7 Účinky romiplostimu na červené a bílé krvinky V neklinických toxikologických studiích (na potkanech a opicích), a rovněž u pacientů s ITP, byly pozorovány změny v počtu červených (snížení) a bílých (zvýšení) krvinek. U pacientů se mohou nezávisle na statusu splenektomie vyskytnout souběžně anémie a leukocytóza (v období 4-týdenního intervalu), častěji však byly pozorovány u pacientů po předchozí splenektomii. U pacientů léčených romiplostimem je třeba zvážit kontrolování těchto parametrů. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Potenciální interakce romiplostimu se souběžně podávanými léčivými přípravky, vzniklé v důsledku vazby na plazmatické proteiny, zůstávají neznámé. K léčbě ITP v klinických hodnoceních byly, v kombinaci s romiplostimem, používány kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin, intravenózní imunoglobulin (IVIG) a antid imunoglobulin. Pokud je romiplostim podáván současně s jinými léky na léčbu ITP, je třeba sledovat počet krevních destiček, aby jejich množství nepřekročilo doporučená rozmezí (viz bod 4.2). Dávka kortikosteroidů, danazolu a azathioprinu může být snížena nebo jejich podávání ukončeno, pokud jsou podávány v kombinaci s romiplostimem (viz bod 5.1). Snižujeme-li dávku nebo vysazujeme-li jiné léky na ITP, je třeba sledovat počet krevních destiček, aby jejich množství nekleslo pod doporučenou hodnotu (viz bod 4.2). 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Pro použití romiplostimu u těhotných žen nejsou k dispozici žádné údaje nebo jsou jen omezené údaje. Studie na zvířatech prokázaly, že romiplostim prochází přes placentu a zvyšuje počet krevních destiček u plodů. Ve studiích na zvířatech byly také pozorovány postimplantační ztráty a mírný nárůst perinatální mortality mláďat (viz bod 5.3). Není doporučeno podávat romiplostim v těhotenství a ženám, které neužívají antikoncepci a mohly by otěhotnět. Kojení Není známo, zda se romiplostim/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Musí být rozhodnuto, zda ukončit kojení nebo ukončit/pozastavit léčbu romiplostimem posouzením přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje o fertilitě. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Nplate mírně ovlivňuje schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. V průběhu klinických hodnocení pociťovali někteří pacienti lehké až středně závažné přechodné záchvaty závratí. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byl celkový výskyt nežádoucích 7\n8 účinků u romiplostimem léčených pacientů 91,5 % (248/271). Průměrná délka expozice romiplostimu v této studijní populaci byla 50 týdnů. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout během léčby přípravkem Nplate, zahrnují: recidivu trombocytopenie a krvácení po ukončení léčby, zvýšení retikulinu kostní dřeně, trombotické/tromboembolické komplikace, chyby medikace a progresi stávajícího MDS do AML. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky zahrnují hypersenzitivní reakce (včetně případů vyrážky, kopřivky a angioedému) a bolest hlavy. Tabulkový přehled nežádoucích účinků Frekvence byly definovány následujícím způsobem: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1000 až < 1/100), vzácné ( 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé třídě orgánových systémů podle MedDRA jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající incidence. Třídy orgánových systémů podle MedDRA Infekce a infestace Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy imunitního systému Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté Časté Méně časté Infekce horních cest dýchacích Rinitida*** Gastroenteritida Faryngitida*** Konjunktivitida*** Infekce ucha*** Sinusitida*** Poruchy kostní dřeně* Trombocytopenie* Anémie Hypersenzitivita** Angioedém Chřipka Lokalizovaná infekce Zánět nosohltanu Mnohočetný myelom Myelofibróza Aplastická anémie Selhání kostní dřeně Leukocytóza Splenomegalie Thrombocytémie Zvýšený počet krevních destiček Abnormální počet krevních destiček Intolerance alkoholu Anorexie Snížená chuť k jídlu Dehydratace Dna Psychiatrické poruchy Nespavost Deprese Neobvyklé sny Poruchy nervového Bolesti hlavy systému Závratě Migréna Parestézie Klonus Poruchy chuti Hypoestezie Hypogeuzie Periferní neuropatie Trombóza transverzálního sinu 8\n9 Třídy orgánových systémů podle MedDRA Poruchy oka Velmi časté Časté Méně časté 9 Krvácení do spojivek Porucha akomodace Slepota Oční poruchy Svědění očí Zvýšené slzení Otok papily Poruchy vidění Závrať Poruchy ucha a labyrintu Srdeční poruchy Palpitace Infarkt myokardu Zrychlená srdeční frekvence Cévní poruchy Zrudnutí Hluboká žilní trombóza Hypotenze Periferní embólie Periferní ischémie Zánět žil Zánět povrchových žil Trombóza Erytromelalgie Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy Poruchy jater a žlučových cest Poruchy kůže a podkožní tkáně Orofaryngeální bolest*** Bolest nadbřišku*** Plicní embólie* Nauzea Průjem Bolest břicha Zácpa Dyspepsie Pruritus Ekchymóza Vyrážka Kašel Vodnatý výtok z nosu Suchost hrdla Dyspnoe Překrvení nosu Bolestivé dýchání Zvracení Rektální krvácení Zápach z úst Dysfagie Gastroezofageální reflux Jasně červená krev ve stolici Krvácení v ústech Žaludeční dyskomfort Stomatitida Změna barvy zubů Trombóza vrátnicové žíly Zvýšená hladina transaminázy Alopecie Přecitlivělost na světlo Akné Kontaktní dermatitida Suchost kůže Ekzém Erytém Odlupování kůže Nadměrný růst vlasů Prurigo Purpura Pupínková vyrážka Svědivá vyrážka Kožní uzlíky Neobvyklý zápach kůže Kopřivka\n10 Třídy orgánových systémů podle MedDRA Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vyšetření Velmi časté Časté Méně časté Artralgie Myalgie Svalové křeče Bolest končetin Bolest zad Bolest kostí Únava Periferní edém Onemocnění podobné chřipce Bolest Astenie Horečka Zimnice Reakce v místě vpichu Periferní otok*** Poranění, otravy a Zhmoždění procedurální komplikace * viz bod 4.4 ** Hypersenzitivní reakce včetně vyrážky, kopřivky a angioedému *** Další nežádoucí účinky pozorované v pediatrických studiích Pediatrická populace Svalové napětí Svalová slabost Bolest ramen Svalové záškuby Bílkovina v moči Vaginální krvácení Krvácení v místě vpichu Bolest na hrudi Podrážděnost Nevolnost Otok obličeje Pocit horka Pocit paniky Zvýšený krevní tlak Zvýšená hladina laktátdehydrogenázy v krvi Zvýšená tělesná teplota Snížená tělesná hmotnost Zvýšená tělesná hmotnost V pediatrických hodnoceních 282 pediatrických subjektů s ITP bylo léčeno romiplostimem ve 2 kontrolovaných a 3 nekontrolovaných klinických hodnoceních. Medián trvání expozice byl 65,4 týdnů. Celkový bezpečnostní profil byl podobný jako u dospělých. Pediatrické nežádoucí reakce jsou získány z každého randomizovaného souboru pediatrických pacientů s ITP s hodnocením bezpečnosti (2 kontrolovaná klinická hodnocení) a souboru pediatrických pacientů s ITP s hodnocením bezpečnosti (2 kontrolovaná a 3 nekontrolovaná klinická hodnocení), kde byl výskyt u subjektů minimálně o 5 % vyšší v rameni s romiplostimem v porovnání s placebem a minimálně 5 % výskyt u subjektů léčených romiplostimem. Nejčastější nežádoucí reakce u pediatrických pacientů s ITP ve věku 1 rok a starších byly infekce horních cest dýchacích, rhinitida, kašel, bolest oropharyngu, bolest v nadbřišku, průjem, vyrážka, pyrexie, pohmoždění (hlášena velmi často - 1/10) a pharyngitida, konjunktivitida, ušní infekce, gastroenteritida, sinusitida, purpura, kopřivka a periferní otoky (hlášené často - 1/100 až < 1/10). 10\n11 Bolest oropharyngu, bolest nadbřišku, rhinitida, pharyngitida, konjunktivitida, ušní infekce, sinusitida a periferní otoky byly další nežádoucí reakce pozorované v pediatrických hodnoceních v porovnání s nežádoucími reakcemi pozorovanými v hodnoceních u dospělých. Některé z nežádoucích reakcí pozorované u dospělých byly hlášeny častěji u pediatrických subjektů, jako např. kašel, průjem, vyrážka, pyrexie a pohmoždění, které byly hlášeny velmi často ( 1/10) u pediatrických subjektů a purpura a kopřivka byly u pediatrických subjektů hlášeny často ( 1/100 až < 1/10). Popis vybraných nežádoucích účinků Níže uvedené účinky byly dále přisuzovány léčbě romiplostimem. Krvácivé příhody V celém klinickém programu u dospělých s ITP byl pozorován obrácený vztah mezi krvácivými příhodami a počtem trombocytů. Všechny klinicky významné ( stupeň 3) krvácivé příhody vznikly při počtu trombocytů pod 30 x 10 9 /l. Všechny krvácivé příhody stupeň 2 byly pozorované při počtu trombocytů pod 50 x 10 9 /l. Při léčbě přípravkem Nplate nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v celkovém výskytu krvácivých příhod v porovnání s placebem. Ve dvou placebem kontrolovaných klinických hodnoceních u dospělých pacientů, 9 pacientů hlásilo krvácivou příhodu, která byla považována za závažnou (5 [6,0 %] při léčbě romiplostinem, 4 [9,8 %] při léčbě placebem; poměr šancí [romiplostim /placebo] = 0,59; 95 % interval spolehlivosti CI = (0,15; 2,31)). Krvácivé příhody 2. nebo vyššího stupně byly hlášené u 15 % pacientů léčených romiplostimem a u 34 % pacientů léčených placebem (poměr šancí [romiplostim /placebo] = 0,35; 95 % CI = (0,14; 0,85)). V pediatrickém hodnocení fáze 3 byl průměrný (SD) počet složených krvácivých epizod (viz 5.1) 1,9 (4,2) v rameni s romiplostimem a 4,0 (6,9) v rameni s placebem. Trombocytóza Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byly hlášeny 3 případy trombocytózy, n = 271. U žádného z těchto tří pacientů nebyly hlášeny žádné klinické následky v souvislosti se zvýšeným počtem krevních destiček. Trombocytóza se u pediatrických subjektů vyskytla méně často ( 1/1000 až < 1/100), s incidencí 1 (0,4 %). Incidence byla 1 (0,4 %) jak u stupně 3, tak i u závažné trombocytózy. Trombocytopenie po ukončení léčby Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byly hlášeny 4 případy trombocytopenie po ukončení léčby, n = 271 (viz bod 4.4). Progrese stávajících myelodysplastických syndromů (MDS) V randomizovaném placebem kontrolovaném hodnocení u dospělých pacientů s MDS byla léčba romiplostimem předčasně ukončena z důvodu početního nárůstu progrese onemocnění do AML a přechodného nárůstu počtu blastů u pacientů léčených romiplostimem v porovnání s placebem. V těchto případech byl pozorován přechod MDS do AML častěji u pacientů s klasifikací MDS RAEB 1 (viz bod 4.4). Celkové přežití bylo stejné v porovnání s placebem. 