Další otřesné svědectví o brandýské LDN: Buď budeš denně platit, nebo poletíš do černý kobky v patře mezi bezdomovce, sdělili pacientovi po operaci | ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran\nParlamentníListy.cz » Aréna » Monitor » Další otřesné svědectví o brandýské LDN: Buď budeš denně platit, nebo poletíš do černý kobky v patře mezi bezdomovce, sdělili pacientovi po operaci\n15. 11. 2019 4:45\nPopisek: Schránka na stížnosti pacientů\nhlasovalo: 27332 lidí\nJelikož se článek rychle ocitl na stovkách profilů v rámci Facebooku, ozvalo se naší redakci hned několik rodinných příslušníků, kteří mají s brandýskou LDNkou své zkušenosti. Dodejme, že LDN je součástí Nemocnice Brandýs nad Labem. Ta patří soukromé společnosti PP Hospitals, s.r.o., jež je v současnosti v konkurzu. Jednatelkou firmy je Ivana Švikovská z Prahy a společníkem pak akciovka CLEAR'S GROUP, u které jsme nebyli s to najít ani webové stránky. Švikovská sedí také v téhle akciovce, kde najdeme i jistou Evu Pešlovou nebo Miroslava Madeje.\nJak už jsme řekli, několik pisatelů popsalo příběhy z LDN, ze kterých ParlamentníListy.cz hodlají citovat. Samozřejmě jsme v rámci objektivity oslovili také zřizovatele, jehož odpovědi ovšem do vydání materiálů nedorazily.\n„V srpnu letošního roku byl můj šedesátiletý otec převezen do LDN v Brandýse nad Labem z Pardubické nemocnice, kde prodělal operaci po tříštivé zlomenině stehenní kosti. Vzhledem k tomu, že můj otec bydlí v Brandýse nad Labem, tak převoz do Brandýsa byl na naši žádost z důvodu možnosti častých návštěv a zároveň již nemohl v Pardubické nemocnici déle zůstat, jelikož se jednalo pouze o pooperační oddělení. Každopádně převezením našeho otce do LDN v Brandýse jsme netušili, jak otřesná péče může v této nemocnici a na tomto oddělení být. Jelikož otcův stav vyžadoval každodenní odbornou péči tak, aby se z něho nestal ležák, a musel každý den pod odborným dohledem cvičit, převoz do domácí péče nebyl možný,“ sdělila naší redakci nejmenovaná žena.\n„Jeho pobyt v nemocnici začal tím, že mu sociální pracovnice nemocnice paní Panznerová řekla, že buď bude platit každý den poplatek 150 korun, anebo ho šoupnou do černý kobky k bezdomovcům do 2. patra. Asi si umíte představit, jak ve stresu a strachu zareaguje pacient, samozřejmě podepíše téměř vše. Další věc, která nás zarazila, bylo to, že hned po příjezdu nasadili mému otci plíny jako nějakému neschopnému člověku. Podotýkám, že za pomoci sester si otec mohl normálně dojít na toaletu, ale samozřejmě plíny byly pro sestry jednodušší. Už jen tento fakt otci na jeho psychickém stavu příliš nepřidal a samozřejmě to mělo za následek to, že se začal vyhýbat některým pokrmům a jedl málo z důvodu toho, aby nemusel na velkou a nebylo mu trapně, že musí žádat sestru o přebalení. Ještě bych upozornila na to, že pokud došlo na nejhorší a můj otec musel vykonat potřebu do plíny, tak v tom musel být třeba 2-3 hodiny, než se sestra uráčila přijít a plínu vyměnila. A bohužel nechci vědět, jak dlouho v tom museli být ti starší lidé, o které se sestry nestaraly téměř vůbec,“ konstatuje dále své hrůzostrašné zkušenosti naše čtenářka.\n„Vzhledem k tomu, že péče byla téměř nulová, tak jsme začaly s mými sestrami docházet do nemocnice za otcem každý den, jelikož nám paní na recepci nemocnice sdělila, že když personál vidí, že za pacientem chodí rodina, tak se aspoň trochu snaží o péči, aby si na ně někdo nemohl stěžovat. Několikrát jsme musely také sestry upozornit na to, že můj otec leží v mokrém a ať mu zajistí převlečení. Otec měl mít dle jeho operujícího lékaře každý den rehabilitační cvičení, bohužel za ním však rehabilitační sestra docházela tak 1-2krát týdně na 15 minut s tím, že prostě nestíhá všechny obíhat. Otcův stav se tedy spíše zhoršoval než zlepšoval, navíc jeho psychika, kde každý den musel poslouchat křičící babičky, které volaly na sestry, že mají žízeň nebo, že se podělaly...“\nAni tím vyprávění nejmenované ženy nekončí. Bohužel.\nhlasovalo: 38505 lidí\n„Vzhledem ke všem událostem, které se udály a vzhledem ke špatnému psychickému stavu mého otce, jsme začaly okamžitě vyřizovat převoz do jiné nemocnice, kde se o mého otce adekvátně postarají. Bohužel tam opět nastal problém, protože potom, co jsme to oznámily primáři oddělení panu Voskovcovi, tak přišel naprosto arogantní přístup z jeho strany, co si jako myslíme, že v jiné nemocnici to udělají jinak než oni. Křičel na mé sestry, že ať si teda vezmeme otce domů a že stejně v tomhle stavu nám ho do jiné nemocnice nevezmou.“\nAni to však nebylo podle přímého svědectví ze strany primáře Voskovce vše.\n„Zároveň nám odmítl vydat lékařskou zprávu pro lékaře, který nám měl vzít otce do jiné nemocnice. Začaly jsme tedy ještě více intenzivně bojovat a přes jednu zdravotní sestru, která byla aspoň trochu normální, jsme veškeré lékařské zprávy bez vědomí primáře vyfotily a zorganizovaly převoz. Podotýkám, že primář nám odmítl poskytnout i sanitku na převoz. Naštěstí se vše povedlo a otec byl převezen do nemocnice Mělník, kde měl výbornou péči a nyní je již doma a už se pohybuje téměř bez berlí," uzavřela.\nV dokumentování situace v tomto zařízení pro následnou péči budeme pokračovat. Autory textů lze kdykoli kontaktovat na emailech T.Novy@ParlamentniListy.cz a B.Richterova@ParlamentniListy.cz\nDoktoři utíkají do Německa. Ministr Vojtěch proto lidem z pohraničí nabídl netradiční řešení\nChybějí doktoři, a nejen to. Mladá lékařka vyjela na zkušenou do Německa. Je to tam prý mnohem horší než u nás\nAdam , Brandýs nad Labem , zdravotnictví , LDN , Voskovec , Hrůzy českého zdravotnictví\nROZBOUŘENÝ SVĚT MARTINA KOLLERA Kdo jsou „vlasovci“, kterým chce starosta městské části Praha- Řepor…\n13:55 Senátor Goláň: Zlí, sprostí, chtějí zpátky totalitu. Kdo? Důchodci\nVeřejný ochránce práv: Masivní selhání státní správy vůči arogantnímu investorovi


Hydroizolace spodní stavby folie – Moderní domy s plochou střechou\nSkladová dostupnost dle pobočky. Stavební eshop a půjčovna. O nás Vše o nákupu Obchodní podmínky Zpracování osobních údajů Kalkulátory DEKSMART. Jednoduchá hydroizolace spodních staveb.\nPřeji dobrý den, žádám o doporučení typu výrobku pro provedení hydroizolace spodní stavby , jak svislých konstrukcí tak desky. Jedná se o zabezpečení staby ( RD )proti tlakové vodě. Dobrý den, pro izolaci proti tlakové vodě je vhodná fólie Fatrafol 8se signální vrstvou (černo-žlutá) min. Svislá hydroizolace se spojuje s vodorovnou v přesahu tzv. Spolehlivý vodorovný zpětný spoj se dá realizovat jen tehdy, pokud podkladová betonová deska přečnívá v ploše od obvodových stěn alespoň o 1mm.\nJedním z nejčastějších důvodů reklamací funkčnosti hydroizolace spodní stavby je právě . Pro izolace spodních staveb vyrábíme a dodáváme hydroizolační fólii ELBEsecur. Zabraňuje průsakům spodní vody do objektu a poskytuje 1 řešení v izolaci proti radonu, ropným a dalším chemickým látkám.\nSvé uplatnění nalezne hydroizolační fólie nejen při izolaci základů staveb, ale také při budování zahradního . Hydroizolace spodní stavby. Měření radonu vyšlo jako středně nízké, vzhledem k podl. Využití hydroizolačních povlaků pro ochranu staveb proti radonu z podloží. Postup při návrhu ochrany objektu proti radonu z podloží.\nPomůcka pro rychlý návrh protiradonové izolace z výrobků ELASTEK, GLASTEK a ALKOR. Snižování hydrofyzikálního namáhání spodní stavby nad hladinou . Takže střešní fólie firestone nejsou určeny na jezírka (to neznamená, že nebudou fungovat) a naopak. Co se týče spodní izolace staveb tak zde hraji jiné faktory a to zejména radon. Ochrana hydroizolačního systému spodní stavby rodinných domů a bytových domů. Hledáte zaručeně vodotěsné hydroizolace pro Vaši stavbu ? Není nic horšího, než zavlhlé a odpadávající zdivo ! Jste na správné adrese ! SPODNÍ STAVBY Izolace staveb pro . Zemní hydroizolační fólie , které používáme k izolaci základů a hydroizolaci základové desky, jsou vyrobeny tak, aby zcela zamezily průniku vlhkosti, ale i tlakové vody do stavby.\nZároveň jsou velice účinné jako ochrana proti radonu. Jejich velkou předností je též .\nProvádění izolací vzhledem ke stavbě. Natavitelné asfaltové pásy. Dům je třeba stavět poctivě již od základů. Fólie PVC zemní vlhkost. Ke kvalitnímu zajištění spodní stavby vám jistě dobře poslouží některý z těchto výrobků.\nV dalších kategoriích jsou rozděleny jednotlivé výrobky, které zajistí bezpečí, ať už půjde o dům či jakoukoliv jinou stavbu. Zemní izolace FATRAFOL je určena pro oboustranně zabudované, zpravidla jednovrstvé fóliové izolační povlaky u staveb proti zemní vlhkosti, podpovrchové a podzemní vodě tlakové, některým kapalinám a radonu. Izolace základů fólie FATRAFOL se používá pro vytváření izolačních plášťů všech typů spodních částí.\nJak se izoluje spodní stavba zemní, izolace, hydroizolační, fólie , asfaltové, pásy, pvc, fólie , kaučukové, fólie , Bez izolace spodní stavby nelze stavět.


