Jiné vrozené vady oběhového systému (Q28) - Hypertenze May\ncerebrální arteriovenózní malformace (I60.8)\nmalformace precerebrálních cév (I72.-)\nVenózní arteriovenózní preeurebrální aneurysma (neporušená)\nabnormalita precerebrálních cév NOS\npřed cerebrální aneuryzma (neporušená)\nArteriovenózní abnormalita vývoje mozku\naneuryzma mozku (neporušená)\nanomálie mozkových cév NDU\nVrozená aneuryzma specifikovala lokalizovanou NKDR\nArteriovenózní malformace (AVM) je patologická souvislost mezi žíly a tepnami, obvykle vrozenými. Tato patologie je široce známá díky svému výskytu v centrálním nervovém systému, ale může se tvořit kdekoli v těle, například mezi plicním trupem a aortou (otevřený arteriální kanál).\nGenetická predispozice k AVM a fakta o jeho přenosu dědičností nejsou známy. Předpokládá se, že AVM není dědičné onemocnění.\nV arterio-venózních malformacích není nejčastěji přítomna kapilární síť, v důsledku čehož dochází k přímému posunu krve z arteriálního bazénu do systému povrchových a hlubokých žil.\nHlavní mechanismy patologického vlivu arterio-venózní malformace na mozek:\n- Ruptura patologicky změněných spletů nebo aneuryzmat tepen, které krmí AVM.\n- Chronické selhání oběhu způsobené arteriovenózním posunem.\n- Syndrom průlom normálního perfuzního tlaku.\nKlinika arteriovenózních malformací\n1. Hemoragický typ onemocnění - v 50 - 70% případů. Tento typ průtoku je charakterizován přítomností arteriální hypertenze u pacienta, malou velikostí malformačního místa, jeho drenáží do hlubokých žil a také AVM zadní lebeční fossy.\n2. Torpidní typ toku, charakteristický pro pacienty s velkým AVM, jeho lokalizace v kortexu, zásobování krve větvemi střední mozkové tepny.\nV 50% případů se jedná o první příznak manifestace AVM, který způsobuje smrt v 10-15% (s aneuryzmaty do 50%) a postižení u 20-30% pacientů. (N. Martin a kol., 1994).\nRoční riziko krvácení z AVM je 1,5 - 3%. Během prvního roku po krvácení je riziko recidivy 6% a zvyšuje se s věkem. (R. Braun a kol., 1990).\nV průběhu života dochází k re-krvácení u 34% pacientů, kteří přežili první a mezi těmi, kteří podstoupili druhou (až 29% úmrtnost) - 36% trpí třetí. (G. Rasmussen 1996).\nKrvácení z AVM je příčinou 5 - 12% všech mateřských úmrtí, 23% všech intrakraniálních krvácení u těhotných žen. (B. Karlsson et al., 1997)\nObraz subarachnoidního krvácení je pozorován u 52% pacientů (V. V. Lebedev, V. V. Krylov, 2000).\nKomplikované formy krvácení se vyskytují u 47% pacientů: s intracerebrálním formováním (38%), subdurálním (2%) a smíšeným (13%) hematomem se vyvíjí komorová hematopofirma v 47%.\nKřečovitý syndrom (u 26 - 67% pacientů s AVM)\nProgresivní neurologický deficit, jako u mozkových nádorů.\nPro diagnostiku cévního onemocnění, jako je arteriovenózní malformace, se používají různé diagnostické metody.\nAngiografie („zlatý standard“ pro diagnostiku vaskulárních patologií)\nCT angiografie (méně invazivní, ale méně informativní než angiografie)\nPan angiografie (neinformativní, schopná ukázat pouze velké malformace)\nUltrazvuková dopplerovská sonografie (nenákladná a spíše informativní metoda, nepoužívaná pro diagnostiku mozkových cév)\nVětšinou léčitelná endovaskulární chirurgií.\nPrincipy chirurgické péče o pacienty s AVM.\n1. Plnohodnotná léčba pacientů s AVM vyžaduje možnost provedení tří hlavních možností léčby - chirurgické, embolizační, radiochirurgické.\n2. Rozhodnutí o taktice léčby a operaci AVM by měl provádět chirurg, který má v této oblasti osobní zkušenosti.\n3. Při diskusi o problematice indikace pro aktivní metody léčby pacientů s AVM vycházejte z poměru rizika spontánního průběhu onemocnění a rizika komplikací určitého způsobu léčby.\n4. Hlavním cílem jakéhokoliv typu intervence je úplná obliterace malformací pro prevenci intrakraniálního krvácení.\nStupeň radikalismu různých metod léčby AVM\n-Chirurgická léčba - technicky proveditelná radikální exstirpace AVM s objemem do 100 ml.\n-Embolizace - radikální vypnutí AVM z krevního oběhu je možné u 10-40% pacientů, v jiných případech se obliterace AVM vyskytuje o 15 - 75%.\n-Rádiochirurgická léčba - úplná obliterace SM s průměrem menším než 3 cm je možná u 85% pacientů (po dobu 2 let).\nV současné době se aktivně využívají kombinované léčebné metody (embolizace + chirurgie a / nebo radiochirurgie a další kombinace). To může významně snížit riziko komplikací a zvýšit radikální charakter intervence.\no zdravotním vývoji Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán\n- jsou vrozenou anomálií vývoje cévního systému mozku a představují odlišný tvar a velikost cívek, vytvořených jako výsledek náhodného propletení patologických cév. V arteriovenózních malformacích je nejčastěji nepřítomna kapilární síť, v důsledku čehož dochází k přímému posunu krve z arteriálního fondu na povrchové a hluboké žíly.\nNázev protokolu: Arteriovenózní mozkové malformace\nQ28.2 - Arteriovenózní malformace vývoje mozkových cév\nEGD - fibrogastroduodenoskopie\nKategorie pacientů: Pacienti neurochirurgického oddělení s diagnózou arteriovenózní malformace.\n1. Zobrazení magnetické rezonance mozku,\n3. Fluorografie hrudníku\n4. Krevní test pro markery hepatitidy B a C (HBsAg, AntiHCV)\n7. Studium výkalů na vejcích červa\n8. Analýza moči\n12. Konzultace neurochirurga\n13. Konzultační terapeut\n14. Konzultace s neurologem, pokud je indikována\n1. CT angiografie a CT vyšetření podle indikací\n2. MRI mozku na tresty\n4. Optik podle indikací\n5. Neurolog podle indikací\n8. ENT podle indikací\nArteriovenózní malformace v 5-10% jsou příčinou netraumatického intrakraniálního krvácení. Ruptura arteriovenózní malformace se obvykle vyskytuje ve věku 20-40 let. V 50% případů je krvácení prvním příznakem arteriovenózní malformace, která vede k úmrtí u 10-15% a invaliditě u 20-30% pacientů. Roční riziko krvácení z arteriovenózních malformací je 1,5–3% (R.Braun et al., 1988). V průběhu života dochází k opětovnému krvácení u 34% pacientů (Braun et al., 1988). Krvácení z arteriovenózní malformace je příčinou 5-12% všech mateřských úmrtí, 23% všech intrakraniálních krvácení u těhotných žen. (B.Karlsson a kol., 1997).\nZdvih v historii\nŽádné vnější změny v nepřítomnosti současné patologie nejsou pozorovány.\nNeexistují žádné specifické změny v laboratorních parametrech pro arteriovenózní malformaci mozku.\nArteriovenózní malformace mozkových cév jsou charakterizovány charakteristickými znaky MRI. MRI je charakterizována vysokou citlivostí při detekci arteriovenózní malformace, s prázdným signálem v režimech T1 a T2, často se stopami hemosiderinu (Brown RD et al. 1996). CT má nízkou citlivost při detekci arteriovenózní malformace, ale CTA je vysoce informativní. Angiografie je zlatým standardem při detekci arteriální a venózní anatomie arteriovenózní malformace.\nNeurolog s neurologickými příznaky, křečovitými projevy nebo podezřením na souběžnou neurologickou patologii.\nTerapeut a kardiolog v přípravě na operaci a patologii srdce.\nOční zrakové postižení.\nIndikace pro konzultaci s jinými odborníky vznikají, když je identifikována jiná patologie.\nCílem léčby je vypnout arteriovenózní malformaci z krevního oběhu, aby se snížilo riziko krvácení. Vypnutí AVM z krevního oběhu může být provedeno v jednom stupni (excize nebo embolizace) nebo rozděleno do několika stupňů během endovaskulární embolizace.\nMetody léčby arteriovenózních malformací.\n1. Chirurgické operace: otevřená chirurgie, endovaskulární intervence.\n4. Dynamické pozorování (s arteriovenózní malformací 5 stupňů s minimální symptomatologií).\nDieta v nepřítomnosti komorbidit - podle věku a potřeb těla.\nLéčba pro endovaskulární léčbu:\n1. Analgetika v pooperačním období od prvního dne (tramadol, ketoprofen) podle indikací ve věkové dávce.\n2. Dexamethason intraoperačně do 16 mg, po operaci 4-12 mg podle schématu po dobu až 3 dnů.\n3. Antikonvulzivní terapie (karbamazepin, drogy kyseliny valproové) v jednotlivých terapeutických dávkách. Reliéf záchvatů: diazepam 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně.\n4. Nimodipin: s příznaky cerebrálního vazospazmu (3-14 dní ruptury, pooperační období mikrochirurgických operací): nimodipin 3-5 ml / hod po celý den v prvních 7–10 dnech cerebrálního vazospazmu; nimodipin 30 mg 1 tabelátor až 3-6 krát / den před úlevou mozkového vasospazmu.\nLéčba pro mikrochirurgickou léčbu:\n1. Antibakteriální profylaxe - 1 hodina před operací Intravenózní podání cefazolinu 2 g po dobu 1 hodiny před incizí nebo cefuroxím 1,5 nebo 2,5 g po dobu 1 hodiny před incizí. Pokud operace trvá déle než 3 hodiny - opakovaně po 6 a 12 hodinách od první dávky ve stejné dávce.\n2. Analgetika v pooperačním období od prvního dne (tramadol, ketoprofen) podle indikací ve věkové dávce.\n3. Antikonvulzivní léčba (karbamazepin, drogy kyseliny valproové) v jednotlivých terapeutických dávkách podle indikací. Reliéf křečí: 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně.\n2. Zbytky arteriovenózní malformace stejné velikosti po přímé nebo endovaskulární operaci.\nJe také možné provést kombinovanou léčbu arteriovenózní malformace: embolizace + excize, embolizace + radiochirurgie.\nLéčba bez léků: s excizí arteriovenózní malformace z omezení krevního oběhu v režimu a dieta není poskytována v nepřítomnosti souběžné patologie. V případě intrakraniálního krvácení je neurorehabilitační léčba indikována podle indikací. Mezi stadii embolizace a po radiochirurgii se předpokládá ochranný režim až do úplné trombózy arteriovenózní malformace.\nJe možné provést chirurgickou excizi AVM, endovaskulární embolizaci, radiochirurgickou léčbu nebo kombinaci těchto metod.\nÚčelem operace je úplná excize arteriovenózní malformace.\nSuperselektivní embolizace a trombóza arteriovenózní malformace. Jako embolizace se používá ethylenvinylalkohol (onyx) nebo N-butylkyanoakrylát (histoakryl). Embolizace může sestávat z několika stupňů. Interval mezi stádii embolizace určuje neurochirurg v závislosti na stupni embolizace, rychlosti zbytkového průtoku krve a arteriovenózním posunu, povaze venózního odtoku, přítomnosti intraniálních aneuryzmat.\nCo je arteriovenózní malformace mozkových cév?\nArteriovenózní malformace (ICD kód 10 Q27.3, Q28.0, Q28.2) je vrozená patologie struktury krevních cév, ve které existuje patologické spojení mezi tepnami a žilkami. Obvykle se takové onemocnění vyvíjí v centrálním nervovém systému, tj. V lidském mozku, který určuje stupeň nebezpečí. V ojedinělých případech se jedná o patologickou souvislost mezi aortou a plicním kmenem, který se nazývá otevřené oválné okno. Další lokalizace této vaskulární tvorby je možná. Arteriovenózní malformace mozku je anatomicky složité patologické prokládání tepen a žil a velký počet různých můstků, které jsou navzájem spojeny, včetně shuntů a píštělí.\nS touto formací v malformačním jádru proudí arteriální krev přímo do žil, protože v tomto případě neexistuje kapilární lůžko, které by pomohlo zpomalit průtok krve a snížit tlak. Přítomnost zvýšeného tlaku v této oblasti vede k expanzi žil, tvorbě oblastí řídnutí stěn, což přispívá k prasknutí cév a často vede k intracerebrálnímu krvácení.