URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 ČASOPIS PRO NEODKLADNOU LÉKAŘSKOU PÉČI. Archiv též na Z OBSAHU ÈÍSLA 3/2006: - PDF\nURGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 ČASOPIS PRO NEODKLADNOU LÉKAŘSKOU PÉČI. Archiv též na Z OBSAHU ÈÍSLA 3/2006:\nDownload "URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 ČASOPIS PRO NEODKLADNOU LÉKAŘSKOU PÉČI. Archiv 2000 2005 též na www.mediprax.cz Z OBSAHU ÈÍSLA 3/2006:"\n1 URGENTNÍ UM MEDICÍNA 3/2006 ČASOPIS PRO NEODKLADNOU LÉKAŘSKOU PÉČI Archiv též na Z OBSAHU ÈÍSLA 3/2006: Od Bible k Safarovi (Historie resuscitace) Traumatologické plánování na urgentním pøíjmu velké nemocnice Cvièení IZS JMK 2005 zdravotnická èást zásahu (postup ZZS) Skupina Rychlé lékaøské pomoci v Londýnì: zvrat v paramedickém systému? Závažné pediatrické trauma poznámky z praxe Otrava Ecstasy a Eve. Minireview a kazuistika Kardiopumpa Israeli EMS Championship Urgences 2006 Národní kongres Dopravní úrazy Brno 2006 Prohlášení WADEM ISSN vydává MEDIPRAX CB s.r.o. Roèník 9\n2 OBSAH 1. Úvodní slovo 3 (Jana Šeblová) 2. Od Bible k Safarovi (Historie resuscitace) 4 (Juljo Hasík) Vydává MEDIPRAX CB s. r. o. Èeské Budìjovice Branišovská Èeské Budìjovice tel.: tel./fax: Vedoucí redaktorka: MUDr. Jana Šeblová Zástupce vedoucího redaktora: MUDr. Juljo Hasík Odpovìdný redaktor: Ing. Jan Mach Grafické zpracování a výroba: Písmovka typografické studio Vychází 4x roènì Toto èíslo pøedáno do tisku dne Registraèní znaèka: MK ÈR E 7977 ISSN Rukopisy a pøíspìvky zasílejte na adresu: MUDr. Jana Šeblová Fráni Šrámka 25, Praha 5 Zaslané pøíspìvky a fotografie se nevracejí, otištìné pøíspìvky nejsou honorovány. Texty neprocházejí redakèní ani jazykovou úpravou. Pøíjem inzerce: MEDIPRAX CB s.r.o. Èeské Budìjovice Redakèní rada: Jeffrey Arnold, M.D. (USA) MUDr. Otakar Buda MUDr. Juljo Hasík MUDr. Dana Hlaváèková MUDr. Stanislav Jelen MUDr. Èestmír Kalík Ing. Jan Mach Prof. MUDr. Oto Masár, CSc. (SR) Francis Mencl M.D. (USA) Dr. Agnes Meulemans (Belgie) as. MUDr. Kateøina Pizingerová, PhD. MUDr. Milana Pokorná MUDr. Jiøí Pudil MUDr. Jana Šeblová MUDr. Josef Štorek, PhD. MUDr. Pavel Urbánek 3. Traumatologické plánování na urgentním pøíjmu velké nemocnice 7 (Martin Dvoøák) 4. Cvièení IZS JMK 2005 zdravotnická èást zásahu (postup ZZS) 9 (Pavel Urbánek) 5. Skupina Rychlé lékaøské pomoci v Londýnì: zvrat v paramedickém systému? 13 (Marek Uhlíø) 6. Závažné pediatrické trauma poznámky z praxe 18 (Jiøí Knor) 7. Otrava Ecstasy a Eve. Minireview a kazuistika 20 (Jaroslav Gutvirth) 8. Kardiopumpa 24 (Jiøí Knor) 9. Israeli EMS Championship (Daniel Kvapil, Lukáš Kettner, Omdøej Kotík, Marek Homolka) 10. Urgences (Miloš Králíèek) 11. Národní kongres Dopravní úrazy Brno (Vlasta Neklapilová) 12. Prohlášení WADEM URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n3 ÚVODNÍ SLOVO V dnešním čísle je uveřejněn, vlastně mimo obvyklé rubriky, i článek MUDr. J. Hasíka o historii resuscitace. Doufám, že Vás výlet do minulosti našich snah zaujme stejně jako mě, když mi přišel rukopis onoho příspěvku. V počátcích profesionálního snažení se člověk zcela pochopitelně zaobírá budoucností, nebo maximálně přítomností. Vše, co bylo včera, připadá začínajícímu lékaři, kterému leží svět objevů u nohou, beznadějně zastaralé. Teprve ve středním pracovním věku si člověk občas připustí, že znalosti našich předchůdců by mohly být užitečné i pro naše poznání. Ostatně, je to jako v životě co jsme se měli zeptat svých prarodičů a rodičů si většinou uvědomujeme až v okamžiku, kdy už nám nikdo na žádnou otázku neodpoví. Kombinace racionality a zaříkávání působí v medicíně dodnes. O některých postupech jsme přesvědčeni, že jsou evidentní, logické a dokázané, aby následující desetiletí přineslo jejich popření a zavržení a další generace se začala na podkladě velkých studií ptát, zda na původních ideách přece jen něco nebylo. Na druhé straně pacientům ulevují praktiky, které bychom označili středověkým žargonem za zaříkávání a dnes se nazývají homeopatií nebo se přičtou placebo efektu oporu mají jen v sugestivně dodané naději v uzdravení, ale působí stejně zázračně jako šamani v buši. I v urgentní medicíně je prostor pro logicky nevysvětlitelné kdo z kolegů nezažil, a mě ukamenuje. A hlavně a mi vysvětlí, proč jeden můj dávný pacient, kterému jsem podle všech uznávaných standardů prováděla všechny postupy rozšířené neodkladné resuscitace, ale on byl stále mrtev, a v okamžiku, kdy jsem to řekla nahlas (v té době jsme už jen masírovali a dýchali) se obnovila srdeční akce, došlo nejprve již zcela podle zákonů patofyziologie k vzestupu petco 2 a během krátké chvilky ventilace k její normalizaci.. a mě někdo přesvědčí, že ten mrtvý člověk se nenaštval, že jsem to o něm řekla! Na prahu genového ovlivňování nemocí, užití nanotechnologií a operací na dálku a v době všudypřítomných čipů budeme jednou pro další generace působit směšně a starosvětsky dočtou se, jak jsme za pacienty jezdili, zpovídali jsme je a vyšetřovali pomocí vlastních rukou, smyslů. To, co nám dnes připadá jako neuvěřitelný pokrok a velmi in, bude zanedlouho velmi out. Nicméně toto vše v sobě skrývá velmi nadějné poselství podílíme se na cestě za rozvojem poznání, třeba jen v úzce vymezeném úseku. Ta cesta totiž znamená, že je něco i za námi; i na to, co jsme ještě schopni si pamatovat, velmi ochotně pro příval dnešních informací zapomínáme. Nad článkem Od Bible k Safarovi si můžeme připomenout věčnou lidskou snahu vzepřít se nemocem a smrti (ostatně, Dušičky jsou na obzoru a podzim je na podobné připomínky ideální doba). Za redakci zdraví Jana Šeblová URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 3\n4 Od Bible k Safarovi (Historie resuscitace) Juljo Hasík Abstrakt Autor se èlánku vìnuje historii resuscitace v èasovém úseku od nejstarších zaznamenaných pokusù až po zavedení komplexní Safarovy KPR. Snaží se podat ucelený pøehled používaných technik, jejich opouštìní a opìtovné objevování. Druhým cílem je zhodnocení pøínosu osob, jež se o pokrok záchranáøství a køíšení zasloužily, a jejichž jména dnešním lékaøùm nic neøíkají. Klíèová slova: Køíšení historie resuscitace srdeèní masáž umìlé dýchání Abstract The author dedicates this contribution to hitory of resuscitation from the oldest remarks concerning resuscitation attempts to Safar s complex CPR. He tries to complete the summary of the techniques used while they have been left and discovered again. The other objective of this article is to remind people who have had a great impact on progress in resuscitation, their names being often forgotten by nowaday s phyisicans. Key words: resuscitation history of resuscitation cardiac massage artificial ventilation Naše resuscitaèní postupy se od zaèátku roku 2006 øídí doporuèením Evropské rady pro resuscitaci, jemuž èasovì pøedcházely Guidelines 2005 vydané ILCOR. Informovaným ètenáøùm není nutno pøipomínat, že tato metodika do KPR vnesla revoluèní zmìny. Novì zjevené pravdy jsou nìkdy chápány jako absolutní vrchol vìdìní. Zjednodušený pohled mùže vést k negaci a postupnému zapomnìní toho, co jim pøedcházelo. Zámìrem autora je pokus o zachování historické pamìti oboru. Jak se mùžeme pøesvìdèit, leckteré techniky byly známy dávno pøedtím, než pro nás byly znovuobjeveny. Resuscitaèní pokusy lidstvo provází od úsvitu dìjin. Psychická reakce èlovìka na náhlou ztrátu svého druha èi dítìte se od starovìku do dnešní doby pøíliš nezmìnila. První fáze je spojena s negací smrti a vírou v možné vzkøíšení. Dotyèný je nìkdy paralyzován, jindy vyvíjí aktivitu k oživení. Tak tomu bylo vždy, a oba typy reakcí dùvìrnì známe ze své každodenní praxe. Z hlediska psychiky zachránce není mezi iracionálním poèínáním pøírodního èlovìka a sofistikovaným postupem KPR témìø žádný rozdíl. Za nejstarší popsanou resuscitaci, dnes interpretovanou jako úspìšné dýchání z úst do úst, se považuje biblický zázrak proroka Eliáše. V této souvislosti si dovolím malou poznámku. Touto pøíhodou dokládanou pøíslušnou citací, zaèínají historická pojednání všech autorù. Ve studijních pramenech jsem objevil nejednotnost odkazù. Rozdílnost citací je závislá na konkrétním pøekladu, pøekvapilo mne však, že jsou uvádìny i rùzné èásti Bible. Úspìšné oživení dechem je v èínských pramenech údajnì datováno kolem roku pøed Kristem. Èínská civilizace Evropu v mnohém o staletí pøedbíhala. O vìrohodnosti zdroje není nutno pochybovat, pøesvìdèit se nelze. Dle literárních údajù se zmínky o oživování objevují ve spisech Hippokrata, Avicenny i Plinia. Je to podobné jako v pøípadì Bible, zdroje v originálu nejsou dostupné. Všichni autoøi je uvádìjí, ale nikdo je neèetl. Starovìké metody se v podstatì nelišily od postupù, jež dodnes užívají šamani pøírodních národù. Nebyly ustálené a neobsahovaly žádné racionální medicínské prvky. Mùžeme si je pøedstavit jako zaøíkávání, nahøívání, rùzné formy vykuøování, pøikládání zvíøecích výkalù, amuletù, zázraèných mastí apod. Katolická církev ve støedovìku podobným praktikám nepøála. Byly považovány za pohanské zvyky a protivení se vùli Boží. Dotýkání se sebevrahù a utonulých osob bylo zakázáno. Primitivní pokusy o køíšení pøesto neustaly, nepøímé dùkazy lze nalézt v pohádkách všech evropských národù (živá voda). Pøípadný úspìch mohl být teologicky zdùvodnìn, jednalo se o zázrak. Pøi nezdaru tomu tak nebylo, naøèení z èerné magie konèilo u inkvizièního soudu. Historický pøínos renesance se neprojevoval pouze v umìní a vìdì, její odezvou v každodenním životì byl odklon od církevních dogmat. Za historicky doložené (bez pøesné datace) mùžeme považovat Paracelsem vyzkoušené a doporuèené dýchání pomocí mìchu užívaného v kovárnách. Metoda byla popsána a našla si v Evropì následovníky. V historii resuscitace je popisován i pøínos Vesalia. Autoøi odkazují na jeho dílo De corporis humano fabrica libri septem(1542), ale liší se v hodnocení jeho pøínosu. Byl jím popis fibrilace komor, umìlé dýchání u pokusných zvíøat nebo obojí? Zásadní zmìnu v pøístupu k oživování pøinesla éra osvícenství. Církevní bariéry padly, návody ke køíšení vycházely z dobových medicínských poznatkù a nic nebránilo jejich publicitì. Z této doby pochází nejen literární reference, ale datuje se i zakládání prvních záchranáøských spolkù a kodifikace køísících postupù formou oficiálních úøedních naøízení. Za první svého druhu je považováno Amsterdamské naøízení k záchranì utonulých vy- 4 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n5 dané na zaèátku 18. století. Zároveò zde byla založena první spoleènost k záchranì utonulých. Zmínìné tendence lze vysledovat ve vìtšinì evropských zemí. V Nizozemí v té dobì bylo nejèastìjší nehodou tonutí. Oživovací pokusy spoèívaly v zavìšení zachraòované osoby za nohy (vylití vody) a následném opakovaném spouštìní hrudí na zem, což mìlo vést k obnovení dechu. Zdokonalením metody bylo válení utonulého pøes sud. Zachránce ho držel za nohy, posouváním po jeho oblé ploše bylo zajištìno vylití vody a støídavé stlaèování hrudníku. Poslední modifikací téhož bylo uložení postiženého bøichem napøíè do koòského sedla. Po upevnìní tìla následoval klus pøi nìmž se tìlo rytmicky natøásalo. Podle pøedpisu se pokusy nemìly ukonèit døíve, než byly zjištìny prokazatelné známky smrti. Pozadu nezùstávaly ani naše zemì. V roce 1769 byl ve Vídni vydán Rettunngspatent. Jeho souèástí byla metodika, jak zachovat pøi životì osoby zdánlivì utonulé, obìšené èi probodnuté. K zajímavým zjištìním patøí, že v doporuèených postupech je popsáno jak dýchání z úst do úst tak i dýchání umìlým vakem. V britských pramenech v roce 1744 doktor William Tossach z Edinburgu popsal záchranu otráveného horníka vdechováním vzduchu do jeho úst. V roce 1755 John Hunter popisuje vak k dýchání utonulých, jeho funkcí bylo i odsávání. Tehdejší medicína si neèinila ambice ke vzkøíšení mrtvých. Diagnostika smrti èinila problémy, pojem klinické smrti byl neznámý. Záchrana tedy byla urèena osobám zdánlivì mrtvým a postupy zahrnovaly prùkazy známek smrti. Obecnì rozšíøená byla obava z procitnutí v rakvi, ve všech zemích jsou popsána zmrtvýchvstání nebožtíkù v márnici. Z tohoto dùvodu k jejich vybavení v Rakouské monarchii patøil i zvon sloužící pøípadnému pøivolání pomoci. Popsané resuscitaèní úspìchy z této doby nelze posuzovat dnešními mìøítky, použité postupy v pøípadì klinické smrti nemohly být úèinné. Zachránìné osoby zøejmì byly bezvìdomí jedinci s reflexní zástavou dechu èi pøechodnou arytmií. Dýchání z úst do úst v rùzných modifikacích bylo užíváno ve