Bomba: Oficiální právníci EU uznali ruský Krym – Nová republika\nStřetnete-li se s blbcem (dle Wericha nejděsivější střet, který vás může potkat), a dojde-li v něm na přetřes i Rusko s obvyklou kavalkádou argumentů – vy pro a on proti – zaručuji vám, že jako poslední agument „proti“ vašeho soka bude tento: „No a co Krym? Copak ho Rusáci sprostě neokupovali? Copak ho jako ti nejhnusnější gauneři Ukrajině neukradli?“\nFouloy rovněž prohlásil, že referendum na Krymu odpovídalo mezinárodnímu právu. Precedentem šéf AALEP označil verdikt Mezinárodního soudního dvora OSNze dne 22. července 2010, podle kterého má část státu právo vyhlásit jednostranně nezávislost. Závěrem je zdůrazněno, že v mezinárodním právu neexistují žádné normy a dokumenty, které by tomu odporovaly. Právník zdůrazňuje, že rezoluce Valného shromáždění OSN o ukrajinské „celostnosti”nebrala v úvahu tento precedens, čili právní analýza při jeho přijetí nebyla provedena dostatečně kvalitně ….\nválka fašizmus demokracie média volby příprava války manipulace a lži Evropská unie zdražování EU energetická krize cenzura Rusko náš svět USA ekonomika NATO 5. kolona Ukrajina energetika


ParaKocour: března 2017\nKilipova klasifikace se používá při akutním srdečním selhání při akutním srdečním infarktu.\nKillipova klasifikace srdečního selhání při akutním srdečním infarktu\nVystavil Ludek Gronych v 18:16\nEKG křivka #65\nJak by jste interpretovali následující EKG křivku?\nVystavil Ludek Gronych v 16:51\nŠtítky: EKG, kardiostimulace\nParamedic v Saudi: Modrý kód\nMilí kolegové, dovolte mi, abych se s vámi podělil o další novou zkušenost ze své pracovní pozice záchranáře v Saudské Arábii. V areálu naši nemocnice NGHA v Rijadu vyrostl v minulých letech novy, obrovsky komplex specializované dětské nemocnice King Abdulaziz Specialist Children ´ s Hospital (KASCH), který by mel byt slavnostně otevřen v tomto měsíci.\nOtevřeni tak velké nemocnice sebou nese mnoho logistickych problemu, od nedostatku personalu az po nutnost celou budovu vybavit vším potřebným. I naše zachranná služba EMS zde bude v nejbližší době plnit své úkoly, neboť se zde počítá s přítomností posádky ALS a to v režimu 24/7. Novinkou pro EMS budou "výjezdy" na tzv. code blue.\nProtože má naše nemocnice zmezinárodni certifikaci kvality JCI, jejím standardům podléhá i kódovaci systém pro rúzne typy události. Tyto kódy jsou vyhlašovány nemocničním rozhlasem a dotčené tymy dostávají informaci také na pager nebo telefonem. Například červený kód (code red) značí pozar, černý (code black) katastrofu velkého rozsahu a žlutý (code yellow) ztracené nebo unesené dítě. Pro záchranáře z EMS je nejdůležitější modrý kód, tedy code blue. Vyhlašuje se v případe, ze kdekoliv v nemocnici, na oddělení nebo v čekárně zkolabuje pacient, návštěvník nebo třeba zaměstnanec.\nV KASCH v těchto dnech probíha intenzivni nácvik simulaci těchto modrých kódu, tak aby se týmy secvičily a hlavně, aby se po rozlehle budově dokázaly spolehlivě pohybovat a pacienta vždy našly. V případě, ze tedy někdo zkolabuje například na CT, personál vytočí číslo 77 a ohlásí dispečerovi code blue s přesným popisem místa (jméno, pohlaví a vek se neudává a ani se nepopisuje, v jake stavu pacient je), přítomní zdravotnici zahájí resuscitaci a na místo v tu dobu již míří tým BLS (basic life support) a záchranáři co by ALS (advanced life support). BLS na miste provádí pouze stlačévání hrudníku a plicní ventilaci ambuvakem. Po "příchodu" záchranářů na místo se vedoucím zásahu automaticky stává Paramedic (záchranář) a to bez ohledu na to, zda je přítomen lékař nebo ne. V tu dobu je z paramedika Team Leader, který pouze rozděluje úkoly a ordinuje léky a výboje při arytmii. Pro nas z CR to může vypadat divně, ale zde všichni zdravotnici prošli kurzem BLS a někteří (JIP, urgentní příjem apd) i kurzem ACLS a opravdu všichni vědí jak a co mají dělat.\nProtokol se dodržuje naprosto striktně, žádné odchylky nejsou tolerované. Do kompetenci ALS patří mimo jiné intraoseální přístup nebo kardioverze jak farmakologická tak elektrická. V podstatě zcela do pozadí ustupuje endotrachealní intubace a částečné i podávání adrenalinu. Prioritu má tzv. high quality CPR a early defibrilation, tedy kvalitně prováděné stlačování hrudníku a ventilace a včasná defibrilace. U takovéto resuscitace je běžné, ze je do ni zapojeno 5-x víc lidi, než jsme zvyklí. Pokud se vše podaří, pacient je převezen (ne vždy ve stabilizovaném stavu) na oddělení urgentního příjmu.\nZávěrem bych chtě ale říct, ze ne všechny code blue jsou resuscitace. I když v teto zemi člověk opravdu nikdy neví, neboť je zde vysoké procento i mladých lidi a dětí s vrozenými a nerozpoznanými srdečními vadami.\nVystavil Ludek Gronych v 16:30\nEKG křivka #64\nDnes téměř detektivní série křivek EKG. Je jich tu hned několik a jsou seřazené podle času. Jeden z mnoha výjezdů, kde bylo plno práce. Na Vás je teď aby jste rozluštili co vše se na tomto výjezdu událo a klidně zmiňte i něco o stavu pacienta. Jak podle Vás mohl vypadat, jaké mohl mít potíže, postup na místě, kam mohl být směrován, prostě vše co se dá z křivky vyčíst.\nObr. 1 - čas 14.13 hod\nObr. 2 - čas 14.23 hod.\nObr. 3 - čas 14.44 hod.\nObr. 4 - čas 14.48 hod\nObr. 5 - čas 14.51 hod.\nVystavil Ludek Gronych v 1:30\nDKK: Mingazzini vs. Lasegue\nPřed časem jsme předávali na urgentním příjmu pacienta s cévní mozkovou příhodou a pan doktor se mě při přebírání snažil přesvědčit, že Mingazziniho test na HKK se při provádění na DKK nejmenuje Mingazziniho test na DKK, nýbrž Lasegue. Nemyslím si, že měl pravdu. A proto, že jsme tu neurologii trochu zanedbávali, pojďme se na rozdíl mezi těmito dvěma testy blíže podívat.\nMingazziniho* test na dolních končetinách je zkouška na zánikové pyramidové jevy.\nPacient při tomto testu leží na zádech. Má zavřené oči, aby nemohl korigovat končetiny zrakem. Dolní končetiny flektuje v kyčlích a kolenou v 90°. Viz obr. 1. V případě pozitivního výsledku dojde k poklesu bérce (často i stehna) na postižené straně.\nObr. 1 Poloha při Mingazziniho zkoušce\nObdobně se provádí tato zkouška i na horních končetinách. Pacient se zavřenýma očima předpaží. V případě pozitivity pozorujeme pokles končetiny na straně parézy. Lze provádět ve stoje, sedě, nebo u ležícího nemocného.\nLasegueova** zkouška patří mezi tzv. napínací manévry a používá se k odlišení bolestí neurologických bolestí způsobených drážděním nervových kořenů nebo neuritidou (zánětlivé onemocnění nervu).\nPacient opět leží na zádech. Dolní končetiny jsou v kolenou natažené. Provádíme postupnou flexi v kyčlích. V případě, že dosáhneme v kyčlích úhlu 90°, je zkouška negativní. Viz obr. 2. Pokud se objeví bolest (je popisována jako prudká vystřelující z oblasti lumbální páteře po vnitřní straně stehna a lýtka až k prstům nohy. Velikost maximálního dosaženého úhlu je pak současně úroveň pozitivity této zkoušky. Při flexi v kolenou (snížení napnutí) by bolest měla ustoupit.\nObr. 2 Lasegueův test\nLasegueův test bude také pozitivní u meningeálních jevů. Řadí se mezi dolní meningeální testy. A je výhodný u starších pacientů kdy je krční páteř rigidní a nedovoluje otestovat opozici šíje.\n* Giovanni Mingazzini (1859-1929) – italský neurolog. Profesorem psychiatrie a neurologie na univerzitě v Římě.\n** Ernest Charles Lasegue (1816-1883) – francouzský lékař\nVystavil Ludek Gronych v 8:56\nEKG křivka #63\nPěkná EKG křivka, vlastně dvě. Dvanácti svod a strip. Pokusíte se ji popsat?\nZ anamnézy: muž, 75 roků, 2 hodiny cítí bolet na hrudi a hůře se mu dýchá.\nEKG křivka - končetinové svody\nKřivka EKG - 12-svod\nSvod II s označenými P vlnami\nStručně k popisu:\nvidíme vlny P na obr. 3 jsou vyznačeny červeně. Vlny P nemají nemají žádný vztah ke komplexům QRS a vyskytují li se před ním, tak zela náhodně. Vidíme je ve vlně T, nebo i v komplexu QRS\nKomplexy QRS jsou hraniční - 0.12 pacemaker bude někde pod Hisovým svazkem, ale ne příliš hluboko.\nFrekvence komplexů QRS je 40/min, vlny P mají frekvenci kolem 75/min\nMůžeme říci, že jak vlny P, tak i kompley QRS jsou pravidelné\nNa 12-svodovém záznamu jsou pak patrné elevace S-T úseku ve II, III a aVF (svody sledující spodní stěnu) a deprese S-T ve aVL (hlavní zrcadlový svod pro spodní stěnu), I, v prekordiálních svodech. Jde tedy o AIM spodní stěny.\nVystavil Ludek Gronych v 10:26\nŠtítky: AV blok III, bradykardie, EKG, STEMI\nVystavil Ludek Gronych v 9:52\nHmatáme v třísle při KPR arteriální, nebo žilní puls?\nBrooks Walsh se v posledním příspěvku na svém blogu "Doc Cottle's Desk" zabývá palpací pulsu v třísle při kardiopulmonální resuscitaci. Vyjádřil zde trefnou myšlenku, že dle jeho zkušeností na oddělení urgentního příjmu mnoho pacientů tráví své poslední minuty na Zemi s cizí rukou ve svém rozkroku. Samozřejmě při palpaci pulsu.\nPředpokladáme totiž, že komprese hrudníku budou produkovat (byť slabě) arteriální puls a tak se přesvědčíme, že je resuscitace účinná.\nJe ale pulsová vlna v třísle opravdu arteriální? Hmatáme opravdu puls na a. femoralis?\nBrooks Walsh se odvolává na studii, při níž Hilty ultrazvukem zjišťuje, že 9 z 20 pacientů při KPR má zřejmě pulsaci žilní, než artriální.