Початок кар'єри знаменитих радянських зірок естради\nЯк розпочинали свою кар’єру знамениті радянські зірки естради\nТворчий шлях цих знаменитостей розпочався у Радянському Союзі, але їхні імена та пісні популярні та незабутні. Дізнайтеся на Joy-pup як розпочинали свою кар’єру зірки радянської естради.\nЛев Лещенко – 1 лютого 1942, 79 років\nНародився Лев у воєнний час у Москві. Через рік після народження сина, мати – Клавдія Петрівна померла чи то від раку, чи то від туберкульозу. Дивилася маленького Лева бабуся по материнській лінії, бо батько був на фронті. Після закінчення війни батько – Валер’ян Андрійович продовжував службу у прикордонних військах КДБ. З бабусею Лева у батька стосунки не склалися, тому він забрав хлопчика із собою в офіцерські бараки. Займатися ним часу не було, тому його доглядав ад’ютант. Маленький Лев вже в 4 роки носив військову форму й вмів стояти на лижах, які в кілька разів були більшими за нього. Іноді він бачився з дідом по батькові, від нього Леву й передав музичний талант. Дід Андрій грав на старовинній скрипці, а онук вчився співати. Пізніше батько одружився вдруге, проте мачуха була доброю жінкою і добре ставилася до пасинка. Як розповідає сам Лещенко, десь у другому класі у нього несподівано прорізався голос і педагог почала возити його по різних музичних колективах. Після армії Лев закінчив ГІТІС, з 1966 прийнятий до Московського театру оперети, а з 1970 став солістом Держтелерадіо СРСР.\nРоза Римбаєва – 28 жовтня 1957, 64 роки\nРоза народилася в Казахстані в Семипалатинській області. Батьки були залізничниками, жили бідно, бо вирощували 8 дітей. З дитинства у Рози всі помічали артистичний талант. Бувши дитиною, вона ходила займатися до палацу творчості, а після закінчення школи вступила на факультет музично-драматичної комедії до театрально-художнього інституту міста Алма-Ати. Роза хотіла співати, стати естрадною артисткою, але вона розуміла, що єдиний спосіб для неї прорватися на сцену, це брати участь у пісенних конкурсах та перемагати. Її талант оцінили не лише в межах СРСР, а й на конкурсі у Болгарії, Польщі. 1977 для Рози Римбаєвої став тріумфальним. Вона здобула безліч перемог і стала в один ряд з Аллою Пугачовою та Софією Ротару. У Казахстані пишаються такою землячкою і називають «Золотим голосом» і «Солов’єм Азії, що співає». У 56 років Роза стала обличчям італійського Будинку моди Imperial у Казахстані та представила колекцію «Spring-Summer-2013».\nМуслім Магомаєв – 17 серпня 1942 – 25 жовтня 2008\nНародився Муслім у Баку. Батька свого майже не знав, він загинув кілька днів до закінчення війни. Мати, втративши чоловіка, вирішила зайнятися театральною кар’єрою, тож хлопчик ріс у родині дядька. Унікальний талант хлопчика не лише передавався за генами, а й завдяки змішуванню різних кровей. Дід Мусліма – азербайджанський композитор, основоположник національної класичної музики. Мати – Магомаєва Айшет, яка згодом узяла псевдонім Кінжалова, мала турецьке, адигейське й російське коріння. Крім того, мати постійно гастролювала, у неї з’явилася інша родина, де Муслім виявився зайвим. Він не образився, у сім’ї дядька до нього добре ставилися, але ніколи не балували. Унікальний голос, відомі в культурних колах родичі та високопосадовець дядька допомогли Мусліму пробитися на естраду. Кар’єра Магомаєва розвивалася стрімко, але переважно завдяки унікальному чистому баритону. 1962 року, після виступу в Кремлівському палаці, до нього прийшла всесоюзна популярність. Під час виступів у Парижі 1966 та 1969 директор «Олімпії» Брюно Кокатрикс обіцяв допомогти досягти всесвітньої слави, але в Радянському Союзі йому відмовилися дати дозвіл на контракт.\nАлла Пугачова – 15 квітня 1949, 72 роки\nНародилася Алла в Москві, обидва батьки під час війни були на фронті. Після цього мати працювала у відділі кадрів, а батько досяг посади директора взуттєвої фабрики. Мати Зінаїда Архипівна запросила до будинку вчительку музики, щоб розвинути музикальні здібності дітей. Протестувавши 5-річну Аллу, вона виявила відмінний слух та музикальні здібності. Усі наступні роки Алла провела за фортепіано, бо мати хотіла, щоб дівчинка стала великою піаністкою. Після закінчення восьмирічки Алла вже знала, що стане співачкою. У 1964 році вступила до музичного училища імені Іполитова-Іванова. На другому курсі вона вирушила у перші гастролі, а далі її талант не міг залишитися непоміченим. 1966 року розпочалася плідна співпраця з композитором Володимиром Шаїнським, тоді ще молодим і маловідомим. Але пісні, написані ним спеціально для Пугачової, стали трампліном до великої слави на естраді.\nЛайма Вайкуле – 31 березня 1954, 67 років\nНародилася популярна співачка у Цесіс (Латвія), але після сім’я переїхала до Риги. Батьки були звичайними робітниками. Щоправда, мама з продавця дійшла до директора магазину. Голос Лайме перейшов від бабусі, яка співала у церковному хорі. Виступати на сцені вона почала у 12 років, але по життю бачила себе лікарем, тому пішла вчитися у медучилище. Як виявилося, доля приносить сюрпризи, і, попри свої плани, Лайми підкорилася сцені. Вайкуле взяла участь у конкурсі та стала солісткою Ризького оркестру радіо та телебачення. З цього почалося її співробітництво Раймондом Паулсом, який, прослухавши її, сказав, що бере. Потім приголомшливий виступ у Юрмалі та робота солісткою вар’єте під керівництвом Гурмана. Кожна поява Вайкуле на сцені – це екстравагантне танцювальне шоу та емоційний сольний виступ.\nАнне Вєскі – 27 лютого 1956, 65 років\nЗнаменита артистка СРСР родом з Естонії із міста Рапла. Батьки Ганні звичайні радянські люди. Мати – продавчиня, а батько – водій, але вони були творчими особистостями, грали на народних інструментах. Дівчинка захоплювалася співом, навчалася у музичній школі, а після 9 класу почала підробляти у РАГСі, граючи на фортепіано. Проте Анне вирішила здобути серйознішу освіту та професію, тому закінчила Політехнічний інститут і влаштувалася працювати на завод. Як виявилось, покликання не відступало, вона продовжувала співати у студентському ансамблі. Там вона познайомилася з Уно Лоопу, відомим естонським співаком, домовилася з ним про уроки, а паралельно відточувала сценічні рухи у відомого вар’єте Калью Саареке. Далі Вєскі почала виступати з гуртом «Вітамін», пісня «Королева рожевого саду» стала хітом. Але Анне зрозуміла, що хоче сольної кар’єри й виступила у 1980 році на концерті у Московському естрадному театрі. Попереду на неї чекала популярність нарівні з примою Аллою Пугачовою.\nВалерій Леонтьєв 19 березня 1949, 72 роки\nЛегенда радянської естради народився у селі Усть-Уса у Комі. Валерій був пізньою дитиною у матері. Вона народила його у 43 роки. Жили Леонтьєви скромно, батько був оленярем і заразом ветеринаром. Пізніше сім’я переїхала до Іванівської області. У дитинстві мати помічала творчі здібності Валери. Він добре малював, був пластичний і любив співати. Але після закінчення школи таки вирішив вступати на океанолога, бо хлопчик із бідної родини навіть не міг дозволити собі мріяти про естраду. На щастя, чи, на жаль, через брак грошей поїхати вчитися у Владивосток на океанолога він не міг. Засмутившись, що здобути професію, яка подобається – неможливо, він ризикнув подати заяву до ГІТІС, але знову передумав. Він пішов на завод і заочно навчався у гірничому інституті. Практичне рішення не приносило задоволення, він мріяв про сцену, софіти. Перший виступ був у будинку культури Воркути. Потім перемога у конкурсі та нагорода – навчання у Москві у творчій майстерні. Кар’єра набирала обертів, а перемога на фестивалі естрадної пісні «Золотий Орфей» у Сопоті запам’яталася не лише шикарним виступом, а й першим екстравагантним костюмом, який Валерій пошив сам.\nЮрій Антонов – 19 лютого 1945, 76 років\nЮрій народився у Ташкенті у родині військового. Батько пройшов фронт, потім служба в НДР та переведення до Білорусії. Мати Юрія вважала за потрібне віддати сина в музичну школу. У студентські роки у музичному училищі він організовує свій ансамбль, потім стає солістом-інструменталістом у філармонії. У 1969 році «Гітари, що співають» покликали Антонова до себе клавішником. У цьому ансамблі він дебютував як вокаліст. Пісня «Нема за тебе прекраснішої» стає хітом і приносить Антонову популярність. Далі пісні Антонова звучать у виконанні різних ВІА.\nЙосип Кобзон – 11 вересня 1937 – 30 серпня 2018\nЙосип народився на Донеччині в місті Часів Яр. Батько пішов на фронт, але звідти до сім’ї не повернувся, бо зустрів іншу жінку, з якою пов’язав своє життя. Мати спочатку сама виховувала трьох дітей, потім знову вийшла заміж. Йосип Кобзон навчався у гірничому технікумі, захоплювався боксом, але потім зрозумів, що його приваблює творчість. Виступив він уперше на сцені технікуму. Також співав під час служби в армії в ансамблі Закавказького військового округу. Після звільнення почав готуватися до вступу до консерваторії. У 1959 році він співає на Всесоюзному радіо, що приносить йому популярність і робить виконавчу манеру відомою. Пісенні конкурси, перемоги, премії, нагороди та всесоюзна популярність роблять його легендою радянської естради.\nМихайло Боярський – 26 грудня 1949, 71 рік\nНародився Михайло у Ленінграді у ній творчих людей. Мати – Катерина Мелентьєва – актриса Театру комедії, батько – актор В. Ф. Сергій Боярський. У Михайла польське коріння, хоча він вважає себе руським. Сім’я жила небагато, довго тулилися у комуналці. У 7 років батьки віддали його до школи при консерваторії, де хлопчик навчався грати на фортепіано. Батьки сподівалися, що Михайло стане великим музикантом і не хотіли, щоб син обрав акторську професію. Але всупереч батькам Михайло вступив до театрального без їхньої допомоги, бо ті відмовилися його протежувати. Багато років Боярський віддав театру, також із задоволенням знімався у кіно. Попри те, що Михайло непрофесійний співак, його голос підкорив мільйони слухачів.


Лозеваль - лікування вірусних і бактеріальних захворювань бджіл, купити в Україні\nГоловна » Ліки для бджіл » Лозеваль\nВаше замовлення: Лозеваль\nСхильність ослаблених зимівлею бджіл до різних інфекцій часто призводить до масової загибелі комах. Досить навіть недовгого контакту з зовнішнім середовищем, щоб бджола повернулася в вулик, вже уражена небезпечним захворюванням. При цьому традиційні засоби виявляються неефективними в силу мутацій самих мікроорганізмів.\nЛозеваль володіє антивірусними і антибактеріальними властивостями. Застосовується при наступних бджолиних захворюваннях:\n• мішечкуватий розплід, що приводить до загибелі личинок в сотах;\n• філаментовіроз – інфекція, якою бджоли уражаються відразу після обльоту, призводить до нерухомості комах;\n• гострий параліч, гнильцеві захворювання – типові весняні вірусні інфекції;\n• паратиф, колібактеріоз – захворювання, що мають бактеріальну природу, проявляються у вигляді проносу.\nЛозеваль випускають у флаконах по 10 мл. Існують 2 способи застосування препарату:\n• у вигляді розчину – в цьому випадку здійснюється обприскування внутрішньої частини вулика;\n• як добавка до корму.\nПерший метод рекомендується, якщо t повітря не менше +18. Співвідношення ліків Лозеваль і кип'яченої води – 1:50. Розрахунок проводиться, виходячи з порції 10 мл для одного стільника. При більш холодній температурі навколишнього середовища 5 мл препарату додають в 1 л сиропу. У цьому випадку таку підгодівлю дають 2-3 рази. Інтервал між прийомами лікувальної їжі – від 4 до 7 днів.\nЛозеваль також володіє стимулюючими властивостями. Бджоли, які піддалися обробці, підвищують продуктивність на 10-15%. З такою метою препарат застосовується як добавка до сиропу в тій же концентрації, що й для досягнення лікувального ефекту. Також можна використовувати разом із канді з розрахунку 10 мл на 2 кг підживлення. Кратність застосування та інтервал – аналогічні.\nЗа цією ж схемою не буде зайвим провести профілактичну підгодівлю після першого відкачування меду. Настійно рекомендується підтримувати бджіл перед відходом в зиму.\nТеги лозеваль, ліки для бджіл


Відзначили науковців ТДМУ – ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені І.Я.Горбачевського\nВідзначили науковців ТДМУ\nНещодавно з нагоди Дня науки відбулося нагородження науковців Тернопільської області, які зробили внесок у розвиток науки краю. Грамотами Тернопільської обласної ради та Тернопільської обласної державної адміністрації було відзначено низку представників Тернопільського державного медичного університету імені І.Горбачевського.\nВідзнаки отримали доцент кафедри оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії Микола Турчин, доцент кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Марія Шкільна, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Олена Венгер, доцент кафедри фармацевтичної хімії Лілія Логойда, асистент кафедри неврології Марина Салій, старший лаборант кафедри хірургії навчально-наукового інституту післядипломної освіти Андрій Продан.\nГолова Тернопільської облдержадміністрації Степан Барна зазначив, що Тернопільська область має потужний науковий потенціал, відомих науковців та професорів – 312 докторів наук, професорів та 1777 кандидатів наук, доцентів, 471 аспіранта і 39 докторантів.\nДо вітань приєднався заступник голови облради Любомир Крупа.\nЗагалом було відзначено 38 науковців, з яких 17 – це студенти, магістранти та аспіранти вищих навчальних закладів області.


