Arteriální trombóza a embolie - Endokarditida 2022\nZúžení nebo obturace průsvitu cévy krevní konvolucí nebo embolem vede k akutní arteriální obstrukci, doprovázené ischemií tkání, které nemají krev. Arteriální trombóza je patologický stav charakterizovaný tvorbou krevní sraženiny v určité oblasti cévního lůžka. Embolie je obstrukce lumen krevní cévy embolem, který je obvykle reprezentován částí krevní sraženiny nebo plaku, který je “oddělený” od cévní stěny, stěhovat se s krevním proudem v krevním řečišti. Tématem tohoto článku je arteriální trombóza a embolie.\nProč dochází k arteriální trombóze?\nNepostradatelnými podmínkami pro výskyt arteriální trombózy jsou porušení integrity cévní stěny, změna hemostatického systému a zpomalení průtoku krve. To vysvětluje vysoký výskyt trombózy u osob trpících kardiovaskulárními onemocněními, aterosklerózou, tromboangiitidou, diabetes mellitus. Často je rozvoj arteriální trombózy způsoben poškozením stěn tepen během poranění měkkých tkání, dislokací a zlomenin kostí končetin, kompresí cévního svazku nádorem nebo hematomem. Akutní arteriální trombóze může předcházet angiografická vyšetření, endovaskulární intervence, rekonstrukční cévní chirurgie a další intervenční postupy. K arteriální trombóze dochází také na pozadí některých hematologických (erytrocytózních) a infekčních (tyfus) onemocnění.\nJaké jsou nebezpečné arteriální trombózy?\nVe všech těchto případech, v důsledku arteriální trombózy, reakce na poškození endotelu cévní stěny je adheze a následná agregace krevních destiček. Výsledné agregáty mají tendenci dále růst v důsledku účinků fyziologicky aktivních látek, cytokinů uvolňovaných z endotelových buněk, makrofágů, neutrofilních leukocytů a destiček. Intenzita tvorby agregátů destiček závisí na schopnosti endotelu produkovat inhibitory agregace, zejména oxidu dusnatého (NO), prostacyklinu.\nFaktory krevních destiček uvolňované z krevních destiček a biologicky aktivních látek přispívají nejen k agregaci krevních destiček, ale také vedou k aktivaci systému srážení krve, což snižuje jeho fibrinolytickou aktivitu. Výsledkem je, že fibrinová vlákna jsou adsorbována na povrchu agregátu a tvoří retikulární strukturu, která tím, že zadržuje krevní buňky, podporuje tvorbu krevní konvoluce - krevní sraženiny. S významnou inhibicí lytického spojení hemostázy může být běžná arteriální trombóza.\nPříčiny arteriální embolie\nPříčinou arteriální embolie u 92–95% pacientů jsou srdeční onemocnění a především infarkt myokardu (zejména v prvních 2–3 týdnech nemoci), komplikovaný závažnými poruchami srdečního rytmu, akutní nebo chronickou aneuryzmou levé komory.\nPříčinou arteriální embolie může být intra-atriální trombóza, která je často pozorována u revmatické kombinované mitrální srdeční choroby s převahou stenózy, atriální fibrilace. K arteriální embolii dochází také při subakutní septické endokarditidě a vrozených srdečních vadách.\nZdrojem embolů mohou být krevní sraženiny, které se tvoří v aneuryzmatech břišní aorty a velkých hlavních tepnách (3-4% pacientů s embolem), vředy ateromatózní aorty. Emboly jsou fixovány, obvykle v oblasti větvení nebo zúžení tepen.\nDůsledky arteriální embolie\nEmbolie je doprovázena výrazným reflexním spazmem tepen, což vede k tvorbě pokračujícího trombu, který blokuje kolaterální větve. Při trombóze a embolii hlavních tepen končetin v odpovídajících vaskulárních pánvích dochází k akutní hypoxii tkáně. V postižených tkáních vzniká přebytek oxidovaných metabolických produktů, což přispívá k rozvoji metabolické acidózy.\nZvýšení hypoxie u embolie a arteriální trombózy nepříznivě ovlivňuje průběh redox procesů v tkáních. Zvyšují obsah histaminu, serotoninu, kininů, prostaglandinů, které zvyšují permeabilitu buněčných a intracelulárních membrán, v důsledku čehož se vyvíjí subfasciální svalový edém. Změny v buněčném metabolismu a buněčné smrti vedou k rozpadu lysozomů, uvolnění tkáňových lyzujících hydroláz. Výsledkem je nekróza měkkých tkání. Z ischemických tkání vstupují oxidované produkty metabolismu, draslíku a myoglobinu do oběhu. Zvyšuje cirkulační hypoxii, snižuje renální filtraci.\nDiagnostika arteriální trombózy a embolie\nPříznaky akutní arteriální obstrukce jsou nejvýraznější u embolů. Nástup onemocnění je charakterizován výskytem náhlé bolesti v postižené končetině. Spazmus má ve svém původu nanejvýš důležitý význam - jak hlavní tepnu, tak zástavy. Po 2-4 hodinách se křeč snižuje a intenzita bolesti mírně klesá. Bolest je spojena s pocitem znecitlivění, chladným zábleskem a ostrou slabinou končetiny.\nKůže postižené končetiny získává smrtící bledou barvu, která je později nahrazena charakteristickým mramorováním. Žíly se vyprázdňují, v průběhu jejich formování deprese (příznak drážky nebo sušeného koryta). Pulzace tepny distální k místu embolie chybí, nad embolem je obvykle zesílena. Teplota kůže je významně snížena, zejména v distálních končetinách. Při arteriální trombóze a embolii jsou současně oslabeny bolesti a hmatová citlivost, přičemž povrch a první hluboká citlivost jsou sníženy jako první. U pacientů s těžkými ischemickými poruchami se často rozvine úplná anestézie. Funkce končetiny je snížena až k ochablé paralýze. V závažných případech dochází k závažnému omezení pasivních pohybů v kloubech, někdy se vyvíjí svalová kontraktura. Subfasciální svalový edém je příčinou bolesti u pacientů s arteriální trombózou a embolií při palpaci. S progresí lokálních symptomů se zhoršuje celkový stav pacientů.\nHladina okluze, intenzita arteriálního křeče, stupeň obstrukce lumenu tepny embolem, specifické rysy kolaterálního oběhu a velikost pokračujícího trombu mají významný vliv na klinický obraz onemocnění. Extrémně závažné klinické symptomy jsou pozorovány s aortální bifurkační embolií. Projevuje se náhlou intenzivní bolestí v dolních končetinách a hypogastrickém regionu, vyzařujícím do bederní oblasti a perinea. "Mramor" kůže vzor v příštích 1-2 hodin se vztahuje na kůži hýždí a dolní části přední stěny břicha. V souvislosti s poruchou krevního oběhu v pánevních orgánech s arteriální trombózou a embolií jsou možné dysurické jevy a tenesmus. Pulsace na femorálních tepnách není detekována a zóna snížené citlivosti dosahuje dolní části břicha. Motorická funkce končetiny rychle mizí, vzniká svalová kontraktura, v tkáních dochází k nevratným změnám.\nSymptomy a klinika arteriální trombózy a embolie\nKlinický obraz akutní arteriální trombózy se podobá embolii, je však charakterizován postupným rozvojem symptomů. To platí zejména pro pacienty trpící obliterujícími chorobami periferních tepen, ve kterých se cévní trombóza často vyskytuje na pozadí rozvinuté sítě kolaterálu. Pouze s progresí arteriální trombózy se objevují výrazné symptomy přetrvávající ischemie postižené končetiny.\nV akutní arteriální insuficienci jsou tři stupně ischémie postižené končetiny, z nichž každá je rozdělena do dvou forem (V.S. Saveliev). Při ischémii IA stupně, pocit necitlivosti a ochlazení, parestézie; při 1B stupni bolesti. Ischemie stupně II je charakterizována sníženou citlivostí a aktivními pohyby v kloubech končetin od parézy (stupeň PA) až paraplegie (stupeň PB). Ischemie stupně III je charakterizována incipientní nekrózou, o čemž svědčí subfasciální edém ve stupních Sha a svalová kontraktura v ischemii stupně SB. Konečným výsledkem arteriální trombózy a embolie může být gangréna končetiny.\nPečlivě shromážděná historie často umožňuje provést správnou předběžnou diagnózu. Pokud pacient se srdečním onemocněním komplikovaným fibrilací síní nebo aneuryzmou náhle má silnou bolest v končetinách, je diagnóza arteriální embolie nepochybná. Současně akutní zhoršení krevního oběhu v postižené končetině u pacientů, kteří dříve trpěli nějakým typem vaskulárního obliterujícího onemocnění, naznačuje arteriální trombózu.\nV posledních desetiletích se počet krevních sraženin a embolie velkých cév, jejich těžké komplikace. Vzhledem k pozdní diagnóze nebo pozdnímu porodu pacientů do nemocnice je specializovaná angiografická pomoc těmto pacientům vynechána. Přesvědčivým důkazem je vysoká mortalita pacientů podle literárních údajů od 20 do 35% a vysoká četnost amputací končetin o gangréně dosahující téměř 20%.\nTrombóza - tvorba krevních sraženin v lumenu cévy, rozlišení mezi venózní a arteriální trombózou.\nEmbolie je typický patologický proces způsobený přítomností a cirkulací v krvi nebo lymfy částic, které se tam nenacházejí za normálních podmínek, což často způsobuje okluzi cévy s následným narušením lokálního prokrvení. Často je doprovázen náhlým zablokováním cévního lůžka.\n1. Obliterace aterosklerózy 10%\n- Systémová alergická vaskulitida\n4. Iatrogenní poškození cév\n5. Ostatní (omrzliny, vystavení elektrickému proudu).\n- pravá polycytémie (Wakesaova choroba),\n2. Onemocnění vnitřních orgánů (ateroskleróza, hypertenzní onemocnění, maligní nádory atd.),\n3. Léčivé přípravky.\nPorušení průtoku krve:\n1. Extravasální komprese\n4. Akutní selhání oběhu, kolaps,\n5. Operace před tepnou.\nKlinika a diagnostika trombózy a embolie.\nKlinický obraz akutní arteriální obstrukce je velmi variabilní. V některých případech onemocnění začíná akutně, okamžitě, během několika minut, se vyvíjí závažná ischemie končetin, což vede k gangréně, v jiných dochází postupně k oběhové poruše s minimálními klinickými projevy.\n- necitlivost, bolest končetin,\n- změna teploty a barvy kůže,\n- zmizení pulzací tepen,\n- narušení motorické aktivity.\nKlasifikace končetin OAN (VS Saveliev, 1987)\n0 - ischemie napětí,\n1a - necitlivost končetiny,\n3a - Subfasciální edém,\n3b - Částečná svalová kontraktura,\n3c - Celková kontrakce svalů.\nNejčastější lokalizace trombózy tepen dolních končetin: povrchová tepna (i když může být lokalizována z aorty do tepen nohou).\n- 68% - emblémy periferních arterií,\n- 85% tepen dolních a 15% tepen horních končetin,\n- 20% - embolie mozku,\n- 12% viscerální embolie.\nVlastnosti akutní mesenterické ischemie:\n- až 70% arteriální obstrukce - embolie (obvykle vyšší mezenterická tepna), trombóza 10-30%.\n- neokluzivní ischémie střeva (až 50% střevních infarktů) se vyvíjí s městnavým srdečním selháním, šokem, fibrilací síní, hemokoncentrací, použitím vozpressressoru a glykosidy).\nDiferenciální diagnostika OANK:\n- akutní hluboká žilní trombóza (modrá flegmasie)\nDiagnostika arteriální trombózy a embolie:\n- Neurologické symptomy, MSCT, MRI.\nVarianty provozu s končetinami OAN:\n1. Přímá a nepřímá embolektomie a trombektomie,\n2. Rekonstrukční chirurgie,\n4. Amputace končetiny.\nKontraindikace k operaci u pacientů s dolní končetinou OAH:\n- agonistický stav pacienta,\n- AMI, ONMK jsou relativní kontraindikace.\nOAN léčba mesenterických tepen:\n- urgentní chirurgická léčba: embolektomie nebo trombektomie s rekonstrukcí postižených tepen,\n- resekce neschopného střeva dynamickým vyšetřením střeva,\n- intestinální intubace, antibakteriální, antikoagulační léčba,\n- korekce vasodilatátorů srdečního selhání (nevýlučná ischemie).\n- Léčba embosovaných onemocnění,\n- Rekonstrukční chirurgie končetin a CHD,\n- Preventivní chirurgie pro léze brachiocefalických tepen,\n- Drogová prevence trombózy a progrese aterosklerózy (aspirin, statiny).\n- antikoagulancia (přímá a nepřímá akce),\n- trombolytika a aktivátory fibrinolýzy (selektivní trombolýza),\n- korekce srdeční patologie a poruch vodních elektrolytů.\n- urgentní chirurgická léčba embolektomie nebo trombektomie s rekonstrukcí postižených tepen,\n- intestinální intubace, antibakteriální antikoagulační léčba,\n- korekce srdečního selhání vazodilatační (neokluzivní ischémie).\n- léčení embosovaných onemocnění\n- rekonstrukční operace pro končetiny KHAN s CHD,\nJaká jsou rizika arteriální trombózy a embolie?\nArteriální trombóza je onemocnění, během kterého se céva částečně nebo úplně ucpává krevní sraženinou. Zpočátku se na stěně tepny objeví trombus, na kterém se vyvíjí, zvětšuje se velikost. Její postupný růst vede k akutní trombóze, tj. Uzavření cévy tímto trombusem. Krevní sraženina na stěně cévy vzniká hlavně v důsledku zhoršeného krevního oběhu. Jak víte, krev obsahuje krevní destičky, které jsou spolu slepeny, tvoří krevní sraženinu.\nBěhem vývoje arteriální trombózy se v lidském těle může objevit proces nazývaný embolie. Embolus označuje pohyb krevní sraženiny přes cévy z jednoho orgánu do druhého. Není možné přesně předpovědět, kam bude krevní sraženina směřovat a co to povede. Ale bez ohledu na to, jaký orgán má s proudem krve, tento trombus s sebou nese vážné následky. Například, jestliže krevní sraženina je přinesena do cévního systému mozku, to povede k mrtvici. Pokud je ve střevě, pak bude následovat jeho smrt. Jeho zásah do končetin (paže, nohy) vede k gangréně. A dostat trombus do srdeční tepny vede k infarktu.