UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy. Diplomová práce. Bc. Blanka Drexlerová - PDF\nDownload "UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy. Diplomová práce. Bc. Blanka Drexlerová"\nJana Karolína Valentová\n1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Bc. Blanka Drexlerová Kvalita ţivota pacientů s jaterní cirhózou sledovaných ve FNOL Olomouc 2014 Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková\n2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouţila jsem jen uvedených pramenů a literatury. Olomouci dne Blanka Drexlerová\n3 Poděkování Děkuji Mgr. Janě Kameníčkové za odborné vedení práce a za její ochotu a čas, který mi věnovala při konzultacích. Velmi děkuji za spolupráci, poskytování rad a materiálových podkladů k práci MUDr. Květoslavě Aiglové, Ph.D. Za statistické zpracování děkuji Mgr. Janě Zapletalové, Dr. Ráda bych poděkovala své dceři Terezce a přátelům, kteří mě podporovali.\n4 OBSAH ÚVOD CÍL PRÁCE TEORETICKÉ POZNATKY JATERNÍ CIRHÓZA Historie Epidemiologie Patogeneze Klasifikace jaterní cirhózy Etiologie Klinický obraz Diagnostika jaterní cirhózy Posouzení pokročilosti jaterního onemocnění Komplikace jaterní cirhózy Léčba jaterní cirhózy Dispenzarizace pacientů s jaterní cihózou KVALITA ŢIVOTA Definice kvality života Kvalita života a zdraví Měření kvality života.34 3 EMPIRICKÁ ČÁST METODIKA PRÁCE Volba výzkumné techniky a tvorba výzkumného nástroje Charakteristika souboru Organizace a průběh výzkumného šetření Použité způsoby statistického zpracování dat VÝSLEDKY ANALÝZA DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ KVALITA ŢIVOTA PACIENTŮ S JATERNÍ CIRHÓZOU CÍLE A OVĚŘENÍ HYPOTÉZ... 50\n5 5 DISKUSE ZÁVĚR SOUHRN, VČETNĚ KLÍČOVÝCH SLOV SUMMARY, INCLUDING KEY WORDS REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH... 88\n6 ÚVOD Zdraví je významnou součástí plnohodnotného ţivota a patří mezi nejvyšší mety na ţebříčku hodnot kaţdého člověka. Kvalita ţivota je v současné době pojem, který nelze separovat od správně cílené léčby. Cílem terapie je zlepšit kvalitu ţivota pacienta vedoucí k jeho spokojenosti, ke zlepšení subjektivního zdraví. Jaterní cirhóza je v naší společnosti něčím zdánlivě neviditelným a neatraktivním. Podíváme-li se ovšem na čísla a trendy rozvoje tohoto onemocnění, budeme překvapeni, nakolik je cirhóza téma, které má zásadní vliv na kvalitu ţivota velkého mnoţství pacientů a jejich rodin, přátel a v konečném důsledku celé společnosti. Cirhóza má velmi variabilní průběh. Můţe jít o zcela asymptomatické období aţ po etapy se značně vystupňovanými komplikacemi ohroţujícími ţivot. Jaterní cirhóza je jedním z hlavních důvodů mortality a morbidity v produktivním věku. Cílem mé práce bylo rozkrýt pozadí aspektu kvality ţivota pacientů, kteří počátky svého onemocnění mohou odvíjet od nezdravého ţivotního stylu (alkoholismus), případně expozice v prostředí hrozící přenosem virové hepatitidy. Nejvýznamnějšími příčinami bývají v euroamerických oblastech právě alkoholismus a virové hepatitidy. V souvislosti s moţnostmi léčby je důleţité i posouzení kvality ţivota hodnocené samotným pacientem. Výzkumný soubor tvořilo celkem 76 pacientů s diagnózou jaterní cirhóza, z toho bylo 41 muţů (54 %) a 35 ţen (46 %), kteří byli v době šetření (listopad 2013 leden 2014) léčeni pro jaterní cirhózu na ambulanci II. interní kliniky gastro-enterologické a hepatologické, Fakultní nemocnice Olomouc. Tito pacienti byli do sledování zařazeni bez rozdílu věku, délky trvání nemoci, bez rozdílu pohlaví. Kritériem byla jen diagnóza jaterní cirhózy, bez ohledu na její etiologii. K objektivizaci cílů diplomové práce byl zvolen standardizovaný dotazník WHOQOL-BREF, zkrácená verze dotazníku WHOQOL- 100, zveřejněný Světovou zdravotnickou organizací, který posuzuje kvalitu ţivota ve čtyřech oblastech: v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu a etiologií nemoci. Data byla analyzována dle metodiky Dragomirecké (2006, s ). 6\n7 1 CÍL PRÁCE Cílem výzkumného šetření bylo zjistit subjektivní vnímání a hodnocení kvality pacientů s jaterní cirhózou dispenzarizovaných na ambulanci II. interní kliniky gastro-enterologické a hepatologické, Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL). Cíl 1: Změřit kvalitu ţivota u pacientů s jaterní cirhózou a porovnat výsledky s populačními normami zveřejněnou v metodologie Dragomirecké (2006, s. 42). Statistická hypotéza: H1 0 : Neexistuje rozdíl mezi pacienty s jaterní cirhózou a běţnou populací v hodnocení kvality ţivota v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. H1 A : Existuje rozdíl mezi pacienty s jaterní cirhózou a běţnou populací v hodnocení kvality ţivota v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. Cíl 2: Zjistit, zda je kvalita ţivota pacientů s jaterní cirhózou ovlivněna věkem. Statistická hypotéza: H2 0 : Neexistuje závislost mezi věkem pacientů s jaterní cirhózou a hodnocením kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní zdraví), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. H2 A : Existuje závislost mezi věkem pacientů s jaterní cirhózou a hodnocením kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání, Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. 7\n8 Cíl 3: Zjistit, zda hodnocení kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou závisí na délce nemoci. Statistická hypotéza: H3 0 : Neexistuje závislost mezi délkou nemoci pacientů s jaterní cirhózou a hodnocením kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání (duševní zdraví), Sociální vztahy a Prostředí (ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. H3 A : Existuje závislost mezi délkou nemoci pacientů s jaterní cirhózou a hodnocením kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání, Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. Cíl 4: Zjistit, zda hodnocení kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou závisí na pohlaví. Statistická hypotéza: H4 0 : Muţi a ţeny s diagnózou jaterní cirhóza se neliší v hodnocení kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. H4 A : Muţi a ţeny s diagnózou jaterní cirhóza se liší v hodnocení kvality ţivota v doménách Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu. Cíl 5: Zjistit, zda existuje významná závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s diagnózou jaterní cirhóza a etiologií nemoci. Statistická hypotéza: H5 0 : Neexistuje závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu a etiologií nemoci. 8\n9 H5 A : Existuje závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu a etiologií nemoci. Cíl 6: Zjistit, zda existuje významná závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s diagnózou jaterní cirhóza a tíţí postiţení definovanou pomocí Childovy- Pughovy klasifikace. Statistická hypotéza: H6 0 : Neexistuje závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu a tíţí postiţení definovanou pomocí Childovy-Pughovy klasifikace. H6 A : Existuje závislost mezi hodnocením kvality ţivota pacientů s jaterní cirhózou v doméně Fyzické zdraví, Proţívání (Duševní pohoda), Sociální vztahy a Prostředí (Ţivotní podmínky) a dvou samostatných otázkách týkající se hodnocení celkové kvality ţivota a zdravotního stavu a tíţí postiţení definovanou pomocí Childovy-Pughovy klasifikace. Rešerše byla zadána ve Vědecké knihovně v Olomouci. Pouţita byla klíčová slova a jejich kombinace. Prohledávání bylo prováděno prostřednictvím databáze Bibliographia Medica Čechoslovaca v online portálu Medvik a v databázi PubMed, jehoţ největší sloţkou je Medline. Z obdrţených vyhledaných textů se převáţná část týkala problematiky jaterní cirhózy obecně, ne však uţ v souvislosti s kvalitou ţivota. Články v anglickém jazyce, které byly zaměřeny na kvalitu ţivota pacientů s jaterní cirhózou, souvisely s pouţitím dotazníků HRQ L, SF-36, NPH. Nebyla nalezena ţádná studie na kvalitu ţivota s jaterní cirhózou, která by byla vedena pomocí dotazníku WHOQOL BREF. Z diplomových prací nebyla nalezena ţádná, která by se věnovala kvalitě ţivota pacientů s jaterní cirhózou. 9\n10 2 TEORETICKÉ POZNATKY 2.1 Jaterní cirhóza Cirhózou rozumíme difuzní proces jater charakterizovaný chronickým zánětem jaterního parenchymu, nekrózou hepatocytů, kdy dochází k uzlovité regeneraci jejich zbytků a v neposlední řadě zmnoţením vaziva. K této konečné a nezvratné fázi dochází při chronických jaterních onemocnění či dlouhodobém působení různých škodlivin. Vzniku cirhózy předchází chronické zánětlivé změny a stádium fibrózy (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 399; Vaňásek, 2003, s. 55) Historie Termín cirhóza poprvé uţil v historii' René Théophile Hyacinthe Laënnec ( ), vynálezce stetoskopu v Traité de l' Auscultation v roce 1819 (Špičák, 2008, s. 7). Laënnec tento název odvodil od řeckého slova kirrós vyjadřující vzhled ţlutých, scvrklých, tvrdých jater (Brodanová, 2001, s. 901). Brodanová (1993, s. 345) poukazuje i na Versalia, ten jiţ v roce 1543 upozornil na alkohol, který negativně ovlivňuje funkci jater a zhoršuje jaterní onemocnění. Dále uvádí Carswella, který v roce 1838 detailně popsal histologický nález a Rössleho jenţ v roce 1930 vymezil tři kritéria cirhózy jater: a) nekróza b) aktivní tvorba pojivové tkáně c) regenerace jaterních buněk ve formě uzlů Epidemiologie Cirhóza se vyskytuje celosvětově. Nezáleţí na rase ani pohlaví. Prevalence je přibliţně100 nemocných na obyvatel. V našich geografických podmínkách je nejčastější příčinou vzniku jaterní cirhózy alkohol, a to aţ v 50 %. Chronické virové hepatitidy se podílí 30 %. Mezi země s nejvyšší mortalitou na cirhózu patří Francie a Španělsko. Uvádí se 30 úmrtí na obyvatel ročně. V USA ročně zemře na cirhózu jater 10 lidí na obyvatel. Zato nejniţší úmrtnost je v severských zemích, a to 5 úmrtí na\n11 obyvatel (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 399; Lata, 2009, s. 774). Podle Bosettiho (2007, s. 827) je nejvyšší mortalita u muţů ve věku let. Loranzo a kol. (2012, s. 2101) ve studii GDB (Global Burden of Disease) uvádí, ţe v roce 2010 bylo registrováno více neţ milión úmrtí v důsledku jaterní cirhózy, coţ představuje 2 % ze všech úmrtí. Rozdělení příčin mortality při jaterní cirhóze a jejich počty prezentuje tabulka č. 1. Tabulka č. 1. Mortalita při jaterní cirhóze příčiny a počty dle studie GDB 2010 Příčina úmrtí Počet (v tisících) Cirhóza jater sekundární při hepatitidě B 312 Cirhóza jater sekundární při hepatitidě C 287 Cirhóza jater sekundární při uţívání alkoholu 282 Ostatní cirhóza jater 148 Brůha předpokládá počet pacientů s jaterní cirhózou ţijících v Česku na Dodává, ţe tato čísla jsou přímo úměrná spotřebě čistého alkoholu na jednoho obyvatele. Dále uvádí, ţe Česká republika hlásí 15 úmrtí na obyvatel. Zmiňuje, ţe korektní statistika výskytu cirhózy v naší zemi neexistuje (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 399). Dle údajů World Health Organization (WHO) z roku 2011 se v České republice vypije ročně v přepočtu 14,97 l čistého alkoholu na dospělou osobu starší 15 let (celosvětový průměr je 6,13 l), čímţ se zařazujeme na první místo celosvětového ţebříčku před Andoru (14,08 l), Estonsko (13,77 l), Irsko (13,39 l) a Francii (13,31 l). 