11.09.09 Mise à jour le 03.04.13\nArticles L. 6121-1 à L. 6121-4, L. 6122-1 à L. 6122-13, R. 712-1 à R. 712-47, R. 712-90 à R. 712-95 et D. 712-104 à D.712-126 CSP ;\nDécret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ;\nDécret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples) (cf J.O. du 7 avril 2002).\nLe ministre de la santé, de la famille, et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) L'article R. 712-2 du code de la santé publique, pris en application de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, fait de la réanimation une activité de soins soumise à l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, en même temps qu'une discipline à part entière correspondant à des installations soumises à une autorisation spécifique (lits).\nLe décret précité n° 2002-465 du 5 avril 2002 (décret en Conseil d'Etat) précise, d'une part, le champ exact de la réanimation et, d'autre part, ses règles d'organisation. Le décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 (décret simple) fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, ces deux dernières activités n'étant pas, quant à elles, soumises à autorisation.\nC'est sur la base de ce dispositif, et en lien avec la révision des volets du SROS qui traitent des disciplines du plateau technique, que vous veillerez à intégrer la réanimation dans le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).\nI. - LES DÉCRETS DISTINGUENT LA RÉANIMATION,\nLA SURVEILLANCE CONTINUE ET LES SOINS INTENSIFS\nI.1. La réanimation\nLa définition réglementaire de la réanimation est fixée à l'article R. 712-90. Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l'assistance rénale.\nL'article R. 712-93 fixe la capacité minimale de l'unité de réanimation à 8 lits pour des raisons d'efficience et conformément aux propositions de l'IGAS et aux recommandations des sociétés savantes. Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation, mais celle-ci doit revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où l'éloignement de l'établissement impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population. Une unité de 3 lits de surveillance continue adossée à cette structure est dans ce cas recommandée. L'objectif est bien le resserrement des structures de réanimation, justifié au regard des besoins réels et de l'organisation médicale.\nLa réanimation ne saurait être confondue avec les soins intensifs ou la surveillance continue, même si, considérée dans une logique de filière, elle apparaît cependant indissociable de la surveillance continue, et, dans une moindre mesure, des soins intensifs. De ce fait, les nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre les unités pratiquant ces activités (cf article R. 712-94, R. 712-95, D. 712-124 et D.712-126).\nL'admission des patients en réanimation, qu'elle soit réalisée par entrée directe (urgences) ou transfert, ainsi que la sortie des patients dans les unités de surveillance continue, voire dans d'autres unités d'hospitalisation, implique une continuité des soins. Afin de garantir cette exigence, les établissements possédant des unités de réanimation concluront les conventions nécessaires avec les établissements de santé d'amont et/ou d'aval, disposant de ces unités. Les conventions préciseront les modalités de transfert et d'admission des patients et seront transmises aux SAMU concernés.\nOn distingue différentes catégories d'unités de réanimation selon l'origine des patients pris en charge :\nles unités de réanimation médicale traitent l'ensemble des patients relevant des disciplines médicales ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients après intervention chirurgicale ;\nles unités de réanimation chirurgicale traitent des patients relevant des disciplines de chirurgie ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients médicaux ;\nles unités de réanimation médico-chirurgicale admettent indifféremment des patients des disciplines de médecine et de chirurgie ;\nles unités de réanimation pédiatrique prennent en charge les enfants et les adolescents.\nToutes ces unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à des conditions techniques de fonctionnement similaires, sauf en ce qui concerne les qualifications exigées pour l'équipe médicale de ces unités.\nL'autorisation devra préciser l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'activité compte tenu des exigences requises en ce qui concerne la qualification de l'équipe médicale. D'une manière générale, il est souhaitable que les unités de réanimation s'orientent vers une prise en charge médico-chirurgicale, sauf si la nature des besoins, le volume d'activité et les impératifs de formation spécifique justifient une orientation médicale et chirurgicale distincte.\nLa réanimation néonatale constitue une activité de soins spécifique au sens du code de la santé publique, qui a fait l'objet de deux décrets du 9 octobre 1998 (n° 98-899 et n° 98-900). S'agissant des unités de réanimation pédiatrique, des dispositions spécifiques seront publiées prochainement et feront l'objet d'une mise en oeuvre spécifique dans le cadre du volet SROS enfants et adolescents. Un groupe de travail national a par ailleurs été constitué pour faire des propositions sur l'organisation de la réanimation pédiatrique et harmoniser les dispositions des décrets périnatalité et réanimation.\nS'agissant des activités et installations de réanimation spécialisée liées à la chirurgie cardiaque, au traitement des grands brûlés et à la neurochirurgie, des dispositions particulières seront prochainement élaborées dans le cadre des décrets réglementant ces activités de soins de compétence nationale. Aussi, ne donneront-elles pas lieu à l'application des dispositions transitoires prévues à l'article 4 du décret n° 2002-465 du 5 avril 2002.\nI.2. La surveillance continue\nLa définition des conditions techniques de fonctionnement de la surveillance continue (activité non soumise à autorisation) est fixée à l'article D. 712-125. Les unités de surveillance continue prennent en charge les patients dont l'état et le traitement font craindre la survenue d'une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d'être monitorés ou dont l'état, au sortir d'une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d'hospitalisation classique. Elles constituent un niveau intermédiaire entre d'une part les unités de réanimation et d'autre part les unités de soins classiques.\nLes unités de surveillance continue ne peuvent en aucun cas prendre en charge de façon prolongée des patients traités par assistance ventilatoire. La présence d'un médecin sur le site sera néanmoins rendue nécessaire dès lors que certaines techniques d'assistance seraient mises en oeuvre de façon ponctuelle et non prolongée (1).\nLe regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est toujours préférable à l'existence de lits non regroupés dédiés à cette activité. Ce regroupement aide grandement, en les justifiant, les efforts de mutualisation.\nDans le cas où un établissement de santé dispose d'une unité de surveillance continue et d'une unité de réanimation, il importe que la capacité de l'unité de surveillance continue soit suffisamment importante pour ne pas entraver les conditions de transfert des patients d'une unité à l'autre. A cet égard, il est souhaitable que les capacités de l'unité de surveillance continue soient au moins égales à la moitié des capacités de l'unité de réanimation et que ces deux types d'unités soient situées à proximité l'une de l'autre.\nLe SROS identifie les unités de surveillance continue nécessaires à la réalisation de ses objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître l'existence de ces unités.\nDans les établissements de santé privés visés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique, le classement en soins particulièrement coûteux, en particulier de chirurgie, reconnaît, au sein de ces établissements, une mobilisation de ressources complémentaires, nécessaires à la prise en charge d'une activité chirurgicale plus lourde et susceptible d'entraîner des complications post-opératoires. Ces établissements devraient donc a priori, et sous réserve bien entendu de l'examen de leur activité, bénéficier de la reconnaissance d'une unité de surveillance continue, afin de permettre la poursuite de l'activité chirurgicale développée dans des conditions de sécurité.\nI.3. Les soins intensifs\nLa définition des conditions techniques de fonctionnement des soins intensifs (activités non soumises à autorisation) est fixée à l'article D.712-112. Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d'organe.\nSi l'activité de soins intensifs peut donner lieu, pour certaines indications propres à chaque spécialité d'organe, à la pratique d'actes de réanimation, elle ne saurait en aucun cas se confondre avec une activité de réanimation. En cas d'atteinte multiviscérale, les patients doivent être transférés dans une unité de réanimation dans un délai ne pouvant dépasser 48 heures, après contact entre les équipes pour organiser au mieux le transfert.\nLe SROS identifie les unités de soins intensifs nécessaires à la réalisation de ses objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître l'existence de ces unités.\nII. - PRÉALABLEMENT À LA RÉVISION DES SROS, IL EST NÉCESSAIRE DE MESURER L'ACTIVITÉ DE RÉANIMATION ET DE QUANTIFIER LES BESOINS\nL'article 3 du décret du 5 avril 2002 précise que la révision des SROS devra intervenir au plus tard en octobre 2003. Cette durée sera prochainement prorogée jusqu'à l'échéance d'un délai de deux ans à compter de la date de publication au J.O. de l'ordonnance portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé.\nLa révision des SROS s'appuiera sur le recensement préalable de tous les services publics et privés qui déclarent pratiquer une activité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue, et sur l'évaluation de leur activité sur les données les plus récentes concernant l'année écoulée.\nII.1. La carte sanitaire\nLa définition d'indices nationaux comportant un minimum et un maximum concernant l'activité et la discipline « réanimation » n'est pas prévue.\nA défaut d'indice, les décisions statuant sur des demandes d'autorisation d'exercer l'activité de réanimation (ou d'installer des lits de réanimation) seront principalement tributaires :\nde la compatibilité avec les objectifs du SROS et de son annexe déterminant les sites dans lesquels les créations, regroupements, transformations ou suppressions d'installations seraient nécessaires à la réalisation des objectifs du SROS ;\ndu respect des conditions techniques de fonctionnement (cf § IV. 2. ci-après).\nII.2. La préparation de la révision des SROS\nLes ARH procéderont à l'évaluation de l'activité réalisée, pendant l'année écoulée, au sein des unités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, telles qu'elles sont identifiées aujourd'hui au sein des établissements (2).\nLa collecte des données d'activité de réanimation doit permettre, à l'échelle d'une zone sanitaire ou d'une région, de quantifier les besoins. Cette phase est donc indispensable dans la perspective de l'élaboration du volet du SROS relatif à cette activité de soins, notamment afin d'en déduire le nombre de sites et leur localisation.\nLa mesure de l'activité de réanimation sera complétée par un état des lieux des services et donc des besoins en investissements et en personnels pour la mise aux normes des structures existantes.\nLes indicateurs suivants permettront notamment d'évaluer l'activité de ces unités, dans le cadre de l'état des lieux préalable au schéma.