bon. Ou Jürgen changeait de métier, ou il entamait… un jeûne salvateur.\nLe banquier a gardé son job mais filé à la clinique Buchinger, au bord du lac de Constance, en Allemagne. C'est dans cet établissement privé que les réalisateurs du film diffusé le jeudi 29 mars sur Arte ont recueilli son témoignage. Pour tenter de comprendre ce qui a déjà amené 15 à 20 % des Allemands à se priver volontairement de nourriture pour améliorer leur santé. Et enquêter sur une voie thérapeutique souvent méconnue, parfois décriée. Outre-Rhin, apprend-t-on, une dizaine d'hôpitaux publics accueillent ainsi des patients dans des services dévolus. Ici, les cures de jeûne sont prises en charge par la sécurité sociale. A Berlin, le Pr Michalsen, chef de service à l'hôpital de la Charité, travaille à en montrer les effets bénéfiques. Mais il se heurte à un problème de financement : « Si j'avais montré l'efficacité d'une molécule, lâche-t-il, je croulerais sous les enveloppes des labos pharmaceutiques… » Sauf que le jeûne, précisément, exclut le recours au médicament. L'industrie pharmaceutique voit donc d'un très mauvais œil l'émergence de cette alternative à la chimie…\nDes résultats secrets et stupéfiants\nLoin de là, en Russie, on découvre le sanatorium de Goriachinsk. Et les mêmes patients convertis. Au pays des tsars, le jeûne est au centre de la politique de santé publique depuis quinze ans. A Goriachinsk, 10 000 personnes sont déjà venues traiter diabète, asthme, arthrose ou allergies… En douze jours - en moyenne - de privation totale de nourriture sous stricte surveillance médicale, les deux tiers d'entre elles ont vu leurs symptômes disparaître.\nEffet placébo ou réel bénéfice ? Pour le savoir, les journalistes ont retrouvé deux médecins militaires russes, mandatés par le ministère de la Santé dans les années 70 pour mener une vaste étude clinique sur le sujet. Leurs résultats, jamais traduits, sont sans appel : le jeûne est efficace sur un nombre impressionnant de pathologies. Récemment, en Californie, un chercheur en biologie est allé plus loin. En soumettant deux groupes de souris cancéreuses à des doses massives (deux à trois fois la dose maximale supportée par l'humain) de chimiothérapie, il a constaté que les rongeurs privés de nourriture avant l'injection avaient survécu en bonne santé. Les autres ont péri. L'expérience, renouvelée plusieurs fois, a toujours conduit aux mêmes résultats. Un espoir pour les patients sous chimiothérapie, souvent mis à mal par les effets secondaires du traitement anticancéreux. Un protocole d'étude est en cours, qui montrera peut-être des effets similaires sur l'homme.\n« Le jeûne, une nouvelle thérapie ? », jeudi 29 mars à 22 h 35 sur Arte\nAnne-Sophie Douet, agence de presse GHM\nCirconcision, jeûne, fidélité, .... puisqu'ils vous disent que les religieux sont des arriérés\nLe jeune (le vrai, pas celui qui consiste a se gaver le matin et le soir) est effectivement reconnu comme etant extremement effectif quand il est question de soigner des maladies reputees incurables telle que le diabete ou le cancer.\nIl ne faut pas oublier que les personnes qui vivent le plus longtemps dans le monde, sont aussi celle qui mange equilibree et en petite proportion. Quand il est question de la nouriture, "less is more".\nVoir: Fasting may prevent dementia, etc.. and ScienceDaily\nbricodepot Membre 24 messages\npeut etre efficasse pour les obeses......,,12 jours sans manger obligeé de maigrir !!!!!\nZoulou13013 Membre 59 messages\nma fois j'ai pas trop compris le sujet (jeuner pour rester jeune)\nj ' ai vu le principe ( je crois dans l' émission Xenius ) : en gros nos cellules " se souviennent " ( héritage génétique ) de la privation . Une sorte de " vaccin " contre les pénuries .\nLa cellule cancéreuse n ' aurait pas cette faculté d' adaptation . Elle est donc moins résistante que la cellule saine aux privations ...\nL ' effet bénéfique se vérifierait donc pendant la chimio . Comme la cellule saine est en mode " privation " elle devient moins réceptive aux cocktails médicamenteux .\nSi cela peut soulager les malades après , sans trop les fatiguer avant , pourquoi pas s'inspirer de cette découverte.\nMoiToad Membre 2028 messages\nLe reportage Arte trés complet :\npas celui des religions.\nla vidéo a disparu du net ..\nBien qu'il soit toujours difficile d'inférer des conclusions entre divers organismes, l'on a démontré qu'une "restriction calorique" (ce qui correspond en gros à 25% moins d'apport, mais pas un jeûne total) allongeait la durée de vie dans toutes les espèces dans lesquelles cela a été testé: souris, nématode, mouche drosophile, et même levure de boulanger. — L'explication moléculaire n'est pas encore tout à fait claire; l'on ne sait pas si c'est dû à une activation d'un programme d'"adaptabilité", à une réduction des radicaux libres ou à des intermédiaires toxiques de la nourriture, à une baisse du stress lipotoxique (induit par certains types de lipides/graisses), ou encore à d'autres choses. Mais les résultats sont très clairs.\nCela pour autant ne cautionne pas certaines sectes dont l'une des techniques de manipulation consiste à "forcer" un jeûne pendant des périodes démesurées, sans supervision médicale et souvent couplé à d'autres exercices particuliers. Le fait qu'il y ait vraiment un effet au jeûne, et que cela n'intéresse évidemment pas les compagnies pharmaceutiques, ne signifie pas que nous devrons tout gober et baisser notre garde lors de notre enthousiasme.