11\n12 2.1.3 Patogeneze Jaterní cirhóza se můţe vyvinout jako postnekrotická po těţké akutní hepatitidě, většinou je však výsledkem dlouhodobého vývoje chronické hepatitidy. Jaterní tkáň odpovídá na poškození bez ohledu na etiologii poměrně stejně. Dojde k odumření a rozpadu hepatocytů. Vzniklá zánětlivá reakce se snaţí zlikvidovat odumřelé buňky. Dále dochází k tvorbě vaziva a regeneraci zbylých hepatocytů. U jaterní cirhózy dochází k zániku primární stavby jaterních lalůčků a k difuzní tvorbě vazivových sept. Konečnou fází je tvorba uzlů vlivem přestavby lobulární a cévní architektury. Tyto změny jsou doprovázeny sérií metabolických změn (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 400; Vaňásek, 2003, s. 55). Při působení toxických látek (cytokiny, volné kyslíkové radikáĺy, ţlučové kyseliny, endotoxiny, Fas-ligandy exprimované na imunitních buňkách) na jaterní tkáň dochází nejen k poškození hepatocytů, ale i ostatních buněk přítomných v játrech. Pro vznik fibrotizace mají nejdůleţitější vliv tzv. hvězdicové buňky hepatis stellate cell (HSC). Působením etiologických faktorů (alkohol, virové infekce atd.) začnou tyto buňky produkovat významné mnoţství kolagenu, dojde k usazení v mezibuněčném prostoru a k rozvoji fibrotizace. Jaterní cirhóza je nejvyšší stupeň fibrotizace (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 402) Klasifikace jaterní cirhózy Dle Lukáše a kol. (2007, s. 172) se klasifikace odvíjí od zjištění etiologie, funkčního stavu a přítomnosti komplikací. Podrobně je komplikacím jaterní cirhózy věnována podkapitola Komplikace jaterní cirhózy. Brůha (in Ehrmann, 2010, s. 399) pak doplňuje ke klasifikaci i morfologii, která však z hlediska prognózy a péče nepřináší zásadní informace. Morfologická klasifikace Brodanová a spol. (1993, s. 276) a Sherlocková (2004, s. 368) uvádí tři morfologické typy: 12\n13 Mikronodulární cirhóza Játra mají zrnitý vzhled, daný uniformní velikostí uzlů, většinou velikosti do 3 mm. Uzly jsou obklopeny fibrózní tkání. Ojediněle obsahují centrální ţílu nebo portální trakty. Je projevem chronického alkoholismu, biliární neprůchodnosti, obstrukce venózního odtoku a střevního bypassu. Většinou dochází k přechodu do makronodulární cirhózy. Makronodulární cirhóza Povrch jater je nerovný, nepravidelný. Velikost uzlů můţe být od 3 mm aţ o průměru několika cm, s obsahem portálních traktů a eferentních ţil. Uzly jsou obklopeny fibrózními septy (postnekrotická forma) nebo fibrotickými pruhy (posthepatitická forma). Smíšený typ Jsou přítomny změny charakteru mikronodulární, tak i makronodulární cirhózy. Histologická klasifikace Histologické vyšetření slouţí k potvrzení diagnózy, určení stádia stagingu fibrózy= stupně fibrotizace a mnoţství nekróz. V dnešní době můţe aktivně přispět i k určení etiologie (Lata, 2009, s. 775) Etiologie Faktorů vedoucích k jaterní cirhóze je velké mnoţství, prezentuje je tabulka č. 2. Mohou se i kombinovat. Nejčastější příčinou je chronický abúzus alkoholu a chronická virová hepatitida typu C (HCV). Virová hepatitida typu B (HBV) jiţ díky vakcinaci ustupuje do pozadí. V současné době se však zvyšuje výskyt jaterní cirhózy vlivem nealkoholické steatohepatitidy při obezitě (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 400; Brodanová, 2003, s. 142). 13\n14 Tabulka č. 2. Etiologické faktory vedoucí k jaterní cirhóze Alkohol Virové hepatitidy B a C Autoimunitní hepatitida Metabolické choroby: Nealkoholická steatohepatitida (metabolický sydrom) Hemochromatóza Wilsonova choroba Porfyrie Deficit alfa-1-antitrypsinu Onemocnění ţlučových cest: Primární biliární cirhóza Primární sklerózující cholangitida Dlouhodobá extrahepatální či intrahepatální obstrukce ţlučovodů Obstrukce jaterních ţil: Buddův-chiariho syndrom Venookluzivní choroba Léky a toxické látky ( metotrexát, amiodaron) Střevní bypass Kryptogenní cirhóza Brůha in Ehrmann (2010, s. 400) Alkohol a jaterní cirhóza Jiţ Matthew Baillie v roce 1793 poukázal na souvislost alkoholu s cirhózou. Konzumace alkoholu je ovlivněna náboţenskými zvyky (v islámských zemích je alkohol příčinou jaterní cirhózy jen v 10 %), ale také na cenou alkoholu (čím jsou náklady niţší, tím jsou postiţeny i niţší sociálně-ekonomické vrstvy). Celosvětově roste spotřeba alkoholu. V USA i ve Francii však v posledních letech dochází ke sníţení spotřeby destilátů, zřejmě osvětou a změnou ţivotního stylu (Sherlocková, 2004, s. 381; Ehrmann, 2006, s. 72). Dle Brodanové (2001, s. 902) hrozivě stoupá spotřeba alkoholu u dobře situovaných ţen v souvislosti se syndromem opuštěného hnízda. 14\n15 Broţová (2003, s. 26) v publikaci Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) z roku 2003 uvádí, celoţivotní abstinenci u 20 % ţen, ale pouze u 7 % muţů. Muţi v pití preferují pivo a destiláty, ţeny naopak víno a aperitiv. Za jeden měsíc vypili muţi téměř 20 piv, ţeny pouze 2 piva. Víno konzumovaly častěji ţeny neţ muţi, ale v menších dávkách, celkové mnoţství vypitého vína pak bylo u obou pohlaví téměř shodné. Mezi rizikovou skupinou populace zatíţenou nadměrným pitím alkoholu patří především nezaměstnaní. Česká mládeţ patří podle Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) z hlediska mnoţství, frekvence konzumace a opilosti k nejvíce postiţeným v Evropě. Šetření probíhalo v letech V České republice se uskutečnilo 5 šetření studentů různých středních škol v rámci mezinárodního projektu ESPAD. Konalo se v roce 1995, 1999, 2003, 2007 a Podle této studie alkohol v ţivotě pilo 98 % dotázaných a přibliţně 60 % (66 % chlapců a 50 % dívek) lze povaţovat za pravidelné konzumenty, pili alkohol více neţ 20krát v ţivotě (ESPAD, 2011). Bezpečná denní dávka alkoholu u muţů je do 60 g (tj. např. 2 3piva). Zvýšení spotřeby alkoholu vede k riziku hepatopatie. U ţen můţe být nebezpečná jiţ třetinová dávka etanolu (Vaňásek, 2003, s. 55). Barrio a kol. (2004, s. 135) v podrobné studii, která se týkala alkoholiků přijatých do nemocnice pro jinou neţ jaterní diagnózu, byla v jaterní biopsii nalezena steatóza ve 45 %, steatohepatitída ve 34 %, steatohepatitída s cirhózou v 10 % a samotná cirhóza se vyskytovala v 10 %. Ehrmann (2010, s. 315) uvádí, ţe u nemocných s alkoholovou jaterní cirhózou je prognóza lepší neţ u cirhózy jiného původu. Dále popisuje pětileté přeţití u abstinujících osob s dobře kompenzovanou alkoholovou cirhózou 90 % Chronické virové hepatitidy Husa uvádí, ţe o chronické virové hepatitidě obecně mluvíme, pokud přetrvávají známky virové infekce déle neţ šest měsíců. Do chronicity můţe přecházet ţloutenka typu B, C a D. Jejím konečným stádiem bez adekvátní léčby můţe být vznik jaterní cirhózy, vznik hepatocelulárního karcinomu (Husa in Ehrmann, 2010, s. 235). Hepatocelulární karcinom 15\n16 (HCC) vzniká ročně u 1 4 % nemocných s jaterní cirhózou (Husa, 2009, s. 31). Státní zdravotní ústav kaţdoročně zveřejňuje počet hlášených infekčních chorob. Tabulka č. 3 prezentuje výskyt hlášených infekčních hepatitid B a C v České republice publikované v Epidatu od roku 2004 do roku Tabulka č. 3. Hlášený výskyt infekčních Hepatitid B a C v České republice v Epidatu v letech na obyvatel Diagnóza Akutní HBV 3,8 3,5 3,0 3,0 2,9 2,4 2,3 1,8 1,5 1,3 HCV 8,5 8,3 10,0 9,5 9,3 8,0 6,7 7,7 7,6 8,3 Zdroj (upraveno) Chronická hepatitida B Heathcote (2008, s. 5) uvádí přepoklad, ţe celosvětově je virem hepatitidy B nakaţeno více neţ dvě miliardy osob. Prevalence HBV se značně liší mezi různými částmi světa. Nejvyšší výskyt je v Jihovýchodní Asii, Číně, v oblasti Amazonie a subsaharské Africe. Méně neţ 1% promořenost virem hepatitidy B je v západní Evropě a Severní Americe. Aţ 45 % celosvětové populace však ţije v oblastech s vysokým výskytem hepatitidy B. Přenos probíhá krevní cestou, pohlavním stykem nebo vertikálně z matky na plod. V současnosti se sniţuje mnoţství nově nakaţených, a to vlivem vakcinace, ale i zlepšení hygieny a účinkem osvěty (kampaně proti AIDS, toxikomanii, sexuální). HBV infekce přechází v 10 % do chronicity (Sherlocková, 2004, s. 285). Chronická hepatitida C Na celém světě je infikováno kolem 3 % populace. Jedná se tedy o milionů chronicky nakaţených osob. Ročně je v České republice hlášeno případů akutních a nově prokázaných HCV infekcí (Urbánek, 2004, str. 19). Shepard a kol. (2005, s. 565) poukazují na rozdílnou prevalenci v různých oblastech světa. Nejvyšší výskyt HCV infekce je v Africe a Asii (Egypt 22 %, Čína 3,2 % populace). Niţší prevalence je v severní a západní Evropě (Německo 0,6 %, Francie 1,1 % populace), Austrálii 1,1 % a v průmyslových zemích USA (Kanada 0,8 %). 16\n17 Sherlocková (2004, s. 308) popisuje průběh HCV infekce jako pomalu progredující. V 15% dochází k úplnému uzdravení, 85 % však přechází v chronickou formu. U nemocných s chronickou hepatitidou C v průběhu let vznikne cirhóza zhruba ve 20 %. Progrese onemocnění je ovlivněna věkem (infekce ve vyšším věku má rychlejší průběh), abusem alkoholu a při koinfekcí s HBV či HIV (Husa, 2009, s. 31) Autoimunitní hepatitida Autoimunitní hepatitida (AIH) je definována jako chronické onemocnění jater na autoimunitním podkladě, s poruchou imunoregulace. Nejčastěji postihuje mladé ţeny. Bez léčby má toto onemocnění velmi špatnou prognózu. Do dvou let na jaterní cirhózu bez terapie zemře aţ 50 % pacientek (Lukáš, 2007, s. 171). Přítomností protilátek se dle Horáka (2010, s. 282) rozděluje autoimunitní hepatitida na tři typy. Toto rozdělení však z klinického hlediska nemá význam, terapie je u všech typů stejná. Spočívá v podávání imunosupresiv, na prvním místě kortikoidů Metabolické choroby Nealkoholická steatohepatitida (NASH) Rizikovým faktorem pro vznik NASH je přítomnost jaterní steatózy. V této fázi bývá onemocnění asymptomatické nebo s mírnými příznaky tlak v pravém podţebří. NASH je vymezena akumulací triglycerolů v hepatocytech u osob bez zvýšené konzumace alkoholu. Má přímou souvislost s obezitou a metabolickým syndromem. Na jejím rozvoji se zásadně podílí inzulínová rezistence. Nealkoholická steatohepatitida je přítomna aţ u 20 % pacientů s nadváhou (Kaláb in Lukáš, 2007, č. 180). Hemochromatóza Jde o autozomálně recesivní metabolickou poruchu lokalizovanou na krátkém raménku šestého chromozomu. Dochází k nadměrnému hromadění ţeleza v organismu. Klinicky se manifestuje spíše u muţů po čtyřicátém roce věku. Intenzita potíţí je dána zásobami ţeleza. Mezi projevy onemocnění patří slabost a únava, jaterní léze, diabetes mellitus, 17\n18 kardiomyopatie, pigmentace kůţe, artropatie a hypogonadotropní hypogonadismus (Horák in Ehrmann, 2010, s. 341). Wilsonova choroba Toto genetické onemocnění je autozomálně recesivní projevující se poruchou metabolismu mědi a nahromaděním mědi ve tkáních. Způsobuje ho genová mutace lokalizovaná na dlouhém raménku třináctého chromozomu. Můţe se projevit jako forma jaterní a neurologická. Nejčastěji se diagnostikuje mezi 5. aţ 30. rokem. Laboratorně je sníţený transportní protein ceruloplazmin. Při vyšetření rohovky můţe být přítomen Kayserův- Fleischerův prstenec, který vzniká nahromaděním pigmentu s obsahem mědi na okraji rohovky (Lukáš, 2007, s. 194). Porfyrie Porfyrie představuje soubor sedmi onemocnění, které jsou vyvolány specifickými defekty v syntetické dráze hemu. Výsledkem je hromadění porfyrinů a dalších metabolitů hemu ve tkáních, obzvláště v krvetvorné tkáni a játrech. Porfyrii dělíme na akutní indukovatelné, vţdy jaterní a chronické neindukovatelné, typické fotodermatózy (Martásek in Ehrmann, 2010, s. 364) Onemocnění ţlučových cest Primární biliární cirhóza (PBC) Primární biliární cirhóza je charakterizována jako nehnisavé zánětlivé onemocnění intrahepatálních ţlučovodů, a to na podkladě imunologické poruchy. Spouštěcí mechanismus není znám. V 90 % toto onemocnění postihuje častěji ţeny ve středním věku (Lata, 2006, s. 6). Primární sklerózující cholangitida (PSC) Jedná se o autoimunitní cholestatické onemocnění neznámé etiologie, postihující zvláště ţeny (90 %) v mladším a středním věku. Mezi prvotní klinické projevy patří svědění kůţe. Později se onemocnění projevuje pokročilejšími příznaky jaterního poškození (ikterus, portální hypertenze atd.). Prognóza závisí na časnosti diagnózy. U části nemocných je 18\n19 průběh pomalý a benigní, většina symptomatických pacientů umírá bez transplantace do 10 let (Horák in Ehrmann, 2010, s. 289) Obstrukce jaterních ţil Buddův-Chiariho syndrom Jde o venózní obstrukci, která je charakterizovaná zhoršeným odtokem krve z jater na úrovni velkých nebo malých jaterních ţil. Často také té části dolní duté ţíly, která těsně přiléhá k velkým jaterním ţilám. Občas můţe dojít i k obstrukci kmene portální ţíly. Tento syndrom se projevuje hepatomegálií, bolestmi břicha, vznikem ascitu na podkladě portální hypertenze (Hůlek in Ehrmann, 2010, s. 386) Kryptogenní cirhóza Jako kryptogenní (idiopatická) jaterní cirhóza je označována kaţdá cirhóza, která nemá vysvětlitelnou příčinu. V důsledku lepších diagnostických moţností současnosti se podíl kryptogenní