\na) Les données d'analyse des unités de réanimation\nDonnées concernant l'activité de l'unité :\nnombre de lits, nombre de journées réalisées, taux moyen d'occupation, durée moyenne de séjour ;\ndonnées d'activité PMSI, dont nombre de séjours et relevé des actes marqueurs ;\npourcentage de patients admis et décédés dans l'unité de réanimation ; pourcentage de mortalité hospitalière des malades traités en réanimation\n(3) ; durée moyenne de séjour des malades décédés en réanimation.\nDonnées concernant les caractéristiques des patients :\nâge et motif d'admission (médical, chirurgical programmé ou chirurgical non programmé).\nDiagnostic principal et diagnostics associés.\nindice de gravité simplifié (IGS) : la gravité des patients peut être appréciée par l'IGS II (annexe I), dont le recueil, obligatoire depuis le 1er janvier 1997, n'est adapté qu'aux seuls patients adultes.\nDonnées concernant la charge en soins :\nLa charge et la complexité des soins peuvent être appréciées par le score OMEGA (annexe II) : Omega total ; Omega 1 ; Omega 2 ; Omega 3 ; Omega total / durée de séjour pour chaque malade (4). Ce score bien qu'irrégulièrement utilisé permet de disposer aujourd'hui d'actes de réanimation. Il deviendra obsolète avec la mise en oeuvre au 1er janvier 2004 de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM).\nLe pourcentage de patients traités par ventilation mécanique, dont celui des patients traités par ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, constituent également des indicateurs témoins de la complexité des soins.\nDonnées concernant la prévention et la surveillance des infections nosocomiales :\nLa prise en charge du risque infectieux nosocomial est une priorité en réanimation.\nUn programme de prévention de la transmission croisée des infections et de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs doit être en place. Il repose sur l'information et la formation du personnel sur la prévention des risques infectieux en réanimation et la mise en oeuvre de protocoles validés, disponibles et dont l'observance est évaluée. Le programme doit s'appuyer sur les recommandations de prévention des infections nosocomiales du CTIN (100 recommandations pour la prévention des infections nosocomiales, maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes, isolement septique, bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux) ainsi que sur les recommandations des sociétés savantes.\nLa surveillance des infections nosocomiales\nLe Comité de lutte contre les infections nosocomiales de l'établissement de santé doit pouvoir fournir des données concernant les taux bruts (pourcentage de patients infectés) des pneumopathies, infections urinaires et bactériémies nosocomiales pour 100 patients et si possible le taux d'attaque de ces infections nosocomiales pour 100 patients exposés au dispositif invasif concerné.\nUne méthodologie standardisée de recueil des infections nosocomiales est par ailleurs en cours d'élaboration dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) par l'institut de veille sanitaire (InVS) et les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) afin de constituer un réseau national de surveillance des infections nosocomiales en réanimation.\nb) Interprétation des données recueillies\nCes indicateurs ne sont pas pertinents sur des périodes courtes, compte tenu des variations d'activité que connaissent toutes les unités de réanimation, d'où la nécessité de recueillir ces données sur une période d'un an. Ils ne peuvent pas non plus être exploités isolément, notamment l'IGS et l'OMEGA.\nLes valeurs obtenues pour chaque indicateur doivent être confrontées les unes aux autres. Par exemple, à partir d'un certain seuil du score IGS II, il est possible d'affirmer que le patient relève bien d'une prise en charge dans un service de réanimation. A contrario, un score faible de l'IGS II ne permet pas d'affirmer que le patient ne relève pas d'une prise en charge en réanimation, en particulier pour les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire, les intoxications volontaires médicamenteuses, les comas hyperosmolaires ou acédo-cétosiques, c'est à dire, chaque fois que le retentissement systémique et la mortalité sont faibles. L'IGS II moyen des patients en réanimation chirurgicale, en particulier celui des opérés, est à gravité égale inférieur de 5 à 10 points aux valeurs observés en réanimation médicale adulte.\nLorsque plusieurs indicateurs s'écartent significativement des valeurs moyennes de la base de données de la Société de Réanimation de Langue Française ou en l'absence de recueil systématique de ces données au sein des unités enquêtées, une étude complémentaire permettra d'interpréter les résultats obtenus en tenant compte des profils de recrutement spécifiques de cette unité. Cette étude complémentaire est à réaliser de façon prospective sur une cohorte minimale de 50 patients consécutifs, contrôlés sur le cahier d'admission, en utilisant en particulier les indicateurs cités.\nDans tous les cas, il est souhaitable qu'au niveau de chaque région, un comité technique composé d'experts, notamment de la discipline de réanimation (anesthésistes réanimateurs, réanimateurs médicaux), soit constitué afin de valider et interpréter les données recueillies.\nc) Résultats observés\nSelon les professionnels, une unité de réanimation de 8 lits devrait avoir un taux moyen d'occupation de l'ordre de 80 % avec une durée moyenne de séjour de 7 jours environ, ce qui représente 350 patients hospitalisés dans l'année dont 40 à 50 % de patients ventilés et 20 % ventilés plus de 48 heures.\nA titre indicatif, chez l'adulte, les valeurs moyennes observées dans la base de données 2000 CUB-REA, qui regroupe 35 services de réanimation adulte d'Ile-de-France (CHU, CHG, PSPH, CLCC), sont les suivantes :\nâge : 56 ans (médiane 57) ;\nIGS II : 37.1 (médiane 32) ;\nOMEGA total moyen : 98,7 (médiane :98) ;\nOMEGA total moyen / jour : 12.2 (médiane 10) ;\npourcentage patients ventilés : 41,5 %\npourcentage patients ventilés > 48 h : 22 %\ntaux de Mortalité en réanimation : 17,3 %.\ntaux de Mortalité hospitalière : 21,2 %\nII.3. Le dossier relatif à l'évaluation\nLe décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation de l'évaluation a listé les éléments constitutifs du dossier relatif à l'évaluation que les promoteurs doivent présenter à l'appui d'une demande de renouvellement d'autorisation, et qui s'applique de fait à l'activité de réanimation.\nII.4. Bilan de l'impact organisationnel, financier et humain\nLa révision du SROS s'accompagnera de l'étude de l'impact régional de la mise en oeuvre du schéma en termes financiers et humains. Cette analyse sera transmise au niveau national pour permettre une synthèse et une estimation budgétaire.\nIII. Les conditions techniques de fonctionnement\nLes établissements de santé qui pratiquaient l'activité de réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002, disposent d'un délai de 5 ans pour se conformer aux nouvelles conditions techniques de fonctionnement, soit jusqu'au 7 avril 2007 au plus tard.\nIII.1. Les personnels\nLa permanence médicale et paramédicale dans l'unité de réanimation doit être assurée, à la disposition exclusive de l'unité, tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, week-end et jours fériés compris.\nLe dimensionnement de l'équipe médicale de réanimation doit être fait pour répondre aux besoins de fonctionnement de cette unité durant la période ouvrable (5).\nL'équipe médicale de réanimation doit être suffisamment stable pour que le suivi et la continuité des soins soient assurés, dans le cadre d'un tableau de service précisant par plages horaires (de jour comme de nuit) le degré de permanence médicale nécessaire.\nLes diplômes ou qualifications exigés dépendent de l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'unité.\nLe psychiatre et/ou psychologue doit pouvoir assurer en tant que de besoins la prise en charge psychologique du patient conscient, mais aussi de la famille et du personnel.\nAu minimum, le décret prévoit 2 infirmiers pour 5 patients et un aide-soignant pour 4 patients.\nLes normes en personnels nécessaires au fonctionnement de l'unité de réanimation seront calculées par rapport au nombre de patients. Le calcul sera fait à partir du nombre total de patients admis en réanimation au cours des trois dernières années sur la base du taux d'occupation réel calculé à partir des lits installés.\nLa variation connue du recrutement en réanimation rend souhaitable le renforcement ponctuel de ces services par des infirmiers (volants) formés à la réanimation.\nCompte tenu de la spécificité de la prise en charge des patients admis en réanimation, les infirmières affectées dans ces unités doivent bénéficier d'une formation d'adaptation à l'emploi. L'effectif d'infirmières des unités de réanimation doit être suffisant pour tenir compte de ces périodes de formation à organiser au sein des unités pour le personnel nouvellement affecté.\nLes kinésithérapeutes doivent nécessairement être formés à la prise en charge de patients de réanimation et leur temps de présence doit être adapté aux besoins des patients et à l'importance des unités.\nLes recommandations relatives à l'organisation architecturale des unités de réanimation sont présentées dans l'annexe III. Toute unité de réanimation comporte un espace d'accueil pour les familles et un secrétariat. L'unité de réanimation doit également comporter une salle de réunion, des bureaux et un espace de détente réservé au personnel.\nIV. Dispositions transitoires\nIV.1. La réanimation : situation des établissements\nqui exerçaient cette activité au 7 avril 2002\nLes établissements de santé qui pratiquaient l'activité de réanimation au 7 avril 2002 et souhaitent poursuivre cette activité devront solliciter l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du CSP après la révision des SROS.\nA la parution de chacun des SROS, une première période de dépôt des dossiers, d'une durée de six mois, sera exceptionnellement ouverte par arrêté ministériel (par dérogation aux dispositions de l'article R. 712-39 CSP). L'instruction des dossiers et la décision incomberont à l'agence régionale de l'hospitalisation.\nTant que la notification d'une décision de refus d'autorisation ne sera pas intervenue, ces établissements pourront continuer à exercer l'activité de réanimation.\nCes établissements de santé pourront se voir délivrer l'autorisation :\nmême s'ils ne respectent pas les prescriptions prévues aux articles R. 712-90 à R. 712-95 CSP, sous réserve de s'être mis en conformité au plus tard le 7 avril 2007 (art. 5 du décret n° 2002-465 du 5 avril 2002) ;\nmême s'ils ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 712-104 à D.712-111 CSP, sous réserve de s'être mis en conformité dans le même délai (art. 3 du décret n° 2002-466 du 5 avril 2002).\nPassé ce délai, des visites de contrôle seront organisées en vue de vérifier la conformité de ces services de réanimation aux prescriptions et conditions techniques énumérées ci-dessus.\nIV.2. La réanimation : situation des établissements qui n'exerçaient pas cette activité au 7 avril 2002 mais souhaitent obtenirl'autorisation\nLes établissements de santé qui ne pratiquaient pas l'activité de réanimation au 7 avril 2002, mais souhaitent être autorisés à l'exercer, seront soumis à la même procédure que celle décrite au § IV.1. ci dessus. Toutefois, ces établissements ne pouvant - par définition - être autorisés à poursuivre une activité qu'il n'exerçaient pas, devront attendre l'issue favorable de leur demande d'autorisation.\nA l'occasion de l'instruction de ces demandes, les règles fixées aux articles R. 712-90 à R. 712-95 CSP et les conditions techniques de fonctionnement fixées aux articles D. 712-104 à D.712-111 CSP seront opposables à ces établissements.