Non-invasive ventilation in treatment of adults with chronic respiratory failure | Skoczyński | Advances in Respiratory Medicine\nSzymon Skoczyński, Maciej Tażbirek, Władysław Pierzchała\nKatedra i Klinika Pneumonologii w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach\nKierownik: prof. dr hab. n. med. W. Pierzchała\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) w leczeniu przewlekłej niewydolności oddychania u dorosłych\nNon-invasive ventilation in treatment of adults with chronic respiratory failure\nAdres do korespondencji: dr n. med. Szymon Skoczyński Katedra i Klinika Pneumonologii w Katowicach ŚUM w Katowicach, ul. Medyków 14, 40–752 Katowice, tel.: 32 789 46 51, faks: 32 252 38 31, e-mail: simon.mds@poczta.fm Praca wpłynęła do Redakcji: 21.08.2012\nNon-invasive mechanical ventilation (NIV) is a modern method of chronic respiratory failure (CRF) treatment. With the development of medicine and society known as “western”, the number of elderly people, in whom there is overlapping of chronic diseases such as COPD, is growing. In adult population NIV is used in the treatment of neuromuscular diseases such as amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or spinal muscular atrophy. The other main indications include restrictive diseases such as kyphoscoliosis, pulmonary diseases with COPD which is the primary indication, and various forms of central apnea syndrome with epidemiologically essential role of obesity hypoventilation syndrome (OHS). In each of those indications, and in different patients, the mode and ventilation intensity may significantly differ.\nThe aim of this review is to disseminate knowledge on the potential role of NIV in adults with CRF. This paper attempts to analyze the available knowledge concerning NIV in adults with CRF. Special attention is paid to the potential pathomechanisms which should become the subject of future research.\nKey words: non-invasive ventilation, chronic respiratory failure, adults\nPneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 380–389\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) jest nowoczesną metodą leczenia przewlekłej niewydolności oddychania (CRF). Wraz z rozwojem medycyny oraz społeczeństwa określanego mianem „zachodniego” wzrasta liczba osób w podeszłym wieku, u których występuje kilka chorób przewlekłych mogących współistnieć, między innymi przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).\nW populacji dorosłych pacjentów NIV znajduje zastosowanie w leczeniu chorób nerwowo-mięśniowych, między innymi stwardnienia zanikowego bocznego (ALS) czy rdzeniowego zaniku mięśni. Do pozostałych podstawowych wskazań należą choroby restrykcyjne (wśród nich kifoskolioza), choroby płuc (głównie POChP) oraz zespół bezdechu centralnego i zespół hipowentylacji osób otyłych (OHS). W poszczególnych wskazaniach, u różnych chorych, tryb i intensywność wentylacji mogą się istotnie różnić.\nCelem niniejszego opracowania jest upowszechnienie wiedzy na temat roli NIV w CRF u osób dorosłych. W pracy podjęto próbę syntezy aktualnej wiedzy na temat NIV. Zwrócono również uwagę na potencjalne patomechanizmy CRF w aspekcie NIV, które powinny stać się tematem przyszłych badań naukowych.\nSłowa kluczowe: nieinwazyjna wentylacja, przewlekła niewydolność oddychania, dorośli\nPrzewlekła niewydolność oddychania (CRF, chronic respiratory failure) to stan powstały w następstwie uszkodzenia płuc, klatki piersiowej lub układu nerwowo-mięśniowego. Rozwija się stopniowo i nie jest w pełni odwracalna . Przejawia się nieprawidłowym składem gazów krwi (hipoksemią lub hipoksemią i hiperkapnią).\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV, non-invasive mechanical ventilation) jest jedną z metod leczenia CRF. W tym wskazaniu pełni podwójną rolę. Przyczynowo, zastępuje utraconą funkcję układu oddechowego, a wraz z postępem choroby ma zapewnić poprawę jakości życia. Jest w związku zarówno z narzędziem medycyny naprawczej, jak i paliatywnej. Nie powinna jednak służyć uporczywemu podtrzymywaniu życia chorego. Stadium choroby, w którym wdrożone zostaje wspomaganie wentylacji, determinuje główny cel takiego postępowania.\nWarunkiem do życia człowieka jest tlenowa przemiana substancji wysokoenergetycznych takich jak adenozynotrifosforan (ATP, adenosine triphosphate). Do jego wytwarzania konieczne jest dostarczenie tlenu do tkanek i narządów. Jest ono uwarunkowane prawidłowym funkcjonowaniem niezbędnych do życia narządów: układu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego wraz z łączącym je ogniwem — zawieszonymi w osoczu erytrocytami. Niedobór substancji wysokoenergetycznych, których wytwarzanie zależy od dostaw tlenu prowadzi do szybkiego obumarcia komórek układu nerwowego i śmierci organizmu.\nU osoby chorej maleje rezerwa oddechowa, co początkowo powoduje hipoksemię w okresach zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Dłużej utrzymujące się zwiększone zapotrzebowanie na tlen powoduje wyczerpanie się mechanizmów kompensacyjnych. Rozwija się wówczas CRF, czyli stan, w którym obniża się ciśnienie parcjalne tlenu — hipoksemia (PaO2 < 55–60 mm Hg). Hipoksemii może towarzyszyć retencja dwutlenku węgla — hiperkapnia (PaCO2 > 50 mm Hg) . Jedyną przyczyną hiperkapni jest hipowentylacja pęcherzykowa (VA) tzn. wentylacja nieadekwatna do objętości wyprodukowanego przez organizm dwutlenku węgla. Taka niewydolność oddychania charakteryzuje się wtórnym do retencji CO2 obniżeniem PaO2 oraz prawidłową wielkością pęcherzykowo-włośniczkowej różnicy ciśnień parcjalnych tlenu (PA-aO2).\nHipoksemia rozwija się najczęściej w następstwie uszkodzenia płuc, któremu towarzyszy zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji (V’/Q’) lub upośledzenie dyfuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. PaO2 w przeciwieństwie do PaCO2 obniża się wraz z wiekiem z powodu zwiększania pojemności zamknięcia (CC, closing capacity), czyli pojemności płuc, przy której podczas wydechu rozpoczyna się zamykanie drobnych dróg oddechowych). U 70-latków zrównuje się ona z czynnościową pojemnością zalegającą (FRC, functional residual capacity) w pozycji stojącej. W pozycji leżącej zjawisko to obserwuje się już około 50. roku życia . Należną dla wieku wielkość PaO2 krwi tętniczej opisuje równanie: PaO2 = = 102 – 0,33 × liczba lat (mm Hg) .\nPrawdopodobnie najczęstszą przyczyną CRF u osób dorosłych stanowi przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). W CRF czynnikiem odpowiedzialnym za zgon jest hipoksemia, a nie hiperkapnia. Granicę przeżycia określono na: PaO2 = 20 mm Hg i PaCO2 na 83 mm Hg, lecz PaCO2 często przekracza tę granicę u chorych na CRF, jeśli kwasica oddechowa jest kompensowana wzrostem stężenia wodorowęglanów. W związku z tym uważa się, że to PaO2 określa ciężkość niewydolności oddychania. W początkowym okresie podstawą leczenia POChP oraz innych chorób, w przebiegu których rozwija się PNO jest postępowanie przyczynowe, ukierunkowane na patomechanizm charakterystyczny dla określonej jednostki chorobowej. W przypadku braku skuteczności takiego postępowania dołącza się leczenie objawowe.\nPodstawową metodą leczenia przewlekłej hipoksemicznej niewydolności oddychania, szczególnie w przebiegu POChP, jest długotrwałe domowe leczenie tlenem (DLT) . Podawanie tlenu u chorych z przestrojonym na hipoksemiczny napędem oddechowym może powodować wtórne osłabienie napędu oddechowego, zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej, nasilenie hiperkapni i dalsze nasilenie hipoksemii. Dlatego u tych chorych w czasie DLT nie powinno stosować się przepływów tlenu powodujących zbyt wysokie SaO2 > 92% (FiO2 procentowy udział tlenu w mieszaninie oddechowej < 30%), gdyż wiąże się to z możliwością wystąpienia groźnej dla życia śpiączki hiperkapnicznej.\nJedynym sposobem umożliwiającym obniżenie PaCO2 jest zwiększenie wentylacji minutowej. U chorych na POChP istotnym problemem jest jednoczasowe uszkodzenie płuc, upośledzenie napędu oddechowego, zaburzenia sprawności pompy kostno-mięśniowej oraz często współwystępująca niewydolność serca. Analogicznie u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi tlenoterapia nie zwiększa wentylacji pęcherzykowej, a więc, przeważnie, nie jest skuteczną formą leczenia. Osoby takie są potencjalnymi kandydatami do bardziej skomplikowanej formy leczenia, jaką jest NIV. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie podstawowych przyczyn CRF oraz potencjalnych możliwości i problemów wiążących się z NIV.\nPatofizjologia oddychania jest podstawą dla określenia wskazań do zastosowania NIV. Jej znajomość pozwala na wybór odpowiedniego trybu wentylacji. Za kontrolę oddychania odpowiedzialny jest pień mózgu, w którym już w życiu płodowym powstaje ośrodek odpowiedzialny za generowanie podstawowego cyklicznego rytmu oddechowego . Jego praca podlega sterowaniu przez liczne bodźce przesyłane z obwodowych receptorów wrażliwych na rozciąganie, centralnych chemoreceptorów pobudzanych przez obniżające się pH oraz receptorów w opuszkach tętnic szyjnych pobudzanych przez obniżające się PaO2. Ośrodek oddechowy rdzenia przedłużonego jest zbudowany z sześciu grup neuronów łączących się w obszarze nazywanym zespołem pre-Bötzingera. Jest on podporządkowany neuronom korowym, dzięki czemu można świadomie zatrzymać lub przyspieszyć rytm oddechowy. W takim przypadku bodźce pochodzące z neuronów korowych oddziaływają bezpośrednio na motoneurony mięśni oddechowych . Obwodowe chemoreceptory odpowiedzialne za szybkie zwiększanie wentylacji reagują na zmiany PaCO2 . Hipoksemia też zwiększa wentylację, jednak współwystępowanie hiperkapni w większym stopniu aktywuje pracę mięśni oddechowych . Sen jest krytycznym czasem dla chorych z CRF, ponieważ zmniejsza się wtedy objętość oddechowa (TV, tidal volume) na skutek wzmożonej aktywności neuronów GABA-ergicznych. Wzrasta PaCO2, obniża się PaO2 o około 3 mm Hg, a wentylacja minutowa w fazie REM osiąga około 75% wartości w czasie czuwania .\nUtrwalone rozdęcie płuc w POChP prowadzi do przebudowy ścian klatki piersiowej i przepony zmniejszającej możliwość skracania się jej włókien mięśniowych . Istotną zaletą włókien przepony jest trzykrotnie większa wytrzymałość w porównaniu z innymi mięśniami poprzecznie prążkowanymi oraz możliwość aż dziesięciokrotnego zwiększenia siły skurczu w stosunku do siły użytej przy spokojnym oddychaniu .\nWydajność dodatkowych mięśni oddechowych wynosi zaledwie 10% i zmniejsza się w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego. Spoczynkowe zapotrzebowanie na tlen potrzebny do pracy mięśni oddechowych to u człowieka zdrowego około 2% zapotrzebowania tlenowego organizmu. W POChP zapotrzebowanie mięśni oddechowych na tlen jest znacznie wyższe niż u osób zdrowych i wzrasta dodatkowo w przypadku zwiększenia wentylacji minutowej . Może przekraczać 50%, a w skrajnych przypadkach, w czasie zaostrzenia POChP, może zrównać się z ilością tlenu dostarczanego do organizmu. Zadaniem mięśni oddechowych jest pokonanie elastycznych oporów dla oddychania — sprężystości płuc i klatki piersiowej, oraz oporu nieelastycznego powstającego podczas przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Wolne, głębokie oddychanie w porównaniu z tachypnoe przy tej samej objętości minutowej generuje konieczność pokonania większych oporów sprężystych i mniejszego oporu dla przepływu powietrza. Znajomość tego zjawiska umożliwia wyliczenie częstości i objętości oddechu, przy których wydatek tlenowy na pracę oddechową jest mniejszy. Optymalna częstość oddechów to około 15/min (u chorych na POChP jest mniejsza, a u chorych z włóknieniem płuc większa).\nGradient ciśnień przez ścianę pęcherzyków płucnych jest pochodną pojemności płuc. Wentylacja jest pochodną ciśnienia inflacyjnego, podatności statycznej płuc i oporu dróg oddechowych (bez znaczenia czy analizy dokonujemy na poziomie pęcherzyka, czy całych płuc). Dystrybucja gazu w płucach zależy także od objętości oddechowej, czasu trwania wdechu oraz lokalnych właściwości mechanicznych jednostek oddechowych (grup pęcherzyków i oskrzelików końcowych). W pierwszej kolejności napełniane są jednostki oddechowe o małym oporze oskrzelików i dużej podatności pęcherzyków. Po zakończeniu wdechu gaz wypełniający pęcherzyki płucne podlega redystrybucji uzależnionej od ciśnienia, objętości, czasu trwania i częstości oddechu. Redystrybucja może polegać na dopełnianiu powietrzem już wcześniej rozdętych pęcherzyków i na zapadaniu się grup pęcherzyków o małej podatności mimo niskiego oporu ich oskrzelików. Redystrybucja jest największa na szczycie wdechu.\nFizjologiczny stosunek wentylacji do perfuzji w płucach wynosi 0,8 (V/Q = 0,8), lecz w poszczególnych częściach płuc V’/Q’ może wahać się od 0 do 1.\nFizjologiczna przestrzeń martwa jest sumą anatomicznej i pęcherzykowej przestrzeni martwej. Nie bierze udziału w wymianie gazowej i ma objętość równą w przybliżeniu 30% TV (VD/VT = 0,3). W przypadku chorego wentylowanego nieinwazyjnie do tej objętości należy dodać objętość użytej maski. U obu płci VD wzrasta wraz z wiekiem, jest większa u mężczyzn, pomimo to stosunek VD/VT u obu płci nie różni się istotnie. Fizjologiczna przestrzeń martwa dodatnio koreluje z masą ciała, wzrostem i zwiększa się średnio o 17 ml na każde 10 cm wzrostu . Zwiększenie VD/VT zmusza chorego do zwiększenia wentylacji minutowej, ponieważ konsekwencją hipowentylacji pęcherzykowej jest niewydolność oddychania.\nW początkowym okresie NIV ważną rolę odgrywa kora mózgowa. To ona sprawia, że ta forma leczenia zostanie zaakceptowana lub odrzucona przez chorego. Podstawą dla takich zachowań są bodźce pochodzące z mechanoreceptorów mięśni oddechowych, chemoreceptorów naczyniowych i tkankowych oraz receptorów dróg oddechowych, a ponadto uświadomiona potrzeba takiej metody leczenia.\nBadanie gazometryczne krwi jest łatwo dostępną metodą monitorowania skuteczności wentylacji w niewydolności oddychania. Często jest jednak niewystarczające nawet w przypadku ostrej niewydolności oddychania . U chorych w wieku podeszłym z CRF wyniki tego badania często nie korelują z objawami subiektywnymi . Ustalając intensywność NIV w CRF powinno się uwzględnić zmieniony w wyniku długotrwałej choroby napęd oddechowy i wzorzec oddechowy. Te fizjologiczne mechanizmy będą podlegały ponownemu „przestrojeniu” podczas NIV, kiedy dojdzie do zmian PaO2, PaCO2 i pH krwi.\nCzy na odstawie wyników badania składu gazów krwi możliwe jest wnioskowanie o wpływie NIV na jakość życia chorego?\nCzy kilkugodzinne nocne wspomaganie wentylacji umożliwi przywrócenie prawidłowego napędu oddechowego?\nCzy badanie gazometryczne dla oceny skuteczności NIV powinno być wykonane rano po przebudzeniu i przed odłączeniem od respiratora, czy raczej należy stosować ciągłe monitorowanie SaO2 i okresowe badanie stężenia HCO3- .\nZ punktu widzenia pneumonologa najbardziej interesujący jest wpływ, jaki NIV wywiera na układ oddechowy człowieka chorego. Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych zastosowane podczas wentylacji zmienia w istotny sposób rozkład ciśnień i przepływ gazów w obrębie płuc. Zastosowanie zbyt niskiego ciśnienia wdechowego może nasilać nierównomierną dystrybucję gazów, zwiększać wentylację gorzej ukrwionych, a jednocześnie bardziej podatnych górnych segmentów płuc (pogłębić zaburzenia V’/Q’). Może to mieć istotne znaczenie w przypadku występowania pęcherzy rozedmowych. Natomiast zwiększenie ciśnienia inflacyjnego spowoduje otwarcie niedodmowych pęcherzyków płucnych (rekrutacja) w segmentach podstawnych, które są lepiej ukrwione. Poprawia to stosunek wentylacji do perfuzji w płucach i może przyczynić się do ustąpienia hipoksemii.\nIstotą stosowania NIV jest nie tylko poprawa samej wentylacji, lecz przede wszystkim poprawa oddychania komórkowego tkanek i narządów. Dlatego podczas stosowania NIV należy brać pod uwagę jej wpływ na czynność układu sercowo-naczyniowego. Wentylacja dodatnim ciśnieniem zmniejsza obciążenie wstępne przeciążonej prawej komory serca. W efekcie zmniejsza się wielkość prawej komory i poprawia się jej wydolność jako pompy. Z drugiej strony zastosowanie zbyt wysokiego wspomagania ciśnieniowego (PS, pressure suport) > 15 cm H2O może doprowadzić do hipotonii systemowej, szczególnie u chorych odwodnionych lub z niedomykalnością zastawki aortalnej, ponieważ wtórnie do zwiększenia ciśnienia w klatce piersiowej obniża się obciążenie wstępne (zmniejsza się objętość krwi napływająca do komór serca) i może zwiększać się obciążenie następcze przy wysokich wartościach ciśnienia.\nPomimo coraz większego doświadczenia lekarzy nadal w wielu przypadkach nie jest możliwe określenie przyczyny braku efektywności lub dobrej tolerancji NIV stosowanej w leczeniu CRF. Niepowodzenia mogą wynikać z obecności anatomicznego przecieku żylnego w płucach lub zwiększenia wentylacji przestrzeni martwej.\nHemoglobina jest czynnikiem łączącym układ oddechowy i układ krążenia. Zwiększone do pewnego stopnia stężenie hemoglobiny poprawia zdolność dyfuzyjną i możliwość transportu tlenu. Przekroczenie stężenia krytycznego zwiększa lepkość krwi, upośledza perfuzję płucną i systemową oraz niweluje korzyści wynikające z jej zwiększonego stężenia. Przeciwnie, w przebiegu anemii mimo zmniejszenia lepkości krwi niedobór nośnika jest odpowiedzialny za zmniejszenie transportu tlenu do narządów obwodowych. Obecność anemii jest kompensowana przez zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie poboru tlenu przez tkanki i przez przesunięcie w prawo krzywej dysocjacji hemoglobiny. Mechanizmy te są mniej sprawne u osób starszych. W anemii rzadko dochodzi do zwiększenia wentylacji minutowej, gdyż chemoreceptory obwodowe są pobudzane przez obniżenie PaO2, a nie w wyniku zmniejszenia całkowitej zawartości tlenu w krwi krążącej. Do rzadko analizowanych czynników wpływających na zdolność dyfuzyjną należy kształt i podatność erytrocytów na odkształcanie. Wynika to z właściwości biofizycznych błony komórkowej erytrocytu, na którą wpływa między innymi stężenie cholesterolu w surowicy .\nW związku z tym należy się zastanowić, czy zmiany stężenia hemoglobiny i cholesterolu mogą być istotnym klinicznie czynnikiem, który należy uwzględnić podczas tlenoterapii i NIV.\nSkuteczność NIV w CRF może również wynikać z relacji lekarza z chorym i z jego przekonania co do celowości i skuteczności zastosowanej metody leczenia.\nW związku z powyższym przy akceptacji chorego ważne jest takie dostosowanie pracy respiratora, aby zapewnić należną wentylację pęcherzykową z jednoczesnym utrzymaniem lub nawet zwiększeniem pojemności minutowej serca. Podczas ustalania objętości oddechowej należy pamiętać, że różne typy masek w różny sposób zwiększają przestrzeń martwą układu i opór dla przepływu powietrza.\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna oparta na dodatnim ciśnieniu jest wykorzystywana od ponad stu lat, lecz dopiero w ostatnich dwóch dekadach stała się popularną i powszechnie stosowaną metodą leczenia . Wraz ze zdobywanym doświadczeniem, wzrastającą świadomością chorych i lekarzy do leczenia kwalifikowani są coraz liczniejsi chorzy z nowymi jednostkami chorobowymi. Zmiana profilu chorych wentylowanych wynika w znacznym stopniu ze zmian demograficznych i epidemiologii poszczególnych jednostek chorobowych, na przykład zmniejszenia częstości występowania poliomyelitis czy wzrostu częstości występowania ciężkich postaci zespołu hipowentylacji osób otyłych (OHS, obesity-hypoventilation syndrome) i POChP.\nPacjenci z klinicznymi wskazaniami do NIV to chorzy z całkowitą niewydolnością oddychania wynikającą z hipowentylacji pęcherzykowej, która występuje najczęściej w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych oraz OHS. Drugą główną grupą są pacjenci, u których podstawowym problemem jest uszkodzenie płuc. W tym przypadku podstawowe zjawisko patofizjologiczne stanowi hipowentylacja pęcherzykowa nakładająca się na zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji w przebiegu POChP, rzadziej w śródmiąższowych chorobach płuc. Niektórym z wymienionych chorób towarzyszą wtórne deformacje klatki piersiowej — najczęściej w postaci „beczkowatej” klatki piersiowej będące wynikiem rozdęcia płuc, które upośledzają zdolność wentylacyjną płuc nawet w przypadku utrzymanego prawidłowego napędu oddechowego. Zastosowanie NIV odciąża mięśnie oddechowe oraz poprawia mechanikę oddychania, co zmniejsza zużycie tlenu związane z oddychaniem i w efekcie powoduje redukcję duszności . Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna u chorego z rozdęciem płuc umożliwia skuteczniejsze opróżnienie płuc, w dłuższej perspektywie umożliwia repozycję i optymalizację długości mięśnia przepony . Zastosowanie NIV u dziecka z chorobą nerwowo-mięśniową ułatwia rozwój płuc, spowalnia postęp wtórnej do choroby nerwowo-mięśniowej kifoskoliozy i w efekcie przedłuża życie. W związku z tym zwiększa się populacja dorosłych z chorobami nerwowo-mięśniowymi, którzy wymagają NIV .\nWraz ze wzrostem doświadczenia lekarzy, NIV stosuje się coraz częściej w warunkach domowych . Wskazania do tej metody leczenia CRF różnią się w poszczególnych krajach . Najczęstsze wskazania u osób dorosłych to choroby nerwowo mięśniowe, POChP, OHS oraz choroby restrykcyjne . Częstość zastosowania NIV w wymienionych wskazaniach jest z jednej strony pochodną jej efektywności, jako metody modyfikującej naturalny przebiegu choroby, z drugiej strony wynika z uwarunkowań prawno-finansowych w poszczególnych krajach. W Polsce obecnie niewielki odsetek chorych na POChP jest objętych programem domowego długotrwałego wspomagania wentylacji . Dane epidemiologiczne z innych krajów wskazują, że chorzy na POChP stanowią znaczny i ciągle rosnący odsetek długotrwale wentylowanych . W Polsce najczęstszym wskazaniem do długotrwałego wspomagania wentylacji są choroby nerwowo-mięśniowe . W populacji osób dorosłych do tej grupy zaliczają się chorzy na stwardnienie zanikowe boczne, rdzeniowy zanik mięśni, OHS i bezdech typu centralnego (w tym oddech periodyczny typu Cheyne’a-Stokesa).\nDostępność NIV w Polsce wzrasta, choć nadal znacznie odbiega od średniej europejskiej . Wciąż, z powodu nieoptymalnej dostępności, NIV stosuje się głównie w chorobach nerwowo-mięśniowych, jako postępowanie przedłużające życie chorych. Wskaźnik przewlekle wentylowanych chorych w Polsce wynosi 2,2/100 000, a znaczna część z tych pacjentów jest leczona w warunkach domowych metodą inwazyjną (wentylacja przez tracheostomię) .\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna w POChP\nPrzyczyna całkowitej niewydolności oddychania w POChP jest złożona. Wynika ze wzajemnego nakładania się skutków uszkodzenia elementów układu oddechowego (utrata sprężystości płuc, zwężenie dróg oddechowych) i jego nieprawidłowej czynności (niejednorodność wentylacji i perfuzji) na zaburzenia pracy serca, czemu dodatkowo towarzyszą cechy uszkodzenia mięśni oddechowych i zmieniony napęd oddechowy. Początkowo występują zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji, co powoduje hipoksemiczną niewydolność oddychania. W miarę postępu choroby na skutek zwężenia dróg oddechowych i rozdęcia płuc zmienia się wzorzec oddechowy (wydłużenie wydechu), co sprawia, że nawet dobry napęd oddechowy nie jest w stanie zrównoważyć zmian mechaniki oddychania i powstaje hipowentylacja pęcherzykowa. Na tym etapie dwutlenek węgla jest niedostatecznie usuwany z płuc i dochodzi do jego retencji w krwi tętniczej. Pojawia się całkowita niewydolność oddychania.