\nV současné době není známo, co přesně způsobuje vývoj této patologie. Je známo, že podobná patologická struktura cév je položena v období předporodního vývoje. Po dlouhodobém pozorování pacientů a studiu lékařských anamnéz a průběhu těhotenství jejich matek bylo zjištěno, že následující negativní účinky a nemoci během těhotenství patří mezi pravděpodobné příčiny vzniku arteriovenózní malformace plodu:\nNavzdory skutečnosti, že nejčastěji se arteriovenózní malformace nacházejí v mozku, může se vyskytnout podobný patologický plexus krevních cév v kůži, plicích, ledvinách i v míše. Stojí za zmínku, že nejběžnější patologický choroidní plexus se nachází v oblasti zadní části lebeční fossy. Taková formace má zpravidla 1 nebo 2 pravé tepny, 1 vyprázdnění žíly a spleť abnormálních krevních cév, které tvoří arteriovenózní malformaci. V současné době není známo, které procesy probíhají u plodu během tvorby arteriovenózní malformace. Současně s tím, co se s tímto vzděláním v průběhu života pacienta děje, je již dobře studováno. Takováto výchova nemůže dlouhodobě ovlivňovat život pacienta.\nPo dlouhou dobu mohou cévy obklopující arteriovenózní malformaci zpravidla kompenzovat nedostatek kyslíku do tkání, ale s věkem může člověk začít zažívat všechny problémy spojené s přítomností takové formace. Jde o to, že cévy, které pumpují krev, se postupně rozšiřují pod vlivem tlaku, který je ovlivňuje, což vede k výskytu řady charakteristických symptomatických projevů. Stěny krevních cév, které tvoří arteriovenózní malformaci, se postupně ztenčují, což může vést k prasknutí a rozsáhlému krvácení a ke vzniku aneuryzmatu, který není o nic méně nebezpečný, zejména pokud se nachází v mozku nebo míše.\nCo je arteriovenózní malformace mozkových cév a kód onemocnění podle ICD-10\nArteriovenózní malformace mozkových cév je patologií krevních cév, což je porušení spojení mezi žilami a tepnami. Obvykle je takové onemocnění vrozené, ale genetická predispozice nebo přenos AVM dědičností nebyl potvrzen. Zvláštností průtoku krve v tomto případě je absence kapilární sítě, v důsledku čehož vzniká přímý kontakt žil s tepnami. V tomto případě jsou nádoby rozšířeny, nemohou se vzdát kyslíku a glukózy, stejně jako nesou oxid uhličitý.\nExistují dva typy mozkových AVM:\nPrvní typ je snadnější varianta onemocnění. V tomto případě je uzel AVM malý a lokalizován v zadní lebeční fosse. U pacientů s tímto rizikem je vysoké riziko krvácení z AVM, které lze opakovat během jednoho roku po prvním podání. To může vést k rozvoji komplikací a vzniku hematomů.\nTrpidní typ průběhu onemocnění je obvykle doprovázen bolestmi hlavy a křečovitým syndromem. Současně mohou být pozorovány symptomy podobné mozkovým nádorům.\nNejčastěji nemoc nemá závažné příznaky. To může jít bez povšimnutí, dokud pacient najde během CT vyšetření nebo MRI. Patologie se může projevit bolestí hlavy nebo snížením pracovní schopnosti, kterou člověk považuje za únavu. V tomto případě nemoc postupuje a ztracený čas může vést k negativním důsledkům, včetně smrti.\nPokud AVM postupuje, mohou být tyto příznaky zaznamenány:\nje narušena koordinace pohybů, pozoruje se ohromující chůze;\ncitlivost na pachy, chutě atd.;\nmůže se vyvinout strabismus.\nPokud má pacient takové příznaky, znamená to, že AVM již dosáhl významné velikosti a zároveň se nachází v jedné z funkčně významných oblastí mozku. V tomto případě je nutná diagnostika a chirurgické odstranění cév.\nV případě, že operace nebyla provedena včas, existuje vysoké riziko krvácení. To může znamenat prudký záchvat bolesti hlavy, náhlé zvracení nebo ztrátu vědomí.\nHlavními metodami diagnostiky arteriovenózní malformace mozku jsou angiografie a dopplerografie. Tyto postupy vám umožní určit míru chybné funkce. Za tímto účelem musí být identifikovány následující charakteristiky onemocnění: t\nNejvýhodnější pro provoz s minimálním rizikem je malformace až do velikosti 3 cm, umístěná mimo funkčně významnou zónu, bez hlubokých odvodňovacích žil. Pokud má arterio-venózní malformace velikost větší než 6 cm a nachází se ve funkčně významné oblasti, je zde riziko vzniku invalidity a smrti po operaci. Přítomnost hlubokých odvodňovacích žil může vést k komplikacím během operace.\nNejzávažnější variantou průběhu onemocnění je přítomnost několika malformací umístěných v různých oblastech mozku. Při chirurgickém odstraňování krevních cév v tomto případě se významně zvyšuje riziko poranění životně důležitých orgánů, což může vést k nevratným procesům, invaliditě a smrti. Během operace je velmi důležité měřit riziko zásahu s možnostmi provedení terapie bez ní.\nLéčba AVM může být prováděna jak chirurgickým zákrokem, tak způsoby konzervativní léčby.\nBěhem operace může být použit chirurgický nástroj nebo gama nůž. V tomto případě lékař zcela odstraní malformaci a nezanechá malý fragment. V opačném případě se zvyšuje riziko krvácení.\nChirurgický zákrok se provádí v případech, kdy malformace dosahuje velikosti větší než 3 cm, pokud AVM nedosáhne této velikosti, může být terapie prováděna endovaskulární metodou. V tomto případě lékař pomocí katétru blokuje průchod malformace cévou. Kromě toho může být tento způsob použit, pokud během chirurgického zákroku nebyl AVM zcela odstraněn a jeho zbytky musí být extrahovány.\nBohužel neexistují metody prevence tohoto onemocnění, protože AVM vzniká během intrauterinního vývoje a prvních měsíců života. Po diagnostikování nemoci je však velmi důležité provést nezbytná preventivní opatření. To pomůže vyhnout se krvácení a dalším komplikacím. V této fázi je nutné sledovat fyzickou zátěž pacienta a pravidelně měřit krevní tlak. Správná prevence může významně zlepšit kvalitu života a eliminovat riziko recidivy onemocnění.\nArteriovenózní malformace je vrozená vada cévního vývoje, která je charakterizována přítomností abnormální sítě arteriovenózních anastomóz. Nejčastěji jsou arteriovenózní malformace umístěny v zadní lebeční fosse a mají poměrně typickou strukturu - jednu nebo dvě skutečné tepny, spleť AVM a jednu odtokovou žílu.\nNejnebezpečnější je ruptura stěn malformace, která je doprovázena spontánním intrakraniálním krvácením. To je dáno tím, že smíšená krev cirkuluje v cévách malformace pod tlakem blízkým arteriálnímu tlaku. Vysoký tlak přirozeně vede k roztažení degenerativně změněných cév, zvýšení jejich objemu a ztenčení stěny. Nakonec se na nejjemnějším místě objeví mezera. Podle statických údajů se to děje u 42-60% pacientů s AVM. Úmrtnost při prvním roztržení AVM dosahuje 12-15%. Zbytek krvácení lze opakovat bez jakékoliv periodicity. Pozorovali jsme pacienta, který měl jedenáct spontánních intrakraniálních krvácení po dobu 8 let. Takový relativně "benigní" průběh ruptury AVM ve srovnání s rupturou arteriálních aneuryzmat je vysvětlen zvláštnostmi hemodynamických poruch, ke kterým dochází po ruptuře. Je známo, že ruptura arteriálního aneuryzmatu nejčastěji vede k subarachnoidnímu krvácení (SAH) a rozvoji angiospasmu, který je ochranný během několika prvních minut, což přispívá k rychlému zastavení krvácení, ale následně představuje hlavní nebezpečí pro život pacienta.\nAngiospasmus vede k ischemii mozku a jeho otoku, který určuje závažnost pacientova stavu a prognózy. Naproti tomu angiospazmus AVM vedoucích tepen naopak zlepšuje krevní zásobení mozku v důsledku snížení arteriovenózního výboje. Když je AVM roztrženo, častěji se tvoří intracerebrální a subdurální hematomy. Průnik krve v subarachnoidních nádržích je sekundární. Krvácení z roztržené stěny AVM se zastaví rychleji, protože krevní tlak v ní je nižší než v hlavních tepnách a stěna je náchylnější ke stisku krve. To samozřejmě není pro pacienta vždy zcela bezpečné. Nejnebezpečnější jsou ruptury AVM v blízkosti mozkových komor, v subkortikálních gangliach a v mozkovém kmeni. Angiospasmus aduktorových tepen v této situaci pomáhá zastavit krvácení.\nUrčujícím faktorem v patogenezi ruptury AVM je objem vylité krve a umístění hematomu. Hemomorfní intracerebrální hematomy, dokonce s objemem až 60 cm 3, probíhají relativně příznivě. Mohou způsobit závažné fokální neurologické poruchy, ale vzácně vedou k hrubým životním poruchám. Průlomový hematom v komorách mozku značně zhoršuje prognózu. Na jedné straně krev, která dráždí ependymii komor, zvyšuje produkci alkoholu, na druhé straně působí na dně komory a vede k hrubým poruchám funkcí vitálních center umístěných v hypotalamu. Šíření krve v celém komorovém systému vede k poslední tamponádě, která je sama o sobě neslučitelná se životem.\nKrev, která pronikla do subarachnoidních nádrží, také porušuje cirkulaci likvoru, takže je pro likérku obtížné získat přístup k pachyonovým granulacím zablokovat krev. V důsledku toho se resorpce mozkomíšního moku zpomaluje a může se vyvinout akutní hypertenze mozkomíšního moku, po níž následuje vnitřní a vnější hydrocefalus. V důsledku rozpadu vytvořených prvků rozlité krve vzniká velké množství toxických látek, z nichž většina má vazoaktivní účinek. Na jedné straně to vede k vazokonstrikci malých pialových tepen, na druhé straně zvyšuje propustnost kapilár. Produkty degradace krve také ovlivňují nervové buňky, mění jejich biochemické procesy a narušují permeabilitu buněčných membrán. Především se mění funkce sodík-draslíkové pumpy a draslík začíná opouštět buňku a na jejím místě spíná sodíkový kation, který je čtyřikrát více hydrofilní než draslík.\nTo vede nejprve k intracelulárnímu edému v oblasti kolem krvácení a pak k otoku buněk. Vývoj edému také přispívá k hypoxii, která se nevyhnutelně spojuje v důsledku komprese mozkových cév s hematomem a zvýšeným tlakem likvoru, což již bylo řečeno. Dysfunkce mozku diencephalic a především regulace rovnováhy vody a elektrolytů vede ke zpoždění tělesné tekutiny, ztrátě draslíku, což také zvyšuje edematózní reakci mozku. Patogeneze ruptury AVM není omezena na mozkové poruchy. Neméně nebezpečné a extracerebrální komplikace. Jedná se především o cerebro-srdeční syndrom, který na elektrokardiogramu může simulovat akutní koronární insuficienci.\nU pacientů s intracerebrálním krvácením se rozvine pneumonie a respirační selhání spíše rychle. Kromě toho hraje bakteriální flóra vedlejší roli. Primární je centrální účinek na plíce, který spočívá v rozšířeném bronchospazmu, zvýšené produkci sputa a hlenu, ischémii plicního parenchymu v důsledku rozšířeného spazmu malých plicních tepen, který rychle vede k dystrofickým poruchám, deskvamaci alveolárního epitelu, poklesu funkce plicní výměny.\nJe-li útlak kašle reflex, bulbar typ selhání dýchání, připojí se k tomu, pak je vážné ohrožení života pacienta. Ve většině případů je hnisavá trachio-bronchitida, která následuje, špatně náchylná k terapii antibiotiky a zhoršuje respirační selhání, které bezprostředně ovlivňuje hypoxii mozku. Porušení vnějšího dýchání, dokonce i při relativní kompenzaci mozkových poruch, může být tedy fatální. Často, pacienti po kómě si znovu uvědomují, ale pak umírají na zvýšení respiračního selhání a edému hypoxického mozku.\nDystrofické změny se vyvíjejí rychle nejen v plicích, ale také v játrech, žaludečním traktu, nadledvinách a ledvinách. Infekce moči a otlaky, které se rychle vyvíjejí v nepřítomnosti dobré péče o pacienta, jsou hrozbou pro život pacienta. Těmto komplikacím se však lze vyhnout, pokud si je lékaři pamatují a znají metody jejich řešení.\nShrnutím úvahy o patogenezi ruptury AVM je třeba zdůraznit, že úmrtnost v takových intrakraniálních hemoragiích je nižší než v případě ruptury arteriálních aneuryzmat a hypertenzních hemoragických mozkových příhod, i když dosahuje 12-15%. AVM je charakterizován opakovanými, někdy vícečetnými krvácení s různou periodicitou, kterou nelze předpovědět. S nepříznivým průběhem posthemoragického období mohou být uvedené patogenetické mechanismy fatální.\nHemoragický typ onemocnění (50-70% případů). Tento typ je charakterizován přítomností arteriální hypertenze u pacienta, malou velikostí malformačního místa, drenáží do hlubokých žil, arteriovenózní malformace zadní kraniální fossy je poměrně běžná.