\nLes services ainsi autorisés ne pourront commencer réellement à fonctionner qu'après le résultat positif de la visite de conformité (art. D.712-14).\nIV.3. Soins intensifs et surveillance continue :\nopposabilité des conditions techniques de fonctionnement\nL'article 3 du décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 précise que les établissements de santé pratiquant les soins intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002 et dont les installations ne satisfont pas respectivement aux articles D. 712-112 à D.712-124 et aux articles D712-125 et 712-126 du CSP, ont jusqu'au 7 avril 2007 au plus tard pour se mettre en conformité aux conditions techniques de fonctionnement applicables pour ces activités.\nIl faut en déduire, a contrario, que les conditions techniques de fonctionnement prévues pour les soins intensifs et la surveillance continue (art. D. 712-112 à D.712-126) sont dès à présent applicables aux établissements qui ne pratiquaient pas ces activités au moment de la publication du décret et souhaitent désormais les exercer.\nJe vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire. Le Bureau O4 se tient à votre disposition pour toute précision complémentaire.\nAnnexe III. - IGS II ou SAPS II : calcul du score.\nAnnexe III. - Score d'activité en réanimation : champ Oméga.\nAnnexe III. - Aspects architecturaux et techniques de l'unité de réanimation.\nAnnexe IV. - Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation.\nIGS II OU SAPS II : CALCUL DU SCORE\nL'indice de gravité simplifié (IGS II) a été établi à partir d'une base de données européennes et nord-américaines de 13 152 patients. Il comporte un score allant théoriquement de 0 à 194 et un risque de décès hospitalier donné par une équation de régression logistique.\nLe score IGS II inclut 17 variables, 12 variables physiologiques, l'âge, le type d'admission et 3 maladies chroniques sous-jacentes. Comme l'IGS I, il est calculé à la 24e heure en prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période. Seules les anomalies observées après l'admission en réanimation sont prises en compte.\nI. - LES VARIABLES UTILISÉES.\nFréquence cardiaque : prendre la valeur la plus défavorable qu'il s'agisse de tachycardie ou de bradycardie. Si le rythme a varié de l'arrêt cardiaque (11 points) à la tachycardie (7 points), compter 11 points.\nPression artérielle systolique : utiliser la même méthode que pour le rythme cardiaque. Si la pression a varié de 60 à 195 mmHg, compter 13 points.\nTempérature centrale : tenir compte de la température la plus élevée en centigrade ou Fahrenheit.\nPa 02/Fi02 : si le malade est ventilé ou sous CPAP, prendre la valeur la plus basse du rapport. Compter 0 point à l'item si le patient n'est ni ventilé ni sous CPAP.\nDébit urinaire : si le patient reste moins de 24 heures, faire le calcul pour 24 heures ; par exemple un litre en huit heures équivaut à 3 litres par 24 heures.\nUrée sanguine : prendre la valeur la plus élevée en mmol/l ou g/l.\nPrendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l'échelle de score.\nGlobules blancs : prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l'échelle de score.\nKaliémie : prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l'échelle de score.\nNatrémie : prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l'échelle de score.\nBicarbonatémie : prendre la valeur la plus basse en mEq/l.\nScore de Glasgow : prendre la valeur la plus basse des 24 premières heures. Si le patient est sédaté, prendre le score estimé avant la sédation par interrogatoire du médecin ou analyse de l'observation.\nBilirubine : prendre la valeur la plus haute en umol/l ou mg/l (uniquement chez les patients ictériques).\nType d'admission : malade chirurgical : malade opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l'admission en réanimation. Malade chirurgical non programmé : malade ajouté à la liste du programme opératoire dans les 24 heures qui précèdent l'intervention. Malade chirurgical programmé : malade dont l'intervention était prévue au moins 24 heures à l'avance. Malade médical : malade non opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l'admission en réanimation. Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux.\nSida : malade HIV positif avec des complications cliniques telles qu'une pneumonie à Pneumocystis, un sarcome de Kaposi, un lymphome, une tuberculose, une infection à toxoplasme.\nMaladie hématologique maligne : lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple.\nCancer métastatique : cancer prouvé par chirurgie, scanner ou autre méthode d'imagerie.\nSi le malade reste moins de 24 heures :\nnoter les valeurs les plus défavorables de chaque élément ;\ncalculer la diurèse des 24 heures en fonction de la diurèse observée.\nEn cas d'arrêt cardiaque :\ncompter un rythme cardiaque à 0 (11 points), une pression systolique nulle (13 points), un score de Glasgow inférieur à 6 (26 points).\nII. - CALCUL DU RISQUE DE DÉCÈS HOSPITALIER\nLe calcul du risque de décès hospitalier n'a de valeur que s'il s'applique à une cohorte de patients.\nPour calculer le risque de décès hospitalier, il convient d'abord de calculer le logit suivant :\npuis la probabilité de décès hospitalier :\nProbabilité de décès hospitalier = E logit / I + E logit\nLa validation de l'IGS II est excellente (calibrage et discrimination) pour l'ensemble des patients, tous diagnostics confondus. Le risque de décès hospitalier ne peut s'appliquer qu'aux patients restant plus de 24 heures.\nIII. - CONVERSION IGS I - IGS II.\nIl est possible de convertir l'IGS I en IGS II par la formule suivante :\nLes résultats obtenus par cette formule donnée par la régression IGS I IGS II sont individuellement approximatifs.\nRéférence : J.R. LEGALL, S. LEMESHOW, F. SAULNIER, « New simplified acute physiology score (SAPS II based on a european/northy american muticenter study) ». JAMA, 1993, 270 pages, 2957 à 2963.\nSCORE D'ACTIVITÉ EN RÉANIMATION : CHAMP OMÉGA\nLe champ Oméga est caractérisé par un score d'activité élaboré par la commission d'évaluation de la société de réanimation de langue française à la demande de la direction des hôpitaux. Contrairement aux autres champs du catalogue des actes médicaux, le score Oméga n'est pas basé sur le concept d'indice de coût relatif. Les grands principes qui ont guidé son élaboration sont les suivants :\nnécessité d'un score simple et donc sélection d'un nombre limité d'actes ;\nprise en compte de la spécificité de la réanimation dans son aspect « service clinique » et non pas uniquement « médico-technique » prestataire d'actes ;\névaluation correcte de la complexité des soins de l'ensemble d'un séjour d'un patient.\nUne première version du score Oméga a été publiée dans le catalogue des actes médicaux en 1985 (BO 85-9 bis). Ultérieurement, une étude prospective multicentrique a été réalisée, incluant 25 centres, soit 735 patients de réanimation, pour vérifier la pertinence du score Oméga en le comparant à la charge en soins mesurée par le système canadien PRN 1987. A l'issue de ce travail, quelques modifications ont été apportées à la version initiale du champ Oméga permettant l'élaboration d'un score validé présenté dans cette mise à jour. Il est important de noter que les versions antérieures publiées dans les catalogues des actes médicaux précédents n'ont pas été validées par la commission d'évaluation de la société de réanimation de langue française et que seul le score présenté ici doit être utilisé.\nLe score d'activité Oméga repose sur le recensement, pendant toute la durée de séjour du patient, de 47 actes thérapeutiques dont la pondération varie de 1 à 10 points Oméga et répartis en 3 catégories :\nla catégorie 1 comporte 28 actes enregistrés seulement une fois, quel que soit le nombre réel d'actes effectués pendant le séjour ;\nla catégorie 2 comporte 11 actes enregistrés chaque fois qu'ils sont réalisés ; les points Oméga correspondants sont donc comptabilisés autant de fois que l'acte est effectué au cours d'un même séjour chez un même malade ;\nla catégorie 3 est constituée de 8 actes enregistrés chaque jour de leur réalisation. Les points Oméga correspondants s'obtiennent donc en multipliant la valeur de l'acte par sa durée de réalisation en jours.\nLe score d'activité Oméga est calculé en fin de séjour et est égal à la somme des points de chaque catégorie. Pour mieux caractériser l'activité d'un service, il paraît nécessaire de colliger non seulement le score total, mais également les valeurs de chaque catégorie calculées sur l'ensemble du séjour. Par contre, la prise en considération d'un acte isolément ne peut être interprétée correctement en terme de complexité de charge en soins ou utilisée en dehors du champ Oméga.\nLes actes à relever sur les résumés d'unité médicale d'unités de réanimation ne sont pas limités aux seuls actes du champ Oméga. Les actes d'autres champs du catalogue des actes médicaux, exploratoires, diagnostiques et thérapeutiques, ne doivent pas être omis s'ils ont été réalisés pendant le séjour du patient en réanimation.\nACTES DE RÉANIMATION - CHAMP OMÉGA\nCatégorie 1. - Actes à relever une seule fois par séjour\nD 100 Trachéotomie : mise en place ou surveillance\nD 101 Drains thoraciques/péricardiques : mise en place ou surveillance\nD 102 Entraînement à la ventilation à domicile\nD 103 Cathéter central ou désilet : mise en place ou surveillance\nD 104 Cathéter artériel pulmonaire : mise en place ou surveillance\nD 105 Cathéter artériel : mise en place ou surveillance\nD 106 Sonde d'entraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance\nD 107 Intubation : mise en place ou surveillance\nD 108 Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance\nD 109 Cardioversion\nD 110 Traitement d'un arrêt circulatoire\nD 111 Utilisation de drogues vasoactives\nD 112 Utilisation de fibrinolytiques\nD 113 Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à une demi-masse sanguine en 24 heures\nD 114 Lavage gastrique\nD 117 Alimentation parentérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours\nD 118 Alimentation entérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours, à débit constant\nD 119 Réinjection d'ascite\nD 120 Tamponnement de varices oesophagiennes : mise en place ou surveillance\nD 121 Shunt artério-veineux : mise en place ou surveillance\nD 122 Sonde urétérale : mise en place ou surveillance\nD 123 Cathéter sus-pubien : mise en place ou surveillance\nD 124 Traction orthopédique complexe\nD 125 Bilans neurologiques rapprochés\nD 126 Drainage de liquide céphalo-rachidien\nD 127 Monitorage de la pression intrâcranienne\nD 128 Sédation de plus de 24 heures\nD 130 Ponction-lavage péritonéale\nCatégorie 2. - Actes à relever à chaque réalisation\nD 150 Epuration extrarénale séquentielle ou épuration extracorporelle séquentielle\nD 151 Plasmaphérèse\nD 152 Endoscopie bronchique, y compris lavage alvéolaire, dans le service\nD 153 Endoscopie digestive dans le service\nD 154 Oxygénothérapie hyperbare dans le service\nD 155 Préparation et accompagnement de transport hors de l'unité de réanimation (exclu : transport par le SMUR, transport pour intervention chirurgicale)\nD 156 Préparation de transport par le SMUR (exclu : transport pour intervention chirurgicale)\nD 157 Echographie dans le service\nD 158 Scintigraphie dans le service\nD 159 Angiographie dans le service\nD 160 Préparation, accompagnement ou accueil au retour de bloc opératoire (exclu : transport par le SMUR)\nCatégorie 3. - Actes à relever chaque jour\nD 170 Ventilation spontanée avec PEP et CPAP\nD 171 Ventilation mécanique\nD 172 Dialyse péritonéale continue ou hémofiltration continue\nD 115 Pansement chirurgical complexe\nD 116 Réinstallation digestive\nD 129 Isolement d'un malade en chambre stérile ou isolateur\nD 177 Enfant sous incubateur\nD 179 Surveillance continue de réanimation\nRECOMMANDATIONS CONCERNANT LES ASPECTS ARCHITECTURAUX\nET TECHNIQUES DE L'UNITÉ DE RÉANIMATION\n1. Situation de l'unité de réanimation\nLors de la création d'une unité de réanimation ou de la reconstruction d'une unité existante, celle-ci devrait être située au même niveau et à proximité des structures liées à son fonctionnement : service d'accueil des urgences, bloc opératoire, service d'imagerie médicale, surveillance continue. En cas de restructuration d'un bâtiment existant, lorsque l'implantation de l'unité de réanimation au même niveau que le plateau technique s'avère impossible, un appareil élévateur spécifique permettra d'assurer le transfert des malades entre ces unités. Les circulations entre l'unité de réanimation et les structures liées à son fonctionnement doivent être les plus courtes possibles et distinctes des circulations réservées aux visiteurs, aux familles et aux consultants externes.