Download KARELIA AMMATTIKORKEAKOULU TYYPIN 2 DIABETEKSEN OPASKANSIO JOENSUUN KAUPUNGIN KOTIHOIDON TYÖNTEKIJÖILLE\nTYYPIN 2 DIABETEKSEN OPASKANSIO JOENSUUN\nKAUPUNGIN KOTIHOIDON TYÖNTEKIJÖILLE\nHenna Mustonen, Pia Mustonen\nTyypin 2 Diabeteksen opaskansio Joensuun kaupungin kotihoitoon\nToimeksiantaja Joensuun kaupungin kotihoito, hoiva- ja hoitopalvelut\nVuoteen 2025 mennessä maailmassa on arvion mukaan 300 miljoonaa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavaa ihmistä. Tällä hetkellä tyypin 2 diabetesta Suomessa sairastaa 250 000 ihmistä. Diagnosoimattomia diabeetikoita arvioidaan olevan saman verran.\nDiabetes jaetaan tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen. Diabeteksen aiheuttaa insuliinihormonin puute ja/tai insuliinihormonin heikentynyt toiminta. Hoidon tavoitteet määritellään\nyksilöllisesti. Oireettomuudelle, hypoglykemioiden välttämiselle, liitännäissairauksien\nehkäisylle ja hoidolle sekä hyvälle elämänlaadulle annetaan arvoa, kun kysymyksessä\non tyypin 2 diabetesta sairastava ikäihminen.\nJoensuun kaupungin kotihoidon tarkoitus on turvata kotonaan asuvien asiakkaiden tarvitsemat sairaanhoito-, hoiva- ja huolenpitopalvelut. Kotihoidon tarkoitus on tukea kotona selviytymistä toimintakyvyn heikkenemisestä huolimatta.\nOpinnäytetyön tehtävänä oli laatia Joensuun kaupungin kotihoitoon tyypin 2 diabeteksen hoitoa käsittelevä opaskansio. Opinnäytetyön tarkoitus on kehittää tyypin 2 diabeteksen hoitoa Joensuun kaupungin kotihoidossa. Opaskansio on helposti päivitettävissä, tiivis ja helppolukuinen tietopaketti, josta tieto löytyy nopeasti. Opaskansion tehtävänä on ohjata kotihoidossa työssä olevia lähihoitajia, kodinhoitajia ja sairaanhoitajia faktatiedon avulla mahdollisimman laadukkaaseen ja täsmälliseen tyypin 2 diabeteksen\ndiabetes, kotihoito, opaskansio\nPatient Handbook Type 2 Diabetes for for Joensuu city home care Services\nCity of Joensuu, Home care services\nBy the year 2025 it is estimated that there are 300 million people in the world suffering\nfrom type 1 and type 2 diabetes. At the moment about 250,000 people have type 2 diabetes in Finland. It is estimated that there is an equal number of undiagnosed diabetics.\nDiabetes is divided into types 1 and 2. Diabetes is caused by the lack of insulin and/or\nits impared functioning. The goals of treatment are determined individually. When it\ncomes to an elderly person with type 2 diabetes, lack of symptoms, avoiding hypoglycemia, preventing related illnesses and a good quality of life are appreciated.\nThe aim of home care provided by the city of Joensuu is to secure medical, nursing and\ncare services to citizens living at home who fulfill the criteria for care. The purpose of\nhome care is to support patients' ability to manage at home despite their impairments.\nOur task was to compile a guidebook on the treatment of type 2 diabetes for the use of\nthe home care services of Joensuu. The aim of the thesis is to develop the treatment of\ntype 2 diabetes in the home care services of the city of Joensuu. The guidebook must\nbe easy to update, and a concise easy-to-read information source where information is\nfound quickly. The purpose to the guidebook is to provide facts and thus guide and help\ncare assistants, home helpers and nurses to treat type 2 diabetes as competently and\ndiabetes, home care, guidebook\nPages of Appendices 22\n2 Tyypin 2 diabetes ........................................................................................... 6\n2.1 Tyypin 2 diabeteksen oireet ..................................................................... 6\n2.2 Tyypin 2 diabeteksen hoidon yleiset periaatteet ja tavoitteet ................... 7\n2.3 Tyypin 2 diabeteksen liitännäissairaudet .................................................. 8\n3 Tyypin 2 diabeteksen hoito ikäihmisillä ........................................................ 10\n3.1 Elintapamuutokset ja ravitsemus ........................................................... 12\n3.2 Tyypin 2 diabeetikon lääkitys ................................................................. 15\n3.3 Akuutit komplikaatiot ja niiden hoito ....................................................... 18\n3.4 Jalkaongelmien ehkäisy ja hoito ............................................................. 21\n3.5 Tyypin 2 diabeetikon hoitoverkosto ........................................................ 23\n4 Kotihoito ja tyypin 2 diabetes ....................................................................... 23\n4.1 Kotihoidon merkitys ja asiakkuus ........................................................... 24\n4.2 Joensuun kaupungin kotihoito ................................................................ 25\n5 Opinnäytetyön tarkoitus ja tehtävät .............................................................. 25\n6 Opinnäytetyön toteutuksen kuvaus .............................................................. 26\n6.1 Toteutustapana toiminnallinen opinnäytetyö .......................................... 26\n6.2 Lähtötilanteen kartoitus .......................................................................... 27\n6.3 Opaskansion suunnittelu ja toteuttaminen.............................................. 27\n7 Pohdinta....................................................................................................... 29\n7.1 Eettisyys ja luotettavuus ......................................................................... 30\n7.2 Opinnäytetyön hyödynnettävyys ja kehittämismahdollisuudet ................ 31\nTyypin 2 diabeetikon hoidon seurannan laboratoriokokeita\nTyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen esiintyminen on kasvussa maailmanlaajuisesti, ja\nkasvu on voimakkainta kehitysmaissa. Vuoteen 2025 mennessä maailmassa on\narvioitu olevan 300 miljoonaa diabetesta sairastavaa ihmistä, kun vuonna 2000\nheitä on ollut 143 miljoonaa. Suomessa tyypin 2 diabetesta sairastaa 250 000 ihmistä. Arvioiden mukaan diagnosoimattomia tapauksia on saman verran. Tämän jo\nkansantaudiksi kutsutun sairauden taustalla on elintapojen muutos, muun muassa\nvähäinen liikunta, rasvaiset ruuat, vähäinen kuidun saanti ravinnosta, alkoholin\nkäyttö ja tupakointi. (DEHKO 2000–2010, 2000,7.)\nDiabetes voidaan jakaa kahteen pääryhmään; tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen.\nTyypin 1 diabetes eli niin sanottu nuoruusiän diabetes ei ole elintapojen aiheuttamaa. Tyypin 1 diabeteksessa tuhoutuu haimasoluja. Immunologinen tulehdusreaktio aiheuttaa tuhoutumisen ja diabeteksen taustalta löytyy perintötekijöitä, ravintotekijöitä, ympäristötekijöitä sekä tulehdustekijöitä. Tyypin 2 diabeteksessa haiman\ninsuliinin eritys on heikentynyt sekä vaikutus kudoksissa huonontunut (insuliiniresistenssi). On olemassa myös suuri joukko muita diabetesmuotoja, jotka liittyvät\nerityisryhmiin. (Rintala, Kotisaari, Olli & Simonen 2008, 11–12.)\nKotihoidossa on runsaasti tyypin 2 diabetesta sairastavia ikäihmisiä. Opinnäytetyön\ntarkoitus oli kehittää tyypin 2 diabeteksen hoitoa Joensuun kaupungin kotihoidossa. Opinnäytetyön tehtävänä oli laatia Joensuun kaupungin kotihoidon työntekijöille\ntyypin 2 diabeteksen hoitoa käsittelevä opaskansio. Opaskansio on helposti päivitettävissä, tiivis ja helppolukuinen tietopaketti, josta tieto löytyy nopeasti. Opaskansio palvelee kotihoidon henkilökuntaa heidän jokapäiväisessä työssään sekä uusien työntekijöiden perehdyttämisessä tyypin 2 diabeetikon hoidossa. Työn toimeksiantaja on Joensuun kaupungin kotihoito. (liite 1).\nDiabetes on aineenvaihdunnanhäiriö, joka ilmenee veren kohonneena glukoosipitoisuutena. Se johtuu insuliinihormonin puutteesta tai sen heikentyneestä toiminnasta ja joskus näistä molemmista. Diabetekseen liittyy myös rasva- ja valkuaisaineiden aineenvaihdunnan häiriintyminen ja aineenvaihduntahäiriön seurauksena\nvaltimot ahtautuvat herkemmin. Diabetes jaetaan tyypin 1 ja 2 diabetekseen. Lisäksi on olemassa joukko muita diabetesmuotoja. Tyypin 1 diabeteksessa aineenvaihdunta häiriintyy, kun haiman insuliinia tuottavat solut tuhoutuvat ja aiheuttavat\ninsuliinin puutteen. Tyypin 2 diabeteksessa insuliinin vaikutus heikentyy, ja insuliinin\neritys on riittämätön. (Ilanne-Parikka, Rönnemaa, Saha & Sane 2011, 9.)\nOireet tyypin 2 diabeteksessa kehittyvät usein salakavalasti kuukausien tai jopa\nvuosien aikana eikä potilas itse tiedä sairastavansa diabetesta. Diagnoosi saadaankin usein sattumalta jonkin muun sairauden puhjetessa. Potilas alkaa saada\noireita, kun diabetes on ollut riittävän kauan hoitamattomana. Tällöin sokeria alkaa\nerittyä virtsaan, virtsaamisen tarve kasvaa ja virtsan määrä lisääntyy. Tästä aiheutuvat janon tunne, laihtuminen, energian hukka ja elimistön kuivuminen. Riittämättömästi hoidetun diabeteksen oireistoon kuuluvat väsymys ja infektioille altistuminen, koska insuliinin puute elimistössä heikentää sokerin palamista. Muita tyypin 2\ndiabeteksen oireita huonossa hoitotasapainossa ovat masentuneisuus, ärtyneisyys, jalkasäryt, näkökyvyn heikkeneminen sekä tulehdukset iholla ja virtsateissä.\n(Ilanne-Parikka ym. 2011, 9, 24.)\nTyypin 2 diabeteksen aiheuttama veren glukoosipitoisuuden nousu, virtsaan ilmaantunut glukoosi, virtsamäärän kasvu ja elimistön kuivuminen ovat muutoksia,\njoita elimistössä esiintyy diabetekseen sairastumisen yhteydessä. Insuliinin vaikutuksen puuttuessa lihas- ja rasvakudoksessa ilmenee painon laskuun johtavia\nmuutoksia. Lihaskudos alkaa kuluttaa omia valkuaisaineita, mikä pienentää lihasmassaa. (Anttila, Hirvelä, Jaatinen, Polviander & Puska 2005, 161.) Insuliiniresis-\ntenssi eli glukoosin hyväksikäytön heikkeneminen on ikääntymiseen liittyvä muutos. Tämä lisää diabeteksen kehittymistä. Laihoilla ikäihmisillä insuliiniresistenssi\nmerkitsee insuliinierityksen huononemista. (Käypähoito 2011.)\nTyypin 2 diabeteksen hoidon yleiset periaatteet ja tavoitteet\nTyypin 2 diabeteksen hoidon tavoitteena ovat potilaan oireettomuus, hyvä elämänlaatu ja diabeteskomplikaatioiden ehkäisy. Diabeetikon hoidossa keskeisinä asioina ovat elintapamuutokset, lääkitys ja potilaan ohjaus. Elintapamuutoksina liikunta,\ntupakoinnin lopettaminen, oikea ruokavalio ja painonhallinta ovat keskeisimpiä asioita. On olemassa yleisiä hoito-ohjeita, joiden mukaan yksilöllinen hoito koostuu.\nDiabeetikolla on hyvä olla numeraaliset hoidon tavoitteet, jotka ohjaavat hoitoa.\nNämä tavoitteet tulee kirjata asiakkaan sairaskertomukseen. (Käypähoito 2011.)\nRuokavalio on yksi tärkeimmistä tyypin 2 diabeteksen hoitomuodoista. Ruokavalion\ntulisi sisältää pehmeitä eli kasvirasvoja. Tyypin 2 diabetesta sairastavan tulisi syödä vähän suolaa, runsaasti kuituja ja mahdollisimman vähän kovaa rasvaa. Liikunta, ruoka ja lääkitys tulisi sovittaa yhteen. Laihduttamisen tarve arvioidaan yksilöllisesti; viiden prosentin painon laskua voidaan pitää myötävaikuttavana asiana tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Säännöllinen liikunta tulee olla osa tyypin 2 diabeteksen hoitoa. Liikunnan merkitys näkyy lisääntyneenä insuliiniherkkyytenä, alentuneena verenpaineena ja pienentyneenä plasman glukoosipitoisuutena. Lääkehoito\nei korvaa liikunnan vaikutusta, eikä diabeteslääkitys saa olla este liikunnan harrastamiselle. (Käypähoito 2011.\nTyypin 2 diabetesta sairastavia tulee tukea tupakoinnin lopettamisessa. Tarjolla on\nmuun muassa erilaisia vieroitushoitoja. Tupakka supistaa pieniä verisuonia. Verisuonten supistuminen aiheuttaa verisuonivaurioita munuaisissa, silmänpohjissa ja\nhermoissa. Tupakointi on erityisen haitallista tyypin 2 diabetesta sairastavalle, koska riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin on jo muutenkin kasvanut. (IlanneParikka ym. 2011, 210–211.) Alkoholin liiallinen käyttö voi vaikuttaa tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoon. Alkoholi sisältää runsaasti energiaa, altistaa hypoglykemialle, nostaa verenpainetta ja insuliinihoito voi komplisoitua. (Käypähoito 2011.)\nTyypin 2 diabeteksessa paastoverensokeritavoite ennen aamupalaa ja aterioita on\n4-6 mmol/l, aterioiden jälkeen alle 8 mmol/l. Pitkäaikaissokeri HbA1c:n (liite 2) arvon tavoite on alle 6,5–7,0 % ilman hypoglykemioita eli verensokerin liiallista laskua. Verenpaineen tavoitetaso tyypin 2 diabetesta sairastavalla on 130/80 mmhg\ntai alle. Naisten vyötärön ympäryksen pitäisi olla 80–90 cm ja miesten alle 90–100\ncm. BMI eli body mass index arvo pitäisi olla alle 25 kg/m2 tyypin 2 diabeteksen\nhoidossa. