ERELZI - Etanercept - Posologie\nPrincipe actif Etanercept\nPrix de vente 276,50 €\nImmunologie / Immunosuppresseurs / Etanercept\neffets indésirables les plus fréquemment rapportés sont les réactions\nau site d'injection (telles que douleur, gonflement, démangeaison,\nrougeur et saignement au site d'injection), les infections (telles que\nles infections respiratoires hautes, les bronchites, les cystites et\nles infections cutanées), les réactions allergiques, le développement\nd'auto-anticorps, les démangeaisons et la fièvre.\neffets indésirables graves ont aussi été rapportés avec l'étanercept.\nLes anti-TNF, comme l'étanercept, affectent le système immunitaire et\nleur utilisation peut affecter les défenses de l'organisme contre\nl'infection et le cancer. Les infections graves touchent moins de 1\npatient sur 100 traités par l'étanercept. Les cas rapportés incluaient\ndes infections fatales, des infections mettant en jeu le pronostic\nvital et des septicémies. Diverses tumeurs malignes ont aussi été\nrapportées avec l'utilisation de l'étanercept, incluant des cancers du\nsein, du poumon, de la peau et des ganglions lymphatiques (lymphome).\neffets indésirables hématologiques, neurologiques et auto-immuns graves\nont également été rapportés. Ceux-ci incluaient de rares cas de\npancytopénie et de très rares cas d'aplasie médullaire. Des épisodes de\ndémyélinisation, centrale et périphérique, ont été observés,\nrespectivement rarement et très rarement, au cours de l'utilisation de\nl'étanercept. De cas rares de lupus, de syndrome lupique et de\nvascularite ont été observés.\nliste ci-dessous des effets indésirables est issue de l'expérience des\nessais cliniques chez l'adulte et des données rapportées depuis la mise\nla classification par système d'organe, les effets indésirables sont\nlistés ci-dessous par ordre de fréquence (nombre de patients\nsusceptibles de présenter un effet donné), en utilisant les catégories\npeu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)\nPrurit, éruption cutanée Angiœdème,\npsoriasis (y compris une première atteinte ou aggravation et atteinte\npustuleuse, principalement palmo- plantaire), urticaire, éruption\npsoriasiforme Syndrome de Stevens-Johnson, vascularite cutanée (incluant la vascularite d'hypersensibilité), érythème polymorphe Syndrome de Lyell\nde cent vingt-neuf nouvelles tumeurs malignes de différents types a été\nobservée sur un total de 4 114 patients atteints de polyarthrite\nrhumatoïde traités par l'étanercept dans des essais cliniques jusqu'à 6\nans environ, incluant 231 patients traités par l'étanercept associé au\nméthotrexate dans une étude contrôlée versus traitement actif d'une\ndurée de 2 ans. Les taux et incidences observés dans ces essais\ncliniques étaient similaires à ceux attendus dans la population\nétudiée. Un total de 2 tumeurs malignes a été rapporté au cours des\nétudes cliniques incluant 240 patients atteints de rhumatisme\npsoriasique traités par l'étanercept sur une durée de 2 ans environ.\nDans les études cliniques conduites pendant plus de 2 ans chez 351\npatients atteints de spondylarthrite ankylosante, 6 tumeurs malignes\nont été rapportées chez des patients traités par l'étanercept. Dans un\ngroupe de 2 711 patients atteints de psoriasis en plaques et traités\npar l'étanercept sur une durée maximale de 2,5 ans dans les études en\ndouble-aveugle et en ouvert, 30 tumeurs malignes et 43 cancers cutanés\nnon mélanomateux ont été rapportés.\nun groupe de 7 416 patients traités par l'étanercept au cours des\nessais cliniques dans la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme\npsoriasique, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis, 18\nlymphomes ont été rapportés.\ncas de tumeurs malignes (incluant cancer du sein, du poumon, lymphome)\nont été également rapportés après commercialisation (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).\ndes réactions au site de l'injection était significativement plus\nélevée chez les patients atteints d'affections rhumatismales traités\npar l'étanercept comparativement au placebo (36% vs 9%). Les réactions\nau site d'injection sont survenues généralement au cours du premier\nmois de traitement. Leur durée moyenne était approximativement de 3 à 5\njours. La majorité des réactions au site d'injection dans les groupes\ntraités par l'étanercept n'a nécessité aucun traitement. La majorité\ndes patients ayant reçu un traitement ont reçu des préparations\ntopiques telles que des corticostéroïdes, ou des antihistaminiques\noraux. Par ailleurs, certains patients ont développé des réactions « de\nrappel » caractérisées par l'apparition d'une réaction cutanée au site\nd'injection le plus récent accompagnée de réactions cutanées aux sites\nd'injections précédents. Ces réactions étaient généralement\ntransitoires et ne sont pas réapparues lors de la poursuite du\nles essais contrôlés chez les patients atteints de psoriasis en\nplaques, approximativement 13,6% des patients traités par l'étanercept\nont développé des réactions au site d'injection comparé à 3,4% des\npatients traités par placebo au cours des 12 premières semaines de\nles essais contre placebo, aucune augmentation de l'incidence des\ninfections graves (fatales, mettant en jeu le pronostic vital,\nnécessitant une hospitalisation ou une administration intraveineuse\nd'antibiotiques) n'a été observée. Des infections graves sont survenues\nchez 6,3% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par\nl'étanercept jusqu'à 48 mois. Ces infections incluaient des abcès\n(diverses localisations), bactériémie, bronchite, bursite, cellulite\ninfectieuse, cholécystite, diarrhée, diverticulite, endocardite\n(suspectée), gastro-entérite, hépatite B, herpès, ulcère de la jambe,\ninfection buccale, ostéomyélite, otite, péritonite, pneumonie,\npyélonéphrite, septicémie, arthrite septique, sinusite, infection\ncutanée, ulcère de la peau, infection urinaire, vascularite et plaie\ninfectée. Dans une étude contrôlée versus traitement actif d'une durée\nde 2 ans, dans laquelle les patients étaient traités soit par\nl'étanercept seul, soit par le méthotrexate seul, soit par l'étanercept\nassocié au méthotrexate, les taux d'infections graves étaient\nsimilaires parmi les groupes de traitement. Cependant, il ne peut être\nexclu que l'association de l'étanercept au méthotrexate puisse être\nassociée à une augmentation du taux d'infections.\nn'y a pas eu de différence dans les taux d'infection parmi les patients\ntraités avec l'étanercept et ceux traités avec le placebo pour le\npsoriasis en plaques dans les essais contre placebo d'une durée allant\njusqu'à 24 semaines. Les infections graves rapportées chez les patients\ntraités par l'étanercept incluaient une cellulite, gastro-entérite,\npneumonie, cholécystite, ostéomyélite, gastrite, appendicite, fasciite\nà streptocoque, myosite, choc septique, diverticulite et abcès. Au\ncours des essais en double aveugle et en ouvert dans le rhumatisme\npsoriasique, il a été rapporté un cas d'infection grave (pneumonie).\ninfections graves ou fatales ont été rapportées lors de l'utilisation\nd'étanercept ; les agents pathogènes identifiés sont des bactéries, des\nmycobactéries (y compris le bacille de la tuberculose), des virus et\ndes champignons. Certaines sont apparues quelques semaines après le\ndébut du traitement par l'étanercept chez des patients ayant des\nfacteurs prédisposants (par exemple diabète, insuffisance cardiaque,\nantécédents infectieux ou infection chronique) en plus de leur\npolyarthrite rhumatoïde (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Un traitement avec l'étanercept peut augmenter la mortalité chez les patients atteints de septicémie avérée.\ninfections opportunistes ont été rapportées en association avec\nl'étanercept y compris des infections fongiques invasives, parasitaires\n(y compris à protozoaires), virales (y compris zona), bactériennes\n(incluant Listeria et Legionella), et mycobactériennes\natypiques. Selon des données combinées des essais cliniques,\nl'incidence globale des infections opportunistes a été de 0,09% chez\nles 15 402 sujets ayant reçu de l'étanercept. Le taux d'évènements\nrapporté à l'exposition a été de 0,06 évènement pour 100\npatients-année. Environ la moitié des cas d'infections opportunistes\nrapportés dans le monde après commercialisation étaient des infections\nfongiques invasives. Les infections fongiques invasives les plus\nfréquemment rapportées concernaient Candida, Pneumocystis, Aspergillus et Histoplasma.\nPlus de la moitié des décès liés à des infections opportunistes était\ndue à des infections fongiques invasives. La majorité des cas de décès\nconcernait des patients atteints de pneumonie à Pneumocystis, d'infection fongique systémique non spécifiée, ou d'aspergillose (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).\nanalyses sanguines à la recherche d'auto-anticorps ont été réalisées à\ndifférents moments chez les patients adultes. Parmi les patients\natteints de polyarthrite rhumatoïde pour lesquels le taux d'anticorps\nanti-nucléaires a été mesuré (ANA), le pourcentage de patients ayant\ndéveloppé des nouveaux anticorps antinucléaires (≥ 1:40) était plus\nélevé chez les patients traités par l'étanercept (11%) que chez les\npatients traités par placebo (5%). Le pourcentage de patients ayant\ndéveloppé des nouveaux anticorps anti-ADN natif était aussi plus élevé\npar dosage radio-immunologique (15% des patients traités par\nl'étanercept contre 4% des patients traités par placebo) et par\nrecherche sur Crithidia lucilliae (3% des patients traités par\nl'étanercept contre 0% des patients traités par placebo). La proportion\nde patients traités par l'étanercept ayant développé des anticorps\nanticardiolipines était augmentée de façon similaire comparativement\naux patients traités par placebo. L'impact à long terme d'un traitement\npar l'étanercept sur le développement de maladies auto-immunes est\nété rapportés, de rares cas de patients (y compris ceux ayant un\nfacteur rhumatoïde positif), ayant développé d'autres auto-anticorps\nassociés à un syndrome lupique ou à des éruptions compatibles sur le\nplan clinique et après biopsie, avec un lupus cutané subaigu ou un\ncommercialisation des cas de pancytopénie et d'aplasie médullaire ont\nété rapportés, dont certains ont eu une issue fatale (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).\ncours des essais cliniques contrôlés menés sur l'étanercept dans toutes\nles indications, la fréquence (proportion d'incidence) de la maladie\ninterstitielle du poumon chez les patients recevant de l'étanercept\nsans méthotrexate administré de façon concomitante a été de 0,06 %\n(rare). Au cours des essais cliniques contrôlés qui autorisaient un\ntraitement concomitant par l'étanercept et le méthotrexate, la\nfréquence (proportion d'incidence) de la maladie interstitielle du\npoumon a été de 0,47 % (peu fréquent). Après commercialisation, des cas\nde maladie interstitielle du poumon (incluant la pneumopathie et la\nfibrose pulmonaire) ont été rapportés, dont certains ont eu une issue\nles études où les patients adultes ont reçu un traitement concomitant\npar l'étanercept et l'anakinra, un taux plus élevé d'infections graves\na été observé par rapport à l'étanercept seul et 2% des patients\n(3/139) ont présenté une neutropénie (polynucléaires neutrophiles <\n1 000/mm3). Tandis qu'il\nprésentait une neutropénie, un patient a développé une cellulite qui a\nguéri après hospitalisation (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).