En 1996 (526)\nClassification et prévalence des patients ayant un déplacement méniscal à l’articulation temporo-mandibulaire et de volontaires sans symptômes\nMark M. Tasaki, DDS, MS, PhD, Per-Lennart Westesson, DDS, PhD, Annika M. Isberg, DDS, PhD, Yan-Fang Ren, DDS, MDm and Ross H. Tallents, DDS\nUmeå, Sweden, and Rochester, N.Y.\nLe but de cette étude était de développer un système de classification pour les déplacements méniscaux de l’ATM (articulation temporo-mandibulaire) et d’étudier les prévalences de types variés de déplacements de l’ATM chez des patients et des volontaires asymptomatiques. L’étude était basée sur les IRM de 243 patients et 57 volontaires asymptomatiques. Huit différents types de déplacements ont été identifiés, additionnés à la position supérieure du ménisque et une catégorie indéterminée en dixième. La position supérieure du ménisque bilatéralement a été observée chez 18% des patients et 70% des volontaires asymptomatiques. (AM J Orthod Dentofac Orthop 1996;109 :249-62.)\nLa découverte la plus fréquente lors d’images de l’ATM chez les patients ayant des signes et symptômes de désordres méniscaux sont les différents types de déplacements méniscaux. Le déplacement le plus fréquent décrit dans les publications est un déplacement antérieur. Des études plus récentes avec arthrographie et IRM ont démontré que des déplacements latéraux et médians se produisent. Quelques cas de déplacements postérieurs ont été notés.\nNous avons observé de grandes variations de déplacements méniscaux à l’IRM. Plusieurs observations de direction des déplacements méniscaux n’entraient pas dans les catégories des déplacements décrites dans les publications précédentes, ce qui rendait plus difficile la communication des résultats pour référer à des cliniciens. Une variation significative dans la méthode que les radiologistes ont d’interpréter les images de l’IRM de l’ATM a parfois donné l’impression aux cliniciens que l’IRM de l’ATM est inexacte malgré la corrélation des études démontrant un taux d’efficacité de 90% ou plus. La variation chez les observateurs peut être liée à un manque de critères stricts pour classifier les déplacements méniscaux de l’ATM. L’IRM est présentement la méthode d’images, pour l’identification des positions méniscales de l’ATM, la plus efficace et a été sélectionnée comme un standard pour l’identification des positions méniscales.\nLe but de cette étude était de développer un système de classification pour les déplacements méniscaux de l’ATM et de documenter la prévalence des différents types de déplacements méniscaux chez des patients et des volontaires asymptomatiques.\nCette étude a été basée sur des images de l’ATM bilatérale de 300 personnes, incluant 243 patients avec des signes et symptômes cliniques à l’ATM et 57 volontaires asymptomatiques. Il y avait 197 femmes et 46 hommes avec un âge médian de 30 ans, un âge moyen de 32 ans et une échelle de 10 à 81 ans. Les volontaires asymptomatiques étaient 31 femmes et 26 hommes avec un âge médian de 26 ans, une moyenne d’âge de 27 ans et une échelle de 19 à 46 ans. Les patients représentaient des séries consécutives de personnes référées pour IRM et basé sur des examens cliniques de l’ATM, mais ils ne représentaient pas de séries consécutives de personnes avec DTM. Les volontaires asymptomatiques ont été sélectionnés sur la base qu’ils ne devaient avoir aucun signe ou symptôme présent ou antérieur à l’ATM incluant la douleur, aucun traitement de DTM antérieur ou présent, aucun bruit à l’articulation à l’auscultation avec un stéthoscope ou de bruits palpables, avec une ouverture buccale normale (≥ 40 mm) et des latéralités normales (≥ 5mm) et une volonté à participer à leur étude.\nLes cryosections de l’ATM ont été obtenues d’études précédentes pour des fins d’illustrations. L’âge des patients, source des spécimens, se situait entre 55 et 96 ans avec une moyenne d’âge de 80 ans. Les spécimens d’ATM ont été retirés 48 heures après le décès et obtenus de cadavres avec une position en bouche fermée, soit avec des prothèses ou soit avec une dentition naturelle. Une position de bouche fermée a été maintenue durant l’extraction des spécimens lors d’applications répétées de liquide de nitrogène. À l’aide de vidéo -fluoroscopie, des cryosections perpendiculaires et parallèles des plans sagittal et coronal de l’articulation ont été obtenues. Ces sections ont été utilisées pour de multiples buts dans des études précédentes, mais pour l’étude présente elles ont été utilisées pour des illustrations seulement.\nL’IRM a été effectuée sur un 1.5 Tesla Signa MR imager (General Electric, Milwaukee, Wis) avec des bobines de 6×8 cm bilatérales. Sur la base d’un localisateur axial (TR/TE = 400/12 msec, NEX = 1, FOV = 18 cm, matrix = 256 x 128, et une épaisseur de tranche = 3mm, avec un espace entre les tranches = 0.5mm), les images RM étaient prescrites graphiquement perpendiculairement (images sagittales) et parallèlement (images coronales) à l’axe long horizontal du condyle. Les images ont été obtenues en position bouche fermée et bouche ouverte avec TR/TE = 2000/19, 80, NEX = 0.5, FOV = 10cm, matrix = 256 x 192, épaisseur de tranche = 3mm, avec un espace entre les tranches = 0.5mm. La position du ménisque a été analysée et regroupée en 10 catégories décrites dans la table 1. La fonction du ménisque a été analysée dans le plan sagittal seulement et a été catégorisée comme normale, déplacée avec réduction ou sans réduction ou indéterminée. La fonction normale a été notée lorsque le ménisque, en position supérieure bouche fermée, maintenait une position interposée entre le condyle et l’éminence articulaire en position bouche ouverte. La réduction a été notée lorsque le ménisque déplacé en position bouche fermée reprenait une position interposée entre le condyle et l’éminence articulaire en position bouche ouverte. Pas de réduction fut notée lorsque le ménisque, déplacé en position bouche fermée, n’atteignait pas une position entre le condyle et l’éminence articulaire en position bouche ouverte. La fonction du ménisque indéterminée a été notée lorsque le ménisque n’a pu être identifié à cause d’ablation chirurgicale, d’artefacts métalliques ou de cicatrices post-chirurgicales. Les composantes osseuses ont été classifiées comme normales ou anormales. Une condition osseuse normale a été notée lorsque les composantes articulaires rondes et légèrement remodelées avaient un cortex normal. Une condition osseuse anormale a été notée lorsqu’il y avait des ostéophytes et un aplatissement sévère.\nDeux des investigateurs ont interprété individuellement les images RM sans connaissances de l’interprétation de l’autre. Dans les cas où le diagnostic était différent il y avait un consensus cherché. Les variations d’observations inter -observateurs des images RM de l’ATM étaient rapportées séparément.\nLe test Chi-carré était utilisé pour comparer la prévalence des déplacements méniscaux chez les patients et les volontaires asymptomatiques. Une analyse statistique à deux branches était utilisée lorsqu’une probabilité de moins de 0.05 était considérée statistiquement significative.\nTable 1. Critères pour la classification des positions des ménisques\nPosition supérieure du ménisque :\nBande postérieure du ménisque est supérieure au condyle ou zone mince centrale (zone intermédiaire) du ménisque située entre la proéminence antérieur du condyle et l’aspect postérieur de l’éminence articulaire (fig. 1)\nMénisque déplacé antérieurement :\nBande postérieure du ménisque antérieur à la proéminence antérieure du condyle tout au long de la dimension mésiolatérale de l’articulation (fig. 2)\nMénisque déplacé antérieur partiellement en latéralité :\nDéplacement antérieur du ménisque en latéralité de l’articulation et le ménisque en position médiane du condyle sans composantes latérales au déplacement (fig. 3).\nMénisque déplacé antérieur partiellement en ouverture :\nDéplacement antérieur du ménisque en position médiane de l’articulation et en position supérieure latérale avec sans composantes latérales au déplacement (fig.4).\nDéplacement antérolatéral du ménisque en rotation :\nMénisque déplacé antérieurement et latéralement (fig.5).\nDéplacement antéro-centré en rotation :\nMénisque déplacé antérieurement et médian (fig. 6).\nDéplacement latéral du ménisque :\nMénisque déplacé latéralement au pôle latéral (externe) du condyle (fi.7).\nDéplacement médian du ménisque :\nMénisque déplacé mésialement au pôle médian (interne) du condyle (fig. 8).\nDéplacement postérieur du ménisque :\nMénisque déplacé postérieurement à 12h sur le dessus du condyle (fig. 9).\nCette catégorie a été utilisée lorsqu’une large perforation, précédant une thérapie chirurgicale ou pas d’images claires du ménisque empêchant de classifier dans l’une des catégories ci-dessus.\nL’analyse des images IRM de 600 articulations étudiées a résulté en une formulation de critères qui ont permis d’établir la classification des déplacements méniscaux en 8 catégories en plus de la position supérieure du ménisque et d’une catégorie indéterminée. Le critère de classification de l’articulation dans chacun de ces groupes est décrit dans la Table 1. La dixième catégorie, indéterminée, a été utilisée lorsqu’il y avait une grosse perforation, précédant un traitement chirurgical ou pas d’image claire du ménisque permettant de le classer dans l’une des 9 catégories. Les 9 catégories de la position méniscale sont illustrées dans les figures 1 à 10.\nLes images par résonance magnétique ont été obtenues chez patients et volontaires. Les cryosections ont été obtenues de cadavres et sont utilisées pour illustrations seulement.\nLa distribution unilatérale et bilatérale des déplacements méniscaux des patients et des volontaires asymptomatiques est démontrée dans la Table II. Les déplacements unilatéraux et bilatéraux des patients étaient plus significatifs que pour les volontaires asymptomatiques (p<0.001).\nTable II. Distribution des déplacements méniscaux unilatéraux et bilatéraux pour les patients et les volontaires asymptomatiques.\nLa distribution des différents types de position méniscale pour les patients et les volontaires asymptomatiques est listée dans la Table III. Les déplacements antéro -latéraux et antérieurs sont les plus fréquents des types de déplacements observés chez les patients. Les autres types de déplacements étaient également distribués à l’exception des déplacements postérieurs (juste 3 cas). Pour les volontaires asymptomatiques, les déplacements antéro -latéraux étaient les fréquents suivis par les déplacements antérieurs partiels dans la partie médiane de l’articulation.\nTable III. Prévalence des positions méniscales pour les patients (n = 243) et pour les volontaires asymptomatiques (n = 57)\nLa distribution des différents types de déplacements méniscaux pour les patients féminins et masculins est listée dans la Table IV.\nTable IV. Prévalence des positions méniscales pour les patients féminins (n = 197) et les patients masculins (n = 46)\nLa distribution des différents types des positions méniscales pour les volontaires asymptomatiques est listée dans la Table V.\nTable V. Prévalence des positions méniscales pour les volontaires asymptomatiques féminins (n = 31) et les volontaires asymptomatiques masculins (n = 26)\nAucune relation significative n’a été trouvée entre le sexe et la prévalence dans aucune position méniscale.