MANIFESTATIONS DE FIN DE SAISON 2017-2018 – US DIVONNE\nMANIFESTATIONS DE FIN DE SAISON 2017-2018\n11 avril 2018 23 mai 2018 par Gerard ROCHAT\nSamedi 16 juin 2018 : TOURNOI DE L’AMITIE\nL’Union Sportive Divonnaise a décidé de modifier la formule de son traditionnel tournoi des bars, rebaptisé il y a plus de 20 ans tournoi des commerçants, puis tournoi Gilles Durand, afin de lui redonner sa vocation initiale, celle de l’amusement.\nIl devient Tournoi de l’Amitié, et se tiendra sur un seul jour, le samedi 16 juin, avec inscription dès 11 heures du matin. Ce tournoi, par équipes de 6 joueurs, dès 17 ans, est ouvert à toutes et tous, licencié(e)s ou non, et se déroulera en deux catégories, une pour les compétiteurs et une autre pour le loisir.\nAinsi, pendant que les sportifs, “dignes de ce nom”, en découdront “férocement”, il sera possible à ceux et celles qui veulent s’amuser, déguisé(e)s ou pas, en famille ou entre amis, de former des équipes, et de jouer dans la joie et la bonne humeur. N’hésitez pas, joueurs du club, parents et amis de l’USD, composez une équipe et venez passer une super journée au complexe sportif de Divonne.\nLe match de Coupe du Monde, FRANCE – AUSTRALIE, à 12 heures, sera retransmis.\nIl sera possible de se restaurer sous chapiteau pendant toute la journée jusqu’aux finales prévues en soirée.\nBuvette, animations, ……..\nInscriptions : 90 euros par équipe.\nSamedi 23 juin 2018 : Journée du Club\nLa journée du Club, réservée aux licenciés et parents des jeunes joueurs, se tiendra le samedi 23 juin dès 11 heures, au complexe sportif, avec tout d’abord l’Assemblée Générale, suivie de l’apéritif servi par le Comité, qui offrira également la cuisine au barbecue. Le Club fait appel à tous pour apporter les entrées et les desserts, sous forme de repas canadien. Merci d’avance.\nL’après-midi, des animations, matchs, jeux, pétanque, etc….., sont prévues.\n← STAGES VACANCES de PAQUES 2018\nLES MATCHS DU WEEK-END DES 21 et 22 AVRIL 2018 →


Compensation de la CSG: des cas d'entreprises publiques à statut en suspens - Challenges\nPar AFP le 17.11.2017 à 17h20\nAucune compensation n'a été arbitrée pour les salariés d'entreprises publiques comme la SNCF, la RATP ou La Pose-AFP/Archives/JACQUES DEMARTHON\nUne compensation de la hausse de la Contribution sociale généralisée (CSG) pour quelques centaines de milliers de salariés d'entreprises publiques à statut reste en suspens, selon des informations recueillies vendredi par l'AFP.\nLa CSG augmentera au 1er janvier de 1,7 point afin de financer la suppression des cotisations chômage (2,40%) et maladie (0,75%) des salariés du secteur privé. Pour les employés du privé, cela représentera un gain de pouvoir d'achat de 1,45%.\nSi des compensations sont prévues par le gouvernement pour les fonctionnaires et les indépendants, rien n'a été arbitré pour les salariés d'entreprises publiques comme la SNCF, la RATP ou La Poste, ont répondu à l'AFP ces entreprises.\nDans le secteur de l'énergie (EDF, Engie...), des négociations doivent s'ouvrir fin novembre au niveau de la branche des Industries électriques et gazières (IEG), selon un porte-parole d'Engie. EDF n'a pas souhaité s'exprimer.\nInterrogé depuis mardi par l'AFP, le ministère de l'Economie n'avait pas donné suite vendredi.\nDans ces entreprises, où coexistent souvent plusieurs statuts, une grande partie des salariés relèvent d'un régime spécial.\nIls ne cotisent pas à l'assurance-chômage mais versent, comme les fonctionnaires, une contribution de solidarité de 1%. Certains dépendent d'une caisse d'assurance maladie spécifique.\nDes syndicats commencent à afficher leur préoccupation. "Les salariés de la SNCF ne comprendraient pas que cette hausse de la CSG ne soit pas entièrement compensée", explique Sud-rail à l'AFP.\nL'entreprise ferroviaire a convié les syndicats à des réunions sur le sujet fin novembre. "C'est au gouvernement de préciser les modalités de la compensation pour la SNCF", explique un porte-parole.\nA la RATP, le sujet a été abordé vendredi matin avec les syndicats. "On nous a garanti une opération blanche sur la feuille de paie" mais l'opération va "coûter 20 millions d'euros à la RATP" et "l'Etat ne compensera pas tout, le curseur n'est pas arbitré", rapporte un syndicat, qui craint in fine un regain d'austérité salariale.\n"On est les oubliés de cette grande annonce présidentielle de hausse du pouvoir d'achat", redoute une source syndicale dans le secteur de l'énergie.\n"La cotisation de solidarité chômage pourrait être supprimée mais il reste 0,7% à trouver", souligne une autre source du secteur selon laquelle "les employeurs ont fait des propositions à l'Etat de baisse de cotisation salariale ou patronale".


Navigate… » Lista brokeri forex » Forex usd jpy » Forex hacked pro 1 15 download » Cours forex abc bourse\nSвil vous arrive de trouver plus dвinformations, ou votre expГrience diffГЁre de ce que vous avez lu, nвhГsitez forex waluty wykresy Г nous contacter, et nous allons analyser de nouveau et ajuster en consГquence, forex waluty wykresy. De tous les courtiers comparГs, BDSwiss en est sorti le meilleur: в DГpГt minimum de seulement 100 в в Actions Г partir de 5 в в RГglementГ dans lвUnion EuropГenne. Conclusion.\nPire, Guralnek a commencГ Г suspecter que derriГЁre les faibles chances des clients de vГritablement gagner de lвargent et les techniques de vente agressives, ce que faisait la compagnie Гtait purement et simplement illГgal, forex waluty wykresy. Par exemple, il Гtait demandГ Г chaque vendeur dвinventer un faux nom et une biographie. Le centre dвappels utilisait des technologies de voix par IP (VoIP), qui affichent un numГro de tГlГphone local aux clients du monde entier.\nApprenez quel est son fonctionnement, ses avantages et ses dГfauts et dГcouvrez une autre maniГЁre de trader automatiquement. DГcouvrez tous les avantages du straight through processingun systГЁme de traitement des donnГes financiГЁres en continu, et son utilisation, notamment par les brokers et leurs plateformes de trading. La stratГgie du Hedging sвadresse Г tous les investisseurs qui souhaitent amГliorer leur couverture. DГcouvrez comment elle fonctionne forex waluty wykresy comment lвutiliser Г votre avantage durant vos prochains trades sur le Forex, forex waluty wykresy.\nVous nвavez pas accРРs Р la profondeur du marchРВ Le marchРВ nвРВtant pas centralisРВ, РВtant flou et opaque vous ne savez pas Р un temps prРВcis combien dвordres dвachatvente se trouvent Р chaque niveau de prix. Par exemple, forex waluty wykresy, si Р 1. 3002 il y a 100 lots et a 1. 3001 il y a 100Р 000 lots.\nDe ce fait, les signaux sont gГnГrГs selon les indicateurs et dates dвexpiration sГlectionnГs par le trader. OptionRobot offre trois systГЁmes de trading dвoptions binaires trГЁs rentables pour les traders : Classique, Martingale et Fibonacci. Le systГЁme Classique trade toujours le mГme montant. Le systГЁme Martingale augmente le montant aprГЁs une perte, forex waluty wykresy de rГaliser un profit, et revient ensuite au montant de trade de dГpart. Avec le systГЁme Fibonacci, forex waluty wykresy, chaque sГquence de Fibonacci est calculГe individuellement pour chaque paire de devises, augmentant le trade aprГЁs une perte et le diminuant aprГЁs un gain.\nQuelle est la moyenne des gains et pertes sur ce marchРВ. Comment gРВrer le biais positif inhРВrent au fait qu'un gagnant va parler Р tout le monde de sa belle histoire, alors que tous les perdants vont se taire. Le Forex est donc comme forex waluty wykresy poker : un jeu Р somme nРВgative.\nMais cet investissement reprГsente un point de confort qui nвest pas obligatoire car il est mГme dГsormais possible de trader depuis son smartphone. Comment choisir le meilleur broker ou courtier forex waluty wykresy ligne. Le choix de la plateforme de trading est lГ aussi un facteur trГЁs important.\nDans le jargon des options binaires on dira : Faire un PUT pour prГdire une descente Faire un CALL pour prГdire une montГe. Il faudra choisir un temps 15min, forex waluty wykresy, 30min, 1h ou une journГe pour la clГture de votre trade. Un temps limite en fait. Les montants des trades que vous allez jouer va se forex waluty wykresy en fonction de votre capital de dГpart.\nIl est spГcialisГ dans les options paires et propose Гgalement un nouveau type forex waluty wykresy le Kiko. OptionsClick : Notre avis. OptionsClick est un broker anglophone qui commence Г sвimposer sur les marchГs franГais, belge et suisse. Loin dвГtre le meilleur de cette liste, forex waluty wykresy, il cherche Г se dГvelopper pour proposer des services plus concurrentiels. Ce broker est apparu en septembre 2015 et possГЁde les agrГments des autoritГs financiГЁres.\nJвai vu lвГconomie monter et descendre plus dвune fois, sur le plan personnel et professionnel. Dans la plupart des cas les plus graves quвil mвa ГtГ donnГ de voir, la raison principale est le manque dвexpГrience forex waluty wykresy un mauvais timing. Parfois, les pertes peuvent Гtre imputГes Г la mauvaise chance.