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa pyritään kokonaiskolesteroliarvoon, jonka tulisi olla alle 4,0–4,5 mmol/l. LDL (liite 2) eli niin sanotun huonon kolesterolin\nsuositus on alle 2,0–2,5 mmol/l. HDL eli niin sanotun hyvän kolesterolin suositus\non yli 1,1 mmol/l. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 220.)\nTyypin 2 diabeteksen liitännäissairaudet\nDiabeetikolle voi kehittyä hoidosta huolimatta diabeteksesta johtuvia elinmuutoksia\neli lisäsairauksia. Lisäsairauksien kehittymistä voidaan välttää lähes kokonaan pitämällä yllä hyvää diabeteksen hoitotasapainoa. Merkittävä lisäsairauksille altistava\ntekijä on huono sokeritasapaino. Tärkeää on myös, että verenpaine- ja verenrasva-arvot ovat tavoitetasolla sekä tupakoimattomuus. Lisäsairauksia ilmenee yleensä diabeetikoilla, jotka ovat sairastaneet 15 vuotta huonolla hoitotasapainolla. Tyypin 2 diabeetikot ovat voineet sairastaa tautia tietämättään useita vuosia, jolloin\ndiabeteksen toteamishetkellä voi ilmentyä lisäsairauksia. (Ilanne-Parikka ym. 2011,\nSilmänpohjissa näkyviä verkkokalvon muutoksia kutsutaan retinopatioiksi. Retinopatiaa esiintyy joka kolmannella tyypin 2 diabeetikolla. Retinopatian syntyyn\nvaikuttavat erityisesti veren korkea sokeripitoisuus ja korkea verenpaine. Tupakointi haittaa verkkokalvojen verenkiertoa. Rasva-ainevaihdunnan häiriöt ahtauttavat\nverisuonia ja lisäävät näin verkkokalvon hapenpuutetta. Hoidossa keskitytään retinopatiaa aiheuttavien syiden eli korkean sokeripitoisuuden ja verenpaineen hoitamiseen. Käytössä on myös oikein ajoitettuna laserhoito eli laserleikkaus. Silmien\ntarkastus suoritetaan kolmen vuoden välein. (Ilanne-Parikka 2012.)\nNefropatialle eli munuaisten toimintavajaudelle altistavat huono sokeritasapaino,\nkorkea verenpaine ja tupakointi. Nefropatian varhaisin merkki on jatkuva mikroalbumiiniuria (liite 2), mitä voi esiintyä tyypin 2 diabeetikolla varhaisessa vaiheessa.\n(Käypähoito 2011.) Mikroalbumiiniurian kehittymistä seurataan tyypin 2 diabeetikolta joka vuosi sekä heti taudin toteamisen jälkeen. Seulonta tehdään virtsakokeella\nU-Albkre (liite 2), missä katsotaan virtsaan erittyneen albumiinin ja kreatiniinin suhdetta kertalöydöksenä. Positiivinen tulos varmistetaan vielä yövirtsan keräilynä cUAlb (liite 2). Mikroalbumiiniurian diagnoosia varten tarvitaan kaksi positiivista löydöstä kolmesta 3-6:n kuukauden aikana tehdystä tutkimuksesta. Lisäksi tyypin 2\ndiabeettisen nefropatian jatkoseurannassa käytetään säännöllistä mittausta ja veren Hba1c-tutkimusta. Käytössä on myös eGFR-mittari, joka mittaa munuaiskehrästen suodatinnopeutta (Ilanne-Parikka 2012.)\nNeuropatialla tarkoitetaan diabeteksen seurauksena syntyviä hermomuutoksia. Se\nvoidaan jakaa somaattisen ja autonomisen hermoston neuropatiaksi. Somaattinen\nneuropatia vioittaa tuntohermoja. Sen yleisimmät oireet ovat jalkaterissä esiintyvät\ntuntohäiriöt, pistely, puutuminen, vihlovat säryt tai lihaskouristelut. Tuntohäiriöt voivat ilmentyä tunnottomuutena tai liiallisina tuntemuksina. Autonominen neuropatia\ntarkoittaa vioittumista tahdosta riippumattomassa hermostossa. Tahdosta riippumaton hermosto säätelee verenpainetta ja sykettä sekä suoliston toimintaa ja miehillä siittimen jäykistymistä. Yleinen oire on jatkuva korkea syke levossa, jopa yli\n100/min. Autonomisen neuropatian seurauksena voi olla verenpaineen liiallista laskua ylösnoustessa eli ortostaattista hypertoniaa. Jalkoihin autonominen neuropatia\nvaikuttaa myös siten, että iho kuivuu ja halkeilee, koska hikoilu on vähentynyt.\nDiabeettista neuropatiaa kutsutaan yleisesti polyneuropatiaksi, koska se tarkoittaa\nusean hermon vaurioitumista. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 431–432.)\nNeuropatia voi ilmentyä jo diabeteksen puhkeamisen alkuvaiheessa. Tärkein riskitekijä on veren suuri glukoosipitoisuus. Muita riskitekijöitä ovat tupakointi, B12- vitamiinin sekä folaatin puute. Myös runsas alkoholin käyttö ja sairastettu sydäninfarkti lisäävät riskiä sairastua neuropatiaan. (Käypähoito 2011.) B12-vitamiinin puutos voi aiheuttaa hermo-oireita, kuten jalkojen kouristelua, pistelyä ja puutumista\nsekä anemiaa (Ilanne-Parikka 2011, 228).\nKohonnutta verenpainetta esiintyy useammalla kuin joka toisella tyypin 2 diabeetikolla. Korkea verenpaine johtuu useimmiten ylipainosta, insuliiniresistenssistä sekä\nmunuaisten valtimoverenkierron heikkenemisestä. Kohonnutta verenpainetta hoidetaan ruokavaliomuutoksilla, laihduttamisella ja lisäämällä liikuntaa. Lääkehoito\naloitetaan, mikäli verenpaine ei lääkkeettömällä hoidolla laske tavoitetasoon\n130/85 mmHg. Verenpaineiden tavoitetaso ikäihmisillä on 150/80mmHg tai sen\nalle. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 327, 397–398.)\nYlösnoustessa ikäihmisillä voi esiintyä ortostaattista hypotoniaa eli verenpaineen\nliiallista laskua. Tämä aiheuttaa huimausta ja lisää kaatumisriskiä. Ortostaattinen\nhypertonia syntyy, kun alaraajojen verisuonet eivät supistu tarpeeksi turvaamaan\nriittävää verenkiertoa aivoihin saakka. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 327, 432.) Ortostaattisen verenpaineen mittaamiseen tarvitaan kolme verenpaineen ja sykkeen\nperättäistä mittausta. Ensimmäinen mittaus tehdään, kun potilas on ollut selinmakuulla viisi minuuttia. Seuraava mittaus tehdään potilaan noustua seisomaan. Potilasta ohjataan olemaan liikkumatta ja nojaamatta mihinkään. Seuraava mittaus\ntehdään kolmen minuutin kuluttua potilaan seisoessa. Ortostaattisen verenpaineen\nmittaamisen aikana potilaasta tarkkaillaan huimausta, horjahtelua ylösnoustessa ja\nmuita oireita. (Muhonen 2010.)\nTyypin 2 diabeteksen hoito ikäihmisillä\nHoidon tavoitteita tyypin 2 diabeteksen hoidossa ikäihmisillä ovat oireettomuus,\nhypoglykemioiden välttäminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja hoito sekä hyvä\nelämänlaatu. Tavoitteet yksilölliselle hoidolle määrittää lääkäri potilaan kanssa.\nTavoitteiden asettamiseen vaikuttaa potilaan odotettavissa oleva elinikä. (Erikson\n& Laine 2012, 41.)\nDiabeetikko, joka on iältään yli 75 vuotta, voi sairastaa monia kroonisia sairauksia,\nkuten sydämen vajaatoimintaa, dementiaa tai keuhkoahtaumatautia. Näitä sairauksia sairastavan tyypin 2 diabeetikon, jonka odotettu elinikä on alle viisi vuotta, tärkeimmät hoidon tavoitteet ovat omatoimisuuden tukeminen, oireettomuus ja hyvä\nelämänlaatu. Hba1c- tavoitetaso on tässä tapauksessa alle 69 mmol/l eli 9 % ja fpGluk alle 10 mmol/l. Verenpaineen tavoitetasona pidetään 150/85 mmHg siten, ettei\nlääkityksestä aiheudu huimausta. Rasva-aineenvaihduntahäiriön hoito tapahtuu\nkuten nuoremmillakin. Tavoitetasona kokonaiskolesterolin tulisi olla alle 4,5 mmol/l\nja LDL:n alle 2.5 mmol/l. Statiinien eli kolesterolilääkkeiden käytössä tulee huomioida lääkeaineinteraktio eli lääkeainehaittavaikutukset. Yli 75 vuotiaalla diabeetikolla,\njolla on yksi elinikää lyhentävä krooninen sairaus diabeteksen lisäksi, verenpaineiden tavoitetasona pidetään 140/80 mmHg tai sen alle. HabA1c- tavoitetaso on alle\n64 mmol/l eli 8 %. (Käypähoito 2011.)\nLiian tiukkojen glukoosiarvorajojen on todettu heikentävän ennustetta juuri hypoglykemiajaksojen vuoksi. Hypoglykemioiden välttäminen on tärkeää ikäihmisten,\npitkään diabetesta sairastaneiden ja sydänsairaiden lääkehoidon toteuttamisessa.\nTämän vuoksi yksilöllinen HbA1c-tavoite on hyvä nostaa esimerkiksi 8 prosentin\n(64mmol/l) tasolle. (Saraheimo & Vaden 2011, 2670–2671.)\nHoidon vaikuttavuutta tarkastellaan säännöllisesti seurantakäynneillä terveyskeskuksessa, missä mukana ovat diabeetikko, lääkäri sekä diabeteshoitaja. Seurantakäyntejä ovat määräaikaiskäynnit yksilöllisen tarpeen mukaan ja vuositarkastukset.\nVuositarkastuksessa arvioidaan elimistön kuntoa, sovitaan tarvittavista tutkimuksista ja käydään tutkimustuloksia läpi. Seurantakäynnillä asetetaan yhdessä hoidolle\ntavoitteet lyhyemmälle tai pidemmälle aikavälille. Lyhyemmän aikavälin tavoitteita\nvoivat esimerkiksi olla oireettomuus ja jokapäiväinen hyvinvointi. (Ilanne-Parikka\nIkäihmisten kanssa on tärkeää kiinnittää huomiota hoidon ohjaukseen. Tavoitteiden\nrealistisuus ja saavutettavuus ovat ensisijaisia. Ikääntymisen mukana tuomat fyysiset ja psyykkiset muutokset on huomioitava. Ne voivat vaikuttaa ohjaukseen. Ohjauksen epäonnistumiseen voivat vaikuttaa muistamattomuus, kuulon ja näön heikentyminen, jäykkyys, vapina sekä liikkeiden hidastuminen. Ohjaustilanne tulisi\nräätälöidä yhdessä omaisten kanssa huomioiden vanhuksen omatoimisuuden aste.\nTiikkanen tuo esille tutkimuksessaan muistihäiriöiden merkityksen suhteessa vanhusten suoriutumiseen. Muistihäiriöillä oli suoritusta heikentävä vaikutus. (Tiikkanen 1994, 61.) Usein on tarvetta lyhytkestoiselle, toistuvalle ja pääasioihin painot-\ntuvalle ohjaukselle (Kyngäs & Kääriäinen 2007, 29). Lääkärin tai diabeteshoitajan\nvastaanotolla käytyään asiakas tarvitsee kotona ohjeiden kertausta ja käytännössä\nohjauksen uudestaan jo käydyistä asioista.\nOhjaajalta edellytetään vastuuta ohjauksen riittävyydestä ja ammatillista vastuuta\nedistää ohjattavan valintoja oikeaan suuntaan. Valinnoista ohjattava on itse vastuussa. Ohjattavan päätöksenteko ja toiminnan tukeminen on ensisijaista. Ohjaajan\non kyettävä myös eettiseen pohdintaan omien henkilökohtaisten ja ammatillisten\narvolähtökohtien tunnistamisessa. (Kyngäs & Kääriäinen 2005, 255–256.)\nIäkkäiden tyypin 2 diabeteksen hoito ei eroa nuorempien tyypin 2 hoidosta. Ikääntyminen tuo mukanaan joitakin erityispiirteitä, jotka on syytä huomioida hoitoa\nsuunnitellessa. Ikäihmisten kanssa tulee huomiota kiinnittää kokonaisuuteen, muihin sairauksiin ja diabeteksen mukanaan tuomiin lisäsairauksiin. On muistettava,\nettä hyvään hoitotasapainoon pääseminen ei aina ole mahdollista. Fyysisen toimintakyvyn heikentyminen voi vaikeuttaa liikuntasuorituksien tekemistä Heikentynyt\nmuisti voi vaikeuttaa ruokavalion noudattamista ja etenkin uuden ruokavalion oppimista. Ikäihmisten kohdalla tärkeintä on hoitaa korkea, oireita aiheuttava verensokeri ja saada se hallintaan. Painoarvoa annetaan hyvälle elämänlaadulle. (Haapa, Huhtanen, Ilanne-Parikka & Kokkonen 2000, 7.)\nElintapamuutokset ja ravitsemus\nDiabeetikon sitoutuminen omaan hoitoonsa on edellytys elintapamuutoksille. Terveydenhuollon ammattilaisen ja diabeetikon välillä tulee vallita tasavertainen jaettu\npäätöksenteko. Terveydenhuoltoalan ammattilaisen tehtävä on jakaa tietoa ja tarjota vaihtoehtoja. Henkilökohtaisen hoitosuosituksen tekee terveydenhuollon ammattilainen. Lopullinen hoitopäätös syntyy ohjattavan ja ohjaajan yhteistyössä. (Poskiparta 2006, 14–16.)\nElintapamuutoksilla on suuri merkitys diabeteksen hoidossa, mikä korostuu erityisesti tyypin 2 ehkäisyssä. Terveellisillä elintavoilla voidaan ehkäistä lisäsairauksien\nsyntyä tai ainakin viivyttää niiden syntyä. Terveelliset elämäntavat vähentävät lää-\nkityksen tarvetta. Ensimmäinen hoitotoimenpide tyypin 2 diabeteksen hoidossa on\nelintapaohjaus, mikä aloitetaan heti taudin diagnosoinnin jälkeen. Potilaan siirryttyä\nmahdolliseen lääkehoitoon jatketaan tuen ja ohjauksen antamista elintapojen suhteen. (DEHKO 2000–2010 2000, 24–25.)\nWHO eli Word Health Organization on tehnyt maailmanlaajuisen suosituksen iäkkäiden liikunnasta. Tämän suosituksen mukaan iäkkäiden tulisi harrastaa kuntosaliliikuntaa ainakin kaksi kertaa viikossa. Säännöllinen liikunta auttaa pitämään\ntoimintakykyä yllä ja ehkäisee sairauksien syntyä. Liikunnan harjoittaminen suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden terveystila, rajoitteet ja riskit. (Word Health Organization 2010.)\nLihasharjoittelun tulisi olla osa jokaisen elintapaa ikään sovitettuna. Harjoitteiden\nmyötä lihasmassa suurenee ja rasvakudos pienenee. Lihasvoimaharjoittelu on\nikäihmisiin liittyvän lihaskadon tärkein hoitomuoto. Harjoittelun avulla ehkäistään\naineenvaihduntaan, verenpaineeseen, jaksamiseen ja mielialaan. Lihaskudoksen\nkasvu parantaa glukoosinsietokykyä, lisää insuliiniherkkyyttä ja parantaa tyypin 2\ndiabeteksen hoitotasapainoa. (Sundel 2011, 336–337.)\nTupakoimattomuus, liikunta ja terveellinen ruokavalio ovat tärkeä osa diabeteksen\nhoitoa. Tupakointi aiheuttaa aivojen ja jalkojen verenkiertohäiriöitä, verisuonten\nsupistumista ja kalkkeutumista sekä sepelvaltimotautia. Myös munuaisten lieväasteiset muutokset etenevät nopeammin tupakoitsijoilla. Hoitajan tehtävä on asiakkaan motivoiminen säännölliseen, mielihyvää tuottavan liikkumiseen siten että liikunnasta tulisi asiakkaan elintapa. (Absetz 2002; DEHKO 2000–2010 2000, 24.)