\nUne fonction normale avec une condition osseuse normale a été notée dans toutes les articulations où les ménisques étaient en position supérieure chez les patients et les volontaires asymptomatiques. Pour le groupe des patients, 36.0% (175 sur 486) des articulations réduisaient à l’ouverture et avaient une condition osseuse normale, alors que 4.1% (20 sur 486) des articulations réduisaient à l’ouverture et avaient des changements osseux chez des volontaires. Des articulations du groupe des patients, 15.4% (75 sur 486) avaient des ménisques déplacés sans réduction et une condition osseuse normale, alors que 13.0% (63 sur 486) des articulations avaient des ménisques déplacés sans réduction et des changements osseux anormaux. Des statuts indéterminés étaient détectés dans 1.4% (7 sur 486) de l’échantillon des patients.\nDans le groupe des volontaires asymptomatiques, 21.1% (24 sur 114) des articulations avaient une forme de déplacement méniscal ou autre. Toutefois, toutes les articulations avaient un déplacement méniscal qui réduisaient et une condition osseuse normale. Aucune articulation ne réduisait pas ou avait une condition osseuse anormale ou un statut indéterminé.\nSur la base des images IRM de 600 ATM pour les patients et les volontaires asymptomatiques, avant l’expérience clinique et le travail avec les cryosections et les études histologiques, un système de classification pour différents types de déplacements méniscaux a été développé. Dix différentes catégories de position méniscale dans lesquelles les ATM normales et anormales furent déterminées. Ce système de classification devrait fonctionner comme un outil de communication entre les cliniciens et entre les cliniciens et les chercheurs dans les études scientifiques. Avec ce système, il est possible de classifier la position des ménisques dans des catégories définitives et de garder une variation chez les observateurs au minimum. Une étude de la variation chez les observateurs qui utilisaient le système de classification a démontré un bas niveau de la variation entre les intra-observateurs et les inter-observateurs. Ceci est cohérent avec l’observation que l’utilisation des radiographies de référence va améliorer la performance des observateurs.\nUne analyse de la prévalence de différentes positions méniscales pour les patients et les volontaires dans cette étude a démontré une forte association entre les patients et le déplacement méniscal et entre les volontaires asymptomatiques et la position supérieure du ménisque. Dans la position supérieure, la bande postérieure du ménisque était localisée supérieure au condyle. Il y avait quelques variations de la position de la bande postérieure pour la catégorie de la position supérieure du ménisque. Les variations de position survenaient plus fréquemment en antérieur à la position 12 heures. Dans les cas où cela survenait, la relation positionnelle de la mince zone centrale du ménisque à la proéminence antérieure du condyle empiétant sur la position relative de la bande postérieure du ménisque en référence du condyle si le ménisque était en position supérieure. Si la proéminence antérieure du condyle et la concavité inférieure de la mince zone centrale du ménisque étaient en contact et si la proéminence antérieure du condyle était dans les portions biconcaves du ménisque, les critères d’une position normale du ménisque étaient réalisés. Si ces deux surfaces étaient séparées par un minimum de 2 mm, le ménisque était considéré comme déplacé.\nDes déplacements méniscaux étaient observés dans une ou deux articulations de tout près d’un tiers des volontaires asymptomatiques dans cette étude. Ces sujets n’avaient pas de symptômes ou signes antérieurs ou présents à l’ATM. Cette observation est en cohérence avec les études précédentes des volontaires asymptomatiques mais contredit les observations de Kaplan et al. qui n’ont pas trouvé de déplacements méniscaux pour les volontaires asymptomatiques observés par arthrographie. Les possibles explications pour les différences entre l’étude de Kaplan et les autres études sont la différente sélection de critères pour la participation et les critères diagnostiques qui ont été utilisés pour l’interprétation des images. Nous avons utilisé l’IRM au lieu de l’arthrographie, ce qui peut être responsable du plus grand nombre de cas de déplacements méniscaux dans notre étude, depuis qu’une corrélation d’études a démontré qu’un simple contraste de l’espace inférieur de l’arthrographie est relativement insensible pour identifier les déplacements méniscaux latéraux. L’IRM avec une projection coronale a démontré être sensible pour détecter les déplacements méniscaux latéraux. L’observation de 30% des déplacements méniscaux chez les volontaires asymptomatiques suggère que le déplacement méniscal n’est pas toujours associé avec de la douleur et un dysfonctionnement. D’un autre côté, l’observation de 82% de déplacement méniscal dans le groupe des patients suggère que le déplacement méniscal est significativement plus fréquent pour les personnes ayant des symptômes que chez ceux sans symptômes et que le déplacement méniscal est associé avec des symptômes cliniques. Le ratio féminin versus masculin pour les volontaires asymptomatiques est plus égal comparativement à une plus grande prévalence féminine pour le groupe des patients. Cette inégalité ne résulte pas nécessairement dans le sous-groupe des volontaires asymptomatiques. La dominance féminine dans le groupe des patients peut indiquer qu’une inflammation chronique et la douleur associée avec le déplacement méniscal se développent plus fréquemment pour les femmes que les hommes. La relation exacte entre le déplacement méniscal et la douleur devra être étudiée ultérieurement. Le déplacement méniscal peut être une partie d’une condition préalable physiologique ou une séquelle ou peut coïncider avec la douleur. Des études longitudinales avec des conditions physiologiques et émotionnelles peuvent nécessairement déterminer l’effet qu’a le déplacement méniscal sur la douleur dans les diverses articulations du corps incluant l’ATM.\nL’observation d’anormalités dans les tissus articulaires pour les volontaires asymptomatiques n’est pas unique à l’ATM. Une étude par résonance magnétique de genoux asymptomatiques a démontré une prévalence de 16% d’anormalités méniscales en cohérence avec une déchirure. Cette anormalité était plus fréquemment observée chez les personnes plus vieilles que 45 ans que chez les plus jeunes personnes. Concernant également la colonne vertébrale cervicale et la colonne vertébrale lombaire, des études par résonance magnétique de sujets asymptomatiques ont démontré des anormalités chez 13% à 54% des cas investigués. Une étude récente avec IRM de la colonne vertébrale lombaire a démontré une plus grande prévalence d’anormalités pour les personnes asymptomatiques, ce qui porte à se demander quelle est la corrélation entre les anormalités et les symptômes. Ces observations suggèrent que les anormalités muscolo-squelettiques comme des dérangements internes de l’ATM causés par un déplacement méniscal peuvent ou non être associés avec des symptômes cliniques. Ceci a été observé pour l’ATM et dans plusieurs autres parties du système musculo-squelettique. Ainsi le dérangement n’est pas toujours associé avec des signes cliniques ou des symptômes. Pour les conditions légères, des procédures ne sont pas toujours requises contrairement, à ce qui doit arriver quand des conditions mettent la vie en danger (débilitantes, ou défigurantes). Ce qui souligne le danger de décisions opérationnelles basées sur des tests diagnostiques, sans y associer les signes cliniques ou les symptômes. Les symptômes des patients devraient dicter les décisions du traitement, tandis que les observations des anormalités à l’imagerie devraient suggérer le genre de traitement. Toutefois, les décisions du traitement devraient être basées uniquement sur l’observation des anormalités morphologiques comme le déplacement méniscal si le dérangement de la croissance faciale est à risque.\nLa cause des symptômes de douleur pour les patients dans le déplacement méniscal n’est pas complètement comprise. Le déplacement méniscal joue probablement un rôle significatif dans le processus de douleur, mais le déplacement méniscal seul n’est pas toujours associé à la douleur, depuis que plusieurs études ont démontré que le déplacement méniscal peut survenir pour des articulations sans symptomatologie. Une altération dans la position méniscale seule n’est donc pas le seul facteur dans le développement de la douleur. Le déplacement méniscal, combiné avec une dysfonction méniscale ou une réaction inflammatoire a été démontré pour un ménisque disparu et un attachement tissulaire du ménisque postérieur pour l’articulation temporo-mandibulaire avec douleur chronique, sont des facteurs clés pour des symptômes de douleur. Une étude récente a indiqué la prévalence des évidences à la résonance magnétique de l’effusion articulaire est plus souvent associée avec de la douleur qu’un déplacement méniscal seul. Il apparaît que le déplacement méniscal peut causer quelques réactions dans l’articulation ce qui peut initier de la douleur. Cette réaction peut être une synovite, une capsulite, un épanchement de la capsule provenant de l’intérieur, et un épanchement ou une compression de l’attachement du ménisque postérieur.\nCette étude a documenté une grande prévalence de déplacement méniscal antéro -latéral, qui a été observé pour les patients et les volontaires asymptomatiques. La grande prévalence des composantes latérales pour les déplacements méniscaux était plus évidente que pour les études précédentes, et démontrait une plus grande prévalence aux déplacements médians qu’aux déplacements latéraux. Une explication plausible pour les différences dans les résultats était qu’un sous-diagnostique des déplacements méniscaux latéraux était survenu dans les études antérieures à cause des différentes techniques d’imagerie. Dans les études de Khoury et Dolans, l’espace inférieur articulaire sagittal par projection de l’arthrographie a été utilisé. Des études, qui ont testé la validité du diagnostic de ces techniques en utilisant les cryosections comme standard morphologique, ont démontré que l’une des déficiences de ces techniques reste l’incapacité à identifier toujours les déplacements latéraux du ménisque. Duvoisin et al. ont démontré une plus grande prévalence de déplacements méniscaux avec des composantes médianes lorsqu’ils utilisaient les deux espaces articulaires, l’arthrographie sagittale et antéro-postérieure avec chirurgie comme standard morphologique. La confirmation chirurgicale des résultats de l’imagerie peut ne pas être aussi précise que les observations cryosectionnelles car la chirurgie ne fournit pas une vue cryosectionnelle de l’articulation. Ceci peut être l’explication pour le plus pourcentage plus élevé de déplacements méniscaux médians par Duvoisin et al. Une autre explication pour un plus grand résultat de déplacements médians de Duvoisin, peut être la différence des critères dans la sélection des patients pour l’imagerie que pour notre étude. Dans notre étude, les sujets asymptomatiques avaient une plus grande prévalence de déplacements méniscaux latéraux, ce qui nous amène à supporter les résultats d’une plus grande prévalence de position méniscale latérale comparativement à une position méniscale médiane pour les patients et les sujets asymptomatiques.