Les photos de Brigitte Macron que vous n’êtes pas prêts de voir dans la presse - Gala\nLaurie-Anne Lecerf | mar. 08 août 2017 à 15h05\nBrigitte Macron continue ses activités de Première dame bien que son statut reste sujet à polémique. Et tant que la question de son rôle auprès de son époux n'est pas réglé, la première dame préfère rester discrète…\nEmmanuel Macron aime se déguiser, et il n'est pas le seul. Depuis son élection, on a vu le président en tenue Top Gun lors de sa visite sur la base militaire d'Istres, mais aussi en tenue de sous-marinier, c'est maintenant à Brigitte Macron d'avoir ses photos en tenue… d'apicultrice. Enfin presque… Car il n'est pas certain que ces clichés soient diffusés dans la presse. Faute de statut officiel, la première dame – très présente pendant la campagne de son mari – préfère rester loin des caméras. En effet, si initialement l'Elysée avait envisagé un statut pour régir les moyens alloués à la première dame, une pétition est venue remettre en cause la volonté de l'Elysée : désormais le Château ne parle plus que de "charte de la transparence". Et pendant la polémique, Brigitte Macron continue ses activités, dans l'ombre…\nElle se déplace souvent sans média et reste encore discrète dans ses actions. Cependant, des photos de son expédition dans les jardin de l'Élysée avec un apiculteur corrézien ont fuité dans la presse. Habillée d'une combinaison de protection intégrale, ils sont allés récolter ensemble le miel d'une ruche que l'apiculteur a installé au bord de la grande fontaine au bout de la pelouse, rapporte le Figaro, qui ne montre pas de cliché cependant. Et tant que le statut de la Première dame n'est pas acté, Brigitte Macron refuse de donner d'interview ou de se faire trop présente. De plus, depuis la mise en place d'une pétition, signée par plus de 200 000 personnes, refusant ce rôle First Lady, Brigitte Macron préfère ne pas s'exposer.\nEngagée pour des causes qui lui tiennent à coeur telles que l'autisme, l'éducation, ou la différence Bibi est aussi l'heureuse marraine du panda né au zoo de Beauval (Loir-et-Cher), nommé provisoirement Mini-Yuan Zi, en référence à ses parents. On l'a malgré tout vue sur le perron de l'Elysée auprès de personnalités comme Bono, Rihanna ou encore Arnold Schwarzenegger.\npremière dame rôle photo Brigitte Macron statut\nbernard tapie et sa nouvelle compagne laetitia milot mike horn candice pascal en couple charlotte de froment oceane rose marie vivienne marcheline jolie-pitt Julia Piaton Tyga\nArticle suivant : Brigitte Macron : Plus 120.000 personnes signent une pétition contre le statut de première dame


A propos - Siterem\nBureau d'études agréé en régions wallonne et bruxelloise\nBureau d'études agréé en région wallonne et bruxelloise\nSITEREM SA met à disposition depuis 1993 son expertise en matière d’environnement. En tant que bureau d’études agréé en régions wallonne et bruxelloise, elle est spécialisée dans le domaine des sols et des eaux souterraines pollués.\nDe par son expérience dans les problématiques de pollution, Siterem est devenue au fil des années un partenaire privilégié des maîtres d’œuvre.\nSITEREM SA met à disposition depuis 1993 son expertise en matière d’environnement. En tant que bureau d’études agréé en région wallonne et bruxelloise, elle est spécialisée dans le domaine des sols et des eaux souterraines pollués.\nagréé en région\nLa société SITEREM est une PME wallonne, implantée dans le cœur du Brabant Wallon et dans Bruxelles.\nElle s’y est développée au fil des années tout en veillant à garder une taille humaine. Aujourd’hui, une quinzaine d’ingénieur(e)s spécialistes en gestion de l’environnement et en techniques environnementales y travaillent ensemble.\nNos valeurs nous accompagnent dans tous les travaux entrepris\nChaque situation mérite une réponse spécifique et adaptée.\nNous collaborons avec de nombreux interlocuteurs et travaillons avec chacun dans le respect de ses compétences, de son rôle et de son implication.\nNous privilégions la solution la plus adaptée sur le plan financier, environnemental et technique dans le respect de la législation en vigueur.\nNotre société est organisée selon une structure interne simple composée d’une équipe de direction et d’une quinzaine d’ingénieur(e)s spécialistes en gestion de l’environnement et en techniques environnementales qui y travaillent ensemble. De nombreuses disciplines scientifiques sont représentées dans l’équipe : pédologie, hydrogéologie, physique et chimie du sol, modélisation, … Chaque collaborateur peut ainsi enrichir ses compétences et avoir, si nécessaire, un relais dans des domaines très pointus. Tous nos collaborateurs ont une connaissance parfaite des législations en vigueur en Régions wallonne et bruxelloise. Ils ont également une large expertise des techniques d’assainissement existant aujourd’hui (aspects techniques et coût). Ils peuvent ainsi vous proposer la solution la plus adaptée en tenant compte de vos objectifs et de la réglementation en vigueur.\nEn qualité d’ «Expert de catégorie 2 en gestion des sols» pour la Région wallonne (agrément n°43DGS2011-A4-R)\n« Expert en pollution du sol » pour la Région de Bruxelles-Capitale (agrément n° AGR/EPS/001548894)\n« Préleveur enregistré » (n°43DGS2011-A4-R)\n« Foreur agréé (agrément n°019-19)\n« Préleveur déchet » (WAL-PREL-DECHETS-020)\nSITEREM est certifié ISO 9001:2015\nLe label VCA* (sécurité sur chantier) fait partie de nos certifications depuis 2008 (2008/05.1)\nNous nous engageons à privilégier la solution la plus adaptée surle plan financier et technique pour notre client dans le respectde la législation en vigueur.


[FESTIVAL] Chefs Op' en Lumière / Châlon sur Saone\nLe Festival Chefs Op’ en Lumière, c'est du 27 au 31 mars 2019 au Cinéma Axel, de Châlon sur Saone, et organisé par l'association La Bobine !\nLe Bureau d'Accueil des Tournages présent au Festival Séries Mania / Lille\nPour la première fois, le Bureau d'Accueil des Tournages se rendra dans les Hauts de France pour assister au Festival Séries Mania !\n[JOURNÉE D'INFORMATION] Venez en apprendre plus sur les conventions collectives cinéma et TV !\nLES CONVENTIONS COLLECTIVES DU CINEMA ET DE LA TV\norganisée en partenariat avec l'Aparr et les Ateliers du Cinéma Claude Lelouch\nNous nous intéresserons au cadre juridique de la Convention Collective Nationale de la production audiovisuelle et la Convention Collective Nationale de la production cinématographique, pour en comprendre l'essence et en saisir les enjeux.\n[CASTING FIGURATION ET RÔLES] "Des Hommes" de Lucas Belvaux / Enfants et ados\nLe Bureau d’Accueil des Tournages Bourgogne-Franche-Comté prépare le prochain film de Lucas Belvaux “DES HOMMES, produit par SYNECDOCHE\n[FONDS D'AIDE] Changement de dates pour les projets documentaires et fictions longues\nATTENTION ! Les dates de dépôt pour vos projets documentaires et de fictions longues (TV et cinéma) ont changé !\n[APPEL À PROJETS - CANNES 2019] Appel à projets longs métrages\nLa Maison Des Scenaristes et WeFilmGood lancent leur appel à projets de longs métrages (fiction, animation, documentaire) pour le Festival de Cannes 2019 !\n[CÉSAR 2019] : La consécration pour la Région Bourgogne-Franche-Comté et le Bureau d'Accueil des Tournages !\nUne énorme fierté pour le Bureau d'Accueil des Tournages, remercié en direct par Alexandre Gavras et Xavier Legrand, les producteurs et réalisateurs du grand vainqueur de la soirée, "Jusqu'à la garde" !\nC'est la première fois qu'un Bureau d'Accueil des Tournages est remercié lors de cette prestigieuse cérémonie...\n[CÉSAR 2019] 10 nominations pour "Jusqu'à la garde" !\nNous sommes très fières de voir Jusqu'à la garde, le long métrage de Xavier Legrand tourné en Région et accueilli par le BAT Bourgogne-Franche-Comté, multinominé aux César 2019 !\n[VALENCE SCÉNARIOS] Obtenez vos accréditations pour le Festival des Scénaristes !\nLa prochaine édition du Festival des Scénaristes de Valence aura lieu du 3 au 6 avril 2019, si vous voulez en profiter, il faudra vous accréditer !\nValence Scénario est l'unique manifestation audiovisuelle en Europe dédiée à la valorisation des écritures audiovisuelles et des auteurs (scénaristes et compositeurs), essentiels dans le processus créatif, et dont la marraine est la comédienne Nathalie Baye.