Вірна дружба - від 2 Червня, 2021 - Виховна робота - Городоцький ліцей #1\nГоловна , Робота ліцею , Виховна робота , Виховна робота , Вірна дружба\nДодав: Коваленко Олена в Виховна робота 2 Червня, 2021 0 497 Перегляди\nОсь і підходить до завершення навчальний рік. Та наші гуртківці, вихованці театрально –драматичного гуртка «Сяйво» продовжують працювати і радувати своєю акторською майстерністю,поки що,тільки своїх однокласників. Отже, сьогодні мої вихованці із 6б мали можливість продемонструвати своїм однокласникам міні- п’єсу «Вірна дружба».\nБІЛЬШУ частину дня ми проводимо у школі зі своїми однокласниками. Нас багато що об’єднує: ті самі труднощі, розчарування і радощі. Іноді може здаватися, що з однокласниками в тебе більше спільного, ніж з батьками, братом чи сестрою.\nКожен з нас потребує друзів і , звичайно хоче бути другом сам.\nСправжній друг — це той, з ким можна гарно провести час і хто обов’язково підтримає у важку хвилину. Можливо, комусь з вас здається, що один з твоїх однокласників і є цим другом….. На це питання зможе відповісти тільки час.\nСашко та Артем своїм однокласникам дуже гарно та вдало показали справжню дружбу двох хлопчиків у міні- п’єсі «Вірна дружба» , допомогли їм Оля та Рита. Дякую своїм маленьким акторам! Ви великі молодці!\nЦінуйте дружбу та справжніх друзів.!\nПопередній: 24 травня – День слов’янської писемності і культури\nНаступний: Про роботу “гарячої лінії” з протидії насильства


Від початку АТО сапери ЗСУ знешкодили майже 140 тис. мін на Донбасі - ZAXID.NET\nВід початку АТО сапери ЗСУ знешкодили майже 140 тис. мін на Донбасі\nСуспільство — Андрій Стець, 12:10, 9 грудня 2016 0 0\nМіноборони дозволило використовувати в АТО кулемет початку минулого століття ZAXID.NET\nЗа час війни на Донбасі загинули понад три тисячі бійців різних силових структур ZAXID.NET\nЗа минулий тиждень військові сапери в районі проведення АТО очистили від мін близько 5 га місцевості, знешкодивши понад 320 вибухонебезпечних предметів. Про це повідомив спікер Міністерства оборони Олексій Чорнобай, інформує «Інтерфакс-Україна».\n«Усього від початку антитерористичної операції інженерно-саперні підрозділи Збройних Сил України знешкодили майже 138,5 тисяч мінно-вибухових пристроїв і очистили від вибухонебезпечних предметів понад 2.7 тис. гектарів території в Донецькій і Луганській областях», – повідомив Чорнобай.\nЗазначимо, що за час війни на Донбасі загинули понад три тисячі бійців різних силових структур.


Home > Галузь/тема > Anthropology > Physical anthropology\nЗалози навколо в сечовий канал на базі сечового міхура. Вона виділяє більшість seminal рідини, що важке виключили з сперми клітинки під час еякуляція. ...\nДата, що дає час події тільки з посиланням на іншу подію, що це не в усьому світі в масштабі. Це лише означає, що одна подія відбулося раніше чи пізніше, ніж інший. Наприклад, спостереження, що ...\nДіагностичний процедури для вагітних жінок, щоб визначити, чи не їх плоду брутто хромосомних аномалії. Вона включає в себе вибірки рідина відразу навколо плоду в рамках на amnion . Це амниотической ...\nRadiometric знайомств метод, заснований на змінюється співвідношення аргон-40 аргон-39 з плином часу в вулканічних порід або попіл. Цей метод походить від знайомства калій-аргонова. Зварка-40/аргон-39 ...\nЧервоний олень печера людей\nЧервоний олень печера людей, нещодавно виявлені в Китаї з Південний захід, можливо, нових видів людини. Олень благородний печера люди були вуглецю від проживши початок сільського господарства і ...\nПневмонією, як накопичення рідини і набряки в легенях. Як церебральний набряку, це може бути викликано гіпоксії на великих висотах. Хоча легенева набряку потенційно загрожують життю, як правило це ...\nГлюкоза 6 фосфатних dehydrogenase дефіцит (G6PD дефіцит)\nГенетично успадкованих X-пов'язані помилку в обміні речовин, викликані недостатньої кількості фермент глюкози 6 фосфатних dehydrogenase в червоних кров'яних клітинах. Вибух при контакті з певних ...


Прямий етер: Відеопрезентація практичного посібника «Будь у тренді: МІГ в online!» – Медіаосвіта і медіаграмотність\nPosted on 12.01.2021 12.01.2021 Author admin 0\nТетяна Іванова та Світлана Ізбаш розробили інноваційні форми та методи інтерактивного залучення учасників тренінгу до формування навичок медіаграмотності та критичного мислення. У посібнику авторки пропонують форми інтерактивного залучення шляхом цікавих рольових ігор, вікторин та тестів, квестів та групових проектів, вправ та кейсів.\nПідручник можна безкоштовно замовити за онлайнформою.\nПідручник можна замовити за онлайнформою.\nPrevious PostЗапрошуємо на відеопрезентацію практичного посібника «Будь у тренді: МІГ в online!» 12 січня о 12:00\nNext PostДо уваги вчителів! Кейс завдань до теми 5 “Я досліджую світ” для 4-го пілотного класу


Оформлення податкових накладних у випадку декількох постачань у рамках одного договору | «Дебет-Кредит»\nРоялті ПДВ-рахунки Туристичні послуги Статистична звітність Нотаріус РРО Сертифікат Фінансова допомога Захист прав споживачів Чорнобильці Податкова консультація Автотранспорт Курсові різниці Законопроекти ПДФО Туристичний збір Нерезиденти Патенти Доходи Виноградарство Біологічні активи Страхування Ліцензія Рентна плата Фінанси Позичка Радіочастотні ресурси Цінні папери 1С Відповідальність Скасування реєстрації Збитки Податковий кредит Кредити Мобілізація АТО Реклама Єдиний соціальний внесок Судовий збір Охорона праці\n13.09.2017 335 2\nЗа умовами цього запитання бухгалтер продавця веде бухоблік і податковий облік ПДВ у розрізі договорів. Тобто заборгованість виводиться в цілому за довором, та складаються податкові накладні за першою подією в рамках договору. А бухгалтер покупця веде облік у розрізі рахунків, виписаних у рамках договору. І вимагає, щоб постачальник дотримувався такого порядку: при отриманні передоплати за одним рахунком складається податкова накладна, при відвантаженні товару за іншим рахунком складається ще одна податкова накладна.\nВирішити це питання можна двома способами.\nПерший спосіб – це складання податкових накладних за фактом виникнення податкових зобов’язань у продавця. Під час складання податкових накладних за фактом поставки товару береться до уваги номенклатура товару, що зазначена у податкових накладних, складених за фактом передплати, якщо така передплата мала місце. Виходячи з цієї номенклатури складаються податкові накладні на подальші поставки товару та оплати.\nНаприклад, за договором було виставлено рахунок, у якому зазначено:\n100 одиниць товару А за ціною 6 грн за одиницю з ПДВ, на суму 600 грн;\n300 одиниць товару Б за ціною 2 грн за одиницю з ПДВ, на суму 600 грн.\nВсього на суму 1200 грн.\nЗа цим рахунком було здійснено 50%-ву передплату в сумі 600 грн. В податковій накладній на передплату було зазначено:\n50 одиниць товару А за ціною 6 грн за одиницю з ПДВ, на суму 300 грн;\n150 одиниць товару Б за ціною 2 грн за одиницю з ПДВ, на суму 300 грн.\nАле фактично було поставлено тільки товар Б – повністю, всі 300 одиниць на суму 600 грн. В цьому випадку слід скласти ще одну податкову накладну на другі 150 одиниць товару Б на загальну суму 300 грн, незважаючи на те, що податкова накладна на 600 грн вже складена.\nПотім було здійснене постачання товару А – поставлено весь обсяг товару 100 одиниць. На дату постачання товару А слід буде скласти податкову накладну на другі 50 одиниць товару А, на загальну суму 300 грн.\nТаким чином, на 50%-ву передплату буде складена податкова накладна на суму 600 грн, та за двома поставками буде складно ще дві податкові накладні по 300 грн.\nЯк варіант, на дату постачання повної кількості товару Б 300 одиниць можна не складати ще одну податкову накладну на 150 одиниць * 2 грн = 300 грн, а зробити розрахунок коригування до податкової накладної на передплату 600 грн, зменшивши кількість товару А на 50 одиниць та збільшивши кількість товару Б на 150 одиниць. Таким чином, у податковій накладній разом з РК буде відображено 300 одиниць товару Б.\nТоді при наступному постачанні всього обсягу товару А слід буде скласти ще одну податкову накладну, вказавши в ній 100 одиниць товару А за ціною 6 грн на загальну суму 600 грн.\nОтже, вимоги покупця цілком обґрунтовані.\nДругий спосіб – це застосування норми п. 201.4 ПКУ про зведені податкові накладні. Платники ПДВ в разі здійснення постачання товарів/послуг протягом періоду, за який складається така податкова накладна, постачання яких має безперервний або ритмічний характер, покупцям - платникам ПДВ - можуть складати не пізніше останнього дня місяця, в якому здійснено такі постачання, зведені податкові накладні на кожного платника податку, з яким постачання мають такий характер протягом періоду, за який складається така податкова накладна, з урахуванням усього обсягу постачання товарів/послуг відповідному платнику протягом такого місяця.\nДля цілей п. 201.4 ПКУ ритмічним характером постачання вважається постачання товарів/послуг одному покупцю два та більше разів на місяць.\nЗвертаємо увагу, що тут навіть не вимагається постачання в рамках одного договору, важливо лише постачання товарів одному покупцю, при цьому це має бути саме ритмічне чи безперервне відвантаження товару (тобто повинно бути дві та більше накладних на місяць), а не здійснення передплати.\nПДВ, Податкова накладна, Договір\nЄгорова Юлія, "Дебет-Кредит" 14.09.2017 11:57\nДобрий день! Ні, це не обов"язково. Можливість складання зведених податкових накладних прямо передбачена нормами ПКУ та не вимагає додаткового письмового підтвердження згоди контрагентів на це. Але на добровільній основі це можна зазначати у договорах або додаткових угодах.\nBuhhead 13.09.2017 18:00\nДобрий день! Чи потрібна письмова домовленість із партнером щодо застосування норми п. 201.4 ПКУ про зведені податкові накладні, чи можливо із наступного місяця так робити? Я маю на увазі, як почати працювати за нормою п.201.4, якщо вже півроку реєструємо на кожну поставку податкову накладну (у нас післяоплата). Поставок буває до 10-12 по окремому контрагенту...Буду вдячна за відповідь\nСьогодні 16:51 55\nСьогодні 14:03 95\nСьогодні 12:54 111\nСьогодні 07:27 854 5\nВажливо Які сервіси створені в Електронному кабінеті для реєстрації ПН: повідомлення від ДФС\nСьогодні 07:00 818\nСьогодні 13:13 36