\nAktualnie nie zaleca się NIV jako rutynowej metody leczenia chorych na POChP [26, 27]. Dotychczas brak dowodów na to, że NIV w POChP istotnie wydłuża życie chorych. W jednym z badań randomizowanych niewielka poprawa rokowania chorych wentylowanych (> 4 h/noc) zanika po 3 latach dalszej obserwacji . Nałożenie się krzywych przeżycia grupy leczonej i kontrolnej może wynikać zarówno z ich małej liczebności, jak i z małej różnicy między ciśnieniem wdechowym a wydechowym powodujących niewielką przejściową poprawę wentylacji minutowej. Chorzy leczeni w ten sposób  z biegiem czasu byli wentylowani coraz mniej skutecznie (zmniejszająca się różnica PaCO2); brakuje danych dotyczących PaCO2 w dłuższej niż 12 miesięcy obserwacji. Wytyczne Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) w zakresie wskazań do NIV w POChP opierają się na publikacjach, które wskazują na brak pozytywnego wpływu tej metody leczenia na długość życia. Przyczyną w tym przypadku może być mała intensywność wentylacji (stosowana NIV nie zwiększała wentylacji minutowej) . W tym kontekście należy podkreślić, że leki wziewne rozszerzające oskrzela, które są podstawą leczenia POChP, też nie wydłużają życia chorych .\nWspólną cechą badań z zastosowaniem i bez zastosowania randomizacji była tendencja do poprawy skuteczności leczenia wraz z czasem wentylacji w trakcie doby, wyższym wyjściowym PaCO2 i wyższymi zastosowanymi ciśnieniami terapeutycznymi. Należy podkreślić, że łączna grupa chorych poddanych metaanalizie obejmuje 466 pacjentów i że czas trwania obserwacji w większości z nich był krótki .\nDefinicja CRF wskazuje, że stan ten u większości chorych utrzymuje się długotrwale podczas całej doby. Niemniej, zastosowanie intensywnej wentylacji w godzinach nocnych obniża PaCO2 i zwiększa objętość oddechową również podczas dnia, u chorych, którzy nie są już wentylowani. Zjawisko to dotyczy zarówno chorych na POChP, jak i inne choroby będące wskazaniem do NIV .\nPodstawowe wskazania do długotrwałej NIV istnieją u chorych na POChP, którzy mają zmniejszony napęd oddechowy, fenotyp zwany „sinym, obrzękniętym”. Należy jednak pamiętać o drugim fenotypie POChP: „różowy dmuchacz”. Są to chorzy kachektyczni z hiperinflacją, u których niska masa ciała jest czynnikiem ryzyka przedwczesnej śmierci . Istnieje obserwacja wskazująca, że u chorych z BMI (body mass index) < 20 zastosowanie NIV powoduje zwiększenia masy ciała . Niestety, jak dotąd nie udowodniono, aby osiągnięta w ten sposób normalizacja masy ciała miała korzystny wpływ na rokowanie .\nIntensyfikacja wentylacji poprawia skład gazów krwi, zdolność wentylacyjną płuc, hematokryt, zmniejsza częstość zaostrzeń . Dlaczego w związku z tym nie udowodniono, że wydłuża życie? Czy podobne wnioski uzyskane przez tę samą grupę naukowców po kolejnych 4 latach nie świadczą o tym, że nie można nadmiernie intensyfikować leczenia ? Być może wynika to z faktu, że nie można zbyt szybko bezkarnie zmienić fenotypu chorego. Zastosowanie intensywnej wentylacji, w godzinach nocnych jest sprzeczne z prawami fizjologii, zmusza chorego do nocnej hiperwentylacji i wywołuje względną zasadowicę oddechową, która może prowadzić do hipokaliemii i do potencjalnie groźnych zaburzeń rytmu serca . Możliwe jest też, że brak poprawy w rokowaniu intensywnie wentylowanych chorych wynika z potencjalnych niekorzystnych następstw neuroendokrynnych wynikających z dobowych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Być może analogicznie do stopniowego przestrajania się ośrodka oddechowego u osoby z rozwijającą się niewydolnością oddychania konieczne jest stopniowe, wydłużone w czasie zwiększanie intensywności wspomagania wentylacji. Innym potencjalnym wytłumaczeniem może być zmniejszenie pojemności minutowej serca, w następstwie stosowania zbyt wysokich ciśnień, i hiperwentylacja (ciśnienie wdechowe [IPAP, inspiratory positive airway pressure] — 28 cm H2O i liczba oddechów na minutę [BPM, breaths per minute] — 21/min) powodujące zaburzenia struktury snu podczas wentylacji nocnej .\nWażnym, lecz często pomijanym warunkiem skutecznego zastosowania NIV w CRF w przebiegu POChP, są odpowiednie predyspozycje i zaangażowanie lekarza, ponieważ metoda na etapie wdrażania jest czasochłonna i wymaga dobrej relacji z pacjentem.\nObecny stan wiedzy dotyczącej NIV u chorych na POChP wentylowanych z powodu CRF pozwala na skuteczną wentylację chorych, czego dowodem jest poprawa składu gazów krwi, lecz nie pozwala przewidzieć, czy NIV będzie dobrze tolerowana. Nie wiadomo również, jaki tryb wspomagania wentylacji i jaką intensywność powinno się zastosować u poszczególnych chorych tak, aby NIV okazała się skuteczna w aspekcie dalszego rokowania co do długości życia przy zachowaniu jego satysfakcjonującej jakości.\nWskazuje to na potrzebę przeprowadzenia dużego, prospektywnego randomizowanego badania z kilkuletnim okresem obserwacji dużej populacji chorych, które odpowiedziałoby jednoznacznie na nasuwające się wątpliwości.\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna w chorobach nerwowo-mięśniowych\nStwardnienie zanikowe boczne (ALS, amyotrophic lateral sclerosis) należy do najczęstszych nerwowo-mięśniowych przyczyn CRF w populacji osób dorosłych. W przebiegu choroby rozwija się szybko postępujący wtórny do uszkodzenia nerwów zanik i niedowład mięśni, które są główną przyczyną CRF. Chorzy na ALS mimo wielopoziomowego uszkodzenia dróg nerwowych zachowują funkcję kory mózgowej, a więc odczuwają duszność. W chorobie tej w związku z brakiem skutecznej farmakoterapii i szybkim zanikiem mięśni oddechowych NIV pełni dwojaką rolę. Przyczynowo zastępuje rolę układu nerwowo-mięśniowego, usuwa niewydolność oddychania, z drugiej strony skutecznie zmniejsza nasilenie duszności. Stwardnienie zanikowe boczne występuje z częstością 5/100 000 , co w odniesieniu do wskaźnika osób długotrwale wentylowanych wskazuje na to, że w Polsce prawdopodobnie znaczna część chorych umiera bez świadomości istnienia szansy, jaką jest NIV .\nW ALS bardzo istotny jest właściwy dobór pacjentów do NIV. U chorych na ALS NIV wydłuża życie i poprawia jego jakość znacznie lepiej niż inne dostępne formy leczenia . Grupa, która odnosi szczególne korzyści, to chorzy bez zespołu opuszkowego . Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna ma w związku z tym ugruntowaną pozycję w wytycznych międzynarodowych . U chorych z zespołem opuszkowym, którzy chcą być wentylowani metodą z wyboru w aspekcie skuteczności pozostaje wentylacja mechaniczna (IV, invasive ventilation) z zastosowaniem rurki tracheotomijnej . Wentylacja mechaniczna jest metodą inwazyjną, która pomimo wyraźnej przewagi nad NIV w aspekcie rokowania, w porównaniu z NIV znacznie pogarsza jakość życia. Rozpoczęcie IV/NIV jest złożoną psychospołecznie decyzją z odległymi konsekwencjami, która musi być podjęta przez chorego i jego rodzinę i mieć charakter decyzji uświadomionej, ponieważ uszkodzenie układu nerwowo-mięśniowego występujące w przebiegu ALS oraz w przebiegu większości innych chorób nerwowo-mięśniowych jest na dzień dzisiejszy nieodwracalne.\nPodsumowując specyfikę NIV prowadzoną u dorosłych pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi, należy podkreślić, że zasadniczym problemem nie jest sama wentylacja, która nie stwarza u większości chorych trudności technicznych, lecz optymalny moment jej rozpoczęcia. Istotne jest również uświadomienie dorosłym pacjentom z chorobami nerwowo-mięśniowymi i ich lekarzom możliwości zastosowania NIV.\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna w zespole hipowentylacji otyłych\nCzęstym wskazaniem do prowadzenia NIV w warunkach domowych jest OHS — choroba występująca powszechnie, lecz rzadko rozpoznawana . Często współwystępuje z zespołem bezdechu śródsennego (SAS, sleep apnoea syndrome). Częstość występowania OHS wzrasta wraz z otyłością. Oznacza to, że jeżeli obecna epidemia otyłości utrzyma się, to chorzy na OHS będą najprawdopodobniej w przyszłości najczęstszymi kandydatami do NIV.\nW patogenezie OHS uczestniczą dwa podstawowe zjawiska — zmniejszenie statycznych pojemności płuc takich jak: TLC (total lung capacity) czy FRC (functional residual capacity) szczególnie nasilone w pozycji leżącej oraz zmniejszenie napędu oddechowego, w którego patogenezie istotną rolę odgrywa oporność na działanie leptyny . W efekcie, u chorych na OHS w przeciwieństwie do SAS oraz zdrowych otyłych, obserwuje się głębszą hipoksemię i wyższe wartości ciśnienia parcjalnego CO2. Są to czynniki odpowiedzialne za istotnie wyższe niż w przypadku SAS prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pogarszających rokowanie, takich jak: insulinooporność, niewydolność krążenia, nadciśnienie płucne i systemowe . Pacjent z nierozpoznanym OHS to często chory, u którego nie można osiągnąć oczekiwanej skuteczności leczenia SAS za pomocą CPAP (continous positive airway pressure). Mimo że u chorych z mniej nasilonym OHS redukcja masy ciała oraz leczenie z zastosowaniem CPAP poprawi wentylację pęcherzykową, stosunek wentylacji do perfuzji, zmniejszy pracę oddechową i w efekcie poprawi funkcję napędu oddechowego, to u znacznej części chorych na OHS taka forma leczenia jest niewystarczająca. U chorych na OHS NIV prowadzi się z zastosowaniem trybu wymuszającego minimalną, ustawioną częstość oddechów (tryb S/T lub T) oraz wysokich wartości ciśnień terapeutycznych. U części chorych pomimo optymalnego prowadzenia NIV nie jest możliwe osiągnięcie normalizacji gazów krwi . Niestety, u chorych na OHS, podobnie jak w przypadku POChP, pomimo ewidentnych przesłanek patofizjologicznych nie ma bezpośrednich dowodów potwierdzających poprawę rokowania wynikającą z zastosowania NIV. W związku z tym zespół ten leczy się obecnie za pomocą wybranego zabiegu chirurgicznego, gdyż leczenie niskokaloryczną dietą bywa nieskuteczne. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna zmniejsza jednak prawdopodobieństwo powikłań oddechowych u chorych poddanych operacjom bariatrycznym, dlatego jest u nich pomocna w okresie okołooperacyjnym. Wskazaniem do leczenia bariatrycznego pacjentów w wieku 18–60 lat jest BMI ≥ 40 lub BMI 35–40 w przypadku współwystępowania towarzyszących chorób sercowo-naczyniowych czy OHS . Wykonuje się dwa podstawowe typy zabiegów operacyjnych: „ograniczające przyjmowanie pokarmów” lub „ograniczające wchłanianie energii” Operacja powinna być wykonana w wielospecjalistycznym ośrodku leczenia otyłości .\nJakość życia i powikłania leczenia\nJakość życia, obniżona w przebiegu CRF należy do podstawowych, lecz zarazem trudnych do oceny ilościowej, wskazań do stosowania NIV w CRF. Aby oszacować wpływ NIV na funkcjonowanie chorych, stworzono kwestionariusz oceniający jakość życia u chorych długotrwale wentylowanych — The Severe Respiratory Insufficiency (SRI) . Jest on użytecznym narzędziem, które pozwala oszacować wpływ NIV na różne czynniki determinujące jakość życia: od duszności, do funkcjonowania społecznego. Użyteczność tego kwestionariusza nie została jak dotąd potwierdzana w polskich warunkach. Niemniej, dane międzynarodowe już teraz mówią, że SRI jest dobrym narzędziem, które umożliwia ocenę poszczególnych aspektów życia we wszystkich podstawowych grupach chorych wentylowanych długotrwale . W przytoczonym badaniu udowodniono, że NIV poprawia jakość życia we wszystkich podstawowych chorobach, będących wskazaniem do wspomagania wentylacji. Poprawa jakości życia dotyczy w różnym stopniu wszystkich jego aspektów, poza relacjami społecznymi, lecz jest inna w poszczególnych jednostkach chorobowych. W badaniu tym  zwraca uwagę zadziwiająco niewielka poprawa jakości życia u chorych na OHS pomimo bardzo istotnego obniżenia PaCO2. Może to wynikać z niekorzystnego wpływu zbyt intensywnej wentylacji. W analizie jakości życia trzeba pamiętać, że jest ona zjawiskiem wieloczynnikowym. Jakość życia chorych długotrwale wentylowanych zależy między innymi od skuteczności leczenia mierzonej na przykład wynikami badania gazometrycznego oraz od jego niewielkiej agresywności charakteryzującej się niskimi wartościami zastosowanych ciśnień . Problem intensywności NIV w aspekcie jakości życia i tolerancji leczenia nie został jak dotąd jednoznacznie rozstrzygnięty.\nPowikłaniami NIV są między innymi: uczucie wysychania gardła, urazy bądź odleżyny na twarzy spowodowane uciskiem wywoływanym przez zastosowaną maseczkę, zapalenie spojówek czy zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok, a także uczucie rozdęcia brzucha. W aspekcie tolerancji NIV należy podkreślić, że częstość występowania większości podstawowych powikłań zmniejsza się wraz z czasem trwania leczenia . Wskazuje to na potrzebę znalezienia wystarczającej ilości czasu, aby nauczyć chorego obsługi aparatu i dostosować tryb wentylacji do chorego. Analiza czasu występowania powikłań wskazuje pośrednio na to, że zbyt agresywne rozpoczęcie leczenia i powikłania z nim związane są częstą przyczyną niepodjęcia, bądź zaprzestania leczenia przez chorego.\nTechniki nieinwazyjnej wentylacji w POChP\nObecnie brakuje powszechnie uznanego, uniwersalnego trybu NIV, który mógłby być stosowany u większości dorosłych z CRF. W wielu publikacjach podkreśla się, że zastosowano maksymalnie tolerowane ciśnienie wdechowe (IPAP, inspiratory positive airway pressure) [45,46]. Poszczególne ośrodki i kraje opracowują i testują obecnie różne algorytmy NIV. Z przyczyn epidemiologicznych badania te są prowadzone głównie u chorych na POChP.\nW chorobach nerwowo-mięśniowych w przeciwieństwie do POChP potwierdzono poprawę rokowania w wyniku zastosowania NIV. W związku z tym istnieją algorytmy, które ułatwiają pracę lekarza. Jednym z nich jest schemat zaproponowany przez American Academy of Sleep Medicine , w którym po wykluczeniu SAS należy zwiększać stopniowo ciśnienie wdechowe, a następnie częstość oddechów, i ewentualnie dołączyć tlenoterapię, jeżeli utrzymuje się hipoksemia. Schemat ten nie obejmuje chorych na POChP, u których leczenie CRF rozpoczyna się od tlenoterapii biernej. W przypadku braku skuteczności tlenoterapii rozpoczyna się NIV, zwiększając kolejno ciśnienie wdechowe, częstość oddechów i ciśnienie wydechowe na podstawie tolerowania leczenia przez chorego oraz wyniku badania gazometrycznego krwi.\nU chorych na POChP uznaje się, że minimalna różnica ciśnienia wdechowego i wydechowego, tak zwane wsparcie ciśnieniowe, powinna wynosić 8 cm H20. Pomimo licznych prób u chorych na POChP nadal brakuje sprawdzonego i powszechnie uznanego algorytmu prowadzenia NIV. W związku z tym liczne ośrodki posługują się własnymi schematami postępowania. Warto podkreślić, że u większości chorych na POChP dąży się do zmniejszenia retencji CO2 pod warunkiem tolerancji leczenia przez chorego [45,46], a hipoksemię można łatwo skorygować bezpiecznym w trakcie NIV zwiększeniem FiO2. Należy podkreślić, że w takiej sytuacji trzeba pamiętać o konieczności ponownej redukcji przepływu tlenu w chwili przejścia z NIV na tlenoterapię bierną.\nBardziej uzasadnioną fizjologicznie zmienną, na podstawie której można dostosować NIV do chorego jest objętość oddechowa (TV). Fizjologicznie TV wynosi 8–10 ml/kg idealnej masy ciała (BMI = 23). Dostosowanie ustawień NIV na podstawie TV nie jest jednak powszechnie zaakceptowane, ponieważ w przeciwieństwie do IV w NIV TV jest wyliczane jedynie w sposób pośredni. Wskazuje to na ryzyko wystąpienia hipowentylacji pęcherzykowej. W związku z powyższym obecnie nie prowadzi się NIV jedynie na podstawie TV.\nW NIV istotne są nie tylko ciśnienie i objętość, lecz podobnie jak w IV— stosunek czasu trwania wdechu do wydechu. Opierając się na przesłankach fizjologicznych, uznano, że w chorobach obturacyjnych czas trwania wdechu (Ti, inspiration time) powinien być krótki, podczas, gdy w chorobach restrykcyjnych należy dążyć do wydłużenia Ti. Długość Ti jest regulowana przez określoną pracę chorego/aparatu. Determinuje stosunek czasu wdechu do czasu wydechu (Ti/Te [expiratory time), który przeważnie powinien mieścić się w zakresie 0,3–0,6 i powinien być dostosowany do podstawowego rytmu oddechowego.\nZdobyta wiedza sprawia, że z roku na rok wzrasta odsetek chorych długotrwale wentylowanych w warunkach domowych. Przykładem tego są zalecenia amerykańskie, uzasadniające stosowanie NIV u chorych na: SAS (uznanie przez niektóre środowiska CPAP za rodzaj NIV), z zaburzeniami oddychania w przebiegu niewydolności serca, z chorobami nerwowo-mięśniowymi, z deformacjami klatki piersiowej, takim jak kifoskolioza z OHS oraz z ciężkim POChP przebiegającym z hiperkapnią . Należy podkreślić, że intensywność wspomagania wentylacji opisana trybem i zaawansowaniem aparaturowym powinna być zwiększana stopniowo.\nNieinwazyjna wentylacja mechaniczna jest skuteczną metodą leczenia. Znajduje coraz więcej zastosowań w terapii dorosłych z CRF. Główne cele NIV to w zależności od choroby podstawowej: wydłużenie życia, poprawa wydolności oddechowej, poprawa wydolności układu krążenia i jakości snu. Efekty leczenia powinny być monitorowane przez lekarza, aby w przyszłości móc bardziej precyzyjnie określać, u kogo należy zastosować konkretny algorytm NIV i kto będzie optymalnym kandydatem do takiej formy leczenia.\nKarwat K. Niewydolność oddechowa. W: Chazan R. (red.). Pneumonologia praktyczna. α-medica Press, Bielsko-Biała 2005; 322–333.\nLeblanc P., Ruff F., Milic-Emili J. Effects of age and body position on “airway closure” in man. J. Appl. Physiol. 1970; 28: 448–451.\nMarshall B.E., Wyche M.Q. Jr. Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology 1972; 37: 178–209.\nBlanco C.E. Maturation of fetal breathing activity. Biol. Neonate. 1994; 65: 182–188.\nCorfield D.R., Murphy K., Guz A. Does the motor cortical control of the diaphragm ‘bypass’ the brain stem respiratory centres in man? Respir. Physiol. 1998; 114: 109–117.\nGourine A.V. On the peripheral and central chemoreception and control of breathing: an emerging role of ATP. J Physiol. 2005; 568: 715–724.\nXie A.L., Takasaki Y., Popkin J., Orr D., Bradley T.D. Chemical and postural influence on scalene and diaphragmatic activation in humans. J. Appl. Physiol. 1991;70: 658–664.\nJoseph V., Pequignot J.M., Van Reeth O. Neurochemical perspectives on the control of breathing during sleep. Respir. Physiol. Neurobiol. 2002; 130: 253–263.\nGauthier A.P., Verbanck S., Estenne M., Segebarth C., Macklem P.T., Paiva M. Three-dimensional reconstruction of the in vivo human diaphragm shape at different lung volumes. J. Appl. Physiol. 1994; 76: 495–506.\nDecramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur. Respir J. 1997; 10: 934–941.\nSieck G.C. Physiological effects of diaphragm muscle denervation and disuse. Clin. Chest Med. 1994; 15: 641–659.\nCampbell E.J., Westlake E.K., Cherniack R.M. Simple methods of estimating oxygen consumption and efficiency of the muscles of breathing. J. Appl. Physiol. 1957; 11: 303–308.\nHarris E.A., Hunter M.E., Seelye E.R., Vedder M., Whitlock R.M. Prediction of the physiological dead-space in resting normal subjects. Clin. Sci. Mol. Med. 1973; 45: 375–386.\nBurri E., Potocki M., Drexler B. i wsp. Value of arterial blood gas analysis in patients with acute dyspnea: an observational study. Crit. Care 2011; 15: R145.\nYernault J.C. Dyspnoea in the elderly: a clinical approach to diagnosis. Drugs Aging 2001; 18: 177–187.\nGuérin C., Nesme P., Leray V. i wsp. Quantitative analysis of acid–base disorders in patients with chronic respiratory failure in stable or unstable respiratory condition. Respir. Care 2010; 55: 1453–1463.\nBuchwald H., O’Dea T.J., Menchaca H.J., Michalek V.N., Rohde T.D. Effect of plasma cholesterol on red blood cell oxygen transport. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2000; 27: 951–955.\nGali B., Goyal D.G. Positive pressure mechanical ventilation. Emerg. Med. Clin. North Am. 2003; 21: 453–473.\nKallet R.H., Diaz J.V. The physiologic effects of noninvasive ventilation. Respir. Care 2009; 54: 102–115.\nDíaz O., Bégin P., Torrealba B., Jover E., Lisboa C. Effects of non-invasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur. Respir. J. 2002; 20: 1490–1498.\nIshikawa Y., Bach J.R. Physical medicine respiratory muscle aids to avert respiratory complications of pediatric chest wall and vertebral deformity and muscle dysfunction. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2010; 46: 581–597.\nBerry R.B., Chediak A., Brown L.K. i wsp. NPPV Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes. J. Clin. Sleep Med. 2010;6: 491–509.\nLloyd-Owen S.J., Donaldson G.C., Ambrosino N. i wsp. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur. Respir J. 2005; 25: 1025–1031.\nNasiłowski J., Szkulmowski Z., Migdał M. i wsp. Prevalence of home mechanical ventilation in Poland. Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 392–398.\nQaseem A., Wilt T.J., Weinberger S.E. i wsp. American College of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. Intern. Med. 2011; 155: 179–191.\nMcEvoy R.D., Pierce R.J., Hillman D. i wsp. Australian trial of non--invasive Ventilation in Chronic Airflow Limitation (AVCAL) Study Group. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2009; 64: 561–566.\nKolodziej M.A., Jensen L., Rowe B., Sin D. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur. Respir. J. 2007; 30: 293–306.\nWindisch W., Dreher M., Storre J.H., Sorichter S. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation: physiological effects on spontaneous breathing. Respir. Physiol. Neurobiol. 2006; 150: 251–260.\nCelli B.R., Cote C.G., Marin J.M. i wsp. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1005–1012.\nBudweiser S., Heinemann F., Meyer K., Wild P.J., Pfeifer M. Weight gain in cachectic COPD patients receiving noninvasive positive–pressure ventilation. Respir. Care 2006; 51: 126–132.\nWindisch W., Kostić S., Dreher M., Virchow J.C. Jr., Sorichter S. Outcome of patients with stable COPD receiving controlled noninvasive positive pressure ventilation aimed at a maximal reduction of Pa(CO2). Chest 2005; 128: 657–662.\nWindisch W., Haenel M., Storre J.H., Dreher M. High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int. J. Med. Sci. 2009; 6: 72–76.\nEdwards R., Winnie A.P., Ramamurthy S. Acute hypocapneic hypokalemia: an latrogenic anesthetic complication. Anesth. Analg. 1977; 56: 786–792.\nZwolinska G., Bodzioch M., Drabczyk R. Choroby układu nerwowo-mięśniowego. W: Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2011; 2016–2026.\nMiller R.G., Jackson C.E., Kasarskis E.J. i wsp. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1218–1226.\nBourke S.C., Tomlinson M., Williams T.L., Bullock R.E., Shaw P.J., Gibson G.J. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006; 5: 140–147.\nBorel J.C., Borel A.L., Monneret D., Tamisier R., Levy P., Pepin J.L. Obesity hypoventilation syndrome: from sleep-disordered breathing to systemic comorbidities and the need to offer combined treatment strategies. Respirology 2012; 17: 601–610.\nPiper A.J. Obesity hypoventilation syndrome — the big and the breathless. Sleep Med. Rev. 2011; 15: 79–89.\nBrzecka A., Piesiak P., Kosacka M., Jankowska R. Hypoxemia during bilevel positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome and chronic respiratory insufficiency. Adv. Exp. Med. Biol. 2013; 755: 117–123.\nFried M., Hainer V., Basdevant A. i wsp. Inter-disciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. International Journal of Obesity 2007; 31: 569–577.\nWindisch W., Freidel K., Schucher B. i wsp. The Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnaire: a specific measure of health-related quality of life in patients receiving home mechanical ventilation. J. Clin. Epidemiol. 2003; 56: 752–759.\nWindisch W., Barchfeld T., Freidel K. i wsp. Impact of home mechanical ventilation on health-related quality of life. Eur. Respir. J. 2008;32: 1328–1336.\nClini E., Sturani C., Rossi A. i wsp. Rehabilitation and Chronic Care Study Group, Italian Association of Hospital Pulmonologists (AIPO). The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur. Respir. J. 2002; 20: 529–538.\nTheerakittikul T., Ricaurte B., Aboussouan L.S. Noninvasive positive pressure ventilation for stable outpatients: CPAP and beyond. Cleve Clin. J. Med. 2010; 77: 705–714.