\nDans les résonances magnétiques précédentes étudiées par Katzberg et al. les images coronales étaient obtenues dans le véritable plan coronal sans correction pour l’angulation du condyle dans le plan horizontal. Cela veut dire que le ménisque déplacé latéralement n’était pas représenté dans la même image que le condyle ce qui peut avoir entraîné un sous diagnostic des déplacements méniscaux latéraux. Les images coronales non corrigées peuvent aussi avoir une tendance à démontrer la partie médiane du ménisque dans la même image que le condyle, ce qui peut possiblement amener à une fausse impression de déplacement médian. Ainsi une combinaison de sous-diagnostiques de déplacement méniscal latéral et un sur-diagnostique de déplacements méniscaux médians peut expliquer la différence dans le résultat de l’imagerie entre nos études. Une autre possibilité peut être que dans notre étude, le plus haut signal au son dans les environs de la bobine latérale démontre des déplacements méniscaux médians plus détaillés que des déplacements méniscaux médians. Cette théorie d’inexactitude est contredite pas les résultats dans une étude précédente sur l’efficacité du diagnostic de l’IRM lorsque l’efficacité de plus de 90% était documentée. Ainsi notre grande croyance est que la composante latérale est une partie significative de déplacement méniscal de l’ATM. Notez bien que les patients étaient sélectionnés par l’IRM sur la base de résultats physiques. Ils ne représentent pas une série consécutive de patients ou un groupe général de patients avec DTM.\nIl y a un débat extensif concernant le traitement et le pronostic pour les patients avec des désordres temporo-mandibulaires. Plusieurs modalités de traitements sont souvent appliqués empiriquement aux patients avec ces symptômes. Le développement de la classification des positions méniscales devrait servir comme un guide précis pour définir les anormalités morphologiques des patients, ce qui devrait servir sur une base pour des études plus précises de traitements.\nSur la base de résultats morphologiques, le déplacement méniscal latéral a été offert comme l’explication probable pour des symptômes périphériques neurologiques rapportés dans la région de la distribution du nerf auriculotemporal pour les patients qui avaient des symptômes de déplacement méniscal temporo-mandibulaire. Ainsi le système de classification pour le déplacement méniscal de l’ATM devrait être utilisé pour des réglages cliniques où la position méniscale est comparée avec les symptômes des patients.\nLe système de classification devrait être valable pour les études de traitements. Des études de traitements passées ont indiqué que le déplacement méniscal médian est plus difficile à traiter avec des appareils en protrusion que le déplacement méniscal antérieur pur. Peut-être qu’une direction du déplacement méniscal est assez souple pour une thérapie avec une plaque de protrusion, une autre est l’intervention chirurgicale, tandis que d’autres peuvent ne nécessiter aucun traitement.\nCette étude a développé un système de classification pour les déplacements méniscaux de l’ATM. Une prévalence significative de déplacement méniscal a été observée pour les patients comparativement aux volontaires asymptomatiques et inversement, une prévalence significative de ménisque en position supérieure pour les volontaires asymptomatiques comparés aux patients. Les déplacements méniscaux antérieurs latéraux et purement antérieurs étaient observés plus fréquemment que tout autre déplacement. Ce système de classification devrait être valable pour la communication entre les cliniciens ainsi qu’entre les cliniciens et les chercheurs.\nDifférents types de déplacement méniscal ont été observés unilatéralement et bilatéralement chez 82% chez patients et chez 30% des volontaires asymptomatiques. Significativement une plus grande prévalence de déplacement méniscal pour les patients que pour les volontaires suggère que le déplacement méniscal est associé à la douleur temporo-mandibulaire et la dysfonction mais suggère aussi que le déplacement méniscal peut être asymptomatique. Le déplacement méniscal présent comme un spectre de déplacements dans toutes les directions avec déplacement antéro -latéral et antérieur sont les plus communs. Ce système de classification développé couvre différents types de déplacements méniscaux répertoriés dans ce matériel et devrait former une base de référence pour une communication efficace et cohérente entre les cliniciens et les chercheurs.\nEn 2004 (472), Schmitter, Kress et Rammelsberg.\nLa pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire chez les patients avec douleur myofaciale :\nUne analyse comparative d’images par résonance magnétique et un examen clinique basé sur des critères spécifiques\nObjectif : Schmitter et collègues ont cherché à déterminer la prévalence des maladies articulaires pour les patients présentant l’un ou l’autre de 2 formes de douleur myofaciale (avec ou sans limitation à l’ouverture buccale) et à vérifier la précision entre des diagnostiques à l’articulation temporo-mandibulaire avec l’utilisation de l’image par résonnance magnétique (IRM).\nMéthode d’étude : Basé sur les résultats d’un examen clinique effectué avec l’index Research Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), 61 patients ont été divisés en 2 sous-groupes. Le premier groupe consistait en 36 patients qui avaient de la douleur myofaciale avec une ouverture buccale limitée (DMOL), tandis que les autres 25 patients avaient de la douleur myofaciale sans ouverture buccale limitée. Une IRM était effectuée chez tous les patients. Les diagnostiques cliniques reliés au RDC/TMD ont été comparés aux résultats de l’IRM.\nRésultats : Les patients avec un DMOL avaient souvent des maladies articulaires qui n’avaient pas été détectées par l’examen clinique seul. La statistique k a été utilisée pour comparer l’IRM et le diagnostic clinique, confirmant un accord pauvre pour les patients avec un DMOL (k = 0.13) et un accord acceptable pour les patients avec de la douleur myofaciale avec une ouverture buccale non-limitée (k = 0.72).\nConclusion : Une mobilité mandibulaire restreinte est fréquemment associée avec des maladies de l’articulation temporo-mandibulaire qui n’avaient pas été identifiées à l’examen clinique. Donc, une adaptation du schéma de classification utilisée pour le RDC/TMD peut résulter en une amélioration de la sensitivité des diagnostiques des joints temporo-mandibulaires, spécifiquement pour les patients avec DMOL.\nLes patients avec de la douleur aux muscles masticatoires, des problèmes à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et ses structures associées, ou la combinaison des deux se présentent en terme de désordre temporo-mandibulaire (DTM). Donc les patients ont été diagnostiqués avec de la douleur à la palpation des muscles ou des mouvements mandibulaires inadéquats (ou les deux), sons à l’articulation (craquement), et une amplitude limitée de la motion mandibulaire. Ces problèmes peuvent se produire simultanément, séparément, en fluctuation ou devenir chroniques. Plusieurs méthodes ont été décrites pour l’examen clinique des patients avec DTM. Quelques chercheurs recommandent d’enregistrer les sons articulaires avec un stéthoscope, et d’autres rejettent cette méthode. La palpation musculaire n’est pas standardisée et la pression de la palpation n’est pas calibrée; ainsi la fiabilité inter-observateur est faible.\nEn 1992, un groupe de chercheurs a commencé à développer le RDC/TMD. Ils ont standardisé l’examen des muscles et de l’articulation (axis I), en plus du questionnaire utilisé pour évaluer le statut psychologique des patients et l’historique de leur maladie fonctionnelle (axis II). La calibration est recommandée pour améliorer la fiabilité inter- observateurs. L’imagerie n’est pas absolument nécessaire pour simplifier les examens d’un grand nombre de patients, mais ne devrait pas être complètement exclue.\nIl y a présentement plusieurs modalités d’imagerie pour évaluer l’ATM (arthrographie, tomographie, IRM), mais l’arthrographie présente les meilleurs résultats pour le diagnostic du déplacement méniscal antérieur (sensibilité, 0.90; spécificité, 0.80). Toutefois, l’arthrographie a 2 désavantages majeurs. C’est envahissant et la performance inter -observateurs est moins bonne que pour l’IRM. Liedberg et al ont aussi conclu que l’IRM semblait être la méthode de choix pour déterminer la position du ménisque de l’ATM. Donlon et Moon et Katzberg ont aussi trouvé que l’IRM était plus adaptée pour l’évaluation de la position du ménisque. En plus, ça permet la visualisation des deux articulations simultanément.\nDes changements dégénératifs du condyle peuvent être diagnostiqués par le moyen de l’évaluation radiographique, mais cette méthode a le désavantage de la radiation. Dans leur étude sur des articulations de cadavre, Tasaki et Westesson ont démontré que l’IRM était précise à 95% pour l’évaluation de la position du ménisque et précise à 93% pour l’évaluation des changements osseux. Ils en sont venus à la conclusion que l’IRM avec une bobine de surface paraît être une méthode précise pour l’évaluation des tissus mous et durs de l’ATM. Crowley et al ont aussi trouvé que l’IRM fournit de bonnes images du contour osseux. Ces résultats sont supportés par une expérimentation animale effectuée par Watson et al. Nakasato et al ont même considéré l’IRM comme la méthode de choix pour le dépistage de l’arthrite de l’ATM. Link et al. ont démontré que la sensibilité de l’IRM pour peindre les lésions de la hyaline du cartilage est assez bonne pour considérer des altérations dans les images RM pour des marqueurs précoces de l’ostéo -arthrite. Cette technique est non-invasive et à cause de la superbe résolution du contraste, produisant une grande qualité de l’information des tissus mous et durs, ils l’ont utilisée pour le diagnostic des déplacements du ménisque bilatéral et les changements dégénératifs du condyle et de son cartilage.\nQuelques chercheurs ont comparé l’IRM avec l’examen clinique en termes de détection de pathologies de l’articulation. Les résultats sont assez incompatibles ainsi certaines études démontrent une bonne corrélation et d’autres une pauvre corrélation. Toutes ces études ont utilisé différentes procédures d’examen clinique, ce qui explique le grand écart dans les corrélations; par exemple, la pression à la palpation, l’enregistrement des sons de l’articulation, etc., n’étaient pas standardisés et les examinateurs n’étaient pas calibrés. Seulement une étude a comparé le RDC/TMD avec les résultats de l’IRM : Barclay et al ont étudié 40 patients diagnostiqués avec des déplacements antérieurs de ménisque avec réduction. Ils ont trouvé un agrément pauvre entre RDC/TMD et le diagnostic de l’IRM dans des articulations asymptomatiques. L’accord du diagnostic global était pauvre aussi (k = 0.38).\nLe but de cette étude était d’évaluer la prévalence de découvertes supplémentaires dans les résultats accumulés lors de l’examen clinique et l’IRM pour les patients avec de la douleur myofaciale avec ou sans limitation à l’ouverture buccale; en outre, la précision du diagnostic de RDC/TMD (group II et III) en relation avec l’IRM était aussi déterminée.\nCent quatre patients cherchant un traitement pour une douleur musculaire orofaciale ou une douleur à l’ATM ou les deux, pendant une période de 6 mois ont été initialement inclus. Tous les patients étaient informés du but de cette étude, et un consentement éclairé était obtenu de chacun d’entre eux. L’étude fut approuvée par Ethics Committee of the University Medical Board at Ruprecht-Karls-University (Heidelberg, Germany).