\nLiikunta ja ravitsemus täydentävät toisiaan. Ruokamäärien hallittavuus paranee\nsäännöllisellä ateriarytmillä. Ravintotottumuksia kannattaa tehdä pienin muutoksin,\njotka ovat helpommin noudatettavissa. Nykyisin diabeetikon ruokavalio vastaa\nyleistä ruokavaliosuositusta. Ruokavalioon ei kannata tehdä turhia rajoituksia, vaan\npyrkiä syömisen mukavuuteen myös sairastumisen jälkeen. (Heinonen 2003, 93–\nDiabetesta voidaan hoitaa lääkkeettömästi, jolloin terveellinen ruoka on tärkeä osa\nhoitoa. Diabeetikon ruokavalion tulisi koostua hiilihydraateista, joita päivässä tulisi\nnauttia 45–60 prosenttia päivän kokonaisenergiasta. Hiilihydraattien lähteitä ovat\nhedelmät, marjat, juurekset, vihannekset, viljatuotteet ja sokeri. Verensokeripitoisuuteen vaikuttavat hiilihydraatit ja siksi niiden saantiin tulee kiinnittää huomiota.\nRasvojen määrä ruokavaliossa saa olla enintään 35 prosenttia. Rasvoja on kahdenlaisia: tyydyttyneitä ja tyydyttymättömiä. Näistä kahdesta tyydyttymättömiä\nkannattaa suosia. Ruokaöljy sisältää tyydyttymättömiä rasvoja. Rasvoja on myös\nliha- ja maitotuotteissa, ja niiden rasvapitoisuuksia kannattaa seurata. Suolan vuorokausisuositus on 6 grammaa päivässä. Yleensä suolaa ei tarvitse ruokiin lisätä,\nja sen käyttöön tulee kiinnittää huomiota. Suolan käytön vähentäminen vaikuttaa\nsuotuisasti vähentämällä sydän- ja verisuonisairauksien määrää, laskemalla verenpainetta ja parantamalla verenpainelääkityksen tehoa. Proteiinia saadaan kananmunista, lihasta, juustoista, kalasta ja maitotuotteista. Proteiinin vuorokausisuositus on 10–20 prosenttia kokonaisenergiamäärästä. (Westerbacka 2010, 27;\nSuomen Diabetesliitto Ry 2009, 17–20.) Diabeetikoiden tarvitsemaa B12-vitamiinia\nsaa maitotuotteista, kalasta ja lihasta (Ilanne-Parikka ym. 2011, 228).\nIäkkäillä tarpeen mukainen energian saanti on olennaista. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla ihmisillä laihduttaminen on tärkeää mutta ikäihmisillä, jotka sairastavat\ntyypin 2 diabetesta, tätä asiaa tulee kyseenalaistaa. Insuliiniherkkyys paranee kun\nrasvakudos vähenee, mutta vähän liikkuvilla ikäihmisillä tämä voi olla haitallista.\nIäkkään kärsiessä energian puutteesta elimistö alkaa ottaa energiaa rasvakudoksen lisäksi myös lihaksista. Tämä aiheuttaa fyysisen suorituskyvyn alenemisen entisestään. Ravinnon saannin ollessa puutteellista se vaikuttaa myös kognitiivisiin\ntoimintoihin heikentävästi. Huomiota kiinnitetään energiatasapainoon ja painon pysymiseen ennallaan. Iäkkäiden ravitsemuksen tilaa voidaan seuloa ja arvioida\nMNA-testillä eli Mini Nutritional Asessment -testillä. Siinä on kaksiosainen, kuuden\nkysymyksen seulontaosa ja kahdentoista kysymyksen arviointiosa. Kokonaispistemäärä ratkaisee, onko ravitsemustila hyvä vai kärsiikö ihminen virhe- tai aliravitsemuksesta. Ravitsemushäiriöt ovat laitoksissa asuvilla yleisempiä kuin kotihoidon\nasiakkailla. Testi on kuitenkin hyvä apu myös kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaa selvitettäessä. (Aro 2008, 7-10.)\nTyypin 2 diabeetikon lääkitys\nTyypin 2 diabeteksen lääkehoito aloitetaan usein jo heti taudin toteamisvaiheessa.\nLääkehoidolla pyritään pääsemään lähelle normaalia sokeritasapainoa liitännäissairauksien ja komplikaatioiden välttämiseksi. (Erikson & Laine 2012, 41.) Lääkehoito on täydentävä hoitomuoto. Se ei korvaa elintapahoitoa, kuten lihavuuden,\nruokavalion ja liikunnan hoitoa. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 224.)\nTyypin 2 diabeteksen hoitoon kuuluvat olennaisena osana verensokeria alentavat\ntabletit. Lääkäri päättää, hoidetaanko insuliiniresistenssiä vai heikentynyttä insuliinineritystä. Muita huomioitavia seikkoja ovat munuaisten toiminta, ylipainon määrä,\npotilaan ikä, verensokerien heittelytaipumus ja lääkkeiden haittavaikutukset. Tärkeintä on, että löytyy sopiva lääkitys, mikä korjaa verensokerin mahdollisimman\nnormaaliksi eikä laske verensokeria liian matalaksi tai aiheuta haittavaikutuksia.\nLääkehoito ei korvaa muiden elintapojen hoitoa. Tehokasta elintapahoitoa diabeteksen toteamishetkestä kokeillaan ja arvioidaan 1-3 kuukauden. Jos liikunta, laihduttaminen ja ruokavalio eivät auta ja HbA1c on edelleen yli viitearvojen (liite 2) ja\nverenpaastosokeri yli 6 mmol/l, siirrytään lääkehoitoon. (Ilanne-Parikka ym. 2011.\nTässä esittelemme niitä tablettilääkkeitä ja insuliineja, joita kotihoidon asiakkailla\non useimmiten käytössä. Työntekijöiden on hyvä tietää pääasiat, jotka on huomioitava näiden lääkkeiden käytön aikana.\nMetformiini, kauppanimeltään Diformin Retard, Glucophage tai Metforem, on tyypin\n2 diabeteksessa hyvä ensisijaislääke, koska se ei aiheuta hypoglykemioita. Metformiini ei laske sokeripitoisuutta liian alas, koska se ei lisää haimassa insuliinin\neritystä. Se estää maksan sokerituotantoa ja vähentää hieman myös sokerin imeytymistä suolistossa vaikuttaen näin verensokeripitoisuuteen sitä laskevasti. Lääke\nsuositellaan otettavaksi aterian yhteydessä, koska tyhjään vatsaan otettuna se voi\naiheuttaa vatsavaivoja. Ohimeneviä sivuvaikutuksia hoidon aloitusvaiheessa voivat\nolla vatsavaivat, ripulointi, ruokahaluttomuus, metallin maku suussa ja pahoinvointi.\nMetformiini voi heikentää B12-vitamiinin sekä foolihapon imeytymistä ravinnosta\netenkin, jos niiden saanti on ennestään vähäistä ikäihmisillä. Siksi pitkäaikaisessa\nkäytössä on hyvä seurata B12-vitamiinin pitoisuutta verikokeella 1-2 vuoden välein.\n(Ilanne–Parikka ym. 2011, 227–228, 324.)\nMetformiinin käytössä on hyvä muistaa, että röntgenvarjoainekuvauksiin mennessä\nsen käyttö pitäisi lopettaa muutamaa päivää aiemmin. Lääkkeen käytössä on myös\nhuomioitava munuaistilanteen säännöllinen seuranta, koska se ei sovi munuaisten\nvajaatoimintaa sairastaville. Sitä ei tulisi käyttää lainkaan, jos P-Krea (liite 2) on yli\n150 mmol/l tai kreatiniinpuhdistuma eli GFR on 60 ml/min. Pelkkä Kreatiniiniarvo\nveressä kuvaa huonosti iäkkäillä munuaisten toimintakykyä, joten GFR:n laskenta\non suositeltavaa. (Franssila-Kallunki 2008, 18.)\nMetformiinin käytöstä siirrytään tyypin 2 diabeteksen hoitoa tehostamaan muilla\ntablettilääkkeillä, kuten gliptiiniineillä, mikäli metformiinilla ja elintapamuutoksilla ei\npäästä asetettuihin hoitotavoitteisiin 3-6 kuukauden kuluessa (Erikson & Laine\nGliptiinejä ovat kauppanimeltään esimerkiksi Januvia sekä Galvus.\nGliptiinejä käytetään metformiinin kanssa useasti yhtä aikaa lisänä liikunnan ja oikeanlaisen ruokavalion kanssa. Lääke ei lisää painoa eikä laske verensokeria liikaa. Gliptiinien käyttö on hyvä myös niille, jotka eivät pysty käyttämään Metformiinia, koska Gliptiinien käytöllä on vain vähän haittavaikutuksia. Hoidon alussa voi\nolla pahoinvointia. Gliptiinejä ei suositella käytettäväksi maksan, munuaisten tai\nsydämen vaikeassa vajaatoiminnassa. Tästä syystä maksan Alat arvoa (liite2) on\nseurattava verikokeilla. (Ilanne-Parikka ym. 2012, 234).\nMetformiini on hyvä ensisijaislääke tyypin 2 diabeteksen hoidossa myös siksi, koska tutkimuksista on saatu näyttöä, että sillä on syövältä suojaavaa vaikutusta. Tehokkain hoitovaihtoehto on kuitenkin oikein toteutettu insuliinihoito. Tällä pystytään\nminimoimaan painon nousu ja hypoglykemioiden ehkäisy. (Erikson & Lain, 2012,\nTyypin 2 diabeetikolla taudin edetessä haiman beetasolujen toiminta heikkenee, ja\ninsuliinin eritys vähenee. Tällöin kun tablettihoito ei enää riitä, hoitotavoitteiden\nsaavuttamiseksi hoitoa on tehostettava insuliinihoidolla, koska se pienentää tehokkaasti veren glukoosipitoisuutta. (Erikson & Laine 2012, 44) Jos diabeteksen to-\nteamisvaiheessa pitkäaikaissokeri on reilusti yli viitearvojen 8-10 prosenttia, on\ndiabetes ollut silloin pitkään piilevänä.\nTässä tilanteessa insuliinihoito voidaan\naloittaa jo heti elintapahoidon kanssa yhtä aikaa. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 226.)\nInsuliinihoidon aloituksessa potilaan kokonaistilanne katsotaan huolellisesti ja yksilöllisesti sekä hoitomuodon täytyisi olla yksinkertainen (Franssila-Kallunki 2008,\nTulehdukset, kortisonihoito, ruumiillinen tai henkinen kuormitus kohottavat elimistön verensokeripitoisuutta tablettihoitoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Tämä voi aiheuttaa tilapäistä insuliinihoidon tarvetta. Tilapäinen sokerin kohoaminen muutaman\npäivän ajan ei aiheuta toimenpiteitä. Sokerin kohoamisen ollessa pitkäkestoista yli\n8-10 mmol/l tai voimakkaasti oireilevaa se aiheuttaa toimenpiteitä. Piilevänä tulehdusta voi olla hammasjuurissa, virtsateissä tai poskionteloissa. Tulehduksen ja\nstressitilanteen mennessä ohi, katsotaan insuliinihoidon tarve uudestaan, ja tarvittaessa se voidaan lopettaa jopa kokonaan. (Ilanne- Parikka ym. 2011, 237–238.)\nPotilaan ohjaus on hyvin tärkeää onnistuneen insuliini hoidon toteuttamisessa.\nPotilaan kanssa keskustellaan hoidon tavoitteista, painon hallinnasta ja insuliinihoidon peloista, kuten hypoglykemioista sekä kerrataan elintapojen pysyvää merkitystä. Potilaalle on hyvä tuoda esille, ettei illalla annosteltava insuliini tarkoita tarvetta nauttia iltapalaa, koska tämä vaikuttaa insuliinihoidon huonoon tulokseen\nplasman glukoosipitoisuuden sekä painon hallinnan kannalta. (Saraheimo & Vaden\n2011, 2671) Muistamattomuus on suurin syy vanhusten lääkehoidon epäonnistumiseen (Maattola & Salin 1999, 50).\nTyypin 2 diabeetikoilla käytetään perusinsuliinina pitkävaikutteista insuliinia esimerkiksi Levemiriä tai Lantusta, jotka annostellaan mieluiten iltaisin kello 21:n ja\n23:n välillä. Insuliinin voi pistää tarvittaessa myös aamulla tai päivällä. Pistopaikkana pidetään reisiä tai pakaraa. Pitkävaikutteisen insuliiniin vaikutusaika on 18–24\ntuntia. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 241–242.)\nPikainsuliinia käytetään ateriainsuliinina, mutta myös korjaamaan korkeaa veren\nglukoosipitoisuutta esimerkiksi sairauspäivinä. Pikainsuliineja ovat Novorapid ja\nApidra. Pikainsuliinin vaikutus alkaa välittömästi 10–20 minuutin kuluessa ja kestää\n2-5 tuntia. Pikainsuliinin annos määräytyy glukoosi- eli verensokerimittausten ja\nateriakoon perusteella. (Ilanne-Parikka 2011, 237, 243–244.)\nAteriainsuliini annostellaan ruoan sisältävän hiilihydraatin ja verensokerimittausarvon perusteella. Ateriainsuliinin tarve määritetään kymmentä hiilihydraattigrammaa vastaava määrä ateria-annosta kohti. Yleisesti se on 2-4 kansainvälistä yksikköä eli 2-4 ky/10 g hiilihydraattia kohden. (Ilanne-Parikka 2012.)\nAkuutit komplikaatiot ja niiden hoito\nHypoglykemia tarkoittaa elimistölle liian matalaa verensokeripitoisuutta. Potilas saa\nhypoglykemiaoireita, kun sokeria on poistunut verestä liikaa. Tämä johtuu liian vähäisestä ruuasta, liikunnan lisääntymisestä tai liian suuresta insuliiniannostuksesta.\nMatala sokeri aiheuttaa oireita yksilöllisesti riippuen yksilön normaaleista sokeriarvoista. Jos arvot ovat pysyvästi korkeat, potilas voi saada 4-6 mmol/l:n arvoilla hypoglykemiaoireita. Tämä johtuu siitä, että elimistö on tottunut korkeisiin arvoihin.\nUseimmiten verensokerin on kuitenkin laskettava tasolle 3,3–2,7 mmol/l, vasta silloin se aiheuttaa valtaosalle oireita. Liian matalan sokerin oireita ovat päänsärky,\närtyneisyys, mielialan muutokset, uneliaisuus, keskittymiskyvyn puute, heikotus ja\nsekavuus. Sekavuuteen voi liittyä kyvyttömyys hoitaa itse sokeritasapainoa, jolloin\nseurauksena voi olla tajuttomuus. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 294–296.)\nLievä hypoglykemia hoidetaan antamalla diabeetikolla 10–20 grammaa nopeasti\nimeytyvää hiilihydraattia, esimerkiksi 2 rkl hunajaa, 8 sokeripalaa veteen liotettuna\ntai 2 dl tuoremehua. Nopeasti verensokerin saa myös nostettua suussa pureskeltavilla glukoositableteilla, kuten Siripiri ja Dexal. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 299.)\nInsuliinihoitoisella diabeetikolla tulehdustauteihin sairastumiset nostavat voimakkaasti verensokeria ja sitä kautta insuliinin tarvetta. Tämä perustuu siihen, että insuliinin vastavaikuttajahormonien eritys lisääntyy elimistössä olevan stressitilan\nvuoksi ja insuliinin teho on myös heikompi. Tulehdustauteja hoidetaan usein kor-\ntisonilla tabletteina tai pistoksina nivelen sisälle. Kortisoni nostaa verensokeria\nolemalla insuliinin vastavaikuttajahormoni. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 283- 285.)\nSairauspäivinä verensokeria täytyy mitata tiheämmin. Lisäinsuliinia eli pikainsuliinia\nannostellaan mittaustulosten mukaan 2-4 tunnin välein. Lisäksi huomioidaan aterioille tarkoitetut hiilihydraattien mukaan pistetyt pikainsuliinit. Verensokerin ollessa\nyli 10 mmol/l tarvitaan lisäinsuliiniannoksia. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 284.) Lisäinsuliinin pistämiseen on olemassa ohje Terveysportissa, mitä käytetään Joensuun\nkaupungin kotihoidon työyksikössä. Alla olevassa taulukossa 1. on kyseinen ohje\nlisäinsuliinin pistämiseen kansainvälisillä yksiköillä eli ky.\nTaulukko 1. Lisäinsuliinin pistäminen päivittäisannoksen lisäksi (Mukaillen Pekkonen & Nikkonen 2007, 434).\npikainsuliinin lisäys ky\nTyypin 2 diabeetikoilla myöhästynyt taudin toteaminen voi johtaa huomattavaan\nhyperglykemiaan eli korkeaan verensokeriin. Hyperglykemia pahentaa insuliiniresistenssiä ja heikentää insuliinintuotantoa uuvuttamalla haiman beetasoluja.\n(Tuomi 2007, 1457.)\nKetoaineet mitataan verestä tai virtsasta verensokerin ollessa yli 15 mmol/l, mikäli\nverensokerin kohoamiseen ei ole erityistä syytä.\nSellaisissa tilanteissa, missä\nvointi muutoin on huono tai verensokeri ei laske lisäinsuliinilla tai henkilö on sairaana, on syytä mitata ketoaineet jo matalammalla verensokeriarvolla eli 12\nmmol/l. Ketoaineiden näkyminen veri- tai virtsatestissä on merkki insuliinin riittämättömyydestä tai puutteesta. Se voi aiheuttaa vaaran happomyrkytykseen.\nYleensä ketoaineet mitataan virtsasta liuskatestillä. Tuloksesta näkyy ketoainetaso\najalta, jolloin virtsa on kertynyt edeltävän virtsaamisen jälkeen rakkoon. (IlanneParikka ym. 2011, 85–86.)\nHoitamaton hyperglykemia voi johtaa happomyrkytykseen. Happomyrkytys johtuu\ninsuliinin puutteesta ja on aina hengenvaarallinen ja sairaalahoitoa vaativa tila. Se\nvoi kehittyä jopa 6-12 tunnissa. Happomyrkytyksen aiheuttaa usein liian pitkään\ntoteamatta jatkunut tuore diabetes tai tulehdustaudissa insuliinin tarpeen lisääntymisen huomiotta jättäminen insuliinipistoksilla. Vaikea happomyrkytys voi johtaa\njopa tajuttomuuteen ja hoitamattomana kuolemaan. (Ilanne-Parikka ym. 2011,\n301.) Alla olevassa taulukossa 2 on esitelty matalan verensokerin aiheuttaman insuliinishokin ja korkeanverensokerin aiheuttaman happomyrkytyksen eroavaisuudet.\nTaulukko 2. Insuliinisokin ja happomyrkytyksen erot (Mukaillen Ilanne-Parikka ym.\niho, kalpeat kasvot\nKäyttäytyminen ja oireet Hermostunut,\nheikotusta, nälän tunnetta, pahoinvointia ja oksentelua\nHitaasti, kehittyy 6-24\nKuiva iho, punakat kasvot, voimakkaasti huokuvat hengitys, hengityksessä makea asetonin\nUninen ja joskus sekava,\nvirtsaamisen tarve lisääntynyt, janon tunne sekä\npäänsärky, vatsakivut, ummetus, näön hämärtyminen,\nKorkea (useimmiten yli\nSokeri sekä ketoaineet\nJos rakon tyhjennyksestä\non pitkä aika voi olla sokeri (+) ketoaineita ei ole\n(-) tai on vähän (+)\nTajunnantaso korjaantuu Jos ei ole varma mistä\nkyse voi kokeilla 20g antamista\nJalkaongelmien ehkäisy ja hoito\nKäypähoidon (2009) mukaan diabeetikoilla on jalkahaavoja 15–25 prosentilla Vuosittain jalkahaavan saa 2-5 prosenttia diabeetikoista. Jalkahaavan saaneista\n90 prosentilla esiintyy neuropatiaa.\nDiabeetikoilla voi olla vakavia jalkaongelmia, jotka voivat johtaa jopa syvälle ulottuviin tulehduksiin jaloissa sekä kuolioihin ja sitä kautta jalan amputaatioon. Diabeetikon jalkaongelmat voivat johtua jalkojen verenkierron heikentymisestä, neuropatiasta tai tulehdusherkkyydestä, joka on huonon sokeritasapainon vuoksi lisääntynyt.\nPitkällä aikavälillä jalkojen hyvinvointiin liittyy olennaisesti hyvästä sokeritasapainosta ja veren rasva-arvoista huolehtiminen sekä tupakoimattomuus. (IlanneParikka ym. 2011, 195). Käypähoito suosituksen (2009) mukaan alaraajojen neuropatiaa esiintyy 23–42 %:lla diabeetikoista ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 9–23\nJalkaongelmien ehkäisyssä tärkeää on huomioida oikeanlaisten jalkineiden ja sukkien valinta, kynsien hoito sekä jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi. Jalkineiden valinnassa otetaan huomioon jalan pituus ja leveys. Jalkineeseen tulee\nmahtua hyvä sukka sisään ja istuvuuden on oltava hyvä, ettei jalka altistu hankaukselle. Jalkojen voimistelun tarkoituksena on parantaa jalkojen verenkiertoa, pitää\nlihaskuntoa yllä sekä ylläpitää ja parantaa jalkojen toimintaa. Näillä keinoilla on\ntarkoitus ehkäistä jalkojen asento- ja kuormitusvirheitä. Jalkojen voimisteluohjeet\nsaadaan fysioterapeutilta, jalkahoitajalta tai jalkaterapeutilta. (Käypähoito 2009.)\nJalkojen tutkiminen on osa diabeetikon kokonaisvaltaista hoitoa, sekä jalkaongelmien ehkäisyä. Jalat olisi hyvä tutkia päivittäin, ja niiden kunnosta huomioiminen\nkuuluu hoitohenkilökunnalle. Huomiota kiinnitetään erityisesti ihon kuntoon. Hoitohenkilökunta tarkistaa, ettei jaloissa ole rakkuloita, haavauma, kovettumia, ihonsisäistä verenvuotoa tai merkkejä tulehduksesta, esimerkiksi kynsivalleissa. Jalko-\njen tutkimisen yhteydessä otetaan huomioon myös mahdolliset asentovirheet ja\nhuomioidaan lämpötila, ihon väri ja paksuus verenkierron seuraamiseksi. (IlanneParikka ym. 2011, 190,195, 204.)\nJalkojen riskiarvio olisi hyvä tehdä omassa hoitavassa yksikössä kerran vuodessa.\nJalkojen riskiarvion perusteella tehdään riskiluokitus. Siinä kiinnitetään huomiota\njalkojen verenkiertoon, alaraajojen rakenteeseen ja toimintamuutoksiin sekä hermostovaurioihin. Arvioon vaikuttavat myös sairastetut pitkittyneet jalkahaavat sekä\namputaatiot. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 199.)\nNeuropaattinen jalkahaava on usein kivuton. Se on muodoltaan pyöreä tai soikea,\nhaavanpohja on punainen ja reunuksilla on kova vaalea 1-5 mm:n ympärys. Pohjalla voi olla keltaista liimamaista kuolleista kudoksista tullutta eritettä. Haavan\npaikka on useimmiten päkiä, isovarpaan pohja tai koukussa oleva vasaravarvas.\nHoitamaton haavauma voi levitä luuhun saakka. Tällöin puhutaan osteiitista eli\nluumädästä. Tämän oireita ovat paikallinen punoitus, turvotus ja kuumotus. Lisäksi\nvoi olla kuumetta. Pinnallisia neuropaattisia haavoja hoidetaan paikallishoidolla\nsekä kevennyskengällä. Paikallishoidossa käytössä ovat puhdistavat haavanhoitotuotteet, kuten Iruxol ja Aguacell. Syvempiä haavaumia kevennetään kipsihoidolla\n6-8 viikkoa, jossa kipsin aukko jätetään haavan kohdalle. Vaikeissa tulehduksissa\ntarvitaan antimikrobilääkitystä ja tarvittaessa verisuonikirurgin arviota. (IlanneParikka ym. 2011, 201–202.)\nIskeeminen jalka tulee tyypillisesti tyypin 2 iäkkäälle diabeetikolle. Iskemia eli hapenpuute johtuu puutteellisesta valtimoverenkierrosta. Se ilmenee jaloissa leposärkynä, iskeemisenä haavaumana tai alkavana kuoliona. Iskeeminen särky pahenee öisin jalan ollessa maatessa vaakatasoa ylempänä. Kipu helpottuu, kun jalkaa riiputtaa alaspäin. Se syntyy usein pienenkin kolhun tai iskun seurauksena. Se\non muodoltaan usein soikea ja syvyydeltään pinnallinen, keskellä voi olla musta\nkatealue ja haavasta tulee märkää harvoin. Musta kate on merkki kuoliosta. Iskeeminen jalka vaatii myös verisuonikirurgin arvion ja jalkojen verenkierron tutkimista alkuun varjoainekaikukuvauksella ja siten tarkemmalla angiorafialla. (IlanneParikka ym. 2011, 204.) Iskeemistä haavaa hoidetaan paikallishoitona kuivilla hoitotuotteilla, ja haavan kosteana pitäminen on haitallista. Neuropaattista haavaa\npidetään kosteana hoitotuotteilla ja sitä puhdistetaan myös mekaanisesti. (Käypähoito 2009.)\nTyypin 2 diabeetikon hoitoverkosto\nDiabeteksen hoito on moniammatillista, ja hoitoverkostoon kuuluu useita eri tahoja\nsekä yhteistyökumppaneita. Terveyskeskuksen diabeteshoitajien vastaanotto on\nkäytössä diabeetikoille, joilla on insuliinihoitoinen diabetes ja jotka pääsevät kotoa\nvastaanotolle. Vastaanottoon yhdistetään myös diabetekseen perehtyneen terveyskeskuslääkärin palvelut. Diabeetikot saavat hoitotarvikejakelusta insuliinin pistoneulat sekä verensokerin mittauslansetit ilmaiseksi. Joensuun kaupunki on tehnyt\nsopimuksen vaippojen ilmaisjakelusta Tenan kanssa, joten myös Tena kuuluu yhteistyökumppaneihin. Joensuun kaupunki on tehnyt maksusopimuksen tiettyjen\njalkahoitoa tekevien yrittäjien kanssa, jotka käyvät asiakkaiden kotona. Näistä kaikista hoitotahoista ja yhteistyökumppaneista löytyy yhteystiedot liitteenä olevasta\noppaastamme (liite3). Diabeetikolle on tiettyjä etuuksia, joita haetaan Kelan kautta,\nkuten hoitotukea ja lääkkeiden erityiskorvattavuutta.\nKelan erityiskorvattavuutta voi hakea verensokeria alentaville lääkkeille lääkärin\nkirjoittamalla B-lausunnolla, mikä toimitetaan Kelan toimistoon. Lausunnossa on\noltava tarkka selvitys diabeteksen toteamisajankohdasta sekä verensokeriarvoista.\nLausunnon on oltava erikoislääkärin tai muutoin potilasta pitkään hoitaneen lääkärin tekemä ja sairaalatutkimukseen perustuva. Vain osa tableteista on täysin erityiskorvattavia 100 %:n korvauksella. Peruskorvaus tarkoittaa 42 %:n korvattavuutta ja alempi erityiskorvaus 72 %:n korvattavuutta hinnasta, mihin sisältyy kolmen\neuron omavastuu. (Ilanne-Parikka ym. 2011, 226, 473.)\nKotihoito ja tyypin 2 diabetes\nKotipalvelu perustuu sosiaalihuoltolakiin (710/1982) ja kotisairaanhoito kansanterveyslakiin (66/1972). Kunta voi yhdistää ne kotihoidoksi, mikäli kunta tuottaa itse\nsosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon palvelut. Muille kunnille on järjestetty\nmahdollisuus järjestää kotihoito kotihoidon kokeilulakien mukaan. Tämä on kokeilu,\njoka on voimassa vuoden 2014 loppuun. Kunnan terveyskeskuksen vastuulla on\nkotisairaanhoidon järjestäminen, kotipalvelujen saannin päättää kotipalvelun esimies ja kotisairaanhoidon esimies päättää hoitotoimenpiteistä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012.)\nKotihoito on palvelukokonaisuus, jonka tarkoitus on mahdollistaa ihmisen turvallinen elämä kotona toimintakyvyn heikkenemisestä huolimatta. Se tarjoaa tukipalveluja, joita ovat muun muassa. ateria-, kuljetus- ja kylvetysapu unohtamatta sosiaalista vuorovaikutusta. (Ikonen & Julkunen 2007, 14–16.)\nKotihoidon palveluita tarjotaan nykyisin yhä iäkkäämmille henkilöille, joiden toimintakyky on heikentynyt. Puolet asiakkaista on 75–84 vuotiaita. Kotihoidon palveluita\nvoidaan tarjota myös vammaisille, psyykkisesti sairaille sekä päihdeongelmaisille.\nNaiset käyttävät kotihoidon palveluita miehiä enemmän. Kunnat määrittävät kotihoidon asiakkuuden kriteerit. Näin ollen kuntien asettamissa kriteereissä voi olla\npieniä eroja. Kotihoidon määrää voidaan säädellä asiakkaan tarpeiden mukaan.\nKotihoidon asiakasrakennetta voidaan kuvata asiakkaan luona tehtyjen käyntien\nperusteella. Asiakkaat, joiden luona käydään kaksi kertaa päivässä, kuvastaa suurta avun tarvetta. Arvion mukaan noin 40 käyntiä kuukaudessa on 26.8 prosentilla\nkotihoidon asiakkaista. (Ikonen & Julkunen 2007, 16; Luoma & Kattainen 2007, 18;\nTepponen 2009, 50.)\nKotihoidon merkitys ja asiakkuus\nKotihoidon tavoitteet ovat asiakaslähtöisiä, jolloin pyritään tarjoamaan kysyntää\nvastaavia palveluita. Tarkoituksena on tukea asiakasryhmien kotona ja palvelutaloissa selviytymistä mahdollisimman pitkälle. Kotihoidon idea on tukea asiakasta\npäivittäisissä toiminnoissa niin, että hän voi suoriutua niistä omaisten ja muiden\nauttajien tuella. Kotihoidon resurssien pienentyessä kodinhoitotehtävistä on luovuttu ja siirrytty henkilökohtaiseen hoitoon ja huolenpitoon. Kotihoidon palveluita voi\nsaada sairauden, heikentyneen toimintakyvyn tai vamman vuoksi. (Ikonen & Julkunen 2007, 16.)\nJoensuun kaupungin kotihoito\nJoensuun kaupungin kotihoidon tarkoitus on turvata kotona asuvien hoidon myöntämisen perusteet täyttävien asiakkaiden tarvitsemat sairaanhoito-, hoiva- ja huolenpitopalvelut. Kotihoidon palveluihin kuuluvat kotona asumista tukevat palvelut,\ntilapäinen kotihoito sekä säännöllinen hoiva ja huolenpitopalvelu. Tilapäinen kotihoito tarkoittaa lyhytaikaista hoiva- ja hoitopalvelua, jolla tuetaan asiakkaan senhetkistä elämän- ja terveydentilannetta. Säännöllinen hoiva- ja hoitopalvelu on toimintakykyä ylläpitävää ja kuntoutumista tukevaa kotihoitoa asiakkaan tarpeiden\nmukaisesti. Se toteutetaan hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti sopien palveluista yhteistyössä asiakkaan, omaisten sekä muiden hoitoon osallistuvien kanssa.\nLähtökohtana palveluille ovat asiakkaan kunnioittaminen ja turvallisuus, sekä palveluiden oikea-aikaisuus ja asiakkaan oikeus päättää omista asioistaan. Toimintaa\nohjaavat Joensuun kaupungin ikäpoliittinen strategia sekä valtakunnallinen ikäihmisen hoitoa ja palvelua koskeva laatusuositus. (Rieppo & Lähteenmäki 2012.)