Samsung Galaxy Buds Plus tombe à 99,99 $ dans cette superbe offre de Verizon - Le monde de la High-tech\nVerizon a réduit le prix des Samsung Galaxy Buds Plus de 50 $ cette semaine, le ramenant à un niveau record depuis le lancement des Buds Live. C'est une offre étonnante qui laisse ces offres Samsung Galaxy Buds à seulement 99,99 $ pour le moment (ajoutez les boutons à votre panier pour bénéficier de la réduction complète), un prix particulièrement impressionnant si l'on considère le fait que ces têtes n'ont jamais réussi à atteindre 129 $ par le passé.\nEn fait, cette offre Samsung Galaxy Buds Plus est en fait moins chère que les écouteurs d'origine – actuellement en vente pour 109,99 $ chez Samsung. Vous obtenez une meilleure autonomie de la batterie et une intégration Spotify pour moins d'argent ici, ce qui rend cette offre une évidence si vous recherchez de nouveaux écouteurs sans fil.\nCependant, Verizon semble être sur une lancée avec ces offres. Nous avons également récemment signalé une réduction de 40 $ sur les AirPods Pro, avec les boutons Apple antibruit maintenant assis de retour à leur prix le plus bas – seulement 219 $. Si vous utilisez un iPhone, cette offre peut être mieux adaptée.\nVous trouverez plus de détails sur cette offre Samsung Galaxy Buds juste ci-dessous, mais si vous magasinez au Royaume-Uni ou en Australie, tous les prix les moins chers pour ces écouteurs sont plus bas dans la page.\nLa meilleure offre Samsung Galaxy Buds Plus du jour\nSamsung Galaxy Buds Plus: 149 $ 99,99 $ chez Verizon\nVerizon a réduit de 50 $ le prix des Samsung Galaxy Buds Plus cette semaine, garantissant le prix le plus bas à ce jour pour les puissants écouteurs sans fil. Vous devrez les ajouter à votre panier pour voir la réduction complète, avec la norme de 149 $ toujours affichée en ligne.\nIl existe maintenant trois Samsung Galaxy Buds sur le marché; les originaux, les Buds Plus et les Buds Live. Vous trouverez tous les prix les moins chers du Web dans notre tableau de comparaison ci-dessous.\nNous sommes là pour vous si vous souhaitez découvrir toutes les dernières Offres et ventes Samsung Galaxy Buds, mais si vous êtes également à la recherche de meilleures offres AirPods Pro nous vous apportons le moins cher. Vous recherchez plus de goodies Samsung? Jetez un œil à meilleures ventes de Samsung Galaxy Watch autour.\nLes Samsung Galaxy Buds ne coûtent que 89 £ dans cette incroyable offre d'écouteurs d'Amazon Rapide – le Samsung Galaxy Buds Live tombe au prix de vente le plus bas jamais enregistré sur Amazon Cet ensemble Samsung vous offre la Galaxy Watch 4 et les Buds 2 avec une jolie économie de 140 £ Les offres Samsung Galaxy Buds Live atteignent de nouveaux niveaux de prix cette semaine Offre Samsung Galaxy Buds: les écouteurs sans fil au plus bas prix Samsung Galaxy Buds Live 40 $ moins cher dans les ventes de la journée des présidents d’Amazon Samsung Galaxy Buds Plus: une fuite complète dans une vidéo pratique VIDEO : Test: Samsung Galaxy Buds +, est-ce que PLUS dans le nom a du sens? – TecMundo\nVous êtes ici : Hitech-world > Musique et Audio > Samsung Galaxy Buds Plus tombe à 99,99 $ dans cette superbe offre de Verizon


Vidéo - Vidéo : dans la "jungle" de Calais, où les migrants continuent de s'entasser - Boursorama\nVidéo : dans la "jungle" de Calais, où les migrants continuent de s'entasser\nFrance 2406/09/2016 à 16:33\nDepuis le début de l'été, le nombre de migrants est reparti à la hausse à Calais. L'exaspération des habitants est à son comble. Lundi, des acteurs économiques du Calaisis ont bloqué l'autoroute A16 pour réclamer le démantèlement rapide du plus grand camp de migrants de France. Nos confrères de France 2 sont allés à la rencontre des riverains exaspérés et des migrants qui rêvent d’ailleurs et tentent chaque jour leur chance vers l’Angleterre.\nOn leur fournit gratuitement l'électricité ,internet ,les soins de santé et la nourriture .comme cela ils pourront téléphoner à leurs petits copains pour leur signaler la bonne auberge gratuite !


Le PGA Tour s'ouvre au Real Club de Golf de El Prat. - Le Blog Golfy\nActualités/ 14 mars 2022/\nLe PGA Tour s’ouvre au Real Club de Golf de El Prat.\nDu 5 au 9 avril, le “Spain Golf Tour 50th Anniversary PGA” débute à Barcelone, dans un grand club qui a beaucoup d’importance pour les professionnels espagnols, et qui a également le soutien de l’un des plus grands du golf espagnol : Pablo Larrazabal.\nLe Real Club de Golf de El Prat, partenaire du Réseau Golfy et l’un des clubs les plus historiques d’Espagne, accueillera un nouveau tournoi du PGA National Tour qui, cette année, porte le nom de “Spain Golf 50th Anniversary Tour”, en l’honneur de ces 50 années de service aux professionnels du golf espagnol.\nL’Open Barcelona by Pablo Larrazábal se déroulera du 5 au 9 avril au golf de Barcelone en présence de l’une des plus grandes icônes nationales, le professionnel de l’European Tour Pablo Larrazábal et membre du club catalan. Aux côtés de Pablo, d’autres grands golfeurs professionnels comme Álvaro Velasco participeront à ce tournoi, qui donnera le coup d’envoi d’une année supplémentaire – il y a maintenant sept éditions – du PGA España Tour.\nLe tournoi se déroulera sur 3 jours de stroke play individuel, du 6 au 8 avril, avec un cut le deuxième jour. Sur le nombre maximum de joueurs fixé à 144, seuls 40 et ex-aequo pourront jouer le dernier jour. En outre, les joueurs internationaux membres de n’importe quelle PGA peuvent jouer et les amateurs ayant un handicap de 4,4 ou moins ont également la possibilité de participer au tournoi, et de pouvoir se mesurer à des professionnels du plus haut niveau.\nLe 5 avril est le jour d’entraînement officiel pour le RCG El Prat Pink Course, considéré comme le parcours le plus difficile du club de Barcelone et conçu par le “requin blanc” australien Greg Norman. Pour terminer le tournoi, certains des professionnels joueront un Pro-Am le 9 avec les membres et amis du Real Club de Golf El Prat.\nPablo Larrazábal, icône du tournoi, commente que “ce tournoi me rend très heureux”. Álvaro Velasco m’a demandé de collaborer à ce tournoi et nous voilà chez nous, jouant et accueillant ce Tour à l’occasion du 50e anniversaire de l’endroit où j’ai commencé et qui m’a aidé à arriver là où je suis aujourd’hui”.\nUn exemple de l’importance d’organiser des tournois à domicile est que, en plus d’aider les professionnels les plus expérimentés à compléter leur calendrier, cela donne également aux plus jeunes joueurs l’opportunité d’acquérir l’expérience nécessaire dont ils ont besoin en jouant et en apprenant des grands joueurs.\nLe RCG El Prat accueille ce tournoi avec enthousiasme et encourage tous les professionnels à jouer et à soutenir le golf à l’Open de Barcelone by Pablo Larrazábal, dans un parcours de haut niveau où le personnel du Club a travaillé pour qu’il soit en excellent état, dans le style caractéristique du Real Club de Golf El Prat.\nPeralada Women’s Golf Day\nVous êtes ici : Le Blog Golfy > Actualités > Le PGA Tour s’ouvre au Real Club de Golf de El Prat.