\nChaque patient était examiné en utilisant l’index RDC/TMD. L’examinateur était calibré à l’avance en utilisant RDC/TMD comme le standard; plus encore, l’examen était effectué avec une conformité stricte avec RDC/TMD. On s’est assuré qu’il n’y avait aucun patient avec de la polyarthrite, des maladies systémiques qui pouvaient affecter les articulations, des blessures traumatiques ou des myosites; donc, 2 patients avec de la fibromyalgie et 1 avec de la polyarthrite ont été exclus. Deux autres patients étaient claustrophobes et ont aussi été exclus parce que l’IRM devenait impossible.\n38 autres patients ont démontré exclusivement des signes cliniques de pathologie de l’articulation (sans douleur myofaciale) et ont aussi été exclus. Les 61 patients restants avaient de la douleur myofaciale avec ou sans ouverture buccale limitée. La moyenne d’âge de ces patients était de 38.2 ans. Quarante-quatre de ces patients étaient des femmes (moyenne 37.6 ans; SD ± 14) et 17 étaient des hommes (moyenne 39.5 ans; SD ± 14).\nL’examen RDC/TMD incluait la mesure métrique de l’amplitude du mouvement de la mandibule, la palpation des muscles et de l’articulation avec une pression définie et l’enregistrement des sons de l’articulation.\nLe protocole clinique est décrit largement autre part, mais une courte description de l’examen et du diagnostic possible est donnée ici.\nLes diagnostics correspondants incluaient l’arthralgie comme décrite précédemment. Comme c’est, d’un côté, un résultat clinique plutôt qu’un diagnostic et n’a pas nécessairement un équivalent IRM, cela a été exclu des analyses ultérieures.\nPas plus de 3 semaines après l’examen clinique, l’acquisition topique IRM a été effectuée à l’aide d’un scanner 1.5-T (Symphony Scanner, Siemens, Germany) équipé avec des bobines de surface pour ATM. Le protocole d’imagerie comprenait 2 pilotes pour localiser le condyle en position bouche ouverte et fermée, 1 T1-Flash bilatéral pondéré 2D image sagittale oblique, 1 T1-Flash bilatéral pondéré 2D image coronale oblique en position bouche fermée, et 1 T1-Flash pondéré 2D image sagittale oblique en position bouche ouverte. Les paramètres suivants ont été utilisés pour les images sagittales obliques en position bouche fermée et bouche ouverte maximale et pour les images coronales obliques en position bouche fermée : temps de répétition, 208 millisecondes; champ de vision, 120 mm x 120 mm; temps de l’écho, 10.2 millisecondes; épaisseur de tranche, 3.0 mm; matrice voxel, 256 x 256; nombre d’excitations, 3; temps d’acquisition, 319 secondes.\nLa position bouche ouverte maximale était stabilisée pendant l’imagerie par un expanseur à bouche mécanique (Burnett BiDirectional TMJ Device; Medrad Inc. Pittsburgh, Pa) pour prévenir les artefacts dans la mandibule. Deux pilotes ont été utilisés pour identifier l’ATM, 1 en position bouche fermée et 1 en position bouche ouverte. Cinq tranches sagittales obliques ont ensuite été obtenues : 1 sur le bord latéral du condyle, 1 sur le bord médian du condyle, et 3 entre les bords latéraux et médians du condyle.\nToutes les tranches sagittales étaient orientées rectangulairement à l’axe du condyle. Les images sagittales obliques ont été utilisées comme localisateur de l’imagerie coronale oblique, dans la manière décrite par Hollender et al. Cinq tranches coronales ont été prises perpendiculairement à l’axe du ménisque : 1 au travers de bord postérieur du ménisque, 1 en arrière de ce point et 3 antérieures de ce point. Ainsi, nous avons été capables de s’assurer que le ménisque soit dans la gamme de l’imagerie, même quand le dérangement interne était évident.\nL’interprétation de l’IRM a été effectuée par 2 lecteurs (B.K.) qui ne connaissaient pas le diagnostic RDC/TMD. Ces évaluateurs ont été calibrés pendant une session d’entraînement de 5 heures qui a été conclue par une évaluation de fiabilité. Donc, 40 IRM de l’ATM ont été évaluées par 2 lecteurs. L’accord global démontre une grande fiabilité (k = 0.7) avec l’utilisation de la statistique k. Les différences dans les interprétations des IRM ont été résolues par un consensus de diagnostiques. Orsini et al ont comparé plusieurs méthodes d’interprétation de la position du ménisque de l’ATM et ont trouvé que la localisation de la zone intermédiaire du ménisque avec le critère de 11 heures, était la meilleure méthode d’évaluation pour la position bouche fermée du ménisque. Donc, ils ont utilisé le critère de 11 heures pour interpréter la position méniscale dans leur étude. Les changements osseux dégénératifs ont été évalués de la manière décrite par Laskin et Leeuw et al.\nUn test non paramétrique (Kruskal-Wallis) a été utilisé pour évaluer l’importance statistique entre l’ouverture buccale limitée et la présence d’une maladie à l’articulation en accord avec RDC/TMD et IRM. La statistique k était utilisée pour calculer l’agrément entre le diagnostic clinique et les résultats à l’IRM. Premièrement, la prévalence de pathologie à l’articulation dans au moins une articulation a été utilisée sans égard au type et à la localisation (côté) de la pathologie. Deuxièmement, le type de pathologie à l’articulation était pris en considération. Troisièmement, un diagnostic détaillé (type et côté) a été utilisé pour calculer l’accord entre l’IRM et RDC/TMD. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du programme informatique SPSS statistique (SPSS Inc, Chicago, III).\nLe test Kruskal-Wallis démontrait une association statistique significative entre le diagnostic de l’IRM relié à l’articulation et l’ouverture buccale limitée (P = .002). En contraste, il n’y avait aucune association entre le diagnostic clinique de RDC/TMD relié à l’articulation et l’ouverture buccale limitée (P = .505).\nLes patients avec de la douleur myofaciale sans ouverture buccale limitée\nVingt-cinq patients avaient de la douleur myofaciale sans ouverture buccale limitée (MPWO; tranche d’âge, 19-60 ans; moyenne d’âge, 35 ans; SD, 12; 9 hommes et 16 femmes). Le nombre de patients avec une pathologie additionnelle de l’articulation en lien avec le diagnostic de l’IRM et RDC/TMD est donné dans la Figure 1. Dans ce groupe, nous n’avons trouvé que quelques patients avec des maladies à l’articulation. Pour 4% de ces patients, le ménisque était déplacé antérieurement avec réduction selon le diagnostic par IRM, tandis que l’examen RDC/TMD a révélé que 24% des patients avaient un ménisque déplacé antérieurement avec réduction.\nUn déplacement antérieur du ménisque sans réduction a été diagnostiqué à l’aide de l’IRM pour 12% des patients et par RDC/TMD pour 4% des patients. L’ostéo -arthrose a été le diagnostic par IRM le plus fréquent (20%); l’examen RDC/TMD l’a démontrée chez 12% des patients. La valeur k a été calculée pour la présence de n’importe quelle pathologie de l’articulation, sans égard au côté et au type de maladie à l’articulation par IRM et par l’examen clinique RDC/TMD. Un grand agrément a été trouvé entre les deux méthodes d’examen (k = 0.72; Table I).\nNous avons ensuite calculé la valeur k pour la présence de pathologie à l’articulation sans égard au côté de la maladie articulaire, prenant le type de maladie en considération. Pour le déplacement méniscal antérieur avec réduction, un léger accord a été trouvé entre RDC/TMD et IRM (k = 0.23). Pour le déplacement méniscal antérieur sans réduction et l’ostéo -arthrose, la valeur k a révélé un accord modéré (k = 0.47 et k = 0.41 pour le déplacement méniscal sans réduction et pour l’ostéo -arthrose, respectivement). Dernièrement, nous avons calculé la statistique k pour une pathologie de l’articulation détaillée (avec égards quant au type et au côté), révélant un accord pauvre (k ˂ 0.1).\nPatients avec douleur myofaciale avec une ouverture buccale limitée\nTrente-six patients avaient de la douleur avec une ouverture buccale limitée (MPLO; tranche d’âge 18-74 ans; moyenne d’âge, 41 ans; SD, 14; 8 garçons et 28 femmes). Le nombre de patients avec une pathologie articulaire additionnelle en accord avec IRM et RDC/TMD est exposé dans la Figure 2. Plusieurs patients dans ce groupe avaient des maladies articulaires. Le diagnostic le plus fréquent à l’IRM dans ce groupe était l’ostéo -arthrose (56%). Ce diagnostic était obtenu chez 11% lors de l’examen clinique RDC/TMD. Un déplacement méniscal antérieur avec réduction a été trouvé par IRM chez 39% des patients et par RDC/TMD chez 17%. Un déplacement méniscal antérieur sans réduction a été diagnostiqué par IRM chez 50% des patients et par RDC/TMD chez 8% des patients.\nLa statistique k pour la présence de maladies articulaires sans égard au côté ou au type a été calculée. L’accord entre IRM et RDC/TMD était pauvre (k = 0.13; Table II). Le calcul le plus détaillé (incluant le type de maladie articulaire) divulgue un accord insuffisant pour toutes les maladies analysées (k ˂ 0.1 pour le déplacement méniscal antérieur avec réduction et sans réduction; k = 0.18 pour l’ostéo -arthrose). La statistique k pour le diagnostic exact de l’articulation (avec égards quant au type et au côté) était aussi inacceptable (k ˂ 0.1 pour le diagnostic des 3 articulations).\nL’arthralgie (un résultat clinique exclusif) a été découverte pour 40% des patients avec MPWO (sans limitation) et pour 33% des patients avec MPLO (avec limitation). Aucune association statistique n’a été détectée entre l’ouverture buccale limitée et la présence de l’arthralgie.\nLes résultats des études épidémiologiques ont indiqué que les DTM sont des problèmes répandus. La douleur myofaciale et les pathologies aux articulations sont 2 composantes de ce genre de désordre. Tandis que la douleur faciale est évaluée exclusivement par le moyen de l’examen clinique, les maladies articulaires peuvent être vérifiées par l’utilisation d’imagerie (radiographie, arthrographie, tomographie, IRM). Chacune des articulations diagnostiquées a son imagerie adaptée : déplacements méniscaux antérieurs avec réduction et sans réduction peuvent être diagnostiqués avec plus de fiabilité par arthrographie, tandis que l’ostéo -arthrose, c’est par tomographie.\nParce que l’IRM, d’une part, est adaptée pour la visualisation des tissus mous et durs de même qu’inoffensive pour les patients, nous avons décidé d’utiliser cette méthode. Laskin a décrit les critères radiographiques pour l’ostéo -arthrose de l’ATM. De Leeuw et al ont amélioré la description des changements osseux dégénératifs et ont utilisé les critères visibles suivants ; aplatissement du condyle défini comme une perte du contour rond dans la région portante; des irrégularités du surface définies comme des interruptions ou des dépressions de la surface du condyle; érosion du condyle définie comme une interruption ou une absence de la ligne corticale; sclérose du condyle définie comme une augmentation de la densité de la ligne corticale ou de l’os sous-chondral; une formation kystique du condyle définie comme une radio -transparence de la sous-corticale; ostéophytes définis comme une formation osseuse hypertrophique marginale; une déviation de la forme définie comme une quelconque déviation morphologique de l’arrondissement, apparence uniforme du condyle. Les changements osseux sont souvent évidents dans l’IRM, donc nous avons utilisé ces critères après avoir adapté ceux-ci aux termes techniques de l’IRM pour évaluer les changements osseux dégénératifs et le diagnostic de l’ostéo-arthrose. En plus, la fiabilité inter-juges est élevé – ou même supérieure – à celle de l’arthrographie.\nRDC/TMD est un outil valide pour les examens cliniques et les recherches, mais certains aspects nécessitent encore d’être validés. Cependant, nous avons utilisé cet instrument à cause de son examen standardisé et le manque d’autres index plus valides et de protocoles d’examen clinique plus élaborés.