Costa construit le premier paquebot alimenté en gaz naturel liquéfié\nmercredi 13 septembre 2017 à 22:05 Par Adrien Serrière, France Bleu Provence\nLa compagnie de croisières Costa a lancé mercredi en Finlande la construction du premier paquebot alimenté en gaz naturel liquéfié : le Costa Smeralda. A partir de novembre 2019 ce paquebot embarquera des passagers à Marseille sans émettre de fumées toxiques.\nLe Costa Smeralda sera à Marseille à partir de novembre 2019. -\nIl en sera bientôt fini des grosses fumées noires que l'on voit actuellement à Marseille ou Toulon, une pollution due au fioul lourd ou au fuel marin utilisés par les navires.\nCosta construit en Finlande un paquebot alimenté en GNL (gaz naturel liquéfié), une première. Lorsqu'il sera en service, ce navire ne générera aucune émission de dioxyde de soufre, 25 % de moins de carbone, 85% de moins d'oxyde de d'azote et 95% de moins de particules qu'un paquebot actuel de taille équivalente. Le tout avec une autonomie de deux croisières de 7 jours.\nLe Costa Smeralda, du nom de ce paquebot, sera à Marseille à partir de novembre 2019.\nClimat – Environnement Le capitaine d'un bateau de croisière entendu par les gendarmes pour avoir enfreint les règles anti-pollution\nClimat – Environnement Des associations de défense de l'environnement dénoncent la pollution des bateaux de croisières à Marseille\nClimat – Environnement Jusqu'à 20 cm de neige attendus dans le Var, 10 cm dans les Bouches-du-Rhône


23 octobre 2017 | 42\nAujourd’hui de plus en plus décriée, la pilule, même micro-dosée, se révêle être un véritable perturbateur endocrinien #sansblague Pour ma part j’en ai fait les frais, elle m’a un peu déglinguée à plusieurs niveaux. Bizarrement depuis que je l’ai arrêté il y a plusieurs années maintenant, je revis. Vraiment. Il faut dire que les effets indésirables sont nombreux : perte de libido, dépression immunitaire, allergies, candidose, accidents vasculaires cérébraux, anxiété, insomnie, panique, troubles de la concentration, problèmes de peau, rétention d’eau, kystes des ovaires, facilitation des maladies ou infections sexuellement transmissibles, etc. Sans parler de l’effet “bombe à retardement” et des cancers (sein, utérus, ovaires) potentiels. Et c’est valable pour tout moyen contraceptif hormonal (stérilet hormonal, implant, patch…).\nEt depuis la naissance de mon fils, je n’ai pas repris de contraceptifs, je ne supporte pas les hormones de synthèse, perte de poids, dégoût alimentaire, nausées, bref je vous en passe. Alors avec mon nouveau compagnon, nous préférons le préservatif, afin d’éviter l’arrivée précoce d’un petit loup, le seul soucis, c’est que je ne trouve pas que ce soit très “écolo”, on a un objectif zéro déchet dans la salle de bains, alors bon avec les préservatifs déjà c’est mort on n’y arrivera pas !\nJe ne souhaite pas avoir d’enfants et je pense que dans 5 ans, j’opterai pour une méthode plus “radicale”. Je vais essayer de me renseigner sur les différentes possibilités.\nCe sont nos “vraies” menstruations, c’est aussi un avantage. Et comme pour ma part j’ai la chance depuis le début d’être une vraie horloge suisse, j’ai assez peu de désagrément quant à des survenues inopinées.\nTant mieux si l’expérience du stérilet en cuivre est positive pour toi 🙂 Cependant, pas sûre que ce soit tes vraies menstruations, dans le sens où le stérilet provoque un état inflammatoire dans l’utérus, donc des règles un peu… “déréglées” il me semble !\nAnais\tle 9 janvier 2021 à 20 h 14 min\nBonjour à toutes et merci pour cet article ainsi que vos divers témoignages.\nAprès plusieurs années de pilules, j’ai finalement opté pour un stérilet cuivre qui me paraissait être la contraception idéale: plus respectueuse du corps et de l’environnement, plus de cachet à ne pas oublier, des règles certes un peu plus douloureuses mais bien réglées, tout ça tout ça.. seulement voilà, au bout de 3 ans je suis tombée enceinte et ce n’était vraiment pas le moment… du coup IVG, par aspiration forcement car mon utérus ayant “gonflé” les fils n’étaient plus visibles donc impossible de retirer le stérilet “naturellement”. Une très mauvaise période, qui prend du temps, avec tous les rendez-vous préalable et surtout moralement quel enfer!\nEn me renseignant un peu, il s’agirait d’une femme sur 100 qui serait concernée par ce.. “bug”, c’est donc assez fréquent..\nS’en ai suivi une looongue remise en question sur la contraception; il était pour moi inconcevable de revenir à la pilule, encore moins de me faire poser un implant et en ce qui concerne les anneaux ou patchs, je les pense trop contraignants. J’ai finalement choisi avec ma sage femme un stérilet hormonale vraiment par dépit… au départ j’en était plutôt satisfaite mais maintenant, 2 ans plus tard je n’ai plus de règles (ce que je trouve vraiment contre nature) mais les symptômes de celles-ci quasiment en permanence!\nJe ne pense pas non plus qu’il y ai de solution parfaite malheureusement…\nFanny\tle 11 janvier 2021 à 10 h 14 min\nMerci Anaïs pour ce témoignage. Ça n’a pas du être facile… Tout mon soutien ❤\nEn effet pas de solution parfaite, dans chaque cas il y a des risques et des contraintes :/\nPersonnellement, j’utilise un stérilet hormonal après 10 années de pilule. C’est compliqué de trouver une solution “écologique” car à chaque fois il y a du bon et du moins bon. Et la crainte de la grossesse non désirée qui prime…\n5 064 840 visites, merci !


MONOGRAPHIE DE PRODUIT. Annexe D. NovoRapid. Insuline asparte. Solution injectable. 100 unités/ml. Norme reconnue. Agent antidiabétique - PDF\nDownload "MONOGRAPHIE DE PRODUIT. Annexe D. NovoRapid. Insuline asparte. Solution injectable. 100 unités/ml. Norme reconnue. Agent antidiabétique"\n1 MONOGRAPHIE DE PRODUIT Annexe D NovoRapid Insuline asparte Solution injectable 100 unités/ml Norme reconnue Agent antidiabétique Novo Nordisk Canada Inc , avenue Skymark Mississauga (Ontario) L4W 5L6 Canada Date d approbation : le 23 juillet 2014 Numéro de contrôle : Monographie de NovoRapid Page 1 de 58\n2 Table des matières PARTIE I : RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ... 3 RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT... 3 DESCRIPTION... 3 INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE... 3 CONTRE-INDICATIONS... 4 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS... 4 EFFETS INDÉSIRABLES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES POSOLOGIE ET ADMINISTRATION SURDOSAGE MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE ENTREPOSAGE ET STABILITÉ FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES ÉTUDES CLINIQUES PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE TOXICOLOGIE RÉFÉRENCES PARTIE III : RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR Monographie de NovoRapid Page 2 de 58\n3 NovoRapid Insuline asparte PARTIE I : RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT Voie d administration Injection souscutanée DESCRIPTION Forme posologique et concentration Solution injectable, 100 unités/ml Ingrédients non médicinaux cliniquement importants Phosphate disodique dihydraté, glycérol, acide chlorhydrique, 3-méthylphénol, phénol, chlorure de sodium, hydroxyde de sodium, solution de chlorure de zinc et eau pour injection. Pour obtenir la liste complète, consultez la section Formes posologiques, composition et conditionnement. NovoRapid (insuline asparte) est un analogue unique de l insuline humaine qui est produit par recombinaison de l ADN et qui abaisse rapidement la glycémie. Il est un homologue de l insuline humaine ordinaire sauf que l acide aminé proline est remplacé par l acide aspartique à la position B28. En raison de la substitution de cet acide aminé à la position B28, NovoRapid a moins tendance à former des hexamères que l insuline humaine ordinaire. NovoRapid est donc absorbé plus rapidement que celle-ci à partir des tissus sous-cutanés. L insuline est issue de la fermentation de cellules de levure modifiées génétiquement (technologie de l ADN recombiné, Saccharomyces cerevisiae). Les procédés de fermentation, d isolement, de conversion et de purification de l insuline asparte sont équivalents à ceux utilisés pour la production d insuline humaine génétiquement modifiée. INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE NovoRapid (insuline asparte) est indiqué pour le traitement des patients atteints de diabète qui ont besoin d insuline pour maîtriser l hyperglycémie. NovoRapid doit normalement être utilisé dans le cadre d un traitement comprenant une insuline à action intermédiaire ou prolongée. NovoRapid (fioles de 10 ml) peut également être utilisé pour la perfusion sous-cutanée continue d insuline à l aide de systèmes de pompe approuvés au Canada pour la perfusion d insuline. Gériatrie (> 65 ans) Aucune différence cliniquement pertinente n a été notée entre les sujets âgés et les sujets plus jeunes en ce qui a trait à la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de NovoRapid. Consultez les sections MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE. Pédiatrie (2 à 17 ans) Les données tirées des études cliniques et de l expérience laissent entendre que l utilisation du produit au sein de la population pédiatrique ne présente aucune différence en matière d innocuité ou d efficacité. Consultez la section MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE. Monographie de NovoRapid Page 3 de 58\n4 CONTRE-INDICATIONS Durant les épisodes d hypoglycémie Chez les patients ayant une hypersensibilité à ce médicament, à l un des ingrédients de la préparation ou à l un des composants du récipient. Pour obtenir une liste complète des ingrédients, consultez la section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS Mises en garde et précautions importantes L hypoglycémie est l effet indésirable le plus fréquent de l insulinothérapie. Elle peut survenir à différents moments, comme c est le cas avec toutes les insulines. Tous les patients diabétiques traités avec de l insuline doivent donc surveiller leur glycémie (voir la section HYPOGLYCÉMIE, HYPERGLYCÉMIE ET TRAITEMENT EN CAS DE SURDOSE). Une réaction d hypoglycémie ou d hyperglycémie qui n est pas prise en charge peut entraîner un évanouissement, un coma et même la mort (voir la section SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISME HYPOGLYCÉMIE). Tout changement d insuline doit être effectué avec prudence et uniquement sous surveillance médicale (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Certains produits à base d insuline agissent rapidement et pendant une courte durée. Leur injection doit immédiatement être suivie d un repas (de 5 à 10 minutes après l injection) ou avoir lieu tout de suite après le repas (voir la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Les insulines à courte durée d action doivent être associées à une insuline dont l action dure plus longtemps ou à l utilisation d une pompe à perfusion d insuline afin d assurer une maîtrise adéquate de la glycémie (voir la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Les produits à base d insuline ne doivent pas être mélangés avec une autre insuline à moins d une indication contraire claire et uniquement sous surveillance médicale (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Les produits à base d