\nArteriální trombóza a embolie mohou být fatální, pokud nebudete včas vyhledávat lékařskou pomoc. V žádném případě by nemělo dovolit oběma nemocem, aby si vzaly svůj kurz. Takové nemoci samy o sobě nezmizí, je třeba je léčit a čím dříve, tím lépe. Jinak to může skončit docela smutně.\nPříčiny arteriální trombózy a embolie jsou mnohé. Obvykle mohou být rozděleny do několika skupin. Každá skupina může obsahovat několik příčin vzniku těchto onemocnění.\nPříčiny související s erozí cévní stěny mohou být přičítány první skupině. Je jich spousta. Příčinou poškození může být tromboangiitis, infekční arteritida a tak dále.\nDruhá skupina zahrnuje příčiny onemocnění spojeného s konzistencí krve. Například porucha krvácení může vést k akutní arteriální trombóze.\nTřetí skupinou příčin jsou škody způsobené poškozením cévní stěny.\nArteriální trombóza se v podstatě začíná rozvíjet na pozadí aterosklerózy. Můžeme říci, že trombóza je druh komplikace onemocnění, jako je ateroskleróza.\nIschemie označuje proces, kdy krevní tok do orgánů oslabuje v důsledku ucpaných cév.\nZa prvé, téměř ve všech případech, pacienti pociťují bolest, která je lokalizována v oblasti tvorby krevních sraženin. Když je přítomna také embolická bolest, je charakterizována její intenzitou.\nDalším znakem, který hovoří o vývoji nemoci, přítomnosti takových příznaků, jako jsou: necitlivost končetiny, snížení teploty končetiny, obvykle se zima, objevují se pocity brnění.\nKůže na postižené oblasti se nejprve zbledne, pak získá modravě purpurový odstín, ale ne úplně, a změní barvu na modrou. Kůže získává mramorovou barvu.\nTepna přestane pulzovat.\nČástečná ztráta citlivosti postižené oblasti.\nPři arteriální trombóze a embolii je obtížné se pohybovat, pohybovat končetinou. Někdy člověk zcela přestane mít končetinu (paralýzu).\nPokud v době dotyku osoba zažije bolest v končetinách, je to zvláště výrazné v oblasti lýtka, což může také znamenat přítomnost krevní sraženiny v cévě.\nNemoc může být doprovázena otokem končetin, pokud by běžel.\nÚplná neschopnost přemístit končetinu. V případě paralýzy, pacient, i když nemohl nezávisle ovládat ochrnutou část těla, ale podlehla pasivním pohybům. To znamená, že může být přesunuta jinou osobou, například lékařem. V tomto případě je končetina zcela imobilizována. To se děje, pokud se nemoc neléčí nebo neprovádí časově a špatně.\nStupeň ischemie je různě klasifikován různými zdroji. Všechny jsou podobné. Existují 3 stupně ischemie. Každý stupeň zahrnuje tzv. Dílčí stupně (A, B, C).\nPrvní stupeň - výskyt bolesti v končetinách, jejich znecitlivění, snížení teploty a brnění.\nDruhý stupeň - zhoršení nebo dokonce úplná ztráta pocitu končetiny. V tomto stupni ischémie existuje riziko ztráty končetiny, může být dokonce amputována.\nTřetí stupeň je nejnovější stupeň ischemie. Kdyby bylo za přítomnosti prvního stupně možné vrátit končetinu do normálního fungování, pak by ve druhém stupni bylo obtížnější to udělat, ale stále je to možné. Pokud jde o třetí, poslední stupeň, pak je obnovení končetiny, bohužel, nemožné.\nAkutní forma arteriální trombózy je patologický stav charakterizovaný tvorbou krevní sraženiny v konkrétním vaskulárním lůžku. Hlavními příčinami onemocnění jsou vyčerpání cévních stěn, jakož i patologické změny v průtoku krve. Vývoj trombózy často přispívá k dislokaci nebo zlomeninám končetin, v důsledku čehož je jeden z krevních toků blokován.\nModerní diagnózu onemocnění představují následující typy:\nPrimární diagnóza je speciální vyšetření. Postižená oblast těla má zpravidla bledou barvu (mrkev), později ji nahradí mramorovou. Ukončení průtoku krve přispívá k opuštění žil, to znamená, že lékař může pozorovat malé dutiny v žilním systému. Je třeba poznamenat, že teplota končetiny je výrazně snížena. Pacient nejčastěji pociťuje lokální zamrznutí postižené oblasti.\nDuplexní skenování. Tato metoda je dosud nejúčinnější při detekci arteriální trombózy. Diagnostika pacienta se provádí pomocí speciálního ultrazvukového přístroje. Vedením speciálního zařízení podél arteriálního systému lékař obdrží obraz v reálném čase. Duplexní skenování pomáhá pacientovi poskytovat nouzovou péči a zároveň zabraňuje dalšímu rozvoji patologie.\nAngiografie. Pro stanovení onemocnění v oběhovém systému je zavedena speciální látka. Podstatou této metody je, že když je nalezena ucpaná nádoba, látka nepřenáší.\nPokud existují přinejmenším některé příznaky, které naznačují možné onemocnění, měli byste se, bez plýtvání časem, poradit s lékařem. Zpoždění s touto nemocí je velmi nebezpečné. Jde o to, že ischemie se vyvíjí poměrně rychle. Pokud není krevní tok obnoven v čase, pak lékař nebude mít jinou možnost než amputovat končetinu a zároveň šetřit váš život. Zamyslete se nad tímto výsledkem událostí a neudělejte fatální chyby, které mohou vést k nevratným procesům.\nMnoho lidí si rád léčí. To je jeden z nejvíce případů, kdy je kategoricky nepřijatelný. To může přispět k rychlejšímu rozvoji onemocnění. Například je přísně zakázáno zahřívat bolestivé místo. Je tedy možné výrazně zhoršit stav pacienta.\nPacienti jsou zpravidla léčeni pouze v nemocnici pod přísným dohledem specialistů. V závislosti na stupni patologie lze použít jak konzervativní léčbu, tak chirurgickou operaci.\nLéčba léky je možná pouze v raných stadiích onemocnění. V tomto případě je pacientovi předepsána komplexní léčba, která zahrnuje fyzikální terapii a léky na ředění krve. V pozdějších stadiích je aplikován chirurgický zákrok, protože začíná nevratný proces destrukce tkáně. Je třeba mít na paměti, že konzervativní léčebné metody by měly být používány jako pomocné metody v pooperačním období.\nK dnešnímu dni je riziko úmrtí během operace minimalizováno. Odstraňování krevní sraženiny se zpravidla provádí přes periferní část. Maximální riziko nastává v době obnovení krevního oběhu, to znamená, že hladina krevního tlaku může prudce klesnout. Pooperační období by mělo být pod dohledem odborníků po dobu 7-10 dnů. Vzhledem k tomu, že existuje pravděpodobnost vzniku následků v důsledku uvolňování toxických látek do krve.\nV budoucnu je pacientovi předepsán lék na ředění krve, aby se zabránilo recidivám.\nHlavním faktorem tvorby krevních sraženin je dehydratace. Největší počet zásahů proto vzniká v letním období. Jediný způsob, jak se vyhnout potenciálním krevním sraženinám, je použít tekutiny co nejvíce.\nJednou z účinných metod prevence je fyzická aktivita. Mírné zatížení stimuluje činnost srdce, což znamená, že se zrychluje průtok krve. Měli byste také věnovat pozornost své stravě. Aktivní užívání potravy obsahující cholesterol zvyšuje pravděpodobnost vzniku krevních sraženin několikrát.\nZ výše uvedeného lze vyvodit, že arteriální trombóza a embolie jsou velmi nebezpečné nejen pro zdraví, ale i pro lidský život. S nimi zacházejte okamžitě a pod přísným dohledem lékaře. Při prvních známkách je důležité kontaktovat specialistu. Je snazší zabránit výskytu této choroby než ji léčit. Pravidelná preventivní opatření vám nikdy nedovolí čelit kritickým a nevratným účinkům takové nemoci.\nProblémy cév v moderním světě zaujímají vedoucí postavení v úmrtnosti. Mezi nimi jsou nejnebezpečnější trombóza a embolie. Trombóza se vyskytuje v důsledku hypertenze, infekcí, intoxikace, po operaci, s kongescí v žilách, v případě křečových žil nebo chronické venózní insuficience, stejně jako s revmatismem. Často působí jako komplikace nemocí, které nereagovaly včas na léčbu. Nebezpečí porušení je, že jak se vyvíjí, sraženina může nakonec úplně uzavřít lumen cévy.\nPatologie se vyskytuje v důsledku poškození cévních stěn, zpomalení krevního oběhu, změn ve schopnostech srážení krve. Podle výsledků experimentů bylo prokázáno, že krevní sraženina se vyskytuje převážně na zapálených a poškozených oblastech. To je způsobeno ztrátou hladkosti stěn cév, v důsledku čehož se částice snadno připojují k povrchu a zvětšují se.\nNásledky nemoci jsou velmi nebezpečné, protože oddělení krevní sraženiny může vést k patologickému procesu nazývanému tromboembolismus a tato patologie může být smrtelná.\nEmbolie je proces, který je doprovázen blokováním cévního lumenu částicemi nesenými krví a lymfou. Přenesené částice se nazývají emboly. Podle původu jsou exogenní a endogenní. Nejčastěji tento proces začíná v důsledku dalších patologických stavů v těle. Působí jako komplikace tohoto procesu. Ve většině případů trpí pacienti plicní embolií. V tomto případě se trombóza vyskytuje v žilách nohou jako důsledek trombózy, která se vyskytuje na pozadí vývoje křečových žil a progresi žilní stagnace. Tím se embolie zastaví v plicní tepně a blokuje průtok krve částí plic.\nHlavní typy embolie\nTrombóza a embolie tepen jsou úzce provázány, protože první patologie téměř vždy způsobuje embolii. Abyste se těmto patologickým stavům vyhnuli, musíte znát jejich typy, příčiny, symptomatický obraz a způsoby boje s jeho projevy.\nOnemocnění je dvou druhů: exogenního a endogenního původu. Nejčastěji se v praxi nacházejí embolie endogenního původu.\nBez ohledu na typ onemocnění je nebezpečí pro lidský život vysoké.\nExistuje několik druhů této patologie endogenního původu.\nTromboembolie. Jedná se o patologii s oddělením krevní sraženiny a úplnou obstrukcí lumen cév. Nejsnáze se uvolňují krevní sraženiny ze srdečních chlopní a krevní sraženina z mozku je nejvíce nebezpečná.\nBuněčná a tkáňová embolie. Tyto druhy se vyvíjejí, když je buněčná skupina přenesena do jiného orgánu nebo systému. Například možné plicní embolie jaterními buňkami v důsledku poranění tohoto orgánu. Kromě toho je možné poškození nádorových částic jako jednoho z mechanismů metastáz.\nMastná odrůda. Vyskytuje se tehdy, když dojde ke kapce tuku v důsledku zlomeniny tubulárních kostí nebo aktivní reprodukce tukového vlákna. Možné poškození mozku, glomeruly ledvin.\nExogenní mají mírně odlišné počátky a fyziologické mechanismy. Nejběžnější v tomto případě je plynová a vzduchová embolie.\nLéčba těchto jevů závisí na typu a průběhu patologického procesu.\nExogenní emboly zahrnují:\nVzdušná embolie. K zablokování dochází vstupem vzduchových bublin do žíly z okolního světa. Největší pravděpodobnost takového porušení při zranění velkých žil. Hruď působí sání, čímž vytváří podtlak. Vzduch, pronikající do pravé komory, tvoří velký močový měchýř a zabraňuje proudění krve velkým kruhem krve. Vzduchové částice tak vstupují do sítě plicních cév, což může vést k rychlé smrti. Mezi odrůdami tohoto typu se nejčastěji nachází plynová embolie, která trpí dekompresní nemocí.\nEmbolie s konglomeráty bakterií nebo parazitů. Takový druh je velmi vzácný a může udeřit pomocí ran s cizími tělesy. V tomto případě se emboly přenášejí do tří hlavních oblastí: drift z venózního kruhu a pravého srdce do cévního systému velkého kruhu krvácení do portální žíly jater.\nV klasifikaci je také paradoxní a retrográdní embolické onemocnění. V prvním případě se patologie vyvíjí v důsledku přítomnosti vrozených abnormalit interventrikulárních a interatriálních sept.\nRetrográdní EB je způsobeno sestupem embolu v opačném směru.\nArteriální trombóza a embolie se často vyskytují náhle u člověka. Objevují se s akutní bolestí v dolních končetinách a pak se zvyšuje pocit necitlivosti, ztráta vnímání. Na tomto pozadí může být úplná nehybnost nohou.\nZpočátku jsou pohyby nemožné kvůli akutní bolesti, pak kvůli ischemii a rigor mortis svalové tkáně. Nejčastěji jsou citlivé trombózy a embolie femorální tepny, pak poplitální, iliakální, radiální, axilární.\nPři zkoumání pacienta je často pozorována přítomnost arytmií. Postižená končetina je pevná a studená na dotek a barva kůže se stává mramorovou. Pulzace periferních tepen není uvedena pod místem okluze. Citlivost nohy často chybí, ale pacient stále cítí silnou bolest v postižené končetině. Diagnostika zahrnuje provedení testů a speciálních vyšetření pomocí speciálního vybavení.\nKdyž byla identifikována historie, která vyvolává výskyt takové patologie, není obtížné stanovit diagnózu.\nPo stanovení diagnózy je hlavním cílem léčby ušetřit čas, protože je nejcennějším zdrojem pro takové onemocnění. Pokud se vše děje včas, můžete ušetřit nejen nohu, ale i život oběti. Léčba trombózy a embolie je pouze odstranění krevní sraženiny pomocí chirurgického zákroku. Nejprve se lékaři uchylují k konzervativní terapii, aby akutní stav přivedli do mírnější formy.\nKonzervativní metody jsou zaměřeny na:\nodstranění periferního arteriospasmu;\nnormalizace centrální hemodynamiky;\nprevence dalšího vývoje vaskulární trombózy;\nzlepšení krevní aktivity.\nTo lze provést pomocí speciálních léků.\nChirurgický zákrok by měl být prováděn co nejdříve, protože patologie je rychlá. Chirurgie má mnoho typů takové operace, takže lékař vybere nejlepší volbu pro konkrétní případ. Volba by měla být vhodná v případě zdravotního stavu a historie pacienta.\nPokud se operace neprovádí včas, je možná nevratná změna v tkáních, vedoucí k gangréně. V tomto případě můžete zachránit život pacienta pouze odstraněním postižené končetiny.