Roger Welch. Dolores del Rio. 1981 | MoMA\ncomposition: 36 5/8 × 23 11/16" (93 × 60.2 cm); sheet: 43 3/4 × 30 3/16" (111.1 × 76.6 cm)\nCarton y Papel Corporation, Mexico City\nRoger Welch has 1 work online.


Morizon WP ogłoszenia | Mieszkanie na sprzedaż, Gdańsk Chełm, 89 m² | 2186\n574 000 zł 6471,25 zł/m²\nMieszkanie, Gdańsk Chełm dwupoziomowe\nCena za m²: 6471,25 zł/m²\nNumer oferty: 1608/7406/OMS\nPrzestronne, dwupoziomowe mieszkanie na trzecim oraz na czwartym piętrze w bloku mieszkalnym w Gdańsku, w dzielnicy Chełm.\nPowierzchnia użytkowa 88,70 mkw.\n- piętro:salon z jadalnią i aneksem kuchennym, 2 sypialnie, łazienka\n-poddasze: sypialnia, garderoba, łazienka\nTaras od strony południowej o powierzchni 8,5m2\nMiejsce w hali garażowej... więcej ↓ mniej ↑\nInteresuje mnie oferta numer 1608/7406/OMS - Mieszkanie na sprzedaż, Gdańsk, Chełm, Nieborowska, powierzchnia: 88,7 m², pokoje: 4, cena: 574 000 zł. Proszę o kontakt.\nZnaleziono 22 ogłoszenia Mieszkanie na sprzedaż: pomorskie Gdańsk Chełm\nGdańsk, Chełm, Koszalińska


