Tidlig opsporing af begyndende sydom på plejecenter - et udviklingsprojekt - PDF\nTidlig opsporing af begyndende sydom på plejecenter - et udviklingsprojekt\nDownload "Tidlig opsporing af begyndende sydom på plejecenter - et udviklingsprojekt"\n1 Navn: Camilla Breum Jensen Hold: Fleksibelt afgangsprojekt Odense/Vejle forår 2015 Opgavens art: Afgangsprojekt Fleksibel diplomuddannelse med nøgleord: Demens og Kompetenceudvikling Aflevering: Maj 2015 Anslag: Vejleder: Peter Dirch Jørgensen Uddannelsessted: University college Lillebælt Tidlig opsporing af begyndende sydom på plejecenter - et udviklingsprojekt Opgaven er et udtryk for den studerendes synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesstedet. 1\n2 Resumé: Undersøgelser viser at indlæggelse af demente opleves problematisk i forhold til uhensigtsmæssig adfærd fra den dementes side under indlæggelsen samt risiko for forværring i demens, under og efter indlæggelse. Det er derfor hensigtsmæssigt at forsøge at undgå indlæggelse. Dette kan bl.a. gøres ved en tidlig opsporing af sygdomstegn og dermed en mulighed for at behandle inden forværring og mulig behov for indlæggelse. Begrebet tidlig opsporing af kritisk sygdom er anvendt gennem længere tid på sygehusene, og nu er der opstået et nyt begreb tidlig opsporing af begyndende sygdom TOBS, som kan være med til at spore begyndende sygdom. Undersøgelser har indikeret at TOBS kan være med til at minimere indlæggelser i hjemmeplejen. TOBS indeholder måling af diverse vitale parametre, puls, blodtryk o.l., hvor især respirationsfrekvensen er fremtræden i sporing af begyndende sygdom. Dette projekt forsøger gennem en spørgeskemaundersøgelse at afdække de faglige forudsætninger på et plejecenter i forhold til måling og vurdering af diverse vitale parametre. Konklusionen er at der i personalegruppen ikke er fuld sikkerhed i forhold til målinger og især respirationsfrekvensen er ukendt for mange. Desuden er der store afvigelser i forhold til referenceintervallerne. Der vil derfor være behov for undervisning og træning i målinger inden evt. indførelse af et systematisk observations redskab til tidlig opsporing af begyndende sygdom. Summary: Studies show, that admission to hospital of patients with dementia implies some problems because of the adverse behaviour during the period of admission, and the risk of progression of the dementia during and after hospitalization. Because of that, it is appropriate to prevent admission. One way to go could be using an Early Warning Score, to address the symptoms and treat the person before progression of dementia, and prevent the need to be admitted to hospital. Several systems of Early Warning Score has been used in hospitals for a long time, and now we start to see a new method of Early Warning Score in primary care, which can be used to make an early attention to illness. Studies indicate that Early Warning Score in primary care can be used to minimise the admission to hospital, of people in primary care. Early Warning Score includes several vital signs such as heart-rate, blood-pressure etc., and especially breath-rate is useful in early detection of illness. This project will, in use of a questionnaire, try to analyse the nursing home staff's ability to measure and evaluate some of the vital signs. The conclusion is, that there is a low rate of experience in terms of measuring especially the breathrate, which many of them did not know. It would be necessary to educate and practice the staff in measuring vital signs before the implementation of an Early Warning Score. 2\n3 Indholdsfortegnelse Side: 1. Indledning 4 2. Problemstilling I praksis Samfundsmæssigt perspektiv Den demente borgers perspektiv Tidlig opsporing Kompetenceområder 6 3. Afgrænsning af problemstilling 7 4.Problemformulering 7 5. Litteratursøgning 7 6. Metode Valg af metode Praktiske overvejelser Etiske og juridiske overvejelser Overvejelser omkring analysen Resultater Diskussion Diskussion af resultater Diskussion af metoden Konklusionen Perspektivering Referenceliste 23 Tabeloversigt: Tabel 1. Sikkerhed i måling af temperatur 12 Tabel 2. sikkerhed i måling af det systoliske blodtryk 12 Tabel 3. sikkerhed i måling af puls 13 Tabel 4. Sikkerhed i måling af blodsukker 13 Tabel 5. Sikkerhed i måling af respirationsfrekvens 14 Tabel 6. Sikkerhed i udførelse og aflæsning af urinstix 14 Tabel 7. Markering af normalværdi for rektal temperatur 15 Tabel 8. Markering af normalværdi for systolisk blodtryk 15 Tabel 9. Markering af normalværdi for puls 15 Tabel 10 Markering af normalværdi respirationsfrekvens 16 Tabel 11 Markering af normalværdi for fasteblodsukker 16 Tabel 12. Markering af tegn på diabetes på urinstix 17 Tabel 13. Markering af tegn på urinvejsinfektion på urinstix 17 Tabel 14. Sikkerhed i måling samlet procentvis andel af medarbejder 18 Tabel 15. Markering af interval samlet procentvis fordeling 18 Bilag: 1. Systematisk søgning i søgebaserne Spørgeskema Dataopgørelse i Exel 27 3\n4 1.Indledning: Jeg er ansat som centersygeplejerske på et plejecenter. Jeg er den eneste sygeplejerske ansat udover lederen, der også har en sygeplejefaglig baggrund. Jeg arbejder i dagtiden på hverdage, i resten af døgnet og weekenderne dækkes sygeplejen via kontakt til gruppen af sygeplejersker, der kører udenfor plejecenteret. Personalegruppen består af social-og-sundhedsassistenter ( SSA), der arbejder i dag og aftenvagter samt social-og-sundhedshjælpere/sygehjælpere ( SSH), der arbejder både dag, aften og nat. Jeg deltager kun i den daglige pleje hos beboerne, hvis situationen skønnes kompleks eller i tilfældige situationer. Derfor er jeg ikke på de enkelte stuer dagligt, men kommer når jeg bliver bedt om det, eller hvis jeg ved læsning af journal finder belæg for at aflægge et besøg. 2.Problemstilling: 2.1 I praksis. Der er en stor andel af demente på plejecenteret, og den andel vil formentlig stige i forhold til den udvikling, der finder sted på demensområdet (1). Det stiller krav til viden om demens og dementes adfærd i pleje og observation. Jeg oplever at størstedelen af de borgere der indlægges, indlægges om aftenen eller natten efter kontakt til vagtlæge og i den forbindelse oplever jeg ofte kommentarer som han har også spist lidt mindre end vanlig - Hun har hostet en del i weekenden Han har været mere træt o.l. Kommentarer som ikke nødvendigvis optræder på skrift i journalen, men har været kendt viden hos den eller de personaler der har været omkring den pågældende beboer. Da kommentarerne ofte ikke optræder på skrift eller skrives bagud, medfører det at der ikke følges op på ændringer hos den pågældende borger. Det kan føre til at symptomerne udvikler sig uhensigtsmæssigt inden der tages kontakt til læge, hvilket kan føre til en indlæggelse. Oplevelsen i forbindelse med de demente er at de ofte har en markant ændret adfærd efter en indlæggelse. De har tabt mange færdigheder og de pårørende kan berette om demente der har en oplevelse af et meget kaotisk ophold på sygehuset, hvor de enten bliver meget urolige og forsøges medicineret til ro, eller optræder utrolig passivt og fraværende. 2.2 Samfundsmæssigt perspektiv. Der er meget fokus på at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, især for ældre medicinske patienter ( 2) det er den kategori af borgere vi har boende. Mange undersøgelser har taget udgangspunkt i sekundærsektoren, som har haft størst interesse i at forebygge indlæggelser. Der er dog kommuner, der nu arbejder målrettet med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, men foreløbig er der dog sparsom viden om hvilke tiltag, der virker (2 s 22-23). De tiltag undersøgelserne samler sig om er dog bedre samarbejde, inddragelse af social-og sundhedshjælpere og så at der handles på de vurderinger der gøres (2 s20-21). I forbindelse med indlæggelse fra plejecentret er det aktuelt at tale om det begreb der kaldes forebyggelige indlæggelser (2 s 6) og herunder de uhensigtsmæssige indlæggelser i form af indlæggelser der kunne have været forebygget med tidlig opsporing, og indlæggelser der sker som følge af usikkerhed hos plejepersonalet. Forebyggelse af indlæggelse er en væsentlig faktor i forbindelse med et samfund, hvor antallet af ældre stiger i befolkningen (3), hvor der er øgede tilbud om omkostningsfyldt behandling og som følge deraf et øget behov for prioritering af ressourcerne. 2.3 Den demente borgers perspektiv Ud over det økonomiske aspekt er der også det helt centrale aspekt: livskvalitet. Det at blive fjernet fra eget hjem de kendte omgivelser og blive placeret i en sygehusseng opleves ofte meget indgribende(4). 