11\n12 Zvýšení retikulinu kostní dřeně Léčba romiplostimem v klinických hodnoceních u dospělých pacientů byla u 4 z 271 pacientů ukončena kvůli hromadění retikulinu v kostní dřeni. U 6 dalších pacientů byl retikulin nalezen v punktátu kostní dřeně (viz bod 4.4). V probíhajícím pediatrickém klinickém hodnocení se u subjektů s hodnotitelnou biopsií kostní dřeně provedené během klinického hodnocení vyvinul zvýšený retikulin u 5 z 27 subjektů (18,5 %) v kohortě 1 a u 2 ze 4 subjektů (50,0 %) v kohortě 2. U žádného subjektů ale nebyla prokázána abnormalita kostní dřeně, která by nebyla shodná se základní diagnózou ITP při vstupu do studie nebo při léčbě. Imunogenicita V klinických hodnoceních se u dospělých pacientů s ITP zjišťovaly protilátky romiplostimu. U 5,8 %, respektive 3,9 % hodnocených pacientů byla prokázána přítomnost protilátek vázajících se na romiplostim, respektive TPO. Pouze ve 2 případech (0,4 %) byly prokázány neutralizační protilátky proti romiplostimu, ale tyto protilátky nereagovaly zkříženě s endogenním TPO. U obou případů byl průkaz neutralizačních protilátek proti romiplostimu v odstupu 4 měsíců po ukončení podávání léku negativní. Výskyt preexistujících protilátek proti romiplostimu a TPO byl 8,0 %, respektive 5,4 %. V pediatrických hodnoceních byl výskyt vazebných protilátek proti romiplostimu kdykoliv během jejich průběhu 7,8 % (22/282). Z 22 subjektů měly 2 subjekty přítomné vazebné non-neutralizační protilátky proti romiplostimu již při vstupu do studie. Dodatečně se u 2,5 % (7/282) subjektů vytvořily neutralizační protilátky proti romiplostimu. Celkem 3,2 % (9/282) subjektů mělo přítomné vazebné protilátky proti TPO kdykoliv během léčby romiplostimem. Z těchto 9 subjektů, byly u 2 již předtím přítomné vazebné non-neutralizační protilátky proti TPO. Všechny subjekty byly negativní na neutralizační aktivitu vůči TPO. Do postmarketingového registračního hodnocení bylo zařazeno 19 pediatrických pacientů s potvrzenou diagnózou. Výskyt vazebných protilátek proti romiplostimu po léčbě byl 16 % (3/19) a z nich 5,3 % (1/19) bylo pozitivních na neutralizační protilátky proti romiplostimu. Protilátky proti TPO nebyly zjištěny. Do tohoto hodnocení bylo zařazeno 184 dospělých pacientů s potvrzenou diagnózou. U těchto pacientů byl výskyt vazebných protilátek proti romiplostimu po léčbě 3,8 % (7/184) a z nich 0,5 % (1/184) bylo pozitivních na neutralizační protilátky proti romiplostimu. U 2,2 % (4/184) dospělých pacientů se rozvinula vazebná non-neutralizační protilátka proti TPO. Stejně jako u všech terapeutických proteinů, i zde existuje možnost imunogenicity. Při podezření na tvorbu neutralizujících protilátek kontaktujte místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci (viz bod 6 příbalové informace) kvůli vyšetření protilátek. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování U potkanů, kterým byla podána jednorázová dávka 1000 μg/kg (100násobek maximální klinické dávky 10 μg/kg), ani u opic po opakovaném podání romiplostimu v dávce 500 μg/kg (50násobek maximální klinické dávky 10 μg/kg) nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. 12\n13 Při předávkování se může počet krevních destiček výrazně zvýšit a způsobit trombotické/tromboembolické komplikace. Pokud došlo k výraznému zvýšení počtu krevních destiček, Nplate vysaďte a kontrolujte počet krevních destiček. Při znovunasazení léčby Nplate se řiďte doporučeními pro dávkování a podání (viz body 4.2 a 4.4). 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Hemostyptika, jiná systémová hemostatika; ATC kód: B02BX04 Mechanismus účinku Romiplostim je Fc-peptidový fúzní protein (peptilátka), který signalizuje a aktivuje intracelulární transkripční dráhy prostřednictvím TPO receptoru (označovaného také jako cmpl), čímž zvyšuje tvorbu krevních destiček. Peptilátková (peptibody) molekula se skládá z Fc oblasti (domény) lidského imunoglobulinu IgG1, jehož každá jednořetězcová podjednotka se kovalentně váže C-koncem na peptidový řetězec obsahující 2 domény, které se vážou na TPO receptor (TPO receptor-binding domain). Romiplostim nemá žádnou sekvenci aminokyselin shodnou s endogenním TPO. V předklinických a klinických hodnoceních nereagovaly žádné anti-romiplostimové protilátky zkříženě s endogenním TPO. Klinická účinnost a bezpečnost Bezpečnost a účinnost romiplostimu byla hodnocena za období až 3 let kontinuální léčby. V klinických hodnoceních vedla léčba romiplostimem ke zvýšení počtu krevních destiček, které záviselo na dávce. Dosažení maximálního účinku na počet krevních destiček trvá přibližně dní a nezávisí na velikosti dávky. Po jednorázové subkutánní dávce romiplostimu 1 až 10 μg/kg, podané pacientům s ITP, byl nejvyšší počet krevních destiček v průběhu 2 až 3 týdnů 1,3 až 14,9krát vyšší než počáteční počet krevních destiček a odpověď na léčbu byla u pacientů rozdílná. Počty krevních destiček u pacientů s ITP, kteří dostali 6 týdenních dávek romiplostimu 1 nebo 3 μg/kg, byly u většiny pacientů v rozmezí od 50 do 450 x 10 9 /l. Z 271 pacientů, kteří dostali romiplostim v klinických hodnoceních léčby ITP, bylo 55 pacientů (20 %) ve věku 65 let a více a 27 pacientů (10 %) ve věku 75 let a více. V placebem-kontrolovaných studiích nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v bezpečnosti a účinnosti přípravku mezi mladšími a staršími pacienty. Výsledky hlavních (pivotních) placebem-kontrolovaných studií Bezpečnost a účinnost romiplostimu byla hodnocena ve dvou placebem-kontrolovaných a dvojitě zaslepených studiích u dospělých pacientů s ITP, kteří před vstupem do studie absolvovali nejméně jednu léčbu a kteří reprezentovali celé spektrum těchto pacientů s ITP. Studie S1 (212) hodnotila pacienty, kteří nepodstoupili splenektomii a nedostatečně reagovali nebo netolerovali předchozí léčbu. Pacienti měli v době vstupu do studie stanovenu diagnózu ITP přibližně 2 roky. Pacienti před vstupem do studie absolvovali 3 ( = medián; rozmezí od 1 do 7) terapie ITP. Předcházející léčebné postupy zahrnovaly použití kortikosteroidů (90 % všech pacientů), imunoglobulinů (76 %), rituximabu (29 %), cytotoxických přípravků (21 %), danazolu (11 %) a azathioprinu (5 %). Medián počtu krevních destiček při vstupu do studie byl 19 x 10 9 /l. Studie S2 (105) hodnotila pacienty po splenektomii s pokračující trombocytopenií. Pacienti měli v době vstupu do studie stanovenu diagnózu ITP přibližně 8 let. Kromě splenektomie absolvovali před vstupem do studie 6 ( = medián; rozmezí od 3 do 10) terapií ITP. Předcházející léčebné postupy zahrnovaly použití kortikosteroidů (98 % všech pacientů), imunoglobulinů (97 %), rituximabu (71 %), 13\n14 danazolu (37 %), cytotoxických přípravků (68 %) a azathioprinu (24 %). Medián počtu krevních destiček při vstupu do studie byl 14 x 10 9 /l. Uspořádání obou studií bylo podobné. Pacienti (ve věku 18 let) byli randomizováni v poměru 2 : 1 pro užívání úvodní dávky romiplostimu 1 μg/kg nebo placeba. Pacienti dostávali jednu subkutánní injekci týdně po dobu 24 týdnů. Dávky byly upravovány tak, aby udržely počet krevních destiček v požadovaném rozmezí (50 až 200 x 10 9 /l). V obou studiích byla účinnost přípravku stanovena podle zvýšení podílu pacientů, u kterých bylo dosaženo trvalé odpovědi krevních destiček. Medián průměrné týdenní dávky přípravku činil 3 µg/kg u splenektomovaných pacientů a 2 μg/kg u pacientů bez splenektomie. Trvalé odpovědi krevních destiček dosáhl v obou studiích signifikantně větší podíl pacientů léčených romiplostimem (v porovnání s pacienty léčenými placebem). Po prvních 4 týdnech placebem kontrolovaných studií udržoval romiplostim (během šestiměsíčního období léčby) počet krevních destiček 50 x 10 9 /l u 50 % až 70 % pacientů. Ve skupině léčené placebem dosáhlo odpovědi krevních destiček během 6 měsíců léčby 0 % až 7 % pacientů. Souhrn hlavních cílových ukazatelů účinnosti je uveden níže. Souhrn hlavních cílových ukazatelů účinnosti v placebem-kontrolovaných studiích Počet (%) pacientů s trvalou odpovědí krevních destiček a Studie 1 Pacienti bez splenektomie romiplostim (n = 41) Placebo (n = 21) Studie 2 Pacienti po splenektomii romiplostim (n = 42) Placebo (n = 21) Kombinace studií 1 & 2 romiplostim (n = 83) Placebo (n = 42) 25 (61 %) 1 (5 %) 16 (38 %) 0 (0 %) 41 (50 %) 1 (2 %) (95 % CI) (45 %, (0 %, (24 %, (0 %, (38 %, (0 %, 76 %) 24 %) 54 %) 16 %) 61 %) 13 %) p-hodnota < 0,0001 0,0013 < 0,0001 Počet (%) pacientů s celkovou odpovědí krevních destiček b 36 (88 %) 3 (14 %) 33 (79 %) 0 (0 %) 69 (83 %) 3 (7 %) (95 % CI) (74 %, (3 %, (63 %, (0 %, (73 %, (2 %, 96 %) 36 %) 90 %) 16 %) 91 %) 20 %) p-hodnota < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Průměrný počet týdnů s odpovědí krevních destiček c (SD) 3,5 7,5 7,9 0,5 7,8 2,5 p-hodnota < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Počet (%) pacientů vyžadujících záchrannou léčbu d 8 (20 %) 13 (62 %) 11 (26 %) 12 (57 %) 19 (23 %) 25 (60 %) 21 (51 (0 %) 13 (31 (0 %) 34 (41 %) (95 % CI) (9 %, 35 %) (38 %, (14 %, (34 %, (14 %, (43 %, 82 %) 42 %) 78 %) 33 %) 74 %) p-hodnota 0,001 0,0175 < 0,0001 Počet (%) pacientů s trvalou odpovědí krevních destiček při %) 0 %) 0 %) 0 (0 stabilní dávce e (35 %, (0 %, (18 %, (0 %, (30 %, (95 % CI) 67 %) 16 %) 47 %) 16 %) 52 %) p-hodnota 0,0001 0,0046 < 0,0001 (0 %, 8 %) 14\n15 Studie 1 Pacienti bez splenektomie romiplostim Placebo Studie 2 Pacienti po splenektomii romiplostim Placebo Kombinace studií 1 & 2 romiplostim Placebo (n = 41) (n = 21) (n = 42) (n = 21) (n = 83) (n = 42) a Trvalá odpověď krevních destiček byla definována jako týdenní počet krevních destiček 50 x 10 9 /l dosažený 6krát nebo vícekrát během týdne studie, přičemž v průběhu léčby nebyla ani jednou podána záchranná léčba. b Celková odpověď krevních destiček je definována jako dosažení trvalé nebo přechodné odpovědi na léčbu. Přechodná odpověď krevních destiček byla definována jako týdenní počet krevních destiček 50 x 10 9 /l 4krát nebo vícekrát v průběhu týdne studie bez trvalé odpovědi krevních destiček. Pacient nemusí mít týdenní odpověď během 8 týdnů po podání jakýchkoliv záchranných léků. c Počet týdnů odpovědi krevních destiček je definován jako počet týdnů s počtem destiček 50 x 10 9 /l v průběhu týdne studie. Pacient nemusí mít týdenní odpověď během 8 týdnů po podání jakýchkoliv záchranných léků. d Záchranná léčba je definována jako jakákoliv léčba podávaná pro zvýšení počtu krevních destiček. Pacienti, kteří potřebují záchranné léky, nebyli považováni za pacienty s trvalou odpovědí. Záchranná léčba povolená v této studii: IVIG, transfúze krevních destiček, antid imunoglobulin a kortikosteroidy. e Stabilní dávka je definována jako dávka udržovaná ± 1 µg/kg v průběhu posledních 8 týdnů léčby. Výsledky studií srovnávajících standardní péči (SP) u pacientů bez splenektomie Studie S3 (131) byla otevřená randomizovaná 52 týdenní studie u dospělých pacientů, kteří dostávali romiplostim nebo standardní léčbu (SP). Tato studie hodnotila pacienty bez splenektomie s ITP a počtem krevních destiček < 50 x 10 9 /l. Romiplostim byl podáván 157 subjektům subkutánní (s.c.) injekcí jednou týdně s počáteční dávkou 3 µg/kg a upravenou v průběhu studie na rozmezí 1-10 µg/kg, aby byl udržen počet krevních destiček mezi 50 až 200 x 10 9 /l, 77 subjektů dostávalo SP podle standardní praxe zdravotnického zařízení nebo léčebných doporučení. Celková míra výskytu splenektomie byla 8,9 % (14 ze 157 subjektů) ve skupině s romiplostimem ve srovnání s 36,4 % (28 ze 77 subjektů) ve skupině se SP, s pravděpodobností (romiplostim vs SP) 0,17 (95 % CI : 0,08; 0,35). Celkový výskyt selhání léčby byl 11,5 % (18 ze 157 subjektů) ve skupině s romiplostimem v porovnání s 29,9 % (23 z 77 subjektů) ve skupině s SP, s pravděpodobností (romiplostim vs SP) 0,31 (95 % CI : 0,15; 0,61). Ze 157 subjektů randomizovaných do skupiny s romiplostimem tři pacienti nedostávali romiplostim. U 154 pacientů, kteří dostávali romiplostim, byl celkový medián expozice romiplostimu 52,0 týdnů a pohyboval se od 2 do 53 týdnů. Nejčastěji používaná týdenní dávka byla mezi 3-5 µg/kg (25. až 75. percentil v uvedeném pořadí; medián 3 µg/kg). Ze 77 subjektů randomizovaných do skupiny se SP, dva pacienti nedostávali žádnou SP. U 75 pacientů, kteří dostali alespoň jednu dávku SP, byl celkový medián expozice SP 51 týdnů a pohyboval se v rozmezí od 0,4 do 52 týdnů. Omezení povolených souběžných způsobů léčby ITP V obou placebem-kontrolovaných a dvojitě zaslepených studiích u dospělých bylo pacientům, kteří již užívali léky na ITP v konstantním dávkování, umožněno užívat tyto léky i v průběhu studie (kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin). Dvacet jedna pacientů bez splenektomie a 18 pacientů po splenektomii užívalo již v době vstupu do studie léky na ITP (zejména kortikosteroidy). Všichni (100 %) splenektomovaní pacienti, kteří dostávali romiplostim, byli schopni na konci léčebného období studie snížit dávku o více než 25 % nebo vysadit souběžnou léčbu (v porovnání se 17 % pacientů léčených placebem). Sedmdesát tři procent pacientů bez splenektomie, léčených romiplostimem, bylo schopno na konci studie snížit dávku o více než 25 % nebo vysadit souběžnou léčbu ITP v porovnání s 50 % pacientů léčených placebem (viz bod 4.5). 