200 animaux maltraîtés ont été secourus et découvrent pour la première fois la lumière du jour\npar Choupi91 le Mar 23 Aoû 2016 - 9:17\nPlus de 100 000 usines à chiots sont en fonction aux USA, et les organisations comme l’Animal Rescue Corps (ARC) font de leur mieux pour mettre un terme à ces pratiques horribles. Les bénévoles appartenant à ces organisations animalières mettent en place des opérations choc aux quatre coins du pays, afin de prendre ces usines la main dans le sac, et de secourir ces pauvres animaux innocents. Ces bénévoles se font ainsi passer pour des clients potentiels, et rendent visite aux éleveurs suspectés de gérer des usines à chiots, afin d’enquêter sur leurs installations.\nSi l’éleveur est en infraction, alors le groupe revient un peu plus tard, en compagnie des autorités locales. L’une des découvertes les plus récentes de l’ARC a mis à jour certaines des pires conditions de vie jamais vues dans l’une de ces usines à chiens.


Enregistrement à distance impossible... 10 ans apr... - Page 6 - La Communauté SFR\nEnregistrement à distance impossible... 10 ans apr...\nJe ne peux pas accéder aux enregistrements ni en faire à partir de mon téléphone mobile. Ça ressemble à un problème que connaît SFR. Ils font semblant de le découvrir et n’apportent aucune solution. Ça fait des mois que je les sollicite.\nJ’ai une boîte faite par Sagemcom. Ils doivent avoir un bug entre le matériel et le logiciel et aucun des deux fournisseurs SFR ou SAGEMCOM ne règle le problème. Question: si il y a des utilisateurs dont cette fonction marche, pourriez vous me dire le fabricant de votre box? Merci\nle 27-01-2020 6h58\nCoupures dh0 régulières dans Panne TV / VOD samedi


Service de stockage : Eurosender\nDéménager à l’étranger ou dans une autre ville peut être un vrai cauchemar. Il faut planifier la logistique en détail pour que vos colis n’arrivent pas avant que votre nouvelle maison ne soit complétement rénovée et prête pour y arranger tous vos biens.\nNon seulement pouvez-vous placer une commande de service de transport pour votre déménagement, vous pouvez également commander un service de stockage temporaire pour votre envoi, qui sera enlevé et stocké au dépôt de la société de coursiers choisie, pour le nombre de jours dont vous aurez besoin, et il sera finalement livré chez vous au jour que vous aurez indiqué.\nLa société de coursiers sélectionnée et Eurosender organiseront le tout pour vous, soyez donc assuré que vos biens seront en sécurité avec nous. Les sociétés de coursiers avec lesquelles nous travaillons offrent un service de haute qualité, et leurs dépôts sont construits avec les technologies de pointe. Soyez sans inquiétude : que vos objets seront bien protégés de la chaleur, de l’eau, de la moisissure ou d’autres facteurs qui pourraient les endommager.\nLe prix varie selon le poids et les dimensions de votre envoi, ainsi que la durée du stockage souhaitée, le cas échéant.\nChez Eurosender, nous nous efforçons à offrir des prix compétitifs et abordables pour chaque client. N’hésitez pas à nous contacter et demander le prix du stockage de votre envoi. Notre équipe a des années d’expériences dans l’organisation de transport à bas prix. Dites-nous le jour d’enlèvement souhaité pour vos objets, pour combien de jours vous voudriez du service de stockage (le cas échéant), et quand votre envoi doit être livré, et nous organiserons le tout pour vous.


Séparateur de pièce leroy merlin – Table de lit\nAccueil; Produits; Rangement et dressing; Porte de placard et de séparation; Cloison amovible, joue, imposte et nez de cloison . Cloison amovible, joue, imposte et nez de cloisonEn cachePages similaires Note : – 28 avisSéparation de pièce style industriel. Finition parfaite grâce aux caches-vérins.\nAjouter à ma liste de courses; Ajouter à mon projet. Pour recréer des espaces distincts ou pour cacher ce qui doit l’être, une séparation est parfois nécessaire. Mais il y a mille manières de cloisonner l’intérieur. Elle permet de répartir les différentes pièces de la maison momentanément ou durablement.\nDécouvrez tous nos produits Cloison et plafond sur LeroyMerlin. Retrouvez un large choix de marques et de références Cloison et plafond au meilleur prix. Décoration Maison et Idées déco Peinture par Pièce . Les cloisons décoratives sont une solution intéressante pour séparer les espaces sans travaux. Légères et faciles à installer, elles existent .\nPrevious PostMeubles italiens haut gamme\nNext PostMaga meuble dompaire


Le fichier Ficovie trace les assurances vie\nPublié par Stéphanie Robert le 24/09/2016 à 09:33\nDepuis le 1er juillet dernier les assureurs doivent connecter leurs réseaux informatiques à celui de Direction générale des Finances publiques (DGFIP) de Bercy afin de créer le fichier Ficovie. Un moyen qui doit lutter contre la fraude fiscale tout en mettant un terme au problème des contrats d’assurance vie non réclamés.\nFicovie, c’est quoi ?\nIl s’agit d’un fichier géant qui doit centraliser toutes les données relatives aux contrats d’assurance vie des Français ainsi que des contrats de capitalisation ouverts. D’autres données de comptes comme le Perp pourraient également être incluses dans le fichier d’ici 2017.\nLes contrats d’assurance vie possédant 7 500 euros doivent également dévoiler la valeur de rachat au fichier. Il s’agit de quasiment la moitié des contrats d’assurance vie français. Sous cette somme, les assurances sont déclarées sans pour autant dévoiler leur montant.\nFicovie devrait être mis à jour chaque année, avec toutes les données mises à jour rapide auprès du fisc, du simple changement d’adresse du souscripteur à son décès.\nBref, plus de possibilité de frauder via l’assurance vie…et plus de possibilité pour les assureurs de conserver des contrats d’assurance vie non réclamés.