cirhózy výrazně sníţil. Tvoří pod 10 % celkového počtu diagnostikovaných jaterních cirhóz (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 399) Klinický obraz Klinické projevy jaterní cirhózy jsou velmi variabilní. Brodanová (2001, s. 902) a Příbramská (2007, s. 487) je dělí na tři formy: Zcela asymptomatická forma Cirhóza jater je rozpoznána náhodně při sekci nebo při diagnostických úvahách z jiného důvodu. Tvoří asi 20 %. Kompenzovaná (latentní, subklinická) forma Příznaky bývají nespecifické. Mezi subjektivní potíţe řadíme pocit únavy, malátnost, roste nevýkonnost během dne. Pacienti si stěţují na poruchy spánku, ve smyslu spánkové inverze a na poruchy nálady. K dalším příznakům patří dyspeptické potíţe jako je pocit 19\n20 plnosti a tlaku v břiše, nauzea, flatulence, poruchy chuti aţ nesnášenlivost některých jídel, hubnutí a poruchy vyprazdňování stolice (střídání průjmu a zácpy). Mezi projevy jaterní insuficience patří i svědění kůţe, zvýšené krvácení do kůţe a sliznic. Často nemocné k lékaři přivádí aţ závaţnější příznaky jako ikterus, retence tekutin s otoky a tvorbou ascitu či krvácení do zaţívacího traktu. Onemocnění přechází do stádia dekompenzace. Játra jsou při palpačním vyšetření lehce nebo zřetelně zvětšená, tuhá (Brodanová 2001, s. 902). Holub (2006, s. 252) uvádí medián přeţití 10 let aţ u 90 % pacientů s kompenzovanou jaterní cirhózou. Dekompenzovaná (pokročilá) forma Tato forma se vyznačuje jiţ objektivními příznaky charakteristickými pro diagnostiku jaterní cirhózy. Dochází k rozvoji kolaterálního oběhu, ikteru, vzniku pavoučkových névů, palmárního erytému. Nemocný má lakované rty a jazyk, z úst je cítit charakteristický zápach (foetor ex ore- jako z čerstvě rozříznutých jater). U muţů dochází ke ztrátě ochlupení (Chvostkův habitus), gynekomastii a atrofii varlat. Ţeny mohou mít poruchy menstruačního cyklu ve formě hypomenorei aţ amenorei. Dochází k plnému rozvinutí jaterní cirhózy, s jejími komplikacemi (Brodanová, 2001, s. 902; Příbramská, 2007, s. 487) Diagnostika jaterní cirhózy Brodanová uvádí, ţe k diagnostice lze uţít různé metody. Od posouzení objektivního nálezu, přes laboratorní vyšetření a pomocná vyšetření. Podrobně uvádí tabulka č. 4, 5, 6 (Brodanová, 2003, s ). 20\n21 Tabulka č. 4. Objektivní nález Lokalizace Projevy Hlava xantelazmata očních víček ikterické skléry Kůţe ikterus škrábance při pruritu pavoučkové névy vyhlazené, červené (lakové) rty a jazyk Hrudník při ascitu vysoké postavení hrudníku u muţů ztráta ochlupení a gynekomastie Břicho vzedmuté meteorismem a ascitem (fyzikální průkaz nad 2 litry), kolaterální oběh ve stěně hepatomegalie, splenomegalie Končetiny třepotavý třes v zápěstí flapping tremor na dolních končetinách projevy hemoragické diatézy (petechie) otoky dolních končetin Dupuytrenovy kontraktury vzácně cyanóza a paličkovité prsty (Brodanová, 2003, S. 143) 21\n22 Tabulka č. 5. Laboratorní vyšetření Vyšetření Projevy Sedimentace lehce zvýšená Krevní obraz anémie (hypochromií po krvácení, makrocytární z nedostatku kyseliny listové a vitamínu B12 u alkoholiků) leukocytóza při jaterním selhání, při zánětlivých komplikacích při hypersplenismu leukopenie, anemie, trombocytopenie Moč přítomnost urobilinogenu a urobilinu při ikteru i bilirubin častější projevy močových infekcí porfyriny v moči- vzestup u jaterních porfyrií AST, ALT zvýšené hodnoty, častěji vyšší AST ALP a GMT zvýšení u loţiskových procesů jater, biliární cirhóze a alkoholiků Bilirubin zvýšení při progresi onemocnění Albumin dochází k jeho sníţení Gamaglobuliny nápadný vzestup u autoimunních forem Quickův test je prodlouţen Antigeny a protilátky u diagnostiky virových hepatitid virových hepatitid Autoprotilátky k vyloučení autoimunitní formy Antimitochondriální látky u primární biliární cirhózy Alfa-1-fetoprotein výrazně zvýšený při hepatocelurárním karcinomu Feritin v séru vzestup u hemochromatózy a hemosiderózy Ceruloplazmin zvýšen u Wilsonovy choroby (Brodanová, 2003, s. 144) 22\n23 Tabulka č. 6. Pomocná vyšetření Vyšetření Projevy Ultrasonografie prokáţe loţiskové změny známky portální hypertenze průkaz ascitu Počítačová tomografie zejména k diagnostice hepatocelulárního karcinomu Endoskopie k potvrzení jícnových varixů, portální gastropatie či vředu Jaterní biopsie zlatý standard pro diagnostiku jaterní cirhózy Magnetická zhodnocení cévních změn a změn okolních struktur rezonance Scitigrafie pro vyloučení loţiskových procesů, hlavně metastáz Arteriografie před chirurgickým zákrokem, transplantací (Brodanová, 2003, s. 144) Posouzení pokročilosti jaterního onemocnění Stanovení pokročilosti jaterního selhání je velmi důleţité z hlediska posouzení prognózy onemocnění. Mezi projevy jaterní insuficience patří sníţení metabolických funkcí jater a rozvoj portální hypertenze a sekundárních změny na jiných orgánech (Trunečka in Ehrmann, 2010, s. 503). Předpověď průběhu onemocnění dle Brodanové (2003, s. 146) záleţí na pokročilosti jaterních změn, etiologii, na odpovědi na léčbu, na komplikacích a v neposlední řadě na spolupráci pacienta. Dle Holuba (2006, s. 252) můţe být prognóza hodnocena dle stádií cirhózy a uvádí i procentuální riziko úmrtí během jednoho roku: I. stádium bez ascitu a varixů 1 % II. stádium přítomnost varixů, není ascites 3 % III. stádium přítomnost ascitu i varixů 20 % IV. stádium ascites, varixy i krvácení 57% 23\n24 Jako zásadní pro hodnocení stádia jaterní cirhózy Brůha (in Ehrmann, 2010, s. 399) uvádí přítomnost komplikací a projevy portální hypertenze. Podle těchto ukazatelů lze určit prognózu a měnit léčebnou taktiku. Standardně se k tomuto účelu uţívá Childova- Pughova klasifikace prezentovaná v tabulce č. 7. Tabulka č. 7. Childova-Pughova klasifikace (Trunečka, 2002) Klinické a biochemické hodnoty Bodové hodnocení Encefalopatie nepřítomen 1 2 stupně 3 4 stupně Ascites nepřítomen mírný střední/velký Albumin g/l > <28 Protrombinový čas INR (s prodlouţením o sekundy) Bilirubin mmol/l < >51 Bilirubin u PBC mmol/l >171 Podle Treye C, Burns DG, Saunders SJ (Trunečka in Ehrmann, 2010, s. 504) Dalším prognostickým nástrojem je MELD skóre (model for end-stage liver disease). Jde o skórovací systém s lepší výpovědní schopností. Důleţité jsou výsledky laboratorních vyšetření: s-kreatininu, s-bilirubinu, mezinárodní normalizovaný poměr (INR) pro protrombinový čas a etiologie cirhózy. Pravděpodobnost přeţití je svázána s MELD skóre, které lze vypočítat podle rovnice (Trunečka in Ehrmann, 2010, s. 501; Špičák 2008, s. 325). MELD skóre = 3.8 x loge (bilirubin mg/dl) + 11,2 loge (INR) + 9,6 loge (creatinin mg/dl) + 6,4 (etiologie cirhózy, cholestatická nebo alkoholická 0, jiná 1) 24\n25 2.1.9 Komplikace jaterní cirhózy Portální hypertenze Dochází ke zvýšení tlaku v portálním řečišti. V současnosti lze definovat portální hypertenzi jako zvýšení tlakového gradientu nad 5 mmhg mezi portou a systémovým kaválním tlakem. V 90 % je příčinou jaterní cirhóza. Důsledkem portální hypertenze je vznik kolaterálního oběhu. Jako nejvýznamnější je povaţováno otevření spojek oblasti vena coronaria ventriculi, vv.oesophagicae a tvorba gastroezofageálních varixů s rizikem krvácení. Portální hypertenze se také podílí na rozvoji ascitu, hepatorenálním syndromu, vzniku splenomegalie i vývoji jaterní encefalopatie (Brodanová, 2001, 903) Ascites Ascites je významným ukazatelem pokročilosti jaterního onemocnění. Dochází ke zvýšenému hromadění volné tekutiny v břišní dutině. Za normální situace nepřesahuje toto mnoţství 150 ml. Jednoleté přeţití nemocných s ascitem je 50 %. Ascites zhoršuje portální hypertenzi. Klinicky se rozlišují 3 stadia ascitu (Lata a kol., 2009, s. 775): 1. stádium ascites zjistitelný pouze zobrazovacími vyšetřeními 2. stádium nevelký ascites zjistitelný fyzikálním vyšetřením 3. stádium tenzní ascites Vaňásek upozorňuje na váţný problém u ascitu, kterým je vznik spontánní bakteriální peritonitidy (SBP). Většinou dochází k bakteriálnímu osídlení ascitické tekutiny z tlustého střeva. Mikrobiální infekce se objevuje v ascitické tekutině v % (Vaňásek, 2003, s. 57). Klinickým příznakem bývá subfebrílie, zhoršení jaterních a renálních funkcí a difuzní bolesti břicha. Při terapii je důleţitá neslaná dieta (omezení příjmu na 5 7,5 g/den). Dále podávání diuretik (spironolacton, furosemid). Nezbytnou součástí je paracentéza prováděná u třetího stadia ascitu, refrakterního ascitu a v některých případech můţe být i alternativou diuretické léčby. Optimální je vypustit větší mnoţství ascitu. V případě 25\n26 jednorázového odstranění více neţ 5 litrů ascitu je třeba podat intravenózně albumin (v dávce 68 g/l vypuštěného ascitu). Smyslem tohoto opatření není náhrada odstraněného albuminu, ale prevence hypovolémie po paracentéze. V případě nutnosti opakovaných punkcí ascitu lze zváţit zavedení transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS) při dodrţení kontraindikací tohoto výkonu (Lukáš, Ţák, 2007, s. 182; Doporučený postup České hepatologické společnosti) Hepatorenální syndrom K hepatorenálnímu selhání dochází vlivem chronického jaterního onemocnění s portální hypertenzí k selhání morfologicky zdravých ledvin. Jedná se o funkční reverzibilní selhání, pokud dojde ke zvládnutí jaterní insuficience (Lata a kol., 2009, s. 777). Vaňásek uvádí jako moţné příčiny vedoucí k hepatorenálnímu selhání například nevhodnou diuretickou léčbu, krvácení, hepatotoxické látky včetně léků, operace (Vaňásek, 2003, s. 57) Encefalopatie Jaterní encefalopatie je váţnou neuropsychickou komplikací jaterní cirhózy. Jde o reverzibilní stav, který můţe provázet jaterní selhání různých vyvolávajících faktorů. U pacientů s cirhózou jater se s tímto symptomem můţeme setkat aţ v 75 %. Encefalopatie lze rozdělit do čtyř stádií, prezentuje je tabulka č. 8. Po první atace klinicky významné jaterní encefalopatie je jednoleté přeţití 40 %. Za klinické projevy jaterní encefalopatie mohou neurotoxické a neuromodulační látky, které jsou za normální situace metabolizovány játry. V souvislosti s jaterní insuficiencí nebo portosystémových zkratů dochází ke zvýšenému průniku těchto látek do systémové cirkulace a ovlivnění činností centrální nervové soustavy. Předpokládá se, ţe tyto látky nejčastěji vznikají v tlustém střevě a nejdůleţitější je amoniak. Po první atace jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou nedosahuje tříleté přeţití ani 25 %. K léčbě je vyuţívána sacharidová dieta, z léků laktulóza, nevstřebatelná širokospektrá antibiotika. Je nutno vyloučit vliv léků (sedativa, diuretika atd.) a alkoholu. Projevy jaterní encefalopatie by měly vést k úvaze o transplantaci jater (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 194; Vaňásek, 2003, s. 57). 