15\n16 Krvácivé příhody V průběhu celého klinického programu léčby ITP u dospělých byl pozorován inverzní poměr mezi krvácivými příhodami a počtem krevních destiček. Všechny klinicky signifikantní ( 3. stupeň) krvácivé příhody se vyskytly u pacientů s počtem krevních destiček < 30 x 10 9 /l. Všechny krvácivé příhody 2. nebo vyššího stupně se vyskytly při počtu krevních destiček < 50 x 10 9 /l. Mezi pacienty léčenými přípravkem Nplate a pacienty léčenými placebem nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v celkovém výskytu krvácivých příhod. Ve dvou placebem-kontrolovaných studiích u dospělých byla u 9 pacientů hlášena krvácivá příhoda, která byla považována za závažnou (5 [6,0 %] romiplostim, 4 [9,8 %] placebo; Odds Ratio [romiplostim/placebo] = 0.59; 95% CI = (0.15, 2.31)). Krvácivé příhody 2. nebo vyššího stupně byly hlášeny u 15 % pacientů léčených romiplostimem a u 34 % pacientů léčených placebem (Odds Ratio; [romiplostim/placebo] = 0.35; 95 % CI = (0.14, 0.85)). Pediatrická populace Evropská léková agentura upustila od povinnosti předložit data u dětí mladších 1 roku. Bezpečnost a účinnost romiplostimu byla hodnocena ve dvou placebem kontrolovaných, dvojitě zaslepených studiích. Studie S4 (279) byla studie fáze 3 hodnotící léčbu romiplostimem o trvání 24 týdnů a studie S5 (195) byla studie fáze 1/2 hodnotící léčbu romiplostimem o trvání 12 týdnů (až 16 týdnů u vhodných respondérů, kteří vstoupili do čtyřtýdenního období farmakokinetického hodnocení). Do obou studií byly zařazené pediatrické subjekty (ve věku 1 rok až < 18 let) s trombocytopenií (definovanou jako průměr 2 vyšetření počtu trombocytů s výsledkem 30 x 10 9 /l, přičemž v žádné z obou studií nebyl počet trombocytů vyšší než 35 x 10 9 /l) u ITP bez ohledu na to, zda byla u subjektů provedena splenektomie. Ve studii S4 bylo 62 subjektů randomizováno v poměru 2:1 k léčbě romiplostimem (n = 42) nebo placebem (n = 20) a stratifikováno do 1 ze 3 kohort podle věku. Zahajovací dávka romiplostimu byla 1 µg/kg a dávky byly upravovány tak, aby se udržel počet trombocytů (50 až 200 x 10 9 /l). Nejčastěji používaná týdenní dávka byla 3-10 µg/kg a maximální povolená dávka ve studii byla 10 µg/kg. Pacienti dostávali jednu subkutánní injekci týdně po dobu 24 týdnů. Z 62 subjektů, mělo 48 ITP déle než 12 měsíců (32 subjektů dostávalo romiplostim a 16 subjektů dostávalo placebo). Primárním cílovým parametrem byl výskyt trvalé odpovědi definované jako dosažení počtu trombocytů minimálně 50 x 10 9 /l při šesti týdenních vyšetřeních v týdnu léčby. Významně vyšší podíl subjektů v rameni s romiplostimem dosáhlo primárního cílového parametru v porovnání s placebovým ramenem (p = 0,0018). Trvalá odpověď trombocytů byla pozorována u 22 subjektů (52 %) v rameni s romiplostimem a u 2 subjektů (10 %) v placebovém rameni: 1 až < 6 let věku u 38 % oproti 25 %; 6 do < 12 let věku u 56 % oproti 11 %; 12 do < 18 let věku u 56 % oproti 0. V podskupině subjektů s ITP o trvání déle než 12 měsíců byl výskyt trvalé odpovědi rovněž významně vyšší v rameni s romiplostimem oproti placebovému rameni (p = 0,0022). Trvalá odpověď trombocytů byla pozorována u 17 subjektů (53,1 %) v rameni s romiplostimem a u 1 subjektu (6,3 %) v placebovém rameni: 1 až < 6 let věku u 28,6 % oproti 25 %; 6 do < 12 let věku u 63,6 % oproti 0 %; 12 do < 18 let věku u 57,1 % oproti 0 %. Složená krvácivá epizoda byla definovaná jako klinicky významné krvácivé příhody nebo použití záchranné medikace k zabránění vzniku klinicky významné krvácivé příhody v 2. až 25. týdnu léčebného období. Klinicky významná krvácivá příhoda byla definována jako krvácivá příhoda stupně 2 podle Obecných terminologických kritérií nežádoucích účinků (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) verze 3.0. Průměrný (SD) počet složených krvácivých epizod byl v rameni s romiplostimem 1,9 (4,2) a 4,0 (6,9) v placebovém rameni s mediánem (Q1, Q3) počtu krvácivých 16\n17 příhod 0,0 (0; 2) v rameni s romiplostimem a 0,5 (0; 4,5) v placebovém rameni. V podskupině subjektů s ITP o trvání déle než 12 měsíců byl průměrný (SD) počet složených krvácivých epizod v rameni s romiplostimem 2,1 (4,7) a 4,2 (7,5) s mediánem (Q1, Q3) počtu krvácivých příhod 0,0 (0; 2) v rameni s romiplostimem a 0,0 (0; 4) v placebovém rameni. Jelikož statistické testování výskytu použití záchranné medikace nebylo signifikantní, nebyl proveden žádný statistický test pro cílový parametr počtu složených krvácivých epizod. Ve studii S5 bylo randomizováno 22 subjektů v poměru 3:1 k léčbě romiplostimem (n = 17) nebo placebem (n = 5). Dávky byly zvyšovány po 2 µg/kg každé 2 týdny a cílový počet trombocytů byl 50 x 10 9 /l. Léčba romiplostimem vedla k statisticky významně vyššímu výskytu odpovědi trombocytů v porovnání s placebem (p = 0,0008). Z 22 subjektů, ITP trvala déle než 12 měsíců u 17 subjektů (14 subjektů dostávalo romiplostim a 3 subjekty užívaly placebo). Léčba romiplostimem vedla k statisticky významně vyššímu výskytu odpovědi trombocytů v porovnání s placebem (p = 0,0147). Pediatrické subjekty, které dokončily předchozí studii s romiplostimem (včetně studie S4) mohly být zařazeny do studie S6 (340), což byla otevřená prodloužená studie hodnotící bezpečnost a účinnost dlouhodobého dávkování rimiplostimu u trombocytopenických pediatrických subjektů s ITP. Do této studie bylo celkem zařazeno 66 subjektů včetně 54 subjektů (82 %), které dokončily studii S4. Z nich 65 subjektů (98,5 %) dostalo nejméně 1 dávku romiplostimu. Medián (Q1, Q3) trvání léčby byl 135,0 týdnů (95,0 týdnů, 184,0 týdnů). Medián (Q1, Q3) průměrné týdenní dávky byl 4,82 µg/kg (1,88 µg/kg, 8,79 µg/kg). Medián (Q1, Q3) nejčastější dávky podávané subjektům v léčebném období byl 5,0 µg/kg (1,0 µg/kg, 10,0 µg/kg). Z 66 subjektů zařazených do studie, trvala ITP déle než 12 měsíců u 63 subjektů. Všech 63 subjektů dostalo nejméně 1 dávku romiplostimu. Medián (Q1, Q3) trvání léčby byl 138,0 týdnů (91,1 týdnů, 186,0 týdnů). Medián (Q1, Q3) průměrné týdenní dávky byl 4,82 µg/kg (1,88 µg/kg, 8,79 µg/kg). Medián (Q1, Q3) nejčastější dávky podávané subjektům v léčebném období byl 5,0 µg/kg (1,0 µg/kg, 10,0 µg/kg). Ve studii byl celkový výskyt odpovědi trombocytů u subjektů (1 nebo více nálezů počtu trombocytů 50 x 10 9 /l při nepoužívání záchranné medikace) 93,8 % (n = 61) a tato odpověď byla obdobná ve všech věkových skupinách. U všech subjektů byl medián (Q1, Q3) počtu měsíců s odpovědí trombocytů 30,0 měsíců (13,0 měsíců, 43,0 měsíců) a medián (Q1, Q3) doby ve studii byl 34,0 měsíců (24,0 měsíců, 46,0 měsíců). U všech subjektů byl medián (Q1, Q3) procenta měsíců s odpovědí trombocytů 93,33 % (67,57 %, 100,00 %) a u všech věkových skupin byl obdobný. V podskupině subjektů s ITP o trvání více než 12 měsíců byl celkový výskyt odpovědi trombocytů 93,7 % (n = 59) a u všech věkových skupin byl obdobný. U všech subjektů byl medián (Q1, Q3) počtu měsíců s odpovědí trombocytů 30,0 měsíců (13,0 měsíců, 43,0 měsíců) a medián (Q1, Q3) doby ve studii byl 35,0 měsíců (23,0 měsíců, 47,0 měsíců). U všech subjektů byl medián (Q1, Q3) procenta měsíců s odpovědí trombocytů 93,33 % (67,57 %, 100,00 %) a u všech věkových skupin byl obdobný. Souběžnou léčbu ITP během studie užívalo celkem 31 subjektů (47,7 %) včetně 23 subjektů (35,4 %), které užívaly záchrannou léčbu a 5 subjektů (7,7 %), které užívaly léčbu ITP při vstupu do studie. Prevalence subjektů se souběžnou léčbou ITP prokázala trend směrem ke snížení v průběhu studie: z 30,8 % (1. až 12. týden) na < 20,0 % (13. až 240. týden) a poté 0 % od 240. týdne do konce studie. V podskupině subjektů s trváním ITP více než 12 měsíců užívalo 29 subjektů (46,0 %) souběžnou léčbu ITP včetně 21 subjektů (33,3 %), které užívaly záchrannou léčbu a 5 subjektů (7,9 %), které užívaly léčbu ITP při vstupu do studie. Prevalence subjektů se souběžnou léčbou ITP prokázala trend směrem ke snížení v průběhu studie: z 31,7 % (1. až 12. týden) na < 20,0 % (13. až 240. týden) a poté 0 % od 240. týdne do konce studie. Prevalence subjektů užívání záchranné léčby prokázala trend směrem ke snížení v průběhu studie: z 24,6 % (1. až 12. týden) na < 13,0 % (13. až 216. týden) a poté 0 % od 216. týdne do konce studie. Obdobné snížení prevalence subjektů užívání záchranné léčby v průběhu studie bylo pozorováno 17\n18 v podskupině subjektů s trváním léčby ITP více než 12 měsíců: z 25,4 % (1. až 12. týden) na 13,1 % (13. až 216. týden) a poté 0 % od 216. týdne do konce studie. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Farmakokinetika romiplostimu měla dispozici označovanou jako target mediated, která je pravděpodobně zprostředkována TPO receptory na krevních destičkách a dalších buňkách trombopoetické vývojové řady, jako jsou např. megakaryocyty. Absorpce Po subkutánním podání romiplostimu v dávce 3 až 15 µg/kg byly maximální sérové hladiny u pacientů s ITP dosaženy za 7 až 50 hodin (medián 14 hodin). Sérové koncentrace se u jednotlivých pacientů lišily a nekorelovaly s podanou dávkou přípravku. Sérové hladiny romiplostimu jsou zřejmě v inverzním vztahu k počtu krevních destiček. Distribuce Distribuční objem romiplostimu po intravenózním podání romiplostimu zdravým subjektům klesal nelineárně ze 122, 78,8 resp. 48,2 ml/kg při intravenózních dávkách 0,3, 1,0 resp. 10 µg/kg. Tento nelineární pokles distribučního objemu je ve shodě s target-mediated vazbou romiplostimu (na megakaryocyty a krevní destičky), která se může při podávání vyšších dávek saturovat. Eliminace Eliminační poločas romiplostimu se u pacientů s ITP pohyboval od 1 do 34 dní (medián 3,5 dne). Eliminace sérového romiplostimu je zčásti závislá na TPO receptorech na krevních destičkách. Po podané dávce byly u pacientů s vysokým počtem krevních destiček zjištěny nízké sérové koncentrace a naopak. V jiném klinickém hodnocení léčby ITP nebyla po 6 týdenních dávkách romiplostimu (3 µg/kg) pozorována žádná kumulace sérových koncentrací. Zvláštní skupiny Farmakokinetika romiplostimu u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater nebyla studována. Farmakokinetika romiplostimu není pravděpodobně klinicky významně ovlivněna věkem, tělesnou hmotností ani pohlavím. Pediatrická populace Farmakokinetické údaje o romiplostimu byly získány ze dvou studií u 21 pediatrických subjektů s ITP. Ve studii S5 (195) byly koncentrace romiplostimu dostupné od 17 subjektů užívajících dávky od 1 do 10 µg/kg. Ve studii S6 (340) byly intenzivní koncentrace romiplostimu dostupné od 4 subjektů (od 2 subjektů při dávce 7 µg/kg a od dalších 2 subjektů při dávce 9 µg/kg). Koncentrace romiplostimu v séru u pediatrických subjektů s ITP byly v stejném rozmezí, jaký byl pozorován u dospělých pacientů s ITP používajících romiplostim ve stejném dávkovém rozmezí. Obdobně jako u dospělých pacientů s ITP, je farmakokinetika romiplostimu u pediatrických subjektů s ITP značně variabilní a není spolehlivá ani prediktivní. Údaje jsou ale nedostatečné k tomu, aby se z