Lancement de la collection Jazz à Vienne : past, present, future ! | Jazz à Vienne\nLancement de la collection Jazz à Vienne : past, present, future !\nAvec la volonté de porter le jazz sur le devant de la scène actuelle, le festival jazz à vienne, en partenariat avec le label Heavenly Sweetness, retrace 40 ans de concerts en se tournant vers l’avenir.\nAvec une passion commune pour l’histoire du jazz, la rencontre entre Jazz à Vienne et Heavenly Sweetness est née d’une double intention : l’envie de se plonger dans les archives audio du festival, riches de 40 ans de musique et de légendes, et le souhait de mettre en avant les artistes qui vont marquer le jazz de demain. Raconter l’histoire pour mieux construire l’avenir, évoquer les monstres du jazz pour mettre en lumière les dernières tendances musicales emmenées par la nouvelle génération.\nLe fruit de cette collaboration est la création d'un double album composé d’une collection de huit extraits de concerts qui ont fait l’histoire de Jazz à Vienne entre 1981 et aujourd'hui et d'une seconde collection de huit titres enregistrés spécialement pour l’occasion par huit jeunes groupes français qui donneront leur vision du jazz. Cet album qui se veut un pont entre le passé et l’avenir, sortira en mai 2022 sous la forme d’un CD digipack et d’un double LP vinyle.\nUn partenariat Jazz à Vienne x Heavenly Sweetness\nDepuis sa création en 1981, le Festival Jazz à Vienne célèbre l’univers du jazz durant les deux premières semaines de juillet. Chaque année, ce sont plus de 200 000 festivaliers qui viennent à la rencontre des 1 000 artistes se produisant sur les 4 scènes. Le Théâtre Antique, édifié au 1er siècle, est le lieu emblématique de Jazz à Vienne. Son acoustique singulière mêlée à l’empreinte de l’histoire offre un cadre exceptionnel pour le public et les artistes de renommée internationale qui s’y produisent. Réel mélange entre modernité et ancien, métissage musical sincère, le festival riche de sa diversité se veut pluriel et ouvert à tous avec une programmation qui met en avant tous les jazz mais également les musiques cubaines africaines, antillaises et brésiliennes sans oublier le blues, la funk, la soul, le gospel et le rap.\nDepuis bientôt 15 ans, le label Heavenly Sweetness perpétue la quête initiée par les productions indépendantes du début des années 70 d’un jazz ‘spirituel’ simple et intense hérité des années pop et hippie autant que du be-bop. Le label s’est fait un nom dans le monde du jazz et plus largement de la musique noire en général grâce au succès d’Anthony Joseph, Laurent Bardainne, Guts, Blundetto, David Walters et les rééditions des albums de Don Cherry, Doug Carn, Chene Noir ou sa série de rééditions vinyles des perles du catalogue Blue Note et éthiopiques (musique éthiopienne). La qualité du travail réalisé pour ces rééditions est reconnue par les amateurs de jazz et de vinyle à travers le monde.\nJazz à Vienne et Heavenly Sweetness lancent aujourd'hui l'appel à candidature à la nouvelle génération du jazz qui souhaite participer à cette création d'album. Les huit groupes sélectionnés se verront offrir une session d’enregistrement dans un studio grenoblois et apparaîtront sur le coffret.\n- Être auteur et/ou compositeur et/ou interprète de moins de 35 ans (si le projet musical est porté par un groupe, chacun des membres doit avoir moins de 35 ans).\n- Être francophone : le ou la candidat(e) ne doit pas nécessairement avoir la nationalité d’un pays francophone mais doit présenter son projet en français.\n- Présenter un projet de création musicale dans le domaine du jazz et du groove.\n- La candidature doit être envoyée par mail à\npastpresentfuture@jazzavienne.com au plus tard le lundi 29 novembre à 23h59. Le dossier de candidature devra comprendre 2 extraits audio disponibles via une plateforme d’écoute (Soundclound, Spotify, Deezer, Bandcamp…) une biographie, une photo et le line-up.\n- L’écoute et la sélection se feront début décembre et l’enregistrement en février à Grenoble.