insuline ne doivent pas être utilisés s ils ne sont pas limpides et incolores ou s il s est formé un dépôt de particules solides sur la paroi de la fiole ou de la cartouche (voir la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Généralités Comme pour toutes les insulines, la durée d action de NovoRapid peut varier chez différentes personnes ou chez une même personne en fonction de la dose, du point d injection, du débit sanguin, de la température et du niveau d activité physique. NovoRapid diffère de l insuline humaine ordinaire par son début d action rapide et sa durée d action plus courte. À cause de son début d action rapide, l injection de NovoRapid doit être immédiatement suivie d un repas. Par ailleurs, en raison de la courte durée d action de NovoRapid, il est possible que les patients atteints de diabète aient également besoin d une insuline à action prolongée afin d assurer une meilleure maîtrise de la glycémie. Les thiazolidinédiones (TZD), prises seules ou en association avec d autres antidiabétiques (notamment l insuline), peuvent provoquer une insuffisance cardiaque et un œdème. La prise d insuline en association avec une TZD n est pas indiquée pour le traitement du diabète de type 2. Veuillez consulter la Monographie de NovoRapid Page 4 de 58\n5 monographie de la TZD en question pour connaître les mises en garde et les précautions à prendre dans le cas où vous envisagez de l administrer en association avec une insuline, notamment NovoRapid. Système endocrinien et métabolisme Hypoglycémie L hypoglycémie est l effet indésirable le plus fréquent lié à la prise de NovoRapid, comme c est le cas pour toute insulinothérapie. La plupart des réactions hypoglycémiques survenant avec NovoRapid sont légères et faciles à traiter. La fréquence des réactions hypoglycémiques observées au cours des études cliniques sur l insuline asparte était semblable à celle observée avec l insuline humaine ordinaire, mais les études cliniques menées chez des patients atteints de diabète de type 1 ont démontré une réduction du risque d hypoglycémie nocturne comparativement à l insuline humaine soluble. Des réactions hypoglycémiques peuvent être associées à l administration de toute préparation d insuline, y compris NovoRapid. Les premiers symptômes de l hypoglycémie peuvent être différents ou moins prononcés dans certaines conditions, notamment un diabète présent depuis longtemps, une neuropathie diabétique, la prise de certains médicaments, par exemple des bêta-bloquants, ou un traitement plus intensif du diabète. Il faut informer les patients chez lesquels la maîtrise de la glycémie est grandement améliorée, notamment par une insulinothérapie plus intensive, que les symptômes précurseurs de l hypoglycémie survenant habituellement peuvent changer. Par ailleurs, ces symptômes peuvent disparaître chez les patients qui sont atteints de diabète depuis longtemps. Une hypoglycémie peut survenir si la dose d insuline est trop élevée par rapport aux besoins (consultez les sections EFFETS INDÉSIRABLES et HYPOGLYCÉMIE ET TRAITEMENT EN CAS DE SURDOSE). L omission d un repas ou une activité physique intense et imprévue peut causer une hypoglycémie. Le stress ou les maladies concomitantes, notamment les infections et la fièvre, accroissent généralement les besoins du patient en insuline. Dans les cas décrits ici, les patients doivent contacter leur médecin et surveiller leur glycémie de près pour en assurer la maîtrise. Les maladies concomitantes associées aux reins et au foie, et celles qui touchent les glandes surrénales, la glande thyroïde ou l hypophyse peuvent nécessiter une modification de la dose d insuline. L hypoglycémie peut survenir quel que soit le type d insuline utilisé et entraîner de la fatigue, des sueurs, des palpitations, une modification du comportement, la faim, des convulsions, un évanouissement, une altération temporaire ou permanente du fonctionnement du cerveau ou, dans des cas extrêmes et sans symptôme reconnaissable, la mort. Il est possible que certaines personnes ne se rendent pas compte que leur glycémie est faible. Il arrive parfois que l hypoglycémie entrave la capacité du patient de se concentrer et de réagir, ce qui entraîne des risques dans les situations où ces capapcités sont particulièrement importantes (par exemple, au volant d une voiture ou aux commandes d une machinerie). Il faut conseiller aux patients de prendre des précautions de façon à éviter une hypoglycémie pendant qu ils conduisent. Cette consigne est particulièrement importante dans le cas des patients qui sont peu conscients ou inconscients des signes précurseurs d une hypoglycémie ou qui ont des épisodes d hypoglycémie fréquents. Il y a lieu de se demander s il est opportun que ces patients conduisent. Il est recommandé à tous les patients diabétiques de surveiller leur glycémie. Monographie de NovoRapid Page 5 de 58\n6 Hyperglycémie L administration de doses inadéquates ou l interruption de l insulinothérapie, en particulier chez les patients atteints de diabète de type 1, peut entraîner une hyperglycémie et une acidocétose diabétique. En général, les premiers symptômes de l hyperglycémie apparaissent graduellement sur une période de quelques heures ou de quelques jours et comprennent la soif, une fréquence accrue des mictions, des nausées, des vomissements, de la somnolence, une peau rouge et sèche, une sécheresse de la bouche, une perte d appétit ainsi qu une odeur d acétone dans l haleine. Le non-traitement des épisodes d hyperglycémie chez une personne atteinte du diabète de type 1 entraînera à la longue une acidocétose diabétique, qui peut mettre la vie du patient en danger. Hypokaliémie Tous les produits à base d insuline, y compris NovoRapid, portent le potassium à passer du compartiment extracellulaire au compartiment intracellulaire, ce qui peut mener à une hypokaliémie. Si cette dernière n est pas traitée, elle peut causer une paralysie respiratoire, une arythmie ventriculaire et le décès. La prudence est de mise chez les patients risquant de présenter une hypokaliémie, notamment chez ceux qui prennent des médicaments hypokaliémiants ou des médicaments sensibles aux taux de potassium sériques, chez les patients recevant l insuline par voie intraveineuse ou chez ceux ayant perdu du potassium pour une autre raison, par exemple une diarrhée (voir la section EFFETS INDÉSIRABLES). Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique La pharmacocinétique de NovoRapid n a pas changé chez les patients atteints d insuffisance hépatique légère (score de Child-Pugh moyen : 5,7), modérée (score de Child-Pugh moyen : 7,3) ou grave (score de Child-Pugh moyen : 10,2) comparativement aux patients ayant une fonction hépatique normale (score de Child-Pugh moyen : 0). Comme pour les autres insulines, il est possible que les doses de NovoRapid doivent être ajustées chez les patients atteints d insuffisance hépatique. Une étude pharmacocinétique portant sur l administration d une dose unique a été réalisée auprès de 24 patients non diabétiques dont la fonction hépatique variait de normale à gravement altérée. Chez les sujets ayant une dysfonction hépatique, le taux d absorption était réduit et plus variable, le t max étant d environ 85 minutes en présence d une insuffisance hépatique modérée ou grave comparativement à 50 minutes environ pour les sujets normaux. L ASC, la C max et la CL/F étaient similaires chez les sujets normaux et ceux dont la fonction hépatique était réduite. Système immunitaire Réaction allergique locale Comme c est le cas pour toute insulinothérapie, des réactions (douleur, rougeur, démangeaisons, urticaire, enflure, ecchymose et inflammation) peuvent survenir au point d injection. La rotation continue des points d injection dans une région donnée peut contribuer à réduire ou à prévenir ces réactions. Ces réactions disparaissent habituellement après quelques jours ou quelques semaines. Dans de rares cas, elles peuvent nécessiter l interruption du traitement avec NovoRapid. Des réactions locales et des cas de myalgie généralisée ont été signalés lors de l injection du 3-méthylphénol, qui est l un des excipients de NovoRapid. Réaction allergique systémique Aucune réaction allergique systémique n a été signalée durant la période de développement clinique avec NovoRapid. Comme les autres insulines, NovoRapid a rarement causé des réactions allergiques systémiques. Ces réactions peuvent être caractérisées par des éruptions cutanées généralisées accompagnées de prurit, un essoufflement, une respiration sifflante et une baisse de la tension artérielle. Dans les cas graves, la vie du patient peut être en jeu, par exemple dans le cas d une réaction anaphylactique. Monographie de NovoRapid Page 6 de 58\n7 Production d anticorps L administration d insuline peut causer la formation d anticorps anti-insuline. Dans de rares cas, la présence de tels anticorps peut nécessiter l ajustement de la dose d insuline afin de corriger une tendance à l hyper- ou à l hypoglycémie. Au cours du programme de développement clinique, les anticorps spécifiques de l insuline asparte, de l insuline humaine ordinaire et ayant une activité croisée ont été étudiés. La production d anticorps a été surveillée chez 665 patients durant 12 mois. Après une augmentation transitoire statistiquement significative des anticorps à activité croisée pendant les 3 premiers mois de traitement par NovoRapid comparativement à l insuline humaine, les taux d anticorps à activité croisée sont revenus aux valeurs initiales dans le groupe recevant NovoRapid et n étaient pas différents de ceux du groupe recevant l insuline humaine. Aucun effet indésirable n a été observé chez les patients produisant des anticorps à activité croisée comparativement à ceux qui n en produisaient pas. Après un traitement de 12 mois, le degré de formation d anticorps ne présentait pas de corrélation avec la dose d insuline nécessaire, la maîtrise glycémique atteinte et les effets indésirables signalés. Par ailleurs, aucune réaction allergique systémique n a été observée. De faibles taux moyens d anticorps spécifiques de NovoRapid (< 3 %) ont été observés lors d une étude clinique auprès de patientes enceintes (n=157) atteintes de diabète de type 1 et utilisant NovoRapid. La variabilité entre les sujets atteignait 14 % pour NovoRapid. La majorité des anticorps étaient des anticorps croisés. Aucune augmentation des anticorps n a été observée pendant le traitement avec NovoRapid, du début de l étude jusqu à la fin du troisième trimestre. Les observations ont été similaires dans le sang de cordon ombilical. Les taux moyens d anticorps spécifiques de NovoRapid étaient faibles (< 1 %). La majorité des anticorps anti-insuline étaient des anticorps croisés, et la variabilité entre les sujets a atteint 17 % pour les anticorps spécifiques de NovoRapid. Les taux d anticorps dans le sang de cordon ombilical semblent correspondre aux anticorps maternels, ce qui témoigne du transfert des anticorps croisés maternels à travers la barrière placentaire. Le même phénomène a été observé pour les anticorps spécifiques de NovoRapid. Dans une étude clinique portant sur 14 femmes atteintes de diabète gestationnel et auxquelles on a administré NovoRapid, les taux moyens d anticorps spécifiques de NovoRapid sont