\nKonečný důkaz zda je je puls arteriální, žilní, nebo smíšený bude ještě předmětem dalších studií. Nám nezbyde se spolehnout při ověření účinnosti kompresí hrudníku na monitoraci EtCO2.\nVystavil Ludek Gronych v 14:30\nŠtítky: propedeutika, resuscitace\nPropedeutika v PNP\nPrezentace propedeutika v PNP ke stažení ve formátu pdf.\nVystavil Ludek Gronych v 13:27\nEKG křivka #62\nZ anamnézy víme jen málo:\nŽena, 77 roků. Hodinu trvající dušnost a bolest na hrudi. TK 140/75.\nEKG záznam není příliš kvalitní, přesto můžeme vidět sinusový rytmus s občasnými předčasnými ektopickými komplex s následnou kompenzační pauzou. Elevace S-T v I, aVL, V2, V3 a naznačenou ve V1. Descendentní deprese ve II. III a aVF.\nJde tedy o anterolaterální AIM.\nVystavil Ludek Gronych v 13:20\nŠtítky: EKG, KES, STEMI\nAktualizovaná prezentace o IO vstupech.\nVystavil Ludek Gronych v 12:56\nŠtítky: intenzivní péče, intraoseál, materiály ke stažení\nZástava zevního krvácení\nZevní krvácení je poměrně častá indikace k výjezdu posádek ZZS. Často se jedná o nezávažné krvácení, snadno ošetřitelné tlakovým obvazem, případně přímou kompresí.\nŽivot ohrožující krvácení a úmrtnost s ním spojená je odhadována na 2,8%. V armádě, v bojových podmínkách je podíl na úmrtnosti větší, až 9%.\nSe zraněním a krvácení vojenské povahy se lze setkat i v běžném civilním prostředí. Ať už se jedná o střelné poranění, nebo poranění střepinami.\nV těchto případech může správný postup záchranáře znamenat velkou naději na přežití před smrtí vykrvácením.\nSnaha o efektivitu takového úsilí byla inspirací pro American College of Surgeon. Vypracovali doporučení, jak postupovat v případě život ohrožujícího krvácení.\nPostup je shrnutý na obrázku.\nPrvní krok je použití přímého tlaku, nebo tlakového obvazu.. Je li tento postup úspěšný, máme vyhráno.\nMůže se ale stát, že takovýto postup bude neefektivní, nebo neproveditelný.\ni přes veškeré úsilí (přímá komprese, tlakový obvaz), krvácení pokračuje.\ntyto kroky nemohou být okamžitě použity\nrána není takové povahy, abychom mohli provádět zmíněné postupy\nnemáme dostatek rukou a času – potřebujete provést triage a následně ošetření u většího počtu zraněných\nPřesto je priorita zastavit životohrožující krvácení do příjezdu dalších týmů ZZS, nebo konečného ošetření v nemocnici.\nAlgoritmus dále rouzděluje rány na:\nzaškrtitelné – tedy rány na končetinách\nrány kam nelze škrtidlo přiložit\nrána v „junkcích“ - třísla, axily, krk\nrány na trupu – břicho, hrudník\nKrvácení z míst kde nelze přiložit škrtidlo jsou vhodné k použití hemostatického obvazu. K hemostaitckým přípravkům byly dosud provedeny pouze studie na zvířatech. Nicméně prospěch převažuje nad rizikem. V současnosti jsou užívány v armádě.\nPoužijete li škrtidlo, mělo by být elastické a nemělo by být příliš tenké.\nSchéma postupu při řešení zevního krvácení\nZpracováno podle: http://www.jems.com/article/patient-care/new-external-hemorrhage-control-evidence\nVystavil Ludek Gronych v 12:00\nŠtítky: intenzivní péče, trauma\nEKG křivka #61\nDevadesátiletý pacient, dušný, bolest na hrudi. Jak by jste popsali EKG záznam?\nNa obrázku č. 1 vidíme EKG záznam tachykardie, orientačně 160 - 170/min. Rytmus není sinusový. QRS komplex nepředchází vlna P. Tu můžeme vidět v úseku mezi QRS komplexem a vlnou T. Patrné jsou ve svodu aVRm na obr. č. 2. Jsou označeny žlutými šipkami.\nProto lze usuzovat na AVNRT, nebo AVRT. Někdy je složité tyto dvě poruchy odlišit.\nOznačené vlny P\nPěkný článek o AVNRT a AVRT vyšel na kardioblogu a najdete jej zde: http://kardioblogie.blogspot.cz/2013/07/pokrocili-avnrt-versus-avrt.html\nŠtítky: AVNRT, AVRT, EKG\nIntubovat, či neintubovat? To je, oč tu běží…\nPři prázdninovém brouzdání internetem, jsem narazil na skvělý článek MUDr. Hynka Fialy, který napsal pro rajskyplyn.cz. Zaujal mě nejen zamyšlením nad evergreenem zda intubovat, nebo ne, ale také jak pěkně je popsán stav pacientů ve dvou kazuistikách. Je nepsaným pravidlem, že při přečtení výjezdového záznamu by jsme měli pacienta vidět před sebou a já jsem oba dokonale viděl. Dalším bonusem je možnost zopakování propedeutiky traumatických pacientů.\nMinulý týden jsem byl požádán autory Rajského plynu, abych se podělil o nějaké zajímavé příhody z prostředí vysokoprahového urgentního příjmu. Zprvu jsem si nemohl vzpomenout na něco neobvyklého a přitom poučného – přece jen nejsme v americkém akčním seriálu. V našem běžném emergency room zažíváme častěji běžnou rutinu akutních cévních mozkových příhod, intoxikací, dušností a jiných stavů, vhodných spíš pro klidné diferenciálnědiagnostické zvažování internisty. Jen občas je atmosféra okořeněna adrenalinem v krystalické formě – polytraumatem nebo šokovým stavem. A pak mi došlo, že i v běžných situacích v přednemocniční a časné nemocniční péči se musíme rozhodovat s minimem informací, rychle a přitom správně. Zrovna nedávno jsem se shodou okolností ve dvou dnech ocitl dvakrát před rozhodnutím, zda zajistit dýchací cesty intubací, nebo ne. Dalo by se napsat: banalita, pro intenzivistu nic vzrušujícího. Zkuste si tedy přečíst následující kazuistiky, vžít se do role lékaře záchranné služby a zamyslet se nad popsanými situacemi.\nVýzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: dítě asi 14 let po pádu se střechy budovy v zámeckém parku ve vsi XY, hlášeno svědky, rovněž dětmi. Je při vědomí, dýchá spontánně. Je krásný prosluněný den, krátce po poledni, ptáci v korunách stromů cítí jaro a chovají se podle toho. I obyvatelé vesnice XY vyšli ze svých domovů obdivovat létající stroj, který jim přeletěl nad střechami a klesal za humny. Projevuje se to už při přistání, kdy se lidé hemží na místě vybraném pilotem jako vhodná přistávací plocha. Po doletu za 12 minut od výzvy sedáme stranou od diváků do čerstvě zoraného pole asi 200 m od místa události. Pilot hlídá vrtulník, já se záchranářem nakládáme na svá bedra vybavení a vydáváme se poklusem do zámeckého parku.\nNa místě v polorozpadlé budově s dírou ve střeše ve výšce asi 4 m nacházíme na betonové podlaze ležícího chlapce opatrovaného dalšími dětmi. Viděly, jak skočil na střechu, jeho pád skrze krytinu však nikdo z nich neviděl. Po jejich příchodu byl chlapec asi krátce v bezvědomí, pak se probral, ale zůstal ležet.\nPři primárním vyšetření zjišťujeme poruchu vědomí kvalitativní i kvantitativní. Dominuje značný psychomotorický neklid, zraněný zaujímá polohu na boku, pohybuje všemi končetinami, má spontánně otevřené oči, na oslovení nereaguje, nefixuje očima. Na bolestivý podnět cíleně reaguje horními končetinami, mručením bez slovní produkce, GCS je tedy 4–5–2 (11). Spontánní ventilace je zcela suficientní, SpO2 96 % na vzduchu bez viditelné dyspnoe a tachypnoe, poslech symetrický, čistý, bez vedlejších fenoménů. Oběh je stabilní s TK 130/85 torrů a lehkou tachykardií 118/min, na monitoru sinusový rytmus, prokrvení periferie v normě s rychlým kapilárním návratem.\nPři sekundárním vyšetření po nasazení krčního límce nacházíme ve kštici vpravo temporálně plošnou nekrvácející oděrku. Oční bulby jsou ve středu, bez nystagmu, zornice ve střední mydriáze s promptní fotoreakcí. Na skeletu nenacházíme trauma, břicho je měkké, dobře prohmatné, bez peritoneálního dráždění. Během vyšetření a zajišťování se hloubka poruchy vědomí nemění, hoch zůstává nekontaktní, nevyhoví výzvě, je i nadále afatický, psychomotorický neklid se spíše stupňuje, cíleně se snaží sundat si krční límec, pohybuje končetinami, přes naši snahu o udržení v poloze na zádech se polohuje do embryonální polohy na boku.\nVyslovujeme pracovní diagnózu – kraniotrauma –, zatím nejasné závažnosti. Věřím, že se jedná jen o těžkou mozkovou komoci. Už jsem podobný stav po otřesu mozku nejednou viděl, ale závažnější poranění nemohu v terénu vyloučit. Po podání bazální sedace Midazolamem psychomotorický neklid trvá, stav se prakticky nemění. Rozhodujeme se proto k uvedení do celkové anestezie s endotracheální intubací, relaxací a umělou plicní ventilací. Po přípravě a crush úvodu nemocného s obtížemi (při nasazeném krčním límci je v přímé laryngoskopii vidět pouze náznakem arytenoidní hrbol), ale bez komplikací intubujeme a již v celkové TIVA anestezii ho fixujeme vakuovou matrací a scoop rámem.\nNásleduje krátký přesun k vrtulníku s překonáním několika terénních překážek za vydatné pomoci hlídky PČR a místních diváků, nekomplikovaný letecký transport a předání na urgentním příjmu.\nVše proběhlo rychle, hladce, klidně, a přesto jsem se po návratu na základnu trápil otázkou: Byl tento postup správný? Je psychomotorický neklid natolik závažnou komplikací leteckého transportu, že je nutná celková anestezie? Nebylo riziko intubace u nemocného s GCS 11 a s podezřením na mozkovou komoci zbytečně vysoké? Nešlo to udělat jinak?\nNásledující den byl ještě krásnější. Slunce pálilo, bylo tak teplo, že by se snesly krátké rukávy u košile, přestože byl ještě únor. Čas se od začátku směny líně vlekl. Krátce po desáté se konečně rozezněla pilotova vysílačka. Výzva KZOS k primárnímu zásahu LZS: neznámý starší muž v bezvědomí po pádu na ulici ve městě YX. Na místě jsou svědci a hlídka PČR, zraněný dýchá. Místo přistání bude označeno. Dolet 8 minut od výzvy, místo přistání – parkoviště mezi panelovými domy – je skutečně označeno Policií ČR. Již ze vzduchu vidíme muže ležícího u jednoho z domů asi 100 m od místa přistání. Sedáme, tentokrát – asi díky policistům – bez diváků v „prvních řadách“ nedbajících nebezpečí. Na pilotovu výzvu bereme materiál a rychlým krokem překonáváme krátkou vzdálenost.