nich učinil smysluplný závěr týkající se vlivu dávky a věku na farmakokinetiku romiplostimu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Toxikologické studie vícenásobné dávky romiplostimu probíhaly u potkanů po dobu 4 týdnů a u opic po dobu až 6 měsíců. Účinky pozorované v průběhu těchto studií se obecně týkaly trombopoetické aktivity romiplostimu a byly obdobné bez ohledu na délku trvání studie. Reakce v místě vpichu injekce rovněž souvisely s podáním romiplostimu. Myelofibróza kostní dřeně byla pozorována u 18\n19 potkanů při všech testovaných dávkách. Při těchto studiích nebyla myelofibróza za 4 týdny po ukončení léčby u zvířat pozorována, což poukazuje na reverzibilitu. Při toxikologických studiích na potkanech a opicích, které probíhaly po dobu 1 měsíce, byl pozorován lehký pokles počtu červených krvinek, hematokritu a hemoglobinu. Byl zjištěn také stimulační účinek na tvorbu leukocytů, neboť došlo k lehkému vzestupu počtu neutrofilů, lymfocytů, monocytů a eosinofilů. V déletrvající chronické studii na opicích s podáváním romiplostimu po dobu 6 měsíců nebyl pozorován vliv na erytroidní či leukocytární řadu, přičemž frekvence podávání romiplostimu třikrát týdně byla snížena na podání jednou týdně. Navíc, ve fázi 3 pivotálních studií, romiplostim při porovnání se subjekty léčenými placebem neovlivňoval červenou a bílou krevní řadu. V důsledku vytváření neutralizujících protilátek docházelo často u potkanů při dlouhodobém podávání k poklesu farmakodynamických účinků. Toxikokinetické studie nevykázaly žádnou interakci protilátek s měřenými koncentracemi. Přestože byly vysoké dávky testovány ve studiích na zvířatech, nelze, vzhledem k rozdílům mezi laboratorními zvířaty a lidmi (pokud jde o citlivost vůči farmakodynamickému účinku romiplostimu a účinku neutralizujících protilátek), spolehlivě stanovit hranice bezpečnosti přípravku. Kancerogeneze Kancerogenní potenciál romiplostimu nebyl hodnocen. Riziko potenciální kancerogenity romiplostimu pro člověka zůstává proto neznámé. Reprodukční toxikologie Ve všech vývojových studiích se vytvářely neutralizující protilátky, které mohou inhibovat účinky romiplostimu. Ve studiích embryofetálního vývoje u myší a potkanů bylo pozorováno snížení mateřské tělesné hmotnosti pouze u myší. U myší byly prokázány zvýšené postimplantační ztráty. V prenatálních a postnatálních vývojových studiích u potkanů bylo zjištěno prodloužení doby gestace a lehký vzestup výskytu perinatální úmrtnosti mláďat. O romiplostimu je známo, že proniká placentární bariérou u potkanů a může být přenášen z matky na vyvíjející se plod a stimulovat fetální tvorbu krevních destiček. Nebyl pozorován žádný účinek romiplostimu na fertilitu potkanů. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mannitol (E421) Sacharóza Histidin Kyselina chlorovodíková (k úpravě ph) Polysorbát Inkompatibility Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě Doba použitelnosti 5 let. Po rekonstituci: chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 24 hodin při 25 C a na dobu 24 hodin při 2 C 8 C, pokud byl přípravek chráněn před světlem a uchováván v původní injekční lahvičce. 19\n20 Z mikrobiologického hlediska má být léčivý přípravek použit okamžitě. Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou odpovědností uživatele a tato doba normálně nemá být delší než 24 hodin při pokojové teplotě (25 C) nebo 24 hodin v chladničce (2 C 8 C), pokud byl přípravek chráněn před světlem. Po zředění: Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 4 hodin při 25 C, pokud byl zředěný přípravek uchováván v jednorázové injekční stříkačce nebo 4 hodiny v chladničce (2 C - 8 C), pokud byl zředěný přípravek uchováván v původní injekční lahvičce. Z mikrobiologického hlediska má být zředěný léčivý přípravek použit okamžitě. Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou odpovědností uživatele a tato doba normálně nemá být delší než 4 hodiny při 25 C v jednorázových injekčních stříkačkách nebo 4 hodiny v chladničce (2 C 8 C) v původních injekčních lahvičkách, pokud byl přípravek chráněn před světlem. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Může být vyndán z chladničky na dobu 30 dnů při pokojové teplotě (do 25 C), pokud je uchováván v původním obalu. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci a zředění jsou uvedeny v bodě Druh obalu a obsah balení Jednorázová injekční lahvička (čiré sklo třídy I) o objemu 5 ml se zátkou (chlorobutylová pryž), s hliníkovým pertlem a odtrhovacím (flip-off) víčkem (polypropylen). Víčko 125 µg injekční lahvičky je béžové, 250 µg injekční lahvičky červené a 500 µg injekční lahvičky modré. Krabička obsahující 1 nebo 4 injekční lahvičky s romiplostimem. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Rekonstituce Nplate je sterilní léčivý přípravek, neobsahuje však žádný konzervační prostředek a je určen k jednorázovému použití. Při rekonstituci přípravku Nplate dodržujte správné zásady asepse. Nplate 125 mikrogramů prášek pro injekční roztok Nplate 125 mikrogramů prášek pro injekční roztok se rekonstituuje v 0,44 ml sterilní vody pro injekci, čímž se získá aplikovatelný objem 0,25 ml. Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že může být podáno 125 µg romiplostimu (viz tabulka obsah injekční lahvičky níže). Nplate 250 mikrogramů prášek pro injekční roztok Nplate 250 mikrogramů prášek pro injekční roztok se rekonstituuje v 0,72 ml sterilní vody pro injekci, čímž se získá aplikovatelný objem 0,5 ml. Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že může být podáno 250 µg romiplostimu (viz tabulka obsah injekční lahvičky níže). 20\n21 Nplate 500 mikrogramů prášek pro injekční roztok Nplate 500 mikrogramů prášek pro injekční roztok se rekonstituuje v 1,2 ml sterilní vody pro injekci, čímž se získá aplikovatelný objem 1 ml. Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že může být podáno 500 µg romiplostimu (viz tabulka obsah injekční lahvičky níže). Obsah injekční lahvičky: Nplate injekční lahvička k jednorázovému použití Celkový obsah romiplostimu v injekční lahvičce Objem sterilní vody pro injekci Aplikovatelné množství přípravku a objem Výsledná koncentrace 125 µg 230 µg + 0,44 ml = 125 µg v 0,25 ml 500 µg/ml 250 µg 375 µg + 0,72 ml = 250 µg v 0,50 ml 500 µg/ml 500 µg 625 µg + 1,20 ml = 500 µg v 1,00 ml 500 µg/ml K rekonstituci tohoto léčivého přípravku použijte pouze sterilní vodu pro injekci. Při rekonstituci tohoto léku nesmí být použity roztoky chloridu sodného nebo bakteriostatická voda. Vodu pro injekci je třeba vstříknout do injekční lahvičky. Obsah injekční lahvičky lze rozpustit jemným kroužením a převracením. Injekční lahvičkou silně netřepejte ani prudce nemíchejte. Rozpuštění přípravku Nplate netrvá obvykle déle než 2 minuty. Před podáním roztok vizuálně zkontrolujte, zda neobsahuje pevné částice nebo zda nezměnil zbarvení. Rekonstituovaný roztok má být čirý a bezbarvý a nemá být podán, pokud obsahuje pevné částice a/nebo pokud změnil zbarvení. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bodě 6.3. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Ředění (je potřebné, pokud je vypočtená individuální dávka pacienta nižší než 23 µg) Počáteční rekonstituce romiplostimu s udanými objemy sterilní vody pro injekci vede ke koncentraci 500 µg/ml u všech velikostí injekční lahvičky. Pokud je vypočtená individuální dávka pacienta nižší než 23 µg (viz bod 4.2), je nutný dodatečný krok ředění na koncentraci 125 µg/ml sterilním fyziologickým roztokem o koncentraci 9 mg/ml (0,9 %) bez konzervantu, aby byl zajištěn přesný objem (viz tabulka níže). Pokyny pro ředění: Nplate injekční lahvička na jednorázové použití Do injekční lahvičky s rozpuštěným obsahem přidejte tento objem sterilního fyziologického roztoku o koncentraci 9 mg/ml (0,9 %) bez konzervantu 125 µg 1,38 ml 125 µg/ml 250 µg 2,25 ml 125 µg/ml 500 µg 3,75 ml 125 µg/ml Koncentrace po zředění K ředění musí být použit pouze sterilní fyziologický roztok o koncentraci 9 mg/ml (0,9 %) bez konzervantu. Dextróza (5 %) ve vodě nebo sterilní voda pro injekci nesmí být k ředění použita. Žádná jiná ředidla nebyla testována. Pro podmínky uchovávání rozpuštěného léčivého přípravku po zředění viz bod\n22 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Amgen Europe B.V. Minervum ZK Breda Nizozemsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/08/497/009 EU/1/08/497/010 EU/1/08/497/001 EU/1/08/497/003 EU/1/08/497/002 EU/1/08/497/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 4. února 2009 Datum posledního prodloužení registrace: 20. prosince DATUM REVIZE TEXTU leden 2018 Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 22\n23 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Nplate 250 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Nplate 500 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Nplate 250 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Jedna injekční lahvička obsahuje romiplostimum 250 µg. Po rekonstituci obsahuje 0,5 ml připraveného roztoku romiplostimum 250 µg (500 µg/ml). Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že bude podáno romiplostimum 250 µg. Nplate 500 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Jedna injekční lahvička obsahuje romiplostimum 500 µg. Po rekonstituci obsahuje 1 ml připraveného roztoku romiplostimum 500 µg (500 µg/ml). Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že bude podáno romiplostimum 500 µg. Romiplostim produkují bakterie Escherichia coli (E. coli) pomocí rekombinantní DNA technologie. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok (prášek pro injekci). Prášek je bílý. Rozpouštědlo je čirá bezbarvá tekutina. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Nplate je určen pro dospělé pacienty s chronickou formou imunitní (idiopatické) trombocytopenické purpury (ITP), kteří jsou refrakterní k jiným způsobům léčby (jako např. kortikosteroidy, imunoglobuliny) (viz body 4.2 a 5.1). 4.2 Dávkování a způsob podání Léčba má probíhat pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou hematologických onemocnění. Dávkování Přípravek Nplate se podává jednou týdně ve formě subkutánní injekce. Úvodní dávka Úvodní dávka romiplostimu je 1 µg/kg aktuální tělesné hmotnosti. 23\n24 Výpočet dávky Úvodní nebo následná dávka, podávaná jednou týdně: Objem určený k podání: Příklad: Tělesná hmotnost* v kg x dávka v µg/kg = individuální dávka pro pacienta v µg Dávka v µg x 1 ml 500 µg = objem určený k podání v ml Pacient o hmotnosti 75 kg zahájí léčbu dávkou romiplostimu 1 µg/kg. Individuální dávka pro pacienta = 75 kg x 1 µg/kg = 75 µg Odpovídající objem roztoku Nplate určený k podání = 75 µg x 1 ml = 0,15 ml 500 µg *Při výpočtu dávky romiplostimu na počátku léčby je třeba vždy vycházet z aktuální tělesné hmotnosti pacienta. Další úpravy dávky jsou založeny pouze na změnách počtu krevních destiček a provádějí se postupně po 1 µg/kg (viz tabulka níže). Úpravy dávky Na počátku léčby se vychází při výpočtu dávky z aktuální tělesné hmotnosti pacienta. Dávka romiplostimu, podávaná jednou týdně, se zvyšuje postupně vždy o 1 μg/kg, dokud počet krevních destiček pacienta nebude 50 x 10 9 /l. Počet krevních destiček má být vyšetřován každý týden až do dosažení stabilního počtu ( 50 x 10 9 /l po dobu minimálně 4 týdnů bez úpravy dávky). Počet krevních destiček se pak má kontrolovat jednou za měsíc. Nemá být překročena maximální týdenní dávka 10 μg/kg. Dávku upravujte následujícím způsobem: Počet krevních destiček (x 10 9 /l) Úprava < 50 Zvyšte týdenní dávku (podávanou jednou týdně) o 1 μg/kg > 150 během dvou po sobě následujících týdnů > 250 Snižte týdenní dávku (podávanou jednou týdně) o 1 μg/kg Přípravek nepodávejte a pokračujte v kontrolách počtu destiček každý týden Při poklesu počtu krevních destiček < 150 x 10 9 /l pokračujte v týdenním podávání dávky snížené o 1 μg/kg Vlivem rozdílné interindividuální odezvy krevních destiček může po snížení dávky nebo vysazení léku u některých pacientů dojít k náhlému snížení počtu krevních destiček pod 50 x 10 9 /l. V těchto případech je, v závislosti na klinickém stavu, vhodné zvážit vyšší hladiny počtu krevních destiček pro snižování dávky (200 x 10 9 /l) a pro vysazení léku (400 x 10 9 /l). Ztráta odpovědi na léčbu nebo selhání schopnosti udržet odpověď destiček při léčbě romiplostimem v doporučeném dávkování má být podnětem k pátrání po příčině tohoto stavu (viz bod 4.4 Ztráta odpovědi na léčbu romiplostimem). Ukončení léčby Léčba romiplostimem má být ukončena, pokud po 4 týdnech podávání romiplostimu v nejvyšší týdenní dávce 10 μg/kg nedojde ke zvýšení počtu krevních destiček na hodnotu, která je dostatečná k zabránění klinicky významnému krvácení. 