\ncours des périodes en double aveugle des essais cliniques contrôlés\nmenés sur l'étanercept dans toutes les indications, la fréquence\n(proportion d'incidence) des événements indésirables d'élévation des\nenzymes hépatiques chez les patients recevant de l'étanercept sans\nméthotrexate administré de façon concomitante a été de 0,54 % (peu\nfréquent). Au cours des périodes en double aveugle des essais cliniques\ncontrôlés qui autorisaient un traitement concomitant par l'étanercept\net le méthotrexate, la fréquence (proportion d'incidence) des\névénements indésirables d'élévation des enzymes hépatiques a été de\n4,18 % (fréquent).\nles indications, la fréquence (proportion d'incidence) de l'hépatite\nauto-immune chez les patients recevant de l'étanercept sans\nméthotrexate administré de façon concomitante a été de 0,02 % (rare).\nAu cours des essais cliniques contrôlés qui autorisaient un traitement\nconcomitant par l'étanercept et le méthotrexate, la fréquence\n(proportion d'incidence) de l'hépatite auto-immune a été de 0,24 % (peu\ngénéral, les événements indésirables chez les enfants atteints\nd'arthrite juvénile idiopathique ont été similaires en fréquence et en\nnature à ceux observés chez les adultes. Les différences par rapport\naux adultes et les autres particularités sont décrites dans les\ntypes d'infections rapportés dans les essais cliniques chez des\npatients atteints d'arthrite juvénile idiopathique âgés de 2 à 18 ans\nétaient généralement peu sévères à modérés et similaires aux types\nd'infections communément observés chez des patients pédiatriques. Les\névénements indésirables sévères rapportés ont été des varicelles avec\ndes signes et symptômes de méningite aseptique suivie d'une guérison\nsans séquelle (voir aussi rubrique Mises en garde et précautions d'emploi),\nappendicite, gastro-entérite, dépression / trouble de la personnalité,\nulcère cutané, œsophagite / gastrite, choc septique à streptocoque du\ngroupe A, diabète de type I et infection d'une plaie post-opératoire et\ndu tissu mou.\nune étude chez des enfants atteints d'arthrite juvénile idiopathique\nâgés de 4 à 17 ans, 43 des 69 enfants (62%) ont présenté une infection\nen recevant de l'étanercept pendant les 3 mois de l'étude (partie 1, en\nouvert) et la fréquence ainsi que la sévérité des infections étaient\nsimilaires chez les 58 patients ayant poursuivi l'étude d'extension en\nouvert pendant 12 mois. Les types et la proportion de l'ensemble des\névénements indésirables chez les patients atteints d'arthrite juvénile\nidiopathique étaient similaires à ceux observés dans les essais\ncliniques de l'étanercept chez les adultes atteints de polyarthrite\nrhumatoïde et étaient en majorité d'intensité légère. Plusieurs\névénements indésirables ont été rapportés plus fréquemment chez les 69\npatients atteints d'arthrite juvénile idiopathique ayant reçu de\nl'étanercept pendant 3 mois en comparaison aux 349 patients adultes\natteints de polyarthrite rhumatoïde. Il s'agissait de céphalées (19%\ndes patients, 1,7 événement par patient-année), nausées (9%, 1,0\névénement par patient-année), douleurs abdominales (19%, 0,74 événement\npar patient- année), et vomissements (13%, 0,74 événement par\ncas de syndrome d'activation macrophagique ont été rapports au cours\ndes essais cliniques dans l'arthrite juvénile idiopathique.\nla commercialisation, des cas de maladie intestinale inflammatoire et\nd'uvéite ont été rapportés chez des patients atteints d'AJI traités par\nl'étanercept ; un petit nombre de ces cas a récidivé lors de la reprise\ndu traitement par l'étanercept (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).\nune étude sur 48 semaines réalisée chez 211 enfants âgés de 4 à 17 ans\net atteints de psoriasis en plaques, les évènements indésirables\nrapportés ont été similaires à ceux observés dans les études\nantérieures réalisées chez des adultes atteints de psoriasis en plaques.\nAfin d'améliorer la traçabilité des médicaments biologiques, le nom de\nclairement enregistrés (ou indiqués) dans le dossier du patient.\ninfections doivent être recherchées chez les patients avant, pendant,\net après le traitement par Erelzi, en prenant en compte que la demi-vie\nd'élimination moyenne d'étanercept est approximativement de 70 heures\n(entre 7 et 300 heures).\ninfections graves, septicémies, tuberculoses, et infections\nopportunistes, y compris des infections fongiques invasives,\nlistérioses et légionelloses, ont été rapportées avec l'étanercept (voir\nCes infections étaient dues à des bactéries, des mycobactéries, des\nchampignons, des virus et des parasites (y compris des protozoaires).\nDans certains cas, des infections fongiques particulières et d'autres\ninfections opportunistes n'ont pas été diagnostiquées, ce qui s'est\ntraduit par un retard d'initiation du traitement approprié et parfois\nau décès. Lors de l'évaluation du risque d'infection chez un patient,\nson exposition à des facteurs de risque spécifiquement associés à\ncertaines infections opportunistes (par exemple une exposition à des\nmycoses endémiques) doit être évaluée et prise en compte.\nsurveillance attentive doit être exercée chez les patients traités par\nErelzi développant une nouvelle infection. Le traitement par Erelzi\ndoit être interrompu si le patient développe une infection grave. La\nsécurité d'emploi et l'efficacité de l'étanercept chez les patients\natteints d'infections chroniques n'ont pas été évaluées. Les médecins\ndoivent prescrire Erelzi avec précaution aux patients ayant des\nantécédents d'infections récurrentes ou chroniques, ou ayant un terrain\nprédisposant aux infections comme un diabète sévère ou mal équilibré.\ncas de tuberculose active comprenant des tuberculoses miliaires et des\ntuberculoses avec localisation extra-pulmonaire ont été rapportés chez\ndes patients traités par l'étanercept.\nde débuter un traitement par Erelzi, une recherche de tuberculose\nactive ou inactive (« latente ») doit être effectuée chez tous les\npatients. Cette recherche doit comprendre un entretien médical détaillé\nportant sur les antécédents personnels de tuberculose ou sur\nd'éventuels contacts antérieurs avec un patient tuberculeux et sur un\ntraitement immunosuppresseur ancien et/ou en cours. Des tests de\ndépistage appropriés, par exemple un test dermique à la tuberculine et\nune radiographie pulmonaire, devront être effectués chez tous les\npatients (conformément aux recommandations locales). Il est recommandé\nde noter ces examens sur la Carte de Surveillance du Patient. Il est\nrappelé aux prescripteurs que le test dermique à la tuberculine peut\ns'avérer faussement négatif, en particulier chez un patient sévèrement\nmalade ou immunodéprimé.\nune tuberculose active est diagnostiquée, le traitement par Erelzi ne\ndoit pas être initié. En cas de diagnostic d'une tuberculose inactive\n(« latente »), un traitement antituberculeux prophylactique approprié\ndoit être mis en œuvre avant d'initier Erelzi, et en accord avec les\nrecommandations locales. Dans un tel cas, le rapport bénéfice/risque du\ntraitement par Erelzi doit être soigneusement évalué.\nles patients devront être informés de la nécessité de consulter un\nexemple, toux persistante, amaigrissement/perte de poids, fébricule)\napparaissent pendant ou après le traitement par Erelzi.\nréactivation de l'hépatite B a été rapportée chez des patients\nprécédemment infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) et traités par\nun anti-TNF, y compris l'étanercept. Cela inclut les cas de\nréactivation de l'hépatite B chez les patients positifs pour les\nanticorps anti-HBc mais négatifs pour les antigènes HBs. Les patients\ndevront faire l'objet d'un dépistage de l'infection à VHB avant\nd'initier un traitement par Erelzi. Si les résultats du dépistage sont\npositifs, il est recommandé de consulter un médecin spécialisé dans le\ntraitement de l'hépatite B ; des précautions devant être prises lors de\nl'administration d'Erelzi à des patients précédemment infectés par le\nVHB. Chez ces patients, il faudra surveiller attentivement les signes\net les symptômes d'une infection active par le VHB pendant toute la\ndurée du traitement et pendant plusieurs semaines après la fin du\ntraitement. Aucune donnée pertinente pour traiter les patients porteurs\nde VHB par un traitement antiviral associé à un anti-TNF n'est\ndisponible. Chez les patients qui développent une infection à VHB, le\ntraitement par Erelzi doit être\ncas d'aggravation d'hépatite C ont été rapportés chez les patients\nrecevant de l'étanercept. Erelzi doit être utilisé avec précaution chez\nles patients présentant des antécédents d'hépatite C.\nconcomitante de l'étanercept et de l'anakinra a été associée à une\naugmentation du risque d'infections graves et de neutropénies\ncomparativement à l'étanercept lorsqu'il est administré seul. Cette\nassociation n'a pas démontré un bénéfice clinique supérieur. Par\nconséquent l'association d'Erelzi et de l'anakinra n'est pas\nrecommandée (voir rubriques Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions et Effets indésirables).\naugmentation de l'incidence des évènements indésirables graves. Cette\nassociation n'a pas démontré de bénéfice clinique supplémentaire ; par\nconséquent cette association n'est pas recommandée (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).\nréactions allergiques associées à l'administration d'étanercept ont été\nfréquemment rapportées. Ces réactions allergiques ont inclus des cas\nd'angiœdème et d'urticaire ; des réactions graves se sont produites. En\ncas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique, le\ntraitement par Erelzi doit être interrompu immédiatement et un\ntraitement approprié doit être institué.\nest possible que les anti-TNF, y compris Erelzi, altèrent les défenses\nimmunitaires du patient à l'encontre des infections et des tumeurs\nmalignes d'autant que le TNF est un médiateur de l'inflammation et\nqu'il module la réponse immunitaire des cellules. Dans une étude de 49\npatients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par\nl'étanercept, aucune diminution de l'hypersensibilité retardée, des\ntaux d'immunoglobuline ou de changement dans la numération de la\nformule sanguine n'a été observé.\npatients atteints d'arthrite juvénile idiopathique ont développé une\nvaricelle avec des signes et des symptômes de méningite aseptique\nsuivie d'une guérison sans séquelle. Les patients exposés au virus de\nla varicelle doivent temporairement arrêter leur traitement par Erelzi\net un traitement prophylactique par immunoglobulines spécifiques doit\nles phases contrôlées des essais cliniques avec des anti-TNF, il a été\nobservé plus de cas de lymphomes parmi les patients ayant reçu un\nanti-TNF que chez les patients contrôle. Cependant, la survenue était\nrare et la période de suivi des patients sous placebo était plus courte\nque celle des patients ayant reçu un traitement par anti-TNF. Après\nrhumatoïde quand la maladie est ancienne, hautement active et\ninflammatoire, ce qui complique l'évaluation du risque.\nl'état actuel des connaissances, la possibilité d'un risque de\ndévelopper des lymphomes, des leucémies ou d'autres tumeurs malignes\nsolides ou hématopoïétiques chez les patients traités par anti- TNF ne\npeut être écartée. Des précautions doivent être prises lors de\nl'utilisation d'un traitement par anti-TNF chez des patients présentant\ndes antécédents de tumeur maligne ou lors de la poursuite du traitement\nchez des patients qui développent une tumeur maligne.