Сучасні стратегії лікування раку яйників\nGiovanno D. et al.\nMayo Clin Proc. June 2007; 182(6):751-770\nЕпітеліальний рак яйників є найбільш летальним злоякісним гінекологічним новоутворенням у США — щороку реєструють близько 22 000 нових випадків захворювання і 16 000 випадків смерті від цієї хвороби. Відсутність специфічних проявів і симптомів захворювання, а також надійних стратегій скринінгу сприяє тому, що діагноз у більшості пацієнток встановлюється в пізніх стадіях, унаслідок чого частота вилікування загалом дуже низька. Пацієнток лікують переважно хірургічним методом із подальшим застосуванням хіміотерапії на основі препаратів платини. Незважаючи на початкову добру відповідь багатьох пацієнток на таке лікування, надалі у більшості з них виникне рецидив хіміорезистентної пухлини. У цілому 5-річне виживання пацієнток становить 45%.\nЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА ЕТІОЛОГІЯ\nТри категорії раку яйників були сформовані за типом клітин, із яких вони розвиваються. Дев’яносто процентів раків яйників походять із епітеліального шару, який покриває поверхню яйників. Цю групу називають епітеліальним раком яйників. Загалом, коли застосовують термін рак яйників, мають на увазі епітеліальний рак яйників, якому і присвячена ця оглядова стаття. До інших двох типів зараховують гермінативні пухлини і стромальні пухлини. Стромальні пухлини розвиваються з гормонально активних елементів у товщі сполучної тканини яйників. Гермінативні пухлини і стромальні пухлини становлять по приблизно 5% усіх раків яйників.\nФактори зовнішнього середовища і гормональні фактори. Медіана віку, в якому в жінок переважно встановлюють діагноз епітеліального раку яйників, становить 63 роки. Незважаючи на загальне визнання того, що рак яйників виникає з целомічного епітелію, який розміщений на поверхні яйників, процес ініціації і прогресування канцерогенезу залишається дискусійним питанням і є предметом вивчення багатьох досліджень. Епідеміологічні дослідження продемонстрували, що неодноразові вагітності, лактація та оральні контрацептиви асоційовані з меншим ризиком розвитку раку яйників. З іншого боку, відсутність вагітностей, раннє менархе і пізня менопауза пов’язані зі збільшеним ризиком захворювання. Згідно з однією з теорій, частіші овуляції з повторними циклами утворення ран, запалення, проліферації і загоєння можуть сприяти злоякісній трансформації. Перев’язка маткових труб має певний захисний ефект, однак механізм цього незрозумілий. У деяких дослідженнях засвідчено, що засоби для підвищення плідності можуть збільшувати ризик розвитку раку яйників. Однак здійснений пізніше метааналіз не підтвердив ці попередні результати. В епідеміологічних дослідженнях із вивченням дієтологічних факторів (високий вміст м’яса, тваринних жирів, білків, клітковини, вітамінів А і С) отримано суперечливі результати. Свідчення про значення факторів зовнішнього середовища, зокрема опромінення (діагностичного чи лікувального), використання тальку чи контакт з азбестом, були непереконливими.\nСпадкова схильність. Обтяжений сімейний анамнез раку грудної залози або раку яйників є найважливішим фактором ризику розвитку раку яйників; приблизно від 10 до 15% випадків епітеліального раку яйників асоційовані з сімейною схильністю. Сімейний рак яйників найчастіше спостерігають при синдромі сімейного раку яйників і грудної залози, пов’язаного з мутацією генів BRCA1 або BRCA2. Ознаками, які свідчать про сімейний синдром раку грудної залози і яйників, є розвиток раку грудної залози в молодому віці (< 50 років), наявність раку яйників, розвиток раку грудної залози в чоловіків і походження з роду євреїв ашкеназі. Рак яйників також можна спостерігати в сім’ях з сімейним неполіпозним колоректальним раком (СНПКРР) в поєднанні з частою захворюваністю на колоректальний рак і рак ендометрію. У малій кількості сімей було зареєстровано високу захворюваність на рак яйників, однак не на рак грудної залози, і ці сім’ї називають сім’ями органоспецифічного раку яйників. Установлено зв’язок цих раків з мутаціями гена BRCA1, їх вважають проявом унікального типу сімейного синдрому раку яйників і грудної залози. У жінки, яка має одного родича першого порядку з раком яйників без інших ознак генетичної схильності, ризик захворіти на епітеліальний рак яйників до віку 70 років становить приблизно 5%.\nГени BRCA1 і BRCA2. Гени BRCA1 і BRCA2 розміщені відповідно на хромосомах 17q і 19q, їх продукти є білками репарації ДНК. В більшості популяцій мутації генів BRCA трапляються рідко — у менш ніж одного носія на 500 осіб. Однак у деяких етнічних групах, зокрема в євреїв ашкеназі, ймовірність наявності мутації генів BRCA1 або BRCA2 становить 1 на 40 осіб. Трьома найпоширенішими мутаціями, що трапляються у здорових жінок з етнічної групи євреїв ашкеназі, є мутація 185delAG гена BRCA1, мутація 5382insC гена BRCA1 і мутація 617delT гена BRCA2. Частота таких мутацій у жінок з етнічної групи євреїв ашкеназі, в яких встановлено діагноз раку яйників, становила від 26 до 41% в різних дослідженнях.\nЖиттєвий ризик раку яйників у жінок із мутацією гена BRCA1 сягає 40%, тоді як у жінок з мутацією гена BRCA2 він лежить у межах від 10 до 20%.\nСНПКРР. Другим спадковим синдромом із підвищеним ризиком розвитку раку яйників є СНПКРР, який ще називають синдромом Лінча II, однак він є причиною виникнення лише 1% всіх раків яйників. Члени сімей ризику також мають підвищений ризик захворювання на рак ободової кишки (70%), рак ендометрію (40–60%) і рак шлунка.\nІдентифікація жінок із високим ризиком розвитку раку яйників обов’язкова для індивідуалізованого застосування стратегій зменшення ризику.\nХірургія. У жінок з мутацією генів BRCA1 або BRCA2 рекомендують виконувати двосторонню сальпінго-оофоректомію (ДСО) у віці приблизно 35–40 років залежно від того, в якому з генів сталася мутація, і віку розвитку раку яйників у сім’ї. Нині такий підхід вважають методом вибору для таких пацієнток. Незважаючи на зниження ризику розвитку раку яйників на більш як 90% після виконання профілактичної операції, у жінок високого ризику з мутаціями генів BRCA1 або BRCA2 може розвинутись первинний рак очеревини, який виникає в 4–5% пацієнток через 20 років після виконання профілактичної двосторонньої сальпінго-оофоректомії. Важливим фактором є вчасне виконання ДСО з метою зниження ризику. Загалом у носіїв мутації гена BRCA1 рекомендують виконувати профілактичну ДСО у віці 35–40 років. Оскільки в носіїв мутації гена BRCA2 рак яйників розвивається у віці, характерному для спорадичного раку яйників, виконання ДСО в них можна відстрочити до настання менопаузи. З пацієнтками, які дають згоду на виконання профілактичної ДСО, слід обговорити питання про розвиток передчасної менопаузи, потребу в гормональній замісній терапії після ДСО, а також емоційний і психологічний вплив операції.\nІнші підходи. Альтернативними підходами в жінок з ризиком раку яйників є активне спостереження і хіміопрофілактика. У пацієнток із високим ризиком розвитку раку яйників, які не дали згоди на виконання профілактичної ДСО, рекомендують виконувати регулярний огляд органів таза з вимірюванням рівня СА-125 і трансвагінальне ультразвукове дослідження кожні 6 місяців починаючи з віку 35 років або на 5–10 років раніше, ніж наймолодшій вік розвитку раку яйників у сім’ї. Однак немає доказів, що вимірювання рівня СА-125 або ультразвукове дослідження таза дає змогу виявити рак яйників на ранній стадії. Що стосується хіміопрофілактики, то питання про використання оральних контрацептивів для зменшення ризику розвитку раку яйників залишається дискусійним. Народ і співавт. (Narod et al.) продемонстрували можливу користь цих препаратів у носіїв мутацій генів BRCA1 або BRCA2, натомість Модан і співавт. (Modan et al.) не засвідчили користі хіміопрофілактики раку яйників з допомогою оральних контрацептивів.\nСимптоми. Симптоми раку яйників досить неспецифічні і часто виникають тоді, коли рак яйників уже поширився в черевній порожнині. Дискомфорт у животі або нелокалізований біль, збільшення живота в об’ємі, відчуття раннього наповнення і здуття живота часто є першими проявами. Інколи раннім проявом хвороби може бути кишкова непрохідність, спричинена пухлинними масами в животі, або задишка через появу плеврального випоту. Хвороба переважно перебігає без симптомів у ранніх стадіях, діагноз часто встановлюють випадково, хоча таких пацієнток інколи турбує біль при статевих зносинах або біль унизу живота через перекрут яйника.\nОзнаки. Наявність пухлини в тазу при фізикальному огляді є найважливішою ознакою раку яйників. Нечіткість контурів, наявність солідного компонента і вузлова будова пухлини — найважливіші ознаки, на основі яких можна запідозрити раку яйників. У поширених стадіях можна виявити збільшення живота через асцит і наявність пухлин у животі (при метастатичному залученні сальника його можна пропальпувати). У IV стадії можна також виявити наявність випоту в плевральній порожнині. При поширенні хвороби на лімфатичні вузли можна виявити збільшення пахвинних, надключичних і пахвових лімфовузлів. Рідко можна виявити паранеопластичний синдром, включно з мозочковою дегенерацією і антитілами проти клітин Пуркіньє. Інколи спостерігають поверхневий тромбофлебіт, дерматоміозит і поліартрит.\nДля обстеження пухлин у тазу часто застосовують ультразвукове дослідження і комп’ютерну томографію черевної порожнини і таза. Високодостовірними ознаками раку яйників є наявність неоднорідної за структурою пухлини яйників із солідним і кістозним компонентом, інколи з внутрішніми ущільненнями і/або перетинками. Наявність асциту або метастазів на очеревині при наявності пухлини яйників свідчить про діагноз раку яйників. Інші методи візуалізації, такі як магнітно-резонансна томографія або позитрон-емісійна томографія, можуть мати додаткову діагностичну цінність, однак вони переважно не потрібні для передопераційного обстеження.\nПісля відкриття на початку 90-х років сироваткового рівня СА-125 він набув широкого застосування як маркер епітеліального раку яйників при первинному обстеженні з приводу пухлини яйників. У цій клінічній ситуації хибнопозитивні результати можуть бути результатом багатьох патологічних процесів, особливо тих, що пов’язані з запальними змінами очеревини, наприклад ендометріозу, аденоміозу, запальних захворювань тазових органів, менструацією, фіброміомами матки або доброякісними кістами. Злоякісні пухлини інших органів також можуть призводити до збільшення рівня СА-125, однак суттєво підвищений рівень маркера переважно пов’язаний з раком яйників.\nПервинне застосування рівня СА-125 полягає в моніторингу статусу захворювання в пацієнток з раком яйників, наприклад для виявлення раннього рецидиву або оцінки відповіді пухлини на хіміотерапію. Рівень СА-125 також включений у практичні рекомендації Американської колегії акушерів і гінекологів і Товариства гінекологів-онкологів щодо скерування пацієнток до онкогінеколога. Згідно з цими рекомендаціями, до онкогінеколога слід скеровувати пацієнток у менопаузі з рівнем СА-125 понад 25 Од/мл і пацієнток до менопаузи з рівнем СА-125 понад 200 Од/мл. У недавніх дослідженнях було ідентифіковано кілька інших маркерів, які мали б перевагу над СА-125 щодо виявлення раку яйників на ранніх стадіях (лізофосфатидна кислота, мезотелін, НЕ4, остеопонін, судинний ендотеліальний фактор росту, інтерлейкін-8 і різні калікреїни). Серед них НЕ4 за чутливістю подібний до СА-125 для виявлення раку на пізніх стадіях, однак характеризується більшою специфічністю в діагностиці раку яйників на ранніх стадіях. Нині тривають дослідження з метою оцінки діагностичної цінності цього маркера.\nРанній рак яйників має добрий прогноз при оптимальному лікуванні. Отже, виявлення раннього раку є запорукою зменшення смертності від цього захворювання. Однак жодна з відомих програм скринінгу раку яйників не дала змоги досягти цієї мети. У кількох великих проспективних дослідженнях були спроби ідентифікувати найліпшу стратегію виявлення раку яйників на ранніх стадіях з допомогою аналізу крові на СА-125 і ультразвукового методу обстеження. Позитивна прогностична цінність скринінгу лише ультразвуковим методом становила від 1,5% при застосуванні абдомінального ультразвуку до рекомендованих для скринінгу 10% при використанні трансвагінального ультразвуку в когорті близько 15 500 жінок. Така мала позитивна прогностична цінність пов’язана з високою частотою доброякісних тазових утворів навіть у жінок у менопаузі. Висока специфічність критично важлива для скринінгових програм при раку яйників, оскільки позитивний результат тесту переважно потребує кінцевого хірургічного підтвердження. Враховуючи відносно малу частоту виявлення раку яйників, при застосуванні тесту з 95-процентною специфічністю необхідно буде виконати 50 хірургічних втручань для виявлення 1 раку яйників.\nВ одному з проспективних досліджень Ейнхорн і співавт. (Einhorn et al.) виконали скринінговий аналіз СА-125 у 5550 жінок. Такий підхід призвів до недопустимо великої кількості хірургічних операцій (29) для виявлення одного випадку раку яйників. Ще одним серйозним обмеженням скринінгу з допомогою аналізу на СА-125 є те, що рівень цього маркера в сироватці крові підвищений лише в 50% жінок з раком яйників I стадії.\nОскільки низка інших гінекологічних і негінекологічних станів можуть призводити до підвищення рівня СА-125, вивчали застосування комбінацій різних тестів для поліпшення прогностичної цінності СА-125. Найліпші результати застосування такої стратегії опублікували Якобс і співавтори (Jacobs et al.) у 1999 році. Вони рандомізували 22 000 жінок у менопаузі у групу скринінгу з виконанням трьох щорічних тестів на СА-125 і групу без скринінгу. Якщо рівень Са-125 був більше 30 од/мл, у жінок виконували трансвагінальне ультразвукове дослідження. Двадцять дев’ять жінок були скеровані на хірургічну операцію, і в шести було виявлено рак яйників (у трьох — у I стадії). Позитивна прогностична цінність становила 20,7%. Протягом подальшого контрольного спостереження рак яйників було виявлено у двадцяти жінок у контрольній групі. Дослідникам вдалося засвідчити перевагу у виживанні (медіана виживання 73 місяці у групі скринінгу на противагу 42 місяцям у контрольній групі, Р = 0,01). Незважаючи на те, що дослідження не мало достатньої статистичної сили для засвідчення зниження смертності, ці результати стимулювали виконання інших досліджень.\nНині тривають два великі рандомізовані дослідження. У дослідження скринінгу раку передміхурової залози, легені, товстої кишки і яйників Національного інституту здоров’я США було залучено 75 000 жінок у віці від 55 до 74 років у період з 1992 по 2001 роки. Жінок рандомізували у групу скринінгу (з застосуванням щорічного обстеження органів таза, трансвагінального ультразвуку та аналізу на СА-125) і групу без скринінгу. Недавно опубліковані дані цього дослідження свідчать про подібні результати: на один випадок раку яйників припадала 31 оперована жінка з високою часткою пізніх стадій раку яйників. Однак на ці попередні результати суттєво впливає частота доброякісних і злоякісних хвороб на момент першого скринінгового обстеження. Про справжню ефективність стратегії скринінгу можна буде судити за її здатністю виявляти нові раки протягом наступних кількох років. У другому дослідженні скринінгу раку яйників у Великобританії рандомізували 200 000 жінок у менопаузі у групу застосування трансвагінальноого УЗД, групу комплексного скринінгу і контрольну групу. Ці великі дослідження можуть з’ясувати, чи приводить скринінг раку шийки матки з використанням УЗД з СА-125 або без нього до зменшення смертності від цієї хвороби.\nЗгідно з рекомендаціями Міжнародної федерації акушерства і гінекології (FIGO), усі епітеліальні пухлини поділяють гістологічно на серозні, муцинозні, ендометріоїдні, світлоклітинні пухлини, пухлини Бреннера і недиференційовані пухлини (які неможливо зарахувати до будь-якої іншої групи через дуже низьку диференціацію), змішані епітеліальні клітини (утворені з ≥ 2 п’яти основних клітинних типів поширених епітеліальних пухлин, які переважно вказують) і внутрішньочеревний рак (пухлина поширилась на яйники вторинно, і вони не є первинним вогнищем; такі пухлини слід трактувати як рак очеревини).\nСерозні пухлини найпоширеніші і становлять майже половину всіх епітеліальних раків яйників. Клітини цих пухлин подібні на клітини внутрішнього шару фаллопієвих труб. Вони переважно низькодиференційовані і найчастіше трапляються в носіїв мутації генів BRCA. Ендометріоїдні пухлини нагадують клітини ендометрію й інколи асоційовані з ендометріозом. Світлоклітинні пухлини трапляються відносно рідко, переважно у віці 40–50 років. Приблизно 50% жінок із світлоклітинними пухлинами хворіють на ендометріоз. Незважаючи на відносно ранній діагноз світлоклітинних пухлин, вони мають агресивний перебіг. Клітини муцинозних пухлин нагадують клітини шийки матки або кишки. Муцинозні пухлини частіше виявляють у молодих жінок, і 75–80% із них є доброякісними й обмежені одним яйником. Злоякісні муцинозні пухлини частіше трапляються в жінок старшого віку. Ці пухлини переважно не виробляють СА-125.\nЕпітеліальні пухлини яйників класифікують за категорією G: Gх — ступінь диференціації неможливо оцінити; G1 — високодиференційовані; G2 — помірно диференційовані; G3 — низькодиференційовані. Ступінь диференціації пов’язаний з прогнозом раку яйників, він ліпший у пацієнток з високим ступенем диференціації пухлин. Категорію G враховують при плануванні лікування в пацієнток з I стадією хвороби.\nЗгідно з класифікацією FIGO, для адекватного встановлення стадії раку яйників слід виконати такі маніпуляції: серединний операційний доступ для адекватної візуалізації; уважний огляд усієї поверхні очеревини; забір 4 змивів з очеревини (діафрагма, лівий і правий бокові канали, малий таз); оментектомія; повна або селективна лімфаденектомія тазових і парааортальних лімфатичних вузлів; біопсія і/або резекція будь-яких підозрілих утворів, вузлів або зростів; забір біопсії всліпу з нормальної поверхні очеревини, включно з нижньою поверхнею правої половини діафрагми, перехідної складки очеревини над сечовим міхуром, дугласового простору, правої та лівої паракольних кишень і обох стінок таза; тотальна черевна гістеректомія з ДСО та апендектомія для муцинозних пухлин. Найчастіше застосовують систему розподілу за стадіями FIGO, яку було модифіковано в 1988 році (таблиця 1).\nТаблиця 1. Стадії раку яйників за класифікаціями FIGO (Міжнародна федерація гінекології та акушерства) і TNM (AJCC)\nСтадія TNM (AJCC)\nНеможливо оцінити первинну пухлину Тх\n0 Немає даних про наявність первинної пухлини Т0\nI Пухлина обмежена яйниками Т1\nIA Пухлина обмежена 1 яйником, капсула інтактна\nНа поверхні яйника пухлина відсутня\nНе виявлено злоякісних клітин в асциті або змивах з очеревини Т1а\nIB Пухлина обмежена двома яйниками, капсула інтактна\nНе виявлено злоякісних клітин в асциті або змивах з очеревини Т1b\nIC Пухлина обмежена одним або двома яйниками з наявністю хоча б однієї з таких змін: розрив капсули, наявність пухлини на поверхні яйника, злоякісні клітини в асциті або змивах з очеревини T1c\nII Пухлина залучає 1 або 2 яйники і поширена в тазу T2\nIIA Поширення і/або імплантати на матці і/або трубах\nНе виявлено злоякісних клітин в асциті або змивах з очеревини T2a\nIIB Поширення на інші органи таза\nНе виявлено злоякісних клітин в асциті або змивах з очеревини N2b\nIIC II A/B з наявністю злоякісних клітин в асциті або змивах з очеревини T2c\nIII Пухлина залучає 1 або 2 яйники з мікроскопічно підтвердженими метастазами на очеревині поза межами таза і/або метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах T3 і/або N1\nIIIA Мікроскопічні метастази поза межами таза T3a\nIIIB Макроскопічні метастази на очеревині поза межами таза розміром ≤2 см T3b\nIIIC Метастази на очеревині поза межами таза розміром > 2 см і/або метастази в регіонарні лімфатичні вузли T3c і/або N1\nIV Віддалені метастази поза межами черевної порожнини M1\n* Метастази на капсулі печінки класифікують як стадію III/T3; метастази в паренхіму печінки класифікують як стадію IV/М1. Плевральний випіт має бути підтверджений цитологічно.\nОсобливі випадки: пограничні пухлини\nПограничні пухлини яйників, або пухлини низької злоякісності, також розвиваються з епітеліальних клітин, які розміщені на поверхні яйників. Незважаючи на те що пограничні пухлини мають певні ознаки злоякісності, зокрема злоякісні гістологічні ознаки і здатність до неспинної проліферації, вони переважно перебігають доброякісно. Однією з характерних особливостей пограничних пухлин є відсутність здатності до вростання у строму яйників. Пограничні пухлини становлять від 10 до 15% епітеліальних пухлин яйників. У США щороку виявляють пограничні пухлини у близько 3000 жінок. Ці пухлини можуть розвиватися в жінок будь-якого віку, однак вони переважно трапляються в молодшому віці порівняно з епітеліальним раком яйників. На момент встановлення діагнозу приблизно 20% пограничних пухлин поширені за межі яйників і утворюють перитонеальні імплантаційні метастази, однак, на відміну від імплантатів раку яйників, ці метастази неінвазивні, тобто пухлинні клітини не вростають у довколишні тканини. Однак у менше ніж 5% пограничних пухлин можна виявити інвазивні імплантаційні метастази, які проростають за межі поверхневого шару очеревини. Пограничні пухлини з так званими інвазивними імплантатами поводяться агресивніше, ніж пограничні пухлини без таких імплантатів. Хірургічний метод є основним у лікуванні пацієнток з пограничними пухлинами яйників. У пацієнток з пограничними пухлинами з ознаками агресивності, такими як інвазивні імплантати або швидкий розвиток рецидиву після операції, можна застосовувати хіміотерапію.\nРанні стадії захворювання. У пацієнток з раком яйників, що очевидно обмежений порожниною таза, слід обов’язково виконувати всі маніпуляції для оцінки точного поширення хвороби на момент встановлення діагнозу. Враховуючи можливі шляхи поширення пухлини, слід видалити всі пухлинні вузли і зробити змиви з очеревини, біопсію очеревини з різних місць черевної порожнини та оцінити стан здухвинних і парааортальних лімфатичних вузлів. Неадекватне хірургічне встановлення стадії може призвести до неадекватного післяопераційного лікування, що в кінцевому результаті погіршує прогноз у таких пацієнток.\nЯнг і співавт. (Young et al.) здійснили систематичну переоцінку стадії у 100 пацієнток, скерованих з діагнозом раку яйників “ранньої стадії” (IA–IIB). У 31 (31%) зі 100 пацієнток справжня стадія виявилося вищою, й у 23 (77%) із 31 пацієнтки була III стадія раку. Локалізаціями невізуальних вогнищ раку найчастіше є очеревина таза, асцитична рідина, інші тканини таза, парааортальні лімфатичні вузли та діафрагма. Автори зазначили, що початкове встановлення стадії при клінічному обстеженні пацієнток із раннім раком яйників часто неповне і неадекватне.\nНедавно у двох великих рандомізованих дослідженнях було продемонстровано, що ад’ювантне лікування поліпшує виживання пацієнток з раком яйників I стадії, в яких стадію хвороби було встановлено неадекватно, однак воно не мало ефекту в пацієнток з “оптимальним” встановленням стадії. Мало того, у контрольній групі автори спостерігали переваги у виживанні пацієнток з оптимальним встановленням стадії. Ці результати свідчать, що в певної частки пацієнток з ранньою стадією хвороби при виконанні комплексу діагностичних маніпуляцій стадія виявилась би вищою. Крім того, вони демонструють користь адекватного встановлення стадії і найліпший метод лікування пацієнток з орієнтовно ранньою стадією хвороби. Згідно з цими даними, доцільно здійснювати переоцінку стадії при неадекватному первинному встановленні стадії, особливо в пацієнток, які не потребують хіміотерапії при локалізації пухлини лише в яйнику (стадія IA, високий ступінь диференціації). Отже, ми індивідуально плануємо лікування на основі обсягу виконаної операції, результатів променевих методів обстеження, наявних патогістологічних даних і стану здоров’я пацієнток. Базуючись на цих факторах, рекомендують ад’ювантну хіміотерапію або переоцінку стадії. При застосуванні лише хіміотерапії ми переважно рекомендуємо 6 циклів замість 3 у пацієнток із повноцінно встановленою ранньою стадією раку яйників.\nПотребу оцінки статусу лімфатичних вузлів під час первинного хірургічного втручання при ранньому раку яйників недавно досліджували на матеріалі пацієнток, які були проліковані у Клініці Мейо в 1994–2002 роках. Ізольоване залучення тазових лімфатичних вузлів спостерігали у 27,5% пацієнток, парааортальних вузлів — у 33,5% пацієнток і одночасно обох цих груп лімфовузлів — у 33,5% (крім того, у 5,5% пацієнток були залучені пахвинні лімфатичні вузли). Ці результати не підтверджують правильність практики уникнення парааортальної або тазової лімфаденектомії в пацієнток з очевидним раннім раком яйників, оскільки практично в однакової частки пацієнток були ізольовані метастази в обох локалізаціях.\nІнколи в пацієнток виконують неадекватну хірургічну операцію, внаслідок чого в них, імовірно, залишаються вогнища резидуальної пухлини. У пацієнток, в яких не виконують повторну операцію з огляду на більшу можливість ускладнень (вища частота інфекції, крововтрати і ранових ускладнень), ми інколи виконуємо лапаротомію для переоцінки стадії. Такий підхід дає змогу відразу застосувати хіміотерапію протягом періоду ранньої реабілітації і зменшує частоту післяопераційних ускладнень. Повторну операцію можна виконати після трьох циклів хіміотерапії. Такий підхід суто індивідуальний і відрізняється за своєю метою від відстроченої циторедукції в пацієнток з нерезектабельним раком яйників.\nПоширені стадії захворювання. Циторедуктивна хірургія є основою первинного лікування пацієнток із поширеним раком яйників. Після переломного дослідження Гріффітса (Grіffiths) в 1975 році, результати якого чітко продемонстрували обернену кореляцію між діаметром резидуальних пухлин і виживанням пацієнток, масу залишкової пухлини після первинної операції вважають найважливішим прогностичним фактором, що має вплив на виживання пацієнток із поширеною стадією хвороби. Фактично всі ретроспективні і проспективні дослідження підтвердили, що обсяг циторедуктивної операції і маса залишкової пухлини після первинної операції є найважливішим прогностичним фактором виживання пацієнток із поширеним раком яйників, що засвідчив метааналіз Брістова і співавторів (Bristow et al.).\nОптимальною циторедукцією при поширеному раку яйників вважають видалення всіх пухлинних вузлів більше 1 см в діаметрі. Однак у низці досліджень було продемонстровано, що в багатьох жінок із раком яйників не виконують оптимальну операцію. Локалізаціями, які не дали змоги виконати оптимальну циторедукцію, найчастіше є діафрагма, кишки і ворота печінки. У дослідженнях було чітко продемонстровано, що спеціалізовані хірурги й онкогінекологи з більшою ймовірністю можуть виконати оптимальну операцію при раку яйників, тому більшість професійних товариств рекомендують скеровувати пацієнток до онкогінекологів для виконання первинної хірургічної операції.\nУ недавньому огляді хірургічного лікування 3067 пацієнток із раком яйників віком 65 років і більше засвідчено, що 1377 (45%) отримали лікування в загального гінеколога, 1017 (33%) — в онкогінеколога і 637 (22%) — у загального хірурга. Лімфаденектомію з метою встановлення стадії при очевидно ранньому захворюванні було виконано онкогінекологом у 60% пацієнток на противагу 16% при лікуванні в загального хірурга і 36% — у загального гінеколога. Аналогічно циторедуктивні операції частіше виконували спеціалізовані хірурги.\nЧастим виправданням проти виконання агресивної хірургічної операції є гіпотеза про те, що первинна поширеність захворювання корелює з агресивністю біології пухлини, і це в кінцевому результаті визначає результат лікування, незалежно від маси резидуальної пухлини наприкінці хірургічної операції. З метою вивчення значення агресивного хірургічного лікування на виживання пацієнток з поширеним раком яйників було виконано ретроспективний аналіз лікування 194 пацієнток з поширеним раком яйників у Клініці Мейо в період від січня 1994 по грудень 1998 року. Основними результатами цього аналізу були такі: 1) маса резидуальної пухлини наприкінці операції — єдиний незалежний прогностичний фактор лікування пацієнток із раком яйників IIIc стадії (рисунок 1); 2) радикальна операція і резидуальна пухлина незалежно впливають на виживання пацієнток із клінічно найбільш агресивним раком на початку хірургічного лікування; 3) у пацієнток із оптимальною циторедукцією (резидуальні пухлини <1 см) виживання було однакове, незалежно від радикальності операції (рисунок 2). Таким чином, зведення до мінімуму маси резидуальної пухлини шляхом агресивної циторедукції дає користь пацієнткам, особливо за наявності карциноматозу.\nРадикальні операції. У лікуванні поширеного раку яйників описано низку хірургічних операцій, включно з резекцією кишки, спленектомією, резекцією діафрагми і печінки із задовільною частотою ускладнень. У пацієнток із локалізацією пухлини в дугласовому просторі резекція сигмоподібної і прямої кишки була асоційована з ліпшим виживанням пацієнток. Подібні результати з користю для пацієнток були продемонстровані при виконанні резекцій печінки і спленектомії при первинній або вторинній циторедуктивній операції.\nВідстрочена (інтервальна) циторедукція: інший підхід? Відстроченою циторедукцією називають операції, які виконують після курсу індукційної (неоад’ювантної) хіміотерапії, переважно після 2–3 циклів хіміотерапії. Первинною метою такої операції є зменшення маси резидуальної пухлини і, відповідно, збільшення ймовірності повної відповіді на хіміотерапію. Неоад’ювантну хіміотерапію і відстрочену циторедуктивну операцію переважно пропонують виконувати в пацієнток із високим ризиком періопераційних ускладнень на момент встановлення первинного діагнозу. Багато клініцистів і медичних центрів вже почали застосовувати такий альтернативний підхід до лікування, навіть незважаючи на те що точну роль неоад’ювантної хіміотерапії при поширеному епітеліальному раку яйників ще не з’ясовано. Таку операцію можна виконувати після субоптимальної спроби циторедукції і подальших 2–3 циклів хіміотерапії на основі препаратів платини. Роль відстроченої циторедукції в такій клінічній ситуації вивчали у 2 великих проспективних дослідженнях, здійснених Європейською організацією з дослідження і лікування раку (EORTC) і Групою онкологічної гінекології (GOG). В обох дослідженнях було продемонстровано, що відстрочена циторедуктивна операція поліпшує виживання пацієнток, в яких було виконано субоптимальну первинну циторедуктивну операцію. Цікаво, що відстрочена циторедукція не дає користі пацієнткам, в яких онкогінеколог відразу виконав максимальну циторедукцію під час першої операції. Загалом найвідповіднішими кандидатами для неоад’ювантного підходу є пацієнтки, чий загальний стан не дає змоги перенести тривалу хірургічну операцію, або пацієнтки, в яких недавно було виконано субоптимальну циторедукцію. У цих пацієнток циторедукція з хіміотерапією може поліпшити загальний стан і дати змогу виконати повну хірургічну операцію.\nХірургічна “резектабельність”: чи можна її передбачити? Під час проведення низки досліджень були спроби розробити моделі прогнозування того, в яких пацієнток найімовірніше можна буде виконати оптимальну циторедукцію, з застосуванням прогностичних факторів результатів хірургічного лікування, таких як поширеність хвороби за даними променевих методів обстежень, об’єму асциту, рівня СА-125 в сироватці або експресії генів. Прогностична точність у таких дослідженнях становила від 67 до 94%, і тому не відомо, чи залежали результати від популяції пацієнток, чи від дослідницького центру. Навіть у центрах з агресивною хірургічною тактикою аналіз результатів лікування засвідчив, що частота оптимальної циторедукції при поширеному раку яйників різна і залежить від оперуючого хірурга.\nВторинна циторедукція. Первинну циторедуктивну операцію вважають основою первинного лікування пацієнток з поширеним захворюванням, натомість роль такого агресивного хірургічного підходу в пацієнток із рецидивом пухлини є дискусійним питанням. У кількох дослідженнях було продемонстровано цінність повної хірургічної резекції при вторинній циторедукції з приводу рецидиву хвороби в дібраних пацієнток. Оскільки всі ці дослідження були ретроспективними і нерандомізованими, упередженість добору суттєво позначилися на їхніх результатах. Низка факторів корелює з добрим прогнозом після вторинної циторедуктивної операції: довгий безрецидивний період, кількість пухлинних вузлів на момент виявлення рецидиву, менша маса резидуальної пухлини після первинної операції, добра відповідь на першу лінію хіміотерапії на основі препаратів платини і менший розмір максимальної рецидивної пухлини. У недавніх дослідженнях робили спроби ідентифікувати ідеальних кандидатів для виконання вторинної операції. Онда і співавт. (Onda et al.) запропонували, що ідеальними кандидатами для другої операції є пацієнтки, які мають три з чотирьох таких факторів на момент виявлення рецидиву: 1) безрецидивний інтервал тривалістю більше 12 місяців; 2) відсутність метастазів у печінці; 3) солітарна пухлина; 4) розмір пухлини менше 6 см. Критеріями виключення були: 1) вік 75 років або більше на момент виявлення рецидиву; 2) показник загального стану 3 або 4; 3) прогресування хвороби на фоні передопераційної хіміотерапії, якщо її застосовували. Салані і співавт. (Salani et al.) вважають, що найліпшими кандидатами для вторинної циторедукції є пацієнтки з 1 або 2 локалізаціями рецидиву й інтервал від встановлення діагнозу до розвитку рецидиву 18 місяців або більше. У більшості таких дібраних пацієнток вдалося виконати вторинну циторедукцію з суттєвою користю для виживання.\nОперації зі збереженням плідності. Над виконанням консервативної хірургічної операції можна розмірковувати у двох груп пацієнток молодого віку з епітеліальним раком яйників. Пограничні пухлини яйників часто виявляють випадково після оофоректомії або видалення кісти яйника. Частота рецидиву після консервативного підходу дуже низька (3–6%), що свідчить про недоцільність повторного визначення стадії після неповної первинної операції. Однак у двох великих дослідженнях було засвідчено, що частота рецидивів була вищою при консервативному лікуванні порівняно з пацієнтками, в яких було виконано гістеректомію і ДСО. Натомість не було виявлено різниці в загальному виживанні. Таким чином, оскільки результати лікування пацієнток з встановленою і невстановленою стадією подібні, виконувати ретельне хірургічне встановлення стадії після отримання патогістологічного заключення пограничної пухлини недоцільно.\nКонсервативний підхід також можна пропонувати пацієнткам молодого віку з інвазивним раком яйників, що макроскопово обмежений одним яйником. Цим пацієнткам можна пропонувати виконання односторонньої сальпінго-оофоректомії з повноцінним встановленням стадії, включно з біопсією очеревини і забором тазових і парааортальних лімфатичних вузлів до рівня ниркових судин з обох боків. Частота рецидивів і загальне виживання фактично не відрізняються в пацієнток після консервативного лікування і пацієнток, в яких було виконано агресивнішу хірургічну операцію. Також є повідомлення про вагітності після операцій зі збереженням плідності.\nЗакінчення у наступному числі журналу\nПідготував Роман Шиян