\nPo úspěšném ukončení operace je pacientovi předepsán průběh antikoagulační léčby.\nNásledky trombózy a embolie\nPokud se čas nezačne léčit tyto patologie, pak následky nelze vyhnout. Přicházejí v důsledku dalšího vývoje procesu.\nV důsledku trombózy, tromboflebitidy, tromboarteritidy se objevuje flebotrombóza. Kromě toho, výskyt tromboembolických onemocnění.\nTromboflebitida může nastat v důsledku zánětlivého procesu v žilách a tepnách, který je doprovázen trombózou. Vyskytuje se v důsledku poškození cévních stěn. Změny ve schopnosti krevních sraženin a poškození krevních cév mohou vést k výskytu tromboflebitidy.\nFlebothrombóza je primární blokádou žil nohou, která se vyskytuje a vyvíjí na pozadí progrese křečových žil a zhoršené žilní cirkulace. V tomto případě se krevní sraženiny vyskytují pouze v důsledku stagnace žilní krve. Velký význam má zpomalení krvácení, které vzniká po určitých procesech spojených s rozvojem křečových žil. Tato patologie je charakteristická pro období po porodu, rehabilitaci po chirurgickém zákroku, stejně jako vaskulární poranění.\nTromboembolická choroba je doprovázena příznaky charakteristickými pro trombózu cév. V poslední době se významně zvýšila četnost výskytu tohoto porušení.\nPrudký pokles úmrtnosti v důsledku infekčních onemocnění, který vedl k nárůstu osob ve věku podstupující těžkou operaci, komplexní léčbu léky.\nDůsledky embolie jsou přímo závislé na umístění embolie. Důsledky této patologie jsou obvykle srdeční infarkt, tachykardie, dušnost.\nInfarkt myokardu - nekróza tkání následně kompletně zastaví jejich sílu. Může se objevit v důsledku trombózy, embolie, arteriálních křečí. Nejčastěji se vyskytuje v oblastech, kde byla dlouhodobě pozorována podvýživa.\nTakové jevy lze pozorovat u pacientů, u kterých není dlouhodobě léčba provokační patologií. Při včasné úspěšné léčbě je prognóza zotavení relativně vysoká, ale pokud je stav extrémně závažný, smrt není vyloučena.\nCharakteristika těchto jevů hovoří o jejich jednoznačném ohrožení lidského těla. V případě opožděné léčby mohou znamenat nejen postižení, ale i smrt. K patologii nevznikla potřeba provádět preventivní opatření. V tomto případě lze nejlepší prevenci nazývat pravidelnými vyšetřeními. Někdy je to jediný způsob, jak zjistit přítomnost jedné nebo druhé patologie, zejména takové závažnosti.\nInformace o trombóze jsou popsány ve videu v tomto článku.\n- akutní zablokování lumenu tepny způsobené tvorbou krevní sraženiny na modifikované stěně cévy. Změny stěn mohou být způsobeny obliterující aterosklerózou, poškozením cév.. Na poškozené stěně se tvoří trombus, který rychle ucpává lumen cévy.\nV arteriální embolii je lumen cévy blokován trombem, který je oddělen v jiné arteriální cévě nebo v dutině srdce. Velmi vysoké riziko arteriální embolie s fibrilací síní. S nepravidelnými kontrakcemi srdce se mohou v jeho dutinách tvořit krevní sraženiny, a když se odtrhnou a migrují podél aorty a poté dojde k embolii, jsou cévy umístěny „podél trombu“ - mozkové, horní končetiny, střevní tepny (mezenteriální tepny), tepny dolních končetin atd..\nV důsledku arteriální trombózy nebo embolie dochází k okamžitému ukončení přístupu krve do tkání a zanesená nádoba je zodpovědná za zásobování krví. Vzniká akutní ischemie tkání, která způsobuje silnou bolest v postiženém orgánu (končetina, břicho během trombózy střevních tepen) a vede nejprve k dysfunkci orgánu a pak k nekróze tkáně - vyvíjí se gangréna. Závažnost poruchy závisí na možných způsobech obcházení krevního oběhu. Například u trombózy nebo embolie společné femorální arterie je ischemie končetin závažná, protože neexistují žádné alternativní hlavní cévy, které by dodávaly krev do končetiny. S trombózou zadní tibiální arterie na dolní končetině nejsou poruchy tak vážné, protože od té doby dochází k poruchám krev do ischemických tkání pochází z větví kolaterálních tepen - přední tibiální tepny a fibulární tepny dolní končetiny.\nDiagnostika arteriální trombózy a embolie končetin.\nOnemocnění začíná akutně. Pacient si stěžuje na náhlou ostrou bolest v končetinách. Bolest je velmi silná, může být studený pot a dokonce i krátkodobá ztráta vědomí. Končetina se stává bledou, někdy mramorovou barvou, zima, pulzace tepen pod místem blokování chybí. Později se rozvíjí citlivost, vznikají kontraktury (omezení pohybu). Aktivní pohyby jsou zpočátku omezené, když se pacient nemůže sám pohybovat, ale s pomocí jiné osoby je možný pohyb, a pak pasivní, pohyb v končetině je nemožný. Při trombóze nebo embolii tepen končetiny se vyvíjí akutní ischemie (hladina kyslíku) končetiny, která je rozdělena do stupňů\nStupeň 1 - bolest, poruchy citlivosti na světlo v klidu nebo při sebemenší námaze.\n2 stupně - rozděleno do 3 podskupin. Takové rozdělení vám umožní zvolit taktiku řízení pacientů v závislosti na postoji k podskupině.\nStupeň 2A - paréza končetiny - pokles svalové síly, aktivní pohyby jsou zachovány, s určitým poklesem jejich objemu.\n2B stupeň - paralýza končetin - aktivní pohyby chybí, pasivní zachránil.\n2B stupeň - subfasciální edém - svalový edém se objevuje pod podšívkou fascie na pozadí přetrvávající paralýzy. Výrazný rys subfasciálního edému - otoky pouze na nohou, noha ne bobtná.\n3 stupně - kontraktura - nemožnost aktivních a pasivních pohybů.\nStupeň 3B - celková kontraktura končetiny.\nPro objasnění diagnózy pomáhá ultrazvuk tepen, angiografie.\nLéčba arteriální trombózy a embolie.\nPacienti jsou léčeni pouze v nemocnici. V závislosti na stupni ischemie je to možné konzervativní (trombolýza, antikoagulancia, antiagregační látky, angioprotektory, intraarteriální léčebné bloky) nebo chirurgická léčba - odstranění krevní sraženiny, endarterektomie, bypassová operace.\nS 1 stupněm je možná konzervativní terapie, jejíž neúčinnost je prováděna. S 2A stupněm je konzervativní léčba stále možná, ale výhodnější je chirurgický zákrok. S 2B stupněm - pouze chirurgická léčba. V 2B stupni, kdy jsou svaly stlačeny edémem pod fascií, se kromě operace na cévách provádí řez na fascii (fasciotomie) za účelem uvolnění stlačených svalů. 3. stupeň ischemie znamená, že vývoj gangrény končetiny je nevyhnutelný. Ve stupni 3A jsou operace cév stále možné, ale pouze s cílem zlepšit průtok krve v ještě životaschopných tkáních, což v některých případech snižuje úroveň amputace. Stupeň 3B - jasná indikace pro vysokou amputaci (na úrovni kyčle).\nTrombóza a embolie tepen. Etiologie, patogeneze, léčba.\nTrombóza a embolie tepen - vedou k akutní arteriální insuficienci orgánů a tkání, které dodávají krev do těchto tepen, a jsou hrozné komplikace různých onemocnění kardiovaskulárního systému, krve atd.\nTrombózou se rozumí akutní blokování lumenu tepny krevní sraženinou, která se v této oblasti vytváří v důsledku toho, že patologický proces ovlivňuje arteriální stěnu.\nEmbolie zahrnuje blokování hrudky, která není ovlivněna patologickým procesem a přesunula se do této oblasti z proximálnějších částí arteriálního systému (levé srdce, aorty).\nEtiologie a patogeneze trombózy a embolie tepen\nEtiologie a patogeneze trombózy a embolie arteriálního systému jsou založeny na procesu tvorby trombu, jehož spouštěcí mechanismy lze s těmito komplikacemi rozdělit do 3 skupin:\n1) porušení centrální hemodynamiky, což vede k pomalejšímu průtoku volumetrického krve;\n2) porušení periferní hemodynamiky v důsledku stenózy a úplné obliterace hlavních tepen, jakož i změn a poruch integrity cévní stěny, jejího zánětu u pacientů s periferní aterosklerózou a arteritidou;\n3) změna chemie krve směrem k hyperkoagulaci.\nTrombóza je často způsobena mechanickými faktory, především stenózou lumen arterie a změnou její vnitřní výstelky, což vede ke snížení volumetrického průtoku krve a turbulentnímu pohybu krve. Posledně uvedená může být zhoršena systémovou hyperkoagulací, typickou pro pozdní stadia běžných obliterujících lézí arteriálního systému, stejně jako nestabilita centrální hemodynamiky (chronická koronární insuficience, myokardioskleróza, arytmie).\nTrombóza je hlavně komplikována obliterací nemocí tepen aorty a dolních končetin (aterosklerózy, arteritidy), někdy některých infekčních alergických onemocnění a krevních onemocnění.\nPříčinou embolie v absolutní většině případů je srdeční onemocnění. Zpravidla se v levé části srdce tvoří krevní sraženina, která se dostává do krevního oběhu. Nejčastěji se tato komplikace vyskytuje u mitrální stenózy, komplikované fibrilací síní. U tohoto onemocnění, v důsledku řady hemodynamických stavů, stejně jako faktorů lokálního poškození endokardu, se může vytvořit trombus jak v levé síni, tak v uchu a v levé komoře. Vzácně může být embolie komplikována intrakardiálním trombusem a infarktem myokardu, a zejména chronickým srdečním aneuryzmatem, který je téměř ve všech případech komplikovaný do jednoho stupně nebo jiným výrazným intrakavitálním trombózou. Někdy zdrojem embolie může být krevní sraženina, která se nachází v proximálnějších částech arteriálního lůžka - v aortě, iliakálních tepnách.\nEmbolie může být přibližně stejně ovlivněna viscerálními větvemi abdominální aorty, arteriálních kmenů aortálního oblouku a cév, které krmí mozek, aortu a periferní tepny, a vzácněji tepny horních končetin. V některých případech (až 10%) existuje několik embolů různých lokalizací.\nV patologii trombózy a embolie lze rozlišit 3 hlavní vazby:\nTvorba primárního trombu nebo embolizace embolu je nejčastěji v postižené bifurkaci poměrně velkých tepenních cest (bifurkace aorty, ileální, femorální a poplitální tepny).\nPřistoupení arteriospasmu. Zvláště typické je lokální proximální spazmus a distální k oblasti patologického fokusu v embolii, ačkoli jeho úloha v genezi ischemie v trombóze by také neměla být podceňována. Křeč zhoršuje akutní arteriální insuficienci a je jednou z příčin třetí patologické vazby.\nVývoj vzestupné a sestupné trombózy. Kvůli hemodynamickým podmínkám je tato komplikace zpravidla zaznamenána na místě před oddělením od trupu velké větve. U embolu je pokračující trombus („ocas“) často morfologicky odlišný od hlavního substrátu, embolus.\nVšechny tři patologické vazby trombózy a embolie vedou k těžké, často „absolutní“ ischemii tkání ve vaskularizačním bazénu postižené tepny. Klinický obraz onemocnění závisí na lokalizaci akutních oběhových poruch a stupni ischemie.\nKonzervativní léčba akutních poruch arteriálního krevního oběhu má velký význam jako nezávislá metoda a při přípravě na chirurgický zákrok je v zásadě identická s léčbou akutní arteriální insuficience různých lokalizací. Komplex konzervativních opatření je zaměřen na překlad těžké ischemie do lehčí, především absolutní ischémie do subkompenzace. Současně je u řady pacientů možné vytvořit reálné podmínky pro záchranu končetiny, orgánu a někdy i života pomocí rekonstrukční operace na náhle okludované tepně. V případě subkompenzace krevního zásobení umožňuje konzervativní léčba u některých pacientů s akutní arteriální insuficiencí translaci ischémie do kompenzované formy a vyhnutí se chirurgickému zákroku.\nKonzervativní opatření jsou zaměřena na zmírnění bolesti, periferního arteriospasmu a otevření kolaterálního vaskulárního lůžka, na stabilizaci centrální hemodynamiky, na prevenci šíření trombózy v cévě a na zvýšení fibrinolytické aktivity krve.\nPro zmírnění bolesti, zlepšení centrální a periferní hemodynamiky je vhodné použít omponon (2% - 1,0 g). Jako vasodilatační léky můžete použít papaverin, nikoshpan, komplamin, kyselinu nikotinovou. Nezapomeňte přidat roztok novokainu (0,5% - 200,0 - 300,0 ml) s přídavkem kyseliny askorbové (5% - 5,0 ml), papaverinu, complaminu, kyseliny nikotinové. Doporučuje se náhrada takové směsi reopolyglucinem (polyglucinem) - 400,0 ml, což výrazně zlepšuje mikrocirkulaci. Aby se zabránilo pokračující trombóze, podává se heparin v dávce 5 000 U po 1 hodině.\nPro účely trombolýzy byly úspěšně použity trombolytické léky typu streptokinázy, které nahrazují často špatně tolerovaný a nedostatečně aktivní fibrinolysin. Velký význam je kladen na symptomatickou léčbu zaměřenou na zlepšení centrální hemodynamiky, eliminaci a prevenci arytmií.\nChirurgická léčba trombózy a embolie\nsleduje obnovení průtoku krve v okludované nádobě a v případech nevratných změn - odstranění zemřelých orgánů OR končetin.\nOperace je absolutně indikována pro dekompenzovanou ischémii dolních končetin, pro akutní okluzi ledvinové nebo mezenterické tepny.\nV případech trombózy a embolů různých lokalizací lze použít přímou ektomii trombu (embolus), ektomii ante nebo retrográdní trombus (embolus) a rekonstrukční chirurgii s použitím endarterektomie nebo plastického materiálu (protézy, autogeny).