16 mai 2020 à 3:04 PM ·2 min de lecture\n"Félicien Kabuga était en quelque sorte le dernier cerveau du génocide [au Rwanda] qui était encore en liberté", a expliqué samedi 16 mai sur franceinfo, David Servenay, journaliste et co-auteur du livre, Une guerre noire - Enquête sur les origines du génocide rwandais (1959 à 1994), paru aux éditions La Découverte, après l'arrestation à Asnières-sur-Seine samedi de celui qui est soupçonné d'avoir "joué le rôle de financier", dans le "petit groupe de gens qui étaient tous des extrémistes et qui ont conduit le génocide", a précisé le journaliste.\n"Il va y avoir toute une procédure qui va l'amener à être extradé à La Haye auprès de la Cour pénale internationale", a expliqué David Servenay. Félicien Kabuga "est poursuivi pour sept chefs d'accusation qui relèvent du génocide" et "il est fort probable qu'il soit jugé par la justice internationale, même s'il est assez âgé et malade".\nfranceinfo : Félicien Kabuga, qui est-il et quel a été son rôle dans le génocide des Tutsis au Rwanda ?\nDavid Servenay : Félicien Kabuga, c'était un homme d'affaires très prospère avant le génocide à partir du début des années 1990. C'est quelqu'un dont le rôle est à appréhender à travers sa famille. Il a eu 11 enfants dont deux filles mariées à deux fils du président Habyarimana. Il a commencé par financer les milices Interhamwe, dès 1991. Ensuite, il a participé au financement de la radio-télévision libre des mille collines qui allait devenir la radio de la haine, (...)\nItalie : le déconfinement s’accélère\nVIDEO. Connaissez-vous le Général Sherman, le plus gros organisme vivant au monde ?


PLAN D’ACTION DU GOUVERNEMENT: A la hauteur des défis à relever pour sortir le Mali de l’impasse d’une gouvernance chaotique – Le Combat – Actualités Mali\nAccueil | Politique | PLAN D’ACTION DU GOUVERNEMENT: A la hauteur des défis à relever pour sortir le Mali de l’impasse d’une gouvernance chaotique\nDjibril Coulibaly Publié le 28 février 2021\tPolitique\nLe Conseil national de Transition (CNT) a adopté lundi dernier (22 février 2021), à une large majorité, le Plan d’action du gouvernement (PAG) présenté vendredi dernier par le Premier ministre Moctar Ouane. Après la matinée consacrée aux débats, le vote a eu lieu en fin d’après-midi avec 100 voix pour, 3 contre et 4 abstentions. Logiquement, la présentation et l’adoption du PAG marquent l’achèvement de «l’architecture institutionnelle de la transition». Il faut maintenant se mettre à la tâche sans jamais oublier que le temps est loin d’être notre meilleur allié.\nDes axes précis, des objectifs et des actions pertinents ainsi que des indicateurs transparents : Ainsi peut-on qualifier le Plan d’action du gouvernement (PAG) de Transition présenté au Conseil national de la Transition (CNT) le vendredi 19 février 2021 avant son adoption par ses membres le lundi 22 février 2021 par 100 voix pour, 3 contre et 4 abstentions.\n«100 voix pour, 4 voix contre et 3 abstentions, je voudrais remercier les membres du CNT, pour cette validation importante du Plan d’action du gouvernement. Il me plait également de gratifier de toute ma reconnaissance, les membres du gouvernement et ceux de mon cabinet pour avoir porté avec moi cette lourde responsabilité pendant plusieurs mois. Ensemble, marchons vers ce Mali nouveau que nous souhaitons tous, de tout cœur», a déclaré le Premier ministre Moctar Ouane après l’adoption.\nLa problématique de la carte NINA (Numéro d’identification nationale) pour les Maliens de l’étranger, la question de l’éducation, les problèmes du secteur de la santé, l’application de l’Accord pour la paix et la réconciliation nationale, l’équipement des forces armées et de sécurité sont, entre autres, sujets abordés par les membres du CNT lors des débats.\nLe Rossignol du Mandé, Salif Kéita, a par exemple posé des questions sur la situation des enfants de la rue, la sécurité des personnes souffrant d’albinisme en période d’élections… Représentant des faîtières de la presse, Dramane Alou Koné avait comme préoccupation l’aide publique aux médias, la loi sur l’accès à l’information pour les journalistes et la dépénalisation des délits de presse. «Un projet de décret portant dépénalisation des délits de presse est en cours de discussion avec les groupements et organisations de presse en vue de sa présentation prochaine au CNT», a assuré le Premier ministre Moctar Ouane dans ses réponses.\nD’une manière générale, les membres du CNT ont montré leur satisfaction par rapport aux réponses apportées à leurs préoccupations par le chef du gouvernement de transition. Toutefois, M. Ouane leur a aussi donné l’assurance que les questions n’ayant pas eues de réponses satisfaisantes lors de la séance de ce lundi, pourront faire «l’objet de questions orales aux ministres».\nA noter que six axes prioritaires sont mentionnés dans le PAG, dont le renforcement de la sécurité sur l’ensemble du territoire national, la promotion de la bonne gouvernance, la refonte du système éducatif, les réformes politiques et institutionnelles, l’adoption d’un pacte de stabilité sociale, et l’organisation des élections générales.\nLe PAG vise à atteindre, dans un horizon précis, des objectifs définis, avec des moyens identifiés dans le respect du temps imparti et des équilibres macroéconomiques et financiers. Sa mise en œuvre va inexorablement conduire aux réformes politiques et institutionnelles nécessaires à la consolidation de la démocratie, c’est-à-dire au renforcement de la stabilité de nos institutions démocratiques et républicaines et à l’amélioration de la gouvernance. Le P.M a rassuré la classe politique par rapport à la concertation sur les réformes politiques et institutionnelles dans un cadre de concertation qui tranchera la question de l’organe unique de gestion des élections.\n«Si le gouvernement de transition réussit son exécution, le Mali sortira de l’ornière», a commenté un activiste sur twitter. Mais, son adoption intervient dans un contexte politique qui reste toujours tendu dans le pays, avec notamment les agitations de la société civile et du M5-Rfp qui veulent coûte que coûte nous ramener dans l’impasse d’une nouvelle crise institutionnelle en réclamant la dissolution du CNT.