helpmefixmycar.com - The forum for everything on wheels • View topic - Фільм «Тарас. Повернення» Тарас. Повернення дивитися фільми\nPost subject: Фільм «Тарас. Повернення» Тарас. Повернення дивитися фільми\nТарас. Повернення дивитися онлайн фільми – Нехай же переднiше вродить; а коли вродить, то чи дасть пан завчасу його зiбрать та звозити в тiк. Робота на чистому повiтрi, на вольному морi здалась вербiвцям багато легшою, нiж робота в сахарнях. Вони стали здоровшi, веселiшi, проворнiшi. Декотрi жонатi вербiвцi позабували своїх жiнок i через десяток рокiв поженились вдруге, заробили грошей, побудували собi валькованi хати й розпочали хазяйство. Акерманщина почала вкриватись українськими селами з садками й виноградниками. Історичні костюми створені художником з костюмів Інгою Житньою. Тарас возвращение смотреть онлайн – Про мене, нехай сердиться: за всi голови! Байдуже менi! Що ж маю робить, коли ти знехотя мене зводиш з розуму. – Не мети до порога, бо мені треба через поріг ходити! – ляснула Мотря. – Здоров був, соколе! Та зайди-бо в шинк та випий хоч чарочку з нами! – молов Грицько і знов ухопив Карпа руками за шию і цмокнув його в щоку. .\nВвечерi смерком одвезли молоду в Вербiвку. Як переїжджала молода через вербiвську греблю, хлопцi наставили кулiв, наклали соломи й запалили. На других кутках, де справляли чимало весiллiв, так само йшла перезва, i скрiзь по селi палало полум’я. Усе село нiби палало в час перезви, бо все село гуляло на весiллi. В близьких селах думали, що в Вербiвцi пожежа. – Нехай так буде, батюшко, як ви скажете. Так, як ви присудите, так воно вже нехай і буде! – сказали брати. – Не мети до порога, бо візьму тебе за шию, як кішку, та натовчу мордою в сміття, щоб удруге так не робила, – сказала Мотря.\nНимидора схопилась з лави й кинулась до вiкна. Нiч була темна. Вiкна чорнiли, неначе позавiшуванi чорним сукном. Дитина-актриса АНАСТАСІЯ ЧУДНА грає найдорожчу для Шевченка у царському засланні людину - його вихованку і ученицю НАТУ УСКОВУ, яку він вчив мові від двох років, грався з нею, майстрував їй вудки, щоб ловити осетрів і макрель, робив і запускав фейєрверки, прикрашав сад, вимальовував транспоранти з її іменем у дні її народження, вчив танцювати і читати Біблію. Про все це згадує в своїх споминах вже доросла Наталія Іракліївна Ускова. Минув день. Нимидора не переставала плакати. Настав вечiр, i Нимидорi знов здалось, нiби Микола увiйшов у ворота, перейшов двiр i пiшов у садок. Вона вибiгла в двiр. Мати догнала її й привела в хату.\n«Боже мій! Що це зо мною діялось? – думав Кайдаш. – Чи це мене Бог карає за гріхи, чи показує свою ласку за правду?» – Коли ти хочеш її сватать, то ми переднiше про неї розпитаємо в добрих людей та порадимось, а там, про мене, й сватай, коли вона здорова й не ледащиця.\nxup sxx avt qtl czz iip tyr hnl ips vkq pma kcc dlc kdg ocf dbi oau kfl xky ozo ocz mir qoy wuu vbj lug her gst eua bzb nbf jtj osr srs rox gnz tbk mul ied pju bjq jez\nxtr tai vxx sdm pps jwo mop zhm mui ewb keb keg xia wwq sui eki feh gxr pfp zgw byf gfq rtg gnw dfh kvj qzg awz mzb frl kzp fxu zku cjm jbx aqr xmp xre hmk zcv gol iky\nPost subject: Re: Фільм «Тарас. Повернення» Тарас. Повернення дивитися фі