\nNa místě nehody nacházíme muže vyššího věku ležícího v kaluži krve vytékající z rány na hlavě. Je ve stabilizované poloze na pravém boku, hlídán sousedy. Dovídáme se okolnosti – snažil se odemknout, nemohl se trefit do zámku, ztratil rovnováhu a spadl naznak z výšky tří schodů na asfalt na záda a hlavu, ihned byl v bezvědomí, ale stále dýchal. Kolem muže se šíří povědomý nasládle ovocný pach požitého alkoholu.\nPři primárním vyšetření se nemocný již budí z bezvědomí, po oslovení otevírá oči, na bolest se cíleně ožene oběma horními končetinami a nadává, přičemž užívá nepublikovatelné výrazy, GCS je 3–5–4 (12). Ventilace je spontánní, zcela suficientní, SpO2 96 % bez dyspnoe, při poslechu symetricky bez patologických fenoménů. Oběhově je stabilní s tlakem 170/110 torrů, pulz 98/min, kapilární návrat do 2 s. Mimo již málo krvácející tržně zhmožděnou ránu na hlavě není patrno jiné krvácení, břicho je měkké, volně prohmatné. Na nasazení krčního límce reaguje snahou se posadit. Přesto není orientován místem, časem ani osobou, některé otázky přejde mlčením, na jiné reaguje podrážděně nadávkami, na žádnou neodpovídá přiléhavě, nespolupracuje s námi.\nPři dalším vyšetření během zajišťování periferní žilní kanyly nenacházíme trauma skeletu ani měkkých tkání. Oční bulby jsou ve středu, nystagmus není přítomen, zornice jsou izokorické, ve střední mydriáze, fotoreakce je pomalejší, ale přítomná. Obličej je ozdoben dlouhým plnovousem, nos má muž křivý po staré zlomenině se stopami po epistaxi, ale bez aktivního krvácení. V ústní dutině je vidět prořídlý chrup s obzvláště ostrými zbytky zubů zabarvenými krví. Spontánní ventilace je stále suficientní, trvá hypertenze i porucha vědomí s psychomotorickým neklidem. Převažujícím senzorickým vjemem je pach hospody z oblečení a alkoholu z dutiny ústní. A ostré polední slunce. Při vyšetření zraněného se jedna z kolemstojících přiznává, že je jeho sestra a bydlí s ním. Udává jeho jméno, adresu, doplňuje, že má vysoký krevní tlak, který si neléčí, a alkohol pije často a ve velkém množství. Po vyšetření, fixaci krční páteře, krytí rány na hlavě a zajištění dvou periferních žilních kanyl s infuzí krystaloidů se rozhodujeme k imobilizaci vakuovou matrací a scoop rámem, neklid řešíme pevnějším přitažením popruhů.\nVyslovujeme pracovní diagnózu: kraniotrauma zatím nejasné závažnosti, pravděpodobně minimálně těžká komoce mozková, nemůžeme vyloučit závažnější intrakraniální poranění; dále tržně zhmožděná rána hlavy, ebrieta. Následuje nekomplikovaný transport do vrtulníku s pomocí policistů a diváků. Ani letecký převoz a předání na urgentním příjmu nejsou nijak komplikovány.\nPři předání byl nemocný somnolentní s GCS 12, probuditelný do kontaktu, ale dezorientovaný a nespolupracující.\nOpět vše proběhlo v klidu a hladce, jen se tentokrát vtírala otázka právě opačná: Neměl být tento nemocný již v terénu analgosedován se zajištěním dýchacích cest intubací? I navzdory všeobecně známému zaklínadlu s GCS rovným 8 a méně? A nepopřel jsem tím svůj včerejší postup? Právě jste si přečetli dvě obyčejné kazuistiky z každodenní praxe. V podobné situaci jste se jistě nejednou ocitli i vy. Případně máte zkušenosti z péče o podobně postižené. Budeme rádi, napíšete-li nám svůj pohled na věc na adresu inbulletin@rajskyplyn.cz. Bylo vše správně? Udělali byste něco jinak? V dalším čísle uveřejníme pokračování obou případů: průběh ošetření na urgentním příjmu s výsledky vyšetření a vývoj stavu nemocných v prvních dnech hospitalizace. Zároveň rádi zveřejníme i vaše názory.\n31. 3. 2014 Hynek Fiala, OUP FN Olomouc a ZZS OK\nPřevzato z: http://www.rajskyplyn.cz/bulletin/brezen-duben-2014/intubovat-ci-neintub...\nVystavil Ludek Gronych v 16:16\nPrávní aspekty hospitalizace psychiatrických pacientů. Řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče.\nPsychiatrické poruchy a onemocnění v mnohých případech zcela narušují schopnosti pacienta posuzovat nebo rozhodovat o svém zdravotním stavu, protože mnohdy zásadním způsobem narušují kontakt s realitou, čímž se podstatně liší od pacientů se somatickými poruchami a chorobami, a to tím, že často vykazují příznaky kvalitativní poruchy vědomí a mnohé rozmanité příznaky duševního onemocnění. Z toho důvodu nejsou mnohdy schopni správně posoudit nutnost jejich hospitalizace.\nNa základě výše zmíněného se v psychiatrii často řeší problematika hospitalizace bez souhlasu nemocného, tedy hospitalizace nedobrovolná. Pokud je jakýkoliv pacient hospitalizovaný a budou se u něj provádět diagnostické a léčebné úkony, vždy musí být o této skutečnosti srozumitelně informován a poučen. Souhlas s těmito úkony pak potvrzuje svým podpisem v podobě tzv. informovaného souhlasu, který je obligatorní součástí každé zdravotnické dokumentace. Základ právní úpravy je zakotven v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, v České republice platné od roku 2001. Obsahem informovaného souhlasu je skutečnost, že jakýkoliv zákrok týkající se zdraví pacienta je možné provést pouze, pokud k němu osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas, a to vždy v písemné podobě. V některých případech se však musí přistoupit k hospitalizaci bez souhlasu pacienta. Takto realizované internování pacienta má podporu v mnoha právních předpisech, ale i v právních předpisech nejvyšší právní síly, a to v zákoně č. 2/1993 Sb. Listině základních práv a svobod (dále jen LZPS), tedy v právním předpisu ústavního charakteru. Nejvýznamnějším pro tuto problematiku je čl. 8 odst. 6 LZPS, který mimo jiné stanoví:\nNikdo nesmí být zbaven svobody, anebo stíhán jinak, než způsobem a z důvodů, které stanoví zákon.\nPouze zákon stanoví, v jakých případech může být osoba bez svého souhlasu převzata a držena v ústavní péči. Tato skutečnost musí být do 24 hodin oznámena soudu, který o legitimitě nedobrovolné hospitalizace rozhodne nejpozději do sedmi dnů.\nDalšími relevantními předpisy upravující tuto problematiku jsou: zákon č.40/2009 sb. Trestní zákoník. Zákon č. 372/2011sb. Zákon o zdravotních službách.\nProvádění vyšetřovacích a léčebných úkonů, ke kterým nedal nemocný svolení a je – li to podle povahy onemocnění nezbytné, tak i převzetí do ústavní péče, je přípustné dle platné legislativy pouze za těchto okolností:\nJedná – li se o nemoci, na které lze uplatnit povinné léčení, nebo jde-li o nosiče ve smyslu zákona o ochraně veřejného zdraví, nebo je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu nařízeno vyšetření zdravotního stavu.\nPokud osoba bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje sebe nebo své okolí, jeví známky duševní poruchy nebo duševní poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky.\nPokud není možné v důsledku závažného zdravotního stavu od nemocného vyžádat jeho souhlas a jedná se o neodkladný výkon nezbytný pro záchranu zdraví nebo života.\nBěžnou praxí při zásahu posádek RLP či RZP jsou také pacienti pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky, kteří mohou vykazovat jak kvantitativní tak kvalitativní poruchy vědomí, včetně bludů, halucinací nebo jiné neadekvátní chování a jednání. Na tyto pacienty se rovněž vztahuje výše zmíněné. Příkladně uvádím citaci zákona 372/2011 sb. (zákon o zdravotních službách), §38 odstavce 1. Pacienta lze bez souhlasu nebo v případě nezletilého pacienta jeho zákonného zástupce hospitalizovat, jestliže (b) ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto chorobou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo (c) jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče\na zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.\nNa výše uvedená ustanovení platí dle Listiny základních práv a svobod 24 hodinová oznamovací povinnost příslušnému soudu, který zahájí řízení o vyslovení přípustnosti převzetí do ústavní péče nebo jeho omezení. Soud pak nejpozději do sedmi dní rozhodne o zákonnosti hospitalizace učiněné bez jinak obligatorního souhlasu nemocného.\nV občanském soudním řádu byla dne 24. 10. 2012 s účinností od 1. 1. 2013 novelizována pasáž o řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče (§§ 191a – 191h), a to zákonem č. 404/2012 Sb. Pro zdravotnické pracovníky je dle této úpravy podstatné a nové, že souhlas opatrovníka osoby zbavené nebo omezené ve způsobilosti k právním úkonům nenahrazuje souhlas umístěného. Dosud byli pacienti zbavení způsobilostí k právním úkonům hospitalizováni se souhlasem opatrovníka bez ohledu na to, zda s hospitalizací souhlasí. Tato hospitalizace nesvéprávného pacienta se souhlasem opatrovníka byla časově neomezená, což se dnes jeví z etickoprávního hlediska jako nepřípustné.\nÚstava České republiky: Listina základních práv a svobod. Úplné znění Sagit, 2012.\nObčanský soudní řád: Exekuční řád: Úplné znění: právní stav ke dni 2013.\nPAVLOVSKÝ, Pavel. Soudní psychiatrie a psychologie. Praha: Grada, 2009.\nJELÍNEK, Jiří. Trestní zákon a trestní řád s poznámkami a judikaturou: a předpisy související: Praha, 2008.