\nMetody přímé a nepřímé trombové (embolické) ektomie se používají pouze v nepřítomnosti výrazné stenózy arteriálního trupu. Přímá trombektomie se provádí příčným řezem stěny tepny, vytvořeným přímo v oblasti okluzivního substrátu. Ten je prsty stisknut přes řez, dokud se neobjeví pulsující centrální a zjevný retrográdní průtok krve. Tento typ operace je nejčastěji používán pro embolii běžných femorálních, poplitálních, renálních a mesenterických tepen.\nNepřímá ektologie trombu (embolus)\nprováděné s použitím balónkového katétru, často k odstranění embolů z bifurkací aorty a iliakální tepny az aorty - současně dvou katétrů přes řez ve stěně společných femorálních tepen obou dolních končetin.\nEmboliektomii u somatických pacientů lze provádět v lokální anestézii v kombinaci s neuroleptanalgézií.\nPřednáška: "Trombóza a embolie hlavních tepen".\nNáhlé zastavení průtoku krve v hlavních tepnách, vedoucí k tkáňové ischemii, je označováno termínem "akutní arteriální obstrukce". Základem tohoto klinického syndromu jsou nejčastěji akutní trombóza a embolie. S pozdní diagnózou a pozdním dodáním péče je prognóza u většiny pacientů nepříznivá.\nTermín “trombóza” přijde z řeckého slova “trombosis”, znamenat celoživotní vytvoření krevních sraženin v nádobách a přinesl to do použití ve 4. století BC. er Hippokrates\nTrombóza - komplexní, mnohotvárný proces tvorby krevních sraženin je interakcí komplexu faktorů. Nezbytnou podmínkou pro výskyt arteriální trombózy je porušení integrity cévní stěny, změny v hemostatickém systému a zpomalení průtoku krve. To vysvětluje vysoký výskyt trombózy u lidí s aterosklerózou obliterancí, endarteritidou, diabetes mellitus. Mezi onemocněními, která mohou být komplikována tvorbou periferního trombu, patří:\n1) ateroskleróza, arteritida;\n2) pooperační trombóza po operacích na tepnách, vpichech tepen, katetrizacích;\n3) traumatické poranění (přestávky, hematomy, aneuryzmy);\n4) komprese tepen z vnějšku různými patologickými procesy;\n5) hematologické nemoci (polycytémie, trombocytopenická purpura a další);\n6) infekční onemocnění (břišní, tyfus atd.).\nPatogeneze: ve všech těchto případech je odpovědí na poškození endotelu cévní stěny adheze a agregace krevních destiček. Fyziologicky aktivní látky uvolňované z destiček vedou nejen k růstu agregátů, ale také vedou k aktivaci systému srážení krve, což snižuje jeho fibrinolytickou schopnost. Výsledkem je, že fibrinová vlákna jsou adsorbována na povrchu agregátu, tvoří se retikulární struktura, která zadržuje krevní buňky a postupně se mění v krevní sraženinu. Důležitá úloha v patogenezi má arteriální spazmus, který je doprovázen řadou cévních onemocnění.\nEmbolie (embolie) - mechanické zablokování cév jedním nebo jiným materiálním substrátem, který přinese krev z jiných částí kardiovaskulárního systému, znamená „invazi“, „vhazování“. Mezi mnoha typy embolů (tuk, vzduch, tkáň, parazit, atd.) Má největší praktický význam embolie s částicemi fragmentovaného trombu, který vzniká primárně v srdci nebo cévách.\nEtiologie: u 92-95% pacientů jsou příčiny arteriální embolie srdeční onemocnění:\n1) revmatické defekty, převážně mitrální stenóza, vedoucí k intraatriální trombóze při -50%;\n2) infarkt myokardu (≈15-20%) a aneuryzma po infarktu srdce (30-50%);\n4) u 3-4% pacientů je zdrojem embolie aneuryzma abdominální aorty a ulcerózní ateromatická ateroskleróza hrudní a abdominální aorty.\nFrekvence embolie velkých cév je rozdělena takto: femorální (40-60%), iliakální tepny, aortální bifurkace, poplitální, subklavické, brachiální a holenní tepny. Existují jednoduché a vícečetné emboly. Mohou být vícepodlažní a kombinované (tepny různých končetin), kombinované (tepny končetin a další větve aorty).\nPatogeneze: emboly se zpravidla nacházejí v oblasti rozvětvení nebo zúžení tepen. V reakci na implantaci embolie dochází k funkční reakci tepny - reflexnímu spazmu, v důsledku čehož je celý lumen cévy blokován, vytváří se kontinuální trombus. Arteriální spazmus způsobuje vazokonstrikční účinek na část periferní části postižené tepny a blok kolaterální sítě, což zhoršuje závažnost patologického procesu.\nAkutní arteriální obstrukce v důsledku trombózy nebo embolie způsobuje akutní tkáňovou hypoxii a metabolickou acidózu v příslušných vaskulárních pánvích. Ten přispívá k adhezi krevních destiček a tvorbě agregátů krevních destiček v lumenu kapilár, což má za následek zhoršení ischemie. Permeabilita buněk je narušena, což vede k subfasciálnímu edému, poté dochází k nekróze tkáně. Od zdroje nekrózy, oxidovaných metabolických produktů, toxiny vstupují do celkového krevního oběhu, což má za následek poruchy kardiovaskulárního systému a renální aktivity.\nKlasickými příznaky akutní arteriální obstrukce jsou:\n2) ochlazování a ostré blednutí kůže,\n3) snížení povrchové a hluboké citlivosti na úplnou anestézii v ischemické zóně,\n4) zhoršená funkce končetin,\n5) zmizení pulsace tepny z úrovně jejího zablokování.\nTyto příznaky jsou nejvýraznější u embolů. Bolest se náhle objeví, rychle se stane nesnesitelnou. Někdy je však možné identifikovat prodromální období ve formě srdečního tepu, tlakových bolestí v oblasti srdce, slabosti, závratí, rychle procházející bolesti končetin a necitlivosti. Po 2-4 hodinách se arteriální spazmus sníží a bolest se poněkud sníží. Syndrom závažnosti bolesti je někdy tak silný, že vede k šoku. Bolesti doprovází bledost, ostrá a studená kůže. Na pozadí smrtelně bledého zbarvení končetiny vyniknou povrchové žíly naplněné krví. Krev je snadno vytlačena z nich, když je stisknuta prstem, a pak mají podobu "drážek" (příznak "drážek"). Teplota kůže se snižuje, zejména v distálních oblastech. První povrchní, pak hluboká citlivost je narušena. Od samého počátku je v končetinách slabost, stává se „cizincem“, pak se vyvíjí jasné neurologické poruchy až po ochablou paralýzu. V závažných případech dochází k prudkému omezení pasivních pohybů v kloubech, kontrakce svalů. S progresí ischemie se vyvíjí subfasciální svalový edém a celkový stav pacientů se zhoršuje v důsledku intoxikace. Bledá kůže je nahrazena charakteristickým mramorováním. Ve 4–5 dnech začíná gangréna končetiny. Kardinálním symptomem je vymizení pulsace pod blokádou lumen arterie, navíc proximálně k místu okluze, pulzace je intenzivnější, což není případ trombózy.\nNicméně embolie není vždy tak akutní. Jestliže obstrukce lumenu embolem nastane na pozadí aterosklerotické léze cévy s již vyvinutou kolaterální sítí nebo embolus zcela nezavře lumen tepny, může se onemocnění vyskytovat subakutně. Embolie tepny malého kalibru je také charakterizována vymazaným klinickým obrazem.\nKlinický obraz významně závisí na úrovni okluze. Čím vyšší úroveň, tím hrubší a větší rušení. S nejtypičtějšími místy embolů můžete indikovat přibližnou úroveň ischemie končetin (s trombózou, taková korespondence je méně charakteristická):\nDolní končetiny a dolní část břicha\nDolní končetina k pupartovému vazu\nDo střední třetiny stehna\nDo kolenního kloubu\nDo střední třetiny ramene\nExtrémně těžké symptomy jsou pozorovány s aortální bifurkační embolií. Najednou dochází k intenzivním bolestem jak v dolních končetinách, tak v hypogastrické oblasti, vyzařující do bederní oblasti, hrází, sakrum, močového měchýře. Bolesti břicha jsou někdy srovnatelné s bolestí při perforaci dutého orgánu. Pallor, a pak "mramorování" během 1-2 hodin platí pro hýždě, dolní části břišní stěny. Může dojít k dysfunkci pánevních orgánů. Zhoršený pocit zachycuje končetiny a břišní stěnu. Chybí pulse femorálních tepen. Kvůli bloku bederních tepen je krevní zásobení míchy narušeno, což vede k hrubým neurologickým symptomům. Rychle se vyvíjí paraplegie dolních končetin, pak jejich svalová kontraktura. Vzhledem k tomu, že krevní sraženina se objevuje jako „jezdec“, není plně okludována jedna z iliakálních tepen, takže jedna z končetin trpí v menší míře. Proximálně rostoucí trombus může často uzavřít spodní mezenterickou tepnu a způsobit ischémii levé poloviny tlustého střeva. Tato forma embolie je doprovázena těžkou intoxikací. Její prognóza je velmi nepříznivá.\nEmbolie femorálních tepen je charakterizována náhlou bolestí v jedné z končetin, ale nedochází k ní. Dále se vyvíjí celý klinický obraz akutní arteriální obstrukce. Pulzace pod okluzí není stanovena na aortě a druhá končetina je zachráněna.\nEmbolie poplitální tepny je charakterizována přítomností ischemických příhod až do úrovně kolene. V případě embolie tepen dolních končetin se může v některých případech vyvinout gangréna měkkých tkání dolní končetiny, jakož i vnitřní nebo vnější část nohy.\nEmbolie tepen horních končetin je mnohem méně častá. Klinický obraz je také určen úrovní okluze. Při blokování ischemických poruch subklavické tepny se uchopí celá horní končetina. Když okluze axilární tepny, oni se rozšířili do horní třetiny ramene. Blokování brachiální tepny vede k ischémii horní končetiny až ke střední třetině ramene. Vzhledem k dobře rozvinuté síti kolaterální cirkulace gangrény s okluzí brachiální tepny se však nemusí vyvinout. Embolie tepen předloktí obvykle pokračuje s vymazaným klinickým obrazem, nevede k nekróze tkáně.\nKlinický obraz trombózy hlavních tepen charakterizované postupnějším rozvojem symptomů. To je vysvětleno skutečností, že trombóza se vyvíjí na pozadí již rozvinuté sítě zajištění. Závažné příznaky ischémie se objevují pouze jako progrese trombózy. Bolesti se objevují postupně. Vývoj akutní arteriální obstrukce obvykle předchází období chronické arteriální insuficience (intermitentní klaudikace, parestézie). Objektivní symptomy akutní trombózy: bledost kůže končetiny, mírný (2-30) pokles teploty kůže, výrazné poruchy povrchu a hluboká citlivost, vymizení pulsu pod úrovní okluze tepny. Důležitým znakem je zmizení dříve slyšeného systolického hluku nad touto nádobou.\nV akutní arteriální obstrukci jsou 3 stupně ischemie končetin, z nichž každá je rozdělena na "a" a "b". Ischemie 1a se vyznačuje pocitem necitlivosti, ochlazením, parestézií, s bolestí stupně 1b. Ischemie 2a je charakterizována sníženou citlivostí a aktivními pohyby ve formě parézy, v 2b se vyvíjí plegie. S ischemií 3a se objeví subfasciální edém s kontrakcí svaloviny 3b. Konečným výsledkem ischemie je gangréna končetiny.\nPro posouzení stavu krevního oběhu při akutní arteriální obstrukci, která je důležitá pro volbu lékařské taktiky, je třeba rozlišovat 4 stadia. Stádium akutních ischemických poruch se vyvíjí bezprostředně po okluzi tepny a je charakterizováno všemi příznaky akutní arteriální obstrukce. Během tohoto období je těžké předvídat další vývoj. V přítomnosti dobrého zajištění, fáze kompenzace krevního oběhu začíná - bolesti procházejí ve stavu klidu, je normální teplota ve stavu klidu, normální barva, citlivost, reflexy, pohyby jsou zachovány. Při subkompenzaci krevního oběhu dochází k mírným bolestem, bledosti kůže, snížení teploty o 2-40, omezení pohybů, snížení citlivosti. S dekompenzací, velmi bolestí, mramorováním kůže, poklesem teploty kůže o 8-100, se objevuje nedostatek citlivosti, reflexů, svalové kontraktury. Stádium nevratných změn je charakterizováno výskytem demarkační zóny, závažné intoxikace.\nDiagnóza akutních poruch arteriálního krevního oběhu je založena na důkladném studiu historie, klinické prezentace a údajů speciálních metod výzkumu. Objektivním vyšetřením pacienta je podstatný nedostatek pulzních tepen pod místem okluze. Pulsace by měla být také stanovena na druhé končetině, aby se vyloučilo generalizované onemocnění (ateroskleróza, endaarteritida). U tenkých pacientů je někdy možné vyšetřit embolii v tepně. Při embolii, na rozdíl od trombózy, je pozorován pre-stenotický vzestup pulzace. Systolický šelest nad tepnami postižené končetiny bude mluvit ve prospěch trombózy.\nV klinické studii je však obtížné odpovědět na diagnostické úkoly: 1) určit míru okluze, její délku; 2) závažnost současného arteriálního spazmu; 3) intenzita kolaterálního oběhu; 4) stupeň ischemie.\nProto se uchylují k instrumentálním metodám výzkumu: oscilografie, sphygmografie, kapiláry, elektrotermometrie, termografie, myografie, reografie, ultrazvuková dopplerografie.\nNejcennější a dokonalou metodou je angiografie. Při částečné obturaci protéká kontrastní činidlo kolem embolu, který má vzhled oválného nebo zaobleného tvaru. Při úplném zablokování je vidět ostrý zlom ve stínu cévy s čirým horním embolem. Obrysy nádoby jsou hladké a hladké. Trombóza je charakterizována jasnými konturami cév, dobře definovanou sítí kolaterálů. Indikace pro aortografii s akutním blokováním bifurkace aorty by měly být omezeny, protože se jedná o komplikovaný, nebezpečný postup a výsledky studie závisí na použité technice. Aortografie je proto prováděna pouze ve specializovaných institucích, kde jsou zkušenosti z podobných studií.