Презентация на тему "Гостра і хронічна специфічна хірургічна інфекція 2" - скачать презентации по Медицине\nГлавная / Медицина / Гостра і хронічна специфічна хірургічна інфекція 2\nПрезентация на тему: Гостра і хронічна специфічна хірургічна інфекція 2\nСИБІРСЬКА ВИРАЗКА Це гостре інфекційне захворювання, яке належить до зооантропонозних і перебігає у вигляді шкірної, легеневої і септичної форми. Слід відмітити, що не всіма вченими визнається кишкова і легеневі форми сибірської виразки. Професор В.Н.Нікіфоров стверджує, що існує тільки дві форми сибірської виразки людини: шкірна і септична. Збудник сибірської виразки відкритий К. Давеном в 1850 році, проте назва Вас.antracis була дана Ф.Коном. Вас.antracis- грампозитивна паличка, нерухома, великих розмірів з обрубленими кінцями. В організмі людини і тварини існує в вегетативній формі, поза організмом –утворює спори. Вегетативні форми дуже чутливі до хлору, сулеми і формальдегіду. Спори стійкі у зовнішньому середовищі і десятки років зберігають життєздатність в грунті, тривалий час - в шкурах тварин, не гинуть при засолюванні м”яса, стійкі до дезінфікуючих середників. При певних умовах вони можуть проростати в грунті і накопичуватися, підтримуючи вогнище. Розповсюдження мікроорганізмів базується на збереженні в грунті стійких спор.\nДжерело інфекції- велика і мала рогата худоба, коні, свині, олені, антилопи, буйволи. Хворіють також собаки, нутрії. Передача збудника людині відбувається при обробці туш тварин, що загинули, при вживанні харчових продуктів, а також при контакті з водою, грунтом, шкурами, хутряняними виробами забруднених спорами. Зараження, переважно, носить професійний характер. Вхідними воротами інфекції є пошкодження шкіри і слизових оболонок кон”юнктиви, травного тракту, дихальних шляхів. На сучасному етапі вчення про сибірську виразку кишкові і легеневі ураження трактуються як прояв сибіровиразкового сепсису.\nІнкубаційний період не перевищує 12 днів, частіше всього 2-3 дня, при масивному зараженні- декілька годин. Найбільш розповсюджена шкірна форма, яка має практичне значення для хірургів. Шкірна форма розвивається у вигляді карбункула. На місці вхідних воріт інфекції з”являється пляма червоного кольору. В найближчий час вона перетворюється в папулу мідно-червоного кольору з багряним відтінком, свербляча. На протязі першої доби папула перетворюється в везикулу, наповнену серозним, а потім геморагічним вмістом. При розчісуванні пустули зриваються, рідше лопаються самостійно і на їх місці швидко утворюється чорніючий струп. Характерно для сибіровиразкових уражень шкіри розвиток вторинних пустул, які розташовуються навколо первинного вогнища. Вони проходять ті ж фази розвитку. Внаслідок цього утворюється великий чорно-коричневий струп округлої форми з інфільтрацією під ним і навколо нього у вигляді багряного валу, який піднімається над навколишніми тканинами. Утворюється характерний для цієї клінічної форми інфекції трьохкольоровий перехід: чорний струп в центрі, навколо- вузький жовтуватогнійний вінець, далі- широкий багряний вал. Характерним для цієї виразки є відсутність гнійних виділень і болючості в зоні ураження. Може розвинутися регіонарний лімфаденіт. До кінця першої доби, мало порушений загальний стан, погіршується, різко підвищується температура, з”являється головний біль, тахікардія, розвивається загальна слабість. При сприятливому перебізі хвороби через 5-6 днів температура знижується, частіше критично, покращується загальний стан, зменшується набряк, лімфангоіт, і лімфаденіт згасають, струп відпадає, рана загоюється з утворенням рубця. В випадках неспиятливого перебігу хвороби розвивається вторинний сепсис з повторним підвищенням температури, значним погіршенням загального стану, підсиленням головного болю, наростанням тахікардії, виникненням на шкірі вторинних пустул і іншого характеру шкірних змін гематогенно-метабластичного походження. Можливий розвитокендокардиту, може бути кривава блювота і пронос. Стан хворого прогресивно погіршується. Вірогідний летальний наслідок, зумовлений набряком легень, комою.\nПри кишковій формі, по суті елементарному сибіровиразковому сепсисі, токсикоз розвивається з перших хвилин хвороби. Виникає гіперпірексія, загальна слабість, біль в животі, блювота, рідко кривавий пронос. На шкірі можуть бути вторинні висипання. Швидко розвивається задишка, ціаноз. Можливий розвиток менінгоенцефаліта. Хворі гинуть при наростанні серцевої слабості через 3-4 дні від початку захворювання, інколи в 1-2 –й день. Легеневою формою сибірської виразки заражаються при обробці шерсті, волосся або шкір тварин. Хвороба розвивається бурхливо: нездужання, підвищення температури, біль і відчуття стиснення в грудях, кашель з пінистим харкотинням, що нагадує після згортання малинове желе, наростаючі явища загальної інтоксикації, дихальна недостатність, розлади серцево-судинної системи. Клінічно і рентгенологічно визначається бронхопневмонія і випітний геморагічний плеврит. Смерть наступає на 2-3 добу внаслідок набряку легень і колапсу.Септична форма перебігає бурхливо, з множинними геморагічними проявами і закінчується смертю на протязі 1-2 діб.Діагноз ставиться на основі епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних.Для виявлення хворих обо тих, що перенесли захворювання використовують аллергічну внутрішньошкірну пробу з антраксином. Оцінка проби проводиться через 24-48 годин. Позитивною вважається при інфільтраті і гіперемії більше 0,8 мм. в діаметрі.\nЛікування сибірковиразкового карбункула консервативне: спокій, іммобілізація. Оперативне втручання протипоказане, так як призводить до генералізації процесу. Хворим з легким перебігом захворювання (відсутність тенденції до швидкого збільшення розмірів некрозу шкіри, мало виражені явища недомагання) призначають лише антибіотики – перевагу надають пеніциліну від 5 мл до 20 мл ОД на добу на протязі 5-7 днів. На другому місці стоять препарати тетрацикліну. Хворі з шкірною формою виписуються після епітелізації рани на місці струпа. Перев¢язочний матеріал (вата, марля, тампони і інші) спалюють. При проведенні дезінфекції слід пам¢ятати, що сам хворий не являється джерелом інфекції.\nДіагностика сибірки Діагностика сибірки починається з оцінки характерних епідеміологічних і клінічних даних. Важливого значення надають участі хворого в догляді за хворою твариною, її забої, розробці туші, переробці тваринної сировини. При розпізнаванні шкірної форми враховують наявність карбункулу та його клінічні особливості. Для підтвердження діагнозу домагаються виділення збудника з карбункулу, крові, мокротиння, калу. Цінною є шкірна проба з антраксином, яку роблять на передпліччі. Вона стає позитивною в кінці першого тижня захворювання і залишається такою багато років. Але треба мати на увазі, що проба дає позитивний результат у вакцинованих. З метою виявлення спор у тваринній сировині застосовують реакцію термопреципітації Асколі. При шкірній формі сибірки треба виключити простий карбункул і фурункул, бешиху, еризипелоїд, вузлувату еритему, шкірну форму чуми, туляремії. У випадку розвитку генералізованої форми сибірки її диференціюють від сепсису і пневмонії іншої етіології, легеневої форми чуми і туляремії. При ураженні кишок треба відмежувати від сальмонельозу, харчових токсикоінфекцій, дизентерії, гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.\nПри середній і важкій формах перебігу сибірської виразки лікування антибіотиками поєднується з патогенетичним (направлене на відновлення гемодинамічних порушень) і специфічним лікуванням – введення протисибіровиразкового глобуліну. Його вводять в кількості 40-50 мл в/м’язево одноразово. При підвищеній чутливості він вводиться на фоні в/венної інфузії 90-120 мл преднізолону. Профілактика при захворюваннях сибірською виразкою регламентовано офіційними інструкціями і настановами. Профілактична іммунізація людей проводиться сухою живою вакциною СТІ дворазово з інтервалом 21 день, ревакцинація – через рік. Екстренну профілактику проводять антибіотиками на протязі 5 днів. Всі хворі, незалежно від форми хвороби, з підозрою на сибірку негайно госпіталізуються в інфекційний відділ, при відсутності такого – в окрему палату. Виділяється окремий персонал. Всі виділення хворого дезинфікуються.\nЛікувальна терапія: В якості етіотропної терапії при лікуванні сибірської виразки застосовуються антибіотики та препарати імуноглобуліну. При місцевому процесі, легеневій формі і септичних проявів, призначаються «Ципрофлоксацин» або «Доксициклін». Внутрішнє або внутрішньовенне застосування – у віковій дозі двічі/день. Довели свою ефективність в лікуванні сибірської виразки у людини пенициллиновые препарати. Парентеральний одноразовий прийом на добу «Ампіциліну» або «Оксациліну» призначається при шкірної різновиди хвороби. Коли сходить набряклість в зоні патологічного процесу, препарати можна застосовувати перорально ще протягом однієї, півтора тижнів. При приєднанні менінгіту введення препаратів пеніциліну поєднують з необхідними віковими дозами «Гидрокартизона». При кишковому і легеневому вигляді захворювання застосування антибіотиків марно, якщо вони не призначалися відразу ж після інфікування. Ефективність лікування сибірки залежить від його своєчасності, розпочатому на ранніх етапах розвитку хвороби — стрімкість розвитку процесу не залишає хворому шансу на виживання. Інтоксикаційні симптоми сибірської виразки і лікування ускладнених процесів проводиться за встановленою загальною методикою інтенсивної терапії.\nМЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ СИБІРСЬКОЇ ВИРАЗКИ Профілактика захворювання включає медичні та ветеринарні санітарні заходи, що виконують завдання з виявлення осередків епідемії та їх санації. Здійснюється контроль водних регіонарних ресурсів, пасовищних станів і господарств, які займаються тваринництвом. Проводяться вакцинації на фермах, контролюється сировинна обробка, перевезення продукції та умови її зберігання. Відстежується правильна утилізація померлих тварин. Індивідуальні заходи у вигляді вакцинопрофілактики необхідні особам потрапляють в групу ризику, в силу професійної діяльності. В осередках ймовірного інфікування проводиться дезінфекція. При контакті з підозрілим об'єктом, але не пізніше п'яти днів після нього, проводиться екстрена превентивна антибиотикотерапея.\nДифтерія ран— це гостре специфічне інфекційне захворювання, спричиню ване паличкою Лєффлера; проявляється місцевими специфічними змінами тка нин і загальними токсичними явищами.\nУ хворого, що переніс дифтерію, паличка тривалий час живе у ротовій порож нині, унаслідок чого ці бацилоносії можуть бути джерелами поширення інфекції. На організм інфекція діє через ендотоксин, що виділяється бактерією. Наявність іншої інфекції в рані або виразці, наприклад стрептокока, посилює дію дифтерійної палички. На слизовій оболонці зіва паличка спричинює гостре фібринозне за палення, утворення щільної плівки і некроз тканин, регіонарні лімфовузли при пухають. Загальні симптоми виражаються у значній інтоксикації. Дії дифтерійного ток сину насамперед зазнають серце, нервова система, нирки. Розвивається параліч піднебінних, глоткових м'язів, м'язів діафрагми, кінцівок, серця тощо. За наяв ності змішаної інфекції в ділянці ураження може одномоментно виникнути гній но-гнильне запалення.\nРанова дифтерія характеризується утворенням на поверхні рани сірого, сіро-жовтуватого нальоту у вигляді фібринозних плівок, щільно спаяних із тканинами. Навколо рани часто спостерігають яскраве почервоніння і інфільтрацію. Процес протікає мляво, без загальних явищ. Дифтерійні палички можуть бути на свіжих, особливо на гранулюючих ранах, норицях, виразках. Лікування: Полягає в якомога скорішому введенні протидифтерійної сироватки підшкір но або внутрішньом'язово в кількості 20—50000 АО за Безредкою. Хворий має бути ізольований в окремій палаті. Показані спокій і місцеве консервативне лікування; антибіотики, асептичні пов'язки з антибіотиками і просочені протидифтерійною сироваткою.