26\n27 Tabulka č. 8. Klinická stádia jaterní encefalopatie Stádia Příznaky I. mírná zmatenost, euforie či deprese, sníţená pozornost, porucha spánkového reţimu II. III. IV. spavost, letargie, změny osobnosti, přechodná dezorientace somnolence, dezorientace, nesrozumitelná řeč kóma (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 194) Krvácení z jícnových varixů a portální hypertenzivní gastropatie Právě krvácení při portální hypertenzi patří k nejzávaţnějším komplikacím jaterní cirhózy % pacientů umírá jiţ při první atace. K recidivě krvácení dochází aţ u 70 % nemocných. Pětileté přeţití těchto pacientů dosahuje 33 %. Jícnové varixy můţeme dle Paqueta hodnotit čtyřmi stupni, přesnou klasifikaci uvádí tabulka č. 9. Mezi terapeutické metody můţeme zařadit endoskopické ošetření ligací či sklerotizací, krátkodobě lze krvácení zvládnout balónkovou tamponádou. Při opakovaném či nezvládnutelném krvácení je definitivním ošetřením transjugulární intrahepatální portosystémová spojka TIPS (Lata a kol., 2009, s. 176; Ehrmann, 2006, s. 94). Tabulka č. 9. Klasifikace jícnových varixů dle Paqueta Stupeň Příznaky 1. stupeň jeden nebo více varixů prominující nad úroveň sliznice 2. stupeň dilatované varikózní uzly, které prominují nad úroveň sliznice 3. stupeň početné varikozity výrazně prominující nad úroveň sliznice 4. stupeň mnohonásobně dilatované varixy red spots (Ehrmann, 2006, s. 94) 27\n28 Hepatocelulární karcinom (HCC) Hepatocelulární karcinom se dle Laty (2009, s. 777) řadí ve světě k nejčastějším maligním onemocněním. V zemích západní Evropy je toto onemocnění vzácnější, tvoří 0,5 2 % malignit. Incidenci a mortalitu nádorů jater a intrahepatálních ţlučových cest dle serveru Epidemiologie zhoubných novotvarů jater a intrahepatálních ţlučových cest v České republice roste, v čase prezentuje obrázek č. 1. Lata (2009, s. 777) poukazuje, ţe se HCC nejčastěji (80 90 %) objevuje v terénu jaterní cirhózy. Oliverius (2008, s. 635) uvádí vznik hepatocelulárního karcinomu v 95 % při cirhóze jater nejčastěji na podkladě HBV A HCV. Jako screeningu se vyuţívá vyšetření hladiny Alfa-fetoproteinu (Brodanová, 2001, s. 907). Loranzo a kol. (2012) ve studii GDB (Global Burden of Disease) prezentuje data o mortalitě na hepatocelulární karcinom v terénu alkoholové jaterní cirhózy. HCC byl v roce 2010 příčinou úmrtí (0,15 % ze všech úmrtí). Obrázek č. 1 Incidence a mortalita zhoubných novotvarů jater a intrahepatálních ţlučových cest 28\n29 Léčba jaterní cirhózy Léčba jaterní cirhózy se různí dle etiologie, stupně funkčního postiţení, přítomnosti komplikací a compliance pacienta. Léčba základního onemocnění U alkoholiků můţe abstinence zpomalit progresi onemocnění. Při abstinování dochází k poklesu portální hypertenze a zlepšení funkčního stavu cirhotiků. Stav se můţe dlouhodobě stabilizovat. Při úspěšné antivirové léčbě u virových hepatitid můţe dojít ke stabilizaci stavu a oddálení vzniku komplikací, především vznik HCC. Léčba hepatitidy B vyuţívá antivirotika, u hepatitidy C spočívá v podání prostatik v kombinaci s interferonem. Wilsonova choroba se léčí podáním penicilaminu či zinku. U hemochromatózy se provádí terapeutická venepunkce. Léčba kortikoidy je vyuţívána při léčbě autoimunitní hepatitidy s přechodem do jaterní cirhózy. Při biliární etiologii je v terapii uţívána hlavně kyselina ursodeoxycholová (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 404). Všichni pacienti s jaterní cirhózou by měli dle Brodanové (2003, s. 147) dodrţovat reţimová opatření. Patří sem klidový reţim podle stupně kompenzace. Není vhodná těţká fyzická zátěţ či práce vyţadující pozornost. Ve fázi dekompenzace je nutné zváţení hospitalizace. K dietním opatřením patří pestrá a čerstvá strava s dostatkem ovoce a zeleniny. Volit jídlo dle individuální snášenlivosti. Vhodné technologie přípravy pokrmů jsou vaření, dušení. Optimální sloţení: bílkoviny 15 % (dostatek mléčných), sacharidy %, tuky %. Důleţitá je abstinence alkoholu a sníţení příjmu soli u pacientů s ascitem. Značný význam má podávání vitamínů B, C (hlavně u alkoholiků) a vitamínů rozpustných v tucích A, D, E a K. Transplantace jater Jako jediná příčinná léčba dekompenzované jaterní cirhózy je transplantace jater. Jde o ţivot zachraňující výkon, který velkou měrou zvyšuje i kvalitu ţivota. Transplantace jater je indikována v případě, převýší-li riziko úmrtí při konzervativní léčbě riziko transplantace. K těmto pacientům s chronickým jaterním selháním patří v Child-Pughově klasifikaci rozhraní skupiny B/C nebo při MELD skóre bodů. Mezi tři nejčastější choroby vedoucí k transplantaci jater řadíme alkoholickou cirhózu, cirhózu na podkladě 29\n30 HCV a primární sklerózující cholangitidu. Při korektní indikaci je pětileté přeţití po transplantaci jater 85% (Trunečka, 2006, s. 17; Brůha in Ehrmann, 2010, 404). Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně, jak uvádí Mejzlík (2013, s. 699), provedlo k 31. prosinci 2012 šestnáct transplantací jater pacientů s hepatocelulárním karcinomem v cirhóze (40 % 5leté přeţití a 20 % 10leté přeţití po transplantaci). Nejčastější kompaktní indikaci k transplantaci jater v CKTCH Brno tvoří alkoholická cirhóza jater (24 %, 108 pacientů), přeţití těchto pacientů po transplantaci je velmi dobré (5leté 81 % a 10leté 68 %) Dispenzarizace pacientů s jaterní cihózou Pravidelné kontroly u pacientů s cirhózou jater jsou velmi důleţité. Důvodem kontrol je včasné odhalení selhávání jaterních funkcí, vhodný čas k zahájení preventivní léčby krvácení z jícnových varixů, nejpříhodnější dobu pro indikaci pacienta k transplantaci jater a včasnou diagnostiku HCC. V tabulce č. 10 jsou uvedena vyšetření a interval, který je nutno při sledování pacientů s jaterní cirhózou sledovat (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 408). Tabulka č. 10. Vyšetření a interval vyšetření u pacientů s jaterní cirhózou Vyšetření klinické vyšetření základní laboratorní vyšetření alfa-1-fetoprotein ultrazvuk jater gastroskopie diagnostická punkce ascitu jaterní biopsie katetrizace jaterních ţil CT jater, EEG aj. Interval 3 měsíce 3 měsíce 3 6 měsíců 3 6 měsíců měsíců u malých varixů, u velkých není jednoznačně určeno u pacientů s nově vzniklým ascitem, dále u všech hospitalizovaných s ascitem při počáteční diagnostice eventuálně na začátku diagnózy, dále dle stavu při zvláštní indikaci (Brůha in Ehrmann, 2010, s. 408) 30\n31 2.2 Kvalita ţivota Život jednotlivce je vždy z celkového pohledu tragédií, ale v podrobnostech má charakter komedie. Arthur Schopenhauer Kvalita ţivota je v dnešní době velmi probírané téma. Nemůţeme však říci, ţe se touto problematikou zabýváme aţ v posledních desetiletích. Křivohlavý (2002, s. 162) cituje i Bergsmana a Engela: Co lidé existují, byli vždy schopní zamýšlet se a uvažovat o svém životě. Kvalita života byla nejen ohniskem jejich myšlení. Byla i zdrojem jejich inspirace, nejen toho, co dělali, ale i změn, k nimž toto pojetí života vedlo. Ţivot není jen o tom, doţít se vysokého věku, ale hlavně ho proţít plnohodnotně a spokojeně Definice kvality ţivota Pojetí kvality ţivota nemá dosud všeobecně uznávanou definici. Zahrnuje širokou škálu rozdílných oblastí zkušenosti jedince dosaţení ţivotních cílů, proţívání štěstí a spojení se zdravím. Kvalitou ţivota se v posledních 30 letech nejčastěji zabývají vědecké obory jako medicína, ošetřovatelství, filozofie, andragogika, sociologie, psychologie, ekonomie, ale i další (Gurková, 2011, s. 23). Křivohlavý (2002, s. 162) definuje rozdíl mezi kvantitou a kvalitou ţivota. Kvantita délku ţivota lze vyjádřit poměrně jednoduše počtem let, měsíců, dní našeho bytí. Bohuţel kvalitu nemůţeme jednoznačně určit. Kaţdý z nás si představuje kvalitní bytí rozdílným způsobem. Kvalita ţivota pocit štěstí znamená pro člověka individuální pojetí. Můţe být naplněno například fungující rodinou, hmotnými statky, ale i pocitem zdraví, zvláště kdyţ ho ohroţuje nějaké onemocnění nebo jiţ překonal vlastní chorobu či nemoc někoho blízkého. Studiu kvality ţivota se věnují různá pracoviště a vědecké týmy po celém světě. Vychází z rozdílných koncepčních rámců, a toto zajímavé a důleţité téma zpracovávají z různých aspektů. Cílem je pak definovat faktory, které vedou ke smysluplnému a řádnému ţivotu a navození pocitu lidského štěstí (Hnilicová in Payne, 2005, s. 208). Velmi pouţívaným je tento termín hlavně v medicíně. Dle Dragomerické (2006, s. 8) má zdravotnická péče smysl do takového rozsahu, kdy pozitivně ovlivňuje ţivot pacienta. Cíl 31\n32 ošetřovatelství dle její koncepce je zaměřen zejména na udrţení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. (Koncepce ošetřovatelství, 2004). Definice kvality ţivota dle expertů z Centra pro podporu zdraví University Toronto zní jako stupeň, v němž daná osoba využívá významné příležitosti ve svém životě (Heřmanová, 2012, s. 54). Světová zdravotnická organizace navrhla a přijala tuto definici zdraví: zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (well-being). Toto vymezení můţeme chápat jako oborovou definici kvality ţivota. Obsahově se tato definice velmi přibliţuje dnešnímu chápání subjektivní kvality ţivota (Heřmanová, 2012, s. 32) Kvalita ţivota a zdraví Jak uţ bylo uvedeno, v současnosti neexistuje všeobecně akceptována definice kvality ţivota, zdá se však, ţe mají jedno společné, a to, ţe pojem kvalita ţivota by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince. Na kvalitu ţivota můţeme pohlíţet multidimenzionálně a obvykle je definována jako subjektivní posouzení vlastní ţivotní situace (Gurková, 2011, s. 23). Slováček (2004, s. 6) uvádí další činitele ovlivňující kvalitu ţivota, kam patří věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty, ekonomická situace, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí apod. Souhrnem výše uvedených faktorů je celková kvalita ţivota. Slováček (2004) vyjmenovává tyto faktory ovlivňující kvalitu ţivota nemocného (modifikováno podle Klenera, 2002 a Stablové, 2002, str. 7): Fyzická kondice do značné míry vymezována výskytem různých příznaků onemocnění, popřípadě i neţádoucími účinky aplikované terapie Funkční zdatnost zahrnuje především stav tělesné aktivity (performace status). Jeho zhodnocení je zpravidla prováděno podle stupnice WHO nebo stupnice navrţené Karnofským. Dále se jedná o schopnost komunikace s rodinou, se spolupracovníky, schopnost uplatnění v zaměstnání, v rodinném ţivotě apod. 32\n33 Psychický stav hodnocen zejména podle převládající nálady, postoje k ţivotu a nemoci, způsoby vyrovnání se s nemocí a léčbou, dále sem patří osobnostní charakteristiky, proţívání bolesti apod. Spokojenost s léčbou jde zejména o komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, dále pak technickou zručnost ošetřujícího personálu při provádění diagnostických a léčebných výkonů, sdílnost personálu, způsob komunikace s nemocným včetně podávání objektivních informací o zdravotním stavu nemocného. Sociální stav hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k blízkým lidem, o jeho roli ve společenských skupinách, o jeho způsobech komunikace s lidmi apod. (Slováček, 2004, s. 7). Kvalita ţivota je obecný termín, uţívá se označení health-related quality of life (HRQoL), tedy kvalita ţivota týkající se zdraví. Uplatňuje se pro oblast sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka (Kalová, 2005, s. 166). Hnilicová (2003, s. 209) zmiňuje, jak se zkoumání kvality ţivota odráţí v současném trendu, prolíná společenskovědní a biomedicínský postoj ke zkoumání člověka. Medicína a zdravotnictví se zaměřuje na změnu přístupu k péči o nemocné i v podpoře a rozvíjení preventivních programů. Zaměření na kvalitu ţivota znamená, ţe zdravotníci se zajímají nejen o klinické výsledky terapie, ale zvláště o její vliv na kaţdodenní ţivot nemocných, tj. na jejich partnerský a sexuální ţivot, na jejich soběstačnost, sociální kontakty, schopnost věnovat se zájmům a koníčkům apod. Otázky kvality ţivota ve zdravotnictví Křivohlavý (2002, s. 163) popisuje uţití hodnocení kvality ţivota ve zdravotnictví při prvním setkání s pacientem a v průběhu jeho nemoci, kdy dochází ke sledování jeho psychického stavu. A dále sledování změn u pacienta, ke kterým došlo vlivem terapeutických zásahů (např. při uţití určitých léků, po operacích, v důsledku rehabilitace). 33\n34 2.2.3 Měření kvality ţivota Kvalitu ţivota můţeme hodnotit z objektivního či subjektivního hlediska, přičemţ nejdůleţitějším je subjektivní hodnocení nemocného. Popisuje, jak sám vnímá vlastní zdravotní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí (Slováček, 2004, s. 8). Nejčastěji lze hodnotit kvalitu ţivota pomocí dotazníků, které vyplňuje sám nemocný. K hodnocení kvality ţivota u pacientů jsou uţívány dotazníky kvantifikující dopad nemoci na obvyklý ţivot nemocného formalizovaným a standardizovaným postupem. Většina dotazníků na kvalitu ţivota má společný základ i přes různá zaměření. Huvar (2003, s. 18) dále uvádí těchto sedm okruhů: 1. fyzikální funkce - mobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence 2. emocionalita deprese, lítostivost, pocit strachu atd. 3. sociální funkce vztahy v rodině, její podpora, vztahy v okolí, náplň volného času 4. práce, domácí práce, nakupování atd. 5. bolest 6. spánek a jeho kvalita 7. specifické příznaky pro určitou chorobu Slováček (2004, s. 8) a Huvar (2003, s. 18) dělí dotazníky k zjišťování kvality ţivota na dva základní typy, a to dotazníky generické (obecné) a specifické, přičemţ poukazuje i na třetí typ tzv. standardizované, které uvádějí některé literární prameny. Generické dotazníky hodnotí celkový stav nemocného všeobecně bez ohledu na konkrétní onemocnění, mají širokou pouţitelnost u jakýchkoli skupin populace, bez ohledu na pohlaví, věk apod. Mezi nejznámější generické dotazníky Loria a kol (2013, s. 7; Gutteling, 2007, s. 229) uvádí: Sickness Impact Profil (SIP) autor Bergner et al. 1981, obsahuje 136 poloţek popisující aktivity denního ţivota (ADL), rozdělené do 12 kategorií: spánek a odpočinek, jídlo, práce, 34\n35 vedení domácnosti, rekreace a zábava, schopnost samostatné chůze, pohyblivost, péče o tělo, sociální interakce, bdělost, emoční chování a komunikace. Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF 36) autor Ware et al (ověřovací studie Braziera et al 1992), zahrnuje 36 poloţek v osmi oblastech: vitalita, fyzické fungování, tělesná bolest, všeobecné zdravotní vnímání, tělesné funkce, úloha omezení emocionálních funkcí, sociální funkce a duševní zdraví. Nottingham Health Profile (NPH) autor Hunt et al. 1980, 1985, obsahující 38 poloţek v oblastech: energie, bolest, emocionální reakce, spánek, sociální izolace, pohyblivost. Euro-Qol- 5D (EQ-5D) autor Euro Qol Group 1990, Brooks 1996, obsahuje pět oblastí: péče o sebe, obvyklé činnosti, bolest / nepříjemné pocity, úzkost / deprese, pohyblivost. Je schopen rozlišovat mezi mírně, středně, silně a velmi těţce postiţené pacienty. Healh utilities index (HUI) autor Feeney et al. 1995, jde o klasifikační systémy poskytující kompaktní, ale i komplexní rámec, ve kterém se popisuje zdravotní stav, obsahuje 31 poloţek v osmi oblastech: zrak, sluch, řeč, chůze, obratnost, emoce, poznávání, bolest. Short form 6D (SF- 6D) autor Brazier et al. 2002, zahrnuje: tělesné funkce, omezení rolí, sociální funkce, bolest, duševní zdraví, vitalita. I kdyţ obecné (generické) nástroje, jak uvádí Younossi (2001, s. 305), umoţňují srovnání mezi různými chronickými nemocemi, nemohou být dostatečně citlivé pro konkrétní choroby a detekci klinicky významných změn, které vyplývají z postupu nebo intervence pouţívané k léčbě těchto chorob. Nástroje specifické pro onemocnění mohou lépe reagovat na tyto změny a jsou uţitečné při posuzování kvality ţivota pacienta. Ferrer (2006, s. 103) ve své práci zdůrazňuje nutnost překladu a validace dotazníku Chronic liver disease questionnaire CLD Q pro pacienty s jaterním onemocněním, neboť je vhodným a osvědčeným nástrojem pro měření kvality ţivota pacientů s nemocí jater. Dostupnost CLDQ dotazníku v několika jazycích umoţní lékařům získat lepší informace o tom, jak můţe být kvalita ţivota ovlivněna. Martin (2002, s. 80) uvádí například pacienty v časném stadiu jaterního onemocnění, kdy obvykle vykazují malé nebo nespecifické symptomy (únava a puritus). Nicméně, jak onemocnění postupuje, prezentují se komplikace jaterní cirhózy (ascites, svalové křeče, 35\n36 krvácení), které HRQoL sniţují. Dále tvrdí, ţe na sníţení kvality ţivota u pacientů s jaterní cirhózou má vliv vyšší věk a vyšší Childova-Pughova klasifikace. Specifické dotazníky na jaterní onemocnění Gutteling (2007, s. 230) uvádí ve své práci tyto specifické dotazníky u jaterních chorob. Hepatitis quality of life questionnaire (HQLQ) autor Bayliss et al. 1998, zahrnuje osm podstupnic z SF-36 + omezení způsobené HCV infekcí, úzkost vyplývající z HCV infekce, pozitivní pohoda, somnolence, distress. Chronic liver disease questionnaire (CLD Q) autor Younossi et al. 1999, sleduje šest poloţek: únava, činnosti, emocionální funkce, břišní příznaky, systémové příznaky, obavy. Tento dotazník Martin (2002, s. 81) radí uţít jak při časné, tak i pokročilé fázi jaterního onemocnění. Liver disease quality of life questionnaire (LD QOL) autor Gralnek et al. 2000, zahrnuje osm podstupnic z SF-36 + osm podotázek: chronické jaterní onemocněníprůvodní příznaky, vliv průvodních příznaků na denní aktivity, soustředění, paměť, sexuální funkce, sexuální problémy, spánek, osamělost, beznaděj, kvalita sociálních interakcí (vliv na společenský ţivot), distress, vlastní vnímání znaků chronické jaterní choroby. Martin (2002, s. 81) LD QOL doporučuje pouţít pouze u pacientů s pokročilou cirhózou. Liver disease symptom index 2.0 (LDSI 2.0) autor Unal et al. 2001, obsahuje devět oblastí: svědění, bolesti kloubů, bolesti v pravém podţebří, ospalost během dne, obavy o rodinnou situaci, sníţená chuť k jídlu, deprese, strach z komplikací, ţloutenka (Gutteling, 2007, s. 230). Ve studii Younosse (2001, s. 305) byla měřena HRQoL obecným Short Form 36 a dotazníkem CLD Q pro specifická onemocnění jater. Klinické, demografické a laboratorní údaje byly shromáţděny na návštěvách v ordinacich. HRQoL skóre pacienta byly porovnány s publikovanými normami a chronicky nemocnou populací. Do studie bylo zařazeno celkem 353 pacientů (průměrný věk 50 let, 51 % muţů) s chronickým onemocněním jater, a to buď virová onemocnění (hepatitida B a C), cholestatická onemocnění (primární biliární cirhóza nebo primární sklerotizující cholangitida) nebo hepatocelulární onemocnění. Obecně platí, ţe HRQoL u pacientů s chronickým 36\n37 onemocněním jater byla niţší neţ u normální populace a byla podobná jako u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nebo městnavým srdečním selháním. Starší věk měl slabý negativní vliv na fyzikální aspekty HRQoL. Do studie Sobhonslidsuka (2006, s. 7788) bylo zařazeno 250 thajských pacientů s jaterním postiţením a 50 zdravých jedinců. Cílem bylo zkoumat proměnné, které by mohly sniţovat kvalitu ţivota. Patří sem zejména závaţnost onemocnění, etiologie onemocnění jater, demografické a socioekonomické faktory a vnímání zdravotního stavu samotného pacienta. Jako nástroje byly uţity dotazník SF-36 a dotazník onemocnění jater (CLD Q). Sníţení HRQL bylo prokázáno u starších pacientů, ţen a u nízkého socio-ekonomického statusu. Překvapivé je, ţe rodinný stav neovlivnil HRQoL. Ve studii Marchesiniho (2001, s. 178) byla měřena kvalita ţivota dotazníkem Short Form- 36 a Nottingham Health Profile u 544 pacientů s cirhózou. Výsledkem bylo sníţení HRLoQ ve všech doménách (kromě bolesti). Byly zde prezentované malé rozdíly ve vztahu k pohlaví, přičemţ etiologie neměla ţádný vliv. Závaţnost onemocnění (Child- Pugh skóre) byla spojena se špatným vnímáním zdravotního stavu. Sumskiene (2006, s. 7793) prováděla v letech studii u 131 litevských pacientů s jaterní cirhózou. Cílem bylo zjistit kvalitu ţivota pomocí dotazníku CLD Q. Z výsledků vyplývá, ţe kvalita ţivota je signifikantně niţší ve všech sledovaných doménách, v porovnání s kontrolní skupinou. Výrazně horší kvalita ţivota byla u sledovaných pacientů se zvýšenou klinickou závaţností dle Child-Pughovy klasifikace. Věk, pohlaví ani etiologie onemocnění neměly průkazný vliv na kvalitu ţivota u pacientů s cirhózou. Nejvíce vyuţívaným dotazníkem pro měření kvality ţivota nemocných je dotazník SF-36. Pro rozšíření pohledu na měření kvality ţivota podle SF-36, který popisuje subjektivní hodnocení zdravotního stavu a běţných aktivit, byl zkonstruován instrument kvality ţivota WHOQOL (Kalová, 2005, s. 165). Mezinárodní pracovní skupina World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) zahájila svou činnost na počátku 90. let 20. století. Z podnětu Světové zdravotnické organizace se snaţila vyvinout nástroj pro měření kvality ţivota. Seskupení WHOQOL tvoří zástupci patnácti zemí. Při konstrukci dotazníku vycházeli z definice zdraví WHO. Experti se orientovali na pět hlavních oblastí kvality ţivota (tělesný stav a funkce, psychologické funkce, úroveň nezávislosti, sociální vztahy a prostředí). Po zhodnocení 37\n38 a úpravě vznikl 100 poloţkový instrument pro měření kvality ţivota známý jako WHOQOL-100. Pro potřeby klinické praxe byla vytvořena vhodnější zkrácená verze s názvem Abbreviated version of the World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL-BREF). Dotazník zjišťuje kvalitu ţivota ve čtyřech doménách: doména Fyzického zdraví hodnotí bolest, závislost na lékařské péči, únavu, pohyblivost, spánek, kaţdodenní a pracovní činnosti; otázky v doméně Proţívání (Duševní zdraví) jsou zaměřeny na radost ze ţivota, smysl ţivota, schopnost soustředit se, spokojenost se sebou a na negativní pocity; v doméně Sociálních vztahů jsou hodnoceny osobní vztahy, sexuální ţivot, podpora přátel, osobní bezpečí; doména Prostředí (Ţivotní podmínky) se zaměřuje na finanční situaci, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotnické péče a dopravy. Celkem dotazník obsahuje 26 poloţek, z nichţ dvě poloţky jsou samostatným hodnocení spokojenosti se zdravím a celkovou kvalitou ţivota pacienta (Dragomirecká, 2006, s ). 38\n39 3 EMPIRICKÁ ČÁST 3.1 Metodika práce V této kapitole je popsána metoda kvantitativního průzkumného šetření s popisem sběru dat, s charakteristikou skupiny respondentů a s popisem metody statistické analýzy a ověřování hypotéz. Administrativní záleţitosti O souhlas s provedením dotazníkového šetření byl poţádán náměstek nelékařských oborů a garant za projektové a strategické řízení FNOL. Součástí ţádosti byl i vyhotovený dotazník. Pro hodnocení kvality ţivota byl pouţit standardizovaný dotazník WHOQOL BREF, který je uveden v Příručce pro uţivatele české verze dotazníků kvality ţivota Světové zdravotnické organizace (Dragomirecká, 2006, s ). Pro účely diplomové práce není třeba ţádat písemný souhlas k jeho pouţitím Volba výzkumné techniky a tvorba výzkumného nástroje Jako nejvhodnější výzkumná technika pro sběr dat byla zvolena metoda kvantitativního výzkumu. Výzkumný nástroj tedy tvořil dotazník s názvem: Kvalita ţivota pacientů s jaterní cirhózou sledovaných ve FNOL, sloţený ze dvou částí, kterým předcházel krátký úvod (oslovení, představení se, cíle práce, objasnění postupu pro vyplňování dotazníku). Konec dotazníku obsahoval závěrečné poděkování za spolupráci a místo pro případné dotazy. Dotazník zahrnoval část I.: Demografické, identifikační údaje a údaje o onemocnění tvořící 10 otázek. Obsahuje údaje o pohlaví, rodinném stavu, věku, zda ţijí ve společné domácnosti, zaměstnání (poloţka č. 1 5). Dále informace o době trvání léčby jaterní cirhózy, návštěvy odborného lékaře a hospitalizací za poslední rok v souvislosti s diagnózou jaterní cirhózy (poloţka 6 8). Potíţím, se kterými se pacienti setkali v průběhu zmiňovaného onemocnění, je věnována poloţka č. 9. V poslední odpovědi se probandi vyjadřovali ke změnám ţivotních návyků po zjištění diagnózy jaterní cirhózy 39\n40 (poloţka č. 10). První část dotazníku tvořily uzavřené (1, 2, 4, 5, 9), otevřené (3, 6, 7, 8) a polouzavřené (10) otázky. V části II.: Kvalita ţivota pacientů s jaterní cirhózou, byl pouţit standardizovaný dotazník WHOQOL-BREF, skládající se z 26 otázek. Tento dotazník zjišťuje kvalitu ţivota ve čtyřech doménách: fyzické zdraví: otázka č. 3, 4, 10, 15, 16, 17, 18 proţívání: otázka č. 5, 6, 7, 11, 19, 26 sociální vztahy: otázka č. 8, 20, 21, 22 prostředí: otázka č. 9, 12, 13, 14, 23, 24, 25 samostatné poloţky: otázka č. 1, 2 Druhá část dotazníku obsahovala uzavřené škálové otázky, kde respondent vyjádřil svůj postoj na hodnotící škále výběrem ze stupnice 1 5. Časová náročnost pro vyplnění dotazníku byla maximálně 15 minut. Před finální úpravou dotazníku a před schválením byla provedena pilotní studie u třech klientů. Z pretestu vyplynulo, ţe není třeba po formální stránce provádět úpravu dotazníku. Při vyplňování neměli respondenti ţádné problémy Charakteristika souboru Výzkumný soubor tvořili ambulantní pacienti s jaterní cirhózou, sledovaní na II. interní klinice gastro-enterologické a hepatologické, Fakultní nemocnice Olomouc. Tito pacienti byli do sledování zařazeni bez rozdílu věku, délky trvání nemoci, bez rozdílu pohlaví. Kritériem byla jen diagnóza jaterní cirhózy, bez ohledu na její etiologii Organizace a průběh výzkumného šetření Dotazníkové šetření probíhalo na ambulanci II. interní kliniky gastro-enterologické a hepatologické, Fakultní nemocnice Olomouc, od listopadu 2013 do ledna Do výzkumu byli zařazeni pacienti s jaterní