\nL’IRM permet la détection des déplacements méniscaux sans réduction dans 12% des patients avec MOWO. C’est pratiquement la fréquence (même un peu plus faible) rapportée dans d’autres études pour des volontaires asymptomatiques. Au contraire, les déplacements méniscaux sans réduction ont été révélés par le moyen de l’IRM dans 50% des patients avec MPLO. C’est loin derrière le taux rapporté pour les volontaires asymptomatiques. L’examen clinique nous a permis de trouver des déplacements méniscaux antérieurs dans seulement 8% des patients avec MPLO. Ceci n’est pas une limitation de la fiabilité qui est spécifique au RDC/TMD puisque cela a été rapporté pour d’autres procédures d’examen clinique. Il peut être supposé que les limites créées par RDC/TMD et d’autres procédures d’examen pour le diagnostic des déplacements méniscaux antérieurs sans réduction sont probablement à prendre en considération pour les symptômes du déplacement méniscal antérieur avec réduction (sons articulaires), car ils sont empêchés par l’amplitude limitée du mouvement de la mandibule. Ainsi, le diagnostic clinique des pathologies articulaires sans réduction peut devenir plus fiable.\nUne autre raison d’un meilleur agrément entre RDC/TMD et IRM pour les patients avec MPWO : il y a une basse prévalence de déplacement méniscal antérieur sans réduction dans ce groupe. L’ostéo-arthrose a été trouvée chez 20% des patients avec MPWO. Avec l’utilisation de l’imagerie radiographique, Brooks et al ont observé un aplanissement du condyle ou de l’éminence articulaire, ou des deux, comme étant le plus fréquemment retrouvé (35%) en termes d’altérations osseuses dans l’ATM des volontaires asymptomatiques. Ainsi, la prévalence des signes de l’ostéo-arthrose dans ce groupe est comparable avec ces résultats.\nDans le groupe MPLO (avec limitation), 56% des patients ont démontré des signes d’ostéo-arthrose sur les images IRM. Ceci n’est pas surprenant quand les résultats de Kirks sont pris en considération. Il a démontré que l’articulation avec une relation physiologique ménisque-condyle ou un déplacement méniscal antérieur avec réduction n’avait pas de changements suggestifs de maladie dégénérative de l’articulation, tandis que ces changements étaient notés dans 50% des articulations dans les stades plus avancés de dérangement interne. Parce que le déplacement méniscal antérieur sans réduction a été retrouvé chez 50% des patients avec MPLO mais seulement chez 12% des patients avec MPWO, les différences dans la prévalence de l’ostéo-arthrose sont devenues explicables. Si nous avions utilisé l’examen clinique seul, nous aurions sous-estimé la prévalence de ce diagnostic. Donc les raisons peuvent être les mêmes que celles décrites pour le déplacement méniscal antérieur sans réduction. En plus, le manque de corrélation entre les résultats cliniques et le diagnostic par l’IRM, comme décrit par Link et al en regard de l’ostéo-arthrite au genou, doit être considéré. Il semble difficile d’atteindre une grande fiabilité pour une ostéo-arthrose en relation avec l’examen clinique. Le meilleur accord entre RDC/TMD et IRM pour les patients avec MPWO peut être attribuable aux mêmes raisons que celles supposées pour le déplacement méniscal antérieur sans réduction. Le déplacement méniscal antérieur avec réduction a été trouvé chez 24% des patients avec MPWO et chez 17% des patients avec MPLO par le moyen de l’examen RDC/TMD. L’agrément entre l’IRM et l’examen clinique était faible dans les 2 groupes.\nUn symptôme clinique important des déplacements méniscaux antérieurs avec réduction était un craquement réciproque de l’articulation ou un craquement pendant la latéralité ou les deux. Les autres diagnostiques cliniques (déplacements méniscaux antérieurs sans réduction / ostéo-arthrose) dépendaient aussi de la détection des sons articulaires. Donc, l’incohérence des sons articulaires et leur interprétation et détection pouvaient compliquer le diagnostic du déplacement méniscal antérieur sans réduction, l’ostéo-arthrose et le déplacement méniscal avec réduction. Les difficultés dans la détection du bon côté des sons articulaires peuvent aussi expliquer la diminution de l’accord entre RDC/TMD et IRM quand le côté distinct de la maladie articulaire était pris en considération. Müller-Leisse et al ont conclu dans leur étude que le son articulaire n’aidait pas à prévoir le degré de dérangement interne. Les résultats de notre étude supportaient leurs résultats, spécialement pour les patients avec MPLO. Barclay et al ont trouvé l’accord diagnostique global pauvre entre RDC/TMD et IRM (k = 0.36) principalement dû à des résultats faux-négatifs, ce que nous pouvons confirmer pour les patients avec MPLO après une comparaison détaillée du diagnostic (prenant le côté et le type de maladie articulaire en considération). En général, le désaccord entre le diagnostic de l’IRM et RDC/TMD peut aussi être causé par l’intervalle de temps séparant l’examen clinique de l’imagerie, ce qui n’était pas plus de 3 semaines dans cette étude. Tous les types de thérapie pendant cette période étaient évités. Cependant, des altérations dans les fluctuations des signes de DTM ont pu se produire. Un manque de spécification de RDC/TMD n’a pu être déterminé en détail, dans la mesure où les sujets dans notre étude étaient des patients avec des symptômes de DTM. Donc, des modifications des limites imposése par RDC/TMD ne peuvent être proposées jusqu’à maintenant.\nDes recherches ultérieures sont nécessaires pour vérifier et redéfinir les limites de RDC/TMD, spécialement pour les patients avec une ouverture buccale limitée. Au contraire des patients avec MPWO, MPLO est plus fréquemment combiné avec les maladies articulaires même si l’examen clinique ne divulgue aucune pathologie articulaire. Ceci a besoin d’être pris en considération lorsque n’importe quel genre de thérapie est prévu pour les patients avec MPLO.\nEn 2004, Pahkala et Qvarnstrom ( 381).\nEst ce que les signes de dysfonction temporo-mandibulaire peuvent être prédits par un début morphologique ou des variables fonctionnelles?\nRiitta Pahkala* et Mari Qvarnström**\n*Département des problèmes oraux ou maxillo-faciaux et **Division de phoniatrie, Département d’Otorhinolaryngologie, Hôpital universitaire Kuopiio, Finlande\nSOMMAIRE Le but de l’étude présente était d’établir si les signes précoces de dysfonctions orofaciales variées, malocclusions, ou interférences occlusales pouvaient prédire le développement d’une dysfonction temporo-mandibulaire (DTM) chez les jeunes adultes. Quarante-huit sujets référés pour des thérapies de langages et 49 contrôles ont participé aux 4 stages pour cette étude longitudinale. Les sujets examinés étaient âgés de 7, 10, 15 et 19 ans. Le phoniatricien a diagnostiqué des erreurs dans le positionnement de l’articulation et des problèmes dans le mouvement et la coordination des articulations lors de l’élocution. L’occlusion, signes de DTM (sensibilité à la palpation des muscles masticatoires, et de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), déviation de la mâchoire à l’ouverture et craquement, capacité du mouvement mandibulaire et interférences occlusales ont été enregistrés par un orthodontiste. De multiples modèles de régression logistique ont été appliqués pour évaluer si les signes simples de DTM à l’âge de 19 ans étaient reliés aux malocclusions précédentes/présentes ou à des interférences, à la mauvaise articulation dans le langage, à des problèmes d’habilité motrice orale, ou à d’autres signes de DTM. L’effet du genre a aussi été considéré.\nLes résultats ont démontré que le surplomb horizontal excessif était la seule variable qui semblait toujours augmenter le risque de DTM. En plus, les filles semblaient être plus susceptibles à développer un DTM que les garçons. Bien que durant la croissance, il y avait des facteurs locaux et centraux associés occasionnellement avec le développement de DTM, la valeur prévue de ces variables en estimation aux risques des individus à développer un DTM était plutôt petit.\nPlus d’un tiers des enfants et adolescents sont rapportés avoir des dysfonctions temporomandibulaires (DTM) (Magnusson et al., 1985; Kirveskari et al., 1986; Egermark-Eriksson et al., 1990). Approximativement un tiers de tous les enfants scolaires Finlandais et des étudiants universitaires ont des désordres d’articulation du langage (Laine et al, 1987; Qvarnström et al, 1991). La mastication, le langage, et la déglutition sont des fonctions physiologiques du système masticatoire qui sont étroitement reliés à chacun (Närhi, 1984). En outre, les désordres dans différentes fonctions orofaciales ont tendance à se produire chez le même enfant (Laine et al.m, 1992; Qvarnström et al., 1993a; Pahkala et al., 1995). Il est bien accepté que l’étiologie des DTM soit multifactorielle, mais il y a toujours un besoin de décrire le développement des signes et symptômes en âge croissant des DTM, et d’élucider quelques aspects de l’étiologie des DTM.\nCliniquement, le risque des DTM est allégué être une indication pour un traitement orthodontique chez l’enfant. D’un point de vue thérapeutique, la question la plus importante en regard du développement des DTM est : si certains traits des malocclusions morphologiques, quand observés à l’enfance, peuvent être une prédisposition aux désordres fonctionnels chez l’adulte. Il y a des études qui rapportent que les individus traités orthodontiquement ont moins de signes et symptômes de DTM (Egermark et Thilander, 1992; Henrikson, 1999), tandis que d’autres individus suggèrent que les signes et symptômes peuvent s’ensuivre après les traitements orthodontiques (Pullinger et Monteiro, 1988; Nielsen et al., 1990), et dans certaines études, aucune association entre les DTM et les traitements orthodontiques n’a été trouvée (Sadowsky et Polson, 1984; Pilley et al., 1997). Il a été aussi démontré que certains patients avec des DTM peuvent être traités avec succès par un ajustement occlusal (Magnusson et Carlsson, 1983).\nLe but de cette étude était de tester les hypothèses suivantes : (1) traits de malocclusion uniques à l’enfance et l’adolescence peuvent être considérés comme des facteurs de risque pour le développement des DTM avec l’âge, et (2) différentes dysfonctions orofaciales comme des désordres de l’articulation du langage, problèmes dans les capacités oro-motrices, et les signes de DTM sont reliés l’un à l’autre chez le jeune adulte.\nLa présente investigation était une étude longitudinale sur les associations entre les différentes dysfonctions orofaciales, à savoir une mauvaise articulation du langage, des problèmes dans les capacités oro-motrices, et les DTM. Le groupe d’étude original consistait en 157 enfants scolaires de 6 à 8 ans, qui étaient diagnostiqués par des éducateurs spécialisés comme ayant des désordres d’articulation du langage et, donc, référés pour une consultation orthophonique à Kuopio University Hospital. Les enfants du groupe contrôle étaient 130 du premier cycle de deux écoles primaires différentes. Comme les enfants contrôle représentaient une même cohorte d’âge, quelques- uns d’entre eux avaient des désordres de l’articulation du langage, de prévalence qui correspond au nombre des mauvaises articulations du langage trouvées dans la cohorte d’âge des enfants Finlandais. Les sujets ont été ré -examinés aux âges de 10, 15 et 19 ans. Pendant le premier examen, la moyenne d’âge des enfants était de 7.6 ans [déviation standard (SD) 0.4], dans le deuxième examen 10.4 ans (SD 0.4), dans le troisième examen 15.4 ans (SD 0.5) et le quatrième examen 19.2 (SD 0.5). Il y avait 23 filles et 25 garçons dans le groupe de référence initial de l’hôpital et 31 filles et 18 garçons dans le groupe contrôle, qui se sont présentés aux 4 examens. Comme il n’y avait pas de différences significatives entre le groupe initial dans la prévalence des désordres articulaires du langage ou dans les DTM à l’âge de 19 ans (Tables 1 et 2), les groupes ont été combinés pour les analyses statistiques présentes. Cette étude a été approuvée par le Comité d’Éthique de University of Kuopio en 1986.