demeurés relativement faibles (fixation de moins de 0,5 %). Consultez aussi les sections MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction sexuelle et reproduction et Populations particulières, Femmes enceintes; EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques, Essais cliniques menés pendant la grossesse; et PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES, ESSAIS CLINIQUES, Diabète de type 1. Carcinogenèse et mutagenèse Consultez la PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES TOXICOLOGIE. Fonction rénale La pharmacocinétique de NovoRapid n a pas changé chez les patients atteints d insuffisance rénale légère (Cl cr moyenne : 60,0 ml min -1 ), modérée (Cl cr moyenne : 35,7 ml min -1 ) et grave (Cl cr moyenne : 23,5 ml min -1 ) comparativement aux patients ayant une fonction rénale normale (Cl cr : > 99,8 ml min -1 ). Le degré d insuffisance rénale n a donc pas d incidence sur la pharmacocinétique de NovoRapid. Comme pour les autres insulines, il est possible que les doses de NovoRapid doivent être réduites chez les patients atteints d insuffisance rénale. Les doses de NovoRapid peuvent également devoir être ajustées en présence d une insuffisance rénale grave. Monographie de NovoRapid Page 7 de 58\n8 Une étude pharmacocinétique portant sur l administration d une dose unique d insuline asparte a été réalisée auprès de 18 sujets atteints du diabète de type 1 et dont la fonction rénale variait de normale à gravement altérée. Aucun effet manifeste de la clairance de la créatinine sur l ASC, la C max, la CL/F et le t max de l insuline asparte n a été observé. L étude n a produit que des données limitées sur les sujets dont l insuffisance rénale était modérée ou grave. Les sujets dont l insuffisance rénale nécessitait la dialyse ont été exclus de l étude. Fonction sexuelle et reproduction Il n existe pas de renseignements concernant le pouvoir tératogène de NovoRapid chez l humain. Au cours d essais menés chez le lapin, NovoRapid n a pas eu d effets indésirables directs sur la fertilité, le rendement à l accouplement, la capacité reproductrice ou le développement embryonnaire et fœtal, et ne différait pas de l insuline humaine. Grossesse Les anomalies congénitales sont de trois à quatre fois plus fréquentes lorsque la femme enceinte est atteinte de diabète, et le taux de mortalité due à une anomalie cardiovasculaire majeure est deux fois plus élevé. Dans le cadre d un essai clinique regroupant 157 femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 et traitées avec NovoRapid, 9 d entre elles (5,7 %) ont présenté 10 malformations congénitales. Des malformations cardiaques (n=7), principalement de nature septale (n=4), ont été signalées. Les autres problèmes observés chez les fœtus des patientes traitées avec NovoRapid étaient une anomalie du système nerveux central, une ankyloglossie et un cas de troubles fœtaux. Parmi les femmes recevant NovoRapid, 44 ont été exposées à ce médicament tout le long de la grossesse. Un des fœtus exposés à NovoRapid a présenté un œdème au cou, ce qui a entraîné une perte fœtale. Dans le cadre d un essai clinique réunissant 14 femmes atteintes de diabète gestationnel et traitées avec NovoRapid, deux nourrissons ont présenté des anomalies, qui ont toutes été jugées non attribuables au traitement. Consultez aussi les sections MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système immunitaire et Populations particulières, Femmes enceintes; EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques, Essais cliniques menés pendant la grossesse; et PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES, ESSAIS CLINIQUES, Diabète de type 1. Populations particulières Femmes enceintes : NovoRapid peut être utilisé par les femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 si le tableau clinique l indique. Il est essentiel de maintenir une bonne régulation métabolique chez les patientes atteintes du diabète de type 1 avant qu elles tombent enceintes et pendant leur grossesse. Les besoins en insuline diminuent habituellement durant le premier trimestre et s accroissent au cours des deuxième et troisième trimestres. Il est nécessaire d indiquer aux patientes qui sont enceintes ou qui désirent le devenir d en informer leur professionnel de la santé, puisqu une surveillance attentive de la l équilibre glycémique est essentielle dans leur cas. Une étude portant sur 157 femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 et traitées avec NovoRapid a été réalisée. Deux tiers de ces patientes (n=113) étaient déjà enceintes au début de l étude. Puisque seulement un tiers des patientes (n=44) n étaient pas enceintes au début de l étude, la taille de l échantillon n était pas suffisante pour évaluer le risque de malformations congénitales. Monographie de NovoRapid Page 8 de 58\n9 L hémoglobine glycosylée (A1c) ainsi que l incidence d hypoglycémie ont été évaluées lors de cette étude (consultez aussi les sections Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques, Essais cliniques menés pendant la grossesse et PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES, ESSAIS CLINIQUES, Diabète de type 1). Les études sur la reproduction effectuées chez le rat et le lapin à des doses atteignant 16 à 32 fois la dose humaine n ont fourni aucun signe d altération de la fertilité ou d atteinte fœtale dues à NovoRapid. Femmes qui allaitent : On ne sait pas si NovoRapid passe en quantité importante dans le lait maternel. Pour cette raison, il faut user de prudence lorsque NovoRapid est administré à une femme qui allaite. La dose d insuline, l alimentation ou les deux peuvent devoir être ajustées chez les patientes diabétiques qui allaitent. Gériatrie : Une étude sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique visant à comparer l insuline asparte à l insuline humaine soluble a été menée chez 19 patients âgés atteints de diabète de type 2. Les différences relatives entre les propriétés pharmacodynamiques de l insuline asparte et de l insuline humaine chez les personnes âgées correspondaient à celles observées chez des sujets diabétiques plus jeunes et des sujets en bonne santé. Toutefois, il peut être nécessaire d effectuer une surveillance attentive de la glycémie et d ajuster les doses d insuline, y compris de l insuline asparte, chez les patients âgés. Consultez la section MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE. Dans le programme de développement clinique, 226 patients âgés de 50 ans et plus (35 d entre eux avaient plus de 65 ans) ont été traités avec NovoRapid pendant une période allant jusqu à 6 mois. Aucune différence en ce qui concerne la dose, l efficacité ou les effets indésirables n a été remarquée entre ces patients et les patients plus jeunes. Pédiatrie (2 à 17 ans) : Les propriétés pharmacocinétiques de NovoRapid (insuline asparte injectable) et de l insuline humaine ordinaire ont été examinées chez 18 enfants (6 à 12 ans, n=9) et adolescents (13 à 17 ans, n=9) atteints de diabète de type 1. Les différences relatives des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entre NovoRapid et l insuline humaine ordinaire chez ces enfants et adolescents présentaient une bonne corrélation avec celles de sujets adultes en santé et d adultes atteints de diabète de type 1. L efficacité et l innocuité de NovoRapid ont été comparées à celles de l insuline humaine ordinaire. Chacune de ces deux insulines a été combinée à l insuline NPH dans le cadre d une étude clinique croisée et à répartition aléatoire d une durée de 24 semaines (deux traitements de 12 semaines) chez des enfants âgés de 2 à 6 ans (n=25) et atteints du diabète de type 1. NovoRapid, injecté juste avant le repas ou immédiatement après, a produit les mêmes effets que l insuline humaine ordinaire injectée 30 minutes avant le repas en ce qui a trait à la maîtrise glycémique postprandiale (p=0,5180) et à la maîtrise glycémique globale (mesurée par le taux d A1c, 7,7 ± 0,23 % comparativement à 7,56 ± 0,25 %, 0,111 [IC à 95 % : -0,113 à 0,336]. Le profil d innocuité était comparable à celui de l insuline humaine ordinaire et ne semblait pas être différent de celui observé chez les adultes atteints de diabète de type 1 et traités avec NovoRapid. De plus, comparativement à l insuline humaine ordinaire, NovoRapid n a pas augmenté le risque d épisodes hypoglycémiques ni leur fréquence (RR de 1,06 [IC à 95 % : 0,96 à 1,17; p=0,225]). L efficacité et l innocuité de NovoRapid ont aussi été comparées à celles de l insuline lispro et de l insuline humaine ordinaire dans le cadre d une étude clinique ouverte à répartition aléatoire d une durée de 24 semaines à laquelle participaient 378 enfants âgés de 6 à 18 ans et atteints de diabète de type 1. L insuline NPH a été utilisée comme insuline basale. Les taux moyens initiaux d A1c pour NovoRapid, l insuline lispro et l insuline humaine ordinaire étaient respectivement de 8,3 ± 1,2 %, 8,4 ± 1,2 % et 8,3 ± Monographie de NovoRapid Page 9 de 58\n10 1,2 %. À la fin de l étude, ces moyennes étaient respectivement de 8,4 ± 1,4 %, 8,2 ± 1,2 % et 8,3 ± 1,4 %. Les changements observés par rapport aux valeurs initiales n étaient pas significatifs dans ces groupes. La glycémie postprandiale obtenue avec NovoRapid était semblable à celle obtenue avec l insuline lispro. La glycémie mesurée après le dîner et le souper a diminué de façon significative avec NovoRapid comparativement à l insuline humaine ordinaire (dîner : 10,2 ± 4,5 mmol/l contre 11,2 ± 4,7 mmol/l, p = 0,009; souper : 10,5 ± 4,4 mmol/l contre 11,6 ± 4,8 mmol/l, p=0,003). Par ailleurs, NovoRapid n a pas augmenté le risque d hypoglycémie, et son profil d innocuité était comparable à ceux de l insuline humaine ordinaire et de l insuline lispro. Autres : Les maladies comme l acromégalie, le syndrome de Cushing, l hyperthyroïdie et le phéochromocytome peuvent compliquer la maîtrise du diabète. Sexe : Aucune différence significative n a été relevée lors d une étude sur la pharmacocinétique chez des patients atteints du diabète de type 2. De plus, aucune différence significative sur le plan de l efficacité, mesurée par l A1c, n a été constatée entre les sexes au cours d une étude portant sur des sujets atteints du diabète de type 1. Obésité : L influence de l obésité ou de l épaisseur de la graisse sous-cutanée sur la pharmacocinétique et la glucodynamique de NovoRapid n a pas été examinée. Des patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) atteignant 40 kg/m 2 ont été traités avec NovoRapid. Comparativement à des patients plus maigres, aucune différence d efficacité et d innocuité n a été observée. Origine ethnique : Aucune différence d efficacité en ce qui a trait à la maîtrise de la glycémie, mesurée par l A1c, ou d'innocuité en ce qui a trait aux effets indésirables n a été relevée entre les patients afroaméricains, hispaniques et de race blanche. Tabagisme : L effet du tabagisme sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de NovoRapid n a fait l objet d aucune étude. Néanmoins, la régulation métabolique était semblable chez les fumeurs et les non-fumeurs après un traitement de 6 mois par NovoRapid dans le cadre du programme de développement clinique. Changement de l insuline administrée : Lorsqu un patient passe d une insuline à une autre, y compris