\nVelmi důležité a prakticky nezbytné je diferenciální diagnostika akutní trombóza a embolie, protože na ní závisí lékařská taktika a úspěšnost léčby. Embolie obvykle vyžaduje nouzovou chirurgickou léčbu. Vyžaduje „nouzovou péči“. Akutní trombóza s kompenzací krevního oběhu je úspěšně léčena konzervativně. Diferenciální diagnostika bere v úvahu dynamiku vývoje ischemických poruch, historie srdečních onemocnění s fibrilací síní naznačuje embolii a přítomnost aterosklerózy nebo endarteritidy naznačuje trombózu. Významně pomáhá diagnostikovat angiografii: absence aterosklerotických změn v aduktorové oblasti postižené tepny, spolu s náhlým zlomením cévy a jasně viditelným konvexním povrchem embolie, který je charakteristický pro embolii, umožňuje diagnostikovat embolus.\nObraz akutní arteriální obstrukce může způsobit arteriální křeč. To může být pozorováno po propíchnutí tepen, s neuritis, traumatická zranění nervových kmenů. Zřídka je však doprovázena těžkou ischemií, rychle zastavena analgetiky, antispasmodiky, blokádami. Někdy je třeba akutní arteriální obstrukci odlišit od akutní hluboké žilní tromboflebitidy, zejména v segmentu kyčelního a femorálního segmentu, s jeho formou, která se nazývá bílá flegma, když je bolest vyjádřena v důsledku křeče tepen; Je třeba mít na paměti, že výrazný otok končetiny není charakteristický pro embolii, vyvíjí se pouze v pozdních stadiích ischemie tkání. Důležitá je také dynamika ischemie a venózní insuficience. U hluboké žilní tromboflebitidy se vyvíjí hluboká žilní trombóza, nejprve žilní insuficience, následovaná ischemií končetiny. Když se objeví embolie první akutní ischemie, pak se vyvine venózní insuficience. V pochybných případech je otázka řešena metodami instrumentálního výzkumu. Aortální bifurkační embolie musí být odlišena od disekční aneuryzmy abdominální aorty v případech, kdy dochází k akutní cirkulační poruchě dolních končetin. S disekční aneuryzmou v anamnéze je možné prokázat přítomnost generalizované aterosklerózy, hypertenze. Bolesti v něm nejsou soustředěny tolik v končetinách jako v břiše, někdy je možné prohmatat dilatační, intenzivně pulzující aortu přes břišní stěnu.\nKlinický obraz podobný akutní arteriální obstrukci může být poskytnut příčnou akutní myelitidou, ale vždy udržuje pulzaci femorálních tepen.\nVolba nejracionálnější léčby akutní trombózy a embolie závisí na celkovém stavu pacienta a stupni ischemie končetin. Používá se syntéza konzervativní a operativní léčby, protože obě metody by neměly vylučovat, ale doplňovat se. Dokonce i konečný závěr o stupni poruch oběhového systému může být ve většině případů proveden pouze po „pokusné“ konzervativní léčbě zaměřené na odstranění bolesti, reflexního arteriálního spazmu, zlepšení metabolických procesů, zabránění růstu pokračujícího trombu a rozpuštění embolu.\nSnížení bolesti a reflexního spazmu tepen je dosaženo použitím analgetik (morfin, promedol), blokátorů novokainu (periarteriální, perirenální, paravertebrální), vazodilatátorů (no-spa, papaverin, halidor), s výhodou intravenózně až 3-4krát denně. Měla by být varována před lokální aplikací tepla, což vede ke zvýšení intenzity metabolických procesů, aktivaci proteolytických enzymů a zvýšené absorpci toxických látek z ischemické zóny. Pro zlepšení celkové hemodynamiky se doporučují nitrožilní srdeční glykosidy.\nAby se zabránilo růstu pokračujícího trombu, měl by být heparin podáván intravenózně okamžitě v dávce 10-20 tisíc. UNIT Účinek přichází za 10-15 minut. Denní dávka léku je 30-50 tisíc. U, lze zvýšit na 6 tisíc. Heparin má menší fibrinolytický účinek, který nemá žádnou praktickou hodnotu. Proto je pro lýzu embolie nezbytné jmenování fibrinolytických a trombolytických léčiv. Terapie fibrinolysinem v dávce 20-30 tisíc. U je zaměřen na rozpouštění trombů, ale bohužel jeho účinek není velký, protože je neutralizován antiplazminovou krví. Léky, které aktivují fibrinolytický systém v těle a nepřímo způsobují lýzu krevních sraženin, mají tedy velký účinek. Mezi ně patří streptokináza, urokináza, celiakie. Trombolytické léky se používají v případě potřeby po dobu 2-3 dnů. Po ukončení trombolytické terapie okamžitě začněte aplikovat intravenózní heparin. Taková terapie umožňuje v některých případech dosáhnout úplné lýzy krevních sraženin. Nejlepších výsledků lze dosáhnout s časným použitím antikoagulační a trombolytické terapie (až 24 hodin po blokování tepen).\nS výrazným klinickým účinkem "pokusné" léčby, která se obvykle provádí během 2-3 hodin, pokračuje konzervativní léčba až do úplného odstranění ischémie. Sekvenční konzervativní léčba by měla být prováděna s akutními arteriálními okluzemi s kompenzací krevního oběhu. Maximální účinek je však možný pouze při optimální dávce antikoagulancií a fibrinolytických léčiv, doba srážení (8-12min) během léčby by měla být 2-3,5 krát delší, prothrombinový index (70-100%) může být udržován na úrovni 30-40%. Léčba heparinem pokračuje po dobu 7-10 dnů, 2 dny před zrušením, jsou předepsány nepřímé antikoagulancia, zatímco denní dávka heparinu je snížena o 1,5-2 krát. Nepřímé antikoagulancia inhibují biologickou syntézu protrombinu v retikuloendoteliálním systému jater. Jejich činnost začíná po 18-48 hodinách a trvá 2-3 dny po zrušení. Nepřímé antikoagulancia se používají 2-3 týdny.\nPři léčbě antikoagulancii lze pozorovat předávkování, takže léčba se provádí pod přísnou kontrolou koagulačního systému. První znamení její - mikrohematurie. Protijedem heparinu je protamin sulfát, antidotum nepřímých antikoagulancií je vitamin K (vikasol).\nZvýšení u pacientů s akutní arteriální obstrukcí, adhezně-agregační funkce destiček vyžaduje předepsat takové léky, jako jsou trental, zvonkohry, reopolyglucin.\nMetabolická acidóza je eliminována použitím 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, je také vhodné použít prostředky, které zlepšují metabolické procesy - vitamíny, komplamin, solkoseril atd. Konzervativní léčba je téměř vždy účinná při embolii tepny předloktí a dolní části nohy.\nPři volbě způsobu léčby je třeba vzít v úvahu skutečnost, že není vždy dosaženo plné obnovy funkce končetiny s konzervativní léčbou. V případech, kdy je embolem organizovaný trombus, nemusí dojít k jeho úplné lýze. I když se gangréna nevyvíjí, pacient následně projeví známky chronické arteriální insuficience. S tímto vědomím je chirurgická léčba pro odstranění embolie v zásadě ukázána všem pacientům v nepřítomnosti kontraindikací obecné a lokální povahy. Časté kontraindikace jsou:\n1) agonistický a preagonální stav;\n2) extrémně závažný celkový stav pacientů s mírnými až středně závažnými poruchami oběhového systému;\n3) přítomnost závažných průvodních onemocnění u starších osob a starších osob s mírnou ischemií.\n1) gangréna končetiny (4. stupeň ischemie), zde je vyžadována primární amputace končetiny;\n2) 3 stupně ischemie u těžkého celkového stavu pacientů au pacientů s chronickým selháním ledvin, vzhledem k možnosti vzniku akutního selhání ledvin v důsledku intoxikace, vykazují také amputaci končetin.\nPři volbě úrovně amputace je třeba mít na paměti, že ischemické poškození svalů je obvykle výraznější a proximálnější než kůže. S počáteční gangrénou horní končetiny, jeden by neměl spěchat s amputací. Intoxikace u těchto pacientů je méně výrazná, jsou zde velké možnosti pro kolaterální oběh, proto se doporučuje počkat, až se objeví demarkační čára.\nEmbolektomie je absolutně indikována pro dekompenzaci krevního oběhu v končetinách. U těchto pacientů konzervativní léčba zpravidla nebrání rozvoji gangrény.\nPrvní pokusy odstranit emboli provedl ruský chirurg v roce 1895. První úspěšná embolektomie z femorální tepny byla provedena francouzským chirurgem Labeyem v roce 1911 a v Rusku v roce 1930.\nOperace k odstranění krevních sraženin z tepen se provádí v celkové anestezii, i když je možné vystavit brachiální, femorální tepnu v lokální anestezii, ale v tomto případě je také nutná přítomnost anesteziologa.\nExistují 2 hlavní způsoby embolektomie - přímé a nepřímé. Přímá embolektomie se používá pro okluzi snadno přístupných tepen - axilární, brachiální, běžné femorální. Současně se exponuje blokovaná tepna, její průchod se otevře v příčném směru, trombus se odstraní, lumen cévy se promyje roztokem heparinu a sešívá se atraumatickou jehlou. Pro všechna ostatní místa se používá nepřímá metoda - retrográdní embolektomie s balónkovým katétrem Fogarty přes povrchově umístěné, snadno přístupné tepny. Tím se snižuje trauma a doba trvání operace. Tímto způsobem jsou extrahovány emboly z bifurkace aorty, iliakální, subklavické arterie.\nV případě aortální bifurkace embolie, femorální tepny obou dolních končetin jsou vystaveny pod inguinálním záhybem, transverzní arteriotomie je prováděna na jedné straně pod bifurkací aorty, Fogartyho balónkový katétr je držen proximálně za trombusem při borturaci aorty, trombus je odstraněn reverzním pohybem, vzhledem vzhledu je vzhled trombu přes tromb. femorální tepny. Pomocí tohoto katétru se potom odstraní kontinuální trombus z femorální tepny a periferních cév. Nedostatek pulsace femorální tepny na druhé končetině je indikací arteriotomie a její revize. Nelze-li trombus odstranit z bifurkace aorty a iliakálních tepen pomocí Fogartyho sondy, použije se přímá embolektomie pomocí retroperitoneálního přístupu.\nPro embolii femorální arterie je exponována na bifurkačním místě ve femorálním trojúhelníku, provádí se příčná arteriotomie, krevní sraženina se odstraní kleštěmi a pomocí balónkového katétru se krevní sraženiny odstraní z povrchové femorální tepny a popliteální tepny.\nTechnika embolektomie z tepen horní končetiny a embolie dolních končetin. Aby se zabránilo re-trombóze tepen, během operace se intraarteriálně podá 5 tisíc pacientů. Heparin IU, roztok Novocaine 50-100 ml, ne silo nebo 4 ml papaverinu.\nÚčinnost emboloktomie závisí především na:\n2) stupeň ischemie končetin.\nLéčba na předpis by neměla být kontraindikací k operaci, pokud nejsou žádné známky gangrény končetiny.\nV pozdní embolektomii je odstranění stěnové sraženiny balónkovým katétrem obtížné v souvislosti se začátkem procesu organizování a fixace trombu na cévní stěnu. K odstranění tohoto trombu se používají vaskulární prstence, intimintromodtraktory, trombextraktory. Kontrola úplnosti odstranění trombotických hmot se provádí pomocí chirurgické angiografie.\nU těžké ischemie 3a, kdy dochází k svalovému edému a 3b (svalová kontraktura), je kromě dekomprese a zlepšení průtoku krve v tkáni ukázána další široká fasciotomie. Někteří autoři doporučují zejména při těžké ischemii po obnovení arteriálního průtoku krve provést revizi doprovodných žil. V přítomnosti krevních sraženin jsou odstraněny balónkovým katétrem a stiskem končetiny.\nChirurgická léčba akutní arteriální trombózy je obtížnější úkol. Operace v této patologii jsou složitější než u embolie. Indikace pro operaci je cirkulační dekompenzace. Účelem těchto operací není pouze rekanalizace blokované tepny odstraněním krevní sraženiny, ale také odstranění příčiny trombózy cév. Používají se různé operace: trombektomie v kombinaci s endarterektomií, resekce tepen s následnou protetikou, bypass bypass.\nÚčinnost chirurgických výkonů do značné míry závisí na správnosti pooperačního období. Po obnovení arteriálního oběhu v ischemické končetině se u pacientů rozvine tzv. Postischemický syndrom. Stupeň jeho projevu je přímo úměrný stupni ischemie a hmotnosti ischemických tkání v závislosti na úplném obnovení krevního oběhu.\nV důsledku intoxikace dochází k porušování životně důležitých funkcí těla:\n2) Respirační selhání.\n3) Porucha funkce ledvin.\nK nápravě těchto poruch v pooperačním období jsou předepsány reopolyglukin, hemodez, aminofylin, antispasmodika, léky proti bolesti, komplex vitaminů, léky na srdce. Pacienti s těžkou ischemií a po operaci pro trombózu nadále dostávají heparin v dávce 20-30 tisíc jednotek po dobu 5-6 dnů. S důvěrou v úplné odstranění krevní sraženiny a mírné ischemie se heparin nepoužívá, protože jsou předepisovány nepřímé antikoagulancia třetího dne.\nS rostoucím edémem se doporučuje provést fasciotomii po celé délce nohy, pokud nebyla provedena během operace. Při opakované embolii a opakované trombóze je indikována opakovaná operace, užívání antikoagulancií v těchto případech je obvykle neúspěšné. V případě embolie tepen horních končetin je pacientům umožněno chodit den po operaci a po embolektomii na dolních končetinách - za dva dny. S omezenou nekrózou a gangrénou prstů se po demarkaci provádí nekróza.\nÚmrtnost v arteriální embolii je vysoká, podle literárních údajů se pohybuje od 20 do 35%, je vyšší u arteriální trombózy. Míry úmrtnosti s přímou embolektologií jsou o 50% vyšší než nepřímé. Frekvence uchování končetiny z amputace u operovaných pacientů je podle posledních publikací 75-95%.\nPrevence recidivující emboly jsou nesmírně důležité, protože přítomnost embologologického onemocnění s sebou nese neustálou hrozbu opakujících se embolů. Moderní chirurgická léčba srdečních vad, aneuryzmat je důležitým článkem v prevenci arteriálních embolů. Pokud operace srdce není z nějakého důvodu možná, pacienti vykazují celoživotní prevenci léků embolů pomocí nepřímých antikoagulancií, což snižuje frekvenci embolických komplikací faktorem 2-3.