\nAvec le patient en position couchée, les signes cliniques des DTM ont été compilés par le même dentiste (RP) comme ci-dessous.\nPalpation des muscles :\nLa sensibilité des muscles masticateurs a été enregistrée au moyen d’un « oui » s’il y avait de la douleur à la palpation. Les muscles suivants ont été palpés : la partie antérieure et postérieure ainsi que la région de l’insertion du temporal, les parties superficielles et profondes du masséter, les ptérygoïdiens latéraux et médians, le sternocléïdomastoidien, et le digastrique postérieur.\nCraquement et crépitement de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et sensibilité de l’ATM au mouvement :\nLes sons de l’ATM ont été rapportés si des craquements ou crépitements pouvaient être entendus lors de l’ouverture active et la fermeture de la bouche. Le stéthoscope n’a pas été utilisé. La sensibilité de l’ATM a été examinée à l’ouverture et la fermeture et a été enregistrée au moyen d’un « oui » s’il y avait de la douleur pendant la palpation. Les structures ont été palpées de la direction latérale.\nDéviation de la mandibule :\nLa déviation de la mandibule à l’ouverture maximale et la fermeture a été enregistrée à l’œil nu s’il y avait une déviation de plus de 2 mm de la ligne médiane pendant le mouvement.\nCapacité du mouvement mandibulaire :\nLes enregistrements ont été faits pour la distance maximale inter-incisive durant l’ouverture, les mouvements latéraux maximaux à droite et gauche, et la protrusion maximale. La distance a été mesurée en millimètres. Pour la protrusion maximale, le surplomb horizontal a été ajouté à la mesure.\nTable 1 Prévalence (%) des désordres articulaires du langage pour 97 enfants terminés à 7, 10, 15 et 19 ans.\nTable 2 Prévalence (%) des signes de dysfonction temporo-mandibulaire de 97 enfants Finlandais à l’âge de 7, 10, 15 et 19 ans.\nContacts occlusaux/Interférences et glissement\nDifférents types de contact occlusaux / interférences ont été enregistrés avec le test de papier occlusal Hanel GHM. Le contact mésiotrusif était enregistré s’il y avait un ou des contact(s) mésiotrusifs lorsque la latérotrusion finissait en contact juste entre les canines. L’interférence protrusive était enregistrée s’il y avait au moins un contact post-canine prévenant le contact interincisif symétrique pendant le mouvement de protrusion. Le glissement sagittal et latéral entre la position de contact reculée (PCR) et la position d’intercuspidation (PIC) était enregistré en millimètres.\nL’occlusion a été enregistrée cliniquement en intercuspidation maximale (PIC) en relation aux critères décrits par Björk et al (1964), mais avec de légères modifications comme décrits par Laine (1984). En sommaire, l’occlusion mésiale et distale des molaires était enregistrée lorsqu’il y avait une déviation d’au moins une demi-cuspide bilatéralement. Les surplombs horizontal et vertical ont été mesurés en millimètres. La béance latérale, déterminée par un espace visible entre une ou plusieurs dents antagonistes en PIC, occlusion croisée latérale, et occlusion croisée buccale, ont été enregistrée pour les prémolaires et les molaires. La Table 3 démontre la prévalence des malocclusions à l’âge de 7, 11, 15 et 19 ans pour les sujets étudiés.\nTable 3 Prévalence (%) des différentes anomalies occlusales pour 97 enfants terminés à 7, 10, 15, et 19 ans.\nLa prévalence des désordres de l’articulation du langage et les problèmes des capacités motrices orales\nLes désordres d’articulation du langage ont été cliniquement diagnostiqués par un orthophoniste selon les critères décrits par Laine et al. (1987). Basé sur les erreurs en position de l’articulation, les misarticulations ont été catégorisées en sons produits trop antérieurs, trop postérieurs et latéraux. Toutes les autres misarticulations ont été catégorisées en variantes non classifiables. Le fonctionnement des muscles de la langue, des lèvres et des muscles circumoraux pendant 19 tâches différentes a été jugé précis, non précis ou manqué. La coordination de mouvements répétés a été évaluée « précise » si le sujet était capable de répéter le mouvement plus de cinq fois en 10 secondes. Les méthodes et les données ont été rapportées (Qvarnström et al., 1991, 1993a).\nPlusieurs modèles de régression logistique ont été utilisés pour établir si des variables morphologiques ou fonctionnelles à 7, 10, 15 et 19 ans étaient reliées à des signes de DTM à l’âge de 19 ans et ainsi pouvaient être considérés comme un facteur de risque de ce désordre. Les variables dichotomiques ont été inclues dans les analyses : sensibilité à la palpation des muscles masticatoires, déviation de la mâchoire à l’ouverture, craquement, interférence protrusive, contact mésiotrusif, long glissement sagittal PCR-PIC (plus grand ou égal à 2 mm), glissement latéral PCR-PIC (plus grand ou égal à 0.5 mm), désordre de l’articulation du langage, problèmes dans le mouvement ou la coordination de l’articulation du langage, occlusion mésiale ou distale molaire, occlusion croisée latérale et béance latérale. L’ouverture maximale, la latéralité maximale et les mouvements de protrusion (mm), et les surplombs horizontal et vertical (mm) ont été inclus dans les analyses comme des variables indépendantes continues. L’effet du genre aussi a été considéré. Les variables pour lesquelles la prévalence était moins de 5% (sensibilité à la palpation de l’ATM à l’âge de 7, 15 et 19 ans, occlusion croisée buccale à tous les examens, glissement PCR-PIC et béance latérale à l’âge de 10, 15, et 19 ans, occlusion mésiale molaire à l’âge de 7, 10 et 15 ans, et glissement latéral à l’âge de 19 ans) ont été exclues des modèles. Pour toutes les comparaisons, P ≥ 0.05 était considéré comme statistiquement significatif.\nLes analyses de régression logistique par rapport aux malocclusions (Table 4-7) démontrent que la béance latérale à l’âge de 7 ans et un surplomb horizontal excessif à l’âge de 10, 15 et 19 ans ont une relation positive avec la sensibilité musculaire chez les jeunes adultes. Une association positive entre l’occlusion mésiale molaire et la déviation à l’ouverture à l’âge de 19 ans a été trouvée. Les contacts mésiotrusifs étaient négatifs mais les interférences protrusives étaient positivement reliées au craquement pour les 19 ans.\nLe risque de sensibilité des muscles était plus haut pour ceux dont les mouvements latéraux étaient plus larges à l’âge de 7 et 15 ans. Toutefois, ceux qui avaient une capacité de mouvement de protrusion réduite en première année avaient une probabilité d’avoir des signes de DTM, spécifiquement de la sensibilité musculaire et du craquement pour les jeunes adultes. En plus, le craquement, la déviation de la mâchoire à l’ouverture et la sensibilité musculaire semblent être associés entre eux de temps en temps pendant la croissance, mais aucun signe seul ne semble être un facteur de risque pour un autre signe. En outre, les filles semblent être plus disposées que les garçons à développer certains signes cliniques de DTM, comme la sensibilité musculaire à tous les niveaux de l’étude, la déviation à l’ouverture à l’âge de 10 et 19 ans et le craquement à l’âge de 10 ans.\nLes désordres de l’articulation du langage entre 7 et 15 ans augmentent le risque de développement de DTM, sensibilité musculaire et déviation de la mâchoire à l’ouverture, respectivement. De même que les problèmes de coordination de l’articulation du langage à tous les stages de l’étude sauf parmi les 15 ans, ont prouvé être une prédisposition pour les signes de DTM, particulièrement la sensibilité musculaire chez les jeunes adultes.\nTable 4 Associations entre les signes de dysfonction temporo-mandibulaire (sensibilité musculaire, déviation à l’ouverture) chez les 19 ans (n=97) et les variables morphologiques et fonctionnelles pour les mêmes enfants à l’âge de 7 ans, considérant l’effet du sexe (0=filles, 1=garçons), comme estimé par le modèle de régression logistique. Seulement les variables statistiquement significatives sont listées.\nTable 5 Associations entre les signes de dysfonction temporo-mandibulaire (sensibilité musculaire, déviation à l’ouverture) chez les 19 ans (n=97) et les variables morphologiques et fonctionnelles pour les mêmes enfants à l’âge de 7 ans, considérant l’effet du sexe (0=filles, 1=garçons), comme estimé par le modèle de régression logistique. Seulement les variables statistiquement significatives sont listées.\nTable 6 Associations entre les signes de dysfonction temporo-mandibulaire (sensibilité musculaire, déviation à l’ouverture) chez les 19 ans (n=97) et les variables morphologiques et fonctionnelles pour les mêmes enfants à l’âge de 7 ans, considérant l’effet du sexe (0=filles, 1=garçons), comme estimé par le modèle de régression logistique. Seulement les variables statistiquement significatives sont listées.\nTable 7 Associations entre les signes de dysfonction temporo-mandibulaire (sensibilité musculaire, déviation à l’ouverture) chez les 19 ans (n=97) et les variables morphologiques et fonctionnelles pour les mêmes enfants à l’âge de 7 ans, considérant l’effet du sexe (0=filles, 1=garçons), comme estimé par le modèle de régression logistique. Seulement les variables statistiquement significatives sont listées.\nPendant cette étude, le même enfant était examiné quatre fois entre 7 et 19 ans. Les abandons étaient principalement dus à la relocalisation du district et partiellement la réticence à venir aux examens. Entre les premiers et deuxièmes examens, le plus grand nombre d’abandons étaient du groupe de problèmes d’articulation du langage, qui peut être une source possible d’erreur quand les données ont été analysées. Avec l’âge, la différence dans la prévalence de misarticulations entre les groupes stabilisés; certaines misarticulations ont eu tendance à réduire (les substitutions ont changé en distorsions, ce qui est considéré comme des misarticulations plus douces) ou améliorées, mais il y avait aussi une augmentation, spécifiquement dans les sons, entre les contrôles, probablement reflétant la manière de parler dans ce groupe d’âge (Qvarnström et al., 1993b). Considérant la fluctuation des misarticulations du langage avec l’âge, il est improbable que les abandons aient sérieusement influencé les résultats.\nLes résultats présents par rapport à la malocclusion démontrent que la béance latérale à 7 ans, l’occlusion mésiale molaire à 19 ans et le surplomb horizontal excessif à 10, 15 et 19 ans semblent augmenter le risque de signes de DTM (principalement la sensibilité musculaire) chez les jeunes adultes. Le surplomb horizontal excessif est une prédisposition à des mouvements mandibulaires larges, plus probablement pour des raisons fonctionnelles, l’articulation du langage et l’occlusion, ce qui peut mettre sous pression les muscles masticatoires. Dans l’ordre des études longitudinales, il fut trouvé que l’occlusion distale molaire en combinaison avec l’occlusion fermée, spécifiquement pour les Classe II division II d’Angle (Helm et Petersen, 1989), et le surplomb horizontal maxillaire extrême (Egermark-Eriksson et al., 1990) corrèlent positivement aux DTM. Dans la dernière étude, l’inversion des incisives, la béance antérieure et l’occlusion croisée latérale se sont révélés être des facteurs de risque pour les signes et symptômes de DTM, mais aucune association n’a été trouvée dans la présente investigation. Dans l’échantillon présent, il n’y avait que peu d’individus avec une occlusion mésiale molaire, une béance antérieure, une occlusion croisée antérieure et une occlusion croisée buccale, et ainsi ces traits de malocclusions n’ont pas pu être considérés dans toutes les analyses.