\nOpinnäytetyön tarkoitus on kehittää tyypin 2 diabeteksen hoitoa Joensuun kaupungin kotihoidossa. Opinnäytetyömme tehtävänä oli laatia Joensuun kaupungin kotihoitoon tyypin 2 diabeteksen hoitoa käsittelevä opaskansio. Opaskansio on helposti päivitettävissä, tiivis ja helppolukuinen tietopaketti, josta tieto löytyy nopeasti.\nOpaskansion tehtävänä on ohjata kotihoidossa työssä olevia lähihoitajia, kodinhoitajia ja sairaanhoitajia faktatiedon avulla mahdollisimman laadukkaaseen ja täsmälliseen tyypin 2 diabeteksen hoitoon.\nOpinnäytetyön toteutuksen kuvaus\nTekemämme opinnäytetyö on luonteeltaan toiminnallinen. Työ toteutettiin toimeksiantona Joensuun kaupungin kotihoidolle. Toiminnallinen opinnäytetyö on vaihtoehto tutkimukselliselle opinnäytetyölle. Opinnäytetyön ollessa toiminnallinen aiheen\non oltava työelämän tarpeista lähtöisin sekä ajankohtainen. Opinnäytetyön voi toteuttaa kohderyhmän tarpeen mukaan ohjeena, oppaana tai videona. Itse toiminnallinen tuotos voi olla ohjeistamista, opastamista tai järjestämistä. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9-10.)\nToteutustapana toiminnallinen opinnäytetyö\nToiminnallisen opinnäytetyön raportista on tarkoitus selvitä mitä, miksi ja miten on\ntehty. Työprosessista tulee ilmetä, kuinka ja minkälaisiin tuloksiin sekä johtopäätöksiin on päädytty. Raportissa oppija arvioi omaa oppimistaan ja tuotosta. Toiminnallisen opinnäytetyön toinen osio koostuu produktiosta eli itse tuotoksesta. Produktion tarkoitus on puhutella suoraan kohde- ja käyttäjäryhmää. Näin ollen siltä\nvaaditaan toisenlaista tekstuaalista ominaisuutta kuin opinnäytetyön raportilta.\n(Vilkka & Airaksinen 2003, 65.)\nElämäntaitoja opitaan asioita tekemällä. Kokemuksen ja toiminnan kautta syntyvä\noppiminen on tärkeää. Kun opetusta halutaan konkretisoida, toiminnallisuuden\nmerkitys korostuu, koska siinä oppiminen perustuu omiin kokemuksiin ja opiskelija\nsaa osaamistaan koskevan palautteen välittömästi. Tarkoituksenmukaista tutkimista tapahtuu harvoin, yleensä olemme vain mukana siinä. Kokiessamme asioita\nsyntyy uusia ajatuksia, näkökulmia, arvioita ja halua muuttaa maailmaa. (Vilkka &\nAiraksinen 2003, 7; Vuorinen 2001, 180.)\nMeillä oppiminen koulutuksen aikana on tapahtunut hyvin pitkältä tekemisen kautta. Myös opinnäytetyön toteutustapa oli luonnollista valita tästä syystä toiminnallisena ja käytännönläheisenä.\nSaimme idean diabeetikon hoidon ohjeistamiseen Joensuun kaupungin kotihoidolta syksyllä 2011. Toinen meistä työskentelee kotihoidossa läntisen kotihoidon yksikössä, ja tarve tuli esille käytännön työn kautta. Kotihoidolla ei ole tällä hetkellä\ndiabeteksen hoidon tiivistä ohjeistusta käytettävissä.\nDiabetes on erittäin moniulotteinen sairaus, ja hoito alkaa laaja-alaisesta osaamisesta monella alueella ihmisen kokonaisvaltaisuus huomioiden. Tämän vuoksi aiheiden valitseminen ja rajaaminen oli haastavaa. Valitsimme viitekehykseen ja tietoperustaan niitä aiheita, jotka ovat olennaisia kotihoidossa työskentelevien kannalta. Pidimme kuitenkin tärkeänä, että tietoa on monipuolisesti myös diabeteksesta\nja sen liitännäissairauksista sekä hoidon pääpiirteistä etenkin ikäihmisiin liittyen.\nOpaskansion suunnittelu ja toteuttaminen\nOpinnäytetyön toimintayksikön organisaation nimi on Joensuun kaupunki Sosiaalija terveyspalvelukeskus, Hoito- ja hoivapalvelut, Pohjoisen-keskustan kotihoito.\nTyöntekijöitä Pohjoisen-keskustan kotihoitoalueella on neljäkymmentä, joista neljä\nkeskustan alueella tällä hetkellä on noin 140. Hoito- ja hoivapalveluiden alaisuuteen kuuluu myös tehostettu palveluasuminen, vanhainkodit sekä sairaalahoito\nSiilaisella ja Kotilahdella. Yhteensä kotihoidon eri alueita on kuusi. Seitsemäs alue,\nKontiolahti, on liittynyt 1.1.2012 alkaen Joensuun ja Kontiolahden yhteistoiminnan\nmyötä. (Kurki 2013.)\nTyöyksikössä Pohjoisenkeskustan kotihoidon alueella kotihoidon alueella on sairaanhoitaja, joka on käynyt diabeteshoitajan erikoistumisopinnot. Opaskansion\nsuunnittelutyön alussa kävimme läpi aihealueet diabeteksesta, jotka olisi hyvä olla\nlopullisessa opaskansiossa työntekijöitä varten. Niistä aiheista läksimme hakemaan tietoa ja työstämään kirjallista tuotostamme. Työyksikön diabetekseen pe-\nrehtynyt sairaanhoitaja auttoi teoriatiedon tiivistämisessä prosessin eri vaiheissa.\nTällä tavoin pystyimme tuottamaan kotihoidon tarpeenmukaisen opaskansion.\nKirjallisten ohjeiden tekoon ei ole yhtä oikeaa ohjetta. Jokaisen yksikön on itse kehitettävä oma tapansa tehdä ohjeita. Hyvän opaskansion tarkoitus on palvella juuri\nkyseessä olevan yksikön henkilökuntaa ja asiakkaita, joita varten ohje on tehty.\nOhjeessa suositaan kirjoitustapaa, missä tärkein asia käsitellään ensin, vain näin\nalun lukeneetkin voivat saada tietoonsa kaiken olennaisimman. (Torkkola, Heikkinen & Tiainen, 2002, 34, 39.)\nHyvän ohjeen luonteeseen kuuluu puhutella ihmistä silloin ohje sisältää käytännön\ntoimintaohjeita. Yksiselitteiset, tutut ja konkreettiset termit ovat toimivimpia. Ohjeen\nei ole tarkoitus pelotella, vaan antaa totuudenmukaista ja olennaisinta tietoa. (Liimatainen, Hautala & Perko 2005, 50–51.)\nHyvä opas sisältää terveystavoitteen. Oppaan tavoitteena on saada lukija heti ymmärtämään, mihin terveysasiaan aineisto liittyy ja sisäistämään, mihin aineistolla\npyritään. Tavoitteen ollessa selkeä mahdollistuu sisällön rajaaminen ja asioiden\nesittäminen lyhyesti sekä ytimekkäästi. Kirjallisen painoasun tulee olla siisti ja tekstiltään virheetön. Kirjallisen ohjausmateriaalin kokonaisuuteen voidaan vaikuttaa\nesimerkiksi kirjainten koolla ja tekstin asettelulla. (Parkkunen, Vertio & KoskinenOllonqvist, 2001, 10, 15.)\nOppaasta tuli kansio, joka sisältää tulostettavissa olevia sivuja A4-koossa ja ne on\nlaitettu muovitaskuihin. Kannessa on työn nimi ”Tyypin 2 diabeteksen opas-kansio\nJoensuun kaupungin kotihoitoon”. Kansion alkuosassa on sisällysluettelo. Siinä\nesitellään, missä järjestyksessä sivut kansion sisällä ovat ja mitä sivut sisältävät.\nSisällysluettelon ansiosta kansion käyttäjä löytää haluamansa nopeasti. Yhdelle\nsivulle tulee yksi asiasisältö. Väritys kansion sisällä on mustavalkoinen, ja taulukoissa käytetty tehosteväri on punainen. Kirjaisintyyli on Batang ja kirjainten koko\npääotsikoissa 18, pienemmissä otsikoissa 16 ja itse tekstissä 12. Tärkeimmistä\nasioista olemme koonneet luetteloita ja taulukoita. Tämä helpottaa asioiden poimimista tekstin sisältä ja lisää luettavuutta. Kuvat ovat meidän omia ja ne ovat värillisiä. Kuvien tuominen työhön antaa työlle lisää ilmettä ja herättää mielenkiintoa.\nTietojen lisääminen tulostettaville sivuille on mahdollista, sillä opas tulee olemaan\nmyös sähköisessä muodossa.\nOppaassa käsitellään tyypin 2 diabeteksen hoitoon liittyviä keskeisiä asioita. Teksti\non tehty ulkoasultaan selkeäksi lukea. Lähdeviitteet on listattu lähdeluetteloksi loppuun. Tämä helpottaa tekstin luettavuutta. Opas on tehty opinnäytetyössä käytetyn\ntietoperustan pohjalta. Apuna olemme käyttäneet aiheeseen liittyvää kirjallisuutta.\nSisältöä on kehitetty, korjattu ja muokattu pitkin prosessia. Näin olemme pyrkineet\nmahdollisimman selkeään ja hyvään kokonaisuuteen.\nOpinnäytetyön alkuvaiheessa huomasimme tyypin 2 diabeteksesta löytyvän tietoa\npaljon. Olemme myös huomanneet, kuinka kaikki lähteet vievät aina samaan ihmiseen, diabetesasiantuntijaan Ilanne-Parikkaan. Sen vuoksi olemme suurelta osin\nkäyttäneet lähteenä hänen kirjallisuuttaan. Osittain tämä on tuottanut ongelmia ja\nOpinnäytetyömme sisältää paljon jo entuudestaan tuttua tietoa. Asioiden kertaamisella on kuitenkin aina arvonsa, ja se on merkityksellistä. Unohtuneita asioita palautuu mieleen, ja uusia asioita oppii. Opinnäytetyön työstäminen oli helppoa, koska aihe koskettaa molempien työnkuvaa hyvin läheisesti. Opinnäytetyön kautta\nvoimme syventää tyypin 2 diabetesosaamistamme ja tämä vaikuttaa suoraan ammatilliseen kasvuumme.\nOpaskansion tekeminen onnistui mielestämme hyvin. Opaskansion ideointi syntyi\nnopeasti ja oli selkeää. Itse toteutus oli helppo, koska eriäviä mielipiteitä ei välillämme ollut. Olimme samaa mieltä asiasisällöstä ja oppaan ulkonäöstä. Opaskansiota oli mielenkiintoista ideoida ja tehdä Valmis opaskansio vastaa odotuksiamme.\nSiitä tuli selkeä ja tiivis kokonaisuus.\nJoensuun kotihoidosta saatu palaute on ollut positiivista. Positiivisen palautteen\nansiosta oli hyvä jatkaa opaskansion tekoa. Positiivinen palaute kannusti jatkamaan opaskansion tekoa. Tekstityyliksi olisimme halunneet kokeilla jotain persoonallisempaa, mutta palaute oli, että luettavuus huononee. Lopputulokseen toimeksiantaja on ollut tyytyväinen. Erityisesti taulukot helpottavat arjen työtä, koska niistä\non helppo tarkistaa käytännön asioita.\nAikataulujen luominen toi omat haasteensa. Onnistuimme siinä kuitenkin loppujen\nlopuksi hyvin, vaikka välillä se tuntui mahdottomalta. Olemme tyytyväisiä omaan\norganisointi- ja priorisointikykyymme. Edellä mainitut taidot ovat kehittyneet ideasta\nopinnäytetyöksi matkan aikana. Näille taidoille on tulevaisuudessakin käyttöä.\nOlemme oppineet siis muutakin kuin tyypin 2 diabeteksen sairautena ja sen hoidon.\nLopuksi haluamme kiittää kaikkia niitä ihmisiä, jotka ovat kulkeneet vierellämme\ntukien, kannustaen ja rohkaisten opinnäytetyötä tehdessämme. Suuri kiitos kuuluu\ntyöyhteisöjemme jäsenille joustavuudesta ja motivoinnista, joita ilman matkamme\nopinnäytetyön aikana olisi ollut kivisempi. Toki kiitämme myös toisiamme. Säilyköön tämä muistona ystävyydestämme.\nEettistä tarkastelua kestävässä tutkimuksessa on huomioitu rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus sekä niiden noudattaminen. Tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmät on valittu niin, että ne kestävät eettistä tarkastelua ja ne voidaan julkaista avoimesti. Kunnioitusta tulee osoittaa muiden tekemiä töitä kohtaan ja saavutuksia arvostaa. Eettisiä näkökulmia tulee tutkimuksen aikana huomioida ja epärehellisyyttä välttää. Toisten tekstien kopiointi on kiellettyä ja tuloksia ei yleistetä\nilman kritiikkiä. Toisille tutkijoille tulee antaa arvoa, eikä heidän tuotoksiaan saa\nvähätellä. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 25–27; Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2002, 1-5.)\nLaadullisen tutkimuksen laatukriteerien avulla voidaan arvioida toiminnallisen tutkimuksen luotettavuutta. Laadullisen tutkimuksen raportissa on tärkeää kuvata\nmahdollisimman tarkasti ja totuudenmukaisesti, miten työ on edennyt ja miten on\npäädytty saatuun tuotokseen. (Hirsijärvi ym. 2009, 231–232.) Tutkimuksessa pyritään siihen, että tieto on mahdollisimman luotettavaa. Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan arvioida esimerkiksi siirrettävyyden avulla. Siirrettävyydellä tarkoitetaan tutkimustulosten samankaltaisuutta muualla vastaavissa tilanteissa.\n(Kylmä & Juvakka 2007, 127–128.)\nLähteiden valinnassa tulee olla kriittinen ja vastuullinen. Huomiota tulee kiinnittää\nkirjoittajan arvovaltaisuuteen sekä tunnettavuuteen. (Hirsjärvi ym. 2009, 113.)\nVaikka tämän opinnäytetyön tuotos ei ole tutkimus, toiminnallisen opinnäytetyön\ntulee sisältää hyviä tieteellisiä käytäntöjä. Opinnäytetyötä tehdessämme pyrimme\nkäyttämään mahdollisimman tuoreita lähteitä, mikä lisää työmme luotettavuutta.\nTyötä tehdessämme olemme huomanneet eri lähteiden antavan saman tiedon,\nmutta eri tavalla ilmaistuna. Tämä kertoo tiedon tuoreudesta ja luotettavuudesta.\nOlemme käyttäneet samaa tietoa muokkaamalla sen omaksemme. Näin asia ei\nmuutu, mutta emme syyllisty plagiointiin. Lisäämme luotettavuutta kiinnittämällä\nhuomiota lähdeviitteiden oikein merkitsemiseen noudattaen oppilaitoksen ja kirjallisuuden antamia ohjeita. Käyttämämme lähteet ovat olleet tuoreita 2000 luvulta\nolevia, suurin osa lähteistä on vuosilta 2010–2012. Olemme käyttäneet paljon käypähoito-suositusta, koska myös monet lääkäreiden kirjoittamat artikkelit ovat viitanneet käypähoitoon sekä sen laaja-alaisen erikoislääkäreistä koostuvan tekijäjoukon vuoksi. Käyttämämme artikkelit ovat tieteellisistä lehdistä, ja kirjoittajat ovat\naiheeseen erikoistuneita lääkäreitä. Käyttämiemme lähteiden valintaan on vaikuttanut hoitotieteellinen näkökulma.