\nMACH, Jan. Lékař a právo: praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada, 2010.\nZdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě : nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům : podle stavu k 14.5.2012. Ostrava: Sagit, 2012.\nText od Pavla Hanáčka\nVystavil Ludek Gronych v 16:09\nŠtítky: intenzivní péče, pravo\nPřednemocniční neodkladná péče o neurotraumata - Doporučený postupu výboru ČLS JEP - spol. UM a MK\nČLS JEP - spol. UM a MK vydala doporučený postup pro neurotrauma.\nPlné znění je v přiloženém souboru ve formátu pdf.\nVystavil Ludek Gronych v 16:03\nJe dušnost z příčiny kardiální, nebo CHOPN? Pomůže ETCO2\nPůvodní článek přednemocniční hodnoty ETCO2 rozlišuje mezi kardiální a obstrukční příčinou dušnosti.\nRozlišení mezi kardiální a obstrukční příčinou dušnosti je nezbytné pro správnou terapii, ale je v přednemocniční péči obtížné. Cílem práce je posouzení, zda se přednemocniční ETCO2 liší při obstrukční, nebo kardiálních příčin dušnost, a zda je možné stanovit jednu diagnózu.\nProvedli jsme retrospektivní studie u pacientů v péči zdravotnické záchranné služby během 29 měsíců, u kterých byla diagnostikována buď obstrukční plicní nemoc, nebo městnavé srdeční selhání. U těchto pacientů byly zaznamenány přednemocniční vitální funkce, včetně ETCO2. Záznamy zdravotnické záchranné služby a údaje z nemocnic byly porovnány. (Celkem 106 pacientů).\nETCO2 byl významně nižší u pacientů se srdečním selháním - 31 mm Hg proti obstrukční plicní nemoci 39 mm Hg .\nZávěr z tohoto výzkumu je tedy následující:\nNižší hladiny ETCO2 byly spojené se srdečním selháním. Uvedená skutečnost by mohla by sloužit při stanovení diagnozy jako doplněk při predikci příčiny dušnosti v přednemocniční péči.\nVystavil Ludek Gronych v 15:57\nŠtítky: intenzivní péče, kapno\nBudeme monitorovat nitrokostní tlak z intraoseálního vstupu už brzy?\nV urgentních situacích je nezbytný vstup do krevního řečiště k doplnění tekutin a aplikaci léků. Stává se, že zajištění intravenosní linky je nemožné. Zavedení centrálního katetru je v přednemocniční péči spojeno s více riziky, při resuscitaci je zavedení bez přerušení kompresí hrudníku nepředstavitelné a i v ostatních situacích znamená časové zdržení.\nIntraoseální vstup je tedy nejvhodnější volba. Účelem studie, kterou provedl Ralf Frascone se kolektivem na prasečích modelech, bylo zjistit zda by mohl být monitorován nitrokostní tlak, stejně jako centrální žilní, nebo arteriální tlak.\nPrasečím modelům byl zaveden arteriální katetr a senzory tlaku do kostních vstupů do humeru, distální části femuru a proximální části tibie. Tlaky byly sledovány v pěti fázích narůstající hypovolemie. Tlaky z intrakostních vstupů pak porovnali s arteriálním tlakem.\nVýsledky byly překvapivé. Průběh tlaku (křivky) z intraoseálního vstupu ve většině kopíroval arteriální tlak (dokonce včetně diakrotického zářezu). Hodnoty se pohybovaly mezi 16 – 18 mmHg a představovaly 22% arteriálního tlaku. Objevily se i změny křivky způsobené ventilací. Nejrychleji reagovaly na změny arteriálního tlaku a také nejvěrněji kopírovaly tuto křivku senzory tlaku na na pažní kosti.\nV závěru uvádí, že uvedená studie naznačuje možnost užití v klinické praxi.\nVystavil Ludek Gronych v 15:51\nŠtítky: intenzivní péče, intraoseál\nPřehled antidot a antisér v ČR. Vychází současně s ARIM.CZ\nSoubor ve formátu pdf ke stažení\nVystavil Ludek Gronych v 15:46\nVěděli by jste jaký princip této metody a v čem je její přínos?\nObecně o metodě\nIntraaortální balonková kontrapulsace (IABK) je častou metodou mechanické podpory oběhu. Je to periodická synchronizovaná inflace a deflace balonku v sestupné aortě .\nsnižuje afterload levé komory\nzvyšuje průtok koronárním řečištěm\nDo klinické praxe byla zavedena před více než 40 lety. Může přispět ke stabilizaci oběhu kritických pacientů. V péči ZZS se může takový pacient objevit při sekundárních transportech na vyšší pracoviště. A to ať pozemní cestou, nebo leteckým transportem.\nJak už bylo uvedeno, pracuje IABK na principu nafukování a vyfukování balonku. Ten je umístěný v descendentní (setupné) aortě.\nDůležité je časování ve dvou fází.\nNafukování se zahájí na počátku diastoly, ihned po uzávěru aortální chlopně. Dojde tím ke zvýšení v aortě proximálně (nad) balonkem. Tedy v ascendentní (vzestupné) aortě a aortálním oblouku. V této fázi dojde v tomto úseku ke zlepšení prokrvení v odstupujících větvích aorty. Tedy věnčitých tepen a tepen zásobujích mozek.\nVyouknutí na začátku systoly způsobí rychlý pokles tlaku v aortě. Sníží se afterload (dotížení). Sníží se nutná práce levé komory a také spotřeba kyslíku v levé komoře. Klesne tlak na konci diastoly a zvýší se srdeční výdej.\nDvě fáze IABK - systola a diastola, zdroj wikiskripta\nProvádí se perkutánní punkcí stehenní tepny. Tvar balonku je válcovitý, délka odpovídá délce descendentní aorty. U dospělého kolem 25 cm. Při nafouknutí obturuje 85 - 90% průsvitu aorty. Hrot katetru dosahuje k odstupu levé podklíčkové tepny.\nPro správnou funkci je zásadní. Spouštění (triggering) k synchronizaci s fázemi srdečního cyklu se provádí buď:\nanalýzou EKG křivky\nanalýzou křivky arteriálního tlaku - zde detekujeme tzv. diakrotický zářez (obr. níže) na sestupné fázi arteriální křivky. Odpovídá uzávěru aortální chlopně.\nDiakrotický zářez na křivce aortálního tlaku, zdroj eamos\npoškození sšny aorty, infekce, ruptura balonku\nzavedení do žilního systému\nmechanická podpora oběhu v širokém klinickém využití\ndoporučení při AIM s kardiogenním šokem není podloženo průkazem na příznivý vliv. Důležitá je především časná revaskulizace\npodle posledních studií při AIM bez přítomného kardiogenního šoku nezlepšuje prognozu ani nemá vliv na velikost infarktového ložiska.\nIntraaortální balonková kontrapulzace v klinické kardiologii\nVystavil Ludek Gronych v 15:36\nZáchranářská abeceda - D3C pár písmenek úplně na začátek\nD – Danger - nebezpečí\nJe možné bezpečně přistoupit k pacientovi?\nosobní ochranné prostředky – ochranné rukavice jsou samozřejmostí v odůvodněných případech i dvojitou vrstvou, zvažte obličejovou roušku, případně ochranné brýle\nnehrozí nebezpečí? Nebezpečné ovzduší, elektřina, exploze, chemické látky, radiace\nC – Call for help – potřebuješ další pomoc?\nje třeba přivolat další složky – Hasiče, Policii?\nmáte na místě všechno potřebné vybavení?\npotřebujete na místě RLP?\nC – Calm – klid a rozvaha\nmělo by být zřejmé, kdo vede tým\npokuste se na místě zajistit klid, pokud je to možné\nC – Cardiac arrest – náhlá zástava oběhu?\npokud pacient neodpovídá, kontrolujte tep\nzahajte komprese hrudníku, pokud pokud puls necítíte, nebo si nejste jisti\nco nejdříve analyzujte rytmus, proveďte defibrilaci, pokud vidíte defibrilovatelný rytmus\nVystavil Ludek Gronych v 15:00\nZáchranářská abeceda - E - environment, (exposure)\nodstraňte oděv a zkontrolovat kapsy – prcujte v rukavicích a s velkou opatrností. Hrozí nebezpečí poranění o ostré předměty, případně použité jehly\nprohlédněte kůži – důkladně, každý kousek a\npátrejte po známkách traumat\nsledujte vyrážky na kůži, známky infekce, rozdílné teploty končetin, chronických ischemických změn, otoky, ...\nněkteří pacienti mohou mít na zápěstí náramek, který nám může napomoci\nsledujte stopy po aplikaci léků, případně drog\npokuste se zjistit identitu, telefonický kontakt na rodinu, případně na někoho z nejbližšího okolí\nzměřte teplotu, nejlépe rektální (je blízká teplotě tělesného jádra)\nje li třeba, zahájte aktivní chlazení nebo oteplování\nje také důležité respektovat intimitu pacienta\nVystavil Ludek Gronych v 14:52\nVystavil Ludek Gronych v 16:02


Administrativní budova Hlinka | Eurobydleni.cz\nAktuální nabídka Administrativní budova Hlinka denně zásobovaná stovkami realitních kanceláří. Vyberte si Administrativní budova Hlinka než Vás někdo předběhne.\nKategorie Administrativní budova Hlinka se neobjevuje v nabídce tak často. Hledáte-li pro sebe, rodinu či přátele Administrativní budova Hlinka neváhejte ani chvilku a pokud Vás některá z nemovitostí osloví je dobré kontaktovat prodejce či makléře. Většinou je Administrativní budova Hlinka právě druhem nemovitosti, který je obvykle hledaný a díky menší četnosti v nabídce je hojně poptávaný.\nLevné Administrativní budova Hlinka\nPrávě hledáte své nové bydlení či jiný druh nemovitosti v kategorii Administrativní budova Hlinka, pokud v této kategorii nemůžete nalézt vhodnou nemovitosti zkuste i kategorii následující Administrativní budova Hlinka, a to Administrativní budova na prodej Hlinka, pronájem Administrativní budova pronájmy Administrativní budova Hlinka, Administrativní budova Hlinka na dražba.\nPokud nalezené nemovitosti v kategorii Administrativní budova Hlinka nesplňují Vaše představy, rozšiřte své hledání na nemovitosti v následujících kategoriích komerční nemovitosti Hlinka, komerční nemovitosti k prodeji Hlinka, komerční nemovitosti k pronájmu Hlinka, Komerční nemovitosti Hlinka na dražba.\nDalší lokality v okolí Administrativní budova Hlinka\nPro ještě lepší výsledek ve Vašem hledání v kategorii Administrativní budova Hlinka, si můžete upřesnit lokalitu pro Váš současný výběr Administrativní budova Hlinka. Určitě lépe naleznete Administrativní budova Hlinka, který hledáte.