\n2. La zone d'accueil ou zone filtre\nSituée à l'entrée de l'unité de réanimation, la zone filtre permet de contrôler l'accès de ce secteur tant pour les patients, le personnel, les visiteurs que pour les approvisionnements de toute nature. Cette disposition garantit le fonctionnement, le calme et évite les intrusions indésirables et les perturbations du service. L'entrée des visiteurs ou des familles est indépendante de celle des malades, du personnel et des approvisionnements.\nLa zone filtre est composée du secrétariat qui assure les fonctions d'accueil, de la salle d'attente équipée de sanitaires pour les familles et les visiteurs, d'une salle réservée aux entretiens particuliers avec les familles. Un sas permet aux familles et aux visiteurs de revêtir une tenue de service avant d'accéder à la zone d'hospitalisation.\nLa différenciation des circuits propres et sales n'est pas indispensable, dès lors qu'un protocole écrit précise les dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtre les produits propres et sales au moyen d'emballages et de conteneurs étanches.\nLes locaux réservés aux personnels médical et soignant sont reliés à la zone filtre, à la zone technique et à la zone d'hospitalisation. Ils sont constitués :\ndes vestiaires du personnel, distincts pour les femmes et les hommes, équipés de sanitaires ;\ndes bureaux des personnels médical et soignant ;\nd'une salle de réunion ;\nd'un espace détente ;\nd'une chambre de garde.\n3. La zone d'hospitalisation\nLa zone d'hospitalisation se décompose en trois parties : les couloirs de circulations propres à cette zone, le poste central ou poste de surveillance, les chambres.\na) Le couloir de circulation :\nLe couloir de circulation de la zone d'hospitalisation a une largeur d'au moins 2,50 mètres et ne présente aucune structure en saillie faisant obstacle au passage des brancards et des lits.\nb) Le poste de surveillance :\nLe poste de surveillance est une entité indispensable dans tout service de réanimation. Il est situé au centre de la zone d'hospitalisation. Sa position permet d'assurer une vision maximale sur les chambres et la surveillance continue des malades. Le local est parfaitement accessible à tout le personnel de l'unité ; il contient tous les dispositifs d'alarmes et de surveillance à distance. Dans les unités de réanimation dont la capacité minimale requise est de huit lits, un seul poste de surveillance suffit. Lorsque la capacité de l'unité de réanimation est supérieure, le nombre et l'emplacement des postes de surveillance pourront être adaptés en fonction de la configuration architecturale des locaux.\nc) La chambre :\nLa chambre de réanimation comprend un seul lit.\nLe cloisonnement intérieur de chaque chambre comporte des vitrages doubles dans lesquels sont incorporés des stores, pour permettre au personnel soignant d'avoir une vision tant du poste de surveillance que des chambres entre elles et de préserver l'intimité du patient lorsque cela est nécessaire.\nLa porte d'accès de la chambre a une largeur minimale de 1,20 mètre.\nLa chambre de réanimation est équipée de deux points d'eau (6). L'un muni d'un dispositif de commande non manuel, situé à l'entrée, est réservé au lavage des mains du personnel, l'autre est destiné à la toilette des malades.\nL'éclairage artificiel d'ambiance de la chambre est conçu de manière à ne pas éblouir et gêner le patient en position allongée (diffusion indirecte).\nLa chambre de réanimation dispose d'une ventilation dont le renouvellement minimum de l'air est de 6 volumes par heure. Elle peut bénéficier, éventuellement, du conditionnement de l'air (climatisation). La température ambiante de cette pièce est comprise entre 22° C et 26° C.\nLa chambre est équipée d'une part d'une paillasse pour la préparation des soins dont le fond du plan de travail comporte un relevé en arrondi d'une hauteur minimale de 10 centimètres et d'autre part d'éléments de rangements suspendus et mobiles pour faciliter le nettoyage. La paillasse et les éléments de rangement sont constitués de matériau inaltérable, lisse non poreux, sans joint, résistant aux nettoyages fréquents et aux produits de désinfection.\n4. La zone technique de nettoyage,\nde décontamination et de rangement de matériel\nCette zone, reliée à la zone filtre et à la zone d'hospitalisation, se compose de l'ensemble des espaces réservés à l'approvisionnement et aux stockages divers. La zone technique est localisée au plus près de la zone d'hospitalisation ce qui permet une organisation optimale de l'unité et réduit les distances de déplacement du personnel génératrices de fatigue et de dysfonctionnement.\nLa zone technique comporte :\ndes espaces de rangement en nombre suffisant, pour l'ensemble du matériel, permettant d'éviter tout stockage dans des lieux inadaptés ou dans les couloirs de circulation de l'unité ;\nun local pour la pharmacie ;\nl'office alimentaire, dans lequel sont rangés et préparés les aliments destinés aux patients ;\nun espace de nettoyage et de décontamination ;\nun local à ménage ;\nles locaux pour le rangement du linge propre et le stockage du linge sale.\nLa largeur des portes d'accès aux locaux de la zone technique est au minimum de 1,20 mètre pour permettre la circulation aisée des chariots et du matériel.\na) Les revêtements de sols et les revêtements muraux :\nUne attention particulière doit être apportée dans le choix des revêtements de sols et des revêtements muraux dans ce type d'unité. Ces revêtements sont lisses et doivent avoir des caractéristiques techniques qui permettent le traitement acoustique et la réduction des nuisances sonores, le nettoyage et la désinfection des locaux dans le respect des règles d'hygiène. Les revêtements de sol doivent permettre le déplacement aisé des lits et des brancards (poinçonnements) et présenter une bonne résistance au trafic important. A la jonction avec les parois verticales, les revêtements de sol sont relevés en forme arrondie, sur une hauteur minimale de 10 centimètres.\nb) Les faux plafonds :\nLes faux plafonds des chambres des malades doivent être lisses et étanches.\nc) L'alimentation électrique :\nPour la réalisation de l'installation électrique de l'unité de réanimation, les prescriptions de la norme NFC 15-211 relative aux installations électriques basse tension dans les locaux à usage médical doivent être respectées. Dans la chambre, les prises de courant électrique nécessaires à l'alimentation des dispositifs médicaux du malade sont prévues en nombre suffisant en fonction des besoins particuliers inhérents à l'unité de réanimation. Elles sont intégrées à une gaine technique murale ou à un bras plafonnier. Ces prises de courant disposent d'un secours de l'alimentation électrique sans aucune coupure pour garantir la poursuite de l'activité en cas d'une rupture de l'alimentation électrique normale.\nd) Les fluides médicaux :\nLes réseaux de fluides médicaux sont installés en conformité avec les prescriptions de la norme NFS 90-155. Le nombre minimal de prises murales par chambre est de 2 pour l'oxygène, 3 pour le vide et 1 pour l'air. Lorsque la chambre possède un bras plafonnier mobile équipé de prise de fluides médicaux, celles-ci doivent être doublées par des prises murales.\ne) La sécurité de fonctionnement :\nUn protocole écrit définit les procédures à mettre en oeuvre en cas de défaillance de l'alimentation électrique ou de l'approvisionnement en fluides médicaux.\nMATÉRIELS NÉCESSAIRES AU FONCTIONNEMENT\nDES UNITÉS DE RÉANIMATION (liste indicative)\nSelon les professionnels, le fonctionnement actuel des unités de réanimation nécessite :\ndeux électrocardiographes numérisés à trois pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé dans une unité située à proximité de l'unité de réanimation ;\nun appareil de mesure de débit cardiaque ;\nun stimulateur d'entraînement systolique ;\ndeux défibrillateurs ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé dans une unité située à proximité de l'unité de réanimation ;\nun dispositif de pesée ;\nun dispositif d'épuration extra-rénale et un appareil de repli ;\nun dispositif de surveillance et de ventilation pour le transport ;\ndes moyens de communication et d'appels d'urgence ;\nun chariot avec matériel d'urgence ;\ndeux fauteuils ergonomiques adaptés à l'état physiologique des patients.\nToutes les chambres d'une unité de réanimation comportent :\nl'arrivée des fluides médicaux et l'aspiration sous vide ;\nun lit spécialisé ;\nun ventilateur de réanimation par lit ;\nun dispositif de surveillance multiparamétrique avec report d'informations ;\ndes dispositifs électriques de perfusion ;\nun lave-mains d'usage médical.\nL'unité de soins intensifs cardiologiques comporte des équipements par lit, un équipement propre à l'USIC et un équipement disponible sur le site hors USIC (en lien avec les recommandations de la SFC). Au minimum, seront donc présents :\nles fluides et l'aspiration disponibles.\nun saturomètre, un module de pression non invasive, un module de surveillance ECG avec alarme de fréquence haute et basse avec répétiteur central.\nun module de débit cardiaque et de pression invasive en discontinu ;\nun respirateur de transport ;\n2 ECG numérisés à 3 pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu ;\n1 défibrillateur externe ;\nun chariot d'urgence ;\n2 stimulateurs d'entraînement électrosystolique.\nPar ailleurs, les équipements suivants sont accessibles facilement sur le site de l'USIC :\néchocardiographie avec ETO ;\nappareil de radiologie mobile ;\nsalle avec amplificateur de brillance ;\nventilateur mécanique ou CPAP ;\nun 2e défibrillateur externe.\n(1) La surveillance des patients qui nécessitent en post-opératoire le recours à une suppléance est assurée au sein des salles de surveillance post-interventionnelle et des services de réanimation (décrets relatifs à la sécurité anesthésique et à la réanimation).\n(2) Rappel : en ce qui concerne les établissements privés, il s'agit en particulier du dispositif de classement hors catégorie (notamment soins particulièrement coûteux en médecine et en chirurgie) fondé sur l'arrêté du 29 juin 1978.\n(3) Admis en réanimation et décédés soit en réanimation soit après transfert dans un autre service du même hôpital.\n(4) Il est important de veiller à l'homogénéité du calcul de la durée de séjour dans tous les établissements d'une région, celle-ci devant incorporer systématiquement le jour de sortie.\n(5) L'estimation faite par les professionnels est aujourd'hui d'un équivalent temps plein médical pour 4 lits installés de réanimation.\n(6) Recommandations actuelles.