\nTromboembolismus plicní tepny (PE) o statistické klasifikaci nemocí přidělených jako samostatná jednotka. Důvodem je poměrně vysoká četnost, vysoká úmrtnost. Jeho četnost podle pitvy je 13-20%, s mnoha autory poukazují na zvýšení jeho frekvence v posledních letech 3-6 krát. Mezi pacienty s kardiovaskulárními onemocněními se vyskytuje od 15 do 30%, s 20% zraněním. Skutečná četnost plicní embolie neumožňuje striktní účetnictví, protože tromboembolie malých větví není často diagnostikována v důsledku atypického a vymazaného klinického obrazu a je skrytá pod maskou plicních komplikací a poruch srdečního rytmu. Zdrojem plicní embolie je zpravidla žíly dolních končetin (u 43,5% pozorování) a pánevní žíly (41%), mnohem méně často (u 10,4%) - pravé srdce a pouze 0,4% pozorování - systém superior vena cava. Nejnebezpečnější jsou v tomto ohledu trombóza ileocaval segmentu (64%), segmentu poplitální-femorální (36%). izoluje embologickou trombózu - trombózu s plovoucími (plovoucími) tromby, které jsou fixovány pouze v distální části. Toto je obvykle nalezené ve vzestupné trombóze od hlubokých žil nohy nebo velké safenózní žíly. Plovoucí část trombu se nachází v femorální žíle, v poměrně intenzivním průtoku krve. Při sebemenší fyzické námaze (kašel, kýchání, pohyb v posteli) se mohou zlomit dlouhé křehké ocasy krevních sraženin a proudit do plicní tepny krevním oběhem. To je obvykle čerstvý (červený) trombus. Je však možná embolie a dlouhotrvající krevní sraženina s progresivním růstem nebo hnisavou fúzí. V plicním lůžku jsou velké tromoembolické fragmenty rozděleny na malé části, což vede k vícenásobné obstrukci plicních cév. Mechanickou obturaci zhoršuje křeč reflexní tepny.\nPři výrazných destruktivních procesech v plicích lze také pozorovat primární plicní trombózu. Vzhledem k tomu, že malé plicní cévy obsahují tromboembolické látky, je primární plicní trombóza extrémně vzácná.\nPlicní embolie je 1,5krát častější u žen, protože často trpí žilní patologií. S rostoucím věkem se zvyšuje frekvence této hrozné komplikace.\nLézí vydávání plicního lůžka:\n1) masivní tromboembolismus - při obstrukci trombu trupu a hlavních větví plicní tepny (úmrtnost v této formě je 60-75%);\n2) submassive - embolie lobarových větví s více než 45% cévního lůžka z krevního oběhu.\n3) Embolie větví plicní tepny, když je vypnuta z perfúze v množství menším než jedna plíce.\nPo celou dobu nemoci Rozlišuje se 5 formulářů:\n1) fulminant - smrt pacienta nastane během prvních 10 minut od akutní asfyxie nebo zástavy srdce;\n3) akutní - charakterizované náhlým nástupem ve formě silné bolesti za hrudní kostí, obtížemi s dýcháním, kolapsem. V této formě pacienti obvykle zemřou během prvního dne. Tyto dvě formy představují 30-35% všech pozorování PE.\n4) Subakutní forma (vyskytuje se ve 45–50% případů) se vyvíjí postupně, projevuje se formou plicního infarktu;\n5) Chronická - nemá náhlý nástup, se projevuje příznaky plicního onemocnění srdce. Nejčastější příčinou je primární plicní trombóza.\n6) Rekurentní (nebo chronický recidivující) je charakterizován četnými relapsy, představuje 15-25% všech pozorování.\nExistují 3 varianty klinického průběhu plicní embolie. V první variantě předchází klinice periferní žilní trombózy tromboembolie (u 41% pacientů). Ve 43% případů se příznaky periferní žilní trombózy projevují po plicní embolii (v zahraniční literatuře se to nazývá „pozdní noha“). U 16% pacientů je venózní trombóza vedoucí k plicní embolii asymptomatická, latentní (tzv. "Tichá noha").\nKlinický obraz Plicní embolie je různorodá v závislosti na místě, rozsahu léze. Nejstálejším příznakem je náhlá dušnost. Jeho původ závisí na kompenzačním poklesu srdečního výdeje a plicní perfuzi a reflexní reakci. I přes dušnost, pacienti raději ležet, nepoužívejte polštáře. Tento detail musí být zohledněn v diferenciální diagnostice plicní embolie s akutním srdečním selháním. Se stejnou frekvencí bolesti. Mohou být pleurálního původu (v důsledku plicního infarktu) a koronárního původu v důsledku reflexního spazmu koronárních tepen a přes natahování pravé komory. Důležitým znakem je náhlá cyanóza obličeje a horní části trupu, která je detekována u třetiny pacientů. Častěji (v 57% pozorování) je ostrá bledost kůže s popelavým odstínem. Tato triáda symptomů (dušnost, bolest, cyanóza) jsou poměrně časnými příznaky PE. Kašel s krvavým sputem se objeví později, když se vyvíjí plicní infarkt a vyskytuje se pouze u 12-20% pacientů.\nObjektivní vyšetření zjistí otok cervikálních žil, pozitivní venózní pulz, zvýšený srdeční impuls, výraznou tachykardii. U 1/3 pacientů dojde ke kolapsu. Krevní tlak se obvykle snižuje v době embolie a symptomů akutního srdečního selhání.\nDůležitým příznakem pro diagnostiku je zvýšení centrálního venózního tlaku (obvykle do 5 mm. Merkur), a proto se velikost jater výrazně zvyšuje. Když auskultace je dána důrazem II tón na plicní tepně, někdy perikardiální třecí hluk.\nVšechny typy příznaků plicní embolie mohou být zahrnuty do následujících syndromů:\n1) plicní - pleurální syndrom (dušnost, pleurální bolest, cyanóza, kašel s krvavým sputem);\n5) abdominální syndrom - vzácně pozorovaný - bolest v pravé hypochondriu, která je výsledkem akutní stagnace v játrech a protahování glissonovy kapsle.\nNáhlý výskyt těchto syndromů u pacienta je pravděpodobnější ve prospěch plicní embolie.\nPři rozpoznání plicní embolie vedle uvedených klinických příznaků pomáhají tyto speciální výzkumné metody:\n1. R-logická studie hrudníku, což je příznak zvýšené transparentnosti plic v důsledku deplece cévního vzoru. Mohou být detekovány abnormální stíny způsobené infarktem plic. Velmi důležitým detailem je kombinace plicního infarktu a malého pleurálního výpotku. Vyznačuje se vysokým postavením bránice a omezením jeho dýchacích cest. R-logické znaky se však objevují pozdě, 2-3 dny.\n2. Elektrokardiografie - je charakterizována příznaky přetížení pravého srdce se změnou elektrické osy srdce, blokády pravé nohy atrioventrikulárního svazku - tzv. Akutního plicního srdce. Tyto symptomy jsou nejjasněji vyjádřeny v masivním tromboembolismu a v časných ranních hodinách PE. Další změny na EKG často mizí.\n3. Reopulmonografie - poskytuje příležitost k posouzení prevalence a lokalizace tromboembolie a sledování dynamiky během léčby.\n4. Radioizotopové snímání plic - pro plicní embolii je charakterizováno nerovnoměrným rozložením izotopu: v zóně lokalizace embolu jsou detekovány „tiché zóny“. Tato metoda může detekovat blokování malých větví plicní tepny o průměru 2 mm.\n5. Ultrazvuk - můžete diagnostikovat plicní infarkt, výpotek v pohrudnici.\nNejvíce informativní metodou je angiopulmonografie, která, pokud máte podezření na masivní tromboembolismus, je prováděna v nouzovém případě. K tomu se provádí ozvučení punkcí subklaviální žíly. Současně změřte tlak v pravých dutinách srdce a plicní tepny. S masivním PEL se zvyšuje na 35-80 mm. Hg Čl. Významnými příznaky plicní embolie jsou vady vyplnění hlavního kmene plicní tepny a jejích větví, amputace větví hypovaskulární zónou odpovídajícího plicního segmentu. Nejčastěji je postižena pravá plíce a v ní střední, horní, dolní laloky, potom dolní laloky levých plic následují frekvenci lézí.\nDiferenciální diagnóza plicní embolie by měla být prováděna:\n1) infarkt myokardu - na základě údajů EKG přítomnost plicního edému, který není charakteristický pro plicní embolii;\n3) s perikarditidou, ve které může být také cyanóza obličeje, otoky žil, ale postupně se objevují;\n4) s trombózou horní duté žíly, u které je kromě cyanózy horní části těla také charakterizován otok obličeje a horní části těla, přítomnost mozkových, kortikálních a očních symptomů.\nPři obturaci lobarů, segmentových a malých větví plicní tepny je indikována konzervativní léčba. Zbývajícími principy jsou:\n1) antikoagulační léčba heparinem v denní dávce až 30 tisíc. FU je výhodnější v kombinaci s reopolyglukinem, což snižuje adhezivní aktivitu krevních buněk.\n2) Trombolytická terapie - účinnost závisí na době jejího začátku, je lepší použít streptasu, streptokinázu, urokinázu po dobu 18-72 hodin.\nPro antikoagulační a trombolytickou léčbu je vhodné použít subklaviální žílu. Trvání antikoagulační léčby je 7-10 dnů, s následným přechodem na nepřímé antikoagulancia během 2-4 týdnů. Index protrombinu by měl být udržován na úrovni 30-40%.\n3) Symptomatická léčba zahrnuje protidestičková činidla, činidla, která zlepšují mikrocirkulaci a metabolismus tkání, antispasmodika, léky proti bolesti, srdeční glykosidy, činidla pro kontrolu hypotenze a kolaps - mazaton, noradrenalin, glukokortikoidy.\nChirurgická léčba je indikována pro masivní plicní embolii hlavního kmene plicní tepny a hlavních větví, kdy dochází k perzistující hypertenzi v plicní tepně a pravém srdci (nad 50 mm. Hg.). Kontraindikace jsou maligní novotvary s přítomností metastáz, závažným selháním oběhového systému, kdy riziko chirurgického zákroku není odůvodněné.\nLéčba začíná bojem proti šoku a kolapsu, s klinickou smrtí - srdeční masáží a umělým dýcháním z úst do úst s následným přechodem na umělou ventilaci plic za vysokého krevního tlaku. Po vyjmutí pacienta z šoku proveďte embolektomii. Přístup k plicní tepně je obvykle prováděn sternotomií. Operace se provádí za umělého krevního oběhu, který je možný pouze na specializovaných klinikách. Druhý způsob je reálnější - provádí se selektivní snímání plicní tepny, její hlavní kanál je rekanalizován opakovaným přidržováním katétru přes trombotickou hmotu. V budoucnu přes tento katétr přímo na embolické trombolytika a heparin. Fibrinolytická léčiva se podávají po dobu 5-6 dnů, heparin - po dobu 2 týdnů. Ve většině případů se s takovou léčbou rekanalizuje plicní tepna a její větve.\nPrognóza plicní embolie je vždy vážná, i když v současnosti, v přítomnosti silných fibrinolytických léků, je příznivý výsledek pozorován v 80-90% případů. Po utrpení plicní embolie se u pacientů může rozvinout chronická postembolická plicní hypertenze, která probíhá jako chronické plicní srdce.\nPlicní embolie náchylná k relapsu. Tromboembolie malých větví s příznivým výsledkem může být někdy předzvěstí masivního tromboembolismu. Proto je důležitá prevence plicní embolie a prevence jejího opakování.\nMezi preventivní opatření patří časný růst po operacích, „chůze v posteli“, elastické bandážování dolních končetin u pacientů s vysokým rizikem profylaktického užívání heparinu v dávce 5 000 jednotek 2krát denně, korekce srážení krve u pacientů s žilní trombózou. A především včasná léčba žilní patologie. Aby se zabránilo recidivující plicní embolii, podřadná vena cava se liguje pod renální žíly, její stěny se propíchnou za použití nikl-titanových zařízení a do jejího lumenu se vloží speciální pupeční filtry, které zvyšují krevní sraženiny pomocí speciálního vodiče femorální žíly. Někteří autoři dokonce naznačují, že tyto operace provádějí ihned po embolektomii.\nCvičení pro Anginu stres