4\n5 Demens er en betegnelse for en tilstand hvor de kognitive funktioner er svækket grundet nedsat hukommelse og tankeevne (5 s. 28). ICD's definition indeholder 4 kriterier som er gældende for diagnosen demens( 5 s 29). Demens kan medføre afasi ( 5 s 42), hvilket gør det svært for den demente at udtrykke sig og gøre opmærksom på ændringer i helbredssituationen. Det stiller krav til personalet om at kende og tolke den demente borgers signaler og dermed kunne reagere på en forandring. Desuden kan den demente være præget af vrangforestillinger, apati, interesseløshed, rastløshed eller irritation og aggression (5 s.43). Symptomer der kan medføre, at den demente måske reagerer på anden måde end ventet i situationen ( 5 s ). Personer med demens har behov for et trygt, genkendeligt og støttende miljø for at kunne fungere( 5 s ). Ved en indlæggelse fjernes den demente fra dette miljø og placeres i et nyt og ukendt miljø. Det medfører at den demente oplever utryghed og er i risiko for at miste færdigheder, der kan være svære at generhverve (4) Det betyder at den gruppe borgere er ekstra sårbare i forhold til indlæggelse. Det er derfor hensigtsmæssigt at sikre at den demente ikke skal indlægges, men kan blive i de kendte omgivelser (4). Det forudsætter at det personale, der er omkring den demente kan opspore sygdom og reagere på tidlige symptomer, så der kan blive iværksat behandling eller tiltag, som kan bedre situationen og undgå forværring (6). 2.4 Tidlig opsporing: Der har været fokus på begrebet tidlig opsporing af kritisk sygdom early warning - under indlæggelse, og undersøgelser har vist at en tidlig opsporing kan forebygge kritiske tilfælde samt dødsfald under indlæggelsen( 7). I begrebet tidlig opsporing ligger bl.a. måling af diverse vital parametre, samt en scoringsscala, som vejleder til videre handling. Undersøgelser har vist at personalet ikke nødvendigvis kan opspore tidlig tegn på forværring blot ved at se på patienterne(8), desuden har undersøgelserne vist at der er følgende udfordringer i forhold til tidlig opsporing(8 s.24) Der bliver ikke foretaget målinger eller kliniske observationer. Alle vitale parametre måles ikke nødvendigvis her især fravalg af respirationsfrekvens. Der bliver ikke vurderet korrekt ud fra skalaerne. Observationerne bliver ikke registreret og dokumenteret. Der er patienter, f.eks. med demens, der ikke kan samarbejde omkring måling af vitale parametre. Der kommunikeres ikke tværfagligt. Det kan medføre situationer hvor personalet ikke observerer at patienterne er på vej i kritisk tilstand før de er blevet rigtig dårlige, og dermed iværksættes interventionerne for sent. En systematisk måling af vital parametre og vurdering, kan give et billede af ændring i tilstand som kan spores tidligt i forløbet og dermed kan der sættes ind med intervention før situationen bliver kritisk (8). Begrebet tidlig opsporing af kritisk sygdom, kan ikke overføres direkte til primærsektoren, idet tilfælde af kritisk sygdom ikke er i samme størrelsesorden som under indlæggelser ( 6). Der er derfor fremkommet et nyt begreb Tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) til brug i primærsektoren (6). I 2013 er der lavet en større undersøgelse i 3 jyske kommuner i samarbejde med Randers Regionshospital, som viser at tidlig opsporing kan forebygge forværring af sygdom og systematisere handling (6). Undersøgelserne omhandler ikke specifikt borgere/patienter med demens, det vurderes dog at materialet også vil være brugbart i forhold til gruppen netop fordi denne gruppe borgere kan have svært ved at udtrykke sig verbalt,og derfor vil have behov for at blive observeret på andre parametre. Projektet fra Randers omhandler tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) i primærsektoren. Formålet er, at undersøge om man ved brug af systematiske observationer kan optimere 5\n6 identifikation af begyndende sygdom, og dermed iværksætte behandling hjemme i stedet for indlæggelse. Systemet indeholder parametrene, puls, temperatur, systolisk blodtryk, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau. Der har især været fokus på at få indført måling af respirationsfrekvensen, som er en af de vigtigste parametre i forhold til infektion og kritisk sygdom( 6 s.2). Der er indført et observationsskema og en vurderingsskala, som skal hjælpe til opsporing og vurdering. Dette system bruges ved alle besøg hvor sygeplejersker eller Social-ogsundhedsassistenter tilkaldes for at vurdere borgeren (6). Undersøgelsen har vist at størstedelen af personalet oplevede systemet positivt og som et redskab, der kan være med til at kvalificere behandlingen og dokumentere observationer. (6) Før afprøvning af systemet blev sygeplejerskerne og social-og-sundhedsassistenterne undervist i måling af vitale parametre og systemet TOBS (6). Sundhedsstyrelsen er i 2013 fremkommet med en sammenfatning af værktøjer til det begreb de kalder tidlig opsporing (9). Her er en gennemgang af konkrete værktøjer, der kan være med til at systematisere observationerne og måske undgå indlæggelse og forværring. I materialet fra sundhedsstyrelsen er der lagt op til at målingerne primært foretages af sygeplejersker og SSA'er, men det er samtidig anført at SSH kan oplæres til at foretage målingerne ( 9 s.12). Det kan derfor være interessant at se på kompetencerne hos alle i personalegruppen i forhold til evt. indførelse af et systematisk redskab. At indføre et nyt redskab kræver at der er fokus på mulige barrierer i forbindelse med implementering. Der kan være en faglig barriere, hvor personalet måske ikke har de nødvendige faglige forudsætninger for at kunne anvende redskabet, og der derfor skal undervises eller udføres anden form for kompetenceudvikling. En anden forudsætning for evt. indførelse af et nyt redskab er motivation. Der kan være en modstand mod forandring, hvor det er nødvendigt at man som medarbejder kan se baggrunden for ændringen i arbejdsgange (10 s 142) 2.5 Kompetenceområder: Personalegruppen på plejecenteret er sammensat af social-og-sundhedsassistenter (SSA) samt socialog sundhedshjælpere/sygehjælpere (SSH) med forskellige kompetencer. Der er lavet kompetenceprofiler for faggrupperne i kommunen (11), hvor den enkelte faggruppes område er beskrevet. SSH er uddannet til at hjælpe og støtte borgeren med elementær pleje, SSH er ikke uddannet i forhold til sygdomslære. SSH følger borgeren dagligt i plejen og vil derfor ofte være den der har størst kendskab til borgerens daglige vaner og adfærd, og dermed den der først ser forandringer. Udfordringen kan så være at SSH kan se en forandring, men måske ikke har den faglige viden i forhold til vurdering. Det er derfor vigtigt at de observerede forandringer videregives til andet personale, der har kompetencer til at vurdere og tolke i forhold til evt. opstået sygdom. Det er også beskrevet i kompetenceprofilen i pågældende kommune, hvor der er en forventning om at SSH kan identificere væsentlig ændringer i borgerens funktionsevne og videregive disse forandringer. SSA er uddannet til at varetage grundlæggende sygepleje i stabile forløb. SSA-uddannelsen indeholder sygdomslære og dermed kompetencer til at handle på evt. ændringer i helbredssituationen. SSA skal derfor kunne observere og handle i de situationer hvor der sker en ændring med borgeren, evt. med kontakt til sygeplejerske eller læge. Kompetenceprofilerne indeholder ord som identificere ændringer hos borgeren og handle på dette - samt for SSA's vedkommende vurdere på ændringer i sundheds og sygdomsmæssig tilstand (11). Der er udarbejdet forskellige instrukser i hjemmeplejen i kommunen, herunder en instruks for akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde (12). Heri er beskrevet ansvarsfordeling og hvilke konkrete observationer, der skal udføres, herunder måling af diverse parametre, fraset respirationsfrekvens. Instruksen indeholder ingen scorings eller vurderingssystem, men kun en beskrivelse af hvad der skal 6\n7 måles og hvem der skal kontaktes. Oplevelsen er, at en stor del af personalet ikke har kendskab til instruksen og den bruges ikke systematisk ved akut opstået sygdom. Det virker lidt tilfældigt hvilke parametre der er fokus på. Der foreligger dermed et redskab, dog uden vurderingsskala, men det opleves ikke implementeret i praksis. Det kunne derfor være relevant at undersøge baggrunden for den manglende implementering. 3. Afgrænsning af problemformulering: Der er forskellige vinkler i forhold til evt. at kunne minimere indlæggelsen af borgere med demens. Der foreligger dokumentation for at en systematisk tilgang med bl.a. måling af vitale parametre vil kunne opspore sygdom tidligt og måske mindske antallet af indlæggelser(6). Oplevelsen i praksis er at det virker lidt tilfældigt hvilke målinger der foretage og at der ikke er en systematik i observationerne. Hypotesen er at en del af personalegruppen måske ikke har de faglige forudsætninger der skal til for at foretage målingerne og vurdere på værdierne. Det gælder især gruppen af social og sundhedshjælpere, hvor sygdomslære og måling af vitale parametre ikke er en del af grunduddannelsen. Jeg vurderer det derfor relevant at arbejde videre med om den manglende systematik har sammenhæng med de faglige forudsætninger og hvilke udfordringer, der kan være i den forbindelse. Derfor vil jeg arbejde videre med følgende problemformulering: 4. Problemformulering: Hvilke faglige forudsætninger er tilstede, i personalegruppen, i løbet af døgnet, til måling af vitale parametre og vurdering af afvigelser herfra i forhold til tidlig opsporing af generelle sygdomstegn. Faglige forudsætninger: den viden og de færdigheder den enkelte medarbejder besidder i forhold til måling og vurdering af vitale parametre.. Vitale parametre og observationer: De målinger, værdier og observationer, der er beskrevet i værktøjet Tidlig opsporing (6). Vurdering af afvigelser: tolkning på de værdier, der ikke ligger inden for et referenceinterval. Generelle sygdomstegn: Tegn på somatisk eller psykisk sygdom, som kan spores ved måling og observation. I problemformuleringen er følgende arbejdsspørgsmål: 1.Afdækning af de faglige forudsætninger føler personalet sig klædt på til opgaven. 