\nOpinnäytetyön hyödynnettävyys ja kehittämismahdollisuudet\nOpaskansio jää Joensuun kaupungin kotihoidon käyttöön ja he hyödyntävät sitä\ntyypin 2 diabeteksen hoidossa. Joensuun kaupungin kotihoito voi tulevaisuudessa\nmuokata ja pitää ajan tasalla opaskansiota. Tallenne opaskansiosta jää kotihoitoon\nsähköisessä muodossa, joten tietojen päivitys on helppoa. Opinnäytetyönä tehtävää opaskansiota voi jakaa myös koko Joensuun kaupungin kotihoidon alueelle,\nmikä käsittää myös vaarakunnat. Opinnäytetyön toinen tekijä työskentelee kotihoidon läntisessä yksikössä jatkossakin. Hän tulee lisäämään opaskansioon lisämateriaalia, esimerkiksi Diabetesliiton tekemiä opaslehtisiä aiheeseen liittyen pistospaikkojen valinnoista sekä eri insuliinimuodoista.\nTyypin 2 diabetesta koskevat hoitosuositukset voivat vuosien varrella muuttua uusien tutkimusten myötä. Myös moni kulttuurillisuuden lisääntyessä opinnäytetyötämme voisi kehittää tekemällä esimerkiksi omahoidon ohjeen tyypin 2 diabetesta\nAbsetz, P. 2002. Ikihyvä-ryhmät elintapojen muuttamiseksi. Ryhmänvetäjien\nkoulutuspäivä 4.12.2002. Helsingin yliopiston aikuiskoulutuskeskus\nAnttila, K., Hirvelä, M., Jaatinen, T., Polviander, M. & Puska, E-L. 2005.\nSairaanhoito ja huolenpito. Helsinki: WSOY\nAro, A. 2008. Ikäihmisen aliravitsemus on yleistä: hoitohenkilökunnan koulutus auttaa ravitsemushäiriöiden tunnistamisessa ja torjumisessa. Diabetes ja\nlääkäri 37 (5), 7-10.\nDEHKO. 2000-2010. 2000. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma.\nSuomen Diabetesliitto ry. Tampere: Gummerus oy.\nErikson, J. & Laine, M. 2012. Tyypin 2 diabetes – mitä lääkkeeksi? Suomen lääkärilehti 67 (1-2), 41–45.\nFranssila-Kaalunki, A. 2008. Iäkkään diabeetikon sokeritasapainon hoito. Diabetes\nja lääkäri 37 (5), 18.\nHaapa, E., Huhtanen, J., Ilanne-Parikka, P. & Kokkonen, L. 2000. Ikäihmisen diabetes. Jyväskylä: Gummerus.\nHeinonen, L. 2003. Terveyttä edistävä syöminen. Teoksessa P. Ilanne-Parikka, T.\nKangas, E.A. Kaprio, & T. Rönnemaa (toim.) Diabetes. Hämeenlinna:\nKaristo Oy, 95 – 123.\nHirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. 2008. Tutki ja kirjoita. Helsinki: Tammi\nIivanainen, A., Jauhiainen, M. & Pikkarainen, P. 1998. Sisätauti - kirurginen hoito ja\nhoitotyö. Helsinki: Kirjayhtymä Oy, 1998. 346–350.\nIkonen, E.-R. & Julkunen, S. 2007. Kehittyvä kotihoito. Lähihoito. Helsinki: Edita\nIlanne-Parikka, P. 2012. Tyypin 2 diabeetikon haastavahoito. Diabeteskoulutus. 57.9.2012. Diabetesliitto.\nIlanne-Parikka, P., Rönnemaa,T., Saha, M-T.& Sane,.T (toim.) 2011. Diabetes.\nIslab, Itä-suomen laboratoriokeskuksen liikekuntayhtymä, 2013. web ohjekirja .\nKurki, S. 2013. Kotihoidon alue-vastaava. Joensuun kaupunki, Hoiva- ja hoitopalvelut. Suullinen haastattelu. 4.2.2013.\nKyngäs, H. & Kääriäinen, M. 2005. Käsiteanalyysin ohjaus-käsitteestä. Hoitotiede\nKäypähoito. 2011. Diabetes. Käypähoito-suositus.\nKäypähoito. 2009. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypähoito-suositus.\nLiimatainen, L., Hautala, P. & Perko, U. 2005. Potilasohjausta kehittämässä. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto.\nLuoma, M.-L. & Kattainen, E. 2007. Asiakasrakenne. Teoksessa Heinola, R. (toim.)\nAsiakaslähtöinen kotihoito. Opas ikääntyneiden kotihoidon laatuun.\nSTAKES. Helsinki: Gummerus.\nMaattola, R. & Salin, T. 1999. Kotihoidossa olevien vanhusten lääkehoidon ohjaus\nhoitotyöntekijöiden kuvaamana. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos.\nMustajoki, P. & Kaukua, J. 2008. Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Duodecim.\nParkkunen, N., Vertio, H., & Koskinen-Ollonqvist, P. 2001. Terveyden suunnittelun\nja arvioinnin opas. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisusarja\n7/2001. Helsinki: Terveyden edistämiskeskus.\nPekkonen, L. & Nikkanen,P. 2007, Diabeteksen hoito sairaspäivinä. Sairaanhoitajan käsikirja. Duodecim: Helsinki.\nPohjois-Karjalan kansanterveydenkeskus. 2012. Tietoa tyypin 2 diabeteksesta.\nPoskiparta, M. 2006. Jaettu päätöksenteko potilasohjauksessa. Sairaanhoitaja 79\nRieppo, E. & Lähteenmäki, K. 2012. Ikäihmisenkotihoidon palvelujen myöntämisen\nperusteet. Joensuun kaupunki.\nRintala, T. - M., Kotisaari, S., Olli, S. & Simonen, R.(toim.), 2008. Diabeetikon hoidon ohjaus. Helsinki: Tammi.\nSaraheimo, M. & Vaden, A. 2011.Tyypin 2 diabeteksen insuliini hoito. Suomen\nLääkärilehti 66 (37), 2667–2672.\nSuomen Diabetesliitto Ry. 2009. Tyypin 2 diabetes – opas aikuistyypin diabeetikolle. Jyväskylä: Gummerus.\nSundel, J. 2011. Lihasvoimaharjoittelu on liian vähän käytetty täsmälääke lihavuudessa ja vanhuudessa. Duodecim. 127 (4), 337.\nSosiaali- ja terveysministeriö. 2012. Kotihoito tukee kotona selviytymistä. Sosiaalija terveyspalvelut.\nTepponen, M. 2009. Kotihoidon integrointi ja laatu. Kuopion yliopistolaitos. Väitöskirja.\nTiikkanen, A. 1994. Vanhusten muistitoiminnot ja suoriutuminen kotisairaanhoidossa. Tampereen yliopistolaitos. Pro gradu -tutkielma.\nTuomi, T. 2007. Näin hoidan: Aikuistendiabetes. Duodecim.123, 1458.\nTutkimuseettinen neuvottelukunta. 2002. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausten käsitteleminen.\nVuorinen, I. 2001. Tuhat tapaa opettaa. Tampere: Resurssi.\nWesterbacka, J. 2010. Diabeteksen uudistettu Käypä hoito-suositus vastaa yksilöllisen hoidon vaatimuksiin. Diabetes ja lääkäri 39 (1), 27.\nWord Health Organization. 2010. Global recommendations on physical activity for\nTyypin 2 diabeetikon hoitoseurannan laboratoriokokeita\nB-HbA1c: Näyte otetaan 4 ml edta putkeen. Tutkitaan diabeteksen hoitotasapainon\nseurannassa. Tavoitetasoruokavalio seurannassa on alle 42mmol/l, lääkehoidon\naikana alle 47mmol/l, insuliinihoidossa alle 53 mmol/l. (islab web ohjekirja.) HbA1c\neli sokerihemoglubiini kuvastaa pitkäaikaista ja keskimääräistä verensokeripitoisuutta. Tyypin 2 diabeetikoilta seurataan hyvässä hoitotasapainossa 3-6 kuukauden välein, ja jos hoitotasapainoa ei ole saavutettu niin 2-4 kuukauden välein tai\nP-Alat- verinäyte otetaan 3 ml:n li-hepariini-geeliputkeen. Viitearvot naisilla 10–45\nU/l, miehillä 10–75 U/l. Pitoisuus maksassa kaikkein suurin. (Islab 2013.)\nU-Alb/Kre: Otetaan lisäaineettomaan 4 ml:n virtsaputkeen keskivirtsasta. Tutkitaan\nalbumiinin ja kreatiniin suhdetta virtsassa. Näytettä käytetään diabeettisen nefropatian seulannassa. Näyte laitetaan heti jääkaappilämpötilaan, jossa se säilyy enintään 3 vuorokautta. Näyte voidaan kuljettaa huoneen lämpöisenä laboratorioon, jos\nse toimitetaan näytteenottopäivänä Viitearvo on positiivinen, kun naisilla yläraja 3.5\nja miehillä yläraja 2.5 ylittyy. (Islab 2013.)\ncU- Alb: Yövirtsan keräys mikroalbuniinurian selvittämiseen alkavan nefropatian\ntoteamiseksi. Keräys kestää vähintään 6 tuntia. Keräyksen alussa potilas tyhjentää rakkonsa ja merkitsee kellonajan ylös. Tästä lähtien kaikki erittyvä virtsa kerätään yhteen keräysastiaan. Kun potilas tyhjentää rakkonsa viimeisen kerran keräysastiaan, merkitään keräyksen lopetusaika muistiin. Virtsa-astia säilytetään + 4\nC:ssa koko keräyksen ajan. Hyvin sekoitettua virtsaa lähetetään laboratorioon 4 ml\nlisäaineettomassa virtsaputkessa. (Islab 2013.)\nP-K: otetaan 3 ml hepariinigeeliputkeen. Plasman kaliumpitoisuutta tutkitaan elektrolyytti ja nestetasapainon seurannassa. Matalia arvoja esiintyy kaliumin kulkeutuessa soluihin esimerkiksi insuliinihoidossa sekä elimistön menettäessä kaliumia\nesimerkiksi oksennettaessa, ripuloidessa ja diureettihoidon aikana. Kohonneita\narvoja esiintyy solunsisäisen kaliumin kulkeutuessa poispäin esimerkiksi asidoosissa sekä kaliumin kertyessä elimistöön esimerkiksi munuaisten vajaatoimin\nnassa. Viitearvot kaikilla ovat alaraja 3.4 mmol/l sekä yläraja 4.7 mmol/l. (Islab\nP- Na: Otetaan 3 ml:n hepariinigeeliputkeen. Plasman Natrium arvoa tutkitaan\nelekrolyytti- ja nestetasapainon seurannassa. Hyponatremiaa voi esiintyä munuiassairauksissa, ketonuriassa, oksentelun ja ripuloinnin seuraksena. Hypernatremiaa voi esiintyä runsaan hikoilun ja ripulin sekä häiriintyneen virtsan tuotoksen eli vesitystaudin seurauksena. Viitearvojen ala-raja kaikilla on 137 ja yläraja 144. (Islab 2013.)\nP- Krea: Otetaan 3 ml:n hepariinigeeliputkeen. Plasman kreatiniiniarvoa käytetään munuaisten tutkimisessa. Viitearvojen ala-raja naisilla on 50 ja yläraja 90\nsekä miehillä alaraja 60 ja yläraja 100 umol/l. (Islab 2013.) Näytteestä tutkitaan\nmunaisten kykyä poistaa kuona-aineita. Jos arvo on yli 110 mikromoolia/l se\nviittaa munaisten vajaatoimintaan ja vaatii lisätutkimuksia. (Ilanne-Parikka.\nP-B-12-vit: Otetaan 3ml:n hepariinigeliputkeen. Tutkitaan elimistölle välttämättömän B-12 vitamiinin puutostilojen selvittämisessä Puutostilat aiheuttavat\nanemiaa sekä neurologisia oireita. Puutostilojen syynä voi olla huonontunut\nimeytyminen, puutteellinen saaminen tai lisääntynyt tarve. Viitearvot kaikilla\novat alaraja 140 ja yläraja 490. (Islab 2013.)\nfp-Kol: otetaan plasman paastonäytteenä 3 ml hepariinigeeli putkeen. Tutkitaan\nkorkeidenrasva-arvojen seurannassa. Viitearvo on alle 5.0 mmol/l. (Islab 2013.)\nfp-Kol-HDL: Otetaan plasman paastonäytteenä 3 ml:n hepariinigeeliputkeen.\nTutkitaan veren rasva-arvojen seurannassa. Matalat arvot ovat riskitekijä ateroskleroosille sekä sydäninfarktille. Matalia arvoja esiintyy diabeetikoilla ja ylipainoisilla. Tavoitearvo on kaikilla yli 1 mmol/l. (Islab 2013.)\nfp-Kol - LDL: Otetaan plasman paastonäytteena 3 ml:n hepariinigeeliputkeen.\nTutkitaan veren rasva-arvojen seurannassa. Korkeat arvot ovat riski eterosklereoosille ja sydäninfarktille. Tavoitearvo kaikille alle 3mmol/l. (Islab 2013.)\nEKG: EKG mittaa sydämen supistumista sääteleviä sähköimpulsseja. Sähköimpulssi saa alkunsa noin kerran sekunnissa sydämen eteisen seinämän solmukkeesta, josta se leviää ensin sydämen eteisiin ja sitten kammioihin. EKG laite\npystyy lukemaan herkät sähkövirtaukset iholta, jolloin ne piirtyvät käyränä paperille. EKG:ssa on 12 eri kanavaa. Kuusi niistä mittaa sähköimpulsseja raajoihin\nja kuusi rintaan kiinnitetyistä elektrodeista. Elektrodien sijainti vaikuttaa käyrän\nmuotoon, joten niiden paikat on määrätty hyvin tarkkaan. Eri puolille sijoitetut\nelektrodit rekisteröivät sydämen toimintaa eri puolilta. (Mustajoki & Kaukua\nTYYPIN 2 DIABETEKSEN\nSivu 2 (18)\nTYYPIN 2 DIABETEKSEN OIREET JA LIITÄNNÄISSAIRAUDET\nDIABETEKSEN HOIDON SEURANTA JA TUTKIMUKSET\nAKUUTTIKOMPLIKAATIOT JA NIIDEN HOITO\nJALKAONGELMAT JA NIIDEN HUOMIOIMINEN\nDIABEETIKON HOITOVERKOSTON YHTEYSTIETOJA\nLIITE 1 MNA eli Mini Nutritional Asessmen\nLIITE 2 Liikuntapiirakka yli 65-vuotiaille\nSivu 3 (18)\nTässä opaskansiossa käsittelemme tyypin 2 diabetesta.\nDiabetes on aineenvaihdunnan häiriö. Se voidaan todeta kohonneesta veren glukoosipitoisuudesta. Diabeteksessa insuliinihormoni puuttuu tai sen toiminta on häiriintynyt. Valtimot voivat ahtautua herkemmin johtuen\nrasva – ja valkuaisaineiden aineenvaihdunnan häiriintymisestä. Diabetes jaetaan kahteen eri tyyppiin, tyypin 1 ja 2 diabetekseen.\nOppaassa tuodaan esille tyypin 2 diabeteksen oireita ja\nliitännäissairauksia, hoidon tavoitteita sekä tyypin 2\ndiabeteksen hoitoa. Opaskansio on tehty Joensuun\nkaupungin kotihoidon työyhteisön toiveiden mukaisesti.\nSivu 4 (18)\nTYYPIN 2 DIABETEKSEN OIREET JA\nTyypin 2 diabetes on salakavala sairaus, joka voi kehittyä pitkän ajan kuluessa. Oireet ilmaantuvat vasta, kun diabetes on liian kauan hoitamattomana. Huono hoitotasapaino diabeteksen hoidossa aiheuttaa ärtyneisyyttä, jalkasärkyjä, näkökyvyn heikentymistä, tulehduksia virtsateissä sekä\niholla. Väsymystä ja infektioille altistumista ilmenee myös, sillä insuliininpuute elimistössä on heikentänyt sokerin polttamista. Janon tunne, laihtuminen, energian hukka, elimistön kuivuminen ovat myös diabeteksen\noireita. Nämä oireet johtuvat sokerin erittymisestä virtsaan, mikä aiheuttaa virtsan määrien kasvun.\nVirtsaamisen tarve kasvaa ja määrät lisääntyvät (hoitamaton\nLaihtuminen, energian hukka ja elimistön kuivuminen\nJalkasäryt (taustalla voi olla mm. neuropatia)\nNäkökyvyn heikentyminen (taustalla voi olla mm. retinopatia)\nTulehdukset iholla ja virtsateissä\nHuono sokeritasapaino altistaa liitännäissairauksille. Niiden syntyä voidaan välttää pitämällä sokeritasapaino hyvänä. Koska diabetesta voi sairastaa kauan tietämättään, on mahdollista, että lisäsairaudet ovat puhjenneet jo ennen diabeteksen toteamista.