Мер Львова обговорив з іноземними учасниками Форуму 451°E впровадження концепції Lviv Smart City - ZAXID.NET\nМер Львова обговорив з іноземними учасниками Форуму 451°E впровадження концепції Lviv Smart City\nЕкономіка — Андрій Дрозда, 13:56, 15 вересня 2018 0 0\nЗ учасниками форуму Андрій Садовий обговорив переваги електронного врядування у сучасному місті\nУ суботу, 15 вересня, мер Львова Андрій Садовий зустрівся з іноземними учасниками форуму електронного врядування 451°E. За повідомленням прес-служби ЛМР, під час зустрічі міський голова обговорив із провідними IT‑спеціалістами перспективи впровадження у Львові інноваційної концепції Lviv Smart City.\nУ зустрічі взяли участь 12 представників з, Австралії, Австрії, Ізраїлю, Іспанії, Нідерландів, Польщі та США.\n«У Львові в ІТ-індустрії працює близько 30 тис. людей. Ми також заклали ІТ-парк для 14 тис. нових працівників. Наше місто по всіх рейтингах посідає найкращі позиції вУкраїні. І ми хочемо ставати ще кращими завдяки інноваціям в управлінні. Адже успішне управління та корупція — це несумісні речі», – зауважив Андрій Садовий.\nФорум електронного врядування відбувається у Львові вже четвертий рік поспіль (фото Маркіяна Лисейка)\nНагадаємо, що форум електронного врядування відбувається у Львові впродовж двох днів 14-15 вересня. Учасниками заходів стало більше 250-ти іноземних та українських експертів, посадовців, представників громадських організацій, громадських активістів, які зацікавлені в розвитку електронного врядування.\nКонцепція Smart City полягає в розвитку сучасних технологій для покращення якості життя у місті. «Розумні» технології підвищують якість надання послуг, зменшують вартість та споживання ресурсів, покращують комунікацію між місцевою владою і мешканцями.