Методичні рекомендації "Стрес-індукована ішемія міокарда" - WebCardio.org\nМЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ СТРЕС-ІНДУКОВАНА ІШЕМІЯ МІОКАРДУ: ДЕТЕРМІНАНТИ РОЗВИТКУ,СВОЄРІДНІСТЬ КЛІНІКИ ТА ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ТЕРАПІЇ\nРозробник: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України / Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України / Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України Укладачі: Чл.-кор. НАН та АМН України Д.мед. н., професор В.О.Бобров, д.мед. н., професор Ф.С.Глумчар, д.мед. н., професор І.П.Шлапак, д.мед. н., професор Н.Д.Чухрієнко, д.мед. н., професор О.В. Боброва, д.мед.н., А.П.Степаненко, к.мед.н., О.В.Авдоніна к.мед.н., Ю.В.Зінченко, Н.О.Ліфантьєва, Л.В.Клименко.\nРецензенти: доктор медичних наук, професор Ю.М. Сіренко, доктор медичних наук І.Е.Малиновська, голова проблемної комісії Кардіологія» МОЗ та АМН України академік АМН України\nМетоди визначення стрес-індукованої ішемії міокарду\nМеханізми розвитку стрес-індукованої ІшМ\nЕКГ- маркери ІшМ в умовах передопераційного стресу.\nПорогові зміни ЕКГ при ДФН в групах обстежених\nРозвиток стрес-індукованої ІшМ у хворих з атиповим перебігом ІХС\nРозвиток стрес-індукованої ІшМ в залежності від ураження КА\nІшемічно-реперфузійні пошкодження міокарда\nСпазм коронарних артерій в умовах передопераційного стресу\nОсобливості дії нітрогліцерина при усуненністрес-індукованої ІшМ\nПоєднання ішемії міокарда та аритмій\nAлгоритм диференційованої терапії стрес-індукованої ІшМ\nАГ - артеріальна гіпертензія ПД - подвійний добуток\nАКТГ - адренокортикотропний гормон ПР - премедикація\nАКШ - аорто-коронарне шунтування ПКА-права коронарна артерія\nАПС - атиповий перебіг стенокардії (ІХС) РПФ - реперфузія\nАР - аритмія РСС- раптова серцева смерть\nАТ - артеріальний тиск РХД- рентгенохірургічні\nАТс - артеріальний тиск систолічний дослідження\nАТд - артеріальний тиск діастолічний± Са++ - кальцій\nБА - брадиаритмія СКА- cпазм коронарних артерiй\nББ - безбольова (ішемія міокарда) ССС – серцево-судинна система\nВІ - вегетативний індекс Кердо СТ - cтенокардiя\nГРК - гіпердинамічні реакції кровообігу СтЛКА - стовбур лівої коронарної\nДФН - дозоване фізичне навантаження артерії\nЕС - емоційний стрес СУАС -сумарне ураження артерій\nЕКС – електрокардіостимуляція серця\nЕхоКГ – ехокардіографія ТК - тахікардія\nІКА - інтактні коронарні артерії ФВ - фракція викиду\nІМ- інфаркт міокарда ФК - функціональний клас\nІММ- індекс маси міокарда ФР - фактори ризику\nІшМ - ішемія міокарда ФШ - фібріляція шлуночків\nКА - коронарні артерії ХВ- хірургічні втручання\nКВГ - коронаровентрикулографія ЧСС - частота серцевих скорочень\nКГ – коронарографія ЧУС - число уражених судин (серця)\nЛКА - ліва коронарна артерія ШЕ - шлуночкові екстрасистоли\nЛШ - лівий шлуночок ШПР - шлуночкові порушення ритму\nНГ – нітрогліцерін ШТ - шлуночкова тахікардія\nНС СТ - нестабільна стенокардія\nВ Україні за останні п’ять років поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) зросла на 48,1%, захворюваність – на 29,1% [Коваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М., 2002]. Встановлено, що ІХС є найпоширенішим захворюванням та основною причиною раптової серцевої смерті (РСС) серед чоловіків середнього віку. МyerburgR.J., аналізуючи причини РСС при «нормальному чи близькому до норми» серці, підкреслює значення субклінічного чи атипового перебігу захворювань серця, спазму КА (CКA), синдрому «ішемія-реперфузія», гіпердинамічних реакцій кровообігу (ГРК) та нейрофізіологічних змін стресового напрямку - недостатньо вивчених питань в кардіології. Як підсумок досліджень (еспериментальних і клінічних) впливуемоцій на розвиток перехідних станів та захворювання в наш час,можуть бути слова: "Предполагается, что физиология здорового организма человека хорошо изучена. Но все-таки,в наших знаниях есть один пробел: нам неизвестны те грани, на которых истощаются защитные физиологические реакции и начинает развиваться патологический процесс" [Чазов Е.И.]. І далі: "Три причины, понашему мнению,ограничивают эффективность лечения больных ИБС. Первая - отсутствие четких представлений о механизмах возникновения болезни и четких обьективных критериев ихопределениявкаждом конкретном случае.Вторая - отсутствие знаний большинством практических врачеймеханизмов действияивозможностей примененияантиангинальных, антиатеросклеротических иантиагрегантных средств,наиболее эффективных и безопасных схем их применения. И наконец, третья причина, которой почти не уделяется внимание не только практическими врачами, но и клиницистами и дажеклиническимифармакологами.Этотот биохимический фон, на котором проводится терапия" [Чазов Е.И]. Між тим вивчення таких проблем має виключно важливе практичне значення не тільки в кардіології, а йв анестезіології та хірургії.\nЩорічно близько 27 млн. американців виконуються несерцеві хірургічні втручання (ХВ). Біля 8 млн. оперованих мають супутні захворювання серця чи їх фактори ризику (ФР); у 1 млн виникають периопераційні ускладнення серцево-судинної системи (раптова серцева смерть, інфаркт міокарда та інші), для лікування котрих щорічно витрачають 20 млрд. доларів [EagleK. A. etal., 2002]. Scheidt St.стверджує, що більшість периопераційних ускладнень серцево-судинної системи (ІМ та інші) і 1/3 - 1/2 випадків смерті оперованих при несерцевих ХВ мають місце у хворих ІХС, часто при прихованому перебігу захворювання. Нейрогуморальні зміни стресового напрямку зумовлюють ГРК, на фоні яких ще до початку ХВ та наркозу можливі прояви стрес-індукованої ішемії міокарда (ІшМ) - передумова ІМ та РСС, в тому числі в інтра- і в безпосередньому післяопераційному періоді. Так,при аналізі 1О12 операцій аортокоронарного шунтування (АКШ) виявили стрес-індуковану ІшМ до початку ХВ у 3О,4% оперованих. Летальність в групі хворих з проявами передопераційної ІшМ відносно пацієнтів без неї була в два рази більшою (2,4 та 1,2% оперованих. Шитиков И.И. привів дані, що крім етичних та професійних норм, зниження летальності хворих на 5О% в умовах страхової медицини приводить до економії 35ООО ум. од. на кожну операційну щорічно.\nТаким чином, вивчення детермінант розвитку, клінічних особливостей та розробка методів диференційованої терапії стрес-індукованої ІшМ в умовах передопераційного емоційного стресу (ЕС) має наукове, практичне та соціально-економічне значення.\nМетодичні рекомендації такого напрямку в Україні відсутні. Впровадження таких розробок в практику дозволить підвищити безпеку хворих, що має велике значення для лікарів-кардіологів та викладачів вищих навчальних закладів.\nМЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ СТРЕС-ІНДУКОВАНОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДУ.\nStrikeP.C., SteptoeA. (2003) опублікували огляд англомовної літератури з 1980 по 2002 р. по вивченню стрес-індукованої ІшМ. Моделювання ЕС в аналізованих роботах включало вирішення задач, арифметичний рахунок, доповідь, комп’ютерні ігри, негативні емоції. Не розглядались методи холодової проби та гіпервентиляції як такі, що впливають на розвиток стрес-індукованої ІшМ через інші механізми регуляції. Розвиток ІшМ вивчався за результатами ЕКГ,ехокардіографії(ЕхоКГ), радіонуклідних методик і коронарографії (КГ).\nЕКГ-маркери ІшМ аналізувались в 8 дослідженнях. В середньому у 30% (12-55%) хворих ІХС виникала депресія сегменту SТ. Найменше число ІшМ мала місце при лікуванні бета-блокаторами та антагоністами Са++. При вазоспастичній СТ ЕС викликав у 28%. Авторипідкреслюютьзначне підвищення ПД при моделюванні ЕС, відсутність зв’язку ІшМз вираженістю атеросклеротичного ураження КА .\nРадіонуклідну вентрикулографію вважаютьнайбільш чутливим методом вивчення стрес-індукованої ІшМ. До її ознак відносять появу нових чипоглиблення існуючих асинергій тазниження фракції викиду (ФВ)більш як на 5%. Andrews T.C., Parker J.D., Bonsall R. et al. (1998) виявили ознаки ІшМ у 53% хворих за змінами внутрішньосерцевої геодинаміки (ВСГ), у 31%- за зниженням фракції викиду. Автори приводять дані, що зміни ЕКГ мали місце тільки у 7% обстежених. Антагоністи Са++ та бета-блокатори попереджували розвиток ІшМ.Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J. et al. (1999) при обстеженні 39 хворих ІХС та 12 здоровихгрупи контролю ознаки стрес-індукованої ІшМ виявили, відповідно у 59% та у 8% обстежених.\nЕхокардіографія (ЕхоКГ) при вивченні ІшМ використовувалась в невеликому числі досліджень і тільки в 2 з них обстежено більше 20 хворих. ІшМ виявлялась у 0 – 61% (37%) хворих ІХС при одному і тому ж моделюванні ЕС і у 2% групи контролю .\nРезультати коронарографії при моделюванні ЕС (арифметичний рахунок, доповідь, комп’ютерні ігри під час КГ) аналізували у 6 дослідженнях. Вивчаючи діаметр епікардіальних КА, однозначних результатів впливу ЕС на уражені атеросклерозом та інтактні сегменти КА не отримали.\nСтрес-зумовлені ішемічні пошкодження реалізуються через розвиток атеросклерозу КА, некоронарогенного адренергічного пошкодження міокарду, адренергічного контрактурного артеріолярного спазму, порушення реологічних властивостей крові, зниження резистентності оргaнів-мішеней до гіпоксії та ішемії, гострого перевантаження міокарду, зниження тонусу судин об’єму та депонування крові, звуження судин мозку внаслідок гіпервентиляції, пошкодження ендотелію та тканин легень. Основним механізмом розвитку стрес-індукованої ІшМ вважають зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ), подвійного добутку (ПД), системного судинного опору, зміни серцевого викиду чи їх поєднання.Приведені зміни корелюють з підвищенням катехоламінів.До прикладу, RozanskiA., BlumenthalJ.A., KaplanJ. etal. (1999) при моделюванні ЕС показали зростання ПД з 112 до 174 ум.од. В патогенезі стрес-індукованої ІшМ вважають значимими механізми вазоконстрикції, ендотеліальної дисфункції, активації симпатичної нервової системи (СНС) та змін мікроциркуляції.\nВ огляді відмічається, що вплив ЕС на розвиток ІшМ вивчався значним числом досліджень, але деякі дослідження включали невелику кільість обстежених, базова терапія хворих була різною. Незалежно від методу провокації ЕС та оцінки ІшМ в огляді приведено ряд загальних положень:\nСтрес-індукована ІшМ більш звичайна для хворих ІХС. В той же час, її ознаки можливі у суттєвого числа обстежених без встановленої ІХС.\nСтрес-індукована ІшМ в більшостієбезбольовою (ББ).\nУ більшості хворих зістрес-індукованою ІшМ проба з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) була позитивною. Хворих з позитивним ЕС тестом та негативною пробою з ДФН було мало. Психічне навантаження в провокації ІшМ аналогічне фізичному за виключенням того, що в умовах ЕС ішемія міокарду провокується швидше.\nХарактеристики стрес-індукованої ІшМ при проведення одних і тих же тестів моделювання ЕС у одних і тих же хворихдуже відрізнялись,що є одною з причин складностей вивчення ЕС.\nВумовах клінікидля більшого розуміння процесів особливе значення мають реалістичні моделі емоційних станів.\nОдним з варіантів дослідження ЕС є модель "стресу очікування". Кассіль Г.Нпривів спостереження про підвищенняекскреції норадреналіна в 32 рази незадовго до початкуматч-турніру по шахам. Алепрактична необхідність встановлення параметрів "фізіологічних коливань" відповіді на подразник, примусила автора привести умовнімежі "норми" (підвищення екскреції катехоламінів у спортсменівперед змаганнями в 2-3 рази) та неадекватності такої реакції, коли їх екскреція перевищує норму в 5-10 разів. Такої ж точки зорупритримуютьсяанестезіологиприоцінціадекватностіанестезіологічного забезпечення оперованих вважаючи, що показники симпатико-адреналової ігіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи є найбільш точними маркерами периопераційного стресу, які широко використовуються для наукового аналізу ефективності передопераційної підготовки по критеріям гормональної відповіді на стрес. Передопераційний стрес можливо розглядатиякреалістичнумодельемоційного стресу.\nПо даним різних авторів стрес-індукована ішемія міокардубула виявлена в таких випадках:\nгостра ішемія міокарду до початку наркозу та операції;\nРСС хворого в клініці хірургії обличчя під час обробки операційного поля спиртом на операційному столі перед плановим ХВ.\nвипадок брадиаритмії (БА) та клінічна смерть хворого після венепункції до початку наркозу та планової операції (корекція косоокості).\nLondon M.J. et al. (1988) привели результати моніторингу ЕКГ у 105 хворих ІХС при несерцевих хірургічних втручаннях. У 25(24%) хворих виявлена гостра ІшМ (всього 51 епізод)до початку наркозу і операції: у 45 епізодах мала місце депресія сегменту ST, у 6 -депресія сегменту ST змінювалась на її елевацію. У 37 епізодах були щей інші ознаки ІшМ.\nЮ.Й.Бернадський, Г.П.Бернадська (1990) були свідками PCC хворого в клініці хірургії лиця під час обробки операційного поля спиртом на операційному столі перед плановим ХВ.\nHample K.F., Schneider M.C.(1994) приводять випадок брадиаритмії (БА)і клінічну смерть хворого 43 років після венепункції до початку наркозу та планової операції (корекція косоокості). Після реанімації, належних обстеження та підготовки хворому була проведена операція без особливостей та ускладнень.Рид А.П., Каплан Дж.А. (1997) приводять узагальнюючі дані, що без супутньої ІХС ризик периопераційного ІМ "дуже низький" – 0,2%, а при наявності 2-х та більше основних факторів ризику (ФР) ІХС або при наявності цього захворювання як супутнього основній хірургічній патології, частота розвитку периопераційного ІМ досягає 10% з госпітальною летальністю 36-70% в цій групі.\nВикладене підкреслює необхідність і можливість вивчення стрес-індукованої ІшМ в умовах передопераційного стресу як моделі стрес-індукованої ІшМ міокарда у хворих ІХС.\nПороговізміниЕКГ придозованому фізичному навантаженні (ДФН) в групах обстежених.\nНаявність та вираженістьпередопераційного ЕС визначались по вираженості ГРК та рівню кортизолу. У хворих з проявами ІшМ вмiст кортизолу склав 623,2±101,5 нмоль/л (норма 93,1 + 3,7 нмоль/л). У 10 пацієнтів з ЕКГ-ознаками ІшМ проявів ГРК не було. При моніторингу ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях ознаки стрес-індукованої ІшМ при вступі до операційної та при виконанні підготовчих процедур (катетеризація вени та обробка операційного поля для виконання коронаровентрикулографії по Джадкінсу) нами виявлені у 105 з 600 (17,5%) хворих: депресія сегменту ST- у 65,7% пацієнтів, поєднання депресії сегменту STта змін зубця «Т» - у 14,3%, зміни зубця «Т» - у 7,6%, елевація сегменту ST- у 9,5%, гостро виникнувша а-vблокада ІІ ст. - у 1%. Слід підкреслити, що у 2 (1,9%) пацієнтів при вступі до операційної на ЕКГ виявили гостро виникнувший патологічний Q, при цьому скарг у пацієнтів не було.Рид А.П., Каплан Дж.А. (1997) приводять дані, що особливістю периопераційних ІМ є летальність 60% та безбольова його форма в більшості випадків. По нашим спостереженням не тільки два випадки ІМ були безбольовими, а і стрес-індукована ІшМ в умовах передопераційного стресу була безбольовою у 79 (75,2%) хворих. У 8 (7,6%) обстежених СТ через декілька хвилин відображалась на ЕКГ і 18 (17,1%) хворих мала місце CTбез типових змін ЕКГ по ішемічному типу.\nМожливе припущення, що порогові зміни ЕКГ при пробі з ДФН та маркери ЕКГ при стрес-індукованій ІшМ можуть бути близькими. З практичної точкизору в такому випадку результати проби з ДФН визначають порогові величини АТ і ЧСС,щовстановленояк «гемодинамічний зелений коридор»безпекихірургічниххворих.\nВідомо,що до позитивнихрезультатів проби з ДФН відносять еквіваленти стенокардії (СТ)(задишку) і типову СТ навіть без змін ЕКГ. Більшості пацієнтів з проявами стрес-індукованої ІшМ проба з ДФН проведена за кілька днівдокоронаровентрикулографії (КВГ) у відділенняхНДІ кардіології. За результатами проби на порозі навантаження стенокардія без змін ЕКГ мала місце у 5,8% обстежених, втома - у 1,4% і по причині задишки проба з ДФН зупинена у 1,4% з обстежених. У більшості (64 обстежених) пороговими змінами проби з ДФН були ЕКГ- маркери ІшМ, 10,1% з котрих були безбольовими. Pяду пацієнтів проба з ДФН не проводилась в зв'язку з вираженістю ІХС. Можливо припустити, що характеристика (відведення, їх кількість, направленість і т.д.) порогових змін ЕКГ при виконанні проби з ДФН можуть покращити можливості периопераційного моніторингу ЕКГ.Для вирішення цього питання нами співставлені порогові зміни ЕКГ при виконанні з пробою ДФН і ЕКГ прояви стрес-індукованої ІшМ у одних і тих же пацієнтів (табл.).\nПорогові зміни ЕКГ при ДФН та ЕКГ- маркери ІшМ в\nумовах передопераційного стресу (ЕС) в групах обстежених.\nЗміни ЕКГ (%)\nгостра а-v блок II ст.\nЗ приведених в таблиці даних слідує, що ЕКГ прояви стрес-індукованої ІшМ та порогових змін ЕКГ при виконанні проби з ДФН в середньому є близькими. В той же час,співставлення ЕКГ змін у конкретних пацієнтів показало, що прояви ЕКГ при ДФНістрес-індукованій ІшМ були близькими тільки у 17,2% пацієнтів, більшими і носили інший характер у 21,8% обстежених.\nРозвиток стрес-індукованої ІшМ у хворих з атиповим перебігом ІХС.\nРейс К., Ейзенберг П. (1995) стверджують, що якщо біль в грудній клітці носить атиповий для СТ характер, а основні фактори ризику (ФР) ІХС відсутні, вірогідність ІХС невисока - «всього 25%». За даними Н.К.Фуркало и співавт. (1990) частота АПС досягає 36,6%. Серед 600обстеженихнами пацієнтіватиповий перебіг стенокардії(АПС)зінтактними КА(ІКА)мав місце у 25 (4,2%) хворих ІХС (група А).У30 (5%) пацієнтів з АПС виявили атеросклеротичне ураженням КА (група В). 12 хворих групи В мали скарги на нетиповий для СТ біль, але нітрогліцерин (НГ) у них був ефективний, а 18 пацієнтів скаржились на типову СТ, але НГ був неефективний, у 3/18 випадків НГ приводив до вираженої тахікардії. Групу порівняння склали послідовнообстежені хворі з типовою СТта атеросклеротичним ураженням (група С). Перенесений великовогнищевий (ВВ)ІМ в групах А, В і С мав місце відповідно у 36, 20 і 30% , дрібновогнищевий (ДВ) ІМ - у 16, 8 і 12% хворих; позитивний результат проби з ДФН - відповідно у 45,0, 46,6 і 96,6% хворих, сумнівний - у 25,0, 43,4 та 3,4% пацієнтів. Атеросклеротичне ураження 1 КА в групах В і С виявлено, відповідно у 43,3 і 23,3%; 2 КА - у 43,3 і 33,3% і 3 КА - у 13,3 і 43,4%; СУАС - 18,5 ±2,5 та 31,8±3,8%. Колатералі виявлені у 9,9 і 43,4% хворих груп В і С (p<0,05). В той же час, стрес-індукована ІшМ в групах А, В і С мала місце, відповідно у 25,0, 16,7 і 20,0% хворих.Близькі результати привели BeleslinB.D. etal.(1994) - автори провели стрес-ехокардіографію для визначення ІшМ 136 хворим ІХС у віці 50±9 років. У 17 (12,5%) за даними КГ мали місце ІКА, у 9/17 болі характеризувались як «atypical chest pain», а 5/17 перенесли IM.\nТаким чином, наявність ІКА та недостатня ефективність НГ при кардіалгіях потребує прискіпливого обстеження для виключення АПС, оскільки в таких випадках залишається високий ризик можливості перенесення ІМ і розвитку стрес-індукованої ІшМ.\nРозвиток стрес-індукованої ІшМ в залежності від ураження коронарних артерій (КА).\nРозвиток ІшМ у хворих з ІКА.\nПри належному обстеженні ІКА виявляють у 8 - 15% хворих ІХС. К.Пепайн (1996)приводить дані, що частота одно-, двох- та трьoxсудинного ураження КА серед пацієнтів з ІХС близька- 20-30%. У15% хворих на ІХС за даними КВГ патології вінцевого русла не виявляють.\nЗ обстежених нами 600 хворих ІХСу 89 (14,8%) пацієнтів виявлені ІКАза результатами КГ.У 25 з 89 хворих ІХС мав місце АПС.Стрес-індукована ІшМ мала місце у 14/89(12,5%) хворих.\nЛогічно припустити, що розвиток стрес-індукованої ІшМ залежить, передусім за все, від вираженості атеросклеротичного ураження КА. К.Пепайн (1996) стверджує, що є пряма залежність летальності хворих і атеросклеротичної обструкції КА: при ураженні однієї, двох і трьох судин щорічна летальність становить відповідно 1,5, 7,0 і 11%, а при ураженні стовбура лівої коронарної артерії (Cт ЛКА) щороку помирають 28% хворих. Хворі ІХС з ураженням CтЛКА відносяться до прогностично небезпечної групи з високою частотою нестабільної СТ,ІМ, РСС та можливостірозвитку стрес-індукованої ІшМ. При послідовному обстеженні 600 хворих ІХСв умовахкардіологічної клініки ураження Ст ЛКА за даними КГ виявлено у 44(7,3%) чоловіків. Стрес-індукована ІшМ мала місце у 14 (31,8%) пацієнтів. При цьомучастота стрес-індукованої ІшМ у хворих з ГРК мала місцеу половини пацієнтів, тоді як у хворих без ГРКстрес-індукована ІшМ мала місце у 10% обстежених. Це означає, що за однакових умов найважче ураження вінцевих артерій, якою є хвороба СтЛВА, є важливою, але не єдиною причиною розвитку стрес-індукованої ІшМ.\nІшемічно-реперфузійніпошкодження міокарда в умовах передопераційного стресу.\nПрактично важливим при хірургічних втручаннях (ХВ) є вирішення питання про тактику кардіолога, анестезіолога і хірурга після ліквідації ІшМ. Загальновідомо, що в залежності від тривалості ІшМ зростає роль реперфузійних (РПФ) змін в міокарді, в патогенезі котрих мають значення кисневий та Са++ парадокси і Са++ - залежні пошкодження серця.\nВ кардіоміоциті вміст Са++ в 10000 разів менший від його зовнішньоклітинного рівня. Такий значний електрохімічний градієнт утримується структурами мембрани. До них відносяться різновидності каналів, забезпечуючих іонні основи електричної активності серця. В умовах деполяризації активується другий тип каналів (потенціалзалежні, повільні Са++ канали.Кінцевим результатом таких процесів є підвищення внутрішньоклітинноїконцентраціїСа++ в кардіоміоциті в 100разів. Практично важливо, що основна частина Са++ поступає в кардіоміоцит по електрохімічному градієнту без витрати енергії. Внутрішньоклітинний Са++ як «другий» посередник активує генерацію та проведення потенціалу дії, скорочення м'язів і механізми депонування Са++ в саркоплазматичний ретикулум (СПР) та виведення катіону в міжклітинний простір (забезпечення діастоли). Поглинання Са++ в СПР та виведення катіону зовні клітини проти електрохімічного градієнту можливе тільки в присутності АТФ і магнію (Mg++). Іони Мg++ прискорюють проміжні стадії гідролізу АТФ. Враховуючи сказане, Мg++ вважають природним антагоністом Са++. В умовах ішемії порушується виведення Са++ з кардіоміоцита, що приводить до ішемічної контрактури, поглиблення дефіциту енергії, активації клітинних Са++ -залежних протеаз та ліпаз і загибелі клітини. Вираженість таких змін залежить від подовженості ІшМ і може поглиблюватись в умовах РПФ. Литвицкий П.Ф. (1982) привів дані, що такі процеси характеризуються накопиченням Са++ в міокарді: 10 хв. ІшМ збільшувало рівень Са++ на 10%, а період РПФ супроводжувавсязбільшенням рівня Са++ в міокарді. Ще в 1977 р. HearseD.etal.показали, що контрактури починали розвиватись з 7 хв. ІшМ, через 12 хв. контрактури охоплювали 50% серця, а через 17 хв. - все серце («камінне серце»). HutchіnsG., SіlvermanK.J. (1979) описали «синдром камінного серця», який проявляється незворотньою ішемічною контрактурою міокардуі смертюхворих. Такі порушення обміну Са++ мають значення в патогенезі СКА і втрати еластичності судин («Stone Vessels») меншого діаметру. Так, 15 хв. ІшМ визиває ішемічне окам'яніння судин тривалістю до 4 годин (Bolli R.,1992).\nНами проведена оцінка впливу ІшМ різної тривалості у пацієнтів тільки до КВГ (підгр. А) та хворих, у котрих ІшМ була як до КВГ, так і при виконанні КГ (підгр.В) (табл.2).\nСтрес-індукована ішемія міокарда в підгрупах обстежених по числу відведень ЕКГ (nST), вираженості депресії сегмента ST(¯ST max) та часу її ліквідації.\nЧас ліквідації (хв.):до КВГ\nПід час КВГ\nЗ приведених в табл. 2даних видно, що по числу відведень ЕКГ та ¯ST max підгрупи хворих не відрізнялись. Час ліквідації ІшМ в підгрупі В був в два рази більшим. По результатам КГвиділені групи обстежених вірогідної різниці не мали (таб. 3)\nПоказники КГ в обстежених підгрупах А - з проявами ішемії міокарда до КГтаВ - з проявами ІшМ до i при виконанні КГ.\nЧУС (М+m )\nТобто тривалість стрес-індукованої ІшМ більше 5 хвилин«сенсибілізує» міокард до повторних стрес-навантажень (увипадку КГ стрес-тестом можна вважати введення контрасту), розвитку більш тривалої та резистентної до терапії ІшМ.\nСпазм коронарних артерійв умовах передопераційного стресу. Проводячи оцінку змін ЕКГ як маркерів периопераційної ІшМ, Aberg N.B.,Sharkey S.W. (1992) показали,що у 50% обстежених має місце депресія сегмента ST, але у 30% хворих депресія ST може змінюватись на її елевацію, яка при інтерметуючому характері типова для СКА. Ogushi T. et al.(1991) описали випадок розвитку СКА при проведенні спінальної анестезії. В той же час, аналіз комплексного обстеження хворих з випадками СКА в передопераційному стані в літературі відсутній, диференційована терапія цього загрозливого стану не розроблена.\nЗ 105 обстежених нами хворих з проявами стрес-індукованої ІшМ елевація сегменту STмала місце у 10 (9,5%) хворих (у одного з таких пацієнтів при вступі в операційну реєструвалась депресія сегменту ST, котра змінилась на елевацію). У 3/10 пацієнтів мали місце реципрокні зміни ЕКГ (депресія сегменту ST), у 1/10 обстежених елевація сегменту STпоєднувалась з (-) «Т» в тих же відведеннях і у 1/10 хворого реєструвалась шлуночкова екстрасистолія. При цьому показники АТ та ЧСС у них були в межах фізіологічних коливань.\nУ 3/10 обстежених при вступі в операційну мала місце нестабільна СТ, в одному випадку - СТ Принцметала (ці обстежені ІМ не переносили). У 6/10 хворих по результатам неінвазивних обстежень була СТ напруги III ФКі спокою, 4 пацієнта перенесли ВВ ІМ і один хворий - маловогнищевий(МВ) ІМ. Давність ІХС коливалась від 6 місяців до 10 років, 9/10 обстежених на фоні базової антиангінальної терапії приймали додатково НГ (від 3 до 40 табл. на добу), один пацієнт НГ не приймав в зв'язку з погіршенням стану після прийому препарату.\nВ 3/10 випадках в зв'язку з вираженістю та подовженістю СКА КВГ не проводили, і після ліквідації ІшМ тастабілізації гемодинаміки пацієнти переводилисьу відділення інтенсивної терапії.Удвохпацієнтівпо результатам КГ виявлені ІКА серця, у 5/7обстежених встановлені атеросклеротичні ураження КА. При проведенні КВГ у 4/7 пацієнтів СКА виникав повторно на етапах (під час та після завершення КВГ на етапі гемостазу) процедури. У одного хворого при виконанні КГ правої КА мала місце ФШ знаступною асистолією, щопотребувало виконання реанімаційних дій в повному обсязі з успішним завершенням.\nВ 4/10 хворих усунення СКА досягалось НГ, в 6/10 пацієнтів НГ в таких випадках був недостатньо ефективним і ліквідація СКА на перших хвилинах його розвитку була досягнута довенним введенням 5,0 - 10,0 мл суміші 25% р-ну MgSO4 порівну з 40% р-ном глюкози в одному шприці під контролем АТ, ЧСС і ЕКГ.\nХворий Р., 38 р.,історія хвороби N4375. Діагноз: ІХС: стенокардія напруги (IV ф.кл.) і спокою. Атеросклероз аорти і коронарних артерій. Атеросклеротичний і постінфарктний (жовтень 1986 р.) кардіосклероз.\nХворий вказує на прояви стенокардії при вдиханні холодного повітря. При лікуванні приймав препарати нітрогрупи і корінфар. Проба з ДФН позитивна: виконав 50W, пороговим змінами була безбольова депресія сегменту ST в відведеннях V2 - 6. 24.12.1986 р. після премедикації хворий вступив в операційну для проведення діагностичної КВГ. АТ 140/80 мм рт.ст., ЧСС - 70 в хв., правильний синусовий ритм. З метою профілактики СКА, враховуючи виражений вазоспастичний компонент (розвиток СТ при вдиханні холодного повітря), пацієнту дали сублінгвально корінфар 20 мг в порошку. АТ 140/80 мм рт.ст., ЕКГ – звичайна для пацієнта графіка.\nПід час обробки операційного поля для КВГ по Джадкінсу (через 20 хв. після дачі корінфара) виникла часта шлуночкова екстрасистолія (рис. 2) через хвилину після якої виникла елевація сегменту STу відведеннях V2-4 до 8 мм, депресія сегменту STдо 4 мм в відведеннях III, avF, V5,6 (рис.3.). Скарги на вираженуСТ.\nНа ЕКГ в динаміці мають місце зменшення вольтажу Rв ІІІ відведенні, депресія сегменту STв грудних відведеннях та шлуночкова екстрасистолія.\nПісля дачі НГ 0,5 мг двічісублінгвально ЧСС виросла до 110 в хв., АТ 160/120 мм рт. ст., на ЕКГ поглибились зубці “Т” відведень V4-6. Через 3 хв. після повторного НГ довенно повільно, на протязі 5 хв., ввели 10,0 мл. 25%-го розчину МgSO4 та 10,0 мл 40%-го розчину глюкози. Через 10 хв. після введення цієї суміші графіка ЕКГ та гемодинаміка нормалізувалась (рис.4.).\nТаким чином, в умовах передопераційного стресу можливий розвиток СКА в поєднанні з загрозливими для життя аритміями, що в окремих випадках потребує проведення реанімації. При купуванні СКА НГ може бути недостатньо ефективним. В комплексі лікування СКА можливе використання магнію сульфата - природного антагоніста Са++.\nОсобливості дії НГ при усуненністрес-індукованої ІшМ.\nВ нашій роботі терапію стрес-індукованої ІшМ починали з прийому НГ 0,5 - 1,0 мг сублінгвально, котрий ліквідував прояви ІшМ на протязі 4-10 хв. у 25 хворих (підгрупа С). Зміни ЕКГ по ішемічному типу у пацієнтів цієї підгрупи були наступними: елевація сегменту ST - y 4 хворих, негативні «Т» - у 2 (у одного з них мали місце шлуночкові екстрасистоли), у одного пацієнта виникли минучі зміни провідності. В інших випадках маркерами ІшМ була депресія сегменту ST. У 3 пацієнтів підгрупи IIIС в зв'язку з вираженістю ІшМ КВГ не проводилась.\nУ 48 пацієнтів (підгрупа D) через 10 хв. після прийому НГ прояви ІшМ (СТ з наступною динамікою ЕКГ по ішемічному типу - 3 пацієнта, зміни «Т»- у 6 і у одного з них з шлуночковими порушеннями ритму (ШПР), елевація сегменту ST -у 6 обстежених і у одного з них з ШПР. В інших випадках мала місце депресія сегменту ST, у двох хворих при цьому мала місце шлуночкова екстрасистолія і уодного пацієнта брадиаритмія) на ЕКГ зберігались. Така ситуація нами була оцінена як недостатня ефективність препарату (пік діїНГ5-7 хв.). До цієї групи віднесені також два пацієнта з гостровиникшим ВВ ІМ та один хворий з ДВ ІМ (негативні «Т» при поступленніі з наступною діагностикою ІМ по результатам лабораторного дослідження). Цим пацієнтам та 6 хворим з вираженою ІшМ КВГ відмінили.\nУ 26 пацієнтів (підгрупа Е) після прийому НГ прояви ІшМ на ЕКГ (CТ мала місце у 4 хворих і у одного з них шлуночкова екстрасистолія, гострі зміни «Т» - у 4 пацієнтів і у одного з них шлуночкова екстрасистолія, в інших випадках мала місце депресія сегменту ST) збільшувались: у 20 пацієнтів - по вираженості змін на ЕКГ, у 4 -по площі і вираженості ЕКГ проявів ІшМ і у 2 пацієнтів депресія сегменту ST змінилась на елевацію. У З пацієнтів підгрупи Е поширення ІшМ на ЕКГ після НГ супроводжувалось шлуночковою екстрасистолією, в двох випадках – шлуночковою тахікардією (ШТ).\nЗа особливостями клініки ІХС хворі виділених підгруп ІІІ групи вірогідно не відрізнялись. У двох хворих підгрупи Dдо початку КВГ мав місце ВВ ІМ, а в одному випадку - ДВ ІМ з підтвердженням захворювання об'єктивними показниками. Недостатня дія НГ в таких випадках зрозуміла і зумовлена динамікою гострої коронарної недостатності. В інших випадках серед обстежених виділених підгруп прояви ІХС (СТ напруги,СТ напруги і спокою та нестабільна СТ) зустрічалась з однаковою частотою. Стенокардія Принцметала виявлялась у окремих хворих кожної підгрупи. Тобто,різну ефективність НГ в групах обстежених пояснити нестабільним перебігом ІХС, коли НГ може бути недостатньо ефективним, неможливо. В той же час, в підгрупі Е кількість хворих з атиповим перебігом ІХС була найбільшою - відповідно 4,0, 10,4 та 26,9% обстежених (різниця між підгрупами С і Е достовірна, p < 0,05) і 20% з них НГ не приймали. При виконанні проби з ДФН розрахункова потужнсть в підгрупах обстежених була близькою, досягнута - відповідно 41,3±6,0, 48,3±7,7 і 63,8±7,9 W (pС-Е < 0,05), порогові значення ПД, відповідно 150,0±6,0, 160,0±10,8 і 220,0±16,2 ум.од. (pС-Е< 0,05). Звертає увагу невідповідність досягнутої потужності (рівень III ФК) і величини ПД (рівень II ФК) на висоті навантаження у пацієнтів підгрупи Е. Це вказує на більшу реактивність СССобстежених підгрупи Е в умовах фізичного навантаження і може відносно пояснювати дещо більший індекс маси міокарду (ІММ)таких хворих - відповідно 87,5±4,0, 79,2±3,8 та 90,3± 3,2 г/м2. Цей показник може об'єктивно підтверджувати близьку (25,0, 16,7 і 26,9% відповідно) частоту артеріальної гіпертензії (АГ)в підгрупах та незначний вплив ГМ на ефективність НГ (підгр. С і Е) при ліквідації ІшМ в умовах ЕС. До прийому НГ ПД в підгрупах С, Dі Е хворих склав відповідно 165,0±5,8, 144,9±6,7 і 160,4±6,5 од., (p>0,5), a після НГ - 122,1±6,2, 162,5± 8,8 i 192,7±8,1 од.(pС-Е< 0,05). Тобто поглиблення ІшМ у пацієнтів в підгрупіЕзв'язане з підвищенням ПД. Слід відмітити, що при моніторуванні АТ та ЕКГ при розвитку стрес-індукованої ІшМ, до та після НГ в жодній з підгруп не було пацієнтів з вираженим зниженням АТс.\nАналіз результатів КГ в підгрупах С, Dі Е показав, що СУАС відповідно склав 44,5 ±3,8, 37,5±2,9 та 42,9±4,0% (p>0,5); ЧУС - 2,3±0,3, 2,0±0,2 та 1,7±0,1 (pС-Е< 0,05). Колатералі виявлялись у 59,1, 54,3 та 43,5% обстежених(p>0,5), ураження СтЛКА - у 22,7, 12,8 та 13,0 % (p>0,5), ІКА - у 4,8, 14,6 та 26,1% (pС-Е< 0,05). В підгрупі Е у 6 хворих були виявлені ІКА. Вік пацієнтів склав 36,0+3,2 p., у 4/6 був атиповий перебіг ІХС, у двох обстежених СТ напруги ІІ-ІІІ ФК, один хворий переніс ДВ ІМ в анамнезі, 3 пацієнта НГ на фоні базової терапії не приймали. У 5 з 6 таких хворих проба з ДФН була позитивною по змінам ЕКГ (¯ST), один пацієнт досяг розрахункових навантажень. Приведені дані дозволяють стверджувати, що у 5 пацієнтів підгрупи C мавмісце кардіальний «синдром Х», що може пояснювати парадоксальну дію НГ в умовах ЕС при ураженні русла мікроциркуляції і відсутність дії НГ на судини діаметром менше 100 мк. В підгрупі Д не виявлено атеросклеротичного ураження КА у 7 пацієнтів і у 5 з них проба з ДФН була позитивною.\nДо прийому НГ вегетативний індекс (ВІ) Кердо в підгрупах С, Dі Е хворих склав, відповідно (-) 20,6±4,4, (-)3,3±5,1 і (+)14,7±3,8 ум.од. (pС-Е,D-Е < 0,05), а після прийому препарату -(+)7,0±3,2, (+)14,3±5,6 і (+)30,2±2,2 (pС-Е, D-Е < 0,05). Як свідчать приведені дані, ВІ Кердо виявився важливим показником в обстежених підгрупах хворих. Так, в підгрупі А цей показник при розвитку стрес-індукованої ІшМ був негативним, в підгрупі D- близький до ейтонії, а в підгрупі СВІ вказував на суттєву активацію симпатичної нервової системи (СНС).\nПрактичне значення досліджень в цьому напрямку очевидне, але в кардіофармакології стосовно особливостей дії антиангінальних засобів в умовах ЕС опубліковані тільки окремі роботи про можливість парадоксальної дії лідокаїну і верапамілу. При дослідженні впливу в/в введення НГ на показники периферичної та центральної гемодинаміки було виявлено, що через добу після початку введення НГ у здорових добровольців та хворих на ІХС мали місце підвищення рівнів гормонів стресової направленості та активація ренін-ангіотензин-альдостеронового каскаду при збереженій або збільшеній ЧСС iможливості “парадоксального” підвищення артеріального тиску. Зміни гормонального зеркала стресового напрямку, зменшення гемодинамічної реакції і тахіфілаксія у відповідь на введення НГ визначені як механізм біологічної проти регуляції [ХамитоваЕ.С. и др., 1995] або толерантність до нітратів IIтипу [ParkerJ.,1992].\nЗарезультатаминаших досліджень, показники гемодинаміки хворих підгрупи Е відрізнялись як від аналогічних у пацієнтів С та Dпідгруп, так і власного гемодинамічного забезпечення ДФН. АТс при розвитку ІшМ в умовах ЕС був однаковим з аналогічним показником в інших групах, після НГ у 42,3% хворих дещо знизився, у 38,5% - не змінився і у 19,2% АТс після НГ дещо зріс. ЧСС при розвитку ІшМ в умовах ЕС у пацієнтів цієї групи була більшою. У всіх обстежених підгрупи Е після НГ значно зросли ЧСС і ПД і ЕКГ - прояви ІшМ як відносно порогових змін при ДФН, так і аналогічних до призначення НГ.\nКлінічний приклад. Хворий Т.,57 р., історія хвороби N916. Д-з: ІХС:стенокардія напруги IIIф.кл. Атеросклероз аорти і коронарних артерій. Атеросклеротичний кардіосклероз. ХНКо. Вважає себе хворим більше року. При погіршенні стану приймає до 10 табл. НГ на фоні базової антиангінальної терапії. Робочий АТ 120/80 мм рт.ст.,ЧСС 80 в хв., ейтонія. Розрахункова норма навантаження при пробі з ДФН 100 W, виконав 75 W. Порогові реакції: АТ 160/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в хв., ПД- 160 ум.од., ВІ-(+)20 (cимпатикотонія), ЕКГ-депресія сегменту ST за ішемічним типом у відведенні V5, ангінозний біль 1 бал. 19.03.1986 р. поступив в операційну лабораторіїангіографіїдля діагностичної КВГ. При вступі до операційної сонливий, зовні спокійний. АТ 130/80 мм рт.ст.,ЧСС 80 в хв., ПД-104 ум.од., ейтонія, графіка ЕКГ (рис.5) звичайна для пацієнта, що вказує на задовільний результат проведеної премедикації. Але, враховуючи короткий анамнез ІХС, КВГ вирішено проводити в умовах готовності до ургентної ЕКС,для чого проведена катетеризація лівої підключичної вени, що дозволяє провести електрод ЕКС в праві відділи серця. На ЕКГ відсутні ознаки перенесеного раніше ІМ та гострої ішемії міока\nНа ЕКГ має місце депресія сегменту ST у відведеннях V3-4 по ішемічному типу.\nПри обробці операційного поля для цієї процедури при АТ 140/80 мм рт ст., ЧСС виросла до 100 в хв., ПД - 140 ум. од., виражена симпатикотонія (ВІ +28 ум.од.) на ЕКГ (рис. 6) відмічена депресія сегменту ST у відведеннях V3-4 по ішемічному типу.\nУ всіх випадках лікування БА починали з в/в введення атропіну 0,1% - 1,0-1,5, що було ефективним у пацієнтів з стабільною гемодинамікою. Хворим з нестабільною гемодинамікою атропін в/в в тих же дозах вводився всімв поєднанні з загальноприйнятими дозами симпатоміметиків (адреналін 0,1%-0,5 повторно). Такий метод був ефективним у 5/9 випадків. В 4/9 (44,4%) атропін був недостатньо ефективним, стабілізація гемодинаміки у них потребувала комплексного підходу і проведення у 2 хворих ургентної ендокавітарної електрокардіостимуляції. У 2 з 9 обстежених серцевий ритм та АТ стабілізований в межах норми в/в титрованим введенням еуфілінy 2,4%-1,5-2,0 мл.\nНедостатню ефективність атропіну при усуненні БА, в тому числі і в умовах периопераційного стресу, відмічають ряд авторів.Казаков Ю.И. і співавт. (1995), досліджуючи проблему периопераційних БА у хворих атеросклерозом судин нижніх кінцівок, виявили у 63,3% обстежених «приховану» ІХС. У 3 пацієнтів до початку ХВ мав місце колапс з ЧСС до 40 в хв. Автори підкреслюють, що при корекції БА атропін був ефективним тільки у одного з таких пацієнтів. В лікуванні БА, резистентних до атропіну, Гроер К., Кавалларо Д. (1996) рекомендують 250 мг амінофіліну в/в струйно за 1-2 хвилини, що «...пока не стало признаной составной частью лечения асистолии, хотя это средство иногда позволяет спасти больных, считавшихся безнадежными». За нашим досвідом доза еуфіліну в комплексітерапії брадіасистолій, особливо на тлі раніше введених АТр та адреналіну, може бути значно меншою -2,4%- 1,5-2,0 мл з можливістю повторного введення. При швидкому введенні в/в навіть такої кількості препарату може розвиватись значна тахікардія.\nСеред нами обстежених гостра a-v блокада II cт. як в умовах ЕС, так і при виконанні проби з ДФН виникала у окремих пацієнтів, відповідно у 1,6 i y 1,6% випадків.В її лікуванні головне значення має готовність до ургентної ЕКС на фоні проведення загальноприйнятої в таких випадках (з урахуванням протипоказів) протиішемічної терапії.\nВикладене (особливості дії НГ в умовах ЕС, можливість розвитку СКА до КВГ, поєднання стрес-індукованої ІшМ та тахіаритмій чи брадиаритмій) стало основою для розробки алгоритму диференційованої терапії стрес-індукованої ІшМ:\n1. Стрес-індукована ІшМ без гемодинамічних проявів ЕС, в тому числі з брадикардіями та зниженням АТ: атропіну сульфат 0,1% - 0,5 повторно (до 1,5 мг), симпатоміметики в загальноприйнятих дозах для стабілізації АТ, гідрокортизон 100 мг в/в. Аспірін 0,5 сублінгвально. Кисень через інтраназальний катетер. Допоміжне дихання. При зберіганні синусової брадикардії - підготовка до реанімації з проведенням ургентної ЕКС , в/в титровано еуфілін 2,4% - 1,5-2,0 мл з можливістю повторного введення.\n2. Стрес-індукована ІшМ на фоні ГРК:\nа) підвищення ПД, ВІ негативний - НГ сублінгвально ефективний;\nб) підвищення ПД, ВІ близький до 0 (ейтонія) - можлива недостатня дія НГ. Стабілізація гемодинаміки в межах норми досягається бета-блокаторами в відповідних дозах;\nв) підвищення ПД, ВІ позитивний - можлива парадоксальна дія НГ. Починати ліквідацію ІшМ доцільно бета-блокаторами.\nЗагальновідома дія блокаторів бета-рецепторів приводить до нормалізації ЧСС та стабілізації АТ. Після цього на ЕКГ залишаються в більшості випадків залишкові («метаболічні») зміни. При їх наявності та/чи аритміях (екстрасистолія) при відсутності протипоказів в/в крапельно вводиться поляризуюча суміш 100 мл з MgSO4 25% - 5,0 для корекції ішемічно-реперфузійних змін міокарда.\n3. Bумовах передопераційного стресу можливий розвиток СКА в поєднанні з загрозливими для життя аритміями, що в окремих випадках потребує проведення реанімації. При купуванні СКА НГ може бути недостатньо ефективним. В комплексі лікування СКА можливе використання магнію сульфата - природного антагоніста Са++.\nЗа даними літератури частота психогенної стрес-індукованої ІшМ залежить від методу її вивчення і коливається в межах 12-55% (в середньому 30%) хворих на ІХС, а при вазоспастичній стенокардії емоційний стрес викликав зміни на ЕКГ у 28% обстежених.\nЗа результатами нашої роботи ознаки стрес-індукованої ІшМ при вступі до операційної мали місце у 105 з 600 (17,5%) хворих ІХС. ЕКГ-ознаками психогенної стрес-індукованої ІшМ були: депресія сегменту ST- у 65,7% пацієнтів, поєднання депресії сегменту STта змін зубця «Т» - у 14,3%, зміни зубця «Т» - у 7,6%, елевація сегменту ST- у 9,5%, гостро виникнувша а-vблокада ІІ ст. - у 1%. Слід підкреслити, що у 2 (1,9%) пацієнтів при вступі до операційної на ЕКГ виявили гостро виникнувший патологічний Q, при цьому скарг у пацієнтів не було.\nПо нашим спостереженням не тільки два випадки ІМ були безбольовими, а і стрес-індукована ІшМ в умовах передопераційного стресу була безбольовою у 79 (75,2%) хворих. У 8 (7,6%) обстежених СТ через декілька хвилин відображалась на ЕКГ і 18 (17,1%) хворих мала місце CTбез типових змін ЕКГ по ішемічному типу.\nВ умовах передопераційного стресу можливий розвиток СКА в поєднанні з загрозливими для життя аритміями, що в окремих випадках потребує проведення реанімації. При купуванні СКА НГ може бути недостатньо ефективним. В комплексі лікування СКА можливе використання магнію сульфата - природного антагоніста Са++.\nВизначення особливостей дії НГ (позитивна, недостатня та парадоксальна) в умовах ЕС, можливість розвитку СКА до КВГ, поєднання стрес-індукованої ІшМ та тахіаритмій чи брадиаритмій дає підгрунтя для розробки алгоритму диференційованої терапії стрес-індукованої ІшМ:\nБобров В.О., Тріщинський А.І., Шлапак І.П., Степаненко А.П. та співавт. Раптова серцева смерть: визначення, фактори ризику, предиктори і механізми розвитку, алгоритми реанімації // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-1999.-N1(6).-C. 64-79.\nБобров В.О., Белоножко А.Г. Венечное русло и функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца.-Рівне: Волинські обереги.- 2001.- 115 c.\nКоваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М. Проблема здоров'я та оптимізації медичної допомоги населенню України.-К., 2002. - 202с.\nCтепаненко А.П. Парадоксальна дія нітратів в умовах передопераційного стреcу // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2000. -N1(д) - C. 322-326.\nРис.7. ЕКГ хворого Т.після прийому НГ.Ознаки ІшМ на ЕКГ поширились і реєструється у відведеннях V2-V6. Для ліквідації ІшМ хворий отримав 0,5 НГ сублінгвально. Протягом наступних 10 хв. АТ знизився до 110/80 мм рт.ст., ЧСС виросла до 136 в хв., ПД -149 ум.од., виражена симпатикотонія. Ознаки ІшМ на ЕКГпоширилисьіреєструється увідведеннях V2-V6 (рис.7).\nРис.8. ЕКГ хворого Т. після ліквідації ішемії міокарду\nГемодинаміка стабілізована і ЕКГ-ознаки ІшМ усунені (рис.8) послідовним довенним титрованим введенням обзідану 2,5 мг і магнію сульфату 25%-5,0 мл. Виконанадіагностична КГ, за даними якої виявлена оклюзія стовбура лівої KА, а при контрастуванні правої KА контраст через колатералі заповнює басейн лівої KА до стовбура включно (оклюзія стовбура лівої KА). За результатами ВГфракція викиду 59%, гіпокінезія сегменту L та гіперконтракція в сегменті R6. Аналіз комплексу обстежень (ЕКГ спокою і цілеспрямований анамнез) не дозволили з певністю говорити про перенесений хворим раніше ІМ.\nНаведене спостереження ілюструє ряд положень. Так, очевидне переважне значення тахікардії в патогенезі стрес-індукованої ІшМ. При виконанні проби з ДФН АТс був більшим від аналогічного показника в умовах ЕС (відповідно 160 і 140 мм рт.ст.),близька величина ПД, але були більшими ЧСС та більш виражена активація СНС. Зниження АТс після НГ сублінгвально мало місце, але рівень АТ (110/80 мм рт. ст.) близький до робочого для хворого величини. В той же час після НГ значно наросла ЧСС (136 в хв.) та поширились ЕКГ-прояви ІшМ. При такій ЧСС в деяких випадках зміни ЕКГ розцінюють як «посттахікардіальний синдром». В приведеному спостереженні при зміні ЕКГ по ішемічному типу раніше і поява стенокардії примушує оцінювати такі зміни як ішемічні. Пацієнт на фоні базової антиангінальної терапії в гірші дні (при впливах метеофакторів чи фізичних навантаженнях) приймав до 10 табл. НГ на добу і препарат був ефективним. В умовах передопераційного стресу, при значення. Подлесских Ю.С.і співавт. (1995) приводять результати обстеження 1456 оперованих пацієнтів з ІХС при операціях на серці та великих судинах. Автори констатували розвиток АР, в тому числі брадикардій з ЧСС менше 50 в хв., у 364 оперованих. У 12% з них АР були життєвонебезпечними, поєднувались з недостатністю функції ЛШ або периопераційною ІшМ. Для вивчення впливу передопераційного ЕС на роатропін.У 9 пацієнтів ЧСС була в межапо Лауну. Уодного пацієнта пороговими змінами ДФН був розвиток а-v блокади 11 ст., у одного хворого з негативною ДФН була позитивна холодова проба, а при виконанні КГ розвився спазм ПКА.\nТакож на тему: Бібліотека\nКитайський журнал "Кардіологія".Chinese Journal of Cardiology\nПам'ятна монета "Микола Стражеско" цікава не лише кардіологам\nТакож на тему: Кліменко Ліліана Вікторівна\nРезистентная артериальная гипертензия механизмы возникновения, диагностика и подходы к лечению\nТакож на тему: Лекції інших авторів\nВенозная патология при беременности.