\nHemoragický typ v 50% případů je prvním příznakem arteriovenózní malformace, způsobuje detailní výsledek a 10-15% a postižení 20-30% pacientů (N. Martin et el.). Roční riziko krvácení u pacientů s arteriovenózní malformací je 1,5-3%. Riziko opětovného krvácení v prvním roce dosahuje 8% a zvyšuje se s věkem. Krvácení z arteriovenózních malformací způsobuje 5–12% všech mateřských úmrtí a 23% všech intrakraniálních krvácení u těhotných žen. U 52% pacientů je pozorován obraz subarachnoidního krvácení. Komplikované formy krvácení se vyskytují u 17% pacientů: tvorba intracerebrálních (38%), subdurálních (2%) a smíšených (13%) hematomů, hematopoetických komor se vyvíjí v 47%.\nTorpidní typ průtoku je charakteristický pro pacienty s velkou arteriovenózní malformací lokalizovanou v kortexu. Krevní zásobení arteriovenózní malformace se provádí větvemi střední mozkové tepny.\nPro torpidní typ toku je nejvíce charakteristický křečovitý syndrom (u 26-27% pacientů s arteriovenózní malformací), bolesti hlavy klastrů a progresivní neurologický deficit, jako u nádorů na mozku.\nVarianty klinického projevu arteriovenózních malformací\nJak již bylo zmíněno, nejčastějším prvním klinickým projevem AVM je spontánní intrakraniální krvácení (40-60% pacientů). Vyskytuje se častěji bez jakýchkoli předzvěstí, mezi plným zdravím. Provokativními momenty mohou být fyzická námaha, stresová situace, duševní stres, užívání velkých dávek alkoholu atd. V době roztržení AVM pacienti pociťují náhlou ostrou bolest hlavy, podle typu nárazu nebo prasknutí. Bolest se rychle zvyšuje, způsobuje závratě, nevolnost a zvracení.\nBěhem několika minut může dojít ke ztrátě vědomí. Ve vzácných případech může být bolest hlavy neintenzivní, pacienti neztrácejí vědomí, ale mají pocit, že končetiny jsou oslabené a znecitlivěné (obvykle kontralaterální krvácení), porucha řeči. V 15% případů se krvácení projevuje rozvinutou epipadiací, po které mohou pacienti zůstat v komatózním stavu.\nK určení závažnosti krvácení z AVM lze jako základ použít Hunt-Hessův stupnice uvedený výše, s některými změnami. Vzhledem k tomu, že krvácení z AVM může mít velmi odlišné symptomy, mohou převládat fokální neurologické příznaky nad mozkem. Pacienti, kteří jsou na úrovni I nebo II stupnice, proto mohou mít hrubé fokální neurologické poruchy (hemiparéza, hemihypestézie, afázie, hemianopsie). Na rozdíl od aneuryzmatického krvácení, když je rupturovaný AVM neurčen závažností a prevalencí angiospasmu, ale objemem a lokalizací intracerebrálního hematomu.\nMeningeal syndrom se vyvíjí po několika hodinách a jeho závažnost se může lišit. Krevní tlak zpravidla stoupá, ale ne tak ostře a ne tak dlouho, jako s rupturou arteriálních aneuryzmat. Typicky tento vzrůst nepřesahuje 30-40 mm Hg. Čl. Hypertermie centrálního geneze se objeví na druhý nebo třetí den. Stav pacientů se přirozeně zhoršuje, protože se zvětšuje edém mozku a zvyšuje se rozpad krevních žlabů. To trvá až 4-5 dnů. S příznivým průběhem po stabilizaci na 6. až 8. den se stav pacientů začíná zlepšovat. Dynamika fokálních symptomů závisí na umístění a velikosti hematomu.\nS krvácením ve funkčně důležitých oblastech mozku nebo destrukcí motorových vozidel se příznaky ztráty objevují okamžitě a přetrvávají dlouho bez jakékoli dynamiky. Pokud se příznaky proliferace neobjeví okamžitě, ale zvýší se paralelně s otokem mozku, můžeme očekávat, že deficit se zotaví po 2-3 týdnech, kdy se otoky zcela vrátí.\nKlinický obraz ruptury AVM je velmi různorodý a závisí na mnoha faktorech, z nichž hlavní jsou: objem a lokalizace krvácení, závažnost edematózní reakce mozku, stupeň zapojení do procesu kmenových struktur.\nArteriovenózní malformace se mohou projevit epileptiformními záchvaty (30-40%). Hemocirkulační poruchy v sousedních oblastech mozku v důsledku fenoménu krádeže mohou být příčinou jejich vývoje. Samotná malformace může navíc dráždit mozkovou kůru a vytvářet epi-výboje. A už jsme hovořili o jednotlivých typech AVM, kolem kterých se vyvíjí glióza mozkové tkáně, která se také často projevuje epipadií.\nPro episyndroma, vzhledem k přítomnosti AVM, charakterizované kauzalitou výskytu v dospělosti, často v naprosté absenci provokujícího faktoru. Záchvaty mohou být generalizovány nebo ohniskové. Přítomnost jasné fokální složky v epipadu v nepřítomnosti mozkových symptomů by měla vést k myšlence možného AVM. Dokonce i generalizované záchvaty, pokud začínají záchvaty převážně ve stejných končetinách s prudkým otočením hlavy a očí v jednom směru nebo jiném, jsou často projevem AVM. Méně často mají pacienti malé záchvaty, jako je nepřítomnost nebo vědomí soumraku. Frekvence a frekvence epipridality může být různá: od jednoho k opakování.\nV.V. Lebedev a soav. identifikovali tři varianty cerebro-srdečního syndromu podle údajů EKG:\nTyp I - porušení funkcí automatismu a excitability (sinus tachy nebo bradykardie, arytmie, fibrilace síní);\nTyp II - změny v repolarizačních procesech, přechodné změny v konečné fázi komorového komplexu podle typu ischemie, poškození myokardu se změnou T vlny a pozice segmentu ST;\nTyp III - porušení funkce vedení (blokáda, příznaky zvýšeného stresu na pravém srdci). Tyto změny EKG mohou být kombinovány a jejich závažnost koreluje se závažností celkového stavu pacientů.\nDiagnostika arteriovenózní malformace\nPřítomnost alespoň jednoho z klinických příznaků AVM u pacienta, které byly zmíněny v symptomech, je závažným důvodem pro podrobné vyšetření, které se provádí podle specifického schématu. Měli byste začít s důkladnou historií. Současně se vyšetřují nemoci rodičů a blízkých příbuzných, protože dědičná predispozice k AVM není vyloučena. Anamnéza života pacienta je zjištěna od okamžiku jeho narození: jak k porodu došlo, jaká onemocnění a zranění utrpěla v dětství, kdy se objevily první příznaky onemocnění atd. Při neurologickém vyšetření, pokud pacient nemá pseudotumorózní a nonstroopovou variantu klinického průběhu AVM, nemusí existovat hrubé fokální symptomy.\nDokonce i zanedbatelná anisoreflexie, reflexy orální automatiky, dysfunkce kraniálních nervů mohou znamenat organické poškození mozku. Pokud pacient pociťuje pulzující hluk v hlavě, je nutné provést auskultaci nad dutinami paranazálů a v časových oblastech. Takový hluk je však zřídkakdy možné objektivizovat. To nastane jen s extranitial a obří AVMs. Speciální výzkum pacienta začíná neinvazivními metodami.\nJedná se především o elektrofyziologické vyšetření. Rheoencefalografie (REG) často neposkytuje indikaci AVM, nicméně asymetrie krevního zásobování různých arteriálních bazénů, asymetrie vaskulárního tonusu může nepřímo potvrdit předpokládanou diagnózu. Elektroencefalografie (EEG) je informativnější, může odhalit dráždivé změny v bioelektrické aktivitě s důrazem na určitou oblast mozku. V pseudotumorovém nebo mrtvém kursu se na EEG může zaměřit patologická biologická aktivita, častěji ve formě registrace pomalých vysoko amplitudových vln. U pacientů s epileptickým typem průtoku je možné identifikovat ohnisko epileptické aktivity, zejména s funkční zátěží (plicní hyperventilace, zvukové a světelné podněty).\nElektrofyziologické metody studia mozku, i když ne specifické, nicméně se správnou interpretací výsledků mohou potvrdit diagnózu AVM, ale absence jakýchkoli změn na REG a EEG nevylučuje AVM.\nV posledních letech jsou ultrazvukové metody široce používány v diagnostice cévních onemocnění mozku. Ultrazvuková dopplerografie extrakraniálních tepen může odhalit zrychlení průtoku krve v jedné nebo druhé arteriální pánvi 1,5 krát nebo více, protože u středních a velkých AVM je průtok krve v předních tepnách mnohem vyšší než normální hodnoty. Malé AVM však významně neovlivňují rychlost průtoku krve v extrakraniálních tepnách, proto není detekována extrakraniální dopplerovská sonografie.\nVíce informativní je metoda transkraniální dopplerovské sonografie. Může odhalit nejen výrazné zrychlení průtoku krve v tepnách zásobujících AVM, ale také tzv. "Posunovací jev".\nPřítomnost volného posunu způsobuje výskyt řady hemodynamických jevů, které jsou zaznamenány během Dopplerova výzkumu ve formě modelu lehké perfúze nebo bypassu.\nvýznamné zvýšení (hlavně v důsledku diastolické) lineární rychlosti průtoku krve v poměru k úrovni arteriovenózního výboje;\nvýznamné snížení hladiny periferní rezistence (v důsledku organického poškození cévního systému na úrovni odporových cév, které určovalo nízkou úroveň cirkulačního odporu v systému);\nrelativní bezpečnost kinematiky průtoku;\nnepřítomnost výrazných změn v Dopplerově spektru (expanze spektra je pozorována v „velkém průtoku“ AVM, což způsobuje turbulentní rotaci v zónách bifurkací hlavních tepen hlavy, až do vzniku nevulkanizujících turbulentních vzorců);\nprudký pokles cerebrovaskulární reaktivity v důsledku absence cév s kontraktilními vlastnostmi v systému AVM.\nCitlivost TCD v diagnostice arteriovenózních malformací podle popsaného kritéria je 89,5%, se specificitou 93,3% a přesností 90,8%.\nDalší neinvazivní výzkumnou metodou je rentgenová tomografie. To vám umožní identifikovat AVM od 2 cm v průměru a více, ale je lepší identifikovat velké a obří. Počítačové obrazy AVM jsou poměrně charakteristické, nelze je srovnávat s jinou patologií. Vypadají jako ohniska heterogenní hustoty (hyper- a hypo-intenzivní), nepravidelného tvaru, někdy červího propletení bez jevů perifokálního edému a bez hmotnostního efektu, tj. Bez posunutí a deformací komor mozku a subarachnoidních cisteren.\nČasto se v těle malformací objevují ostře hyperintenzivní inkluze - to jsou ložiska kalcifikace. Mají téměř hustotu kostí, nepravidelný tvar a různé velikosti. Pokud se objeví všechny tyto příznaky, je pro AVM patogenní. Intravenózní podání kontrastního činidla obsahujícího jód umožňuje lepší vizualizaci arteriovenózních malformací. Přitom se hyperdenzní fokus stává ještě hustší a mohou být detekovány i rozšířené žíly.\nKdyž ruptura AVM a spontánní intrakraniální krvácení, rentgenová počítačová tomografie je také vysoce informativní. Hlavní význam je spojen s lokalizací intracerebrálního krvácení, jeho tvarem a vzhledem. Pokud jsou aneuryzmatické krvácení umístěny hlavně v blízkosti bazálních cisteren a hypertonické krvácení jsou umístěny v blízkosti bazálních ganglií, mohou být hematomy způsobené rupturou AVM lokalizovány kdekoli na konvexní kůře, stejně jako v blízkosti struktur středního mozku.\nVše závisí na lokalizaci samotného AVM. Tyto hemoragie mají vzhledem k heterogenní hustotě (na pozadí hyper-extenzivního krvácení, jsou stanoveny ohniska normální nebo nízké hustoty), nepravidelného tvaru, nerovných kontur. Na pozadí krvácení nemusí být tělo samotného AVM detekováno, ale ve vzácných případech může malformační tělo vypadat jako "defektní náplň" hematomové dutiny krví. Dlouho bylo prokázáno, že spontánní krvácení zabere určitý objem, ztrácí mozek. Jejich hranice jsou tedy zpravidla rovné a jasné a formy se přibližují elipse nebo míči. Když je AVM roztrženo, krev, jako by odlupovala dřeň z těla malformace, a proto ve středu nebo na okraji krvácení, obrysy samotného AVM jsou někdy sledovány.\nV případech, kdy se arteriovenózní malformace nachází v blízkosti komor mozku nebo bazálních cisteren, může prasknout krev přímo do nich. V těchto situacích počítá počítačová tomografie pouze přítomnost subarachnoidního nebo intraventrikulárního krvácení, ale není možné jej odlišit od aneurysmálního nebo hypertenzního.