les insulines animales, les symptômes avant-coureurs de l hypoglycémie peuvent changer ou être moins prononcés que ceux connus avec l insuline précédente. Le changement du type ou de la marque d insuline d un patient doit uniquement se faire sous surveillance médicale étroite. Les changements en ce qui a trait au dosage, au moment de l administration, au fabricant, au type d insuline (p. ex. l'insuline ordinaire, l'insuline NPH ou les analogues de l insuline) ou à la méthode de fabrication (ADN recombinant par rapport à une source animale) peuvent nécessiter un ajustement de la posologie. Il est également parfois nécessaire d ajuster le traitement antidiabétique oral concomitant. Si un ajustement est requis, il peut être effectué lors des premières doses ou durant les premières semaines ou les premiers mois, et sous supervision médicale. Mélange d insulines : Le mélange d une préparation d insuline avec une autre peut modifier de façon imprévisible leur profil pharmacocinétique ou pharmacodynamique (consultez la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Si NovoRapid (insuline asparte) est mélangé avec une insuline à action intermédiaire ou prolongée, il doit être aspiré dans la seringue en premier. L injection doit être administrée immédiatement après le mélange. Des études pharmacodynamiques menées chez le porc ont démontré la bioéquivalence entre des injections de NovoRapid distinctes (insuline humaine NPH et NovoRapid injectés séparément et mélange de NovoRapid et d insuline humaine NPH injecté 5 minutes après le mélange). Monographie de NovoRapid Page 10 de 58\n11 Les effets découlant du mélange de NovoRapid avec des préparations d insuline d origine animale ou d insuline humaine produites par d autres fabricants n ont pas été étudiés. Cette pratique n est pas recommandée. Surveillance et examens de laboratoire Comme pour toute insulinothérapie, quand on utilise NovoRapid il faut envisager la nécessité d une autosurveillance régulière pour obtenir une maîtrise glycémique optimale. Des mesures périodiques de l hémoglobine glycosylée sont recommandées pour la surveillance de la maîtrise glycémique à long terme. Dans le cas de patientes enceintes, un suivi rigoureux est nécessaire tout au long de la grossesse. Ce suivi doit également porter sur les nouveau-nés durant la période périnatale. EFFETS INDÉSIRABLES Aperçu des effets indésirables du médicament Les effets indésirables observés avec NovoRapid sont principalement causés par l effet pharmacologique de l insuline. L effet indésirable le plus fréquent observé chez les patients auxquels on administre de l insuline est un changement de la glycémie. Les études cliniques ont démontré que les épisodes d hypoglycémie majeure, caractérisés par la nécessité de porter secours aux personnes qui en sont victimes, sont communs (> 1/10) chez les patients dont la glycémie est bien maîtrisée. Les observations effectuées après la commercialisation indiquent que les effets indésirables, notamment l hypoglycémie, sont rares (> 1/ et < 1/1 000) pendant l utilisation de produits à base d insuline humaine de Novo Nordisk. Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières, les taux d effets indésirables du médicament qui y sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets indésirables d un médicament tirés d essais cliniques sont utiles pour déterminer les effets indésirables d un médicament et pour en estimer la fréquence. Le profil d innocuité de NovoRapid qui a été observé lors des essais cliniques est semblable à celui des préparations d insuline humaine de Novo Nordisk. Les fréquences des effets indésirables qui ont été observés lors des essais cliniques et qui ont été attribués à NovoRapid sont indiquées ci-dessous. Les fréquences sont définies comme suit: peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) et rare (> 1/10 000, < 1/1 000). Les cas isolés et spontanés sont présentés comme très rares (< 1/10 000). Troubles du système immunitaire Peu fréquents (> 1/1 000, < 1/100) : urticaire, éruptions cutanées Très rares (> 1/10 000, < 1/1 000) : réactions anaphylactiques Les symptômes d une hypersensibilité généralisée peuvent inclure : éruptions cutanées généralisées, démangeaisons, sueurs, troubles gastro-intestinaux, œdème de Quincke, gêne respiratoire, palpitations et réduction de la tension artérielle. Les réactions d hypersensibilité généralisée peuvent mettre en jeu la vie du patient. Monographie de NovoRapid Page 11 de 58\n12 Troubles du système nerveux Rare (> 1/10 000), < 1/1 000) : neuropathie périphérique Une amélioration rapide de l équilibre glycémique peut être accompagnée d un état appelé «neuropathie douloureuse aiguë», habituellement réversible. Troubles de la vue Peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) : trouble de la réfraction oculaire Des anomalies de la réfraction peuvent apparaître après l instauration de l insulinothérapie. Ces symptômes sont habituellement temporaires. Peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) : rétinopathie diabétique Une amélioration de l équilibre glycémique sur une longue période diminue le risque d évolution de la rétinopathie diabétique. Cependant, l intensification de l insulinothérapie, accompagnée d une amélioration soudaine de la maîtrise de la glycémie, peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique. Troubles de la peau et des tissus sous-cutanés Peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) : lipodystrophie Une lipodystrophie peut survenir au point d injection si on néglige d effectuer une rotation des points d injection dans une région donnée. Peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) : hypersensibilité locale Des réactions d hypersensibilité locale (rougeur, enflure et démangeaisons) peuvent survenir aux points d injection en cours d insulinothérapie. Ces réactions sont habituellement temporaires et disparaissent en cours de traitement dans la plupart des cas. Troubles généraux et réactions au point d injection Peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100) : œdème Un œdème peut apparaître lors de l instauration de l insulinothérapie. Ces symptômes sont habituellement temporaires. Essais cliniques menés pendant la grossesse Lors d une étude clinique comparant l innocuité et l efficacité de NovoRapid à celles de l insuline humaine dans le traitement de femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 (n=322, 157 sous insuline asparte et 165 sous insuline humaine), l incidence et la gravité des effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes. La gravité de la plupart des effets indésirables était légère ou modérée. À l exception des complications obstétricales, le profil des effets indésirables était similaire, que les patientes soient enceintes ou non. Par ailleurs, aucune différence sur le plan de l incidence des complications obstétricales n a été observée entre les deux groupes. Effets indésirables maternels graves ayant un lien possible ou probable avec le médicament à l étude Les effets indésirables graves ayant un lien possible ou probable avec NovoRapid ou l insuline humaine normale, qui ont été signalés chez plus de 1 % des patientes, sont les suivants : hypoglycémie, mauvaise maîtrise du diabète, coma hypoglycémique. Les effets indésirables maternels graves observés chez moins de 1 % des sujets et ayant un lien possible ou probable avec NovoRapid sont les suivants : avortement spontané, rétention fœtale et césarienne. Consultez aussi les sections MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système immunitaire, Fonction sexuelle et reproduction et Populations particulières, Femmes enceintes, et PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES, ESSAIS CLINIQUES, Diabète de type 1. Monographie de NovoRapid Page 12 de 58\n13 Effets indésirables peu courants du médicament (< 1 %) observés au cours des essais cliniques De plus, les effets indésirables observés chez moins de 1 % des sujets traités avec NovoRapid, attribuables ou non au médicament, sont les suivants : présentation du siège, complication pendant l accouchement, hyperemesis gravidarum, syndrome HELLP, accouchement prématuré, acidocétose, cétonurie, bronchite aiguë, hépatite C, amygdalite, trachéite, atonie utérine, asthénie, œdème généralisé, contusion, complications lors d interventions obstétricales. Aucune différence pertinente sur le plan clinique n a été observée lors de l ensemble des examens de laboratoire ou en ce qui a trait aux signes vitaux, aux ECG ou au rapport albuminurie/créatininurie. Dans chaque groupe de traitement (NovoRapid et insuline humaine), trois malformations ont causé la perte du fœtus ou le décès de l enfant. Des effets indésirables graves ont été observés chez 36 % des enfants du groupe traité avec NovoRapid et chez 29 % des enfants du groupe traité avec l insuline humaine ordinaire. Le profil des effets indésirables constaté chez les enfants était semblable à celui normalement observé chez les enfants de mères diabétiques. Une hypoglycémie nécessitant un traitement (glucose ou dextrose administré par voie orale ou intraveineuse, ou alimentation précoce) a eu lieu chez 33,6 % des enfants du groupe traité avec NovoRapid et chez 39,7 % des enfants du groupe traité avec l insuline humaine ordinaire. Les effets indésirables les plus fréquents (fréquence de plus de 1 %) lors d une étude clinique regroupant 27 femmes atteintes de diabète gestationnel étaient l infection des voies respiratoires supérieures et les réactions hypoglycémiques. Au cours de cette étude, 71 % des femmes traitées avec l insuline asparte et 69 % des femmes traitées avec l insuline humaine ordinaire ont connu un épisode d hypoglycémie symptomatique. Aucun épisode d hypoglycémie majeure n a signalé dans cette étude. Des complications ont été relevées chez deux nourrissons de chaque groupe, mais elles n ont pas été attribuées au traitement. Dans le groupe sous NovoRapid, une mort fœtale a eu lieu à la 40 e semaine de grossesse en raison de l étranglement du fœtus par le cordon ombilical, et un petit pneumothorax accompagné de tachypnée s est produit, mais a disparu le lendemain. Effets indésirables observés depuis la commercialisation Aperçu des effets indésirables observés durant une étude post-commercialisation sur la perfusion sous-cutanée continue d insuline Une étude post-commercialisation d une durée de 4 mois a été menée à la manière d un essai de préférence auprès de 511 sujets atteints de diabète de type 1 ou de type 2 ayant besoin d insuline, afin d évaluer le taux de satisfaction d un traitement par NovoRapid ou par l insuline lispro, administrés par perfusion sous-cutanée continue d insuline. Les effets indésirables ont été notés après avoir été signalés spontanément par les patients de l étude. Le seul effet indésirable signalé dont l incidence atteignait 1 % ou plus était l infection des voies respiratoires supérieures (incidence de 1,3 % dans le groupe traité avec NovoRapid ). Effets indésirables peu fréquents (< 1 %) dans une étude post-commercialisation sur la perfusion sous-cutanée continue d insuline De plus, dans cette étude, les effets indésirables suivants ont été signalés à une incidence inférieure à 1 % pour NovoRapid ou l insuline lispro (chez plus de un patient dans chaque