Допомагати просто! Що зроблено за півроку | Новини\nЩо можна встигнути зробити за півроку? Закінчити водійські курси, прочитати з десяток книжок, почати займатися спортом... Можна просто подорослішати ще на півроку.\nПрограма “Заради життя” - допомога тяжкохворим дітям\nСума допомоги - 10 272 271 грн\nІвано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня. Придбано апарат ШВЛ транспортний HAMILTON-Т1 вартістю 1 028 270 грн. Обладнання встановлено в реанімобілі.\nКалуська міська ЦРЛ Івано-Франківської області теж отримала апарат ШВЛ – HAMILTON-С1 вартістю 849 580 грн. Обладнання вже врятувало життя дитині.\nЧернівецька обласна дитяча лікарня. Придбано пересувний апарат УЗД з трьома датчиками (лінійний, конвексний та секторальний) вартістю845 300 грн.\nЛікарні Тернополя, Вінниччини, Дніпра та Харкова отримали медикаменти, реагенти та витратні матеріали на загальну суму 609 277 грн,вкрай необхідні в разі епідемії кору.\nСума допомоги 4 745 571 грн\nЛікарні Дніпра та Києва отримали для поранених військовослужбовців медикаменти та плату за послуги реабілітації на загальну суму 125 789 грн. Оплачено курс біотехреабілітації для військовослужбовця – відновлення тканин завдяки генній інженерії.\nСума допомоги 3 557 001 грн\nСума допомоги 2 748 168 грн\nЧеркаська спеціалізована школа-інтернат. Придбано принтер зі шрифтом Брайля, відеозбільшувачі та супутні товари для незрячих дітей – вихованців закладу. Сума допомоги – 339 000 грн\nПрограма «Життя без обмежень» для Єгора Гармаша. Єгор отримує протезування на загальну суму 1 416 192 грн (детальніше – тут).\nОплата курсу хіміотерапії для Андрія Гомона на 419 000 грн. У Андрія складне онкологічне захворювання, яке потребує швидкого та дороговартісного лікування за кордоном. Ми оплатили курс хіміотерапії.\nЛікування дітей з вадами серця. Тетяна Круглик, Наталя Онопрієнко, Вікторія Андрійчук, Злата Атрощєнко отримали допомогу на загальну суму 456 676 грн.\nМи з впевненістю можемо сказати, що маленької допомоги не буває. Кожна гривня важлива, кожна копійка допомагає рятувати життя.