\nPři rupturách AVM má počítačová tomografie (CT) nejen diagnostickou, ale i prognostickou hodnotu, a proto vám umožňuje zvolit vhodnou taktiku léčby.\nPři hodnocení počítačového programu by se kromě velikosti krvácení měla vzít v úvahu závažnost a prevalence perifokálního edému, stav komor mozku a stupeň jejich vytěsnění, změny v subarachnoidních cisternách. Hemispheric hemorrhages obvykle způsobí kompresi homolaterální laterální komory až do úplné non-vizualizace, a contralateral a III komory jsou vytesněny v opačném směru. Stupeň vytěsnění závisí na objemu hematomu a závažnosti edému mozku.\nPosunutí střední struktury mozku ve směru opačném než hematom o více než 10 mm nepřímo indikuje ohrožení života pacienta a je-li způsobeno velkým objemem hematomu (více než 100 cm 3), je nutné řešit problematiku nouzové operace. Pokud je však objem hematomu menší než 60 cm 3 a posun střední struktury přesahuje 10 mm, pak by měl být interpretován jako výsledek edému mozku a v této situaci operace pouze zhorší jeho průběh a zhorší prognózu. Příznivější v diagnostickém plánu je případ, kdy velký hematom (80-120 cm 3) způsobuje mírné vychýlení středních struktur (méně než 8 mm). Současně je perifokální edém zpravidla mírný, což umožňuje nespěchat s operací.\nDůležitou prognostickou hodnotou je vizualizace mostu krycí nádrže. Pokud je jasně viditelný, můžete sledovat taktiku čekání. Není-li však jedna z jeho stran vizualizována (amputace poloviny krycí nádrže na straně hematomu), měla by být přijata naléhavá opatření, aby se zachránil život pacienta, protože tento obrázek ukazuje vývoj temporointestinálního sklonu (axiální posun mozku injekcí hypokampálního gyrusu do mezery mezi mozkovým kmenem a okrajem otevíracího otvoru), což představuje přímé ohrožení života pacienta. Pokud není cisterna krycí nádrže vůbec vizualizována - situace je kritická a ani nouzová operace již nemůže pacienta zachránit.\nRentgenová počítačová tomografie je tedy důležitou metodou při rutinní diagnostice arteriovenózních malformací a při diagnostice a predikci výsledku intrakraniálního krvácení v důsledku ruptury arteriovenózních malformací.\nNejvíce informativní a dosud nepostradatelnou metodou pro diagnostiku arteriovenózních malformací je angiografie. Cerebrální angiografie je invazivní výzkumná metoda spojená s rizikem rozvoje řady komplikací (embolie mozkové tepny, angiospasmu v reakci na zavedení katétru nebo kontrastní látky do tepny, trombózy tepen v místě vpichu, alergické reakce na kontrast atd.). Proto by pro jeho realizaci mělo být jasné svědectví.\nAngiografie je absolutně ukázána všem pacientům se spontánním intrakraniálním krvácením, protože pouze umožňuje stanovit skutečnou příčinu krvácení. Výjimkou jsou pouze pacienti, u kterých se bez ohledu na výsledek angiografie nedoporučuje chirurgický zákrok. Jedná se o pacienty v terminálním stavu, pacienty senilního věku a s hrubou dekompenzovanou somatickou patologií.\nJe poněkud obtížnější plánovat indikaci angiografie. Všichni pacienti s jednou z popsaných možností klinického projevu AVM, s výjimkou asymptomatických, podléhají všem neinvazivním vyšetřovacím metodám.\nPokud se ukáže alespoň jeden znak potvrzující přítomnost arteriovenózní malformace, měla by být zvážena angiografie, jak je ukázáno na obrázku. Pokud žádná z metod neindikuje možnou přítomnost AVM, neměli byste okamžitě opustit angiografii. Je nutné vyhodnotit klinický obraz. Pokud tedy pacient měl pouze jednu epipadiaci a bez fokální složky, měla by být vyřazena celková mozková angiografie.\nSoučasně i jeden epi-záchvat, ale s jasnou fokální složkou (slabost nebo znecitlivění jednoho z končetin nebo podle hemitipu, znecitlivění poloviny obličeje, krátkodobá porucha řeči nebo záchvat Jacksonova typu, nadcházející hemianopsie atd.), Poskytuje důvod pro angiografii. Totéž platí pro AVM podobné migréně. Pokud jsou záchvaty hemicranialgie vzácné a vyskytují se s mírnou závažností, můžete se angiografie zdržet. Časté a těžké záchvaty migrény, které pacienta prakticky znemožňují, vyžadují angiografické vyšetření.\nPřechodné porušení cerebrální cirkulace (PNMK) v vertebrobasilárním oddělení je často výsledkem selhání oběhového systému v důsledku porušení vertebrálních tepen nebo angiospasmu. Proto se nedoporučuje angiograficky vyšetřovat tyto pacienty pro detekci AVM. Současně i jediná PNMK v jedné z hemisfér mozku u mladých lidí vyžaduje angiografii, protože jsou nejčastěji způsobeny arteriovenózní malformací spíše než okluzivní stenotickou lézí tepen.\nStejně jako u pacientů s pseudotumorózními i mozkovými manifestacemi arteriovenózní malformace, prokázali také angiografii.\nJakékoliv podezření na přítomnost AVM ve většině případů vyžaduje angiografické vyšetření, s výjimkou situací, kdy je chirurgická léčba kontraindikována.\nAngiografické vyšetření pacientů s AVM má řadu funkcí. Při zkoumání pacienta je třeba mít na paměti, že rychlost průtoku krve v předních tepnách středních a velkých AVM může být několikanásobně vyšší než normální hodnoty, proto by rychlost angiografického zobrazení měla být vyšší než obvykle. S multifistulovými malformacemi, po 2 sekundách, kontrast může projít jejím tělem a drenážními žilami. Moderní angiografická zařízení umožňují sledovat průběh kontrastu v jakémkoliv časovém období.\nTo poskytuje velmi důležité informace o směru různých toků v těle malformace, o sledu naplnění jeho nádob. Každá zásobovací tepna zásobuje pouze část arteriovenózní malformace, zatímco zbývající cévy malformace nejsou viditelné. Druhým důležitým znakem angiografie je tedy to, že navzdory tomu, že se informace o přítomnosti AVM v jednom z arteriálních bazénů získávají, je nutné kontrastovat s jinými bazy. Hemodynamicky aktivní AVM mohou být naplněny nejen z jednoho karotického a vertebrobasilárního bazénu, ale také z kontralaterální karotidy.\nPro získání úplných informací o velikosti AVM a zdrojích jeho krevního zásobování je tedy nutné kontrastovat jak karotidy, tak vertebrobasilární bazény, které lze snáze dosáhnout selektivní angiografií. Totéž lze dosáhnout při provádění pravostranné axilární a levostranné přímé karotické angiografie. V pravoúhlé axilární angiografii kontrastní retrográda pod tlakem vstupuje do brachiocefalického kmene a zároveň kontrastuje s vertebrální arterií a karotidou. Tak, jeden úvod kontrastu vám umožní okamžitě získat informace o dvou fondech. Levá karotická tepna se sama od sebe odchýlí od aortálního oblouku, proto může být provedena kontrastní angiografie. Tato parciální angiografie, i když delší ve srovnání se selektivní angiografií, je přijatelnější u pacientů s těžkou aterosklerózou aorty a jejích větví, protože držení katétru v takových situacích na jedné straně představuje velké technické obtíže a na druhé straně je plná nebezpečí poškození aterosklerotického plátu nebo oddělení parietálního trombu s následnou embolií mozkových tepen.\nPři hodnocení angiografie je třeba věnovat pozornost následujícím bodům:\nVelikost arteriovenózní malformace se stanoví ve dvou projekcích měřením největší vzdálenosti od vnějších hran těles AVM. Současně se porovnávají a doplňují údaje o kontrastu všech fondů. Tak například AVM, mající celkovou velikost 8x8 cm, s karotickou angiografií kontrastuje pouze 2/3 svého objemu a 1/3 od zadní mozkové tepny. Porovnání těchto obrázků překryvem nám umožnilo získat informace o jeho skutečné velikosti.\nPři určování zdrojů prokrvení je nutné stanovit nejen bazény, z nichž je AVM naplněn kontrastem, ale také přímé aduktivní tepny: jejich počet, průměr, umístění ve vztahu k mozkové kůře a hlavní brázdy a cisterny, rysy jejich větvení a místo přístupu k tělu AVM. V některých případech nestačí dva standardní styling, protože tepny se navzájem překrývají a zároveň na těle malformace, takže angiografie může být opakována s hlavou otočenou o 45 stupňů v jednom směru. Moderní angiografické zařízení umožňuje jednorázovou injekci kontrastního činidla, aby se získal obraz mozkových tepen z jakéhokoliv úhlu, přičemž se obraz otočí na displeji kolem vertikální i horizontální osy. Ze všech předních tepen je nutné zvolit hlavní (obvykle od jedné do tří) a menší. Ten může být několik desítek. Navíc ne všechny arterie jsou angiograficky detekovány. Některé z nich nejsou detekovány kvůli menšímu průměru a menšímu hemodynamickému významu, ale během operace se s nimi chirurg nevyhnutelně setkává a musí být schopen koagulovat a křížit se, aniž by je poškodil. Krvácení v případě poškození těchto tepen špachtlí nebo sacím hrotem dává chirurgovi spoustu problémů.\nStanovením odvodňovacích žil se vypočítá jejich počet, velikost a žilní dutiny, do kterých tyto žíly proudí.\nProstorové uspořádání odvodňovacích žil a vedoucích tepen je porovnáno, aby se určila správná chirurgická taktika.\nStanoví se hemodynamická aktivita AVM. Čím aktivnější je arteriovenózní malformace, tím výraznější je „krádež“ mozku. S velkými multifistula AVMs, jen vést a vypustit AVM nádoby a tělo mohou být viděny na angiogramu, a jiné mozkové tepny neporovnají vůbec, který vytvoří iluzi jejich nepřítomnosti. Střední a malé AVM nezpůsobují velkou „loupež“, takže se zpravidla objevují na pozadí normálního cévního mozkového vzoru.\nJe třeba pamatovat na existenci hemodynamicky neaktivních AVM. Jedná se obvykle o žilní malformace, telngixtasia, určité typy kavernózních malformací, tzv. Jeskyně. Jejich angiografická detekce je velmi obtížná. Zpravidla chybí typické angiografické znaky ve formě hypertrofických aduktivních tepen, dilatačních žil, kontrastovaných v arteriální fázi. Po pečlivém zkoumání angiogramů je však možné pozorovat patologické cévy připomínající buď jemnou síťovinu, hvězdičky, medúzy nebo jednotlivé cévy, atypicky umístěné, nerovnoměrné v průměru a zkroucené nejbizarnějším způsobem. Současně mohou chybět vypouštěcí žíly. Je také obtížné vidět mikro-malformaci (menší než 5 mm); protože oni jsou často superponovaní na větších hlavních plavidlech a součet obrazu nedovolí jim být odhalen.\nRoztržené arteriovenózní malformace mohou být trombózy. S parciální trombózou je malformace stále viditelná na angiogramu, ale její skutečné rozměry mohou být v tomto případě několikanásobně větší než detekovatelné angiografické rozměry. Chirurg musí vždy pamatovat, jít na operaci a být připraven na to, že malformace bude mnohem větší. V některých případech (podle našich údajů, 12%), rupturovaná malformace podléhá celkové trombóze. To platí zejména pro malé a střední AVM. Nejsou detekovány angiograficky nebo v arteriální fázi může být pozorována slabě kontrastní drenážní žíla. V takovýchto obtížných situacích může přemýšlet o možnosti prasknutí AVM napomoci historie, věk pacienta, charakter a lokalizace podle počítačové tomografie a detekce petrifikací v blízkosti hematomu. Při operaci, po odstranění hematomu, musí chirurg vždy zkoumat jeho stěny, aby detekoval AVM.\nAngiografie se provádí v pooperačním období, aby se potvrdila radikální extirpace. Přítomnost alespoň jedné drenážní žíly identifikované v arteriální fázi označuje neradikální charakter operace.\nDiagnostika arteriovenózních malformací vyžaduje od lékaře především znalost kliniky, morfologii AVM a schopnosti stávajících metod. Pro správnou volbu taktiky léčby a úspěšné chirurgické léčby musí být informace o AVM kompletní a komplexní.\nS aneuryzmou můžete žít roky\nSymptomy a léčba trombózy žil dolních končetin\nTromboflebitida subkutánních nebo povrchových žil se nazývá patologie cév, která se projevuje ve stěně žíly zánětlivým procesem současně s tvorbou krevní sraženiny, která blokuje lumen cévy.