vìtšinì evropských zemích. Opuštìní metodiky má na svìdomí francouzský lékaø LeRoy, který v roce 1827 podal francouzské akademii vìd rozsáhlý rozbor jeho škodlivosti (text není k dispozici). Akademie svojí autoritou jeho práci potvrdila. Následné mikrobiologické objevy a obavy z infekce techniku pøímého dýchání definitivnì pohøbily. Pùvodní metodika pøesto neupadla v zapomnìní ani ve Francii. V roce 1848 o ní zasvìcenì píše A. Dumas v románu Hrabì Monte Christo: ponìvadž jsem kdysi býval ošetøovatelem v bastijské nemocnici (Korsika), uèinil jsem, co by za takových okolností uèinil lékaø. Foukal jsem mu totiž odvážnì do plic vzduch, až po ètvrthodinì neslýchané námahy zaèalo dítì dýchat. Dýchání z úst do úst nikdy neopustily porodní báby, které jím na základì empirie køísily asfyktické novorozence. Zásadní zmìnu pøístupu k ošetøování ranìných a následný rozvoj organizací zabývajících se poskytováním první pomoci pøineslo založení Èerveného Køíže. Stalo se tak zásluhou Henry Dunanta, který byl svìdkem umírání stovek vojákù ranìných po bitvì u Solferina (1859). K založení organizace došlo v roce 1863, ženevskou konvenci následnì podepsalo 16 zemí. Rakousko si již rok po bitvì u Solferina založilo Patriotische Hilfsverein, ale k ženevské konvenci odmítlo pøistoupit. Stalo se tak až v roce 1880 pod záštitou samotného císaøe Franze Josefa a jeho manželky Sisi. Rozhodující zásluhu na této zmìnì a založení záchranné služby v Rakousku mìl Jaromír Mundy, lékaø èeského pùvodu. Byl prvním lékaøem, který svùj profesionální život zcela zasvìtil záchranáøství. Oficiálnì zastával funkci šéflékaøe Maltézského øádu. V roce 1867 vedl rakouskou delegaci na první konferenci Èerveného Køíže. Snažil se politiky pøesvìdèit o významu pøipojení k ženevské konvenci, navrhoval založení záchranné služby ve Vídni i reformu zdravotní služby armády. V roce 1881 po požáru Ringtheatru, kde zahynula stovka lidí se mu podaøilo realizovat dávný zámìr. S podporou chirurga Billrotha, hrabìte Wilczeka a soudního prezidenta Lameza-na založil Wiener Freiwilligen Rettungsgesselschaft, jehož šéfem se stal. Zároveò pøedložil i požadavek na záchranáøské vozidlo (návrh i nákres osobnì zpracoval). Jen pro úplnost, v tehdejším mocnáøství pøíkladu Vídnì nejrychleji následovaly Praha, Brno a Krakov. O zásluhách i pouhé existenci doktora Mundyho se v naší literatuøe mlèí. Zèásti je to dáno skuteèností, že místem jeho pùsobení byla Vídeò, zèásti i z toho dùvodu, že pøed osamostatnìním urgentní medicíny nepatøil žádnému oboru. Rakušané jeho zásluhy oceòují, a k jeho odkazu se hlásí. My bychom svùj dluh tomuto obìtavému lékaøi a zapálenému organizátorovi, mìli splatit. Zhodnocení jeho díla by jistì stálo za samostatnou studii. Èervený Køíž pøispìl k rozvoji záchranáøských organizací i výuce v poskytování první pomoci. Samozøejmì vše na úrovni tehdejších poznatkù, preferovány byly úrazové stavy. Pod záštitou Èerveného Køíže se poøádaly i mezinárodní kongresy s tématikou první pomoci. Na Vídeòském kongresu v roce 1913 bylo navrženo usnesení požadující standardizaci lékaøského vzdìlání, jejich proškolení v umìlém dýchání a zavedení povinné výuky první pomoci do škol (stejnými problémy se zabýváme po sto letech). Postupy køíšení se neobešly bez umìlého dýchání, odmítnutí dýchání do plic vedlo k rozvoji technik nepøímého dýchání. V roce 1858 se objevila Silvestrova metodika, v roce 1896 ji upravil Brosch (nepodaøilo se mi zjistit v èem). Známe ji až v této podobì, do Safara byla nejvíce preferována a nejménì deset let se udržela paralelnì s dýcháním z úst do úst. Pøed jeho zavedením byl doporuèován i Nielsenùv zpùsob zavedený v roce 1932, tato technika byla použitelná i u osob ležících na bøiše. Problematika uvolnìní dýchacích cest jako pøedpoklad dýchání byla známa od poèátku minulého století. K uvolnìní dýchacích cest byl doporuèován záklon hlavy vèetnì dùkladného podložení pod lopatkami. Intubace kovovou kanylou dle Dwyera byla známa od osmdesátých let devatenáctého století. Jednalo se o nároènou techniku užívanou pøi nároèných anesteziích, resp.operacích kde hrozila aspirace. I vzduchovody se objevily až po druhé svìtové válce. URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 5\n6 Cenným zdrojem informací se mi stal Amtliches Unterrichtsbuch uber Erste Hilfe vydaný Nìmeckým Èerveným Køížem. Jeho autorem je nám neznámý Dr.med. Richard Krueger, mimo jiné též SS-Standartenfuhrer. První vydání této pøíruèky je datováno dubnem 1938, pøedmluvou ho opatøil Prof.MUDr. Grawitz, jinak též SS-Gruppenfuhrer. Pøedmluva je poplatná fašistické totalitì, po odborné stránce je obsah zpracován kvalitnì a didakticky dobøe. V Nìmecku a okupovaných zemích byl jedinou oficiální normou. Ve tøetí øíši se na znalost první pomoci kladl velký dùraz, o èemž svìdèí i skuteènost, že mým studijním materiálem bylo 20. vydání z února Pozdìjší vydání reflektovala váleèné zkušenosti. Pozdní datum vydání je zárukou, že publikovaná doporuèení obsahují názory platné pøed koncem války. V oddílu vìnovaném resuscitaci jsou vysvìtlena rizika bezvìdomí i dùležitost kyslíku pro normální funkci mozku. Autor se zabývá problematikou bezvìdomí, dušení a zdánlivé smrti, funkci obìhu v této souvislosti pomíjí. K uvolnìní dýchacích cest je doporuèován Esmarchùv hmat (v pøíruèce není pojmenován, jména se neuvádí u žádných postupù). Popsán je dokonale, jediná reklamace se týká jeho vyobrazení. Ruka pøedsunující dolní èelist nedrží bradu, ale opírá se palci o èelo zachraòované osoby. Zásadní význam je pøisuzován vytažení a následné fixaci jazyka. Šetrnìjší a ménì úèinný zpùsob spoèíval v jeho fixaci ke bradì smyèkou obvazu zavázaného v týle. Druhý a jistý zpùsob bylo propíchnutí zavíracím špendlíkem a následná fixaci jeho oèka obinadlem. Po provedení tohoto opatøení zachránce pøistoupil k umìlému dýchání. Technika Silvestr-Brosch je popsána a nakreslena v podání dvou i jediného zachránce. Více mne zaujal popis Nielsenovy techniky, pøímého tlaku na dolní partie hrudníku. Zachránce pøi ní poèítal einsundzwanzig atd, na minutové frekvenci se to neprojevilo, doporuèeno je šestnáct dechù. Objevil jsem však metodiku, jež nikde není popsána a autorùm zøejmì z ideologických dùvodù nebyla pøiznána. Dvacet let pøed Safarem se zde doporuèuje podpùrná srdeèní masáž (Herzmassage) provádìná rytmickými údery volné pìsti do krajiny srdeèní s frekvencí šedesátkrát za minutu. Pøímou srdeèní masáží se v pokusu na zvíøeti jako první zaèal v roce 1874 zabývat švýcarský lékaø Schiff. V názoru na první uplatnìní v klinické praxi nepanuje jednota. V roce 1902 ji na základì doporuèení fyziologa Starlinga úspìšnì provedl anglický lékaø Lane (zástava obìhu pøi anestezii chloroformem). O rok pozdìji ho o prvenství pøipravil Ingelsrud, ve své práci tvrdil, že úspìšnou masáž provedl již v roce V roce 1899 se èeský lékaø Spina doporuèil pøi mors in tabula resuscitaci vhánìním krve nebo náhradních roztokù do tepen s pøedstavou, že dojde k náplni koronárek a mozkového øeèištì. Metoda byl skuteènì používána, referuje o ní Racenberg. Nepøímá srdeèní masáž byla v roce 1870 užita dìtským lékaøem Byrdem (Birdem) pøi resuscitaci novorozencù. V roce 1892 Maas a Konig z Gottingenu popisují dvì úspìšné resuscitace s užitím nepøímé srdeèní masáže. V meziváleèném období jsou reference o pokusech na zvíøeti. Objev Kouwenhovena pøedešli i britští lékaøi E.Rainer a J.Bullough, kteøí v roce 1957 referovali o úspìchu masáže u nìkolika nemocných. Jimi použitá technika není popsána, údajnì se od pozdìjší Safarovy lišila. Jediným dostupným pramenem s popsaným zpùsobem nepøímé masáže pøed Safarem, tedy zùstává pøíruèka nìmeckého Èerveného Køíže. Po druhé svìtové válce se resuscitaèní postupy (alespoò v Evropì) nemìnily. Technika uvolnìní dýchacích cest se ustálila, postupnì se objevily pomùcky v podobì vzduchovodù S a T tubusù. Zdravotnická služba armády jimi byla vybavena prokazatelnì døíve, než byla zveøejnìna a pøijata Safarova metodika KPR (osobní zkušenost). V šedesátých letech byl hojnì rozšíøen blud o provedení urgentní tracheotomie støepem z lahve èi kapesním nožem na WC, ale pøi køíšení v terénu se nadále preferovalo dýchání dle Silvestra-Brosche. V šedesátých letech byly nesystémovì aplikovány dílèí poznatky Safarova týmu. Ve výbavì armády se napøíklad objevily harmonikové ruèní dýchací pøístroje (RK 32). V pøíruèce Køíšení z roku 1965 tehdejší èelný pøedstavitel anestesiologického oboru Racenberg již popisuje komplexní metodiku. S odvoláním na závìry sympozia ve Stockholmu (1961), laikùm nedoporuèuje provádìní složité nepøímé masáže. Ta je vyhrazena lékaøùm a kvalifikovaným zdravotníkùm. Laik tedy má uvolnit dýchací cesty, a pokusit se o dýchání z úst do úst nebo dle Silvestra-Brosche. Zkušený zachránce tuto metodu mùže støídat s pìti kompresemi hrudníku po dokonèení fáze výdechu. Skuteèným mezníkem KPR v Èeskoslovensku se stal rok 1974, ale o tom až pøíštì. Literatura: 1 Racenberg E.: Køíšení ÈSÈK Safar P.: Kardiopulnonální resuscitace Novinky v medicínì 5 (Avicennum 1974) 3 Drábková J.:Základy resuscitace Avicennum Pokorný J, Bohuš O.: Anesteziologie a resuscitace v Èeské a Slovenské republice (Pražská vydavatelská spoleènost 1996) 5 Kaufman J.: Vývoj oživovacích metod (Záchranáø 7/8 2001) 6 Krueger R.: Amtliches Unterrichtsbuch uber Erste Hilfe (Verlag des Deutschen Roten Kreuzes Berlin 1944) 7 The British Red Gross Society: Pøíruèka první pomoci (pøeklad I. Dvoøáèek) (Príroda Košice 1993) 8 Redelsteiner, CH., Kuderna, H., Kühberger et al.: Das Handbuch für Notfall- und Rettungssanitäter. Wien, Braumüller Universitäts- Verlagbuchhandlung Obrázky z publikace: Springerová J: Domácí lékaøka, Marek Raimund, Dìèín, MUDr. Juljo Hasík Nebahovská 1016, Prachatice 6 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n7 KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍ Traumatologické plánování na urgentním pøíjmu velké nemocnice Martin Dvoøák Oddìlení Urgentní pøíjem dospìlých FN Motol Zadáním pro krizový management našeho oddìlení je zvládnout úvod likvidaèní fáze pøi mimoøádné události s následkem hromadného akutního postižení zdraví. Tedy pøipravit se v bezprostøední návaznosti na záchrannou fázi na pøísun vìtšího poètu zranìných, popálených èi jinak náhle nemocných v relativnì krátkém èasovém úseku a z jakéhokoliv geografického spádu podle potøeb a možností v dané situaci. Výchozími body v pøípravì traumaplánu pøíjmového místa nemocnice bylo zohlednìní požadavkù paralelnì s našimi kapacitními možnostmi. Aspekty tìchto dvou linií jsme brali Traumaplán OUPD Traumatologický plán FNM se vyhlašuje pøi hromadném neštìstí dle zpracovaných pokynù. Èinnost jednotlivých složek OUPD poèínajíce obdržením aviza: Recepce: 1) Ihned pøedá výzvu vedoucímu lékaøi smìny OUP, který okamžitì informuje HPS a dále probíhá svolávání podle schematu (prvý sled atd.). 2) Jakmile dorazí postižení, pøidìluje jim jen poøadová èísla. Toto své èíslo bude mít každý na visaèce START, bude na žádankách a na pytli s osobními vìcmi. Osobní data do Unisu na štítky budou zadána až dodateènì. 3) Vede prùbìžný tabulkový pøehled, kolik pacientù do kterého MPO již bylo smìrováno. Tøídící stanovištì jsou 2, obì v hale pøed recepcí blíže k vyšetøovnám na pøímý dohled od sebe. Všichni postižení jsou pøiváženi nebo pøicházejí levým portálem. Ten je jednosmìrný stejnì jako pravý pro odchod. Vedoucí lékaø smìny OUPD je tøídící dùstojník, pracuje na stanovišti 1. Stanovištì 2 personálnì zajiš uje prvosledová záloha (TRA) Tøídìní pøíchozích a jakkoliv dopravených a pøetøídìní pøedaných ZZS probíhá tak, že jsou pøednostnì odbaveni pacienti, které ZZS pøedává v kategorii èervené, nebo do ní evidentnì patøí. Obì tøídící stanovištì berou kteroukoliv kategorii podle toho, které je právì volné. Tøídìní probíhá vertikálnì podle jednotných krokù a kritérií START (viz schema) do kategorií priorit. Pozn.: Èervená (kritická) a modrá (katastrofická) se nemusí a vìtšinou ani nemùže v primárním kontaktu odlišovat. Obì spadají do priority 1. Avšak jednoznaènì modrá je už pøi nutnosti zahájit KPCR. Horizontálnì podle susp. dominujícího charakteru a anatomické lokalizace postižení indikuje tøídící lékaø u priority 1 neodkladná vyšetøení (RTG, sono, CT) a smìøuje pacienta do místa prvního ošetøení. Kromì 1) uvolnìní HCD, 2) stavìní velkého zevního krvácení a 3) ošetøení tenzního PNO dále neléèí, tøídí další postižené. Druhý lékaø ve smìnì OUPD 1) Pokraèuje v léèbì priorit 1 (stavìní velkého zevního krvácení, zahájení KPCR, ošetøení tenzního PNO, centrální žilní vstup, aplikace antidot atd.) po nejnutnìjší dobu, než bude pokraèovat KAR nebo TRA. 2) Žádá u lékaøe KZM neodkladná vyšetøení a vyplòuje žádanky, objednává krev na vitál. 