cirhózou, kteří absolvovali ambulantní kontrolu 40\n41 v tomto období. Výběr byl prováděn spolu s lékařem specialistou v oboru hepatologie. Vylučovací kritéria byla souběţná přítomnost jaterní encefalopatie, aktivní zdravotnické komorbidity, malignity, a ti, kteří se odmítli účastnit výzkumu. Před vyplněním dotazníku klientem byla lékařem vypsána poloţka Etiologie a Childova- Pughova klasifikace. Po zpracování dotazníku pacientem byl formulář vhozen do schránky pro zachování anonymity klienta. Tříměsíční doba výzkumného šetření byla zvolena z důvodu pravidelných dispenzarizačních kontrol. V dalším období se pacienti jiţ opakovali. Návratnost dotazníků byla stoprocentní Pouţité způsoby statistického zpracování dat Data z vyplněných dotazníků byla přenesena do tabulky v Microsoft Excel K analýze dat byl pouţit statistický software SPSS verze 15 (SPSS Inc., Chicago, USA). Statistika byla profesionálně zpracována na Ústavu lékařské biofyziky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Byly uţity tyto statistické testy. Studentův t-test pro dva výběry Pouţívá se k hodnocení experimentů, kdy neznáme střední hodnotu základního souboru a porovnáváme pouze 2 soubory výběrových dat. V případě dvojvýběrového t-testu testujeme nulovou hypotézu. Spearmanův korelační koeficient Hodnoty korelačního koeficientu blízké nule naznačují, ţe pořadí jsou náhodně zpřeházená, a mezi sledovanými veličinami tedy není závislost. Při platnosti nulové hypotézy o nezávislosti obou veličin jsou odchylky Spearmanova korelačního koeficientu od nuly jen náhodné. V případě, kdy absolutní hodnota Spearmanova korelačního koeficientu překročí 5% nebo 1% kritickou hodnotu, zamítá se nulová hypotéza o nezávislosti na příslušné hladině významnosti. Shapiro-Wilk test Je nejčastěji vyuţívaným testem v případě malého a středního rozsahu dat (n 2000). Na testovou statistiku lze pohlíţet jako na korelaci mezi pozorovanými hodnotami a jejich normálními skóry. Testová statistika dosahuje hodnoty 1 v případě, ţe data vykazují 41\n42 perfektní shodu s normálním rozdělením. Je-li W statisticky významně niţší neţ 1, zamítáme nulovou hypotézu o shodě s normálním rozdělením. Mann-Whitney U test Pouţívá se pro hodnocení nepárových pokusů, kdy porovnáváme dva různé výběrové soubory (pokusný zásah A, B). Testujeme hypotézu, ţe veličina X odpovídající pokusnému zásahu A a veličina Y odpovídající pokusnému zásahu B mají totéţ rozdělení pravděpodobností. Přitom veličiny X a Y nemusí odpovídat Gaussovu normálnímu rozdělení, stačí předpoklad, ţe jsou spojité (Zvarová, 2011). 42\n43 4 VÝSLEDKY 4.1 Analýza dotazníkového šetření Kvalita ţivota pacientů s jaterní cirhózou V analytické části se budeme nejprve věnovat interpretaci výsledků jednotlivých poloţek statistického sledování. ČÁST I. DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE Soubor tvořilo celkem 76 pacientů s diagnózou jaterní cirhóza, z toho bylo 41 muţů (54 %) a 35 ţen (46 %), (poloţka č. 1). 44 respondentů (57,9 %) bylo vdaných nebo ţenatých. 7 respondentů (9,2 %) bylo svobodných. 8 respondentů (10,5 %) bylo ovdovělých. Rozvedených respondentů bylo 17 (22,4 %), (poloţka č. 2). Medián věku pacientů byl 60 let, minimální věk 28 let a maximální věk 76 let, medián věku muţů byl 60 let, medián věku ţen byl 57 let (poloţka č. 3). Více neţ polovina pacientů (58 %) ţila v trvalém svazku s partnerem, 22 % pacientů bylo rozvedených. 76 % pacientů uvedlo, ţe ţijí ve společné domácnosti (poloţka č. 4). 12 % pacientů uvedlo, ţe jsou pracující, 3 % pacientů byli nezaměstnaní, invalidních důchodců bylo 39 % a starobních důchodců 46 % (poloţka č. 5). Medián trvání léčby byl 5 let, minimální délka trvání 1 rok a maximální 30 let (poloţka č. 6). Mediánem počtu hospitalizací pro diagnózu jaterní cirhóza byla 1 hospitalizace, minimální počet hospitalizací 0 a maximální počet byl 6 hospitalizací (poloţka č. 7). Mediánem počtu návštěv odborného lékaře kvůli diagnóze jaterní cirhóza byly 4 návštěvy, minimálně jedna návštěva a maximálně 15 návštěv (poloţka č. 8). U více neţ 60 % pacientů byla zjištěna toxonutritivní etiologie nemoci, z toho u muţů v 76 % případů a u ţen v 51 % případů. Podle Childovy-Pughovy klasifikační stupnice tíţe nemoci převaţovali pacienti se stupněm A (62 %), pacientů s tíţí nemoci B bylo 34 % a s tíţí C pouze 4 %. Výsledky prezentují tabulky č. 11. a\n44 Tabulka č. 11. Demografické údaje Odpovědi pacienta Počet (%) Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5 Otázka č. 6 Otázka č. 7 Otázka č. 8 Otázka č. 10 Pohlaví (muţi/ ţeny) 41/35 (53,9%/ 46,1%) Rodinný stav vdaná/ţenatý 44 (57,9%) svobodná/svobodný 7 ( 9,2%) vdova/vdovec 8 (10,5%) rozvedená/rozvedený 17 (22,4%) Věk (roky) 59,0 ± 9,4 60 (28-76) Ţijete s jinou osobou ve společné domácnosti? 58/18 (ano/ ne) (76,3%/ 23,7%) Jste: pracující 9 (11,8%) nezaměstnaná/ý 2 ( 2,6%) starobní důchodce 35 (46,1%) invalidní důchodce 30 (39,5%) Trvání léčby jaterní cirhózy (roky) 6,0 ± 5,1 5,0 (1-30) Počet návštěv odborného lékaře stran 4,5 ± 2,3 dg jaterní cirhóza za poslední rok 4 (1-15) Počet hospitalizací pro dg jaterní 1,2 ± 1,3 cirhóza za poslední rok 1 (0-6) Změna ţivotních návyků po zjištění diagnózy jaterní cirhóza abstinence 23 (30,3%) dieta 7 ( 9,2%) abstinence + dieta 43 (56,6%) neuvedeno 3 ( 3,9%) Data v tabulce jsou vyjádřena jako průměr ± SD, medián (min-max) 44\n45 Tabulka č. 12. Záznamy lékaře Etiologie nemoci Počet (%) Toxonutritivní 48 (63,2%) Kryptogenní 11 (14,5%) PBC 7 ( 9,2%) AIH 6 ( 7,9%) HCV 2 ( 2,6%) Toxonutritivní + HCV 1 ( 1,3%) HBV 1 ( 1,3%) Childova-Pughova klasifikace tíţe nemoci A 47 (61,8%) B 26 (34,2%) C 3 ( 3,9%) Změna ţivotních návyků po zjištění diagnózy jaterní cirhóza (otázka č. 10) Po zjištění diagnózy jaterní cirhóza začalo 57 % pacientů abstinovat a dietně se stravovat, 30 % pacientů začalo pouze abstinovat a 9 % pacientů se začalo pouze dietně stravovat (graf č. 1). 6 pacientů uvedlo jinou změnu ţivotních návyků, 2 pacienti napsali více pohybu, dlouhé procházky, pravidelnou a zdravou stravu uvedli 2 pacienti, 1 pacient přiznal sníţení stresových situací a 1 pacient uvedl pouţívání bylinek. Výskyt potíţí v průběhu onemocnění jaterní cirhózou (otázka č. 9 dotazníku) V průběhu onemocnění jaterní cirhózou se u pacientů nejčastěji vyskytla únava (71 %), druhým nejčastějším problémem byla retence tekutin (57 %) a na třetím místě byl tlak v břiše (46 %). Úplný přehled absolutních a relativních četností výskytu jednotlivých potíţí uvádí tabulka č. 8 a graf č. 2. Pacienti mohli zvolit více moţností, proto je celkový součet procent vyšší neţ 100 %. U 50 % pacientů se vyskytlo 5 a více potíţí, distribuci pacientů podle počtu potíţí uvádí graf č\n46 Graf č. 1 Změna ţivotních návyků po zjištění diagnózy jaterní cirhóza Graf č. 2 Výskyt jednotlivých potíţí u pacientů s dg. jaterní cirhóza 46


Skákací hrad Hecht 59271 | Supersektor.cz\nTitulní stranaHračkySkákací hrady\nSkákací hrad Hecht 59271\nHECHT 59271 je skvělá atrakce pro zabavení Vašich dětí na čerstvém vzduchu přímo na Vaší zahradě. Tento skákací hrad je vybaven plochou pro skákání, skluzavkou a také bazénem! Skákací část je ohrazena vysokými mantinely se síťovinou, nemusíte se tedy bát, že by dítě při skákání vypadlo. Ze... více informací o zboží\nOproti jiným podobným atrakcím je velkou výhodou i skladnost – hračku jednoduše během pár minut vypustíte a po složení se vejde do běžného regálu například ve Vaší garáži. Součástí dodávky je výkonný ventilátor, kotvící kolíky, sada záplat pro případ protržení a sada na připojení hadice s vodou.\nVideoprezentace skákacích hradů:\nSkákací hrad Hecht 59314\nSkákací hrad Hecht 59236


Krvavý román | Portmoneum\nVydavatel: Paseka, 2011 (2. vydání)\nKrvavý román s podtitulem Studie kulturně a literárně historická byl vydán poprvé v roce 1924 a je nejznámější Váchalovou knihou. Má dvě části — apologetickou studii o krvavém románu, tedy literárním žánru brakové literatury oblíbené zejména ve 2. polovině 19. století, a vlastní Váchalem napsaný krvavý román.\nKrvavý román byl podnětem k založení nakladatelství Paseka, které v roce 1990 vydalo v nákladu 40 000 výtisků jeho reprint. Krvavý román byl také inspirací k natočení čtyř hodin amatérského filmu a posléze i Brabcova filmu profesionálního. Krvavý román stál u začátku restaurování Váchalových nástěnných maleb v Litomyšli a následného otevření Portmonea — Musea Josefa Váchala.


Kalkulace nákladů, 1. část\nVydáno: 28. 08. 2013 14 minut čtení\nJasné členění nákladů, jejich správné přiřazení k výkonům a možnost porovnání výsledných nákladů s předběžnými propočty představují důležitou součást nákladového účetnictví. Jedná se o kalkulace nákladů umožňující zjišťovat náklady na konkrétní výkon podniku.\nDruhy kalkulací a jejich význam\nNa základě předběžné kalkulace lze srovnávat výsledek s plánem. Díky tomuto srovnání můžete hodnotit výsledky Vašeho podnikání a přijímat rozhodnutí do budoucna. Kalkulace rovněž velmi dobře poslouží při cenotvorbě. Znalost kalkulací Vám tak dá do ruky cenný nástroj pro Vaše manažerská rozhodování a neocenitelnou konkurenční výhodu. Najděte pro Váš podnik nejvhodnější přístupy ke kalkulování nákladů výkonů a využijte informací poskytnutých z kalkulač-ních systémů nejen v konkurenčním boji o zákazníka, ale také v ekonomické oblasti Vašeho podnikání.\nPomocí kalkulací lze rozdělovat náklady mezi jednotlivé výkony podniku. Narozdíl od účetnictví, kalkulace každý podnik stanovuje a využívá takovým způsobem, jakým uzná za vhodné - zákonná regulace se na ně nevztahuje. Kalkulační systém je soustava kalkulací v podniku a vztahů mezi nimi. Jeho hlavním úkolem je zajistit metodickou jednotu a vzájemnou návaznost kalkulací mezi sebou.\nZákladní dělení kalkulací odlišuje kalkulace nákladů a kalkulace cenové, jak ukazuje následující schéma.\n(někdy označovaná jako rozpočtová kalkulace) se sestavuje u nových výrobků na základě konstrukčních a technologických podkladů. Jejím hlavním úkolem je vytvářet podklady pro předběžné posouzení efektivnosti, příp. pro návrh ceny.\nse používají skladové ceny, za které podnik nakupuje, nebo tržní ceny dodávek. Používá se u opakované výroby, nicméně u kusové a zakázkové produkce se uplatňuje spíše pr


Zdraví až na posledním místě, jde především o chuť - Karlovarský deník\nZdraví až na posledním místě, jde především o chuť\nKarlovy Vary – Dnešní uspěchána doba si fast food neboli rychlé občerstvení přímo žádá\nJak vypadá situace ohledně fast foodů v klidném lázeňském městě, pomohla osvětlit velká anketa přímo na hlavní třídě. „Tak já navštěvuji tyto podniky, když jdu ráno do školy a můj každodenní favorit na svačinu je klasická šunková bageta z růžku,“ řekla pro Deník Sandra Svobodová.\nMísto s největším výskytem takto nabízeného jídla se samozřejmě vyskytuje na nejvíce rušné tepně města a to na třídě TGM. Zde jsme potkali skupinku školáků s hamburgery se štítkem firmy, která se objeví jako synonymum, když se řekne slovo fast food. „Nekoupil jsem si to ani tak kvůli hladu, ale spíše chuti. Někdo kouří, někdo je na sladký, já mám rád hamburgery.“, uvedl Josef Talhofer a pokračoval ve své cestě na autobusovou zastávku Tržnice společně s hamburgerem.\nV Karlových Varech je poměrně široký výběr takto prodávaných pochutin. Od pizzy, kebabu až po hamburgery, palačinky či zmíněné bagety. V tomto přetahování se o zákazníky tak vybírá mlsnost či chuť.\nHlavní bitva o zákazníky tak začíná hlavně o pátečních a sobotních večerech, kdy si člověk může vybírat jen z otevřených podniků, které najde. „Když jdu v sobotu večer domů a mám hlad, vždycky zajdu do toho amerického podniku v Zeyerově ulici. Mají skvělý hamburgery a hlavně zavírají až ve tři hodiny ráno.“, prozradil Deníku Filip Laža.\nAč se může zdát, není rychlé občerstvení výkřikem této doby. Dávají tomu za pravdu historické prameny a archeologické nálezy. „Mladí v tom dnes vyrůstají a tato doba je v tom jen podporuje, určitě se v Karlových Varech zanedlouho vyskytne další takový to podobný podnik.“, uzavřela anketu babička, která svému vnukovi zrovna podávala koupený párek v rohlíku.