Pro vyplnění servisní žádanky klikněte pro ceník servisu klikněte\n>> ZDE << >>ZDE<<\nServisované a zastupované značky\nAC Hydraulic Dánsko Consul Německo\nAhcon Dánsko Werther Itálie\nCattini Itálie Sipav Itálie\nCemb Itálie Gaither USA\nGiuliano Itálie Hedson Drester Švédsko\nButler, Ravaglioli Itálie Rema Tip Top Německo\nSirio, Space Itálie Invento Čína\nGuernet Francie PCL Velká Británie\nM&B Itálie Chicago Pneumatic USA\nMondolfo Ferro Itálie Paoli Itálie\nPrivátní značky REMA TIP TOP AG\nPROMONT PROMAXX PROBALANCE PROALIGN PROLINE TURBO WASH\nRevize nevyhrazeného zdvihacího zařízení ve smyslu ČSN EP 1493 bez elektrorevize\nRevize je zaměřena zejména na bezpečnostní prvky a nosné prvky přesně v souladu s platnými předpisy ČR a doporučeními příslušného výrobce. Výstupem revize je revizní protokol se všemi náležitostmi vyžadovanými kontrolními orgány. Revize provádíme u zvedáků zastupovaných značek.\nKalibrace vyvažovaček kol\nKalibrace vyvažovačky kol kalibračním měřidlem s možností vydání kalibračního protokolu\nSoučasně s kalibrací jsou u vyvažovačky prověřeny správné funkce ovládacích prvků. Kalibrace je provedena jak u měřidel, tak u vah. Kalibrace provádíme u vyvažovaček zastoupených značek.\nProvozní revize je kontrola správného fungování zařízení včetně jeho ovládacích prvků\nSoučástí revize je i kontrola dokumentace a její kompletace pro bezproblémové kontroly státními orgány. Zařízení je prověřeno po stránce elektrické, mechanické, hydraulických a pneumatických rozvodů i ovládaní. Výstupem je protokol o celkovém stavu zařízení s doporučením řešení případných závad. Provozní revize provádíme u následujících zařízení:\nÚdržbová revize je kontrola a seřízení zařízení včetně údržbových úkonů tak, aby bylo maximálně připravené na sezónu\nKomplexní revize včetně odstranění potenciálních závad a výměny opotřebovaných prvků. Výstupem z revize je protokol o stavu zařízení, provedených úkonech a s případným doporučením dalších oprav. Údržbové revize se provádějí na zařízeních zastoupených značek.\nSpeciální posudkové a auditní služby\nProvádíme také speciální posdukové a auditní služby na přání zákazníka. Posuzujeme např. stav zařízení, rentabilitu oprav, audity servisních činností a workflow, spolupracujeme s projektanty. Rozsah těchto činností je pouze na rozsahu potřeb konkrétního zákazníka.\nStandardní servisní činnost\nČinnost, která nespadá do výše uvedených činností a není zpoplatněna paušálem\nJedná se o klasické servisní výjezdy k havarijním případům zařízení v autoservisech a pneuservisech. Tyto jsou zpoplatněny hodinovou sazbou práce a kilometrovným dojezdu servisního technika. Servisní práce se provádějí na zařízeních zastoupených značek.


Mini představilo chytré brýle pro řidiče. Umí "odmazat" sloupky - Deník.cz\nMini představilo chytré brýle pro řidiče. Umí "odmazat" sloupky\nAutomobilka Mini na autosalonu v Šanghaji představila koncept chytrých "řidičských" brýlí. Za retro designem se skrývají moderní technologie pro rozšířenou realitu.\nMini představilo chytré brýle pro řidiče.Foto: Mini\nBrýle mají podle výrobce ukázat, jak může být podobné příslušenství v budoucnu propojeno s automobilem.\nA co tedy "chytré brýle" umí? Například suplují funkci head-up displeje a v zorném poli zobrazují pro řidiče důležité informace, třeba aktuální rychlost, pokyny navigace či dostupné možnosti parkování.\nZajímavě pak vypadá schopnost virtuálního "odmazání" částí karoserie, například sloupků, aby měl řidič lepší výhled. Situaci okolo vozu totiž monitorují kamery, které promítnou obraz do brýlí, takže šofér uvidí i překážky, které by jinak byly skryty za autem.\nMini také vyzdvihuje možnost naplánovat si pomocí brýlí cestu ještě doma a pak ji "odeslat" navigačnímu systému vozu.\nBrýle také samozřejmě umí přijímat sms zprávy a emaily. Mini však zdůrazňuje, že řidič si je bude moci přečíst až poté, co vystoupí z auta, aby nebyl rušen od řízení.\nAutomobilka zatím o projektu chytrých řidičských brýlí mluví jako o konceptu. Vzhledem k pokroku, jakým technologie pro rozšířenou realitu v poslední době prošly, se ale dá očekávat, že by se poměrně brzy mohl podobný produkt objevit v sériové výrobě.\nBMW bude jako první nabízet bezdrátové nabíjení vozu.…\nTesla má další odvážný plán. Nový Model Y bude mít…\nMazda chystá velkou technickou novinku, představuje…\nVolkswagen tvrdí, že je schopen zastavit Teslu v…


Vzácná socha sv. Jana Nepomuckého v současné době zdobí náměstí v Průhonicích. Opět zde máme jeden ze symbolů, silných jak noha, jak by řekl odborník. Na každé takové historické a historií ověnčené soše nebo sousoší se dá najít množství dílčích symbolů. Pro život je dobré učit se neustále všem možným souvislostem, které jsou mezi symboly, rituály, magií, astrologií a životem, který "normálně" žijeme, protože mnoho lidí je vychováno v pevné víře (a jsou v tom skutečně až fanaticky neochvějní), že všechno je racionální a přesně takové, jaké se nám to jeví, když (třeba varietního iluzionistu) pozorujeme na vlastní oči. Největší chybou, kterou člověk může ve svém životě udělat, je podceňovat zákony analogie a synchronicity a snažit se zlehčovat vliv náhody na osud a vliv osudu na život. A možná i vliv, který by se dal označit jako karma nebo "volání genů", popřípadě "fylogenetická paměť". Najít pro sebe tu správnou životní cestu je úkol těžký, přetěžký, často až tak těžký, že prakticky nesplnitelný a často končí naprostou katastrofou. Přičemž vše vychází ze základního jednoduchého pravidla - smysl života je udržet se co nejdéle naživu. Janu Nepomuckému se to nepodařilo, vlastně to asi byl Jan z Pomuku - Jan de Pomuk, z čehož později vnikl Jen Nepomuk. Dosáhl až na jedno z nejvyšších politických míst v Praze a současně se mu podařilo dosáhnout i toho, že jednou nasral krále Václava tak, že ho i s jeho vikáři během debaty nechal odvést do mučírny na rohu Rytířské a Můstku (je zajímavé, že zrovna nedávno jsme tam byli u příležitosti vernisáže a prodeje obrazů v hotelu Modrá růže), kde je kati a biřicové natáhli na žebříky (Janovi přitom utrhli ruku) a sám král ho pálil loučí a mlátil do hlavy tak vehementně, že mu způsobil mnohonásobné fraktury spodiny lebeční a bezmála utrhl spodní čelist. Každý holt měl o vyšších politických diskuzích jinou představu. Jan se moc nebránil, protože byl přidrátovaný k žebříku a asi toho ani moc nenamluvil, protože když máte spodní čelist vraženou do krku a jazyk napůl vytržený žhavými kleštěmi, tak vás to moc k verbalizaci vlastních myšlenek neinspiruje. Dynamická diskuze byla ve večerních hodinách uzavřená rozloučením se s Janem de Pomukem na Karlově mostě, kde ho hodili do Vltavy. A nevyplul dodnes. Ba ne, vyplaval za několik dní, tak nějak sám od sebe, jak už to mají utopenci ve zvyku a když ho našli (samozřejmě už tuhého a studeného - nepřipomíná vám to tak trochu rčení o zednické třísce? Ne Třískovi, ale třísce..?) tak měl kolem hlavy svítící hvězdičky. V době, kdy ještě nebyly v pet shopech k dostání blikající obojky se podobný jev klasifikoval jako zázrak a tak se svatořečený Jan Nepomucký zobravuje s hvězdičkami kolem hlavy (jinak tuto výsadu má pouze Panenka Marie) - a je patronem mostů a lávek přes řeku, takže když to všechno podtrhneme a sečteme - jdeme do hotelu Modrá hvězda, současně do Vltavy spadne trojská lávka, jdeme se projít po Karlově mostě, k místu, odkud skočil své poslední salto mortale zedník a architekt lidských duší Jan Tříska (místo, odkud shodili Jana de Pomuka je na zábradlí mostu označené křížkem) a ve snaze pokračovat ve své hvězdné kariéře se dostaneme až do Průhonic, kde bydlí bohatý politik jehož machinace se stavebními dotacemi nedávají spát ohařům v Bruselu, až k soše Jana Nepomuka - je všechno jenom náhoda? Pokud není, tak se asi máme na co těšit.\nDěkuji, že jste si konečně přečetli něco trochu chytřejšího, než je běžně k mání.\nDnes se prostřednictvím stručné, rituální myšlenky na chvíli vrátíme ku Štědrému dni. Vše začíná tím, že Dexík na esoterním festivalu vybírá rituální svíčky na vánoční čarování. Spojovali jsme klasické vánoční rituály, štědrovečerní rituály, sexuální magii a tantrickou magii, pečlivě jsme celému obřadu věnovali celé tři dny, se Štědrým dnem uprostřed, takže jsme využili všech tajemných energií a skrytých přírodních sil a kladných vesmírných vlivů, astrologických konstelací, tarotových karet a psychosociálních vazeb (vše jsme konali v těsném sousedství nejbohatších lidí v tomto státě), takže pevně věříme, že se většina rituálů, které byly právě pro vás, z větší části splní. Je ale fakt, že to byla taková fuška a výdej energie, že princip oběti byl natolik silný, že si budeme muset na pár týdnů dát od rituálů pohov, takže v únoru 2018 budeme s největší pravděpodobností hlavně vykládat karty, poskytovat konzultace, zpracovávat horoskopy, dokončovat nakousnuté publikace, cvičit, meditovat, běhat po žhavém uhlí, pít svěcenou vodu a to bude asi tak všechno. V lednu si asi dáme pohov.\nHoroskopy na sobotu 30.12.2017\nDnes naprosto jasnou řečí promluví retrográdní Uran v poslední třetině Skopce v souvislosti s Měsícem, který je v poslední třetině sousedního Býka. Skopci, neboli Berani a Býci dnes budou mít příležitost seznámit se s někým, kdo je zaujme a mohlo by z toho být i dlouhodobé oboustranně užitečné přátelství nebo známost. Možná i partnerství. To platí samozřejmě v případě, že se dostanou do společnosti, kde bude více lidí, které neznají. Pokud se tam nedostanou, tak mohou alespoň projevit snahu se tam dostat, jsou občas osudové chvíle, kdy se vyplatí být trochu aktivnější.\nZajímavé konstelace z hlediska komunikace se dnes vloudí do životů Blíženců, Raků, Lvů a Vah, protože hlavní téma, které dnes budou řešit, by se dalo stručně charakterizovat jako, kdo, s kým, bez koho a proti komu bude zítra na Silvestra.\nPanny mohou, společně s opozičními Rybami zlehka zápasit s pocity klaustrofobie, agorafobie a sociofobie, jinými slovy se jim nebude líbit prakticky nikdo a nic, nenadchne je ani posezení s přáteli v malé útulné vinárničce či kavárničce, ani procházka po náměstí, ani větší davy spolupracovníků, rodinných příslušníků či přátel školy a ostatních spoluhodovníků, kteří se znenadání nahrnou do dveří.\nŠtíři, Sřelci, Kozorozi a Vodnáři budou celkově aktivní, čilí, zdraví, činorodí, čili si budou dělat co chtějí. Neměli by to ale přehánět s alkoholem a měli by jít včas spát, aby měli dost energie na zítřejší loučení s rokem 2017.