\ntumeurs malignes, dont certaines d'évolution fatale, ont été rapportées\njeunes adultes (jusqu'à 22 ans) traités par anti-TNF incluant\nl'étanercept (initiation du traitement ≤ 18 ans). Environ la moitié des\ncas était des lymphomes. Les autres cas correspondaient à d'autres\ntypes de tumeurs malignes, incluant des tumeurs malignes rares\ncas de cancers cutanés mélanomateux et non mélanomateux ont été\nrapportés chez des patients traités par anti-TNF dont l'étanercept. Des\ncas de carcinomes à cellules de Merkel ont été rarement rapportés après\ncommercialisation chez des patients traités par l'étanercept. Des\ncombinant les résultats des essais cliniques, un plus grand nombre de\ncas de cancers cutanés non mélanomateux a été observé chez les patients\nrecevant de l'étanercept par rapport au groupe contrôle,\nparticulièrement chez les patients atteints de psoriasis.\nvaccins vivants ne doivent pas être administrés à des patients traités\npar Erelzi. Aucune donnée n'est disponible sur la transmission\ninfectieuse secondaire à l'administration de vaccins vivants chez des\npatients traités par l'étanercept. Dans une étude clinique randomisée,\ncontrôlée versus placebo en double aveugle chez des patients adultes\natteints de rhumatisme psoriasique, 184 patients ont également reçu un\nvaccin pneumococcique polysaccharidique multivalent à la semaine 4.\nDans cette étude, la plupart des patients atteints de rhumatisme\npsoriasique traités par l'étanercept étaient capables d'augmenter la\nréponse immunitaire des cellules B activées au vaccin pneumococcique\npolysaccharidique ; cependant les titres en agrégat étaient modérément\nbas et quelques patients avaient augmenté leur titre d'un facteur 2 par\nrapport aux patients qui n'étaient pas traités par l'étanercept. La\nsignification clinique de ces résultats est inconnue.\nrares cas de pancytopénies et de très rares cas d'aplasies médullaires,\ndont certains d'évolution fatale, ont été rapportés chez des patients\ntraités par l'étanercept. Une attention particulière doit être portée\naux patients traités par Erelzi ayant des antécédents d'atteinte\nhématologique. Tous les patients et les parents/entourage doivent être\ninformés qu'en cas d'apparition de signes ou de symptômes évoquant une\natteinte hématologique ou une infection (tels que fièvre persistante,\ndouleurs pharyngées, ecchymoses, saignement, pâleur) chez les patients\nsous Erelzi, ils doivent immédiatement consulter un médecin. Chez ces\npatients, des examens complémentaires, notamment une numération formule\nsanguine, doivent être pratiqués en urgence ; si une atteinte\nhématologique est confirmée, le traitement par Erelzi doit être arrêté.\nDe rares cas de troubles de démyélinisation du SNC ont été rapportés chez des patients traités par l'étanercept (voir rubrique Effets indésirables).\nDe très rares cas de polyneuropathies périphériques démyélinisantes ont\négalement été rapportés (dont le syndrome de Guillain-Barré, la\npolyneuropathie chronique inflammatoire démyélinisante, la\npolyneuropathie démyélinisante et la neuropathie motrice multifocale).\nBien qu'aucun essai clinique n'ait été réalisé afin d'étudier le\ntraitement par l'étanercept chez des patients atteints de sclérose en\nplaques, des essais réalisés avec d'autres anti-TNF chez des patients\natteints de sclérose en plaques ont mis en évidence une majoration de\nl'activité de la maladie. Il est recommandé d'évaluer attentivement le\nrapport bénéfice/risque, avec une évaluation neurologique avant de\nprescrire Erelzi chez des patients ayant des antécédents de maladie\ndémyélinisante ou en cas de survenue récente de maladie démyélinisante,\nou chez les patients considérés comme ayant un risque accru de\ndéveloppement d'une maladie démyélinisante.\nun essai clinique contrôlé d'une durée de 2 ans chez des patients\natteints de polyarthrite rhumatoïde, l'association de l'étanercept et\ndu méthotrexate n'a pas montré de données de tolérance inattendues, et\nle profil de tolérance de l'étanercept associé au méthotrexate était\nsimilaire aux profils rapportés dans les études avec l'étanercept et le\nméthotrexate utilisés seuls. Des études à long terme évaluant la\ntolérance de cette association sont actuellement en cours. La tolérance\nà long terme de l'étanercept en association avec d'autres traitements\nde fond n'a pas été établie.\nde l'étanercept en association avec d'autres traitements systémiques ou\nla photothérapie dans le traitement du psoriasis n'a pas été étudiée.\nSur la base de données de pharmacocinétique (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques)\ninsuffisants rénaux ou hépatiques ; l'expérience clinique chez de tels\npatients est limitée.\nmédecins devront utiliser Erelzi avec précaution chez les patients\nprésentant une insuffisance cardiaque congestive (ICC). Ont été\nrapportés après commercialisation, des cas d'aggravation d'ICC, avec ou\nsans facteur favorisant identifiable, chez des patients sous\nétanercept. Ont été rapportés également de rares cas (< 0,1%)\nd'apparition de novo d'ICC, y compris chez des patients sans\nantécédents cardiovasculaires connus. Certains de ces patients étaient\nâgés de moins de 50 ans. Deux importantes études cliniques évaluant\nl'étanercept dans le traitement de l'ICC ont été interrompues\nprécocement du fait d'un manque d'efficacité. Bien que non concluantes,\nles données d'une de ces études suggèrent une tendance possible vers\nl'aggravation de l'ICC, chez les patients qui recevaient de\nune étude de phase II randomisée, contrôlée versus placebo, portant sur\n48 patients hospitalisés traités par l'étanercept ou placebo pour\nhépatite alcoolique modérée à sévère, l'étanercept n'a pas été efficace\net le taux de mortalité des patients traités par l'étanercept était\nsignificativement plus élevé après 6 mois. Par conséquent, Erelzi ne\ndoit pas être utilisé pour le traitement de l'hépatite alcoolique. Les\nmédecins doivent procéder avec prudence lors de l'utilisation d'Erelzi\nchez des patients présentant également une hépatite alcoolique modérée\nessai contrôlé versus placebo, dans lequel 89 patients adultes étaient\ntraités par l'étanercept ajouté au traitement standard (incluant du\ncyclophosphamide ou du méthotrexate, et des glucocorticoïdes) pendant\nune durée médiane de 25 mois, n'a pas démontré que l'étanercept est un\ntraitement efficace dans la granulomatose de Wegener. L'incidence des\ntumeurs malignes non cutanées de différents types a été\nsignificativement plus élevée chez les patients traités par\nl'étanercept que dans le groupe contrôle. Erelzi n'est pas recommandé\ndans le traitement de la granulomatose de Wegener.\ncas d'hypoglycémie ont été rapportés suite à l'initiation de\nl'étanercept chez des patients qui recevaient un médicament\nantidiabétique. Ces hypoglycémies ont nécessité une diminution du\nmédicament antidiabétique chez certains de ces patients.\ncours des études de phase 3 dans la polyarthrite rhumatoïde, le\nrhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante, aucune\ndifférence globale en termes d'événements indésirables, d'événements\nindésirables graves et d'infections graves n'a été observée chez les\npatients âgés de 65 ans ou plus recevant de l'étanercept comparé à des\npatients plus jeunes. Cependant, la prudence\nen cas de traitement des patients âgés et une attention particulière\ndoit être portée concernant la survenue des infections.\nest recommandé que les enfants aient si possible leurs vaccinations à\njour conformément au calendrier de vaccination en vigueur avant\nd'initier un traitement par Erelzi (voir Vaccinations ci- dessus).\nmédicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose de 25 mg\nou 50 mg, c'est-à-dire qu'il est essentiellement « sans sodium ».\nERELZI 50 mg, solution injectable en seringue préremplie, coffret de 4 seringues préremplies de 1 mL\nEtanercept 25 mg *\nPrincipes actifs : Etanercept\nExcipients : Citrique acide anhydre , Sodium citrate dihydraté , Sodium chlorure , Saccharose , L-lysine chlorhydrate , Sodium hydroxyde (pour l'ajustement du pH) , Chlorhydrique acide (pour l'ajustement du pH) , Eau pour préparations injectables , Substrats d'origine : Protéines de hamster\npharmaco-thérapeutique : Immunosuppresseurs, inhibiteurs du facteur\nnécrosant des tumeurs alpha (TNFα), code ATC : L04AB01\nfacteur nécrosant des tumeurs (TNF) est une cytokine dominante dans le\nprocessus inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde. Des taux élevés\nde TNF sont également retrouvés dans les membranes synoviales et les\nplaques de psoriasis des patients atteints de rhumatisme psoriasique,\net dans le sérum et le tissu synovial des patients atteints de\nspondylarthrite ankylosante. Dans les plaques de psoriasis,\nl'infiltration par les cellules inflammatoires, y compris les cellules\nT, conduit à une augmentation des taux de TNF dans les lésions\npsoriasiques, comparativement aux taux observés au niveau des zones non\natteintes de la peau. L'étanercept est un inhibiteur compétitif de la\nliaison du TNF à ses récepteurs de surface inhibant ainsi l'activité\nbiologique du TNF.\nTNF et la lymphotoxine sont des cytokines pro-inflammatoires qui lient\ndeux récepteurs distincts à la surface des cellules : les récepteurs du\nfacteur nécrosant des tumeurs (TNFR) de 55-kilodaltons (p55) et de\n75-kilodaltons (p75). Ces deux TNFR existent naturellement sous des\nformes membranaires et solubles. On pense que les TNFR solubles\nrégulent l'activité biologique du TNF.\nTNF et la lymphotoxine existent principalement sous forme\nd'homotrimères, leur activité biologique étant dépendante de la\nréticulation des TNFR à la surface des cellules. Les récepteurs dimères\nsolubles tels qu'étanercept présentent une affinité plus marquée pour\nle TNF que les récepteurs monomères et sont des inhibiteurs compétitifs\nbeaucoup plus puissants de la liaison du TNF à ses récepteurs\ncellulaires. De plus, l'utilisation d'une région Fc d'immunoglobuline\nen tant qu'élément de fusion dans la construction d'un récepteur dimère\nconfère à la molécule une demi-vie plasmatique plus longue.\nmajorité des atteintes articulaires de la polyarthrite rhumatoïde et de\nla spondylarthrite ankylosante, et des atteintes cutanées du psoriasis\nen plaques est médiée par des molécules pro-inflammatoires qui\nappartiennent à un réseau contrôlé par le TNF. Le mécanisme d'action\nsupposé d'étanercept consiste en une inhibition compétitive de la\nliaison du TNF aux TNFR de la surface cellulaire : les réponses\ncellulaires médiées par le TNF sont bloquées en rendant le TNF\nbiologiquement inactif. Étanercept pourrait également moduler les\nréponses biologiques contrôlées par d'autres molécules agissant en aval\n(par exemple : cytokines, adhésines ou protéinases) dont l'activité est\ninduite ou régulée par le TNF.\nrubrique présente les données issues de quatre études contrôlées\nrandomisées chez l'adulte atteint de polyarthrite rhumatoïde, d'une\nétude chez l'adulte atteint de rhumatisme psoriasique, d'une étude chez\nl'adulte atteint de spondylarthrite ankylosante, d'une étude chez\nl'adulte atteint de spondyloarthrite axiale non radiographique, de\nquatre études chez l'adulte atteint de psoriasis en plaques, de trois\nétudes dans l'arthrite juvénile idiopathique, et d'une étude chez\nl'enfant atteint de psoriasis en plaques.\nde l'étanercept a été évaluée dans une étude randomisée, en double\naveugle, contrôlée versus placebo. L'étude a évalué 234 patients\nadultes, ayant une polyarthrite rhumatoïde active, ne répondant pas à\nau moins un, et au plus quatre traitements de fond. Des doses de 10 mg\nou 25 mg d'étanercept ou du placebo ont été administrées par voie\nsous-cutanée deux fois par semaine pendant 6 mois consécutifs. Les\nrésultats de cette étude contrôlée ont été exprimés en pourcentage\nd'amélioration de la polyarthrite rhumatoïde, en utilisant les critères\nde réponse de l'American College of Rheumatology (ACR).