2.Kan der vurderes på afvigelser herunder er der kendskab til normalområderne. 5. Litteratursøgning: Jeg har startet søgning bredt, både i google, hvor jeg har søgt på forebyggelse af indlæggelse og samtidig har jeg haft artikler fra sygeplejersken og ugeskrift for læger liggende omkring området. På google har jeg bl.a. fundet både rapport fra sundhedsstyrelsen omhandlende tidlig opsporing af sygdom (9), en rapport fra DSI dansk sundhedsinstitut (2) omhandlende forebyggelse af indlæggelser. Herefter er der søgt systematisk på søgebaserne PubMed, samt CINAHL. Systematisk søgning er beskrevet i bilag 1. Der er søgt på artikler, der er maks. 10 år gamle, engelsksprogede, så jeg kan læse dem samt free full text, så teksterne er tilgængelige. Der er søgt på ordene Dementia AND prevent hospitalization, her fremkommer henholdsvis 11 og 4 hits, ved gennemlæsning af overskrifter og abstracts konstateres at ingen af artiklerne omhandler de faktorer, der har betydning for at undgå indlæggelse af demente. 7\n8 Der er herefter søgt på ordenen Dementia AND early warning samt Dementia AND early disease detection. Der fremkommer kun få artikler på ordene dementia AND early warning og 202 hits i PubMed på ordene dementia AND early disease detection fælles for alle artiklerne er dog at de omhandler tidlig opsporing af demens sygdom, hvilket ikke vurderes relevant i forhold til dette projekt, hvor borgerne på plejecenteret er diagnosticeret med demens og hvor fokus er opsporing af anden sygdom. På baggrund af søgningen må konstateres at der angiveligt ikke er lavet undersøgelser eller artikler, der beskæftiger sig specifikt med forebyggelse af indlæggelse af borgere med demens med anden sygdom, samt tidlig opsporing af sygdom hos denne gruppe. For at begrunde baggrunden for at undgå indlæggelse af demente er søgt på søgeordene, Dementia AND hospital AND coping, her fremkommer henholdsvis 21 og 10 hits, jeg har valgt artiklen Disruption, control and coping: responses of and to the person with dementia in hospital (4). Artiklen beskriver de udfordringer, der kan opstå under indlæggelsen af demente. Jeg har herefter søgt på bibliotek.dk for at se om der findes danske artikler e.l. der beskæftiger sig med begreberne demente og indlæggelse. Jeg har søgt på ordene Demens og forebyggelse af indlæggelse her fremkom ingen hits og på søgning med ordene indlæggelse af demente fremkommer 3 hits, som ikke vurderes brugbare. Jeg har desuden valgt at anvende en bog om demens, som jeg er præsenteret for af demenskoordinator (5). Da der angiveligt ikke foreligger undersøgelser omkring tidlig opsporing af sygdom hos demente, har jeg arbejdet videre med begrebet tidlig opsporing. Jeg har herefter søg på bibliotek.dk på ordene Tidlig opsporing af sygdom og her fremkommer 4 hits, hvor jeg har valgt en artikel fra ugeskrift for læger, der beskriver et projekt fra Randers, som omhandler tidlig opsporing i hjemmeplejen. Det er ikke specifikt rettet mod demente, men vurderes anvendeligt i opgaven (6). Projektet er også beskrevet i artikel i Sygeplejersken (13). Jeg har finsøgt på kilder til artiklen om projektet fra Randers. Her har jeg valgt at anvende to af de refererede kilder, Recognising and responding appropriately to early signs of deterioration in hospitalised patients (8), der bekriver de udfordringer, der er i forhold til tidlig opsporing af sygdom. Den anden artikel er Validation of modified Early Warning score in medical admissions (7), som beskriver begrebet tidlig opsporing og de parametre, der måles. I forhold til kompetencer for den pågældende medarbejdergruppe, har jeg valgt at arbejde med kommunens egne kompetenceprofiler. Der har været arbejdet systematisk med profilerne i arbejdsgrupper i kommunen. Profilerne bygger på uddannelsesprofilerne og er systematiseret i forhold til forventninger til den pågældende medarbejder i forhold til uddannelsesniveau (11). Jeg har desuden anvendt litteratur anbefalet i afgangsmodulet i forhold til videnskabsteori, metode,analyse og udarbejdelse af spørgeskema. 6. Metode 6.1 Valg af metode Jeg har valgt en kvantitativ undersøgelse idet jeg har behov for at spørge en større personale gruppe og data kan opgøres i tal (14 s 25). Kendetegnene for en kvantitativ undersøgelse er at det er en standadiseret og struktureret undersøgelse, hvor data kan kategoriseres (14 s.150). Designet er et beskrivende survey ( 15 s.86) idet jeg vil forsøge at kortlægge de faktiske forhold. Jeg vil spørge basispersonalet på det plejecenter, hvor jeg er ansat. Det er en blandet gruppe af både social og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere/sygehjælpere, der er ansat i henholdsvis dag, aften eller nattevagt. Jeg har valgt kun at spørge fastansatte og uddannet personale og udelukker dermed timeafløsere, praktikanter og elever. Da jeg har brug for viden fra mange omkring relativ få parametre, har jeg valgt en spørgeskemaundersøgelse(10 s.10) 8\n9 Jeg har søgt på tidlig opsporing i primærsektoren, men har ikke kunne finde et projekt eller et standardiseret spørgeskema, der har kunne anvendes idet jeg har valgt at undersøge et lille område af tidlig opsporing, måling af de vitale parametre. I projektet fra Randers (6) ser det ikke ud som om, der er lavet forudgående undersøgelse af personalets kompetencer, men arbejdet fremad med implementering, så her foreligger ikke et spørgeskema, som vil kunne bruges. Jeg har derfor valgt selv at konstruere et spørgeskema for at indsamle de relevante data (bilag 2). Her har jeg gjort mig følgende overvejelser. Jeg vil konstruere spørgeskemaet ud fra de vitale parametre, der ligger undersøgelserne omkring tidlig opsporing TOBS (6), samt i værktøjet fra sundhedsstyrelsen (9 s.26). Det er følgende målbare værdier: Blodtryk ( det systoliske) - BT Puls - P Temperatur - TP Respirationsfrekvens - RF Blodsukker - BLS Urinstix Jeg vil gerne have svar på hvor godt den pågældende medarbejder føler sig klædt på til opgaven, og samtidig også om medarbejderne har forudsætninger til at kunne vurdere på målingerne. Jeg har derfor behov for at konstruere spørgsmål, der kan give svar på de to områder. Jeg har behov for at udtrykke mig klart og tydeligt og i et sprog som giver mening for den gruppe, spørgeskemaet henvender sig til. Herunder sikre at der ikke anvendes fagudtryk, som ikke er kendt for respondenterne (10 s.32). Jeg anvender lukkede spørgsmål med afkrydsning i første og 3. del og skravering i anden del. På den måde sikre jeg konkret svar, der kan opgøres i tal (16 s.244). Jeg har valgt ikke at have et felt med ikke relevant og ej heller have stier eller stopklodser idet alle spørgsmål vurderes relevant for alle respondenter (16 s.243). Jeg har valgt at have graderet svarmuligheder i den første del af skemaet, hvor respondenterne skal vurdere sig selv. Nogle vil måske have svært ved at vurdere sig selv som værende sikker i meget høj grad eller ikke sikker, der er behov for flere kategorier for at ramme alle (16 s.245). I anden del af spørgeskemaet har jeg forsøgt at lægge skalaen, så det ønskede skraverede felt ikke optræder præcist i midten på alle felter, da det måske vil give falske svar pga. gæt (16 s.245). Jeg har valgt at lave et kommentarfelt sidst på skemaet, hvis der er nogen, der har behov for at uddybe svar eller kommentere skemaet. I forhold til layout har jeg forsøgt at gøre skemaet overskueligt med afstand mellem spørgsmålene og placeret de første spørgsmål i et skema med felter til afkrydsning, så der ikke er tvivl om krydsernes placering ( 16 s.252) 6.1 Praktiske overvejelser: Jeg har valgt primært at præsentere spørgeskemaerne til personalemøder, hvor jeg selv er tilstede og kan give en kort beskrivelse af spørgeskemaet. Samtidig vil jeg her kunne sikre at spørgeskemaet udfyldes af den enkelt medarbejder selv uden forudgående drøftelse med kollegaer (16 s.254). Jeg vil gerne have et billede af, hvilke kompetencer den enkelt medarbejder har i den pågældende situation, hvor vedkommende står med en beboer, der synes ændret eller har symptomer på sygdom. Hvis spørgeskemaerne placeres i den enkeltes personalebakke, vil personalet få mulighed for at drøfte spørgsmålene og så får jeg ikke et billede af den enkelt medarbejders kompetencer. Desuden kan jeg sikre en større svarprocent ved at udlevere spørgeskemaer til møde og samle dem sammen med det samme. Da alle medarbejdere ikke deltager i møderne i den valgte periode vil nogle enkelte også blive præsenteret for skemaet individuelt. Den gruppe jeg udleverer spørgeskemaet til, er en gruppe, der kan have udfordringer i forhold til 9\n10 brug af computer. Der er flere i gruppen, som oplever den daglige dokumentation i et computersystem som en udfordring. Der er derfor risiko for, at de vil opleve et elektronisk spørgeskema som en stor udfordring, hvilket kan medførere lavere svarprocent. Jeg har derfor valgt at udlevere spørgeskemaet i papirform, for at sikre så stor en svar procent som mulig(10 s.47). Da jeg er tilstede i samme hus som min undersøgelsesgruppe, er der ikke store udfordringer i at få udleveret papirskema og få dem samlet sammen. Jeg har, for at sikre forståelse af spørgsmålene, ladet min centersygeplejerske kollega, på et andet af kommunens plejecentre, præsentere spørgeskemaet for en gruppe af social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter. Herved forsøger jeg at få vished for, at spørgsmålene er forståelige og det er muligt at få de nødvendige data (10 s.44). Det er en meget sammenlignelig personalegruppe, der arbejder i samme stillinger som den gruppe, jeg laver undersøgelsen på. Det vurderes dermed som en gruppe med samme forudsætninger for at forstå og svare på spørgeskemaet. Gruppens tilbagemelding var, at de synes det var nogle meget konkrete og forståelige spørgsmål. Jeg fik dog rettet enkelte af spørgsmålene omkring måling af temperatur og puls til, så de blev endnu mere konkrete og dermed reducerede eventuel tvivl. 