Stružná nachystala na víkend pátý ročník svého fotbalového turnaje - Karlovarský deník\nStružná nachystala na víkend pátý ročník svého fotbalového turnaje\nStružná – Další zastávkou v rámci letních turnajů bude o víkendu Žalmanov. Tam je totiž nachystán 5. ročník fotbalového turnaje O putovní pohár starostky obce, který společnými silami tradičně pořádá TJ Stružná a Obecní úřad Stružná.\nVše se odehraje v sobotu 11. července na stadionku v Žalmanově, kde má TJ Stružná rozbalen již několik sezon fotbalový tábor. Od 8.00 hodin o vítěznou trofej bude bojovat v Žalmanově pětice týmů ve složení FK Ajax Kolová, TJ Děpoltovice, TJ Sokol Teplá, Výběr Bochova a pořádající TJ Stružná.\n„Hrát se bude systémem každý s každým dvakrát dvacet minut, podle platných pravidel kopané. Dohlížet na to budou během našeho turnaje arbitři David Grůza, Daniel Rypar a Jan Granec," upozornil za organizátory Robert Rypar.\nLoňský triumf budou obhajovat na žalmanovském pažitu hráči Výběru Bochov, takže náročný fanoušek si určitě přijde na kvalitní podívanou. „Ceny máme připravené pro všechny týmy, takže nikdo neodejde s prázdnou," doplnil závěrem Rypar. Pro všechny, a to jak hráče, tak i příchozí, bude během celého turnaje k mání pestrá nabídka občerstvení.


Židovské muzeum v Praze nechce, aby v něm návštěvníci chytali pokémony | Hospodářské noviny (iHNed.cz)\nŽidovské muzeum v Praze nechce, aby v něm návštěvníci chytali pokémony\nŽidovské muzeum v Praze autor: archiv Pražské muzejní noci, prazskamuzejninoc.cz\n14. 7. 2016 16:00 / 2 minuty čtení\nPokémon muzeum Židé\nŽidovské muzeum v Praze považuje hraní hry Pokémon Go na místech spjatých s válečným utrpením za krajně nevhodné a necitlivé.\nMuzeum se připojilo k dalším zahraničním institucím, které vyzvaly hráče, aby se hře v jejich budovách nevěnovali.\nInstituce budou usilovat o vyřazení z mapy hry.\nZa krajně nevhodné a necitlivé považuje Židovské muzeum v Praze hraní hry pro chytré telefony Pokémon Go ve svých prostorách. Zároveň udělá vše pro to, aby v budově nemohla být hra provozována, uvedl ve čtvrtek ředitel muzea Leo Pavlát na webových stránkách. Pražská instituce se tak připojila k Muzeu holokaustu ve Washingtonu a dalším zahraničním institucím, které vyzvaly hráče, aby se nové zábavě v jejich budovách nevěnovali.\n"Židovské muzeum v Praze (...) považuje hraní hry Pokémon Go na místech spjatých historicky či tematicky s válečným utrpením za krajně nevhodné a necitlivé, rušící pietu památných míst. Udělá vše pro to, aby v jeho prostorách nemohla být tato hra provozována, a věří přitom v porozumění návštěvníků," uvedl Pavlát.\nHra Pokémon Go funguje na principu takzvané rozšířené reality, kdy zasazuje virtuální postavičky pokémonů do reálných míst pomocí mobilní aplikace. Skrz kameru telefonu pak hráč může tyto postavy "chytat" - přidat je do své sbírky, dále je trénovat a soupeřit s pokémony ostatních hráčů.\nPokémony to jen začíná - čtěte ZDE\nKolem hry, kterou provozují tisíce nadšenců pohybujících se městy i krajinou s mobilem neustále před očima, panují diskuse. Podobnou výzvu jako židovské památníky zveřejnil například i Arlingtonský národní hřbitov. Instituce budou usilovat o jejich vyřazení z mapy hry. Podle BBC si někteří lidé způsobili zranění, když mnohdy v nepřehledném terénu nevěnovali pozornost svým krokům a sledovali displej mobilu.


Ani po 10 letech není zcela jasné, jak uvádět stavební výrobky na trh – Stavitel\nAni po 10 letech není zcela jasné, jak uvádět stavební výrobky na trh\nJeden z osmi titulů Stavba roku 2020 a Českou cenu za architekturu získalo nové sídlo sklářské firmy Lasvit v Novém Boru. Plášť i střecha jsou pokryty atypickými skleněnými šablonami, které vycházejí z lomu plátů břidlice\nJaké má nařízení EU č. 305/2011 vztah k činnosti autorizovaných osob? I když jde o několik let starý stále platný evropský právní předpis, kterým se stanoví harmonizované podmínky pro uvádění stavebních výrobků na trh, stále existují nedorozumění v jeho interpretaci v praxi autorizovaných osob, což může mít výrazný dopad na kvalitu stavebního díla.\nZávazná a vymahatelná\nPro nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 305/2011 se běžně používá zkratky odvozené od názvu v angličtině CPR. Všechna nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU), na rozdíl od směrnic a rozhodnutí, se stávají datem účinnosti součástí právního řádu všech členských států EU a jsou právně závazná, a tedy i vymahatelná. Nejsou publikována ve sbírce zákonů České republiky, zatím nejsou k dispozici ani na známém serveru www.zakonyprolidi.cz. Nařízení EU jsou publikována v Úředním věstníku Evropské unie (OJEU – Official Journal of the European Union) a jsou k dispozici pouze v elektronické verzi ve všech jazycích členských států EU, na serveru právních předpisů EU, EUR-Lex (eur-lex.europa.eu).\nCPR zmocňuje Evropskou komisi (EK) vydávat v přenesené pravomoci k CPR změny ve formě nařízení nebo rozhodnutí. Protože nebylo v OJEU publikováno CPR v platném znění, a změny vydané EK zásadně mění vybrané požadavky, jsou dále uvedena tato nařízení, kde je z názvu zřejmé, co je předmětem daného nařízení: Prováděcí Nařízení Komise (EU) č. 1062/2013 ze dne 30. října 2013 o formátu evropského technického posouzení pro stavební výrobky; Nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) č. 157/2014 ze dne 30. října 2013 o podmínkách týkajících se zpřístupňování prohlášení o vlastnostech stavebních výrobků na internetové stránce (platnost dnem vyhlášení, tj. 21. února 2014); Nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) č. 574/2014 ze dne 21. února 2014, kterým se mění příloha III CPR o vzoru, který se použije pro vypracování prohlášení o vlastnostech stavebních výrobků; Nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) č. 568/2014 ze dne 18. února 2014, kterým se mění příloha V CPR, pokud jde o posuzování a ověřování stálosti vlastností stavebních výrobků.\nV původních národních normách výrobků ČSN, DIN a podobně se vlastnosti, které vykazoval výrobek, např. pevnost v tlaku, nasákavost, vodotěsnost, tolerance rozměrů apod., uváděly přímo číselnými hodnotami s uvedením fyzikálních jednotek, popř. verbálním hodnocením. Hodnoty vlastností až na výjimky, kdy evropské normy výrobků stanoví požadované mezní hodnoty, evropské normy uvádí ve formě tříd a úrovní, ke kterým jsou přiřazeny hodnoty vlastností s příslušnou fyzikální jednotkou.\nNapř. výrobce deklarující pevnost desek z EPS při 10% stlačení hodnotou 70 kPa, ji vyjadřuje ve formě třídy CS(10)70, definované v ČSN EN 13163+A2 Tepelněizolační výrobky pro budovy – Průmyslově vyráběné výrobky z pěnového polystyrenu (EPS) – Specifikace. Obdobně u stejného výrobku je třeba vyjádřit toleranci tloušťky výrobku ±1 mm formou třídy T(1). Ne vždy jsou ale třídy nebo úrovně voleny tak, že z nich lze odvodit hodnoty fyzikálních parametrů jako ve výše uvedených případech.\nCPR – nástroj regulace\nSeznam těchto regulovaných charakteristik uvádí evropské harmonizované normy (EN) výrobků, v ČR vydávané jako ČSN EN. Evropské normy regulované charakteristiky je možné dohledat v tabulce ZA.1 „Předmět a příslušné charakteristiky“, která je součástí přílohy normy obvykle označované ZA „Ustanovení této evropské normy, které se týkají ustanovení nařízení EU o stavebních výrobcích“.\nPři stejné kombinaci surovin nebo jiných prvků daným výrobním postupem je jiným typem výrobku výrobek, u kterého uvádí výrobce o jednu nebo více vlastností více nebo méně. Samozřejmě při deklaraci jiné úrovně nebo třídy dané vlastnosti by se teoreticky mělo jednat také o jiný typ výrobku. To ale není pravidlem, např. výrobky o různých tloušťkách výrobci označují kódovým číslem jako jeden typ výrobku. Prohlášení výrobce o vlastnostech při uvádění a dodávání stavebních výrobků na trh ?? návrhová hodnota – více v tab. č 1. Existenci tohoto dokumentu, jeho obsah a zejména význam při navrhování, ale zejména provádění staveb, by si měla osvojit každá autorizovaná osoba. Jde o dokument, který jako jediný vydává výrobce na svoji odpovědnost a uvádí, kromě administrativních informací, deklarované vlastnosti typu výrobku. Označuje se obvykle zkratkou PoV (odvozeno z českého názvu) nebo DoP (odvozeno z anglického názvu dokumentu). Závazný obsah a vzor prohlášení o vlastnostech stanoví změna CPR, to je Nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) č. 574/2014 ze dne 21. února 2014, kterým se mění příloha III CPR o vzoru, který se použije pro vypracování prohlášení o vlastnostech stavebních výrobků.\nVýrobce není povinen uvádět v prohlášení o vlastnostech všechny vlastnosti příslušné k jednotlivým základním charakteristikám, jak je uvádí tabulka ZA.1 v harmonizované evropské normě nebo obdobná tabulka v dokumentu EAD (dokument pro evropské posuzování). Výrobce je povinen uvést vlastnosti alespoň jedné ze základních charakteristik stavebního výrobku významných pro zamýšlené použití nebo zamýšlená použití uvedená v prohlášení, jak je uvádí příloha ZA.1. V prohlášení by měl výrobce uvést tabulku ZA.1 a minimálně u jedné charakteristiky a příslušných vlastností by měl uvést třídu nebo úroveň. U vlastností, které se rozhodl nedeklarovat, uvede zkratku NPD – tato vlastnost nebyla stanovena.\nV návaznosti na výše uvedené je zřejmé, že co typ výrobku, to jiné prohlášení. Z uvedeného vyplývá zásadní význam tohoto dokumentu pro všechny účastníky výstavby. Tímto dokumentem zhotovitel dokládá, že použil pro konkrétní stavební konstrukci výrobek s vlastnostmi navrženými projektantem, popř. není-li v projektové dokumentaci stanoveno, tak typ výrobku zvolený zhotovitelem tak, aby vyhověl požadavku § 156 stavebního zákona. Je třeba důrazně upozornit, že hodnoty deklarované výrobcem nejsou hodnoty návrhové.