\nréponses ACR 20 et ACR 50 étaient supérieures chez les patients traités\npar l'étanercept par rapport au placebo à 3 et 6 mois (ACR 20 :\nétanercept 62% et 59%, placebo 23% et 11%\nà 3 et 6 mois ; ACR 50 : étanercept 41% et 40%, placebo 8% et 5%\nrespectivement à 3 et 6 mois ; p < 0,01 étanercept vs placebo à tous\nles temps de mesure pour les réponses ACR 20 et ACR 50).\n15% des patients recevant l'étanercept ont obtenu une réponse ACR 70 à\n3 mois et à 6 mois, comparativement à moins de 5% des patients sous\nplacebo. Parmi les patients recevant l'étanercept, les réponses\ncliniques ont généralement débuté 1 à 2 semaines après l'initiation du\ntraitement, et ont été quasiment toujours obtenues dans les 3 mois. Une\nréponse dose-dépendante a été observée ; les résultats avec 10 mg\nétaient intermédiaires entre le placebo et 25 mg. L'étanercept était\nsignificativement supérieur au placebo sur tous les items des critères\nACR, ainsi que sur les autres mesures d'activité de la polyarthrite\nrhumatoïde non compris dans ces critères de réponse ACR, comme la durée\nde la raideur matinale. L'échelle HAQ (Health Assessment\nQuestionnaire), incluant le handicap, l'activité, l'état mental, l'état\ngénéral, l'état des fonctions articulaires, a été évaluée tous les 3\nmois pendant l'étude. Tous les domaines de l'échelle HAQ ont été\naméliorés chez les patients traités par l'étanercept comparés aux\npatients sous placebo à 3 et 6 mois.\nl'arrêt de l'étanercept, les symptômes d'arthrite sont généralement\nréapparus au cours du mois suivant. Selon les résultats des études en\nouvert, la reprise du traitement par l'étanercept après des arrêts\nallant jusqu'à 24 mois, a entraîné la même amplitude de réponse que\nchez les patients recevant l'étanercept sans interruption de\ntraitement. Des réponses stables et durables ont été observées chez des\npatients recevant l'étanercept sans interruption jusqu'à 10 ans dans\nles études en ouvert (phase d'extension des études thérapeutiques).\nde l'étanercept a été comparée avec le méthotrexate dans une étude\nrandomisée, contrôlée contre traitement actif avec des examens\nradiographiques réalisés en aveugle comme critère principal\nd'évaluation, chez 632 patients adultes ayant une polyarthrite\nrhumatoïde active (de durée < 3 ans) qui n'avaient jamais reçu de\ntraitement par méthotrexate. Des doses de 10 mg ou de 25 mg\nd'étanercept ont été administrées par voie sous-cutanée deux fois par\nsemaine jusqu'à 24 mois. Les doses de méthotrexate ont été augmentées\nde 7,5 mg/semaine à 20 mg/semaine maximum au cours des 8 premières\nsemaines de l'essai et maintenues jusqu'à 24 mois. Avec l'étanercept 25\nmg l'amélioration clinique, y compris le délai d'action sous deux\nsemaines, a été similaire à celle observée lors des essais précédents,\net s'est maintenue jusqu'à 24 mois. À l'inclusion, les patients avaient\nun degré d'invalidité modéré, avec des scores moyens de HAQ de 1,4 à\n1,5. Le traitement par l'étanercept à 25 mg a entraîné une amélioration\nimportante à 12 mois, avec environ 44% de patients obtenant un score de\nHAQ normal (moins de 0,5). Ce bénéfice a été maintenu la deuxième année\ncette étude, les dommages structuraux articulaires ont été évalués\nradiographiquement et exprimés en modification du Score Total de Sharp\n(STS) et de ses composants; le score d'érosion et le Score de Pincement\nArticulaire (SPA). Les radiographies des mains/poignets et pieds ont\nété lues à l'inclusion puis à 6, 12 et 24 mois. La dose de 10 mg\nd'étanercept a eu constamment moins d'effet sur les dommages\nstructuraux que la dose de 25 mg. L'étanercept à 25 mg a été\nsignificativement supérieur au méthotrexate pour les scores d'érosion,\nà la fois à 12 et 24 mois. Les différences entre le groupe méthotrexate\net le groupe étanercept à 25 mg pour le STS et le SPA n'étaient pas\nune autre étude contrôlée versus traitement actif, randomisée, en\ndouble aveugle, l'efficacité clinique, la tolérance, et l'évolution\nradiographique chez des patients atteints de PR traités par étanercept\nseul (25 mg deux fois par semaine), ou méthotrexate seul (7,5 à 20 mg\npar semaine, dose médiane 20 mg) ou étanercept associé au méthotrexate\ndébutés simultanément, ont été comparées chez 682 patients adultes\nayant une polyarthrite rhumatoïde active d'ancienneté de 6 mois à 20\nans (médiane 5 ans) et qui avaient eu une réponse insuffisante à au\nmoins un traitement de fond autre que le méthotrexate.\npatients traités par l'étanercept associé au méthotrexate avaient des\nréponses ACR 20, ACR 50 et ACR 70 ainsi qu'une amélioration des scores\nDAS et HAQ significativement plus élevées à la fois à 24 et 52\nsemaines, comparativement aux patients de chacun des groupes en\nmonothérapie (résultats présentés dans le tableau ci-dessous). Des\navantages significatifs avec l'étanercept associé au méthotrexate\ncomparé à l'étanercept en monothérapie et au méthotrexate en\nmonothérapie ont aussi été observés après 24 mois.\nd'efficacité clinique à 12 mois : comparaison de l'étanercept vs\nméthotrexate vs étanercept associé au méthotrexate chez des patients\nayant une PR d'ancienneté de 6 mois à 20 ans\ndu p lors des comparaisons deux à deux : † = p < 0,05 pour les\ncomparaisons des groupes étanercept + méthotrexate vs méthotrexate et ?\n= p < 0,05 pour les comparaisons des groupes étanercept +\nméthotrexate vs étanercept\nradiographique à 12 mois était significativement moins importante dans\nle groupe étanercept que dans le groupe méthotrexate, alors que\nl'association était significativement meilleure que chacune des\nmonothérapies pour ralentir l'évolution radiographique.\ncomparativement à l'étanercept en monothérapie et au méthotrexate en\nmonothérapie ont aussi été observés après 24 mois. De même, des\navantages significatifs avec l'étanercept en monothérapie\ncomparativement au méthotrexate en monothérapie ont aussi été observés\naprès 24 mois.\nune analyse où tous les patients sortis prématurément de l'étude quelle\nqu'en soit la raison étaient considérés comme s'étant aggravés, le\npourcentage de patients sans aggravation (variation du STS ≤ 0,5) à 24\nmois était plus élevé dans le groupe étanercept associé au\nméthotrexate, comparativement à l'étanercept seul et au méthotrexate\nseul (respectivement 62%, 50% et 36% ; p < 0,05). La différence\nentre l'étanercept seul et méthotrexate seul a aussi été significative\n(p < 0,05). Parmi les patients ayant terminé la totalité des 24 mois\nde traitement dans l'étude, les taux de patients sans aggravation\nétaient respectivement de 78%, 70% et 61%.\ntolérance et l'efficacité de l'étanercept à la dose de 50 mg (deux\ninjections de 25 mg en sous- cutanée) administrée une fois par semaine\nont été évaluées dans une étude en double aveugle, contrôlée versus\nplacebo chez 420 patients atteints de PR active. Dans cette étude, 53\npatients ont reçu du placebo, 214 patients ont reçu 50 mg d'étanercept\nune fois par semaine et 153 patients ont reçu 25 mg d'étanercept deux\nfois par semaine. Les profils d'efficacité et de tolérance des deux\nschémas posologiques de l'étanercept ont été similaires à la 8ème semaine sur les signes et symptômes de la PR ; à la 16ème semaine,\nla non- infériorité entre les deux schémas posologiques n'a pas été\ndémontrée. Il a été démontré qu'une injection unique d'étanercept 50\nmg/mL était bioéquivalente à deux injections simultanées de 25 mg/mL.\nde l'étanercept a été évaluée au cours d'une étude clinique randomisée,\nen double aveugle, contrôlée versus placebo, chez 205 patients atteints\nde rhumatisme psoriasique. Les patients étaient âgés de 18 à 70 ans et\nsouffraient d'un rhumatisme psoriasique actif (≥ 3 articulations\ngonflées et ≥ 3 articulations douloureuses) dans au moins l'une de ces\nformes : (1) atteinte interphalangienne distale (AID) ; (2)\npolyarthrite (absence de nodules rhumatoïdes et présence de psoriasis)\n; (3) arthropathie destructrice ; (4) rhumatisme psoriasique\nasymétrique ; ou (5) ankylose vertébrale de type inflammatoire. Les\npatients avaient également des plaques de psoriasis constituant une\nlésion dont le diamètre devait être ≥ 2 cm. Les patients étaient\npréalablement traités avec des AINS (86%), des traitements de fond\n(80%), et des corticoïdes (24%). Les patients habituellement traités\npar méthotrexate (stable depuis ≥ 2 mois) pouvaient continuer le\nméthotrexate à une dose constante ≤ 25 mg/semaine. Des doses de 25 mg\nd'étanercept (basé sur les études de recherche de dose chez les\npatients atteints de polyarthrite rhumatoïde) ou de placebo étaient\nadministrées par voie SC deux fois par semaine pendant 6 mois. À la fin\nde l'étude en double aveugle, les patients pouvaient entrer dans une\nétude d'extension en ouvert au long cours pour une durée totale allant\nréponses cliniques ont été exprimées en pourcentages de patients\natteignant une réponse ACR 20, 50 et 70 et en pourcentages\nd'amélioration du Critère de Réponse du Rhumatisme Psoriasique (PsARC).\nLes résultats sont résumés dans le tableau ci-après.\nles patients atteints de rhumatisme psoriasique ayant reçu\nl'étanercept, les réponses cliniques étaient visibles dès la première\névaluation (à 4 semaines) et se maintenaient pendant les 6 mois de\ntraitement. L'étanercept a été significativement meilleur que le\nplacebo sur tous les paramètres évaluant l'activité de la maladie (p\n< 0,001), et les réponses étaient similaires avec et sans traitement\nconcomitant par le méthotrexate. La qualité de vie des patients\natteints de rhumatisme psoriasique a été évaluée à plusieurs moments à\nl'aide de l'indice de handicap du questionnaire HAQ. L'indice de\nhandicap était significativement amélioré à tous les temps d'évaluation\nchez les patients atteints de rhumatisme psoriasique traités par\nl'étanercept par rapport au groupe placebo (p < 0,001).\nmodifications radiographiques ont été évaluées dans l'étude sur le\nrhumatisme psoriasique. Des radiographies des mains et des poignets ont\nété réalisées à l'inclusion et à 6, 12 et 24 mois. Le STS modifié à 12\nmois est présenté dans le tableau ci-dessous. Dans une analyse où tous\nles patients sortis de l'étude quelle qu'en soit la raison étaient\nconsidérés comme s'étant aggravés, le pourcentage de patients sans\naggravation (variation du STS ≤ 0,5) à 12 mois était plus élevé dans le\ngroupe étanercept comparativement au groupe placebo (respectivement 73%\nvs 47%, p≤ 0,001). L'effet de l'étanercept sur l'aggravation\nradiographique était maintenu chez les patients qui continuaient le\ntraitement au cours de la deuxième année. Le ralentissement des\ndommages structuraux articulaires périphériques était observé chez des\npatients ayant une atteinte polyarticulaire symétrique.\ncapacités fonctionnelles ont été améliorées avec le traitement par\nl'étanercept pendant la période en double aveugle, et ce bénéfice a été\nmaintenu au cours de l'exposition à long terme jusqu'à 2 ans.\nla forme axiale du rhumatisme psoriasique, proche de la spondylarthrite\nankylosante, et dans la forme mutilante, les preuves d'efficacité de\nl'étanercept sont insuffisantes en raison du nombre trop faible de\nétude n'a été effectuée chez des patients atteints de rhumatisme\npsoriasique avec le schéma posologique de 50 mg une fois par semaine.