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Les jésuites, les congrégations et le parti prêtre, en 1827, mémoire à M. le Cte de Villèle,... par M. le Cte de Montlosier. 2e édition... - Dénonciation à M. le procureur du roi de Marseille sur les capucins et les congrégations de cette ville, par M. Isambert,... - Version details - Trove\nLes jésuites, les congrégations et le parti prêtre, en 1827, mémoire à M. le Cte de Villèle,... par M. le Cte de Montlosier. 2e édition... - Dénonciation à M. le procureur du roi de Marseille sur les capucins et les congrégations de cette ville, par M. Isambert,... Montlosier, François-Dominique de Reynaud (1755-1838 ; comte de)\nII-221 p. , in-8, application/pdf\nA. Dupont (Paris)\nLes jésuites, les congrégations et le parti prêtre, en 1827, mémoire à M. le Cte de Villèle,... par M. le Cte de Montlosier. 2e édition... - Dénonciation à M. le procureur du roi de Marseille sur les capucins et les congrégations de cette ville, par M. Isambert,...\nMontlosier, François-Dominique de Reynaud (1755-1838 comte de)\nNotice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb30972574s/description\nBibliothèque nationale de France, département Philosophie, histoire, sciences de l'homme, 8-LB49-807 (A)\nView at http://gallica2.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k4253255


Y a-t-il des immigrantes chez les travailleuses du sexe dans la ville de (...) - Le Journal des Alternatives\nvendredi 1er juin 2012, par Pascal Huot\nIl suffit de jeter un regard rapide dans un journal pour se rendre compte que derrière le paravent, la ville de Québec offre un bon éventail en matière de travailleuses du sexe. Mais qu’en est-il de cette pratique chez les immigrants de la Vieille Capitale ?\nAprès avoir communiqué avec quelques endroits qui offrent les services d’escorte ou de massage, les personnes ayant bien voulu répondre à mes questions m’ont confirmé qu’il était possible de satisfaire aux goûts et besoins multiculturels. Pourtant, ils en font peu étalage dans leur rubrique, n’ayant relevé qu’une seule annonce dans un des principaux quotidiens de la ville inscrivant clairement « Jolies masseuses, orientales et québécoises ». Peut-on alors penser que l’immigration n’est pas ou peu marquée par ce type de travail ?\nDu côté de la Police de Québec, comme l’explique la porte-parole Sandra Dion, on n’aborde pas la prostitution sous l’angle de l’immigration. Leur travail est principalement orienté par les plaintes reçues, généralement causées par un trop grand va-et-vient de personnes pour une adresse. La loi est appliquée de manière neutre, l’individu est traité sans discrimination de couleur de peau ou du lieu de naissance. Cette impartialité ne signifie pas pour autant qu’aucun immigrant n’est lié à la prostitution, car lorsqu’il y a une demande, on retrouve généralement une offre.\nBavardage entre clients\nOutre le traditionnel bouche-à -oreille, pour connaître les « bons » endroits à fréquenter dans la ville de Québec, les clients ont trouvé un nouveau filon pour transmettre l’information, « le réseau » Internet. Plusieurs sites rendent possibles ces échanges. L’un d’entre eux est le forum public Merb où, depuis 2000, une communauté de merbistes font profiter la population de leurs expériences personnelles avec les services d’escortes et de massages sensuels, causant filles et endroits. « On est là pour partager nos expériences, bonnes ou mauvaises, alors, gêne-toi pas », écrit leredge – les merbistes écrivent leurs commentaires sous des pseudonymes, leur graphie a été ici respectée – à un autre membre.\nPar l’intermédiaire des questions et réponses des membres, il est possible de trouver les services sexuels d’immigrantes dans la ville de Québec. En 2005, tweti qui s’informe si quelqu’un « connait une certaine “ Lisa ? “ », une Africaine de 24 ans 51511, précise « moi j’aime bien les filles de couleurs, mais c’est rare à Québec ou je cherche mal !!! ». Kelemba lui répond qu’il y des masseuses noires à Québec et qu’elles sont surtout originaires d’Afrique Centrale. La même année gagbat témoigne de son expérience, « Je dois vous dire que ma curiosité d’une noire une fois dans ma vie a pris le dessus. J’ai donc rencontré Kenya de VIP vendredi dernier. Elle est de race pure, ce n’est pas une mulâtre ».\nEn 2006, vinceqt s’informe s’il y a des Asiatiques dans la vieille Capitale, « Je cherche une vrai asiatique mince et jolie pour une première… des suggestions ? ». À son grand désarroi sans doute, il fut obligé de se rabattre vers la métropole comme lui explique Canadian Joe 652, « Va a Montréal. Rien dans ce categorie a Quebec ! Sorry ! (l’orthographe des citations utilisées n’a pas été corrigé, la retranscription du forum est textuelle) ». Starseeder quant à lui a eu de mauvaises expériences dans sa recherche : « Juste un petit avertissement pour vous amateurs d’asiatiques. À 2 reprises à Québec, j’ai appelé dans une agence et on m’a offert une asiatique. Les deux fois, je suis tombé sur des amérindiennes. Ça fait longtemps et je ne me souviens pas des agences. Toutefois, ça ma enlevé toute envie de poursuivre mes démarches. Alors si vous trouvez vraiment une belle asiatique à Québec, assez open de surcroit, faites-nous-le savoir !!!!! ». Pourtant Elvis en connaît une qui travaille à partir de chez elle, « C’est une dame originaire de Hong-Kong, fin cinquantaine ».\nOutre les femmes de couleur noire et les Asiatiques, le statut d’étrangère vend, si l’on en croit certaines Québécoises qui s’octroient cette spécificité, notamment Tatiana qui serait originaire de l’Europe de l’Est. Mais comme le déplore Elvis, « Malgré son nom, ce n’est pas une européenne de l’est ou une russe. C’est une vraie québécoise mais, au moins, elle parle pas comme les Bougon, ne masse pas avec de la gomme baloune plein la bouche et ne sacre pas comme un bûcheron ».\nIl faut en effet distinguer l’exotisme de l’immigrante. Malgré des origines parfois diversifiées, le constat est qu’une majorité de filles œuvrant dans le domaine sont québécoises. Mélanie Bergeron, intervenant au Projet intervention prostitution Québec (PIPQ) pour le projet Catwoman, qui s’assure de la santé sexuelle et physique auprès des personnes qui travaillent en agence d’escorte, dans des salons de massage ou des bars, soutient qu’il n’y a pas d’immigrantes dans son réseau d’intervention. Si les femmes asiatiques se font plus rares, elle côtoie régulièrement des femmes de couleur noire, cependant celles-ci sont toutes Québécoises.\nLes jeunes filles plus touchées\nTravailleuse de rue auprès des jeunes issus des communautés culturelles pour le PIPQ, Patricia Caron constate la présence de différentes ethnies dans le milieu de la prostitution, principalement au niveau des jeunes filles entre 17 et 21 ans. Elle indique qu’elles sont pour beaucoup nées au Québec ou y sont arrivées en bas âge. « Elles ont juste la couleur de peau différente ou avec un léger accent, mais elles sont aussi québécoises que toutes les autres ». Si elles sont peu présentes dans la prostitution de rue et un peu plus dans les agences, la majeure partie se retrouve dans des petits réseaux organisés.\nÀ savoir s’il y a des communautés plus touchées que d’autres, la travailleuse de rue répond : « Non, je pense que c’est assez généralisé ». Ainsi, on ne retrouve pas plus de prostitution chez les immigrants. Par ailleurs, dans son réseau d’intervention, elle n’a pas de garçons ni de filles avec un visa d’étudiant.\nSans prendre en considération l’origine des prostituées, l’anthropologue spécialisée en santé publique Rose Dufour observe que « la très grande majorité […] entre dans la prostitution entre 14 et 23 ans ». Elle fait également remarquer que l’âge de la majorité au Québec est 18 ans. Si on devait considérer celui-ci à 21 ans, comme aux États-Unis, la plupart commenceraient mineures.\nPour le recrutement, c’est le même processus, que ce soit des immigrantes ou des Québécoises. « C’est des jeunes qui sont approchées par leurs amies qui font déjà de la prostitution. Elles leur proposent ça parce que ça leur fait de l’argent, puis c’est vite fait. Donc, il y des filles qui acceptent, qui disent : « oui pourquoi pas ». Ou elles sont recrutées par un garçon qui les séduit, qui joue le gros jeu, qui sort le violon, puis qui les amène tranquillement vers des actes prostitutionnels », observe Patricia Caron. Chez certaines jeunes filles toxicomanes, l’acte n’est pas vu comme de la prostitution mais comme un échange. Contre des drogues, un acte sexuel.\nCrédit photo : Indi Samarajiva


Achat appartement et villa à Cannes | Agence Immobiliere Cannes\nAchat d’appartements et villas à Cannes\nAchat d’appartements et villas à Cannes :\nCap Croisette Immobilier apporte les solutions adéquates pour vos projets d’acquisition immobilière à Cannes.\nNous réalisons les ventes d’appartements et de villas à Cannes, et nous sommes particulièrement spécialisés dans le secteur de la Pointe Croisette, le Palm Beach et la Californie.\nSpécialistes de l’immobilier dans la région cannoise, nous saurons vous informer sur l’urbanisme et l’environnement juridique de la vente immobilière à Cannes. Cap Croisette Immobilier vous accompagne étape par étape dans toutes les démarches, vous éclaire sur les obligations juridiques et fiscales pour vous permettre d’acheter, ou de vendre sereinement votre bien immobilier.\nCap Croisette Immobilier vous guide dans l’achat de votre bien en prenant en compte vos critères de choix : appartement ou villa, localisation, standing, présentation du bien immobilier et vos objectifs en matière d’investissement. Nous vous offrons un choix d’appartements et de villas de grande qualité, particulièrement dans le secteur de la Pointe Croisette.\nNous vous organisons une série de visites de villas et d’appartements à travers Cannes. Dès que vous aurez trouvé le logement qui vous convient, nous vous assisterons pour vous aider à présenter, dans les meilleurs conditions, une offre d’achat écrite que nous soumettrons au vendeur et nous vous aiderons dans la négociation.\nSi le vendeur accepte votre proposition d’achat, les conditions précises de la vente seront fixées, toujours avec nos conseils professionnels (nature, clause, prix, date de signature de l’acte authentique, etc.). Après la signature du compromis de vente, vous aurez un délai de rétractation de 7 jours pour annuler votre promesse d’achat.\nNous sommes également directement impliqués dans le financement de votre future habitation. Aussi, nous travaillons en étroite collaboration auprès de différentes institutions financières afin de vous trouver le crédit immobilier le mieux adapté pour financer votre achat immobilier à Cannes.\nUne fois que vous aurez obtenu un prêt, Cap Croisette immobilier restera votre interlocuteur privilégié, pour faciliter vos contacts avec le notaire et éventuellement le vendeur jusqu’à la signature de l’acte de vente.\nAchetez en toute sécurité le bien de vos rêves à Cannes :\nNos prestations en vente d’appartements et de villas à Cannes couvrent tous les aspects juridiques et techniques de la transaction. Nous restons à votre service tout au long de l’opération d’achat et assurons le suivi de votre dossier, depuis les visites à la signature de l’acte authentique. Tous les documents utiles à la prise de décision (plan détaillé du logement, expertises techniques, niveau d’équipement, etc.) vous seront fournis.\nEn tant que professionnel de l’immobilier, il nous incombe de nous assurer de la qualité des biens que nous mettons en vente. Pour vendre un logement, appartement ou villa, les rapports de diagnostics immobiliers obligatoires doivent être annexés au contrat de vente : diagnostic plomb, amiante, termites, gaz, électricité, performance énergétique et risques naturels.\nCap Croisette immobilier est un acteur compétitif dans le marché de la vente de villa et d’appartement dans les quartiers de la Croisette, Palm Beach et de la Californie. Notre activité et statut d’agence immobilière à Cannes depuis plus de 20 ans vous garantit une transaction encadrée et respectueuse des obligations réglementaires en vigueur.\nPour voir nos biens immobiliers en vente: Appartements et Villas à Vendre à Cannes