3) Zajiš uje bìžný provoz oddìlení nesouvisející s HN pøimìøenì aktuálnì zvýší práh a pøesmìruje evidentnì retransportabilní pacienty do jiných zaøízení, která jsou v klidu. Sestry 1, 2, 3 Sestra 1: k ruce tøídícímu lékaøi pro neodkladné výkony (stavìní krvácení). Sestry 2 a 3: obì k ruce druhého lékaøe smìny, sestra 2 pro diagnostiku a monitoring (EKG, TK, SpO 2, Nova, labor. žádanky), sestra 3 pro léèbu (perif. žíla, infuze, léky) Sanitáøi (náš + žurnál): 1) Jsou k dispozici pøi zajištìném pøevozu na vyšetøení CT (Rtg a sono bude pojízdné v hale) a k umístìní priority 1. 2) Vozí k umístìní jednotlivì priority 2, ukládají osobní vìci do pytlù. 3) Doprovod pro prioritu 3 ze shromaždištì v hale za recepcí hromadnì v organizovaných skupinách na pøíslušné ambulance. 4) Mrtvé se zabalenými os. vìcmi vozí do vyhrazené místnosti, kterou hlídá ochranka. Místa prvního ošetøení podle kategorií: Èervená + modrá (priorita 1): OUPD, KAR a TRA. Vedoucí služby KAR urèuje umístìní na konkrétní JIP, vedoucí služby traumacentra pøístup na COS. Na OUPD se pacientùm priority 1: 1) zajistí dých. cesty, 2) zastaví velké zevní krvácení, 3) zaène náhrada obíhajícího volumu (infuze, TRF 0-), 4) provedou nutná vyšetøení k vylouèení krvácení do dutin a KC traumatu. Vše nejdéle za 15 minut. Žlutá (priorita 2) susp. dutinová a sdružená poranìní: obì CHA a TRA, susp. konèetinová poranìní: obì ORT amb., poranìní hlavy (komoce) a oblièeje ORL amb. Zelená (priorita 3): Otevøené rány na obì CHA, pohmoždìní a odìrky na obì ORT amb., poranìní na hlavì a krku na ORL amb. Odchod s prùvodcem v organizovaných skupinách. Matky s dìtmi: dìti smìøovat na dìtský pøíjem. Matky s vlastní zdrav. dokumentací jako doprovod, pokud mají pøinejhorším odìrky èi povrch. pohmoždìní. Jinak se musejí oddìlit a ošetøit v dosp. èásti. Pro susp. situaènì indukovanou akutní dekompenzaci interních chorob zvl. u starých lidí a intoxikace pøedpokládáme využití int. amb. Pøedání v režimu kategorie zelená, výjimeènì žlutá. Pacienti po psychickém otøesu bez evid. traumatu, tzv. plaèící : Poèítá se s co nejèasnìjší dimisí v organizovaném skupinovém režimu (jako kat. zelená) pravým portálem (pøed TRA). URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 7\n8 KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍ v potaz diferencovanì ve snaze najít a využít výhody již zavedeného, a tak minimalizovat moment pøekvapení. Nepøetržitý provoz s nemìnným rozsahem zdravotního servisu je pro nás jako v celém IZS jak povinností, tak dlouhodobì ovìøenou výhodou. V boji o èas klademe maximální dùraz na využití všech šancí získat náskok, od pøedvídání a monitoraci rizik po perfektní avizovací komunikaci s operaèními støedisky spádových zdravotnických záchranných služeb. Komunikaèní rezervy byly nalezeny paradoxnì, nicménì vèas, druhým smìrem mezi oddìleními nemocnice. Samozøej-mostí je kompatibilita krizových plánù podle posloupnosti oddìlení nemocnice havarijní plán územního správního celku. Stupnì nemocnièního traumaplánu jsou samostatnou kapitolou a režim pøíjmového místa v podstatì neovlivòují. Pøestože jsme v krizovém plánování vycházeli co nejvíc z osvìdèené bìžné praxe, nelze pominout složku øídící a kontrolní, což se dohromady neobejde bez obèasného testování. Pouèení ze cvièení FN Motol Zlièín v èervnu 2005 a cvièení IZS Podzim 2005 je toho dokladem. Námitka, že se termín neutajil, rozhodnì nesnižuje výtìžnost takových akcí. Zkušenost naostro máme zatím naštìstí pouze z režimu zvýšené pohotovosti. Zajištìní pøedem oèekávaných akcí (MMF, Strahov, NATO) bylo již døíve hodnoceno. Jiné a svým zpùsobem jedineèné bylo avizo tísnì z letištì Ruzynì v srpnu 2005, jež nám mj. pomohlo rozšíøit pochopení priorit zlaté hodiny mezi personálem lùžek intenzivní péèe. Poslední verze textu traumaplánu uvedená v pøíloze 1 je samozøejmì pøístupná dalším aktualizacím. Díky vyzkoušení pøi nácviku aktivace jsme došli k tìmto poznatkùm a úpravám: 1) Vystaèit výhradnì s personálem, nacházejícím se právì na místì ve službì a rozhodnì nespoléhat, že svolané posily dorazí v nejvíc exponovaných minutách. Pøíklady nácviku likvidace následkù hromadného neštìstí v metru a ve vlaku ukázaly, že první zranìní dorazí do nemocnice sice pozdìji, než se oèekávalo, nicménì rozhodnì døív než zdravotnická záloha. 2) Zavedení dvou paralelních rovnocenných tøídicích stanoviš právì z dùvodu uvedených pod bodem 1) si z tohoto úhlu pohledu ceníme vstøícné iniciativy naší traumatologie. 3) Pøestože tøídìní je kontinuální proces, musí tìsnì navázat na již hotovou kategorizaci z terénu, poèínaje hned regulací pøíjezdu barevnì oznaèených sanitek. 4) Striktnì jednosmìrný provoz bìhem celého procesu tøídìní, smìrování na místa prvního ošetøení a k dimisi. Trvale platné principy není tøeba zdùvodòovat, patøí sem jednoznaènì vymezené kompetence jednotlivých pracovníkù a struèná úèelná dokumentace viz ukázku v pøíloze 2. Zvolili jsme systém START, který je zároveò se schématem míst prvního ošetøení po ruce obìma tøídícím lékaøùm (pøíloha 3). Poèítáme s tím, že ostrá aktivace mùže potkat napø. externistu s malým úvazkem, ale i proškolený kmenový lékaø bude ve stresu. K optimalizaci léèby za mimoøádných podmínek vede recepce na jedné velké stránce pøehled, kolik pacientù bylo smìrováno na jednotlivá místa prvního ošetøení a v mezích tolerance horizontálního tøídìní se snažíme o rovnomìrné vytížení pracoviš. V dohledné budoucnosti je potøeba rozšíøit krizový plán o verze podle dalších rizik CBRNE (toxiplán atd.) a pøát si, aby zùstalo co nejdéle u pøíprav a nácvikù. MUDr. Martin Dvoøák OUPD FN Motol V úvalu 84, Praha URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n9 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI Cvièení IZS JMK 2005 zdravotnická èást zásahu (postup ZZS) (Požár ve výškové budovì Agrie a.s., v Brnì) Pavel Urbánek Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Abstrakt Z hlediska perfektní spolupráce a koordinace øízení zásahu v rámci IZS je skuteèným prubíøským kamenem typ mimoøádných událostí jako je výbuch plynu, teroristický útok, požár a následné nebezpeèí zøízení staveb. Jako vždy jde o záchranu co nejvìtšího množství pacientù, ale v tìchto pøípadech víc než kdy jindy s imperativem na bezpeènost zasahujících záchranných týmù. V nebezpeèné zónì tak zasahují pouze vybavení a dobøe vycvièení (tøídìní START) pøíslušníci HZS a pøípadnì PÈR. Taktiku zdravotnické èásti zásahu je tøeba podøídit postupu záchranných a vyproš ovacích prací, na zmìnìnou situaci vždy pružnì reagovat Klíèová slova: Hromadné postižení zdraví (HPZ), Integrovaný záchranný systém (IZS), laické (paramedické) tøídìní START, lékaøské tøídìní visaèky pro HPZ, mimoøádná událost (MU), pøednemocnièní péèe (PNP), taktické cvièení (TC), traumacentra, traumatologický plán (TP), Zdravotnická záchranná služba (ZZS). Abstract Disasters like gas explosion, terrorist attack or fire with the risk of destruction of the buildings are difficult to manage from the point of view of perfect co-operation within the Integrated Rescue System and coordination of rescue operations. The objective is to save as many patients as possible together with the imperative of safety for the rescue teams. Hot zone is marked off for well trained and well equiped firemen or police. Rescue tactics for EMS must be adapted to other rescue operations and it is necessary to react in the case of changed conditions. Key words: Multiple victim accident Integrated Rescue System bystanders (paramedic) triage START medical triage disaster tags disaster prehospital care tactical excercise traumacenters disaster plan Emergency Medical Service (EMS) Námìt cvièení a popis objektu V odpoledních hodinách dne 30. listopadu 2005 psychicky narušený obèan založí požár ve 13. NP budovy A spoleènosti Agrie a.s.. Požár se rychle šíøí, vybíhající pracovníci hoøí, vzniká panika, kouøem a požárem je odøíznuta jedna ze dvou možných evakuaèních cest. Situace na patøe požáru je již kritická, kouø a sálavé teplo znemožòuje únik posledním osobám. Nìkteøí volí radìji skok z oken pøed udušením. Je vyhlášen poplach v budovì pomocí sirény. Evakuace probíhá i pomocí rychlovýtahù, které vlivem automatického systému a paniky osob (pøivolávají výtah do obou smìrù) zastavují v každém podlaží. Výtah je nìkolikrát pøetížen a lidé musí vystupovat a znovu nastupovat. V dobì TC se dle zadání v budovì pohybuje 900 osob. Protože je úøední den je reálné, že poèet osob mùže být vyšší. Jedná se o výškovou budovu, která má 19 nadzemních a 2 podzemní podlaží. Celková výška objektu je 69 metrù a je souèástí komplexu tøí výškových budov, z nichž budova A a B jsou navzájem propojeny vstupní halou v 1.NP a chodbami v 1.PP. Hlavní vstup do budovy je pøes vstupní halu z ulice Šumavská, 1.PP je pøístupné také pøímo z dvorního traktu. Vstup do budovy je pro zamìstnance také možný pøes hromadné garáže v 1.PP v budovì B. Cíl zdravotnické èásti cvièení Procvièit a zdokonalit veškeré èinnosti ZZS pøi hromadném postižení zdraví (HPZ). Provìøit aktivaci záložních prostøedkù (systém svolávání). Procvièit souèinnost základních složek IZS v situaci s reálným nebezpeèím ohrožení zdraví zasahujících týmù ZZS (nebezpeèné sektory) a výraznou potøebou výpomoci ze strany HZS a PÈR pøi prvotním tøídìní a transportu osob. Provìøit pøipravenost nemocnic na pøísun velkého poètu ranìných a postižených. Provìøit adekvátnost a dostateènost materiálního vybavení ZZS pro HPZ. Poèty postižených v jednotlivých kategoriích : Plánovaný poèet postižených 70 pacientù, skuteènost 107 pacientù. Rozdíl v poètech vznikl pøedevším pøesunem všech mrtvých figurantù mezi ranìné a jejich nahrazením figurínami (bezpeènost), dále pak k nìkolika drobným a neplánovaným poranìním skuteènì došlo. Vzhledem k námìtu cvièení bylo nutné pøedpokládat znaèné ztráty na životech pøi skoku èi pádu z vyšších pater budovy (poranìní nesluèitelná s pøežitím), závažná poranìní s pøevahou termických u èásti zachránìných, lehèí stavy v dùsledku inhalace zplodin hoøení a ménì závažné úrazy související s hromadnou evakuací. Plánované poèty postižených (v závorce skuteèné) v jednotlivých kategoriích : mrtvých (15) tìžce ranìných (21) støednì tìžce ranìných (41) lehce ranìných Postup pøi øešení zdravotnické èásti cvièení Prùzkum místa MU první posádkou odhad poètu postižených Hoøící budova byla jednou ze tøí tvoøících komplex vzájemnì propojených výškových budov. Okolí budov je obtížnì pøístupné a je zde nedostatek volných ploch pro rozvinutí obvazištì ZZS. Odsunová trasa je prakticky jediná z ulice Šumavské a i zde byla obtížnì zajistitelná plynulost provozu bez potøeby otáèení vozidel. Místa nálezu èásti pacientù (skoky èi pády) v okolí požárem zasažené budovy byly v nebezpeèné zónì, pro pracovníky ZZS bez URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006 9\n10 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI odpovídajícího vybavení, nepøístupné. Stejnì tak zásah uvnitø hoøící budovy byl plnì v kompetenci HZS. Odhadované množství potenciálních pacientù (v 13. NP a vyšších patrech) bylo stanoveno v rozsahu (III. stupeò TP). Aktivace III. stupeò traumatologického plánu ( pacientù) následuje poupravený výtah z TP ZZS JMK (ve znìní platném v listopadu 2005) podle nìhož se postupovalo. Operaèní støedisko ZZS JMK vyhlašuje aktivaci traumatologického plánu III. stupnì, a to na vyžádání místnì pøíslušné ZZS, jiné složky IZS nebo vlastním rozhodnutím; místnì pøíslušnému operaènímu støedisku ZZS, v jehož spádovém území mimoøádná událost vznikla, vydá jasné instrukce o tom, které èinnosti bude vykonávat toto operaèní støedisko a které èinnosti pøebírá ZZS JMK, informuje OPIS a vyžádá vyhlášení III. stupnì poplachu, nebylli tento velitelem zásahu dosud vyhlášen; v pøípadì biologického nebo radiaèního zasažení vyžádá i souèinnost a pøíp. nasazení odborné skupiny krajské hygienické stanice, zajiš uje souèinnost s velitelem zásahu a zasahujícími výjezdovými skupinami, s OPIS a s operaèními støedisky PÈR v rámci kraje, aktivuje nemocnice, do nichž pøichází v úvahu smìrování postižených osob, prostøednictvím telefonních linek dle èl. V odst. 4 (resp. dle pøílohy 3), po dobu vyhlášení traumatologického plánu III. stupnì øídí a koordinuje èinnost všech zaøízení ZZS na území kraje, zejména informuje