\nI když logicky prohlášení nemůže být odkazováno explicitně ve stavebním zákoně jako dokument vyžadovaný stavebním úřadem při kontrolních prohlídkách stavby, je tento dokument obvykle považován za „certifikát“, tedy dokument, vyjmenovaný v § 134 (2) stavebního zákona. Tento dokument předkládá stavbyvedoucí. Samozřejmě je tento dokument významný i pro stavebníka, dokládající mu výslednou kvalitu stavby ve smyslu § 156 (2) stavebního zákona.\nProhlášení, kromě faktografických údajů, uvádí závazně deklarované vlastnosti typu výrobku s uvedením jejich hodnot, vyjádřených v třídách nebo úrovních. Tyto údaje rozhodují při výběru daného typu výrobku pro předmětnou stavební konstrukci ve stavbě. Prohlášení o vlastnostech musí být zpravováno podle vzoru, formuláře uvedeného v příloze III CPR.\nZamýšlené nebo zamýšlená použití výrobků; zde výrobce musí uvést zamýšlené/zamýšlená použití, které stanoví harmonizovaná evropská norma (obdobně EAD – evropský dokument pro posuzování). Zde tedy nemá výrobce možnost blíže upřesnit použití výrobku ve stavbě, popř. jeho funkci. Např. u průmyslově vyráběných tepelně izolačních výrobků (EPS, MW. XPS, PUR apod.) musí být jednotně uváděno zamýšlené použití: „Tepelná izolace budov“. Nelze na tomto místě uvádět výrobcem doporučené/určené použití výrobku obdobně jako u povinně posuzovaných stavebních výrobků podle Nařízení vlády č. 163/2002 Sb. Jako např. tepelněizolační desky pro ETICS, minerálně vláknité desky pro střechy apod.\nDeklarovaná vlastnost/deklarované vlastnosti; zde se uvádí základní charakteristiky a ke každé příslušné vlastnosti vyjádřené formou tříd a úrovní, jak stanoví příslušná harmonizovaná norma, popř. EAD. Výrobce uvádí ke každé vlastnosti třídu nebo úroveň, nebo když nehodlá uvést (deklarovat) závazně danou vlastnost, uvede místo třídy nebo úrovně zkratku NPD – v překladu: vlastnost nebyla stanovena.\nVýznam označení cíle\nPro stavební praxi má nezastupitelný význam prohlášení o vlastnostech. Jde o doklad obsahující výrobcem deklarované vlastnosti, které výrobek musí splňovat. Pakliže výrobek v rámci přejímacích zkoušek výrobků na stavbě, které jsou např. součástí kontrolních zkušebních plánů realizace stavby nebo kontrolních zkoušek prováděných investorem, nevykazuje třídy, popř. úrovně vlastností v prohlášení o vlastnostech uvedené, je prohlášení o vlastnostech relevantním a nezpochybnitelným dokumentem při reklamačním řízení, popř. vymáhání škody.\nIng. Lubomír Keim, CSc., ředitel Výzkumného ústavu pozemních staveb, autorizovaný inženýr v oboru pozemních staveb, specializace zkoušení a diagnostika staveb, člen Technické komise ČKAIT\nKlíčová slova: Evropská unie, nařízení, Rating stavebních dodavatelů, stavební trh, stavební výrobky


Sms Pujcky Do 20000 Kč Online, Proč požádat o online půjčku\nSms pujcky do 20000 kč online. nebankovní půjčka do kč půjčky online one půjčka\nCelý proces sms pujcky do 20000 kč online automatický, kdy systém schválí a zašle požadovanou částku ihned na účettakže peníze můžete mít i do 5 minut. Stačí jen vyplnit jednoduchou registraci a ihned se dozvíte, kolik peněz můžete i vy dostat.\nA když ne tak zkuste ještě tuto — Půjčky bez registru potvrzení přijmu a poplatku předem.\nPak si to sami vyzkoušejte. Jedná se v podstatě o půjčky ze soukromého sektoru rychlé pujčky hlavní stránka ferratum finská - Fresh bezúročné půjčky zaměstnancům zlín Oblíbená rýchla půjčka pro vás do Kč Stránka je ideální volbou pro všechny, kteří potřebují rychlé peníze.\nPak vám nabízíme pomocnou ruku. Každý poskytovatel má maximální výši půjčky nastavenu jinak, většinou se ale jedná jen o menší částky, max. SMS půjčka bez registru Co přesně vám nabízí tato půjčka?\nCo když jsem schopen půjčku splatit až za rok? Proto se jednotlivé nabídky předhánějí, což platí pro bankovní i nebankovní sektor. Bez potvrzení o příjmu Máte nedostatečný příjem?\nJasné podmínky. Online půjčky jsou v posledních letech oblíbené nejen u lidí, co nemohou doložit příjmy nebo mají z dřívějška dluhy — cílovou skupinou jsou i studenti, matky na mateřské dovolené, důchodci a jiní žadatelé, online pujcka ihned na úcet rotavator by neprošli přes přísné požadavky velkých bank.\nPodívejte se na tuto finanční nabídku — Půjčka Kč ihned v hotovosti. Vzhledem k tomu, že nebankovní poskytovatelé půjček se více zaměřují na rizikové klienty, velmi často je v jejich nabídce i půjčka bez doložení příjmu nebo oblíbená půjčka před výplatou. S tím nebude problém.\nMáte snad hluboko do kapsy a nevíte si rady? Uvažujete o půjčce? Akční nabídka: Zatímco segment mikropůjček má většinou lhůtu splatnosti okolo 30 dní, zde je více nabídek na delší dobu splatnosti.\nRychlá půjčka může být vaše už za pár minut. Pokud ano, zapomeňte na tradiční postup spojený s tím, že budete peníze vybírat složitě napříč celým internetem, ale i napříč různými\nNovodobé půjčky do 1000 czk chomutov\nOnline půjčka do 3000 czk online


Divadelníci vtrhnou na polikliniku – Novinky.cz\nDivadelníci vtrhnou na polikliniku\nMezinárodní divadelní festivalu 4+4+4 dny v pohybu se odehraje 19. až 30. května v netradičních lokalitách. Vedle pražských divadel Alfred ve dvoře a Ponec, kde se představí převážně zahraniční taneční a divadelní soubory se centrem letošního ročníku festivalu stane opuštěný činžovní dům v centru Prahy, bývalá stomatologická poliklinika v Jungmannově ulici č.p. 21.\núterý 16. května 2006, 17:08\nTak jako v minulých letech plánuje pořadatel projektu představit široké veřejnosti a především obyvatelům Prahy špičkové zahraniční umělce a umělecké skupiny, kteří se pohybují na pomezí tance, divadla a nových médií. Novinkou letošního ročníku bude unikátní site-specific projekt (divadelní projekt vytvořený pro určitý prostor), který pojímá celou lokalitu bývalé polikliniky v Jungmannově ulici v různých souvislostech, čerpá z nalezeného místa a jeho genia loci.\nV rozlehlých prostorách několikapatrového domu s art deco fasádou jsou čitelné stopy po jeho bývalé funkci (ordinace, čekárny, kancelář drahých zubních kamenů apod.). Zajímavá je samozřejmě i lokace - dům je velmi dobře viditelný z ulic Vodičkova a Národní třída, s čímž počítají výtvarní umělci pracující s jeho celkovým pojetím (fasáda, výkladní skříně, atd.).\nNa programu festivalu jsou premiéry divadelních představení, výstavy a výtvarné akce, přednášky a diskuse o architektuře, mezinárodní divadelní symposium o cestování, video projekce, koncerty, netradiční bar s performancemi a procházky s výkladem po okolí.\n"Leitmotivem letošního ročníku je SVĚT BEZ KAZU, který úzce souvisí s lokací, kde se hlavní část celého festivalu odehrává - v bývalé zubní poliklinice. SVĚT BEZ KAZU je pro nás téma, jež odkrývá různé další souvislosti, jako je např. vada, náprava, oprava, problém, diagnóza, výzkum, laboratoř atd. Toto téma mají performeři, výtvarníci, architekti, tanečníci, světelní designéři, hudebníci a další umělci za cíl zpracovat a nabídnout možnosti řešení, jak by měl náš SVĚT BEZ KAZU vypadat," říká umělecký ředitel občanského sdružení Čtyři dny Pavel Štorek.\nCelý program naleznete na www.ctyridny.cz.


Srbský veterán hodil granát na americké velvyslanectví v Černé Hoře, pak se odpálil – Novinky.cz\nSrbský veterán hodil granát na americké velvyslanectví v Černé Hoře, pak se odpálil\nBývalý srbský voják Dalibor Jauković hodil po středeční půlnoci v černohorské metropoli Podgorici granát za plot amerického velvyslanectví a pak se sám odpálil a zemřel. Jaukovičovu totožnost potvrdil jeho bratr.\nČernohorská policie zablokovala po explozích cestu k americkému velvyslanectví v Podgorici.\nčtvrtek 22. února 2018, 13:52 - Podgorica\n(Aktualizováno: čtvrtek 22. února 2018, 17:40 )\n„Před budovou amerického velvyslanectví v Podgorici spáchala neznámá osoba sebevraždu pomocí výbušného zařízení. Těsně předtím hodila výbušné zařízení přes plot velvyslanectví,“ uvedla černohorská vláda v prohlášení, když ještě neznala totožnost mrtvého. Na Twitteru pak dodala, že se pravděpodobně jednalo o ruční granát.\nMuž se odpálil půl hodiny po středeční půlnoci. Zaměstnanci velvyslanectví „nalezli tělo bez života na ulici před ambasádou u nábřeží řeky Morači“.\n„Slyšel jsem dvě exploze v krátkém sledu za sebou. Vmžiku přijela policie a mužovo tělo odvezla,” popsal agentuře AFP noční dění hlídač z nedalekého sportovního střediska.\nStátní žalobkyně Tanja Čolan Deretičová uvedla, že se tělo útočníka bude pitvat.\nJauković se narodil v srbském městě Kraljevo, ale žil v Podgorici. Možný motiv naznačily dvě fotografie zveřejněné na jeho facebookovém profilu, kde bylo vyznamenání za "mimořádné nasazení a plnění úkolů při obraně vlasti" v době útoku NATO na Jugoslávii podepsané bývalým jugoslávským prezidentem Slobodanem Miloševičem.\nAmerická ambasáda se nachází mimo centrum města mezi sídlem tajné policie a řekou. Podle jednoho ze svědků mohl útočník k budově přijít pešky přes most.\nVšichni zaměstnanci velvyslanectví jsou v pořádku, informovala americká diplomacie. Budova amerického zastoupení není poškozena, výbuch za sebou zanechal pouze kráter na pozemku velvyslanectví, uvedla místní policie. Ve čtvrtek ale bylo uzavřeno konzulární oddělení.\nAgentura AFP v souvislosti s činem připomněla, že Černá Hora loni vstoupila k nevoli nemalé části obyvatel do NATO. [celá zpráva]\nPolicista před americkým velvyslanectvím v Podgorici\nVstup měl v roce 2016 zmařit neúspěšný puč. V souvislosti s ním je souzeno 15 osob včetně dvou ruských agentů. [celá zpráva]\nGranát byl hozen na pozemek velvyslanectví v době, kdy je v sousedním Srbsku na návštěvě ruský ministr zahraničí Sergej Lavrov a kdy uplynulo deset let od útoku demonstrantů na americké velvyslanectví v Bělehradu během protestů proti odtržení Kosova. [celá zpráva]\nČerná Hora vede s Kosovem spor o vytyčení hranice, kosovský parlament dohodu opakovaně neratifikoval.