Test City of Heroes - PC\nTest : City of Heroes - PC\nSortez vos plus beaux collants ou votre combinaison en latex. Non, nous n’allons pas faire des jeux coquins, nous allons simplement anéantir la vermine de Paragon City et protéger les citoyens. Héros levez-vous, votre heure de gloire a sonné.\nDans cette période faste du MMORPG, comment se démarquer si ce n’est en exploitant un univers qui regroupera un grand nombre de personnes, original, et évidemment intéressant à jouer. C’est ce que fait City of Heroes en exploitant l’univers des super-héros inspiré de l’univers des Comics de Marvel (Ce qui vaut d’ailleurs un procès entre Marvel et NCSoft).\nLe jeu se déroule dans Paragon City, une ville qui a connue bien des déboires dans le passé. Notamment l’arrivée de créatures qui ont détruit une bonne partie de la ville suite à de mauvaises expériences technologiques.\nHeureusement, un jour des hommes et des femmes (en tout cas ils en ont l’apparence pour la plupart d’entre eux ^^) aux capacités surdéveloppées ont commencé à se manifester. Paragon City est devenu le berceau des supers-héros, qui n’auront pas le temps de s’ennuyer.\nCet univers original permet de rassembler petits et grands, et l’ambiance du jeu se reflète totalement dans la mentalité des joueurs. Il faut croire que venir en aide à la veuve et l’orphelin tient de la vocation pour certains, et il est vrai que s’identifier à un héros est nettement plus intéressant que de s’identifier à un gros Troll baveux.\nPour la création de votre personnage, le jeu n’a pas opté pour une répartition de points à travers différents critères, mais pour un choix d’une classe. Cette classe n’est pas, comme souvent, un choix à faire parmi un certains nombre de genres, mais une combinaison de composantes. Vous choissez d’abord le type de combattant que vous voulez incarner (en simplifiant : les défenseurs qui aident leur petits copains, les blasters qui restent à l’arrière tels des snipers, les contrôleur qui manipulent les mobs (=monstres dans le jargon), les ravageurs au corps à corps, et les Tank, les gros bourrins) ainsi que l’origine de vos pouvoirs (mutation, expérimentation, technologie, prodige ou magie). Mais l’orientation n’est pas limitée à ces choix de classes, puisqu’ils cibleront une liste de domaines de compétences parmi lesquelles il faudra en choisir deux qui constitueront vos pouvoirs de bases. Ensuite, avec l’évolution, vous pourrez toujours aller tâter des pouvoirs de base des autres classes. Ce mélange donne lieu à un nombre incroyable de possibilités, si bien que jamais dans la ville vous ne pourrez trouver deux héros aux capacités similaires.\nOù ai-je donc mis mon tutu rose ?\nEnsuite vient le côté esthétique de la création qui est plus que jamais dans ce jeu importante. En effet quelle crédibilité aurait eu Batman dans un costume rose bonbon ? Hulk aurait-il été aussi impressionnant en couleur jaune d’œuf ?\nLe nombre de possibilités pour votre costume est immense, vous pouvez tout changer, même le moindre détail. Vous pouvez exprimer tout votre bon (ou votre mauvais) goût. Certains s’essayent même à recréer des personnages avec une fidélité impressionnante (j’ai pu croiser une sorte de chevalier du zodiaque et un Riddick plus vrais que nature), mais la plupart des joueurs optent pour la création pure, et on voit bien que certains ont raté leurs vocation : ils étaient nés pour être inventeur de héros de comics.\nDe plus, comme un héros qui réussit, vénéré de la population, c’est un héros qui se doit de renouveler son style au fil des modes, vous pourrez au fil de l’évolution avoir de nouveaux costumes.\nA noter que la carrure de votre héros est aussi un choix à faire au départ.\nUn métier prenant…\nLe métier de super héros ne sera pas de tout repos. Le jeu reprend tous les principes classiques des MMORPG. Vous avez ainsi à votre disposition diverses quêtes et le choix de votre classe influera sur les missions qui vous seront confiées. Vous pourrez sinon voguer librement à travers l’immense ville découpée en régions plus ou moins dangereuses, afin d’aider les petites vieilles à qui on tente de voler le sac à main, ou de contrôler la population de monstres des régions interdites aux citoyens.\nTout ceci peut se faire en antisocial (tu perds ton sang froid ??), mais l’intérêt du jeu est évidemment le travail de groupe pour multiplier les compétences disponibles, et ainsi éviter le passage par l’hôpital.\nEn effet le jeu est totalement orienté combat, pas de recherche d’objets à faire à travers une forêt vierge, ou autres quêtes barbantes. Le système de combat temps réel est d’ailleurs sans faille (contrairement à un certain jeu se déroulant dans la matrice). Vous n’avez pas d’items à collectionner. Les combats, en plus de points d’expériences nécessaires au passage des niveaux, vous permettent à la place de gagner des améliorations influant sur certains aspects d’un de vos pouvoirs comme les dégâts engendrés, le temps de recharge,etc… (L’utilisation de ces améliorations étant limitée à certains pouvoirs, à certains niveaux …).\nTout ceci contribuant une fois de plus à avoir un personnage unique dans cette masse de surhommes.\nVous pouvez également remporter des inspirations qui permettent, pendant un laps de temps court, de bénéficier de bonus de défense, d’attaque, de soins, etc...\nRien d’énormément nouveau donc dans le principe, sans pour autant que le système soit un copier/coller des autres jeux.\nUne réalisation digne des héros que nous sommes\nLes graphismes du jeu sont corrects, sans être dernier cri. Les effets des pouvoirs sont beaux, mais une ou deux textures de décors sont parfois un peu limite. L’ambiance comics est évidemment respectée et on y croit dur comme fer, c’est le principal.\nOn est donc dans un univers très coloré, et la ville est un mélange de nos mégalopoles actuelles et d’une cité aux technologies avant-gardistes.\nLe gameplay est parfaitement adapté, rapidement compréhensible et maîtrisable. La gestion de la caméra est excellente et jamais vous ne chercherez où se trouve votre personnage planqué sous un arbre lors d’un combat.\nQuand à l’interface de jeu, elle est tout simplement parfaite. Tout se trouve directement à portée sans avoir à se perdre dans des milliers de sous-fenêtres. Cette merveille d’ergonomie permettra aussi bien aux initiés qu’aux néophytes de s’y retrouver, point essentiel lors des combats.\nHéros, jeune, niveau 12, recrute assistante\nLe jeu est clairement orienté « travail de groupe » et la nouveauté est qu’il est tout à fait possible d’avoir un ensemble avec des niveaux très différents. En effet, un système de mentor permet de mettre une personne de niveau faible du groupe sous la tutelle d’un personnage de niveau fort de ce même groupe. Ainsi le disciple aura un gain de niveau temporaire, avec la force et la résistance qui s’y accompagne, qui lui permettra de ne pas mourir au combat. Inversement un joueur de niveau élevé sous la tutelle d’un joueur de niveau faible perdra en compétitivité, mais pourra ainsi tout de même gagner des points d’expérience contre des ennemis faibles.\nQuand aux PVP (héros contre héros), actuellement indisponibles dans le jeu, ils vont arriver avec la prochaine mise à jour de l’univers prévue sous peu, qui contiendra des arènes de combats.\nUn MMORPG qui relève le challenge de plaire aussi bien aux érudits qu’aux novices du genre, avec un univers original et attrayant et un gameplay simple et efficace. Les Orcs De World of Warcraft et les Néo de la matrice n’ont qu’à bien se tenir !\n14 février 2005 à 17h14\nCombats ergonomiques et plaisants\nMMORPG qui ne ressemble à aucun autre\nGraphiquement pas au top du top\nIl faut attendre encore un peu pour les PVP\nGenre : Add-on du MMORPG


Hôtellerie : Four Seasons se dote d'un avion de ligne - Magazine du Voyageur\nHôtellerie : Four Seasons se dote d’un avion de ligne\n› Fil d'actualités › Hôtellerie : Four Seasons se dote d’un avion de ligne\n25/04/2014 • 2 min. de lecture\nLe Groupe hôtelier de luxe a présenté le « Four Seasons Jet », un Boeing 757 qui porte haut les couleurs de la marque.\nIl s’agit avec cet avion privé d’entretenir l’image de marque du Groupe.\nL’appareil entrera en opération l’an prochain, au mois de février et aura une capacité de 52 passagers.\n« Proposer notre qualité de service légendaire dans les airs n’est que le prolongement naturel des prestations offertes par nos hôtels depuis plus de 50 ans »,\na affirmé la vice-Présidente de Four Seasons Hotels.\nTrois séjours comprenant le transport aérien, les transferts au sol, les excursions, la pension complète et l’hébergement dans les établissements Four Seasons sont déjà ouverts à la réservation pour l’année 2015 :\nAround the World, février 2015 – De Los Angeles à Londres, visitez neuf destinations en 24 jours en séjournant uniquement dans des hôtels et des resorts Four Seasons. Au programme : la visite du Taj Mahal mais aussi de nombreuses autres merveilles architecturales, des villes spectaculaires et des îles lointaines.\nBackstage with the Arts, avril 2015 – Un voyage dédié à l’art qui vous entraînera à la visite des principaux lieux culturels de six grandes villes européennes. Les musées, théâtres ou opéra de Prague ou encore Saint Saint-Pétersbourg n’auront plus de secret pour vous.\nAround the World, août 2015 – Un tour du monde en 24 jours à travers les plus beaux hôtels Four Seasons de la planète. De la Tanzanie à Pékin en passant par New York, Tokyo ou les Maldives, rien ne vous échappera.\nSi le coeur vous en dit et que votre porte-monnaie vous le permet, le Four Seasons Jet pourra également être affrété de manière privée, avec l’équipage et le personnel naviguant. Si vous avez un peu moins d’économie en poche, vous pouvez toujours trouver votre bonheur en comparant les hôtels à Londres avec liligo.com !\nPhoto : FSH


9- Textes - poésies - lieux sacrés\nExtrait de l’ouvrage de Paul Petrino « Le petit manuel de l’apprenti-dieu », aux éditions Mosaïque\nS’il n’y a pas de chemin préétabli pour arriver à la réalisation de l’Être, par contre il y a une dynamique : on l’appelle communément l’évolution. Cette dynamique évolutive se manifeste sur Terre principalement par trois types de cheminement. Chaque humain choisit le sien.\nOn observe donc que, d’une manière quasi générale en matière d’évolution spirituelle, il y a trois cheminements (ou démarches), trois moteurs et trois outils.\nChaque cheminement apporte un bénéfice spécifique mais comporte une dérive potentielle. D’une manière habituelle, les chercheurs de vérité ont commencé leur expérience terrestre dans le premier cheminement (le plus répandu sur terre), puis sont passés dans le second.\nUn certain nombre y reste, d’autres désirent expérimenter la troisième voie. Chaque démarche a sa raison d’être car tout le monde n’évolue pas à la même vitesse et n’a pas dans cette vie les mêmes buts, les mêmes besoins. Aucun cheminement n’est supérieur à l’autre car ils sont tous à risque.\n- La démarche du croyant: elle propose la discipline et risque l’intolérance.\n- La démarche du sachant propose la lucidité et risque l’orgueil.\n- La démarche du connaissant propose l’admiration et risque la dominance.\nTROIS MOTEURS D’ÉVOLUTION\n- Pour le croyant c’est la confiance.\n- Pour le sachant c’est la compréhension.\n- Pour le connaissant c’est l’assimilation.\nTROIS OUTILS D’ÉVOLUTION\n- Pour le croyant c’est la dévotion religieuse, avec pour risque le fanatisme.\n- Pour le sachant, c’est la recherche intellectuelle avec pour risque le jugement.\n- Pour le connaissant c’est la perception subtile, avec pour risque l’illusion.\nChaque démarche est légitime si elle est adaptée au niveau de l’être qui est venu sur terre pour se parfaire. Je connais un cardinal qui baigne dans la croyance la plus primaire alors qu’il est intellectuel et un berger qui vole au plus haut de la connaissance alors qu’il est illettré.\nCROIRE c’est prendre à son compte des informations ou des enseignements qu’on ne peut pas ou qu’on ne cherche même pas à vérifier, et s’y tenir fermement.\nSAVOIR c’est se fier à des informations qu’on a reçues ou collectées mais que l’on n’a pas vérifiées soi-même.\nCONNAITRE ce sont des informations qu’on a vérifiées ou des expériences qu’on a vécues et intégrées au plus profond de soi.