všechna operaèní støediska ZZS v kraji o vzniku mimoøádné události a souèasnì pøedává rozhodnutí øeditele ZZS JMK o vyhlášení aktivace traumatologických plánù jednotlivých zaøízení ZZS, organizuje materiální a personální výpomoc jiných zaøízení ZZS kraje, popø. z jiných krajù, usmìròuje umis ování ranìných do nemocnic k definitivnímu ošetøení tak, aby nedošlo k zahlcení jednotlivých pracoviš, naøizuje vyslání skupin a vozidel jiných zaøízení ZZS v kraji (poèínaje nejbližšími k místu mimoøádné události) mimo jejich obvyklé spádové území; souèasnì pøebírá odpovìdnost za poskytování pøednemocnièní neodkladné péèe ve spádovém území takového jiného zaøízení, kam v pøípadì potøeby vysílá k zásahu skupinu a vozidlo jiného zaøízení i za cenu nedodržení 15-timinutové doby dojezdu (= situace hodná zvláštního zøetele). Øeditel ZZS JMK zasedá v krizovém štábu kraje, je-li hejtmanem svolán, je pøi vyhlášení traumatologického plánu III. stupnì hlavním øídicím pracovníkem všech zaøízení ZZS v kraji, urèuje velitele zdravotnické èásti zásahu v místì záchranných prací, urèuje operaèního velitele ZZS kraje, který øídí a koordinuje èinnost operaèního støediska ZZS JMK, jehož prostøednictvím koordinuje i èinnost všech zaøízení ZZS v kraji, a odpovídá za souèinnost s velitelem zdravotnické èásti zásahu, s OPIS, s operaèními støedisky PÈR v rámci kraje, popø. i se zdravotnickými operaèními støedisky jiných zaøízení ZZS mimo kraj, naøizuje vyhlášení aktivace traumatologických plánù všech zaøízení ZZS v kraji, na pokyn hejtmana nebo krizového štábu kraje odvolává mimoøádná organizaèní opatøení v souvislosti s aktivací traumatologického plánu III. stupnì, odpovídá za vèasné a úplné zpracování dokumentace související se zásahem pøi mimoøádné události. Velitel zdravotnické èásti zásahu øízení zásahu (1) Velitelem zdravotnické èásti zásahu je lékaø ZZS, který se na místo MU dostaví jako první, a to až do doby, než jeho nadøízený urèí pøípadnì jinak. Je oznaèen bílou pažní páskou (støídající vedoucí pracovník již vestou Vedoucí lékaø zásahu ). Úzce spolupracuje s velitelem zásahu a s veliteli jiných zasahujících složek. (2) Dbá bezpeènosti zasahujících výjezdových skupin ZZS, které svou èinnost zahájí až po zajištìní a ohranièení prostoru MU pøíslušníky technických složek pøedevším HZS a PÈR. Zejména pøi zamoøení prostoru toxickými zplodinami hoøení a pøi nebezpeèí zøícení èástí konstrukcí budov platí toto pravidlo absolutnì. (3) Co nejdøíve po svém pøíjezdu provádí ve spolupráci s vedoucím zásahu HZS upøesnìní odhadu poètu postižených, charakteru a závažnosti postižení, je v neustálém kontaktu se zdravotnickým operaèním støediskem, pøedává mu potøebné informace a vyžaduje vyslání výjezdových skupin ZZS. (4) V závislosti na rozloze místa MU, poètu osob postižených na zdraví, charakteru postižení, terénních charakteristikách atp. a) navrhuje veliteli zásahu vytyèení pracovních a souèinnostních sektorù na místì zásahu, napø. vnìjší zónu pro uzavøení místa zásahu, dekontaminaèní sektor, shromaždištì nezranìných osob, pracovní a týlový sektor ZZS, pøíjezdové a odsunové trasy vèetnì místa pro pøistávání vrtulníkù LZS a podobnì, b) v dohodnutém sektoru ZZS zøizuje své velitelské stanovištì, shromaždištì postižených a potøebný poèet tøídicích a ošetøovacích stanovišt/skupin, shromaždištì zemøelých a odsunové stanovištì, zabezpeèí jejich oznaèení a stanoví vedoucí lékaøe nebo záchranáøe jednotlivých pracoviš a jejich kompetence. O urèení vedoucích lékaøù (záchranáøù) a možnostech spojení s nimi informuje zdravotnické operaèní støedisko. (5) Odpovídá za støídání sil a prostøedkù a jejich postupné uvolòování pøi ukonèování zásahu. Prùbìh cvièení dle výše zmínìných zásad øízení zásahu ZZS zbudovala obvazištì na vstupu s tøídící èástí uvnitø spoleèného vstupního prostoru budov viz obrázek è. 1. Na vstup byli smìøováni složkami HZS a PÈR všichni nalezení pacienti pokud možno dle naléhavosti stavu HZS provádìla v nepøístupných oblastech tøídìní START. ZZS pøebírala všechny pøinesené a pøivedené pacienty, lékaøsky pøetøídila. Pøedsunuté tøídící stanovištì bylo zøízeno v oblasti úseku 3 viz obrázek è. 1. Celkovì tak odpadla fáze tøídìní v terénu. Pøi zpoèátku nárazovém a následnì postupném pøinášení a pøivádìní evakuovaných èi vyproštìných osob bylo lékaøské tøídìní v úvodu zajištìno tøemi a pozdìji jedním týmem RLP. Posádky RZP netøídily, ale pøipravily materiál a obvazištì pro pøíjem roztøídìných pacientù (vybavení, náhradní nosítka, scoop rámy pro vyproš ování) viz obrázek è. 2. Pøi pøíjezdu dalších prostøedkù urèil vedoucí lékaø ošetøovací týmy urèené k etapovému ošetøování dle výsledkù tøídìní napøed vitální funkce všech oznaèených I.). Pøi váznoucím pøísunu dalších pacientù se zapojily do ošetøování i týmy urèené k pøíjmu (u pacientù oznaèených I.) provedly ihned na vstupu i ošetøení). Tyto týmy také provádìly kontrolu již roztøídìných pacientù a pøi pøípadné zmìnì klasifikace provádìly i pøemístìní pacienta. Vedoucí lékaø rozhodl o zahájení odsunu po zajištìní vitálních funkcí posledního z pacientù oznaèených I.). Pøednostnì byli odsunováni pacienti II.a) realizovaly posádky RZP, poté II.b) v kombinaci s oznaèením I.) realizovaly týmy RLP. Pøi nedostatku lékaøù o odsunu takových pacientù prostøedky RZP musí rozhodnout vedoucí lékaø zásahu (pøi nebezpeèí z prodlení). 10 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n11 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI Pracovníci øídící odsun vedli evidenci odsunu a vhodným prostøedkem odsunovali za stálé spolupráce se ZOS zajištìné pacienty. Postupnou distribucí bránili zahlcení cílových pracoviš. Cíl transportu poznaèili na útržek pro posádku, èas pøedání a èíslo vozu (název dopravce) poznaèili na dolní díl, který uschovali. Protokol o odsunu pak byl podkladem pro následné vypracování záznamu o HPZ zahrnujícím poèty i smìrování pacientù a jejich dodateènou identifikace ve spolupráci s nemocnicí. Pacienti byli rozmístìni do Brnìnských nemocnic dle rozpisu kapacit v rámci traumatologického plánu. Pro odsun èásti lehce ranìných byl využit autobus DPMB. Po odsunu všech pacientù zùstala na místì posádka RLP pro potøeby zasahujících týmù IZS. Výstupy ve zdravotnické èásti cvièení : Úkol Procvièit a zdokonalit veškeré èinnosti ZZS pøi hromadném postižení zdraví (HPZ). Výstupy: 1) Ovìøena skuteènost (zkušenosti ZZS Brno zøícení domu na nám. Svobody a výbuch plynu na ul. Tržní), že pøi zásahu tohoto typu dochází k poèáteènímu velkému náporu lehèích pacientù a následnému postupnému vyproš ování závažnìjších stavù a tomu je tøeba pøizpùsobit taktiku zásahu ZZS. a) Nepodlehnout situaci a nezaèít transportovat všemi dostupnými prostøedky lehce ranìné do nemocnic vèetnì traumacenter!!! i) Ztratíme tak vyšetøovací a ošetøovací kapacity posádky, které transportují nemohou tøídit a ošetøovat. ii) Vyèerpáme transportní kapacity pacienti vyžadující urgentní transport musí èekat na návrat prostøedkù. iii) Zahltíme nemocnièní vstupy lehce ranìnými a zhoršíme situaci pro pøíjem pacientù potøebnìjších. b) Lehce a støednì tìžce ranìní èekají! (i když reptají oni i okolí) i) Tam kde nehrozí nebezpeèí z prodlení poskytneme základní ošetøení, stav nadále monitorujeme vyèleníme dohled na touto èástí obvazištì, ale necháme je èekat dokud ve spolupráci s velitelem zásahu nezískáme pøesný odhad o poètech postižených a o postupu vyproš ování (kolik pacientù je právì pøinášeno z rùzných sektorù a kolik je vyproš ováno v jednotlivých sektorech). ii) Máme-li k dispozici prostøedky DRNR èi náhradní (autobus a pod), mùžeme zahájit transport do vzdálenìjších a specializovanou péèi neposkytujících zaøízení i to dle naléhavosti a závažnosti stavu (dle výsledkù tøídìní). c) Tìžce ranìní a pacienti vyžadující urgentní transport na ty se èeká! i) V úvodu vyèleníme více lékaøských týmù na tøídìní a postupnì jak se pøísun ranìných zpomaluje pøevedeme vìtšinu na ošetøování pacientù vyžadujících zajištìní vitálních funkcí. Na vstupu obvazištì tak ponecháme maximálnì jeden RLP tým a i ten mùžeme v mezidobí využít k ošetøování. ii) RZP týmy v úvodu pøedevším dokonèují pøipravenost obvazištì znaèení a vybavenost. Pacienti vyžadující dle lékaøského tøídìní pøednostní transport bez možnosti stabilizace v terénu (vesmìs vnitøní krvácení) jsou bezodkladnì transportováni tìmito postupnì uvolòovanými prostøedky RZP. iii) Pokud jsou zajištìny vitální funkce všech pacientù na obvazišti a není-li avizován velitelem zásahu další nápor v pøísunu ranìných, zahájíme transport pacientù se selhávajícími životními funkcemi v doprovodu lékaøe (RLP). Lékaøské posádky uvolòujeme pro transport uvážlivì a s ohledem na znalost celkové aktuální situace. 2) Ovìøena výhodnost využití prostøedkù pro hlasové pøímé øízení sil ZZS s využitím náhlavní soupravy a reproduktoru oproti radiovému na místì zásahu. a) Využití náhlavní soupravy zdravotnický velitelem zásahu a jednoho èi více reproduktorù (bezdrátovì propojených) rozmístìných v oblasti èinnosti ZZS se jeví jako nejlepší zpùsob øízení sil a prostøedkù na místì zásahu. Pro komunikaci s pøedsunutými týmy je vhodné využívat direktní radiové spojení a pro komunikaci s operaèním støediskem bìžný zpùsob spojení. V rámci IZS pak komunikujeme pomocí sítì Matra (objektivnì jediné schùdné øešení). Optimálním by bylo slouèení všech komunikaèních cest na jednom panelu terminálu viz dále. Úkol Provìøit aktivaci záložních prostøedkù (systém svolávání). 1) Nástup záložních sil do 1,5 hodiny (lékaøi 23 z 31 tj 74 %, SZP 25 z 53 tj 47 %, NZP 26 z 51 tj 51 %). Vysokou úspìšnost mohla ovlivnit mediální kampaò ze strany HZS (o cvièení se mluvilo v rozhlase od rána). Základem je však kvalitní svolávací systém! a) Svolávání záložních sil musí mít v rámci organizace jasnì stanovená pravidla a musí být pravidelnì ovìøováno (záložní materiál pro stovky pacientù a vozidla bez posádek nic neøeší). Optimální je využití mobilních telefonù zamìstnancù a Call-centra na operaèním støedisku s jehož pomocí je jednorázovì rozesláno jednotné sdìlení všem zamìstnancùm z pøednastavených seznamù. Spolehlivost systému závisí na zvoleném mobilním operátorovi a schopnosti garantovat 24 hodinovou konektivitu zamìstnancù. i) Eurotel byl v ÈR zvolen jako operátor zajiš ující krizovou telefonii a tudíž se dá oèekávat jistá garance služby ze strany státu (podobnì jako u Matry). ii) Organizací pøidìlované a servisované telefony (náhradní pøístroj po dobu opravy) zajistí standardní úroveò a pøehled, minimalizují možnost výmluvy ze strany zamìstnancù ohlednì kvality telefonu, baterie, zdlouhavosti individuálního servisování apod.. Pøedplacené kupony zajistí dostupnost volaného po pøesnì stanovenou dobu, nejsou finanènì zatìžující a zamezí problémùm pøi individuální platbì tarifu. iii) Pøednastavené rozesílací seznamy vycházejí z elektronického rozpisu služeb a v první vlnì aktivují zamìstnance s nástupem služby do 12 hodin, následuje seznam pracovníkù nastupujících službu do 24 hodin atd.. Je nutné neustále udržovat pøehled o dostupnosti zamìstnancù (dovolené, pracovní neschopnost) a potøebám organizace pøi MU pøizpùsobit již tvorbu plánu dovolených. (Takto byl zajištìn v roce 2005 systém svolání záloh ZZS JmK jehož výsledky prezentuji.) Úkol Procvièit souèinnost základních složek IZS v situaci s reálným nebezpeèím ohrožení zdraví zasahujících týmù ZZS (nebezpeèné sektory) a výraznou potøebou výpomoci ze strany HZS a PÈR pøi prvotním tøídìní a transportu osob. 1) Zdùraznìna potøeba perfektní spolupráce s HZS i PÈR z pohledu nepøístupnosti velké èásti postižených pro týmy ZZS. a) Tam kde je to možné musí pøedevším HZS provádìt v oblastech pro ZZS nepøístupných laické (paramedické) tøídìní URGENTNÍ MEDICÍNA 3/\n12 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI START a rozhodnout o pøednosti pøi transportu na pracovištì ZZS. Pøinášení pacientù bez systému mùže v mnoha pøípadech znamenat prodlevu a poškození u jednìch zatímco jiným nepøinese døívìjší ošetøení žádný efekt. i) Je tøeba HZS (možno i PÈR) vybavit barevným znaèením a opakovanì provádìt školení. b) Aby byl pøísun ranìných plynulý a co nejrychlejší je tøeba zajistit obèerstvení, pøedevším doplnìní tekutin zasahujících pøíslušníkù HZS i PÈR. i) Pøedsunout obèerstvovací stanici (její èást) na úroveò vstupu na obvazištì. Èlenové HZS i PÈR se vyèerpaní, bez možnosti obèerstvení ihned vraceli do akce. Obèerstvovací stanice v týlovém prostoru byla pøíliš nedostupná. Úkol Provìøit vzájemnou komunikaci velitelù jednotlivých složek IZS pøi øízení zásahu. 