\nQuand l’évaluation d’une possible causalité entre les malocclusions et les DTM, la sévérité de la malocclusion et l’âge du sujet devrait être considéré, comme la plupart des individus avec des (légères) malocclusions peuvent subir des remodelages bénéfiques des structures de l’ATM, mais avec une longue durée de malocclusions sévères il est probable qu’il y aura des changements extensifs à l’ATM (Solberg et al, 1986). Ceci fait que les analyses sont plus compliquées. Intéressantes, cependant, les études sur les patients orthognatiques ont démontré que pré-opératoirement la prévalence de DTM ne semble pas excéder les populations non-patients (Kerstens et al, 1989), et post-opératoirement la réduction de la douleur subjective et l’inconfort ne sont pas reliés à la sévérité de la malocclusion pré-traitement (Rodrigues-Garcia et al, 1998).\nDans les présentes analyses de régression logistique, les valeurs exploratoires des malocclusions dans l’étiologie des DTM étaient plutôt petites, variant de 3 à 11 pourcent. Cela indiquait qu’aucun facteur occlusal seul n’est d’une importance majeure pour le développement des DTM, corroborant les résultats de d’autres études longitudinales (Helm et Petersen, 1989; Egermark-Eriksson et al., 1990). Toutefois, les résultats présents ne diminuent pas l’importance du dépistage orthodontique à un jeune âge, comme il y a d’autres indications fonctionnelles pour la correction de certaines malocclusions, risque de croissance asymétrique bi-condylaire (Pirttiniemi et al., 1991), dommage tissulaire (Järvinen, 1979; Helm, 1990) et une prédisposition possible à une apnée obstructive du sommeil ultérieurement dans la vie (Rintala et al., 1991; STAKES, 2002).\nLe contact mésiotrusif s’est révélé apte à diminuer le risque de craquement parmi les 19 ans, ce qui est en accord avec Minagi et al. (1990), qui ont trouvé cet effet protecteur du contact mésiotrusif spécifiquement pendant le bruxisme. Bien que l’occlusion fonctionnelle soit considérée plus importante que la malocclusion dans l’étiologie des DTM, les études sur l’association entre les interférences et les DTM sont contradictoires (Egermark-Eriksson et al., 1983; Ingervall et al., 1991; Kirveskari et al., 1992). Dans la présente investigation, l’interférence protrusive semble augmenter le risque de craquement chez l’adulte mais pas pour l’enfant malgré la grande prévalence des interférences à l’âge de 7, 10 et 15 ans (Pahkala et al., 1991; Pahkala et Laine-Alava, 2000). Ceci peut indiquer que l’enfant peut mieux s’adapter aux facteurs périphériques comparativement aux adultes.\nPour évaluer le rôle des interférences dans l’étiologie des DTM, il faut se rappeler qu’une variété de contacts occlusaux survient pendant les mouvements fonctionnels de la mâchoire reliés à la morphologie crânio-faciale des individus, ainsi, par exemple, les contacts mésiotrusifs peuvent être séparés des interférences mésiotrusives. Toutefois, ces associations vagues entre les interférences et les DTM ne sont pas des excuses pour introduire des facteurs de risque suspects, telles des interférences occlusales comme des effets secondaires de traitement dentaire (Kuttila et al., 1996).\nLes résultats démontrent aussi que différents signes de DTM sont reliés entre eux, mais avec une modèle imprévisible. Comme déclaré par Kirveskari (1991), les DTM peuvent juste représenter un conglomérat léger des signes et symptômes avec aucune relation causale systématique, ou des signes et symptômes peuvent représenter différents stages d’un processus progressant à différentes vitesses. Parce que les signes et symptômes fluctuent (Magnusson et al., 1985; Pahkala et Laine-Alava, 2000), au niveau des individus il n’est pas possible d’expliquer pourquoi un individu va avoir un DTM et l’autre non (Greene, 2001). Les signes de DTM peuvent être trouvés assez souvent chez les enfants et les adolescents, mais seulement une petite minorité d’entre eux vont nécessiter un traitement (Mohlin et al., 1991). En fait, les signes et symptômes de DTM pour des individus en croissance peuvent être dus en partie aux changements liés à la croissance (Dibbets et al., 1985; Pahkala et Laine-Alava, 2000). Ainsi, la valeur prédictive des signes simples de DTM reliés au développement d’une dysfonction sévère plus tard dans la vie, semble être pauvre.\nLa présente étude démontre que les mouvements latéraux larges de la mâchoire à 7 et 15 ans, et une capacité de protrusion réduite à 7 ans sont reliés à quelques signes de DTM quelques années plus tard. En lien avec les résultats précédents, la capacité du mouvement mandibulaire reflète partiellement la morphologie occlusale (Pahkala et Laine-Alava, 2002; Pahkala et Qvarnström, 2002) et est partiellement associée avec des problèmes dans d’autres fonctions oro-faciales (Pahkala et al., 1991). Ainsi, les individus en croissance qui ont une hypo ou hyper-mobilité des mouvements de la mandibule n’indique pas nécessairement le développement d’un DTM. En plus, les filles semblent être plus disposées que les garçons au développement des signes de DTM, spécifiquement la sensibilité musculaire. Il fut démontré qu’il y a des différences dans les 2 genres dans la composition des fibres de la musculature de la mâchoire (Eriksson, 1982), comme pour les résultats des EMG (Visser et DeRijke, 1974), ce qui peut partiellement expliquer un épuisement et une douleur plus hâtifs dans la musculature des femmes comparés aux hommes (Krogstad et al. , 1992). La relation entre le genre et les DTM a été discutée précédemment (Pahkala et Laine-Alava, 2000).\nFinalement, les résultats présents confirmaient les résultats précédents (Laine et al., 1992; Pahkala et Laine-Alava, 2002) c’est-à-dire que les désordres d’articulation du langage produisent un placement incorrect de la cavité orale et les problèmes de capacité moteur orale sont reliés aux DTM, probablement indiquant une compensation inadéquate du mécanisme et un contrôle pauvre du système neuro -musculaire.\nUn grand surplomb horizontal était la seule variable morphologique qui semblait toujours augmenter le risque de DTM. Les femmes étaient aussi plus pré -disposées que les hommes à souffrir de DTM. Bien que, pendant la croissance, il y eut des facteurs locaux et centraux associés de temps en temps au développement de DTM, la valeur prédictive de ces variables dans l’estimation du risque des individus aux DTM semblent être au meilleur, modeste. Ces résultats renforcissent l’hypothèse que les différentes dysfonctions sont positivement reliées, mais que le rôle de la malocclusion dans l’étiologie des DTM pour l’adolescence semble être plutôt faible.\n(244) Kobs G, et al. Critical Assessment of Temporomandibular Joint Clicking in Diagnosing anterior disc Deplacement. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2005; 7:28-30.\n(298) Maizlin ZV, et al. Déplacement du disque de l’articulation temporo-mandibulaire : correlation entre les observations cliniques et les caractéristiques de l’ATM. J Can Dent Assoc 2010; 76 :a3-f.\n(456) Samara O, Hadidy AM, Tarawneh ES, Ryalat NT, Haroun D, Ryalat S. Correlation between clinical and magnetic resonance imaging (MRI) findings in temporomandibular disorder. Journal of clinical Medicine and Research December 2012; 4(9):109-113.\n(470) Schmitter M, Kress B, Leckel M, Henschel V, Ohlmann B, Remmelsberg P. Validity of temporomandibular disorder examination procedures for assessment of temporomandibular joint status. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133:796-803.\n(472) Schmitter M, Kress B, Rammelsberg P. Temporomandibular joint pathosis in patients with myofascial pain : A comparative analysis of magnetic resonance imaging and a clinical examination bases on a specific set of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97:318-24.


Comment Calculer les Rendements des Obligations à l'Échéance\nComment avez-vous calculer une obligation de rendement à l'échéance? OK, donc la façon dont on calcule une obligation de rendement à l'échéance ou c'est YTM est à prendre en considération beaucoup de choses différentes. La valeur nominale de l'obligation, sur le prix auquel il sera racheté. Le coupon de prix ou le prix actuel sur le marché de l'obligation. Le rendement, le montant qu'il paie actuellement. Et vous êtes également à la recherche pour la période de temps parce que le rendement à l'échéance est généralement à long terme d'un calcul. Vous êtes à la recherche à l'échéance de l'obligation, lorsque l'obligation est racheté, et vous serez à la recherche à rendement à l'échéance lorsque vous avez acheté le lien à quelque chose d'autre que de marché, à la valeur nominale plutôt au prix du marché. Si vous avez acheté le lien à un escompte ou de la prime et que cela va affecter le rendement à l'échéance, l'éventuel rendement. C'est un très long calcul, il est assez complexe et la meilleure façon de le savoir est vraiment juste pour l'utilisation d'un bond de la calculatrice. Vous pouvez l'utiliser en ligne, et si vous fondamentalement recherche dans les obligations de calculatrice ou un rendement à l'échéance de la calculatrice, vous serez capable de passer par l'équation et il prendra soin de lui pour vous en une seconde et vous n'aurez pas à lutter tout en sachant que le calcul. Mais c'est vraiment, il a à voir avec la longue durée jusqu'à l'échéance de l'obligation, ce n'est pas quelque chose de court terme.\nComment Calculer les Rendements des Obligations a l'Echeance\nComment Calculer les Rendements des Obligations a l'Echeance : Plusieurs milliers de conseils pour vous faciliter la vie.\nComment avez-vous calculer une obligation de rendement a l'echeance? OK, donc la façon dont on calcule une obligation de rendement a l'echeance ou c'est YTM est a prendre en consideration beaucoup de choses differentes. La valeur nominale de l'obligation, sur le prix auquel il sera rachete. Le coupon de prix ou le prix actuel sur le marche de l'obligation. Le rendement, le montant qu'il paie actuellement. Et vous etes egalement a la recherche pour la periode de temps parce que le rendement a l'echeance est generalement a long terme d'un calcul. Vous etes a la recherche a l'echeance de l'obligation, lorsque l'obligation est rachete, et vous serez a la recherche a rendement a l'echeance lorsque vous avez achete le lien a quelque chose d'autre que de marche, a la valeur nominale plutot au prix du marche. Si vous avez achete le lien a un escompte ou de la prime et que cela va affecter le rendement a l'echeance, l'eventuel rendement. C'est un tres long calcul, il est assez complexe et la meilleure façon de le savoir est vraiment juste pour l'utilisation d'un bond de la calculatrice. Vous pouvez l'utiliser en ligne, et si vous fondamentalement recherche dans les obligations de calculatrice ou un rendement a l'echeance de la calculatrice, vous serez capable de passer par l'equation et il prendra soin de lui pour vous en une seconde et vous n'aurez pas a lutter tout en sachant que le calcul. Mais c'est vraiment, il a a voir avec la longue duree jusqu'a l'echeance de l'obligation, ce n'est pas quelque chose de court terme.\nComment Calculer les Rendements des Obligations à l'Échéance : Plusieurs milliers de conseils pour vous faciliter la vie.