\nLes preuves de l'efficacité du schéma posologique d'une fois par\nsemaine dans cette population de patients reposent sur des données\nprovenant d'une étude chez des patients atteints de spondylarthrite\nde l'étanercept dans la spondylarthrite ankylosante a été évaluée dans\n3 études, randomisées, en double aveugle, qui ont comparé\nl'administration à deux fois par semaine d'étanercept 25 mg versus\nplacebo. Un total de 401 patients a été inclus dont 203 étaient traités\npar l'étanercept. La plus importante de ces études (n = 277) a inclus\ndes patients âgés de 18 à 70 ans et qui avaient une spondylarthrite\nankylosante active définie par des scores d'échelle visuelle analogique\n(VAS) ≥ 30 pour la durée et l'intensité moyennes de la raideur\nmatinale, associée à des scores VAS ≥ 30 pour au moins 2 des 3\nparamètres suivants : évaluation globale par le patient ; moyenne des\nvaleurs VAS pour la douleur dorsale nocturne et la douleur dorsale\ntotale ; moyenne des 10 questions de l'Indice Fonctionnel de la\nSpondylarthrite Ankylosante de Bath (BASFI). Les patients recevant des\ntraitements de fond, des AINS ou des corticoïdes pouvaient continuer\nces traitements à des doses constantes. Les patients présentant une\nankylose complète de la colonne vertébrale n'ont pas été inclus dans\nl'étude. Des doses de 25 mg d'étanercept (déterminées lors des études\nde recherche de dose chez les patients atteints de polyarthrite\nrhumatoïde) ou de placebo ont été administrées par voie sous- cutanée\ndeux fois par semaine pendant 6 mois chez 138 patients.\ncritère principal d'efficacité (ASAS 20) consistait en une amélioration\n≥ 20% d'au moins 3 des 4 domaines du critère ASAS (Assessment in\nAnkylosing Spondylitis : évaluations globales par le patient, douleur\ndorsale, BASFI, et inflammation) et à l'absence d'aggravation du\ndomaine restant. Les réponses ASAS 50 et ASAS 70 consistaient en des\naméliorations respectives de 50% et 70% sur les mêmes critères.\nau placebo, le traitement avec l'étanercept a montré des améliorations\nsignificatives des réponses ASAS 20, ASAS 50 et ASAS 70 dès la deuxième\nsemaine après l'initiation du traitement.\nles patients atteints de spondylarthrite ankylosante ayant reçu\nl'étanercept, les réponses cliniques sont apparues dès la première\nvisite (2 semaines) et se sont maintenues au cours des 6 mois de\ntraitement. Les réponses étaient similaires chez les patients qui\ninitialement recevaient ou non des traitements concomitants.\nrésultats similaires ont été obtenus au cours des deux essais\nd'effectifs moins importants réalisés dans la spondylarthrite\nune quatrième étude, la tolérance et l'efficacité de l'étanercept 50 mg\n(deux injections sous- cutanées de 25 mg) administré une fois par\nsemaine versus étanercept 25 mg administré deux fois par semaine ont\nété évaluées dans une étude en double aveugle, contrôlée versus placebo\nchez 356 patients atteints de spondylarthrite ankylosante active. Les\nprofils de tolérance et d'efficacité des schémas posologiques de 50 mg\nune fois par semaine et de 25 mg deux fois par semaine ont été\nde l'étanercept dans la spondyloarthrite axiale non radiographique (SpA\naxiale NR) a été évaluée dans une étude randomisée, contrôlée contre\nplacebo, d'une durée de 12 semaines en double aveugle. L'étude a évalué\n215 patients adultes (population en intention de traiter modifiée)\natteints de SpA axiale NR active (âge : 18 à 49 ans), définis comme\nrépondant aux critères de classification ASAS pour la spondyloarthrite\naxiale mais ne répondant pas aux critères New York modifiés pour la SA.\nLes patients devaient également avoir une réponse inadéquate ou une\nintolérance à au moins deux AINS. Au cours de la période de traitement\nen double aveugle, les patients ont reçu 50 mg d'étanercept par semaine\nou un placebo pendant 12 semaines. Le critère principal d'efficacité\n(ASAS 40) consistait en une amélioration de 40% d'au moins 3 des 4\ndomaines du critère ASAS sans aggravation du domaine restant. La\npériode de traitement en double aveugle était suivie d'une période de\ntraitement en ouvert au cours de laquelle tous les patients ont reçu 50\nmg d'étanercept par semaine pendant une durée complémentaire pouvant\naller jusqu'à 92 semaines. Des IRM de l'articulation sacro- iliaque et\ndu rachis ont été réalisées pour évaluer l'inflammation à l'inclusion\net aux semaines 12 et 104.\nau placebo, le traitement avec l'étanercept a montré une amélioration\nstatistiquement significative des réponses ASAS 40, ASAS 20 et ASAS\n5/6. Une amélioration significative de la rémission partielle ASAS et\nde la réponse BASDAI 50 a également été observée. Les résultats obtenus\nà la semaine 12 sont présentés dans le tableau ci-dessous.\nla semaine 12, une amélioration statistiquement significative du score\nSPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) pour\nl'articulation sacro-iliaque (ASI) mesurée par IRM a été observée chez\nles patients recevant l'étanercept. La variation moyenne ajustée par\nrapport à la valeur initiale était de 3,8 pour les patients traités par\nl'étanercept (n = 95) contre 0,8 pour les patients ayant reçu le\nplacebo (n = 105) (p < 0,001). À la semaine 104, la variation\nmoyenne par rapport à la valeur initiale du score SPARCC mesuré par IRM\npour tous les patients traités par l'étanercept était de 4,64 pour\nl'ASI (n = 153) et de 1,40 pour la colonne vertébrale (n = 154).\nau placebo, l'étanercept a permis une amélioration significativement\nplus importante de la plupart des évaluations de la capacité\nfonctionnelle et de la qualité de vie liées à la santé entre\nl'inclusion et la semaine 12, y compris le BASFI (Bath Ankylosing\nSpondylitis Functional Index), le score sur l'état de santé général\nEuroQol 5D et la composante physique du score SF-36.\nles patients atteints de SpA axiale NR traités par l'étanercept, les\nréponses cliniques étaient visibles au moment de la première visite (2\nsemaines) et ont été maintenues pendant 2 ans de traitement. Les\naméliorations de la qualité de vie et de la fonction physique ont été\négalement maintenues pendant les 2 ans de traitement. Les données de\nces 2 années n'ont pas révélé de nouveaux signaux de sécurité. À la\nsemaine 104, 8 patients ont progressé à un score bilatéral de grade 2\npar radiographie de la colonne vertébrale selon les critères\nradiographiques de New York modifiés, indicateurs de\nL'utilisation de l'étanercept est recommandée chez les patients définis à la rubrique Indications thérapeutiques.\nLes patients « en échec » dans la population cible sont définis comme\nprésentant une réponse insuffisante (PASI < 50 ou PGA\ninsatisfaisant), ou une aggravation de la maladie au cours du\ntraitement avec au moins chacun des trois traitements systémiques\nmajeurs disponibles utilisés à une posologie adéquate pendant une durée\nsuffisamment longue pour évaluer la réponse au traitement.\nde l'étanercept versus les autres traitements systémiques chez les\npatients avec un psoriasis modéré à sévère (répondeurs aux autres\ntraitements systémiques) n'a pas été évaluée dans des études comparant\ndirectement l'étanercept aux autres traitements systémiques. À la\nplace, l'efficacité et la tolérance de l'étanercept ont été évaluées\ndans quatre études randomisées, contrôlées en double aveugle contre\nplacebo. Le critère primaire d'efficacité dans les quatre études était\nla proportion de patients dans chaque groupe de traitement qui\natteignait le PASI 75 (c'est-à-dire une amélioration par rapport à\nl'inclusion d'au moins 75% du score Psoriasis Area and Severity Index)\nà 12 semaines.\n1 était une étude de phase II chez des patients âgés d'au moins 18 ans\net présentant un psoriasis en plaques actif mais cliniquement stable\natteignant au moins 10% de la surface corporelle. Cent douze (112)\npatients ont été randomisés pour recevoir une dose de 25 mg\nd'étanercept (n = 57) ou du placebo (n = 55) deux fois par semaine\npendant 24 semaines.\n2 a évalué 652 patients atteints de psoriasis chronique en plaques avec\nles mêmes critères d'inclusion que dans l'étude 1 et un PASI ≥ 10 au\nmoment du screening. L'étanercept a été administré à des doses de 25 mg\nune fois par semaine, 25 mg deux fois par semaine ou 50 mg deux fois\npar semaine pendant 6 mois consécutifs. Au cours des 12 premières\nsemaines de la période de traitement en double aveugle, les patients\nont reçu du placebo ou l'une des trois doses d'étanercept décrites ci-\ndessus. Après 12 semaines de traitement, les patients du groupe placebo\nont commencé le traitement en aveugle par l'étanercept (25 mg deux fois\npar semaine) ; les patients dans les groupes de traitement actif ont\ncontinué jusqu'à la semaine 24, à la dose à laquelle ils avaient été\n3 a évalué 583 patients et les critères d'inclusion étaient les mêmes\nque dans l'étude 2. Dans cette étude, les patients ont reçu une dose de\n25 mg ou 50 mg d'étanercept, ou du placebo, deux fois par semaine\npendant 12 semaines ; puis tous les patients ont reçu 25 mg\nd'étanercept deux fois par semaine en ouvert pendant 24 semaines\n4 a évalué 142 patients et les critères d'inclusion étaient similaires\nà ceux des études 2 et 3. Dans cette étude, les patients ont reçu une\ndose de 50 mg d'étanercept ou du placebo une fois par semaine pendant\n12 semaines ; puis tous les patients ont reçu 50 mg d'étanercept une\nfois par semaine en ouvert pendant 12 semaines supplémentaires.\nl'étude 1, le groupe traité par l'étanercept avait une proportion\nsignificativement plus élevée de patients présentant une réponse PASI\n75 à la semaine 12 (30%) comparativement au groupe traité par placebo\n(2%) (p < 0,0001). À 24 semaines, 56% des patients dans le groupe\ntraité par l'étanercept avaient atteint le PASI 75 comparativement à 5%\ndes patients traités par placebo. Les résultats principaux des études\n2, 3 et 4 sont présentés ci-dessous.\n: Aucune comparaison statistique versus placebo n'a été faite à la\nsemaine 24 dans les études 2 et 4 étant donné que le groupe\ninitialement sous placebo a commencé à recevoir l'étanercept 25 mg deux\nfois/sem ou 50 mg une fois/sem à partir de la semaine 13 jusqu'à la\nDermatologist Static Global Assessment. Pas de lésions apparentes ou\npresque pas de lésions apparentes, défini par 0 ou 1 sur une échelle de\n0 à 5.\nles patients atteints de psoriasis en plaque qui recevaient\nl'étanercept, des réponses significatives comparativement au placebo\nsont apparues à la première visite (2 semaines) et ont été maintenues\ndurant les 24 semaines de traitement.\n2 comprenait également une période d'arrêt du traitement au cours de\nlaquelle les patients qui avaient atteint une amélioration du PASI d'au\nmoins 50% à la semaine 24 arrêtaient le traitement.\nd'un rebond (PASI ≥ 150% de la valeur à l'inclusion) et le délai de\nrechute (définie par la perte d'au moins la moitié de l'amélioration\nobtenue entre l'inclusion et la semaine 24) ont été évalués chez les\npatients qui n'étaient plus sous traitement. Au cours de la période\nsans traitement, les symptômes du psoriasis sont progressivement\nréapparus avec un délai médian de rechute de 3 mois.\neffet rebond de la maladie et aucun événement indésirable grave lié au\npsoriasis n'ont été observés. Il existe des données montrant le\nbénéfice de la reprise du traitement par l'étanercept chez les patients\nqui répondaient initialement au traitement.\nl'étude 3, la majorité des patients (77%) qui étaient initialement\nrandomisés à la dose de 50 mg deux fois par semaine et avaient leur\ndose d'étanercept abaissée à 25 mg deux fois par semaine à la semaine\n12 ont eu une réponse PASI 75 maintenue jusqu'à la semaine 36. Pour les\npatients qui recevaient 25 mg deux fois par semaine tout au long de\nl'étude, la réponse PASI 75 continuait de s'améliorer entre les\nsemaines 12 et 36.