1) Souèasná situace nìkolik terminálù, na každém naladìno nìkolik kanálù pøepínání, složité schéma spojení (k nezapamatování), zahlcení éteru a k tomu krizový telefon. a) Zvážit možnost vybavit velitele zásahu jednotlivých složek IZS pøenosným operátorským panelem pracovištìm ( pultík zavìšený na krku sloužící i jako psací podložka) sluèujícím veškeré komunikaèní prostøedky (telefon, radiofonní provoz a pøímá hlasová komunikace pøes reproduktory), kde pøíchozí relace jsou vizuálnì i zvukovì? (èasto velmi hluèné prostøedí) avizovány a kde se realizují všechny odchozí relace cestou mikrofonu náhlavní soupravy. b) Nezahlcovat éter relace musí být krátké a struèné, 10 vteøin a dost, pøedevším na souèinnostním kanále. Úkol Identifikace a evidenci vyproštìných a evakuovaných osob složkami PÈR. 1) Pøi tomto typu MU je mimoøádnì dùležité získat a udržovat pøehled o oèekávaném poètu postižených jak v úvodu tak i v prùbìhu celého zásahu. Øídí se tím nasazování sil a prostøedkù nejen zdravotnické èásti zásahu (viz výše) zatím není stoprocentnì zvládnuto. a) V úvodu akce je potøeba zjistit poèty osob pøítomných v dobì vzniku MU v takto zasaženém objektu (seznamy pracovníkù, návštìv apod.). Na základì tìchto propoètù a odhadù je spuštìn odpovídající stupeò traumatologických plánù. i) Ne vždy a všude je vedena evidence pøíchodù, návštìv, seznamy pracovníkù jednotlivých spoleèností apod. upravit povinnosti provozovatele objektù. b) V prùbìhu akce je tøeba neustále identifikovat a evidovat vyproštìné a evakuované osoby. Udržovat aktuální pøehled o tom kolik osob ještì pohøešujeme kolik mùžeme ještì oèekávat pacientù. Nikdo by nemìl proklouznout, aby nebyly zbyteènì nasazovány životy zachráncù a blokovány rezervy pro ošetøení a odsun neexistujících obìtí. i) Vzhledem k nároènosti takového úkolu (v pøípadì našeho cvièení cca osob) je tøeba tuto èinnost usnadnit umožnit nasazením dalších moderních a mobilních informaèních technologií. Úkol Provìøit pøipravenost nemocnic na pøísun velkého poètu ranìných a postižených. 1) Nemocnice se jen výjimeènì zapojují do aktivního nácviku hromadného pøíjmu pacientù pøi MU v jejich regionu. Pokud nemá zájem samotný management zaøízení, pak není žádný nástroj jak toho dosáhnout. a) Upravit legislativní rámec zahrnout nemocnice do aktivního nácviku HPZ. Zásah pøi MU nekonèí naložení do sanitního vozidla, ale definitivním ošetøením v nemocnici! Úkol Provìøit adekvátnost a dostateènost materiálního vybavení ZZS pro HPZ. 1) Vozidla RLP i RZP mají vesmìs materiál a vybavení pro ošetøení hned nìkolika závažných poranìní. Posádky, které si tento materiál pøivezli jej bìhem první hodiny zásahu nejsou schopny zpracovat (spotøebovat) všechen, nedokáží bìhem tohoto krátkého èasového úseku a v daných podmínkách ošetøit tolik závažných poranìní na kolik mají vybavení. Obrázek è. 1: Plánek umístìní zdravotnických sil a prostøedkù Obrázek è. 2: Plánek obvazištì (shromaždištì ranìných) 12 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n13 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI a) Je však nutné hned od poèátku veškerý materiál zasahujících týmù shromáždit v prostoru pro ošetøení pacientù a stejnì tak i transportní prostøedky na vstupu obvazištì pro potøeby HZS. i) Pøi odsunu je pacient transportován na nosítkách èi v matraci, na které byl ošetøován, s vybavením, které bylo použito podmínkou je jednotnost vybavení všech prostøedkù organizace. ii) Záložní materiál je nezbytný pøedevším pøi dlouhých zásazích (nad 1 hod) a pøi opravdu velkém množství pacientù (50 a více), ale i pak jen v rozsahu, který odpovídá poètu nasazených týmù (musí jej mít kdo zpracovat ). b) Novì se vyskytnuvší požadavky na materiální vybavení se pøi našem cvièení týkaly spíše jen vylepšení stávajícího. i) Tvrdé psací podložky pro tøídící týmy, vhodné psací pomùcky pro nepøízeò poèasí lihový fix ke každé podložce, pøipravené odsunové tabulky seznamy. ii) Pøedpøipravené nadepsané visaèky pro lékaøské tøídìní pøi HPZ (každý vùz má sadu 50 kusù) mají v kolonkách pro èíslování pacientù (na všech dílech visaèky) pøedepsáno èíslo vozu a jeho vlastní èíselnou øadu 1 až 50, což výraznì zrychluje práci tøídícího týmu a brání zmatkùm v èíslování pacientù. Závìr: Jedinì perfektní organizace zásahu v rámci IZS pøi tomto typu MU, kdy každá složka je si vìdoma svých úkolù pro nìž je vybavena a vycvièena a naopak respektuje omezené možnosti svých partnerù, vede ke smysluplné spolupráci s maximálním poètem zachránìných pøi minimálních ztrátách na stranì zachráncù. MUDr. Pavel Urbánek Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. nám. 28. øíjna 23, Brno Skupina Rychlé lékaøské pomoci v Londýnì: zvrat v paramedickém systému? Marek Uhlíø Ministerstvo zdravotnictví ÈR Abstrakt V èervnovém èísle èasopisu Resuscitation (Vol. 69, èíslo 3, èerven 2006, str ) vyšla velmi zajímavá studie o roli lékaøe v pøednemocnièní neodkladné péèi (PNP), která není významná ne tím, že by pøinášela pøekvapivé výsledky, ale spíš místem provedení: historicky pøelomové nasazení lékaøe do terénu se totiž odehrálo ve Velké Británii, tradiènì chápané jako bašta mlhavého pojmu paramedický systém. Tento èlánek se snaží pøiblížit východiska a závìry studie a nastínit její vliv na domácí prostøedí. Klíèová slova: Urgentní medicína pøednemocnièní péèe lékaø urgentní medicíny v pøednemocnièní péèi Abstract In Resuscitation (Vol. 69, No 3, June 2006, ) a very interesting study concerning the physician s role in prehospital care was published. This study doesn t bring surprising results but its location is remarkable: first in the history the physician was participating in the prehospital care in Great Britain where the paramedic system has long tradition. The article deals with the aims and results of the mentioned study and possible impact on Czech Emergency Medcine. Key words: Emergency medicine prehospital care emergency physician in prehospital care Lékaø a tzv. paramedický systém : paradoxní symbióza? Autoøi Bell, Lockey, Coats, Moore a Davies se po dobu více než jednoho roku vìnovali analýze tísòových výzev, øešených novì konstituovanou skupinou PRU (Physician Response Unit, obdoba Rychlé lékaøské pomoci RLP). Restrospektivní deskriptivní analýza tísòových výzev øešených výjezdovou skupinou rychlé odezvy, složené z lékaøe urgentní medicíny a øidièe-záchranáøe nebo paramedika, zahrnula 748 pacientù v chronologické øadì 13 mìsícù. 638 (82%) z nich se dostalo odezvy do osmi minut od pøijetí hovoru. Skupina PRU byla zároveò dalším vozidlem v systému záchranné služby, èímž se podílela na splnìní závazného limitu dojezdové doby 8 minut u postižení zdraví nejzávažnìjší kategorie A. Lékaø zahájil léèbu u 289 pacientù (39%). Témìø dvìma tøetinám pacientù, 189 (65%) se dostalo terapie nad rámec bìžných klinických protokolù záchranné služby. Lékaø doprovázel do nemocnice pacienta ve 142 (25%) pøípadech z tìch, kdy rozhodl o pøevozu do nemocnice. 577 (77%) pacientù bylo pøevezeno do nemocnice, zatímco 136 (18%) pacientù bylo vyšetøeno, zaléèeno a ponecháno na místì. Autoøi studie z této analýzy indukují, že výjezdová skupina PRU poskytovala péèi nad rámec péèe poskytované záchrannou službou, podílela se na splnìní limitu dojezdové doby a díky ní také nebylo nutné pacienty pøevážet na urgentní pøíjmy. Tyto faktory podle autorù ukazují na to, že zabìhnuté postupy je možné mìnit s cílem zlepšit úroveò pøednemocnièní péèe. V roce 2001 vydalo britské ministerstvo zdravotnictví dokument nazvaný Reforming Emergency Care 1, který zdùraznil mnohé z problémù, se kterými se potýká souèasný systém pøednemocnièní péèe v Británii a uložil cíle a strategie, které mají být naplnìny v pøíštích nìkolika letech. Dokument pøedpokládal, že podmínkou zmìny je i zavedení nových pracovních postupù. Na lokální úrovni se rozbìhlo nìkolik ovìøovacích projektù jak na oddìlení urgentního pøíjmu (ED), tak na poli pøednemocnièní péèe které mìly prozkoumat rùzné zpùsoby po- URGENTNÍ MEDICÍNA 3/\n14 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI skytnutí kvalitní klinické péèe lidem, kteøí vstoupí do systému neodkladné péèe. Autoøi studie pøikládali velký význam spoleènému projektu záchranné služby a nemocnice, který by nejlépe odpovídal nástroji k nalezení optimální organizace práce. Výjezdová skupina PRU byla koncipována jako nástroj øešení tìchto nedostatkù, zmínìných v dokumentu Reforming Emergency Care: pacienti musí èekat na poskytnutí péèe a léèbu pøíliš dlouho na ED èekají pacienti v jediné dlouhé øadì tradièní pracovní postupy jsou pøekážkou moderní a pružné služby pacienti nakonec konèí u nevhodného poskytovatele služby závažným problémem jsou omezení vyplývající z dìlící èáry mezi jednotlivými terapeutickými výkony a nedostateèné propojení služeb osmiminutového dojezdového èasu musí záchranné služby dosáhnout v 75% život ohrožujících stavù do prosince 2002 do roku 2004 musí být všichni pacienti ED vyšetøeni a léèeni nebo propuštìni do ètyø hodin od pøíchodu/pøíjezdu dokument se též zabýval výkony vyhrazenými lékaøùm, napø. pøednemocnièní trombolýzou. Východiskem studie bylo, že mnoho pacientù ED by mìlo být buï lépe zajištìno už v pøednemocnièní fázi, nebo by mohlo být s výhodou léèeno už v terénu. Navíc, èasové snímky, které autoøi provádìli na ED po dobu jednoho týdne, ukázaly, že každý desátý pacient pøivezený záchrannou službou odešel domù než se dostal na øadu a více než polovina (51%) byla propuštìna bezprostøednì po ošetøení, bez nutnosti hospitalizace. Physician Response Unit Výjezdová skupina Rychlé lékaøské pomoci (PRU), byla sestavena v rámci pilotního projektu, který mìl ovìøit možnosti a pøínos výjezdové skupiny vedené lékaøem, zasahující v oblasti Východního Londýna v okolí The Royal London Hospital. Skupina PRU byla systematicky smìøována k onemocnìním, ne k traumatùm. Ve Velké Británii jsou jen nepatrné zkušenosti s lékaøi ve výjezdové skupinì záchranné služby, systém PNP je postaven na paramedicích, kteøí procházejí nároèným nìkolikaletým vysokoškolským studiem na lékaøských fakultách, jsou registrováni na národní úrovni a periodicky pøezkušováni. V rámci protokolù pro PNP mají v nìkterých pøípadech stejné terapeutické pravomoci jako lékaø (zejména podání opiátù a zajištìní dýchacích cest). V mnoha evropských zemích je však systém spolupráce ZZS a nemocnièním oddìlením ED bìžným komponentem záchranné služby (Rakousko, Belgie, Dánsko, Francie, Nìmecko, Itálie, Portugalsko a Španìlsko). Koncept PRU se podle sdìlení autorù vyvíjel právì na základì zkušeností tìchto systémù. Jak byla skupina PRU koncipována? Plnì vybavené vozidlo bylo obsazeno zkušeným lékaøem (senior specialist registrar/ consultant), atestovaným v urgentní medicínì, a paramedikem nebo øidièem-záchranáøem Londýnské záchranné služby (London Ambulance Service, LAS). V poèáteèní fázi bylo vozidlo v provozu tøi pracovní dny v týdnu. Skupina PRU byla øízena zdravotnickým operaèním støediskem LAS. Tísòová volání byla øazena dle priority do tøí skupiny v souladu s Advanced Medical Priority Dispatch System (AMPDS), kdy výzvy zaøazené do nejvyšší kategorie A jsou øešené výjezdem sanitního vozu a vozidla rychlé odezvy (Rapid Response Unit, RRU), tradiènì obsazeného paramedikem-specialistou, v pøípadì PRU pak navíc i lékaøem. Když byl pacient vyšetøen (pøípadnì léèen) týmem PRU, rozhodl lékaø o dalším smìøování. Pacienty, kteøí nevyžadují pøevoz do nemocnice, ponechal lékaø na místì a vyjednal s nimi další kroky, které by mìl pacient podniknout sám, o výjezdu byl rovnìž automaticky informován registrující praktický lékaø, pokud se ho podaøilo zjistit. V prùbìhu dalších 24 hodin byli tito pacienti znovu zkontrolováni telefonicky operaèním støediskem. Skupina PRU vyšetøila bìhem tøinácti mìsícù 748 pacientù, v dalších 26 pøípadech pacient odešel pøed pøíjezdem. Støední hodnota ošetøených pacientù byla 5 v prùbìhu osmihodinové denní služby. Charakter práce PRU Vìtšinu ze 748 pacientù zaøadili autoøi studie do nìkteré z pìti charakteristických skupin. Tìmi byly: kolaps/bezvìdomí 165 (22%) dechové obtíže 126 (17%) bolesti na hrudi 124 (17%) køeèe 64 (9%) dopravní nehody 70 (9%). Ze zbývajících pøípadù bylo 115 (15%) spojeno s úrazem, 84 (11%) s jinou formou onemocnìní. Ve 26 pøípadech si skupinu PRU vyžádala posádka záchranné služby z místa zásahu a v 24 pøípadech se tým PRU aktivoval z vlastní iniciativy (v dobì ovìøovací studie mìla skupina PRU pøístup k radiofonnímu provozu záchranné služby a mohla reagovat dle svého uvážení). Lékaø skupiny PRU zahájil léèbu u 289 pacientù (39%), z nichž 189 (65%) léèil nad rámec paramedických protokolù LAS. 118 pacientù (15,7 %) bylo zaznamenáno EKG (pomocí Lifepaku 12). Dva pacienti byli trombolyzováni. Šest bylo relaxováno a zaintubováno, 13 dalších bylo zaintubováno bez relaxace pøi resuscitaci. 