HERDING Pościel Looney Tunes GOTS 100x135 cm - pinkorblue.pl\nNr art.: A290559\nTa słodka, odwracalna pościel z Tweety by Looney Tunes to prawdziwa atrakcja dla każdego dziecka i pokoju dziecięcego! Poduszka posiada pokrowiec hotelowy, a kołdra może być zamykana na markowy zamek.\nPokrycie kołdry z zamkiem YKK: 100 x 135 cm\nPojemnik na poduszkę z pokrywą hotelową: 40 x 60 cm\nCertyfikat zgodny z normą STANDARD 100 wydany przez OEKO-TEX®: A96-0065 Hohenstein HTTI\nŁatwa pielęgnacja i przyjazna dla skóry jakość Renforcé\nNie należy używać rozjaśniaczy optycznych\nZa pierwszym razem umyć oddzielnie\nProponowana zmiana do produktu A290559\nOceny klientów - HERDING Pościel Looney Tunes GOTS 100x135 cm


Po czasie intensywniejszej modlitwy, od 4 do 6 czerwca, odbyło się spotkanie sióstr przełożonych. W planie była uwzględniona zarówno praca wspólna, jak i w mniejszych grupach. Było też miejsce na modlitwę, w tym także na dodatkową adorację. W niedzielne popołudnie znalazł się też czas na rekreację. Siostry, korzystając z pięknej pogody, wybrały się na spływ pontonowy malowniczym Przełomem Nysy Kłodzkiej, skąd podziwiały uroki okolic Barda.