6.2 Etiske og juridiske overvejelser: Svarene skal kunne behandles anonymt, så den enkelte medarbejder ikke kan spores(14 s ). Jeg vil gerne opdele respondenterne i grupper af social-og-sundhedshjælpere/sygehjælpere(ssh) samt social-og-sundhedsassistenter (SSA) og desuden i grupper af dag, aften og nattevagter, for at se om der er forskel på svarene hos de forskellige grupper. For at den enkelt medarbejder kan forblive anonym når resultaterne præsenteres, har jeg dog valgt at lægge SSH aften og nat sammen, idet gruppen så bliver større og dermed bliver det sværere at spore den enkelte medarbejder. Jeg har desuden valgt at samle alle SSA'erne for at anonymisere SSA aften, hvor gruppen er meget lille. Spørgeskemaerne er kodet med nr., så jeg under bearbejdning af data, kan se hvem, der har udfyldt skemaet, men selve resultaterne skal præsenteres, så den enkelte medarbejder forbliver anonym (10 s.130). Kodebogen samt spørgeskemaerne destrueres efter bearbejdning, så den enkelte medarbejder ikke kan spores. Respondenterne informeres om at jeg under bearbejdningen vil kunne se den enkeltes besvarelse, men at materialet destrueres efter bearbejdning og resultaterne fremlægges i anonym form. Da der ikke er tale om person-følsomme oplysninger og oplysningerne behandles anonymt, er der ikke behov for at anmelde undersøgelsen til datatilsynet (17). Spørgeskemaet omhandler ikke et projekt med menneskeligt biologisk materiale og der er derfor heller ikke behov for at melde det til den videnskabsetiske komité (18) Spørgeskemaet er drøftet med leder af plejecenteret, som godkendt projektet og har givet accept til undersøgelsen. 6.3 Overvejelser omkring analyse: Første del af spørgeskemaet opgøres i kategorierne hver for sig. Anden del af spørgeskemaet omhandler intervaller for normalværdi af de vitale parametre. Her kan der være flere forskellige bud på intervaller i forhold til hvilken instruks, hjemmeside e.l. informationerne hentes fra. Værdierne i skemaet til tidlig opsporing af begyndende sygdom - TOBS-skemaet (6) er ikke kendte på pågældende plejecenter og især en værdi falder uden for de værdier, der optræder i grundbøger på social og sundhedsuddannelserne. Det er det systoliske blodtryk, hvor skalaen på TOBS-skemaet går fra denne øvre værdi ligger langt over de 140 som grundbøgerne definerer som hypertension (19 s ). Det er derfor ikke den værdi der vil være kendt viden i forhold til normalværdi. Jeg har sat værdien på idet 140 er definitionen på hypertension. Jeg har dog valgt at operere med et varieret interval med plus/minus 10% idet blodtryk er varierende fra person 10\n11 til person og dermed kan der være svært at definere et præcist interval for normalt blodtryk(19 s ). Referenceværdi for normal puls er i TOBS-skemaet(6), men i grundbøger for social og sundhedsuddannelserne defineres det normale interval for puls som (19 s ). Da jeg ikke kan forvente at personalet har kendskab til TOBS-skemaet vælger jeg derfor at definere svar, der ligger inden for et af de to intervaller som korrekt. Referenceværdi for normal rektal temperatur er 36 37,9 i TOBS-skemaet (6). Referenceværdi for normal respirationsfrekvens er i TOBS-skemaet (6) I forhold til blodsukker optræder dette ikke i TOBS-skemaet, jeg har derfor søgt interval i Region Syddanmarks diabetes håndbog (20), som er et dagligt arbejdsredskab implementeret i kommunen. Her defineres faste blodsukker som værende ml. 4-7 mmol/l (20 s.7) Ikke fastende blodsukker hos diabetikere defineres som værende ml mmol/l (20 s.7) I forhold til vurdering af urinstix, har jeg valgt at referere til en instruks fra Sydvestjysk sygehus, laboratoriet, hvor der er beskrevet analyse af urinstix (21) Her er fremgår det at erythrocytter( blod) kan forekomme ved infektioner. Leucocytter og nitrit er begge indikatorer for infektion, dvs. samlet er blod, leucocytter og nitrit tegn på infektion. Positivt svar på glucose indikerer at der er glucose i urinen og dermed øget risiko for at borgeren har diabetes. I grundbog for social-og sundhedspersonale er også anført at positiv svar på protein også kan optræde ved diabetes(19 s.377), jeg har derfor valgt også at kategorisere besvarelser med glucose og protein som korrekte. I opgørelsen af svarene anvendes Excell program for at give et overblik. Svarene kategoriseres med tal. I første del ( tabel 1-6) med følgende kategorier : 5 i meget høj grad 4 i høj grad 3 i nogen grad 2 i mindre grad 1 ikke sikker 0 Ikke svaret I anden del ( tabel 7-11) kategoriseres svarene med 2 acceptabelt svar inden for referenceintervallet 1 Svar uden for referenceinterval eller for kort intervaller 0 ikke svaret. Den 3. og sidste del af skemaet omhandler urinstix. Her er kategorien for antydning af glucose: 2= markeret for glucose 1= Ikke markeret for glucose eller markeret for andet end glucose ( udover protein) 0 Ikke svaret Ved tegn på urinvejsinfektion indsættes flere kategorier idet der er flere svarmuligheder. Der kategoriseres således: 1 blod+leucocytter+nitrit 2 blod+leucocytter 3 blod+nitrit 4 leucocytter+nitrit 5 blodsukker 6 leucocytter 7 nitrit 11\n12 Svarene sættes op i skemaer med både antal og procent. Svarene opdeles i de tre kategorier SSA (social og sundhedsassistenter), SSH A/N ( SSH aften/nattevagter) og SSH D (SSH dagvagter) Jeg vil udføre en univariat analyse ( 14 s.193) og herved præsentere resultaterne for hver kategori. 7. Resultater: Svarene er sat ind i Exel regneark ( bilag 3) Der er 41 ansatte, 4 personaler har været fraværende i dataindsamlingsperioden og har derfor ikke været præsenteret for skemaet. Der er indkommet 32 udfyldte skemaer, et er afleveret blankt og resten er ikke afleveret. Det giver en samlet besvarelse i hele gruppen på 80 %. Fordelt på grupperne er der følgende svarprocent: Social -og sundhedsassistenter (SSA) 86 % Social-og sundhedshjælpere/sygehjælpere i aften/nattevagt(ssh A/N) 62 % Social-og sundhedshjælpere/sygehjælpere i dagvagt (SSH D) 86 % Sikkerhed i måling af temperatur. Tabel 1. Sikkerhed i måling af temperatur SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % Hele gruppen af SSA 100 % føler sig meget høj grad sikre i måling af temperatur. I gruppen af SSH aften/nat føler 62 % sig meget sikre i høj grad og de resterende 37 % føler sig sikre i høj grad. For gruppen af SSH dag føler 58 % at de er sikre i meget høj grad, de resterende 42 % føler sig sikre i høj grad Inge er usikre på måling og alle har svaret på spørgsmålet. Sikkerhed i måling af blodtryk. Tabel 2. sikkerhed i måling af det systoliske blodtryk SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % Størstedelen af gruppen af SSA 92 % føler sig i meget høj grad sikre på måling af det systoliske blodtryk. 11 % svarende til en respondent føler sig sikker i høj grad. I gruppen af SSH aften/nat fordeler det sig med 38 % på begge kategorier, sikker i meget høj grad og sikker i høj grad. Desuden er der 12 % - en enkelt respondent, der har svaret i hver af kategorierne i 12\n13 nogen grad og ikke sikker. I gruppen af SSH dag føler 33 % sig sikre i meget høj grad halvdelen 50 % føler sig sikker i høj grad og 17 % føler sig sikker i nogen grad. Sikkerhed i måling af puls. Tabel 3. sikkerhed i måling af puls SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % I gruppen af SSA føler størstedelen 83 % sig sikre i meget høj grad. 8 % svarende til en enkelt respondent føler sig henholdsvis sikker i høj grad og sikker i nogen grad. Ved SSH aften/nat føler 38 % sig sikre i meget høj grad. 25 % føler sig sikker i høj grad og 12 % svarende til en respondent fordeler sig på kategorierne sikker i nogen grad, ikke sikker og ikke svaret. I gruppen af SSH dag fordeler det sig med 33 % på kategorierne sikker i meget høj grad og sikker i nogen grad, mens der er 17 % svarende til 2 respondenter i kategorierne sikker i høj grad, og ikke sikker. Sikkerhed i måling af blodsukker Tabel 4. Sikkerhed i måling af blodsukker SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA føler sig i meget høj grad sikre på måling af blodsukker. I gruppen af SSH aften/nat føler 38 % sig sikre i meget høj grad. Halvdelen 50 % føler sig sikre i høj grad og en enkelt 12 % føler sig sikker i nogen grad. Hos SSH dag fordeler det sig med 42 % der føler sig sikre i meget høj grad, 33 % i høj grad. 2 respondenter 17 % føler sig sikre i nogen grad og en respondent har valgt ikke at svare. 