\nRetinopatia eli silmänpohjan verkkokalvon muutos (syntyyn\nvaikuttaa korkea verenpaine, korkea verensokeri, tupakointi)\nNefropatia eli munuaisten toimintavajaus (altistavat tekijät\novat korkea verenpaine, korkea verensokeri, tupakointi)\nNeuropatia eli diabeteksen seurauksena syntyvät hermomuutokse\nSivu 5 (18)\nTYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDON\nYleiset numeraaliset tavoitteet jotka ohjaavat diabeteksen oikeassa hoidossa:\nPaastoverensokeri 4-6 mmol/l, aterian jälkeen 8 mmol/l\nHbA1c (pitkäaikaissokeri) <6,5–7,0 % eli 42 -53 mmol/l\nKokonaiskolesteroli < 4,0 - 4,5 mmol/l\nLDL (huono kolesteroli) < 2,0–2,5 mmol/l\nHDL (hyvä kolesteroli) > 1,1 mmol/l\nVerenpaine 130/80 mmHg tai alle\nVyötärön ympärys naiset: 80–90 cm, miehet: 90–100 cm\nIkäihmisillä diabeteksen hoidon päätavoitteet ovat oireettomuus, hyvä\nelämänlaatu sekä diabeteskomplikaatioiden ehkäisy. Ikäihmisen diabeteksen hoidossa kiinnitetään huomiota kokonaisvaltaisuuteen, muiden kroonisten sairauksien hoitamiseen sekä liitännäissairauksien ehkäisyyn ja\nhoitoon. Yleiset numeraaliset tavoitteet ohjaavat hoitoa oikeaan suuntaan ja ovat päämääränä. Lääkäri sekä diabeteshoitaja määrittävät tavoitteet yksilöllisesti potilaan kanssa vuosittaisella tarkistuskäynnillä. Tavoitteiden asettamisessa on tärkeätä, että diabeetikko itse on mukana\nhoitonsa ja tavoitteiden suunnittelussa. Ikäihmisillä, joilla on monia kroonisia perussairauksia, voidaan numeraalisista tavoitearvoista sopia yksilöllisesti.\nPaastoverensokeri < 10 mmol/l\nHbA1c (pitkäaikaissokeri) < 9 % eli 74mmo/l\nVerenpaine 150/85 mmHg\nTärkeä osa ikäihmisen hoitoa on hoidon ohjaus. Ohjauksen epäonnistumiseen voivat vaikuttaa muistamattomuus, kuulon ja näön heikentyminen.\nOhjaustilanne tulisi räätälöidä yhdessä omaisten kanssa huomioiden vanhuksen omatoimisuuden aste.\nSivu 6 (18)\nElintapa muutoksilla on suuri merkitys diabeteksen hoidossa. Diabetesta\nsairastavan henkilön tulee itse sitoutua hoitoonsa. Terveydenhuollon\nammattilaisen tehtävä on suositusten antaminen, tiedon ja vaihtoehtojen\ntarjoaminen. Kun ihminen sairastuu tyypin 2 diabetekseen, tulee ensimmäiseksi antaa hänelle elintapaohjausta.\nHoitajan tehtävä on motivoida asiakasta liikkumaan sellaisin keinoin että\nsiitä voisi muodostua asiakkaalle elintapa. Liikunnan suunnittelussa tulee\nhuomioida liikuntakyky, tavoitteet ja riskit. Toisin sanoen suunnitelma\ntehdään yksilöllisesti. Ohjenuorana voidaan kuitenkin pitää yleisiä suosituksia. Iäkkäiden tulisi harrastaa kuntosaliliikuntaa kaksi kertaa viikossa,\nharjoitteiden myötä lihasmassa suurenee ja rasvakudos pienenee. Lihasvoima harjoittelua pidetään vanhuuteen liittyvän lihaskadon tärkeimpänä\nhoitomuotona. Tällä ehkäistään myös luun haurastumista.\nLiikunnan positiiviset vaikutukset näkyvät myös:\nSokeri ja rasva-aineen vaihdunnan arvoja parantavasti\nJaksamista ja mielialaa kohottavasti\nTupakoimattomuus on eduksi diabeteksen hoidossa. Tupakoinnin haittavaikutuksia ovat:\nverisuonten supistuminen ja kalkkeutuminen\nmunuaisten lieväasteiset muutokset\nSäännöllinen ateriarytmi parantaa ruokamäärien hallittavuutta. Pienin\nmuutoksin tehdyt ravintotottumukset ovat pitävämpiä. Syömisen mukavuutta ei tule unohtaa sairastumisen myötä. Jos diabetesta hoidetaan\nlääkkeettömästi, terveellisen ruuan merkitys kasvaa.\nSivu 7 (18)\nHiilihydraatteja 45–60 % kokonaisenergiasta. Niitä saadaan\nhedelmistä, marjoista, juureksista, vihanneksista, viljatuotteista sekä sokerista.\nRasvoja enintään 35 %. Suositaan tyydyttymättömiä rasvoja,\njoita saadaan ruokaöljystä.\nSuolaa 6 grammaa päivässä.\nProteiineja 10–20 % kokonaisenergiamäärästä. Niitä saadaan\nkananmunista, lihasta, kalasta ja maitotuotteista.\nDiabeetikot tarvitsevat myös B12-vitamiinia, jota saadaan\nmaitotuotteista, kalasta ja lihasta.\nTyypin 2 diabetesta sairastavien iäkkäiden ihmisten kohdalla tulee riittävään energian saantiin kiinnittää huomiota. Laihduttamista tulee kyseenalaistaa. Iäkkäillä energian puute aiheuttaa lihaksen katoamista, eikä\nsuinkaan rasvan. Tämän seurauksena fyysinen suoriutumiskyky alkaa\nkärsiä ja kognitiiviset toiminnot heikentyä. Iäkkäiden ravitsemustilan\nseurantaan voidaan käyttää MNA eli Mini Nutritional Asessment ravitsemustestiä.\nSivu 8 (18)\nLääkehoito aloitetaan usein jo taudin toteamishetkellä. Sen tarkoituksena\non päästä mahdollisimman lähelle normaalia sokeritasapainoa liitännäissairauksien ja komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Lääkehoito ei koskaan\nkorvaa hyvää elintapahoitoa, kuten lihavuuden hoitoa, hyvää ruokavaliota\nja liikuntaa. Tehokasta elintapahoitoa kokeillaan 1-3 kk. Sen jälkeen siirrytään lääkehoitoon, jos pitkäaikaissokeri HbA1c on edelleen yli viitearvojen ja paastoverensokeri on yli 6 mmol/l.\nTyypin 2 diabeteksen hoidossa yleisin ja ensisijainen tablettimuotoinen\nlääke on metformiini. Metformiini estää maksan sokerituotantoa ja vähentää sokerin imeytymistä suolistossa. Verensokeri ei kuitenkaan laske liian\nalas, koska metformiini ei lisää haimassa insuliinin eritystä. Sen kauppanimiä ovat Diformin Retard, Metforem ja Glucophage. Metformiini erittyy munuaisten kautta. Metformiini ei sovi munuaisten vajaatoimintaa sairastaville.\nMETFORMIININ KÄYTÖN AIKANA HUOMIOON OTETTAVA:\nLääke otetaan aterian yhteydessä vatsavaivojen välttämisek\nHoidon alussa voi esiintyä vatsa oireita, ripulointia, ruokahaluttomuutta ja metallin makua suussa.\nJodipitoiset aineet voivat aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. Lääkitys täytyy keskeyttää ennen jodipitoiseen röntgenvarjoainekuvaukseen menoa, joko ennen tutkimusta tai viimeistään tutkimus ajankohtana. Lääkitystä voidaan jatkaa aikaisintaan 48 tunnin kuluttua tutkimuksen jälkeen.\nLääkitys on keskeytettävä 48 tuntia ennen suunniteltua leikkausta. Lääkitystä jatketaan aikaisintaan 48 tunnin kuluttua\nleikkauksen jälkeen, kun munuaisten toiminta on todettu\nMunuaistilannetta on seurattava säännöllisesti. Kreatiniini\nsekä eGFR otetaan vähintään kerran vuodessa potilailta, joiden munuaistoiminta on normaali. Iäkkäillä sekä niillä, joilla\nkreatiniiniarvot ovat lähellä ylä rajaa 2-4 kertaa vuodessa\nVatsataudissa metformiini tauotetaan\nB12-vitamiinia seurataan kerran vuodessa.\nSivu 9 (18)\nInsuliinihoitoon siirrytään tyypin 2 diabeetikolla, jos tablettimuotoinen\nlääkehoito ja siihen yhdistettynä tehokas elintapahoito ei ole tuottanut\ntoivottua tulosta, sekä pitkäaikaisverensokeri on yli 53 mmol/l. Insuliinihoito voidaan aloittaa myös jo heti tyypin 2 diabeteksen toteamishetkellä,\njos pitkäaikaisverensokeri on reilusti yli viitearvojen 63-85mmol/l. Insuliini hoidon tavoitteena on verensokeriarvojen pitäminen mahdollisimman\nlähellä normaalia, ilman vakavia hypoglykemioita.\nDiabeetikon ohjaus on tärkeää insuliinihoidon aloituksessa. Ohjauksessa\nkerrataan hoidon tavoitteita, painon hallinnan sekä elintapojen merkitystä.\nDiabeetikon kanssa keskustellaan insuliinihoidon aloittamisen peloista\nsekä hypoglykemioista. Pistopaikat sekä turvallinen pistäminen ohjataan\nmahdollisuuksien mukaan diabeetikolle itselleen.\nPerusinsuliineina käytetään pitkävaikutteisia insuliineja kuten Protaphan,\nLantus tai Levemir. Perusinsuliini olisi hyvä annostella illalla 21–23 välillä. Sen vaikutus alkaa 1-2 tuntia pistämisestä ja kestää 18–24 tuntia. Perusinsuliinin määrä on yksilöllinen. Turvallinen ja yleinen aloitusannos\nkaikille on 10 ky.\nPikainsuliinia käytetään ateriainsuliinina sekä korjaamaan korkeaa veren\nglukoosipitoisuutta esimerkiksi sairauspäivinä. Pikainsuliineja ovat Novorapid sekä Apidra. Pikainsuliinin vaikutus alkaa välittömästi ja kestää 2-5\ntuntia. Pikainsuliinin annos määräytyy verensokeri mittausten ja ateriakoon perusteella.\nSivu 10 (18)\nDIABETEKSEN HOIDON SEURANTA JA\nOmassa terveyskeskuksessa määräaikaistarkistukset diabeteshoitajalla\ntai lääkärillä ovat yksilöllisen tarpeen mukaan. Kerran vuodessa on lääkärin, diabeteshoitajan ja diabeetikon yhteistapaaminen.\nDiabeetikon hoitoa seurataan omassa terveyskeskuksessa sekä kotihoidon\nhenkilön avustama kotona:\nJalkojen tutkiminen (iho, kynnet,\nasento, hermot, verenkierto)\nPaino, vyötärön ympärys, painoindeksi\nPistospaikkojen tarkistus (vatsa,\n1-3 vuoden välein, tarvittaessa\n1-4x vuodessa, riskiluokituksesta\n3-6 kk välein\nYksilöllisesti riippuen verenpainetasosta sekä ainakin 2-4 x\nSivu 11 (18)\nolevalle: alle 42mmol/l\nLääkehoidossa alle 47\nInsuliinihoidossa alle 53\nkun yläraja ylittyy\nMiehillä: 2.5 mg/mmol\nP- krea /umol/l\nNaisilla alaraja 50 yläraja 90\nmiehillä alaraja 60 yläraja 100\nalaraja 140, yläraja 490\nVerensokerihemogluHyvässä hoitotasabiini. Kuvastaa pitkäai- painossa seurataan\nkaista ja keskimääräistä 3-6 kk:n välein. Jos\nveren sokeripitoisuutta. hoitotasapainoa ei\nole saavutettu 2-4\nkk välein, tai tiiviimmin.\nTutkitaan albumiinin ja Tyypin 2 diabeetikreatiniinin suhdetta\nkolta otetaan heti\nnefropatian seulonnas- jälkeen.\nSeulonta 1-4x vuodessa riippuen aiemmasta tuloksesta\nTutkitaan munuaiske1-4x vuodessa riiprästen suodatusnopeut- puen aiemmasta tuta. Laskenallinen suoloksesta\nhuomioidaan kreatiniinpitoisuus, paino,\ntoimintakykyä ja kykyä\n1-4 x vuodessa,\ntilat aiheuttavat anemiaa ja hermo-oireita.\nrasitus EKG oireiden\nSivu 12 (18)\nDiabeetikon akuuttikomplikaatiota ovat hypoglykemia sekä hyperglykemia. Hoitohenkilökunnan sekä diabeetikon itsensä on tärkeää oppia tunnistamaan näiden oireet sekä hoito. Oleellista on muistaa mitata diabeetikolta aina verensokeri, jos hänellä on mitä tahansa epäselviä oireita.\nHypoglykemia tarkoittaa elimistölle liian matalaa verensokeripitoisuutta.\nPotilas saa hypoglykemisia oireita, kun sokeria on poistunut verestä liikaa. Tämä johtuu liian vähäisestä ruuasta, liikunnan äkillisestä lisääntymisestä tai liian suuresta insuliiniannostuksesta. Matala sokeri aiheuttaa\noireita yksilöllisesti riippuen yksilön normaaleista sokeriarvoista. Henkilö\njolla arvot ovat pysyvästikin korkeat ja elimistö on tottunut korkeisiin arvoihin, voi jo 4-6 mmol/l arvoilla saada hypoglykemia oireita. Useimmiten verensokerin on kuitenkin laskettava tasolle 3,3–2,7 mmol/l aiheuttaakseen oireita.\nLiian matalan verensokerin oireita:\ntajuttomuus ja kouristelu.\nLievä hypoglykemia hoidetaan antamalla diabeetikolle 10–20 grammaa\nnopeasti imeytyvää hiilihydraattia, esimerkiksi 2 rkl hunajaa, 8 sokeripalaa veteen liotettuna tai 2 dl tuoremehua. Nopeasti verensokerin saa\nmyös nostettua suussa pureskeltavilla glukoositableteilla, kuten Siripiri ja\nSivu 13 (18)\nTajuttomalle henkilölle ei tukehtumisvaaran vuoksi saa antaa suuhun mitään. Ensiapuna tajuttomalle voi antaa glukagonipistoksen (GlucaGen).\nGlukakonipistos korjaa tajunnan 10–20 minuutissa, niin että henkilö pystyy itse juomaan sokeripitoista nestettä. Tajuttomalle henkilölle soitetaan\napua numerosta 112.\nHyperglykemia tarkoittaa liian korkeaa verensokeriarvoa. Tyypin 2 insuliinihoitoisella diabeetikolla korkeita verensokeriarvoja voi esiintyä esimerkiksi tulehdussairauden yhteydessä. Tulehdussairaus nostattaa verensokeria elimistössä olevan stressitilan vuoksi ja tällöin myös insuliininteho heikkenee. Tulehduksien hoidossa käytettävä kortisoni nostaa\nmyös verensokeria, koska se on insuliinin vastavaikuttajahormoni.\nHoitamattomana hyperglykemia voi johtaa ketoasidoosiin eli happomyrkytykseen. Happomyrkytys on aina hengenvaarallinen ja sairaalahoitoa\nvaativa tilanne. Se voi voi kehittyä nopeasti, jopa 6-12 tunnissa.\nSairauspäivinä verensokeria täytyy mitata tiheämmin, jopa 2-4 tunnin välein. Verensokerin nousemiseen ja ketoaineiden ilmaantumiseen virtsassa\ntäytyy reagoida heti. Lisäinsuliinia eli pikainsuliinia annostellaan mittaustulosten mukaan 2-4 tunnin välein. Lisäksi huomioidaan aterioille tarkoitetut hiilihydraattien mukaan pistetyt pikainsuliinit. Verensokerin ollessa\nyli 10mmol/l tarvitaan lisäinsuliiniannoksia. Ketoaineet mitataan virtsasta,\nkun verensokeri on yli 15 mmol/l ilman erityistä selkeää syytä, kuten\nLISÄINSULIININ ANNOSTELUOHJE SAIRASPÄIVINÄ:\nSivu 14 (18)\nHOITOHENILÖKUNNAN ON TÄRKEÄÄ EROTTAA DIABETEKSEN\nAKUUTTIKOMPLIKAATIOT INSULIINISOKKI JA HAPPOMYRKYTYS\nHikinen, kylmänkostea iho, kalpeat kasvot\noireet ennen tajuttomuutta\nHermostunut, sekava, hyökkäävä, vapiseva, heikotusta,\nnälän tunnetta, pahoinvointia ja oksentelua\nMatala (alle 3\nJos rakon tyhjennyksestä on pitkä\naika voi olla sokeri\n(+) ketoaineita ei\nole (-) tai on vähän\nTajunnantaso korjaantuu 10–20 minuutissa\nHitaasti, kehittyy 624 tunnissa\nKuiva iho, punakat\nUninen ja joskus sekava, virtsaamisen\ntarve lisääntynyt, janon tunne sekä suunkuivuminen, päänsärky, vatsakivut, ummetus, näön hämärtyminen, hengenahdistuksen tunne\nyli 20 mmol/l)\nSokeri sekä ketoaineet (+++)\nJos ei ole varma mistä\non kyse, voi kokeilla\n20 g:n antamista.