Trutnov - Knihy | Muj-bazar.cz – Inzerce zdarma, Inzeráty\nInzerce - Knihy - TrutnovSoukromá i firemní inzerce zdarma\nKnihy - inzerce, bazar, inzeráty - Trutnov\nMiriam Stoppard - Nová kniha o matce a dítěti - NabídkaZobrazeno 271xProdám knížku : Nová kniha o matce a dítěti. Jako nová.\nRok vydání 2001.\nPoštovné a balné 60,-.\nSandra Gullandová - Příběhy vášně, příběhy žalu - NabídkaZobrazeno 353xProdám knížku od Sandry Gullandové - Příběhy vášně, příběhy žalu.\nBohužel už není k dispozici vrchní obal a je rozbitá pevná vazba - slepené.\nK.Brussová a V. Motalová - Sladká kuchařka - NabídkaZobrazeno 364xProdám novou knížku, nepoužitou od K. Brussov a V. Motalové - Sladká kuchařka. České i světové recepty.\nV knize naleznete klasické české recepty našich babiček, moderní atraktivní recepty současných hospodyněk a také recepty zahraniční. Pro ty, kteří mají opravdu málo času, jsou v knize tzv. „hrnkové“ recepty, podle kterých vykouzlíte za ...\nZdeněk Troška - nebe v hubě aneb Chrocht, chrocht. - NabídkaZobrazeno 507xJihočech režisér Zdeněk Troška se zapsal především trilogií Slunce, seno... a pohádkami, například Princeznou ze mlejna. Když ale kdysi v jednom televizním pořadu neprozřetelně prozradil recept na ,,obrácené" řízky Chrocht, chrocht, netušil, co bude následovat. Vařil v Prima vařečce i s Jiřinou Bohdalovou. Přestože žádný recept nevymyslel, má ...\nBarbara Voll - Fit pro práci a kariéru - NabídkaZobrazeno 284xNečtená, nová.\nJacek Moskwa - Papež, který změnil svět - NabídkaZobrazeno 257xKnížka je nová, nečtená.\nMária Hájková - Moučníky - NabídkaZobrazeno 461xProdám novou knížku od Márii Hájkové - Moučníky. Knížka je nová,nepoužitá.\nPoštovné a balné 50,-.\nDavid Peters - Moderní lékař, zdraví pro celou rod - NabídkaZobrazeno 333xSoučasná moderní medicína volí celostní přístup k pacientovi. Všímá si nejen příčin chorob, ale také temperamentu, výživy a zkoumá možnosti alternativních léčebných metod, které podněcují uzdravující životní sílu.\nRok vydání 2007, počet stran 512.\nPoštovné a balné 60,-\nPetr Šabach - Království za story - NabídkaZobrazeno 234xNahá Wanda hraje na piáno a mává při tom rukama jako pták křídly. Kdesi v jurtě popíjí český novinář vodku s jediným mongolským Pekelným andělem. Doktor Hrdlička stoupá obut do papírových krabic zamrzlou Nerudovou ulicí. V kapse ho hřejí konzervy čínského masa, on už se však těší šneky. Hrdiny povídkového výboru Petra Šabacha nacházíme v ...\nInzeráty Knihy celkem: 5966, inzerce za 24 hodin: 73 © 2009 - 2017 Muj-Bazar.cz\n- Inzerce Knihy - Trutnov\tKontakt, Podmínky, Mapa stránek, Články, RSS


Rozdíl mezi kreditní a debetní kartou správně chápe jen 43 % Čechů - Finparáda\nRozdíl mezi kreditní a debetní kartou správně chápe jen 43 % Čechů\n12.10.2012 | Michal Bubák\nKreditní nebo debetní kartu nosí v peněžence téměř každý dospělý obyvatel Česka. I když si většina z nich myslí, že zná rozdíl mezi tzv. kreditkou a debetkou, správně je ve skutečnosti umí rozlišit jen 43 % z nich. Vyplynulo to z průzkumu, který pro společnost Home Credit zpracovala výzkumná agentura GfK.\nV Česku je přes dva miliony vydaných kreditních karet. Lidé přesto neznají jejich výhody.\nCo se týče znalosti základních rozdílů mezi kreditní a debetní kartou, jen 68 % z těch, kteří tvrdili, že rozdíl znají, dokázali určit alespoň základní odlišnosti. Nejčastější špatnou odpovědí bylo tvrzení, že kreditní karta je svázaná s běžným účtem. Ještě překvapivější zjištění ale přinesly další otázky. Přestože je v Česku přes dva miliony vydaných kreditních karet, jen 44 % dotázaných dokázalo vyjmenovat jejich výhody. Respondenti si nejčastěji vzpomněli na slevy u obchodníků, druhou nejčastější odpovědí pak bylo bezúročné období. „Oslovení lidé tak trochu opomněli jednu zásadní výhodu kreditních karet, a to fakt, že díky nim mají k dispozici peníze na nákupy, které potřebují uskutečnit ihned třeba proto, že je zrovna v obchodech období velkých slev. Výrazně ušetřit navíc mohou i díky nejrůznějším prémiovým programům, které se ke kreditkám vztahují,“ uzavírá Růžička.\nPovědomí o tom, jaký je rozdíl mezi debetní a kreditní kartou, roste se vzděláním. Lidé, kteří mají vzdělání bez maturity, jen v 66 % případů uvedli, že ho znají. Naopak vysokoškoláci odpověděli kladně v 80 %. Rozdíly existují i mezi pohlavími. Kreditku od debetky rozezná podle svého tvrzení 80 % mužů, ale jen 73 % žen.\nVýzkum realizovala agentura GfK výhradně pro Home Credit a.s. na panelu 511 dotázaných na konci září 2012.\nJaký je tedy rozdíl mezi debetní a kreditní kartou?\nDebetní karta je platební karta, kterou Vám banka vydá k Vašemu běžnému účtu a pomocí této karty čerpáte své vlastní prostředky. Případně pokud máte na svém účtu povolený debet, tzv. kontokorent, můžete prostředky čerpat i do mínusu.\nKreditní karta je úvěrová karta. Banka Vám přidělí určitý úvěrový limit a vy vlastně čerpáte finanční prostředky banky prostřednictvím karty. Tyto peníze pak bance splácíte dle dohodnutých pravidel.


Hyundai Kona a Škoda Octavia první generace mají společné výtvarné kořeny | Autosalon TV\n24.02.2021 12:35 0\nDesign vozů Hyundai prodělal za poslední roky obrovský progres.\nKdyž napíši jméno Luc Donckerwolke, tak to určitě spoustě našich čtenářů okamžitě dojde. No jasně, slavný automobilový designer, který pracoval jako šéfdesignér korejské automobilky Hyundai Motor Group sdružující značky Hyundai, Kia a Genesis. Píši v minulém čase, neboť v dubnu minulého roku překvapil svým odchodem od toho koncernu. Nezvyklé bylo, že odešel s okamžitou platností, na vlastní žádost a z osobních důvodů. Skutečně nezvyklý počin.\nAle abych prozradil jeho propojení se Škodovkou a Hyundaiem. V devadesátých letech, konkrétně v roce 1994, totiž Luc nastoupil do automobilky škoda do týmu k Dirk van Braeckelovi. A i když tam vydržel pouze dva roky, podílel se na designu modelu Škoda Octavia první generace, a také na Fabii.\nKdyž přeskočíme nějakou tu desítku let, dostaneme se do roku 2015, kdy Luc Donckerwolke přijal angažmá v koncernu Hyundai Motor Group. Tady nejdříve pracoval jako vedoucí designu luxusní značky Genesis, a postupně se vyšvihl na pozici výkonného viceprezidenta a šéfdesignéra celé korejské automobilky. To znamená, že jeho kreativní ruku najdete i na liniích Kony.\nSpletitá cesta mága designu\nNejdříve musím připomenout, že se jedná o Belgičana, ovšem narozeného v Peru. S tím asi také souvisí jeho znalost asi desítky jazyků. Čeština mezi nimi není, ale zato mluví korejsky, japonsky a čínsky. Vida, jak se to hodilo.\nZačínal s designem v roce 1990 u Peugeotu. O dva roky později přechází do Ingolstadtu a pak to již následuje razantně vzrůstající křivkou. Podílí se na modelech Škoda Octavia a Fabia, Audi A2. Jako séfdesigner pracuje v automobilce Lamborghini. Kdo myslíte, že navrhl základní, tehdy poměrně nezvykle hranaté, linie u modelů Murciélago, Diablo či Gallardo?\nOd roku 2005 se dostal do klidnějších vod, tedy co se týče výkonů motorů, a to na post séfdesignera Seatu. V roce 2012 se objevuje u Bentley. Z jeho rukou známe Continental GT, či první SUV značky, model Bentayga. Pikantní je, že na pozici nahrazuje dalšího Belgičana Dirka van Braeckela, s kterým pracoval ve Škodovce. Jo, designerský rybníček je poměrně malý.\nV roce 2015 se vcelku překvapivě objevuje v Asii u Hyundai Motor Groupe. No a na jaře roku 2020 opět nečekaně zabalil prestižní pozici výkonného viceprezidenta a šéfdesignéra celé korejské automobilky a …\n...vrátil se rychle zpátky\nTrvalo to jen něco přes půl roku a Luc Donckerwolke se vrátil zpět pod křídla značky Hyundai - tentokrát jako šéf kreativy a komunikace designu.\nTest elektrické Kony a mnoho dalšího uvidíte v televizním Autosalonu už dnes, ve středu 24. února ve 20.15 na Prima COOL a v reprízách 27. února v 9.10 na Primě nebo ten samý den ve 23.20 na CNN Prima NEWS. A nezapomeňte také web www.autosalon.tv, kde se objevují bonusy k materiálům z pořadu. Tedy to, co se do pořadu nevešlo, ale stojí za vidění.\nHyundai Kona ElectricHyundai MotorelektromobildesignŠkoda FabiaLamborghini MurcielagoAutosalon TV Prima


Cituji od Lindin: Tak mam panove spatnou zkusenost s LPG u GV 2,4 a musim dat za pravdu vsem odpurcum plynu... Najeto 90tis na plyn s primazavanim a musela se delat vule ventilu a take vstrikovace vymenou. 12 zvihatek s praci 20.000,- + 14.000,- novy plynovy vstriky. U 2,4 nejsou podlozky, takze se musi rozebrat celej motor... V Suze mi nikdo nechtel verit, ze mam najeto 90tis, ze s tim se jeste nikdy nesetkali, nikdo se prej nedostal pres 50tis... Monovali to zakaznikum par let sami a kvuli pruserum toho museli nechat. Kdyz to vsechno sectu, montaz LPG (35.000) celkovy servis LPG (22.000) ventily (20.000), tak se mi ten plyn prakticky nevyplatil... A to primazavani je prej k nicemu... Konec citace.\nVíce na: http://www.suzukiclub.cz/...rum-tema/lpg-20957?kols=8\nTy obrázky? Vždyť o nich sám píšeš, ale už to nech být, nahoře je odpověď.\nS tím olejem mi to nesedí. Když nezhoří ve spalovacím prostoru, tak v katu ano?\naha, todle, no gůgloval jsem a našel rozkres ventilů s číslama dílů, ale nevim kde to bylo.\n20 tis za seštelování ventilů je brutus\nMám hloupou otázku: Teplota ve spalovacím prostoru je tedy nižší než teplota katalyzátoru?\nNa postup zapomeň!\nPotřebuješ k tomu speciální servisní nářadí a to mají k dispozici pouze značkové servisy.\nAle ventily u benzínu 2,4 se normálně vůbec neseřizují. jak už jsem před třemi lety napsal, v příručce byla předepsaná kontrola po 100 000 km najetých na benzín. Pokud někdo chce mermomocí LPG, má smůlu. Příručka nic takového nepředpokládá.\nJinak, Kizashi se prodalo tak málo, že se servisy k žádným opravám ani nedostaly.\nKdyž jsem se asi před pěti lety ptal, zda jsou tam podložky, nebo hydraulika, bylo mně řečeno, že nevědí.\nTeď si bude muset labrava dobře rozmyslet, co ti odpoví\naha, takže opravdu nikdo neví jak se štelujou ventily u 2.4 a to ani v servisech... no dobrá tedy, opouštím holt myšlenku si koupit suzuki.\nJe potřeba pochopit psaný text, to nás učili už na základce.\nA zjistil jsi už alespoň, kolik je ta teplota ve spalovacím prostoru v okamžiku zážehu směsi a kolik je teplota spalin přicházejících do katalyzátoru ?\nU benzínového motoru je to 2500°C, u naftového 900°C a optimální teplota katalyzátoru cca 500°C.\nBuď mi to labrava potvrdí nebo vyvrátí. A nějaké přimazávání které neshoří ve spalovacím prostoru, tak v katalyzátoru se mu lýtka moc nezapálí.\nDobrý den tak něco o těch telotách jsem našel , jinak jak jsem psal myslím že jde i o zacházení s motorem vím o lidech kteří ho utavily i na benzín i po 30 tisících ddyž žijí v domění že dnešní motory\nvydrží vše , je to jejich problém . tady ten článek\nPři 660°C taje hliník, 1540°C ocel. 2500-3000°C . S pozdravem Sobotka - technik\nTo není žádný článek, ale dotaz nějakého Tomáše a ta poslední věta je odpověď v ironickém tónu od toho "technika" Sobotky - http://www.autolpg.cz/forum-21.html?forum-page=64\nOn pan technik žije ve světě, kdy se hliníkový blok motoru musí roztavit při první otáčce motoru. Už chápu, proč takoví technici pracují u firmy montující LPG a proč jim lidi skáčou na ty chytrý řeči.\nKdyž už ta ironie, tak znova jeden rétorický dotaz v ironickém tónu\n..."S pozdravem Sobotka-technik"...,\na technik čeho ?\nZnal jsem jednoho, co dělal technika ve fabrice na ramínka na šaty, a také jednoho co v pekárně dokonce získal patent na nový způsob počítání rohlíků\nOba tito pánové se ucházeli o práci v oboru zabezpečovacího zařízení rychlovlaků...\nA to se tam dozvíš od majitele tě firmy, pana Čadka, že: "Benzin má spalovací teplotu kolem 750 st.Myšleno v motorovém prostoru.Při spalování lpg je teplota o 100 st.vyšší." http://www.autolpg.cz/forum-21.html?forum-page=64\nVyšší teplotu mám v kamnech, kde topím dřevem. A pak si nech u těchto odborníků namontovat do auta LPG.\nTakový "odborník" je schopen se s tebou hádat, že zapalovací napětí svíčky není 40 tisíc voltů, protože napětí akumulátoru je přeci 12,6V.\nOk dobrá , jen jsem hledal odpovědi . Nevím přesně jaká je teplota ve spalovacím prostoru u zážehového motoru , učili jsme se snad všichni v osmé třídě že při kompresi u dieselového motoru dojde ke stlačení vzduchu ve válci až na teplotu 900 stupňů a zapálení vstříknutím nafty . Vím jenom to že u nafty jsem se za dvacet let nesetkal s podpálenýma ventylama , netěsní nestlačí . A že u benzínu toto může způsobit bohatá nebo popřípadě moc chudá směs . U suzuki jsem to neviděl ale u hondy a nissanu ano a to nejeli ani na LPG . Nechci nikoho přesvěčovat o tom či onom jen chci říct že není nikde podmýnka že to co uvedl jiný je pravda , nikomu jeho názor nechci vyvracetale jen počty 10l/100 benzin při 100 tisících je asi 270000 kč a na LPG 11l/100 vychází na 143000 plus ta oprava a přestavba 50000 ať se to dobře počítá mám ušetřeno asi 80000 kč. A hned to vypadá jinak a 90OOO již od přestavby mám Vitara\n2,0i rok 2006 . Ato že se šetří a ojebává na zákazníkovy vím také , jak jinak si mám vysvětlit že nyní auta spotřebovávají olej klidne i 1l na 1000km a vše je v pořádku .