Уламки стародавнього військового корабля знайшли в Єгипті. Читайте на UKR.NET\nУламки стародавнього військового корабля знайшли в Єгипті\nМіжнародна археологічна місія виявила на території Єгипту уламки древнього військового корабля, qмовірно, побудованого в четвертому столітті до нашої ери.\nЗнахідка, зроблена в районі сучасної Олександрії, відноситься до епохи Птолемеїв, вважають вчені. Судно затонуло після обвалення частини стіни храму Амона в другому столітті до нашої ери внаслідок землетрусу. Уламки накрили корабель, саме завдяки цьому він зберігся до наших часів, розповів генеральний секретар Вищої ради з питань стародавностей Єгипту Мустафа Вазирі. Археологи встановили, що древній корабель був довжиною понад 25 метрів і мав гладке дно, що дозволяло йому розвивати досить високу швидкість при пересуванні по Нілу. Судно, побудоване в класичному і давньоєгипетському стилі, було пристосоване для ходіння як під вітрилом, так і на веслах.\nДослідники також знайшли давньогрецькі поховання приблизно четвертого століття до нашої ери біля північно-східного входу в Геракліон. Ця знахідка підтверджує, що в зазначений період в місті проживали комерсанти з Греції. Через природні катаклізми район був знищений, а залишки цивілізації вдалося виявити разом з уламками храму, повідомляється в Facebook Міністерства з туризму і питань стародавностей Єгипту.\nНа території Єгипту, де розташовувалася одна з найдавніших цивілізацій нашої планети, нерідкі подібні знахідки. Зокрема, 9 липня стало відомо, що дослідники з Єгипту і Японії знайшли близько двох тисяч дерев’яних деталей човна біля підніжжя піраміди Хеопса. Вчені прийшли до висновку, що судно є похоронної турою фараона. В культурних шарах Великої піраміди до цього знаходили ще один човен.


'Вагітна' Даша Друзьяк відкрила мерзенні деталі аборту · Краса в очах того, хто дивиться\n'Вагітна' Даша Друзьяк відкрила мерзенні деталі аборту\nЕкс-учасниця телебудівництва продовжує запевняти громадськість в тому, що чекає дитину від Олександра Сєрова. Даша Друзьяк зізналася, що зовсім недавно подумувала про те, щоб позбутися від малюка, але потім нібито вирішила не брати гріх на душу. До слова, незадовго до цього блондинка стверджувала, що у неї стався викидень. Де правда - питання відкрите.\nДаша Друзьяк Фото: Олена Йордан\nСкандально відома екс-учасниця «ДОМу-2» продовжила свою гру. Даша Друзьяк стверджує, що на тій рок-програмі, де у неї відкрилася кровотеча, ніякого викидня не було. Нібито блондинка все ще вагітна і готується народити від Олександра Сєрова. Сам музикант будь-який зв’язок з дівчиною заперечує. Він запевняє: він лише прослухав Дашу, але ні про яке інтимі не було й мови. Зараз Друзьяк робить все, щоб очорнити репутацію музиканта і домогтися максимально висвітлення своєї проблеми в різних ЗМІ. Тому вона щедра на свіжі подробиці про нинішнє життя.\n«Мої улюблені, я дійсно вагітна і чекаю малюка, - заявила Друзьяк. - У мене не було викидня. Відкрилася кровотеча на ефірі. Причина тому - постійний стрес. Я дуже важко переношу все нападки на мене. З болем згадую, як на мене руку піднімали, як погрожували, переслідували і тримали під замком. Багато несправедливості довкола мене. Просто хочу, щоб всі знали правду, хочу поставити крапку і жити в спокої, щоб моєму малюку нічого не загрожувало. Лікарі зупинили кровотечу, і я разом з мамою полетіла додому в Білгород, там я спостерігалася у лікаря. Після повернення в Москву я встала на облік в клініку і стою на денному стаціонарі.\nМоїм здоров’ям і здоров’ям малюка займаються фахівці. На жаль, стан досі нестабільний. Причому, складно підбирати медикаменти, тому що не всі ліки підходять вагітним ».\nДаша продовжує запевняти всіх в тому, що вона дійсно чекає на дитину Фото: «Інстаграм»\nЩо цікаво, тепер Друзьяк стверджує, що навіть замислювалася про аборт, оскільки не хотіла народжувати від людини, який, за її розповідями, так жорстоко з нею обійшовся.Нагадаємо, дівчина заявляє, що Олександр Сєров ґвалтував її, примусово тримав під замком, після чого викинув на вулицю.\nТак ось, тепер Даша впевнена: вона повинна залишити малюка і вчитися жити так, ніби нічого не сталося. Исповедь блондинки мало хто сприйняв серйозно, але для вивчення це досить цікаво.\n«Так, у мене була думка зробити аборт, в цьому мене підтримували рідні, - запевняє екс-учасниця« ДОМу-2 ». - Але я вирішила залишити дитину. Від його батька, як я говорила, так і продовжую говорити, нічого не потрібно. Сподіваюся, він візьме від нього музичний талант, а не нелюдськість ».\nНас дуже радує кожен ваш лайк, не забудьте поставити його, якщо стаття вам сподобалася;)\nА також підписуйтесь на ресурс, щоб не пропустити новини Дому-2\nСпасибі за прочитання і відмінного вам настрою :)\nЯк заробити на Instagram в 2019 році?\nЖахи року: фільми для любителів страшних історій\nКвіткова клумба з шини своїми руками\nВіддаюся в добрі руки. Пропозиція обмежена\nГубка Боб Квадратні Штани | 1 сезон 1 серія |Nickelodeon\nДавай сміливо ... Забудь відразу .... Іди далі\nТаргани в будинку! Позбавляємося від настирливих шкідників!\nЖимолость - найраніша ягода. Як виростити (відео)\nЩо таке броня Брюстера?\n6 статей Трудового кодексу, які не люблять роботодавці\n10 життєрадісних тварин відпочинку, від одного вигляду яких вам стане затишно\nМеган Маркл затьмарила Кейт Міддлтон?


субота, 06 червня 2020, 10:39\nЗазначається, що родина пацієнтки знаходиться на самоізоляції, також під наглядом лікарів. Наразі встановлено 30 осіб, які мали контакти з хворою. Усім вказаним особам (члени сім’ї, родичі, інші особи) проведено експрес-тести на наявність коронавірусу – результати негативні.\nЧитайте також: На Херсонщині помер чоловік, у якого підозрюють коронавірус\nЯк раніше повідомляв Укрінформ, у Генічеську підтверджена коронавірусна інфекція у молодої жінки, яка, за інформацією ЗМІ, повернулася з Об’єднаних Арабських Еміратів. У місті встановили блокпости, всі, хто контактував з хворою, перебувають на самоізоляції, медики, які з нею контактували - на обсервації.\nЧитайте також: Коронавірус на Херсонщині: у Генічеську встановили блокпости\nХерсонщина Генічеськ Карантин Коронавірус


Чізора: Кличко вживає допінг - Телеканал новин 24\nЧізора: Кличко вживає допінг\n18:09, 16 січня 2012 966 Читать новость на русском\nВіталій Кличко і Дерек Чізора\nПеред камерами провідних телекомпаній Європи, претендент на звання чемпіона світу в суперважкій вазі британський боксер Дерек Чізора звинуватив українця Віталія Кличка у вживанні заборонених препаратів.\nЗа його словами, на відміну від нього, він сам не вживає допінг і хоче звільнити ринг від боксерів, які беруть стимулятори. А Віталій Кличко саме один з них. Бій Кличко–Чізора відбудеться 18 лютого в німецькому Мюнхені.\nТакож варто зазначити, що наприкінці минулої осені, успішно захистивши пояс чемпіона WBC, український супертяж Віталій Кличко розповів про те, з ким би хотів провести наступний поєдинок. Незважаючи на сильне бажання Девіда Хея виманити на ринг старшого з братів Кличко, сам Віталій з більшою охотою зустрівся б з іншим, більш відповідним для вагової категорії бійцем.\nЗа його словами, насправді він би з величезним задоволенням зустрівся з Валуєвим.