\nl'étude 4, le groupe traité par l'étanercept avait une proportion plus\nélevée de patients avec une réponse PASI 75 à la semaine 12 (38%)\ncomparativement au groupe traité par placebo (2%) (p < 0,0001). Pour\nles patients qui recevaient 50 mg une fois par semaine tout au long de\nl'étude, les réponses d'efficacité ont continué à s'améliorer avec un\nPASI 75 à la semaine 24 atteignant 71%.\nles études à long terme (jusqu'à 34 mois) et en ouvert au cours\ndesquelles l'étanercept a été administré sans interruption, les\nréponses cliniques étaient maintenues et la sécurité était comparable\naux études à court terme.\nanalyse des données cliniques n'a révélé aucune caractéristique de la\nmaladie à l'inclusion qui pourrait conduire les cliniciens à\nsélectionner le type de posologie le plus approprié (intermittent ou\ncontinu). En conséquence, le choix d'un traitement intermittent ou\ncontinu doit être basé sur le jugement du médecin et les besoins\nindividuels des patients.\nanticorps contre l'étanercept ont été détectés dans le sérum de\npatients traités par étanercept. Ces anticorps ont été généralement\nnon-neutralisants et transitoires. Il semble qu'il n'y a aucune\ncorrélation entre le développement d'anticorps et un effet clinique ou\ntolérance et l'efficacité de l'étanercept ont été évaluées dans une\nétude en 2 phases, de 69 enfants ayant une arthrite juvénile\nidiopathique d'évolution polyarticulaire avec différentes formes de\ndébut de la maladie (polyarthrite, pauciarthrite, origine systémique).\nLes patients inclus dans l'étude étaient âgés de 4 à 17 ans avec une\narthrite juvénile idiopathique d'évolution polyarticulaire d'intensité\nmodérée à sévère, réfractaires ou intolérants au méthotrexate. Une dose\nstable d'un seul anti-inflammatoire non stéroïdien et/ou de prednisone\n(< 0,2 mg/kg/jour ou 10 mg maximum) a été maintenue chez les\npatients. Dans la première phase de l'étude, tous les patients ont reçu\n0,4 mg/kg (maximum 25 mg par injection) d'étanercept administré en\nsous-cutané deux fois par semaine. Dans la deuxième phase, les patients\navec une réponse clinique à 90 jours ont été randomisés pour soit\nrester sous étanercept, soit recevoir un placebo pendant 4 mois avec\névaluation de la rechute clinique. Les réponses ont été mesurées en\nutilisant l'ACR Pedi 30, définie par une amélioration ≥ 30% d'au moins\n3 des 6 critères et une aggravation ≥ 30% d'au plus 1 des 6 critères,\nincluant le nombre d'articulations atteintes, la limitation des\nmouvements, les évaluations globales par le médecin et par le\npatient/parent, le handicap fonctionnel et la vitesse de sédimentation\n(vs). La rechute clinique était définie comme une aggravation ≥ 30% de\n3 des 6 critères et une amélioration ≥ 30% d'au plus 1 des 6 critères\nainsi qu'un minimum de 2 articulations atteintes.\nla première phase de l'étude, 51 des 69 patients (74%) ont bénéficié\nd'une réponse clinique et ont été inclus dans la deuxième phase de\nl'étude. Dans la deuxième phase de l'étude, 6 des 25 patients (24%)\nmaintenus sous étanercept ont eu une rechute clinique en comparaison à\n20 sur 26 patients (77%) sous placebo (p = 0,007). À partir du début de\nla deuxième phase de l'étude, la médiane du délai de rechute clinique a\nété supérieure ou égale à 116 jours pour les patients ayant reçu\nl'étanercept et 28 jours pour les patients sous placebo. Parmi les\npatients qui ont bénéficié d'une réponse clinique à 90 jours et qui ont\nété inclus dans la deuxième phase de l'étude, certains des patients\nmaintenus sous étanercept ont continué à s'améliorer entre le troisième\nmois et le septième mois alors que ceux sous placebo ne se sont pas\nune étude d'extension de tolérance, en ouvert, 58 patients pédiatriques\nde l'étude mentionnée ci- dessus (à partir de l'âge de 4 ans au moment\ndu recrutement) ont continué à être traités par l'étanercept pour une\ndurée allant jusqu'à 10 ans. Les taux d'événements indésirables graves\net d'infections graves n'ont pas augmenté avec une exposition à long\nsécurité à long terme d'une monothérapie par l'étanercept (n = 103), de\nl'étanercept plus méthotrexate (n = 294) ou d'une monothérapie par le\nméthotrexate (n = 197) a été évaluée pendant une période maximale de 3\nans dans un registre de 594 enfants âgés de 2 à 18 ans ayant une\narthrite juvénile idiopathique, parmi lesquels 39 étaient âgés de 2 à 3\nans. En général, les infections ont été plus fréquemment rapportées\nchez les patients traités par étanercept comparé au méthotrexate seul\n(3,8 contre 2%), et les infections associées à l'utilisation\nd'étanercept ont été de nature plus sévère.\nune autre étude en ouvert à un bras, 60 patients atteints d'une\noligoarthrite extensive (15 patients âgés de 2 à 4 ans, 23 patients\nâgés de 5 à 11 ans et 22 patients âgés de 12 à 17 ans), 38 patients\natteints d'une arthrite liée à l'enthésite (âgés de 12 à 17 ans), et 29\npatients atteints d'une arthrite psoriasique (âgés de 12 à 17 ans) ont\nété traités par l'étanercept à une dose de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg\npar injection) administrée une fois par semaine pendant 12 semaines.\nDans chaque sous-type d'AJI, la majorité des patients a répondu aux\ncritères de l'ACR Pedi 30 et a montré une amélioration clinique des\ncritères d'évaluation secondaires tels que le nombre d'articulations\ndouloureuses et l'évaluation globale du médecin. Le profil de tolérance\nest similaire à celui observé dans les autres études dans l'AJI.\nétude n'a été réalisée chez les patients atteints d'une arthrite\njuvénile idiopathique pour évaluer les effets de la poursuite du\ntraitement par l'étanercept chez les patients non répondeurs dans un\ndélai de 3 mois après l'initiation du traitement par l'étanercept. En\noutre, aucune étude n'a été réalisée pour évaluer les effets d'un arrêt\nou d'une diminution de la dose recommandée d'étanercept après un\ntraitement à long terme chez les patients atteints d'une AJI.\nde l'étanercept a été évaluée dans une étude contrôlée, randomisée, en\ndouble aveugle, versus placebo réalisée chez 211 enfants âgés de 4 à 17\nans atteints de psoriasis en plaque modéré à sévère (défini par un\nscore PGA ≥ 3, une surface cutanée atteinte ≥ 10%, et un PASI ≥ 12).\nLes patients inclus avaient déjà reçu un traitement par photothérapie\nou un traitement systémique, ou étaient mal contrôlés par un traitement\npatients recevaient soit l'étanercept 0,8 mg/kg (jusqu'à 50 mg) soit le\nplacebo une fois par semaine pendant 12 semaines. À 12 semaines,\ndavantage de patients étaient répondeurs (exemple : PASI 75) dans le\ngroupe étanercept comparativement au groupe placebo.\nla période de traitement en double aveugle de 12 semaines, tous les\npatients recevaient l'étanercept 0,8 mg/kg (jusqu'à 50 mg) une fois par\nsemaine pendant 24 semaines supplémentaires. Les réponses observées\npendant la période en ouvert étaient similaires à celles observées\npendant la période en double aveugle.\nune période randomisée d'arrêt, un nombre significativement plus élevé\nde patients re- randomisés dans le groupe placebo a présenté une\nrechute (perte de la réponse au PASI 75) en comparaison aux patients\nre-randomisés dans le groupe étanercept. En traitement continu, les\nréponses étaient maintenues jusqu'à 48 semaines.\nsécurité et l'efficacité à long terme de l'étanercept 0,8 mg/kg\n(jusqu'à 50 mg) une fois par semaine ont été évaluées dans une étude\nd'extension en ouvert chez 181 patients pédiatriques atteints de\npsoriasis en plaques pendant une période maximale de 2 ans après\nl'étude de 48 semaines décrite ci- dessus. L'expérience à long terme\navec l'étanercept était généralement comparable à celle de l'étude\ninitiale de 48 semaines et n'a révélé aucune nouvelle donnée de\nClasse pharmacothérapeutique : Etanercept\nConditions de prescription et de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale (Liste I).Les médicaments sur liste I (cadre rouge sur la boîte) ne peuvent être délivrés que pour la durée de traitement mentionnée sur l'ordonnance.Médicament soumis à prescription initiale hospitalière.Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, en pédiatrie ou en dermatologie.Médicament d'exception. Remboursement en fonction de l'indication (JO du 24/11/2017) : Les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie sont, pour les spécialités visées ci-dessous : Rhumatisme psoriasique, Spondylarthrite axiale (spondylarthrite ankylosante et forme non radiographique), Polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le MTX (sauf contre indication), Psoriasis en plaques chronique sévère, défini par : . un échec (c'est-à-dire patients non répondeurs, avec une contre-indication ou intolérants) à au moins deux traitements parmi les traitements systémiques non biologiques (MTX, ciclosporine et acitrétine) et la photothérapie et ; . une surface corporelle atteinte étendue et/ou un retentissement psychosocial important. - Enfants et adolescents ayant un poids égal ou supérieur à 62,5 kg dans les indications suivantes : arthrite juvénile idiopathique, psoriasis en plaques sévère chronique de l'enfant à partir de 6 ans et de l'adolescent.\nCode Identifiant de Spécialité (CIS) : 61382671\nLaboratoire titulaire AMM : Sandoz gmbh (23/06/2017)


jeu de téléchargement Défi de course tout terrain pour Android\nandroïde › Jeu,Course› Défi de course tout terrain\nOffroad Racing Challenge - un jeu pour la plate-forme Android, dans lequel vous attendez une conduite extrême au volant d'un 4x4 à traction intégrale. Vous devrez parcourir des routes difficiles, telles que des pentes raides, des routes de montagne étroites, des ponts étroits sur des rivières, en surmontant divers obstacles. Vous devez faire attention à ne pas tomber dans le gouffre et, bien sûr, devancez tous vos rivaux pour atteindre la ligne d’arrivée en premier et obtenir une récompense. Le jeu a l'opportunité d'acheter différents modèles de voitures, accordant des voitures dans le garage.\nLes principales caractéristiques du jeu Défi Offroad Racing :\nPistes de course intéressantes\nsix voitures à choisir\nsystème de diverses améliorations


Stratégie de marque ⋆ Se Démarquer - studio digital\nMettre en avant l'âme de votre marque...\nEtape nécessaire, pour booster efficacement les performances de votre site web, nous réalisons une étude détaillée de votre site internet, afin de mettre en avant ses points forts et surtout ses axes d’amélioration. Cette étude précise, nous permet de vous conseiller sur les points à optimiser.\nErgonomie et interfaces\nAnalyse comportementale des visiteurs\nAnalyse de l’hébergement\nRecommandations et déploiement\nPour être positionné dans les premières places des moteurs de recherche dès la mise en ligne de votre site internet, il est primordial de travailler sur tous les éléments clés d’optimisations SEO et ainsi garantir un référencement naturel durable.\nAnalyse des liens et stratégies de netlinking\nAnalyse du trafic et conversions\nUn site web est un ensemble complexe mêlant graphisme et webdesign, ergonomie, rédaction, référencement, marketing, technologie… Nous vous guidons à chaque étape pour atteindre ensemble vos objectifs.\nÉcoute, réflexion, validation\nPour créer un site internet fonctionnel et efficace, il est essentiel de comprendre vos visiteurs et déterminer vos objectifs, de donner la priorité à l’ergonomie et l’expérience utilisateur (UX Design), de penser « Mobile-friendly » (pour optimiser l’utilisation sur les portables).