13\n14 Sikkerhed i måling af respirationsfrekvens Tabel 5. Sikkerhed i måling af respirationsfrekvens SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA føler sig i høj grad sikker i måling af respirationsfrekvens. 25 % svarende til 3 respondenter føler sig henholdsvis sikker i høj grad og sikker i mindre grad. De sidste to respondenter svarer henholdsvis sikker i høj grad og ikke sikker 8 % på hver kategori. I gruppen af SSH aften/nat er der 25 % i hver kategori, sikker i meget høj grad og sikker i høj grad. 38 % svarende til 3 respondenter føler sig sikker i nogen grad og 1 respondent -12 % føler sig ikke sikker. Ved SSH dag føler størstedelen 33 % sig ikke sikker i måling af respirationsfrekvens. 25 % svarende til 3 respondenter føler sig henholdsvis sikker i høj grad og sikker i mindre grad. De resterende 2 fordeler sig med en - 8 % på hver af kategorierne sikker i meget høj grad og sikker i nogen grad. Sikkerhed i udførelse og aflæsning af urinstix Tabel 6. Sikkerhed i udførelse og aflæsning af urinstix SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA føler sig sikker i meget høj grad i udførelse og aflæsning af urinstix. De resterende 33 % føler sig sikre i høj grad. I gruppen af SSH aften/nat føler 63 % sig sikre i høj grad. De resterende fordeler sig med en respondent på hver af de tre kategorier, sikker i meget høj grad, sikker i nogen grad og ikke sikker. Hos SSH dag føler 42 % sig sikre i meget høj grad. 25 % føler sig sikre i høj grad og de resterende fordeler sig med 17 % - svarende til 2 respondenter på henholdsvis, sikker i nogen grad og mindre sikker. 14\n15 Normalværdi for rektal temperatur. Tabel 7. Markering af normalværdi for rektal temperatur SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA placerer intervallet uden for referenceværdien eller med for kort interval. 1 respondent (8%) skraverer feltet inden for referenceværdien. I gruppen af SSH aften/nat placerer 75% værdien uden for feltet eller med for kort interval. 1 respondent placerer værdien inden for feltet og 1 respondent vælger ikke at svare. Hos SSH dag er der 2 svarende til 17%, der placerer værdien inden for intervallet og i hele intervallet. 83% placerer værdien uden for intervallet eller med for kort interval. Normalværdi for systolisk blodtryk. Tabel 8. Markering af normalværdi for systolisk blodtryk SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA skraverer værdi inden for feltet og i hele intervallet. 42% angiver værdi unden for intervallet eller med for kort interval. Hos SSH aften/nat markerer halvdelen 50% hele intervallet. 38% angiver værdien uden for intervallet eller med for kort interval. En enkelt respondent har valgt ikke at svare. I gruppen af SSH dagvagt har 75% placeret værdien uden for feltet eller med for kort interval. 25% - 3 respondenter har placeret værdien inden for intervallet og i hele feltet. Normalværdi for puls. Tabel 9. Markering af normalværdi for puls SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA markerer værdien inden for feltet og i hele intervallet. De resterende 42% markerer en værdi uden for feltet eller med for kort interval. Hos SSH aften/nat markerer 75% en værdi uden for feltet eller med for kort interval. 1 respondent markere værdien inden for feltet og en respondent vælger ikke at svare. I gruppen af SSH dag markerer 50% en værdi uden for feltet eller med for kort interval. 25% 15\n16 svarende til 3 respondenter markerer en værdi inden for feltet og i hele intervallet. 3 vælger ikke at svare. Normalværdi for respirationsfrekvens. Tabel 10 Markering af normalværdi respirationsfrekvens. SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % SSA har markeret en værdi inden for feltet og i hele intervallet. 755 har markeret uden for feltet eller med for kort interval. 2 har valgt ikke at svare. Hos SSH aften/nat fordeler det sig med 50% der har markeret en værdi uden for feltet eller med for kort interval og 50% der har valgt ikke at svare. I gruppen af SSH dag har 25% markeret en værdi uden for feltet eller med for kort interval og 75% har valgt ikke at svare. Normalværdi for ikke-fastende blodsukker. Jeg har valgt at lade spørgsmålet udgå, idet jeg ved gennemgang af skemaerne kan konstatere at der kan opstå misforståelser i forhold til hvilken gruppe, der spørges til Mange har angivet intervallet for diabetespatienter, og det var også mit udgangspunkt, men det har jeg ikke klart defineret i spørgsmålet og derfor udgår denne kategori. Normalværdi for fasteblodsukker. Tabel 11 Markering af normalværdi for fasteblodsukker SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA har markeret en værdi inden for feltet og i hele intervallet. 25% har markeret en værdi uden for feltet eller med for kort interval. Hos SSH aften/nat har 25% - 2 respondenter markeret én værdi inden for feltet og i hele intervallet. &3% har markeret en værdi uden for feltet eller i forkert interval.1 har valgt ikke at svare. I gruppen af SSH dag har 50% markeret en værdi uden for feltet og de resterende fordeler sig med 25% der har markeret en værdi inden for feltet og i hele intervallet og 25% har valgt ikke at svare. 16\n17 Urinstix tegn på diabetes. Tabel 12. Markering af tegn på diabetes på urinstix SSA SSH A/N SSH D antal % antal % antal % % af SSA har angivet at glucose i urinen er tegn på diabetes. 5& har ikke angivet glucose eller har angivet flere indikatorer for diabetes. For SSH aften/nat har de 7 (88%) der har svaret alle angivet at glucose i urinen er tegn på diabetes. 1 har valgt ikke at svare. I gruppen af SSH dag har 67% angivet at glucose i urinen er tegn på diabetes. 17%- 2 respondenter har angivet flere markører eller ikke angivet glucose og 2 har valgt ikke at svare. Urinstix tegn på urinvejsinfektion. Tabel 13. Markering af tegn på urinvejsinfektion på urinstix SSA SSHA/N SSH D-D antal % antal % antal % % af SSA har alle 3 markører med. 1 respondent angiver blod og leucocytter som tegn og 25% markerer leucocytter og nitrit som tegn. Hos SSH aften/nat angiver 50% leucocytter + nitrit som tegn 1 har alle tre markører med 1 angiver blod og leucocytter og 25% svarende to 2 har valgt ikke at svare. I gruppen af SSH dag har 33% alle tre markører med. 33% angiver leucocytter og nitrit som tegn. 2 har angivet blod og leucocytter som tegn og de sidste to har fordelt sig med henholdsvis en på leucocytter og en på nitrit. Samlet analyse. Samlet set føler størstedelen af SSA gruppen sig sikre i høj eller meget høj grad, i forhold til måling af værdier. Den eneste afvigelse herfra er måling af respirationsfrekvensen, hvor der optræder en større usikkerhed i målingen. I spørgsmålene omkring referenceintervallerne optræder der større afvigelser og der er flere områder hvor under halvdelen af gruppen er sikre på intervallet. I SSH grupperne er der lidt større afvigelser i svarene omkring sikkerhed i målinger. Størstedelen svarer dog stadig at de føler sig sikre i høj og meget høj grad, men der er flere der angiver en usikkerhed i målingerne. Respirationsfrekvensen er også her fremtrædende i forhold til usikkerhed. 17\n18 Omkring referenceværdierne optræder der også her større afvigelser og i størstedelen af områderne falder svarene uden for referenceintervallet. Jeg har i nedenstående tabel samlet alle personalegrupper under et og samlet kategorierne lidt sammen for at få overblik over om der er nogle områder, der er mere fremtrædende end andre. Kategorieren er valgt idet jeg vurdere at hvis personalet er sikker i meget høj grad og sikker i høj grad, vil de kunne foretage målingerne uden yderligere tiltag. Ved markering i kategorien som nogenlunde sikker, kan der være behov for støttende foranstaltninger. Imens der ved markering i felterne mindre sikker og ikke sikker vurderes behov for tiltag inden det kan forventes at der kan foretages målinger. Tabel 14. Sikkerhed i måling samlet procentvis andel af medarbejder. Udsagn Tp BT puls Bls Rf stix Sikker i meget høj grad/ sikker i høj grad Sikker i nogen grad Mindre sikker/ ikke sikker Tp = temperaturmåling BT = blodtryksmåling Puls = pulsmåling Bls = måling af blodsukker Rf = måling af respirationsfrekvens Stix = aflæsning af urinstix Her træder især respirationsfrekvensen frem, som et område hvor der er stor usikkerhed i måling. Måling af puls har også en mindre grad af sikkerhed, hvorimod alle føler sig sikre i måling af temperatur. Samlet set er der dermed stor sikkerhed i udførelsen af målingerne, fraset respirationsfrekvensen, hvilket også er angivet i kommentarfeltet, hvor flere medarbejdere har angivet stor usikkerhed i forhold til måling og vurdering af respirationsfrekvens. Jeg har samlet svarene omkring intervallerne i nedenstående tabel og igen hele personalegruppen under ét, for at se om der er områder der samlet set skiller sig ud. Tabel 15. Markering af interval samlet procentvis fordeling Tp BT puls Bls Rf Markeret inden for interval Markeret uden for interval Ikke svaret Tp = temperatur BT = blodtryk Puls = puls Bls = fasteblodsukker Rf = respirationsfrekvens Analysen viser at der i ingen af områderne angives korrekt interval med over 50 %. Respirationsfrekvensen skiller sig ud idet næsten 50 % har valgt ikke at svare. Intervallet for temperatur skiller sig også ud idet størstedelen 83 % har skraveret et for kort interval eller et interval uden for referencen. 