577 pacientù, tedy 77%, bylo sanitním vozem pøedáno na ED v nemocnici, 136 pacientù (18%) bylo vyšetøeno, zaléèeno a ponecháno na místì. V tìchto pøípadech uvolnil lékaø sanitní vùz pro pøípad jiné výzvy. To pøedstavovalo dalších ušetøených 136 operaèních hodin, kdy byl sanitní vùz k dispozici. Zbývajících 5% pacientù buï odmítlo péèi, zemøelo, nebo bylo pøedáno policii. Lékaø skupiny PRU doprovázel na cestì do nemocnice 142 pacientù, tj. 25% z tìch, kteøí byli do nemocnice pøeváženi, èímž zajistil pokraèující terapii, kontinuitu péèe a pøímé pøedání na ED. Dojezdový èas do osmi minut byl splnìn u 638 pacientù, tedy v 82%, èímž byl splnìn národní limit pro kategorii A. Pacienti ponechaní doma byli kontaktováni telefonicky do 24 hodin po události. Z celkového poètu 136 pacientù, kteøí byli ošetøeni doma, jich 84 souhlasilo s následnou kontrolou u praktického lékaøe, kterého pak skuteènì navštívilo 56 (41%) z nich. Žádnou další péèi nevyžadoval stav 42 pacientù (31%) a 10 pacientù se již nepodaøilo kontaktovat (7,4%). Jednomu pacientovi bylo na základì telefonické kontroly doporuèeno vyšetøení u oftalmologa. Z 434 pacientù, kteøí byli pøevezeni do Royal London Hospital, bylo 192 (44%) hospitalizováno, 168 (39%) po ošetøení propuštìno a 28 pacientù (6,4 %) odešlo pøed vyšetøením. Zbývajících 46 pacientù (10,7%) se nepodaøilo dohledat. Pøesné sledování osudu 143 pacientù, kteøí byli skupinou PRU pøedáni 14 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n15 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI do jiných nemocnic než RLH, bylo problematické a není ve studii prezentováno. Diskuse Nasazení skupiny PRU podle autorù ukazuje, že je možné uvažovat o podstatných zmìnách v britském systému pøednemocnièní péèe, vèetnì nasazení lékaøù do terénu. Z našeho pohledu jsou však dùležité dvì vìci, èím se liší koncept paramedického systému s lékaøem od èeského pojetí PNP: 1) Lékaø není zamìstnancem ZZS. Pracuje na ED a tìžištì jeho pracovního výkonu tak leží na klinickém oddìlení nemocnice. Pro indikované výjezdy je vyzvedáván na základì smluvního vztahu mezi ZZS a nemocnicí. Tento stav je výhodný pro ZZS, pro nemocnici, pro lékaøe i pro pacienta: ZZS ušetøí mzdové prostøedky, protože v dobì, kdy lékaø není na výjezdu, nic nestojí. Pro nemocnici je spolupráce se ZZS finanèním pøíjmem a zároveò dobrou pøíležitostí pro zajištìní vítané samostatné praxe kmenových lékaøù v terénu. Pro lékaøe znamená tento systém možnost pracovat v terénu s dùvìrnou znalostí klinického zázemí: odpadá extrém zahloubaného klinika, který si neumí pøedstavit co pøináší práce na ulici i opaèný extrém rutinéra, jehož teoretické znalosti konèí ve chvíli, kdy se za pacientem zavøou dveøe nemocnièního pøíjmu nebo dokonce døíve. Pøínos pro pacienta je jednoznaènì dán tím, že lékaø zajistí bezešvý pøechod pacienta z terénu na ED, protože pacienta v dùsledku pøedává sám sobì. Zároveò není lékaø automaticky vysílán na všechno kdo by však èekal, že nebude jezdit tzv. na blbosti, plete se, protože: 2) Autoøi studie spatøují nejvìtší pøínos lékaøe v terénu v tom, že mùže pacienty nechat doma. Ambice zavedení skupiny PRU do PNP jsou jednoznaèné: docílit toho, aby 30 40% volajících bylo øádnì pouèeno a bezpeènì ponecháno doma, s následným pøedáním informace praktikovi a s dodateèným telefonickým ovìøením stavu. Jedním z hlavních cílù projektu bylo odlehèit urgentnímu pøíjmu od pacientù, kteøí zbyteènì zaplòovali jeho kapacitu a prodražovali systém. Témìø každý pátý výjezd byl již v prùbìhu pilotního ovìøení vyøešen doma a pacienti byli dále nasmìrováni na vhodnou navazující péèi nebo na jinou službu vhodnou pro ten který pøípad. Autoøi dokonce poznamenávají, že v prùbìhu pilotního projektu se podíl pacientù ponechaných doma zvyšoval tím, jak lékaøi skupiny PRU získávali vìtší jistotu ve své roli. Po ukonèení pilotní fáze projektu bylo dokonce pøistoupeno k cílenému smìrování skupiny PRU na výzvy kategorie B a C. Bc. Marek Uhlíø Ministerstvo zdravotnictví ÈR Palackého nám Praha 2 1) Department of Health. Reforming Emergency Care. London: Department of Health Publications; October Autor èlánku oslovil nìkteré èeské lékaøe z oboru k reakci èi zamyšlení nad výše uvedeným èlánkem. Diskuzní pøíspìvky jsme se rozhodli zaøadit na toto místo vzhledem k tìsné vazbì na pùvodní text. Pøíspìvky jsou zaøazeny v poøadí, ve kterém do redakce pøicházely. Pozitiva nasazení posádky PRU v Londýnì, úspory v systému podobná èísla jsme kdysi pøi zavádìní rendez-vous systému prezentovali i my, jen jsme mìli ještì vyšší procento ponechaných doma, kolem 37% (výrazná úspora transportní kapacity i zátìže urgentního pøíjmu) a doprovod lékaøe do nemocnice byl jen kolem 18%, ale to bylo znaènì rozdílné u rùzných lékaøù. To že jednotka PRU nejezdila k traumatùm ještì vylepšuje naše procenta (ošetøení na místì), protože traumata se vesmìs do nemocnice odvážejí. Telefonická kontrola pacientù ponechaných doma je dobrý nápad, i když zatìžující operaèní støedisko. U nás se bohužel nikdo serioznì nezabýval úsporou (a bude asi docela velká), která vzniká když lékaø urgentní medicíny pacienta ošetøí doma, kolik tak ubyde zbyteèných transportù a vyšetøení v nemocnicích. Nikdo nezjiš oval, nejsou-li náklady na lékaøe v pøednemocnièní péèi (pravdìpodobnì budou) nižší než paramedický systém s množstvím zbyteèných transportù a nemocnièních vyšetøení (støední zdravotnický pracovník nemùže pacienta ponechat doma). S tím souvisí i potøeba budování nových vysokokapacitních urgentních pøíjmù pro zvládnutí vyššího poètu pøíchozích a neroztøídìných pacientù. V úvahu je nutno brát i nižší odbornou úroveò zákrokù a léèby v pøednemocnièní péèi (kompetence a možnosti SZP) s následným delším a dražším pobytem pacienta v nemocnièní péèi. V našem souèasném systému s lékaøi urgentní medicíny v PNP nevyužijeme a nepotøebujeme vysokokapacitní nízkoprahové urgentní pøíjmy, triáž závažných stavù provádí lékaøi v rámci PNP a smìøují pacienty pøímo na specializovaná pracovištì s vynecháním urgentního pøíjmu, odborný zásah tak urychlí (profit pacienta), èást pacientù ponechávají doma. Øíkám to nerad, protože naopak pro specializaci UM a MK jsou UP nezbytností, v tomto smyslu by zamýšlený model kombinace ZZS a UP byl jistým øešením. Nemám také informace o tom kolik pacientù pøichází do nemocnic jinou cestou než prostøednictvím ZZS a projde pøes UP. Úplnì pøesnì si neumím pøedstavit organizaci výjezdu PRU s lékaøem urgentního pøíjmu a dodržení zmínìných 8 minut, berou kteréhokoliv lékaøe, který je volný a nejblíže sanitì? Zmínka o tom, že si lékaø pak pacienta sám pøijme by znamenala, že se asi jednotliví lékaøi ve výjezdech toèí? Pak ovšem na tìch UP musí být výrazný nadstav lékaøù (z globálního pohledu pak nejde o úsporu), aby pokryli souèasnì požadavky pro PNP. Pokud by šlo jen o jednoho vyèlenìného lékaøe a 5 výjezdù za 8 hod, tak ten se pak tìžko ještì mùže zapojit do práce na ÚP a slouží vlastnì jen v ZZS. Ale pøedevším v pøípadì hromadného postižení zdraví (mimoøádné události) je problém v tom, že ti stejní lékaøi, kteøí mají zasahovat v terénu mají souèasnì pacienty v nemocnici pøijímat???? Døíve to takto nìkde v okresech fungovalo-nefungovalo (virtuální záchranka). MUDr. Pavel Urbánek Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. V úvodu lapidární odpovìï na otázku ohlednì pøítomnosti lékaøe v terénu: ANO. Pokusím se o vysvìtlení s odvoláním na svùj èlánek v èasopise Urgentní medicína 1/2004: Paramedik nebo lékaø jako nositel odbornosti v pøednemocnièní neodkladné péèi? Jsou prostì situace, kdy lékaø je v terénu nezastupitelný a pøíjemným zjištìním je, že k tomuto poznání dochází i systémy vyspìlé, kde však nebyla pøítomnost lékaøe v ZZS pravidlem. Lidé nezaèínají stonat až v nemocnici a pomoc potøebují i mimo ni. Pokud ji nedostanou stùòou hùøe, déle a ve vypjatých situacích URGENTNÍ MEDICÍNA 3/\n16 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI dochází k selekci preventabilními úmrtími. Zároveò je pouèné, že draze placený lékaø neèeká pouze na výjezd, ale pracuje mezi výjezdy na oddìlení urgentního pøíjmu. To je asi jediný, avšak zásadní rozdíl proti našemu systému. Struktura a spektrum výjezdù bude stejné jako u nás tím vstupuje do hlavní role zdravotnické operaèní støedisko a analýza tísòových výzev, ale to není nijak nové zjištìní. Navíc diskuze 112 versus155. Èlánek považuji jednoznaènì za pøínosný i když mi pøijde, že se vìdecky zkoumá nìco, co je prostì evidentní. Na druhé stranì dává to argumenty pro zastánce udržení RLP. MUDr. Jiøí Knor ÚSZS Støedoèeského kraje, oblast Praha venkov Nemyslím, že by výše uvedený èlánek, který je urèitì úèelné publikovat, pøinesl pro nás pøekvapivá zjištìní. Snad jen potud, že i zemì s tak silnou tradicí nelékaøských výjezdových týmù koneènì pøiznává øadu podstatných, pro nì pøekvapivì pozitivních skuteèností na systému, který u nás tak tvrdohlavì obhajujeme. Všechno je dnes levnìjší než péèe v nemocnici a ne všechno co dìlají jinde musí být lepší. Proto zøejmì i v tìchto zemích zaèíná být lékaø v posádce èlovìk, který nejen udìlá odbornìjší práci, ale také tím ušetøí vìtší peníze, než sám stojí. Nehledì na to, že støední Evropa je prostøedí, které s pøítomností lékaøe pøi ohrožení života poèítá jako se samozøejmostí. Myslím, že oba systémy se postupnì sbližují na kompromisu a že systém ke kterému se my dopracováváme z opaèné strany (zaèali jsme jen s lékaøskými posádkami), tedy asi % nelékaøské posádky, zbytek lékaø v rendez-vous režimu, je optimální po stránce odborné i ekonomické. Pøedpokládám, že v budoucnu bude i tento lékaø mezi výjezdy hodnì spolupracovat s oddìleními nemocnice, nejvíce s urgentním pøíjmem. MUDr. Milan Ticháèek pøedseda odborné spoleènosti UM a MK pøi ÈLS JEP Jako všichni z lékaøù, kteøí praktikují urgentní medicínu v ÈR jsem pøesvìdèena, že lékaø je v terénu pro pacienta v mnoha situacích pøínosný, jen si myslím a publikovaný èlánek mì v tom utvrzuje že hodnì kolegù bude muset pøehodnotit nìkteré z atributù této užiteènosti. Pokud vynecháme diskuze o vypjatých situacích, ve kterých lékaø mùže pro pacienta uèinit více než dobøe vyškolený paramedik v dobøe nastaveném systému standardù, je pøínos lékaøe (vèetnì nezanedbatelného ekonomického!) zejména v možnosti nechat pacienta doma, poskytnout ambulantní léèbu v domácím prostøedí, ale i vysvìtlení a radu ohlednì dalšího postupu tedy právì ony nenávidìné výjezdy k banalitám. Ostatnì, je to komfortní i pro pacienta. Dále považuji za lékaøskou doménu stavy, u kterých je nároènìjší diferenciální diagnostika, tedy zejména interní problematika, polymorbidní pacienti, dekompenzace více chronických stavù najednou opìt v Èechách nepøíliš oblíbené výjezdy. V každé zahranièní uèebnici urgentní medicíny nechybìjí kromì nezbytné KPR (ACLS) a polytraumat i kapitoly o infekcích horních cest, o kožních afekcích, zánìtech moèových cest, o bolestech kloubù, zubní a ORL problematice, o ošetøování drobných poranìní k oboru to patøí, ale znaèná èást lékaøù ZZS v ÈR se ošetøováním podobných stavù cítí profesionálnì frustrována. Nicménì obor urgentní medicíny, a již v terénu èi v nemocnici, je charakterizován zvládnutím všech spekter poruch zdraví z pohledu vìku, z pohledu lékaøských oborù, ale i z pohledu závažnosti. Ze systémù, kde je lékaø na vstupu do nemocnice bychom mìli pøevzít onen dril a ochotu zabývat se vším, a nemìli bychom ztratit schopnost zvládnout krize i v terénu a ve vypjatých situacích. A zejména bychom mìli umìt pøesvìdèit kolegy z paramedických systémù o naší užiteènosti argumenty, nikoliv dojmy (a pokud možno v jazyce, kterému kolegové rozumìjí). MUDr. Jana Šeblová ÚSZS Støedoèeského kraje Studie autorù Bella a spol. je souèástí rozsáhlého program londýnské záchranky (LAS), jehož cílem je omezení poètu pacientù dopravovaných na oddìlení akutního pøíjmu (Accident and Emergency A&E) do roku 2013 o 25 % (tj. cca o ) roènì. Souèástí program je nejen nasazení lékaøù v terénu, ale také hledání alternativních cílù smìrování pacientù (rùzná ambulantní centra, instituce zabývající se psychosociální podporou) a zavedení specializovaného oddìlení pro poskytování telefonické poradenské služby. Nicménì využití lékaøù zejména ve prospìch tohoto programu v londýnském experimentu u mne vyvolává urèité rozpaky: 1) U èásti pacientù došlo sice k rozšíøení poskytnuté péèe (ve srovnání s kompetencemi paramedikù), ale hlavním cílem studie bylo zhodnotit možnosti ponechání pacientù na místì a omezit tak zatížení A&E. Ostatnì po pilotní èásti studie byli dokonce lékaøi cílenì vysíláni na výzvy nízkého resp. nejnižšího stupnì naléhavosti. Toto pojetí již více než záchranku pøipomíná naši starou dobrou LSPP. Je otázkou, kolik zkušených lékaøù-konzultantù by na systematické poskytování takové služby bylo potøeba a jaká by byla v praxi jejich ochota vzdát se pohodlí práce v nemocnici a doslova pøitom strkat hlavu do oprátky potenciálních soudních sporù pøi nepøesném vyhodnocení situace. 