» Paweł Wieczorkiewicz\nDavid Kahn – Łamacze kodów. Historia kryptologii\nks. Marek Dziewiecki – Komunikacja. Kochaj i mów co chcesz\nks. Marek Dziewiecki – Emocje. Krzyk do zrozumienia\nMagdalena Korzekwa, ks. Marek Dziewiecki – Mądrość Prawdy\nIreneusz P. Piotrzkowicz – Geopolityka. Polska w grze mocarstw\nPaweł Piotr Wieczorkiewicz (1948-2009) – historyk, sowietolog. Profesor, pracownik naukowy Uniwersytetu Warszawskiego (Wydział Historyczny), wykładowca Akademii Humanistycznej w Pułtusku (Wydział Historyczny). Historyk, który lubił wsadzać kij w mrowisko.\nPaweł Piotr Wieczorkiewicz - Bandera we krwi\nPasjonująca lekcja historii w najlepszym wykonaniu.\nWybór artykułów naukowych i popularnonaukowych profesora Pawła Wieczorkiewicza, któe zostały podzielone na trzy grupy tematyczne: wojsko (ze szczególnym uwzględnieniem marynarki wojennej), polityka (głównie związana z II RP w obliczu wojny) oraz sovietica (strategia Józefa Stalina wobec wrogów i sojuszników).\nPaweł Piotr Wieczorkiewicz - Bohaterowie, renegaci, zdrajcy…\nBohaterowie, renegaci, zdrajcy… to zbiór felietonów biograficznych autorstwa prof. Wieczorkiewicza, historyka znanego ze swych burzących utarte schematy poglądów. Wybrane przezeń postaci miały niebagatelny wpływ na bieg historii narodu i państwa polskiego.\nCena: 43,90 zł 48,00 zł\nPaweł Wieczorkiewicz - Sowiety\nPaweł Piotr Wieczorkiewicz - Łańcuch historii\nPisma rozproszone prof. Pawła P. Wieczorkiewicza w opracowaniu Justyny Błażejowskiej to blisko 600 stron fascynującej lektury najnowszej historii Polski i świata. Jeden z największych polskich historyków odsłania kulisy tajnych służb, tajemnic Kremla, Ludowego Wojska Polskiego i dyplomacji.\nTak, profesor Wieczorkiewicz był nonkonformistą. Szedł swoją drogą narażając się obu potężnym obozom, na które dzieli się Polska.\nProfesor Paweł Wieczorkiewicz był głuchy na głosy naukowych oportunistów i rzeczników uzależnienia nauki od tzw. polityki historycznej.\nPaweł Wieczorkiewicz - Między dwoma wrogami\nTom zawiera wybrane artykuły naukowe i popularnonaukowe oraz wywiady profesora Wieczorkiewicza, rozproszone w wielu różnych źródłach, mówiące m.in. o sytuacji państwa polskiego na arenie międzynarodowej w XX wieku – aż do roku 2008 – oraz o ciekawych sprawach wewnętrznych z lat PRL i współczesnych. Położenie geograficzne Polski i sytuacja polityczna w Europie w przededniu II wojny światowej i już po jej wybuchu stanowiły nie lada wyzwanie dla polskich polityków i dyplomatów. Wyzwanie, któremu w dużej mierze nie podołali.\nPaweł Wieczorkiewicz - Ostatnie lata Polski Niepodległej. Kampania 1939 roku\nOstatnie lata Polski niepodległej. Kampania 1939 roku to wykłady profesora Pawła Wieczorkiewicza (wydane poprzednio w dwóch osobnych tomach), opisujące sytuację w Polsce na tle wydarzeń europejskich w przededniu wybuchu II wojny światowej oraz we wrześniu 1939 r. Autor ukazuje sylwetki polskich polityków i wojskowych, na barkach których spoczywało bezpieczeństwo powstałego nie tak dawno państwa i trwałość odzyskanej niepodległości.\nPaweł Wieczorkiewicz, Justyna Błażejowska - Przez Polskę Ludową na przełaj i na przekór\nKsiążka prezentuje znane i mniej znane fakty oraz relacje z najnowszej historii Polski, wzbogacone o dokumenty, fragmenty publikacji książkowych i pamiętników oraz fotografie. Autorzy opisują m.in. słynne ucieczki do wolności, rządy kolejnych sekretarzy KC PZPR, wydarzenia Marca '68, wypadki w Radomiu, Ursusie, Płocku, kulisy wprowadzenia stanu wojennego, zmagania pisarzy z komunistyczną władzą, a także trudy i niedogodności codziennego życia w PRL.


INA 712048410 bearing - 712048410 bearing for sale\nINA Nr Grupa towarowa Informacja YP - Części skrzyń biegów YP Rozmiar opakowania zbiorczego zastąpiona przez 722054610 zastąpiona przez 722068810 ... 712048410.00 59.50 712048810.00 27.20 712048910.00 27.20 712049410.00 121.40 712049610.00 392.80 712050010.00 215.50 712050510.00 77.70 712050710.00 14.90 10.00 712051210.00 23.50\nvkba 1971 only bearing vkba 1973 only bearing 50x80x8 rwdr-kombi 50x80x8 tc vit 6008 zz c3 6008 zz cm 6008 zz 2310 k tn9 c3 2310 ... ina 01e311423 vw 01j331133g (01j 331 133 g 30x72x10 tc 30x72x10/7 30,16x42,86x9,52 tc 30,16x44,45x6,35 ... 712048410 712048810 712049410 712050600 712050710 712053410 712053910 712056710 712056810 712057610 ...\nNeues Angebot INA FAG Lager Bearing Schaltgetriebe 712114710 - 712 1147 10. 712114710 Original INA L ager. 24 x 47 x 17.6 mm. EUR 19,90. ... Neues Angebot INA LAGER FÜR SCHALTGETRIEBE 712048410. 1 x Lager für Schaltgetriebe. Lager & Logistik. SVHC: Keine SVHC Substanzen vorhanden! • Banküberweisung. EUR 16,50.


Victoria Vynn gel polish LED UV. Żel do paznokci – sklep TWOJE HYBRYDY strona nr 7\nIQ SALON- Lakiery Klasyczne\nCAT EYE - Kocie Oko\nBLACK & WHITE KING\nWykonanie perfekcyjnego manicure wielu kobietom wydaje się niezwykle trudne. A tymczasem wystarczy mieć wysokiej jakości produkty, dzięki którym będzie można stworzyć nie tylko podstawową stylizację, ale również przepiękne zdobienia, które utrzymają się przez długi czas.\nŻel do paznokci może pomóc\nPoza rozmaitymi liniami produktów do hybryd, marka Victoria Vynn stworzyła także specjalny żel do paznokci, dzięki któremu przedłużenie krótkiej płytki nie będzie już żadnym problemem. Dzięki niemu możliwe jest nie tylko przedłużenie paznokci, ale również wzmocnienie miękkiej i zniszczonej płyty, co pozwoli bez obaw nałożyć poszczególne elementy manicure hybrydowego.\nLakiery hybrydowe Gel Polish Led — niezawodna linia\nW ofercie naszego sklepu możecie także odnaleźć całą linię lakierów hybrydowych Gel Polish Led, które pozwolą tworzyć Wam oryginalny manicure. Produkty zostały dopasowane zarówno do potrzeb klientek bardziej eleganckich i stanowczych, jak również dla tych, które są bardziej szalone i nie boją się eksperymentować.\nLakiery hybrydowe gel polish led uv — zawsze udana stylizacja\nKobiety, które szukają produktów, dzięki którym ich stylizacja będzie zawsze udana, powinny postawić na lakiery hybrydowe Gel Polish UV LED. Produkty te zostały bowiem stworzone z myślą o paniach, które nie mają czasu na szukanie idealnych rozwiązań, a którym zależy na pięknych dłoniach i długotrwałym efekcie.\nVictoria Vynn Gel Polish LED UV — zawsze stawiaj na najlepsze produkty\nZanim Victoria Vynn wypuściła na rynek kolekcję lakierów i akcesoriów Polish LED UV, każdy produkt został dokładnie przebadany. Dzięki temu właściciele sklepu mogą zapewnić swoje klienta o tym, że stosują one w pełni bezpieczne lakiery, bazy topy i inne produkty. Jest to niezwykle ważne, szczególnie jeśli nad kupnem naszych zestawów zastanawiają się alergiczki.\nWychodząc naprzeciw oczekiwaniom klientek, sklep Victoria Vynn oferuje im produkty w atrakcyjnych cenach. Dzięki temu mogą cieszyć się dobrymi jakościowo produktami i pięknym manicure przez długi czas.\nC-COVER F-FRENCH G-GLITTER M-MAGNETIC N-NUDE P-PASTEL PE-PEARL SH-SHIMMER ST-SEMI TRANSPARENT\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 163 Glory Berry\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 164 Subtle Chiffon\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 165 Pinkish Beige\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 166 Oyster White\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 167 Camel Skin\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 168 Subtle Aubergine\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 169 Royal Purple\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 170 Light Ash\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 193 Vacation Story\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 194 Sheer Fantacy\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 195 Wild Thing\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 196 Mint Candy\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 197 Beautiful Dreamer\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 198 Pink Twice\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 199 Flaming Shape\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 200 Society Pink\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 201 Peach Desire\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 202 Real Ivory\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 203 Hypnotic Rose\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 204 Grayly Mood\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 205 Stormy Sky\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 206 Shadow Land\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 207 Dark Emerald\nVictoria Vynn Salon Gel Polish COLOR kolor: No 208 Grassy Field


Poszukiwany sam zgłosił się do rybnickiej prokuratury - Nasz Rybnik - portal informacyjny » wiadomości z Rybniku i powiatu rybnickiego\nAktualności » 14 października 2021, godz. 15:08 » komentarzy:\nMężczyzna, którego wizerunek publikowaliśmy w sierpniu, usłyszał prokuratorski zarzut. Mieszkaniec Rybnika rozpoznał się na zdjęciach z monitoringu i sam przyszedł do rybnickiej prokuratury. Przyznał się do zarzucanego mu czynu.\n13 sierpnia br. na stronie internetowej rybnickiej Policji został opublikowany wizerunek mężczyzny podejrzewanego o kradzież 44 sztuk czekolad o wartości 523,16 złotych. Kamery monitoringu zarejestrowały zdarzenie. Do kradzieży doszło 31 maja 2021 roku, w jednym ze sklepów, przy ulicy 1-go Maja w Rybniku.\nMieszkaniec Rybnika rozpoznał się na opublikowanych zdjęciach i sam zgłosił się do rybnickiej prokuratury, gdzie został przesłuchany w tej sprawie i usłyszał zarzut.\nTagi: poszukiwany, prokuratura, zarzut, kradzież, Rybnik, policja, KMP Rybnik