18\n19 8. Diskussion: 8.1 Diskussion af resultater. De udfordringer, der optræder i forhold til tidlig opsporing af kritisk sygdom(8 s.24 ) vurderes som værende sammenlignelige med de udfordringer, der kan optræde i forbindelse med tidlig opsporing af begyndende sygdom. Jeg vil derfor diskutere resultaterne i forhold til de oplistede udfordringer (8 s.24) Der bliver ikke foretaget målinger eller kliniske observationer. Analysen viser, at størstedelen af personalegruppen føler sig sikre i måling af de fleste vitale parametre. Der er derfor grundlag for,at kunne forvente at personalet kan udføre målingerne. Udfordringen er derved ikke proceduren ved måling, men det at sikre at målingerne foretages. Der er dog en lille del af personalegruppen, som definerer sig selv som mindre sikker eller nogenlunde sikker her kan et tilbud om undervisning og evt. træning i måling, være en måde at støtte op omkring usikkerheden. Da der således er relativ stor sikkerhed omkring målingerne, kan det ikke være den største barriere i forhold til at målingerne bliver udført. Der må derfor være andre grunde. Her kan det være at der ikke er viden om hvorfor der skal måles ( 8 s.19), den vinkel kan være vigtig i forhold til en evt. implementering af et systematisk redskab. Som tidligere anført, viser undersøgelser,at ændringer ikke altid kan observeres alene ud fra klinisk skøn, men der kan spores ændringer alene i de målte værdier(8 s.24). Da analysen viser at der som udgangspunkt er sikkerhed i foretage målingerne, kan der være behov for at systematisere behovet for målinger. I undersøgelserne fra indlæggelser, lægges der op til daglige systematiske observationer (7), og i projektet fra Randers (6) er behovet for observation også systematiseret. Man kan derfor diskutere, om der skal indføres vejledning om måling/observation i hver vagtlag, hvis der er konstateret ændringer hos en beboer. Alle vitale parametre måles ikke nødvendigvis. Analysen viser tydeligt, at respirationsfrekvensen er en parameter, der ikke anvendes i daglig observation. Man kan diskutere hvad de manglende svar dækker over. Det mest nærliggende er dog at tro, at der er et manglende kendskab til begrebet, hvilket kommentarfeltet og andre undersøgelser også indikerer ( 6+7). Det betyder at denne parameter, som ellers anses som værende meget relevant i opsporing (6) ikke anvendes i systematisk observationer. Analysen viser at hvis respirationsfrekvensen skal bruges som indikator, er der behov for undervisning samt oplæring i målingen. I forhold til måling af puls er der også lidt usikkerhed her er det primært i gruppen af social og sundhedshjælpere, hvor de ikke føler sig helt sikre på måling af puls. Det betyder at der også her vil skulle tiltag til, hvis denne parameter skal måles systematisk. Der bliver ikke vurderet korrekt ud fra skalaerne. Analysen viser, at hvor der er rimelig sikkerhed i målingerne, er det større usikkerhed i vurdering af intervaller. Referenceværdierne i undersøgelsen kan diskuteres, hvilket jeg vil komme ind på under diskussion af metoden. Men undersøgelsen viser at der er usikkerhed i vurdering af normalt/ikke normalt. Sikkerheden er størst i gruppen af social og sundhedsassistenter, hvilket også er forventeligt idet sygdomslære er en del af grunduddannelsen. I de undersøgelser der henvises til her i opgaven( 6+7), er der udarbejdet vurderingsskalaer, hvor der er en klar definition på hvilke observationer, der udløser hvilke værdier og hvordan der skal handles. Analysen indikerer at der er behov for et vurderingsredskab. Det er ikke nok at der kan foretages målinger, der skal også være et redskab at holde disse målinger op imod, for at sikre at der reageres 19\n20 ved behov. Observationerne bliver ikke registreret og dokumenteret. Undersøgelsen viser ikke noget om overstående udfordring personalet føler sig i stor grad sikker på målingerne, så det kan ikke være baggrunden for en evt. manglende registrering. Der kan dog være en udfordring i forhold til hvordan der registreres. Tidlig opsporing af begyndende sygdom TOBS (6) har et skema hvor alle værdier samles under et og det er dermed muligt at se et samlet resultat. Et sådan redskab er ikke i pågældende kommune, men det kunne være en mulighed at indføre dette for at sikre observationerne og bedre dokumentationen. Der er patienter/beboere, der ikke kan samarbejde omkring måling. En stor gruppe af beboerene på plejecenteret er demente. Her kan der være en udfordring i forhold til måling af værdier. Den demente beboer har måske svært ved at forstå hvad der skal foregå, og har svært ved at samarbejde Der medfører at det kan blive problematisk at foretage målingerne og det kræver også et stor sikkerhed i målingerne idet der måske ikke er mulighed for at gentage en måling hvis den skønnes usikker. Da størstedelen af personalet angiver sig sikker i målinger, er der godt udgangspunkt for også at kunne udføre målingerne hos gruppen af beboere med demens. Man kan så man diskuterer hvad det vil betyde for en dement borger,at der f.eks. indføres måling af vitale parametre systematisk flere gange i døgnet,hvis borgeren har ændringer i helbredstilstanden. Vil det medfører at den demente oplever målinger som overgreb, og ikke kan samtykke til dette( 5 s.76-79). På den anden side har den demente borger behov for tryghed og kendte rammer, hvilket ikke kan opfyldes ved en evt. indlæggelse. Det betyder at der hele tiden skal vurderes for og imod målinger hos den pågældende gruppe(5 s.78-79). Der vil være behov for en anerkendende tilgang til den demente beboer, en evne til at forhandle samt en løbende justering af mål og metoder, for at opnå de ønskede målinger(5 s.75). Desuden viser analysen at der vil være behov for at få implementeret en vurderingsskala, så der kan vurderes på de målte parametre og dermed få iværksat handling, hvis der er behov. Man kan dermed diskutere om indførelse af et systematisk redskab vil være muligt og have en positiv betydning i forhold til en sårbar gruppe som demente. Hvis man bruger redskabet så godt som muligt, vil man måske kunne spore tidlige tegn og få iværksat handling. På den måde kan man sikre ro omkring den demente og undgå overstimulering, hvilket er nødvendigt i forbindelse med evt. begyndende delir(5 s.195). Herved kan en evt. indlæggelse måske undgås og man sparer den demente og de pårørende for en svær oplevelse, med risiko for evt. varige følger (4). Der kommunikeres ikke tværfagligt. For at kunne kommunikere tværfagligt, kan der være en forudsætning at man udtrykker sig klart og entydigt (6) et systematisk redskab kan sikre et fælles sprog. På den måde er det ikke den enkelte medarbejder, der skal finde ord for situationen. Der foreligger et systematisk redskab med kendte parametre, som kan bruges som fælles sprog. Ved hjælp af en vurderingsskala bliver det også klart hvornår der skal tages tværfaglig kontakt. Analysen viser,at der er meget forskellige opfattelser af normalintervaller det kan medfører at der også vil være forskellige vurderinger af,hvornår der er behov for tværfaglig kontakt. Med et systematisk redskab med vurderingsskala, er der en konkret vejledning til personalet, som medfører handlinger, hvilket også er erfaringen fra Randers (6) 8.2 Diskussion af metoden: Valget af spørgeskema er foretaget, for at kunne få svar fra en større gruppe respondenter. Jeg har ikke kunne finde et spørgeskema, som kunne anvendes til undersøgelsen og har dermed udfærdiget eget skema. Manglende erfaring med udfærdigelse af spørgeskema kan have indvirkning på undersøgelsen. Spørgeskemaet har været til gennemlæsning og test ved sammenlignelig gruppe, men 20


Azim 3 tands LEYLEK automatgrubber\nNye 3 tands automatgrubbere - arbejdsdybde op til 60 cm - arbejdsbredde 0.90 - 2.25 meter - Vægt 570 kg - Kraftbehov 140 - 180 HK\nClaydon Hybrid 3.mtr med gødningsplacering\nsået ca 1000 ha - en del ekstra spidser mv\nPalaz Trailers 12.50 meter ballevogn\nNye ballevogne - Længde 12,50 meter - Bredde 2,40 meter - 3 akslet - hydr. bremser på alle aksler - hjulmontering 500/50-17 - Last 20 tons\nGourdon RB Trailere med tip\nNyt i Danmark - Gourdon trailere i Danmark - priser fra kr. 51200,00 Se mere på: https://remorques-gourdon.com/home RB 2500 - Total 2500 - Last 1690 kg RB...\n27 tons - last 23 tons - længde 7.90 meter - 90 cm hydr. ramper - LED lys - forbredning - affjedret træk - hydr. bremser på alle hjul - 50 mm træbund -...\nHolder C5000 " TILPASNINGSSALG "\n60 hk - 4 WD - kabine - frontlift - baglift og et utal af hydr. udtag - med Stenballe FS 2000 V sneplov, kan stilles som side,- spids- eller V plov - TILPASNINGSPRIS...\nGourdon GPA Maskintrailere galvaniseret\nNyt i Danmark - Gourdon trailere i Danmark - priser fra kr. 41100,00 Se mere på: https://remorques-gourdon.com/home Total 3500 kg - Last 2800 kg Total...\nAirman AX33U Med Lincoln centralsmøring\nMed Lincoln centralsmøring - RF hydraulisk hurtigskift - 120 cm planerskovl med kip - 50 cm og 30 cm graveskovl\nNye Tinaz 12 tons maskintrailer/halmvogn - kilen kan monteres så vognen kan bruges som halm/fladvogn - Total længde 6.50 (5+1.50) meter - Bredde 2.40 meter...\nViser 49 - 64 resultater af 33136