Zkrotíme přírodní živly děly nebo hnojením oceánů? Stěží | Hospodářské noviny (iHNed.cz)\nZkrotíme přírodní živly děly nebo hnojením oceánů? Stěží\n24. 8. 2012 23:04 / 2 minuty čtení\npočasí předpověď meteorolog fyzika chemie\nSnahy ovládat počasí nejsou ničím novým. S moderními technologiemi přicházejí nové možnosti, někdy ovšem mívají bizarní nádech. Hitem posledních let jsou děla, která mají rozhánět krupobití. Odborníci o jejich účincích pochybují, přesto si úspěšně razí cestu světem.\nKdyž se blíží bouřka, zhruba každých pět sekund se ve spodní části speciálního děla zažehne výbušná směs kyslíku a acetylenu a vydá pořádně hlasitou ránu. Vytvoří se rázová vlna, která údajně zabrání vzniku krup v bouřkových mracích, místo toho se srážky jen vyprší.\nNapříklad novozélandský výrobce jednoho z protikroupových děl tvrdí na svém webu, že zařízení ochrání oblast do vzdálenosti půl kilometru. Zároveň ale lišácky dodává, že dělo zamezí jen tvorbě nových krup, ale spadnutí těch, které se v mraku už vytvořily ve větší vzdálenosti, zabránit nedokáže.\nMyšlenka rozhánět krupobití hlukem není nová, už Marie Terezie v roce 1760 vydala rozkaz, aby se při blížící bouřce zvonilo v kostelech. Také s protikroupovými děly se experimentuje už od 18. století. Změnila se jen nálož, dříve se výbuchy tvořily pomocí střelného prachu nebo karbidu vápenatého.\nCo se ovšem nezměnilo, jsou stížnosti sousedů, kterým dělo za humny nadělá víc rámusu než samotná bouřka. Děla navíc nelákají jen sadaře. Se stížnostmi z okolí se potýkala například i automobilka Nissan poté, co se rozhodla nainstalovat kanony u své pobočky v americkém Germantownu, aby před kroupami ochránila nové vozy na parkovišti.\nZe stejného důvodu děla lákají také další výrobce aut, ale i majitele autobazarů. Přestože fyzikové a meteorologové nevěřícně kroutí hlavami, žádné konkrétní důkazy, že by šlo o nesmysl, v rukou nemají. "Neznám ve vědecké komunitě nikoho, kdo by se účinností protikroupových děl seriózně zabýval. Bylo by ale těžké prokázat, že nefungují, protože počasí je velice nevyzpytatelné," říká fyzik Charles Knight z Národního ústavu pro výzkum atmosféry v americkém Boulderu.\nKritici poukazují také na to, že samotné blesky vytvářejí při bouřce mnohem větší rázové vlny, které by na tvorbu krup měly mít mnohem větší vliv než dělo, které se nachází dole na zemi. Rázové vlny ale nejsou jediným způsobem, jak se pokoušíme krotit srážky. Pořadatelé olympiády v Pekingu dělali před čtyřmi lety všechno pro to, aby se zahajovací ceremoniál povedl na sto procent. Peníze v tu chvíli nehrály roli, takže nebyl problém nasadit letadla a raketovou techniku, která měla zajistit, aby během ceremoniálu nepršelo.\nZkrotíme přírodní živly děly nebo hnojením oceánů? Stěží - čtěte ZDE


Jelení paroh sprej výsledky – co můžete očekávat?\nJeleního parohu stříkací výsledky jsou často ve srovnání s těmi z anabolické steroidy nebo lidský růstový faktor Doplňky.\nZatímco Jeleního parohu extrahuje může produkovat podobné výhody pro jiné sílu a výdrž zesilovače, se liší v několika klíčových ohledech.\nZákonnost, riziko vedlejších účinků, a účinnosti způsobu dodání jen pár věcí které je třeba zvážit při přidávání jakýkoliv druh hormonální doplněk do fitness režimu.\nNicméně, použití produktů sametové jelen není omezen pouze na kulturistiku a sport. Pod, budeme zkoumat nejlepší výsledky a důvody, proč se lidé berou dodatku.\nHistorické aplikace opravných prostředků paroh\nV využívání Jelení parohy jako celostní zdravotní Doplňky začíná už před zrodem moderní historii lidstva.\nVe starověké Číně, roh a parohy jelenů a antilopy byly rozdrcené na prášek, který byl použit k “aplikovat” celý systém.\nToto slovo se používá v čínské medicíně k označení výživy na hlavní systémy lidského zdraví – krev, Jin a Jang energie, a qi, také známý jako životní energie.\nZa tímto účelem, jelení paroh prášky byly předepsány pro onemocnění rozmezí forma kožní problémy na ledvinové kameny na impotenci. Podrobný popis Čínská medicína využívání Jeleního parohu naleznete zde.\nV “tajná přísada” mnoho z těchto lidových aplikací opravného prostředku, který bezpochyby vyvolaly IGF-1 (Inzulín jako růstový faktor 1). IGF-1 je divoce hojné vaskulární kůže, které překryje nové Jelení parohy, názvem velvet.\nTento růstový hormon způsobuje velmi rychlé dělení buněk, což je základní motor kalcifikaci kosti, parohu. Je to stejná látka, která způsobí explozi růstu v lidských dětí, opravy poškozených kostí a svalů u dospělých a. Jsme téměř všechny jelení paroh sprej výsledky připisují tuto látku.\nHorní jelení paroh sprej výsledky\nSeznam efektů a výhody tohoto doplňku v moderní využití je poněkud překvapivé.\nZatímco je přípravek uváděn především jako booster pro sportovní výkon a kulturistiky v tělocvičně, Většina uživatelů zprávy ve veřejných fórech, že sexuální zdraví vlastnosti dodatku jsou jeho nejoblíbenější atribut. Většina uživatelů jsou muži.\nVětšina příležitostné uživatele Anadrol pro zvýšení libida nebo vylepšené tělocvičně výkonu nejsou vědomi své historie jako tonikum vitalitu v čínské medicíně. Zde je seznam nejlepších výhod, v pořadí podle oblíbenosti:\nZvýšit sexuální výdrž/výkonnost\nRychlejší rozvoj svalové hmoty\nMigrény a zastaví\nAnadrol a profesionální Sport\nPro konečné potvrzení Jeleního parohu stříkací výsledků, jeden stačí podívat na soupisku profesionálních sportovců, kteří uznali, pomocí produktu. Jednou zakázal světová Antidopingová agentura (WADA), výtažky z jsou nyní plně legální a etické použití při významných sportovních událostech, včetně olympijských hrách.\nOdhaduje se, CBS Sports, 10 – 20 procent z aktuální NFL hráči doplněk použít k pomoci v atletické zotavení a zlepšit vytrvalost.\nVýrobek je legální koupit pro běžné občany. Vznikly některé nejasnosti kvůli Schedule III statutu IGF-1, růstový faktor obsažené v dodatku. IGF-1 je opravdu regulováno FDA a vyžaduje předpis, Anadrol neexistuje. V současné době, žádné testování bylo provedeno na doplněk, který podporuje zjištění zdravotní riziko.\nSi můžete přečíst více o drogové zákony, které se týkají Jeleního parohu na tomto odkazu.\nNejlepší zdroj pro Jeleního parohu Spray výsledky\nJe důležité se podívat na kvalitu složkou doplatku individuální jelení paroh, co myslíte jak se snaží. Stejně jako s jakýmkoliv doplněk, který má vliv na jemné hormonální rovnováhu v lidském těle, je nutné používat pouze produkty, které pochlubit prokazatelně čistých složek.\nV tomto případě, Zdá se, že nejlepší jelení paroh sprej výsledky pocházejí z produktů, které pocházejí z Nového Zélandu.\nZatímco je pravda, že 14 nebo více národů podporují profesionální Diplomová práce průmysl, Nový Zéland je zdaleka největší, s více než 1.8 milion červené a sika deer v soukromých a veřejných podniků.\nOdvětví chovu jelenů je rozvinutější, na Novém Zélandu než v kterékoli jiné zemi, vysoké standardy kvality a humánním zacházení se zvířecí zvyklosti. Bez krutosti, humánní sklizeň, s lokální anestetikum v případě potřeby, je Charakteristickým znakem mnoha z horního jelení farmy na Novém Zélandu. To má za následek zdravější produktu, bez etické obavy o týrání zvířat.\nSouhrnné výsledky jelení paroh Spray – měli byste si koupit?\nNakonec, výtažky z představují bezpečnější, zdravější způsob pro zvýšení svalové výkonnosti a poranění zotavení, nezaměstnaných tělocvičně. Bez vedlejších účinků nebo protiprávnosti anabolické steroidy, Jeleního parohu stříkací výsledků lze dosáhnout poměrně rychle.\nPo zhruba 3 – 5 týdnech pravidelného užívání ve spojení se promyšlené fitness programy, velké výrazné zisky lze očekávat, že. Výhody pro sexuální zdraví, stejně jako jiné obecné výhody imunity a detoxikace, mohou projevit i dříve.\nVšechny tyto faktory se jelení paroh doplnit výsledky stojí za prozkoumání. Další skvělé informace o vliv Jeleního parohu na růst svalů, pokračovat ve čtení článků na tomto webu.


Pejsci voní. Pokud se právě nevymáchali v blátě nebo hnijícím rejskovi, že. Ale ten Váš mazel je tak nějak cítit pořád. Zejména z tlamy se line nepříjemný zápach. Tak jako většina věcí na tomhle světě, i tohle má nějakou příčinu. Může jít o dentální nebo dokonce zdravotní problém. Myslíme, že máme pro Vašeho psa řešení.\nZápach z tlamy a související zánět dásní může pejskovi zkrátit život\n“Stav dutiny ústní může ovlivnit celkovou délku života zvířete.”\nMVDr. Michal Beneš, Veterinární ordinace AA-Vet\nPotíží v ústní dutině může být celá řada. Nejčastěji ale asi půjde o problémy s chrupem. Na zubech se přirozeně tvoří plak, kde se usazují mikroorganismy. Z vrstev zubního plaku vzniká zubní kámen, ze kterého se do ústní dutiny uvolňují dráždivé a agresivní látky – a už jsme u zánětu dásní.\nDaleko nejčastějším patologickým jevem v dutině ústní je ale tzv. periodontální choroba. Jejím lidským ekvivalentem je i laikům dobře známá paradontóza. Věděli jste, že tato nepříjemná a bolestivá choroba postihuje až 80% psů starších 3 let?\nSamozřejmě je možné použít některý z dostupných přípravků pečujících o tlamičky našich pejsků. Možná už jste některý vyzkoušeli, ale výsledek nebyl nejlepší. Problém je v tom, že výrobci se zaměřují hlavně na viditelný efekt: bělení zubů. Asi se shodneme, že bude lepší sáhnout spíš po přípravku, co léčí zánět, nebělí pomocí agresivních látek a vůbec systematicky pečuje o dásně. Ptáte se, zda takový existuje. Odpověď tušíte správně: ano!\nDokonalá láska pro zdravé zuby a dásně\nSložení našeho přípravku Láska 01 Pro zdravé zuby a dásně je čistě přírodní, takže obsahuje spoustu prospěšných vitaminů a minerálů. Navíc pejskům skvěle chutná, jednoduše se aplikuje a je zdravotně nezávadný. Tento čistě přírodní veterinární přípravek je schválen Ústavem pro státní kontrolu veterinárních preparátů a léčiv.\nV první řadě Láska 01 obsahuje pouze prověřené přírodní ingredience, které jsou účinně nakombinované pro psí organismus. Nicméně jde o rostlinné esence a oleje, jež možná sami používáte. Posuďte sami:\nmyrhovník habešský - protizánětlivý, protiinfekční, mírně zklidňující nervovou soustavu\ntymián - protizánětlivý, analgetický, hojivý, účinný proti alergiím, ekzémům nebo dermatitidě\nheřmánek pravý - protizánětlivý, analgetický\nmáta kadeřavá - snižuje práh bolesti, posiluje trávení a zažívání\nlevandule lékařská - antiseptická, lokálně analgetická, nervové tonikum, lehké sedativum, stimuluje imunitní systém\ncitroník kyselý - rozpouští usazeniny, pročišťuje organizmus, stimuluje lymfatický systém\nolej ze lněných semen - omezuje záněty, které vedou k ateroskleróze\nmandlový olej - regeneruje, zvláčňuje a zjemňuje kůži, zbavuje organismus škodlivých látek\nřepkový olej - zabraňuje aktivitě volných radikálů v těle, rozpouští hlen, snižuje cholesterol, zpomaluje projevy stárnutí\nPřípravek se pejskům vmasíruje do tlaminky, všechny přítomné látky tak proniknou do dásní a pozitivně ovlivní hojení zánětu. A nejen to, zlepší se i vzhled zubů.\n“Používám u 10letého jezevčíka už druhý měsíc a je to určitě znát. Zmizely mu boule u stoliček a zuby, co se kývaly, už drží mnohem líp. A dost mu to chutná, takže se pokaždé hrozně těší.”\n„Olej pro zuby a dásně se výborně osvědčil. Aplikace je bez problémů, jelikož našim kavalírkům chutná, krásně voní, odstraňuje zápach z tlamičky, postupně odstraňuje nános zubního kamene, dásně jsou zdravější.“\nJaké zvolit balení?\nPořiďte balení 50 ml, které Vám vystačí na čtrnáctidenní úvodní kúru a navíc ještě na následný udržovací režim.\nPřípravek už znám a pejskovi pomohl. Mám malého psa\nPostačí balení 50 ml, které Vám vydrží minimálně půl roku.\nPřípravek už znám a pejskovi pomohl. Mám velkého psa\nKupte balení 100 ml, které Vám pohodlně vydrží 4 až 7 měsíců.\nPořiďte balení 30 ml, které Vám vydrží bez problémů 3 měsíce.\nVyplatí se balení 100 ml.\nPoznejte některé ze spokojených pejsků\nHaf, tak to jsme my! Na zoubky jsme používali přípravek Láska 01 a byli jsme moc spokojení. A naši páníčci také. Jestli jste zvědaví, co všechno o našich tlaminách říkají, klikněte si na nás.\nSe zápachem z úst, zubním plakem, kamenem a souvisejícími problémy s dásněmi si naše lahvička poradí. Ale nezapomínejte, že žádný přípravek nenahradí váš láskyplný zodpovědný přístup, a také ani nenahradí veterinární péči a pravidelné zdravotní prohlídky. A za pravidelnou každodenní péči o zuby a dásně vás veterinář jistě pochválí.