До Дня пам’яті та примирення, 8 травня, «1+1» показав фільм «Діти перемоги», присвячений найдраматичнішим сторінкам української історії. Автор фільму Світлана Усенко зібрала історії шести героїв з різних куточків України, які будучи дітьми стали свідками масштабної трагедії з 1939 по 1945 рік, опинившись в епіцентрі війни.\nНа початку фільму у повітрі кожна дитина крейдою малює картину. Але малюнки являють собою щось більше: кожен з них демонструє щось дороге з того, що діти втратили під час військових дій. Ідею у своємі дайджесті Hot Spot відзначив сайт міжнародної премії PromaxBDA.\nНагадаємо, відзнака PromaxBDA Europe Award є однією з найпрестижніших винагород в напрямку дизайну, маркетингу та відеовиробництва. Щорічно її лауреатами стають світові лідери медіасфери.\nНавесні «1+1» отримав золото міжнародної премії PromaxBDA Europe Awards 2017 за промо-кампанію фільму «Розщеплені на атоми». Для промо-кампанії маркетинг-командою було знято окремий відеоролик, а також проведено міжнародну соціальну ініціативу під назвою «День, коли ми втратили все».\n#победа #документальный фильм


Вітання 17/2021 | «ЗВЯГЕЛЬ», щотижнева газета (Новоград-Волинський)\n30 Квітня 2021 | Оприлюднив: admin | 155 просмотров\n3 травня свій ювілейний рік народження зустрічає найдорожча нам людина — Дмитро Опанасович СЕМЕНЮК\nУ цей весняний день, коли життя в природі знову і знову радіє Воскресінню Господа нашого, у нашій сім’ї свято — день народження дорогої нам людини! Любий наш, рідний наш, найдорожчий! Ми вітаємо тебе з цим прекрасним днем! Дякуємо Богу за те, що ти в нас є, за те, що завжди відчуваємо твою любов і турботу! Бажаємо тобі міцного здоров’я та довголіття, наснаги в роботі, затишку та миру в сім’ї. Нехай Матінка Божа захистить тебе на всіх життєвих дорогах, а Господь почує всі наші молитви за тебе!\nДружина, діти, онуки, куми і вся наша любляча родина\n1 травня святкує свій ювілей наша дорога, найрідніша, наймиліша дружина, матуся, бабуся, сестра — Світлана Станіславівна КРАВЧУК з с.Орепи\nЗа руки такі працьовиті й невтомні,\nЗ найкращими побажаннями чоловік, діти, сестра, шестеро онуків\n29 травня привітали з Днем народження кохану дружину, найкращу матусю та бабусю — Раїсу Миколаївну ДУБЧАК\nЗдоров’я міцного ми зичимо щиро,\nЗ любов’ю та повагою твоя родина\n26 квітня відсвяткував день народження — ювілей — Сергій Олександрович МАЯЦЬКИЙ\nБути хорошим начальником дано не кожному, але нашому колективу з Вами дуже пощастило! Це справжній талант — бути таким професіоналом своєї справи. Ми всім колективом вітаємо Вас з днем народження! Бажаємо завжди залишатися таким же уважним, життєрадісним, креативним, тактовним, цілеспрямованим, який уміє передбачати всі ситуації на два кроки вперед. Ми бажаємо Вам не тільки творчих успіхів і кар’єрного зростання, а й сімейного благополуччя і звичайного людського щастя. Щоб Ваше особисте життя тільки надихала Вас до нових подвигів у роботі, а робота стимулювала до добробуту і комфорту у Вашому будинку. Вітаємо!\nЗ повагою колектив ТОВ «НВ КДЗ», ТОВ «ТРУД»\n3 травня святкуватиме свій 60-річний ювілей коханий чоловік, люблячий батько та дідусь — Віктор Анатолійович ДУБАС\nНаш славний і рідний, найкращий у світі, з тобою нам завжди затишно й світло. Ти — гарний господар і батько чудовий, даруєш турботу та море любові. Спасибі за ласку, за руки умілі, що вмієш підтримати словом і ділом, що в рідному домі надійно та щиро, живи нам на радість у щасті та мирі. Хай Бог милосердний з високого неба дарує усе, чого тобі треба. А Матінка Божа — Цариця свята — дарує щасливі і довгі літа.\nЩиро вітаю Вас iз радісним святом — з Великоднем!\nНехай це величне свято наповнить серце світлими почуттями надії i любові, дарує щастя та добро. Нехай Господь дарує Вам любов, радість, мир та злагоду на довгі літа i надихає нас на дoбpi та праведні справи. Нехай Пасхальне Свято стане для кожного початком нового життя — кращого i добрішого. Щастя й злагоди Вам у родині та благодаті Божої з небес.\nЗ повагою голова політичної партії «Європейська Солідарність» ВАЩЕНКО Олег Миколайович\nОльгу Федорівну ОСАДЧУК — 30.04.1937 р.н.\nВіру Григорівну МИРОНЕНКО — 30.04.1938 р.н.\nВалентину Іванівну ОЛЕШКО — 30.04.1939 р.н.\nОлену Кузьмівну ЗАЇКУ — 01.05.1936 р.н.\nВалентину Дмитрівну АЛЕКСЕЄВУ — 01.05.1941 р.н.\nЄфросинію Давидівну ГАВРИЛЮК — 01.05.1941 р.н.\nМарію Миколаївну СТЕЦЮК — 01.05.1941 р.н.\nМайю Степанівну ЕЙСМОНТ — 02.05.1935 р.н.\nВолодимира Максимовича АНТОНЮКА — 02.05.1936 р.н.\nМарію Володимирівну МОСІЙЧУК — 03.05.1941 р.н.\nСтаніслава Анастасійовича РОДЗИНСЬКОГО — 04.05.1939 р.н.\nАллу Микитівну ПОРАДУ — 04.05.1943 р.н.\nРозу Марківну ЗОЗУЛЮ — 05.05.1931 р.н.\nЛюбов Іванівну ЧЕХОВСЬКУ — 05.05.1936 р.н.\nМарію Максимівну БОНДАРЧУК — 05.05.1941 р.н.\nМиколу Івановича ЗЕЛЕНКОВА — 05.05.1941 р.н.\nЛідію Іванівну ХАЛАХАН — 05.05.1941 р.н.\nОлександру Антонівну БОЙКО — 06.05.1931 р.н.\nЛілію Костянтинівну БОНДАРЕВСЬКУ — 06.05.1932 р.н.\nГригорія Михайловича КОМНАЦЬКОГО — 06.05.1941 р.н.\nГеоргія Іполитовича ЮЗЬКА — 06.05.1941 р.н.


За минулу добу бойовики і військові РФ понад 40 разів порушили режим перемир'я - ZAXID.NET\nЗа минулу добу бойовики і військові РФ понад 40 разів порушили режим перемир'я\nСуспільство — Ольга Карабан, 08:59, 16 жовтня 2014 0 0\nТерористи продовжують обстрілювати позиції українських військових. Впродовж минулої доби російські війська і бойовики понад 40 разів порушили режим перемир'я. Про це у четвер, 16 жовтня, повідомив керівник Центру військово-політичних досліджень, представник групи «Інформаційний» опір Дмитро Тимчук на своїй сторінці у Facebook.\nЗа його даними, до летовища «Донецьк», яке зайняте українськими військами, бойовики підігнали самохідну землерийну машину (бульдозер) для здійснення штурму.\n«Раніше при подібних штурмах терористами також використовувалася поряд з бронетехнікою подібна інженерна техніка. Вона була виведена з ладу під час бойових зіткнень», – написав він.\nКрім того, з реактивних систем залпового вогню, ствольної артилерії, мінометів та стрілецької зброї були обстріляні позиції сил АТО. Зокрема, шість разів в районі н.п. Рідкодуб, по чотири в н.п. Сміле, Авдіївка, Дебальцеве. Також двічі піддалися атакам підрозділи українських військ поблизу н.п. Трьохізбенка, Новоласпа, Гранітне, Нікішине, Центральне та Чорнухине. Також українські війська вступали в бої з терористами в районі н.п. Сміле, аеропорту «Донецьк» та Верхньоторецького.\nЯк повідомляв ZAXID.NET, напередодні в районі Трьохізбенки Луганської області бойовики обстріляли позиції українських військовиків з використанням РСЗВ БМ-21 Град.


Ви знаєте, хто такі “Діти веселки”? Правда зворушить до сліз! (фото) – INTERMARIUM\nYou are here: Home / Дозвілля / Світ / Ви знаєте, хто такі “Діти веселки”? Правда зворушить до сліз! (фото)\nВи знаєте, хто такі “Діти веселки”? Правда зворушить до сліз! (фото)\nФотограф з Міссурі Алекс Болен впевнена, що «Діти веселки» – це послання надії після горя. Вона зібрала шість матерів, які втратили своїх дітей, але не зневірились і знову змогли пройти через вагітність і пологи, щоб довести – немає нічого неможливого!\n«Дитя веселки» або «Райдужна дитина» – так називають малюків, які народжуються у жінки, яка раніше перенесла викидень, завмерлу вагітність або смерть дитини. Як відомо, веселка з’являється після дощу і дарує надію на те, що погода незабаром зміниться – покращиться.\nФотограф Алекс Болен вирішила влаштувати тематичну фотосесію за допомогою димових шашок і довгих суконь-халатів – завдяки цьому було створено прекрасний символ веселки. Варто відзначити, що Алекс сама втратила дитину – її дочка Хейвен померла незабаром після пологів.\n«Я входила до групи вагітних і там дізналася, що багато жінок втрачають своїх дітей – це великий удар для них! Саме там я і дізналася, що означає термін «Райдужна дитина» або «Дитя веселки», – каже Алекс.\nЯкось Алекс Болен розмістила на своїй сторінці в ФБ запрошення для жінок, які хочуть віддати належне «Веселковим дітям». Відгукнулося дуже багато матусь! Буквально на наступний день проект був втілений в життя. Багато жінок поділилися своїми історіями в коментарях, тому Алекс зрозуміла – такий проект був дуже потрібен!\nЧитайте також:ДИТИНА З’ЯВИЛАСЯ НА СВІТ В АВТО БІЛЯ ПОЛОГОВОГО БУДИНКУ, А ЗАМІСТЬ АКУШЕРА, ПОЛОГИ ПРИЙМАВ БАТЬКО (ФОТО)


«Сучасне мистецтво України» до 30-річчя від дня Незалежності України - Національний музей "Київська Картинна Галерея"\n«Сучасне мистецтво України» до 30-річчя від дня Незалежності України\n20 серпня 2021 року Національний музей «Київська картинна галерея» спільно з Національною академією образотворчого мистецтва та архітектури представляють виставку «Сучасне мистецтво України» до 30-річчя від дня Незалежності України.\nНа виставці представлені твори живопису, графіки, скульптури викладачів провідного художнього ВИШу країни – Національної академії образотворчого мистецтва і архітектури. Виставка є продовженням музейного проєкту «Художники-педагоги» й водночас започатковує новий музейний прєект в колаборації з Академією, що представлятиме в музейних залах кращі роботи педагогів і студентів НАОМА.\nСеред експонентів виставки такі митці як: І. Пилипенко, А. Цой, Г. Ягодкін, В. Черватюк, О. Храпачов, Є. Піскунов, О. Васильєв, М. Соченко, А. Яланський. Виставка надає можливість також ознайомитись з електронною версією робіт, створених майстрами в роки Незалежності України.


Газпром: RosUkrEnergo отримала від Нафтогазу $ 1,5 млрд боргу - Korrespondent.net\nГазпром: RosUkrEnergo отримала від Нафтогазу $ 1,5 млрд боргу\n31 грудня 2008, 13:46\nOфіційний представник Газпрому Сергій Купріянов заявив про те, що RosUkrEnergo отримала від Нафтогазу України $ 1,5 млрд боргу за постачання газу.\nВодночас він зазначив, що Газпром грошей поки що не отримав. "Сподіваємося, що Rosukrenergo виконає свої зобов'язання і гроші надійдуть на рахунок Газпрому", - заявив, у свою чергу, заступник голови правління Газпрому Олександр Медведєв.\nКоментуючи останні повідомлення про можливу конфіскацію газу Україною, Купріянов заявив, що Газпром буде виконувати свої зобов'язання із постачання газу в Європу.\nВодночас у Газпромі на 70% не впевнені, що до Нового року буде підписаний контракт-2009 щодо постачання газу Україні.\nНагадаємо, вчора НАК Нафтогаз України заявив, що перерахував на рахунок RosUkrEnergo 1,5 мільярда доларів на рахунок боргу України за газ, який надала Росія.\nСьогодні ж Нафтогаз України у відповідь на заяви Газпрому про потенційне обмеження з 1 січня подачі газу Україні через відсутність із нею контракту на 2009 рік заявив про неготовність забезпечувати транзит газу з РФ до Європи.