2) Otázka je také, jaké je efektivita práce lékaøe v tìchto podmínkách jinými slovy, kolik pacientù je schopen ošetøit/vyšetøit za jednotku èasu. Obávám se, že bude o øád menší, než pøi práci na nemocnièním A&E, kde mohou být praktickým provedením øady èinností povìøeni støední a nižší zdravotniètí pracovníci, je možné použít podpory daleko sofistikovanìjších informaèních technologií a samozøejmì odpadá také cestování mezi pacienty. 3) Ze prezentované informace o studii není jasné, jaké potíže byly dominující u pacientù, ponechaných na místì. Souèástí moderní medicíny je dnes a možná víc, než samo léèení vyluèování možných rizik. To zpravidla vyžaduje rùzná komplementární vyšetøení, která v naprosté vìtšinì nejsou v terénu dostupná. Obávám se, že novost systému nebude dostateènou obhajobou pøi pøípadném problému a uvìdomme si navíc, že pacient v dobì návštìvy lékaøe opravdu nemusí být vážnì nemocný, ale prostì u nìj dojde ke vzniku akutního a tøeba i smrtícího onemocnìní v krátké návaznosti na návštìvu lékaøe doma. Že k takové situaci dojde je jisté, jedinou otázkou je kdy. Prokazování, že byl lékaøem na místì skuteènì øádnì a plnohodnotnì vyšetøen bude velmi složité 4) V neposlední øadì je možné se ptát, zda je morální pøednostnì a víceménì okamžitì poskytnout kompletní péèi pacientùm s nejménì závažnìjšími potížemi, zatímco ti závaž- 16 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n17 VZDÌLÁVÁNÍ ZKUŠENOSTI nìjší jsou pøevezeni na ED a zde odsouzeni èasto k nìkolikahodinovému èekání. Jakkoliv je hledání alternativních cest reakce na trvale rostoucí poptávku po zdravotních službách nutné a perspektivní, osobnì považuji za nejpodstatnìjší pozitivní zprávu londýnské studie obnovení vazby mezi lékaøi nemocnice a záchrannou službou (domnívám se, že ztráta této vazby byla a je velkým nedostatkem souèasné organizace záchranných služeb v Èesku). Studie také demonstruje zastaralost a schematiènost souboje pojmù paramedický a lékaøský systém PNP. Je stále zøejmìjší, že jako v mnoha jiných pøípadech optimální øešení leží nìkde uprostøed. Otázkou ovšem zùstává kde. Nejsem si jist, zda studie na tuto otázku dává jasnou odpovìï. MUDr. Ondøej Franìk, ZZS HMP ÚSZS Zjištìné skuteènosti a údaje uvedené ve výše zmínìném èlánku potvrzují mé empirické zkušenosti z dlouhodobé praxe na ZZS nejenom ve výjezdových skupinách RLP, ale také z pohledu manažera této služby. Dovolím si zde uvést fakta, ze kterých se pak pokusím vytvoøit budoucí možné smìrování ZZS v ÈR v souladu s poznatky v Anglii. 1) Anglie pøetlak pacientù na urgentních pøíjmech, a to i pacientù s banálními onemocnìními, které v ÈR ošetøuje RLP nebo LSPP ÈR pøetlak pacientù s banálními onemocnìními v terénu (o všech dùvodech tohoto pøetlaku není na místì spekulovat, jeden je však potvrzen predikcemi WHO a statistikami ÚZIS, a sice nárùst psychosomatických a somatizujících onemocnìní do roku 2020) 2) Anglie dobrý vzdìlávací systém paramedikù a odpovídající kompetence ÈR nároèný vzdìlávací systém záchranáøù a neodpovídající kompetence (nižší než v Anglii) 3) Anglie objevují výhodnost lékaøe v terénu za urèitých podmínek, pøestože je drahý, ale ponecháním pouèeného pacienta v domácí péèi ušetøí náklady na komplexní nìkdy i alibistické vyšetøení na urgentních pøíjmech. Tedy postup od urgentních pøíjmù k lékaøùm v terénu (za urèitých podmínek). ÈR objevuje výhodnost urgentních pøíjmù pro odstranìní pøíjmového vakua, hromadné pøíjmy ranìných, vzdìlávací a výzkumnou a výcvikovou bázi pro lékaøe urgentní medicíny. Tedy opaèný postup než v Anglii postup od lékaøù v terénu k umís- ování lékaøù urgentní medicíny na urgentních pøíjmech a posílení kompetencí záchranáøù. 4) Další známky a východiska k postupné pøemìny èeského systému pøednemocnièní neodkladné péèe narùstající finanèní nároènost provozù samostatných ZZS použitelných pouze pro terén zrušením LSPP její klienti nezmizí, pouze se pøesunou z terénu do nemocnièních ambulancí, a to i v mimopracovní dobì urgentní medicína se v ÈR stala základním oborem. Lékaøi po dosažení této specializované zpùsobilosti již nebudou ochotni zachraòovat volný èas praktikù, ale budou chtít vykonávat nároèné diagnosticko-terapeutické výkony v podmínkách urgentních pøíjmù. Odtud zøejmì také budou vyjíždìt na závažné nebo obtížnì diferencovatelné výzvy systémem rendez-vous do terénu a spolupracovat zde s posádkami RZP. zdravotniètí záchranáøi legitimnì zesilují tlak na zvýšení svých kompetencí a etablování své profese na poli urgentní medicíny mimoøádné události typu teroristických hrozeb, dopravní úrazy, prùmyslové havárie budou vyžadovat stále vìtší souèinnost v rámci IZS i mezi terénem a nemocnicemi. Nároky z pohledu medicíny katastrof i na krizové manažery všech dotèených zdravotnických zaøízení se budou stupòovat a vyžadovat univerzální schopnosti a znalosti všech zúèastnìných kategorií zamìstnancù ve zdravotnictví, pøedevším ale lékaøských a ošetøovatelských profesí, nebo tyto si mezi sebou budou pøi nedostatku sil a prostøedkù pøedávat odborné kompetence v místì události i v nemocnici, pøesto kvalita péèe musí odpovídat poznatkùm a daným možnostem. naplnìní nového zákoník práce, platného od roku 2007, zejména ustanovení o pohotovostních službách, komplikuje nedostatek lékaøù. Jistì bude ze strany manažerù ZZS snaha øešit tento problém pøevážnì rendez-vous systémem rozvoj informaèních a spojových technologií, tlak na potlaèení národní tísòové linky 155 v zájmu NTEÈ 112 a jejích technologických výhod mùže znamenat v souvislosti s výše uvedeným v koneèném stadiu pøesun operaèních prvkù øízení do nemocnic. Závìrem Pokud budou v ÈR nadále budovány urgentní pøíjmy a pokraèovat výše uvedené doprovodné procesy, avšak souèasnì za podmínek zlepšení kooperace se segmentem praktických lékaøù pøedevším (pozdìji i ambulantních specialistù a komunálních elit), mùže dojít k pøesunu lékaøù se specializací v urgentní medicínì do nemocnic, na oddìlení urgentních pøíjmù, odkud budou vyjíždìt na specificky urèené výzvy v setkávacím systému do terénu. V pøípadì postupného utlumení NTÈ 155 a jeho nahrazení JETÈ 112 za souèasného zøizování náhradních lokálních operaèních dispeèinkù pro zdravotnické problémy a problematiku dané lokální populace (a už u nemocnic nebo napø. u nestátních neziskových organizací = NNO) dojde ke zpìtnému vcucnutí posádek, pøípadnì operátorek ZZS do nemocnic, a systém se zaène podobat anglické verzi prezentované v diskutovaném èlánku. Jsem si vìdoma skuteènosti, že tyto úvahy se budou jevit jako velice kacíøské. Patøím ke staré, zakládající generaci dnešní podoby systému pøednemocnièní neodkladné péèe, a tak svým konzervativním pøesvìdèením ( co je osvìdèené nemìnit ) a z nostalgie svých zkušeností bych si velice pøála zachování statu quo. Nicménì bylo by krátkozraké zavírat oèi pøed novými prvky v systému PNP a NNP a jejich neustálým posilováním, když do budoucna mohou znamenat nové paradigma v budování pøednemocnièní neodkladné péèe, více reflektující možnosti celého systému zdravotnictví i vývoj zdravotního stavu populace v ÈR. Oè úlevnìjší je mùj pocit poté, co jsem se seznámila s výše uvedeným èlánkem, a vìdomí, že mé pochybnosti a úvahy jsou možná pøekvapující (pro mne samotnou) a kacíøské, ale nezùstávám s nimi osamocena. MUDr. Dana Hlaváèková 20 let lékaøka RLP, èlen výboru odborné spoleènosti ÈSUM URGENTNÍ MEDICÍNA 3/\n18 ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉ Závažné pediatrické trauma poznámky z praxe Jiøí Knor Územní støedisko záchranné služby Støedoèeského kraje, oblast Praha-venkov Abstrakt Autor èlánku se zamýšlí nad dvìma ze zásadních aspektù ošetøení závažného dìtského traumatu. Prvním z nich je volba správného smìrování a transportu dìtského pacienta s tìžkým traumatem, druhým je indikace a provedení endotracheální intubace v terénu. Obì témata jsou v reálných situacích èastým zdrojem možných pochybení pøesto jsou pro kvalitní ošetøení klíèová. Na podporu názorù uvedených v èlánku jsou v závìru uvedeny 3 kasuistiky, jejichž š astné rozuzlení bezprostøednì souvisí s kvalitní PNP. Klíèová slova: závažná traumata dìtí traumatologické centrum zdravotnická záchranná služba (ZZS) místo definitivního ošetøení anestézie za mimoøádných podmínek endotracheální intubace Abstract Author of the article discusses two key points of wiev of severe paediatric trauma management. The first is the choice of appropriate health care facility and transport of severe paediatric trauma patient, the second one is endotracheal intubation indication and providing in prehospital care. Both aspects are often a source of possible errors in real situations, but they mean key acces for high-quality treatment. Three case reports with happyend at the end of the article demonstrate the necessity of high-quality prehospital care. Key words: severe paediatric trauma tramatology center emergency medical service (EMS) the place of definitive care abnormal circumstances anaesthesia endotracheal intubation Úvod Závažná poranìní jsou hlavní pøíèinou dìtské mortality. Nejèastìjší smrtelné úrazy jsou z dopravy, nejèastìji postiženou èástí je hlava (5). Mají-li mít dìti se závažným úrazem šanci na pøežití, jejich léèba musí zaèít co nejdøíve, optimálnì již na místì úrazu. Tato souvislost je dobøe patrná zejména u kraniotraumat, kdy již v prvních minutách po závažném poranìní hlavy je mozek ohrožován vznikem sekundárního poranìní na základì akutnì se rozvíjejících patofyziologických a biochemických zmìn v reakci na primární poranìní. Hypoventilace (hypoxémie) a hypotenze (hypoperfúze) patøí mezi nejèastìjší sekundární systémové inzulty podílející se na vzniku sekundárního poškození nejen mozku, ale i dalších orgánù a orgánových systémù (3). S nárùstem závažných (zejména vysokoenergetických) traumat u dìtí se stupòují nároky na kvalitu primárního ošetøení a specializovanou péèi ve zdravotnických zaøízeních. Cílem èlánku není obsáhnout všechny aspekty pediatrického traumatu, ale zamyslet se nad tìmi problematickými, které pøináší praxe. Organizace péèe Organizace kvalitní a profesionální péèe o závažná dìtská traumata má 2 dùležité pøedpoklady: 1. Zøízení pediatrických traumatologických center (TC), jež umožòují vysoce specializovanou péèi (vyháška MZd o traumacentrech). Kvalita ošetøení závažných traumat u dìtí je garantována jak odbornì-personálnì, tak špièkovým technickým a pøístrojovým zázemím a vybavením. Druhým neménì dùležitým aspektem funkènosti tìchto zaøízení je schopnost ošetøení širokého spektra pacientù tak, aby byl naplnìn požadavek místa definitivního ošetøení s vylouèením sekundárních èi dokonce terciárních transferù. Sekundární pøevozy pøedstavují vyšší riziko a mohou vést ke zhoršení stavu (1). Klíèové je v tomto smìru rozhodnutí lékaøe ZZS o dalším smìrování pøi pøíjezdu na místo události a zhodnocení stavu pacienta. 