\nUne ambition claire et précise : une transition réussie pour relever le Mali\nHeureusement que, pour la grande majorité des Maliens, la présentation et l’adoption du PAG marque l’achèvement de «l’architecture institutionnelle de la transition» avec la mise en place et le fonctionnement du CNT. Maintenant, il faut se mettre au travail ou laisser le gouvernement aller à l’essentiel. Avec la qualité du document présenté et la pertinence des actions envisagées, Moctar Ouane et son équipe nous montrent la voie à suivre pour une transition réussie.\nA travers ce PAG et ses 291 indicateurs, Moctar Ouane a démontré qu’un pilotage à vue n’est pas dans ses projets. Il a accepté une mission et il est déterminé à jouer sa partition pour relever le pays. Et il sait aussi que, pour ce faire, le temps n’est pas son meilleur allié. Il va donc falloir aller vite et sans bâcler les réformes attendues pour redonner à notre pays son honneur et sa dignité ; pour réconcilier les Maliens dans la cohésion et dans un climat très sécurisé et apaisé.\nEt il est de notre devoir de l’aider ; d’aider les autorités de la Transition à relever les défis auxquels nous faisons face parce que d’autres n’ont pas su assumer leur responsabilité à un moment donné de l’histoire de notre pays. A défaut de faire taire ceux qui ne cessent d’aboyer pour nous distraire de notre trajet, de notre mission individuelle et collective, il faut les mettre en minorité en leur rappelant leur rôle dans la situation actuelle.\nSi nous avions une classe politique et une société civile responsables et conscientes chacune de son devoir à l’égard de ce peuple, notre pays aurait pu faire l’économie de la transition de 2012 et de celle qui est actuellement en cours. Mais, elles ont réduit la vie de la nation, donc leurs missions, à des intérêts et ambitions personnels ; à une affaire de placement personnel aux dépens des préoccupations des populations et de la consolidation des valeurs de la démocratie.\nLa liberté d’expression est sans doute l’un des rares acquis de notre démocratie. Ceux qui ne veulent pas avancer peuvent donc continuer à prendre leurs sinistres desseins pour les vraies préoccupations des Maliens. Ce qui est sûr, aucun Malien soucieux de l’avenir de ce pays ne désire s’éterniser dans cette période transitoire. Nous voulons aller de l’avant. Libre à eux de continuer à amuser la galerie !\nAXE 1: Renforcement de la sécurité sur l’ensemble du territoire National.\n1-Diligenter la relecture, l’appropriation et la mise en œuvre de l’accord d’Alger.\n2-Accélérer le processus de désarmement, de démobilisation et de réinsertion des combattants dans le Nord et le Centre du pays.\n3-Dissoudre toutes les milices d’autodéfense\n4-Redéployer les forces de défense et de sécurité sur l’ensemble du territoire national.\nAXE 2: La promotion de la bonne gouvernance.\n1-Restaurer l’autorité et l’utilité sociale de l’Etat à travers la fourniture des services sociaux de base.\n2-Promouvoir la citoyenneté et le civisme\n3-Renforcer la lutte contre l’impunité et la corruption.\n4-Réduire le train de vie de l’Etat.\n5-Auditer les fonds alloués aux structures de la sécurité, de la défense et de la justice\nAXE 3: Refonte du système éducatif.\n1-Négocier un moratoire avec les partenaires sociaux de l’éducation\n2-Organiser des assises nationales sur l’éducation.\n3-Engager une refonte du système éducatif.\n1-Parachever la réorganisation territoriale.\n2-Reformer le système électoral en prenant en compte les Maliens établis à l’extérieur.\n3-Elaborer une nouvelle Constitution\n4-Poursuivre la régionalisation.\nAXE 5: Adoption d’un pacte de stabilité sociale.\n1-Engager le débat sur le rôle des autorités coutumières et religieuses, les questions d’esclavage et le statut de la femme.\n2-Dialoguer avec les groupes radicaux Maliens.\n3-Engager le dialogue entre les communautés et acteurs locaux en conflit.\n4-Favoriser le retour des déplacés\n5-Indemniser les victimes depuis 1960.\nAXE 6: Organisation des élections.\n1-Elaborer un chronogramme des futures élections\n2-Organiser les élections référendaires et les élections générales.\nLe gouvernement au four et au moulin pour respecter le délai de la transition\nLors de la séance des questions orales portant sur le Plan d’action du gouvernement (PAG), le Premier ministre a exprimé la volonté des autorités de la transition à respecter le délai de 18 mois. «Le président Bah N’Daw a manifesté sa volonté de respecter les 18 mois et nous allons mettre les bouchées doubles pour respecter ce délai dans les règles de l’art», a promis Moctar Ouane. La tache est hardie, mais pas impossible. Et cela d’autant plus que l’Etat dispose des moyens de la mise en œuvre du Plan d’action du gouvernement.\nL’espoir du Mali Kura fondé aussi sur la révision de l’APR\nLors de la séance des questions orales relatives au Plan d’action du gouvernement (PAG), le Premier ministre Moctar Ouane a affirmé que les parties sont d’accord pour la révision de l’Accord pour la paix et la réconciliation au Mali (APR) issu du processus d’Alger. Et des concertations dans ce sens sont déjà en cours. Le chef du gouvernement a aussi rappelé que la relecture de l’accord est une forte recommandation du Dialogue national inclusif (DNI) auquel toutes les parties à l’accord ont pris part. Le Premier ministre fonde ainsi beaucoup d’espoir sur cette révision car, a-t-il assuré, «c’est une occasion de trouver des solutions pour aller de l’avant» !\nLors de la deuxième phase de la présentation du Plan d’action du gouvernement (PAG) avant-hier (lundi 22 février 2021), le Premier ministre Moctar Ouane est revenu sur la problématique de la carte NINA qui fait couler beaucoup d’encre et de salive. Et surtout que le consulat du Mali à Paris a été saccagé la semaine dernière par des Maliens de France qui protestaient contre cette pénurie de carte NINA. «Nous condamnons toute forme de violence dont le saccage du consulat de Mali à Paris», a regretté le P.M. Le chef du gouvernement a annoncé qu’un stock de 500 milles cartes NINA est déjà disponible. La fiche d’inscription est aussi accessible et est disponible au ministère de l’Administration territoriale. Une plateforme sera bientôt créée dans le but de faciliter l’accès à la carte NINA.