\nPosté par madame_dulac à 14:53 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nLes Fleurs du Mal (1857) de Charles Baudelaire\nPosté par madame_dulac à 11:34 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nCelui d’un monde où chacun aurait conscience d’être de passage sur cette terre, en transit vers d’autres destinations, d’autres voyages à imaginer.\nOù chacun se considèrerait comme une œuvre en devenir, un matériau en élaboration dans l’athanor de ses rêves et de ses désirs.\nOù la seule ambition serait d’exercer son magistère ; de découvrir, d’apprendre, de comprendre, de s’émerveiller.\nUn monde où l’esprit de prédation aurait laissé place à l’esprit de symbiose.\nOù la domination et la compétition seraient remplacées par la coopération et l’émulation.\nOù les appétits, de quelque nature qu’ils soient, ne seraient plus conditionnés par les excès boulimique ou anorexique.\nUn monde où l’on produirait et consommerait selon ses besoins dans le respect de la nature et du vivant.\nOù l’on marcherait sur les deux jambes que sont la raison et l’intuition.\nOù l’on aurait plaisir à créer sans plus avoir peur d’un grain de folie.\nOù l’on considèrerait la diversité des choses et des gens comme une richesse et comme une chance.\nUn monde où les individus ne feraient pas semblant d’être ce qu’ils ne sont pas.\nOù les gens se parleraient et s’écouteraient sans se juger ni s’évaluer.\nOù l’on ne se vivrait pas comme victime d’un sort injuste mais où l’on prendrait les expériences de la vie comme des occasions de se connaitre.\nUn monde où l’on aimerait sans arrières pensées le plus exactement possible.\nUn monde où l’autre serait perçu comme une part de soi-même, lui-même engagé dans cette aventure de la connaissance.\noù chacun vivrait selon son tempérament sans être obligé de rien si ce n’est de se conduire honnêtement.\nOù l’on aurait rien d’autre à prouver que les progrès accompli dans la quête du bien.\nUn monde où l’on puisse vivre un idéal anarchiste mystique authentique formulé par Solonovitch :\n" La liberté est la seule forme acceptable dans laquelle on peut penser Dieu. "\nUn monde utopique qui se révèle à mesure qu'il se construit ici et maintenant.\nA lire dans le journal d'un métaphysicien de passage : http://konrad.over-blog.net/article-j-ai-fait-un-reve-109402331.html\nPosté par madame_dulac à 19:50 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nPour ce qui est de la motivation de telles études, je laisse la parole à Gwelan qui l'a expliqué d'une façon qui m'a beaucoup touchée dans son site sur les niveaux vibratoires:\n"Pour la très grande majorité d'entre nous, notre implication dans cette discipline radiesthésique a muri avec la fréquentation de hauts lieux vibratoires. Ils nous ont interpellés, instruits, nourris... Ils ont été l'ingrédient indispensable de nos prises de conscience.\nJe ne sais pas ce qui s'est ainsi donné, révélé à nous. Je suppose que chacun y mettra le nom qui convient à ses croyances, mais c'est un quelque chose qui nous a mis en vie, davantage, et parfois même qui nous a révélé à nous-mêmes.\nIl y a, entre ce qui se dégage de ces lieux et nous-mêmes, une intimité voire une nouvelle forme d'intelligence qui s'est constituée petit à petit. C'est à cette intimité, cette intelligence là, qu'il me semble intéressant aujourd'hui de faire appel, pour s'efforcer d'entrevoir ce qui est (peut-être) en train de se passer : un phénomène que nous n'aurions pas nécessairement à subir, mais qui est peut-être une grande opportunité de progression sur le plan individuel."\nDepuis le début, les lieux sacrés se sont tenus au même endroit, ceux des vainqueurs s'implantant toujours sur ceux des vaincus. Ces lieux ont donc une particularité.\nLes anciens possédaient cette faculté de sentir les forces qui émanaient de ces lieux, faculté que nos contemporains ont perdu ou oublié depuis un bon moment.\nCette connaissance avait trait aux forces naturelles particulières de la terre et du ciel, et aux miracles que ces forces peuvent provoquer.\nLa réunion des énergies du ciel et de la terre, canalisées par les bâtisseurs de tout âge, servit pour la guérison du corps, de l'âme et de l'esprit. L'architecture créa artificiellement les conditions nécessaires pour que ces forces naturelles puissent s'exprimer pleinement.\n"Un lieu sacré, avant d'être utilisé par l'homme pour ses rituels, fonctionne à l'état naturel comme point d'échange des forces entre la terre et le ciel. Les rituels humains, quels qu'ils soient, ne font qu'intensifier le processus et le mettre à la disposition des vivants. Le bâtiment, temple ou église ou tout autre nom qu'on lui donne, est un appareil qui démultiplie encore, à la fois le phénomène naturel et l'action humaine qui s'y déroule éventuellement. Cet appareil doit être en prise avec le lieu.\nUn lieu peut se passer des hommes et de l'appareil. L'appareil ne peut se passer du lieu, ni des hommes pour son entretien. Les hommes peuvent utiliser le lieu en se passant de l'appareil. Ils peuvent aussi se passer de l'un et de l'autre à partir d'un certain stade d'évolution. La conjonction des trois, lieu, homme et appareil, permet (parfois) des miracles, lesquels n'existent pas, étant les effets de lois naturelles intelligemment mises en œuvre." (Robert Graffin)\nQue se passe-t-il en ces lieux pour que ces énergies soient présentes ?\nTout d'abord intéressons-nous au sous-sol. Nous savons, de par les études géologiques et géobiologiques, que sous ces lieux coulent des rivières, courent des failles, s’implantent des champs magnétiques modifiés, passent des réseaux dits « sacrés ». L’eau apparait comme l’élément indispensable : peuvent se présenter un croisement, un confluent, une boucle ou une chute. Les réseaux présentent des dispositions propres à chacun. Les failles sont suivies soit par l’eau, soit par le fil d’un réseau.\nPar le ciel nous arrivent des rayons cosmiques provenant des étoiles, la plus proche étant notre soleil, mais aussi des constellations, des planètes, des trous noirs. Notre étoile la plus proche, par ses vents solaires, génère des courants électro-telluriques qui se propagent dans le sol.\nLa réunion de ces diverses énergies va faire qu’un lieu devient sacré. L’homme s’en servira pour se mettre en harmonie avec les forces de l’univers.\nPosté par madame_dulac à 18:19 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nLe gérant d’une boutique clouait une pancarte au dessus de sa porte, où l’on pouvait lire :\n« Chiots à vendre. »\nLes affiches ont le don d’attirer les enfants. Bientôt un petit garçon fut séduit par l’annonce et demanda :\n- « A quel prix vendez-vous ces chiots ? »\n- « entre 30 et 50 dollars »\n- « Je n’ai que 2,37 dollars, mais est-ce que je peux les regarder ? »\nLe propriétaire du magasin sourit et siffla sa chienne, nommée Lady, courut hors du chenil vers l’allée du magasin, suivie par 5 petits chiots. Mais l’un d’eux resta loin derrière, boiteux. Immédiatement, le petit garçon le repéra et demanda :\n- « De quoi souffre ce petit chien ? »\nL’homme expliqua que le vétérinaire lui avait annoncé que le chiot avait une malformation de la hanche de naissance, qui le ferait boiter toute sa vie.\nLe petit garçon devint vraiment enthousiaste, et dit :\n- « C’est le chiot que je veux acheter ! »\n- « Non, tu ne peux pas acheter ce petit chien. Si tu le veux vraiment, je te le donne ! »\nLe petit garçon fut bouleversé. Il regarda l’homme droit dans les yeux et lui dit :\n- « Je ne veux pas que vous me le donniez. Il vaut tout autant que les autres chiens, et je vous paierai le plein prix. En fait, je vous donnerai 2,37 dollars maintenant et 50 cents chaque mois jusqu’à ce que j’ai fini de le payer.\nL’homme lui répondit alors :\n- « Mais ce chiot ne sera jamais capable de courir, de sauter et de jouer ! »\nAlors le petit garçon se pencha en avant, et releva une jambe de son pantalon et montra sa jambe malade, tordue et estropiée, supportée par une grande tige de métal.\n- « Moi non plus je ne peux pas courir et le petit chien aura besoin de quelqu’un qui le comprenne ! »\nL’homme mordait maintenant sa lèvre inférieure. Des larmes lui piquaient les yeux… Il sourit et dit :\n- « Fils, j’espère que chacun de ses chiots aura un maître te que toi ! »\nTiré de "Histoires extraordinaires d'outre-espace" de Michel Dogna\nPosté par madame_dulac à 12:14 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nL'alpinisme est l'art de parcourir les montagnes en affrontant les plus grands dangers avec la plus grande prudence.\nOn appelle ici art l'accomplissement d'un savoir dans une action.\nOn ne peut pas rester toujours sur les sommets. Il faut redescendre...\nA quoi bon, alors? Voici : le haut connaît le bas, le bas ne connaît pas le haut. En montant, note bien toutes les difficultés de ton chemin; tant que tu montes, tu peux les voir. A la descente, tu ne les verras plus, mais tu sauras qu'elles sont là, si tu les as bien observées.\nIl y a un art de se diriger dans les basses régions, par le souvenir de ce qu'on a vu lorsqu'on était plus haut. Quand on ne peut plus voir, on peut du moins encore savoir.\nTiens l'oeil fixé sur le sommet, mais n'oublie pas de regarder à tes pieds. Le dernier pas dépend du premier. Ne te crois pas arrivé parce que tu vois la cime. Veille à tes pieds, assure ton pas prochain, mais que cela ne te distraie pas du but le plus haut. Le premier pas dépend du dernier.\nLorsque tu vas à l'aventure, laisse quelque trace de ton passage, qui te guidera au retour : une pierre posée sur une autre, des herbes couchées d'un coup de bâton. Mais si tu arrives à un endroit infranchissable ou dangereux, pense que la trace que tu as laissée pourrait égarer ceux qui viendraient à la suivre. Retourne donc sur tes pas et efface la trace de ton passage. Cela s'adresse à quiconque veut laisser dans ce monde des traces de son passage. Et même sans le vouloir, on laisse toujours des traces. Réponds de tes traces devant tes semblables.\nPosté par madame_dulac à 23:12 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]\nEn cette nuit là, le temps n'existait plus.\nPas de vent, pas de bruit. Seule la clarté de l'aurore grandissante rendait les rochers d'alentour plus sombres.\nDans une vallée circulaire, baignée de lumière orange, un cratère béant dont l'intensité du noir intérieur permettait de supposer la profondeur inquietante.\nTout pres de ce cratère, sur un monticule, une grande pierre sombre, droite comme un menhir. Sa silhouette se détachait parfaitement sur la clarté de l'herbe environnante et son ombre s'y déplaçait lentement, plongeant ce qu'elle recouvrait dans un mysterieux violet.\nPlus loin, à terre, près du cratère, une autre grande pierre, plate cette fois, luisait comme une large lame ou comme un miroir géant regardant le ciel.\nLa grande pierre levée, aux rudes contours d'un beau bleu sombre, ressemblait aux vestiges lointains que des civilisations inconnues pointaient vers le ciel.\nPlus la clarté montait, plus les contours s'adoucissaient. Elle ressemblait maintenant à une forme humaine qui aurait pris une grande robe de pierre pour franchir sans crainte les siècles attendus. Puis elle prit des formes plus précises, bougea lentement; se retourna, comme un golem petrifié dont le poids et le long réveil auraient ralenti la giration.\nLa métamorphose s'accomplit progressivement. Ses derniers aspects rudes se fondirent et s'évaporèrent dans un halo lumineux.\nC'est une femme qui se trouvait maintenant empreinte encore de la raideur de son sarcophage de grès, reprenant peu à peu vie. Une grande robe bleu-noir, couleur du firmament sous les étoiles, la couvrait toute entière, un châle dissimulait sa tête et ses épaules et quelques mèches blondes s'évadaient vers la lumière.\nDe visage, il n'y avait point. Seules deux lueurs verdâtres phosphorescentes remplaçaient les yeux et animaient ce visage de vide.\nSes bras bougèrent quelque peu et ses deux mains, longues, fines, blanchâtres, glissèrent sur les plis raides de sa robe. Un murmure grandissant sortit alors de sa personne, prenant des sons plus précis pour former des mots que la brise matinale emportait.\n"Je suis demeurée fixée au regard des étoiles, disait-elle, j'étais placée près de la bouche de la terre pour entendre son chant et écouter la musique sans fin des astres qui nous entourent.