groupe de traitement), sans égard à leur relation avec le médicament. Monographie de NovoRapid Page 13 de 58\n14 Troubles gastro-intestinaux : vomissements et nausées Infections et infestations : infection virale, infection urinaire, sinusite, onychomycose, rhinopharyngite, bronchite Troubles du métabolisme et de la nutrition : hypoglycémie, hyperglycémie et acidocétose diabétique Troubles musculo-squelettiques et des tissus conjonctifs : douleurs aux membres, dorsalgie, arthralgie Troubles du système nerveux : neuropathie Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : congestion nasale Les effets indésirables graves qui suivent ont été signalés chez plus de 1 patient, mais leur incidence était inférieure à 1 % dans le groupe traité avec NovoRapid dans le cadre de l étude 2190 : Troubles du métabolisme et de la nutrition : hypoglycémie (4 épisodes) et acidocétose diabétique (2 épisodes) Hypoglycémie en tant qu effet indésirable durant une étude post-commercialisation sur la perfusion sous-cutanée continue d insuline Le signalement de l hypoglycémie ne constituait pas un critère particulier d évaluation de l innocuité dans cette étude. Les épisodes d hypoglycémie n étaient notés que s ils étaient signalés spontanément par les sujets en tant qu effets indésirables du médicament. Par conséquent, les données d hypoglycémie tirées de cette étude sont limitées. Seulement 7 épisodes d hypoglycémie ont été signalés durant les 4 mois de l essai qui portait sur plus de 500 patients. À ce titre, l incidence de l hypoglycémie a été calculée comme étant inférieure à 1 %, tant chez les patients traités par NovoRapid que chez ceux traités par l insuline lispro, ce qui n est pas représentatif de la fréquence de l hypoglycémie observée chez les patients diabétiques dans la réalité. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Aperçu Comme avec les insulines en général, l administration concomitante d autres médicaments peut avoir un effet sur les besoins en insuline. Interactions médicament-médicament Les substances suivantes peuvent faire diminuer les besoins en insuline : antidiabétiques oraux, inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), bêta-bloquants, inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA), salicylés, stéroïdes anabolisants, sulfamides et alcool. Les substances suivantes peuvent faire augmenter les besoins en insuline : contraceptifs oraux, diurétiques thiazidiques, glucocorticostéroïdes, hormones thyroïdiennes, substances sympathomimétiques, hormone de croissance et danazol. Les bêta-bloquants peuvent masquer les symptômes d hypoglycémie et retarder la récupération après une hypoglycémie. L octréotide et le lanréotide peuvent faire augmenter ou diminuer les besoins en insuline. Pour éviter le risque de présenter une insuffisance cardiaque ou de l aggraver, l utilisation de TZD en association avec NovoRapid n est pas indiquée (consultez la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Monographie de NovoRapid Page 14 de 58\n15 Interactions médicament-aliment Consultez la section MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Mode d action, pour les interactions avec les aliments et la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION pour le moment où il faut consommer des aliments. Interactions médicament-herbe médicinale Aucune interaction avec des produits à base d herbes médicinales n a été établie. Interactions médicament-examen de laboratoire Aucune interaction avec des examens de laboratoire n a été établie. Interactions médicament-mode de vie L effet du tabagisme sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de NovoRapid n a fait l objet d aucune étude. Néanmoins, la régulation métabolique était semblable chez les fumeurs et les nonfumeurs après un traitement de 6 mois par NovoRapid dans le cadre du programme de développement clinique. L influence de l obésité ou de l épaisseur de la graisse sous-cutanée sur la pharmacocinétique et la glucodynamique de NovoRapid n a pas été examinée. Des patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) atteignant 40 kg/m 2 ont été traités avec NovoRapid. Comparativement à des patients plus maigres, aucune différence d efficacité et d innocuité n a été observée. Il faut informer les patients des avantages et désavantages possibles de NovoRapid (insuline asparte), notamment les effets secondaires possibles. Il faut également leur offrir de façon continue de l information et des conseils sur l insulinothérapie, la gestion du mode de vie, l autosurveillance, les complications associées à une insulinothérapie, le moment de l administration, l utilisation des dispositifs d injection et la conservation de l insuline. Pour une maîtrise optimale de la glycémie, l autosurveillance régulière de la glycémie doit être envisagée pendant l utilisation de NovoRapid. L alcool peut intensifier ou réduire l effet hypoglycémiant de l insuline. POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Considérations posologiques Les patients chez lesquels on instaure une insulinothérapie peuvent commencer à prendre NovoRapid de la même façon que l insuline humaine ou d origine animale. Les changements posologiques liés au passage d une autre insuline à NovoRapid doivent être réalisés conformément aux directives d un médecin. Au cours des essais cliniques, les patients sont passés de Novolin ge Toronto au même nombre d unités de NovoRapid. Par la suite, les doses d insuline basale et prandiale ont été changées selon les besoins des patients et la pratique locale. Posologie recommandée et ajustement posologique En raison de son début d action rapide, NovoRapid doit être administré juste avant le repas. L injection ne doit pas avoir lieu plus de 5 à 10 minutes avant le début du repas. Si nécessaire, NovoRapid peut être administré immédiatement après le repas. La posologie de NovoRapid doit être individualisée et ajustée, selon les conseils du médecin, en fonction des besoins du patient. Les besoins individuels en insuline se situent généralement entre 0,5 et Monographie de NovoRapid Page 15 de 58\n16 1,0 unité/kg/jour. Dans le cadre d un traitement à posologie prandiale, NovoRapid peut répondre à 50 à 70 % de ces besoins et le reste peut provenir d une insuline à action intermédiaire ou prolongée. La posologie de NovoRapid doit être ajustée régulièrement selon la glycémie. Un ajustement de la posologie peut également être nécessaire si les patients augmentent leur niveau d activité physique ou s ils modifient leur alimentation. Les activités physiques effectuées immédiatement après un repas peuvent accroître le risque d hypoglycémie. Administration NovoRapid (insuline asparte) doit être administré par voie sous-cutanée dans la paroi abdominale, la cuisse, le haut du bras, la région deltoïdienne ou la région fessière. Il faut changer de point d injection dans la même région du corps d une fois à l autre. NovoRapid conserve son début d action plus rapide et sa durée d action plus courte quel que soit le point d injection utilisé (abdomen, cuisse, haut du bras). Comme pour toutes les insulines, la durée de l effet varie selon la dose, le point d injection, le débit sanguin, la température et le niveau d activité physique. Il est nécessaire d inspecter visuellement les médicaments parentéraux avant l administration pour y déceler la présence de particules ou d un changement de couleur, lorsque la solution et le contenant le permettent. NovoRapid ne doit jamais être utilisé s il est devenu visqueux (épais) ou trouble; il doit seulement être utilisé si le liquide est limpide et incolore. NovoRapid ne doit pas être administré après la date de péremption. Si NovoRapid est mélangé avec une insuline à action intermédiaire ou prolongée, il doit être aspiré dans la seringue en premier. L injection doit être administrée immédiatement après le mélange. NovoRapid ne doit pas être mélangé avec un analogue de l insuline à action prolongée. Les effets découlant du mélange de NovoRapid avec des préparations d insuline d origine animale ou humaine produites par d autres fabricants n ont pas été étudiés. Cette pratique n est pas recommandée. Chez les patients diabétiques, une régulation métabolique optimisée retarde efficacement l apparition des complications tardives du diabète et en ralentit l évolution. Par conséquent, il est recommandé d optimiser la régulation métabolique, notamment par la surveillance de la glycémie. NovoRapid (fioles de 10 ml) peut être utilisé pour la perfusion sous-cutanée continue d insuline à l aide de systèmes de pompe approuvés au Canada pour la perfusion d insuline. Les patients sous perfusion souscutanée continue d insuline doivent recevoir une formation complète sur l utilisation du système de pompe. L ensemble de perfusion et le réservoir doivent être changés conformément aux instructions du fabricant de la pompe. Les patients qui reçoivent NovoRapid par perfusion sous-cutanée continue d insuline doivent disposer d un dispositif d injection d insuline de rechange en cas de défaillance du système de pompe. Les patients qui prévoient voyager vers une destination qui n est pas dans le même fuseau horaire devraient consulter leur médecin puisqu ils devront prendre leurs repas et s administrer l insuline à des heures différentes. Par mesure de précaution, les patients devraient avoir avec eux une seringue de rechange et de l insuline additionnelle en cas de perte ou de bris du dispositif d injection d insuline. SURDOSAGE L administration d une quantité excessive d insuline peut provoquer une hypoglycémie et, particulièrement si elle est administrée par voie intraveineuse, une hypokaliémie. Une hypoglycémie peut se produire à la suite d une dose excessive d insuline par rapport aux aliments consommés, à la dépense Monographie de NovoRapid Page 16 de 58\n17 énergétique ou aux deux. L omission d un repas ou une activité physique intense et imprévue peut causer une hypoglycémie. Les symptômes de l hypoglycémie peuvent apparaître de façon soudaine. Ils peuvent comprendre des sueurs froides, une peau pâle et froide, de la fatigue, de la nervosité et des tremblements, de l anxiété, un épuisement une faiblesse inhabituels, de la confusion, des difficultés de concentration, de la somnolence, une faim excessive, des troubles de la vision, des maux de tête, des nausées et des palpitations. Une hypoglycémie grave peut entraîner un évanouissement ou des convulsions, et se révéler fatale. Les épisodes d hypoglycémie légère se traitent par l administration orale de glucose ou de produits sucrés. Il est par conséquent recommandé aux patients diabétiques de toujours transporter une sucrerie avec eux. Les épisodes d hypoglycémie grave qui entraînent un évanouissement se traitent avec une dose de glucagon (0,5 à 1 mg) administrée par voie intramusculaire ou sous-cutanée par une personne ayant reçu une formation à cet effet, ou avec une injection intraveineuse de glucose administrée par un professionnel de la santé. Il faut également administrer du glucose par voie intraveineuse si le patient ne répond pas au glucagon dans un délai de 10 à 15 minutes. Il est recommandé de faire ingérer des glucides au patient dès qu il a repris connaissance en vue d éviter une rechute. Il faut prendre les mesures appropriées pour corriger toute