Skinbook – 6. stránka\nFazole adzuki klíčení\nPřemýšleli jste někdy o tom, že byste si doma pěstovali vlastní klíčky, ve kterých je spousta vitamínů a podobně? Pokud máte o tomhle zájem, tak byste se měli rozhodnout ještě hned dneska a vybrat si z naší nabídky naše skvělé semínka, které si objednáte. Také nádoby na klíčení u nás najdete, tak na nic…\nProblém s bydlením se dá řešit\nDíky novým nastaveným pravidlům pro hypoteční úvěry už mnoho rodin na bydlení ve vlastním domě nebo bytě nedosáhne. A podnájmy jsou též velmi vysoké. Zvlášť ve velkých městech. Každá rodina, zvlášť mladá s dítětem, hledá takové dlouhodobé řešení bydlení, aby kvůli zaměstnání nebyla rozdělena. Jedno zajímavé řešení vlastního bydlení stojí za zamyšlení i realizaci. Už…\nElektrický odpařovač je velice efektivní prostředek, jak se hmyzu zbavit. Dokáže působit na veškeré hmyzí druhy, ale jeho používání se nedoporučuje u osob citlivých na chemické prostředky proti hmyzu, týká se to alergiků, malých dětí a starších nebo chronicky nemocných osob. Zařízení totiž pracuje na principu rozptylování tekuté či pevné náplně do prostoru místnosti. Náplň je…\nVypouštět bazén před zimou již není nutné\nSkončila letní sezóna a společně s ní i období užívání zahradního bazénu. Ten však na nadcházející období musíme dobře připravit, aby nám sloužil i další rok. Nadzemní bazény však není nutné vypouštět a uklízet, ani ty ostatní však vypouštět nemusíte. Existují i jiná řešení. Perfektním řešením je zazimování bazénu pomocí speciálních přípravků a pomocníků. Je…\nPozor, v on-line prostředí číhá nebezpečí\nPůvodcem některých útoků ve světě on-line systémů mohou být kamery, meteorologické stanice, routery, rekordéry, i dálkové ovládané žárovky nebo vodovodní baterie. Jedná se tedy o veškeré možné zařízení, které pracují na základě internetových systémů a nazývají se jako IoT zařízení. Bezpečnostní experti již několik let upozorňují na jejich slabé zabezpečení, které vytváří v kombinaci s nezájmem uživatelů,…\nPořizujeme multifunkční zařízení\nV domácnostech můžeme najít dva typy tiskáren – laserovou nebo inkoustovou, inkoustové tiskárny jsou vhodnější pro tisk fotografií a obrázků. Tyto tiskárny jsou levnější na pořízení, ale mají dražší provoz. Naopak laserové zase vynikají svojí rychlostí, nízkými provozními náklady, avšak mají vyšší pořizovací cenu. Co když ale potřebujeme tiskárnu do kanceláře, od které chceme, nejen,…\nZajímavosti o kojení a mateřském mléku\nKojení je přirozená věc, kterou dítě dostane vše, co jeho tělo potřebuje. Bohužel dnes i z řad některých odborníků slýcháme názory, které kojení podceňují. Pojďme si říct, v čem spočívá kouzlo mateřského mléka. 1. Zajišťuje unikátní ochranu již v prvních chvílích života dítěte, kdy se v prsu vytvoří tzv. kolostrum, jenž novorozenci pomůže v adaptaci na světě. 2. …\nKrása s jógou\nOdreagovat se v poloze lotosového květu a posilovat svou mysl při pozdravu slunci – to není jen nějaké protahovací cvičení pro posílení fyzičky. Jógou vyjadřujeme především celkový životní postoj. Její propracovaný systém má v sobě nejen tělesná cvičení, ale také duchovní a duševní význam, který nám v prvé řadě pomáhá ujasnit si sama sebe, objevit…\nPečujme o své tělo – zdraví prospěšné jídlo, které nám zajistí krásu\nPro náš organismus je nesmírně důležitý pravidelný pohyb. Ne každý si na něj najde čas v dostatečné míře, ne pro každého je to možné. Co ale může dělat opravdu každý a neměl by hledat výmluvy, proč to tak nejde, je zdravě se stravovat. S radami ohledně zdravé výživy se poslední dobou roztrhl pytel. Rady, které dostáváme ze…


USA – 2. stránka – kosmonautix.cz\nBrazilský kosmodrom se znovu otevře\n13. března 2019 Roman Vyhnánek Žádné komentáře »\nPodle dohody (Technology Safeguards Agreement) s USA budou moci americké komerční rakety startovat z Alcântary v blízkosti rovníku. 13. března 3:13\nRubrika Krátké zprávy Štítky: Alcantara, Brazílie, komerční lety, USA\n15. února 2019 Roman Vyhnánek 10 Komentářů »\nSpojené státy americké (následovník části britských, francouzských a španělských kolonií v Severní Americe) jsou z pohledu Evropy mladou zemí. Jsou zemí přistěhovalců, kteří si do nové vlasti přinášeli mimo svých zvyků i důvěrně známá pomístní jména. Mnoho míst v USA tak nese nebo nesla jména evropských měst nebo území, někdy doprovozená přívlastkem New – Nova – Nový (např. New York, Nieuw Amsterodam ve státě New York, Paris v Texasu, Orleans v Louisianě, Berlin v New Hampshire, Prague v Oklahomě, Madrid v Iowě atd.), křesťanských svatých – zejména v oblastech španělské kolonizace (San Francisco, San Bernardino, Santa Clara apod.), objevitelů, prvních osadníků či vlastníků nebo překladem či zkomolením původních indiánských názvů. Některá jména jsou sentimentální, romantická nebo čistě marketingová. Řada míst a měst je spojena s americkým kosmickým programem – u některých dokonce stačí říci nebo napsat jejich jméno a kosmofandům je hned jasné, o co se jedná (třeba Canaveral, Vanderberg, Boca Chica, Wallops – abych zůstal jen u kosmodromů).\nUSA-Indie: strategické partnerství ve vesmíru\n6. září 2018 Roman Vyhnánek 5 Komentářů »\nNávštěva ministrů obrany a zahraničí USA v Indii má podpořit spolupráci jejich vesmírných agentur a bezpečnost.6. září 12:56\nRubrika Krátké zprávy Štítky: Indie (ISRO), spolupráce, USA\nPohled do zákulisí znovupoužitelnosti\n12. června 2018 Karel Zvoník 135 Komentářů »\nKdyž dnes v kosmonautice zazní slovo znovupoužitelnost, téměř každý si vybaví soukromou společnost SpaceX. Někomu přitom stávají vlasy na hlavě, jiní zase pějí oslavné ódy nebo mají „husí kůži“ při představě přistávajícího raketového stupně. Současný souboj vesmírných dopravců má, tedy jak se zdá, jasného vítěze, anebo ne? Jak je to tedy se znovupoužitelností doopravdy? Rozhodl jsem se, že se bez zbytečných příkras pokusím podívat do zákulisí současné kosmonautiky. To přitom nebyl úkol vůbec jednoduchý, proto hned v úvodu článku raději podotýkám, že bych nerad někoho zklamal. Je to však cena za objektivitu a obzvlášť v tomto směru je opravdu těžké být nohama na zemi. To, co však nakonec zůstává jsou fakta, a právě ty jsem se snažil dát v co nejhojnější míře dohromady. Tak tedy pojďme na to.\nRubrika Ostatní Štítky: SpaceX, USA, Znovupoužitelnost\nAmeričané opět jednají s Ruskem o výzkumu Venuše\n14. listopadu 2015 Dušan Majer 14 Komentářů »\nRusové už téměř 10 let uvažují o přípravě mise označované jako Veněra-D. Ta by měla navázat na mimořádně úspěšné programy Vega a Veněra, které zkoumaly druhou planetu Sluneční soustavy pomocí několika oběžnic a přistávacích modulů. O spoluúčasti na projektu uvažovali i Američané, ale po sporech mezi Ruskem a Ukrajinou jednání utichla. Šlo o nařízení z vyšších míst – všechny federální agentury musely přerušit jednání s ruskou stranou, včetně mailů a osobních setkání, což se dotklo i NASA. Čas ale podle očekávání obrousil hrany a jednání se tak pomalu začínají rozjíždět.\nRubrika Budoucnost Štítky: Rusko, USA, Veněra-D, Venuše\nRubrika Aktuální dění Štítky: armáda, Kobalt-M, Rusko, USA\nPohled přes klíčovou dírku\n21. srpna 2013 Dušan Majer 2 Komentářů »\nKoho by nelákalo přiložit oko ke klíčové dírce a podívat se, co se děje na druhé straně dveří. Jeden takový pohled může odhalit spoustu tajemství, která před námi ostatní úzkostlivě skrývají. No jo, jenže co dělat, když nechceme pozorovat vedlejší pokoj, ale rovnou území cizího státu vzdálené tisíce kilometrů? Mohlo by se zdát, že v takové situaci je nám stará dobrá klíčová dírka na nic. Ale není tomu tak. Stačí se podívat na americké tajné satelity patřící do rodiny Key Hole, tedy přeloženo do češtiny klíčová dírka. Pohled přes jejich optiku také může armádním činitelům prozradit spoustu věcí, které se jiné státy snaží ututlat.\nRubrika Aktuální dění, Historie Štítky: armáda, NROL, USA


Moravskoslezské novinky - Domácí - Nemocnice Nový Jičín zve na bezplatnou prevenci onemocnění ledvin\nMěření krevního tlaku, stanovení kladiny cukru v těle i chemické vyšetření moči budou moci ve čtvrtek 9. března absolvovat zájemci z Novojičínska a okolí zdarma.\n7.březen 2017 - 08:00\nNemocnice Nový Jičín, která je členem skupiny AGEL, se zapojuje do mezinárodní osvětové akce Den ledvin, v rámci které nabídne bezplatné konzultace ledvinových obtíží i vyšetření ledvin. Cílem akce je zajištění prevence onemocnění ledvin, které trápí každého desátého Čecha. U řady lidí přitom onemocnění nemá výraznější projevy, a tak pacienti často přicházejí k lékaři až v pokročilé fázi nemoci.\n„Ledvinové onemocnění nemusí mít mnohdy vůbec žádné významnější projevy. Téměř polovina pacientů, kteří jsou odkázáni na dialýzu, zpozoruje potíže až v momentě, kdy již dojde k selhání ledvin. K preventivním vyšetřením proto zveme a vyzýváme skutečně všechny zájemce, bez ohledu na jejich zdravotní stav,“říká staniční sestra hemodialyzačního oddělení Nemocnice Nový JičínLea Řehulková s tím, že včasná diagnóza onemocnění ledvin může pomoci vyhnout se dialýze nebo alespoň dialyzační léčbu oddálit.\nDiagnostika ledvinových obtíží přitom není nijak výrazně nepříjemná. „V rámci Dne ledvin budeme příchozím nabízet především základní vyšetření k posouzení rizika onemocnění ledvin, tedy vyšetření moči, měření krevního tlaku a stanovení hladiny krevního cukru a tuku,“ jmenuje Lea Řehulková s tím, že v případě zjištění nálezu budou mít lidé možnost se ihned objednat k dalšímu odbornému vyšetření. Mimo to zahrne Den ledvin i konzultace s odborníky, a to jak ohledně vlastních obtíží, tak třeba i ohledně obtíží blízkých osob, které se konzultaci s lékařem například ze strachu vyhýbají.\nSmyslem Dne ledvin, který již jedenáctým rokem vyhlašuje Mezinárodní federace pro nemoci ledvin a Mezinárodní nefrologická společnost, je prevence vzniku onemocnění ledvin, případně jejich včasný záchyt. „Pokud mají lidé jakékoliv podezření na onemocnění ledvin, například mají nezvykle zbarvenou či zpěněnou moč, močí málo nebo naopak velmi často, mají problémy se zadržováním tekutin v těle nebo bolest v bederní oblasti, ať se určitě přijdou nechat prohlédnout,“vyzývástaniční sestra Řehulková.\nDen ledvin v Nemocnici Nový Jičín proběhne v prvním patře pavilonu interních oborů, a to ve čtvrtek 9. března od 9.00 do 15.00 hodin. Zváni jsou všichni lidé, kteří se zajímají o problematiku onemocnění ledvin, chtějí se nechat preventivně vyšetřit nebo konzultovat své obtíže. Zájemci si navíc mohou v dopoledních hodinách prohlédnout hemodialyzační oddělení.