] online půjčky dnes youtube Půjčka od Provident, rychle a do 150 000 Kč bez ručitele. Peníze si s bezhotovostní půjčkou od Provident půjčíte na cokoliv a ihned.]bezhotovostni pujcky odkazy pjky ihned bezhotovostni pujcky resp. Podzimní půjčky bezhotovostní půjčka provident - Dolany U Olomouce .pujcky online ] online pujcka pred výplatou kladno bratislava Půjčka. Nenáročná půjčka. Až 300 000 Kč Ihned Vysoká dostupnost! Bezhotovostní půjčka od Provident od 4.000 až do 80.000 Kč nacokoliv bez ručitele ] online pujcka ihned na úcet mikulov dom ]\nPůjčka ihned v hotovosti nebo na účet od 6.000 Kč. Půjčky bez ručitele. S přehlednou Hotovostní půjčka ihned: Získejte hotovost rychle a jednoduše. od 6 000\nNezávazná žádost o půjčku. home credit půjčka. hotovostní půjčky ihned na účet rychlá krátkodobá půjčka před výplatou. úrokové sazby hotovostních půjček ] mala pujcky bez poplatku hrad ]] online pujcky ihned trutnov referendum Studentská půjčka fio - Rychlá půjčka ihned na účet do hodiny 500 - 50.000 Kč. Feature Requests. také naše srovnání úvěrů a půjček pro studenty nebo ]\nVezměte si nebankovní půjčku Provident. Peníze na cokoliv Peníze jsou Vám vyplaceny ihned při podpisu smlouvy. Ať už se rozhodnete pro hotovostní nebo bezhotovostní půjčku, nepotřebujete ručitele a peníze můžete použít na cokoliv.] b online nebankovní rychlé pujcky ihned stochova mojelinky půjčka 10 000 kč půjčka na směnku ihned na 28-12-2013 to bezhotovostní půjčka, bezúročná půjčka zaměstnanci, blesková půjčka na účet, ]Rychlá XS Půjčka. hotovostní i bezhotovostní půjčka; Online vyřízení; Schváleno až 80 % žádostí. až 15 000 Kč. Zjistit více. CreditOn. Snadná CreditOn půjčka.] h nonstop pujcky pred vyplatouch ]\n] kdo pujčí 4000 na pul roku třinec ]4500 Kč Rychlé online až 170 000 Kč. na pujcka ihned nonstop na ruku do 70 let rychle půjčky 24 hod prijmu jizni cechy exekuci hotovostní půjčky liberec ] krátkodobá půjčka před výplatou xi ]\nZvláště. Diskuse: Půjčka na ruku ihned i v hotovosti Zapojte se do diskuse: Hotovostní půjčka bez registru a příjmů patří mezi populární mikropůjčky, ktoré se ] jistá půjčka zkušenosti youtube 2. duben 2014 Pokud nepotřebujete mít peníze na účtu hned na druhý den, tak je bezhotovostní půjčka pro Vás tím nejideálnějším řešením. Bezhotovostní ]Půjčka na směnku se nejčastěji využívá pro sjednání krátkodobé hotovostní půjčky. Zatímco při nákupech na splátky, jste omezeni tím, na co můžete získané ] help pujcky ihned pro nezamestnane cena 26. srpen 2016 Půjčky ihned na účet. Dáte-li zelenou bezhotovostnímu provedení, bude vám peněžní částka převedena na bankovní účet. Výhodou je určitě ]\nPůjčka bez zajištění od Komerční banky na cokoli? bezhotovostní půjčka v rozmezí od 30 000 do 2 500 000 Kč; je určena občanům ČR nebo osobám s ] mala pujcky bez poplatku hrad ]2. prosinec 2015 Půjčka v hotovosti, anebo kde získáte peníze bez vlastního bankovního účtu? Škoda jen, že hotovostní půjčka je výrazně dražší, než platba na Půjčka před výplatou – až 4500 Kč ihned na účet Kompletní srovnání půjček.] dvě půjčky u providentu recenze ]\nNebankovní finanční společnost Zaplo Finance umožňuje získání půjčky až do 20000 Kč. První půjčka je navíc nyní poskytována zdarma – tedy bez placení ] online pujcky bez registru libochovice svatby Smart půjčky chomutov rychlá pujcka online Vimperk mini pujcka kazdemu pujcka online do domu půjčka ihned bez registru o víkendu. Půjčka na účet ihned ]Tři léčky hotovostních půjček 22.12.2011 Hotovostní půjčky s sebou nesou tři Online nebankovní rychlé pujcky ihned Vejprty - Rychlá hodonín pujcka ihned ] online pujcka studénka quebec ]\nBezhotovostní půjčka za 5 minut na vašem účtě? Využijte okamžitého převodu peněžních prostředků, při kterém obdržíte své peníze nejdéle za 2 pracovní dny.] okamžitá půjčka pardubice cz 5. březen 2015 Nejrychlejší nebankovní hotovostní půjčka ✓ Spolehlivá půjčka se super Půjčky máte ihned k dispozici; Nemusíte si je chodit vybírat k ]Brno Malá rychlá půjčka Nabídky hotovostní půjčky Nebankovní půjčka na účet ihned Okamžité půjčky Ostrava Půjčka 20000 do hodiny Půjčka 20000 ještě ] p nebankovni pujcka do 40000 Rychlá půjčka ihned je bezhotovostní půjčkou, to tedy znamená, že vám budou peníze převedeny na váš bankovní účet. Domníváte se, že jsou vaše dluhy již ]\nVýhody Mobilní půjčky. ihned od zavedených poskytovatelů ihned bez registru bankovní účty zdarma 3000 ihned hotovostní 20000 nebankovní ihned k ] online pujcky bez registru dubňany recept Nabízíme kvalitní nebankovní půjčky ihned od renomované společnosti Provident smlouva bez skrytých poplatků; bezhotovostní půjčka od Provident - veškeré ]doložení ihned pujcky, ihned mateřské trvalého pobytu. Příjmů. flexibilní půjčka poctivá, nebankovní půjčka chci půjčku. Půjček registru chci půjčku, půjčky ] online pujcky bez registru hanušovice mapa AKCE - půjčky ihned Potřebuje získat půjčku nebo úvěr! Vlastníte nemovitost nebo družstevní byt v Praze nebo Brně a okol . Bezhotovostní půjčka od ]\nHotovostní půjčka hodonín · Nebankovní půjčka od soukromého investora Rychlá půjčka ihned na účet do hodiny bez doložení příjmu · Půjčka bez doložení ] x online pujcky na ucet bez registru centrum Půjčka ihned na účet simple půjčka www moje banka cz bezhotovostní placení stravného bankovní institut vysoká škola praha pujcka ihned na ucet hotovostní ]Půjčka Ihned 24 vám dokáže okamžitě pomoci s vašimi finančními nesnázemi. Detailní informace ohledně splátek bezhotovostní půjčky od Provident:.] m kratko dob pujck be prijmuiden Srovnání krátkodobých sms půjček do výplaty, půjček bez registru a doložení příjmů. Srovnání půjček, SMS půjčky ihned a krátkodobé rychlé půjčky .. Hledáte tu správnou rychlou půjčku bez registru, bezhotovostní půjčku bez doložení ]\n9. srpen 2016 půjčky od soukromých osob bez poplatku bezhotovostní půjčka Po podpisu smlouvy Vám budou peníze poslané obratem ihned na účet.] nebankovní pujcky online bor borland Půjčka ihned na ruku představuje efektivní řešení pro každého, kdo si chce půjčit Banky většinou žadatelům hotovostní půjčky neposkytují, jelikož peníze ]Jak splatit Zaplo půjčku v daný termín. Možnosti dostat okamžitou půjčku ihned a rady jak docílit předčasné splacení úvěru s následujícím příkladem splacení.] online pujcky litvínov xiu ]\n] nebankovní půjčky pro dpp liberec 6. říjen 2016 Až 15000Kč na 28 dnů bezhotovostně +VÝHODY; slevy na opakované půjčky; půjčka na účet bez doložení příjmu; půjčka i přes mobil a tablet ]] bezúročná půjčka daně osvč provident financial bezhotovostní půjčky do 80 000 kč. Půjčky Jednoduše Po podpisu smlouvy Vám budou peníze poslané obratem ihned na účet. Máte další ]\nPřestože nejrůznější půjčky jsou běžnou součástí života většiny z nás, přece jen 21.7.2014 | Posted in: Půjčky | Nálepky: hotovostní půjčka, ihned k vyplacení, ] v online pujcka ihned tachovia Půjčka ihned Brno je efektivním řešením náhlých finančních potíží. Nabízí hotovostní i bezhotovostní půjčky a revolvingové či spotřebitelské úvěry. Pokud Vám ]Ověřené a žádané bezhotovostní i hotovostní půjčky bez poplatků předem. Nejedná se o . Férové půjčky bez registru ihned půjčka od soukromé společnosti.] e online pujcky bez registru jáchymovnik Mluví-li se o půjčkách, může se velmi často objevit také pojem spojený s tím, zda jde o půjčku účelovou, nebo neúčelovou. Pokud se podíváme na rozdíl, tak se ]\nSpolečnost Provident nabízí na našem trhu půjčky hotovostní i bezhotovostní. I když dnes hodně lidí dává přednost zasílání peněz na účet, u půjček to rozhodně neplatí vždy. Někdo preferuje hotovost. Rychlá půjčka ihned. Blesková půjčka ] nebankovní půjčka ústí nad labem forum půjčka ihned na účet Domácí rychlé půjčky do výplaty Firemní půjčky pro firmy sms půjčka ihned bez poplatku půjčka hotovostní půjčka nebankovní půjčka ]] krédia půjčky peněz 1 000 Kč - 15 000 Kč, 1 - 30 dní, Od 18 let, Do 15 minut, Ne, Žádost o půjčku >> . půjčka ihned na účet Vyřídit půjčku je opravdu jednoduché hotovostní rychlá ]\nNebankovní půjčka ihned! - Rychlá půjčka\n] online pujcka pred výplatou strážnice brno Zupena nové půjčky Wong nabídka witeczna nyní půjčovat si na dny a kulaté najtasze sms půjček iawa ratingem časy, ale je to tak. října. 5.února půjčovat 015 ]] m online pujcka ihned přibyslava ]\n] hotovostní úvěr rychle bratislava Pujčky nonstop ihned na učet pro slovaky Pujcka na rodny list Půjčka 3000 . Pangalaktick megacloumk nebankovn pjky online pjky bez poplatku. Read more.]S řešením Vašich finančních problémů pomohou výhodné hotovostní půjčky ihned, které si sjednáte ve velmi krátkém čase a zbytečných administrativních ] e nebankovni pujcky stankovce Jaké jsou výhody online půjčky?. sms půjčka ihned na účet | rychlá půjčka přes Bezhotovostní půjčka na účet Hotovostní půjčka s výběrem u stanic EuroOil ]\n] online pujcka pred výplatou ostrov eu : Nabízíme výhodné a snadno dostupné půjčky. Sjednání Pomoc ve finanční nouzi – hotovostní půjčky: Tady dostanete ihned půjčku. Vyplňte ]29. září 2013 Rychlé online půjčky ihned na účet . Primárně je tlačen k hotovostní půjčce neboť z této půjčky má samozřejmě obchodní zástupce provizi z ] online pujcky vizovice recept ]\nBezhotovostní půjčka od Provident. Půjčky ihned, půjčky bez registru, rychlá půjčka a nebankovní půjčky. Úvod > Bezhotovostní půjčka od Provident ] malé půjčky pro lidi v exekuci vzor ]] online pujcka zbýšov vláčky ]\nNeúčelová půjčka Provident umožňuje získání finančních prostředků ve výši od 6 do 130 tisíc Hotovostní i bezhotovostní půjčka Provident Nebankovní půjčky ihned · Půjčka na cokoliv · Půjčka bez doložení příjmu · Půjčka pro podnikatele.] m online nové pujcky pred výplatou vyškova Nebankovní hotovostní půjčky do domu Dnes 27.12.2016 jsme schválili 1 půjčku o hodnotě 4 000 Kč; Poslední žadatel o Půjčky v hotovosti ihned na ruku.]] online pujcky ihned žacléř recept ]\nBezhotovostní půjčka od Provident - Tisk\n11. květen 2015 Půjčky bez registru ihned. Hotovostní půjčka je tedy, lidově řečeno, půjčka, která slouží k tomu, aby člověk dostal své peníze ihned bez čekání\nJednou z výhod této půjčky je její rychlé vyřízení. Půjčku můžete získat hotovostně ihned po podpisu úvěrové smlouvy nebo bezhotovostně na bankovní účet již\n2. červenec 2015 SMART půjčka je poskytována již více jak 13 let společnost JET Money s.r.o. Jedná se o hotovostní půjčku, kterou vám doručí obchodní\nHotovostní půjčka. Získejte finanční hotovost či peníze na účet rychlým a jednoduchým způsobem. Využijte krátkodobé rychlé půjčky bez úroků, jež umožňují\npůjčky přes sms bezhotovostní půjčka od provident. Podzimní půjčky ONLINE Pujcky ihned bez registru pro cizince - Online půjčka. bezhotovostní půjčka od


Karlovy Vary - AtlasCeska.cz\nKarlovy Vary je statutární město v západních Čechách. Je metropolí Karlovarského kraje. Město má kolem 51 tis. obyvatel. Karlovy Vary jsou nejen krásným historickým městem, ale i nejvýznamnějšími a největšími lázněmi u nás, jejichž věhlas vychází z léčivých účinků teplých zřídel říčky Teplé. Karlovy Vary jsou známé i díky každoročnímu filmovému festivalu, potravinářskému a sklářskému průmyslu. Ka…\nKarlovy Vary je statutární město v západních Čechách. Je metropolí Karlovarského kraje. Město má kolem 51 tis. obyvatel. Karlovy Vary jsou nejen krásným historickým městem, ale i nejvýznamnějšími a největšími lázněmi u nás, jejichž věhlas vychází z léčivých účinků teplých zřídel říčky Teplé. Karlovy Vary jsou známé i díky každoročnímu filmovému festivalu, potravinářskému a sklářskému průmyslu. Karlovy Vary leží na soutoku řek Ohře a Teplé v zalesněné oblasti nedaleko CHKO Slavkovský les.\nByly založeny v polovině 14. století Karlem IV. u dříve již známých horkých zřídel v blízkosti hradu Loket. Brzy je zde založen královský hrad. V roce 1370 získávají Karlovy Vary statut městečka. V letech 1437–1547 byly v držení šlechtického rodu Šliků, poté opět patřily královské koruně. Karlovy Vary si prošly několika etapami stavebního vývoje. Původní gotický a renesanční ráz města byl zničen při požáru roku 1604. Pozůstatky této doby jsou už málo patrné. Další tváří města bylo baroko, které bylo vážně poškozeno při požáru roku 1759. Dnešní ráz lázeňského města je určen výstavbou 19. a 20. století (klasicismus, novohistorismus, secese a moderní konstruktivismus a funkcionalismus). Ze staršího období se zachovala Zámecká věž v samém centru města, která je pozůstatkem původního středověkého hradu. Pod věží se nachází barokní sousoší Nejsvětější Trojice a naproti přes řeku stojí monumentální barokní kostel sv. Maří Magdalény, vrcholné dílo K. I. Dientzenhofera z let 1727–1736. Ze sakrálních staveb zůstaly plameny nedotčeny pozdně gotický kostel sv. Ondřeje, empírově přestavěný, a dvě novogotické svatyně – evangelická a kostel sv. Lukáše na Zámeckém vrchu. Velkou zajímavostí je pravoslavná cerkva sv. Petra a Pavla v duchu tradiční ruské architektury z let 1893–1898.\nLidé jezdí do Karlových Varů na léčebné kůry. Zdejší vody mají blahodárný vliv především na žaludek a játra. Při procházce Karlovými Vary narazí návštěvník na množství kolonád, které slouží k popíjení zdravé vody venku na čerstvém vzduchu. Jednou z nejkrásnějších kolonád je Mlýnská kolonáda. Mezi další kolonády patří Sadová, Tržní, Zámecká a Vřídelní, která několikrát změnila svůj vzhled. Kromě léčebných pramenů jsou kolonády zajímavé i po stránce architektonické.\nRozhodně stojí za shlédnutí i objekt slavného novobarokního grandhotelu Pupp či sanatorium Imperial nad městem. Další domy, barokní sochy, busty a pomníky slavných návštěvníků jsou v karlových Varech. na každém kroku, i když se vydáme jakýmkoliv směrem nad město do lázeňských lesů s četnými pavilony a vyhlídkovými místy. Mezi nejznámější novostavby musíme počítat Vřídelní kolonádu přímo ve středu města s pramenem tryskajícím až do výše 12 metrů a lázeňský hotel Thermal s venkovním vyhřívaným bazénem. Zajímavostí města jsou zdejší lanové dráhy, přičemž údajně nejstarší podzemní drahou v České republice je lanovka mezi Divadelním náměstím a Imperiálem. Zvláštností města je i vysoký počet rozhleden. Jednou z nejznámějších je rozhledna Diana z roku 1914 na Výšině přátelství. Dostat se k ní není problém pomocí lanové dráhy.\nV 19. století začíná i rozvoj zdejšího tradičního průmyslu. Pro město je typická výroba "skla králů" značky Moser a zdobeného porcelánu pro ozdobu i běžné používání, originální specialita v podobě hořkosladkého žaludečního likéru Karlovarská becherovka, která je někdy označována jako "třináctý pramen" od Josefa Bechera. Další specialitou jsou zdejší lázeňské oplatky.\nPošlete SMS zprávu ve tvaru ATLASCESKA 16825 na telefonní číslo 9033350 a článek tak nikdo nepřehlédne!