> T2 VA061\nLe Havre / Gobelin - Appartement T2 dans un secteur sympa et au calme au 1er étage dans belle copropriété briques et silex comprenant entrée, cuisine aménagée/équipée ouverte sur séjour/salon, chambre et salle de douche avec WC. Vous bénéficiez d'une belle cave de 19 m² ainsi que d'un grenier. Copropriété de 4 étages = 1 logement par étage. Chauffage électrique individuel.\nMandat N° 761. Honoraires à la charge du vendeur. Dans une copropriété de 20 lots. Quote-part moyenne du budget prévisionnel 1 000 €/an. Aucune procédure n'est en cours. Classe énergie F, Classe climat C. Logement à consommation énergétique excessive. La loi impose que le niveau de performance énergétique (DPE) du bien immobilier, actuellement de classe F, soit compris, à compter du 1er janvier 2028, entre la classe A et la classe E. Montant moyen estimé des dépenses annuelles d'énergie pour un usage standard, établi à partir des prix de l'énergie de l'année 2021 : entre 1210.00 et 1680.00 €. Nos honoraires : https://files.netty.immo/file/bretelle/honoraires\n• séjour / salon, 20 m²\n• salle de douche + WC, 5.20 m²\nPrécisions financières SYNDIC BENEVOL


Archives 2017 - Laserworldarabic.com\nVoyage au Japon sur les traces des pèlerins de Kumano Kodo\nRédigé par admin le 17 novembre 2017\nAvec ses nombreux temples et ses magnifiques monts enneigés, l'archipel nippon est une destination complète où les voyageurs peuvent vivre de belles aventures et découvrir une expérience culturelle authentique. Certains sites, comme les fameux chemins de pèlerinage de Kumano, arrivent même à associer ces deux attraits particuliers du pays du Soleil Levant. En parcourant ces voies tracées dans la péninsule de Kii, les randonneurs marcheront sur les traces des empereurs et des pèlerins en quête de spiritualité et de paix intérieure. Ils auront aussi l'occasion d'admirer le paysage des forêts sacrées qui sont les territoires des dieux Kami\nLe Kumano Kodo, entre site religieux et patrimoine mondial\nCela fait déjà plus de 1000 ans que la région montagneuse de Kumano occupe une place importante dans l'héritage culturel du Japon. Tout a commencé pendant l'époque Heian à la fin des années 700. En ce temps-là, les religions shintoïste et bouddhiste étaient dominantes sur l'archipel. Le Kumano Sanzan est la combinaison de ces grandes croyances donnant naissance au concept de Shinbutsu shugo. Cette nouvelle vision prônait l'existence des dieux dans toute chose. Arbres, fleurs, poussières, oiseaux, les kamis sont partout.\nDurant leur séjour au Japon, les voyageurs seront plongés dans ce monde mystérieux. Les plus observateurs verront encore ces quelques papiers blancs pliés en forme de foudre accroché un peu partout dans la région délimitant le domaine divin de ces forces mystiques. Les empereurs et habitants de la contrée l'ont bien compris et senti pendant les longs périples qui les emmenaient dans les trois grands sanctuaires de Kumano Sanza. Les fidèles consacraient plus de 30 jours à cette quête spirituelle.\nDu grand Sanctuaire de Kumano Hayatama Taisha à Shingu à celui de Kumano Hongu Taisha de Tanabe en passant par le temple de Kumano Nachi Taisha à Nachi-Katsuura. Les marcheurs redécouvrent l'harmonie qui régnait jadis sur terre avant que l'homme ne tourne le dos à ses origines. En 2004, l'instance internationale décida d'inclure les sites sacrés et chemins de pèlerinage dans les monts Kii sur la liste du patrimoine mondial. Le Kumano Kodo est alors devenu un véritable lieu touristique témoignant de l'une des spécificités culturelles du grand pays du Soleil Levant.\nLe déroulement du circuit\nLes chemins de pèlerinage de Kumano Kodo sont constitués de 7 grandes routes dont 4 sont vivement recommandées aux voyageurs. La première, celle de Nakahechi, commence à l'ouest de la péninsule de Kii dans la localité de Tanabe. Ce parcours est idéal pour ceux qui ont décidé de se loger dans la ville de Kyoto ou les villages environnants.\nLes visiteurs vont d'abord effectuer un détour en bateau sur la rivière Yodo gaga jusqu’à Osaka pour rejoindre Tanabe. Les randonneurs entameront tout de suite les voies dans les montagnes en passant à proximité de nombreux sanctuaires Ojis. En atteignant, les sentiers Dainichi-goe et Akagi-goe (et la source thermale), les aventuriers auront fait la moitié du chemin. La traversée des cols Ogumotori-goe et Kogumotori-goe vers Hongu sera l'étape ultime du parcours.\nLe périple vers les grands sanctuaires de Kumano se poursuivra par la voie de Kohechi. Ce circuit de 70 km emmènera les voyageurs au centre de la péninsule de Kii. Les pistes sont assez difficiles et nécessitent une certaine expérience, notamment pour les routards qui prévoient de réaliser le détour qui va du complexe bouddhiste de Koyasan à Kumano Sanzan.\nLa section Ohechi qui va en direction du sud à partir de Tanabe longe la côte. Les marcheurs apprécieront surement la belle vue sur l’océan Pacifique tout au long du périple. Le temple de Fudarakusan-ji sera le dernier arrêt de cet autre chemin de pèlerinage. Le dernier sentier principal est celui d'Iseji. Cette voie relie le sanctuaire d’Ise jingu et celui de Kumano Sanzan. Les randonneurs passeront par la côte est de la péninsule de Kii en traversant les champs de culture en terrasses et les champs de bambous.\nClassé dans : Tourisme - Mots clés : aucun - aucun commentaire\nSéjour de plongée au Mexique, les meilleurs spots à ne pas rater\nDe par sa nature à profusion, ses plages de rêves, sa gastronomie piquante et succulente, son histoire passionnante, etc., le Mexique est une destination touristique d'exception. Que ce soit pour des vacances en famille ou entre amis. Mais un séjour dans le territoire mexicain vous ouvre également à la découverte d'un riche fond marin. Ainsi, si vous êtes amateur de plongée, vous pouvez découvrir à travers cet article quelques-uns des meilleurs spots pour apprécier la vie sous-marine dans le pays des Mayas.