Арматура сталева ціна за тонну, Купити Арматуру оптом і в роздріб Київ\nЦіни на арматуру сталеву\nАрматура у Києві\nУ сучасному світі арматура — дуже популярний металопрокат, який застосовується в багатьох сферах діяльності.\nСталева арматура допомагає ефективно посилити міцність конструкції та продовжити термін її служби. Цей вид прокату застосовується у будівництві при зведенні споруд, та у інших сферах діяльності.\nЕксплуатаційні характеристики арматури впливають на міцність об'єктів, що будуються, тому до цього виду прокату існують жорсткі вимоги та стандарти якості. Металопрокат перед реалізацією піддається випробуванням, саме циклічному навантаженню і згинанню в холодному вигляді.\nНа нашій металобазі можна купити арматуру будь-якого класу різних видів та розмірів для застосування у всіх сферах будівництва та промисловості. Прокат поставляється в якісно упакованих мірних прутках або мотках. Для зручності використання та з метою економії виробу в прутках можна купити кратну, мірну та немірну довжину.\nПродукція реалізується оптом та в роздріб у будь-яких обсягах за прийнятною вартістю. Ціни за тонну і погонний метр вказані в прайс-листі на нашому сайті.\nАрматура діаметром 12 мм та більше є універсальним будівельним матеріалом. Використовується як робочий, армуючий, розподільний, монтажний матеріал при зведенні залізобетонних і монолітних будівель, виробництві армуючих каркасів і сіток (коли арматурні прути з'єднуються між собою зварюванням або іншим способом). Також цей металопрокат застосовується при створенні різних арт-об'єктів, сходів, парканів, фундаментів будівель.\nНайбільшою популярністю у покупців користується прокат діаметром 10-16 мм, оскільки він дуже варіативний. Ціна продукції залежить від експлуатаційних характеристик, діаметра, методу виготовлення (холодний чи гарячий прокат), способу термічного посилення.\nБагатоповерхове монолітне будівництво найчастіше використовує арматуру 14 та 16 мм.\nПід час будівництва мостів використовується сталева арматура великого діаметра.\nЩоб зробити правильний вибір та купити відповідну металопродукцію для конкретних цілей, слід точно розрахувати навантаження, а також витрату матеріалу. Головна мета армування – посилити будматеріал, тому необхідно розрахувати оптимальне співвідношення бетону та арматури.\nПрайс лист металобази містить усі затребувані види арматурного металопрокату, що відповідає ГОСТу.\nПараметри сталевої арматури.\nДіаметр, мм Маса 1 м, кг Метрів у 1 т\n· Компанія "Максима Метал Сервіс" серйозно підходить до наявності та складу асортименту металопродукції, маючи у партнерів заслужену репутацію сумлінного постачальника.\n· Наше підприємство за потреби може комплексно забезпечити ваше будівництво всіма видами необхідного металопрокату, що суттєво заощадить ваш час та гроші.\n· На нашій металобазі організовано ефективний контроль якості продукції та правильне її зберігання.\n· Пропонуємо гнучку систему знижок та програми лояльності. Якщо вам необхідно купити арматуру опт, ціни будуть значно нижчі, ніж на товар в роздріб. Опт — це обсяг постачання понад три тонни.\n· Наш головний ресурс – це співробітники. Досвідчений персонал нашої компанії забезпечує оперативне постачання металопродукції у повній комплектації.\n· Кваліфіковані менеджери завжди готові надати детальну консультацію та допомогти з вибором металопрокату.\n· Ми розуміємо важливість дотримання термінів постачання арматури. Замовлення оперативно комплектуються та у максимально короткі терміни доставляються замовникам у Києві та по всій Україні.\nКупити арматуру можна, заповнивши коротку форму на сайті, або зв'язавшись з нашим консультантом. Ми вас проконсультуємо щодо асортименту та вартості за тонну чи погонний метр. За необхідності допоможемо правильно підібрати продукцію та її кількість відповідно до ваших цілей.\nПісля обробки та комплектації замовлення арматуру з усіма супровідними документами оперативно доставлять Києвом у зручний час, також здійснюється доставка по всій Україні.\nКупити арматуру сталеву також можна у Дніпрі, Харкові