Časté dotazy | Turnaje PlayStation (Česká republika)\nČasto kladené dotazy o soutěžním hraní na PlayStation\nDotaz: Kam mám směřovat své dotazy týkající se turnaje?\nOdpověď: Na webové stránce turnaje na webu ESL můžete otevřít lístek podpory.\nDotaz: Co se stane, když se můj soupeř nedostaví na turnaj? Jak dlouho mám čekat?\nOdpověď: Pokud se tvůj soupeř na turnaj nedostaví, můžeš mu prostřednictvím systému zpráv konzole PlayStation 4 poslat zprávu. Pokud neobdržíš žádnou odpověď, nahlas soupeře jako hráče, která se nedostavil k turnajovému zápasu. Než soupeře nahlásíš jako nedostavivšího se, ověř v pravidlech, jaká je maximální doba čekání.\nDotaz: Co když mám technické potíže a nemohu se připojit k zápasu?\nOdpověď: Bez meškání upozorni svého soupeře, že se snažíš připojit. Pokud se vyskytnou problémy, zašli prostřednictvím webové stránky ESL lístek se žádostí o podporu či protestem.\nDotaz: Jak získám aktuální informace o lístcích se žádostí o podporu či protestem.\nOdpověď: Aktuální informace obdržíš prostřednictvím e-mailové adresy přidružené ke tvému účtu ESL. Kromě toho můžeš stav svých lístků ověřit na webové stránce ESL.\nDotaz: Jak mohu nahlásit soupeře za podvádění nebo jiný druh přestupku?\nOdpověď: Přejdi na stránku konkrétního turnaje na webu ESL a podej proti svému soupeři protest. V případě potřeby poskytni snímek obrazovky a důkazy.\nDotazy o hraní v turnaji\nDotaz: Jak zjistím, kdy začíná můj další zápas?\nOdpověď: Jakmile bude tvůj další zápas připraven, obdržíš oznámení. To se rovněž zobrazí v aplikaci Events (Události).\nDotaz: Jak se dozvím konečné výsledky turnaje?\nOdpověď: Po skončení turnaje obdržíš oznámení o konečných výsledcích turnaje. Z něj se dozvíš o vítězích, svých výkonech v zápase a svém pořadí v turnaji.\nDotaz: Co znamená, když obdržím „bye“ (volný los)?\nOdpověď: Volný los „bye“ znamená, že v daném kole turnaje nemáš soupeře a nehraješ. Tím automaticky postoupíš do dalšího kola. Pokud obdržíš volný los „bye“, vyčkej na oznámení o dalším zápase.\nVšechny aktuální informace o zápase najdeš na obrazovce s oznámeními.\nDotaz: Co znamená automatické připojení k turnaji v čase zahájení?\nOdpověď: Pokud máš zapnutou funkci automatického připojení v čase zahájení, aplikace se v čase zahájení automaticky spustí a ty se připojíš k turnaji. Pokud tuto funkci odmítneš, budeš i nadále v čas zahájení dostávat oznámení.\nNa konci procesu registrace obdržíš dotaz, zda se chceš v čas zahájení automaticky připojit.\nDotaz: Jak poznám, že došlo k mému vyřazení z turnaje?\nOdpověď: V turnaji s jedním vyřazovacím kolem po jedné prohře neobdržíš oznámení o dalším zápasu. V turnaji se dvěma vyřazovacími koly po dvou prohrách neobdržíš oznámení o dalším zápasu. V turnajích s odlišnými formáty, například se švýcarským systémem, se informace o podmínkách eliminace z turnaje dozvíš v souboru pravidel ESL.\nDotaz: Jak si mohu vyzvednout cenu vyhranou v turnaji?\nOdpověď: Veškeré informace o turnajových cenách najdeš na webové stránce ESL. V případě jakýchkoliv problémů nebo zpoždění při vyzvednutí ceny kontaktuj tamní podporu.\nDotaz: Kde najdu informace o své celkové účasti v turnajích a svém celkovém hodnocení?\nOdpověď: V současné době není k dispozici systém žebříčků pro všechny turnaje, ale výsledky jednotlivých turnajů si můžeš prohlédnout v obdržených výsledcích zápasů.\nDotaz: Co je to turnaj s jedním vyřazovacím kolem?\nOdpověď: Turnaj s jedním vyřazovacím kolem nebo turnaj s „náhlou smrtí“ je typ vyřazovacího turnaje, ve kterém je poražený z každého zápasu okamžitě vyřazen z celého turnaje.\nDotaz: Co je to turnaj se dvěma vyřazovacími koly?\nOdpověď: Turnaj se dvěma vyřazovacími koly je typ vyřazovacího turnaje, ve kterém účastník ztratí právo na vítězství v turnaji po prohře ve dvou hrách či zápasech. Odlišuje se tak od turnaje s jedním vyřazovacím kolem, kde k vyřazení z turnaje stačí jediná porážka.\nDotaz: Co znamená švýcarský systém turnaje.\nOdpověď: V turnaji se švýcarským systémem se hraje na pevně stanovený počet kol. V každém kole se utkáš se soupeři se stejným počtem výher a proher. Turnaj se švýcarským vítězem nemá jediného vítěze.\nDotazy ke hře týmu proti týmu\nDotaz: Jak vytvořím tým pro týmové turnaje?\nOdpověď: V obrazovce s obsahem PlayStation® 4 klikni na aplikaci Events (Události) a ve spodní části vyber ikonu „Teams“ (Týmy). Poté klikni na tlačítko „Create Team“ (Vytvořit tým), které ti umožní tvůj tým přizpůsobit a pozvat do něj přátele.\nNa stránce týmových turnajů můžeš vytvářet týmy, se kterými budeš hrát turnaje, nebo se k nim připojit.\nDotaz: Mohu se zaregistrovat do týmového turnaje, pokud nejsem majitelem týmu?\nOdpověď: Do týmového turnaje se může zaregistrovat pouze majitel týmu. Majitel týmu musí zaregistrovat celý tým a rozhodnout o soupisce pro daný týmový turnaj.\nDotaz: Pokud nemám žádné spoluhráče, mohu se zaregistrovat jako volný hráč?\nOdpověď: V současné době není k dispozici žádná možnost, která by v režimech hry týmu proti týmu umožňovala hrát s volnými hráči. Účast v týmovém turnaji je podmíněna minimálním požadovaným počtem hráčů v týmu před registrací do turnaje.\nTurnaje PlayStation – časté dotazy


Naše přípravka na nejvyšším stupni vítězů – TJ Slovan Havířov\nNaše přípravka na nejvyšším stupni vítězů\nadmin 3. 4. 2017\nNení to apríl…, je to skutečnost. Naši kluci z přípravky jsou již potřetí v této sezóně zlatí!!!! První aprílový víkend byl zalitý sluníčkem, a to dodalo klukům z naší přípravky energii. Kluci ukázali, že to umí rozjet na plný plyn i od samého začátku turnaje. I když při pohledu na rozpis protivníků jsme jeli do naší havířovské sportovní haly s pocitem, že dnes to bude opravdu těžké. Nebyli jsme moc rádi, že se proti nám jako první postaví 1. SFK Havířov, tento tým jsme již sice porazili, také jsme s nimi remízovali u posledního našeho vítězství, přesto jsme je považovali za dnešního nejsilnějšího protivníka. A tak jsme se báli, že by případný neúspěch na začátku turnaje mohl kluky rozhodit. Ale možná právě proto naši kluci nezaváhali ani na chviličku, vystartovali na hřiště s odhodláním, překonali i neregulérní nájezd na naši bránu a rozdrtili 1. SFK Havířov s jednoznačným výsledkem 9:5.\nU druhého a třetího zápasu zažívali nejen rodiče na tribuně „srdeční zástavy“, protože oba zápasy s Torpedem Havířov byly až do poslední vteřiny vyrovnané a strašně napínavé. V průběhu zápasu se střídaly remízy s vedením chvíli na jejich a pak zase chvíli na naší straně, odpovídají tomu i těsné výsledky našich výher – s Torpedem Havířov žlutí 4:3 a s Torpedem Havířov černí 9:8. Byly to krásné zápasy, kluci bojovali naplno, střely do brány protivníka padaly v dostatečném počtu, mohlo jich být i více, ale hodně střel dopadlo také do tyčky či těsně nad i vedle brány protihráče. Náš gólman Ondra však ani na chviličku nezaváhal, ubránil naší bránu i před nájezdem a tým velmi podržel.\nNaši kluci již věděli, že vítězství je na spadnutí, proto poslední zápas s FbC Coyotes Jablunkov pojali tak nějak „rekreačně“, v pomalejším tempu a s přehledem porazili tento tým 5:1.\nCelkově byla atmosféra celého turnaje „suprovní“, rodiče a příbuzní fandili, troubili, bubnovali a hecovali, trenéři podporovali a povzbuzovali a kluci opět nezklamali. Moc moc děkujeme všem dnešním hráčům přípravky (Davčovi, Ríšovi, Tondovi, Honzíkovi, Damiánkovi, Lukáškovi, Robčovi, Štěpíkovi a samozřejmě gólmanovi Ondrovi). Je vidět, že jsou kluci schopni postavit se i velmi silným týmům a zvítězit, tuhle sezónu se rozhodně nemají za co stydět.