Hvordan Kan Du Forbedre Dit Kærlighedsliv? - EQ Reborn Wiki\nDet er en åbenbar sandhed, at ED eller erektil dysfunktion, som den endda er kendt, påvirker over 30 millioner mænd i hele verden. Manglende at få eller opretholde en stærk erektion er det vigtigste symptom på ED. At analysere den virkelige årsag og søge den bedste behandling er ikke altid de enkleste opgaver. Impotens eller erektil dysfunktion kan skabe en masse irritation, og partneren vil muligvis også føle den samme ting. Alt i rummet går ikke tabt, da der er hjælp til typen Injektioner med caverject for erektil dysfunktion. Disse behandlinger kan effektivt behandle følelsesmæssige eller psykologiske årsager til ED.\nBekæmp problemer med fakta 1. Denne situation er et fysisk problem, men den kan aktiveres eller gøres dårlig ved følelser af en mand.\n2. Det er meget almindeligt, og de fleste mænd oplever problemer på et eller andet niveau i deres liv.\n3. Lægemidler kan forårsage unødvendige bivirkninger, og dette indeholder receptpligtig medicin og receptpligtig medicin.\n4. Erektioner vedrører alle blodtilførsel til penis, og begrænset strømning vil medføre seksuelle problemer.\n5. En perfekt livsstil ville gøre meget bedre for dit kærlighedsliv.\n6. Mere end 70% af mændene rejser ikke problemet med ED med deres specialister, da der ikke er nogen effektiv behandling tilgængelig af forlegenhed og tænkning.\n7. ED kan helbredes i alle aldre.\nProblemet med erektil dysfunktion kan opstå ved mange underliggende problemer, som andre medicinske situationer og stressrelaterede problemer. Der er nogle grunde, der kan stamme fra et enkelt problem eller en blanding af flere problemer. Den afgørende del af en vellykket erektionsbehandling er færdigheden til at tackle den virkelige årsag til problemet.\nRygning er en grund til erektil dysfunktion, fordi den understøtter arteriel indsnævring.\nProblemer med erektion og fedme er ofte forbundet. Forskning viser, at overvægtige mænd har højere risiko for erektil dysfunktion. Det foreslås at Køb Alprostadil og holde sig væk fra dette problem.\nDer er et par ting, der kan gøre det muligt at få problemer i soveværelset, og mangel på normal træning bekræftes at være en af disse ting.\nBeat erektil dysfunktion\nBehandling med piller og Alprostadil injektion kan være det første valg for nogle mænd. Hærdning af ED med medicin er ikke dit rigtige valg, da det kan behandles ved hjælp af naturlige midler, der tackler hovedårsagen til problemet. Nogle mænd er chokeret over at høre, at disse naturlige behandlinger af erektil dysfunktion kan overgå andre dyre medicin.\nDer er så mange ting, en mand kan gøre for at vende dette pinlige spørgsmål om. Problemet er normalt forårsaget af nedsat cirkulation, så det giver bare mening, først se på at øge cirkulationen. Her er enkle metoder til at starte:\nDer er ingen mirakelfødevarer til problemet med erektil dysfunktion, selvom der er noget bevis for, at visse fødevarer kan være gavnlige. Det er godt at få de fleste af dine vitaminer, du er din daglige mad, ikke fra kunstige kosttilskud. For det meste er det ikke altid muligt fra den rutinemæssige kost. Der er nogle mineraler og vitaminer, der kan forbedre din seksuelle ydeevne.\nRetrieved from "https://eqreborn.net/w/index.php?title=Hvordan_Kan_Du_Forbedre_Dit_Kærlighedsliv%3F&oldid=43488"


Case - Bug Bite Thing - be-ahead\n43,000 anmeldelser på Amazon i USA sætter skub i salget i hele Europa\nHvem er Bug Bite Thing\nBug Bite Thing Europa er et dansk erhvervseventyr. Produktet blev udviklet i 1993 i en nordsjællandsk by og endte på Shark Tank (Løvens hule) på amerikansk TV i 2019. Alle ”løverne” ønskede at investere i produktet og med over 7 mio seere fik produktet et uvurdreligt afsæt i Amazon. I dag er produktet ”the go to product” indenfor insektbids/sticks lindring i USA, Canada og Sydamerika.\nProduktet er en giftsuger der uden kemikalier anvendes til at fjerne ubehag efter insektstik.\nMed en stærk placering på Amazon.com, ønskede virksomheden at skalere til Amazon i hele Europa. De søgte en samarbejdspartner der havde indgående kendskab til Amazon i USA og kunne få udbytte af synergierne.\nMed et grundtig SEO optimeret varekort, en beskrivende og visuelt indbydende Brand Store og Brand Story får kunden oprettet sit produkt og kategorier kan indtages. En detaljeret marketing kampagne pr. marked skydes i gang og produktet eksponeres bredt. En opsamling af anmeldelser igangsættes.


Velduftende Duftlys & Diffusere til hjemmet - Køb nu hos Ottonia - Ottonia ApS -\nViser 1 - 12 af 29 varer\nSweet Grace er en af vores personlige favoritter. Sweet Grace er den duft i hjemmet hvor de fleste vil spørge, hvad er det som dufter så godt ? Sweet Grace giver blandt andet en duft af friskhed og på samme tid oplevelsen duften af rent hjem en orientalsk aroma af gnistrende te og patchouli, som skaber en rolig stemning der kan bruges overalt i hjemmet....\nRen Paraffin/stearinlys Hvid rustik - Let`s twist - 21 cm.\n2720 - Let`s twist - DHF\nSuper lækkert håndlavet lys, produceret i Dk. Lyset er fremstillet fra bunden, på en lille lys fabrik på Sjælland. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet, hvilket også gør at vi ligger lidt højre, rent prismæssigt. Lyset kan bruges overalt i hjemmet og giver et ekstra pift af hygge i din bolig.Ca. Mål: 21 cm. Design: Snoede lys, Hvid rustik...\nRen Paraffin/stearinlys Rosa/mørk rosa - Let`s twist -...\n2719 - Let`s twist - DHF\nSuper lækkert håndlavet lys, produceret i Dk. Lyset er fremstillet fra bunden, på en lille lys fabrik på Sjælland. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet, hvilket også gør at vi ligger lidt højre, rent prismæssigt. Lyset kan bruges overalt i hjemmet og giver et ekstra pift af hygge i din bolig.Ca. Mål: 21 cm. Design: Snoede lys, rosa/mørk rosa...\nRen Paraffin/stearinlys Sort rustik - Let`s twist - 21 cm.\n2718 - Let`s twist - DHF\nSuper lækkert håndlavet lys, produceret i DK. Lyset er fremstillet fra bunden, på en lille lys fabrik på Sjælland. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet, hvilket også gør at vi ligger lidt højre, rent prismæssigt. Lyset kan bruges overalt i hjemmet og giver et ekstra pift af hygge i din bolig.Ca. Mål: 21 cm. Design: Snoede lys, sort rustik...\nHåndlavet lys i ren paraffin/stearinlys - Feather Touch -...\n2671 - Feather Touch - DHF\nUtrolig flot håndlavet lys i grå/hvid nuance. Lyset er fremstillet i ren paraffin/stearinlys, samt har en estimeret brændetid på ca. 60 timer. Feather touch lyset har et strejf af fjer eller marble ish effekt og måler H14 cm.Farve: Grå/hvid Estimeret brændetid: Ca. 60 timer Ca mål: 14 cm\n2670 -Feather Touch- DHF\nHåndlavet feather touch lys. Lyset er fremstillet i ren paraffin/stearinlys og har en lang brændetid på ca. 60 timer. Dette flotte lys har et strejf af fjer eller marble ish effekt og måler H14 cm.Farve: Beige/hvid Estimeret brændetid: Ca. 60 timer Ca mål: 14 cm\n2669 - Feather Touch - DHF\nFeather touch er et håndlavet lys, i ren paraffin/stearinlys. Lyset er H14 cm og har et strejf af sådan en fjer eller marble ish effekt. Dette unikke lys kan bruges overalt i hjemmet, og giver en hyggelig stemning, på f.eks. dit spisebord, kommode, eller i en dekoration/på et fad. Farve: Rosa/hvid Estimeret brændetid: Ca. 60 timer Ca mål: 14 cm.\nDrops rustik Gray er et super fint og trendy lys, som er håndlavet og produceret i Dk. Lyset er fremstillet fra bunden, på en lys fabrik på Sjælland. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet -hvilket også gør at vi ligger lidt højere, rent prismæssigt. Lyset kan bruges overalt i dit hjem og giver et ekstra pift af hygge i din bolig.Ca. Mål: 17,5...\nDKK. 24,98 DKK. 49,95 -50%\nFint håndlavet figur lys, udformet med roser - i ren...\nSuper fint figurlys udformet med små roser. Lyset er fremstillet i ren paraffin/stearinlys og har en lang brændetid. Dette fine rose lys kan bruges overalt i hjemmet, og giver en romantisk og hyggelig stemning, på f.eks. dit spisebord, eller i en dekoration/på et fad. Farve: Rosa Estimeret brændetid: Ca. 15 timer\nFlot og trendy forest lys, designet er inspireret af naturen og skoven. Dette fine lilla farvet lys er håndlavet og produceret i Dk. Lyset er fremstillet på en lille lys fabrik på Sjælland og er fremstillet fra bunden af. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet - hvilket også gør at vi ligger lidt højere, rent prismæssigt. Ca. Mål: 21 cm....\nDKK. 19,98 DKK. 39,95 -50%\nFlot og trendy forest lys, designet er inspireret af naturen og skoven. Dette fine Rosa farvet lys er håndlavet og produceret i Dk. Lyset er fremstillet på en lille lys fabrik på Sjælland og er fremstillet fra bunden af. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet - hvilket også gør at vi ligger lidt højere, rent prismæssigt. Ca. Mål: 21 cm....\nFlot og trendy lys, som er inspireret af naturen. Farven er helt speciel, rødlig, brunlig, samt et lilla skær. Lyset er håndlavet og produceret i Dk. Lyset er fremstillet på en lille lys fabrik på Sjælland og er fremstillet fra bunden af. Vi vurderer at lyset er i en højere kvalitet - hvilket også gør at vi ligger lidt højere, rent prismæssigt.Ca. Mål:...