Хоч і Копійки, а для когось - найдорожчі! - Урядовий Кур’єр - газета центральних органів влади України онлайн\nОлександр ВЕРТІЛЬ 28 сiчня 2011\nПопри "дріб'язкове ім'я", це село займає гідне місце на історичній мапі країни\nВласне, перші будиночки розташовані за якихось 50-60 метрів від асфальтівки, тобто населений пункт можна повністю побачити навіть з автобусного вікна. Є й дбайливо обладнана зупинка, у прихистку якої пасажири завжди чекають маршрутки чи просто попутної автівки. Одне слово, за географічним розташуванням село не належить до забутих Богом і людьми, а за своєю історичною долею однозначно претендує на унікальність і неповторність.\nВийшли селяни у чисте поле\nІсторія заснування Копійок зовсім не оповита історичними легендами чи нез'ясованими фактами і обставинами. Більше того, ще й досі топчуть ряст ровесники цього населеного пункту, а декотрі з них, приміром, Федір Статівка, якому пішов 83-й рік, навіть старший за свою маленьку батьківщину.\nРіч у тім, що населений пункт був заснований на початку 30-х років минулого століття корінними жителями села Ямне (нині тут розміщена центральна садиба сільської ради, до якої територіально належать Копійки). Саме серед них знайшлася група добровольців, які зголосилися залишити обжиті місця й переселитися на місцину в чистому полі для проведення подальшої колективізації сільського господарства.\nЯк розповідає вчитель-ветеран Григорій Кальченко (завдяки його ентузіазму в Ямному працює шкільний краєзнавчий музей), 1930 року на базі ямненських земель було створено два колгоспи - імені 68-го Охтирського полку та "Новий шлях". До першого з них на установчих зборах одразу ж записалися Андрій Довженко, Кузьма Білоус та ще чимало їхніх односельців. Головою обрали Прокопа Козлова, який, до речі, перебував на цій посаді аж до 1941 року.\nЦікаво, що й назву господарства запропонував сам голова, бо раніше проходив армійську службу саме в 68-му Охтирському полку. Тож коли в Ямному двом господарствам стало затісно, а комуністична партія вимагала подальшої колективізації, прийняли рішення про велике переселення. Дарма, що поле було необжитим, - швидко звели будиночки, приміщення для худоби...\nНавесні 1934-го на хутірець переселилися три селянські родини. З-поміж них рідні брати Григорій та Андрій Копійки. Аби не утруднювати себе пошуком якоїсь назви, вирішили назвати населений пункт на честь цих працьовитих селян. Невдовзі до тріо долучилися ще майже два десятки родин, які взялися обробляти близько 500 га землі.\nСтарожили добре пам'ятають, як 1937 року тут організували жіночу бригаду з числа дівчат-комсомолок. Оскільки місцевих трудівниць не вистачало, до гурту долучилися представниці Великої Писарівки. Добра слава про цих самовідданих селянок линула округою, до села приїжджали переймати досвід, дівчат запрошували ділитися досвідом в інших колгоспах та артілях. До слова, колектив трудився аж до самого початку Великої Вітчизняної війни, потім трактористок евакуювали, і вони вже на нових місцях продовжували свою механізаторську роботу.\nСам же колгосп імені 68-го Охтирського полку існував рівно до середини минулого століття. Історичну крапку поставив 1950 рік, коли розпочалося укрупнення господарств і Копійки приєднали до ямненського колгоспу. Однак на цьому історія Копійок не обірвалася і навіть не надірвалася. Попереду чекали піднесення і розквіт.\nБули колись багатими колгоспники...\nГолова Ямненської сільської ради Микола Гавриленко, під'їхавши легковиком до автобусної зупинки, аби зустріти двох кореспондентів, одразу попередив: щоб оглянути Копійки, вистачить 20-30 хвилин. Однак помилився - намагаючись проскочити розгрузлою сільською вулицею, не встиг "упіймати" колію і колеса машини шубовснули через крихкий кількасантиметровий лід. Довелося йти по допомогу.\nЦе сьогодні і взимку, і влітку одна-єдина дорога в Копійках далека від ідеального стану, каже наш гід. А якби випало тут побувати років 30-40 тому, побачили б зовсім іншу картину. Пік розквіту населеного пункту припав на часи господарювання виробничої бригади колгоспу імені ХХІІ з'їзду КПРС. Копійки, а також сусіднє село Спірне (до речі, назване так через численні чвари на право земельної власності, що тривали з XVІІІ до початку XX століть) тоді були найбагатшими населеними пунктами у Великописарівському районі.\nМісцеві селяни мали найбільшу кількість легкових машин по району - у середньому кожен четвертий мешканець. Жили вони в добротних цегляних будинках, їздили до районного та обласного центрів купувати меблі, побутову техніку. Одне слово, не бідували.\nДіставалося все це завдяки їхній працелюбності і старанню. Кожна сім'я утримувала корів, свиней, бичків, домашню птицю, кролів тощо. Цьому сприяла довколишня місцевість: лугів, а відтак різнотрав'я тут - справжнє роздолля. Худоба ледь не цілодобово випасалася на прив'язях, а селяни ще й працювали в колгоспі - головним чином на місцевій вівцефермі, де утримували до 4 тисяч голів худоби.\nАле з часом Копійки почали здавати позиції. Якщо наприкінці 80-х тут було 49 дворів, у яких мешкало майже 120 селян, демографічна ситуація поступово оголила традиційні й спільні для українського села проблеми. Молодь почала залишати рідні місця, бо спершу занепала вівцеферма, а затим наказав довго жити і сам колгосп. Робочі місця зникли, природний газ Копійкам не "світив", магазину - немає, поштового відділення й ФАПу також.\nБез копійки не буває гривні...\nМикола Гавриленко знає кожного сьогоднішнього мешканця Копійок не тільки на прізвище, ім'я, по батькові, а й подробиці їхніх біографій. По-перше, сам з місцевих, по-друге, на паспортному обліку залишилося всього 9 селян, які мешкають у семи хатинах. Пусткою стоять до півтора десятка будівель, але бажаючих оселятися в них не знаходиться. В селі не пам'ятають, аби хтось купив тут житло: залишені дворища дичавіють, а хатини розбирають родичі чи знайомі на паливо, цеглу - для господарських потреб.\nВодночас з настанням тепла хутірець перетворюється на дачну оазу. Сюди переселяються більше десятка спадкоємців родин, аби посадити город, відпочити на мальовничій природі. Приїжджають здебільшого на престижних автомобілях іноземного виробництва.\nОдному з найстарших жителів, Федору Кириловичу Статівці, про котрого вже згадувалося, пішов 83-й рік - він на 5 літ старший за село. Родом з Ямного, але Копійки вважає своєю другою маленькою батьківщиною. Наймолодшій, Алінці Скоромній, усього 9 місяців. Мешкає разом з мамою Світланою та прабабусею Ольгою Михайлівною Тарасенко. Тато Віталій родом з Олександрівки, де й прописаний, але живе, як кажуть, на два двори.\nЯкщо вже мова зайшла про Олександрівку, яка за якихось півтора десятка кілометрів, то впору сказати, що саме в цьому населеному пункті народився екс-голова Національного банку України Володимир Стельмах. Жителі навколишніх сіл шанобливо відгукуються про свого земляка, оскільки він не забуває про рідний район і його мешканців, багато допомагав і допомагає в соціальному облаштуванні сіл. Якби не він, кажуть селяни, у районі не було б ні природного газу, ні доріг до низки сіл, ні транспорту в школах, лікарнях та сільських радах. Мешканці Копійок узагалі вважають Володимира Семеновича за свого, бо в Розсошах, що поряд, мешкає його двоюрідний брат по батьковій лінії Іван Стельмах.\nПопри те, що Копійки віднесено до розряду неперспективних населених пунктів, його мешканці не залишені сам на сам із проблемами. Завдяки активній діяльності підприємця Миколи Надточія до селян щодня приїздить автолавка, у якій, окрім хліба, завжди є продукти першої потреби. Щодо іншого, то місцева влада робить усе, аби люди не залишалися обділеними турботою і увагою. Зрештою, недалека відстань до районного центру цьому сприяє в першу чергу.\nСьогодні в селі немає жодного мешканця, хто б мав прізвище братів - засновників населеного пункту. Історія повернула все на круги свої - нині Копійки мешкають у Ямному, звідки переселялися майже 8 десятиліть тому їхні предки та родичі. Катерині Федорівні Копійці вже 84, Григорію Омеляновичу та Анастасії Тихонівні по 70, а зовсім юна Ганнуся Копійка ходить до 9-го класу місцевої школи. Селяни з цього приводу жартують: мовляв, без копійки не буває гривні, а без Копійок не може бути сьогоднішньої України. По-хліборобському мудро підмічено.\nСело Копійки Великописарівського району на Сумщині засноване на початку 30-х років минулого століття у часи колективізації сільського господарства. Нині входить до складу Ямненської сільської ради. Розташоване на трасі Охтирка - Бєлгород за 7 км від районного центру. Найстаріша мешканка, Агафія Володимирівна Барма, народилася 1921 року.