\nLorsqu'on parle de faire de la plongée lors d'un séjour dans le territoire mexicain, Cozumel est l'un des premiers endroits auxquels on pense. Cette île paradisiaque située à l'est des côtes de la péninsule du Yucatán est décrite par le commandant Cousteau comme étant l'un des meilleurs sites de plongée sous-marine de la planète. Ceci s'explique par ses plus de 40 km de récif constituant la deuxième plus grande barrière de corail au monde. En plus, l'eau y est particulièrement translucide et cristalline, idéale pour partir à la rencontre de ses fonds marins riches et d'une rare beauté.\nParmi ses spots de plongée les plus célèbres à explorer durant vos vacances au Mexique, on peut citer Barakuda, abritant des bancs de raies aigles léopards, de requins et des poissons multicolores. Le spot est réservé aux plongeurs expérimentés en raison de ses courants forts et son mur vertigineux. Si vous êtes débutant, Paraiso est un site de plongée peu profond et facile. Il vous permettra d'admirer de belles formations de coraux et éponges, ainsi qu'une faune remarquable, dont le poisson-crapaud.\nCancún est une station balnéaire se trouvant au nord-est de la péninsule du Yucatán. Cette destination ensoleillée est appréciée des vacanciers pour la splendeur de ses plages, mais également pour la diversité de ses infrastructures touristiques. Ses eaux claires et calmes se prêtent à la pratique de diverses activités nautiques, dont la plongée. En effet, la localité abrite de splendides spots de plongée attirant de nombreux plongeurs venant du monde entier. Si la profondeur des zones de plongées est de 12 m en moyenne, en pleine mer, elle peut atteindre 26 m.\nLes principaux attraits de Cancún sont ses récifs coralliens ainsi que son incroyable musée sous-marin. Ce dernier est localisé au fond du Parc National Maritime, dans le site « Silent Evolution », se trouvant dans la côte ouest de Isla Mujeres. Inauguré en novembre 2009, le musée abrite plus de 400 sculptures impressionnantes, réalisées par l'artiste anglais Jason de Caires Taylor. Parmi les œuvres que vous pourrez y trouver, il y a « l’homme de feu », « le collectionneur de rêves perdus », « l’évolution silencieuse », etc. Pour rencontrer la faune et la flore marine de Cancún, vous pouvez vous rendre dans ses autres fabuleux spots de plongée comme Punta Cancún, Playa Tortugas, El Tunnel…\nSituée dans la péninsule du Yucatán, le long de la mer des Caraïbes, Tulum est l'une des destinations les plus prisées des voyageurs au Mexique. Il s'agit d'un site archéologique d'une ancienne cité maya célèbre pour ses multiples cénotes. À titre de rappel, les cénotes sont des gouffres d’effondrement constituées d'une couche superficielle d'eau douce. Outre la baignade dans leurs eaux claires, les cénotes sont également de merveilleux sites de plongée qui ne demandent qu'à être explorés.\nParmi les plus beaux cénotes à explorer durant votre escapade à Tulum, il y a le cénote Azul. Une véritable piscine naturelle à ciel ouvert qui vous permet de profiter d'une agréable expérience de snorkeling pour y admirer une magnifique faune colorée et variée. Gran Cénote est un autre spot de plongée remarquable à explorer lors de votre séjour au Mexique. Faisant partie des plus beaux cénotes de Tulum, il est idéal pour se baigner, faire du snorkeling ou encore pour s'adonner à la plongée pour les plus aguerris. Le site abrite un paysage sous-marin époustouflant ainsi qu'une riche faune et flore qui ne manquera pas de vous en mettre plein les yeux.\nSéjour à Alicante, découvrir la beauté de la ville\nIl faut savoir que l'Espagne est l'une des destinations les plus prisées parmi les pays d'Europe. Elle possède de nombreux sites qui valent vraiment le détour. Mais pour cette fois, dirigez-vous vers Alicante, une ville qui possède un charme qui séduit beaucoup les visiteurs. En effet, entre la mer, la plage, le beau soleil, cette cité a tant à offrir. Et si vous désirez découvrir les merveilles de cet endroit, n’hésitez surtout pas à vous y rendre.\nLe beau château de Santa Barbara\nConstruit depuis le XIème siècle, le château de Santa Barbara est l’un des sites qu’il ne faut surtout pas manquer dans la ville d’Alicante. Ce chef d’œuvre se trouve au sommet d’une jolie colline. Et sachez qu’une fois sur place, vous aurez une superbe vue donnant sur la ville. Et pour ceux qui aiment randonner, vous serez contents d’apprendre que vous pourrez marcher tranquillement jusqu’au château. Toutefois, si vous ne voulez pas trop vous fatiguer, vous pouvez prendre le bus qui vous mènera à destination. D’autre part, il faut savoir que si vous voulez vivre une expérience unique et inoubliable, le mieux serait d’opter pour un séjour sur mesure. Ainsi, vous aurez l’occasion de faire vos activités comme bon vous semble.\nLa charmante esplanade d’Espagne\nBordée par de jolis palmiers, la belle esplanade d’Espagne ou l’explanade de Espana est un bel endroit où vous pourrez vous promener en toute liberté. Et en cas de petite faim, n’hésitez pas à prendre un petit en-cas dans les restaurants se trouvant sur les lieux. D’autre part, il convient de savoir que la particularité de cette place est son sol marbré. Aussi, préparez-vous à être envoûté par les ondulations formées par les jolies mosaïques. En outre, il convient de savoir que les habitants locaux affectionnent particulièrement cet endroit et s’y retrouvent souvent entre amis, en famille ou même en amoureux. Et si vous voulez être en contact avec eux, rien de mieux que de s’attarder sur l’esplanade d’Espagne.\nLa magnifique plage de Guardamar\nAlicante n’est pas seulement qu’une ville, c’est aussi une destination balnéaire. Elle est alors parfaite pour ceux et celles qui aiment les séjours placés sous le signe de la mer, du sable et du soleil. Et pour ce faire, rendez-vous sur la plage de Guardamar. Cette dernière se trouve au sud de la ville à environ une quarantaine de kilomètres. Mais, sachez que le détour en vaut vraiment la peine. Et pour profiter au maximum de l’endroit en question, vous pouvez même emporter un petit pique-nique et le déguster sur place.