Авторозборка стала альтернативою купівлі автомобільних деталей - futurefactory.ru\nУ автолюбителів часто виникає необхідність в придбанні автомобільних деталей і запчастин. Крім звичних автомагазинів та ринків все більшої популярності набувають авторозбирання, які стають місцем для придбання всього потрібного. У майстерні, які займаються авторазбор, більшість автомашин потрапляють після пошкодження в різних ДТП. Вони частково втрачають придатність, але дуже багато вузлів і деталей залишаються у відмінному стані, і можуть бути повторно використані.\nДеталі, вузли і запчастини від розібраних авто потім виставляються на продаж, і вони мають постійний попит. Головною перевагою придбання деталей на розбиранні є можливість значної економії. Далеко не кожен власник автомобіля може собі дозволити купити на свою машину нові запасні частини. Такі ж позиції, але тільки з машин з авторазбор обійдуться в рази, а іноді і на порядок дешевше.\nКрім економії на покупку є і ще одна причина популярності таких майстерень. Є моделі вже застарілих або рідкісних іномарок, на які не завозяться нові комплектуючі і запасні частини, і тоді авторазборка залишається єдиною надією знайти потрібну деталь.\nОднак недоліком авторозбирання є те, що не можна точно визначити тривалість використання тієї чи іншої запчастини. Через це, купувати б / у запчастини краще в інтернет, так як вибір запчастин буде куди більше, ніж на звичайному ринку і при цьому, можна придбати ту чи іншу деталь з доставкою додому, що також є досить вагомим плюсом.\nПеред тим як купувати деталь, потрібно порадитися з фахівцем, який точно скаже, чи підійде ця деталь до вашого авто. Не рідко, фахівцем може виявитися продавець таких деталей і він зможе проконсультувати покупця. Ось розбирання Мерседес буде відмінним помічником для власників мерседесів.\nПредыдущая записьРучки с логотипом – возможность подчеркнуть статус фирмыСледующая записьПреимущества виртуальной телефонии


Головна Реферати українською Релігієзнавство РЕЛІГІЙНІ ОРГАНІЗАЦІЇ У ПРОТЕСТАНТИЗМІ\n1. Реформація. У XVI ст. виник рух за реформу като-лицької церкви, що згодом став загальноєвропейським і був підтриманий різними верстами населення. Він став важливим етапом боротьби буржуазії ряду країн проти феодалізму.\nСвоєрідність Реформації полягала н тому, що боротьба міської буржуазії (бюргерства), селянства та міської бід-ноти з феодалами зовнішньо мала релігійний характер і була спрямована проти першого феодального стану — католицького духовенства. Революційне крило в Реформа-ції виступало і проти дворянства. Воно боролося проти майнової нерівності, спираючись у своїх вимогах на деякі положення Євангелія. Бюргерство в союзі з дворянством рішуче йому протидіяло. Дворянство, яке також брало участь у проведенні Реформації, використовувало її для обмеження влади церкви і духовенства та присвоєння церковних земельних володінь. У цілому Реформація була першою, ще незрілою, буржуазною резолюцією.\nРеформація поклала початок протестантизму — но-вій течії в християнстві, яка об'єднує ряд церковних напрямів. Для всіх цих напрямів спільними є такі прин-ципи: заперечення верховної влади папи, невизнання ікон, мощей, культу святих і Богоматері, вимоги скасувати чернецтво, спростити обряди, скоротити кількість релі-гійних свят, «здешевити» церкву. Особлива увага в про-тестантизмі приділяється внутрішній, особистій релігійності, а не її зовнішньому прояву. Важливою особливістю протестантської церкви є її національний характер, тому що вона виникла в умовах формування буржуазних націй.\nУ ранньому протестантизмі XVI— XVII ст. були такі ОСНОЕНІ напрями: лютеранство, кальвінізм, англіканст-во, унітаризм, анабаптизм.\n2. Лютеранство. Це одна із основних течій протестан-тизму — сформувалася у результаті реформаційних рухів у XVI ст. Головні принципи віровчення сформульовані М. Лютером (1483—1546 pp.) — монахом августинського монастиря. У жовтні 1517 р. він кинув виклик Папі римському: прибив на дверях церкви у Віттенберзі список із 95 тез, у яких осуджувався продаж індульгенцій, ви-кривалися зловживання католицької церкви. Обурення католицькою церквою назрівало вже давно, тому тези Лютера сколихнули всі класи Німеччини. Так розпочалася Реформація.\nМ. Лютер відіграв велику роль у виробленні вчення та організації протестантської церкви. Від католицизму лю-теранство зберегло лише те, що безпосередньо не супере-чило Святому Письму. Із таїнств визнаються два основ-них — хрещення, яке в лютеранстві здійснюється над немовлятами обмиванням, і причастя, в ученні про яке католицький догмат про перетворення хліба і вина в тіло і кров Христа замінено положенням, згідно з яким тіло і кров Христа таємно «присутні» під час причастя.\nНа відміну від католиків, лютерани вважають, що «врятуватися» можна завдяки особистій вірі без вирішаль-ного посередництва церкви. Тому найзначимішою в люте-ранстві є проповідь, а не обряди, як у католицизмі. Саме проповіддю духовенство намагається сформувати внутріш-ні релігійні переконання людини. На перший план воно висуває догму про «природжену зіпсованість» людини, її гріховність. Лютерани визнають Біблію і «Книгу згоди», яка складається з «Аугсбурзького віросповідання», “Апо-логії”, «Великого» і «Малого» катехізисів (коротких викла-дів основ віровчення).\nЦеркву очолює Синод, членами якого є і духовенство, і парафіяни. Лютеранські парафії очолюють пастори, яких запрошують громади. Громади об'єднуються в єпар-хії на чолі з єпископами.\nЗ Німеччини лютеранство поширилось в Австрію, Угор-щину, Францію, скандинавські країни, а також у Північ-ну Америку.\nНині у світі 75 млн. лютеран, 192 лютеранські церкви. Близько 50 млн. віруючих об'єднані у Всесвітній лютеран-ський союз. В Україні налічується 33 громади.\n3. Кальвінізм. Вчення цієї також впливової течії проте-стантизму розроблено і систематизовано викладено в Швейцарії французьким теологом і проповідником Ж. Кальвінізм (1509—1564 pp.). Кальвінізм докорінним чином реформував католицизм: заперечувались ієрархічна побудова церкви і верховенство Папи римського.\nРеферат на тему: РЕЛІГІЙНІ ОРГАНІЗАЦІЇ У ПРОТЕСТАНТИЗМІ


Важіль підвіски (задній/знизу) Opel Vectra C 02- (комплект) 36112 FEBI BILSTEIN. Допомога у підборі запчастин.\nВажіль підвіски (задній/знизу) Opel Vectra C 02- (комплект)\nВиробник: FEBI BILSTEIN Артикул: 36112\n4год. - на наш склад 4шт 756 грн В 1 клік\n1р.д. - на наш склад 5шт 756 грн В 1 клік\n3р.д. - на наш склад 5шт 769 грн В 1 клік\n5год. - на наш склад >5шт 788 грн В 1 клік\n2р.д. - на наш склад >5шт 790 грн В 1 клік\n3р.д. - на наш склад 5шт 795 грн В 1 клік\n1,30000 1р.д. - на наш склад 4шт 885 грн В 1 клік\n1,30000 3р.д. - на наш склад 2шт 885 грн В 1 клік\nFEBI BILSTEIN 34940\nВажіль підвіски (задній/знизу) Opel Vectra C 02-\n4год. - на наш склад 2шт 726 грн В 1 клік\n1р.д. - на наш склад 5шт 726 грн В 1 клік\n3р.д. - на наш склад 5шт 739 грн В 1 клік\n2р.д. - на наш склад 1шт 751 грн В 1 клік\n3р.д. - на наш склад 2шт 803 грн В 1 клік\n5год. - на наш склад 3шт 806 грн В 1 клік\n1р.д. - на наш склад 2шт 945 грн В 1 клік\n"Важіль підвіски (задній/знизу) Opel Vectra C 02- (комплект) FEBI BILSTEIN 36112" підходить на автомобілі . За детальною інформацією звертайтесь до менеджера.\nНаш 36112 FEBI BILSTEIN в маркете


Яка нижня білизна в моді навесні 2022\nВесною ми захочемо носити дуже яскраву білизну та комплекти у ретро стилі\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/fatima aa; Vuomé\nВивчаючи весняно-літні колекції 2022 року, ми дійшли висновку, що дизайнери не зовсім зрозуміли наш потяг до свободи після тривалого перебування вдома. Ну або навпаки пропонують нам відірватися на повну, адже деякі їх моделі виходили на подіум у трусах і, наприклад, коротких куртках. А ось ще варіант: бюстгальтер, спортивні штани та босоніжки на підборах. Ти ризикнула б так вийти в люди?\nУ будь-якому випадку tochka.net знає, яку модну нижню білизну тобі обов'язково потрібно купити у 2022 році. А захочеш ти її демонструвати всім чи ні — вирішуй сама.\nБілизна яскравих сміливих кольорів\nЯкщо ще недавно максимально сміливою вважалася білизна червоного кольору, то сьогодні в моді буйство кольорів. Вибирай собі комплект яскравого зеленого, блакитного, жовтого кольорів та кислотні відтінки. Інтерес до яскравого одягу зростає з кожним днем, тому не дивно, що ця тенденція зачепила і дизайн нижньої білизни.\nРетро стиль в одязі сьогодні все більше набирає популярності. Ми часто бачимо в колекціях дизайнерів одяг із елементами минулих епох. Ця тенденція простежується і в дизайні нижньої білизни. З основних особливостей можемо відзначити високу посадку трусів, мереживні корсети, пояс для панчох, багато мережива, оксамитові вставки.\nНіжна білизна пастельних відтінків\nЦе можуть бути мереживні комплекти або зручні бавовняні бюстгальтери та трусики спокійних відтінків — бежевий, світло-сірий, ніжно-блакитний, блідо-фіолетовий і так далі. Один з головних критеріїв вибору спідньої білизни та одягу загалом у 2022 році — це комфорт, тому намагайся вибирати ті моделі, в яких тобі буде максимально зручно. Це повинні бути якісні матеріали, що не викликають алергії, правильно підібрана за розміром та моделлю білизну.\nЗ прозорими вставками та вирізами\nНавесні 2022 року ми будемо носити сукні, блузки, комбінезони з вирізами на різних частинах тіла, тому в тренді також і білизна з вирізами та різними переплетеннями, які створюють ефект цих самих вирізів.\nУ моді атласні труси-шорти, з деякими моделями з яких можна навіть складати street look. Вибирай яскраві помітні моделі, які можна комбінувати з топами спокійних відтінків або, навпаки, ніжні відтінки для створення скромного, але спокусливого образу.\nБюстгальтери, які можна носити замість топів та блузок\nОдин з найголовніших трендів весна-літо 2022 — це бралетти, які ми будемо носити з джинсами, брюками, під жакети та прозорі блузки. Зверніть увагу на щільні мереживні моделі, спортивні або бралети з екошкіри.\nОсь кілька варіантів модної спідньої білизни 2022:\nМодна жіноча білизна 2022 © instagram.com/emmanuellek_\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/JamaSleep\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/just_amazinggirl\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/Fat Girl Flow\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/We Heart It\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/Gracie Deale\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/John Lewis & Partners\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/NET-A-PORTER\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/A M E L A\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/Ashleigghh\nМодна жіноча білизна 2022 © pinterest.com/Celebrity World\nНещодавно ми писали про головні весняні тренди одягу та взуття 2022 року.\nЯк повернути білий колір речей: 7 перевірених лайфхаків\nЯку білизну ти любиш носити?\n22 квітня 2021, 18:55\nДвоюрідна онука Єлизавети II випустила еко-колекцію нижньої білизни