Мої, як депутата, помилки і розчарування: Звіт депутата за перший рік роботи (Частина 1)\n24 листопада 2016, 19:59 Розмір тексту\n25 жовтня минулого, 2015, року відбулися чергові вибори депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів, на яких я балотувалася в депутати Полтавської обласної ради по 37-му територіальному виборчому округу Полтавської області від БПП «Солідарність». 37-й виборчий округ - це 12 сільських рад: Бричківська; Валківська; Черкасівська; Куликівська; Рунівщинська; Нестеренківська; Надержинщинська; Новоселівська; Тахтаулівська; Кротенківська; Чорноглазівська; Кіровська.\n03.11.2015 року стали відомі результати виборів. Більшість людей, виборців віддали голос за мене, то ж я стала депутатом.\n20.11.2015 року відбулося перше пленарне засідання першої сесії сьомого скликання. Саме на цьому засіданні я, як і інші депутати, офіційно отримала депутатський статус.\nЗ того часу минув рік.\nХизуватися (звітувати) депутата змушує закон\nРозказувати про свою депутатську роботу депутата зобов’язує Закон.\nЗгідно зі ст. 16 Закону України «Про статус депутатів місцевих рад», депутат зобов’язаний звітуватися перед своїми виборцями.\nЯ обрала такий спосіб звітування, як ведення публічного блогу в Фейсбук (сторінка «Степаненко Ірина Вікторівна») і блогу на інтернет-виданні «Полтавщина» (Ірина Степаненко).\nВ блогах постійно, день за днем я розказую про основні депутатські події. То ж можна завітати на ці ресурси і побачити хронологію депутатської роботи на власні очі.\nА в даному звіті я підсумую окремі деталі депутатської роботи за рік, які мене розчарували, де я в чомусь недопрацювала.\nДепутати проводять свою роботу сесійно. Сесії складаються із пленарних засідань та засідань постійних комісій.\nПостійні комісії є органами влади, що створені радою.\nКожен депутат повинен працювати щонайменше в одній постійній комісії. Кожна з комісій спеціалізується на вирішенні питань окремої функціональної спрямованості.\n11 грудня 2015 року мене призначено заступником голови постійної депутатської комісії з питань бюджету.\nБюджетна комісія розглядає питання формування бюджету області – джерел надходження доходів і напрямків витрачання коштів.\nПрацюючи в цій комісії я усвідомила просту, буденну істину: кошти в бюджеті – це податки, сплачені нашими людьми – підприємцями, працівниками. Саме вони своїм трудом ці кошти заробили і перерахували їх у загальний суспільний котел. А ми, депутати, ці не зароблені нами, а людські кошти усього лише розподіляємо. То ж де та наша депутатська шана? В чому вона, та шана, в розподілі чужого? Чи можемо ми хизуватися тим, що розподілили чуже, а не своє?\n24 листопада 2016, 19:59