Naprotechnologia – służba miłości – Miłujcie się!\nLip 01, 2019 lek. med. Laura Grześkowiak\nKiedy prowadzę pary, porównuję swoją pracę do poszukiwań detektywa. Czasem jedno słowo wypowiedziane na końcu wizyty jest kluczem, czasem konieczna jest długotrwała analiza historii pacjenta.\nObecnie obserwuje się stale rosnącą liczbę par niepłodnych oraz kobiet, które nie są w stanie donosić dziecka do czasu, aby mogło się ono zdrowo urodzić.\nBól spowodowany brakiem potomstwa jest porównywany z cierpieniem w chorobie nowotworowej. Odbiera on radość życia, pogarsza w znacznym stopniu samoocenę. Czasami wymaga terapii psychologicznej lub farmakologicznej.\nWyróżnia się etapy: buntu, zaprzeczania, agresji i złości oraz akceptacji problemu. Nie wszystkie jednak pary dochodzą do tego ostatniego etapu, najbardziej dojrzałego, postrzegania swoich trudności.\nOd zawsze istniały osoby borykające się z tym problemem. Znajdujemy takie sytuacje w źródłach historycznych. Długie oczekiwanie na potomka, szczególnie męskiej płci, miało bardzo znaczący wpływ na dzieje narodów.\nZmieniano żony – dawniej na płeć żeńską zrzucano odpowiedzialność za brak potomka – zmieniano wyznanie, stosowano matki zastępcze, leczono ziołami, szukano pomocy w magii. Znacznie też większa była umieralność okołoporodowa dzieci i matek.\nPomimo wyraźnej poprawy warunków życia, higieny oraz jakości odżywiania problem zaburzeń prokreacji ulega niestety nasileniu. Niektórzy autorzy opisują to jako epidemię.\nKażdy z nas zna kogoś, kto nie może mieć dzieci albo ma problem z utrzymaniem ciąży. Są kraje, w których liczba niepłodnych par sięga 20% (co piąta para!).\nIstnieją hipotezy, że ludzkość wyginie tylko z tego powodu, że przestanie się rozmnażać (szczególnie dotyczy to wpływu toksyn w środowisku na płodność męską, która systematycznie się pogarsza).\nPary dotknięte tak wielkim cierpieniem wymagają kompleksowej opieki oraz terapii na wielu poziomach. Jest to wielkie wyzwanie dla świata medycyny.\nKonieczne jest opracowanie przyczyn niepłodności, leczenie pary i opieka nad nią, analiza jej warunków życia, pracy, czynników rodzinnych, diety, aktywności fizycznej oraz leczenie zaburzeń, które często długo nie były diagnozowane. Wszystko to wymaga bardzo dużego wysiłku zespołu opiekującego się daną parą.\nMoja osobista droga do pracy z parami z zaburzeniami prokreacyjnymi zaczęła się już bardzo wcześnie. Kiedy rozpoczęłam naukę na Uniwersytecie Medycznym, wiedziałam, że to jest moja misja. Cały przebieg mojej drogi zawodowej, każda praktyka i staż, konferencje przygotowywały mnie do tego, aby jak najwięcej wiedzieć i później pomagać innym.\nJednym z ważnych momentów w moim życiu było szkolenie z naprotechnologii – pierwszy etap w Galway w Irlandii, a drugi w Omaha w USA. Naprotechnologia jest systemem diagnostyczno-terapeutycznym opracowanym przez prof. Hillgersa, który można stosować u par odkładających poczęcie, par z niepłodnością oraz do oceny stanu zdrowia prokreacyjnego.\nPolega ona na ocenie cyklu kobiecego według tzw. modelu Creightona – obserwacji śluzu szyjkowego z ewentualnym pomiarem podstawowej temperatury ciała – oraz na dokładnym badaniu lekarskim, zarówno podmiotowym (wywiad lekarski), jak i przedmiotowym. Wykorzystuje się do tego badania dodatkowe – laboratoryjne i obrazowe. W razie konieczności stosuje się także metody operacyjne, naprawiające to, co anatomicznie lub czynnościowo jest zaburzone.\nKiedy prowadzę pary, porównuję swoją pracę do poszukiwań detektywa. Niepłodność traktuję jako objaw, a należy znaleźć przyczynę. Czasem wystarczy jedna godzina, czasem są to tygodnie szukania w literaturze, w internecie, przeprowadzania wielu rozmów ze specjalistami, uczestniczenia w konferencjach.\nUważam, że nie ma niepłodności idiopatycznej (niewyjaśnionej), tylko jeszcze jej nie odkryliśmy, nie znaleźliśmy tropu. Czasem jedno słowo wypowiedziane na końcu wizyty jest kluczem, czasem konieczna jest długotrwała analiza historii pacjenta.\nMoim zadaniem jest rozpoznać chorobę i poprawić stan zdrowia, a także przygotować małżonków do tego, aby byli gotowi przyjąć maleństwo i pomóc im stać się dobrymi rodzicami.\nJedna z moich pierwszych par, która szczęśliwie doczekała się poczęcia dziecka, to małżonkowie od początku otwarci na życie, którzy nigdy nie stosowali antykoncepcji. Po trzech latach rozpoczęli starania o dziecko.\nWizyty u ginekologa nie wykazały u żony żadnej patologii. Późniejsze badania męża ujawniły jednak zmniejszoną liczbę plemników, brak ich ruchu oraz bardzo dużo form uszkodzonych. Dodatkowo obserwowano u mężczyzny znaczną ilość bakterii i leukocytów.\nSkierowany do urologa, otrzymał kilka razy antybiotyk. Mijały miesiące… Lekarz wysłał małżonków na zabiegi inseminacji. Przeszli tych zabiegów pięć.\nMąż w osobnym pokoju, drogą masturbacji, oddawał nasienie, potem żona miała je podawane domacicznie. Każdy zabieg kosztował fortunę. Niestety, ani razu test nie pokazywał dwóch kresek – ciąży nie było.\nKiedy ci pacjenci trafili do mnie, byli bardzo smutni. Nie wierzyli, że ktoś może im pomóc. Po analizie wyników podjęłam decyzję, że poszukam przyczyny infekcji – to było najważniejsze. Równocześnie zajęłam się mężem i żoną.\nPosiew nasienia wykazał bakterie beztlenowe. To znak, że początek infekcji, pierwotne ognisko, jest w miejscu gdzieś ukrytym. Po zbadaniu pacjenta, od czubka głowy po palce stóp, znalazłam to, czego szukałam – zęby. Osiem bardzo zniszczonych próchniczo zębów.\nW trybie pilnym pacjent został skierowany do stomatologa i każdy zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej. Równocześnie leczenie przeciwbakteryjne otrzymała żona – małżonkowie w leczeniu zawsze funkcjonują jako jeden organizm. Niezbędne jest równoległe podawanie leków. W trakcie leczenia pacjent gorączkował i bardzo spuchł; trzeba było rozłożyć w czasie etapy działania.\nMinęły trzy miesiące. Kiedy wszystkie problemy mężczyzny zostały uporządkowane, żona otrzymała leki, które miały w razie ciąży pomóc ją bezpiecznie utrzymać. Doszło do poczęcia. Przez dziewięć miesięcy pilnowaliśmy wszystkich parametrów, aby dziecko było bezpieczne.\nW 39. tygodniu, drogami natury, urodził się Adaś. Ważył 3200 gramów. Po półtora roku, bez żadnego leczenia, poczęła się siostrzyczka Adasia i niedługo oczekujemy jej narodzin.\nPrzykład tej rodziny pokazuje, jak ważna jest rzetelna diagnostyka oraz leczenie przyczynowe niepłodności.


Kreatywnie okolicznościowo - Po prostu kreatywnie\nStrona główna Kreatywnie o DIY Kreatywnie okolicznościowo\nPokazywanie 43 Wynik(i)\nKartka na Dzień Matki do druku\nMatki, mamy, mamusie, mamcie… Już niedługo Dzień Matki. Warto sprawić im przyjemność i zrobić dla nich coś miłego. Specjalnie na tę okazję przygotowałam dla Was dwie wersje kartki do druku.\n6 sposobów na pisanki wielkanocne\nWielkanoc tuż tuż, a wraz z nią trzeba ozdobić pisanki. W tym roku postanowiłam wypróbować kilku nowych sposobów na ozdobienie jajek i przygotowałam dla Was aż sześć propozycji. Na pewno każdy znajdzie coś dla siebie…\nTani i szybki upominek dla bliskiej osoby\nO bliskie nam osoby trzeba dbać. To nie podlega wątpliwościom i dyskusji. Można od czasu do czasu okazać to za pomocą upominku. Nie musi kosztować wiele. Ba! Czasem nie musimy za niego płacić nic więcej poza naszym czasem. Ważne, by był od serca. Dzisiaj pokażę Wam mój sprawdzony pomysł na prosty i tani prezent.\nPakowanie prezentów w duchu less waste\nChoć kolorowe i bogato ozdobione prezenty zawsze cieszą oko, to w tym roku postawiłam sobie za punkt honoru, że uskutecznię pakowanie prezentów w duchu less waste. Chociaż… czy to się wyklucza? Dzisiaj pokażę Wam 5 moich propozycji.\nNiedrogie prezenty pachnące świętami\nGrudzień to zawsze intensywny miesiąc nie tylko pod względem aktywności i przygotowań do Bożego Narodzenia, ale także ze względu na liczne wydatki. Jak przygotować niedrogie upominki pachnące świętami dla bliskich? Zobaczcie moje propozycje.


Kiedy warto udać się do dermatologa? - Lubaczów, powiat lubaczowski, elubaczow.com - aktualne informacje z regionu każdego dnia!\nMasz problem skórny i zastanawiasz się, czy lepszą opcją będzie wizyta u dermatologa, czy u kosmetyczki? W niniejszym artykule wyjaśniamy, kiedy warto udać się do dermatologa. Zapraszamy do lektury!\n1. Kim jest dermatolog?\n2. Kiedy skorzystać z pomocy dermatologa?\nPrzyjęło się, że w celu poprawienia nieco swojej urody, zainteresowani udają się do kosmetyczki. Natomiast, gdy mamy problemy skórne, o pomoc zwracamy się do dermatologa. Nie zawsze jednak wybór między kosmetyczką a dermatologiem może być taki prosty. Dlatego warto wiedzieć, kiedy należy udać się z problemem do dermatologa. I nawet zaleca się, by w konkretnych przypadkach korzystać z jego usług, a nie kosmetyczki. Niektóre problemy skórne może wyleczyć tylko i wyłącznie specjalista. Zanim jednak omówimy tytułową kwestię, przypomnijmy, kim właściwie jest dermatolog i czym dokładnie zajmuje się dermatologia.\nDermatologia jest działem medycyny, skupiającym się głównie na chorobach skórnych. Dermatologia zajmuje się także badaniem funkcji oraz struktury naszej skóry. Często zdarza się, że dermatolog współtworzy kosmetyki, które stosujemy w codziennej pielęgnacji. To zwykle takie produkty, które wyróżniają się parametrami leczniczymi. Kosmetyki tego rodzaju nazywa się dermokosmetykami oraz kosmetykami aptecznymi.\nDermatolog jest lekarzem, który specjalizuje się nie tylko w diagnozowaniu, ale także leczeniu oraz profilaktyce chorób związanych ze skórą, włosami oraz paznokciami. Nierzadko lekarz tego rodzaju zajmuje się również niektórymi ogólnoustrojowymi schorzeniami. Chodzi o takie schorzenia, których objawy pojawiają się na naszej skórze.\nOczywiście dermatolog to osoba, która ukończyła studia medyczne, staż, a także specjalizację zarówno z zakresu dermatologii, jak i wenerologii. Lekarz na co dzień zajmuje się problemami skórnymi i różnymi dolegliwościami, do których zalicza się między innymi trądzik różowaty, młodzieńczy czy pospolity, chorobami zakaźnymi typu świerzb, grzybica czy brodawki, a także łupieżem, łuszczycą, odmrożeniem, łysieniem oraz atopowym zapaleniem skóry. Dermatolog pomoże także w przypadku, gdy mamy do czynienia ze znacznym pogorszeniem się stanu paznokci oraz włosów.\nZ dermatologią łączą się również inne specjalizacje, w tym kosmetologia, wenerologia, medycyna estetyczna czy dermatochirurgia. W odpowiednim gabinecie dermatologicznym możesz nie tylko wyleczyć swoje problemy skórne, ale także wykonać szereg różnorodnych zabiegów medycyny estetycznej. Na przykład w ofercie, którą znajdziesz na stronie https://www.dermatolog-kecki.pl/, dostępne są takie zabiegi, jak powiększanie ust kwasem hialuronowym, botox, lipoliza iniekcyjna, mezoterapia, karboksyterapia czy laserowa epilacja. To tylko kilka przykładów, które oferuje wspomniany dermatolog.\nKiedy skorzystać z pomocy dermatologa?\nZastanawiasz się, kiedy warto skorzystać z pomocy dermatologa? Przede wszystkim w momencie, gdy zauważysz u siebie jakiekolwiek zmiany skórne, w tym zaskórniki, krostki, pryszcze czy nadżerki. Zaleca się korzystać z usług gabinetu dermatologicznego również w sytuacji, gdy stan naszej skóry się pogorszy, to znaczy zaczniemy mieć problemy z przesuszeniem czy nadwrażliwością. Do tej listy zalicza się także nadmierny łojotok i łuszczenie się naskórka, nadmierne wypadanie włosów, pojawienie się nowych brodawek i znamion, świądu skóry, łupieżu czy szybkiego przetłuszczania się włosów. Jeśli zauważyłeś, że stan twoich paznokci zmienił się lub pogorszył, również powinieneś udać się do dermatologa.\nOsoby z przewlekłymi chorobami skóry, do których zalicza się między innymi łuszczycę, trądzik czy atopowe zapalenie skóry, a także ze znamionami, powinny korzystać z usług dermatologa regularnie. To ważne, ponieważ lekarz może dzięki temu kontrolować cały przebieg choroby i modyfikować sposób danego leczenia, jeśli ostatecznie się nie sprawdza. W przypadku wspomnianych znamion jest to wręcz konieczne, szczególnie że niektóre mogą przekształcać się w nowotwory.


Założyciel Studia Dźwięków Niemożliwych.\nTworzy multimedialne spektakle i jam sessions.\nPrzez kilkanaście lat pracował w Studio Eksperymentalnym Polskiego Radia gdzie nagrywał muzykę elektroniczną, teatralną, filmową i baletową. Jednocześnie koncertował po całej Europie i nagrywał płyty z renomowanymi jazzowymi muzykami np. zespół Freelectronic Tomasza Stańko. Wiele lat współpracował z festiwalem Warszawska Jesień i Polskim Towarzystwem Muzyki Współczesnej. Skomponował muzykę dla Teatru Wielkiego do spektaklu baletowego Pejzaż Nocą. Projektował dźwięk dla Double Opera HEARTPIECE wystawianej w galerii The Kitchen w Nowym Yorku.\nInteresuje go granie na żywo na syntezatorach analogowych, grooveboxie i elektronicznych urządzeniach przekształcających, używa efektów dźwiękowych natury, to wszystko tworzy na scenie małe studio.\nObecnie gra w zespołach: Digivooco Adama Pierończyka z Gary Thomasem, Park Maszynowy z Włodkiem Kiniorskim, Analogics z Wojciechem Konikiewiczem, Koncert Figur Niemożliwych z Andrzejem Mitanem, Interakcje z Krzysztofem Knittlem i Joined Forces z Pawłem Prochnowskim (Kanada).\nBrał udział w ostatnim projekcie koncertowym Tomasza Stańko Peyotl3. W tym roku nagrał płytę i odbył europejską trasę koncertową z zespołem AMUSOS Adama Pierończyka oraz grał z zespołem TRANSYLVANIANA z muzykami z całego świata prowadzonego przez perkusistę Maurice de Martin (Berlin, Bucarest).\nFragmenty koncertu 2b - 2003.07.21\nTadeusz Sudnik - instr. elektr., transformacje dżwięków, grooves, Jan Pęczak - gitara, Piotr Łojek - syntezator\n01 (mp3) 2,37 MB\n02 (mp3) 687 KB\n05 (mp3) 1,63 MB


Wywóz szamba Rogale\nMapa firm z miejscowości Rogale\nFirmy z miejscowości Rogale\nNasza witryna napisana została w celu aby pomóc Wam zdobyć kontakt do firmy która zajmuje się wywozem szamb w miejscowości Rogale - jeśli widzisz ten tekst oznacza to ze żadna firma jeszcze się nie reklamuje w tym miejscu - Kliknij aby dodać tu firmę asenizacyjną\nZawiadomienie dla mieszkańców miejscowości Rogale\nPosiadacze gospodarstw domowych jeśli nie mają dostępu do gminnej kanalizacji jest obowiązek podłączenia instalacji sanitarnej do bezodpływowych zbiorników na fekalia. Najważniejszą rzeczą jest aby zbiornik był atestowany i miał aktualną aprobatę ITB dodatkowo certyfikat Państwowego Zakładu Higieny (PZH). Sprawdzone producenci którzy wykonywają w miejscowości Rogale to ABC Szamba Betonowe, Eurobet, BetoneX.\nUwaga w tym roku wzmożone stały się inspekcje sprawności bezodpływowych zbiorników na szamba, badane po pierwsze czy ścieki nie są wylewane do rowów czy na pola ale też czy pojemniki posiadają ważną aprobatę ITB dodatkowo certyfikat Państwowego Zakładu Higieny (PZH).\nDodaj do tej strony szambiarkę z miejscowości Rogale kliknij\nWywóz szamba Rogale, Opróżnianie szamba Rogale, usługi asenizacyjne Rogale, Szambiarka Rogale, Szambowóz Rogale.\n© Wywóz szamba Rogale


Poradnik zimowy - ogrzewanieKąpiel w saunie a potem w balii we własnym ogrodzieOgólnie o ogrzewaniuSklepy z modną odzieżą, co warto kupować?Belgia, Niemcy Holandia - opłaca się autokaremOdżywki i odżywianie się w treninguO stwardnieniu rozsianym. Grupa ryzyka i nowe lekiWybór prawnika, na co patrzeć?Bez pozycjonowania nie istniejeszAuto na złom, co i jakPoradnik dla biznesu - co to jest SEOMyjnia bezdotykowaWszystko co musisz wiedzieć o swetrach i kardiganachSerwis klimatyzacji - co warto wiedzieć?Być kobietą - o zabiegach upiększającychJak w 2020 szybciej wynająć podnośnik?Szybalski-stomatologia.plO podróży grupąKosmetyczne i naturalne olejki do skóryOgrzewanie problematycznych przestrzeni, takich jak magazynyNa temat maszyn na budowieKilka ciekawych faktów o OZE z naciskiem na energetykę słonecznąJesteś czyściochem, czy brudasem?KwiatyJak chować skuter?O taksówkach i transporcieIssue with engine - smokeBuy a fuel filter? Yes or no? O integracji sensorycznejJak znaleźć dobrego prawnik?