hypokaliémie. Pour traiter une surdose soupçonnée, communiquez avec le centre antipoison de votre région. MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Mode d action La principale activité de NovoRapid est la régulation du métabolisme du glucose. NovoRapid, comme les autres insulines, se lie aux récepteurs de l insuline sur les cellules musculaires et adipeuses, abaisse la glycémie en facilitant la captation cellulaire du glucose et en inhibant simultanément la production hépatique de glucose. L insuline asparte est un analogue de l insuline humaine, dans laquelle l acide aminé proline situé à la position 28 a été remplacé par l acide aspartique. Cette modification vise à cibler la partie de la molécule responsable de l auto-association. À cause de la répulsion électrique, l insuline asparte a moins tendance à s auto-associer, ce qui favorise une absorption plus rapide et donc une action plus rapide. L insuline asparte est conçue pour être semblable à l insuline humaine à tous les autres points de vue. NovoRapid présente une efficacité équivalente à l insuline humaine ordinaire sur une base molaire. NovoRapid procure une action hypoglycémiante plus rapide et plus prononcée que l insuline humaine ordinaire en raison de son absorption plus rapide à partir du point d injection. Lorsqu il est administré immédiatement avant un repas, NovoRapid imite plus étroitement la sécrétion d insuline postprandiale physiologique normale que l insuline humaine ordinaire utilisée comme traitement substitutif. Cet effet mène à une diminution de la variabilité postprandiale de la glycémie. Chez les patients diabétiques, la glycémie postprandiale est reconnue comme un indice des taux d A1c. De plus, une mauvaise maîtrise de la glycémie postprandiale est un facteur de risque indépendant pour la morbidité et la mortalité chez les personnes diabétiques. Cela a été démontré pour la mortalité en général, les maladies cardiovasculaires ainsi que les décès associés à ces maladies. Étant donné que les maladies cardiovasculaires sont la cause de décès la plus fréquente chez les personnes diabétiques, la maîtrise de la glycémie postprandiale est maintenant reconnue comme un critère d évaluation clinique important du succès d un traitement du diabète. Monographie de NovoRapid Page 17 de 58\n18 Chez les patients diabétiques, une régulation métabolique optimisée retarde l apparition des complications tardives du diabète et en ralentit l évolution. Par conséquent, il est recommandé d optimiser la régulation métabolique, notamment par la surveillance de la glycémie. Pharmacodynamique NovoRapid (insuline asparte) procure une action régulatrice plus rapide et plus prononcée que l insuline humaine ordinaire en raison de son début d action rapide. Lorsque l insuline asparte est administrée par injection sous-cutanée, elle commence à agir de 10 à 20 minutes plus tard. Son effet atteint un maximum entre 1 et 3 heures après l injection et il dure de 3 à 5 heures Glycémie (mmol/l) Temps (h) Figure 1 : Glycémie moyenne après une dose sous-cutanée unique préprandiale (0,15 U/kg) de NovoRapid injectée immédiatement avant un repas (trait continu) ou d insuline humaine ordinaire administrée 30 minutes avant un repas (trait hachuré) chez 22 patients atteints du diabète de type 1 L évolution de la glycémie moyenne illustrée dans la figure ci-dessus montre que la maîtrise de la glycémie postprandiale obtenue avec NovoRapid est supérieure à celle obtenue avec l insuline humaine durant les 4 heures suivant l administration. Cette observation est confirmée par le fait que l amplitude des oscillations glycémiques postprandiales est significativement moindre avec NovoRapid qu avec l insuline humaine ordinaire (p=0,015). Gériatrie (> 65 ans) Une étude croisée, à double insu et à répartition aléatoire a été menée afin de comparer la pharmacodynamique et la pharmacocinétique d une dose unique d insuline asparte (IAsp) à celles d une dose unique d insuline humaine soluble (IH), toutes deux de 0,3 U/kg par voie sous-cutanée, chez des patients âgés atteints du diabète de type 2 (19 patients de 65 à 83 ans, âge moyen : 70 ans). Les différences relatives entre les propriétés pharmacodynamiques de l insuline asparte et de l insuline humaine chez les personnes âgées correspondaient à celles observées chez des sujets en bonne santé et chez des sujets diabétiques moins âgés. Toutefois, même si aucun problème lié à l innocuité n a été observé, il peut être nécessaire d effectuer une surveillance attentive de la glycémie et d ajuster les doses d insuline, y compris de l insuline asparte, chez les patients âgés. Enfants et adolescents (2 à 17 ans) La maîtrise glycémique à long terme dans cette population de patients était similaire pour NovoRapid et l insuline humaine soluble. Monographie de NovoRapid Page 18 de 58\n19 Pharmacocinétique En raison de la substitution de l acide aminé profil par l acide aspartique à la position B28, NovoRapid a moins tendance à former des hexamères que l insuline humaine soluble. Par conséquent, NovoRapid est absorbé plus rapidement que l insuline humaine soluble à partir des tissus sous-cutanés. En moyenne, la concentration maximale est atteinte deux fois plus rapidement qu avec l insuline humaine soluble. Une concentration plasmatique maximale moyenne de 492 ± 256 pmol/l a été atteinte 40 minutes (intervalle interquartile : 30 à 40) après une injection sous-cutanée de 0,15 U/kg chez des patients atteints de diabète de type 1. Les concentrations d insuline sont revenues aux valeurs initiales environ 4 à 6 heures après l injection. L absorption était un peu moins rapide chez les patients atteints de diabète de type 2, ce qui s est traduit par une C max moins élevée (352 ± 240 pmol/l) et un t max plus long (60 minutes [intervalle interquartile : 50 à 90]). Par ailleurs, la variabilité intra-individuelle du délai avant la concentration maximale est nettement moindre avec NovoRapid qu avec l insuline humaine soluble, mais celle de la C max est plus grande avec NovoRapid. Le degré d insuffisance rénale ou hépatique n a pas d incidence sur la pharmacocinétique de NovoRapid. Absorption : NovoRapid (insuline asparte) est caractérisé par une absorption plus rapide, un début d action plus rapide et une durée d action plus courte que l insuline humaine ordinaire (voir les figures 1 et 2). La biodisponibilité relative de NovoRapid par rapport à l insuline humaine ordinaire indique que les deux insulines sont absorbées à un degré semblable. Au cours d études cliniques menées chez des volontaires en santé et des diabétiques de type 1, NovoRapid a invariablement atteint sa concentration sérique maximale au moins deux fois plus rapidement que l insuline humaine ordinaire. En moyenne, le délai médian pour atteindre la concentration sérique maximale était de 40 à 50 minutes pour NovoRapid et de 80 à 120 minutes pour l insuline humaine ordinaire. La variabilité intra-individuelle du délai de la concentration maximale était nettement moindre avec NovoRapid qu avec l insuline humaine ordinaire. 100 Insuline sérique (mu/l) Temps (h) Figure 2 : Concentration moyenne d insuline sérique après une dose unique sous-cutanée préprandiale (0,15 U/kg de poids corporel) de NovoRapid injectée immédiatement avant un repas (trait continu) ou d insuline humaine ordinaire administrée par voie sous-cutanée 30 minutes avant un repas (trait hachuré) chez 22 patients atteints du diabète de type 1 Monographie de NovoRapid Page 19 de 58\n20 La pharmacocinétique observée après une dose unique de 0,15 U/kg de NovoRapid injectée immédiatement avant un repas standard et celle de l insuline humaine ordinaire administrée 30 minutes avant un repas standard ont été comparées chez des sujets atteints de diabète de type 1 (figure 3 cidessus). NovoRapid était rapidement absorbé après une administration sous-cutanée. Il y avait une différence significative entre les C max de NovoRapid et de l insuline humaine ordinaire (concentrations maximales moyennes de 82,1 mu/l et de 35,9 mu/l respectivement). L absorption était un peu moins rapide pour les patients atteints de diabète de type 2, ce qui s est traduit par une C max moins élevée (352 ± 240 pmol/l), et un t max plus long, soit 60 minutes. Chez les sujets en santé, les différences pharmacocinétiques entre NovoRapid et l insuline humaine ordinaire étaient maintenues indépendamment du point d injection (abdomen, cuisse ou région deltoïdienne). Lorsqu on le compare à l insuline humaine ordinaire sur une base équimolaire, NovoRapid produit une meilleure maîtrise de la glycémie postprandiale, comme le montre l évolution de la glycémie durant les 4 premières heures suivant un repas (figure 1). Lorsque l insuline asparte est administrée par injection dans l abdomen, elle commence à agir 10 minutes plus tard. Son effet atteint un maximum entre 1 et 3 heures après une injection sous-cutanée. Sa durée d action est de 3 à 5 heures par comparaison avec 5 à 8 heures pour l insuline humaine ordinaire. Au cours de cette étude, les sujets ont été maintenus sous perfusion à partir du soir précédant l administration du produit à l étude pour obtenir une glycémie de 5 à 8 mmol/l. L effet de NovoRapid administré selon une posologie prandiale et avec contrôle glycémique 23 heures sur 24 a été évalué chez 104 patients atteints du diabète de type 1. Après un traitement de 4 semaines, les cas de glycémie à l extérieur de l intervalle normal (4 à 7 mmol/l ou 72 à 126 mg/dl) étaient significativement moins nombreux avec NovoRapid qu avec l insuline humaine ordinaire. L absorption (ASC) et le t max(ins.) étaient indépendants du point d injection sous-cutanée quand NovoRapid était administré dans l abdomen, la région deltoïdienne ou la cuisse. Par contre, la C max(ins.) était significativement plus élevée sur le plan statistique après une injection dans l abdomen plutôt que dans la cuisse. Distribution : L insuline asparte a une faible capacité de fixation aux protéines plasmatiques, soit 0 à 9 %. Une analyse de la fixation compétitive aux récepteurs de cellules HepG2 confluentes a permis d explorer l affinité relative de l insuline asparte et de l insuline humaine pour le récepteur de l insuline. Il n y avait pas de différence dans leur affinité. Celle de l insuline asparte pour le récepteur de l insuline se situait à 92,2 % (IC à 95 % : 82,0 à 103,7 %) de celle de l insuline humaine avec les cellules HepG2 et à 92 % de celle de l insuline humaine avec les récepteurs solubilisés. Une très faible affinité de l insuline asparte pour le récepteur humain de l IGF-1 sur les cellules HepG2 a aussi été démontrée; elle s élevait à 68,8 % de celle de l insuline humaine et à environ un millième de celle de l IGF-1. Ces études démontrent que l insuline asparte possède des propriétés biologiques presque identiques à celles de l insuline humaine, y compris l affinité pour le récepteur spécifique de l insuline, et des vitesses d association et de dissociation semblables à l égard de ce récepteur. Métabolisme : La régulation métabolique à long terme, mesurée par l A1c, a été évaluée chez 882 et patients atteints du diabète de type 1 dans le cadre de deux études différentes avec posologie Monographie de NovoRapid Page 20 de 58


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