КАТЕХИТИКА-ІІ: 25.05.2015р. Б. / “Дякую всім, хто добрими ділами рятує Україну”, - Блаженніший Святослав до української спільноти в Римі\n25.05.2015р. Б. / “Дякую всім, хто добрими ділами рятує Україну”, - Блаженніший Святослав до української спільноти в Римі\nКоментуючи недільний євангельський уривок, Глава УГКЦ зазначив у своїй проповіді під час богослужіння: “В Архиєрейській молитві, яку Христос возносить до свого небесного Отця, чуємо про єдність Осіб Пресвятої Тройці. З одного боку, Христос говорить про єдність Пресвятої Тройці, а з іншого – молиться про єдність для своїх учнів”. Цитуючи святого Григорія Ніського, Блаженніший Святослав наголосив, що “саме єдність спасає”. “Ці слова мають особливе значення для тих, хто сьогодні живе в обставинах еміграції, бо ми знаємо, що зможемо спастися як народ і діти однієї Церкви лише тоді, коли будемо єдині. Сьогодні, коли ми зібралися на молитву за мир в Україні, маємо пам’ятати, що цей мир походить від нашої єдності з Богом і між собою. Молитва за мир буде вислухана лише тоді, коли ми будемо разом”, - зазначив Глава УГКЦ.\nПісля завершення богослужіння Блаженніший Святослав також подякував усім, хто проявляє різного роду волонтерські ініціативи на підтримку України. Цього дня на території собору Асоціація “Конгрес українців в Італії” організувала День солідарності з українським народом з частуванням української кухні та забавами для дітей. Окрім цього, упродовж тривалого часу громада собору організовує різні заходи на підтримку України, проводить доброчинні збірки, зокрема на придбання карети швидкої допомоги для потреб української армії.\nРазом із Главою УГКЦ в українському соборі в Римі молилися численні вірні, ректорат і студенти Українського папського інституту Святої Покрови, посол України при Апостольській Столиці п. Тетяна Іжевська.\nПісля Літургії Блаженніший Святослав узяв участь в презентації аудіокниги Кшиштофа Вєрніцького “Музична подорож Україною”. Презентував видання сам автор, професор римського університету, європейський дослідник історії української музики.\nНа завершення свого перебування з українською громадою Рима Предстоятель УГКЦ зустрівся з українською молодіжною спільнотою собору Святої Софії.\nДодамо, що Глава УГКЦ цими днями перебуває в Римі з офіційним візитом до Апостольської Столиці для участі в 9-му сесійному засіданні Звичайної ради сескретаріату Синоду Єпископів Католицької Церкви, на якому головує Святіший Отець Франциск.


Жінку, яка незаконно заволоділа сотнями мільйонів гривень від держбанку України затримано — прокуратура\n38-річна підозрювана створювала фіктивні підприємства і незаконним шляхом заволоділа коштами ПАТ «Укргазбанк» на суму 250 мільйонів гривень. Правоохоронцями Київа зловмисницю було затримано, наразі вона знаходиться під вартою.\nБуло встановлено, що у 2015 році, жінка, під приводом допомоги у вирішенні проблемної заборгованості банківських установ, умисно та за попередньою змовою з іншими особами, організувала підроблення ряду документів щодо відчуження кредитного портфелю державного банку ПАТ «Укргазбанк». Дану інформацію повідомляє прес-служба Київської прокуратури.\nПравоохоронці зазначили, що жінка створила низку фіктивних підприємств, керівниками яких назначила підконтрольних їй осіб. Крім того, підозрювана залучила у якості співвиконавців інших осіб, які знайшли нотаріуса, що засвідчив незаконні угоди.\n«Внаслідок зазначених дій, банк був позбавлений права вимоги по кредиту, а майно яке перебувало у заставі банку на суму 250 млн гривень, незаконно вибуло з-під його іпотеки», — повідомляють у прокуратурі.\nНаразі зловмисниці повідомлено про підозру у шахрайстві і вона знаходиться під вартою. Досудове розслідування триває, прокуратура встановлює інших осіб, причетних до вчинення даного злочину.\n«Затримана не є співробітником банку, а, за інформацією правоохоронних органів, є організатором злочинної групи, що підробила підпис одного з членів правління Укргазбанку. Безпосереднього виконавця цього злочину затримали в 2017 році», — розповів Пікалов.\nЧитайте також: В Запорожье объявили конкурсы на руководящие должности в департаментах\n"В Запорожье Майдан Героев превращают в свалку" - чиновник о митингующих оппозиционерах - фото\nВ Запорожье активисты вышли на митинг в поддержку парка Яланского и против ТРЦ Кальцева - фото


Біль є основною ознакою циститу – гострого або хронічного запалення сечового міхура. Нерідко саме дискомфорт при сечовипусканні стає приводом для звернення до лікаря. Чому він виникає, і як з ним впоратися, розглянемо найефективніші знеболюючі препарати, які використовуються для лікування циститу.\nБіль при циститі – складний нейро-рефлекторний акт, який має кілька механізмів розвитку. Проникнення інфекції (бактерій, рідше вірусів) в сечовий міхур викликає:\nПоява в слизовій оболонці мікропошкодження і ерозій, контакт їх з розташованої в сечовому міхурі сечею;\nРезультат цих реакцій – гостра різкий біль внизу живота, яка турбує переважно в момент сечовипускання.\nПринципи лікування запальних захворювань сечового міхура\nСтандартний план терапії циститів включає:\nДля усунення причини запалення. До препаратів вибору відносяться ті лікарські засоби, які в незмінному вигляді виводяться нирками і мають властивість накопичуватися в сечовому міхурі: Нолицин, Фурадонин, Фурагин, Монурал.\nСидячі ванночки, грілка на надлобковую область. Даний метод лікування має протипоказання.\nЛікарі завжди призначають знеболююче при циститі для усунення дискомфорту пацієнта і полегшення перебігу захворювання. Підбір лікарського засобу здійснюється лікарем індивідуально.\nПротизапальні препарати при циститі\nНестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) – широка група препаратів, основною метою якої є позбавлення від болю за рахунок зменшення реакції організму на захворювання, придушення викиду в кров медіаторів запалення. На причину циститу НПЗЗ не впливають, але швидко і ефективно усувають його основний симптом – біль. До цієї фармакологічної групи належать:\nПарацетамол – одне з найбільш доступних засобів для симптоматичного лікування циститу у жінок і чоловіків. Він може призначатися в комплексі з антибіотиками, противірусними або протигрибковими препаратами, які призначають в залежності від причини захворювання.\nОдноразова доза для дорослих становить від 0, 35 до 0,5 г, але вона не повинна перевищувати 1,5 м Максимальна доза, яку можна прийняти за добу, – 3-4 м Парацетамол можна призначати дітям з 3-річного віку, дозування розраховується індивідуально, в залежності від ваги, а також вираженості симптомів.\nПохідне пропіонової кислоти з однойменною діючою речовиною. Має протизапальні, жарознижуючі, знеболюючі властивості. Так як препарат здатний подразнювати слизову шлунка, при гастриті і виразковій хворобі його призначають з обережністю.\nМає кілька лікарських форм, в тому числі і для застосування у дітей (суспензія для прийому всередину, ректальні супозиторії). 20 таблеток Ібупрофену (200 мг) стоять в середньому 40 р. Дивіться також болезаспокійливий засіб на рослинній основі Цистон.\nІбуклін – це комбінований засіб. Одна таблетка містить 2 основних компоненти: ібупрофен і парацетамол. При спільному впливі цих речовин протизапальний і знеболюючий ефекти посилюються.\nТакож відноситься до похідних пропіонової кислоти. Кетопрофен, діюча речовина в складі препарату, пригнічує синтез простагландинів та інших медіаторів запалення, усуває біль і жар вже через 15-20 хвилин після прийняття ліків. Упаковка з 20 таблеток Кетонала (100 мг) коштує в середньому 190 р.\nАктивна речовина – Кеторолак – також представник НПЗЗ. У порівнянні з аналогами, його відрізняє більш виражений знеболюючий ефект. Середня ціна за упаковку з 20 таблеток з дозуванням 10 мг – 40 р.\nНПЗЗ з підгрупи похідних оцтової кислоти. Крім стандартного протизапального і жарознижуючого дії має виражений протинабряковий ефект. Має кілька зручних форм випуску – таблетки, ректальні супозиторії, мазь для зовнішнього використання. 30 таблеток з дозуванням активної речовини 25 мг обійдуться в 35 р.\nЩе один представник великої фармакологічної групи НПЗЗ. Діюча речовина в складі препарату – німесулід. Через вплив на фертильність ліки заборонено вагітним і годуючим, а також жінкам, які планують завагітніти. Ціна 20 таблеток Найза з дозуванням 100 мг знаходиться в межах 190 р.\nДля лікування циститу Диклофенак призначають у формі таблеток. Він впливає на вогнище запалення, знімає больовий синдром і набряклість. Дозування для дорослих – 25-50 мг на добу, дітям до 15-ти років дозу слід розраховувати індивідуально. Максимальна доза на добу становить 150 мг, її слід розділити на 2-3 прийоми.\nТакож існують і свічки Диклофенак з болезаспокійливу ефектом.\nНегормональні протизапальні препарати при циститі мають протипоказання до застосування:\nВиразкові хвороби шлунка або кишечника в період загострення;\nЗахворювання системи крові (порушення процесів кровотворення, згортання крові);\nПри систематичному вживанні таблеток можуть проявлятися побічні ефекти: нудота, головний біль, запаморочення, сонливість, порушення концентрації уваги.\nРідше виникають серйозні патології травної системи (виразки, шлункові або кишкові кровотечі), які можна запобігти, якщо припинити приймати препарат при виникненні перших симптомів.\nАнальгетики має виражену знеболюючу дію. Найчастіше у вітчизняній медицині використовують:\nНедорогий популярний препарат з групи піразолонів. Діюча речовина – натрію метамізол. Засіб порушує синтез простагландину і має аналгетичну, жарознижувальну і, в меншій мірі, протизапальну дію. Випускається Анальгін в таблетках, розчині для ін’єкцій. Середня ціна десяти таблеток з дозуванням 500 мг – 15 р.\nЩе один анальгетик на основі метамізолу. Володіє аналогічною дією. Середня ціна 20 таблеток (500 мг) – 200 р.\nЗверніть увагу! Тривалий прийом препаратів на основі метамізол натрію може призвести до зміни в аналізах крові – агранулоцитозу. У більшості розвинених країнах такі кошти вважаються потенційно небезпечними та зняті з виробництва.\nДія спазмолітиків засноване на усунення надмірної напруги гладкої мускулатури тазових органів. Їх застосування при циститі дозволить зменшити вираженість больових відчуттів і полегшити відходження сечі. До популярних представникам групи відноситься:\nНо-шпа (діюча речовина – дротаверин).\nПрепарат має потужний спазмолітичну дію і активно знімає спазм гладкої мускулатури. Може використовуватися при вагітності (під контролем лікаря). Середня ціна за 24 таблетки з дозуванням 40 мг – 180 р.\nСпазмолітичну, вазодилатуючу засіб з однойменною діючою речовиною. У складі комплексної терапії швидко і ефективно знімає больовий синдром при запаленні сечового міхура. В аптеках 10 таблеток з дозуванням 40 мг коштують близько 15 р.\nЗверніть увагу! Призначення спазмолітиків протипоказане при геморагічному циститі (головна ознака – наявність в відокремлюваної сечі червоної крові). При цій формі захворювання препарати групи можуть посилити кровотечу.\nПри вираженому больовому синдромі при циститі фахівцем може бути призначена комбінація з декількох препаратів, наприклад, анальгетик + спазмолітик.\nВажливо, щоб підбір дозування і тривалості лікування лікарськими засобами здійснювався лікарем. В середньому дискомфорт при сечовипусканні у більшості пацієнтів проходить через 5-7 днів терапії.


Міліція Миколаєва катувала студентів?\nVideo: Міліція Миколаєва катувала студентів?\nДвоє студентів із Миколаєва заявили про катування у міліції. За словами хлопців, їх били, щоб зізналися у цілій низці злочинів. При чому на алібі - не зважали. Під час скоєння більшості правопорушень парубків взагалі не було у місті.\nICTV / Надзвичайні новини / Міліція Миколаєва катувала студентів?\nДвоє студентів із Миколаєва заявили про катування у міліції. За словами хлопців, їх били, щоб зізналися у цілій низці злочинів. При чому на алібі – не зважали. Під час скоєння більшості правопорушень парубків взагалі не було у місті.