Budowa boisk: wielofunkcyjnego, do piłki siatkowej, bieżni oraz terenowych urządzeń sportowych przy Publicznym Gimnazjum w miejscowości Wilków - Urząd Gminy w Wilkowie\nBudowa boisk: wielofunkcyjnego, do piłki siatkowej, bieżni oraz terenowych urządzeń sportowych przy Publicznym Gimnazjum w miejscowości Wilków\nW październiku 2014 zakończyła się realizacja zadania pn. „Budowa boisk: wielofunkcyjnego, do piłki siatkowej, bieżni oraz terenowych urządzeń sportowych przy Publicznym Gimnazjum w miejscowości Wilków”. W ramach projektu wybudowano:\n- boisko wielofunkcyjne o wymiarach 44x22m i powierzchni 968 m2 o nawierzchni z trawy syntetycznej wielofunkcyjnej;\n- boisko do siatkówki o wymiarach 15x22m i powierzchni 330 m2 o nawierzchni z poliuretanu;\n- bieżnię okólną 5 torową o szerokości toru 1,22 m o łącznej długości 400 m wraz z bieżnią sprinterską 60m z hamownią i rozbiegiem do skoku w dal;\n- oświetlenie i odwodnienie obiektu;\n- wyposażenie obiektu;\n- tereny zielone oraz nawierzchnie z kostki betonowej niezbędne do prawidłowego funkcjonowania obiektu.\nNa pierwszym planie widok bieżni okólnej pięciotorowej w kolorze bordowym, drugi plan przedstawia boisko do gry w piłkę siatkową. Całość na tle drzew i błękitnego nieba. Zdjęcie przedstawia widok niebieskiej planszy boiska do gry w piłkę siatkową, za boiskiem widoczne drzewa. Główna część zdjęcia przedstawia boisko wielofunkcyjne o nawierzchni z trawy syntetycznej, wokół którego stoją ławki. Zdjęcie przedstawia zakończenie rozbiegu do skoku w dal piaskiem. Na pierwszym planie widok niebieskiej planszy boiska do gry w piłkę siatkową, drugi plan przedstawia otaczające boisko budynki. Prawa strona zdjęcia przedstawia pięć torów bieżni, część lewa zdjęcia prezentuje boisko wielofunkcyjne o nawierzchni z trawy syntetycznej. W tle widoczne budynki szkoły.\nInwestycja dofinansowana przez Ministra Sportu i Turystyki ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej w ramach „Wojewódzkiego Wieloletniego Programu Rozwoju Bazy Sportowej”\nKoszt całkowity zadania: 895 932,00 zł.\nDofinansowanie : 295 000,00 zł\nData publikacji: 21-06-2020 22:04


wincenty łaszewski | Fronda.pl\nWincenty łaszewski - wybrane artykuły\nSpośród artykułów opublikowanych w portalu Fronda.pl wyselekcjonowaliśmy treści dotyczące zgadnienia - wincenty łaszewski. Poniżej znajdują się wszystkie teksty dotyczące tematyki: wincenty łaszewski, jakie znalazły się w naszym serwisie. Zapraszamy więc do zapoznania się z tekstami z interesującego Cię zakresu. Innym sposobem na znalezienie poszukiwanych treści jest wpisanie odpowiedniej frazy, np. wincenty łaszewski w naszej wyszukiwarce.\nZ niegasnącą uwagą przyglądamy się wielkim nadprzyrodzonym interwencjom. Może nie do końca świadomie marzymy o pojawieniu się bezpośredniej pomocy nieba również w naszym życiu – nie tylko osobistym, lecz także ...\nAkita - preludium do wielkiego orędzia Objawienia w Akita spowite są aurą tajemnicy. Mówi się o nich jako o kontynuacji Fatimy i o przekazaniu światu apokaliptycznego orędzia ukrytego w trzeciej ...\nTo wie każdy z nas: miało być inaczej. Świat, w którym żyjemy, miał być zupełnie inny. W planach Bożych nie było cierpienia, wojen, głodu, prześladowań, śmierci. Było szczęście, była radość, ...\nObjawienia w Garabandal są wyjątkowo liczne. Było ich ponad dwa tysiące. Czasem Najświętszą Maryję Pannę widziały wszystkie cztery dziewczynki, czasem trzy lub dwie. Maryja ukazywała im się w różnych miejscach ...\nOd razu zaznaczam, że nie rozstrzygam kwestii prawdziwości objawień z Garabandal. Chcę tylko zadać pytanie o poprawność metodologiczną naszych wypowiedzi o tym objawieniu. Mówiąc zwykłym językiem - zapytać o uczciwość. ...\nAkita - preludium do wielkiego orędziaObjawienia w Akita spowite są aurą tajemnicy. Mówi się o nich jako o kontynuacji Fatimy i o przekazaniu światu apokaliptycznego orędzia ukrytego w trzeciej części ...\nKolejna książka na półce? Niekoniecznie. Nie pasuje do innych… Spróbowałem pisać o różańcu „będąc w środku” i zaprosić tam czytelnika. Stąd tytuł Jesteś w Różańcu. Na czym polega różnica, że ...\nCzy to, co latem 1948 r. stało się na Filipinach, było pierwszym znakiem problemów, jakie Bóg miał mieć niebawem z niektórymi urzędowymi przedstawicielami Kościoła, zamiatającymi pod dywan grzechy wołające o ...\nPowodów szczególnego zainteresowania Janem Pawłem II ze strony Złego jest kilka. Po pierwsze, Niewiasta z Protoewangelii i z Apokalipsy, z którą Papież związał się w sposób całkowity. Trwa odwieczna walka ...\nW XVII wieku żyła osoba, która pod wieloma względami stanowi pierwowzór św. Ojca Pio. To Maria z Agredy. Te same daty wyznaczają przebudzenie powołania zakonnego ich obojga, te same problemy ...\nŻyczę sobie, aby każdego roku w dniu 8 grudnia, w południe obchodzono Godzinę Łaski dla całego świata. Dzięki modlitwie w tej godzinie, ześlę wiele łask dla duszy i ciała. Będą ...\nWincenty łaszewski - wybrane wpisy na blogach\nSpośród wpisów na blogach opublikowanych w portalu Fronda.pl wyselekcjonowaliśmy treści dotyczące zgadnienia - wincenty łaszewski. Poniżej znajdują się wszystkie teksty dotyczące tematyki: wincenty łaszewski, jakie znalazły się w naszym serwisie. Zapraszamy więc do zapoznania się z tekstami z interesującego Cię zakresu. Innym sposobem na znalezienie poszukiwanych treści jest wpisanie odpowiedniej frazy, np. wincenty łaszewski w naszej wyszukiwarce.


Eliza | 2016-10-22\nSwoją przygodę zaczęłam kilka lat temu od Dawcy. Seria ta, a w szczególności pierwszy tom, tak bardzo mną zawładnęła że do teraz ze mną jest. W ostatnim tomie możemy prześledzić losy bohaterów i połączyć kilka hisotrii i dwa odrębne światy w jedną całość. Jonasz, Kira, Matty, Gabe oraz Klara są skrajnie odmiennymi osobami. ,, Syn '' spaja ze sobą wszystko i podaje w bardzo przystępny sposób.\nKlara jest młodą dziewczyną żyjącą w zorganizowanym i uporządkowanym społeczeństwie. Mając zaledwie czternaście lat zostaje naczyniem. Wie, że przeznaczeniem jej jest bycie rodzicielką. Tylko czy ktokolwiek z nas byłby dumny, jeżeli przydzielono by nam zadanie. Bez żadnego wyboru. Gdy byłbyś zmuszony do bycia tym kim ci mówią. Bez żadnych zmian?\nJest to jeszcze jedno spotkanie ze światem znanym z poprzednich książek autorki. Lekturę tę bardzo dobrze się czyta, niesie ze sobą mądrość i nie jest ciężka. Prawie tak wciągająca jak pierwszy tom, prawie bo czegoś mi tutaj jednak zabrakło. Może jest to po prostu świeżość którą wniósł ,, Dawca ''. Historia jest ciekawa, przedstawia kilka nowych szczegółów. Domyka zdarzenia i wyjaśnia koneksje pomiędzy poszczególnymi bohaterami. Jeżeli wydawało się komuś, że historie się nie połączą tutaj wszystko się zmienia.\nKażdy z nas ma swoją drogę, którą podąża co pokazuje nam Syn. Nie ważne kogo zapytalibyśmy zawsze ma swoje pragnienia i cele. W dążeniu do nich trzeba pokonywać ,, Handlomistrzów '' i odnaleźć kogoś kto nam w tym pomoże. Pomimo przewidywalności ścisłego finału jest to świadoma i z sensem napisana książka.


Resveratrol jako składnik nowej serii Clochee Premium - Etyczny Kosmetyczny\nStrona główna / blog / Resveratrol jako składnik nowej serii Clochee Premium\n22 marca 2021 9 listopada 2021\nInnowacyjne, luksusowo i bez kompromisów. Tymi wyznacznikami kierowało się Clochee tworząc nową linię Premium z Resveratrol, którą oddajemy w Wasze ręce. Produkty z tej serii skierowane są do skóry mierzącej się z oznakami upływu czasu. Skóry suchej lub potrzebującej silniejszego wsparcia w pielęgnacji przeciwzmarszczkowej. Na serię składają się 4 produkty:\nNa fakt, że są tak innowacyjne składa się bogactwo nowoczesnych i sprawdzonych składników aktywnych oraz podejście do kwestii ograniczenia odpadów.\nRESVERATROL – kluczowy składnik serii. Odpowiada za przyspieszenie odnowy komórkowej poprzez aktywizację podziału komórek. Jest bardzo silnym antyoksydantem, czterokrotnie silniejszym niż witamina C i E, pobudza samoregenerację i odnowę.\nINULINA – prebiotyk o działaniu silnie nawilżającym i wzmacniającym barierę ochronną skóry. Znacznie lepiej niż powszechny kwas hialuronowy!\nBAKUCHIOL – zwany roślinnym retinolem. Działa przeciwzmarszczkowo, złuszczająco i ujędrniająco, a bez skutków ubocznych występujących przy stosowaniu tradycyjnego retinolu.\nSTEWIOZYD – działa jak naturalny botoks. Napina skórę dając efekt liftingu. Łagodzi mimowolne skurcze mięśni twarzy, wygładza skórę, zmniejsza widoczność ujść mieszków włosowych.\nEMBLIKA – wyciąg z agrestu indyjskiego. Posiada bardzo silne właściwości depigmentacyjne dzięki czemu ujednolica odcień skóry jednocześnie opóźniając procesy starzenia.\nOprócz tego bogactwo olejów i hydrolatów będących doskonałym zwieńczeniem całości tworzy produkty niebanalne i niezwykłe.\nDoceniamy również podeście firmy Clochee do kwestii opakowań. Zarówno krem na dzień i na noc dostępne są w opcji REFILL Jak to działa?\n– krem kupujesz i smarujesz\n– gdy opakowanie jest puste wyrzucasz wkład do kosza na plastik pozostawiając szklane opakowanie\n– dokupujesz wkład REFILL oszczędzając pieniądze i jednocześnie dbając o planetę!\nSami widzicie, że Clochee Premium ma mnóstwo zalet Najwyższy czas sprawić sobie sporą dawkę luksusu klikając na: https://etycznykosmetyczny.pl/tag-produktu/premium/ #clocheepremium#resveratrol#bakuchiol#etycznykosmetyczny\nbakuchiol, clochee, dojrzała, resveratrol