L'Alternative Crédible - La défense et la valorisation des entrepreneurs, et la réorientation du social vers ceux qui le méritent\nLe soutient aux entrepreneurs passe par 11 mesures fortes:\nDiminuer les charges directes. Concrètement cela veut dire un plan sur 10 ans de baisse continue des charges sociales, ainsi que de baisse des taxes foncières professionnelles. Et bien sûr aucune création de nouvelle taxe durant ses 10 ans de façon à donner des perspectives claires aux entrepreneurs en leur assurant une stabilité des règles fiscales.\nUn choc des simplification avec un inventaire général des procédures administratives et des réglementations, suivi d'une simplification générale faite en concertation avec tous les types d'entrepreneurs.\nLa création d'un statut de la multinationale française pour les multinationales ayant leur siège social en France.\nUn plan de réduction des effets de seuil à destination des PME voulant se développer.\nLa réhabilitation et l'extension du statut de l'auto entrepreneur.\nUn SMAL Business Act à la française.\nUne politique de défense de nos brevets, une aide à l'industrialisation des brevets et le renforcement du Crédit Impôt Recherche\nUne fiscalité avantageuse pour les fonds propres des entreprises. Le renforcement et la simplification d'OSEO.\nUne politique volontariste pour réorienter l'épargne et les flux financiers vers le financement des entreprises.\nUn militantisme actif pour que l'Europe adopte l'interdiction des transactions financières avec les 72 paradis fiscaux recensés par les américains.\nUn soutien aux entrepreneurs "dans la vie de tous les jours", notamment dans la définition des politiques de stationnement, la rénovation du permis à points et l'accueil dans les administrations, la réforme du RSI, la réforme des tribunaux de commerce.\nLa réorientation du social envers les travailleurs pauvres pour qu'il soit toujours plus avantageux de travailler que de vivre des minimums sociaux.\nLa réorientation du social vers ceux qui le méritent passe par:\nUn guichet social unique, réunissant la CAF, le CCAS local, Pôle Emploi, l'assistante sociale, l'URSAFF et le RSI pour les indépendants, pour une approche globale de la personne à aider et pour mieux lutter contre les effets de la complexité administrative.\nLe RSA limité à 10 ans sur toute la vie pour qu'il ne soit plus une "trappe sociale" pour certains qui le "complètent" par du travail au noir.\nDes droits aux allocations chômage rechargeables pour favoriser ceux qui font l'effort de retrouver un emploi dès qu'ils en perdent un.\nLa création d'un CESU handicap où les avantages fiscaux du CESU seront multipliés par 2.\nLe développement de l'apprentissage, notamment avec la création d'un contrat d'apprentissage européen permettant aux jeunes de toute l'Europe de croiser leurs expériences professionnelles.\nL'utilisation du numéro de Sécurité Sociale comme numéro d'identification unique relié à un fichier des empreintes digitales pour mieux lutter contre l'usurpation d'identité. La consultation de ce fichier doit être facile dès qu'une plainte pour usurpation d'identité est déposée.\nLa suppression du paritarisme avec la renationalisation de la gestion des différentes caisses de la Sécu en échange d'une obligation à adhérer à un syndicat pour tous les travailleurs qu'ils travaillent dans une grande ou une petite entreprise, qu'ils soient indépendants ou libéraux, en CDI ou en intérim.\nUn profond sentiment d'injustice traverse la société française. Ce sont toujours les mêmes qui paient. Les entrepreneurs, et plus largement tous les producteurs de richesses, sont la dernière roue de la charrette. Personnes n'écoute leurs souffrances. Personnes ne valorise leur travail. Par contre, ils sont la vache à lait de la société. Ce sentiment est également partagé par les salariés et par les travailleurs précaires. Le social n'est pas pour eux. Le système ne récompense pas le travail mais l'assistanat.\nCe sentiment doit être respecté parce qu'il correspond à une réalité vécue dans plusieurs domaines. C'est aussi parfois une exagération permettant des manipulations faciles de l'opinion. Cela mine de l'intérieur notre société, et empêche tout nouveau départ. C'est pourquoi, il est impératif que les forces politiques modérées y répondent si on ne veut pas laisser le champs libre au FN.\nVoici les preuves de cette réalité et les solutions que je préconise:\nL'entrepreneur fiscalement présumé coupable:\n"La loi fiscale déjà surtaxe les indépendants, commerçants, professionnels libéraux… qui déposent leur déclaration de résultats sans passer par un expert-comptable ou un centre de gestion agréé. Dans ce cas, l'administration fiscale considère que le contribuable est présumé coupable et l'impose non pas sur le résultat déclaré mais sur 125 % de celui-ci, c'est-à-dire en partie sur un résultat fictif. Ce qui est proprement inique. Et il en sera sans doute de même demain pour ceux qui ne se seront pas soumis au contrôle fiscal préalable de leurs déclarations." Cet extrait d'article tiré des échos du 20/02/2013 montre la réalité de la défiance de l'administration fiscale envers les entrepreneurs. Pire, un projet de loi est à l'étude pour contrôler à priori les entreprises: " Au nom de la confiance à établir entre l'administration et les contribuables, et prétendument pour améliorer le dialogue avec ceux-ci, celle-là veut tester en 2013 un dispositif tendant à contrôler a priori les entreprises. Les entrepreneurs pourraient ainsi soumettre leur projet de déclaration de résultats à l'administration fiscale avant de la déposer. S'ils respectent les recommandations de l'administration, ils auront l'assurance de ne pas être contrôlés. Ils acquerraient ainsi en sécurité ce qu'ils perdraient en liberté."\nC'est un mal bien français. On fait des lois et des réglementations hyper compliquées. On surtaxe les entrepreneurs de toutes tailles, en commençant par les plus petits. Et on suppose à priori qu'ils sont tous des fraudeurs en puissance. Ainsi les contrôles fiscaux sont devenus la terreur des entrepreneurs. Beaucoup n'ont rien à se reprocher mais redoute le petit oubli, l'erreur d'interprétation, ou juste la divergence d'interprétation avec l'inquisiteur venu les tondre.\nQuand cesserons nous de monter si peu de respect envers ceux qui font la richesse de la France? Quand mesurerons nous le gâchis économique et humain de tels comportements?\nOn croit ainsi être efficace contre la fraude fiscale. C'est l'inverse. Elle est considérable. Selon la tribune du 22/01/2013, "D'après le dernier rapport du syndicat Solidaires-Finances publiques dévoilé mardi par le Parisien-Aujourd'hui en France, les différentes formes d'évasion et de fraude fiscale représenteraient "de 60 à 80 milliards d'euros" par an. En termes de recettes fiscales brutes, cela correspondrait donc à un manque à gagner de "16,76% à 22,3%", calcule l'organisation, qui regroupe des fonctionnaires du Fisc.".\nLe rapport entre l'administration fiscale n'est plus qu'un rapport de force. L'entrepreneur puissant ou à la tête d'une multi-nationale échappera à la majorité de la taxation. Le plus faible, le plus honnête ou le plus naïf, sera impitoyablement redressé. Les plus vulnérables sont ceux dont l'activité demande un investissement lourd en France. Les entreprises de service peuvent plus facilement maquiller leurs comptes ou tout simplement disparaître en cas de contrôle et renaître sous un autre nom.\nVoilà encore une raison de plus pour demander la simplification des réglementations, des normes et des lois de toutes sortes, la baisse programmée des charges sur les entreprises, ... et l'éducation des personnels de l'administration au respect de l'entrepreneur.\nLe scandale du RSI:\nCet article de Céline Boff paru dans 20 minutes du 21/09/2012 est édifiant et résume bien la situation:\n"Créé en 2005, il devait faciliter les relations des artisans, des commerçants et des professions libérales avec leurs organismes de protection sociale. Toujours dans le but de simplifier la vie de ces indépendants, la réforme est montée en puissance en 2008 avec l’instauration d’un interlocuteur social unique. Depuis, rien ne va plus. En raison de problèmes informatiques, les bugs se multiplient. Comme cet artisan qui vient de recevoir un courrier exigeant 18.000 euros de règlement de cotisations et 4.000 euros de frais de retard… Alors qu’il alerte depuis trois ans, par courriers recommandés, son RSI pour expliquer qu’il ne reçoit pas ses appels à cotisations… «Et le RSI menace de lui envoyer un huissier! Des histoires comme celles-ci, j’en reçois tous les jours», assure Pascal Geay.\nCes injustices l’ont poussé à créer l'association Sauvons nos entreprises, en janvier 2011, pour demander notamment le gel des procédures de recouvrement «en attendant que le RSI règle son problème informatique. A la Réunion, les indépendants l’ont obtenu, pourquoi nous le refuse-t-on?» interroge-t-il. Pour se faire entendre, l’association organisera une manifestation nationale le 19 octobre devant le RSI de Niort, avant de monter un plus grand rassemblement à Paris.\nQu'attend t-on pour y remédier? Est-ce si compliqué pour un pays comme la France d'investir dans un logiciel informatique qui sauvera des milliers d'entreprises de la faillite?\nLe scandale des tribunaux de commerce:\nTout d'abord le point de vue favorable aux tribunaux de commerce avec cet article paru dans "Entreprendre", et dont l'auteur est Thibault Du Manoir de Juaye, de la société d'avocats du manoir de Juaye. Cet article le mérite de nous résumer les principaux points techniques sur le fonctionnement d'un tribunal de commerce.\n"Paru dans: entreprendre Auteur: Thibault du MANOIR de JUAYE\nENTREPRENDRE : Le Tribunal de commerce est une de nos plus vieilles institutions. Il vient cependant d'être décrié fortement dans la presse et une réforme est en projet à la chancellerie. Quant est-il exactement?\nTMJ : Ce n'est que dernièrement que le tribunal de commerce est apparu sur le devant de la scène avec l'enquête parlementaire qui a été diligentée par Monsieur ARNAUD MONTBOURG. Cette enquête a été menée à la suite de scandales sur des "liaisons dangereuses" entre des magistrats consulaires (les juges au tribunal de commerce) et des mandataires liquidateurs et à cause de certains ouvrages comme ceux de l'ex-inspecteur GAUDINO.\nIl faut, comme dit le proverbe "de toute chose, proportion gardée". Les dérives restent, à mon avis, très marginales. Il y a en France 230 Tribunaux de commerce composés d'environ 3 200 Juges qui prononcent près d'un demi million de décisions par an.\nCe ne sont pas les égarements de quelques personnes qui doivent remettre en cause l'institution. Il s'agit un mauvais procès intenté peut-être pour des raisons politiques: les magistrats consulaires sont le plus souvent des chefs d'entreprises, dont la couleur politique n'est pas la même, en règle générale que celle des initiateurs de la réforme.\nENTREPRENDRE : Alors faut-il réformer ceux qui étaient appelés autrefois " syndics" et que l'on appelle maintenant mandataires ou liquidateur ?\nTMJ : Vous abordez un secteur des tribunaux de commerce, tout à fait particulier et délicat: celui des procédures collectives c'est-à-dire la surveillance et la gestion des entreprises en faillite. Il faut savoir qu'en principe toutes les décisions importantes sont prises sur requête des mandataires et des liquidateurs par un juge désigné à cet effet lors de la constatation de la cession des paiements (le dépôt de bilan)., c'est le juge-commissaire. Toutefois, ces juges voient un très grand nombre de dossiers et face à la surcharge de travail, ils doivent donc s'en remettre au rapport du mandataire ou du liquidateur qui leur est fait sans avoir véritablement les moyens de l'examiner en détail. Il faudrait alors renforcer plutôt les moyens comme le greffe ou le nombre de magistrats.\nIl faut bien distinguer les mandataires des liquidateurs. Les mandataires administrent les entreprises le temps nécessaire pour que le tribunal puisse prendre des décisions sur l'avenir de l'entreprise. Le tribunal peut donner un délai à l'entreprise pour payer ses dettes, c'est que l'on appelle le plan de continuation.\nIl peut aussi décider de la céder si la société n'apparaît pas en mesure d'apurer le passif. Enfin, si l'entreprise ne lui apparaît pas viable, il la ferme en licenciant les salariés et en vendant les actifs, c'est la liquidation.