Chelated Calcium Magnesium 1:1 | Solgar Danmark\nHøj optagelig form for magnesium\nNem og praktisk måde at tilføre vigtige mineraler, som er vigtige for sunde knogler, tænder, muskler og immunsystemet.\nCalcium bidrager til et normalt energistofskifte og et normalt nervesystemets normale funktion\nBidrager til et normalt energistofskifte og reducerer træthed\nChelated Calcium Magnesium 1:1 antal\nKategorier Energi, Knogler, muskler og led, Mineraler\nSolgar ® Chelated Calcium Magnesium 1:1 Tablet indeholder magnesium i en unik, patenteret, højoptagelig form. Calcium er det mineral som vi har mest af i kroppen, og det er hovedsageligt lagret i knoglerne. Det er nødvendigt for at bevare stærke og sunde knogler og tænder. Når vi ældes, mindskes indholdet af calcium i vores kroppe, og derfor er det vigtigt at vi får tilført nok calcium, primært ved spise en kost der indeholder mælkeprodukter, ost og smør. Indtag af nødvendige mængder af calcium er en nødvendig del af en sund livsstil, sammen med fysisk aktivitet, og det kan sandsynligvis bidrage til reducere fremtidige problemer med knogler og led senere i livet. Hvis vi ikke får de nødvendige mængder via kosten, så kan det være nødvendigt at få dem via kosttilskud.\nMagnesium er betragtet af eksperter til at være et vitalt mineral, som er nødvendigt i mange af kroppens organer. Det anbefales for afslapning af muskelfunktion, og kan frigøre energi fra kost, og bidrage til normalt energistofskifte osv. Den kelerede mineralform giver den bedste optagelighed, fordi den optages direkte i cellen.\nSolgar ® Chelated Calcium Magnesium 1:1 Tablet giver både magnesium og calcium i et forhold 1:1 ratio med 1-3 tabletter dagligt, til optimal helse.\n• Vedligehold af normale knogler og tænder\n• Til et normalt energistofskifte, og reducerer træthed og udmattelse\n• Vedligehold af normale knogler\nAlle Solgar® produkter er produceret efter en standarder, der møder alle krav til vores industri. Solgar kalder det for“Gold Standard” for excellence. Ved kun at anvende naturlige ingredienser, og med løbende udvikling af produkter siden 1947, er Solgar® den perfekte serie af kosttilskud til at opnå og vedligeholde en god helse. – 98% af Solgar brugere anbefaler Solgar® *\n*Global Praxis online shopper undersøgelse 2017, der inkluderer 3,882 VMS brugere.\nVær den første til at anmelde “Chelated Calcium Magnesium 1:1” Annuller svar\nCalcium (bisglycinate, carbonate, citrate), Magnesium (bisglycinate, oxide, citrate), Fyldemiddel: (mikrokrystallinsk cellulose, maltodextrin, citronsyre, hydroxypropyl cellulose), Cellulose Gummi. Overfladebehandling:hydroxypropylmethyl cellulose, vegetabilsk glycerin (fra palmekerneolie og kokosolie), Antiklumpningsmiddel: (siliciumdioxide, magnesiumsalte af fedtsyrer, silica), Farve: titanium dioxide


Regelmæssig Drikke Vs Binge Drikker 🚑 Fitness-N-Health.com\nVigtigsteSygdomme: Regelmæssig Drikke vs Binge Drikker\nUanset om du holder dig til tailgates, vinsmagninger eller bass-thumping natklubber, kan tunge weekenddrinke fremskynde din vej mod hjertesygdom, ifølge en ny undersøgelse fra University of Rochester.\nI en måned fodrede forskere musen den menneskelige ækvivalent af to drikkevarer hver dag i syv dage eller syv drikkevarer to dage i træk for at simulere regelmæssigt moderat drikke og weekendbinge-drikke. I slutningen af den måned var niveauet af LDL-kolesterol - den dårlige arterie-tilstoppede type - 19 procent højere blandt de "binge drinking" -mus sammenlignet med en kontrol (læs: sober) gruppe mus. De moderat-drikkende mus havde faktisk lavere niveauer af LDL-cholesterol end de ædru mus.\nMere fra _Fitness-N-Health.com: For at leve længere, drik et øl\nOg hvad var effekten af alt det LDL? Hårfeste mus havde 60 procent flere arterieblokkeringer end mus, der ikke fik nogen alkohol, mens moderat-drikkemus havde 40 procent færre blokeringer end de ædru mus.\nDet er mus, men hvad med folk? Godt der er bevis mennesker kan også drage fordel af en lille smule sprit. Koronar hjertesygdomme faldt mere end 50 procent blandt moderate drivere sammenlignet med ikke-tungt drikkere i en nylig undersøgt Virginia Tech-undersøgelse. Og alle årsag til dødeligheden faldt også blandt lette drikkere i forhold til de afståede.\nUndersøgelsesforfatter John Cullen, Ph.D., siger, at en normal person sandsynligvis vil se tilsvarende negative virkninger af tungt alkoholforbrug i så lidt som 6 år med regelmæssig weekendpoker. "Hvis du drikker det tungt hver weekend, vil det føre til en meget usund person i hans 30'ere," siger Cullen.\nRoten til problemet kunne være høje post-binge niveauer af acetaldehyd, det samme biprodukt af alkoholmetabolisme, der forårsager dårlige tømmermænd, forklarer Cullen. "Mens folk, der kun har to drikkevarer, kan normalt behandle acetaldehydet, efter en nat med tungt drikkeri, er du tilbage med meget af det i dit system," siger han.\nI en særskilt undersøgelse fandt Cullen at acetaldehyd gør hvide blodlegemer klæber til indersiden af blodkarene, hvilket markerer begyndelsen af arterieblokering. Så hvorfor moderat drikkevarer forårsager de samme symptomer i mindre grad? I små doser blev det vist, at alkohol faktisk forhindrede hvide blodlegemer i at holde fast i dine arterier, siger Cullen. Det er først, når du overbelaster dit system med sprut, at acetaldehydniveauer spiral ud af din lever kontrol.\nDrikker rigeligt med vand efter en nat ud - den klassiske tømmerhærdning - kan forhindre dehydrering, men det vil ikke reducere de skadelige niveauer af acetaldehyd, forklarer Cullen. I stedet skal du begrænse dit alkoholindtag til fire drikkevarer (tre drikkevarer til kvinder). Sluge mere, og du krydser linjen og adskiller en sjov aften fra en potentielt hjerte-endangerende bender, siger Cullen.\nMere fra _Fitness-N-Health.com: Hvordan drikker før seng ruiner din søvn\n5 days of NO COFFEE | Smoothie Challenge.\nHvad skal man gøre, hvis man får madforgiftning i et fremmed land\nHvis du er overvægtig, kan et enkelt gen skyldes\nHolder du en hemmelighed fra din læge?\nSkønhed og velværeSærlige emnerSygdommeErnæring & Fitness