Ils utilisent un drone pour dégommer un nid de frelons | Terra Projects\nAccueil » Solutions » Ils utilisent un drone pour dégommer un nid de frelons\nPosted on 17 novembre 2015 by Admin in Solutions // 0 Comments\nVéritables fléaux pour les ruchers, les nids de frelons asiatiques sont parfois difficiles à déloger. Surtout lorsqu’ils se situent à 38 mètres de haut et sont accrochés à un pylône d’une ligne à très haute tension.\nC’est la découverte faite par un apiculteur de Decazeville il y a près d’un mois. Pour régler le problème, et limiter les dégâts chez ses abeilles, il va contacter Réseau de transport d’électricité.\nLimiter les risques pour les salariés\n« Nous avions la possibilité de couper la ligne et de faire tomber le nid. Mais c’est un axe important et cela allait pénaliser nos clients et faire prendre des risques à nos salariés. nous avons alors cherché une solution innovante pour intervenir rapidement », explique Jean-Pierre Aubertin, directeur du groupe Maintenance de RTE pour l’Aveyron.\nIls ont alors fait appel à la société Euro-drone, qui possède un appareil pouvant s’approcher de la ligne à 225.000 volts, et à Landes guêpes frelons, spécialiste de ce genre d’intervention.\n« Ensemble ils ont conçu un drone équipé d’une caméra et d’un canon qui permet de tirer un insecticide », poursuit le responsable de RTE. Une fois les autorisations de vol en poche et les prévisions météo au beau fixe, ils ont pu caler l’intervention. Le 24 octobre dernier, ils ont pu éliminer grâce à cette technologie le nid en question après trois tirs de gaz.\n« Pour nous, les drones ouvrent des possibilités importantes, notamment pour vérifier des lignes situées dans des endroits difficiles d’accès », relève Jean-Pierre Aubertin.


Holidays, sea and sun... - Les petites choses du monde de chacha- Blog Mode - Lifestyle Bordeaux - chachahihi\nAmerican Vintage Biarritz blog Blog mode bonnet H&M jean Boyfriend manteau oversize New Balance tote bag Bonjour Darling\nHolidays, sea and sun...\nIl y a maintenant une semaine j'ai eu la chance d'avoir quelques jours de vacances. Avec mon chéri, après avoir un peu hésité sur le fait de laisser notre petit chat Edgar, nous sommes partis quelques jours à Biarritz, et cela fait du bien. Le changement d'air et de ville j'en avais vraiment besoin.\nDurant ces quelques jours nous n'avons eu qu'une seule journée de beau temps et nous en avons profité pour faire des ballades en bord de plage, lors desquelles nous avons fait les photos de cette tenue.\nMais cela ne nous a pas empêché de nous balader à St Jean de Luz ou alors de prendre un bon goûter chez Miremont. Bien sur je vous montrerais dans un prochain article 2 achats dont je rêvais depuis un petit bout temps et que j'ai enfin pu faire, je fais durer le suspense^^.\nVous vous en doutez, une tenue en bord de plage est forcément décontractée, vous ne me verrez pas en talon. J'ai choisi de mettre mon jean boyfriend de chez Jennyfer, mon pull effet matellasé de chez H&M et mon manteau gris oversize H&M.\nA mes pieds mes petites nouveautés, mes New Balance grise et mauve trouvées en soldes pour la modique somme de 19 euros, autant vous dire que je n'ai pas réfléchi, j'ai craqué.\nAu niveau des accessoires mon bonnet rose American Vintage qui est vraiment super, j'ai eu un gros coup de coeur pour la couleur. Mon collier de chez Revolve.\nJe ne pouvais pas partir à Biarritz sans mon super tote bag réalisée par la talentueuse Bonjour Darling, il ne me quitte pas quand je vais là-bas.\nJ'espère que vous avez passé une bonne semaine et que le week-end sera tout aussi bien. Je vous dis à très vite pour un nouvel article.\nHolidays, sea and sun... chachahihi mars 13, 2015\nElofancy 13 mars 2015 à 09:29\ntrès jolie ! le collier est sympa et le manteau est canon !\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:12\nGilberte 13 mars 2015 à 09:31\nCa fait tellement du bien l'air de la mer !\noui cela fait du bien de déconnecté un peu\nLocastyle 13 mars 2015 à 09:41\nTa tenue est sympa, j'espère que la reprise ne sera pas trop rude ;)\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:13\nla reprise était un peu dure\ndeltreylicious 13 mars 2015 à 09:57\nYuliya Fashionblog 13 mars 2015 à 10:16\nLe bonnet est adorable !\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:14\nce bonnet est juste parfait\nest super chaud\nmalgosia 13 mars 2015 à 12:08\nComme je te comprends, ça fait un bien fou de partir s'aérer l'esprit et le corps! C'est même vital.\nJ'adore tes NB de cette couleur! ton bonnet aussi et je te piquerai bien ton tote bag en coton!!! ^^\noui cela fait vraiment du bien de partir de temps en temps\net si tu veux le prête le tote bag si tu me le rend\nLady parisienne 13 mars 2015 à 13:40\nTu es toute jolie j'adore l'effet matiere de ton top!!\nAlizéelge 13 mars 2015 à 18:05\nj'adore ton bonnet ! ce look est top ♥\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:15\nlily 13 mars 2015 à 22:21\nSuper ce cadre, les photos sont géniales, et toujours autant stylée\ntu es vraiment trop un amour\nMalicia 14 mars 2015 à 19:46\nPour moi la semaine prochaine ce sera quelques jours au ski c'est top aussi !\noh la la profite cela est aussi super sympa\nletiziabarcelona 14 mars 2015 à 20:01\net le "sex" de sea. sex and sun\nj'adore ton bonnet\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:16\nPaulinette 14 mars 2015 à 22:38\nIl est canon ce bonnet!\nArtemisleblog 15 mars 2015 à 18:42\nTu me rends envieuse de ce bonnet à chaque fois que je l'aperçois ;)\nTon look est très cool :)\nJ'adore la mer en hiver !\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:17\nce bonnet est super pour moi qui ne sais pas tricoté\nSylvie Estrade 15 mars 2015 à 23:31\nQue tu es mimi ma puce\nUnknown 18 mars 2015 à 20:13\nJ'adore ton bonnet, il te va trop bien!\nchachahihi 29 mars 2015 à 20:18\nLetilor 19 mars 2015 à 21:17\nTon bonnet a vraiment l'air tout doux. Et ton manteau est sympa.\noui il est super doux et bien chaud\nbeaauuu 7 avril 2015 à 21:57\nContente de voir que tu as passé du bon temps à Biarritz et chez Miremeont (la tarte framboise/pistache est la meilleure au monde), ma ville natale ;-)))\nMoi, j'y retourne bientot pour le week-end du 1er Mai. J'ai hate ^^^\nchachahihi 10 avril 2015 à 22:19\noh tu as de la chance d'y aller\nprofite s'en bien j'espére que tu aura beau temps


Fleuriste à Couesmes (37) | livraison gratuite\nFleuriste à Couesmes (37) - Livraison gratuite\nLivraison gratuite de bouquets de fleurs par votre fleuriste à Couesmes\nSi vous êtes à la recherche d’un artisan fleuriste à proximité de chez vous à Couesmes, vous pouvez solliciter les services de nos fleuristes du réseau Fleuretfleurs.\nNos fleuristes au savoir-faire incomparable à Couesmes sauront vous suggérer des compositions florales pour vous éblouir.\nFaites vous livrer aujourd'hui des fleurs par votre artisan fleuriste à Couesmes\nChez FLEURETFLEURS, nous disposons d’une équipe de designers floraux très talentueuse et surtout passionnée par ce travail à Couesmes. Elle fait toujours preuve de sérieux pour vous créer des arrangements floraux répondant parfaitement à votre demande.\nEntre une création florale classique, romantique, chic ou champêtre, un large choix est à votre disposition. Vous pouvez faire livrer vos fleurs à Couesmes et partout en France.\nCommander des créations florales aujourd'hui à Couesmes\nFLEURETFLEURS, c’est la boutique en ligne de fleurs où vous pouvez trouver ce dont vous aurez besoin selon vos demandes particulières pour la décoration de votre appartement à Couesmes. Votre designer floral peut vous aider à choisir les plantes vertes qui sauront embellir votre maison.\nL’achat peut se faire directement sur fleuretfleurs.fr/. Pour la livraison, nous collaborons avec des créateurs floraux compétents à Couesmes. Ils garantissent que vos créations florales parviennent chez vous en parfait état.\nFLEURETFLEURS est un fleuriste ouvert du lundi au dimanche. Dès que l’envie vous prend, vous pouvez commander des plantes vertes à livrer directement chez vous ou chez un proche auprès de notre équipe de fleuristes à Couesmes. Nous savons à quel point il peut être difficile de trouver un fleuriste du réseau Fleuretfleurs ouvert le dimanche à Couesmes. C’est pourquoi nous nous mettons au service de notre clientèle même les week-ends et les jours fériés. L’unique condition, c’est de passer votre commande avant 17 heures. Afin de bénéficier de nos prestations, vous pouvez nous contacter afin que nous puissions répondre à toutes vos intérrogations.\nAcheter des compositions florales avec notre réseau d'artisans fleuristes à Couesmes\nLes artisans fleuristes de FLEURETFLEURS à Couesmes réalisent toujours leur travail avec une grande finesse. Le résultat qui en résulte est toujours assez surprenant. Vous n’aurez aucune raison de ne pas être satisfait des prestations de notre équipe à votre service. D’ailleurs, afin de proposer des compositions florales au goût de chacun, nous proposons des créations sur mesure.\nVous pouvez donner une belle composition répondant à toutes vos demandes à Couesmes et partout en France. Votre fleuriste à proximité propose un service de livraison gratuit. C’est sans nul doute l’un de nos plus grands atouts. Même si vous commandez des bouquets et plantes à la dernière minute, nous ne vous facturons aucun frais supplémentaire.


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