\nLe mouvement a son rythme, sa lumière, sa mélodie et le vide sa symphonie. Je me suis maintenue là depuis des siècles en un corps dur et froid pour un enchantement de mon esprit. Ma compagne, allongée dans l'herbe, est faite pour entendre et moi pour voir et nous pouvons nous compléter.\nMaintenant, les temps sont venus. Je peux parler et je veux bien révéler ce que je sais. Mais que personne ne cherche à voir mon visage, ou à le reconnaitre. Je suis celle qui demeure incréée, celle qui fut poursuivie pendant des millénaires et que mon manteau de fille de la montagne dissimulait.\nUne partie de mon peuple dort encore, inerte dans ces hauteurs. L'autre partie est disséminée sur la face de la terre, en autant d'êtres sensibles. Certains sont devenus des choses utiles; d'autres des choses glorieuses, d'autres enfin des choses sacrées.\nC'est à dire que chacune de nos parcelles n'a eu que le langage que l'homme a bien voulu lui donner. Mais c'est aussi par la faute de l'homme et par son ignorance que d'autres sont perdues ou gâchées.\nRappelez-vous de moi.\nAlors vous apprendrez à vivre les pierres, celles qui sont levées dans les matins du Nord, celles que l'on a empilées sous les cieux plus limpides, celles qui sont sculptées pour des aurores plus douces.\nIl vous faudra chercher leur nombre et le mien et celui de ma compagne qui dort encore."\nPendant qu'elle murmurait ainsi, le bord du cratère était devenu un grand cercle blanc et, lentement vers l'est, le soleil entamait sa course quotidienne.\nLe murmure reprit.\n"Dans vos civilisations successives, il y a toujours eu des hommes qui connaissaient les mystères de la marche du monde. Ils avaient des doigts pour les déterminer, pour figurer les symboles. Ils ont eu des pierres pour les y graver. Du nombre est venu le signe, puis du signe le symbole et, plus tard, le chiffre.\nPar la voix de l'homme, le nombre prit un son, puis une gamme et enfin un chant. Dans ce chant, il y avait un rythme et tout cela provoquait une résonance, résonance du coeur de l'homme sur le coeur de la nature, à travers le coeur des pierres et ceci afin d'être compris par le coeur des dieux.\nEt les dieux envoyèrent sur terre des fées pour guider les hommes vers un merveilleux perpétuel. Ces fées étaient des femmes, mais ces femmes furent des rêves.\nIl plait à l'homme de revivre ces rêves, il lui plait de rejoindre ces fées, parce que ces fées dorment dans la pierre.\nEt ces pierres furent les premiers médiums de l'homme vers la création et son harmonie."\nC'est dans un faible souffle que les derniers mots s'évanouirent. Une lueur subite se fit dans la vallée verte, jaillissant au-dessus des cimes.\nLes yeux de la femme disparurent et une brume légère sortant de de sa face vide, comme la rosée matinale, s'évapora doucement en la tiédeur des premiers rayons du soleil.\nOn eut pu distinguer un sourire d'une douceur ineffable et d'une indicible joie comme un envol vers un appel mystérieux. Des volutes de ces vapeurs matutinales, rosée des philosophes, pierres des sages, furent absorbées intimement en leur montée allègre.\nIl ne resta plus bientôt, au bord du cratère toujours sombre, qu'une grande pierre figée dans le sol indiquant les mystères d'un temps.\nD'autres pierres seront d'autres femmes. Il se peut que l'une d'entre elles, Venus hyperboréenne ou fille de kheops, prêtresse du soleil ou odalisque orientale revenue aux bords de la mer bleue vivre tout à son souvenir de cristal une réminiscence du passé et une vibration de l'avenir, comme l'émeraude au milieu des roses rouges.\nLe nombre lui sera peut-être froid, mais elle saura aussi que son ombre est celle du mystère qui voile les choses et les rends plus vraies.\nLa connaissance apporte une joie et c'est cette joie que nous essayons de partager.\nPosté par madame_dulac à 22:55 - 9- Textes - poésies - Commentaires  - Permalien [#]


Auris 2 M/C 2015 | Forum Prius Touring Club\nSuite à une demande, fil ouvert\nAuris HSD dynamic 16p 2015\net possesseur d'une auris hsd version 2015 en pleine phase de découverte de ce véhicule déroutant au début, après 2000 km j'avoue éprouver un nouveau plaisir de conduite de jour en jour. 4,4 l sur ses 2000 km avec les félicitations à mon épouse pour un parcours à 3,6 l sur 90 km.\nRéactions: BROSSEWILLICE, vigilence, Robain et 1 autre personne\nAuris 2 restylée\nJe suis l'heureux propriétaire de cette Auris dynamique 16 pouces et, en comparant avec celle de 2013 il y a beaucoup de changement.\n- plus silencieuse en accélération et en général\n- les bruits de roulement sont atténués\n- les sièges maintiennent mieux et ils sont plus confortables\n- le fonctionnement du système hybride semble encore plus fluide .\n- la consommation est plus basse\n- la finition et la présentation sont un ton au dessus\nJ'ai le TSS est là je suis mitigé concernant la lecture des panneaux j'ai été obligé de supprimer l'alerte sonore tant elle m'indisposait en bipant à chaque dépassement de la vitesse. Le passage automatique en feux de croisement est un plus mais pas fiable à 100 pour 100 . Le franchissement de lignes lui est appréciable car il oblige à mettre le clignotant pour les "étourdis" . Le freinage d'urgence n'a pas encore été testé.\nL'écran du combiné multimédia est de meilleure résolution.\nEn conclusion une remise à niveau importante et qui se voit . Un regret sur la version dynamique la perte de l 'accès main libre qui est désormais incluse pour la version supérieure.\nPlus de cric ni de clé pour démonter les roues.... qui étaient livrés dans la version précédente .\nConcernant l'aspect extérieur du véhicule moi j'aimais bien la face avant de la précédente , mais ce n'est que mon point de vue.\nJe suis allé la voir en concession, et effectivement l'intérieur à l'air d'avoir fait un bond...\nJe ne suis vraiment pas fan non plus de la nouvelle calandre par contre..\nJe suis l'heureux propriétaire de cette Auris dynamique 16 pouces...\n... Un regret sur la version dynamique la perte de l 'accès main libre qui est désormais incluse pour la version supérieure.\nJ'aurais la mienne vers le 25 Octobre Auris 2 Dynamique avec TSS et Touch&Go 2 mais en attendant j'épluche tous les avis et impressions.\nUn regret sur la version dynamique la perte de l 'accès main libre qui est désormais incluse pour la version supérieure\nLe système de téléphonie Bluetooth est inclus dans le Touch & Go 2 avec pas mal d'applications et de connectivité internet.\nC'est ce que tu voulais dire en parlant de "version supérieure" ?\nPour le bip des panneaux de vitesses on doit pouvoir modifier le bip et la marge de vitesse dans les paramètres comme sur la Prius III\nPour les bip du franchissement de lignes, je pense que j'en ferais autant car c'est sécurisant contre les somnolences ou pour la conduite de nuit mais sûrement très casse-pieds par exemple dans les virages serrés de certaines petites routes, les rond-points à plusieurs voies ou sur autoroute quand on se rabat sur la droite après un dépassement...les exemples ne manquent pas.\nDernière édition: 16 Sept. 2015\nQuand je suis allé pour la révision en juillet, je me suis garé (comme toujours) en marche arrière à côté de la nouvelle copine et j'ai trouvé la face avant plus "agressive" et plus "classe".\nL'intérieur ne pas traumatisé je trouve que c'est une version "améliorée sans plus".\nCe que je regrette, c'est plutôt les équipements de sécurité que beaucoup de véhicules à ~28 k€ ont de série ; là il faut un billet de 500 € et il n'y a pas tout (pas d'angle mort ni régulateur adaptatif) et le régulateur de vitesse n'a pas de fonction limiteur.\nOk d'accord , mais as tu bien comparé avec le modèle de Majorpom ? suis l'heureux propriétaire de cette Auris dynamique 16 pouces et, en comparant avec celle de 20013 il y a beaucoup de changement. celle de 20013 , elle vole ? et c'est juste pour rire hein.\nNouvelle Auris Dynamic Hybride 2015\nPas ~28 k€ mais 23 400 € après négociation avec peinture métallisée, Touch & Go plus 2 inclus, pack Security Sense inclus (offert), bonus éco déduit.\nC'est déjà pas mal mais pour avoir "tout", c'est la version Executive avec accessoires.\nNon, j'ai un P+ , j'ai tout simplement copié et collé la phrase de Majorprom , regarde l'année de sa voiture 20013 , lol. Et c'était juste pour rire , tout le monde fait des fautes , même moi .\nEn effet, j'étais parti sur la version au dessus (désolé)\nSans négociations ça donne :\nFinition\tDynamic Hybride\nPrix de base : 25 800 €\nPacks Toyota Safety Sense™ : 500 € (offert jusqu'au 30/9/15)\nBleu Saphir métallisé (8T5) : 620 €\nSystème de navigation Toyota Touch & Go 2 : 600 €\nVotre prix TTC : 27 520 €\nBonus écolo : - 1 376 €\nReste à charge (hors carte grise et divers) : 26 144 €\nTout le monde n'obtiens pas de remise ou autres avantages, il y aura toujours un autre concessionnaire pas loin près à perdre sa marge pour gagner un client.\nAprès avoir vu que tu avais une P+, j'ai annulé mon message mais tu as été plus rapide pour y répondre !\nEn effet, j'étais parti sur la version au dessus (désolé)...\nFaut dire aussi que c'est ma 5ème hybride chez le même concessionnaire, 2 P2 + 2 P3 + 1 Auris depuis 2004 sans parler des menus travaux de carrosseries et petits accessoires\nLa fidélité fini toujours par être récompensée !\nPour les bip du franchissement de lignes, je pense que j'en ferais autant car c'est sécurisant contre les somnolences ou pour la conduite de nuit mais sûrement très casse-pieds par exemple dans les virages serrés de certaines petites routes, les rond-points à plusieurs voies ou sur autoroute quand on se rabat sur la droite après un dépassement... les exemples ne manquent pas.\nSur routes à plusieurs voies on est censé utiliser le clignotant quand on change de file, c'est-à-dire avant et après le dépassement.\nRéactions: Etienne, falcon, stratus et 1 autre personne\nPour répondre à Herdet j'ai du mal m'expliquer . Quand je parle de l'accès main libre je faisais allusion à l'ouverture des portes sans appuyer sur le bouton de la clé. Cette fonction faisait partie de l'option pack confort sur la version dynamique de 2013 . Sur l 'Auris dynamique 2015 ce pack est en série sans le système d'ouverture sans clé qui lui est inclus sur la version Design, qui est au dessus de la Dynamique\nJ'espère être plus clair. Tout cela pour dire que cette fonction ( ouverture des portes sans utiliser la clé) est bien pratique et pour "obliger" le client à l'avoir il faut monter en gamme.\nQuand je parle de l'accès main libre je faisais allusion à l'ouverture des portes sans appuyer sur le bouton de la clé. Tout cela pour dire que cette fonction ( ouverture des portes sans utiliser la clé) est bien pratique ....\nOK pigé, je ne savais pas que cela existait sur l'Auris.\nFaire un clic sur le bouton pour ouvrir ou fermer, ne me gêne pas\nJe ne suis pas vraiment pour trop d'automatismes car cela endort la vigilance et n'aide pas la mémoire, de plus c'est encore une facilité pour les piratages à distance avec un smartphone... si, si ça existe.\nC'est encore pour cette raison que je m'efforce de gérer manuellement l'action des essuie-glaces et l'allumage des feux ( ça c'est moins évident )\nEt n'oublions pas que le point faible dans une bagnole est ce qu'il a entre le siège et le volant... qui n'arrive pas à se passer de et de\nTa sagesse est légendaire... mais quid de la triste réalité sur les routes pour une grande quantité de conducteurs.\nL'image des lignes qui clignotent sur le petit écran central de l'Auris me conviendra sûrement très bien avec le bip si je suis seul... mais sans le bip plutôt désagréable pour les passagers éveillés ou endormis.\nMais tu ne seras pas embêté par le bip, puisque tu mettras le clignotant.\nOui mais.........les clignotants çà fait Tic Toc......Tic Toc.....Tic Toc.......\nPar contre , ça aide à passer le temps. Je m'explique , je roule au maximum sur la bande de droite , si si , c'est écrit dans le code de la route , même quand je roulais très vite. J'actionne le manche , je change de bande , je dépasse , re actionne le manche et je me remet à droite. Et ainsi de suite. Je ne stationne pas bande du milieu et encore moins troisième bande. 1 , ça passe le temps , 2 ça me permet de rester concentré sur ma conduite. et les autres.\nPages vues depuis le 20 Oct 2005: 291,790,696