Кронштейн бампера заднього R БІД Ф3 BYDIB1-2804411-BYD 【Купити】 в магазині ™АЗІЯ-ЦЕНТР за ціною 79 грн\nКронштейн бампера заднього R на Бід Ф3 BYDIB1-2804411-BYD - 79 грн.\nКронштейн бампера заднього R на Бід Ф3. Артикул: BYDIB1-2804411\nПорівняння товарів з артикулом BYDIB1-2804411\n✔ Відмінна пропозиція від інтернет-магазину ТМ «Asia Centr»: Кронштейн бампера заднього R на Бід Ф3 з артикулом BYDIB1-2804411. Швидко, недорого, надійно.\nКронштейн бампера заднього R доступний за ціною — 79 грн.\nЧому варто купити запчастину Кронштейн бампера заднього R в ™Азія-Центр?\nОригінальний код: BYDIB1-2804411-BYD повністю відповідає каталожному номером виробника і застосовується для технічних ремонтів.\nКронштейн бампера заднього R для BYD F3 з артикулом BYDIB1-2804411-BYD відгуки\nПоділіться Вашими враженнями про товар Кронштейн бампера заднього R ⇓


Кравець Олександр Поремскій дивом отримав роботу після виходу на пенсію - новини України | СЬОГОДНІ\nОлександр Поремскій знайшов роботу завдяки небайдужості користувачів соцмереж\nДалі зовсім дивна історія про те, як звичайна фотографія може змінити життя. Пенсіонера, який шукав роботукравця, сфотографувала випадкова перехожа. Дівчина розмістила фото в соцмережах і ось уже дідусь кроїть костюми і навіть читає лекції. Бо виявилося, що він не просто кравець ...\nЗ табличкою "шию чоловічі костюми" дідуся сфотографували ... в переході. Фотографія кравця швидко поширилася по соцмережах. Небайдужі користувачі занепокоїлися тим, щоб знайти клієнтів. І вони знайшлися, там же, в мережі.\nВласниці ательє Ксенія і Вікторія постійно в пошуках фахівців з-за великої кількості замовлень. Саме ці дівчата працевлаштували чоловіка фактично з вулиці. І не прогадали.\n"Олександр Федорович – це джерело інформації, знань і навичок. Тих, які, в жаль, зараз не всім доступні ", – зазначає Ксенія Шамлай, директор ательє.\nОлександр Поремскій виявився кравцем чоловічих костюмів зі стажем в цілих 50 років. Він працював в швейному цеху Михайла Вороніна!\n"Чоловічий костюм – це найскладніша штука, яка може бути взагалі! І якщо йти за класичним костюмом, то потрібно ось прямо до майстрів, які цим займаються ", – стверджує дизайнер Віктор Анісімов.\nАле що сталося? Чому досвідчений кравець змушений стояти з оголошенням у метро? Каже, через вік. Скільки не шукав роботу по оголошенню – пенсіонеру постійно відмовляли.\n"Я стою зі своєю рекламою, а тут дівчинка. Я думав вона пожартувала – давайте я вас. Як би мені знайти її зараз, щоб віддячити. А потім зателефонувала Ксенія, і запросила співпрацювати, допомагати. У мене колосальний досвід. А кому передати? Дочки не вийде – вона медик ", – схвильовано розповідає свою історію наш герой.\nТепер він читає лекції дівчатам в ательє, але вже незабаром буде викладати студентам Київського університету технології та дизайну.\nНагадаємо, раніше новини "Сегодня" писали про те, як старше покоління захоплює інтернет в Україні і світі. Пенсіонерка з Одеси освоїла Photoshop, а жінка з Хорватії веде б'юті-блог в 80 років.\nКиїв робота пенсіонери костюми Портной ательє


Тренер «Кайрата»: «У Тимощука є задатки і тренера, і менеджера» | 1927.kiev.ua\n19-27 Новини Тренер «Кайрата»: «У Тимощука є задатки і тренера, і менеджера»\nТренер «Кайрата»: «У Тимощука є задатки і тренера, і менеджера»\nФутбол України 526 22 Грудня, 20:08\nНаставник казахстанського «Кайрата» Кахабер Цхададзе розповів про професіоналізм Анатолія Тимощука та його майбутнє у футболі.\n«Я вже не молодий тренер, але вперше працював з футболістами такого високого рівня, як Анатолій Тимощук і Андрій Аршавін. Якщо чесно, спочатку я їх остерігався. Адже вони зірки, які багато чого бачили в своїй футбольній кар'єрі. Але з перших хвилин спілкування з Толею відчув, що з ним ніяких проблем не буде. Він просто професіонал з великої літери. Я не хвалю його, а кажу те, як насправді є. Перед кожним тренуванням він працював індивідуально і після занять також допрацьовував за своєю програмою. Будучи гравцем, я був великим професіоналом, але він ще професійніший за мене. Тимощук показував приклад всій команді, як потрібно працювати на тренуваннях і вести себе в побуті. Приїзд Тимощука й Аршавіна в «Кайрат» - це не тільки спортивний, а й маркетинговий хід. Після того, як вони приїхали, на домашні та виїзні матчі «Кайрата» стало ходити більше вболівальників.\nІз таким досвідом у Тимощука є можливість бути як тренером, так і менеджером. Все залежить тільки від нього. Я кожного дня з ним спілкувався. Мені було цікаво, як працює «Баварія», «Зеніт» або той же «Шахтар». Толя для себе сам повинен вирішити, ким він хоче стати в майбутньому. Але за спілкуванням із ним зауважив, що він хоче стати тренером», - цитує Цхададзе Sport.ua.\nВійна у «Шахтарі»? Тайсон зробив емоційну заяву\nЛідер «Шахтаря» Тайсон вкотре відзначився неоднозначною заявою.


Росію обурили коментарі ЄС про Митний союз і Україну — Новини політики | Ракурс\nРосію обурили коментарі ЄС про Митний союз і Україну\n22.12.2012 16:01 КоментаріRacurs.ua\nМіністра закордонних справ Російської Федерації обурила заява голови комітету закордонних справ Європарламенту Елмара Брока про неможливість для України долучитися до Митного союзу. Про це заявив глава МЗС Росії Сергій Лавров.\n«Він (Брок — ред.) приїхав до Києва й заявив: «Правильно вчинив президент Янукович, що не поїхав до Москви. Тому що приєднання до Митного союзу й узагалі будь-які відносини з Митним союзом прямо суперечать руху (України) до євроінтеграції», — заявив Лавров після саміту Європейський Союз-Російська Федерація, передає «Радіо Свобода».\nЗа словами Лаврова, заяви Брока під час візиту в Україну про Митний союз свідчать або про його «повну некомпетентність» або «абсолютну заангажованість».\nУ МЗС Росії нагадали, що діяльність Митного союзу та Євросоюзу спирається на засади Світової організації торгівлі (СОТ).\nЛавров розцінив заяву голови комітету закордонних справ Європарламенту як заклик до сусідів Росії «не дружити з Митним союзом». «Це ні в які ворота не лізе», — сказав Лавров.\nНагадаємо, учора, 20 грудня, Брок заявив, що Європарламент і Європейська комісія вважають неможливим одночасне підписання Україною угод з Митним союзом і ЄС.\nЯк повідомляв «Ракурс», 20 грудня Елмар Брок заявив, що угода про асоціацію Україна-ЄС має бути підписана в листопаді 2013 року на саміті у Вільнюсі.\nЯк повідомлялося, народний депутат від партії УДАР Валентин Наливайченко заявив, що Україні потрібен мораторій на переговори про Митний союз до підписання Угоди про асоціацію з Європейським Союзом (ЄС).\n13 грудня президент України Віктор Янукович заявив, що Україна поступово приєднуватиметься до правил Митного союзу.\nНовини за темою: відносини Україна ЄС, Україна, новини України та Росії, Митний союз