24\n25 Pacienti mají být pravidelně klinicky kontrolováni a ošetřující lékař má na základě individuálního posouzení rozhodnout o pokračování léčby, pacienty bez splenektomie je třeba posoudit z hlediska splenektomie. Po ukončení léčby je opětovný výskyt trombocytopenie pravděpodobný (viz bod 4.4). Pacienti v pokročilém věku ( 65 let) U pacientů ve věku 65 let nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v bezpečnosti a účinnosti přípravku při porovnání s pacienty ve věku < 65 let (viz bod 5.1). Na podkladě těchto údajů není nutno u starších pacientů upravovat dávkování, doporučuje se však opatrnost vzhledem k nízkému počtu pacientů v pokročilém věku, dosud zahrnutých do klinických hodnocení. Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost romiplostimu 250/500 µg prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok, který se rovněž používá pro svépomocné podání u vhodných dospělých pacientů, nebyla dosud stanovena u pacientů mladších 18 let. Svépomocné podání romiplostimu u pediatrických pacientů není povoleno. Nejsou k dispozici žádné údaje. Pro podávání v této populaci mohou být vhodnější jiné lékové formy/síly. Pacienti s poruchou funkce jater Romiplostim nemá být podáván pacientům se středně těžkým až závažným stupněm jaterní insuficience (skóre podle Childa a Pugha 7). Výjimkou je situace, kdy očekávaný prospěch z podání léku převáží odhadované riziko portální venózní trombózy u pacientů s trombocytopenií spojenou s jaterní nedostatečností, léčených agonisty trombopoetinových (TPO) receptorů (viz část 4.4). Je-li léčba romiplostimem nezbytná, je nutné pečlivě sledovat počet krevních destiček pro snížení rizika tromboembolických komplikací na minimum. Pacienti s poruchou funkce ledvin V těchto skupinách pacientů se neuskutečnila žádná formální klinická hodnocení. Nplate má být u těchto pacientů používán se zvýšenou opatrností. Způsob podání Subkutánní podání. Po rekonstituci prášku se injekční roztok Nplate podává subkutánně. Objem určený k podání může být velmi malý. Výpočet dávky a rozpuštění ve správném objemu sterilní vody pro injekci při přípravě Nplate je nutno provést pečlivě. Zvláštní pozornost je třeba věnovat natažení správného objemu Nplate z injekční lahvičky pro subkutánní aplikaci - je třeba použít injekční stříkačku se stupnicí po 0,01 ml. Pacienti se stabilním počtem krevních destiček 50 x 10 9 /l po dobu alespoň 4 týdnů bez úpravy dávky si mohou po uvážení lékaře podávat Nplate injekční roztok sami. Pacienti způsobilí podávat si Nplate sami mají být na tyto postupy školeni. Po prvních 4 týdnech svépomocného podávání má být pacient při rekonstituci a podávání Nplate opět pod dohledem. Pouze pacienti, kteří prokážou schopnost sami si rozpustit a podat Nplate, mohou ve svépomocném podávání pokračovat. Pokyny pro rekonstituci tohoto léčivého přípravku před podáním jsou uvedeny v bodě Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na bílkoviny pocházející z E. coli. 25\n26 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Recidiva trombocytopenie a krvácení po vysazení léčby Po ukončení léčby romiplostimem se trombocytopenie pravděpodobně objeví znovu. Podávání antikoagulancií nebo antiagregancií po ukončení léčby romiplostimem představuje zvýšené riziko krvácení. Pacienti mají být kvůli riziku případného poklesu počtu krevních destiček přísně sledováni, eventuelně léčeni, aby po ukončení léčby romiplostimem nedošlo ke krvácení. V případě ukončení léčby romiplostimem se doporučuje opět nasadit léčbu ITP podle aktuálních doporučených postupů. Doplňková léčba může zahrnovat vysazení antikoagulancí a/nebo antiagregační léčby, podání antagonistů antikoagulancií nebo podání krevních destiček. Zvýšení retikulinu kostní dřeně Ke zvýšení retikulinu kostní dřeně dochází pravděpodobně následkem stimulace TPO receptorů, která vyvolává zvýšení počtu megakaryocytů v kostní dřeni, což pak může vést k uvolňování cytokinů. Zvýšení retikulinu mohou naznačovat morfologické změny v buňkách periferní krve a lze jej odhalit biopsií kostní dřeně. Doporučuje se proto před a v průběhu léčby romiplostimem vyšetřit kompletní krevní obraz a nátěr z periferní krve na přítomnost morfologických buněčných abnormalit. Informace o zvýšení retikulinu, pozorovaném při klinických hodnoceních romiplostimu, naleznete v bodě 4.8. Pokud je u pacientů pozorována ztráta účinnosti a v nátěru periferní krve jsou přítomny abnormality, má být podávání romiplostimu zastaveno. Pacient má podstoupit lékařskou prohlídku a případně i biopsii kostní dřeně s příslušným barvením na retikulin. Výsledek biopsie kostní dřeně je vhodné porovnat s výsledky předchozích vyšetření, pokud byly provedeny. V případě, že účinnost přípravku je zachována, ale nátěr z periferní krve je abnormální, má lékař posoudit klinický stav pacienta, zvážit biopsii kostní dřeně, poměr rizika a přínosu léčby romiplostimem a znovu přehodnotit možnosti alternativní léčby ITP. Trombotické a tromboembolické komplikace Zvýšený počet krevních destiček představuje riziko trombotických/tromboembolických komplikací. Výskyt trombotických/tromboembolických příhod pozorovaných v průběhu klinických hodnocení byl 6,0 % u romiplostimu a 3,6 % u placeba. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát při podávání romiplostimu pacientům se známými rizikovými faktory tromboembolických komplikací jako jsou dědičné (t.j. Faktor V Leiden) nebo získané rizikové faktory (t.j. deficience ATIII, antifosfolipidový syndrom), pokročilý věk, dlouhodobá imobilizace, malignity, užívání kontraceptiv nebo hormonální substituční léčby, stav po operaci/úrazu, obezita a kouření. U pacientů s chronickým jaterním onemocněním léčených romiplostimem byly hlášeny případy tromboembolických příhod včetně portální venózní trombózy. U těchto skupin pacientů je nutné užívat romiplostim se zvýšenou opatrností. Je třeba dodržovat směrnice pro úpravu dávky (viz bod 4.2). Chyby medikace U pacientů, kterým byl podáván Nplate, byly hlášeny chyby medikace zahrnující předávkování a poddávkování, je třeba provést výpočet dávky a dodržovat pokyny pro úpravu dávky (viz bod 4.2). Předávkování může vést k nadměrnému zvýšení počtu krevních destiček provázenému trombotickými a tromboembolickými komplikacemi. Pokud je počet destiček nadměrně zvýšen, přerušte podávání Nplate a sledujte počet destiček. V léčbě Nplate pokračujte dle doporučení pro dávkování a podávání. Poddávkování může vést k nižšímu počtu krevních destiček, než se očekává a možnému krvácení. U pacientů léčených Nplate je třeba počet destiček sledovat (viz body 4.2, 4.4 a 4.9). 26\n27 Progrese stávajících myelodysplastických syndromů (MDS) Pozitivní poměr přínosu a rizika romiplostimu byl prokázán pouze u léčby trombocytopenie spojené s s chronickou ITP, romiplostim se nesmí používat u jiných klinických stavů spojených s trombocytopenií. Diagnóza ITP u dospělých a starších pacientů má být potvrzena vyloučením ostatních známých příčin prezentujících se trombocytopenií, obzvlášť vyloučením MDS. Před zahájením léčby romiplostimem a v průběhu nemoci a léčby je třeba zvážit provedení punkce a biopsie kostní dřeně, zejména u pacientů starších 60 let, dále u pacientů se systémovými symptomy nebo abnormálními příznaky, jako je zvýšení počtu periferních blastů. V klinických hodnoceních romiplostimu u pacientů s myelodysplastickým syndromem byly pozorovány případy přechodného zvýšení počtu blastů a byly hlášeny případy progrese MDS do AML. V randomizované placebem kontrolované studii u MDS pacientů byla léčba romiplostimem předčasně ukončena z důvodu početního nárůstu progrese onemocnění do AML a zvýšením počtu blastů v oběhu o více než 10 % u pacientů léčených romiplostimem. V těchto případech byl přechod MDS do AML častěji pozorován u pacientů s klasifikací MDS RAEB 1 než u pacientů s nízkým rizikem MDS. Romiplostim se s výjimkou klinických studií nesmí používat k léčbě trombocytopenie způsobené MDS nebo trombocytopenie způsobené jinak než ITP. Ztráta odpovědi na léčbu romiplostimem Ztráta odpovědi na léčbu nebo selhání schopnosti udržet odpověď destiček při léčbě romiplostimem v doporučeném dávkování má být podnětem k pátrání po příčině tohoto stavu, včetně vyšetření imunogenicity (viz bod 4.8) a zvýšení retikulinu v kostní dřeni (viz výše). Účinky romiplostimu na červené a bílé krvinky V neklinických toxikologických studiích (na potkanech a opicích), a rovněž u pacientů s ITP, byly pozorovány změny v počtu červených (snížení) a bílých (zvýšení) krvinek. U pacientů se mohou nezávisle na statusu splenektomie vyskytnout souběžně anémie a leukocytóza (v období 4-týdenního intervalu), častěji však byly pozorovány u pacientů po předchozí splenektomii. U pacientů léčených romiplostimem je třeba zvážit kontrolování těchto parametrů. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Potenciální interakce romiplostimu se souběžně podávanými léčivými přípravky, vzniklé v důsledku vazby na plazmatické proteiny, zůstávají neznámé. K léčbě ITP v klinických hodnoceních byly, v kombinaci s romiplostimem, používány kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin, intravenózní imunoglobulin (IVIG) a antid imunoglobulin. Pokud je romiplostim podáván současně s jinými léky na léčbu ITP, je třeba sledovat počet krevních destiček, aby jejich množství nepřekročilo doporučená rozmezí (viz bod 4.2). Dávka kortikosteroidů, danazolu a azathioprinu může být snížena nebo jejich podávání ukončeno, pokud jsou podávány v kombinaci s romiplostimem (viz bod 5.1). Snižujeme-li dávku nebo vysazujeme-li jiné léky na ITP, je třeba sledovat počet krevních destiček, aby jejich množství nekleslo pod doporučenou hodnotu (viz bod 4.2). 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Pro použití romiplostimu u těhotných žen nejsou k dispozici žádné údaje nebo jsou jen omezené údaje. 27\n28 Studie na zvířatech prokázaly, že romiplostim prochází přes placentu a zvyšuje počet krevních destiček u plodů. Ve studiích na zvířatech byly také pozorovány postimplantační ztráty a mírný nárůst perinatální mortality mláďat (viz bod 5.3). Není doporučeno podávat romiplostim v těhotenství a ženám, které neužívají antikoncepci a mohly by otěhotnět. Kojení Není známo, zda se romiplostim/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Musí být rozhodnuto, zda ukončit kojení nebo ukončit/pozastavit léčbu romiplostimem posouzením přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje o fertilitě. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Nplate mírně ovlivňuje schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. V průběhu klinických hodnocení pociťovali někteří pacienti lehké až středně závažné přechodné záchvaty závratí. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byl celkový výskyt nežádoucích účinků u romiplostimem léčených pacientů 91,5 % (248/271). Průměrná délka expozice romiplostimu v této studijní populaci byla 50 týdnů. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout během léčby přípravkem Nplate, zahrnují: recidivu trombocytopenie a krvácení po ukončení léčby, zvýšení retikulinu kostní dřeně, trombotické/tromboembolické komplikace, chyby medikace a progresi stávajícího MDS do AML. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky zahrnují hypersenzitivní reakce (včetně případů vyrážky, kopřivky a angioedému) a bolest hlavy. Tabulkový přehled nežádoucích účinků Frekvence byly definovány následujícím způsobem: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1000 až < 1/100), vzácné ( 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé třídě orgánových systémů podle MedDRA jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající incidence. Třídy orgánových systémů podle MedDRA Infekce a infestace Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) Velmi časté Časté Méně časté Infekce horních cest dýchacích Gastroenteritida Chřipka Lokalizovaná infekce Zánět nosohltanu Mnohočetný myelom Myelofibróza 28\n29 Třídy orgánových systémů podle MedDRA Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy imunitního systému Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté Časté Méně časté Poruchy kostní dřeně* Trombocytopenie* Anémie Hypersenzitivita** Angioedém Aplastická anémie Selhání kostní dřeně Leukocytóza Splenomegalie Thrombocytémie Zvýšený počet krevních destiček Abnormální počet krevních destiček Intolerance alkoholu Anorexie Snížená chuť k jídlu Dehydratace Dna Psychiatrické poruchy Nespavost Deprese Neobvyklé sny Poruchy nervového Bolesti hlavy systému Poruchy oka Závratě Migréna Parestézie Klonus Poruchy chuti Hypoestezie Hypogeuzie Periferní neuropatie Trombóza transverzálního sinu Krvácení do spojivek Porucha akomodace Slepota Oční poruchy Svědění očí Zvýšené slzení Otok papily Poruchy vidění Poruchy ucha a Závrať labyrintu Srdeční poruchy Palpitace Infarkt myokardu Zrychlená srdeční frekvence Cévní poruchy Zrudnutí Hluboká žilní trombóza Hypotenze Periferní embólie Periferní ischémie Zánět žil Zánět povrchových žil Trombóza Erytromelalgie Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Plicní embólie* Kašel Vodnatý výtok z nosu Suchost hrdla Dyspnoe Překrvení nosu Bolestivé dýchání 29\n30 Třídy orgánových systémů podle MedDRA Gastrointestinální poruchy Poruchy jater a žlučových cest Poruchy kůže a podkožní tkáně Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté Časté Méně časté Nauzea Průjem Bolesti břicha Zácpa Dyspepsie Pruritus Ekchymóza Vyrážka Artralgie Myalgie Svalové křeče Bolesti končetin Bolesti zad Bolesti kostí Únava Periferní edém Onemocnění podobné chřipce Bolest Astenie Horečka Zimnice Reakce v místě vpichu Zvracení Rektální krvácení Zápach z úst Dysfagie Gastroezofageální reflux Jasně červená krev ve stolici Krvácení v ústech Žaludeční dyskomfort Stomatitida Změna barvy zubů Trombóza vrátnicové žíly Zvýšená hladina transaminázy Alopecie Přecitlivělost na světlo Akné Kontaktní dermatitida Suchost kůže Ekzém Erytém Odlupování kůže Nadměrný růst vlasů Prurigo Purpura Pupínková vyrážka Svědivá vyrážka Kožní uzlíky Neobvyklý zápach kůže Kopřivka Svalové napětí Svalová slabost Bolest ramen Svalové záškuby Bílkovina v moči Vaginální krvácení Krvácení v místě vpichu Bolest na hrudi Podrážděnost Nevolnost Otok obličeje Pocit horka Pocit paniky 30\n31 Třídy orgánových systémů podle MedDRA Vyšetření Velmi časté Časté Méně časté Poranění, otravy a Zhmoždění procedurální komplikace * viz bod 4.4 ** Hypersenzitivní reakce včetně vyrážky, kopřivky a angioedému Popis vybraných nežádoucích účinků Níže uvedené účinky byly dále přisuzovány léčbě romiplostimem. Trombocytóza Zvýšený krevní tlak Zvýšená hladina laktátdehydrogenázy v krvi Zvýšená tělesná teplota Snížená tělesná hmotnost Zvýšená tělesná hmotnost Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byly hlášeny 3 případy trombocytózy, n = 271. U žádného z těchto tří pacientů nebyly hlášeny žádné klinické následky v souvislosti se zvýšeným počtem krevních destiček. Trombocytopenie po ukončení léčby Na základě analýzy všech dospělých pacientů s ITP, kteří dostávali romiplostim ve čtyřech kontrolovaných a pěti nekontrolovaných klinických hodnoceních, byly hlášeny 4 případy trombocytopenie po ukončení léčby, n = 271 (viz bod 4.4). Progrese stávajících myelodysplastických syndromů (MDS) V randomizovaném placebem kontrolovaném hodnocení u pacientů s MDS byla léčba romiplostimem předčasně ukončena z důvodu početního nárůstu progrese onemocnění do AML a přechodného nárůstu počtu blastů u pacientů léčených romiplostimem v porovnání s placebem. V těchto případech byl pozorován přechod MDS do AML častěji u pacientů s klasifikací MDS RAEB 1 (viz bod 4.4). Celkové přežití bylo stejné v porovnání s placebem. Zvýšení retikulinu kostní dřeně Léčba romiplostimem v klinických studiích byla u 4 z 271 pacientů ukončena kvůli hromadění retikulinu v kostní dřeni. U 6 dalších pacientů byl retikulin nalezen v punktátu kostní dřeně (viz bod 4.4). Imunogenicita V klinických hodnoceních se u dospělých pacientů s ITP zjišťovaly protilátky romiplostimu. U 5,8 %, respektive 3,9 % hodnocených pacientů byla prokázána přítomnost protilátek vázajících se na romiplostim, respektive TPO. Pouze ve 2 případech (0,4 %) byly prokázány neutralizační protilátky proti romiplostimu, ale tyto protilátky nereagovaly zkříženě s endogenním TPO. U obou případů byl průkaz neutralizačních protilátek proti romiplostimu v odstupu 4 měsíců po ukončení podávání léku negativní. Výskyt preexistujících protilátek proti romiplostimu a TPO byl 8,0 %, respektive 5,4 %. 31\n32 Stejně jako u všech terapeutických proteinů, i zde existuje možnost imunogenicity. Při podezření na tvorbu neutralizujících protilátek kontaktujte místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci (viz bod 6 příbalové informace) kvůli vyšetření protilátek. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování U potkanů, kterým byla podána jednorázová dávka 1000 μg/kg (100násobek maximální klinické dávky 10 μg/kg), ani u opic po opakovaném podání romiplostimu v dávce 500 μg/kg (50násobek maximální klinické dávky 10 μg/kg) nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Při předávkování se může počet krevních destiček výrazně zvýšit a způsobit trombotické/tromboembolické komplikace. Pokud došlo k výraznému zvýšení počtu krevních destiček, Nplate vysaďte a kontrolujte počet krevních destiček. Při znovunasazení léčby Nplate se řiďte doporučeními pro dávkování a podání (viz body 4.2 a 4.4). 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Hemostyptika, jiná systémová hemostatika; ATC kód: B02BX04 Mechanismus účinku Romiplostim je Fc-peptidový fúzní protein (peptilátka), který signalizuje a aktivuje intracelulární transkripční dráhy prostřednictvím TPO receptoru (označovaného také jako cmpl), čímž zvyšuje tvorbu krevních destiček. Peptilátková (peptibody) molekula se skládá z Fc oblasti (domény) lidského imunoglobulinu IgG1, jehož každá jednořetězcová podjednotka se kovalentně váže C-koncem na peptidový řetězec obsahující 2 domény, které se vážou na TPO receptor (TPO receptor-binding domain). Romiplostim nemá žádnou sekvenci aminokyselin shodnou s endogenním TPO. V předklinických a klinických hodnoceních nereagovaly žádné anti-romiplostimové protilátky zkříženě s endogenním TPO. Klinická účinnost a bezpečnost Bezpečnost a účinnost romiplostimu byla hodnocena za období až 3 let kontinuální léčby. V klinických hodnoceních vedla léčba romiplostimem ke zvýšení počtu krevních destiček, které záviselo na dávce. Dosažení maximálního účinku na počet krevních destiček trvá přibližně dní a nezávisí na velikosti dávky. Po jednorázové subkutánní dávce romiplostimu 1 až 10 μg/kg, podané pacientům s ITP, byl nejvyšší počet krevních destiček v průběhu 2 až 3 týdnů 1,3 až 14,9krát vyšší než počáteční počet krevních destiček a odpověď na léčbu byla u pacientů rozdílná. Počty krevních destiček u pacientů s ITP, kteří dostali 6 týdenních dávek romiplostimu 1 nebo 3 μg/kg, byly u většiny pacientů v rozmezí od 50 do 450 x 10 9 /l. Z 271 pacientů, kteří dostali romiplostim v klinických hodnoceních léčby ITP, bylo 55 pacientů (20 %) ve věku 65 let a více a 27 pacientů (10 %) ve věku 75 let a více. V placebem-kontrolovaných studiích nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v bezpečnosti a účinnosti přípravku mezi mladšími a staršími pacienty. 32\n33 Výsledky hlavních (pivotních) placebem-kontrolovaných studií Bezpečnost a účinnost romiplostimu byla hodnocena ve dvou placebem-kontrolovaných a dvojitě zaslepených studiích u dospělých pacientů s ITP, kteří před vstupem do studie absolvovali nejméně jednu léčbu a kteří reprezentovali celé spektrum těchto pacientů s ITP. Studie S1 (212) hodnotila pacienty, kteří nepodstoupili splenektomii a nedostatečně reagovali nebo netolerovali předchozí léčbu. Pacienti měli v době vstupu do studie stanovenu diagnózu ITP přibližně 2 roky. Pacienti před vstupem do studie absolvovali 3 ( = medián; rozmezí od 1 do 7) terapie ITP. Předcházející léčebné postupy zahrnovaly použití kortikosteroidů (90 % všech pacientů), imunoglobulinů (76 %), rituximabu (29 %), cytotoxických přípravků (21 %), danazolu (11 %) a azathioprinu (5 %). Medián počtu krevních destiček při vstupu do studie byl 19 x 10 9 /l. Studie S2 (105) hodnotila pacienty po splenektomii s pokračující trombocytopenií. Pacienti měli v době vstupu do studie stanovenu diagnózu ITP přibližně 8 let. Kromě splenektomie absolvovali před vstupem do studie 6 ( = medián; rozmezí od 3 do 10) terapií ITP. Předcházející léčebné postupy zahrnovaly použití kortikosteroidů (98 % všech pacientů), imunoglobulinů (97 %), rituximabu (71 %), danazolu (37 %), cytotoxických přípravků (68 %) a azathioprinu (24 %). Medián počtu krevních destiček při vstupu do studie byl 14 x 10 9 /l. Uspořádání obou studií bylo podobné. Pacienti (ve věku 18 let) byli randomizováni v poměru 2 : 1 pro užívání úvodní dávky romiplostimu 1 μg/kg nebo placeba. Pacienti dostávali jednu subkutánní injekci týdně po dobu 24 týdnů. Dávky byly upravovány tak, aby udržely počet krevních destiček v požadovaném rozmezí (50 až 200 x 10 9 /l). V obou studiích byla účinnost přípravku stanovena podle zvýšení podílu pacientů, u kterých bylo dosaženo trvalé odpovědi krevních destiček. Medián průměrné týdenní dávky přípravku činil 3 µg/kg u splenektomovaných pacientů a 2 μg/kg u pacientů bez splenektomie. Trvalé odpovědi krevních destiček dosáhl v obou studiích signifikantně větší podíl pacientů léčených romiplostimem (v porovnání s pacienty léčenými placebem). Po prvních 4 týdnech placebem kontrolovaných studií udržoval romiplostim (během šestiměsíčního období léčby) počet krevních destiček 50 x 10 9 /l u 50 % až 70 % pacientů. Ve skupině léčené placebem dosáhlo odpovědi krevních destiček během 6 měsíců léčby 0 % až 7 % pacientů. Souhrn hlavních cílových ukazatelů účinnosti je uveden níže. Souhrn hlavních