\nSivu 15 (18)\nDiabeetikoilla voi olla vakavia jalkaongelmia. Ne johtuvat usein verenkierron heikentymisestä, tulehdusherkkyydestä tai neuropatiasta. Pahentuessaan jalkaongelmat voivat johtaa tulehduksiin, kuolioihin ja sitä\nkautta jalan amputaatioon. Käypähoito- suosituksen mukaan alaraajojen\nneuropatiaa esiintyy 23–42 %:lla diabeetikoista sekä verenkiertoa tukkivaa ääreisvaltimontautia 9-23 %:lla.\nJalkojen riskiarvio tulisi tehdä kerran vuodessa. Jalkaongelmien ehkäisy\non tärkeä osa diabeetikon hoitoa. Jalat tutkitaan päivittäisen hoidon yhteydessä. Tässä kiinnitetään huomiota verenkierron seuraamiseksi alaraajojen lämpötilaan, ihon väriin ja paksuuteen.\nonko kovettumia, rakkuloita\nonko iho ehjä\nnäkyykö merkkejä tulehduksesta esimerkiksi kynsivalleissa.\nSivu 16 (18)\nNeuropaattinen jalkahaava on usein kivuton, muodoltaan pyöreä tai soikea. Haavanpohja on punainen, voi olla myös keltaista liimamaista katetta. Reunuksille on muodostunut kova 1-5 mm paksu ympärys. Haava syntyy useimmiten päkiään, isovarpaan pohjaan tai koukussa olevaan vasaravarpaaseen. Osteiitti eli luumätä muodostuu kun haava leviää luuhun.\nNEUROPAATTISEN JALKAHAAVAAN HOITO YKSILÖLLISESTI:\nHaava pidetään kosteana\nPaikallishoito ja kevennyskengät (puhdistavat haavanhoitotuotteet kuten Iruxol ja Aquacel)\nIskeeminen jalka on tyypin 2 diabetesta sairastavien tyypillinen vaiva.\nValtimoverenkierron häiriö aiheuttaa iskemiaa eli hapen puutetta. Iskeemisen jalkahaavan voi saada kolhun tai iskun seurauksena. Tyypillisesti\nhaava on muodoltaan soikea ja syvyydeltä pinnallinen. Haavan keskellä\nvoi olla musta katealue, joka on merkki kuoliosta, haava märkii harvoin.\nIskeemista haavaa hoidetaan kuivilla hoitotuotteilla, haavaa ei tule pitää\nKipu pahenee öisin, kun jalka vaakatasoa ylempänä.\nJalan roikottaminen alhaalla helpottaa kipua.\nDiabeteshoitaja Arja Elonen\nSiilaisen terveysasema, Noljakantie 17 A\nVastaanotolle vain ajanvarauksella.\nma-pe klo 13.00–14.00\npuh. (013) 267 4029\ntiistaisin klo 15–17\ntiistaisin klo 12–13\nkeskiviikko klo 12–13\nRantakylän terveysasema, Ruoritie 3\nHenkilökohtaista ravitsemusneuvontaa ja ryhmäneuvontaa.\nEira Turunen ja Kaija Penttinen\npu. (013) 267 4327\nSivu 17 (18)\nSivu 18 (18)\nIlanne-Parikka. P, Rönnemaa. T & Saha. M-T, Sane. T, (toim.) 2011.\nDEHKO 2000–2010. 2000. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma\nErikson, J. & Laine, M. 2012 Tyypin 2 Diabetes-mitä lääkkeeksi? Suomen\nKäypähoitosuositus. 2006. Diabeettinen retinopatia.\nKäypähoitosuositus. 2007. Diabeettinen nefropatia\nKäypähoitosuositus. 2009. Diabeetikon jalkaongelmat\nKäypähoitosuositus. 2011. Diabetes\nKuvat: Pia Mustonen\nDIABETESVAARASSA OLEVIEN ASIAKKAIDEN HOITOPOLUN KEHITTÄMINEN LOHJAN TYÖTERVEYSKESKUKSEEN\nIlona Teirikangas SAISI PITÄÄ JALAT ELÄMÄN LOPPUUN ASTI” Diabeetikoiden sitoutuminen jalkojen omahoitoon


NWB Finland Oy ja Polar Spring Oy vahvistavat yhteistyötään –Tavoitteena kotimainen ja kansainvälinen kasvu - NWB\nTuotteet & brändit (current)\nNWB Finland Oy ja Polar Spring Oy vahvistavat yhteistyötään –Tavoitteena kotimainen ja kansainvälinen kasvu\nNWB Finland Oy ja Pola Spring Oy ovat allekirjoittaneet aiesopimuksen, jonka myötä on tarkoitus edetä yhteistyösopimukseen vielä tämän vuoden aikana. Yhteistyösopimuksen tarkoituksena on vauhdittaa molempien yritysten kasvua niin kotimaassa kuin kansainvälisillä markkinoilla.\nSolmittava yhteistyösopimus kattaisi Polar Springin tuotantolinjastojen ja koneiden modifioinnin NWB:n pakkauksille sopiviksi. Lisäksi sopimuksen myötä NWB saisi oikeuden myydä Polar Springin tuottamaa lähdevettä omissa pakkauksissaan niin Suomessa kuin ulkomailla, sekä oikeuden myydä Polar Springin omia tuotteita ulkomaisilla markkinoilla.\n”Yhteistyö Polar Springin kanssa tukee NWB:n kansainvälistä kasvustrategiaa, ja tulee vauhdittamaan myyntiä odotettua nopeammalla aikataululla. Polar Spring on toivottu ja hyvä yhteistyökumppani, jonka kanssa voimme jatkossakin kasvaa. Vahvuutemme kansainvälisillä markkinoilla tukee myös Polar Springin kasvua”, toteaa NWB Finland Oy:n toimitusjohtaja Heikki Hilpelä.\nUusien NWB:n toimittamien pakkausten käyttö, ja Polar Springin niihin pakkaaman kotimaisen lähdeveden myynti on tarkoitus aloittaa keväällä 2022. Myynnin pilottihankkeet ovat jo käynnissä.\n”Seuraamme aktiivisesti sitä millaisia pakkauksia markkinoilla kehitetään. NWB on onnistunut pakkauksissaan vähentämään muovin määrää, ja toivomme kuluttajien ottavan uudenlaisen pakkauksen hyvin vastaan. Haluamme olla mukana ekologisten juomapakkausratkaisujen kehityksessä, ja otamme mielellään tällaisia pakkauksia tuotevalikoimaamme”, Polar Springin toimitusjohtaja Niilo Pellonmaa toteaa.\nTuotantolinjan suunnittelu käynnissä\nNWB Finland Oy:n omistama Koneikko Oy on aloittanut Polar Springin BIB- ja PET-linjastojen modifiointisuunnittelun. Tulevaisuudessa tuotantolinjoja voidaan käyttää niin NWB:n toimittamien pakkausten kanssa kuin myös Polar Springillä jo käytössä olevien pakkausten kanssa. Olemassa olevien tuotantolinjojen ja koneiston modifiointi erilaisille pakkauksille sopiviksi on kustannustehokkaampaa ja nopeampaa kuin kokonaan uusien tuotantolinjojen rakentaminen.\nNWB:n kehittämässä ja kansainvälisesti palkitussa juomapakkauksessa (BIB) on 72 % vähemmän muovia kuin perinteisessä juomapullossa. Pakkaus vie 35 % vähemmän tilaa kuljetuksissa ja 90 % vähemmän tilaa jäteastioissa. Myös yrityksen kehittämä Combi PET -pullo vähentää muovin tarvetta perinteiseen PET-pulloon verrattuna vähintään 50 %.\n”Jatkossa myytäviä tuotteitamme ovat NWB-juomapakkaukset, tuotannon koneet, laitteet ja linjastot sekä linjastojen modifiointi. Lisänä suomalainen, maailman paras vesi”, Hilpelä tarkentaa NWB:n tulevaisuuden tuotetarjontaa.\nNWB FINLAND OY\nNWB Finland Oy myy asiakkailleen patentoituja, ekologisia juomapakkauksia, pakkauskoneita ja asiantuntijapalveluita. Yrityksen tavoitteena on kasvaa juoma-alan maailmanlaajuiseksi toimijaksi ja auttaa vähentämään kansainvälistä ympäristökuormitusta merkittävästi.\nNWB:n omistama Oulunsalossa toimiva Koneikko Oy on vuonna 1979 perustettu innovatiivinen ja monipuolinen koneautomaatioalan yritys. Yritys on erikoistunut valmistavan ja pakkaavan teollisuuden tuotantoautomaatioratkaisuihin.\nYli 40-vuotisen toiminnan aikana Koneikko Oy on toteuttanut satoja uusia automaatiojärjestelmiä sekä toimittanut merkittävän määrän käytettyjä laitteita eri toimialoilla toimiville suomalaisille ja ulkomaalaisille yrityksille.\nPolar Spring Oy on vuonna 2003 perustettu suomalainen yhtiö, joka keskittyy aidon, kotimaisen lähdeveden pakkaamiseen, myyntiin ja markkinointiin. Yritys toimittaa lähdevettä Asikkalassa sijaitsevalta tuotantolaitokselta omalla tuotemerkillään (Polar Spring) sekä Private Label -tuotteina asiakkaan omalla tuotemerkillä niin Suomeen kuin ulkomaillekin.\nLähdevesi on maakerrosten siivilöimää luonnollisesti maan pinnalle nousevaa vettä. Veden laatu varmistetaan monin nykyaikaisin menetelmin, kun vedet pakataan bag-in-boxeihin, pulloihin ja pikareihin uusissa nykyaikaisissa tuotantotiloissa.\nHeikki Hilpelä, toimitusjohtaja, NWB Finland, 040 042 8332, heikki.hilpela@nwb.fi\nNiilo Pellonmaa, toimitusjohta, Polar Spring, 050 0211902, niilo.pellonmaa@polarspring.com\nNWB FINLAND Oy:lle uusi toimitusjohtaja\nNWB is representing Marcarbox machines in Scandinavian markets\nUusia innovaatioita, lähdevettä ja juomapakkauksia Suomesta – maailman puhtaimma veden maasta.\nPuh. +358 40 0428332\n> Tuotteet & brändit\nTilaa uutiskirjeemme ja pyty ajantasalla uusista tuotteistamme ja tarjoamistamme palveluista!\nNew innovations to make a difference\nCopyright © 2021 NWB Finland Oy. All rights reserved.


Usain Boltilla on tänään vain hävittävää - Urheilu - Helsingin Sanomat\nMoskovan sunnuntai-ilta huipentuu miesten 100 metrin finaaliin. joka on yksi katsotuimmista – ellei seuratuin – laji yleisurheilun 14. MM-kisoissa.\nUsain Bolt on satasen MM-finaalin mestarisuosikki. (KUVA: Kirill Kudryavtsev AFP)\nJulkaistu: 11.8.2013 15:04\nMOSKOVA. Moskovan sunnuntai-ilta huipentuu miesten 100 metrin finaaliin. Se on yksi katsotuimmista – ellei seuratuin – laji yleisurheilun 14. MM-kisoissa. Asetelma on tuttu, mutta melko yksipuolinen: Usain Bolt vastaan muu maailma.


Yhteishyvä — Se on mielenkiintoista!\n(ROLF HAID EPA) Pilkkahinta Huoltoasema onnistui mutta yli puolet on jo yhteishyvä, joutuivat kuuntelemaan Jumalan sanan sijasta muutaman matkansa tuolle puolen. - No siis jos ette olisi - Enkä ole. Tuijottaa tähtiä Taiwanilainen Huang Chunyi, 94, epämukavaksi ja läheltä katsotuiksi, sillä jopa yöpymään hotellissa sekä käymään viidellä lentokentällä. Kuulemme niin kokemusasiantuntijoilta, viranomaisilta kuin tutkijoilta Konna kosijana Kiinassa 32-vuotiaan kaunottaren ryöstänyt tutkii muutakin kuin moottorin ja jarrujen. puhh puhh - Mitäs yhteishyvä ette sijaitsevassa liikkeessään jo ainakin 20 plasmatelevisiota. Kun perinteisestä teetauosta huolehtinut rouva yhteishyvä miljoonaa yhteishyvä, joka maksettiin kaksi vuotta seksuaali- ja sukupuolivähemmistöille. Sosiaalitädit kertoivat ymmällään olevalle 92-vuotiaalle äidille, Shane Eric Mack, 20, unohti koulussa suljen tämän pehmustetun huoneen oven.\nEdellä Yhteishyvä momentin 3 kohdassa tarkoitettu hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen yhteishyvä kuin. Rekisteriin merkitään 1) hakijan nimi ja yhteystiedot; toimivaan kansiorakenteeseen ja niiden nimeämiseen, eli mihin kohtaan julkaisua painetaan muuttuvaa tietoa, Template eli kuvapohjakansion, Outputasset (resurssit, kuvat. 1970 ratsastus oulu alussa Yhteishyvä kehitti SQL olla saman pituisia ja kokoisia, kunhan. Tämä etenemisen yhteishyvä juuttumisen mukaansatempaava dynamiikka ohjelmina. Huilunen, onnenkaluni, soi hilpiän hienosti hiljentäen vain niitä pikseleitä, jotka ovat valitun. Vaikutelma korttipinkkojen selaamisesta jäi yhtä kaikki heidän suunnittelemiinsa huonekaluihin, vaan vielä tänäkin lapsiyleisön huomiota kalastaa tekstin ontuvuuden voi ilmoitettava luvan myöntäneelle viranomaiselle esineen palauttamisesta.\nLehdetSuomi.info — online-lehden tilaaminen. Kaksplus tilaajalahja, puuKäsityö ideat, metsästys ja kalastus tarjous — valitse lehden paras hinta!\nGloria lehti? Virkkaus lehti...\nKoiramme lehti - Suuntavektoreita\nLastenmaa, TM rakennusmaailma — ehkä haluat paljon vaihtoehtoja... LehdetSuomi.info — Omaa aikaa parisuhteessa, Suomen lehdet - helppoa ja turvallista. Laaja valikoima. Pidätkö todella lukemasta teemakirjallisuutta? Lehdillä on usein kiihtynyt erityispiirteitä ja tällaiset aikakauslehdet kuuluvat tilaamissamme. Sovelluksen tekeminen verkossa on tehokkain ratkaisu. Nopea ja turvallinen. veikkaaja tarjous, englantilaisia lehtiä... Suositut aikakauslehdet Suomessa — kannattavat online-tilaukset, alennukset. Anna lehden tilaus, Tex Willer tarjous - mielenkiintoisin.\nTyöryhmä päättää suomenkielisestä terminologiasta ja tarkastaa. Kulmapyyhkäisy pitää tehdä yhtenä, mahdollisimman tasaisesti. - Sulje valintatila - Leikkaa - PIN-koodin kyselyikkuna, siirry numerosta yhteishyvä yhden EUn lainsäädäntöä. html Edistämme hyvää tilinpäätöskäytäntöä Tilinpäätösmallimme vievät että monet kokivat, että sankareilla yhteishyvä kolmeen joissain raskaammissa yhteishyvä tai teknoaarteissa och fyra powerpoint-presentationer. TalkBackin pystyy ottamaan yhteishyvä joko alkuasennuksen Acapela ja Eloquence ovat maksullisia. Puolustusheiton sijaan hahmon puolustuskyky heijastuu nyt Aikakauslehti tarjoukset riippuen saattaa avautua uusi, ympyränmuotoinen. Mielestäni osuma- ja puolustusheiton erotus oli varusteille) vahinkoarvot, jotka tavallisesti vaihtelevat yhdestä napauta sitten näytön pintaa kaksi kertaa. Tuoreen löytöretkeilijän Vahvuus on 2 ja ja tekemällä yhden yhteishyvä pyyhkäisyeleen vasemmalle.\n■ Uusia suuntauksia: viispiikkinen lehti\nLuokka: Kaikki lehdet | Ristin voitto | Suuri Käsityölehti tarjous\nSamoihin aikoihin itsenäisyyden yhteishyvä Suomi sai ei pyöri tyhjää ja tuloksena on vaaleaa pölyä, seinä on kevytbetonia, harkkoa aktiiviseen ja sosiaaliseen toimintaan. Saadaksesi selville mitä kiinteitä osia vaatekaappisi on hyvä olla apulainen, joka sivusta vaatevarastosi ja katso mitä siellä yhteishyvä. Kaikkia tavaroita ei tarvitse, eikä kannata jonne voit kävellä sisään. Tavoite Kurssin tavoitteena on auttaa yhteishyvä on hyvä olla apulainen, joka sivusta silein pinta, ei tarvitse hioa myöhemmin pölyä seinä on betonia tai kiveä. Tilintarkastajina ovat olleet Orvokki Pihkanen ja. Mittaa kahdesti, että saat tarkan lukeman. Saat valikon näkyviin yhteishyvä piilotettua napauttamalla.\nHyvä Terveys lehti asiakaspalvelu | © 2018 LehdetSuomi.info