Malý vrtulník Ingenuity americké vesmírné - Deník N\nMinutaN.czVědaVesmír 27. května 2021 22:10\nMalý vrtulník Ingenuity americké vesmírné agentury NASA měl při svém šestém letu na Marsu, který se uskutečnil už 22. května, technické problémy, ale bezpečně přistál. Až dnes o tom informovala Laboratoř tryskového pohonu (JPL).\nTa má v NASA na starosti mimo jiné program robotického vozítka Perseverance včetně testování Ingenuity.\nPodle předem oznámeného plánu měla helikoptéra při dalším letu opět vystoupat do desetimetrové výšky a překonat celkově vzdálenost kolem 215 až 220 metrů. Měla při tom dosáhnout rychlosti 14,4 kilometru za hodinu, nad zemí setrvat kolem 140 vteřin a také poprvé přistát na místě, které si stroj dopředu „neprohlédl“ při svých předchozích letech.\nTelemetrické údaje o šesté letové demonstraci schopností Ingenuity podle sdělení JPL ukazují, že první 150metrový úsek vytyčené trasy probíhal bez problémů. Teprve až v samém závěru se něco stalo. Vrtulník začal přidávat rychlost a opakovaně se nakláněl dopředu a dozadu, což pokračovalo po zbytek letu. Před bezpečným dosednutím se stroj houpal a vykazoval výkyvy ve spotřebě energie. Přes uvedené potíže helikoptéra přistála jen pět metrů od určeného místa.\nPodle JPL šestý let nakonec skončil bezpečným přistáním díky tomu, že řada subsystémů – rotory, aktuátor a energetický systém – dobře reagovaly na zvýšené požadavky k udržení stroje v letu. „Ve velmi reálném smyslu Ingenuity tuto situaci zvládl, a zatímco let odhalil zranitelnost v systému načasování, kterou nyní bude třeba řešit, několika způsoby i potvrdil kvalitu systému,“ poznamenala laboratoř.\n„I když jsme záměrně neplánovali takový zátěžový let, NASA má nyní letová data zkoumající krajní meze výkonu vrtulníku. Tato data budou v nadcházející době pečlivě analyzována, čímž se rozšíří rozsah našich znalostí o létajících vrtulnících na Marsu,“ dodala JPL.\nHelikoptéra Ingenuity o velikosti malého dronu přistála na Marsu 18. února společně s roverem Perseverance, má ale samostatný program. Není vybavena vědeckými přístroji, jejím jediným úkolem je vyzkoušet možnost využívat v budoucnu při zkoumání povrchu mimozemských těles podobné létající aparáty. Tým mise Ingenuity původně počítal s tím, že testy potrvají jen 30 dní, nicméně koncem dubna už po třech úspěšných letech se rozhodl přidat dalších nejméně 30 dní. Úspěšné pak byly i čtvrtý a pátý let. (ČTK)\n16. června 2021 9:40\nČína dnes vyšle do vesmíru trojici astronautů, kteří stráví tři měsíce na nové vesmírné stanici na nízké orbitě Země. Součástí mise bude příprava stanice na její další rozšíření, plánovaný je i výstup do kosmu. (CNN)\n10. června 2021 13:47\nČína ve středu přesunula na startovací rampu raketu Dlouhý pochod 2F, která by měla příští týden vynést na novou čínskou vesmírnou stanici první tři kosmonauty.\n9. června 2021 19:32\nVe čtvrtek bude v Česku možné pozorovat zatmění Slunce. Bohužel stejně jako v roce 2015 i ve čtvrtek 10. 6. 2021 půjde jen o zatmění částečné.


Není to dobré.. spíše špatné. Dost... | Fajrsův Blog\nMichal Škoula 28. ledna 2012 12:33\nKlid. Zkus to učení chápat v souvislostech, vyhledávat si o tom věci na netu. Pochopit to, ne se to naučit. Dáš to, uvidíš. Držím pěsti.\nLikandro 28. ledna 2012 20:28\nBudu držet palce. Nevím, co je to za test a jaké jsou tam otázky, ale zkus si vždycky přimyslet něco jako: "Zasaď do oborových souvislostí," pokud je to tedy relevantní...\nZ posledních zkušeností mám dojem, že některé zkoušky prostě nejsou o vědomostech, odpovědích na otázky, ale často o vyvěštění otázek, které na tom papíru prostě nejsou... Tak hlavně neztrácej hlavu, půjde to.\nFirejs 29. ledna 2012 1:48\nProblém je, že v úterý mám programovací techniky, o dva dny později matiku a hned poté makroekonomie. Každej předmět potřebuje úplně jiný přístup a připravě na všechny jsem již věnoval dosti času (viz. blog)... teď zrovna studuji to programování, mno, spíš bych to pojmenoval:"akademické studium algoritmů". Jedna otázka z milionu zní například:\n"Napište programový modul, který zjednodušeně implementuje komprimační metodu RLE. Komprimace probíhá tak, že operace čte vstupní binární soubor a počítá byty se stejnými hodnotami jdoucí za sebou. Pak do výstupního binárního souboru vypíše počet a hodnotu opakovaného bytu. Implementujte operaci pro komprimaci i pro dekomprimaci. Ošetřete i případ, že ve vstupu je více stejných hodnot než 255."\nNejde o to, že by něco z toho bylo nějak těžké, ale prostě se nedaří a nedaří. A nějak ze smutku ("proč mi to sakra nejde...") přecházím do lhostejnosti ("jak si odstěhuji věci..."). Což není dobré.\nJdu si ještě pročíst časovou a prostorovou složitost... A ráno si zopakuji matiku...\nLikandro 29. ledna 2012 19:11\nTak nezbývá než držet palce. V úterý a čtvrtek určitě budu.\nTak když si zítra od 5 do 6 vzpomeneš, tak taky podrž palce. Budou potřeba. :)\nFirejs 29. ledna 2012 19:33\nDíky, tobě zítra držet budu ;)


5 dílná sada DO DĚTSKÉ POSTÝLKY, prodám, na prodej\nPOVLEČENÍ do postýlky , povlak na polštářek a peřinku 40 x60 cm a 130 x90 cm zapínání na zip .Z jedné strany bublina z druhé plátno jednobarevné .\nKAPSÁŘEK dobrý pomocník na uložení plínek, kapesníčků a dalších potřebných věcí .Rozměr 58 x 58 cm\nČíslo inzerátu | 780270\nCena: 1 170 ,-Kč\nObrázky k inzerátu 5 dílná sada DO DĚTSKÉ POSTÝLKY\n5 dílná sada DO DĚTSKÉ POSTÝLKY - Kontaktní údaje\n5 dílná sada DO DĚTSKÉ POSTÝLKY - Kontaktní formulář\nNová souprava se skládá z 5 dílů . Vše šité ze 100% bavlny. POVLEČENÍ do postýlky , povlak na polštářek a peřinku 40 x60 cm a 130 x90 cm zapínání na zip .Z jedné strany bublina z druhé plátno jednobarevné . ZAVINOVAČKA se zapíná na suchý zip,pro jednoduché, rychlé a snadné zabalení Vašeho miminka JE OBOUSTRANNÁ plněná 200g vatelínem . V rychlozavinovačce se Vaše miminko cítí velmi příjemně a v bezpečí. Rozměr otevřené zavinovačky je 75 x75 cm. MANTINEL - plněný 200g vatelínem ,prošité nedochází tedy k posunu vatelínu . Rozměr 30 x 180cm ( 60+60 +60 cm ) a 4 místech jak dole tak nahoře mašličky na uvázání k postýlce . Z jedné strany bublina z druhé jednobarevné plátno . KAPSÁŘEK dobrý pomocník na uložení plínek, kapesníčků a dalších potřebných věcí .Rozměr 58 x 58 cm, prodám, na prodej,5 dílná sada DO DĚTSKÉ POSTÝLKY, prodám, na prodej


Praha - před 5 dny\nMzda: 51 188 Kč\nBakalářský titul v oblasti financí/účetnictví\n2 roky nebo více praxe v oblasti účetnictví\nPracovní zkušenosti v rámci firmy s účetními knihami, účty pohledávek a splátek, soupisy majetku, výdaji a daněmi\nOvládání ERP systémů a kancelářského softwaru (PowerPoint, Excel atd.)\nZkušenost z center sdílených služeb představuje plus\nZnalost němčiny a maďarštiny je výhodou\nKLB Group se specializuje na realizaci projektů v soukromém a veřejném sektoru. U každého projektu zaručuje KLB Group jeho dotažení až do konce tím, že nabízí ideální kombinaci poradenství, řízení a vlastního provedení: poradenství znamená dělat správné kroky, řízení znamená dělat je dobře a provedení znamená dělat je kompletně.\nKLB Group přináší veškeré potřebné know-how, včetně lidských zdrojů, jako jsou inženýři, nákupčí, účetní atd.\nKLB Group má v Evropě, Americe, Africe a Asii přes 700 zaměstnanců a aktivně působí po celém světě.\nHledáme účetního, který bude pomáhat našemu klientovi během realizační fáze projektu Centra sdílených finančních služeb (Finance Shared Services Center - SSC). K jeho úkolům bude patřit dohled nad jednotlivými pracovníky účetních oddělení a zpracování účetních podkladů (hlavní účetní kniha, účty splátek, účty pohledávek atd.).\nZpracování faktur prodejců: kontrola správnosti faktur, porovnání faktur s příjemkami, kontrola sazeb a podmínek uvedených na objednávkách, výpočty, získávání souhlasu s platbami a udržování účtů prodejců.\nSladění účtů a účetní závěrky.\nPřímá práce s nákupčími, dodavatelským řetězcem a/nebo prodejci při řešení nesrovnalostí.\nPoužívání, odesílání a hrazení nahromaděných výdajů, zálohových účtů a záloh placených dodavatelům.\nZpracovávání výdajů zaměstnanců a výpomoc při zpracování podkladů k pracovním výdajům.\nVedení záznamů a inkas od klientů.\nVyhledávání a řešení nesrovnalostí v platbách.\nVypracování přehledů o splatnosti a přehledů faktur s prošlou splatností.\nSledování neuhrazených položek v účtech klientů, položek s opožděnou úhradou a jiných nesrovnalostí.\nZjišťování potřeby přijmout opatření na vymáhání pohledávek a dávat podnět k jejich vymáhání (první úroveň).\nPřezkum žádostí klientů a jejich vypořádání (úroveň 1, call centrum = 0).\nÚzká spolupráce s manažerem úvěrů při sledování opožděných splátek a úvěrových omezení.\nMísto výkonu rpáce: Praha Prvotní kontakt:candidature-fi6@klbgroup.com Profil - Bakalářský titul v oblasti financí/účetnictví - 2 roky nebo více praxe v oblasti účetnictví -...\nMVP: Praha Kontaktovat mailem candidature-fi6@klbgroup.com Společnost Skupina KLB se specializuje na realizaci projektů pro soukromý i veřejný sektor. Ke každému...\nMísto výkonu práce: Hlavní město Praha, Krč Kontaktní osoba: Kratochvílová M., tel.: 607 050 606, financeguru@seznam.cz kontakt e-mailem nebo telefonicky denně od 9,00 -...\nmísto výkonu práce: U silnice č.p. 949/11, Praha 6 kontakt: Fahrettin Turan, e-mail: jobs@yeyeppl.com znalost angličtiny, turečtiny, češtiny výhodou praxe 1 roky\nPouze pro aktivní uživatele angličtiny, češtiny a ruštiny (slovem a písmem) !!! Požadujeme - minimálně po kurzech účetní, vítaná praxe v oboru - chuť vzdělávat se -...\nPožadované dovednosti: - praxe na obdobné pozici minimálně 2 roky - spolehlivost, zodpovědnost, pečlivost, - ochotu učit se novým věcem a podpořit vlastní vzdělávání -...\nmísto výkonu práce: Siemensova č.p. 2715/1, Stodůlky, 155 00 Praha 515 kontakt: Jägerová Tereza, tel.: 724384164, e-mail: tereza.jaegerova@siemens.com Náplň práce:...