cílových ukazatelů účinnosti v placebem-kontrolovaných studiích Počet (%) pacientů s trvalou odpovědí krevních destiček a Studie 1 Pacienti bez splenektomie romiplostim (n = 41) Placebo (n = 21) 33 Studie 2 Pacienti po splenektomii romiplostim (n = 42) Placebo (n = 21) Kombinace studií 1 & 2 romiplostim (n = 83) Placebo (n = 42) 25 (61 %) 1 (5 %) 16 (38 %) 0 (0 %) 41 (50 %) 1 (2 %) (95 % CI) (45 %, (0 %, (24 %, (0 %, (38 %, (0 %, 76 %) 24 %) 54 %) 16 %) 61 %) 13 %) p-hodnota < 0,0001 0,0013 < 0,0001 Počet (%) pacientů s celkovou odpovědí krevních destiček b 36 (88 %) 3 (14 %) 33 (79 %) 0 (0 %) 69 (83 %) 3 (7 %) (95 % CI) (74 %, (3 %, (63 %, (0 %, (73 %, 96 %) 36 %) 90 %) 16 %) 91 %) p-hodnota < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Průměrný počet týdnů s odpovědí krevních destiček c (2 %, 20 %)\n34 Studie 1 Pacienti bez splenektomie romiplostim Placebo Studie 2 Pacienti po splenektomii romiplostim Placebo Kombinace studií 1 & 2 romiplostim (n = 41) (n = 21) (n = 42) (n = 21) (n = 83) (SD) 3,5 7,5 7,9 0,5 7,8 2,5 p-hodnota < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Počet (%) pacientů vyžadujících záchrannou léčbu d 8 (20 %) 13 (62 %) 11 (26 %) 12 (57 %) 19 (23 %) Placebo (n = 42) 25 (60 %) 21 (51 (0 %) 13 (31 (0 %) 34 (41 %) (95 % CI) (9 %, 35 %) (38 %, (14 %, (34 %, (14 %, (43 %, 82 %) 42 %) 78 %) 33 %) 74 %) p-hodnota 0,001 0,0175 < 0,0001 Počet (%) pacientů s trvalou odpovědí krevních destiček při %) 0 %) 0 %) 0 (0 stabilní dávce e (35 %, (0 %, (18 %, (0 %, (30 %, (0 %, (95 % CI) 67 %) 16 %) 47 %) 16 %) 52 %) 8 %) p-hodnota 0,0001 0,0046 < 0,0001 a Trvalá odpověď krevních destiček byla definována jako týdenní počet krevních destiček 50 x 10 9 /l dosažený 6krát nebo vícekrát během týdne studie, přičemž v průběhu léčby nebyla ani jednou podána záchranná léčba. b Celková odpověď krevních destiček je definována jako dosažení trvalé nebo přechodné odpovědi na léčbu. Přechodná odpověď krevních destiček byla definována jako týdenní počet krevních destiček 50 x 10 9 /l 4krát nebo vícekrát v průběhu týdne studie bez trvalé odpovědi krevních destiček. Pacient nemusí mít týdenní odpověď během 8 týdnů po podání jakýchkoliv záchranných léků. c Počet týdnů odpovědi krevních destiček je definován jako počet týdnů s počtem destiček 50 x 10 9 /l v průběhu týdne studie. Pacient nemusí mít týdenní odpověď během 8 týdnů po podání jakýchkoliv záchranných léků. d Záchranná léčba je definována jako jakákoliv léčba podávaná pro zvýšení počtu krevních destiček. Pacienti, kteří potřebují záchranné léky, nebyli považováni za pacienty s trvalou odpovědí. Záchranná léčba povolená v této studii: IVIG, transfúze krevních destiček, antid imunoglobulin a kortikosteroidy. e Stabilní dávka je definována jako dávka udržovaná ± 1 µg/kg v průběhu posledních 8 týdnů léčby. Výsledky studií srovnávajících standardní péči (SP) u pacientů bez splenektomie Studie S3 (131) byla otevřená randomizovaná 52 týdenní studie u pacientů, kteří dostávali romiplostim nebo standardní léčbu (SP). Tato studie hodnotila pacienty bez splenektomie s ITP a počtem krevních destiček < 50 x 10 9 /l. Romiplostim byl podáván 157 subjektům subkutánní (s.c.) injekcí jednou týdně s počáteční dávkou 3 µg/kg a upravenou v průběhu studie na rozmezí 1-10 µg/kg, aby byl udržen počet krevních destiček mezi 50 až 200 x 10 9 /l, 77 subjektů dostávalo SP podle standardní praxe zdravotnického zařízení nebo léčebných doporučení. Celková míra výskytu splenektomie byla 8,9 % (14 ze 157 subjektů) ve skupině s romiplostimem ve srovnání s 36,4 % (28 ze 77 subjektů) ve skupině se SP, s pravděpodobností (romiplostim vs SP) 0,17 (95 % CI : 0,08; 0,35). Celkový výskyt selhání léčby byl 11,5 % (18 ze 157 subjektů) ve skupině s romiplostimem v porovnání s 29,9 % (23 z 77 subjektů) ve skupině s SP, s pravděpodobností (romiplostim vs SP) 0,31 (95 % CI : 0,15; 0,61). Ze 157 subjektů randomizovaných do skupiny s romiplostimem tři pacienti nedostávali romiplostim. U 154 pacientů, kteří dostávali romiplostim, byl celkový medián expozice romiplostimu 52,0 týdnů a pohyboval se od 2 do 53 týdnů. Nejčastěji používaná týdenní dávka byla mezi 3-5 µg/kg (25. až 75. percentil v uvedeném pořadí; medián 3 µg/kg). 34\n35 Ze 77 subjektů randomizovaných do skupiny se SP, dva pacienti nedostávali žádnou SP. U 75 pacientů, kteří dostali alespoň jednu dávku SP, byl celkový medián expozice SP 51 týdnů a pohyboval se v rozmezí od 0,4 do 52 týdnů. Omezení povolených souběžných způsobů léčby ITP V obou placebem-kontrolovaných a dvojitě zaslepených studiích bylo pacientům, kteří již užívali léky na ITP v konstantním dávkování, umožněno užívat tyto léky i v průběhu studie (kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin). Dvacet jedna pacientů bez splenektomie a 18 pacientů po splenektomii užívalo již v době vstupu do studie léky na ITP (zejména kortikosteroidy). Všichni (100 %) splenektomovaní pacienti, kteří dostávali romiplostim, byli schopni na konci léčebného období studie snížit dávku o více než 25 % nebo vysadit souběžnou léčbu (v porovnání se 17 % pacientů léčených placebem). Sedmdesát tři procent pacientů bez splenektomie, léčených romiplostimem, bylo schopno na konci studie snížit dávku o více než 25 % nebo vysadit souběžnou léčbu ITP v porovnání s 50 % pacientů léčených placebem (viz bod 4.5). Krvácivé příhody V průběhu celého klinického programu léčby ITP byl pozorován inverzní poměr mezi krvácivými příhodami a počtem krevních destiček. Všechny klinicky signifikantní ( 3. stupeň) krvácivé příhody se vyskytly u pacientů s počtem krevních destiček < 30 x 10 9 /l. Všechny krvácivé příhody 2. nebo vyššího stupně se vyskytly při počtu krevních destiček < 50 x 10 9 /l. Mezi pacienty léčenými přípravkem Nplate a pacienty léčenými placebem nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v celkovém výskytu krvácivých příhod. Ve dvou placebem-kontrolovaných studiích byla u 9 pacientů hlášena krvácivá příhoda, která byla považována za závažnou (5 [6,0 %] romiplostim, 4 [9,8 %] placebo; Odds Ratio [romiplostim/placebo] = 0.59; 95% CI = (0.15, 2.31)). Krvácivé příhody 2. nebo vyššího stupně byly hlášeny u 15 % pacientů léčených romiplostimem a u 34 % pacientů léčených placebem (Odds Ratio; [romiplostim/placebo] = 0.35; 95 % CI = (0.14, 0.85)). Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Nplate u jedné nebo více podskupin pediatrické populace v léčbě imunitní trombocytopenie (idiopatické trombocytopenické purpury) (viz bod 4.2 informace o použití u dětí). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Farmakokinetika romiplostimu měla dispozici označovanou jako target mediated, která je pravděpodobně zprostředkována TPO receptory na krevních destičkách a dalších buňkách trombopoetické vývojové řady, jako jsou např. megakaryocyty. Absorpce Po subkutánním podání romiplostimu v dávce 3 až 15 μg/kg byly maximální sérové hladiny u pacientů s ITP dosaženy za 7 až 50 hodin (medián 14 hodin). Sérové koncentrace se u jednotlivých pacientů lišily a nekorelovaly s podanou dávkou přípravku. Sérové hladiny romiplostimu jsou zřejmě v inverzním vztahu k počtu krevních destiček. Distribuce Distribuční objem romiplostimu po intravenózním podání romiplostimu zdravým subjektům klesal nelineárně ze 122, 78,8 resp. 48,2 ml/kg při intravenózních dávkách 0,3, 1,0 resp. 10 μg/kg. Tento nelineární pokles distribučního objemu je ve shodě s target-mediated vazbou romiplostimu (na megakaryocyty a krevní destičky), která se může při podávání vyšších dávek saturovat. 35\n36 Eliminace Eliminační poločas romiplostimu se u pacientů s ITP pohyboval od 1 do 34 dní (medián 3,5 dne). Eliminace sérového romiplostimu je zčásti závislá na TPO receptorech na krevních destičkách. Po podané dávce byly u pacientů s vysokým počtem krevních destiček zjištěny nízké sérové koncentrace a naopak. V jiném klinickém hodnocení léčby ITP nebyla po 6 týdenních dávkách romiplostimu (3 μg/kg) pozorována žádná kumulace sérových koncentrací. Zvláštní skupiny Farmakokinetika romiplostimu u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater nebyla studována. Farmakokinetika romiplostimu není pravděpodobně klinicky významně ovlivněna věkem, tělesnou hmotností ani pohlavím. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Toxikologické studie vícenásobné dávky romiplostimu probíhaly u potkanů po dobu 4 týdnů a u opic po dobu až 6 měsíců. Účinky pozorované v průběhu těchto studií se obecně týkaly trombopoetické aktivity romiplostimu a byly obdobné bez ohledu na délku trvání studie. Reakce v místě vpichu injekce rovněž souvisely s podáním romiplostimu. Myelofibróza kostní dřeně byla pozorována u potkanů při všech testovaných dávkách. Při těchto studiích nebyla myelofibróza za 4 týdny po ukončení léčby u zvířat pozorována, což poukazuje na reverzibilitu. Při toxikologických studiích na potkanech a opicích, které probíhaly po dobu 1 měsíce, byl pozorován lehký pokles počtu červených krvinek, hematokritu a hemoglobinu. Byl zjištěn také stimulační účinek na tvorbu leukocytů, neboť došlo k lehkému vzestupu počtu neutrofilů, lymfocytů, monocytů a eosinofilů. V déletrvající chronické studii na opicích s podáváním romiplostimu po dobu 6 měsíců nebyl pozorován vliv na erytroidní či leukocytární řadu, přičemž frekvence podávání romiplostimu třikrát týdně byla snížena na podání jednou týdně. Navíc, ve fázi 3 pivotálních studií, romiplostim při porovnání se subjekty léčenými placebem neovlivňoval červenou a bílou krevní řadu. V důsledku vytváření neutralizujících protilátek docházelo často u potkanů při dlouhodobém podávání k poklesu farmakodynamických účinků. Toxikokinetické studie nevykázaly žádnou interakci protilátek s měřenými koncentracemi. Přestože byly vysoké dávky testovány ve studiích na zvířatech, nelze, vzhledem k rozdílům mezi laboratorními zvířaty a lidmi (pokud jde o citlivost vůči farmakodynamickému účinku romiplostimu a účinku neutralizujících protilátek), spolehlivě stanovit hranice bezpečnosti přípravku. Kancerogeneze Kancerogenní potenciál romiplostimu nebyl hodnocen. Riziko potenciální kancerogenity romiplostimu pro člověka zůstává proto neznámé. Reprodukční toxikologie Ve všech vývojových studiích se vytvářely neutralizující protilátky, které mohou inhibovat účinky romiplostimu. Ve studiích embryofetálního vývoje u myší a potkanů bylo pozorováno snížení mateřské tělesné hmotnosti pouze u myší. U myší byly prokázány zvýšené postimplantační ztráty. V prenatálních a postnatálních vývojových studiích u potkanů bylo zjištěno prodloužení doby gestace a lehký vzestup výskytu perinatální úmrtnosti mláďat. O romiplostimu je známo, že proniká placentární bariérou u potkanů a může být přenášen z matky na vyvíjející se plod a stimulovat fetální tvorbu krevních destiček. Nebyl pozorován žádný účinek romiplostimu na fertilitu potkanů. 36\n37 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mannitol (E421) Sacharóza Histidin Kyselina chlorovodíková (k úpravě ph) Polysorbát 20 Rozpouštědlo: Voda pro injekci 6.2 Inkompatibility Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě Doba použitelnosti 3 roky. Po rekonstituci: chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 24 hodin při 25 C a na dobu 24 hodin při 2 C 8 C, pokud byl přípravek chráněn před světlem a uchováván v původní injekční lahvičce. Z mikrobiologického hlediska má být léčivý přípravek použit okamžitě. Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou odpovědností uživatele a tato doba normálně nemá být delší než 24 hodin při pokojové teplotě (25 C) nebo 24 hodin v chladničce (2 C 8 C), pokud byl přípravek chráněn před světlem. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Může být vyndán z chladničky na dobu 30 dnů při pokojové teplotě (do 25 C), pokud je uchováván v původním obalu. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bodě Druh obalu a obsah balení Prášek: Jednorázová injekční lahvička (čiré sklo třídy I) o objemu 5 ml se zátkou (chlorobutylová pryž), s hliníkovým pertlem a odtrhovacím (flip-off) víčkem (polypropylen). Rozpouštědlo: Nplate 250 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok: Předplněná injekční stříkačka (sklo typu I) s pryžovou zátkou (bromobutylová pryž) obsahující 0,72 ml vody pro injekci pro rekonstituci. Nplate 500 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok: Předplněná injekční stříkačka (sklo typu I) s pryžovou zátkou (bromobutylová pryž) obsahující 1,2 ml vody pro injekci pro rekonstituci. 37\n38 Velikost balení: Nplate 250 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok: Nplate je dodáván v balení s 1 nebo 4 sadami. Každá sada obsahuje: 1 lahvičku s 250 mikrogramy romiplostimu. 1 předplněnou injekční stříkačku obsahující 0,72 ml vody pro injekci pro rekonstituci. 1 táhlo pístu pro předplněnou injekční stříkačku. 1 sterilní adaptér na injekční lahvičku. 1 sterilní 1 ml injekční stříkačku s Luerovým konektorem. 1 sterilní bezpečnostní jehlu. 4 alkoholové tampóny. Nplate 500 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok: Nplate je dodáván v balení s 1 nebo 4 sadami. Každá sada obsahuje: 1 lahvičku s 500 mikrogramy romiplostimu. 1 předplněnou injekční stříkačku obsahující 1,2 ml vody pro injekci pro rekonstituci. 1 táhlo pístu pro předplněnou injekční stříkačku. 1 sterilní adaptér na injekční lahvičku. 1 sterilní 1 ml injekční stříkačku s Luerovým konektorem. 1 sterilní bezpečnostní jehlu. 4 alkoholové tampóny. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Nplate je sterilní léčivý přípravek, neobsahuje však žádný konzervační prostředek a je určen k jednorázovému použití. Při rekonstituci přípravku Nplate dodržujte správné zásady asepse. Nplate 250 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Nplate 250 mikrogramů prášek pro injekční roztok se rekonstituuje v 0,72 ml sterilní vody pro injekci, čímž se získá aplikovatelný objem 0,5 ml. Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že může být podáno 250 µg romiplostimu (viz tabulka obsah injekční lahvičky níže). Nplate 500 mikrogramů prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Nplate 500 mikrogramů prášek pro injekční roztok se rekonstituuje v 1,2 ml sterilní vody pro injekci, čímž se získá aplikovatelný objem 1 ml. Injekční lahvičky umožňují přeplnění, což zaručuje, že může být podáno 500 µg romiplostimu (viz tabulka obsah injekční lahvičky níže). Obsah injekční lahvičky: Nplate injekční lahvička k jednorázovému použití Celkový obsah romiplostimu v injekční lahvičce Objem sterilní vody pro injekci Aplikovatelné množství přípravku a objem Výsledná koncentrace 250 µg 375 µg + 0,72 ml = 250 µg v 0,50 ml 500 µg/ml 500 µg 625 µg + 1,20 ml = 500 µg v 1,00 ml 500 µg/ml Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou odpovědností uživatele a tato doba normálně nemá být delší než 24 hodin při 25 C nebo 24 hodin v chladničce (2 C 8 C), pokud byl přípravek chráněn před světlem. 38\n39 1. Sejměte z injekční lahvičky s Nplate v prášku kryt z umělé hmoty a vyčistěte zátku alkoholovým tampónem, který je součástí sady. 2. Odtrhněte z adaptéru na injekční lahvičky papírový kryt, přičemž nevyndávejte adaptér z obalu. Injekční lahvičku držte na stole a zatlačením nasaďte adaptér do středu zátky lahvičky až na doraz. Pozn.: Abyste předešli možné kontaminaci přípravku, nedotýkejte se zátky injekční lahvičky ani špičky adaptéru. 3. Odstraňte a zlikvidujte obal adaptéru. 4. Nasaďte táhlo pístu na předplněnou injekční stříkačku s vodou na injekce otáčením po směru hodinových ručiček, dokud neucítíte slabý odpor. 5. Držte předplněnou injekční stříkačku s vodou na injekce jednou rukou a druhou rukou ohněte špičku bílého uzávěru z plastické hmoty dolů. Tím se rozlomí spoj bílého plastikového uzávěru. Poté odtrhněte uzávěr a oddělte šedý pryžový uzávěr od bezbarvé plastikové špičky injekční stříkačky. 6. Injekční lahvičku položte na stůl a nasaďte injekční stříkačku naplněnou vodou na injekce do adaptéru na lahvičky: držte vnější konec adaptéru jednou rukou a druhou rukou nasaďte špičku injekční stříkačky na adaptér a otáčejte jí po směru hodinových ručiček, dokud neucítíte slabý odpor. 7. Velmi pomalu a opatrně vstříkněte všechnu vodu z injekční stříkačky do lahvičky s práškem. Voda má do prášku téct pomalu. LEHCE lahvičkou kružte, dokud se všechen prášek nerozpustí v tekutině a dokud není tekutina v lahvičce čirá a bezbarvá. Injekční lahvičkou netřepejte. Pozn.: Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit ihned po rekonstituci, Pokud rekonstituovaný přípravek není použit okamžitě, injekční stříkačka nemá být oddělena od adaptéru lahvičky, aby byla zachována mikrobiologická nezávadnost. Pozn.: Může trvat až 2 minuty, než se prášek úplně rozpustí. 39\n40 Než budete pokračovat: Rekonstituovaný roztok prohlédněte, zda neobsahuje pevné částice nebo zda nezměnil zbarvení. Rekonstituovaný roztok má být čirý a bezbarvý a nemá být podán, pokud obsahuje pevné částice a/nebo pokud změnil zbarvení. Před vyjmutím injekční stříkačky se ujistěte, že prášek je zcela rozpuštěn. 8. Prázdnou předplněnou injekční stříkačku vyjměte z adaptéru na lahvičky a vyhoďte. 9. Vyjměte 1 ml injekční stříkačku z obalu. Nasaďte ji do adaptéru na lahvičky s rekonstituovaným přípravkem tak, že špičku injekční stříkačky našroubujete do adaptéru. Točte, dokud neucítíte slabý odpor. 10. Převraťte injekční stříkačku spojenou s injekční lahvičkou tak, aby byla injekční lahvička nad injekční stříkačkou. Natáhněte všechen roztok léčivého přípravku do injekční stříkačky k podání. Dbejte na to, aby píst zůstal ve stříkačce. 11. Ujistěte se, že v injekční stříkačce pro podání přípravku je správné množství roztoku odpovídající pacientově dávce. Případný nadbytečný roztok vytlačte zpět do lahvičky. Pozn.: Odstraňte z injekční stříkačky všechny vzduchové bubliny, aby bylo množství roztoku v injekční stříkačce přesné. 12. Vyšroubujte injekční stříkačku z adaptéru na lahvičky. Nasaďte bezpečnostní jehlu na naplněnou injekční stříkačku otáčením jehlou po směru hodinových ručiček tak, aby zapadla na hrot Luer konektoru. 40\n41 13. Připravte si místo aplikace injekce novým alkoholovým tampónem. Tahem směřujícím k injekční stříkačce a od jehly odklopte růžový bezpečnostní kryt. Uchopte injekční stříkačku do jedné ruky a druhou rukou opatrně přímým tahem z jehly sejměte průsvitný chránič. 14. Injekci podejte subkutánně podle místních pravidel a v souladu se správnou aseptickou metodou. 15. Po podání injekce nasaďte růžový bezpečnostní kryt. Stejnou rukou jej tlačte k jehle, dokud neuslyšíte nebo neucítíte cvaknutí/zaklapnutí. 16. Injekční stříkačku a jehlu okamžitě vyhoďte do schválené nádoby na ostré předměty. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rozpuštění jsou uvedeny v bodě 6.3. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Amgen Europe B.V. Minervum ZK Breda Nizozemsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/08/497/005 EU/1/08/497/006 EU/1/08/497/007 EU/1/08/497/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 4. února 2009 Datum posledního prodloužení registrace: 20. prosince


eStránky.cz | Katalog - slawik\nVýsledky hledání 41 - 61 z celkových 262 pro hledaný výraz slawik\neStránky > Katalog > slawik\nNalezené stránky na dotaz: "slawik"\nWítej ve světě koní\nTato stránka se bude týkat všeho kolem koní...\nAhoj,zdraví Vás Editka. Je mi 8 let,chodím do 3.třídy v Neratovicích, ráda tancuju, zpívám a hlavně fotím. Všechny fotografie jsem pořídila sama digitálním fotoaparátem. A moje nejoblíbenější plemeno koně je HAFLING a ČESKÝ TEPLOKREVNÍK. Rozhodně se pod\nŽádná hodina v sedle není promarněná.\nVítám vás na mojích stránkách, doufám že se vám tu bude líbit. PS: pište komentíky! Budu tu dávat nové a nové věci, a pořád obrázky!!\nTrh VS Hatany\nNa této stránce si můžou členi VS Hatany kupovat koníky různých plemen\njezdecka staj o konich


Nabízíme výrobu pódií pøesnì na míru konkrétního klienta, od men¹ích pódií po profesionální mobilní pódia.\nPódiové podesty vyrábíme s velkým dùrazem na jejích snadou mobilitu, variabilní mo¾nosti pou¾ití a snadné vý¹kové nastavení jednotlivých dílù podest.\nPodesta pódia - hliník\n- konstrukce profil hliníku 80 x 48 mm s drá¾kou po obvodu\n- deska, vodovzdorná, protiskluzová prùmìr 18 mm\n- aretaèní systém podest\n- nízká hmotnost díky hliníkové konstrukci\n- rozmìry podest 1 x 0,5 m, 1 x 1 m, 1 x 2 m\n- podesty pódia se propojují do neomezených rozmìrù a tvarù podest.\nPodesta pódia - ocel\n- konstrukce podesty, lakovaný ocelový rám\n- podesty pódia se propojují do neomezených rozmìrù a tvarù podest\nZastøe¹ení pódia 8 x 4 m, 8 x 8 m\nKonstrukce zastøe¹ení je vyrobena ze slitiny hliníku v kombinaci s kovovými prvky.\nVý¹ka k okapu 3 m, sklon støechy pod úhlem 22°.\nMateriál oplá¹tìní z nánosované textilie o gramá¾i 630 g/m2, materiál B 800, lakovaný.\nZastøe¹ení pódia 10 x 5 m, 10 x 10 m\nKonstrukce zastøe¹ení je vyrobena ze slitiny hliníku v kombinaci s kovovými prvky. Vý¹ka k okapu 3 m, sklon støechy pod úhlem 22°. Materiál oplá¹tìní z nánosované textilie o gramá¾i 630 g/m2, materiál B 800, lakovaný.\nZastøe¹ení pódia 12 x 5 m, 12 x 10 m\nKonstrukce zastøe¹ení je vyrobena ze slitiny hliníku v kombinaci s kovovými prvky. Vý¹ka k okapu 3m, sklon støechy pod úhlem 22°. Materiál oplá¹tìní z nánosované textilie o gramá¾i 630 g/m2, materiál B 800, lakovaný.\nOcelové konstrukce ¾árovì zinkovaná. Jsou urèeny pro vnitøní i venkovní vyu¾ití. Podle konkrétního zamìøení Va¹í akce mohou být tribuny sestaveny ve dvou variantách – se sedáky nebo bez sedákù. Kapacita do 1000 osob.


Rekonstrukce bytu Praha 10 (Praha) • Rekonstrukce bytu • NejŘemeslníci.cz\nFirmu jsme si vybrali ze tří nabídek. Přesvědčila nás hned prní schůzka, na které jsme probrali celkem zásadní věci, které bylo nutné dát do kalkulace. Ostatní firmy dle mého názoru nešli s nabídkou dle reálných prací, které by nastaly. Tíám mohla být nabídka přesnější. Znamená to, že pak jsme nebyli překvapeni vícenáklady. Komunikace byla výnikající hned o začátku a iběhem celé zakázky. Termín byl dodržený přesně na den. Cena odpovídala původní nabídce. Případné drobné vícenáklady, které byly na základě našich požadavků byly cenově komunikovány předem. Závady se zatím nevyskytly. Nyní s firmou realizujeme další kompletní rekonstrukci a jsme opět spokojeni. Velmi doporučuji!Více...\nFirmu jsme si vybrali ze tří nabídek. Přesvědčila nás hned prní schůzka, na které jsme probrali celkem zásadní věci, které bylo nutné dát do kalkulace. Ostatní firmy dle mého názoru nešli s nabídkou dle reálných prací, které by nastaly. Tíám mohla být nabídka přesnější. Znamená to, že pak jsme nebyli překvapeni vícenáklady. Komunikace byla výnikající hned o začátku a i během celé zakázky. Termín byl dodržený přesně na den. Cena odpovídala původní nabídce. Případné drobné vícenáklady, které byly na základě našich požadavků byly cenově komunikovány předem. Závady se zatím nevyskytly. Nyní s firmou realizujeme další kompletní rekonstrukci a jsme opět spokojeni. Velmi doporučuji!\nrekonstrukce bytu, parkety