Televize odvysílala porno, technik jde do vězení | Týden.cz\nTelevize odvysílala porno, technik jde do vězení\nBěloruský soud dnes za odvysílání pornografického videa v odpoledním programu poslal televizního technika na dva roky za mříže. Muž se podle agentury DPA hájil psychickými problémy po rozvodu. Obdobný případ nyní řeší i Kazachstán.\nOsmadvacetiletý technik letos v dubnu připojil do odpoledního vysílání běloruské hudební stanice BelMuzTV asi desetiminutový pornografický snímek.\nRovněž dvouletý trest vězení nyní v Kazachstánu hrozí jednomu dvacetiletému muži, který před týdnem k promítání pornografického filmu použil obří obrazovku na budově almatské koncertní haly. Mladík policii vypověděl, že si chtěl "jen užít trochu legrace", když mu kamarád sdělil přístupové heslo k videoploše.\nKazašská policie nejdříve hovořila o hackerském útoku, brzy ale vypátrala, že za promítáním porna stojí prodavač aut. Ten tvrdí, že přístupové heslo se na venkovní obrazovce objevilo, když ho správci měnili. V té době si prý neskrytého kódu všimnul jeho kamarád.


Rizikové faktory pro vznik závislosti na nikotinu a kouření - Kuřákova plíce\nKuřákova plíce.cz Odvykání Příznaky závislosti na nikotinu, tabáku Rizikové faktory pro vznik závislosti na nikotinu a kouření\nExistují rizikové faktory pro vznik závislosti na nikotinu a zároveň i určité rizikové skupiny. Podle statistik až 80 % drogových závislostí začíná společnou konzumací v partě a je tomu tak i se začínajícími kuřáky. Pokud kouří oba rodiče, je pravděpodobnost vzniku kuřáctví u dítěte 4× vyšší než u dítěte z nekuřácké rodiny. Vliv mají částečně i genetické faktory.\nRizikové vlastnosti pro vznik závislosti:\npsychická nestálost, zvýšená emoční labilita a neustálé změny názorů\nhysteroidní rysy osobnosti, sebestřednost, sebeláska\nděti a mladiství (často se nechávají strhnout skupinou nebo partou, jsou ovlivnitelní vzorem v rodině, když rodiče nebo další členi rodiny kouří)\nlidé, kteří se s drogami fyzicky setkávají kvůli své profesi (např. barmani, hospodští - pasivní kuřáci)\nlidé pocházející z dysharmonické rodiny\nlidé pocházející z rodiny, kde se kouří (genetické faktory a "vzory chování" rodičů)\nlidé s nižšími intelektovými schopnostmi (takovým lidem je jedno, že si poškozují zdraví, nechtějí si to připustit nebo to odmítají, je také možné, že mají nedostatek informací o účincích kouření na lidský organismus)\ndělnické profese (často kouří ve skupinách při výkonu svého povolání nebo v restauračních zařízeních, kam si jdou sednou po práci)\nsmoklin zyban odvykání kouření infarkt vodní dýmka poradna rakovina plic test champix vareniklin rakovina bupropion abstinenční příznaky elektronická elektronická cigareta videa kouření emfyzém tabák nekuřácké restaurace tloustnutí statistiky cigareta kotinin


Investuji v dolarech a chci využít lednový efekt - Měšec.cz\nMěšec.cz » Spoření a investice » Investuji v dolarech a chci využít lednový efekt\nInvestuji v dolarech a chci využít lednový efekt\nMichal Kubík 5. 1. 2014\nPo včerejší korekci dnes trhy opět mírně rostou. Německý index DAX dnes posiloval až o 0,56 % (9.451 bodů).\nZa předpokladu očekávaného lednového efektu se můžou investoři těšit nejen na pár takových dní, ale celou sérii růstových seancí. Onen lednový efekt je totiž empiricky vysledovaná zákonitost, kdy lednové výnosnosti akcií bývají statisticky nadprůměrně často vyšší ve srovnání s jinými měsíci roku. Pragmatičtější pohled na lednový efekt však mluví o tradičním větším přílivu nových peněz do podílových a hedgeových fondů, který nepřímo nutí portfolio manažery k nákupům nových pozic.\nBurzy v USA začaly obdobně a index S&P 500 přidával okolo 0,25 % (1.836 bodů), Dow Jones +0,31 % (16.503 bodů). Americká měna dnes vůči evropské sestře posiluje o 0,47 % (1,3611 EUR/USD) a právě o USD se začíná mluvit jako o investiční měně v roce 2014. Ať už z důvodu možného utahování měnové politiky US centrální banky Fed nebo expanzivní monetární politiky ze strany ECB, je fundament stále nakloněn právě pro americký dolar.\nPražská burza zakončila obchodní seanci –0,05 % (993 bodů). Akcie Fortuny byly z BCPP nejvýkonnější a posílily o 2,03 % (120,90 CZK). Je tak možné, že investoři cítí velký potenciál v tomto roce u této akcie z důvodu konání OH v Soči či mistrovství světa ve fotbale.\nMůj osobní názor pro investování do světových akcií je stále optimistický. Jednak doporučuji využít posilujícího USD (20,24 CZK) a také především lednového efektu, který může investorům přinést příjemné povánoční dárky ve formě zisků.\nDaňové formuláře pro rok 2014 ke stažení\nDárky, šampaňské a pomoc nejen lidem z hlediska daní


Data analytik - junior – Práce v ACTIVATE | Cocuma\nOtevřená pracovní pozice ve společnosti ACTIVATE\nBaví tě hrabat se v datech, Excel už je ti málo a chceš dál rozvíjet své schopnosti? Pokud si hraješ s tabulkami, propojuješ informace do smysluplných celků a děláš z nich zajímavé výstupy, pak tě moc rádi poznáme.\nNěkoho, kdo dokáže o datech přemýšlet a bavit se o nich. Neměly by ti chybět:\nzkušenosti se zpracováním dat a vizualizací (stačí na úrovni grafů v Excelu)\nzkušenosti s komunikací výstupů dalším lidem\nschopnosti si představit / zjistit, kde data vznikají, podle čeho by měly jít propojit\nschopnost interpretovat výsledky\nProtože inzerátem nechceme nikoho vyděsit. U nás si nehrajeme na juniory, seniory ani jiné -ory. Junior tady je proto, abychom zdůraznili, že počítáme s tím, že budeš mít prostor na rozkoukání, více tě povedeme a nezavalíme tě hned na začátku.\nJsme parta nadšenců do dat, jejich správného získání, utřídění, pospojování, vizualizace a následném využití pro něco praktického.\nNaše služby rámujeme konceptem digitální maturity, kterou se snažíme uvádět u našich klientů do života.\nPracujeme s tabulkami, databázemi a nástroji na vizualizaci a analýzu dat jako Google Data Studio nebo PowerBI. Jsme součástí Etnetera Group, takže na to nejsme sami, ale máme za sebou velkou skupinu.\nFungujeme na bázi svobodné firmy, takže je pro nás zásadní zodpovědnost a samostatnost.\nNeznamená to, že by v tom byl člověk sám. Jen musí zvládat nějaké základy sebeřízení. Nebát s zeptat, když se někde zasekne, a taky se ozvat, když potřebuje další práci.\nDůležitá je taky otevřená mysl, chuť zkoušet nové věci a hodně se učit. Nebát se chybovat a být si trochu jistý/jistá v kramflecích i v komunikaci s klientem.\nRozhodně je dobré, když budeš mít už od začátku přehled o tom, co děláš, budeš přicházet s novými nápady a budeš dál tuhle kompetenci rozvíjet.\nZnalost angličtiny se ti bude hodit, budeš v kontaktu i s klienty, kteří nemluví česky.\nPráci ve svobodné firmě, kde:\nse snažíme fungovat s minimem pravidel\nmáš přímý vliv na rozhodování a nemusíš řešit byrokratická kolečka kvůli každé drobnosti\nfiremní akce, na kterých se nebudeš nudit\notevřenou platovou politiku .\nJe nám celkem jedno, jestli budeš pracovat z domu nebo budeš docházet do našich krásných kancelářích v Holešovicích, ale abys trochu “načichl(a)” naší nezaměnitelnou kulturou a humorem, tak bychom doporučovali být aspoň 2 dny v týdnu on-site.\nChceš to zkusit? Ozvi se a přijď se k nám podívat...\nACTIVATE v magazínu CULT


Pesimistův výhled: bude rok 2009 jako rok 1914? - iDNES.cz\nDoporučujeme 5. ledna 2009 16:35, aktualizováno 16:35\nTímto ohňostrojem uvítali rok 2009 Pražané. Co nás čeká? | foto: Dalibor Puchta, iDNES.cz\nPokud někdo sype prognózy o roce 2009 v podobném duchu, nemá cenu se jimi zabývat. Můžeme však zkusit něco složitějšího a spolehlivějšího zároveň. Můžeme třeba říct, že právě začíná úplně nová epocha.\nTeprve teď začíná 21. století, protože těch předcházejících osm let bylo jen prostým protažením starého věku. Asi jako když 19. století neskončilo roku 1900, ale teprve v létě 1914.\nÉry se neřídí podle kalendáře, ale podle událostí. Teprve teď definitivně končí starý svět, který přežíval po studené válce a klackoval se, aniž znal směr. Byla to doba přechodu: hra na válku s terorismem jen maskovala, že budoucnost ztratila kompas a motala se v kruhu.\n"Báječný nový svět"?\nTeď přišla doba zlomu. Bohužel. Aldous Huxley kdysi psal o "báječném novém světě“. Dlouho to tak vypadalo, ale už to není jisté.\nTeď nás čeká vyděšený nový svět. Pro historiky to bude rok krize a Obamy, prvního černošského prezidenta v dějinách Ameriky. Přestože svět byl před necelými dvěma měsíci volbou Obamy tolik vzrušen, bude jeho budoucnost utvářet krize víc než americký prezident.\nNikdo neví, jaká krize bude - kromě toho, že bude dlouhá a hluboká, a tak nikdo nemůže přesně předpovědět, co vyvolá. Ale lze předvídat tendence. A to není čtení vhodné pro děti.\nTohle bude svět, kde se každý začne starat víc o sebe. A to je ta nejdůležitější prognóza, která na letošek čeká. Státy celkem logicky sledují své vlastní zájmy. Bylo to patrné i při velké hospodářské krizi ve 30. letech.\nTa nejenže přetrhla éru prosperity "zlatých dvacátých“, ale - dnes už jsme na to dávno zapomněli - rozbila i iluzi, že svět bude stále otevřenější, propojenější, bohatší a tahle vzájemná propletenost obchodních vztahů nade vším převáží, protože peníze jsou hnacím motivem číslo jedna, a nikdo už proto nebude chtít (ani moci) do války.