2. Jestliže na jedné stranì hovoøíme o TC jako místech definitivního ošetøení, je na druhé stranì tøeba zmínit odbornou (ale i spoleèenskou) potøebu kvalitního systému pøednemocnièní neodkladné péèe (PNP). Takový systém musí být schopen dìtské pacienty v kritických stavech kvalitnì primárnì ošetøit a následnì zajistit šetrný a definitivní transport(viz výše). Cílem je nejen to, aby se pacient dostal do TC dostat živý, ale také s nadìjí na dlouhodobé a kvalitní pøežití. Pøednemocnièní neodkladná péèe V souvislosti se závažnými traumaty má PNP nezastupitelné místo v mezioborovém pøístupu a èasto rozhodující vliv na pøežití. Vèasný a odborný zásah v pøednemocnièní péèi rozhoduje o bezprostøedním pøežití a také je jedním z faktorù, které jsou v kauzálním vztahu k dobì trvání následné intenzivní péèe, potlaèení rozvoje syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) a v neposlední øadì i ekonomické nároènosti léèby. Terapeutické automatizmy jsou obecnì známé a díky propracovaným systémùm typu BATLS èi ATLS i dobøe zapamatovatelné a proveditelné. Právì trénovanost pro standardní situace je pøedpokladem zvládání odbornì a emoènì vypjatých zásahù. Hlavní roli pøi ošetøení závažného traumatu (nejen) u dìtí má PNP tým rychlé lékaøské pomoci (RLP). Efekt vèasné pøítomnosti RLP je: 1. maximální s kompletním vybavením, vycvièenou posádkou, bez nutnosti improvizace za standardních podmínek 2. diskutabilní s neúplným vybavením, potøebou dodateèného doplòování a porušením principu kontinuity pøi pøedávání na místo definitivního ošetøení (TC) Organizace týmù RLP pøedpokládá: 1. stejné èlenìní týmù 2. stejnou funkènost jednotlivcù v rùzných týmech 3. stejný postup rùzných týmù 18 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006\n19 ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉ 4. stejnou péèi pro všechny (nikdo a zároveò všichni jsou VIP) 5. koordinaci týmù pøi dùkladné znalosti doporuèených postupù Nositelem odbornosti a zodpovìdnosti je v týmu RLP lékaø. Lékaø ve skupinì RLP musí splòovat pøedpoklady pøedchozího výcviku a schopnosti øešení ohrožení vitálních funkcí u dìtí ve standardních podmínkách. Individuální dovednosti (vèetnì anesteziologického výcviku) jsou nepodkroèitelným požadavkem. Nepøipravený a nevycvièený lékaø mùže v ZZS napáchat více škody, než užitku. Neménì dùležitá je schopnost lékaøe pracovat v rámci týmu RLP: 1. vedení týmu jistota a rozhodnost se na okolí pøenáší stejnì jako nervozita a nejistota 2. komunikace nutné jsou jednoznaèné, jednoduché a jasné pokyny, pøièemž každý zná pøedem svoji roli v rámci týmu. Dùležité je v této souvislosti zmínit emocionální zátìž zdravotníkù pøi ošetøování závažných dìtských traumat, která mùže být sama o sobì zdrojem závažných chyb. Èasto diskutovaný aspekt kvality PNP v konkrétních situacích dýchací cesty, jejich zajištìní: Zajištìní volnì prùchodných dýchacích cest a dostateèná ventilace jsou jednou ze zásadních priorit. U závažných traumat je prakticky vždy indikována endotracheální intubace (ETI) s následnou umìlou plicní ventilací (UPV) ihned na místì. Výbìr vhodné rourky, anestetika, relaxancia, event.alternativní postupy viz èlánek: Málek J., Resuscitace dìtí a pediatrické trauma v PNP. Urgentní medicína III, 2000, è. 1, str. 19 až 23. (5). ETI je nutná nejen u pacientù se vstupním GCS ménì než 9, ale i u mnohoèetných poranìních s pøedpokladem rozvoje šoku. Na rozdíl od elektivní intubace je i u menších dìtí na zvážení upøednostnìní orotracheální intubace rourkou s manžetou (jednodušší postup, prevence aspirace s následnou infekèní komplikací, lepší fixace rourky i bìhem transportu s menším rizikem nechtìné extubace). Po zajištìní dýchacích cest musí u dìtí následovat umìlá plicní ventilace (UPV) zajiš ující normo až mírnou hyperventilaci s dostateènou oxygenací pacienta. Výhody ETI a UPV: odstranìní a prevence anatomické obstrukce DC snížení dechové práce, tím snížení metabolických nárokù možnost dokonalého odstranìní bolesti a utrpení možnost lepšího ovlivnìní tenze a stability krevních plynù možnost prevence nežádoucího zvýšení nitrolebního tlaku u kraniotraumat prevence aspirace žaludeèního obsahu, krve èi cizího tìlesa Pro úspìšné provedení edotracheální intubace v terénu je nutno ve vìtšinì pøípadù závažných dìtských traumat zajistit všechny atributy celkové anestézie: analgézii, hypnózu, relaxaci a vegetativní stabilizaci. Kromì toho jsou nutná další léèebná opatøení specifická pro trauma: zástava krvácení, objemové náhrady, dokonalá imobilizace atd. (5). Jestliže hovoøíme o anestézii v PNP, je tøeba si uvìdomit, že má na jedné stranì mnoho spoleèného s ambulantní anestézií (napø.schopnost pracovat samostatnì bez opory klinického zázemí), na druhé stranì vystupují do popøedí specifika této péèe, která mnohdy ovlivòují pøežití: dostupnost pacienta a komfort pøi práci, práce ve ztížených podmínkách, nepøipravenost pacienta (plný žaludek), možný je vìtší poèet zranìných na jednoho lékaøe, nebezpeèí pro zasahující tým, atd., pøièemž kvalitu zásahu èasto ovlivòují i zdánlivé malièkosti. Z tohoto pohledu lze konstatovat, že anestézii v PNP provádíme vždy za mimoøádných podmínek! ETI musí být úkonem dokonale zvládnutým pro bìžné situace tak, abychom mohli ve vypjatých situacích improvizovat! Pøi nutnosti použití anestetik používáme (je-li èas) preoxygenaci a vždy crash úvod. Osvìdèil se týmový nácvik výjezdových skupin RLP pro ACLS, kdy lékaø musí být sám schopen pøipravit si pomùcky pro ETI (laryngoskop, rourku, zavadìè aj.) bez nutnosti pøemís ování pøi péèi o jednoho pacienta. K tomu je nutná standardizace a úèelnost vybavení výjezdových skupin ZZS. Úkon ETI vyžaduje dokonale vycvièeného lékaøe, zkušeného v podávání anestetik a relaxancií, navíc s pøíslušným vybavením. Jistá nìmecké studie (2) ukázala, že pøi nedostateèném standardním výcviku se liší frekvence indikací k ETI podle základní specializace lékaøe (anesteziolog èastìji indikuje ETI než internista), naopak anesteziologové mají menší procento komplikací pøi tomto úkonu. Pro srovnání ještì poznatek o ETI z jedné menší studie paramedického systému v Nizozemí (3): úspìšnost paramedikù (EMS) byla v 33 pøípadech dìtských pacientù na úrovni 70 %, ve stejném období byla úspìšnost stejného úkonu provádìného lékaøi LZS u 89 dìtí ohrožených na životì 100 %. Kasuistiky Pro jednoduchost a struènost byly u jednotlivých kasuistik vybrány pouze nejdùležitìjší údaje a data. Zcela vìdomì jsou uvedeny pouze kasuistiky s dobrým koncem, kde zásah v PNP byl v úzkém vztahu k bezprostøednímu pøežití a k dlouhodobé kvalitì života po úrazu a kde aspekty organizace péèe a kvality ošetøení v terénu hrály v procesu uzdravování nejvýznamnìjší roli mìsíèní batole, horká káva na kraji stolu, zvrhnutí, popálení 12%, II III, brada, krk, hrudník rodièe pospíchají s dítìtem do okresní nemocnice, zde chirurgické ošetøení, anestézie podán ketamin pøi spontánní ventilaci, regurgitace žaludeèního obsahu, aspirace, následnì urgentní ETI r.è. 4,0 aktivace LZS (cílová klinika popálenin vzdálena 70 km): na heliport pøivezena lékaøem pozemní ZZS tlumená pacientka, promodralá, SaO 2 ukazuje 69% prodechnutí nemožné, extubace (rourka 4,0 bez manžety zcela ucpána žal.obsahem), prodechnutí, reintubace zrùžovìní SaO 2 98%, poslechovì rachoty nad plícemi, zejména vpravo bìhem transportu (letu) LZS se pøíhoda opakuje, nelze odsát, stejný postup znovu reintubace pøedání SaO 2 98%, extubace po dvou dnech výsledek: dobré zhojení popálených ploch, aspirace a pøechodná hypoxie bez následkù pro CNS i plicní tkáò, GOS letý chlapec, závodník v motokrosu, kvalitní chránièe a pøilba, pád pøes øídítka v rychlosti minimálnì 50 km/h, vzdálenost od nejbližší LZS 60 km objektivnì po dojezdu pozemní ZZS RLP (13min od hlášení úrazu) bezvìdomí, necílená reakce na algický podnìt, mydriatické zornice, lapavé dechy 5/min, krev a bahno v dutinách ústní a nosní, STK 110mmHg, pøi TF 130/min, SaO 2 99% URGENTNÍ MEDICÍNA 3/\n20 ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉ aktivace LZS, pøes operaèní støedisko aktivace dìtského traumacentra trakèní límec, vyproštìní z chránièù, periferní i.v. vstup, crash úvod ETI 7,0, UPV za kontroly petco 2, analgosedace a relaxace, objemové náhrady, zametaèe O 2 radikálù, imobilizace vakuovou matrací pøílet LZS (30min od úrazu), pøedání LZS a smìrování na TC, od pøíjezdu pozemní ZZS na místo, do odletu LZS 41 minut výsledek: po 4 dnech propuštìn z intenzívní péèe v dobrém neurologickém stavu (dobrý verbální kontakt, èásteèná orientace místem a èasem GOS 4) jako stav po kontuzi mozku, fraktuøe pøední stìny pravého antra a nosních kùstek, hematosinu letý chlapec, problémy ve škole a doma (špatné vysvìdèení a rodiè pedant), sebevražedný pokus skokem z 8. patra na travnatou plochu pozemní ZZS na místì po 8 minutách od nahlášení, cílové TC vzdáleno 8 km GCS 124, sténá, levá paže nepøirozenì zkroucena, náznak spontánní hybnosti všemi konèetinami, STK 100mmHg, TF po farmakoterapii (viz dále) 100/min, SaO 2 nemìøitelná trakèní límec, ETI crash úvod, analgezie, relaxace, objemové náhrady, zametaèe O 2 radikálù, imobilizace vakuovou matrací následné diagnózy: zlomeniny levého humeru a pøedloktí (operaènì øešeno), levého klíèku, pánve bez dislokace, C1 bez dislokace, kontuze jater, pravé ledviny, pravé plíce s pneumotoraxem, øešeno drenáží hrudníku intenzívní péèe, UPV, odtlumování výsledek: 4.den extubace, následnì per os pøíjem, propuštìn z intenzívní péèe s GOS 5 Závìr Autor zámìrnì zvolil pro demonstraci kasuistiky, ve kterých jde o to nejcennìjší co máme o život dítìte, a ve kterých by pochybení vedlo k závažným komplikacím a pravdìpodobnì smrti. Výše uvedené potvrzuje fakta, která by v praxi mìla být dùslednì naplòována, ale ve kterých máme stále rezervy, a sice: 1. kvalita ošetøení závažného dìtského traumatu je z pohledu pøednemocnièní neodkladné péèe v úzké souvislosti s odbornou vyspìlostí skupiny RLP, kde je nezbytností perfektní týmová spolupráce a samozøejmì individuální dovednosti; 2. nezbytností je rychlé vyhodnocení stavu pacienta a jeho smìrování na místo definitivního ošetøení bez nutnosti dalších sekundárních transportù Použité zkratky: ZZS zdravotnická záchranná služba PNP pøednemocnièní neodkladná péèe RLP výjezdová skupina rychlé lékaøské pomoci RZP výjezdová skupina rychlé zdravotnické pomoci TC traumacentrum ETI endotracheální intubace UPV umìlá plicní ventilace SaO 2 saturace hemoglobinu arteriální krve kyslíkem petco 2 namìøená hodnota CO 2 ve vydechovaném vzduchu STK systolický krevní tlak TF tepová frekvence GCS Glasgow Coma Scale stupnice hodnocení poruch vìdomí GOS Glasgow Outcome Scale stupnice hodnocení celkového stavu pacienta po ukonèení hospitalizace BATLS Battlefield Advanced Trauma Life Support Literatura: 1. Bennet NR: Paediatric intensive care. Brit J Anaesth 1999; 83: Breckwoldt J., Klemstein S., Brunne B., Müller D., Arntz H.-R., Reimann J.- Problems in Preclinical Tracheal Intubation by EMS Physicians Influence of Regular Praktice, Eight Congress of the European Resuscitation Council, Stavanger, Norway, April, Draaisma J., Gerritse B.M., Schalkwijk A. Prehospital Tracheal Intubation in Vitally Compromised Children in the Nederlands, Eight Congress of the European Resuscitation Council, Stavanger, Norway, April Knor J., Význam kvalitního ošetøení kraniotraumatu v PNP, Anesteziologie a neodkladná péèe, 1, 2002 str Málek J., Resuscitace dìtí a pediatrické trauma v PNP. Urgentní medicína III, 2000, è. 1, str MUDr. Jiøí Knor Pod Pekaøkou 9, Praha 4 Otrava Ecstasy a Eve. Minireview a kazuistika. Klinický obraz, komplikace, možné léèebné postupy. Jaroslav Gutvirth ZZSJcK Èeské Budìjovice Abstrakt V rámci zásahu se mùže záchranná služba setkat s pøípady pøedávkování budivými aminy, jejichž zneužívání je pomìrnì široce rozšíøeno mezi urèitými skupinami mládeže. Ta si je oblíbila zejména proto, že umožòují prožití opravdu dlouhých veèírkù s neubývající energií taneèníkù. I když je ecstasy pomìrnì málo nebezpeèná droga*), i požití normální dávky mùže být fatální. V práci autor popisuje patofyziologické mechanizmy, perspektivy léèby a kazuistiku fatální otravy. Klíèová slova: ecstasy intoxikace návykové látky maligní hypertermie carvedilolum. 20 URGENTNÍ MEDICÍNA 3/2006


BELLYBUTTON Těhotenská Tunika MIRELLA winter rose/azur blue/whiteprintedVelikost:- Vybrat velikost -\nPopis výrobkuTo by se Vám také mohlo líbitTyto výrobky byly také koupenyČíslo výrobku: A075902\nse v daný den doručit. Jestliže Vás nezastihne, opakuje se totéž následující pracovní den. Pokud Vás ani druhý den nezastihne, zůstává balík po 10 dnů uložen na depu PPL. Pak je nám vrácen. BELLYBUTTON Těhotenská Tunika MIRELLA winter rose/azur blue/whiteprintedVelikost:- Vybrat velikost -


Pánská kožená dolarka | peněženky AHAL\nDomů - Peněženky - Dolarovky - Pánská kožená dolarka\nPánská kožená dolarka - jednoduchá kožená peněženka se sponou na bankovky, kapsami na karty a micnovníkem.\nPánská kožená dolarka s několika kapsami na platební karty a mincovníkem na zadní straně. Po otevření první poloviny dolarky jsou přístupné kapsy na karty a skryté kapsy. V druhé polovině je vyklápěcí spona na bankovky a menší kapsička. Na zadní straně dolarky je mincovník. Pánská kožená dolarka je vyrobena z pravé kůže červené barvy je značky Rovicky