\nEn outre le tribunal désigne un représentant des créanciers chargé de veiller aux intérêts des différentes personnes à qui l'entreprise en faillite doit des sommes d'argent. On peut simplement se demander si le mode de calcul des rémunérations du mandataire et du représentant des créanciers ne fait pas peser une trop lourde charge sur des entreprises qu'il faut justement redresser.\nJe travaille actuellement sur un dossier d'un restaurant qui va aller en plan de cession, le passif est d'environ 3 millions de francs et le mandataire a tout fait pour sauver l'activité. Je suis très satisfait de son action.\nLes différentes rémunérations des auxiliaires de justice vont quand même dépasser les 150.000 Francs.\nEn ce qui concerne les liquidateurs, il faut savoir qu'ils reçoivent beaucoup de dossiers qui sont impécunieux. La rémunération prévue par la loi sur les dossiers "rentables" compense toutefois ce manque à gagner.\nIl ne m'apparaît cependant pas équitable qu'une péréquation soit ainsi établie de façon arbitraire. Les honoraires des liquidateurs devaient être pris en charge par l'Etat.\nENTREPRENDRE : La formation des juges vous semble-t-elle satisfaisante ?\nTMJ : Le mode d'élection des magistrats permet un certain filtrage. Les magistrats consulaires sont élus par un collège électoral composé de trois catégories:\nLes délégués consulaires qui sont eux-mêmes élus pour trois ans par le même collège que celui des CCI;\nLes membres en exercice du tribunal de commerce et de la chambre de commerce;\nLes anciens membres de ces institutions qui figurent encore sur les listes électorales.\nLa formation est un des points majeurs du projet de réforme. Le gouvernement voudrait imposer qu'un magistrat professionnel vienne siéger avec les juges élus, c'est l'échevinage. Il soutient que cela permettrait ainsi qu'une approche juridique vienne compléter la connaissance du terrain qu'ont les magistrats consulaires élus. Il est vrai que le droit n'est qu'un outil qui travaille une matière qui devant les tribunaux de commerce est l'entreprise. Une décision de justice se doit de prendre en compte ce double aspect. Le faible taux d'appel des décisions – environ 10 % -peut montrer que la justice consulaire satisfait les entreprises.\nENTREPRENDRE : Existe-t-il un contentieux émergent?\nTMJ : Le Tribunal de commerce est très proche des réalités économiques. Les secteurs émergents de l'économie sont l'informatique ou la multimédia et toutes les nouvelles technologies.\nOn retrouve donc ces matières évoquées devant le tribunal. On retrouve aussi le phénomène de la mondialisation et de plus en plus de dossiers font appel à un élément international. C'est la raison pour laquelle des tribunaux comme ceux de PARIS ou de NANTERRE ont créé des chambres spécialisées.\nENTREPRENDRE : Dans certains contrats, les entreprises préfèrent en cas de litige recourir à l'arbitrage. Est-ce un bien ou un mal?\nTMJ : Il n'est pas possible de répondre à une telle question dont l'approche doit être nuancée.\nL'arbitrage apparaît utile dans les domaines internationaux et dans les domaines très techniques où les parties désignent des spécialistes qui peuvent être mieux à même d'appréhender les problèmes techniques alors qu'un juge au tribunal de commerce est le plus souvent généraliste.\nL'arbitrage présente le mérite de la rapidité. Il faut cependant souligner que les arbitres se font payer parfois chers alors que les magistrats consulaires travaillent bénévolement et souvent beaucoup. On oublie trop souvent qu'il faut leur rendre un hommage à ce titre.\nENTREPRENDRE : À en croire les rumeurs, les procédures devant le tribunal de commerce seraient trop longues?\nTMJ : En règle générale une affaire est traitée en 6-8 mois avec un délai supplémentaire de 3 à 4 semaines pour la rédaction du jugement.\nIl existe aussi des procédures d'urgence comme la procédure de référé. Le président du tribunal va rendre une décision ayant un caractère provisoire s'il estime soit qu'il y ait un trouble grave à l'ordre public ou s'il estime que l'affaire ne présente pas de contestation sérieuse.\nUne décision peut ainsi être obtenue en une quinzaine de jours."\nMaintenant voici un avis bien différent tiré du rapport parlementaire sur le fonctionnement des tribunaux de commerce:\n"L'apparition et le développement de la corruption dans les tribunaux de commerce\nLe tribunal de commerce est ainsi devenu un lieu où l'exercice de fonctions d'intérêt public, rendre la justice, se confond parfois avec les intérêts privés puisqu'il s'agit d'affaires commerciales aux enjeux financiers considérables. Dès lors le bon fonctionnement du système repose uniquement sur la qualité des hommes et leur honnêteté. C'est dire s'il est fragile. ...\nIl apparaît donc impossible au Rapporteur de se limiter à quelques retouches du système existant. Il convient au contraire de modifier profondément la juridiction consulaire et d'assumer le coût des réformes proposées."\nPour consulter l'ensemble de l'article: http://www.assemblee-nationale.fr/dossiers/tribunaux-de-commerce/rap1p2-4.asp\nC'est pourquoi, je propose tout simplement la professionnalisation des tribunaux de commerce, avec des juges et des mandataires nommés et rémunérés par l'état, et la fin du système actuel qui ne me semble pas réformable.\nPrestations sociales: les 2 tabous\nNotre système de prestations sociales est biaisé par 2 maux dont personnes ne parlent: Premièrement, de nombreux bénéficiaires ne demandent pas les prestations auxquels ils ont droit pour différentes raisons que l'article de l'expansion ci-dessous explique très bien:\n"Avec sa petite phrase sur le "cancer de l'assistanat", Laurent Wauquiez a beaucoup choqué voilà quelques mois. Il avait d'ailleurs été recadré par Nicolas Sarkozy. Mais, campagne électorale oblige, le président a fini par reprendre les idées de son ministre en proposant d'imposer des heures de travail d'intérêt général aux bénéficiaires du RSA. La dénonciation des "profiteurs vivant aux crochets de l'Etat" continue de faire recette.\n"La France reste quand même principalement dans un système fondé sur la demande. Cela introduit une notion morale : il faut en quelque sorte prouver que l'on mérite ces prestations", déplore Nicole Maestracci, présidente de la Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale (Fnars). D'où un sentiment de stigmatisation, renforcé par le discours politique ambiant, qui explique aussi beaucoup le non-recours. Un paradoxe, au moment où ces mêmes politiques prétendent également lutter contre la pauvreté."\nDeuxièmement, de nombreuses personnes arrivent à toucher indûment des prestations "en simulant la pauvreté":\nLe procédé le plus utilisé par les particuliers est le couple dont la femme se déclare mère célibataire, ce qui lui permet de bénéficier d'allocations diverses (89€/mois et par enfant+ 1/2 part+ Agepi+ PAJE, ...) plus des APL, et dont le compagnon touche le RSA (474€) tout en travaillant au noir (environ 1000€).\nLes solutions que je préconise sont de généraliser le plus possible la distribution d'allocations sans demande de l'assuré, de regrouper l'octroi de toutes les allocations sociales sur les départements uniquement, et de simplifier au maximum le système social de façon à pouvoir mieux le contrôler.\nUne autre solution efficace est de coupler des systèmes d'accès facile au travail comme le statut de l'auto entrepreneur, la légalisation d'activités de l'économie grise, la défiscalisation des emplois à domicile, ... avec une plus grande progressivité des prestations sociales, et surtout avec une plus grande progressivité dans l'octroi de prestations sociales, en leur permettant de toucher des publics de travailleurs pauvres.\nCet article n'est pas exhaustif, tant le sujet est vaste. Il sera complété au fil du temps. Mais je pense que les politiques ont tord de refuser de l'aborder avec sérieux et objectivité.\ntirés de vie-publique.fr\nle risque « vieillesse-survie » : le plus important, il représente 45,5 % des prestations en 2009, en raison du poids des retraites. Il inclut la prise en charge de la dépendance qui n’est pas reconnue comme un risque à part entière, malgré la mise en place de l’allocation personnalisée d’autonomie, instituée par la loi du 20 juillet 2001, et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, créée par la loi du 30 juin 2004 ;\nle risque « santé » : inclut la maladie, l’invalidité, les accidents du travail et les maladies professionnelles. En 2009, il représentait 35 % des prestations servies ;\nle risque « maternité-famille» : inclut notamment les indemnités journalières pour maternité, les soins aux femmes enceintes et les différentes prestations familiales (allocations familiales, aides à la garde d’enfant). Il représentait 9 % des prestations en 2009 ;\nle risque « emploi » : c’est-à-dire l’indemnisation du chômage, les aides à la réadaptation et la réinsertion professionnelle, les préretraites, soit 6 % des prestations ;\nle risque « logement » : il recouvre les différentes aides versées aux ménages pour faire face à leurs dépenses de loyer ou de remboursement d’emprunt, soit 2,7% des prestations ;\nle risque « exclusion sociale », essentiellement pris en charge par le revenu de solidarité active (RSA), généralisé à l’ensemble du territoire le 1er juin 2009, constitue 1,8 % des prestations.\nAllocations familiales en 2012 pour un ménage (montants mensuels) (1):\nayant 2 enfants: 127.68€\nayant 3 enfants: 297.27€\nayant 4 enfants: 457.86\npar enfant supplémentaire à partir du 6e enfant: 163.59€\nPrestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) (allocation de base) (1): 182.89€\nPrestations vieillesse et invalidité, personne seule (montant mensuel): 742.27€\nRevenu de solidarité active (RSA) (montant forfaitaire mensuel): 474.93€\nChômage, Allocation d'aide au retour à l'emploi (ARE) (allocation de base mensuelle): 28.21€\n(1) : avant CRDS.\n(3) : montant augmenté de 50 % pour 2 personnes et de 80 % pour 3 personnes.\nNote : la revalorisation des prestations familiales s'effectue désormais au 1er avril de chaque année (article 104 de la LFSS pour 2012)\nChamp : France métropolitaine.Sources : Cnav ; Sécurité sociale ; Unédic.\ntiré du site http://www.dossierfamilial.com Mis à jour le\nLes personnes qui élèvent seules un ou des enfants reçoivent des aides (ASF, Agepi...). Certaines sont subordonnées à des conditions de ressources. Le fisc leur accorde également un avantage particulier.\nL'allocation de soutien familial (ASF) est versée jusqu’aux 20 ans de l’enfant, quelles que soient les ressources du parent qui en a la charge. En 2012, L'ASF se montait à 89,34 € par mois et par enfant.\nVersée par Pôle emploi dans le cadre du projet personnalisé d’accès à l’emploi, l’Agepi vise à aider un parent isolé à faire garder un ou plusieurs enfants de moins de 10 ans lorsqu’il retrouve un emploi. Cette prestation est réservée aux personnes qui ne reçoivent pas d’allocation-chômage ou qui perçoivent le revenu de solidarité active.\nL’Agepi est subordonnée à la reprise d’emploi d’au moins deux mois à temps plein ou à temps partiel, en contrat à durée déterminée ou indéterminée. Elle est également versée en cas d’entrée en formation, y compris à distance, d’une durée totale d’au moins quarante heures. Son montant s’échelonne de 170 à 520 € en fonction du nombre d’heures hebdomadaires de formation et du nombre d’enfants à charge.\nLa prestation d’accueil du jeune enfant (Paje) est versée par la Caf aux personnes qui disposent de faibles revenus. Le plafond de ressources retenu pour les personnes qui élèvent seules un enfant est majoré pour atteindre celui d’un couple marié dont les deux conjoints travaillent. Ainsi, en 2013, avec un enfant à charge, alors que le plafond d’accès à la Paje pour un couple avec un salaire se situait à 34 819 € (revenus 2011), celui d’un parent isolé atteignait 46 014 € (revenus 2011).\nLes parents isolés bénéficient d’une demi-part fiscale supplémentaire pour le calcul de leur impôt. Elle est accordée de façon définitive si vous avez élevé seul vos enfants pendant au moins cinq ans. Par ailleurs, les veufs ou veuves bénéficient du même quotient familial qu’un couple marié : une veuve avec un enfant à charge a ainsi droit à deux parts et demie, et à trois parts avec deux enfants.