\nkrize a bariéry\nPrávě teď se začne ukazovat, nakolik pevné je lanoví Evropské unie, či zda je to jen nová evropská iluze, společenská hra pro dobré časy.\nSvět vypadal poučenější a zdálo se, že si vykračuje po bezpečné stezce.\nJenže krize přinesla ochranářství a vytváření bariér. Státy si šlapaly vzájemně po zádech. Ekonomické problémy přinesly ekonomický nacionalismus. Vlastní zájem byl nade vše, někde dokonce až über alles. A z ekonomického nacionalismu postupně vyrostl i nacionalismus obecný.\nPrávě teď se začne ukazovat, nakolik pevné je lanoví Evropské unie, či zda je to jen nová evropská iluze, společenská hra pro dobré časy. Nervozita a ochrana národních zájmů můžou ukázat, že lanoví je jen pavučina a evropský ideál jen náhražkové náboženství, jehož modly šly k čertu, jakmile státy zjistily, že co je dobré pro ně, nemusí už automaticky být dobré pro Evropu. Dohlížet na to, abychom nezačali sjíždět po tomhle svahu, je další, možná nejdůležitější, a hlavně zatím nijak nediskutovaný úkol českého předsednictví.\nZmatek v temné džungli\nAle tím výčet možných špatných zpráv nekončí. Hluboké krize vždy nějak překreslují siločáry světových vztahů. Přesuny majetku znamenají přesuny moci. Už to vidíme nyní, kdy větší váhu získávají znovu Rusové a poprvé Číňané. A letos to bude pokračovat: jak budou Amerika a Západ krvácet, bude získávat větší slovo takzvaný BRIC, blok Brazílie, Ruska, Indie a Číny, tedy čtyř nastupujících států, s nimiž se musí pro zítřek vážně počítat.\nNejde jen o ně. Svět bude vzhůru nohama a všichni, kdo mají pocit, že na to mají, toho budou chtít využít. Vznikne nepřehledná doba a noví hráči, i ti falešní, se budou drát do popředí. Zemím, jako je Írán, se bude v tomhle maelströmu, v němž se každý hlavně stará sám o sebe, dařit lépe než teď.\nPřesuny majetku znamenají přesuny moci\nJak budou Amerika a Západ krvácet, bude získávat větší slovo takzvaný BRIC, blok Brazílie, Ruska, Indie a Číny, tedy čtyř nastupujících států, s nimiž se musí pro zítřek vážně počítat.\nA pak je tady další nepříjemná vyhlídka. Vzpomeňte si na nedávné vzplanutí řecké ulice. Byl to i výbuch frustrace mladých lidí, kteří měli pocit, že nemají vyhlídky, a obrátili hněv proti státu. Možná jsou to vzpomínky na budoucnost. Krize vyvolávají sociální napětí a rozevírání nůžek. Řecko může být předobrazem věcí příštích.\nTeď trochu uklidnění. Neznamená to, že tohle všechno zažijeme v plné míře příští rok. Ale první nášlapy v načrtnutém azimutu možná provedeme. A důležité bude, kam šlápneme.\nA co na to Amerika\nBude to houpat - a o to víc záleží na tom, jaká bude Amerika. Nikde není psáno, že Obama, osobnost roku 2008, se stane i osobností roku 2009. Jeho největší zátěží jsou očekávání, která vyvolal. Ale na druhé straně má velkou šanci vrátit Americe její přitažlivost a schopnost vést, o niž z velké části přišla. Až půjde do Bílého domu, budete slýchat, že Amerika se bude chovat stejně, ať tam sedí Bill, George nebo Barack. Není to pravda. Otec Bush se choval jinak než Reagan a oba úplně jinak a kompetentněji než syn Bush. Amerika má stejné zájmy, ale občas má v čele někoho, kdo je hájí nešikovně. To Obama zřejmě nebude.\nA v tomhle chumlu se bude mlít i nákupní seznam problémů, které svět dostává každý rok: Irák (uvidí se, jestli válka spěje ke klidu), Afghánistán (uvidí se, jestli válka spěje k ještě horší), Írán (budou tam volby, a to se už tradičně věří v zázrak), celý Blízký východ (ponechme si naději bez příčiny)...\nA hlavně si zapněme pásy. Bude to drncat.\nTémata: Afghánistán, Bankovní krize, Blízký východ, Brazílie, Čína, Gaza, Indie, Irák, Írán, Rusko, Řecko, vyhlídka, ZPRÁVY - Kavárna, Barack Obama, Bílý dům, Evropská unie, Terorismus


starý muž Piss sex videa Pisshamster.com\nstařík Pissing Videa\nDědeček v extázi\n1089\t67% 25:17\nDrsný Anál Anna Polina & Joss Lescaf Vzdělávejte a degradujte skutečného paroháča. Část 1\n1570\t100% 02:31\nOld Dude Taste The Piss Of A Younger Blonde, After Fuck\nDěda má odpolední radost\nBea Polykala ve věku Manpiss Guy\nSexy špatné manželky mají rádi obrovské kohouty, podívejte se na štítek "starý muž"\nPokud jste do pissing porno tak, jak jsme, budete si to zamilovat sekce starého muže. I když se chcaní fetiš může zdát monotónní, ve skutečnosti je to docela rozmanité. Existuje spousta věcí, které lidé milují chcaní. stařík může být toho skvělým příkladem. Mnoho lidí si myslí: „Hele, čůrání na porno znamená, že se trháš a díváš se na svou dívku, zatímco ona je na dně?“ ale nerozumí tomu, jak si opravdu užít fetiš jako chcaní. A protože jste tady, věříme, že určitě oceníte širokou škálu našeho obsahu. Zvláště starý muž porno videa můžete vidět přímo zde. Vzali jsme si čas na výběr nejlepší klipy starého muže pro vás, ale nikdo není stoprocentně přesný. A zejména u fetišů existuje mnoho různých chutí. Abychom vám mohli tuto sekci vylepšit, nezapomeňte ohodnotit nebo komentovat videa, takže my a všichni ostatní víme, která videa si zaslouží čas! To je vše, užijte si denní dávku stařec porno!


Je nebankovní půjčka dostupná i ženám na mateřské dovolené, důchodcům a studentům? - Lepší půjčka\nDo situace, kdy je nutné využít nějaký úvěrový produkt, se alespoň jednou za život dostane téměř každý. Nejtypičtějším příkladem je pořizování bydlení – jen málokdo je dnes schopen financovat koupi vlastního domu, bytu, chaty či chalupy čistě z vlastních prostředků. Dokonce i na realizaci rekonstrukce části bytu je často nutné čerpat půjčku.\nTy, kdo nemají dostatečně vysoký pravidelný příjem, banky odmítají\nLidé, kteří mají stabilní zaměstnání s dostatečně vysokým platem a navíc finanční rezervu pro případ, že přijdou horší časy, získají v drtivé většině případů bankovní úvěr, kreditní kartu či kontokorent bez obtíží. Naopak ti, kteří se bez dočasné podpory v podobě půjčky jen těžko obejdou, obvykle neprojdou okem bankovního síta. Nedostatečná bonita je zaklínadlem, které již předem vyřazuje matky na mateřské dovolené i rodiče samoživitele pracující na dohodu o provedení práce, aby mohli pracovní dobu pružně přizpůsobovat aktuální situaci a zvládli poskytnout svým ratolestem po všech stránkách kvalitní zázemí. Bankovní úředníci neuznají jako perspektivní ani studenty, kteří si přivydělávají na nárazových brigádách, nebo důchodce. Dokonce i značná část osob samostatně výdělečně činných nebývá při žádostech o úvěrové produkty úspěšná. A nezaměstnaní pobírající podporu od Úřadu práce mohou na půjčku od banky rovnou zapomenout. Ani všichni zaměstnanci s pracovní smlouvou na dobu neurčitou se nemusí dočkat schválení bankovní půjčky. Naštěstí je tu ještě možnost využití nebankovní půjčky bez doložení potvrzení příjmů.\nJaké výhody má půjčka bez doložení potvrzení příjmů?\nNejvětším kladem samozřejmě je, že žadatel o půjčku nemusí dokládat potvrzení příjmu. Půjčku lze jednoduše sjednat přes internet, stačí jen vyplnit online žádost. Proces posuzování trvá pouze několik minut a ihned po schválení může klient získat smluvený obnos. Ten si je možné nechat zaslat na účet, v případě potřeby i vyzvednout v hotovosti. Půjčka bez doložení potvrzení příjmů je tak v podstatě jistotou pro každého, kdo potřebuje rychle získat peníze a patří do některé z výše zmíněných skupin.\nDalším plusem půjčky bez doložení potvrzení příjmů je fakt, že při posuzování žádosti neprobíhá nahlížení do registru dlužníků. Žadateli tak nehrozí zamítnutí jen proto, že se před mnoha měsíci zpozdil se splátkou hypotéky nebo zaplatil po termínu účet za telefon.\nPůjčit si je možné na cokoli\nU nebankovní půjčky bez doložení potvrzení příjmů není nutné uvádět, z jakého důvodu o ni klient žádá. A je úplně jedno, zda potřebuje několik tisícovek nebo desítky tisíc. Půjčit si lze až 100000 korun, což drtivé většině klientů stačí na i na nákup nového nábytku, rekonstrukci koupelny či pořízení ojetého automobilu.\nPojištění pro zaměstnance aneb na pracoviště vždy s klidem\nDoporučujeme • Investice\nJistotou do nejisté doby jsou investice do drahých...


Kvidovy přeslechy - Klára Smolíková — Kniha.cz\nÚvod Knihy Populárně naučná pro děti a mládež Bystrá hlava Kvidovy přeslechy\nSeznamte se s Kvidem – tenhle kalousí kluk navzdory svým dlouhým uším ne vždy správně slyší. A přestože by z něj měl vyrůst moudrý noční pták, ledacos chápe naopak. Malý kalous ušatý jménem Kvido se o mnohých slovních... Více\nSeznamte se s Kvidem – tenhle kalousí kluk navzdory svým dlouhým uším ne vždy správně slyší. A přestože by z něj měl vyrůst moudrý noční pták, ledacos chápe naopak. Malý kalous ušatý jménem Kvido se o mnohých slovních spojeních domnívá, že jsou podivná. Nemohl se jen přeslechnout? Jak by mu mohly hořet tváře? A proč o něm kamarádi tvrdí, že chodí spát se slepicemi? Anebo ta slova znamenají něco úplně jiného? Oblíbenou jazykovou rubriku, kterou můžete znát z časopisu Sluníčko, doprovází hravé ilustrace Báry Buchalové. Kniha je určena dětem od 4 let.