RADIOFORUM :: Zobacz temat - Baofeng - problem z połączeniem z komputerem\nRADIOFORUM Strona Główna » Sprzęt i oprzyrządowanie » Elektronika » Baofeng - problem z połączeniem z komputerem Poprzedni temat :: Następny temat\nBaofeng - problem z połączeniem z komputerem\nWysłany: 2015-09-12, 21:16 Baofeng - problem z połączeniem z komputerem\nMam mały problem z programowaniem jednego z Baofengów. Problemy były dwa, ale pierwszy rozwiązał się sam, dość przypadkowo. Był zresztą spowodowany moim gapiostwem.\nOtóż radio na tabliczce znamionowej opisane jako Baofeng UV-5R (firmware BFP3-23). Niestety żaden z programów nie wykazywał chęci skomunikowania się z radiem. I to pomimo wgrywania po kolei wszystkich sterowników kabla jakie tylko znalazłem. Myślałem, że uszkodzony kabel, pożyczyłem drugi. Nic z tego...\nProblem rozwiązał się przypadkowo, kiedy przez nieuwagę wybrałem w CHIRP-ie opcję Baofeng BF-F8HP. Zapomniałem, że radio Baofeng UV-5R mam w wersji 8 W, stąd pewnie jakieś zmiany w oprogramowaniu które nie pozwalają łączyć się jako standardowy UV-5R. W sumie jak teraz sobie przypominam, był chyba określony na etykiecie u sprzedawcy jako Baofeng UV-5R HD...\nNiestety mam na stole drugie radio, tym razem Baofeng BF-E500S (firmware BFS297). No i tutaj kicha totalna "Radio did not respond". Nie pomaga wybieranie różnych typów radia w opcjach, dobieranie portów COM (w programie i w menedżerze urządzeń) itp, itd...\nPodejrzewam, że jest i tutaj jakiś prosty myk, bo typowy Baofeng UV-5R z BFS297 przez CHIRP-a i inne programy jest czytany. Chyba że w Baofeng BF-E500S żółte rączki coś namieszały. Ale CHIRP ma ten typ w wykazie obsługiwanych, więc raczej robię coś źle. Co?\nZnak KF: SQ3TGP\nQTH lokator: JO91AO\nWysłany: 2015-09-16, 00:36\nRadio KF: Kenwood TS-570DG, Yaesu VX-5, Baofeng UV-5R\nAntena KF: KDWZO, NR-770R, GPE-27\nSprawdź czy ten soft wykryje Ci radio http://kc9hi.dyndns.org/u...91_CHI(VB6).zip\nWysłany: 2015-09-17, 08:11\nVIP-a używałem jako pierwszego - w różnych wersjach. Brak połączenia.\nWysłany: 2015-09-17, 08:22\nZabierz te patefony i okablowania do Niedźwiedzia. Wezmę swojego laptopa, będziemy próbować.\nWysłany: 2015-09-17, 08:28\nDługo... długo później... okazało się, że jednak radio normalnie można zaprogramować. Na oryginalnym kablu. Kable które wcześniej używałem były przerabiane [od Nokii], z wtyczkami które można kupić w handlu.\nPrawdopodobnie przyczyną jest to, że ta wersja ma nieco głębiej osadzone gniazda, a samo wejście [zagłębienie pod klapką] jest chyba węższe. Któraś w wtyczek musiała nie zwierać jednego z pinów. I stąd cały problem.\nZasilacz do radia przerobiony z komputerowego.\nJak podłączyć radio do komputera?\nRADIOFORUM Strona Główna » Sprzęt i oprzyrządowanie » Elektronika » Baofeng - problem z połączeniem z komputerem


Pleśniawki u dzieci: czynniki ryzyka, sposoby zakażenia\nNiebieskie Pudełko Ciąża i poród Poród Co muszę wiedzieć o porodzie? Pleśniawki u dzieci\nPleśniawki to nic innego jak małe, białe plamki pojawiające się w jamie ustnej niemowlęcia. Jeśli zauważysz biały nalot upewnij się, że nie są to resztki jedzenia. Delikatnie pocierając plamkę powinna się zaczerwienić lub zobaczysz krew wtedy możesz mieć pewność, że w buzi maluszka są bakterie grzybiczne. Najczęściej pojawiają się na języku, na wewnętrznej stronie policzków, na dziąsłach, podniebieniu i są oznaką grzybiczego zakażenia drożdżakami.\nNajkrótsza droga do zakażenia\n– niestety do zakażenia niemowlęcia może dojść już w drogach rodnych kobiety. Ciężarne są szczególnie narażone na infekcje grzybiczne. Grzyby drożdżopochodne świetnie się czują w pochwie,\n– noworodki mają bardzo słaby, jeszcze nierozwinięty układ immunologiczny, a pojawienie się pleśniawek może być objawem niskiej odporności maluszka,\n– zdarza się, że pleśniawki pojawiają się po kuracji antybiotykowej, ponieważ pod wpływem działania antybiotyku skład flory bakteryjnej w organizmie ulega drastycznej zmianie,\n– do zakażenia może dojść przez oblizywanie smoczka przez matkę. Drożdżaki u dorosłego niekoniecznie od razu powodują białe naloty w ustach, dlatego być może nawet nie wiesz, że masz te bakterie w swoim organizmie. Oblizując smoczek sprzyjasz zarażeniu malucha,\n– innym sposobem zarażenia się maluszka jest wkładanie brudnych rączek do buzi.\nNiestety zarażeniu także mogą ulec kilkuletnie dzieci. Najczęściej są to nawroty choroby z dzieciństwa, bądź skutek wkładania brudnych rączek lub zabawek do buzi. W tym wieku pleśniawki mogą być już kłopotliwe dla samego maluszka, jedzenie niektórych posiłków może bowiem powodować ból zakażonego miejsca. Tym łatwiej będzie ci więc nauczyć malca, że niczego nie można wkładać do buźki.\nTagi: antybiotyki, białe plamki, ból, drogi rodne, drożdżaki, dziecko, grzybica, grzyby, immunologia, infekcja gardła, infekcje grzybiczne, kuracja, leczenie pleśniawek, lek, leki grzybobójcze, niemowlę, odporność, pleśniawki, pochwa, układ odpornościowy, witaminy, witaminy z grupy B, zakażenie drożdżakami\nChoroby wieku przedszkolnego Dobre rady Pielęgnacja niemowlaka\nPleśniawki u niemowląt i dzieci. Jak dochodzi do zakażenia pleśniawkami? Co jest przyczyną powstawania pleśniawek? Co to są pleśniawki? Dowiedz się jak chronić dziecko


il.: OKO.press; fot.: Agencja Wyborcza; kremlin.ru/Flickr\n"Niemcy sprzed tygodnia i Niemcy dziś, to dwa różne kraje" - mówi dr Agnieszka Łada. "Słusznie przemówienie Olafa Scholza nazywa się przewrotem kopernikańskim. To przełom w historii tego kraju". O tym, jak Berlin odcina się od Moskwy, posłuchaj w Powiększeniu!\n„Dokonując inwazji na Ukrainę, Władimir Putin z zimną krwią rozpoczął agresywną wojnę. Zrobił to tylko z jednego powodu: wolność Ukraińców pozwala kwestionować jego własny opresyjny reżim. To [działanie Putina] jest nieludzkie. Jest sprzeczne z prawem międzynarodowym. Tego nie da się usprawiedliwić niczym ani nikim”.\nTak rozpoczął swoje przemówienie w Bundestagu kanclerz Olaf Scholz.\nI mówił także: „To jest wojna Putina. Jesteśmy w przełomowym punkcie dziejów. Chodzi o pytanie, czy za pomocą siły można łamać prawo. Czy podżegacze wojenni, tacy jak Władimir Putin, mogą samemu zmieniać granice”.\nNastępnie Scholz wymienił długą listę sankcji, którymi jego rząd zamierza objąć prezydenta Rosji, jego najbliższe otoczenie, a także rosyjskich oligarchów i ich biznesy. I zaraz potem w kilku zdaniach odwrócił całą dotychczasową logikę polityki militarnej Niemiec, obiecując wysyłkę broni defensywnej i podniesienie wydatków na obronność do 2 proc. PKB.\nDlaczego dopiero teraz? Czy Angela Merkel zachowałaby się inaczej? Z jakiego powodu już wcześniej Niemców nie przekonała ani aneksja Krymu, ani zajęcie Donbasu? Czym w ich oczach różni się obecna wojna Putina od wszystkich poprzednich aktów agresji Federacji Rosyjskiej?\nO tym wszystkim Agata Kowalska rozmawia w „Powiększeniu” z dr Agnieszką Ładą, wicedyrektorką Niemieckiego Instytutu Spraw Polskich w Darmstadt. W najnowszym odcinku naszego podcastu również relacja ze Lwowa, do którego podróż, sytuację na granicy i w samym mieście opisuje Sebastian Klauziński.\nŚwiat, Władza, Władimir Putin, Angela Merkel, Agnieszka Łada Lwów Niemcy Olaf Scholz Powiększenie Rosja Sebastian Klauziński wojna w Ukrainie\nMichał Vis 28 lutego 2022\nDrogi Wydawco, czy jest jakiś powód, że podcast pojawia się z opóźnieniem w Apple Podcasts? Dzięki i pozdrawiam.\n28 lutego 2022 at 20:34\nHieronim Kościcki 6 marca 2022\nZ czego wiem, to są to kwestie techniczne.\n6 marca 2022 at 15:00\nAndrzej Jankowski 1 marca 2022\nI bardzo dobrze, lepiej późno niż wcale. Pytanie czy nasi od "wyimaginowanej wspólnoty", ściskający się z Orbanem, Marie Lepen, Salwinim itp, czy kpiący z prawa zrozumieli? Czy nadal będą wysyłać bojówki policyjne do bicia kobiet protestujących przeciw łamaniu praw człowieka, Konstytucji? Może liczą na zbiorową amnezję Polaków.\n1 marca 2022 at 08:48\n1 marca 2022 at 16:07\n1 marca 2022 at 16:04\nWanda Sułkowska 6 marca 2022\nAmeryka ma środki i sposoby na zneutralizowanie złoczyńcy. NATO kalkuluje i kombinuje co powiedzieć, by kolejny dzień tkwić w bezczynności.\n6 marca 2022 at 08:02


Reflektor BOSCH 0 301 031 312 - Sklep iParts.pl\nKod produktu: 0301031312\n1 szt. Siłownik regulacji położenia reflektorów BOSCH 0 307 852 300\n1 szt. Gniazdo żarówki BOSCH 1 300 630 087\nDodatkowe informacje o Reflektor 0301031312 BOSCH\nWidok karty produktu w PDF: Reflektor (BOSCH 0 301 031 312)\nOpinie o Reflektor 0301031312 BOSCH\nReflektor 0 301 031 312


film Think Like a Man Too (2014) - Gdzie obejrzeć - Netflix | Nflix.pl\nfilm 1h45m 6,85 / 10 Polski/e: napisylektor\nW ofercie Netflix Polska od: 01.04.2018 Dostępny tylko do: 30.04.2019\nPowrót do oferty.\nW ofercie Netflix Polska od: 01.02.2017 Dostępny tylko do: 30.07.2017 Usunięty z oferty Netflix Polska: 31.07.2017\nSerial 2020 Premiera w Polsce: 09.07.2020 Japan Sinks: 2020 Serial 2020 Premiera w Polsce: 09.07.2020 Was It Love? Film 2018 2g23m Premiera w Polsce: 08.07.2020 Aquaman Film 2019 1g53m Premiera w Polsce: 08.07.2020 Ciemno, prawie noc Film 2020 47m Premiera w Polsce: 08.07.2020 El límite infinito


recenzja warburger\nWarburger. To dopiero jest hamburger!\nJeśli przed wejściem do knajpki widzę uśmiechniętych ludzi, tak 20-latków, jak i tych młodych już tylko … duchem wiem, że dobrze tam zjem. Jeśli dodać do tego cudowny, dymny zapach i moje uwielbienie do dobrych hamburgerów, wynik może być tylko jeden, Warburger na warszawskim Mokotowie.\nZ wielką przyjemnością zatopiłam zęby w mlecznej bułce (maślanej i ciężkiej, ale ma to swój niewątpliwy urok), kontrastującej z wytrawnym, średniowysmażonym mięsem wołowym, a wszystko to w duchu sloow foodowym, przykładającym dużą wagę do jakości używanych składników. W środku klasyczne dodatki: sałata, pomidor, cebula, sos (bądźmy szczerzy: dużo sosu) i jestem załatwiona! Burger zjedzony w południe spowodował, że nie jadłam już kolacji, ale uznaję to za duży plus!\nMiejsce bardzo przytulne, pomieści ledwie kilku głodnych klientów, którzy po odczekaniu kilkunastu minut raczyć mogą się swoją porcją. Obserwowanie buchającego znad grilla ognia sprawia, że nawet to krótkie oczekiwanie nie jest męczące, bo patrzenie na tak przyrządzane jedzenie to czysta przyjemność.\nMój zestaw był bardzo klasyczny, bo hamburgera popiłam zimną colą- istny american dream ;)\nW menu kilka pozycji, wszystkie (z tego co słyszałam od innych wygłodniałych bywalców) doskonałe. Są i ryby, i dziczyzna, a do tego obsługa, która powoduje, że chce się tam wracać. Nawet codziennie (szczególnie, że karta lojalnościowa pozwala na zjedzenie kolejnego /10?/ burgera całkiem darmo).\nul. Dąbrowskiego 1, Warszawa\nile zapłaciłaś za takiego hamburgera? aż naszła mnie ochota :)


dostępność Archives - Strona 2 z 11 - Fundacja Instytut Rozwoju Regionalnego\nWarszawskie biuro naszej Fundacji poszukuje specjalisty/tki ds. dostępności. Zgłoszenia przyjmujemy do 27 marca 2020 roku. Zapraszamy serdecznie! Tytuł oferty: Specjalista/tka ds. dostępności Liczba wakatów: 1 Wymiar pracy: pełny etat (umowa o pracę) Miejsce pracy (region): Mazowieckie Miejscowość: Warszawa Do obowiązków osoby zatrudnionej na stanowisku specjalisty/tki ds. dostępności będzie należało m.in.: prace organizacyjno-logistyczne związane z bieżącym prowadzeniem działań…\nOpublikowano 12 marca 2020 przez\tFundacja Instytut Rozwoju Regionalnego\tw kategorii Aktualności\nUdostępniamy pełny tekst petycji środowiska osób niesłyszących w Polsce, które czują się dyskryminowane w dostępie do informacji. Chodzi o komunikaty, konferencje prasowe dotyczące koronawirusa SARS-Cov-2, wywołującego chorobę COVID-19. Te ważne dla wszystkich informacje nie są przekazywane w dostępnej dla osób głuchych formie. Petycja znajduje się na końcu artykułu. Zapraszamy do podpisywania. Środowisko osób niesłyszących będące pełnoprawnymi…